Resolução Conjunta Nº 5 2020 CNJ CNMP

ANEXO
DA RESOLUÇÃO CONJUNTA No 5, DE 3 DE MARÇO DE 2020.
FORMULÁRIO NACIONAL DE AVALIAÇÃO DE RISCO

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA E FAMILIAR CONTRA A MULHER

PARTE I
IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES

Órgão de Registro: ________________________________________________________
Nome da vítima: _______________________________________________Idade:______
Escolaridade: _____________________________________________________________
Nacionalidade: ____________________________________________________________
Nome do(a) agressor(a):__________________________________________Idade:______
Escolaridade: _____________________________________________________________
Nacionalidade: ____________________________________________________________
Vínculo entre a vítima e o(a) agressor(a): _______________________________________
Data: ________/________/________

BLOCO I - SOBRE O HISTÓRICO DE VIOLÊNCIA

1. O(A) agressor(a) já ameaçou você ou algum familiar com a finalidade de atingi-la?

( ) Sim, utilizando arma de fogo
( ) Sim, utilizando faca
( ) Sim, de outra forma
( ) Não
2. O(A) agressor(a) já praticou alguma(s) dessas agressões físicas contra você?

( ) Queimadura
( ) Enforcamento
( ) Sufocamento
( ) Estrangulamento
( ) Tiro
( ) Afogamento
( ) Facada
( ) Paulada
( ) Soco
( ) Chute
( ) Tapa
( ) Empurrão
( ) Puxão de Cabelo
( ) Outra. Especificar: __________________________________
( ) Nenhuma agressão física

3. Você necessitou de atendimento médico e/ou internação após algumas dessas agressões?

( ) Sim, atendimento médico
( ) Sim, internação
( ) Não

4. O(A) agressor(a) já obrigou você a ter relações sexuais ou praticar atos sexuais contra a sua vontade?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

5 O(A) agressor(a) persegue você, demonstra ciúme excessivo, tenta controlar sua vida e as coisas que
você faz? (aonde você vai, com quem conversa, o tipo de roupa que usa etc.)

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

6. O(A) agressor(a) já teve algum destes comportamentos?

( ) Disse algo parecido com a frase: “se não for minha, não será de mais ninguém”
( ) Perturbou, perseguiu ou vigiou você nos locais que frequenta
( ) Proibiu você de visitar familiares ou amigos
( ) Proibiu você de trabalhar ou estudar
( ) Fez telefonemas, enviou mensagens pelo celular ou e-mails de forma insistente
( ) Impediu você de ter acesso a dinheiro, conta bancária ou outros bens (como documentos pessoais,
carro)
( ) Teve outros comportamentos de ciúme excessivo e de controle sobre você
( ) Nenhum dos comportamentos acima listados

7.a Você já registrou ocorrência policial ou formulou pedido de medida protetiva de urgência envolvendo
esse(a) mesmo(a) agressor(a)?

( ) Sim
( ) Não

7.b O(A) agressor(a) já descumpriu medida protetiva anteriormente?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

8. As agressões ou ameaças do(a) agressor(a) contra você se tornaram mais frequentes ou mais graves
nos últimos meses?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
BLOCO II - SOBRE O(A) AGRESSOR(A)

9. O(A) agressor(a) faz uso abusivo de álcool ou de drogas ou medicamentos?

( ) Sim, de álcool
( ) Sim, de drogas
( ) Sim, de medicamentos
( ) Não
( ) Não sei

10. O(A) agressor(a) tem alguma doença mental comprovada por avaliação médica?

( ) Sim e faz uso de medicação
( ) Sim e não faz uso de medicação
( ) Não
( ) Não sei

11. O(A) agressor(a) já tentou suicídio ou falou em suicidar-se?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

12. O(A) agressor(a) está com dificuldades financeiras, está desempregado ou tem dificuldade de se
manter no emprego?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

13. O(A) agressor(a) já usou, ameaçou usar arma de fogo contra você ou tem fácil acesso a uma arma?

( ) Sim, usou
( ) Sim, ameaçou usar
( ) Tem fácil acesso
( ) Não
( ) Não sei

14. O(A) agressor(a) já ameaçou ou agrediu seus filhos, outros familiares, amigos, colegas de trabalho,
pessoas desconhecidas ou animais?

( ) Sim, filhos
( ) Sim, outros familiares
( ) Sim, amigos
( ) Sim, colegas de trabalho
( ) Sim, outras pessoas
( ) Sim, animais
( ) Não
( ) Não sei

BLOCO III - SOBRE VOCÊ

15. Você se separou recentemente do(a) agressor(a), tentou ou manifestou intenção de se separar?

( ) Sim
( ) Não

16.a. Você tem filhos?

( ) Sim, com o(a) agressor(a). Quantos? ____________________
( ) Sim, de outro relacionamento. Quantos? _________________
( ) Não

16.b. Qual a faixa etária de seus filhos? Se tiver mais de um filho, pode assinalar mais de uma opção:

( ) 0 a 11 anos
( ) 12 a 17 anos
( ) A partir de 18 anos

16.c. Algum de seus filhos é pessoa com deficiência?

( ) Sim
( ) Não

17. Estão vivendo algum conflito com relação à guarda dos filhos, visitas ou pagamento de pensão pelo
agressor?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

18. Seu(s) filho(s) já presenciaram ato(s) de violência do(a) agressor(a) contra você?

( ) Sim
( ) Não

19. Você sofreu algum tipo de violência durante a gravidez ou nos três meses posteriores ao parto?

( ) Sim
( ) Não

20. Você está grávida ou teve bebê nos últimos 18 meses?

( ) Sim
( ) Não

21. Se você está em um novo relacionamento, as ameaças ou as agressões físicas aumentaram em razão
disso?

( ) Sim
( ) Não

22. Você possui alguma deficiência ou doença degenerativa que acarretam condição limitante ou de
vulnerabilidade física ou mental?

( ) Sim. Qual(is)? ___________________________
( ) Não

23. Com qual cor/raça você se identifica:

( ) Branca
( ) Preta
( ) Parda
( ) Amarela/oriental
( ) Indígena

BLOCO IV - OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES

24. Você considera que mora em bairro, comunidade, área rural ou local de risco de violência?

( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei

25. Qual sua situação de moradia?

( ) Própria
( ) Alugada
( ) Cedida ou “de favor”. Por quem? _______

26. Você se considera dependente financeiramente do(a) agressor(a)?

( ) Sim
( ) Não

27. Você quer e aceita abrigamento temporário?

( ) Sim
( ) Não

Declaro, para os fins de direito, que as informações supra são verídicas e foram prestadas por mim,____
___________________________________________________
Assinatura da Vítima/terceiro comunicante:___________________________________

PARA PREENCHIMENTO PELO PROFISSIONAL:

( ) Vítima respondeu a este formulário sem ajuda profissional
( ) Vítima respondeu a este formulário com auxílio profissional
( ) Vítima não teve condições de responder a este formulário
( ) Vítima recusou-se a preencher o formulário
( ) Terceiro comunicante respondeu a este formulário.
PARTE II
(PREENCHIMENTO EXCLUSIVO POR PROFISSIONAL CAPACITADO)

Durante o atendimento, a vítima demonstra percepção de risco sobre sua situação? A percepção é de existência
ou inexistência do risco? (por exemplo, ela diz que o agressor pode matá-la, ou ela justifica o comportamento
do agressor ou naturaliza o comportamento violento?). Anote a percepção e explique.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Existem outras informações relevantes com relação ao contexto ou situação da vítima e que possam indicar
risco de novas agressões? (Por exemplo, a vítima tem novo(a) companheiro(a) ou tomou decisões que anunciam
um rompimento definitivo com o agressor (pretende mudar de casa, bairro, cidade). Anote e explique.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Como a vítima se apresenta física e emocionalmente? (Tem sinais de esgotamento emocional, está tomando
medicação controlada, necessita de acompanhamento psicológico e/ou psiquiátrico?) Descreva.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Existe o risco de a vítima tentar suicídio ou existem informações de que tenha tentado se matar?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

A vítima ainda reside com o(a) agressor(a) ou ele tem acesso fácil à sua residência? Explique a situação.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Descreva, de forma sucinta, outras circunstâncias que chamaram sua atenção e que poderão representar risco
de novas agressões, a serem observadas no fluxo de atendimento.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Quais são os encaminhamentos sugeridos para a vítima?

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________

A vítima concordou com os encaminhamentos?

Sim ( )
Não ( ). Por que?_____________________________________________________________

(Assinatura e identificação)

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FORMULÁRIO NACIONAL DE AVALIAÇÃO DE RISCO

IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES

2. O(A) agressor(a) já praticou alguma(s) dessas agressões físicas contra você?

A vítima concordou com os encaminhamentos?

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