MEMBROS DA DIRETORIA DA AMIB

BINIO 2002/2003
Presidente: Vice-Presidente: 1 Secretrio: 2 Secretrio: 1 Tesoureira: 2 Tesoureiro: Jairo Constante Bitencourt Othero (RS) Jefferson Pedro Piva (RS) Luiz Alexandre Alegretti Borges (RS) Jos Maria da Costa Orlando (SP) Marcelo Moock (SP) Odin Barbosa da Silva (PE)

Conselho Consultivo e Fiscal

Renato Giuseppe Giovanni Terzi Fernando Osni Machado Cid Marcos Nascimento David

Departamentos e Comits
Choque Maurcio da Rocha e Silva Comit Nacional de Pesquisa Suzana Lobo Controle de Infeces Nilton Brando Emergncia Paulo Andr Jesuno Santos Enfermagem Denis Faria Moura Jnior Fisioterapia Marta Cristina Pauleti Damasceno Getlio Hemodinmica Constantino Jos Fernandes Jr. Humanizao Raquel Pusch de Souza Oliveira Informtica Odin Barbosa da Silva Terapia Nutricional Srgio Henrique Loss Reanimao Andr Mansur de C. Guanaes Gomes Ventilao Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho

Comisses
Cursos e Eventos Cid Marcos Nascimento David Defesa do Exerccio Profissional Roberto Lcio de Gusmo Veroza tica Eduardo Juan Troster Formao do Intensivista Mirella Cristine Oliveira Pediatria Norberto Antnio Freddi Controle de Qualidade Marcos Freitas Knbel Ttulo de Especialista Rosa Goldstein Alheira Rocha Publicaes Jos Oliva Proena Filho Boletim Rosane Snia Goldwasser RBTI Gilberto Friedman Clnicas Brasileiras Renato Giuseppe Giovanni Terzi PROAMI Cleovaldo Tadeu dos Santos Pinheiro

Editores
Jos Maria C. Orlando Mdico Intensivista - Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo - SP Diretor Tcnico do Hospital Geral de Pedreira - Associao Congregao de Santa Catarina, So Paulo - SP Diretor-Secretrio da AMIB, Binio 2002-2003

Rodolfo Milani Jr. Mdico Intensivista - Hospital Helipolis, So Paulo - SP Professor Assitente - Disciplina de Clnica Mdica da FMUSP

Rotinas em Medicina Intensiva Adulto uma publicao da AMIB - Associao de Medicina Intensiva Brasileira, com apoio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A. AMIB Rua Domingos de Morais, 814 Bloco II Conj. 23 So Paulo, SP CEP 04010-100, Tel: (11) 5575-3832 www.amib.com.br Projeto e Produo Grfica: MWS Design (11) 3399-3028 - www.amws.com.br Tiragem: 5 mil. Os artigos aqui publicados so de responsabilidade de seus autores. Correspondncias devem ser enviadas AMIB.

Consultores
Bruno Caramelli Instituto do Corao - Incor - HCFMUSP So Paulo/SP Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho Hospital das Clnicas FMUSP So Paulo/SP Dcio Diament Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo/SP Flavio Monteiro de Barros Maciel Hospital Municipal do Jabaquara So Paulo/SP Jos Paulo Cadeira HCFMUSP So Paulo/SP Lgia Fruchtengarten Hospital Municipal do Jabaquara So Paulo/SP Marcelo Moock Hospital Geral de Pedreira So Paulo/SP Renato Scotti Bagnotori Instituto do Corao - Incor - HCFMUSP So Paulo/SP Rosa Goldstein Alheira Rocha Hospital Samaritano So Paulo/SP Srgio Graff Secretaria Municipal da Sade So Paulo/SP

Colaboradores
Aguinaldo Bicalho Ervilha Jnior Alberto Luiz Fernandes dos Santos Aleksander de Azevedo Dantas Alessandra Athayde Alexandre Serafim Almiro Cavalcante Rocha Neto Andr Albuquerque Andr Luiz Martins Guedes Andra Bezerra de Melo da Silveira Antonio Carlos Mugayar Bianco Antonio Carlos Penteado Borges Arnaldo Duarte Loureno Bruno da Costa Rocha Carlos Broncher Carlos Jardim Carmen Slvia Valente Barbas Csar Augusto Lemos Claiton Saccoi Ferreira Darlan Martins Lara Deluana Cunha Moleta Desanka Dragosavac Domingos Leonardo Cervalo Eduardo Borges Eduardo Leite lcio Tarkieltaub Emerson Fracarolli Fabiano Pinheiro Ftima Barbosa Cordeiro Firmino Haag Ferreira Junior Flvio Monteiro de Barros Maciel Francisco Antnio Duarte Jr Frederico Leon Arrabal Fernandes Giancarlo Sanches Gilberto Costa Gomes Guilherme de Paula Pinto Schettino Humberto Alves de Oliveira Irinei Melek Ivan Lopes S. Thiago Filho Jairo Paiva Joo Bosco Mdici Carvalho Jos Antnio Abrantes Jos Carlos Bachettini Jr Jos Maria da Costa Orlando Jos Ramos Martins Jos Roberto Carvalho Diener Juarez de Paula Laert de Oliveira Andrade Filho Leandro Taniguchi Leonora Scherer Lucas Vieira Luis Henrique Del A. Tarrag Carvalho Luiz Antonio de Azambuja Luiz Henrique Lorea de Lorea Marcelo Britto Passos Amato Marcelo da Costa Maia Marcelo Moock Marcos Freitas Knibel Maria Beatris Torres Miranda Maria de Ftima Mora Filippini Maria do Carmo Manfredini Elisbo Maria Rosenete S. DEste Maurcio de Nassau Machado Maxwell Goulart Barreto Miguel Angel Sicolo Murillo Soares Tatagiba Omar de Tarso Gomes Bedin Orlando Jorge Gomes Conceio Oswaldo Soares Beppu Patrcia Lovate Paula Fernanda da Mata Paulo Antnio Chiavone Paulo Csar R. Carvalho Paulo Jos Bertini Pedro Caruso Pedro Ernesto Caron Rafael Oliv Leite Redimir Goya Reinaldo Valeriano C. Pizzol Rogrio Ribeiro da Silveira Sandro de Figueiredo Slvia de C. Jardin Simone da Silva Afonso Simone Naomi Sato Snia Ferraz de Andrade Miranda Valter Ferreira da Silva Volnei Martins Castanho

Nossa Aldeia continua crescendo... ...e

no vamos desistir at a AMIB ficar do

Tamanho do Brasil!
Delrio de grandeza? Mais uma promessa para cair no vazio, como tantas outras a que ns brasileiros j nos habituamos a no dar credibilidade? No! Trata-se a rigor de uma imposio dos nossos tempos. Na era da globalizao ns temos duas opes: ou estamos dentro ou fora da Aldeia Global. Neste contexto marca registrada do incio do novo sculo a AMIB se auto-imputou a misso de unificar todos os dialetos intensivistas falados em nosso pas. Isso mesmo, o projeto Beira de Leito uma espcie de snscrito, uma lngua universal que chega para facilitar o dilogo entre os praticantes da Medicina Intensiva. bom esclarecer, no entanto, que oferecer diretrizes gerais no preparo de um menu que possa ser apreciado por todo o territrio nacional, no significa proibir que cada gourmet d seu prprio toque pessoal. Os temperos de preferncia individual, local ou regional no so proscritos e podero ser utilizados, desde que no comprometam a caracterstica bsica e essencial de cada prato. Ou dito de outra forma, os sotaques continuaro a existir, desde que no se enclausurem em dialetos prprios e pouco compreensveis para os demais interlocutores. Enganam-se, porm, aqueles desavisados ou com intenes de impor regras inflexveis, com o objetivo velado (e comercial?) de cercear a liberdade de opo de cada UTI na adoo ou no destes protocolos. Trata-se, a bem da verdade, de recomendaes tcnicas elaboradas luz do conhecimento mdico-cientfico atualmente disponvel, todavia sem a pretenso arrogante de oferecer a melhor ou ainda pior! a nica abordagem teraputica aceitvel frente determinada entidade clnico-nosolgica. A Medicina uma arte que avana com a liberdade para criar novas alternativas. Chegar ao mesmo destino final benefcio do paciente perfeitamente possvel, ainda que trilhando caminhos diferentes. A fim de minimizar experincias pessoais, a AMIB tomou o cuidado de convidar representantes de diferentes UTIs Brasileiras a darem suas contribuies para o mesmo tema. Em seguida as rotinas foram submetidas reviso por parte de consultores com reconhecida vivncia prtica em determinadas reas da Medicina Intensiva. O prximo passo foi nova depurao dos textos pelos editores responsveis. Finalmente, o texto resultante foi submetido consulta publica no site da AMIB. As contribuies recebidas foram, mais uma vez, submetidas ao crivo dos consultores. Imperfeies? Equvocos? Divergncias? Crticas? Sim, apesar desse processo de filtrao cuidadoso, elas surgiro com certeza, to logo a publicao esteja finalizada. Motivos para desmerec-la? Pelo contrrio, nossa inteno mesmo expor essa obra e deix-la mobilizar mais e mais opinies da comunidade intensivista nacional. S assim seremos capazes de absorver novas e valiosas contribuies para o seu gradual aprimoramento. Jos Maria da Costa Orlando Rodolfo Milani Editores

Roche: compromisso com a Qualidade

Com sede em Basilia, Sua, a Roche, fundada em 1896, uma empresa multinacional do segmento farmacutico. Est presente em mais de 150 pases e conta, hoje, com aproximadamente 62.000 funcionrios. Seu objetivo atingir a liderana por meio da excelncia em tudo o que faz, sendo superior em inovao, rapidez e crescimento. Investe anualmente 18% de seu faturamento total em pesquisas e possui um histrico de pioneirismo na criao e desenvolvimento de produtos farmacuticos em diferentes reas teraputicas, produtos esses que tm transformado e trazido maior alento vida de milhes de pessoas. A Roche Farmacutica acredita que o futuro do cuidado com a sade est em manter o foco no indivduo. Ao buscar solues criativas e inovadoras, que considerem as necessidades mdicas ainda no atendidas, e ao oferecer aos pacientes medicamentos cientfica e clinicamente diferenciados e inovativos, a Roche demonstra seu compromisso com a sade, o bem-estar e a qualidade de vida do Homem. Roche no Brasil A Roche est no Brasil desde 14 de maro de 1931 e tem sua sede administrativa em So Paulo, no Bairro do Jaguar e a fbrica de medicamentos no Rio de Janeiro, em Jacarepagu. Seu parque industrial no Brasil est entre os mais modernos do mundo, e, em termos tecnolgicos, (sistemas de produo e controle de qualidade), comparado queles mantidos pelo Grupo na Europa, Japo e Estados Unidos. A partir do ano 2000, a nossa fbrica de medicamentos em Jacarepagu recebeu um investimento da ordem de US$ 70 milhes para ampliar suas linhas de produo. Com a reforma, que deve estar concluda em 2004, a capacidade instalada passar das atuais 80 milhes de unidades/ano para 150 milhes de unidades anuais. Nas ltimas 7 dcadas , a Roche Farmacutica lanou no mercado local diversos medicamentos de alta tecnologia, resultado de sua pesquisa e desenvolvimento prprios. A Roche Brasil conta com mais de 1400 funcionrios e consolida seu lugar de destaque no Pas e na Amrica Latina, mantendo sua posio de liderana no mercado farmacutico brasileiro. Essa liderana no s diz respeito tecnologia, mas tambm ao compromisso que a Roche tem com a sade. Projetos com o intuito de informar e educar a classe mdica so aes embasadas nesse compromisso. Assim, o patrocnio ao projeto UTI-Beira-de-Leito caracteriza o apoio que a Roche vem dando s atividades de Educao Mdica Continuada.

Os conceitos emitidos so de responsabilidade dos autores e no refletem necessariamente a opinio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.

NDICE
(Alfabtico)
Acesso Arterial ................................................................................................................................................. 1 Analgesia em UTI ........................................................................................................................................... 5 Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento de Segmento ST (IAMSSST) ............................................................................................................... 11 Asma Severa ................................................................................................................................................. 13 Bloqueio Neuromuscular em UTI ................................................................................................................. 15 Botulismo ...................................................................................................................................................... 18 Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricular .............................................................................. 19 Candidase Sistmica .................................................................................................................................... 21 Choque Cardiognico .................................................................................................................................... 23 Coma Mixedematoso ................................................................................................................................... 25 Cricotireotomia .............................................................................................................................................. 27 Cuidados com o Doador de rgos .............................................................................................................. 28 Dengue .......................................................................................................................................................... 30 Derrame Pleural ............................................................................................................................................ 32 Disseco Artica ........................................................................................................................................... 34 Dobutamina ................................................................................................................................................... 36 Dopamina ...................................................................................................................................................... 37 Drogas Vasoativas ......................................................................................................................................... 38 Edema Agudo Pulmonar Cardiognico .......................................................................................................... 39 Encefalite por Toxoplasma ............................................................................................................................. 41 Encefalopatia Heptica .................................................................................................................................. 43 Febre Amarela ............................................................................................................................................... 46 Fibrilao Atrial .............................................................................................................................................. 48 Fibrilao Ventricular ..................................................................................................................................... 50 Flutter Atrial ................................................................................................................................................... 51 Hemoptise Macia ........................................................................................................................................ 53 Herpes Zoster ................................................................................................................................................ 55 Hipertenso Intracraniana ............................................................................................................................. 57 Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST ................................................... 60 Infeces Relacionadas a Cateteres ............................................................................................................. 63 Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica .................................................. 68 Intoxicao por Barbitricos .......................................................................................................................... 70 Intoxicao por Benzodiazepnicos ............................................................................................................... 72 Intoxicao por Monxido de Carbono ........................................................................................................ 73 Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos ...................................................................................................... 75 Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados ............................................................................................. 77

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos ........................................................................................................ 81 Isolamento em UTI - Normas ....................................................................................................................... 83 Leptospirose .................................................................................................................................................. 90 Malria .......................................................................................................................................................... 93 Marca-Passo Transvenoso ............................................................................................................................. 97 Marca-Passo Transcutneo Temporrio .......................................................................................................... 98 Meningite Criptoccica .................................................................................................................................. 99 Meningites Virais e Bacterianas .................................................................................................................. 101 Monitorizao Ventilatria ........................................................................................................................... 106 Morte Enceflica: Diagnstico ..................................................................................................................... 108 Nitroglicerina ............................................................................................................................................... 111 Nitroprussiato de Sdio ............................................................................................................................... 112 Norepinefrina, Bitatrarato de ...................................................................................................................... 113 Obstruo das vias areas superiores ........................................................................................................ 114 Pacientes Neutropnicos ............................................................................................................................. 115 Puno Venosa Profunda ............................................................................................................................ 117 Reposio Volmica no Choque .................................................................................................................. 119 Sedao em UTI ......................................................................................................................................... 121 Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA) .............................. 125 Sndromes Aspirativas ................................................................................................................................. 128 Suporte Nutricional do Paciente Crtico ....................................................................................................... 130 Suporte Ventilatrio No-Invasivo .............................................................................................................. 133 Taquiarritmias Cardacas ............................................................................................................................. 135 Taquicardia Ventricular Sustentada ............................................................................................................. 137 Taquicardias com QRS Estreito ................................................................................................................... 139 Terapia Nutricional na Insuficincia Renal .................................................................................................. 141 Terapia Nutricional na Insuficincia Respiratria ......................................................................................... 144 Terapia Nutricional na Sepse I .................................................................................................................... 146 Terapia Nutricional na Sepse II ................................................................................................................... 147 Terapia Nutricional na Insuficincia Heptica .............................................................................................. 149 Ttano ......................................................................................................................................................... 151 Torsades de Pointes .................................................................................................................................... 154 Traqueostomia ............................................................................................................................................. 155 Traqueostomia Percutnea .......................................................................................................................... 157 Tratamento das Reaes Transfusionais ...................................................................................................... 159 Uso de Hemoderivados .............................................................................................................................. 161

NDICE
(reas de Interesse)
Cardiologia Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento de Segmento ST (IAMSSST) ........................................................................................................... 11 Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricular ................................................................... 19 Choque Cardiognico .......................................................................................................................... 23 Disseco Artica ................................................................................................................................. 34 Edema Agudo Pulmonar Cardiognico ............................................................................................... 39 Fibrilao Atrial .................................................................................................................................... 48 Fibrilao Ventricular ........................................................................................................................... 50 Flutter Atrial ......................................................................................................................................... 51 Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST ....................................... 60 Marca-Passo Transcutneo Temporrio ............................................................................................... 98 Marca-Passo Transvenoso .................................................................................................................... 97 Puno Venosa Profunda ................................................................................................................... 117 Reposio Volmica no Choque ........................................................................................................ 119 Taquiarritmias Cardacas ................................................................................................................... 135 Taquicardia Ventricular Sustentada ................................................................................................... 137 Taquicardias com QRS Estreito ......................................................................................................... 139 Torsades de Pointes ........................................................................................................................... 154 Drogas Vasoativas Dobutamina ......................................................................................................................................... 36 Dopamina ............................................................................................................................................ 37 Drogas Vasoativas ............................................................................................................................... 38 Nitroglicerina ...................................................................................................................................... 111 Nitroprussiato de Sdio ..................................................................................................................... 112 Norepinefrina, Bitatrarato de ............................................................................................................ 113 Hematologia Tratamento das Reaes Transfusionais ........................................................................................... 159 Uso de Hemoderivados ..................................................................................................................... 161 Intoxicaes Exgenas Intoxicao por Barbitricos ................................................................................................................ 70 Intoxicao por Benzodiazepnicos ..................................................................................................... 72 Intoxicao por Monxido de Carbono .............................................................................................. 73 Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos ........................................................................................... 75 Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados .................................................................................. 77 Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos ............................................................................................. 81 Metabolismo Coma Mixedematoso ......................................................................................................................... 25 Encefalopatia Heptica ........................................................................................................................ 43

Molstias Infecciosas Botulismo ............................................................................................................................................. 18 Candidase Sistmica ........................................................................................................................... 21 Dengue ................................................................................................................................................ 30 Encefalite por Toxoplasma .................................................................................................................. 41 Febre Amarela ..................................................................................................................................... 46 Herpes Zoster ....................................................................................................................................... 55 Infeces Relacionadas a Cateteres ................................................................................................... 63 Isolamento em UTI - Normas ............................................................................................................ 83 Leptospirose ......................................................................................................................................... 90 Malria ................................................................................................................................................ 93 Meningite Criptoccica ........................................................................................................................ 99 Meningites Virais e Bacterianas ........................................................................................................ 101 Pacientes Neutropnicos .................................................................................................................... 115 Ttano ................................................................................................................................................ 151 Neurologia Hipertenso Intracraniana ................................................................................................................... 57 Morte Enceflica: Diagnstico .......................................................................................................... 108 Pneumologia Asma Severa ....................................................................................................................................... 13 Derrame Pleural ................................................................................................................................... 32 Hemoptise Macia ............................................................................................................................... 53 Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica ...................................... 68 Monitorizao Ventilatria ................................................................................................................ 106 Obstruo das vias areas superiores .............................................................................................. 114 Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA) .................. 125 Sndromes Aspirativas ....................................................................................................................... 128 Suporte Ventilatrio No-Invasivo .................................................................................................... 133 Procedimento Traqueostomia Percutnea ................................................................................................................ 157 Traqueostomia ................................................................................................................................... 155 Acesso Arterial ....................................................................................................................................... 1 Cricotireotomia .................................................................................................................................... 27 Sedao, Analgesia e BNM Analgesia em UTI ................................................................................................................................. 5 Bloqueio Neuromuscular em UTI ....................................................................................................... 15 Sedao em UTI ................................................................................................................................ 121 Suporte Nutricional Suporte Nutricional do Paciente Crtico ............................................................................................. 130 Terapia Nutricional na Insuficincia Heptica ................................................................................... 149 Terapia Nutricional na Insuficincia Renal ........................................................................................ 141 Terapia Nutricional na Insuficincia Respiratria .............................................................................. 144 Terapia Nutricional na Sepse I .......................................................................................................... 146 Terapia Nutricional na Sepse II ......................................................................................................... 147 Transplantes Cuidados com o Doador de rgos .................................................................................................... 28

Procedimentos

Acesso Arterial

CONSULTOR: Marcelo Moock

COLABORADOR: Bruno da Costa Rocha Hospital Iguatemi So Paulo, SP INDICAO 1. Monitorao da Presso Arterial (PAM) de modo invasivo: Monitorizao em vigncia de drogas vasoativas Cirurgia em pacientes de risco ASA 3 e 4 Cirurgia Cardiovascular e torxica Neurocirurgia complexa 2. Colheita de gasimtrica arterial/exames de laboratrio 3. Monitorizao gasimtrica continua 4. Acesso para tcnicas de hemodilise (femoral) 5. Passagem de Balo Intra-artico (BIA) (exclusivamente femoral-se por puno) 6. Cateterismo cardaco (inclusive transradial)

ralmente ao tendo flexor carpo radial (observado facilmente manobra de flexo da mo sob uma resistncia). Possui duas pequenas veias satlites (medial e lateral), e em seu curso terminal a AR se anastomosa formando o arco palmar profundo (APP). O APP produto tambm da circulao terminal da artria ulnar (AU), sendo ambas responsveis pela perfuso da mo. No entanto a AU dominante na formao do APP em 90% dos indivduos, em 95% dos casos anastomosa-se com a AR. Teste de Allen: Tem como objetivo testar a perviedade do arco palmar profundo ocluso da AR. A princpio verifica-sepresena do pulso radial e a projeo da AU que se encontra medialmente ao tendo flexor comum superficial. Eleva-se a mo acima do cotovelo, solicita-se que a feche com vigor. Com a fora oclui-se ambos pulsos, o paciente ento abaixa e abre a mo rapidamente observando-se o tempo de enchimento capilar (TEC) ao liberar a ocluso sob a artria ulnar. Com: TEC<5 segundos Prvio APP at para disseco e ligadura da AR; TEC<15s Prvio porm seguro apenas para puno transcutnea TEC>15s No dever ser manipulada a AR. Notas: A mo dever estar aquecida ao teste. Pode ser feito Teste de Allen modificado utilizando-se oximetria de pulso sob os mesmos parmentros. No factivel em estado de choque. Tcnica Preferencialmente na mo no dominante Realiza-se teste de Allen Posicionamento da mo com deflexo de 60 graus com coxim posteriormente Imobilizao fundamental Paramenteao cirrgica (gorro, mascara,

VIAS DE ACESSO PREFERENCIAIS Artria radial Artria pediosa Artria femoral Artria branquial/axilar (exceo) Artria ulnar (exceo)
A) ARTRIA RADIAL (AR)

Anatomia: A AR ramo terminal da artria branquial, tendo sua origem na fossa antecubital. Segue profundamente no antebrao pelo canal muscular mais externamente formado pelo msculo supinador longo e internamente pelos msculos pronador redondo e palmar maior, e durante seu trajeto mais superficial de aproximadamente 5-8 cm medialmente ao radio (apfise estilosa) late-

Acesso Arterial

Procedimentos

avental, luva, etc) Assepsia com soluo iodada ou clorada Anestesia local com lidocana 1 ou 2% sem vasoconstrictor (at o espraiamento do anestsico por vezes h perda transitria do pulso) Inciso puntiforme na pele sob o ponto de puno (lmina de bisturi no. 11 ou com um bisel de agulha) Escolha do catter e seu tamanho Posicionamento do catter a 30 graus em sentido ceflico Puncionado a artria progresso do catter conforme o material Conexo com sistema de mensurao (domus - monitor) Flash com soluo heparinizada a 1% e manuteno Calibragem do sistema Verificao da onda de pulso Fixao com ponto Nylon 4-0 ou curativo Novamente verificao da onda de pulso aps curativo (muito comum haver amortecimento da curva com curativos muito oclusivos!)

Nota A onda de pulso pode estar alterada, alm de problemas no sistema, por subocluso proximal ou distal, diminuindo e aumentando as ondas de pulso respectivamente. A delaminao intimal e a presena de trombos tambm so fatores relacionados. Complicaes: O ndice de ocluso da artria radial em torno de 10%, com durao de cateterizao de 72h em mdia com Gelco 20. A ocluso geralmente devido trombose por manipulao, mltiplas tentativas de puno, material utilizado, e diretamente proporcional ao dimetro do catter, sendo idiopaticamente maior em homens. No entanto, rara a ocluso ter manifestaes clnicas. Pode haver necrose digital distal mesmo em vigncia de APP dominante pela AU, nestes casos atribui-se microembolizao e m perfuso sistmica. Nota: Outro detalhe importante deve-se a facilidade com que a AR tem espasmo, dificultante no processo de identificao do pulso principalmente aps manipulao. Este fato deve-se a presena de uma tnica mdia com disposio em camadas de micitos justapostos formando uma arquitetura densa e com menor tecido conectivo.

Gelco/Angiocath/Abocath - Tcnica de catter sobre agulha. Pode-se progredir em direo ao pulso (30 a 45 graus de inclinao) e ao refluxo de sangue arterializado inserir o catter; ou transfixando-se ambas as paredes da artria e ao retir-lo delicadamente observar o refluxo de sangue inserindo o catter sobre a agulha. Uma manobra til aps o catter encontrar-se no lmen da artria horizontaliz-lo (10 a 15 graus) antes de introduzir na artria. Em geral os nmeros 18, 20 e 22 so os mais utilizados para adultos. Gelco com guia Tcnica identical descrita acima no entanto aps refluxo de sangue progride-se o guia que usualmente j se encontra conectado ao sistema. Tcnica de Seldinger conforme descrito em acesso venoso central.

B) ARTRIA PEDIOSA (AP)

Anatomia: A AP encontra-se situada na face anterior do p, sendo ramo da artria tibial anterior, tem seu incio aps o ligamento anular anterior. Possui trajeto superficial e tem a aponeurose superficial e a pele anteriormente. Emite trs ramos terminais no dominante em relao circulao terminal. Em paralelo o nervo tibial anterior acompanha a AP. Tcnica especfica: Identificao do pulso! (Muitas vezes impossvel devido hipotemia, choque, e

Procedimentos

Acesso Arterial

doena arterial obstrutiva crnica) A anesthesia local criteriosa (O procedimento em geral doloroso e em contrapartida muita infiltrao local impossibilitar a identificao a posteriore do pulso) Imobilizao do p em posio neutra A seguir conforme descrito para AR

Complicaes: Isquemia e necrose digital distal so raros assim como leso nervosa. Nota: Preferencialmente escolher catteres menos calibrosos n 20 ou 22; ou optar pela Tcnica de Seldinger (existe material especfico para puno em artrias de menor caliber), por vezes difcil devido necessidade de delicada manipulao ao progredir o fio guia ser afetada pelo pequeno calibre da artria ou movimento indesejado do paciente.

Anestesia local Escolha do material Posicionamento do catter em 45 graus Progresso do catter conforme a tcnica empregada (preferencialmente Tcnica de Seldinger) Rotina de checagem descrita para AR em caso de medida da presso arterial mdia (PAM) Fixao com sutura de fio de Nylon 3-0 ou 4-0

C)

ARTRIA FEMORAL COMUM (AFC)

Anatomia: A AFC situa-se profundamente na regio inguinofemoral. Ramo da artria ilaca externa que aps cruzar o ligamento inguinal denomina-se AFC, situa-se lateralmente a veia femoral e medialmente ao nervo femoral. (mtodo neumnico VAN). Tem uma extenso de aproximadamente 5 a 8 cm. Ao passar posteriormente ao tringulo de Scarpa bifuca-se originando as artrias femoral superficial e profunda. Tcnica especfica: Identificao do pulso (por vezes no sendo possvel devido fatores adversos como obesidade, baixo DC, anasarca, doena arterial obstrutiva crnica entre outros, pode-se obter sucesso com a puno anatomicamente dirigida ou as cegas) Localizao 2-3 cm abaixo da prega inguinal, no tero medial entre a espinha ilaca antero superior e o pubis. Paramentao cirrgica rigorosa Assepsia com soluo iodada ou clorada

Notas: Utilizao preferencialmente de catteres de menor dimetro, e que possibilitem a tcnica de Seldinger. Para acesso vascular em caso de passagem de catter de dilise ou BIA, dever ser disponvel material para puno constando de agulha, fio guia, dilatadores e catter (em geral calibrosos 8F a 12F). Sendo portanto mandatrio os princpios da Tcnica de Sendinger, o qual evitar maior leso arterial. O uso de gelcos especiais para acesso femoral, pode ser utilizado, lembrando que geralmente possuem 18F ou 20F e vem com fio guia acoplado. A utilizao de Intracath deve ser evitado devido a maior injria arterial; nestes casos optar pelo Intracath infantile (cor verde). Complicaes: Sangramento, pseudoaneurisma e fstula arteriovenosa so manifestaes distintas de mesma etiologia- leso arterial. A isquemia distal ocorre numa incidncia significativa em catteres de maior dimetro (principalmente BIA), tem como importante etiologia anatmica a subocluso/ at ocluso dos ramos femorais, devido a uma puno muito baixa (prxima a bifurcao) ou puno seletiva das artrias femoral superficial ou profunda. Nota: Preferencialmente manter a PAM<80 mmHg retirada de catter em

Acesso Arterial

Procedimentos

posio femoral e dever ser solicitado dispositivo autoesttico de compresso local, permanecendo in loco por uma hora.
D) ARTRIA BRANQUIAL

ceo pois de difcil palpao do pulso (menos de 15% em algumas series), e eventualmente pode estar associado ocluso da artria radial ipsilateral j manipulada e portanto potencializando o dfict de perfuso pelo arco palmar profundo.

Poder ser puncionada em casos de exceo, pois se trata de artria de importncia dominante no membro superior, e principalmente em adultos uma eventual leso (trombose em at 25% em algumas sries de manipulao para CATE) evolui usualmente de forma benigna, mas pode adivir isquemia importante e at gangrena.
E) ARTRIA ULNAR

COMPLICAES GERAIS Infeco Trombose arterial Embolia perifrica Leso nervosa Isquemia distal Hemorragia Pseudoaneurisma Fstula arteriovenosa

Digno de nota esta possibilidade de ex-

Sedao, Analgesia e BNM

Analgesia em UTI

CONSULTOR: Rosa Goldstein Alheira Rocha

INTRODUO Analgesia no paciente grave definida como diminuio ou ausncia de sensaes dolorosas ou estmulos desagradveis. Os pacientes graves na UTI tm dor e desconforto provocados tanto pelas condies clnicas ou cirrgicas que o levaram at esse ambiente como pelos procedimentos invasivos, quase sempre necessrios. Cateteres para monitorizao, medicao e terapia nutricional, drenos, equipamentos para ventilao no invasiva, tubo traqueal, cuidados de enfermagem (curativos) e fisioterpicos (aspirao traqueal), fazem parte da extensa lista de situaes relacionadas s sensaes desagradveis para o indivduo gravemente enfermo. A dor inadequadamente ou no tratada altera o ritmo de sono, levando a agitao e desorientao. Em resposta a agitao sobrevm taquicardia, aumento do consumo de oxignio pelo miocrdio e persistncia da resposta catablica. O risco de complicaes pulmonares tambm aumenta se a dor persiste e bloqueia ou prejudica os movimentos respiratrios. O aparecimento de dor melhor evitado com a prescrio preventiva de analgsicos, formas de controle do tipo se necessrio no trazem nenhum benefcio podendo aumentar sua intensidade. A administrao EV contnua ou de horrio devem ser preferidas. A via endovenosa requer doses menores que a intramuscular. A teraputica contnua da dor torna necessria a suspenso por um perodo dirio (despertar dirio), para permitir titulao mais adequada dos analgsicos. INDICAES A aplicao de rotinas simplificadas de analgesia geralmente dificultada pela complexidade dos problemas clnicos e a variedade de situaes, o que torna necessrio individualizar o tratamento. Por exemplo, a dor psoperatria pode ser melhor controlada com intervenes preventivas Existem diversas al-

ternativas farmacolgicas e vrias tcnicas para empreg-las. Embora nem todas estas tcnicas de analgesia sejam executadas em toda extenso pelo intensivista (instalao de cateter epidural ou subaracnodeo, por exemplo), sua participao fundamental para a conduo do procedimento, avaliao de sua eficcia e controle de potenciais complicaes. O mdico intensivista deve estar familiarizado com as tcnicas correntes de analgesia e, particularmente, conhecer suas potenciais complicaes. AVALIAO DA DOR A dor deve ser avaliada antes e depois do tratamento, para que se julgue a eficcia do tratamento administrado e a adaptao ao mesmo. O mais importante critrio para avaliao o relato do paciente, no obstante na Terapia Intensiva, muitas vezes se torna impossvel obter informaes diretas atravs de interrogatrio. Quando aplicvel, o interrogatrio deve contemplar: Intensidade Carter Regio, rgo ou sistema comprometido(s) Durao e padro de ocorrncia Etiologia A informao do paciente a forma mais confivel de avaliao da sintomatologia dolorosa, geralmente ela no possvel e o acompanhamento das modificaes comportamentais (movimentos, expresso facial e postura) e fisiolgicas (frequncia cardaca e respiratria, presso arterial). Contudo tais sinais podem levar a m interpretao na medida que esto presentes em situaes clnicas especficas de, por exemplo, hipxia ou hipovolemia. A capacidade de comunicao do indivduo doente e os protocolos empregados pela equipe no acompanhamento da dor e teraputica analgsica so os determinantes da eficcia da avaliao. AGENTES 1. Opiides A morfina e a fentanila so os principais

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agentes utilizados, quando a analgesia sistmica considerada no tratamento da dor aguda intensa do paciente grave. H grande variao das necessidades individuais de morfina A injeo epidural traz analgesia prolongada, sem bloqueio motor ou instabilidade circulatria. A morfina difunde-se amplamente no LCR, por isso, pode atingir centros respiratrios, provocando depresso respiratria tardia. Na instabilidade hemodinmica, a fentanila preferencialmente indicada e, uma vez que diferentemente da morfina no provoca liberao de histamina. A fentalina tem maior volume de distribuio e menor vida mdia de eliminao que a morfina e promove intensa depresso respiratria. Seus metablitos so inativos. Embora possa agir rapidamente, tem eliminao prolongada, sobretudo aps grandes doses ou em injeo contnua. A tolerncia desenvolve-se rapidamente e exige elevao progressiva da posologia, de intensidade moderada. Alfentanila, sufentanila e remifentanila tm rpido incio de ao e durao mais curta que o fentanil. Isto reduz a possibilidade de acmulo em infuso prolongada e permite rpida reverso do efeito se interrompida a administrao. A remifentanila no tem sido estudada amplamente em pacientes graves. Outro opiide amplamente empregado na prtica mdica, a meperidina ou petidina, face ao seu potencial de toxicidade, no recomendada para uso prolongado em pacientes graves. Por outro lado, opiides menos potentes como buprenorfina e nalbufina e tramadol so opes justificadas no tratamento de dor aguda. Vale ressaltar, que o tramadol no altera a atividade motora do esfincter do ducto biliar e ainda, retarda minimamente o trnsito grastrointestinal. A codena um derivado opiide, agonista m, usado para alvio da dor moderada, sofre desmetilao heptica sendo transformada em morfina, o que pode contribuir para a ao teraputica. Encontra-se disponvel sob a forma de sais de sulfato e fosfato, por sua hidrossolubilidade

essa ltima forma, a disponvel para administrao parenteral. A analgesia obtida com 120 mg de codena por via subcutnea equivale quela conseguida com 10 mg de morfina. Seu uso contra-indicado nos casos em que existem elevao da presso intracraniana ou dependncia de drogas. 2. Antiinflamatrios no hormonais (AINEs) Considerados a baixa potncia e os efeitos colaterais, esses analgsicos no so indicados rotineiramente no tratamento prolongado de dor aguda (intensa) em pacientes graves em Terapia Intensiva. Sua administrao prolongada associa-se a complicaes expressivas, como disfuno plaquetria, hemorragia digestiva e insuficincia renal. A ao analgsica mais efetiva em casos de dores de pequena ou moderada intensidade gerada por afeces viscerais, tegumentares, musculares e articulares e inflamatrias. A associao com medicamentos morfnicos vantajosa, pois tem locais e mecanismos de ao diferentes, permitindo a utilizao de doses menores de ambas as drogas. No existem estudos que comprovem que a combinao de um AINES outro proporcione analgesia superior que cada um isoladamente. 3. Clonidina Imidazolnico, agonista parcial 2adrenrgico com efeito analgsico, sedativo, hipntico, ansioltico. Associa-se a hipotenso arterial e bradicardia, mas no parece potencializar os efeitos depressores respiratrios dos opiides. FRMACOS UTILIZADOS Morfina Farmacocintica: Incio de ao - EV: cerca de 1 min; IM: 5 min, SC: at 30 min, Oral e epidural: at 60 min. Pico de efeito: intravenosa: entre 5 e 20 min, intramuscular: at 90 min, subcutnea: at 90 min, oral: 60 min, epidural ou raqui: at 90 min. Durao da ao: cerca de 4

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horas; aps injeo epidural, at 24 h. T1/ 2 a 1,65 min, b 180 min. Eliminao: heptica e renal. Posologia: Injeo intravenosa (4 a 5 min): 2,5 a 15 mg. Injeo intramuscular ou subcutnea: 2,5 a 20 mg. Injeo intravenosa contnua: 2 mg.h-1 Via oral: 10 a 60 mg a cada 4 horas. Efeitos adversos: Miose, Bradicardia (vagal), Hipotenso ortosttica, Histaminoliberao, Depresso respiratria (tardia, aps injeo espinhal), Nuseas, vmitos, leo, espasmo vias biliares, reteno urinria, Efeito prolongado em insuficincia renal.

tardo do esvaziamento gstrico, Ileo, Risco de efeitos adversos aumentado em insuficincia renal, Rigidez torcica, Convulses (nor-meperidina): dose mxima diria, 1 g (20 mg.kg-1). Buprenorfina Farmacocintica: Incio de ao: intravenosa <1 min; intramuscular 15 min, Pico de efeito: intravenosa 5 a 20 min; intramuscular, 1 hora, Durao da ao 6 horas, Eliminao heptica e renal. Posologia: EV,IM, SL: 0,3 a 0,6 mg (6 a 12 mcg.kg-1), a cada 6 ou 8 horas. Efeitos adversos: Miose, prurido, Depresso respiratria, Pode precipitar abstinncia (atividade antagonista), Nusea, vmitos, obstipao, Resistente naloxona. Nalbufina Farmacocintica: Incio de ao 2 min, Metabolismo heptico. Posologia: Injeo intravenosa ou intramuscular, 10 mg (a cada 3 ou 6 horas), Injeo intravenosa contnua, 0,02 a 0,15 mg.kg-1.h-1. Efeitos adversos: Efeito teto para analgesia (0,15 mg.kg-1) e depresso respiratria (0,45 mg.kg-1), Nuseas, vmitos, leo, espasmo vias biliares, reteno urinria, Reverso do efeito de opiides (atividade antagonista). Pode precipitar abstinncia em pacientes sob uso crnico de opiides. Tramadol Farmacocintica: Bem absorvido (90%) aps administrao oral. Pico de concentrao srica: 2 horas. Metabolismo heptico e eliminao renal. Posologia: Via oral: 50 a 500 mg.dia-1, Injeo intravenosa 100 mg a 400 mg.dia1 lenta ou diluda. Efeitos adversos: convulses, diaforese e taquicardia transitria (sobretudo aps injeo endovenosa rpida), nuseas, vmitos e constipao.

Fentanila Farmacocintica: Incio de ao < 1 min aps injeo intravenosa; epidural ou raqui, 4 a 10 min. Durao de ao: 30 a 60 min aps injeo intravenosa; espinhal, 1 a 2 horas. Eliminao heptica. Posologia: Injeo intravenosa, 25 a 100 mcg. (0,7 a 2 mcg.kg-1) . Injeo intravenosa contnua 50 a 500 mcg.h-1. Efeitos adversos: Miose, Bradicardia, Rigidez muscular (tronco; injeo rpida), Rpido desenvolvimento de tolerncia, Depresso respiratria, Nuseas, vmitos, leo, espasmo vias biliares, reteno urinria, Prurido aps injeo espinhal, Efeito prolongado em cirrrose. Meperidina Farmacocintica: Incio de ao: intravenosa, < 1 min; intramuscular, at 5 min. Pico de efeito: intravenosa, at 20 min; intramuscular, at 50 min. Durao da ao: intravenosa ou intramuscular, 3 a 6 horas. Metabolismo heptico. Posologia: Injeo intravenosa (lenta) 25 a 100 mg (0,5 a 2 mg.kg-1) a cada 3 ou 4 horas. Intramuscular 50 a 150 mg (1 a 3 mg.kg-1) a cada 3 ou 4 horas, Injeo intravenosa contnua, 25 mg.h-1. Efeitos adversos: Euforia, Miose, Depresso miocrdica e respiratria, Re-

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Acetaminofen (Paracetamol) Farmacocintica: Incio de ao: 30 minutos.Durao de ao 4 a 6 horas. Posologia: Adultos: 500 mg a 1000 mg 3 a 4 vezes por dia. Efeitos adversos: Hepatotxico Hepatoxicidade grave em alcolatras crnicos mesmo em doses teraputicas, Hipersensibilidade, Administrao com alimentos retarda a administrao, Barbitricos, hidantona e carbamazepina aumentam o potencial de hepatotoxicidade, Pode interferir com medidads de glicemia em fitas reagentes. Metaemoglobinemia. Ketoprofeno Farmacocintica: Pico de ao: 2 a 4 horas. Durao de ao 4 a 6 horas. Posologia: Adultos; 75 mg 3 vezes ao dia ou 50 mg 4 vezes ao dia, Dose mxima: 300 mg/ dia em 3 a 4 vezes. Observaes: Ligao alta s protenas plasmticas, Metabolizao heptica, Eliminao renal. dialisvel. Tenoxicam Farmacocintica: Pico de ao: 120min, Metabolismo heptico, excreo biliar e renal. Posologia: EV, VO,VR 20 mg ao dia (dose nica). Observaes: Analgsico, antiinflamatrio e antipirtico, Inibidor da agregao plaquetria. Gastralgia, pirose (leso da mucosa gstrica). Diclofenaco de sdio Farmacocintica: Durao de ao: 4 a 6 horas, Eliminao heptica e renal. Posologia: Injeo intravenosa, 25 a 100 mg a cada 8 horas. Dose diria mxima 200 mg. Observaes: Analgsico, antiinflamatrio e antipirtico. Broncoespasmo, Hemorragia digestiva (leso da mucosa gstrica), Milise (injeo intramuscular profunda).

Associao com outros AINEs aumenta o risco de nefrotoxicidade e efeitos adversos gastro-intestinais. Dexmedetomidina Farmacocintica: Inicio de ao at 6 minutos, Meia vida de eliminao 2 horas. Posologia: 1mcg/ Kg em 10 a 20 minutos EV seguido de 0,2 a 0,7 mcg / Kg/ h EV contnuo. Efeitos Adversos: Bradicardia e hipotenso especialmente na presena de hipovolemia e tnus adrenrgico exacerbado. Monitorizao da Analgesia A dor aguda caracteriza-se por forte intensidade e curta durao e pode ser avaliada em escalas, que traduzem uma de suas caractersticas (a intensidade). Citam-se como exemplos, as escalas analgica visual, numrica, descritiva verbal e numrica verbal. Analgica Visual - validada para vrias populaes de pacientes, provavelmente mais utilizadas na atualidade. Ela pode ser vertical ou horizontal, mas no deve ser mudada durante a avaliao e pacients idosos podem ter dificuldade com ela. Escala analgica visual -------------------10 -------------------Ausncia de dor Pior dor imaginvel Numrica Verbal - Atribui valores numricos (0 a 10) intensidade da dor. Tambm validada e usada na avaliao de dor ps-operatria em pacientes submetidos cirurgia cardaca, pode ser mais aplicvel no paciente grave. Escala numrica verbal 0 = ausncia de dor 10 = pior dor imaginvel A forma mais adequada de avaliao de dor depender do tipo de indivduo enfermo, 0

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sua habilidade ou capacidade de comunicarse e dos protocolos empregados pelo grupo de assistncia. TCNICAS DE ANALGESIA Analgesia preventiva Deve produzir suficiente bloqueio dos estmulos nociceptivos durante o procedimento cirrgico at o ps-operatrio precoce. So empregados anestsicos locais, opipides e antiinflamatrios no esterides. Analgesia balanceada Consiste na associao de anestsicos locais, opiides e AINEs (usualmente os dois primeiros administrados a nvel espinhal), visando potencializar o efeito desejado, reduzir doses e minimizar efeitos secundrios. Analgesia local ou regional No tratamento da dor aguda perioperatria, pode diminuir resposta ao estresse e riscos de tromboembolismo pulmonar, complicaes pulmonares, problemas cardiovasculares ps-operatrios, aumentando significativamente o alvio da dor e diminuindo o consumo de opiide. Bloqueio epidural torcico Proporciona rpido incio da analgesia e permite a reduo das doses tanto de anestsicos locais como de opiides. Analgesia ps-operatria em toracotomias e procedimentos de abdomen superior. Dor severa secundria a pancreatite aguda (regio torcica baixa). Fraturas mltiplas de costelas. Est contraindicado na recusa do paciente, infeco da rea de puno, distrbios da coagulao e hipovolemia. Bloqueio intercostal Produz analgesia efetiva com mnima depresso respiratria central e disfuno ventilatria, indicado na fratura de costelas. Pneumotorx e hipotenso so complicaes relatadas.

Bloqueio epidural lombar Pode ser intermitente ou contnuo (o ltimo prefervel). Indicado no tratamento da dor no ps-operatrio e no trauma da regio inferior do abdomen, retroperitoneo, pelve e extremidades inferiores, insuficincia vascular aguda. Coagulopatia e infeces no local da puno so contraindicaes absolutas desta tcnica. Entre as complicaes esto a puno do espao subdural, infeco e reteno urinria. Analgesia controlada pelo paciente (PCA) Titulao do analgsico em funo da necessidade individual. Permite que o tempo entre o aparecimento da dor e seu controle seja significativamente diminuido. Plano teraputico 1. Interrogar (sempre que possvel) sobre as seguintes caractersticas da dor - Intensidade - Carter - Regio, rgo ou sistema comprometido (s) - Durao e padro de ocorrncia - Etiologia 2. Informar ao paciente (sempre que possvel) - Do potencial de sua doena para dor - Sobre como comunicar suas necessidades de acordo com os meios adequados (escalas de avaliao) - Dos objetivos da teraputica analgsica 3. Prescrio que permita titulao da droga empregada e clara quanto aos objetivos teraputicos 4. Preferir administrao contnua EV ou em doses programadas 5. Escolher mtodo de avaliao adequado a cada paciente (escalas, alteraes de comportamento ou parmetros fisiolgicos) 6. Avaliao da dor e resposta a teraputica analgsica a intervalos regulares 7. Quando a opo so os opiides: Fentanil e morfina 8. Inicio de ao rpido e instabilidade hemodinmica: Fentanil

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9. Terapia intermitente: Morfina 10. Terapia adjunta aos opiides, casos selecionados, tempo reduzido e acompanhamento rigoroso: AINEs 11. Estabelecer teraputica sedativa se necessrio. CONCLUSES Todo paciente grave deve receber tratamento rpido, efetivo e adequado da sintomatolgia dolorosa que venha a desenvolver. Essa abordagem geralmente obtida com tcnicas de analgesia regional ou sistmica, que utilizam analgsicos opiides. Com a soluo da agresso tecidual reduz-se a intensidade do estmulo lgico, e estes agentes podem ser substitudos por tcnicas mais simples e outros frmacos menos potentes. Algumas tcnicas no so completamente familiares ao intensivista, mas isso s faz aumentar a necessidade de informao sobre as mesmas, par que aos menos se possa monitorizar a teraputica anti-lgicas Antiinflamatrios no esterides tem restries amplas neste tipo de paciente, pelo alto

risco de sangramento digestivo e distrbios ppticos, estando liberados apenas sob acompanhamento rigoroso e em algumas situaes. Novas alternativas como a dexmedetomidina, podem vir a tornar-se interessantes no tratamento da dor aguda de intensidade moderada quando a depresso respiratria indesejvel. Embora a analgesia seja indiscutivelmente necessria, e somente aps a mesma ser instituda que se passa a pensar em ansilise ou sedao, muitas vezes o desconhecimento farmacolgico e o temor do aparecimento de efeitos adversos, levam a sub-utilizao de drogas e a sofrimentos desnecessrios. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Amaral JL, Joaquim MRG, Rodrigues GR, Sakata RK. Analgesia in Sedao, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular em UTI, Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva(2); 47,1996. Amaral JL et al. Recomendaes da Associao de Medicina Intensiva Brasileira sobre Analgesia, Sedao e Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva,1999. Jacobi J. et al. Clinical Pratical Guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med (30);119,2002.

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Cardiologia

Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento de Segmento ST (IAMSSST)
como de alto risco para morte ou IAM no fatal. ESTRATIFICAO CLNICA DE RISCO Os pacientes que preenchem critrios diagnsticos de AI / IAMSSST devem ser estratificados com relao ao risco de morte e IAM no fatal, com finalidades prognstica e teraputica (estratgias diferentes nos diferentes grupos de risco). Alto risco (presena de pelo menos um dos seguintes): Sintomas isqumicos se agravando nas ltimas 48h; Dor em repouso prolongada (>20 min) e contnua; Edema pulmonar associado isquemia, sopro de insuficincia mitral agravado ou recente, terceira bulha, estertores, hipotenso, bradicardia ou taquicardia e/ou idade > 75 anos; Alteraes dinmicas do segmento ST no ECG (>0,05mV), bloqueio de ramo esquerdo recente ou taquicardia ventricular sustentada; Elevao acentuada dos marcadores de necrose miocrdica; troponinas (TnT ou TnI > 0,1ng/ml). Risco intermedirio (qualquer um, na ausncia dos critrios para alto risco): IAM ou revascularizao miocrdica prvios, doena cerebrovascular ou perifrica e/ ou uso prvio de AAS; Angina em repouso (>20min), ausente na apresentao, com probabilidade alta ou moderada de doena coronariana. Angina em repouso (<20min) ou aliviada com repouso ou nitrato SL; Idade > 70 anos; Ondas T invertidas no ECG (>0,2mV) e/ou ondas Q patolgicas; Elevao discreta dos marcadores de necrose - troponinas (TnT 0,01- 0,1ng/ml). Baixo risco (qualquer um destes, sem achados de risco alto ou intermedirio):

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CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADORES: Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP Luiz Antonio de Azambuja,Rafael Oliv Leite, Reinaldo Valeriano C. Pizzol, Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Itapeva. Itapeva, SP Jos Antnio Abrantes, Luiz Henrique Lorea de Lorea, Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Pelotas. Pelotas, RS Hospital FOB - Fundao Ouro Branco
INTRODUO Principal causa de internao em unidades de emergncia nos Estados Unidos; Em geral resultam da rotura de placa aterosclertica e uma seqncia de eventos que levam reduo do fluxo sanguneo coronariano e conseqente sofrimento miocrdico. Fazem parte de um espectro da mesma doena cuja diferenciao se faz evolutivamente, a partir da constatao de elevao srica dos marcadores de necrose miocrdica. APRESENTAO CLNICA Trs formas principais de apresentao: 1. Angina de repouso - geralmente prolongada, > 20 minutos; 2. Angina de incio recente, pelo menos classe funcional III (mnimos esforos); 3. Angina progressiva - mais freqente, maior durao ou limiar mais baixo para desencadeamento. O paciente se queixa de um desconforto em regio retroesternal ou epigstrica em aperto, presso, peso ou queimao. Geralmente apresenta irradiao para o membro superior esquerdo, regio cervical, ombro ou dorso. Podem existir sintomas associados como dispnia, nuseas, vmitos e/ou sudorese. Habitualmente o exame fsico pobre. Entretanto achados como edema agudo dos pulmes, piora ou surgimento de sopro de regurgitao mitral, terceira bulha, hipotenso e/ou bradicardia, podem caracterizar o paciente

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Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento de Segmento ST (IAMSSST)
Angina de incio recente, classe III ou IV (Canadian Cardiolgy Society), nas ltimas duas semanas, sem dor prolongada (>20min) de repouso, mas com probabilidade moderada ou alta de doena coronariana; ECG normal ou inalterado; Marcadores de necrose miocrdica negativos.

Cardiologia

ABORDAGEM TERAPUTICA AI Risco Intermedirio ou Alto E Iamssst: A) Repouso no leito, sob monitorizao contnua do ECG - deteco de isquemia e/ou arritmias; B) Administrar oxignio sob a forma de cateter de O2 3l/min, na presena de hipoxemia, para manter SaO2>90%; C) Dinitrato de isosorbida 5mg SL, em caso de apresentao com dor precordial, seguido de Nitroglicerina IV, na dose de 10mg/min, com incrementos de 10mg/min a cada 5 minutos at melhora sintomtica, reduo da PAS ou aumento da freqncia cardaca (>10% do basal). No utilizar os nitratos na presena de PAS<100 ou se o paciente usou Sildenafil nas ltimas 24h; D) Sedao e analgesia aos pacientes com dor isqumica, refratrios teraputica. Utilizar sulfato de morfina IV, 1 a 5mg. Benzodiazepnicos de horrio, caso no haja contra-indicao; E) Betabloqueadores: primeira dose deve ser administrada IV, na presena de dor precordial e ausncia de contra-indicaes. Utilizar metoprolol 5mg IV, sob infuso lenta (1 a 2 min), a cada 5 minutos, at completar dose mxima de 15mg ou efeitos desejados (freqncia cardaca 55 a 60bpm e/ou reduo da PAS). Iniciar atenolol 25mg - 50mg VO a cada 12 horas, 15 minutos aps a ltima administrao IV, ou propranolol 10mg VO a cada 8 horas, titulando a dose; F) Antagonistas dos canais de clcio (derivados no-dihidropiridnicos) devem ser administrados na presena de contra-indicaes ao uso dos betabloqueadores e na ausncia de

disfuno grave de ventrculo esquerdo. Utilizar diltiazem 60mg VO trs vezes ao dia ou verapamil 80-120mg VO 3x ao dia; G) Administrar AAS 200mg VO imediatamente e continuar indefinidamente em dose diria. Em caso de hipersensibilidade ao AAS ou intolerncia gastrintestinal maior, utilizar clopidogrel, na dose de 75mg VO, diariamente (ateno: em caso de cirurgia de revascularizao miocrdica programada, suspender o uso do clopidogrel 5 a 7 dias antes); H) Iniciar anticoagulao com heparina de baixo peso molecular SC (ex: enoxaparina 1mg/ kg a cada 12h) ou heparina no fracionada bolus IV de 5000UI, seguido de 1000UI/h sob infuso contnua com o objetivo de manter valores de TTPA entre 1,5 a 2 vezes o controle laboratorial (50 a 70s); I) Inibidores da glicoprotena IIbIIIa esto indicados na ausncia de contra-indicaes e nos pacientes de alto risco. O tirofiban deve ser administrado IV na dose de 0,4mg/kg/ min por 30 minutos, seguida de infuso contnua de 0,1mg/kg/min por 48h a 96h; Concomitante ao uso dos inibidores da GPIIbIIIa, preferir a heparina no fracionada; O abciximab s dever ser utilizado como pr-tratamento para interveno coronariana percutnea ou quando iniciado na sala da hemodinmica; J) Indicaes de cateterismo de emergncia: isquemia persistente e/ou instabilidade hemodinmica. A estratgia invasiva precoce (cateterismo nas primeiras 24 a 48h) deve ser considerada nos pacientes com qualquer um dos indicadores de alto risco: isquemia recorrente, marcadores de necrose elevados, instabilidade clnica, taquicardia ventricular sustentada, revascularizao miocrdica prvia ou angioplastia percutnea nos ltimos 6 meses. AI Risco Baixo: Investigao atravs de testes no-invasivos desencadeadores de isquemia - no necessitam de Terapia Intensiva.

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CONSULTOR: Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho COLABORADORES: Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges, Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal Fernandes, Guilherme de Paula Pinto Schettino, Marcelo Britto Passos Amato, Pedro Caruso Unidade de Terapia Intensiva - Respiratria. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Giancarlo Sanches, Jos Ramos Martins Unidade de Terapia Intensiva Hospital Universitrio de Maring
1. PACIENTES ALTO RISCO Crise anterior com risco de vida Intubao prvia por broncoespasmo Crise grave apesar de tratamento com broncodilatadores e corticides Tratamento inadequado Falta de adeso ao tratamento Retirada recente de corticides

Xantina Aminofilina oral - 200 mg VO 6/6 h Aminofilina endovenosa 240 mg / 10 mL / 1 amp - Ataque 5 - 6 mg/kg de peso (usurio crnico 2,5 a 3 mg/kg) - Manuteno 15 mg/kg/24 h (fumantes 22 mg/kg/24 h) Corticoesteride Hidrocortisona 1 amp - 100 / 300 / 500 mg - Ataque 300 mg EV bolus - Manuteno 100 a 200 mg EV 6/6 h Metilprednisolona 1 amp - 125mg Ataque 125 mg EV bolus Manuteno 40 a 80 mg EV 6/6 h

3. INDICAES DE VENTILAO MECNICA Piora da obstruo apesar do tratamento clnico adequado Pico de fluxo expiratrio < 100 L/min e em declnio Incapacidade de falar Pulso paradoxal ascendente ou em declnio no paciente exausto Rebaixamento do estado de conscincia Ausncia de murmrios vesiculares (trax silencioso) Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90%) Fadiga da musculatura respiratria Respirao paradoxal, alternncia traco-abdominal

2. TRATAMENTO FARMACOLGICO Broncodilatadores Formoterol inalatrio 2,5 mg (10 gotas) diludo em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora clnica Salbutamol inalatrio 5 mg (20 gotas) diludo em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora clnica Salbutamol injetvel 1mL (500 mcg) - 8 mcg/Kg SC 4/4 h ou 5 mcg/min EV (aumentar para 10 mcg/min conforme resposta clnica e freqncia cardaca) Brometo de ipatrpio 250 a 500 mcg (20 a 40 gotas) diludos em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora clnica

4. PARMETROS VENTILATRIOS Tubo traqueal com grande calibre (maior ou igual a 8) PEEP entre 5 e 10 cmH2O ou 80% do auto-PEEP (calculado pela manobra de pausa expiratria) Iniciar FIO2 1 e baixar rapidamente objetivando SaO2 95%

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Asma Severa

Pneumologia

Tabela 1. Regulagem do ventilador mecnico na crise de asma aguda

Parmetro 1. Volume corrente 2. Freqncia respiratria 3. Fluxo inspiratrio (em volume controlado) 4. Pico de presso (em volume controlado) 5. Presso de plat 6. Relao I:E Valor preconizado 5-8 ml/Kg 8-12/min 50-100 L/min < 50 cmH2O < 30 cmH20 < 1:2 (1:3; 1:4; 1:5)

Procurar obter-se:
pH PaCO2 PaO2 PEEP total (PEEP + auto PEEP) > 7,2 > 40 e < 90 mmHg > 80 e < 100 mmHg < 15 cmH2O

Deteriorao hemodinmica Dificuldade para disparar o ventilador aumenta o esforo do paciente Barotrauma Hipoxemia Deteriorao hemodinmica

8. DESMAME 5. EXAMES COMPLEMENTARES Gasometria arterial Radiografia de trax Hemograma completo Bioqumica 6. CUIDADOS ADICIONAIS Iniciar ventilao com paciente em sedao profunda e, quando necessrio, bloqueio neuro-muscular Evitar a aspirao freqente de secreo Evitar a instilao de gua destilada na cnula (usar soro fisiolgico) Ventilao com gases halogenados ou com mistura helio/oxignio para broncoespasmo refratrio (medida de exceo) 7. COMPLICAES Auto - PEEP Tabela 2. Desmame do paciente asmtico do ventilador mecnico
1. FIO2 2. PEEP 3. pH 4. Broncoespasmo controlado 5. Resistncia das vias areas < 20 cmH20/L/s 6. Retirar curarizao e depois a sedao 7. Desmame em PSV ou tubo T 8. Manter com mscara de venturi, inalao com 2-agonista e corticosteride endovenoso ps extubao < 40% < 5 cmH20 > 7,3 e < 7,5

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
III Consenso Brasileiro de Asma. Jornal de Pneumologia Volume 28 - Suplemento 1 - Jun 2002 II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de Pneumologia Volume 26 - Nmero 2 - Mai 2000

Sedao, Analgesia e BNM

Bloqueio Neuromuscular em UTI

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CONSULTOR: Rosa Goldstein Alheira Rocha

DEFINIO Bloqueio neuromuscular (BNM) a interrupo total ou parcial da transmisso entre a terminao nervosa motora e a placa motora e se traduz clinicamente por paralisia ou fraqueza muscular. Pode resultar da ao de drogas que interfiram com a sntese de Acetilcolina (Ach), dificultem liberao de Ach ou atuem nos receptores nicotnicos (como os bloqueadores neuromusculares e os anestsicos locais). O BNM empregado para induzir relaxamento muscular, condio necessria em vrias situaes. As drogas responsveis por estas modificaes na resposta neuromotora determinam inibio da ativao do complexo receptor-canal inico da placa motora e so denominadas bloqueadores neuromusculares. INDICAES A intubao traqueal indicao unnime, entretanto, em algumas outras situaes pacientes internados em Terapia Intensiva podem beneficiar-se de bloqueio neuromuscular. A administrao de BNM deve, entretanto, ser alternativa apenas quando outros modos de teraputica tenham sido tentados (opiides e/ou sedativos): Adaptao ventilao mecnica: prevenir assincronia, bloquear ciclos espontneos, otimizar trocas gasosas e facilitar a inverso de relao respiratria Manejo da Hipertenso intracraniana Controle de espasmos musculares: os BNM evitam as contraturas musculares associadas ao ttano, overdose, e convulses, sem tratar o mecanismo determinante. PLANO TERAPUTICO A utilizao dos bloqueadores neuromusculares deve seguir alguns passos: 1. imprescindvel que a analgesia adequada e a seguir a sedao profunda antece-

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7. 8.

dam a administrao dos agentes bloqueadores, uma vez que estes frmacos so desprovidos de ao analgsica e sedativa. Avaliao de eventual malefcio que possa ser provocado por efeito adverso do agente escolhido. A concomitncia de doena cardiovascular limita a utilizao de BNM vagolticos (p.ex pancurnio). Avaliao de disfunes orgnicas, principalmente heptica e renal, que tornam recomendvel a administrao de cisatracrio e atracrio. A administrao dos BNM em bolus potencialmente vantajosa em relao administrao contnua, exceo feita ao cisatracrio e atracrio por sua curta durao de ao. Desse modo pode-se avaliar nvel de bloqueio, analgesia e limitar as complicaes relacionadas ao bloqueio excessivo e prolongado. Avaliao diria do nvel de bloqueio clinicamente e por monitorizao da resposta ao estmulo eltrico (TOF). Nvel de bloqueio ajustado em uma a duas respostas. A descontinuao da administrao de BNM deve ser feita o mais precocemente possvel quando esto sendo utilizados corticides. Instituir profilaxia para Trombose Venosa Profunda e leses de crnea. Detectar o aparecimento de taquifilaxia, para a modificao do agente em uso.

FRMACOS UTILIZADOS Succinilcolina: Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 2 min, Durao. 2 a 4 min, Metabolizao plasmtica, excreo (inalterada) renal (10%). Posologia: Injeo intravenosa, 1 a 2 mg.kg-1. Efeitos adversos: Fasciculaes, mialgia, Aumento da presso intra-ocular e intragstrica, Elevao do K+ srico, acentua-

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Bloqueio Neuromuscular em UTI

Sedao, Analgesia e BNM

da em hiperpotassemia, leses teciduais extensas e em situaes associadas a atrofia muscular, Hipertermia maligna, rigidez de masseter e milise aguda (miopatias), Arritmias cardacas. Observaes: Efeitos colaterais limitam sua utilizao s situaes que exigem intubao rpida.

Efeitos Adversos: Durao da ao prolongada em idosos, insuficincia renal e heptica. Hipotenso arterial (vasodilatao), taquicardia e/ou aumento do tono broncomotor em funo de liberao de histamina.

Pancurnio: Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 2,5 min, Durao 100 a 130 min, Excreo (inalterada) renal (80%); metabolizado no fgado (20%) em derivados ativos. Posologia: Injeo intravenosa, 0,06 a 0,1 mg.kg-1, Injeo intravenosa contnua, 0,02 a 0,03 mg.kg-1.h-1. Efeitos Adversos: Durao da ao prolongada em insuficincias renal e/ou heptica, Taquicardia (efeito vagoltico) e aumento da presso arterial, Liberao de histamina, rash cutneo, broncoespasmo e hipotenso arterial. Atracrio: Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 3 min, Durao 20 min, Metabolizado no plasma (hidrlise e degradao de Hoffmann) Posologia: Injeo intravenosa, 0,3 a 0,5 mg.kg-1; manuteno 0,1 a 0,2 mg.kg-1 conforme necessrio; Injeo intravenosa contnua, 2 a 15 mcg.kg-1.min-1. Efeitos Adversos: Hipotenso arterial (vasodilatao), taquicardia e/ou aumento do tono broncomotor em funo de liberao de histamina (associada injeo rpida). Mivacrio: Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 2,5 min, Durao, 2 a 3 min, Metabolizado no plasma (hidrlise pela colinesterase plasmtica). Posologia: Injeo intravenosa (lenta, 15 a 30 segundos), 0,15 a 0,2 mg.kg-1, Injeo intravenosa contnua, 5 a 30 mcg.kg1.min-1.

Rocurnio: Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 3 min, Durao 15 - 40 min, Metabolismo e excreo heptica. Posologia: Injeo intravenosa, 0,6 a 1,2 mg.kg-1 Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos mnimos, Durao da ao prolongada em insuficincia heptica. Vecurnio: Farmacocintica: Incio de ao: 2,5 a 3 min, Durao intermediria, T1/2 65- 75 min, Metabolismo (5 a 10%) heptico; excreo heptica (25 a 50%) e renal (35%). Posologia: Injeo intravenosa, 0,08 a 0,1 mg.kg-1. Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos mnimos, Durao da ao prolongada em insuficincias heptica e/ou renal. Cisatracrio: Farmacocintica: Incio de ao: em mdia 2 min, Durao mdia: T1/2 22- 29 min, Metabolizado no plasma (hidrlise e degradao de Hoffmann) Posologia: Injeo intravenosa 0,15 a 0,4 mg.kg-1. Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos mnimos. MONITORIZAO A Avaliao ttil, visual ou eletrnica do tnus muscular do paciente em particular ou combinadas so freqentemente utilizadas para acompanhamento do grau de bloqueio. A estimulao de nervo perifrico, realizada pelo Train of Four (Seqncia de Quatro Estmulos), ainda o mtodo de mais fcil

Sedao, Analgesia e BNM

Bloqueio Neuromuscular em UTI

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execuo. Consiste na aplicao de 4 estmulos tetnicos seqenciais. A abolio de 1 ou 2 respostas indica bloqueio neuromuscular (BNM) suficiente (SCCM). O nmero de respostas que indiquem nvel adequado de bloqueio influenciado pelas condies gerais do paciente, e a escolha do melhor nervo a ser monitorizado pela facilidade de acesso, e a intensidade de respostas a serem consideradas. Quando o paciente no apresenta nenhuma resposta, reduz-se a posologia. COMPLICAES Ao indicar o bloqueio neuromuscular necessrio pesar os potenciais benefcios e riscos associados a essa interveno. Tem havido um crescente desestmulo ao uso prolongado de bloqueadores neuromusculares na UTI provavelmente pelos relatos de quadros de paralisia aps a suspenso dos BNM. Essas situaes so associadas eventuais interaes medicamentosas desses agentes com anestsicos locais, aminoglicosdeos, quinidina, diurticos, ou desnutrio, disfunes heptica e renal ou distrbios metablicos graves subjacentes. Independente do tipo de BNM administrado pode desenvolver-se taquifilaxia que obriga a escolha de outro agente se o bloqueio ainda necessrio. O bloqueio neuromuscular induzido por agentes no despolarizantes pode ainda ser acentuado na presena de Miastenia Gravis, Distrofias, Esclerose Lateral Amiotrfica, Esclerose Mltipla, Poliomielite. A imobilidade pode ainda acarretar atrofia muscular, miosite ossificante (ossificao heterotpica), tromboembolismo, escaras de

decbito, leso nervosa por compresso e lceras de crnea CONCLUSES Os bloqueadores neuromusculares (BNM) inibem a transmisso do estmulo nervoso para fibra muscular, no exercendo atividade analgsica ou sedativa. Torna-se, portanto, fundamental assegurar analgesia e sedao, antes e durante o bloqueio neuromuscular. A monitorizao clnica ou da resposta estimulao eltrica permite o ajuste de dose para produo do efeito desejado. As complicaes inerentes paralisia prolongada, a utilizao de agentes sedativos/analgsicos mais potentes e com mais propriedade, tornam a indicao de uso de BNM restritas a determinadas situaes, tais como adaptao a modos controlados de ventilao mecnica e menos freqentemente controle de espasmos musculares. Na maioria dos casos de pacientes graves , o pancuronio pode ser utilizado e naqueles indivduos com siginificativa disfuno heptica ou renal, atracrio e cisatracrio tornamse as opes teraputicas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Amaral JL, Rodrigues RC. Bloqueio Neuromuscular in Sedao, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular em UTI, Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva(2); 121,1996. Amaral JL et al. Recomendaes da Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Sobre Analgesia, Sedao e Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva,1999. Murray MJ. et al. Clinical Guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med (30);142,2002.

2. 3. 4.

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Botulismo

Molstias Infecciosas

CONSULTOR: Dcio Diament COLABORADOR: Redimir Goya, Hospital So Francisco, Francisco Beltro, PR
INTRODUO uma doena causada pelas exotoxinas neurotrpicas A, B e E do Clostridium botulinum, um bacilo Gram-positivo anaerbio esporulado e flagelado, que pode contaminar alimentos ou ferimentos. A doena, se no tratada em terapia intensiva, invariavelmente leva ao bito por paralisias musculares e insuficincia respiratria aguda. DIAGNSTICO 1- Quadro clnico Perodo de incubao: duas horas a cinco dias; mdia de 12 a 36 horas. Prdromos: cefalia, alteraes visuais, sonolncia, vertigens, sncope, sensao de plpebras pesadas, astenia, adinamia, miastenia, dispnia, nuseas, vmitos, dores abdominais, anorexia, pirose e raramente, diarria. Perodo de estado: paralisias de pares cranianos, principalmente do II e III pares; insuficincia respiratria por paralisia muscular; disfagia, disfonia e disartria; boca seca, paresia gastrintestinal, diminuio das secrees digestivas e obstipao intestinal; debilidade muscular com predomnio da musculatura proximal e nucal - a cabea pende para frente; taquicardia e parada cardaca sbita; atonia vesical. 2- Diagnstico laboratorial especfico Deteco da toxina no sangue ou LCR atravs de teste imunoenzimtico. Injeo do sangue suspeito no peritnio de camundongos: observar o bito do animal em at cerca de 48 horas.

3- Exames laboratoriais inespecficos Hemograma: leucocitose com neutrofilia. Lquor: aumento discreto de protenas e glicose. 4- Diagnstico diferencial Intoxicaes alimentares por outros agentes: salmonelose, shigelose, estafilococcia, Bacillus cereus, etc. Intoxicaes exgenas: pesticidas agrcolas, glutamatos, atropina, beladona, curare, favas, cogumelos, etc. Doenas neurolgicas: poliomielite, meningoencefalites, polineurites infecciosas ou txicas ou metablicas, sndrome de Guillain-Barr, acidentes vasculares cerebrais, miastenia gravis. Acidentes ofdicos e aracndeos, intoxicaes por peixes, triquinelose. TRATAMENTO 1- Tratamento especfico Soro heterlogo anti-botulnico polivalente: 100.000 a 300.000 UI por dia por trs a cinco dias, por via intravenosa. Antibioticoterapia: penicilina G cristalina, 10 a 20 milhes de unidades intravenosamente por sete a 10 dias. A eficcia no comprovada. Desbridamento cirrgico de feridas infectadas. Reduzir a absoro da toxina atravs de lavagem gstrica e intestinal. 2- Tratamento de suporte Evitar agentes contendo magnsio, que pode piorar a ao da toxina. Hidratao e controle do equilbrio eletroltico. Ventilao mecnica. Traqueostomia precoce. Antibioticoterapia das infeces secundrias. Corticides: somente nos casos de insuficincia supra-renal aguda por leses das glndulas ou nos casos de reaes alrgicas soroterapia.

Cardiologia

Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricular

bach) = TIPO MOBITZ I (os bloqueios ocorrem acima do feixe de His); BAV de alto grau (p.ex. 3:1 ou 4:1) TIPO MOBITZ II. Em geral o impulso conduzido tem um QRS alargado e o stio de bloqueio mais baixo (abaixo do n AV). ECG caracterizado por PR constante com onda P subitamente no conduzida.

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CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori

COLABORADOR: Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP Hospital Iguatemi, So Paulo, SP
INTRODUO Bradiarritmias e bloqueios de conduo so achados eletrocardiogrficos comuns. Muitas dessas arritmias so assintomticas e no necessitam terapia especfica, enquanto outras oferecem risco elevado aos pacientes necessitando de tratamento imediato; Tanto influncias autonmicas quanto doenas intrnsecas do sistema de conduo cardaco podem levar a bradicardia. As sndromes coronarianas agudas, em especial, podem afetar o sistema de conduo do corao e produzir bradicardias - desde a bradicardia sinusal at o bloqueio atrioventricular (BAV) total; Este protocolo aborda os distrbios da conduo atrioventricular e seu manejo teraputico. CLASSIFICAO BAV de primeiro grau: Caracteriza-se pelo prolongamento do intervalo PR acima de 0,20 s; Pode ser uma variante do normal em 0,5% de indivduos adultos assintomticos; Na maioria das vezes causado por degenerao idioptica do sistema de conduo. BAV de segundo grau: Caracteriza-se pela falncia de conduo ventricular de um ou mais estmulos atriais; O ritmo pode ser descrito pelo nmero de ondas P relacionadas a um complexo QRS (p.ex. BAV de segundo grau 3:1); Graus menores de BAV (p.ex. 4:3 ou 3:2) - intervalos PR variveis com progressivo aumento e retorno ao normal aps estmulo bloqueado (fenmeno de Wencke-

BAV de terceiro grau: Tambm conhecido como BAV total; Pode ser adquirido ou congnito, sendo que o adquirido em geral ocorre por volta da stima dcada, acometendo principalmente homens; Achado eletrocardiogrfico: total dissociao atrioventricular. APRESENTAO CLNICA O BAV de primeiro grau em geral no produz sintomas; BAV de segundo grau: dificilmente produzir sintomas, entretanto pode progredir para o BAVT, principalmente nos seus graus mais avanados; Dependendo da freqncia do ritmo de escape ventricular, pacientes com BAV de terceiro grau podem apresentar fadiga intensa e sncope; Achados no exame fsico: variaes na amplitude de pulso e ondas de grande amplitude na pulsao venosa do pescoo (ondas a em canho - contrao atrial contra valva tricspide fechada). ABORDAGEM TERAPUTICA Pacientes com BAV de primeiro grau e Mobitz I raramente necessitam terapia especfica. Deve ser sempre afastada influncia de substncias ou medicamentos que bloqueiem a conduo atrio-ventricular que, uma vez suspensos, possam reverter o quadro. Marcapasso permanente indicado para os BAV Mobitz II e de terceiro grau; A) Abordagem inicial do paciente: acessar vias areas, administrar oxignio - cateter de

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Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricular

O2, acesso venoso, monitorizao cardaca do ritmo, oxmetro de pulso, presso arterial no invasiva e realizar ECG de 12 derivaes; Bradicardia importante (<60bpm) + sinais e sintomas de instabilidade? Administrar atropina 0,5 a 1,0mg IV em bolus: Reduz o bloqueio AV devido a hipervagotonia, mas no por isquemia do n AV; Mais til para o BAV na presena de IAM inferior que no IAM anterior; No melhorar a conduo infra-nodal portanto no melhorar BAV de terceiro grau; No efetiva em coraes transplantados - denervados; Instalar marcapasso transcutneo, se disponvel; Dopamina IV 5 a 20mg/kg/min - para aumento da FC;

Cardiologia

B) 1. -

4. Epinefrina IV em infuso contnua 210mg/kg; C) Na ausncia de sinais e sintomas de instabilidade ou aps a administrao das medicaes acima descritas, avaliar ECG: BAV de segundo grau Mobitz II ou BAVT? - SIM: Preparar paciente para marcapasso transvenoso (considerar o marcapasso transcutneo como ponte); - NO: observar CONSIDERAES FINAIS: BAVT como complicao de IAM inferior geralmente temporrio (no mximo at 2 semanas); J o BAVT decorrente do IAM anterior usualmente necessita de marcapasso permanente; O BAVT congnito muitas vezes tem ritmo de escape com freqncia ventricular elevada, sem necessitar implante de marcapasso.

2. 3.

Molstias Infecciosas

Candidase Sistmica

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CONSULTOR: Dcio Diament COLABORADOR: Aguinaldo Bicalho Ervilha Jnior, Hospital Luxemburgo, Belo Horizonte, MG
INTRODUO A candidase sistmica ou disseminada um dilema clnico importante, pois muitos pacientes de risco tm hemoculturas negativas e no so identificados adequadamente na vigncia do problema, enquanto que outros tm o fungo isolado em espcimes onde habitualmente faz parte da flora local, como escarro, urina, fezes e pele, tornando difcil a interpretao dos exames microbiolgicos. DIAGNSTICO 1- Fatores de risco Neoplasias: mais freqente nas leucemias agudas. Imunodepresso: por doena, como AIDS ou autoimunidade ou como conseqncia de tratamentos, como quimioterapia, corticides, etc. Transplantes: devido imunossupresso. Grandes cirurgias: abdominais, cardiovasculares, etc. Grande queimado. Insuficincia heptica. Antibioticoterapia de largo espectro. Nutrio parenteral. Ventilao mecnica. Cateteres intravenosos. 2- Quadro clnico muito varivel e depende dos rgos e sistemas atingidos. Os envolvimentos mais freqentes so de rins, crebro, miocrdio e olhos; nos imunodeprimidos graves h envolvimento hepatoesplnico. Outros locais atingidos com menor freqncia so os pulmes, trato gastrintestinal, pele e rgos endcrinos. As manifestaes clnicas decorrem da formao de microabcessos e granu-

lomas. Muitos pacientes desenvolvem quadro clnico de sepse e choque sptico indistinguvel daquele observado nas infeces bacterianas. 3- Exames laboratoriais Hemoculturas: quando positivas devem ser interpretadas como causa da sepse. Culturas de urina e secrees devem ser colhidas. Sua interpretao difcil, pois a presena de Candida sp nem sempre significa doena, mas meramente colonizao. Deteco de antgenos e anticorpos: alta incidncia de resultados falso-negativos. Bipsias de rgos afetados. Tratamento 1- Remover cateteres intravenosos suspeitos e no usar o mesmo local para passagem do novo cateter, nem usar guia. 2- Antifngicos: todos os pacientes com candidemia devem ser tratados, pois a letalidade da doena pode chegar a 40%. Anfotericina-B deoxicolato (ABD Fungison): indicada para todos os casos de pacientes graves, com instabilidade hemodinmica e os neutropnicos febris. As doses variam de 0,5 a 1 mg/kg/dia em dose nica diria por via intravenosa. Anfotericina-B coloidal (ABCD - Amphocyl) e anfotericina-B lipossomal (Ambisome): as formulaes lipdicas da anfotericina so utilizadas nos pacientes que apresentam intolerncia ABD ou naqueles que so portadores de doenas limitantes ao uso da ABD, como insuficincia renal. Apesar de menos txicas, as formulaes lipdicas so muito mais caras. As doses de ABCD so de 3 a 4 mg/ kg/dia e do Ambisome de 3 a 5 mg/kg/dia em dose nica diria por via intravenosa. Fluconazol (Zoltec): indicado nos casos estveis e de menor gravidade. Espcies de Candida no-albicans podem ser resistentes, como a C. kruzei e C. glabrata. A dose de 400 a 800 mg/dia ou 10 a 12 mg/kg/dia, divididos em duas doses a cada 12 horas, por via intravenosa inicialmen-

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Candidase Sistmica

Molstias Infecciosas

te. Posteriormente pode ser passada por via oral. Itraconazol (Sporanox): indicado somente nos casos mais leves, pois s pode ser utilizado por via oral/enteral. A dose de 200 a 400 mg/dia por via oral ou sonda enteral. Sua absoro imprevisvel nos casos mais graves de sepse. A formulao para aplicao intravenosa no est disponvel para uso comercial. 5-Fluorocitosina (Ancotil ou Ancobon): pode ser adicionada a anfotericinaB para efeito sinrgico, mas s pode ser usada por via oral/enteral e resulta em efeitos colaterais importantes, como depresso medular e diarria. Seu uso deve ser reservado a casos selecionados. A dose

de 150 mg/kg/dia dividida em quatro doses a cada seis horas. No disponvel comercialmente no Brasil e s pode ser obtida por importao. Outros antifngicos: esto em fase de estudo a caspofungina (Cancidas ) e o voriconazol, ambos bastante promissores no tratamento de infeces por Candida sp em diversas situaes clnicas, como AIDS e imunodeprimidos. Estes medicamentos ainda no foram liberados para uso comercial com esta indicao, estando restritos ao tratamento da aspergilose resistente a anfotericina-B. 3- Tratamento de suporte: semelhante ao aplicado nos casos de sepse e choque sptico de outras etiologias.

Cardiologia

Choque Cardiognico

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CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADORES: Omar de Tarso Gomes Bedin Policlnica Santa Amlia S.C. Ltda Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO/CONCEITO Corresponde a uma das mais graves complicaes do IAM, com uma incidncia aproximada de 6 a 7%; A sndrome do choque cardiognico definida como incapacidade do corao em manter fluxo sanguneo adequado aos tecidos, resultando em deficincia metablica, mesmo em repouso, com conseqente hipxia tissular na presena de adequado volume intravascular; Hemodinamicamente traduz-se por alguns parmetros: 1) Presso arterial sistlica baixa (<90mmHg ou valor 30 mmHg abaixo do valor basal por um perodo mnimo de 30 minutos); 2) Diferena arteriovenosa de oxignio elevada (>6ml/dl); 3) Queda do ndice cardaco (<2,2 l/min/m2 ). ETIOLOGIA Ocorre em pacientes com disfuno ventricular esquerda acentuada e quando cerca de 40% da massa ventricular comprometida em funo do IAM: - Infarto agudo do miocrdio (VE e/ou VD). - Complicaes mecnicas no ps-IAM: Insuficincia mitral; CIV; Ruptura de parede livre. - Aneurisma de VE. Outras causas: Miocardites. Estgios finais de miocardiopatias. Obstrues na via de sada do VE (Estenose artica avanada, Cardiomiopatia hipertrfica). Ps-operatrio imediato de cirurgia de

revascularizao miocrdica. Depresso miocrdica na sepse.

DIAGNSTICO Clinicamente os pacientes se apresentam hipotensos (PAS<90mmHg), oligricos (<20ml/h), com perfuso perifrica ruim, torporosos e/ou agitados (por baixa perfuso cerebral) e pele mida e pegajosa. Podem apresentar ou no congesto pulmonar associada, tendo implicaes teraputicas; O diagnstico hemodinmico obtido por meio da insero do cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz) pelos critrios mencionados acima, na presena de uma resistncia vascular sistmica bastante elevada. EXAMES COMPLEMENTARES 1. Radiografia de trax - congesto pulmonar/cardiomegalia. 2. Eletrocardiograma - sinais de sobrecarga de cmaras esquerdas/arritmias/isquemia miocrdica. 3. Gasometria arterial - hipoxemia intensa, reteno de CO2 pode indicar falncia respiratria e necessidade de intubao orotraqueal. 4. Enzimas cardacas (troponina, CKMB) sugestivas de isquemia miocrdica. 5. Ecocardiograma - avaliar funo ventricular e possveis complicaes do IAM. 6. Outros exames - alteraes metablicas, anemia, sinais de infeco. ABORDAGEM TERAPUTICA INICIAL Monitorizar o ritmo cardaco, oximetria de pulso, obter acesso venoso (na emergncia dar preferncia a um acesso perifrico, devendo ser trocado por um acesso central assim que a compensao inicial seja alcanada). Administrar O2 - manter SO2 > 90%. AUSNCIA DE CONGESTO PULMONAR CLNICA Considerar a administrao de volume utilizar soluo salina isotnica, com quantidade e velocidade de infuso de acordo com os parmetros clnicos (ausculta pul-

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Choque Cardiognico

Cardiologia

monar, saturao de oxignio no sangue perifrico). Presena de sinais e sintomas de choque PAS < 70mmHg: Iniciar Noradrenalina em infuso IV contnua 0,5 mg/min, titulando a dose, de acordo com resposta clnica. PAS > 70 mmHg e < 90mmHg: Dopamina - administrar IV de maneira contnua na dose de 5 a 20 mg/kg/min; ou Dobutamina - IV, contnua na dose de 5 a 20 mg/kg/min. Ausncia de sinais e sintomas de choque PAS > 90mmHg: Iniciar com Dobutamina na dose de 5 a 20 mg/kg/min. Presena de congesto pulmonar clnica PAS < 70mmHg - Iniciar Noradrenalina IV, contnua; 0,5 mg/min, titulando a dose, de acordo com resposta clnica; PAS > 70 e < 90mmHg - Iniciar Dopamina IV, contnua, na dose de 5 a 20 mg/ kg/min PAS > 90mmHg - Iniciar Dobutamina IV, contnua, na dose de 5 a 20 mg/kg/min Aps estabilizao da presso arterial Considerar o uso de: 1. Diurticos - recomenda-se o uso de furosemida IV na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg de peso, observando resposta clnica e hemodinmica; e/ou 2. Digital - deslanatosdeo C, IV, na dose de

0,2mg a 0,4mg (p.ex. choque cardiognico com FA de alta resposta ventricular, desejando efeito inotrpico e controle da freqncia cardaca); e/ou 3. Vasodilatadores - recomenda-se o uso de nitroprussiato de sdio IV na dose de 0,1 a 5mg/kg/min, titulando a dose conforme o efeito hemodinmico. Ateno: somente administrar nos pacientes com PA estabilizada em nveis de PAS superiores a 100mmHg. Para o desmame dos vasodilatadores IV, iniciar doses baixas de inibidor da ECA (captopril 6,25mg VO a cada 6 a 8 horas) e titular conforme a resposta clnica e hemodinmica; e/ou 4. Nitroglicerina - uso principal nos casos de congesto pulmonar associada - vide protocolo de edema agudo dos pulmes. Medidas adicionais: 1. Passagem de cateter de Swan-Ganz para monitorizao hemodinmica invasiva; e/ou 2. Balo intra-artico - aumenta a PAM, dbito cardaco (em torno de 10 a 20%) e perfuso coronariana, reduzindo a ps-carga. Esta medida serve como uma ponte para procedimentos especficos como: cirurgia de revascularizao miocrdica, tratamento cirrgico da valva mitral e de shunts cardacos ou transplante cardaco. ATENO contra-indicao absoluta: insuficincia artica acentuada e disseco de Aorta.

Metabolismo

Coma Mixedematoso

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CONSULTOR: Flvio Monteiro de Barros Maciel

CONCEITO o estado final de uma deficincia severa do hormnio tireoidianos, situao em que o paciente desenvolve falncia de mltiplos rgos, podendo evoluir para coma e at mesmo morte. ETIOLOGIA

2) -

reflexos tendinosos profundos diminudos Laboratorial: anemia hiponatremia hipoglicemia aumento dos nveis sricos de colesterol e de creatina-fosfoquinase (CPK) em torno de 500UI/L, podendo ser encontrados valores maiores que 1.000UI/L gasometria arterial apresenta reteno de CO2 e hipoxemia T4 total e T4 livre diminudo e TSH aumentado Exames Complementares (ECG): bradicardia sinusal bloqueio cardaco de vrios graus achatamento de onda T

A exata prevalncia do coma mixedematoso desconhecida. Ocorre mais em mulheres e idosos com hipotireoidismo subjacente e um ou mais fatores precipitantes sobrepostos. FATORES DE RISCO exposio prolongada ao frio infeco trauma cirurgia Infarto Agudo do Miocrdio Insuficincia Cardaca Congestiva Embolia pulmonar Acidente Vascular Cerebral Insuficincia respiratria Hemorragia gastrintestinal Drogas com efeito depressor sobre o Sistema Nervoso Central (sedativos e narcticos)

3) -

TRATAMENTO O tratamento precoce e agressivo do coma mixedematoso reduz significativamente a taxa de mortalidade. A) Medidas Gerais e de Suporte - monitorizao contnua da FC, PA PVC, temperatura interna, presso capilar pulmonar - aquecimento do paciente de forma passiva - suporte ventilatrio adequado - reposio de sangue de forma lenta - reposio de sdio - corrigir hipotenso com SF0,9% cautelosamente - administrar todas as drogas por via endovenosa, pois a absoro tecidual e pelo tubo gastrintestinal est muito diminuda no hipotireoidismo severo. B) Drogas: - Tiroxina endovenosa (T4) ATAQUE 300 a 500 mcg em bolus em torno de 5 minutos: MANUTENO 50 A 100 mcg por dia, at que o paciente inicie a medicao por via oral.

DIAGNSTICO 1) Clnico: hipotermia (moderada a severa) bradicardia hipoventilao hipotenso derrame pericrdico ascite leo adinmico convulses estupor coma

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Coma Mixedematoso

Metabolismo

Hidrocortisona 200 a 400 mg por dia, dividido em 3 a 4 vezes

PROGNSTICO No incio, o coma mixedematoso apresentava pssimo prognstico com mortalidade prxima de 100%, atualmente o prognstico melhor, e a mortalidade varivel de 0 a 45%. LEITURA RECOMENDADA
KNOBEL, E.: Condutas no paciente grave 2 edio. ATHENEU, vol I: 506-509, 1999. BHASIN,S & TOM, L.: CHAPTER 32: Endocrine problems in the critically ill patient 594,595. PARSONS E WEINER-KRONISK: Segredos em Terapia Intensiva, 321,322.

COMPLICAES Fatores que esto relacionados a um mau prognstico: - idade avanada - temperatura inferior a 34 C - hipotermia persistente no terceiro dia de tratamento - freqncia cadaca inferior a 44 bpm - infeco - Infarto Agudo do Miocrdio durante o tratamento

Procedimentos

Cricotireotomia

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CONSULTOR: Flvio Monteiro de Barros Maciel COLABORADORES: Domingos Leonardo Cervalo UTI/ Hospital Univ. (HU/UNOESTE) de Presidente Prudente (SP) Jos Carlos Bachettini Jr, Luiz Henrique Lorea de Lorea Santa Casa de Misericrdia de Pelotas (RS) UTI Geral de Adultos Laerte de Oliveira Andrade Filho Hospital Iguatemi, So Paulo - SP
DEFINIO a designao da estomia conseguida atravs da puno da membrana cricotireide com a utilizao de uma agulha de grosso calibre. Sendo particularmente til no atendimento de crianas menores de 12 anos por permitir ventillas de forma adequada por perodo de at 45 minutos, at se obter preparo da intubao ou realizao da cricotireotomia cirrgica. INDICAES Utilizada quando manobras bsicas (elevao do mento, trao da mandbula, aspirao, cnula de Guedel) e avanadas (ventilao pr-intubao, intubao endotraqueal, cricotireoidostomia por puno cirrgica) para desobstruo das vias areas superiores, falharem em mant-la patente ou permevel, ou quando existe uma condio para sua utilizao, de imediato, como, por exemplo, na ocorrncia de leso buco-maxilo-facial grave, associada leso de coluna cervical com paciente em apnia. MATERIAL Intracath (agulha + cateter) Seringa de 20 ml Eguipo de soro Ambu Fonte O2, lidocana 2%

TCNICA 1. Realizar uma breve assepsia e anti-sepsia local; 2. Anestesiar o local a ser puncionado com 2mL de lidocaina a 2%. 3. Identificar e apresentar a membrana cricotireide; palpar a frcula esternal 4. Fixar as cartilagens tireides e cricide com a aplicao de uma discreta presso digital com o polegar e o indicador. 5. Puncionar a membrana cricotireide, inicialmente direcionando-se a agulha perpendicularmente, at que se alcance as vias areas; aplicar presso negativa ao mbolo. 6. A aspirao de ar significa penetrao na traqua. 7. Inclinar e introduzir em aproximadamente 2cm o conjunto (agulha introdutora + cateter de teflon) no sentido crnio-caudal; 8. Empurrar suavemente o catter para baixo; 9. Conectar um equipo de soro secionado de aproximadamente 10cm; 10. Colocar um adaptador de cnula endotraqueal infantil outra extremidade do equipo de soro; 11. Conectar o conjunto ao ressucitador manual (AMBU) ; ofertar O2 suplementar 12. Observar ausculta e insuflao pulmonar para verificar se a ventilao adequada PRECAUES E COMPLICAES: Acmulo de CO2 Perfurao da parte posterior da traqua, perfurao esofgica Enfisema sub-cutneo e mediastinal Ventilao inadequada, hipoxemia, morte Aspirao de sangue, hematomia, leso da tireide LEITURA RECOMENDADA
Mori, Newton Dji. Cricotireoidostomia e trauma. In: BIROLINI D., UTIYAMA E.;STEINMAN E.; Cirurgia de Emergncia, 1. ed. So Paulo: Atheneu, 1993. p . 376-378

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Cuidados com o Doador de rgos

Transplantes

CONSULTOR: Jos Paulo Ladeira

CUIDADOS NA MANUTENO DO DOADOR DE RGOS 1. Acessos vasculares adequados (preferencialmente centrais) 2. Tratamento da Hipotenso Reposio volmica vigorosa, com cristalides ou colides; preferencialmente ringer-lactato. PVC entre 8 e 10 cm H2O Dopamina se necessrio (preferencialmente at 10 g/Kg/min); a dobutamina pode ser utilizada para suporte inotrpico adicional. 3. Controle metablico Reposio eletroltica conforme necessrio (hipocalemia o distrbio mais freqente) Reposio de Bicarbonato de Sdio na acidose metablica Hiperglicemia severa deve ser tratada com insulina para minimizar a perda de volume por diurese osmtica. 4. Controle da Hipotermia Calor irradiante (focos de luz sobre trax/abdome) Infuso e ventilao aquecidas (37-40 C) Cobertor trmico 5. Ventilao mecnica Volume corrente de 10 ml/Kg Ajustar FR para manter PaCO 2 em torno de 40mmHg Peep: 5cm H2 O Menor FiO 2 para manter pO 2 > 80mmHg 6. Uso regular de antibiticos profilticos ou teraputicos 7. Manter Hb . 10g/dl 8. Manter proteo ocular com gaze umedecida 9. Coleta dos seguintes exames: hemograma, tipagem ABO e Rh, uria, creatinina, eletrlitos, gases arteriais, radiografia do trax (com PEEP de 5) e culturas, anti-HIV, HbsAg, anti-HCV, sorologia para CMV, Chagas e Lues.

LEMBRETES O bito constatado no momento do diagnstico de morte enceflica. Causas mais freqentes de ME: Traumatismo crnio-enceflico/Acidentes vasculares cerebrais / Encefalopatia Anxica / Tumor cerebral primrio. Prova calrica: injeo de 50 ml de soluo salina ou gua gelada no conduto auditivo externo, na busca de ausncia de movimentos oculares (nistagmo horizontal em direo ao estmulo na resposta normal). Teste da Apnia: ventilar o paciente com FiO2 de 100% por um tempo mnimo de 10 minutos, aps os quais coleta-se gasometria arterial basal. No hiperventilar em exagero (PaCO 2 <28 mmHg). Logo a seguir desconecta-se o paciente do ventilador, mantendo-se oferta de O 2 por cateter pelo tubo traqueal a 10 l/min. A observao contnua beira do leito durante pelo menos 10 minutos deve confirmar a ausncia de movimentos respiratrios; neste momento, uma segunda gasometria arterial deve ser coletada, sem o ventilador. O critrio de apnia ser positivo se obviamente no houver movimentos respiratrios e a PaCO2 for maior que 60 mmHg na segunda gasometria. Interrompe-se o teste caso haja movimentos respiratrios ou se houver bradicardia severa, hipotenso ou assistolia, isto , no apnia ou no condies de confirmar ME. Doadores vtima de morte violenta, aps a retirada dos rgos, devero ser autopsiados em Instituto Mdico Legal, onde ser preenchido o Atestado de bito; pacientes com morte natural tero o Atestado de bito preenchido no prprio hospital. A Parada cardaca no potencial doador deve ser tratada habitualmente, pois, quando revertida, o rgo podero ser retirados. Em geral, no devem ser considerados potenciais doadores cadveres: Portadores de alguma insuficincia orgnica que comprometa o funcionamento de rgo e tecidos que possam ser doados, como insuficincias renal, heptica, car-

Transplantes

Cuidados com o Doador de rgos

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daca, pulmonar, pancretica e medular; Portadores de infeces transmissveis pelo rgo transplantado, como soropositivos para HIV, Chagas, Hepatites B e C e as demais contra-indicaes para sangue e hemoderivados. As sorologias para estas doenas devem ser realizadas o mais breve possvel; quando no disponvel na instituio, a equipe de captao providenciar os exames; Diagnstico de Sepse ou Insuficincia de Mltiplos rgos e Sistemas; Portadores de neoplasias maligna, exceto Tecidos e rgos que podem ser doados:
rgo/Tecido Crneas Ossos Pulmes Corao Fgado Rins Pncreas
10. * PC: Parada Cardaca

tumores restritos ao sistema nervoso central, carcinoma baso-celular e carcinoma de crvix uterino in situ; Doenas degenerativas crnicas com carter de transmissibilidade. As crneas podem ser retiradas at 6 horas aps a parada cardaca, no sendo necessrio o diagnstico de morte enceflica; a retirada das crneas no necessita de ambiente hospitalar, podendo ser retirada no domiclio ou no necrotrio por profissional acionado pela Central de Notificao e Captao de rgos.

Tempo mximo para retirada 6 horas aps PC* 6 horas aps PC Antes da PC Antes da PC Antes da PC At 30 minutos aps PC Antes da PC

Tempo mximo para preservao extracorprea 7 dias At 5 anos 4 a 6 horas 4 a 6 horas 12 a 24 horas At 48 horas 12 a 24 horas

TELEFONES TEIS Central Nacional de Transplantes: (61) 365-2379 (planto 24 horas) Sistema Nacional de Transplantes: (61) 315-2021 Assoc. Brasileira de Transplantes de rgos (ABTO): (11) 283-1753 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. BRASIL. Decreto Lei n. 2.268, de 30 de junho de 1997. Regulamenta a Lei n. 9.934, que dispe

2.

3. 4.

sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 123, p.13739, 01 julho 1997. Seo 1. BRASIL. Lei n. 9.434 - Dispe sobre remoo de rgos, tecidos e partes do corpo para fins de transplante e tratamento e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 04/02/97. BRASIL. Medida Provisria n. 1.718, de 06 de Outubro de 1998. BRASIL. Portaria n 905. Estabelece normas sobre funcionamento das Comisses Intra-Hospitalares de Transplante. Ministrio da Sade. 16 de agosto de 2000.

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Dengue

Molstias Infecciosas

CONSULTOR: Dcio Diament

INTRODUO Dengue uma doena usualmente benigna, causada por vrus RNA, do grupo dos Flavivrus, transmitida por mosquitos do gnero Aedes e caracterizada por quadro clnico de incio sbito com febre alta, dores musculares intensas, sonolncia e prostrao, cefalia, exantema mculo-papular ou petequial Esta forma conhecida como dengue clssico (DC). Quando incide pela segunda vez numa pessoa pode determinar forma grave denominada dengue hemorrgico (DH) no qual predomina leses cutneas petequiais, purpricas ou equimticas, podendo vir acompanhada de outros fenmenos hemorrgicos (epistaxe, hemoptise, hematmese, melena, etc) associado ou no sndrome de choque. O perodo de incubao varia de 3 a 14 dias. DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL DA DENGUE O diagnstico da dengue clssico deve ser suspeitado em todo paciente que apresente os seguintes sintomas e sinais: febre elevada de incio abrupto; cefalia de forte intensidade acompanhada de dor retrorbitria; mialgias e artralgias; exantema e hemorragias cutneas; prova do lao positiva (na maioria dos casos); exames laboratoriais inespecficos: leucopenia e plaquetopenia. O dengue hemorrgico definido como: febre; manifestaes hemorrgicas (pelo menos a prova do lao positiva); plaquetopenia (<100.000 plaquetas/ mm3); hemoconcentrao (aumento de 20% ou mais no hematcrito e evidncias objetivas de aumento da permeabilidade capilar); Diagnstico precoce da FHD: - Durao da doena: o choque ocorre prin-

cipalmente entre o terceiro e stimo dia da doena. - A contagem de plaquetas um dos critrios clnicos para caracterizar FHD e usualmente ocorre antes do choque - A elevao do hematcrito indicativo de extravasamento de lquido do intravascular por aumento da permeabilidade capilar. - Elevao das enzimas hepticas so comuns na dengue, porm so mais elevados na FHD. A sndrome do choque da dengue definida pelos mesmos critrios da dengue hemorrgico associados a hipotenso arterial. As formas graves so graduadas de acordo com a tabela 1. Tabela 1: Estratificao da gravidade da dengue hemorrgico*
Dengue Choque Grau I Febre, sintomas constitucionais inespecficos e prova do lao positiva** Grau II Grau I + sangramentos cutneos espontneos outros sangramentos Grau III Choque, com taquicardia, hipotenso, pele fria e pegajosa e agitao Grau IV Choque profundo com presso no mensurvel e ausncia de pulsos
* De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS). A presena de hemoconcentrao e plaquetopenia diferencia a dengue hemorrgico da dengue clssico e de outras febres hemorrgicas. ** Prova do lao: insuflar o esfignomanmetro numa extremidade do paciente at atingir a presso arterial mdia, entre a sistlica e a diastlica e manter por at cinco minutos ou quando positivo. A prova considerada positiva quando aparecem trs ou mais petquias numa rea de um centmetro quadrado. A prova pode ser falso-negativa nos casos de choque profundo.

Diagnstico diferencial: deve ser feito com a gripe, rubola, sarampo e meningococcemia. Outras doenas como a malria, febre tifide, leptospirose, hepatite, sepse e erlichiose podem ter quadro clnico similar. As febres hemorrgicas, especialmente a febre amarela, podem se confundir com as formas mais graves de dengue hemorrgico.

Molstias Infecciosas

Dengue

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DIAGNSTICO LABORATORIAL ESPECFICO Isolamento viral no sangue - na fase aguda. Disponvel somente em laboratrios especializados, onde h o cultivo do vrus em linhagens de clulas de mosquito com identificao do vrus por imunofluorescncia direta ou indireta. Esta tcnica sensvel e especfica. Inoculao intracerebral em camundongos recm-nascidos: tcnica lenta, de baixa sensibilidade e cara. Sorologia: mtodos clssicos, como a inibio da hemaglutinao, fixao do complemento, neutralizao e ELISA-IgG podem ser utilizadas, mas requerem duas amostras, sendo a primeira na fase aguda e a segunda aps 15 a 20 dias, quando se espera que os ttulos de anticorpos subam pelo menos quatro vezes o valor da primeira amostra, significando soroconverso de primoinfeco ou resposta de memria numa segunda infeco. Mtodos que detectam anticorpos da classe IgM so preconizados atualmente. O teste MAC-ELISA de captura de IgM o mais utilizado por ser simples, rpido e eficaz. Com este teste 80% dos pacientes so positivos com cinco dias de evoluo da doena e 99% com 10 a 20 dias. A IgM anti-dengue pode ser detectada at dois meses aps incio do quadro clnico. Outros mtodos: Western-Blot e a reao em cadeia da polimerase (RT-PCR) ainda esto em fase experimental e parecem bastantes promissores no futuro. TRATAMENTO 1. No h nenhuma teraputica especfica contra o vrus da dengue. 2. Hidratao oral nos casos leves. 3. Analgsicos e antitrmicos: recomendamos o acetaminofen e a dipirona. Evitar o uso de cido acetil-saliclico e antiinflamatrios no hormonais (favorecem os fenmenos hemorrgicos e induzem a sndrome de Reye nas crianas). 4. Medidas de suporte: 4.1- Hospitalizao: - quando a PA < 90/60 mm Hg

- hematcrito > 50% - contagem de plaquetas < 50.000/mm3 - evidncias de sangramentos diferentes de petquias 4.2- Reposio volmica: de acordo com protocolo desenvolvido pela Organizao Mundial da Sade (OMS) que recomenda infuso inicial de soluo de glicose a 5% com soluo salina fisiolgica na dose de 10 a 20 ml/kg de peso, infundidos rapidamente. A seguir a infuso deve ser mantida na dose de 10 a 20 ml/kg por hora at a recuperao dos sinais vitais e normalizao do dbito urinrio. A seguir a reposio de fludos deve seguir o balano entre perdas e ganhos. A administrao de colides pode normalizar a presso arterial mais rapidamente, em especial nas crianas. Deve-se levar em conta que a administrao excessiva de volume pode induzir a edema pulmonar e conseqente insuficincia respiratria. A monitorizao da reposio de fludos deve ser monitorizada pelos mesmos critrios clssicos utilizados no tratamento do choque hipovolmico. No caso especfico da FHD, a medida do hematcrito tem sido empregada com sucesso na avaliao da reposio hdrica, considerando a diminuio do hematcrito para 40% como meta a ser alcanada nos casos de hemoconcentrao bem documentada. A interrupo da administrao endovenosa de fluidos deve ser suspensa quando o indivduo tiver normalizado seus sinais vitais, hematcrito e dbito urinrio. 4.3- Transfuso de sangue e derivados: monitorar a hemoglobina (hemoconcentrao) e transfundir de acordo com a necessidade. Nos casos de plaquetopenia severa (<10.000 plaquetas/mm3) e sangramento deve-se proceder transfuso de plaquetas. 4.4- Complicaes: Encefalopatia e insuficincia heptica so complicaes pouco freqentes, mas que podem ocorrer na FHD e esto associadas alta mortalidade. Convulses e ictercia so manifestaes indicadoras de gravidade e devem ser tratadas convencionalmente.

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Derrame Pleural

Pneumologia

CONSULTOR: Flvio Monteiro de Barros Maciel COLABORADORES: Csar Augusto Lemos, Snia Ferraz de Andrade Miranda - Hospital Infantil Joana de Gusmo
CONCEITO um estado patolgico caracterizado por acmulo de lquido (sangue, plasma, pus, ou linfa) no espao pleural, decorrente de um desequilbrio da presso coloidosmtica e ou hidrosttica dos capilares pulmonares da pleura pariental (sistmicas) e da pleura visceral (pulmonares), ou ainda alterao da permeabilidade capilar, pleural, podendo levar insuficincia respiratria de graus variados. AVALIAO CLNICA A sintomatologia depende dda velocidade de instalao do derrame pleural, extenso do mesmo e condio mrbida (atual e prvia) associada.Ocorre tosse, dor torcica ventilatriodependente, dispnia com tiragens intercostais e diafragmticas, gemncia, ortopnia, taquipnia, diminuio do murmrio vesicular do lado do derrame pleural, macidez percusso local, diminuio do frmito ttil e em estado mais graves desvio do mediastino com sinais de hipxia tecidual (cianose, palidez, sudorese, m perfuso). AVALIAO COMPLEMENTAR RX TRAX ANTERO-POSTERIOR E DECBITO LATERAL (COM RAIOS HORIZONTAIS) Todos os pacientes devero realizar; pode se observar: Borramento dos seios costofrnicos e ou cardiofrnicos, opacificao do trax alargamento dos septos intterlobares e desvio contralateral do mediastino (em grandes colees). ULTRA-SONOGRAFIA Atualmente um exame muito valioso, pois no invasivo e permite observar presena de derrames pequenos, derrames com opacificao

de todo hemitrax e derrames septados e pode ser utilizado como guia para a taracocentese. AVALIAO BIOQUMICA SISTMICA Hemograma, coagulograma, protenas totais e fraes, Desidrogenase ltica (DHL) AVALIAO BIOQUMICA LOCAL A obteno de amostra do fludo pleural determinar a natureza da efuso: 1. Protenas, glicose, pH, DHL, densidade, lipdios, citologia total e especfica 2. Bacterioscopia e Cultura com TSA para germes comuns e outros como M. tuberculosis (pesquisa de BAAR) e bactrias anaerbicas. 3. Outros exames mais especficos como pesquisa de clulas neoplsticas. TCNICA DE PUNO PLEURAL - Sedao/acesso vascular/ oxigenioterapia - Conteno do paciente/ Anti-sepsia de todo o hemitrax - Determinao do stio de puno No 5 ou 6 EIC na linha axilar mdia na borda superior da costela ou puno guiada sob ultrasonografia. - Observar caracteres macroscpicos do lquido e encaminhar para avaliao complementar laboratorial - Solicitar Rx Trax aps procedimento Complicaes Puno Pleural: Hemotrax (lacerao arterial), pneumotrax, puno inadvertida (pulmo, fgado, bao, rim). Biopsia Pleural (indicaes especficas) CLASSIFICAO Aps obteno e avaliao laboratorial da amostra do lquido pleural, classificar fluido como: TRANSUDATOS Protenas abaixo de 3 gr/dL DHL < 2/3 do nvel srico Relao protenas pleural/ srica < 0,5 Relao DHL pleural/ srica < 0,6 Densidade < 1016

Pneumologia

Derrame Pleural

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Glicose = plasmtica pH entre 7,4 7,5 Leuccitos < 1000/mm3 (>%linfcitos) Raras hemcias Exemplos: Insuficincia cardaca congestiva, sndrome nefrtica, hiperhidratao, cirrose, glomerulonefrites, hipoalbuminemia, pericardite, dilise peritonial, obstruo de veia cava superior, cateter mal colocado de subclvia, etc. EXSUDATOS Protenas acima de 3 gr/dL DHL > 2/3 do nvel srico Relao protenas pleural/ srica > 0,5 Relao DHL pleural/ srica > 0,6 Densidade > 1016 Glicose < plasmtica pH < 7,3 Leuccitos > 1000/mm3 (purulento) ou Muitas hemcias (sanguinolento) Exemplos: infeces pleuropulmonares (empiemas, pneumonias, abcesso subfrnico), trauma (ruptura de esfago, hemotrax, quilotrax) embolia ou infarto pulmonar, tuberculose, neoplasias, colagenoses (artrite reumatide, sarcoidose, lupus, vasculites, poliserosites), pancreatiles, infarto pulmonar, etc. ABORDAGEM TERAPUTICA - Identificao e Tratamento da Causa Bsica (antibioticoterapia, Insuficincia Cardaca). - Drenagem Peural (toracocentese evacuadora) INDICAES Derrame Pleural hipertensivo (volumoso) ou associado com pneumotrax Derrame Pleural Infeccioso (exsudato) TCNICA - Sedao/ acesso vascular/ oxigenioterapia - Decbito Dorsal com coxim no hemitrax contra-lateral e o membro do mesmo lado elevado, com antebrao posicionado na nuca, objetivando-se o alargamento dos espaos intercostais.

Anti-sepsia, anestesia ampla de todos os planos com lidocana a 1%, Inciso 1,5 a 2 cm com divulso dos planos com pina hemosttica curva. Penetrao da cavidade pleural rente a borda superior da costela inferior, Colocao de dreno tubular multifenestrado, mais usado em nosso meio, no quinto ou sexto espao intercostal na linha axilar mdia e fixao do mesmo. O lquido aspirado ser encaminhado para exame. Colocao de dreno associado a um intermedirio em sistema fechado sob selo de gua (vlvula unidirecional), com ou sem aspirao contnua, a ser considerada em situaes especicas (hemotrax, pus muito espesso e fstula broncopleural).

COMPLICAES E INTERCORRNCIAS DA DRENAGEM PLEURAL Hemotrax (sangramento) principalmente quando paciente apresenta algum distrbio da coagulao Pneumotrax por leso pleural e no pulmo com a agulha ou o prprio dreno. Leso de diafragma e vsceras abdominais Obstruo do dreno Espessamento pleural que pode levar a restrio da expansibilidade pulmonar, necessitado de interveno cirrgica toracoscpica para debridamento

PROGNSTICO Vai depender da causa bsica RECOMENDAES BIBLIOGRFICAS

Carvalho, Werther Brunow de; Hirschheimer, Mrio Roberto; Matsumoto, Toshio Terapia Intensiva Peditrica Segunda Edio. Captulo 112, Puno e Drenagem Pleural e Peditrica-Joo Alssio Juliano Perfeito, SergioTomaz Schettini. Zimemmam, Jerry J. PhD, MD; Fuhrman, Bradley P.- MD Pediatric Critical Care Second Edition Chapter 16 Diagnostic and Therapeutic Centeses Thomas B. Rice; Stephen P. Pontus,Jr Respiratory Tract in Children 6th Edition SECTION III Disorders of the Pleura, 389, 17 Air and Liquid in the Pleural Space, 389 Mark Morttgomery, M.D., F.R.C.P

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Disseco Artica

Cardiologia

CONSULTOR: Marcelo Moock COLABORADOR: Andra Bezerra de Melo da Silveira Hospital Iguatemi. So Paulo, SP
INTRODUO A disseco artica um quadro grave causado pelo lacerao da tnica ntima, levando formao de um falso canal dentro da tnica media da aorta. O sangue no falso canal pode retornar para a luz verdadeira atravs de uma segunda lacerao na tnica ntima ou fluir para tecidos periarticos, atravs da ruptura da tnica adventcia. O caminho que assume a disseco imprevisvel: superior e retrogrado vlvula artica e artrias coronrias ou antergrado aorta abdominal ou ambos. As manifestaes hemodinmicas e achados clnicos dependem da via assumida pela disseco. A maioria das disseces surge na aorta ascendente, alguns centmetros acima da implantao da vlvula artica ou na aorta descendente torxica, logo aps a origem da artria subclvia esquerda na regio do ligamento arterioso. A hipertenso arterial desempenha importante papel na maioria dos casos, porm a sndrome de Marfan tambm predispes os pacientes a disseco artica. CLASSIFICAO E QUADRO CLNICO A classificao mais prtica aquela proposta por Daily e cols., baseada no curso clnico e prognstico em que os pacientes so divididos em dois grupos:

ENVOLVIMENTO DA AORTA ASCENDENTE (TIPO A) inclui os tipos I e II de De Bakey ENVOLVIMENTO DA AORTA DESCENDENTE (TIPOB) inclui tipo III de De BARKEY

A disseco considerada aguda se tem menos de duas semanas de evoluo e crnica se evolui em um tempo superior. A incidncia desta patologia maior no sexo masculino, em hipertensos de meia idade. No sexo feminino associado ao ltimo trimeste gestacional. Tipicamente, a disseco da aorta resulta em sbita e grave dor torcica e de acordo com sua orientao a dor pode irradiar-se para o dorso e/ou regio epigstrica. Dficits de pulso e sinais neurolgicos podem ocorrer e uma disseco prxima pode gerar insuficincia artica. Alargamento do mediastino no Rx trax poder ser encontrado, porm um achado normal no exclui o diagnstico. Um ecocardiograma transesofgico ou Tomografia Computadorizada deve ser obtido imediatamente diante de uma suspeita de disseco artica. TRATAMENTO O tratamento de emergncia inclui betabloqueadores e controle dos nveis pressricos. Abordagem cirrgica imediata geralmente est indicada nas disseces proximais (tipo A). Nas disseces tipo B no complicadas o tratamento conservador a melhor escolha inicial. A seguir, (Tabela) abordaremos algumas diferenas encontradas nos quadros de aneurisma e disseco articos.

Cardiologia

Disseco Artica

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Tabela Disseco de Aorta X Aneurisma de Aorta

Aneurisma de Aorta ETIOLOGIA Aterosclerose Disseco de Aorta Hipertenso arterial Sndrome de Marfan Necrose cstica da tnica mdia Coarctao artica Trauma Tipo I Aorta torxica ascendente proximal at aorta descendente Tipo II confinado aorta torxica ascendente Tipo III (tipo B) incio na aorta descendente com extenso distal Tipo A = I+II Tipo B = III Dor torxica intensa, sbita lancinante; de acordo com a localizao da disseco pode irradiar-se para o dorso ou abdomen. Ocluso de ramos da aorta podendo causar AVC ou isquemia da medula espinhal, de membros, mesentrica ou renal. Envolvimento da raiz da aorta causando insuficincia valvar ou ruptura para dentro do pericrdio com tamponamento cardaco Hipertenso Pulsos assimtricos Dficits neurolgicos Insuficincia artica Choque hipovolmico Rx trax: alargamento do mediastino Ecocardiograma Transtorxico e transesofgicoTC ou ressonncia nuclear magnticaAngiografia pode ser necessria para definio da anatomia cirrgica. Controle dos nveis pressricos (Betabloqueadores e Nitroprussinato de sdio)Disseco tipo: A Tratamento cirrgico B Complicada: tratamento cirrgico B No-complicada: Tratamento conservador com estabilizao clnica

LOCALIZAO

Geralmente abdominal (entre artrias renais e bifurcao artica)

Manifestaes clnicas

Homens idosos geralmente assintomticos at a ruptura Plenitude ou pulsaes abdominais, dor no dorso ou epigstrico, que piora logo antes da ruptura

EXAME FSICO

Massa abdominal pulstil Embalos perifricos Doena vascular perifrica

LABORATRIO

Ultra-sonografia ou TC abdmen

TRATAMENTO

Assintomtico e menor que 4 cm Tratamento clnico Sintomtico, crescente ou maior que 5 cm Tratamento cirrgico

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Dobutamina

Drogas Vasoativas

CONSULTOR: Marcelo Moock COLABORADOR: Firmino Haag Ferreira Junior, Hospital Geral de So Matheus - Manoel Bifulco, So Paulo, SP
Classificao Farmacolgica: Adrenrgico 1 Agonista Classificao Teraputica: Inotrpico

FARMACODINMICA Catecolamina sinttica que estimula receptores beta 1 adrenrgicos. Tem ao inotrpica. Na dose terapetica reduz a Resistncia Vascular Sistmica (ps-carga) e reduz as presses de enchimento do Ventrculo Esquerdo FARMACOCINTICA Absoro: Incio da ao em 2 minutos. Dura at 10 minutos. Distribuio: Ampla. Metabolismo: Inativada no fgado (metilao). Excreo: Bile e Urina. CONSIDERAES ESPECIAIS Ajuste a volemia antes de administrar dobutamina; use bomba de infuso; certifique-se sobre a qualidade do acesso venoso, no misture na mesma linha de infuso com bicarbonato, heparina, hidrocortisona, cefalosporinas e penicilina.

APRESENTAO Injetvel: Ampolas de 20 mL com 250 mg. INDICAES, VIAS E DOSES (ADULTOS E CRIANAS) Inotrpico: 2,5 a 10 mcg/kg/mim. Excepcionalmente at 40mcg/kg/min. Via intravenosa, em infuso contnua. Diluio recomendada para adultos:
SG5% Dobutamina (Dobutrex) Total 230mL 020mL 1mg/mL 250mL

Drogas Vasoativas

Dopamina

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CONSULTOR: Marcelo Moock

Classificao Farmacolgica: Adrenrgico Classificao Teraputica: Inotrpico e vasopressor

nrgicos e alfaadrenrgicos. Efeitos dependentes das doses. Doses baixas a moderadas determinam efeito inotrpico e aumento do fluxo renal e mesentrico. Doses elevadas determinam aumento da resistncia vascular sistmica (efeito alfaadrenrgico) e aumento do inotropismo (efeito betaadrenrgico). FARMACOCINTICA Absoro: Incio da ao em 5 minutos. Dura at 10 minutos. Distribuio: Ampla. No cruza a barreira hemato-ceflica Metabolismo: Inativada no fgado e plasma pela mono amino oxidase. Cerca 25% se transforma em nor adrenalina. Excreo: Urina. CONSIDERAES ESPECIAIS Ajuste a volemia antes de administrar dopamina; use bomba de infuso; certifiquese sobre a qualidade do acesso venoso. Em caso de extravasamento infiltre no local 10 mL de salina com 10 mg de fentolamina, usando agulha fina.

APRESENTAO Injetvel: Ampolas de 10 mL com 50 mg. Indicaes, Vias e Doses (Adultos e crianas) Aumento do fluxo renal: 1 a 2 mcg/kg/min Inotrpico: 2,5 a 10 mcg/kg/mim Vasopressor: > 10 mcg/kg/min Via intravenosa em infuso contnua. Diluio recomendada para adultos:
SG5% Dopamina (Revivan) 200mL 50mL 1mg/mL

FARMACODINMICA Precursor imediato da nor adrenalina estimula os receptores dopaminrgicos, betaadre-

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Drogas Vasoativas

Drogas Vasoativas

CONSULTOR: Marcelo Moock COLABORADORES: Leandro Taniguchi, Mdico Assistente - UTI da Disciplina de Emergncias Clnicas Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP Lucas Vieira, Hospital Iguatemi. So Paulo, SP
OBJETIVOS Manter presso arterial adequada e perfuso tecidual quando a reposio volmica adequada no consegue faz-lo. Dar suporte inotrpico para otimizao do dbito cardaco conforme necessrio. TIPOS DE DROGAS VASOATIVAS E MONITORIZAO A terapia vasopressora no deve ser iniciada a no ser que o paciente esteja com a volemia ajustada. O uso de vasopressores pode ser necessrio de forma transitria, mesmo com a volemia no adequada, quando ocorrer hipotenso importante. Presso arterial deve ser o objetivo da terapia vasopressora e a restaurao de perfuso adequada o critrio de efetividade. Em geral, PAM acima de 60-65 mmHg em um paciente ressuscitado do ponto de vista volmico o adequado. Em pacientes com IC baixo (menor que 3l/min/m2) apesar de pr-carga otimizada, o

uso de inotrpicos indicado. Naqueles que apresentam IC acima deste valor, mas permanecem com sinais de m perfuso (oligria, BE alargado, lactato alto, SvO2 baixo, VO2 baixo), o uso de inotrpicos tambm indicado. Norepinefrina e dopamina so vasopressores de primeira linha eficazes. Em choque sptico, dar preferncia norepinefrina, pois dopamina pode ter efeitos indesejveis como taquicardia e imunossupresso. Dopamina em dose renal no efetiva em reverter ou prevenir disfuno renal e/ou mesentrica, sendo seu uso com tal intuito desencorajado, seja isolado ou em associao. Em pacientes spticos com uso de drogas vasoativas por mais de 48 horas, o uso de corticides indicado (100 mg de hidrocortisona de 8/8 horas EV por cinco dias). Se aps cinco dias no houver resposta, retirar a medicao. Se houver diminuio das drogas vasoativas, baixar para 50 mg 8/8 horas por mais 4 dias e depois para 25 mg 8/8 horas por mais quatro dias e por fim retirar a medicao. Quando acessar DO2 e VO2, procurar avaliar por mtodos diretos para se evitar erros por acoplamento matemtico. No ter como objetivo valores pr-definidos de DO2 e VO2, mas avaliar cada caso, pois forar uma estratgia rotineira de aumentos da oferta do oxignio tem resultados conflitantes e at lesivos.

Cardiologia

Edema Agudo Pulmonar Cardiognico

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CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADORES: Omar de Tarso Gomes Bedin, Policlnica Santa Amlia S.C. Ltda Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO/CONCEITO O Edema Agudo Pulmonar Cardiognico (EAP) representa uma das principais causas de insuficincia e/ou desconforto respiratrio que motivam a procura de unidades de emergncia ou de terapia intensiva. Caracteriza-se pelo acmulo anormal de fluidos no compartimento extravascular dos pulmes, decorrente de um desequilbrio nas foras de Starling e aumento da presso hidrosttica capilar pulmonar. Resulta em hipoxemia, aumento do esforo respiratrio, diminuio da complacncia pulmonar e alterao da relao ventilao/ perfuso. ETIOLOGIA Isquemia coronariana. Emergncia hipertensiva. Disfunes valvares agudas: Insuficincia mitral aguda (rotura de cordoalha; disfuno de msculo papilar, endocardite infecciosa), Insuficincia artica aguda (trauma fechado; disseco aguda de aorta; endocardite infecciosa). Insuficincia cardaca congestiva crnica descompensada por: arritmias; infeces; anemia; interrupo de medicao; sobrecarga hidro-salina; crise hipertensiva. DIAGNSTICO Deve ser clnico e imediato para o pronto incio do tratamento. Histria de dispnia de incio ou piora sbitos; Intenso desconforto respiratrio, taquipnia e uso de musculatura acessria (tiragem intercostal, retrao de frcula e

batimento de asa do nariz); Sinais de liberao adrenrgica - sudorese profusa, taquicardia, hipertenso arterial, palidez cutnea e ansiedade; A ausculta pulmonar varivel: estertores crepitantes difusos, roncos e sibilos; Sada de secreo rsea espumosa pelas vias areas; Outros achados que podem ajudar a esclarecer a etiologia e/ou o diagnstico diferencial do EAP: presena de dor torcica compatvel com insuficincia coronariana, galope cardaco (terceira bulha), sopros cardacos, desvio do ctus (representando aumento da rea cardaca). EXAMES COMPLEMENTARES O diagnstico sempre clnico e no deve atrasar as medidas teraputicas. 1. Radiografia de trax - congesto pulmonar/cardiomegalia. 2. ECG - sinais de sobrecarga de cmaras esquerdas/arritmias/isquemia miocrdica. 3. Gasometria arterial - hipoxemia intensa, reteno de CO2 pode indicar falncia respiratria e necessidade de intubao orotraqueal. 4. Enzimas cardacas (troponina, CKMB) sugestivas de isquemia miocrdica. 5. Outros exames - alteraes metablicas, anemia, sinais de infeco. ABORDAGEM TERAPUTICA Medidas de Primeira Linha A. Posicionamento do paciente - sentado com os membros de preferncia pendentes (diminuio da pr-carga e trabalho respiratrio). B. Oxigenoterapia - oferecer fraes crescentes com o objetivo de manter SO2 > 90%. C. Acesso venoso perifrico. D. Monitorizao. E. Administrar dinitrato de isosorbida 5mg, via sublingual, a cada 5 minutos, at 15mg e se a PAS > 90mmHg. F Morfina 1 a 3mg EV a cada 5 minutos .

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Edema Agudo Pulmonar Cardiognico

Cardiologia

monitorar nvel de conscincia, freqncia respiratria e presso arterial. G. Furosemida: 0,5 a 1mg/kg via intravenosa; aplicar o dobro da dose aps 20 minutos, se necessrio; em caso de uso do diurtico nas ltimas doze horas, aplicar o dobro da dose tomada; em caso de insuficincia renal - aplicar 100 a 200mg. Medidas de Segunda Linha A. Evidncias de isquemia miocrdica e PAS > 100mmHg = Nitroglicerina IV 5m/min at 200m/min. B. Emergncia hipertensiva, na ausncia de isquemia miocrdica, ou disfunes valvares agudas como insuficincia mitral ou artica = Nitroprussiato de Sdio IV 0,5 a 5m/Kg/min.

C. Disfuno ventricular esquerda e PAS 70 a 100mmHg = Dobutamina 2 a 20m/kg/min. D. Sinais e sintomas de choque e PAS 70 a 100mmHg = Dopamina 2,5 a 20m/kg/ min. E. Considerar ventilao no invasiva com presso positiva em vias areas na hipoxemia refratria. F. Considerar intubao orotraqueal e ventilao invasiva nas condies abaixo: - Hipoxemia refratria e acidemia por acidose respiratria progressiva; - Rebaixamento do nvel de conscincia; - Fadiga de musculatura respiratria; - Presena de IAM com supra de ST, com o intuito de reduzir consumo de O2 e permitir interveno hemodinmica mais segura.

Molstias Infecciosas

Encefalite por Toxoplasma

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CONSULTOR: Dcio Diament

INTRODUO A encefalite por toxoplasmose ocorre principalmente em indivduos imunocomprometidos, sendo a principal causa de leso do SNC em pacientes com AIDS no Brasil. Outras imunodeficincias, congnitas ou adquiridas, tambm podem cursar com neurotoxoplasmose e seu desenvolvimento resulta da reativao de parasitas latentes presentes nos tecidos, inclusive no crebro. A infeco primria se d geralmente na infncia e os cistos de Toxoplasma gondii ficam latentes no organismo, sendo reativados quando h queda da imunidade. DIAGNSTICO 1 - Clnico Alteraes do nvel de conscincia, desde desorientao e agitao at coma, passando por alteraes psiquitricas. Paresias, hemiparesias e comprometimento de pares cranianos; sinais cerebelares e extrapiramidais. A evoluo focal e subaguda em 58 a 89% dos casos e pode ser de incio abrupto, com convulses e hemorragia cerebral em cerca de 15 a 25% dos indivduos afetados. Anormalidades da fala, convulses, cefalia, fraqueza e queda do estado geral acompanham o quadro. Doena de base com imunodepresso: AIDS, neoplasias, etc. 2 - Laboratorial especfico Isolamento do T. gondii em cultura de clulas ou inoculao em camundongos: requer laboratrio capacitado a realizar culturas de clulas ou com biotrio. Geralmente estes mtodos esto restritos a poucos laboratrios de referncia e no esto disponveis para uso rotineiro. Bipsias e anatomia patolgica: melhores resultados so obtidos quando a tcnica da

imunoperoxidase aplicada. Deteco do DNA do parasita por PCR: ainda experimental, mas j testada com sucesso em vrios tipos de tecidos e fludos corpreos. Sorologia: os mtodos sorolgicos so largamente utilizados para o diagnstico e acompanhamento de pacientes acometidos de toxoplasmose. Entretanto, problemas de sensibilidade e especificidade so observados e resultados falso-positivos e falso-negativos so freqentes. Boa parte da populao tem anticorpos antitoxoplasma circulantes no plasma em ttulos relativamente altos, o que dificulta o diagnstico ainda mais. Alm disso, indivduos imunocomprometidos podem apresentar reaes de fraca intensidade ou mesmo no apresentar produo de anticorpos, tornando a sorologia intil. Infeces recentes geralmente apresentam ttulos elevados de anticorpos da classe IgM. Todavia, estes anticorpos podem ficar em circulao por perodos prolongados, de at dois anos, trazendo mais um empecilho ao diagnstico da doena na fase aguda. O teste da avidez de anticorpos da classe IgG pode ser de valia nestas situaes, pois um resultado mostrando baixa avidez sugere que a infeco recente. A dosagem de anticorpos antitoxoplasma no LCR, quando positiva, sugere infeco do SNC, desde que acompanhada do quadro clnico e radiolgico tpico. Muitas vezes no possvel estabelecer o diagnstico especfico e o paciente acaba sendo tratado empiricamente, com base nos achados clnicos, exames inespecficos e radiolgicos. Se houver resposta teraputica em duas a trs semanas de tratamento, com 90% de reduo das leses, o diagnstico fica estabelecido pela prova teraputica. 3 - Exames inespecficos Hemograma: incaracterstico. Tomografia computadorizada de crnio: apresenta leses tumorais, nica ou mltiplas, com efeito de massa e captao anelar de contraste, localizadas principalmente em ncleos

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Encefalite por Toxoplasma

Molstias Infecciosas

da base e transio cortico-subcortical. Lquor: inespecfico com pleiocitose leve a moderada a custa de linfcitos, com aumento de protenas, geralmente sem hipoglicorraquia. Outros: bioqumica srica, contagem de linfcitos CD4 e CD8, sorologia para HIV, etc. 4 - Diferencial Abcesso ou granuloma cerebral. Neoplasias cerebrais. Linfoma do SNC. Doena de Chagas. LEMP. TRATAMENTO 1 - Induo ou ataque: Sulfadiazina: 1 a 1,5g VO 6/6 horas (mximo = 8g/dia) ou Clindamicina: 600mg VO ou IV 6/6 horas (at 4,8g/dia) + Pirimetamina: 200mg VO no 1 dia e 50

a 100mg/dia VO + cido folnico: 10 a 20mg/dia VO por trs a seis semanas. 2 - Supressivo ou manuteno para imunocomprometidos: Sulfadiazina: 0,5 a 1g VO 6/6 horas + Pirimetamina: 25 a 50mg/dia VO + cido folnico: 10 a 25mg/dia VO por tempo indeterminado. 3 - Alternativas sulfadiazina: Claritromicina: 1g VO ou IV 12/12 horas. Azitromicina: 1,2 a 1,5g/dia VO. Dapsona: 100mg/dia VO. Atovaquona: 750mg VO 12/12 horas. Estes medicamentos devem ser utilizados em conjunto com a pirimetamina e o cido folnico. 4 - Corticides: para pacientes com edema cerebral e hipertenso intracraniana. A dexametasona pode ser usada nas doses habituais.

Metabolismo

Encefalopatia Heptica

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CONSULTOR: Rosa Goldstein Alheira Rocha COLABORADOR: Maria Rosenete S. DEste

DEFINIO Disfuno do sistema nervoso central, potencialmente reversvel, devida a insuficincia heptica que pode instalar-se nas falncias agudas ou crnicas. FISIOPATOLOGIA Substncias nitrogenadas provenientes do intestino atuam de modo adverso nas funes cerebrais. Estes componentes que chegam a circulao sistmica como resultado de diminuio da funo heptica ou shunts porto sistmicos, ao atingirem o crebro modificam os neurotransmissores, responsveis pela conscincia e comportamento. A amnia, principal substncia relacionada patognese da encefalopatia heptica, liberada por rins e msculos, alcanando nveis maiores na veia porta. Em hepatites agudas fulminantes, nveis de amnia srica maiores que 200mcg/dL tem sido associadas a risco elevado de herniao cerebral. No h correlao entre a amonia srica e o nvel de conscincia, porm a amonemia se correlaciona bem com o nvel de amnia no liquor. ASPECTOS CLNICOS Apresenta-se mais comumente como desenvolvimento de um estado confusional agudo que evolui para encefalopatia aguda. A encefalopatia aguda pode sobrepor-se tanto a quadros de falncia heptica fulminante quanto a quadros crnicos (cirrticos). A encefalopatia pode apresentar-se seguindo diversos subtipos: Encefalopatia recurrente: Manifestao de encefalopatia em pacientes cirrticos na ausncia de fatores predisponentes.

Encefalopatia persistente: Os dficits neurolgicos no revertem totalmente Encefalopatia mnima ou subclnica: Mais frequente. Pouco evidente em exames clnicos por suas anormalidades cognitivas moderadas sendo somente reconhecidas atravs de testes psicomtricos ou neurofisiolgicos.

DIAGNSTICO Histria de doena heptica prvia, aguda ou crnica Existncia de fatores predisponentes Histria prvia de encefalopatia heptica Avaliao do grau de disfuno heptica e possveis alteraes circulatrias (trombose, shunt portal espontneo, Shunt intraheptico transjugular portosistmico) Sinais clnicos Asterix Fetor hepaticus OBSERVAO O diagnstico de etiologia heptica para encefalopatia diagnstico de excluso. DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnostico diferencial faz-se com: Desordens metablicos Infeces Doenas vasculares cerebrais Leses cerebrais com efeito de massa EXAMES DIAGNSTICOS Eletroencefalograma Imagem Puno lombar (quando a sintomatologia sugere irritao menngea) Testes neuropsicologicos Amonemia (til na avaliao inicial se existe dvida quanto a presena de doena heptica)(O seguimento com amonemia no substitui a avaliao seriada do nvel de conscincia e no determinado se existe

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Encefalopatia Heptica

Metabolismo

relao entre amnia sangunea e edema cerebral) CLASSIFICAO Dois crittios so os mais comumente usados: West Haven Estgio 0 Ausncia de alteraes detectveis comportamentais ou de personalidade Estgio 1 Falta de conhecimento bsico, encurtamento do perodo de ateno, hipersonia ou insonia, inverso do padro de sono, asterix detectvel Estgio 2 Letargia ou apatia, desorientao, comportamento inapropriado, fala empastada Asterix claro Estgio 3 Desorientao. Comprometimento bizarro, semi-estupor ou estupor. Asterix geralmente ausente Estgio 4 Coma Escala de Glasgow Tratamento A . Cuidados de suporte Fundamentais durante todas as fases da encefalopatia heptica e envolvem uma equipe multiprofissional Preveno de quedas Considerar intubao traqueal Terapia nutricional adequada B. Identificao e remoo dos fatores de risco Sangramento digestivo (observao das caractersticas das fezes e/ou aspecto de drenagem da SNG) Infees (peritonite espontnea (ascite), pneumonia) Disturbios hidroeletrolticos (insuficincia renal, alcalose metablica, hipopotassemia, desidratao e uso indiscriminado de diurticos)

Medicao psicoativa (benzodiazepnicos, opioides) Constipao Piora aguda da funo heptica em pacientes com cirrose (hepatite alcolica, trombose de veia porta) C. Manejo nutricional Restringir protenas na encefalopatia aguda Evitar ao mximo perodos de restrio protica e retornar assim que possvel objetivando 1,2 g / kg /dia (entre 1g a 1,5g) Suplementao de Zinco Considerar o uso de aminocidos de cadeia ramificada no hepatopata crnico que aumenta a tolerncia a protena D. Reduo da carga de nitrognio do intestino Limpeza intestinal (ponto fundamental) para a reduo dos nveis de amnia intraluminal e da colonizao bacteriana. As drogas preferveis so os dissacardeos no absorvveis (lactulose), que podem apresentar como efeitos colaterais: flatulncia, clicas, diarria acentuada (desidratao/ hiper natremia). A dose recomendada de 45 ml VO de h/h at acontecer evacuao, quando se faz ajuste da dose para dois a trs episdios. Na encefalopatia crnica no h necessidade da dose horria inicial. A antibioticoterapia alternativa aos dissacarideos: Neomicina 3 a 6 g/dia VO por 1 a 2 semanas Neomicina 1 - 2 g/ dia VO crnicos Metronidazol 250 mg duas vezes Drogas que afetam a neurotransmisso O flumazenil pode ser empregado na dose de 1mg EV em bolus em pacientes com encefalopatia e suspeita de uso de BZD e a bromocripitina 30 ml 2 x VO crnicos sem resposta a outras teraputicas Manejo da circulao esplncnica Ocluso das colaterais porto sistmicas

Metabolismo

Encefalopatia Heptica

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por tcnicas radiolgicas, somente em centros com experincia e quando as outras medidas falharam Pacientes crnicos Em pacientes com cirrose heptica, sob risco de novos episdios de encefalopatia: Controlar potenciais fatores precipitantes fazendo: profilaxia de sangramento de varizes de esfago, peritonite espontnea Uso criterioso de diurticos

Evitar medicao psicoativa

Pacientes candidatos a transplante Aqueles pacientes candidatos a transplante devem ser encaminhados a Centros de Transplante aps o primeiro episdio de encefalopatia de qualquer tipo REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Blei AT, Crdoba J and The Practice Parameters Committee of the American College Gastroenterology. Hepatic Encephalopathy - Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1968.

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Febre Amarela

Molstias Infecciosas

CONSULTOR: Dcio Diament COLABORADOR: Miguel Angel Sicolo Casa de Sade So Lucas Natal RN
INTRODUO uma doena viral febril aguda causada pelo vrus da febre amarela, que um Arbovrus (arthrpod-borne virus) e pertence a famlia Flaviviridae, constituda de vrus envelopados cujo material gentico o RNA. A transmisso feita pela picada de mosquitos do gnero Haemagogus sp nas regies de selva, no chamado ciclo silvestre. No ciclo urbano, os vetores so mosquitos do gnero Aedes sp, principalmente o Aedes aegypti, que tambm transmite o dengue. A doena caracterizada por envolvimento heptico, renal e miocrdico e fenmenos hemorrgicos, resultando em elevada letalidade. O perodo de incubao curto, de trs a seis dias. DIAGNSTICO Ser considerado suspeito todo paciente residente ou procedente de regio endmica com quadro clnico sugestivo e que no tenha sido vacinado. Formas clnicas: infeco sub-clnica, quadros benignos no-especficos ou doena grave com envolvimento hepatorrenal e coagulopatia. FORMAS GRAVES - EVOLUO BIFSICA: 1- Perodo de infeco: dura em torno de trs ou quatro dias e pode ser seguido de um breve perodo de remisso de 24 a 48 horas. incio abrupto febre alta pulso lento (sinal de Faget) mal-estar cefalia fotofobia mialgias e artralgias anorexia, nuseas e vmitos agitao, irritabilidade e tonturas

hemorragias: petquias, gengivorragia e epistaxe eritema na pele e congesto de conjuntivas

2- Perodo de intoxicao: reaparecem os sintomas. febre prostrao nuseas, vmitos, hematmese, melena, hemorragias diversas ictercia desidratao, choque oligria ou anria coma disfuno de mltiplos rgos (letalidade = 20 a 50% em sete a 10 dias) disfuno heptica: elevao das transaminases - AST [TGO] > ALT [TGP], fosfatase alcalina e bilirrubinas, custa de bilirrubina direta coagulograma: aumento do tempo de protrombina, diminuio do fibrinognio, fator VIII e presena de produtos de degradao da fibrina, sugerindo coagulao intravascular disseminada insuficincia renal em geral oligrica e a anria precede o bito. A urina pode apresentar proteinria elevada corao: aumento de cmaras e presena de arritmias diversas, como extrassstoles atriais e ventriculares, distrbios de conduo e anormalidades do segmento S-ST, com ondas T elevadas ao eletrocardiograma. Pode ocorrer bradicardia, hipotenso arterial e choque, com acidose metablica secundria a hipoperfuso tecidual alteraes do nvel de conscincia: desde leve agitao at coma. O lquor apresenta aumento das protenas sem aumento de clulas, sugerindo edema cerebral por distrbio metablico. Podem ocorrer hemorragias cerebrais e menngeas complicaes: superinfeces bacterianas 3- Convalescncia: caracterizada por fadiga intensa que pode durar semanas e alguns pacientes permanecem ictricos por tempo mais longo, de at meses.

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Febre Amarela

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DIAGNSTICO Diagnstico especfico isolamento viral em culturas de sangue e outros materiais inoculados em clulas de linhagem mamfera ou de insetos. inoculao intracerebral em camundongos jovens tambm pode ser utilizada. Sorologia para deteco de anticorpos, ainda o meio diagnstico de eleio. A deteco de IgM atravs de ensaio imunoenzimtico sugere o diagnstico na fase aguda. A subida dos ttulos de anticorpos IgM e IgG durante a evoluo da doena confirmam o diagnstico. exame anatomopatolgico do fgado, rins e linfonodos tambm pode ser utilizado, uma vez que as alteraes patolgicas so altamente sugestivas. Pode-se detectar antgenos virais nos tecidos utilizando-se anticorpos especficos revelados por imunofluorescncia ou imunoperoxidase. As bipsias de fgado e outros rgos no so recomendadas devido ao alto risco de ocorrerem hemorragias fatais. Exames complementares inespecficos hemograma com plaquetas coagulograma uria e creatinina eletrlitos transaminases, fosfatase alcalina, gama-GT gasometria arterial e lactato protenas totais e fraes urina I

Diagnstico diferencial hepatites virais e txicas malria grave leptospirose febre tifide febre Q outras febres hemorrgicas virais (dengue hemorrgico, febre por Arenavrus [Sabi], Ebola e febre de Lassa e similares, no costumam cursar com ictercia) febre amarela mais branda deve ser diferenciada de outras arboviroses e da gripe TRATAMENTO O tratamento da febre amarela sintomtico. No existem evidncias da eficcia do tratamento antiviral especfico com ribavirina em doses altas ou interferon-gama. Os quadros leves e moderados devem ser tratados sintomaticamente enquanto que os quadros mais graves devem ser tratados em regime de terapia intensiva, com suporte respiratrio, hemodinmico e metablico. Mesmo com os modernos recursos de terapia intensiva existentes atualmente a letalidade ainda alta. Os pacientes graves devem receber suporte nutricional, hidratao, correo dos distrbios hidro-eletrolticos e cido-basicos, reposio volmica adequada nos casos de choque e drogas vasoativas quando indicado. As hemorragias podem ser tratadas com transfuses de glbulos e plasma fresco. A ventilao mecnica e a dilise devem ser aplicadas nos casos de insuficincia respiratria aguda e renal, respectivamente.

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Fibrilao Atrial

Cardiologia

CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADORES: Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP Valter Ferreira da Silva, Policlnica Santa Amlia, So Paulo, SP Almiro Cavalcante Rocha Neto, Hospital Geral de Tipas - Katia de Souza Rodrigues, So Paulo, SP
INTRODUO Fibrilao Atrial (FA) a arritmia sustentada mais comum, ocorrendo em 0,4% a 1,0% da populao geral. - Na presena de cardiopatia estrutural chega a ser 5 a 10 vezes mais freqente; Sua prevalncia aumenta com a idade, afetando cerca de 10% da populao acima dos 80 anos; FA crnica apresenta risco para tromboemblismo, principalmente em idosos. APRESENTAO CLNICA E ETILOGIA Indivduos assintomticos - impossvel detectar poca do aparecimento, tendo implicaes teraputicas; Sintomas comuns: palpitaes taquicrdicas arrtmicas, fadiga, dispnia, pr-sncope e sudoreses; Sintomas menos freqentes: comprometimento hemodinmico grave, dor precordial, edema agudo dos pulmes e sncope; Variabilidade na caracterstica (timbre e intensidade) da primeira bulha. Mais comumente associada com hipertenso arterial sistmica, doena cardaca valvar, ICC, doena coronria e cirurgias cardacas (risco de 35 a 50%); Outras associaes encontradas: drogas, doena pulmonar obstrutiva crnica, hipertireoidismo, infeces, distrbios metablicos, sndrome de Wolf Parkinson White, pericardites e cardiomiopatia hipertrfica; Pode estar associada na apresentao de

pacientes com tromboembolismo pulmonar e em pacientes com novo episdio de AVC tromboemblico, com taxas relatadas entre 10 a 40% neste ltimo caso. EXAMES COMPLEMENTARES 1) ECG: Atividade atrial catica, ausncia de onda P e presena de ondas de fibrilao (f ); Freqncia atrial em torno de 400 a 700bpm, com resposta ventricular em torno de 120 a 180bpm, na ausncia de tratamento medicamentoso; Ritmo ventricular irregular. 2) Exames conforme suspeita clnica: enzimas cardacas - isquemia; dmero D / cintilografia V/Q - TEP; hemograma - infeces associadas; ECO - cardiomiopatia hipertrfica, pericardite; Sangue - alteraes metablicas/hidroeletrolticas; radiografia de trax - DPOC; hormnios tireoideanos, entre outros. ABORDAGEM TERAPUTICA A) Pacientes com instabilidade hemodinmica - proceder a cardioverso eltrica imediata, caso durao da arritmia < 48 horas; B) Pacientes estveis - trs objetivos principais: controlar a resposta ventricular, minimizar o risco tromboemblico e restaurar e manter o ritmo sinusal. Ateno para causas reversveis ou condies predisponentes que tratadas possam resolver a FA (hipoxemia, anemia, hipertenso, ICC, hipocalemia, hipomagnesemia, tireotoxicose); Controle da resposta ventricular: tratamento inicial recomendado para todos os pacientes em FA, clinicamente estveis, com FC>120bpm, a despeito de sua durao. Funo ventricular esquerda preservada (FE>40%): 1. Beta-bloqueadores: administrar meto-

Cardiologia

Fibrilao Atrial

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prolol IV 5mg lentamente, repetindo a cada 5 minutos, total de 15mg ou efeitos desejados atingidos. Manter com atenolol 25 a 50mg VO 12/12h ou propranolol 120 a 240mg/dia; ou 2. Antagonistas dos canais de clcio: a) Verapamil 2,5 a 5,0mg IV lentamente. Doses adicionais de 5 a 10mg podem ser administradas a cada 15 a 30 minutos at dose total de 20mg; b) Diltiazem 0,25mg/ kg IV, seguido de uma segunda dose de 0,35mg/kg. Ambos so inotrpicos negativos, mas o diltiazem promove menor depresso miocrdica que o verapamil; ou (preferencialmente 1 ou 2) 3. Digital: lanatosdeo 0,8 a 1,6mg em 1 a 4 doses fracionadas, administradas IV lentamente. Cuidado nos bloqueios atrioventriculares (contra-indicado) e na insuficincia renal. Pode-se continuar o controle com digoxina 0,25mg VO 1x ao dia. Funo ventricular esquerda deprimida (FE<40%): 1. Digoxina: na dose de 0,25mg VO 1x ao dia; ou 2. Diltiazem: dose especificada acima; ou 3. Amiodarona (cuidado na administrao em pacientes com FA > 48h pela possibilidade de reverso para ritmo sinusal): administrar IV 150mg em 10 minutos, seguido de 1mg/min em 6 horas e 0,5mg/ min aps esse perodo. Reverso para ritmo sinusal: Durao da FA < 48 horas, funo cardaca normal: 1. Considerar cardioverso eltrica; ou 2. Amiodarona IV (dose especificada acima)

+ manuteno VO 200 a 400mg/dia; ou 3. Procainamida: infuso contnua IV de 20mg/ min at supresso da arritmia, aparecimento de hipotenso, aumento da durao do QRS > 50% do basal ou dose total de 17mg/ kg. Em situaes de emergncia uma dose de 50mg/min pode ser administrada at a dose total de 17mg/Kg (evitar no QT prolongado e Torsades de pointes). ou 4. Quinidina - 400mg VO, seguido de 200mg VO a cada hora at 5 doses. Administrar digitlico juntamente com a primeira dose. Durao da FA < 48 horas, FEVE < 40%: 1. Considerar cardioverso eltrica; ou 2. Amiodarona IV. Durao da FA > 48 horas ou desconhecida, funo cardaca normal ou deprimida: 1. NO proceder a cardioverso eltrica, a menos que adequadamente anticoagulado (de maneira efetiva por no mnimo de 3 semanas); 2. Anticoagular com warfarina VO por 3 semanas -> proceder cardioverso eltrica > anticoagular com warfarina por mais 4 semanas; ou 3. Iniciar anticoagulao com heparina IV > realizar ecocardiograma transesofgico para afastar a presena de trombos intracavitrios -> realizar cardioverso eltrica dentro de 24h -> anticoagular por mais 4 semanas. ATENO: na presena de sndrome de pr-excitao ventricular (WPW), o uso dos seguintes antiarrtmicos est contra-indicado: adenosina, beta-bloqueadores, antagonistas dos canais de clcio e digoxina.

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Fibrilao Ventricular

Cardiologia

CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADOR: Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO - Ritmo ventricular catico, sem atividade eltrica organizada e ausncia de dbito cardaco; - A maioria dos pacientes que colapsam em parada cardiorespiratria apresenta este ritmo no momento zero. Deve ser prontamente reconhecido e tratado, tendo em vista que, a cada minuto em FV, a probabilidade de desfibrilar o paciente de volta a um ritmo capaz de perfuso diminui cerca de 2% a 10%. Dez minutos em FV representam, portanto, uma expectativa de sobrevida prxima a zero; - Geralmente precedida pela taquicardia ventricular. Todas as condies e fatores de risco discutidos para TV so aplicveis FV. APRESENTAO CLNICA - O paciente vtima de FV se apresenta em parada cardiorespiratria: inconsciente, com ausncia de pulsos centrais e de movimentos respiratrios; - A monitorizao ou ECG mostraro ausncia de atividade eltrica ventricular organizada. ABORDAGEM TERAPUTICA A) Diagnstico paciente no responde, no respira e est sem pulso; B) Chamar por ajuda imediata e desfibrilador; C) Iniciar manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP - massagem cardaca e promover ventilao e proteo adequada de vias areas) at conectar o desfibrilador; D) Fibrilao ventricular identificada no

desfibrilador - DESFIBRILE at 3 vezes, se necessrio (200J - 300J - 360J). Verifique aps cada choque o ritmo, sem afastar as ps do paciente; E) Ritmo aps os 3 primeiros choques: Assistolia -> continue RCP e siga orientaes do ACLS; Atividade eltrica sem pulso -> continue RCP e siga orientaes do ACLS; Retorno da circulao espontnea -> administrar amiodarona IV 300mg em bolus + infuso contnua at 2,2g IV nas 24h OU lidocana 1.0 a 1.5mg/kg IV em bolus + infuso contnua 1 a 4mg/min por 24 horas; FV persiste -> vide item F; F) Intube o paciente to logo possvel, obtenha acesso venoso, monitorize-o com eletrodos e administre drogas apropriadas, continuando medidas de RCP: Epinefrina 1mg IV em bolus, repetir a cada 3 a 5 minutos at retorno da circulao espontnea; ou Vasopressina 40U IV, dose nica, apenas 1 vez; G) Faa novas tentativas de desfibrilao, com 1 choque de 360J por vez, a cada 30 a 60 segundos;H) Persistindo o ritmo de FV, considerar drogas antiarrtmicas: Amiodarona - 300mg IV em bolus, podendo repetir novo bolus de 150mg em caso de recorrncia; e/ou Lidocana - 1.0 a 1.5mg/kg IV em bolus. Pode-se repetir em 3 a 5 minutos at dose mxima de 3mg/kg; e/ou Magnsio (em caso de hipomagnesemia) 1 a 2g IV em bolus; e/ou Procainamida - 30mg/min em FV refratria, com dose mxima de 17mg/kg. I) Continuar com tentativas de desfibrilao aps cada droga e/ou aps cada minuto de RCP.

Cardiologia

Flutter Atrial

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CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADOR: Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO a segunda taquiarritmia atrial mais comum. Corresponde a um ritmo instvel que geralmente reverte para ritmo sinusal ou fibrilao (FA) espontaneamente; Incidncia em torno de 0,4 a 1,2%, em ambiente hospitalar; Significado clnico: geralmente relacionado sua associao com a FA (com todos os fatores de risco para a FA) ou sua associao com elevada resposta ventricular. APRESENTAO CLNICA E CLASSIFICAO A apresentao clnica depende da presena de cardiopatia estrutural, a freqncia ventricular e a condio clnica geral do paciente; Indivduos assintomticos - impossvel detectar poca do aparecimento, tendo implicaes teraputicas; Comum a associao com outros estados patolgicos, como na FA; Classifica-se em: 1) Tpico: o mecanismo de reentrada se d em um sentido anti-horrio dentro do trio direito (ondas F negativas em D2, D3, AVF); 2) Atpico: reentrada no sentido horrio (ondas F positivas em D2, D3, AVF); 3) Tipo I: pode ser terminado com estmulos rpidos de marcapasso atrial (overdrive suppression) e tem freqncia atrial em torno de 240 a 340 bpm, na ausncia de drogas; 4) Tipo II: no terminado por overdrive suppression e tem freqncia atrial em torno de 340 a 430 bpm, na ausncia de drogas. DIAGNSTICO/EXAMES COMPLEMENTARES O diagnstico pode ser difcil quando exis-

te um bloqueio atrioventricular com conduo 2:1 (ondas F sobrepostas aos complexos QRS ou ondas T). Nesta situao, considerar manobras ou medicaes para diminuir a resposta ventricular, atravs do bloqueio do n AV e conseqente aparecimento das ondas do flutter: A) Manobras vagais: massagem de seio carotdeo e manobra de Valsalva. Cuidados na massagem - sempre pesquisar a presena de sopros carotdeos, que contraindicam tal procedimento; nunca fazer dos 2 lados ao mesmo tempo. B) Adenosina - pode ser administrada 6 mg IV em bolus, seguido de 12 mg IV em bolus caso no houver resposta na primeira tentativa. Verapamil, diltiazem e betabloqueadores tambm podem ser utilizados com a mesma finalidade; C) Eletrodo transesofgico - complexos atriais muito maiores no ECG, facilitando o diagnstico; 1) ECG Ondas em forma de dentes de serra, classicamente negativas nas derivaes inferiores (tpico); Morfologia, polaridade e durao de ciclos constantes; Ausncia de linha de base isoeltrica; Resposta ventricular pode ser irregular, devido a graus variveis de bloqueio atrioventricular (2:1, 4:1, etc...). 2) Exames conforme suspeita clnica (como na FA) enzimas cardacas - isquemia; dmero D / cintilografia V/Q - TEP; hemograma - infeces associadas; ECO - cardiomiopatia hipertrfica, pericardite; Sangue - alteraes metablicas/ hidroeletrolticas; radiografia de trax - DPOC; hormnios tireoideanos, entre outros. ABORDAGEM TERAPUTICA A abordagem teraputica muito semelhante da FA, inclusive com relao s indicaes de anticoagulao (vide proto-

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Flutter Atrial

Cardiologia

colo de FA); A cardioverso eltrica, entretanto, a terapia mais efetiva e prefervel para o flutter atrial. O choque deve ser iniciado com baixas correntes (50J) obtendo-se boas taxas de reverso; Overdrive suppression deve ser considerado como primeira opo para todos os pacientes com fios de marcapasso atrial epicrdicos aps cirurgia cardaca. Pacientes com eletrodo esofgico ou marcapasso transvenoso tambm podem

ser submetidos a tal procedimento caso tenham obtido insucesso durante a cardioverso eltrica: a) Confirmar que os ventrculos no esto sendo estimulados nem capturados com freqncia menor de estmulo (teste inicial); b) Estimular o trio com uma freqncia 10 a 20 bpm mais rpida que a freqncia basal do flutter; c) Aps a captao atrial, aumentar a freqncia do marcapasso at o desaparecimento das ondas F.

Pneumologia

Hemoptise Macia

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CONSULTOR: Flvio Monteiro de Barros Maciel COLABORADORES: Deluana Cunha Moleta, Simone da Silva Afonso, Maria Beatris Torres Miranda Hospital Santa Casa de Porto Alegre
INTRODUO/CONCEITO Expectorao de 600 ml ou mais de sangue em 24-48 horas. Ocorre em 3 a 10% de todos pacientes com hemoptise. potencialmente fatal, dependendo da etiologia, magnitude do sangramento e da aspirao de sangue. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hemoptise (aspirao e expectoraode sangue de outra fonte que no o trato respiratrio inferior), epistaxe hematmese, infeco por Serratia marcescens, hemoptise fictcia. CAUSAS COMUNS DE HEMOPTISE MACIA Neoplsticas, bronquiectasia, infecciosas (tuberculose, pneumonia necrotizante), vasculares, miscelnia (corpo estranho, terapia anticoagulante).estenose mitral AVALIAO CLNICA A) Histria: Determinar freqncia, tempo de evoluo, idade, histria de tabagismo, trombose venosa profunda prvia. B) Exame Fsico: Pesquisar telangectasia, equimoses, petquias, estertores pulmonares, sopro cardaco, sinais de trambose venosa, flebite, pulsao transmitida para cnula de tranqueostomia. C) Exames Complementares: - De rotina. Hemograma, provas de coagulao, Eletrocardiograma, gasometria arterial, Rx trax; - Broncoscopia rgida (maior poder de aspira-

o) precoce dentro das primeiras 24 horas: Exames especficos: pesquisa de BARR, citolgico de escarro, TC de trax, ecocardiograma, ANCA e outros de acordo com a suspeita clnica.

TRATAMENTO 1. Considerar causa, funo pulmonar, recursos disponveis e experincia local. 2. Prioridades: proteo do pulmo no sangrante, ventilao, controle do sangramento e estabilizao hemodinmica. 3. Medidas de suporte: repouso, sedao, no usar antitussgeno, lateralizao com o pulmo sangrante em posio inferior, entubao (TOT 8,5 facilita a broncoscopia), ventilao mecnica se necessrio. 4. Proteo do pulmo no sangrante: lateralizao, entubao seletiva, tubo de duplo lmen (tubo de Carlen). 5. Controle do sangramento: tamponamento brnquico (cateter com balo posicionado por broncoscopia) ponte para arteriografia ou cirurgia; terapia com laser ou eletrocautrio para leso de mucosa identificada pela broncoscopia, se disponvel; questionvel: uso de soluo salina gelada, epinefrina 1:20.000 tpica. 6. Embolizao da artria brnquica; tratamento cirrgico; tratamentos clnicos especficos; correo de coagulopatias, carticide, imunossupressores. RECOMENDAES 1. Estabilizar e ento realizar broncoscopia precoce 2. Se o sangramento persiste: arteriografia e embolizao: 3. Paciente muito instvel: tamponamento brnquico, tubo de duplo lmen; 4. Tratamento cirrgico de emergncia em paciente muito instvel, s quando no puder ser evitado.

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Hemoptise Macia

Pneumologia

COMPLICAES DE PROCEDIMENTOS COMUNS NA UTI 1. Fstula traqueoarterial: 0,7% das traqueostomias, pico entre a primeira e a segunda semana do procedimento. Conduta: hiperinflar o bolonete, fazer presso para baixo no topo da cnula, chamar o planto cirrgico, levar o paciente para o centro cirrgico, colocar um tubo alm da ponta da cnula j na presena da equipe cirrgica habilitada. Garantir mais de um bom acesso venoso.

2. Ruptura iatrognica da artria pulmonar por cateter de Swan-Ganz: Conduta: tamponamento brnquico, entubao seletiva pode ser tentada. Ocluso do vaso rompido com o balonete do cateter pode ser til. Tracionar 5 cm com o balonete desinflado, insuflar 2 ml de ar ento permitir que o balonete progrida at o ramo rompido.

Molstias Infecciosas

Herpes Zoster

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CONSULTOR: Dcio Diament

INTRODUO A infeco pelo herpesvrus VaricelaZoster resulta em dois tipos de quadro clnico: a catapora, que a infeco primria e o herpes zoster, que resulta da reativao do vrus latente no organismo. A catapora freqente na infncia e trata-se de doena extremamente contagiosa, que se manifesta por exantema bolhoso generalizado. O herpes zoster mais comum em idosos e imunodeprimidos, tambm contagioso e se manifesta localizadamente, com exantema bolhoso que segue o trajeto de feixes nervosos e com muita dor nos locais afetados. DIAGNSTICO 1- Quadro clnico Mais freqentemente localizada nas regies torcica e lombar. Incio como exantema mculo-papular com posterior evoluo para vesculas e bolhas e posteriormente para pstulas e crostas. Caracteristicamente existem leses em vrias fases evolutivas numa mesma rea. Erupo bolhosa unilateral seguindo o trajeto de dermtomos. A dor no dermtomo afetado precede o exantema em 48 a 72 horas. A dor neurtica, de forte intensidade e pode persistir mesmo aps o desaparecimento do exantema em at 50% dos pacientes com mais de 50 anos de idade, caracterizando a neurite psherptica. Complicaes: ceratite, glaucoma, iridociclite, sndrome de Ramsay-Hunt, meningoencefalite, mielite transversa, paralisia motora flcida, sndrome de Guillain-Barr, miosite, disseminao do exantema e cronificao (em imunodeprimidos graves com VZV resistente ao aciclovir).

2- Exames laboratoriais especficos Sorologia: vrios mtodos, como ELISA e hemaglutinao, esto disponveis, mas so de pouca valia nos casos de reativao ou nos imunodeprimidos graves. Isolamento do vrus em cultura de secreo vesicular: demorado, trabalhoso e dispendioso e somente est disponvel em poucos laboratrios de referncia. Apesar disso, um mtodo muito til nos casos de pacientes imunodeprimidos, no diagnstico diferencial com outras viroses que podem cursar com exantema vesicular. Esfregao de secreo de vesculas (Tzanck): tem baixa sensibilidade (60%), mas quando positivo diagnstico. Pesquisa do vrus em secreo vesicular por microscopia eletrnica: tambm demorado, trabalhoso e dispendioso e somente est disponvel em poucos laboratrios de referncia. PCR: ainda experimental e no disponvel comercialmente. 3- Diferencial Herpes simples disseminado Coxsackieviroses (grupo A: doena mosps-boca, herpangina) Impetigo TRATAMENTO O tratamento antiviral est indicado para pacientes com risco de desenvolver complicaes, como os recm-nascidos prematuros, crianas com broncodisplasia pulmonar e outras doenas crnicas debilitantes, os imunodeprimidos em geral de qualquer etiologia e os idosos. Pacientes de terapia intensiva podem desenvolver quadros de herpes zoster na vigncia do episdio que provocou a internao, como por exemplo, politrauma ou grande cirurgia, e tambm devem ser tratados. Medicamentos antivirais:

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Herpes Zoster

Molstias Infecciosas

Drogas Aciclovir

Dose p/ adultos 800 mg VO 4/4 h 5 vezes/dia/7 a 10 dias ou 30 mg/kg/dia IV em 3 doses 8/8h/7 a 10 dias 1g VO 8/8h/7 a 10 dias 500mg VO 8/8h/10 dias

Doses peditricas 10 a 16 mg/kg/dose VO 5 vezes/dia/7 a 10 dias ou 30 mg/kg/dia IV em 3 doses 8/8h/7 a 10 dias No disponvel No disponvel

Valaciclovir Famciclovir

Corticides: a prednisona pode ser utilizada concomitantemente ao aciclovir, visando melhorar o quadro doloroso. Os pacientes devem receber inicialmente 60mg/dia/7dias, seguidos de 30mg/dia/ 7dias e 15mg/dia/7dias. Com este esquema h substancial melhora da qualidade de vida, com menos dor e com baixa incidncia de complicaes. Outros medicamentos para dor, isto , analgsicos narcticos e no-narcticos, devem ser usados conforme a necessidade. Os

antidepressivos tricclicos podem ser teis nos casos de neuralgia persistente. Suporte vital: deve ser institudo nos casos de complicaes graves, como pneumonite intersticial ou meningoencefalite. Isolamento: de contato, respiratrio e precaues universais. Medidas profilticas: vacinao, imunoglobulina anti-VZV e quimioprofilaxia com aciclovir (40mg/kg/dia at 10 dias aps a exposio).

Neurologia

Hipertenso Intracraniana

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CONSULTOR: Jos Paulo Ladeira COLABORADORES: Rogrio Ribeiro da Silveira, Marcos Freitas Knibel, Hospital de Clnicas Mrio Lioni. Rio de Janeiro, RJ Carlos Broncher, Hospital Municipal de Campo Limpo. So Paulo, SP
CONCEITOS GERAIS 1. Teoria de Monro-Kellie: a soma de todos os volumes dos compartimentos intracranianos (sangue venoso, arterial, tecido cerebral, lquor, hematoma extradural etc.) constante; qualquer variao em um destes volumes compensada pela variao oposta de outro volume; quando isto no ocorre, a presso intracraniana ir subir. 2. Os volumes mencionados esto contidos em uma caixa inelstica (o crnio) 3. A presso se distribui igualmente em toda a caixa craniana (embora se admita que exista variao) 4. Presso de Perfuso Cerebral (PPC): diferena de presso entre a Presso Arterial Mdia (PAM) e a Presso IntraCraniana (PIC); valores normais de PPC > 50 mmHg; lembrar que a PAM em questo aquela cujo valor obtido zerando-se o transdutor ao nvel do forame de Monro (presso mdia da artria cartida interna). 5. Auto-regulao cerebral: mecanismo autonmico de controle vascular que permite apenas pequenas variaes no fluxo sanguneo cerebral, mesmo quando ocorrem grandes variaes da PAM; este mecanismo perdido no trauma de crnio grave, tornando o doente dependente basicamente da PAM para manuteno do FSC em valores normais.
Valores normais Idade Adultos Crianas Valores Normais < 10-15 mmHg 1-7 mmHg

Presso Intra-Craniana (PIC) HIPERTENSO INTRA-CRANIANA (HIC) Causas 1. Edema (citotxico / vasognico) 2. Hiperemia (resposta normal ao trauma de crnio) 3. Leses traumticas com efeito de massa a) Hematoma extradural b) Hematoma subdural c) Hemorragia intraparenquimatosa d) Corpo estranho (Ex: projtil de arma de fogo) e) Fratura com afundamento de calota craniana 4. Hidrocefalia (por obstruo absoro ou drenagem de lquor) 5. Hipoventilao (vasodilatao cerebral) 6. Encefalopatia hipertensiva 7. Trombose de seio venoso 8. Estado de Mal Epilptico Trade de Cushing Bradicardia/hipertenso/irregularidade respiratria; Presente em 33% dos casos de HIC. MONITORIZAO DA PIC Indicaes 1. Trauma de crnio grave (Glasgow 8) com um dos identificadores abaixo: a) Tomografia de crnio alterada (hematomas epi/subdurais ou intraparenquimatosos, apagamento das cisternas da base, e edema cerebral). b) Tomografia de crnio normal e um dos fatores abaixo. Idade > 40 anos. PA sistlica < 90 mmHg. Postura de descerebrao/decorticao uni/bilateral. 2. AVC hemorrgicos com escala motora de Glasgow < 4. 3. AVC isqumicos de todo o territrio da Artria Cerebral Mdia. 4. Hemorragia Subaracnidea com hidrocefalia.

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Hipertenso Intracraniana

Neurologia

5. AVC cerebelar com hidrocefalia. 6. Encefalite herptica com escala motora de Glasgow < 4. 7. Sndrome de Reye. 8. Disfunes sistmicas mltiplas com alterao do nvel de conscincia onde as aes teraputicas possam ser deletrias para a PIC (ex: SARA com nveis da PEEP elevados). 9. Depois da retirada cirrgica de leses com efeito de massa importante. Contra-indicaes Relativas 1. Paciente acordado. 2. Coagulopatias; se a monitorizao da PIC for necessria, corrigir os distrbios da coagulao (plasma, plaquetas, etc.); optar por monitorizao subdural ou epidural. Descontinuao da Monitorizao da PIC 1. Valores normais de PIC aps 48-72 h da colocao do monitor e evoluo controlada da leso. Complicaes da Monitorizao da PIC 1. Infeco: mais freqente nos cateteres intraventriculares. 2. Hemorragia: mais freqente com cateter intraparenquimatoso. 3. Obstruo ou mau funcionamento: mais freqente com PIC > 50 mmHg. 4. Mau posicionamento: mais freqente com o cateter subdural. TRATAMENTO DA HIPERTENSO INTRACRANIANA Objetivos 1. Manter PIC < 20-25mmHg. 2. Manter PPF > 70 mmHg (evitar hipotenso). Medidas gerais Devem ser utilizadas rotineiramente para tratamento da HIC e manuteno da PIC em valores normais. 1. Elevar a cabeceira entre 30-45. 2. Aplicar bloqueadores H 2 ; evitar Cimetidina se Fenitona for utilizada. 3. Controle agressivo da febre. 4. Acesso venoso central e cateter de PAM.

5. Evitar constrio cervical com colares cervicais ou fixaes de cnulas traqueais; manter o pescoo alinhado e sem hiperextenso ou flexo, evitando acotovelamento das jugulares. 6. Evitar hipotenso (PAS< 90mmHg), administrando volume/vasopressores. 7. Controlar hiperglicemia. 8. Controlar a hipertenso, se necessrio; utilizar nitroprussiato de sdio nos no taquicrdicos e beta-bloqueadores (labetalol/esmolol) nos taquicrdicos. 9. Ventilar o doente mantendo pCO2 entre 35-40 mmHg. 10. Sedao conforme necessrio (morfina/ fentanila/midazolan/pancurnio). 11. Tomografia de crnio para descarte de causa cirrgica de HIC. Medidas especficas Adotadas progressivamente, caso o controle da PIC no tinha ocorrido com as medidas anteriores: 1. Aumento da sedao. 2. Drenagem de 3-5 ml de lquor se cateter intraventricular de PIC. 3. Manitol 0,25-1mg/Kg dose de ataque; manuteno a cada 6 horas com 0,25 mg/Kg; aumentar a dose caso persista a HIC e osmolaridade plasmtica < 320; pode ser intercalado com Furosemida 20mg de 6/6h. 4. Hiperventilao mantendo pCO2 3035mmHg. 5. Corticides nos casos de edema cerebral vasognico (tumores/abscessos). 6. Considerar tomografia de crnio para descarte de causa cirrgica da HIC e Eletroencefalograma para descarte de Estado de Mal Epilptico com o causa da HIC. Medidas discutveis So atitudes teraputicas que envolvem risco na sua aplicao ou que no demonstraram benefcio comprovado. 1. Coma barbitrico: pode ocasionar hipotenso e deve ser reservado para HIC refratria. Tiopental: ataque com 5mg/Kg em 10

Neurologia

Hipertenso Intracraniana

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min; manuteno por 24h com 5mg/Kg/ h;aps este perodo, diminuir dose para 2,5mg/Kg/h novos bolos de 2.5mg/Kg para controle adicional da PIC; ajustar a dose para controle da PIC; monitorizao com eletroencefalograma necessria. 2. Hiperventilao mais intensa (pCO2 25-

30mmHg); monitorizar SvjO2. 3. Hipotermia: pode determinar queda no dbito cardaco, pancreatite, plaquetopenia; algum benefcio demonstrado na encefalopatia anxica. 4. Craniotomia descompressiva: consulta com neurocirurgio.

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Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST

CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADORES Antonio Carlos Penteado Borges, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP Paula Fernanda da Mata, Aleksander de Azevedo Dantas, Maurcio de Nassau Machado, Hospital de Base de So Jos do Rio Preto, So Jos do Rio Preto, SP Hospital FOB - Fundao Ouro Branco
INTRODUO O IAM a principal causa de mortes no mundo Ocidental apesar dos avanos em seu tratamento (Unidades Coronarianas e tromblise). Atualmente apresenta taxa de mortalidade em torno de 8 a 10%; importante o rpido reconhecimento clnico desta entidade, com os seguintes objetivos: 1) Reduzir a necrose miocrdica; 2) Prevenir eventos cardacos maiores (morte, IAM no fatal e necessidade de revascularizaes miocrdicas de urgncia); 3) Tratamento adequado da fibrilao ventricular - principal responsvel pela mortalidade nas primeiras horas do IAM. APRESENTAO CLNICA Sintomas clssicos: desconforto precordial, subesternal em aperto, presso ou queimao, de forte intensidade com irradiao para o MSE, dorso, ombros e/ou regio cervical/mandbula. O desconforto semelhante ao quadro anginoso, porm mais intenso, com maior durao (em geral superior a 20 minutos) e sem alvio com o repouso ou o uso de nitroglicerina; Sintomas associados: sudorese, dispnia, palpitaes, pr-sncope, nuseas e/ou vmitos; O exame fsico de grande importncia para o diagnstico diferencial e estratificao de risco, com a observao de

Cardiologia

parmetros como a freqncia cardaca, presso arterial sistmica presena de B3 e estertores pulmonares ou sinais de baixo debito cardaco. O exame fsico inicial serve tambm como base para a suspeita de complicaes mecnicas futuras - insuficincia mitral e comunicao interventricular. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Pericardite (a dor se modifica com a postura, ECG com alteraes difusas da repolarizao ventricular); Miocardite (incio mais insidioso e geralmente associada a uma sndrome viral); Disseco aguda de aorta (dor muito intensa com irradiao para o dorso, assimetria de pulsos perifricos. Ateno: extenso proximal da disseco no stio da coronria pode levar a IAM concomitante, particularmente de parede inferior); Tromboembolismo pulmonar (dispnia sbita associada dor torcica, sem evidncia de congesto pulmonar); Doenas do trato gastrintestinal (lcera perfurada, p.ex.). EXAMES COMPLEMENTARES 1) ECG (critrios diagnsticos) Supradesnivelamento do segmento ST > 1mm em duas ou mais derivaes que explorem a mesma parede com infradesnivelamento do ST em parede contralateral; Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo; 2) Marcadores bioqumicos de Neclose Miocrdica (CK-MB ou troponina): Obs: No se justificam as dosagens de TGO e DHL Colher aps 6 horas do incio dos sintomas Curva caracterstica de elevao e descenso caracteriza o IAM; Dosar seriadamente at normalizao; 3) RX de trax: Diagnstico diferencial (p.ex. alargamento de mediastino);

Cardiologia

Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST

ras (Ateno: para indicao de reperfuso, no necessria a presena de dor durante a avaliao inicial do paciente). Critrios diagnsticos do ECG preenchidos;

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4) Ecocardiograma: Dever ser realizado, preferencialmente, nas primeiras 24h do IAM; Na fase aguda poder auxiliar no diagnstico em casos duvidosos (p.ex. BRE de incio indeterminado, para avaliar alterao de contrao segmentar); 5) Outros exames: Bioqumica completa (funo renal) e hemograma. ABORDAGEM TERAPUTICA Tratamento geral imediato: A) Histria clnica dirigida incluindo possveis contra-indicaes para tromblise, sinais vitais e exame fsico; B) Repouso absoluto, monitorizao cardaca, acesso venoso perifrico calibroso; C) ECG de 12 derivaes: ECG seriados sero necessrios: aps trmino da tromblise, mudana nos sintomas ou arritmias detectadas na monitorizao; IAM inferior: realizar derivaes direitas (V3R e V4R) para afastar IAM de VD e derivaes dorsais (V7 e V8); D) Oxignio: administrar a todos os pacientes - cateter nasal a 3l/min nas primeiras 2 a 3h. Continuar o uso em caso de hipoxemia (SaO2<90%); E) AAS - 200 a 300mg macerados VO (mastigar e engolir para incio de ao mais rpida); F) Nitrato - Dinitrato de isosorbida SL (5mg) ou nitroglicerina spray (0,4mg) afastar espasmo coronariano. Seguir com uso IV, salvo contra-indicaes (IAM de ventrculo direito com hipotenso); G) Morfina - 1 a 3mg IV para alvio da dor e conseqente diminuio da descarga simptica. Ateno aos efeitos colaterais (hipotenso e rebaixamento do nvel de conscincia); Reperfuso indicada? Durao dos sintomas > 20min e < 12ho-

Indicao de CATE de emergncia? Contra-indicao ao uso de trombolticos; Instabilidade hemodinmica ou eltrica; Disseco de Ao + IAM; CATE indisponvel: utilizar fibrinlise, salvo contra-indicaes absolutas; Falncia da terapia tromboltica (resgate). Angioplastia pode ser empregada como alternativa ao uso de fibrinolticos, desde que possa ser realizada em at 90 minutos aps admisso hospitalar, por operadores e centros experientes. Seria superior a terapia fibrinoltica quanto a melhora no fluxo coronariano, a taxa de sucesso, a taxa de reocluso e a isquemia psreperfuso. H) Tromblise: Administrar estreptoquinase 1500000 UI, diluda em 100ml de SF0.9%, IV, em 1 hora. Em caso de hipotenso, diminuir a velocidade de infuso, adotar posio de Trendelenburg, infundir SF0.9% IV (cuidado se congesto presente) e considerar drogas vasoativas; Alternativa: rTPA IV, utilizado na forma acelerada (15mg em bolus; 0,75mg/kg em 30 minutos (mx: 50mg) e 0,5mg/kg nos 60 minutos subseqentes (mx: 35mg); Critrios de reperfuso aps tromblise: Reduo do supra de ST >50% em relao ao ECG de entrada at 60minutos aps trmino da tromblise; Melhora total da dor aps incio da tromblise; Pico de CKMB precoce (at 12h da primeira medida - incio da infuso do tromboltico); Arritmias de reperfuso (ritmo idioventricular acelerado, bradiarritmias com

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Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST

FC<55bpm e aparecimento de BAV na ausncia de beta-bloqueadores); Tratamento adjuvante: A) Heparina IV - no IAM tratado com rTPA, deve ser administrada por 48h. Dose de bolus juntamente com o bolus do tromboltico (manter o TTPA entre 1,5 e 2x o basal); B) Beta-bloqueadores - manter FC entre 55 e 60bpm. Infuso de metoprolol IV 5mg a cada 5 minutos (dose mxima de 15mg). Em seguida qualquer dos betabloqueadores orais disponveis pode ser utilizado, no sentido de manter a fre-

Cardiologia

qncia cardaca do paciente < ou = a 60 bpm (cuidado com IAM inferior pela ocorrncia de bloqueios AV por vagotonia). C) Antagonistas dos canais de Clcio - utilizar verapamil ou diltiazem nos pacientes com contra-indicao ao uso dos betabloqueadores, desde que no exista disfuno ventricula esquerda. D) Inibidores da ECA - iniciar de rotina em todos os pacientes com sinais clnicos e/ ou radiolgicos de disfuno ventricular esquerda. S no utilizar no IAM pequeno, sem disfuno de VE comprovada pelo ECO ou radioistopos. Iniciar com dose baixa, titulando-a depois.

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Infeces Relacionadas a Cateteres

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CONSULTOR: Dcio Diament

INTRODUO As infeces da corrente sangnea relacionadas a cateteres (ICSRC) so causa importante de morbidade e letalidade de infeces nosocomiais. A grande maioria dos acessos venosos feita atravs da utilizao de cateteres venosos perifricos, cujo risco de provocar ICSRC baixo. Entretanto, devido ao grande nmero de cateteres perifricos utilizados, o nmero de ICSRC causadas por eles alto, mas de baixa gravidade em sua maioria. As ICSRC mais graves em geral so relacionadas ao uso de cateteres venosos centrais, especialmente aqueles que so instalados em pacientes de terapia intensiva, onde a incidncia de ICSRC mais elevada, devido ao maior tempo de permanncia, maior colonizao com flora hospitalar e maior manipulao. Muitos cateteres so instalados durante situaes de urgncia, quando as tcnicas de Anti-sepsia e assepsia podem ser menos rigorosas. A incidncia de ICSRC nos Estados Unidos varia entre 2,9 a 11,3/1.000 cateteres-dia nas unidades de terapia intensiva, com mortalidade atribuda variando de 12 a 25% e gerando custos elevados ao sistema de sade. Os principais patgenos envolvidos so: estafilococos coagulase negativos (37%), Staphylococcus aureus (13%), enterococos (13%), bacilos Gram-negativos aerbios (14%), Pseudomonas aeruginosa (4%) e Candida sp (8%). As ICSRC decorrem da colonizao da parte externa e/ou da parte interna dos cateteres. A colonizao externa proveniente da migrao de bactrias da pele, presentes no local de insero e a colonizao interna vm da contaminao dos conectores (hub). Raramente pode ocorrer contaminao do cateter por via hematognica ou a ICSRC pode ser causada pela substncia utilizada na infuso. As ICSRC costumam ser mais freqentes com o uso de cateteres de polivinil ou polietileno, nos quais h maior aderncia dos

microrganismos. Cateteres de Teflon , poliuretano e silicone so menos propensos a colonizao. Contribuem tambm para a ocorrncia de ICSRC a trombogenicidade dos materiais usados nos cateteres e a capacidade dos microrganismos de produzir biofilme na superfcie do plstico. DIAGNSTICO 1- Clnico As manifestaes clnicas so pouco confiveis para estabelecer o diagnstico das ICSRC, devido a sua baixa sensibilidade e especificidade. A presena de febre e calafrios sensvel, mas pouco especfica, enquanto que a presena de inflamao ou pus no local de insero especfica, mas pouco sensvel. Culturas de sangue positivas para estafilococos coagulase negativos, S. aureus ou Candida sp, na ausncia de qualquer fonte identificvel de infeco, altamente suspeita de ICSRC. 2- Laboratorial Culturas dos cateteres: devem ser realizadas somente se houver suspeita de ICSRC, utilizando tcnicas quantitativas ou semiquantitativas para o segmento da ponta ( 5 cm) ou do subcutneo. Culturas qualitativas em meio lquido no so recomendadas. Para cateteres de artria pulmonar (Swan-Ganz), alm da ponta do cateter, deve-se cultivar a ponta do introdutor, onde h melhor chance de recuperao do microrganismo causador da infeco. As culturas semiquantitativas com >15 UFC ou quantitativas com > 102 UFC, acompanhadas de sinais locais ou sistmicos de infeco so indicativas de ICSRC. Hemoculturas: devem ser colhidas duas ou trs amostras de hemoculturas, sendo que pelo menos uma de veia perifrica e uma do cateter. O valor preditivo positivo de 63% e 73% para culturas de cateteres e sangue, respectivamente; o valor preditivo negativo de 99% e 98%, respectivamente. Portanto, culturas obtidas atravs de

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cateteres, quando positivas requerem interpretao clnica, mas um resultado negativo praticamente excludente para ICSRC. Hemoculturas quantitativas: so preconizadas nos casos de cateteres os quais no se deseja remover, devido a dificuldade de acesso venoso. So feitas coletas de amostras de sangue perifrico e do cateter e quando a amostra do cateter positiva com contagem de colnias cinco a 10 vezes maior que a contagem na amostra do sangue perifrico, considera-se alta a probabilidade de ICSRC. Para cateteres tunelizados de longa permanncia considera-se altamente provvel de ser ICSRC resultados iguais ou maiores que 100 UFC/ ml, sem comparao com a hemocultura perifrica. Anlise diferencial de tempo para positivar de hemoculturas perifricas versus do cateter: este mtodo utiliza a monitorao radiomtrica ou fluorimtrica do crescimento bacteriano em hemoculturas automatizadas e compara o diferencial no tempo para obter resultado positivo de hemoculturas qualitativas, colhidas do cateter e de veia perifrica. Culturas de sangue obtidas atravs do cateter que ficam positivas duas horas ou mais antes das culturas obtidas simultaneamente do sangue perifrico so indicativas de ICSRC, com sensibilidade de 91% e especificidade de 94%. A vantagem deste mtodo que no necessrio realizar culturas quantitativas. Alm disso, muitos laboratrios de hospitais dispem de sistemas automatizados para hemoculturas, o que facilita sua implantao. Entretanto, requer monitoramento constante dos tempos para positivao das hemoculturas. Culturas dos lquidos de infuso: devem ser realizadas quando houver suspeita de contaminao, sempre acompanhadas de hemoculturas e eventualmente de culturas do cateter.

TRATAMENTO 1- Antibioticoterapia emprica Depende de vrios fatores, como gravidade do caso, fatores de risco para infeco, microrganismos associados com o cateter, etc. Nos hospitais onde h alta prevalncia de estafilococos resistentes oxacilina, a vancomicina a droga de primeira escolha para cobertura de Gram-positivos. Quando a prevalncia de resistncia oxacilina for baixa ou inexistente, utiliza-se a oxacilina. A cobertura de Gramnegativos deve incluir a P. aeruginosa e os antimicrobianos de escolha devem ser as cefalosporinas de terceira gerao com atividade anti-Pseudomonas, como a ceftazidima ou cefalosporinas de quarta gerao, como a cefepima ou cefpiroma. Outros antimicrobianos podem ser utilizados, conforme o conhecimento dos padres de resistncia bacteriana de cada instituio. Para a cobertura emprica contra fungos a escolha recai sobre a anfotericina-B. O fluconazol deve ser evitado como primeira escolha, devido a ocorrncia de cepas de Candida no-albicans resistentes a este medicamento. A durao da terapia estimada inicialmente em 10 a 14 dias para casos no complicados, onde h somente bacteremia. Nos casos complicados, onde h trombose sptica, endocardite, osteomielite ou focos infecciosos metastticos, a durao da terapia deve ser mais prolongada, por quatro a seis semanas no mnimo, podendo atingir oito semanas nos casos mais graves. 2- Remoo do cateter Cateteres venosos perifricos: devem ser removidos e a ponta enviada para cultura semiquantitativa, aps coleta de hemoculturas, conforme descrito anteriormente, antes do incio da antibioticoterapia emprica. Cateteres venosos centrais no-tunelizados: se houver infeco grave sistmica acompanhada eritema ou pus no local de insero ou ainda se houver sepse de origem indeterminada, o cateter deve ser removido e enviado para cultura aps a coleta de

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hemoculturas, conforme descrito anteriormente, antes do incio da antibioticoterapia emprica. No caso de cateteres trocados com guia, se houver infeco do cateter removido, o novo cateter dever ser removido e outro cateter dever ser implantado em outro local. O cateter poder ser mantido em alguns casos em que no h evidncia de persistncia da ICSRC ou se o microrganismo infectante o estafilococo coagulase negativo e no h suspeita de complicaes locais ou metastticas. Nos casos de ICSRC por S. aureus, a probabilidade de desenvolvimento de endocardite bacteriana considervel e recomenda-se a realizao de ecocardiografia transesofgica (ETE) quando possvel, visando detectar vegetaes em valvas cardacas; se a ETE no for disponvel ou for contra-indicada, e a ecocardiografia transtorcica no revelar vegetaes, a durao da antibioticoterapia deve ser definida individualmente para cada paciente. Nos casos de ICSRC comprovada que no apresentam melhora aps a retirada do cateter e trs dias de antibioticoterapia eficaz e com sinais de bacteremia ou fungemia persistentes, devem ser extensivamente avaliados para a possibilidade de trombos spticos, endocardite ou infeco metasttica. Pacientes febris portadores de valvopatias cardacas ou neutropenia cujo cateter apresentar cultura positiva para S. aureus ou Candida sp, sem evidncia de sepse ou bacteremia, devem ser monitorados com maior freqncia e devem ter as hemoculturas colhidas. Cateteres de longa permanncia tunelizados ou implantados: estes cateteres devem ser removidos somente nos casos complicados. Nos casos no complicados pode-se tentar salvar o cateter com antibioticoterapia sistmica associada instilao local de antimicrobianos na luz do cateter (antibiotic lock therapy) por duas semanas, desde que no haja infeco do tnel ou da bolsa subcutnea. Nos casos com infeco do tnel ou da bolsa subcutnea,

o cateter deve ser removido e a antibioticoterapia deve ser instituda por no mnimo sete a 10 dias. A reinsero ou reimplantao deve ser realizada somente aps o incio da antibioticoterapia apropriada e da obteno de hemoculturas negativas ou, se for possvel, aps o trmino da terapia antimicrobiana. Terapia intraluminal ou instilao local de antimicrobianos na luz do cateter (antibiotic lock therapy): a resposta a esta modalidade teraputica mais provvel de acontecer nas infeces do lmen interno do cateter, principalmente quando o microrganismo causador for o estafilococo coagulase negativo. Estas infeces intraluminais so mais freqentes nos cateteres com mais de duas semanas de permanncia. As recorrncias acontecem porque os antimicrobianos, nas concentraes utilizadas, no conseguem matar os microrganismos dentro do biofilme. A terapia intraluminal no funciona nas infeces extraluminais, ou seja, nas infeces do tnel ou da bolsa subcutnea. Esta terapia deve ser usada em conjunto com a antibioticoterapia sistmica, pois a probabilidade de salvar o cateter maior que com qualquer das duas terapias sozinhas. Esta tcnica indicada nos cateteres de longa permanncia, cuja remoo precisa ser evitada a todo custo, devido a dificuldade de obteno de acesso venoso nos pacientes que usam este tipo de cateterizao. A soluo de antimicrobiano instilada no cateter de forma a preencher todo seu lmen (cerca de 2 a 5 ml); o cateter fechado e a soluo l permanece pelo perodo que o cateter no utilizado, como por exemplo, durante a noite, por 12 horas. A soluo de antibitico usada na concentrao de 1 a 5 mg/ml associada a 50 a 100 unidades de heparina. A vancomicina usada na concentrao de 1 a 5 mg/ml, a gentamicina de 1 a 2 mg/ml e a ciprofloxacina de 1 a 2 mg/ml. A soluo deve ser removida antes da utilizao do

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cateter para infuses. A durao da terapia intraluminal em geral de duas semanas. 3- Preveno das ICSRC Controle de qualidade e educao continuada: padronizao de procedimentos, monitorizao contnua e treinamento so fundamentais para se obter reduo das taxas de ICSRC. Equipes especializadas em cateteres podem ser de grande valia neste processo. A reduo do nmero de enfermeiras aumenta o risco de ICSRC. Local da insero: as extremidades inferiores de pacientes adultos so propensas a maior risco de flebite e infeco, assim como as veias do brao e do punho infectam mais que as veias das mos. Em adultos, cateteres femorais e jugulares tm maior risco de infeco que aqueles implantados nas veias subclvias. Nos pacientes peditricos a cateterizao femoral tem risco de complicaes mecnicas e infecciosas praticamente igual ao das outras localizaes. Tipo de material: cateteres de Teflon, silicone ou poliuretano so menos susceptveis a colonizao que os cateteres de polivinil ou polietileno. Agulhas metlicas tem as mesmas taxas de colonizao que os cateteres de Teflon, mas apresentam maior probabilidade de complicaes mecnicas. Anti-sepsia e assepsia: para a insero de cateteres curtos em veias perifricas suficiente lavar as mos e usar luvas, como parte das precaues universais, associado assepsia local e tcnica assptica na manipulao do cateter. A implantao de cateteres centrais deve ser feita com tcnica assptica rigorosa, constando de lavagem de mos com sabo anti-sptico, uso de mscara, gorro, avental estril e luvas estreis, limpeza da pele com anti-sptico, colocao de campos estreis e manipulao assptica do material. A Anti-sepsia da pele deve ser feita com lcool a 70%, povidina a 10% ou clorexidina a 1% ou 2%, sendo que esta ltima preferida por apresentar melhores resultados em termos de reduo

da flora bacteriana da pele. Curativos: quando houver sangramento o curativo deve ser feito com gaze estril. A utilizao de curativos transparentes de poliuretano no reduz o risco de infeco em relao a gaze estril e esparadrapo. Todavia, os curativos transparentes permitem visualizar o local da insero, so impermeveis, permitindo o banho e requerem menos trocas. Filtros de infuso: reduzem a incidncia de flebite, mas no h dados sobre a reduo da incidncia de ICSRC. No so recomendados na rotina diria e somente devem ser utilizados em situaes especficas. Cateteres impregnados com anti-spticos ou antimicrobianos: estes cateteres podem reduzir a incidncia de ICSRC e conseqentemente, reduzem tambm o custo do tratamento das ICSRC, apesar de ter um custo de aquisio mais elevado. Os cateteres podem ser revestidos de clorexidina e sulfadiazina de prata, rifampicina e minociclina, platina e prata ou somente prata. O revestimento pode ser somente externo ou externo e interno, sendo este ltimo tipo o preferido. Por exemplo, h cateteres revestidos com clorexidina interna e externamente e sulfadiazina de prata somente na parte externa. At o momento, no h relato de colonizao por microrganismos resistentes a esta combinao. Entretanto, nos cateteres revestidos com minociclina e rifampicina, pode ocorrer resistncia a qualquer dos dois antimicrobianos, apesar desta combinao ser bastante eficaz na reduo de risco de ICSRC. Estes cateteres devem ser usados somente quando h real necessidade de reduzir a incidncia de ICSRC e quando os procedimentos padro para preveno tenham sido implantados e rigorosamente seguidos pela equipe de profissionais envolvidos. Profilaxia antimicrobiana sistmica: no h estudos que suportem o uso desta prtica e ela no deve ser feita rotineiramente. Uso tpico de antimicrobianos e anti-sp-

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ticos: o uso tpico, sobre o local de insero, de pomadas contendo povidina ou mupirocina reduz a incidncia de ICSRC. No entanto, podem aparecer microrganismos resistentes a mupirocina, como por exemplo a Candida sp. Alm disso, este medicamento pode alterar o material plstico do cateter e por isso deve ser usado com cuidado. A povidina pode provocar reaes alrgicas na pele. Pacientes portadores de S. aureus nasal, cujo risco de adquirir ICSRC maior, podem ter este risco reduzido com o uso de ungento nasal de mupirocina. Profilaxia com antimicrobianos intraluminais (antibiotic lock prophylaxis): o uso da instilao de soluo de vancomicina associada a heparina e ciprofloxacina no lmen do cateter tem sido proposto e alguns estudos clnicos demonstraram sua eficcia em reduzir o risco de aquisio de ICSRC. Porm, como o uso de vancomicina fator de risco independente para a aquisio de enterococo resistente a vancomicina, esta prtica no recomendada na rotina. Anticoagulantes: a utilizao de heparina intraluminal ou sistmica reduz o risco de trombose do cateter, mas no reduz o risco de aquisio de ICSRC. A warfarina em dose baixa (1 mg/dia) tambm reduz a incidncia de trombose de cateter de longa permanncia, mas sua utilizao implica em complicaes (sangramentos). Cateteres revestidos de heparina e cloreto de benzalcnio tambm reduzem o risco de trombose, mas no est claro ainda se h impacto significativo na incidncia de ICSRC.

cas rotineiras e o critrio clnico. Os curativos devem ser feitos pelo menos diariamente ou sempre que estiverem soltos ou molhados. Os equipos podem ser trocados a cada 72 horas, salvo se houver contraindicao mdica. As solues parenterais no tm tempo determinado de gotejamento ou troca, exceto medicamentos com prazo estabelecido pelo fabricante. Solues lipdicas no devem gotejar por mais de 12 horas e solues de nutrio parenteral com lipdios no devem exceder 24 horas. Hemoderivados devem gotejar em no mximo quatro horas. Cateteres arteriais perifricos: no h recomendao de troca rotineira nem de tempo de permanncia. Os curativos devem ser dirios ou quando estiverem molhados ou soltos. Os equipos e transdutores devem ser trocados a cada 72 horas. A soluo de lavagem deve ser trocada junto com o equipo (72 horas). Cateteres venosos centrais (inclui cateteres de artria pulmonar, hemodilise e cateteres inseridos perifericamente): a troca rotineira no recomendada. Os curativos com gaze devem ser trocados cada 48 horas e os transparentes a cada sete dias, ou quando estiverem molhados ou soltos. Os equipos podem ser trocados a cada 72 horas, exceto as solues lipdicas, nutrio parenteral e hemoderivados, cuja troca deve seguir as recomendaes descritas acima. Cateteres umbilicais: no h recomendao para trocas rotineiras. Os equipos podem ser trocados a cada 72 horas, exceto hemoderivados, solues lipdicas e nutrio parenteral, que devem seguir as recomendaes acima.

4- Recomendaes para troca de cateteres, curativos, equipos e solues parenterais Cateteres venosos perifricos: Em adultos, as trocas devem ser feitas com intervalos de 72 a 96 horas. Cateteres inseridos na urgncia devem ser trocados em at 48 horas. Em pediatria no h recomendao de tro-

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et. al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR, 2002, 51(RR10): 1-29. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et. al. Guidelines for the Management of Intravascular Catheter-Related Infections. Clin. Infect. Dis., 2001, 32(5): 1249-72.

2.

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Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

CONSULTOR: Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho COLABORADORES: Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges, Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal Fernandes, Guilherme de Paula Pinto Schettino, Marcelo Britto Passos Amato, Pedro Caruso - Unidade de Terapia Intensiva Respiratria. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo lcio Tarkieltaub, Francisco Antnio Duarte Jr, Ftima Barbosa Cordeiro, Simone Naomi Sato - Unidade de Terapia Intensiva Adulto. Hospital Municipal Prof. Dr. Alpio Corra Netto
1. TRATAMENTO FARMACOLGICO Broncodilatadores Formoterol inalatrio 2,5 mg - 10 gotas diludas em 2 a 4 ml a cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora clnica Salbutamol inalatrio 5 mg - 20 gotas diluido em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora clnica Salbutamol injetvel 1mL - 500 mcg 8mcg/Kg SC 4/4 h ou 5 mcg/min EV (aumentar para 10 mcg/min conforme resposta clnica) Brometo de ipatrpio 250 a 500 mcg - 20 a 40 gotas diludos em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora clnica Xantina Aminofilina oral - 200mg VO 6/6 horas Aminofilina endovenosa 240 mg / 10 mL / 1 amp - Ataque 5 - 6 mg/kg (usurio crnico 2,5 a 3 mg/kg) - Manuteno 15 mg/kg/24 h (fumantes 22 mg/kg/24 h) Corticoesteride Hidrocortisona 1 amp - 100 / 300 / 500 mg - Ataque 300 mg EV bolus

Pneumologia

- Manuteno 100 a 200 mg EV 6/6 h Metilprednisolona 1 amp - 125mg - Ataque 125 mg EV bolus - Manuteno 40 a 80 mg EV 6/6 h

2. EXAMES COMPLEMENTARES Gasometria arterial Radiografia de trax Hemograma completo Bioqumica 3. VENTILAO NO INVASIVA Indicaes DPOC descompensada Sinais de insuficincia respiratria aguda Paciente consciente e colaborativo Reflexo de tosse presente Estabilidade hemodinmica Tcnica Decbito elevado Orientar o paciente Escolher a melhor interface (mscara) de acordo com o tamanho BIPAP: - EPAP inicial de 5 cmH2O e IPAP de 10 cmH2O - Titular presses de acordo com o conforto do paciente, volume corrente obtido e melhora clnica - FIO2 suficiente para manter saturao prxima de 95% - Considerar sucesso se houver melhora do padro ventilatrio, queda da freqncia respiratria e da PaCO2 e manuteno da SaO2 em 30 a 45 min Complicaes Escape excessivo de ar pela mscara (cuidado com os olhos) Rebaixamento do estado de conscincia Vmitos, broncoaspirao e aerofagia Leses de face, sinusite e otite 4. VENTILAO INVASIVA Indicaes Falncia da ventilao no invasiva Hipoxemia (PaO 2 < 55 mmHg) ou

Pneumologia

Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

PEEP + auto PEEP < 15cmH2O Pico de presso < 50 cmH2O Presso de plat < 35 cmH2O Iniciar FIO2 100%, reduzir progressivamente objetivando SaO2 > 90%

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hipercapnia (PaCO2 >50 mmHg com pH < 7,30) refratrias Acidose grave Rebaixamento do estado de conscincia Instabilidade hemodinmica Perda dos reflexos de proteo da via area

Parmetros ventilatrios Tubo traqueal com grande calibre (dimetro 8) Modo controlado por no mnimo 12 h Volume corrente 8 mL/Kg Baixa freqncia respiratria - 8 a 12 ipm Altos fluxos inspiratrios > 50 L/min Relao I:E menor que 1:2 (1:3 - 1:5 ou menos, para evitar auto - PEEP) PEEP entre 5 e 10 cmH2O ou 85% do auto-PEEP calculado pela manobra de pausa expiratria

Complicaes Auto - PEEP Deteriorao hemodinmica Barotrauma Desmame FIO2 < 40 %, PEEP < 5 cmH2O, pH entre 7,3 e 7,5 Retirar bloqueio neuro-muscular e depois a sedao Desmame em PSV ou tubo T Manter ventilao no invasiva aps desmame

Figura. Suporte ventilatrio na agudizadao da DPOC

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de Pneumologia Volume 26 - Nmero 2 - Mai 2000

I Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. Jornal de Pneumologia Volume 26 - Suplemento n 1 Abr 2000

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Intoxicao por Barbitricos

Intoxicaes Exgenas

CONSULTOR: Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten COLABORADOR: Alessandra Athayde, Hospital Pedreira, So Paulo - SP
INTRODUO Os Barbitricos, particularmente o Fenobarbital, so largamente utilizados nos dias de hoje no tratamento e controle de crises convulsivas. Nos anos 50 e 60 em virtude de seu uso como sedativo e indutor do sono, esta classe de medicamentos foi responsvel pela morte de uma srie de pessoas e artistas famosos particularmente por tentativa de suicdio. SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS Embora existam vrios barbitricos disponveis no mercado, as intoxicaes mais freqentes por este grupo de frmacos so as causadas por ingesto intencional ou acidental de Fenobarbital (Gardenal). DIAGNSTICO Sinais como Nistagmo, disartria, ataxia, fraqueza, depresso respiratria e coma so comumente encontrados na intoxicao barbitrica. Menos freqentemente, podemos encontrar hipotenso e hipotermia. O incio dos sintomas d-se geralmente entre 1 a 2 horas aps a ingesto. A ingesto concomitante de lcool e outros depressores do SNC pode aumentar a toxicidade e a gravidade do quadro. EXAMES LABORATORIAIS A dosagem de fenobarbital srico o melhor exame a ser realizado. Geralmente nveis em torno de 2 a 3 mg/dL (ou 20 -30 mcg/mL) esto geralmente associados a depresso do SNC, enquanto que nveis em torno de 8 mg/dL ( 80 mcg/mL ) esto quase sempre associados ao coma de maior ou menor intensidade. Nos casos em que no for possvel pro-

ceder o nvel srico de fenobarbital, a identificao qualitativa por Cromatografia em Camada Delgada poder ser til para elucidar o diagnstico, sobretudo nos comas de causa desconhecida. TRATAMENTO GERAL O vmito no est indicado devido ao potencial de depresso do SNC. A Lavagem Gstrica poder ser realizada nas primeiras horas aps a ingesto com especial ateno para prevenir aspirao pulmonar. O carvo ativado dever ser administrado na dose de 1 g/kg em crianas e 50 g em adultos diludos numa proporo de 1:7 ou 1:8 em gua, em doses repetidas cada 4 ou 6 horas por pelo menos 48 ou 72 horas, dependendo da dose ingerida e da resposta clnica do paciente. Associar laxante salino tal como Sulfato de Sdio ou de Magnsio visando manter o trnsito intestinal normal, uma vez que o fenobarbital um inibidor do peristaltismo intestinal. A diurese forada com diurticos no mais utilizada, entretanto a alcalinizao urinria com bicarbonato de sdio visando manter o pH urinrio entre 7 e 8 pode ser til na eliminao do fenobarbital, mas apenas nos casos graves. Administrar 1 mEq/kg de bicarbonato de sdio inicialmente. Monitorizar e corrigir possveis distrbios metablicos e hidroeletrolticos. Apenas nos casos muito graves onde houver coma profundo com depresso respiratria, a hemodilise ou hemoperfuso dever ser indicada, pois apesar de muito eficaz na remoo de barbitricos um processo invasivo e de risco. TRATAMENTO ESPECFICO No h antdoto especfico para os barbitricos. Em casos onde houver suspeita de associao com benzodiazepnicos, a prova teraputica com o Lanexat poder ser efetuada, e nos casos de suspeita de associao com opiide poder ser utilizado o Narcan.

Intoxicaes Exgenas

Intoxicao por Barbitricos

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MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO Muitas vezes o paciente faz uso teraputico de barbitricos para controle de crises convulsivas, e nesses casos recomendado que se mantenha um controle do nvel srico de fenobarbital, visando ajustar a dose teraputica que dever ser mantida aps a intoxicao.

SEGUIMENTO PS-ALTA Como a freqncia de tentativas de suicdio muito elevada nas intoxicaes por barbitricos, recomenda-se manter o paciente sob superviso de equipe de sade mental aps a alta hospitalar.

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Intoxicao por Benzodiazepnicos

Intoxicaes Exgenas

CONSULTORES: Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten

INTRODUO Os Benzodiazepnicos so sedativos hipnticos largamente utilizados como tranqilizantes, ansiolticos, miorrelaxantes e anticonvulsivantes. As principais circunstncias que podem levar a casos de intoxicaes envolvem as tentativas de suicdio, acidentes com crianas, erro de dosagem na administrao teraputica e automedicao, alm de situaes de violncia. As intoxicaes por este grupo de medicamentos particularmente nas tentativas de suicdio esta na maioria das vezes associada outras drogas, principalmente o lcool etlico cuja associao potencializa os efeitos depressores podendo resultar em coma grave com depresso respiratria. SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS Diazepam: Dienpax Clonazepam: Rivotril Flurazepam: Dalmadorm Flunitrazepam: Rohypnol DIAGNSTICO Os principais sintomas da intoxicao diazepnica, envolvem graus variveis de depresso do Sistema Nervoso Central indo desde sonolncia at o coma. Nos casos graves (altas doses e administrao pela via endovenosa) os sintomas podem incluir coma profundo com depresso respiratria, bradicardia, hipotenso arterial. EXAMES LABORATORIAIS O principal exame realizado a identificao da substncia em material biolgico (sangue, urina e aspirado gstrico) por cromatografia ou identificao qualitativa em urina por imunofluorescencia polarizada (TDX). Estes exames so importantes no diagnstico diferencial dos casos graves. TRATAMENTO GERAL Os benzodiazepnicos de um modo geral so substncias rapidamente absorvidas pelo trato gastrintestinal aps sua ingesto. A

meia-vida de eliminao o que diferencia os compostos de ao curta daqueles de ao prolongada. O esvaziamento gstrico portanto, atravs da induo de vmitos ou lavagem gstrica somente estaro indicados nas ingestes recentes (primeiras uma ou duas horas). Nestes casos proceder a lavagem gstrica e em seguida administrar o carvo ativado (1 g/kg de peso para crianas e 50 g para adultos), associado a laxantes salinos como o sulfato de sdio ou magnsio na dose de 25 g. Suporte Respiratrio (Ventilao com presso positiva, entubao nos casos mais graves). Suporte hemodinmico e nutricional. TRATAMENTO ESPECFICO O Flumazenil (Lanexat) o antagonista especfico dos benzodiazepnicos. Est indicado sobretudo nos casos graves com coma mais profundo e depresso respiratria como aqueles causados por diazepnicos de ao curta como o flunitrazepam e o midazolam. Est tambm indicado como prova teraputica nos diagnsticos diferenciais onde o paciente poder informar dados valiosos sobre a intoxicao. Dose inicial: 0,3 mg EV a cada 60 segundos (dose mxima 2 g), at obter o efeito. Aps, poder ser ministrado em infuso contnua de 0,3 a 0,4 mg/hora. MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO Para a maioria dos pacientes, uma vez que o frmaco metabolizado e eliminado, a depresso do SNC reverte-se, e o paciente estar normal em algumas horas ou dias. Conforme o paciente tiver condies de contatar, imprescindvel a avaliao e posterior acompanhamento por Equipe de Sade Mental. SEGUIMENTO PS-ALTA Nenhum seguimento em especial dever ser adotado nos casos em que o paciente se recupera sem seqelas, no ser acompanhamento por servio de sade mental nos casos de ingestes intencionais por tentativa de suicdio.

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Intoxicao por Monxido de Carbono

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CONSULTORES: Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten

INTRODUO O Monxido de Carbono um gs incolor, inodoro, e com densidade prxima a do ar. produzido na decomposio incompleta de toda substncia que contenha tomos de carbono como incndios, gases vulcnicos, cigarro e principalmente aquecedores de gua ou de ambientes mal regulados.O gs domstico no contm mais CO, entretanto o monxido pode ser produzido durante sua queima. SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS produzido na decomposio incompleta de toda substncia que contenha tomos de carbono como incndios, gases vulcnicos, cigarro e principalmente aquecedores de gua ou de ambientes mal regulados. MECANISMO DE AO TXICA Os efeitos do CO na sade humana so conseqncia da sua capacidade de se combinar irreversivelmente com a hemoglobina, dando lugar formao da carboxihemoglobina. O transporte de oxignio pelo sangue, desde os pulmes at os tecidos, assegurado pela oxihemoglobina (hemoglobina combinada com o oxignio) fica desta forma comprometido devido ocupao do centro ativo da hemoglobina pelo CO, composto que possui uma afinidade para se combinar com a hemoglobina 200 vezes superior do oxignio. Os diferentes nveis de carboxihemoglobina podem provocar diferentes tipos de efeitos nos indivduos afetados, tais como dificuldades respiratrias e asfixia. A transformao de 50% da hemoglobina em carboxihemoglobina pode levar morte. A porcentagem de carboxihemoglobina formada depende da taxa inicial de carboxihemoglobina (ex. fumante), do tempo de exposio, da concentrao de CO no ar inalado e da ventilao do indivduo.

DIAGNSTICO Os efeitos agudos podem ser classificados de acordo com o nvel de concentrao sangnea da carboxihemoglobina (COHb), a saber. Toxicidade Leve Nveis de 10 a 30% de COHb produzem dor de cabea temporal pulstil, tontura e dispnia. Toxicidade Moderada Nveis de 30 a 50% de COHb produzem dor de cabea severa, fraqueza, tontura, nuseas, vmitos, perda da conscincia, taquicardia e taquipnia. Toxicidade Severa Nveis de 50 a 80% de COHb produzem perda da conscincia, convulso, coma, parada respiratria e morte. A baixa oxigenao dos tecidos (hipxia tecidual) em nvel do sistema nervoso central e aparelho cardiovascular provoca distrbios metablicos e fisiolgicos, com o aparecimento dos sintomas acima descritos. EXAMES LABORATORIAIS Determinar o nvel de COHb na admisso do paciente e repetir a cada 2 ou 4 horas at que o paciente permanea assintomtico ou os nveis retornem ao normal. Manter monitorao cardaca, eletrlitos, CPK, gasometria arterial. O oxmetro de pulso no uma estimativa realista da saturao de oxihemoglobina. TRATAMENTO GERAL Retirar imediatamente o paciente do local, interromper a fonte de exposio, leva-lo para respirar ar puro. Evitar respirao boca a boca pelo risco de intoxicao do socorrista por CO, utilizar ambu para este fim. Se possvel colher sangue para dosagem de carboxihemglobina antes de iniciar a administrao de oxignio a 100%.

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Intoxicao por Monxido de Carbono

Intoxicaes Exgenas

A concentrao de COHb nem sempre reflete bem a severidade do quadro. De um modo geral, qualquer paciente encontrado inconsciente, convulsionando, com alteraes de ECG e/ou acidose metablica dever ser tratado como uma intoxicao severa por monxido de carbono, independentemente da concentrao de COHb. Considerar a utilizao de oxignio hiperbrico nos pacientes graves (com coma, convulses e isquemia miocrdica). Tambm considerar seu uso em mulheres grvidas. Instituir a terapia hiperbrica to logo seja possvel, idealmente dentro de 6 a 8 horas. O controle das convulses dever ser realizado com Diazepam EV (adultos: 5 a 10 mg, repetidos a cada 10 ou 15 minutos se necessrio; crianas: 0,2 a 0,5 mg/kg repetidos cada 5 minutos se necessrio). Considerar a utilizao de Fenobarbital se as crises no cessarem aps 30 mg de

diazepam em adultos ou 10 mg em crianas. Pacientes com sinais de aumento da presso intracraniana devero ser hiperventilados com 100% de oxignio visando manter o pCO2 arterial entre 25 e 30 mmHg. TRATAMENTO ESPECFICO O nico tratamento administrao de oxignio normo ou hiperbrico, visando diminuir a meia vida do CO. MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica deve ser considerada se os sintomas neurolgicos persistirem. SEGUIMENTO PS-ALTA Uma vez normalizados os nveis de carboxihemoglobina, e se no h seqelas neurolgicas o paciente poder receber alta definitiva.

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Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos

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CONSULTORES: Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten

INTRODUO Os pesticidas Carbamatos inibidores das colinesterases so um grupo de produtos largamente utilizados como agrotxicos e inseticidas de uso domstico. Especial ateno deve ser dada ao fato de existirem agrotxicos ditiocarbamatos que no so inibidores da colinesterase como o Thiram, Ziram e outros. SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS Os principais compostos so representados pelos carbamatos de uso agrcola como Aldicarb e Carbofuran e os de uso domstico como Propoxur, Carbaril e outros. Recentemente no Brasil, o principal responsvel por intoxicaes em adultos e crianas tem sido o Aldicarb, numa utilizao clandestina como raticida (uso no autorizado) e com o nome popular de chumbinho devido s suas caractersticas fsicas (no confundir com intoxicao pelo metal chumbo). MECANISMO DE AO TXICA As colinesterases so enzimas encontradas nas sinapses colinrgicas no sistema nervoso central, perifrico e autnomo. A inibio da enzima resulta em acmulo excessivo do neurotransmissor acetilcolina nas sinapses e determina o aparecimento das manifestaos clnicas da intoxicao: a sndrome colinrgica. DIAGNSTICO O diagnstico da intoxicao feito basicamente pela sintomatologia colinrgica que se inicia aps minutos ou horas dependendo da dose absorvida e que inclui manifestaes nicotnicas e muscarnicas. Os sinais e sintomas observados nas intoxicaes agudas resultam da ao da acetilcolina em receptores colinrgicos muscarnicos, nicotnicos e em SNC. As manifestaes muscarnicas envolvem principalmente a rvore brnquica, as glndulas salivares e sudorparas, o corao e as pupilas,

resultando em salivao, sudorese, lacrimejamento, aumento de secreo brnquica, bradicardia, miose, vmitos e diarria. As manifestaes nicotnicas resultam da ao da acetilcolina nos gnglios simpticos e placas mioneurais, com sintomas de taquicardia, hipertenso, midrase, fasciculaes, fraqueza muscular, hiporreflexia, que podem evoluir para paralisia de msculos respiratrios, insuficincia e parada respiratria. Os sintomas de SNC incluem desde sintomas leves e inespecficos como agitao, labilidade emocional, cefalia, tontura, confuso mental, at sintomas mais graves como ataxia, convulses, coma e depresso crdio-respiratria. As causas mais freqentes de bito nas intoxicaes por inibidores de colinesterases so a insuficincia respiratria, broncoaspirao ou infeces pulmonares secundrias. A estrutura qumica e a dose dos inibidores de colinesterases so as caractersticas que influenciam a gravidade da intoxicao e o tratamento. A estrutura qumica do inseticida determina a velocidade para a inativao ou a reativao espontnea da enzima. Nos casos de exposio intencional por tentativa de suicdio, so esperadas doses maiores do inseticida do que as doses observadas nas exposies acidentais ou ocupacionais. Os produtos destinados ao uso agrcola, em geral, apresentam maiores concentraes do princpio ativo e podem potencialmente causar intoxicaes mais graves. EXAMES LABORATORIAIS A dosagem de colinesterase sangunea (plasmtica e eritrocitria) o indicador biolgico de exposio e o indica. TRATAMENTO GERAL Nos casos graves, sobretudo em tentativas de suicdio, o paciente entra na unidade de emergncia comatoso, convulsionando, e o tratamento geral dever ser institudo. Aspirao das vias areas. Entubao orotraqueal e ventilao mecnica se necessrio.

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Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos

Intoxicaes Exgenas

Descontaminao cutnea (a maioria dos organofosforados lquido e podem contaminar a pele, ou mesmo os vmitos podem contamina-la). O esvaziamento gstrico atravs de vmito ou lavagem gstrica poder ser realizado nas primeiras horas aps a ingesto caso o paciente j no tenha apresentado vmitos abundantes (o que freqente uma vez que a maioria dos produtos contm solventes ou surfactantes) com especial ateno para prevenir aspirao pulmonar. O carvo ativado dever ser administrado na dose de 1 g/kg em crianas e 50 g em adultos diludos numa proporo de 1:7 ou 1:8 em gua, em doses repetidas a cada 4 ou 6 horas por pelo menos 48 ou 72 horas, dependendo da dose ingerida e da resposta clnica do paciente. Associar laxante salino tal como Sulfato de Sdio ou de Magnsio visando manter o trnsito intestinal normal, apenas se o paciente j no estiver apresentando diarria (manifestao comum nas intoxicaes por inibidores das colinesterases). A infuso de bicarbonato de sdio til, uma vez que as intoxicaes graves costumam cursar com acidose metablica com diminuio do bicarbonato srico. TRATAMENTO ESPECFICO O antdoto recomendado para o tratamento das intoxicaes causadas por carbamatos inibidores de colinesterases a atropina. A atropina age como um bloqueador dos receptores muscarnicos, evitando a ao da acetilcolina acumulada nas sinapses. um antagonista competitivo e o medicamento de escolha para as manifestaes muscarnicas e do SNC. A dose de atropina para adultos de 1 a 4 mg/dose, em crianas 0,01 a 0,05 mg/kg/dose, aplicar EV, repetir e/ou aumentar a dose progressivamente a cada 15 a 30 minutos, conforme a gravidade das manifestaes clnicas. O

tratamento inicial deve ser bastante agressivo nas intoxicaes graves, utilizando doses altas de atropina. Considerar o desaparecimento da hipersecreo, principalmente a hipersecreo brnquica, como parmetro para diminuir ou espaar as doses de atropina. Aps o desaparecimento de secrees, reduzir a dose da atropina progressivamente e/ou aumentar os intervalos de administrao. Evitar a atropinizao excessiva, tentar diminuir a dose de atropina antes do aparecimento de midrase ou outros sinais anticolinrgicos. No utilizar infuso endovenosa contnua, por aumentar o risco de intoxicao atropnica. Teste teraputico com atropina para confirmar diagnstico de sindrome colinrgica pode ser usado em doses baixas de 0,01mg/kg, ou 0,5 a 1mg para adultos. Apresentao: sulfato de atropina, ampolas com 0,25 mg. MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO O monitoramento e critrio de alta hospitalar, dever ser feito utilizando-se a dosagem de atividade das colinesterases, bem como a evoluo clnica. Nos casos de tentativas de suicdio a avaliao e acompanhamento por Equipe de Sade Mental so imperiosas. SEGUIMENTO PS-ALTA importante, sobretudo em se tratando de trabalhadores que manipulam os produtos, que os mesmo se mantenham afastados ou trabalhem protegidos nas semanas seguintes intoxicao, pois mesmo exposies relativamente baixas a inibidores da colinesterase podem reagudizar o quadro. Os casos de tentativa de suicdio devero receber acompanhamento por equipe de sade mental.

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Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados

As manifestaes clnicas de organofosforados e carbamatos so similares, mas os carbamatos tm um efeito de inibio de colinesterases mais curto. Mesmo assim, alguns carbamatos como o Aldicarb, podem resultar em quadros clnicos extremamente graves nas primeiras 24 h. SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS Uma srie de produtos inseticidas de uso agrcola, veterinrio e domstico est disponvel no mercado. Entre eles os mais comuns so de uso agrcola Parathion, metamidofs, clorpirifs e monocrotofs, de uso domstico e veterinrio so o DDVP, Clorpirifs Malathion entre muitos outros. MECANISMO DE AO TXICA A inibio da enzima resulta em acmulo excessivo do neurotransmissor acetilcolina nas sinapses e determina o aparecimento das manifestaos clnicas da intoxicao: a SNDROME COLINRGICA. Os sinais e sintomas observados nas intoxicaes agudas resultam da ao da acetilcolina em receptores colinrgicos muscarnicos, nicotnicos e em SNC. As manifestaes muscarnicas envolvem principalmente a rvore brnquica, as glndulas salivares e sudorparas, o corao e as pupilas, resultando em salivao, sudorese, lacrimejamento, aumento de secreo brnquica, bradicardia, miose, vmitos e diarria. As manifestaes nicotnicas resultam da ao da acetilcolina nos gnglios simpticos e placas mioneurais, com sintomas de taquicardia, hipertenso, midrase, fasciculaes, fraqueza muscular, hiporreflexia, que podem evoluir para paralisia de msculos respiratrios, insuficincia e parada respiratria. DIAGNSTICO O diagnstico da intoxicao feito basicamente pela sintomatologia colinrgica que se inicia aps minutos ou horas dependendo

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CONSULTORES: Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten COLABORADOR: Alberto Luiz Fernandes dos Santos, Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Guaratinguet, Guaratinguet, SP
INTRODUO Os ORGANOFOSFORADOS so potentes inibidores de colinesterases. So muito utilizados como inseticidas de uso domstico, na agricultura e no controle de vetores em sade pblica - no Brasil e em outros pases em desenvolvimento. A disponibilidade destes produtos no ambiente domstico favorece as intoxicaes acidentais, mas estes agentes tambm tm sido utilizados de forma intencional em tentativas de suicdio e em armas qumicas. As colinesterases so enzimas encontradas nas sinapses colinrgicas no sistema nervoso central, perifrico e autnomo. Os sintomas de SNC incluem desde sintomas leves e inespecficos como agitao, labilidade emocional, cefalia, tontura, confuso mental, at sintomas mais graves como ataxia, convulses, coma e depresso crdiorespiratria. As causas mais freqentes de bito nas intoxicaes por inibidores de colinesterases so a insuficincia respiratria, broncoaspirao ou infeces pulmonares secundrias. A estrutura qumica e a dose dos inibidores de colinesterases so as caractersticas que influenciam a gravidade da intoxicao e o tratamento. A estrutura qumica do inseticida determina a velocidade para a inativao ou a reativao espontnea da enzima. Nos casos de exposio intencional por tentativa de suicdio, so esperadas doses maiores do inseticida do que as doses observadas nas exposies acidentais ou ocupacionais. Os produtos destinados ao uso agrcola, em geral, apresentam maiores concentraes do princpio ativo e podem potencialmente causar intoxicaes mais graves.

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da dose absorvida e que inclui manifestaes nicotnicas e muscarnicas. Os sinais e sintomas observados nas intoxicaes agudas resultam da ao da acetilcolina em receptores colinrgicos muscarnicos, nicotnicos e em SNC. As manifestaes muscarnicas envolvem principalmente a rvore brnquica, as glndulas salivares e sudorparas, o corao e as pupilas, resultando em salivao, sudorese, lacrimejamento, aumento de secreo brnquica, bradicardia, miose, vmitos e diarria. As manifestaes nicotnicas resultam da ao da acetilcolina nos gnglios simpticos e placas mioneurais, com sintomas de taquicardia, hipertenso, midrase, fasciculaes, fraqueza muscular, hiporreflexia, que podem evoluir para paralisia de msculos respiratrios, insuficincia e parada respiratria. Os sintomas de SNC incluem desde sintomas leves e inespecficos como agitao, labilidade emocional, cefalia, tontura, confuso mental, at sintomas mais graves como ataxia, convulses, coma e depresso crdiorespiratria. As causas mais freqentes de bito nas intoxicaes por inibidores de colinesterases so a insuficincia respiratria, broncoaspirao ou infeces pulmonares secundrias. A estrutura qumica e a dose dos inibidores de colinesterases so as caractersticas que influenciam a gravidade da intoxicao e o tratamento. A estrutura qumica do inseticida determina a velocidade para a inativao ou a reativao espontnea da enzima. Nos casos de exposio intencional por tentativa de suicdio, so esperadas doses maiores do inseticida do que as doses observadas nas exposies acidentais ou ocupacionais. Os produtos destinados ao uso agrcola, em geral, apresentam maiores concentraes do princpio ativo e podem potencialmente causar intoxicaes mais graves. EXAMES LABORATORIAIS A dosagem de colinesterase sangunea

Intoxicaes Exgenas

(plasmtica e eritrocitria) o indicador biolgico de exposio. Sua inibio abaixo de 70% do valor normal sugere que o paciente esteja intoxicado e deva ser afastado da exposio. Entretanto, no ser em casos de sintomatologia aguda franca onde a atividade encontra-se muito inibida, uma dosagem isolada pode no ter valor diagnstico devido vrios fatores que podem influir na sua dosagem. TRATAMENTO GERAL Nos casos graves, sobretudo em tentativas de suicdio, o paciente entra na unidade de emergncia comatoso, convulsionando, e o tratamento geral dever ser institudo. Aspirao das vias areas. Entubao orotraqueal e ventilao mecnica se necessrio. Descontaminao cutnea (a maioria dos organofosforados lquida e podem contaminar a pele, ou mesmo os vmitos podem contamina-la). O esvaziamento gstrico atravs de vmito ou lavagem gstrica poder ser realizado nas primeiras horas aps a ingesto caso o paciente j no tenha apresentado vmitos abundantes (o que freqente uma vez que a maioria dos produtos contm solventes ou surfactantes) com especial ateno para prevenir aspirao pulmonar. O carvo ativado dever ser administrado na dose de 1 g/kg em crianas e 50 g em adultos diludos numa proporo de 1:7 ou 1:8 em gua, em doses repetidas cada 4 ou 6 horas por pelo menos 48 ou 72 horas, dependendo da dose ingerida e da resposta clnica do paciente. Associar laxante salino tal como Sulfato de Sdio ou de Magnsio visando manter o trnsito intestinal normal, apenas se o paciente j no estiver apresentando diarria (manifestao comum nas intoxicaes por inibidores das colinesterases). A infuso de bicarbonato de sdio til, uma vez que as intoxicaes graves costumam cursar com acidose metablica com diminuio do bicarbonato srico.

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Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados

firmar diagnstico de sindrome colinrgica pode ser usado em doses baixas de 0,01mg/ kg, ou 0,5 a 1mg para adultos. Apresentao: sulfato de atropina, ampolas com 0,25 mg. Pralidoxima Considerar a associao da pralidoxima com a atropina em pacientes com manifestaes clnicas moderadas graves, aps iniciar a atropinizao com as doses apropriadas, sem resultar em melhora clnica significativa depois das primeiras horas de tratamento. As oximas aceleram a reativao das colinesterases inibidas por organofosforados, conforme foi observado em diversos estudos experimentais e relatos clnicos de tratamento de pacientes intoxicados. A forma de administrao da pralidoxima mais apropriada a infuso endovenosa contnua, devida suas caractersticas cinticas. Administrar dose inicial de 400 mg EV, seguida de infuso endovenosa contnua de 200500 mg/h; em crianas, dose inicial de 20-50 mg/kg EV, seguida de infuso endovenosa contnua de 10-20 mg/kg/h. O incio do tratamento deve ser o mais precoce possvel em relao exposio e deve ser mantido preferencialmente at 12 h aps o desaparecimento dos sintomas colinrgicos. Apresentao: mesilato de pralidoxima (Contrathion ) o nico reativador de colinesterases disponvel comercialmente no Brasil, frasco ampola com 200 mg. MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO O monitoramento e critrio de alta hospitalar, dever ser feito utilizando-se a dosagem de atividade das colinesterases, bem como a evoluo clnica. Nos casos de tentativas de suicdio a avaliao e acompanhamento por Equipe de Sade Mental so imperiosas. Duas sndromes podem ocorrer aps a melhora do quadro do paciente. Sndrome Neurotxica Intermediria : Quadro raro que ocorre aps uma intoxica-

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TRATAMENTO ESPECFICO Os antdotos recomendados para o tratamento das intoxicaes causadas por inibidores de colinesterases so: a atropina e as oximas. A atropina age como um bloqueador dos receptores muscarnicos, evitando a ao da acetilcolina acumulada nas sinapses. um antagonista competitivo e o medicamento de escolha para as manifestaes muscarnicas e do SNC. As oximas tm capacidade de reativar a acetilcolinesterase inibida pelos agentes anticolinestersicos, antes que esta ligao se torne irreversvel pelo processo de aging ou envelhecimento. Vrios fatores podem alterar o resultado e a eficcia do tratamento com as oximas, incluindo: a dose e a estrutura qumica do inseticida que causou a intoxicao; o tempo decorrido para o incio do tratamento em relao exposio; a dose e a forma de administrao da oxima; e, a manuteno de um nvel srico de oxima adequado para o tratamento da intoxicao. Atropina A dose de atropina para adultos de 1 a 4 mg/dose, em crianas 0,01 a 0,05 mg/kg/dose, aplicar EV, repetir e/ou aumentar a dose progressivamente a cada 15 a 30 minutos, conforme a gravidade das manifestaes clnicas. O tratamento inicial deve ser bastante agressivo nas intoxicaes graves, utilizando doses altas de atropina. Considerar o desaparecimento da hipersecreo, principalmente a hipersecreo brnquica, como parmetro para diminuir ou espaar as doses de atropina. Aps o desaparecimento de secrees, reduzir a dose da atropina progressivamente e/ou aumentar os intervalos de administrao. Evitar a atropinizao excessiva, tentar diminuir a dose de atropina antes do aparecimento de midrase ou outros sinais anticolinrgicos. No utilizar infuso endovenosa contnua, por aumentar o risco de intoxicao atropnica. Teste teraputico com atropina para con-

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Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados

o aguda grave e caracteriza-se por uma paralisia flcida dos msculos do pescoo e ombros inicialmente que ocorre em torno do quinto dia ps-intoxicao e que evolui com paralisia progressiva da musculatura intercostal e diafragmtica levando a insuficincia respiratria. O tratamento consiste no suporte ventilatrio e medidas gerais. A sintomatologia pode durar vrias semanas e a mortalidade elevada. Sndrome Neurotxica Tardia: Ocorre raramente, em torno do vigsimo dia ps-intoxicao grave com inibio significativa da atividade das colinesterases. ocasionada pela inibio da estearase neurotxica, o que leva a fraqueza, parestesias e paralisias sobretudo dos membros inferiores com desmielinizao axonal. A recuperao pode levar semanas ou

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anos. O tratamento apenas de suporte. SEGUIMENTO PS-ALTA Em muitos casos, a alta hospitalar precede a normalizao dos nveis de colinesterases. Nestes casos importante o acompanhamento destes pacientes com dosagens peridicas da atividade das colinesterases at sua normalizao. importante, sobretudo em se tratando de trabalhadores que manipulam os produtos, que os mesmo se mantenham afastados ou trabalhem protegidos nas semanas seguintes intoxicao, pois mesmo exposies relativamente baixas a inibidores da colinesterase podem reagudizar o quadro. Os casos de tentativa de suicdio devero receber acompanhamento por equipe de sade mental.

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Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos

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CONSULTORES: Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten COLABORADOR: Darlan Martins Lara, Hospital de Caridade de Carazino, Carazino, RS
INTRODUO Os raticidas permitidos pela legislao brasileira so apenas os derivados cumarnicos anticoagulantes, sempre apresentados na forma de iscas nas apresentaes granulada, p, pellets ou blocos parafinados. Outros raticidas so proibidos no Brasil, embora especial ateno deva ser dada para as formulaes lquidas (geralmente produtos clandestinos bases de arsnico ou fluoracetato) e ps e granulados (tambm clandestinos base de estricnina ou carbamatos) e que no devero ser tratados conforme este protocolo, mas sim com tratamento especfico. SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS Os maiores representantes deste grupo envolvem o prprio Warfarin, o Brodifacoum, Coumatetralil, Bromadiolone, Clorofacinona, difacinona. MECANISMO DE AO TXICA Os anticoagulantes cumarnicos inibem a sntese heptica de protrombina e a produo dos fatores de coagulao dependentes de Vitamina K (fatores de coagulao II, VII, IX e X). Aps a ingesto de grandes quantidades de cumarnicos, a inibio da protrombina ocorre aproximadamente aps 24 h ou aps 48 h nos agentes de ao prolongada. DIAGNSTICO Dor abdominal pode ocorrer inicialmente, seguida de manifestaes clnicas de coagulopatia: hematomas, equimoses, sangramento gengival, epistaxe, hemoptise, hematria, hematmese e melena. A maioria dos casos de ingesto acidental

ou de pequena quantidade assintomtica, porm podem apresentar alterao laboratorial. O aparecimento de outros sintomas pode indicar associao com outro agente txico ou a ingesto de outros raticidas consideradas ilcitas ou de venda proibida (chumbinho, inseticidas organofosforados e carbamatos, arsnico, fluoracetato de sdio, etc). O uso de warfarin como anticogulante oral no primeiro trimestre da gravidez resulta no aparecimento de malformaes e uma Sndrome especfica. A exposio no ltimo trimestre de gravidez pode resultar em hemorragias fetais e maternas. EXAMES LABORATORIAIS Controle de Tempo de Protrombina e Atividade de Protrombina nos trs primeiros dias ou at normalizao (Normal TP= 13 segundos e AP=100%). No h correlao entre nvel srico de Warfarin e alteraes de TP, portanto esta avaliao no utilizada em casos de intoxicao. Controle de Hb e Ht nos casos graves com sangramento. TRATAMENTO GERAL Descontaminao gastrintestinal geralmente desnecessria principalmente nas ingestes acidentais em crianas, quando a dose ingerida muito pequena. Dose nica de carvo ativado pode ser utilizada. A lavagem gstrica pode ser realizada nos casos de ingesto de doses muito elevadas e precocemente aps a exposio. Nos casos graves com sangramento de mltiplos rgos, pode ser necessria a reposio sangunea atravs de transfuso de sangue total ou plasma. TRATAMENTO ESPECFICO Antdoto Vitamina K1 , Kanakion (Ampola com 1 ml =10 mg) Dose: 0,3 a 0,6 mg / kg de peso/ dose. Em adultos usar 10 a 20 mg / dose. Repetir a cada

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Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos

Intoxicaes Exgenas

8 ou 12 h, at normalizao do TP. Administrar EV lentamente na velocidade de 1 mg / min ou IM. MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO Manter acompanhamento clnico e controle de TP no mnimo at o terceiro dia aps a ingesto ou at normalizao do TP. Poder ser necessrio um perodo de observao muito maior, variando de dias at semanas, nos casos envolvendo cumarnicos de ao prolongada.

SEGUIMENTO PS-ALTA Em muitos casos de ingesto de raticidas cumarnicos, o TP permanece dentro dos nveis normais durante as primeiras 12 horas no necessitando de tratamento com Vitamina K1. Nestes casos a alta hospitalar poder ser dada desde que o paciente possa retornar em 72 horas para novo controle. Em casos de intoxicaes com alterao do TP corrigida com Vitamina K1, aps a alta hospitalar novo exame dever ser realizado aps 1 semana.

Molstias Infecciosas

Isolamento em UTI - Normas

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CONSULTOR: Dcio Diament COLABORADOR: Orlando Jorge Gomes Conceio, Hospital e Maternidade So Luiz, So Paulo, SP CCIH, Hospital Bandeirantes, So Paulo, SP Hospital e Maternidade Angelina Caron. Campina Grande do Sul, PR
INTRODUO O objetivo destas normas prevenir a transmisso de microrganismos ou doenas infecciosas entre pacientes, profissionais de sade e visitantes. Vem de longo tempo a preocupao com a disseminao de doenas infecciosas refletida no surgimento de hospitais especficos para tratamento dessas doenas. Posteriormente, em hospitais gerais surgiram as unidades de Isolamento. Na dcada de 70, o Center for Disease Control (CDC) elaborou medidas relacionadas a categorias de isolamentos chegando no ano de 1985, em decorrncia da AIDS, na proposta que definia como Precaues Universais (PU) os cuidados com sangue e fludos corpreos. Em 1987, o CDC prope um sistema alternativo, chamado de Isolamento de Substncias Corpreas (BSI - Body Substance Isolation), para proteger o profissional de sade da transmisso de patgenos pelo sangue e diminuir a transmisso de bactrias multirresistentes no ambiente hospitalar. No incio de 1996 o CDC publicou novo documento objetivando simplificar o entendimento e aplicao dos cuidados com transmisso, adotando os termos Precaues Padro e Precaues baseadas na transmisso. PRECAUES PADRO E MEDIDAS DE ISOLAMENTO As precaues e medidas abaixo descritas devero ser aplicadas por mdicos, enfermeiras, tcnicos ou auxiliares de enfermagem, pessoal do servio de hotelaria do hospital, nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudilogas, psiclogas e visitantes. As doenas infecciosas

e as respectivas precaues e medidas de isolamento esto listadas na TABELA I. 1- PRECAUES PADRO Constitui a sntese dos conceitos anteriores de Precaues Universais e Isolamento de Substncias Corpreas (BSI). Definese como cuidados a serem tomados no trato com todos os pacientes, independente do diagnstico, para evitar a transmisso de microrganismos por sangue, fludos corporais, secrees e excrees, pele no ntegra e mucosas, durante manipulao e/ou exposio aos mesmos. Deve ser mantido durante toda a internao. As Precaues Padro devero ser mantidas mesmo com a adoo de outra Medida de Precauo. As medidas a serem tomadas na aplicao das precaues padro so: Lavagem das mos; Uso de luvas (estreis e no estreis e de borracha); Uso de avental, de tecido, descartvel ou impermevel (se necessrio); Uso de mscaras, culos, protetor facial e botas (se necessrio); Descontaminao, limpeza e desinfeco de artigos contaminados; Cuidados com materiais perfuro - cortantes; Cuidados com roupas contaminadas; Quarto privativo (se necessrio). Os equipamentos de proteo individual (EPI) mencionados devero ser utilizados de acordo com os riscos de exposio das mos, mucosas, roupa, etc, de quem cuida. 2- PRECAUES BASEADAS NA TRANSMISSO 2.1- Precaues de contato uma categoria de cuidados indicada para pacientes colonizados ou infectados por microrganismos causadores de doenas infecto-contagiosas encontrados no sangue, secrees ou excrees, e transmitidos por

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essas vias de maneira direta ou indireta ou at mesmo pele ntegra como no caso de colonizao por microrganismo multirresistente ou de importncia epidemiolgica. As medidas a serem adotadas so: Lavagem das mos; Uso de luvas em todo o contato com o paciente; Uso de avental: quando existir risco de contaminao da roupa no contato com o paciente e/ou utenslios e roupas que entraram em contato com o mesmo; Quarto privativo: indicado para evitar risco de contaminao cruzada entre pacientes. Na impossibilidade tambm pode ser feito restrio ao leito ou enfermaria; Transporte de pacientes o mais restrito possvel; Limpeza de artigos e superfcies diariamente; Equipamentos e artigos de uso exclusivo ou desinfeco dos mesmos antes de utiliz-los em outros pacientes; Manter coletor com saco plstico de cor padronizada, para o descarte de roupas utilizadas no quarto do paciente submetido s precaues.

ciente dever usar mscara cirrgica. Manter coletor com saco plstico de cor padronizada, para o descarte de roupas utilizadas no quarto do paciente em precaues.

2.3- Precaues respiratrias por aerossis Esta categoria de cuidados instituda para a preveno da transmisso de doenas por via respiratria, atravs de partculas que transportam microrganismos menores que 5 microns, que por serem consideradas leves, formam aerossis que ficam suspensos no ar, com grande risco de serem inalados. Lavagem das mos; Quarto privativo: necessrio e deve ser mantido com portas fechadas (o ideal quarto com presso negativa, sistema de ventilao com 6 a 12 trocas de ar por hora, sada do ar apropriada ou filtro HEPA); Mscara N-95: deve ser usada por todas as pessoas ao entrar e durante a permanncia no quarto; Transporte de pacientes: restrito e, se absolutamente necessrio, colocar mscara cirrgica no paciente. Manter coletor com saco plstico de cor padronizada, para o descarte de roupas utilizadas no quarto do paciente em precaues.

2.2- Precaues respiratrias por gotculas Esta categoria de cuidados instituda para prevenir a transmisso de doenas atravs de via respiratria por gotculas. Nestas doenas as partculas so transportadas por gotculas maiores que 5 microns, que so consideradas pesadas e depositam-se nas superfcies. As medidas de isolamento so as seguintes: Lavagem das mos; Todas as pessoas que tiverem contato com o paciente, a uma distncia menor que um metro, devero utilizar mscara cirrgica; Transporte do paciente o mais restrito possvel e, quando imprescindvel, o pa-

2.4- Precauo de contato e gotculas Destina-se a prevenir doenas que so transmitidas por contato direto ou indireto com sangue, secrees ou excrees e ao mesmo tempo por via respiratria por partculas maiores que 5 microns, que so consideradas pesadas e se depositam nas superfcies. Lavagem das mos; Uso de luvas em todo o contato com o paciente; Uso de avental: quando existir risco de

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contaminao da roupa no contato com o paciente; Quarto privativo: indicado para evitar risco de contaminao cruzada entre pacientes; Limpeza de artigos e superfcies diariamente; Equipamentos e artigos de uso exclusivo ou desinfeco dos mesmos; Manter coletor com saco plstico de cor padronizada, para o descarte de roupas utilizadas no quarto do paciente em precaues. Mscara cirrgica: dever ser usada por todas as pessoas que tiverem contato com o paciente, uma distncia menor que um metro. Transporte do paciente o mais restrito possvel e, quando imprescindvel, o paciente dever usar mscara cirrgica.

tro HEPA); Mscara N-95, deve ser usado por todas as pessoas ao entrarem e durante a permanncia no quarto; Luvas: devem ser usadas sempre que se tiver contato com o paciente; Transporte de pacientes: restrito e, se absolutamente necessrio, colocar mscara cirrgica no paciente.

2.6- Isolamento reverso No mais utilizado, pois o mecanismo de desenvolvimento de infeces em pacientes imunodeprimidos se d por fatores endgenos na maioria das vezes. Porm, deve-se reforar as Precaues Padro, com grande nfase na intensificao da lavagem das mos e uso do lcool na forma de gel. No devem ser escalados funcionrios com processos infecciosos respiratrios ou de qualquer outra natureza para o atendimento destes pacientes, assim como se deve orientar para que no recebam visitas com processos infecciosos respiratrios. 3- INSTRUES GERAIS A implantao das precaues baseadas no mecanismo de transmisso dever ser feita conforme orientao do SCIH/CCIH e do mdico assistente ou equipe mdica responsvel pelo caso, sempre de comum acordo. A notificao das precaues dever ser feita ao ser detectada a necessidade da sua implantao. Devero ser avisadas a enfermeira de planto do setor, os servios de nutrio, hotelaria, enfermagem, fisioterapia, etc. A enfermagem responsvel pelo planto dever orientar os acompanhantes conforme a categoria de precauo adotada. Caso o Laboratrio avise direto no setor sobre a ocorrncia de agentes multirresistentes em culturas dos pacientes, e no for possvel contato imediato com o SCIH/CCIH, a enfermagem poder colocar o paciente em Medidas de Precaues de Contato at confirmao ou no pelo SCIH/ CCIH. Pacientes colonizados por agentes

2.5- Precauo de contato e respiratria por aerossis instituda na preveno de doenas transmitidas pelo contato direto ou indireto com sangue, secrees ou excrees e ao mesmo tempo por via respiratria por partculas menores que 5 microns, que formam aerossis e ficam suspensos no ar. Lavagem das mos; Uso de avental: quando existir risco de contaminao da roupa no contato com o paciente; Limpeza de artigos e superfcies diariamente; Equipamentos e artigos de uso exclusivo ou desinfeco dos mesmos; Manter coletor com saco plstico de cor padronizada, para o descarte de roupas utilizadas no quarto do paciente em precaues. Quarto privativo: necessrio e deve ser mantido com portas fechadas (o ideal quarto com presso negativa, sistema de ventilao com 6 a 12 trocas de ar por hora, sada do ar apropriada ou fil-

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multirresistentes ou de significncia clnica ou epidemiolgica permanecero em Precaues de Contato at a alta, ou de acordo com a orientao do SCIH/CCIH. As culturas de vigilncia se referem a coletas de secreo nasal, swab perianal e, se possvel, de material de origem onde cresceu o agente multirresistente. Podero ser realizadas semanalmente at sua negativao para o microrganismo em questo. No caso das Doenas de Notificao Compulsria, a enfermagem e o mdico responsvel devero notificar o SCIH para que possa ser efetuada a notificao compulsria ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Nos casos de meningite de qualquer etiologia, dever ser instituda a Precauo Respiratria por Gotculas at que o resultado parcial do lquor descarte os agentes etiolgicos Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis (meningococo). Os EPIs a serem utilizados nos pacientes em precaues devero ficar dentro do quarto, prximos porta, exceto nas Precaues Respiratrias por Aerossis, quando ficaro do lado externo, prximos porta do quarto. Devem ser retirados aps utilizao, na sada do quarto e desprezados no recipiente de resduos ou coletor dentro do quarto, que dever estar prximo porta. Auxiliares de limpeza devero realizar a limpeza do quarto em Precaues Por Transmisso por ltimo e, ao trmino, dirigir-se ao expurgo, lavar os equipamentos de limpeza e lavar as luvas de borracha, sec-las e passar lcool 70%. Quando for possvel, individualizar os equipamentos s para este quarto. Nas Precaues de Contato, especialmente por agentes multirresistentes, utilizar sempre avental. A mscara ou respirador N95 de uso individual e pode ser utilizada por at sete dias, desde que obedecidos, rigorosamente, os seguintes critrios: no dobrar para no quebrar as fibras do filtro; no molhar; guardar em saco plstico identificado com nome do usurio; quando totalmente saturado, o respirador N95 causa intensa dificuldade respiratria, devendo ser efetuada sua troca. As

orientaes sobre a mscara N95 devem ser dadas aos acompanhantes, devendo ser utilizada por todas as pessoas durante todo o perodo de permanncia dentro do quarto. Aventais no estreis podem ser utilizados por at seis horas pela mesma pessoa. Caso saia do quarto, retir-lo e mant-lo de forma que no haja contaminao da face que entra em contato com o corpo do usurio. Estes devero ser identificados. Os aventais devem ser de mangas longas com punho e traspassados. As visitas devero ser em nmero restrito, orientadas pelo enfermeiro de planto e proibindo a entrada de crianas. A coleta de roupa suja nos quartos com Precaues por Transmisso devem ser feitas em saco plstico de cor apropriada, que deve ser fechado no quarto, antes de ser transportado para a sala de roupa suja. A coleta de resduos dos quartos dever ser feita em recipientes ou coletores apropriados, fechados e recolhidos em saco plstico branco, caracterizando-os como resduo infectante. Material da Nutrio: a loua ser lavada em mquina com temperatura de 55C, com detergente, para haver a termo-desinfeco, conforme recomendado pelo CDC. O recolhimento dos utenslios dos quartos em Precauo por Transmisso dever ser feito por ltimo. Nos quartos submetidos a Precaues Respiratrias por Aerossis, a entrega e recolhimento de bandejas poder ser feita pela equipe de enfermagem que j dispem da mscara N95, no necessitando assim, da entrada da copeira no quarto. Esfignomanmetros, estetoscpios e termmetros devero ser de uso exclusivo at trmino da indicao da Precauo. A desinfeco do termmetro feita atravs da lavagem com gua e sabo seguida de aplicao de lcool a 70%. Os estetoscpios so desmontados e desinfetados com lcool a 70%. Os esfignomanmetros so desinfetados com lcool a 70%, sendo que a braadeira dever ser encaminhada para lavagem se estiver muito suja.

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Tabela I - Tipo e durao de precaues para as diversas doenas

Doena Abcesso Drenante -Drenagem no contida pelo curativo -Drenagem contida pelo curativo AIDS com sangramento Adenovrus em lactente e pr-escolar Amebase Antraz (cutneo e pulmonar) Ascaridase Aspergilose Bactrias Multirresistentes (infeco ou colonizao) Botulismo Brucelose Candidase Caxumba Cisticercose Citomegalovirose imunossuprimido) Conjuntivite - Viral ou Hemorrgica - Bacteriana Coqueluche Clera Dengue Diarria Infecciosa Difteria - Cutnea - Farngea DST (cancride; Gonorria; Granuloma inguinal; Linfogranuloma venreo; Sfilis com leso: cancro duro ou lcera na sfilis primria ou secundria; uretrites; Condiloma Endometrite Puerperal Enterocolite Necrotizante Enterocolite por Clostridium difficile Eritema infeccioso (Parvovrus B19) P. Padro P. Padro P. Contato P. R. Gotculas Durante a doena Durante a doena P. Padro P. R. Gotculas P. Contato P. Padro P. Contato P. Contato P. R. Gotculas 05 dias aps incio do tratamento Durante a doena Durante a Doena Teraputica eficaz + 2 culturas negativas em dias diferentes Durante a doena (neonatal ou P. Padro P. Padro P. Padro P. R. Gotculas P. Padro P. Padro P. ContatoP. Padro P. Contato P. Padro P. Padro P. Padro P. Padro P. Contato Durao do Sangramento At a alta ou de acordo com o SCIH, aps anlise de culturas de vigilncia. At 09 dias aps incio da tumefao Durante a doena P. R. Gotculas + P. Contato Durante a doena Durao P. Contato P. Padro Durante a doena

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Doena Escabiose Febre Amarela Febres Hemorrgicas (Lassa, Marburg e Ebola) Furunculose estafiloccica em crianas Febre Tifide em criana em uso de fraldas ou incontinente < 6 anos Gangrena Gasosa Gonorria Hansenase Hepatite A Hepatite A (criana em uso de Fralda ou incontinente) Hepatite B e C Hepatites com sangramento Herpes Simples Mucocut. recorrente Herpes Simples Mucocut. disseminado Herpes Simples Neonatal Herpes Zoster Localizado em imunocompetente Herpes Zoster Localizado em imunossuprimido ou disseminado HIV Positivo Impetigo Infeces Entricas: Clostridium difficile, E. coli enteropatognica, Campylobacter, Clera) Infeces por Haemophilus influenzae tipo B: faringite, pneumonia e sepse Infeces Estreptocccicas: faringite, pneumonia e escarlatina em crianas Infeces Virais: Adenovrus, Influenza e Rubola no congnita Legionelose Leptospirose Leses Necrticas secundrias a vasculite (Ex.: Meningococcemia c/ necrose)

Durao P. Contato P. Padro P. Contato P. Contato P. Contato P. Padro P. Padro P. Padro P. Padro P. Contato P. Padro P. Contato P. Padro P. Contato P. Contato P. Padro P. R. Aerossis + P. Contato P. Padro P. Contato P. Contato 24 horas aps incio do tratamento Durante a doena Durante a Doena Durante a doena Durante a internao Durao do sangramento At todas as leses em crostas At todas as leses em crostas At todas as leses em crostas Durante a doena Durante a doena

P. R. Gotculas P. R. Gotculas P. R. Gotculas P. Padro P. Padro P. Contato

24 horas aps incio do tratamento 24 horas aps incio do tratamento Durante a doena 24 horas aps incio do tratamento

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Doena Malria Meningites - Haemophilus influenzae - Neisseria meningitidis (meningococo) - Demais bacterianas, fngicas e virais Meningococcemia Mononucleose Pediculose Peste - Bubnica - Pneumnica Pneumonias: - Adenovrus - H. influenzae em lactentes e crianas - Meningocccica - Mycoplasma (atpica primria) - Estreptocccica A em lactentes - Outras Poliomielite Raiva Rotavrus em incontinente ou em uso de fraldas Rubola - Congnita - No Congnita Salmonelose Sarampo Shiguelose Sfilis Sndrome da Pele Escaldada Sndrome Guillain - Barr Ttano Tifo endmico e epidmico Toxoplasmose Tracoma Tricomonase Tuberculose - Pulmonar ou Larngea - Extra pulmonar ou Mantoux (PPD) > ou igual 5 mm s/ evidncia de D. pulmonar ou larngea atual lcera de presso c/ drenagem abundante Varicela Vrus Sincicial Respiratrio

Durao P. Padro P. R. Gotculas P. R. Gotculas P. Padro

P. R. Gotculas P. Padro P. Contato P. PadroP.R. Gotculas

24 horas aps incio do tratamento 24 horas aps incio do tratamento 24 horas aps incio do tratamento 24 horas aps incio do tratamento 03 dias aps incio do tratamento Durante a doena 24 horas aps incio do tratamento 24 horas aps incio do tratamento Durante a doena 24 horas aps incio do tratamento Durante a doena Durante a internao Durante a doena Durante a doena Durante a doena At 3 amostras neg. de BAAR no escarro + Teraputica Eficaz

P. R. Gotculas + P. Contato P. R. Gotculas P. R. Gotculas P. R. Gotculas P. R. Gotculas P. Padro P. Padro P. Padro P. Contato P. Contato P. R. Gotculas P. Padro P. R. Aerossisa P. Padro P. Padro P. Contato P. Padro P. Padro P. Padro P. Padro P. Padro P. Padro P. R. Aerossis P. Padro

P. Contato P. R. Aerossis + P. Contato P. Contato

Durante a Doena At todas as leses formarem crostas Durante a doena

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Leptospirose

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CONSULTOR: Dcio Diament COLABORADORES: Maria do Carmo Manfredini Elisbo, Hospital Regional do Norte do Paran da Universidade Estadual de Londrina. Londrina, PR Maria de Ftima Mora Filippini e Sandro de Figueiredo, Hospital e Maternidade Sade de So Bernardo do Campo. So Bernardo do Campo, SP Hospital de Pedreira. So Paulo, SP
INTRODUO A leptospirose uma zoonose causada pela espiroqueta Leptospira interrogans, que possui diversos sorogrupos, subdivididos em serovares. transmitida ao homem atravs do contato com gua contaminada por urina de animais infectados, principalmente os roedores e os ces, assim como pelo contato com a urina, sangue ou secrees contaminadas. Caracteriza-se por vasculite generalizada e nas formas mais graves pode resultar em choque sptico e disfuno de mltiplos rgos e sistemas. A infeco pode ser assintomtica ou cursar com quadros leves at formas mais graves, de elevada letalidade. DIAGNSTICO Perodo de incubao: de 5 a 15 dias (extremos: de 1 a 24 dias) Formas clnicas Anictricas: bifsicas, com perodo inicial de leptospirosemia, com febre, mialgias, cefalia, conjuntivite, nuseas, vmitos, diarria, hepatomegalia, esplenomegalia, exantema, distrbios mentais, tosse, etc. Aps cerca de uma semana h defervescncia por trs dias e a doena recrudesce, na chamada fase imune, onde os sintomas so similares e acrescidos de localizaes, como meningoencefalite, uvete, etc. Anictricas graves: apresentam os sintomas e sinais das formas anictricas, porm, com quadros mais graves e acompa-

nhados de coma por meningoencefalite, distrbios hemorrgicos, insuficincia renal aguda, miocardite, choque e insuficincia respiratria aguda por sndrome da angstia respiratria (SARA) e hemorragia pulmonar. Ictricas: apresentam todos os sintomas e sinais das formas anictricas, porm, sem definio clara de fases e sempre acompanhados de disfunes orgnicas, como hepatopatia com ictercia, insuficincia renal aguda, SARA, hemorragias diversas, distrbios hidro-eletrolticos (hipocalemia), acidose lctica, choque, miocardite e arritmias cardacas, coma, infeces secundrias.

Definio de caso suspeito Indivduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecfico com antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos ltimos trinta dias anteriores data de incio dos primeiros sintomas. Indivduo com febre de incio sbito, mialgias, cefalia, mal estar e/ou prostrao, associados a um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas: sufuso conjuntival ou conjuntivite, nuseas e/ou vmitos, calafrios, alteraes do volume urinrio, ictercia, fenmenos hemorrgicos e/ou alteraes hepticas, renais e vasculares compatveis com leptospirose ictrica (Sndrome de Weil) ou anictrica grave. Considera-se como antecedentes epidemiolgicos sugestivos: Exposio a enchentes, lama ou colees hdricas potencialmente contaminadas. exposio a esgoto e fossas. atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais, agricultura em reas alagadas, dentre outras. presena de animais infectados nos locais freqentados pelo paciente.

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Leptospirose

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Exames laboratoriais especficos Culturas 1. Sangue: em meios especficos (Fletcher ou EMJH), semeando 1 gota no 1 tubo, 2 no 2 e 3 no 3. O meio deve estar a temperatura ambiente e aps a semeadura deve ser encaminhado ao laboratrio de referncia local tambm em temperatura ambiente (cerca de 26 a 29C). 2. Urina e lquor: semear 1 tubo. Sorologia: o mtodo de triagem a Soroaglutinao Macroscpica (SAT). Se for positiva, confirma o caso. Se for negativa, antes do 7 dia de evoluo da doena, no descarta e requer segunda amostra para confirmao. Os testes confirmatrios so a Soroaglutinao Microscpica (MAT - requer duas amostras com intervalo de 2 semanas) e o ELISA-IgM. Outros: a visualizao em campo escuro no realizada rotineiramente pelos laboratrios de referncia. A PCR para Leptospira interrogans s realizada experimentalmente em laboratrios centrais de referncia, para pesquisa e no est disponvel na rotina. Exames laboratoriais inespecficos Hemograma com plaquetas: anemia, leucocitose ou leucopenia com neutrofilia e desvio esquerda, plaquetopenia. VHS aumentado. Coagulograma: aumento do TS, TC e TP; hiperfibrinogenemia. CIVD infrequente. Uria e creatinina: elevadas nos casos de IRA. Sdio: hipo ou hipernatremia. Potssio: em geral, hipocalemia ou normal. Hipercalemia infrequente. Gasometria arterial: acidose metablica e alcalose respiratria; acidose mista. Transaminases: pouco elevadas, cerca de 3 a 5 vezes os valores de referncia. Fosfatase alcalina e gama-GT: pouco elevadas. Bilirrubinas: elevadas a custa de bilirrubina direta. CPK: elevada. CK-MB: em geral normal ou pouco ele-

vada. Podem ocorrer elevaes maiores nos casos de miocardite com arterite coronariana e isquemia miocrdica. Lquor: pleiocitose a custa de polimorfonucleares, com elevao das protenas e glicose normal ou pouco diminuda. Urina I: proteinria, leucocitria e hematria. Sdio e potssio urinrios elevados, com FeNa+ e FeK+ elevados. ECG: arritmias diversas, como fibrilao atrial, extrassstoles atrias ou ventriculares, bloqueios de ramos, sinais de isquemia miocrdica. RX de trax: aumento da rea cardaca, infiltrados intersticiais e/ou alveolares, at algodonosos; derrame pleural.

Diagnstico diferencial Formas anictricas: gripe, febre tifide, malria, hantavirose, dengue, sepse, toxoplasmose, meningoencefalites, febres hemorrgicas virais, pneumopatias intersticiais, tuberculose, febre reumtica. Formas ictricas: hantavirose, febre amarela, malria por P. falciparum, hepatites, colecistites e colangites, sndrome hepatorrenal, sepse, intoxicaes exgenas. TRATAMENTO Especfico: deve sempre ser feito com antimicrobianos. Os esquemas teraputicos so descritos a seguir. Penicilina G cristalina: 1.000.000 U IV 6/6 h para adultos 100.000 U/kg/dia para crianas. Ampicilina: 1 g IV 6/6 h para 100 mg/kg/dia para crianas.

adultos

Tetraciclina: 500 mg VO 6/6 h para adultos no utilizar em crianas menores que 9 anos. Doxiciclina: 100 mg VO 12/12 h para adultos somente.

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Outros: A L. interrogans sensvel a vrios antimicrobianos, como cloranfenicol, cefalosporinas, etc. Quando houver necessidade de tratar um caso empiricamente como sepse, no necessrio acrescentar um antimicrobiano especfico para leptospirose, pois certamente os antibiticos comumente usados nestes esquemas atuaro contra a espiroqueta. Inespecfico: Reposio volmica e hidratao: preferencialmente orientada por PVC ou monitorizao hemodinmica invasiva. Evitar excesso de oferta hdrica, que pode piorar o quadro pulmonar. Usar colides e dar ateno especial aos nveis plasmticos de potssio, que podem necessitar de correo mesmo na vigncia de IRA. Insuficincia respiratria: ventilao mec-

nica precoce, com utilizao de PEEP est indicada. Insuficincia renal: aps correo da volemia, se persistir a oligria, tentar estmulo com 80 a 100 mg de furosemida IV. Se no houver resposta, iniciar procedimento dialtico precocemente. Miocardite: suporte inotrpico com dobutamina, alm de outras medidas habituais, como restrio hdrica. Choque: tratar como choque sptico, com uso precoce de noradrenalina e outras drogas vasoativas, conforme a necessidade. Outros: suporte nutricional enteral ou parenteral, transfuses de sangue e derivados se necessrio e outras medidas de suporte vital so indicadas. No necessrio o isolamento do paciente. Recomenda-se a aplicao das precaues universais, como o uso de luvas na manipulao de sangue e secrees.

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Malria

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CONSULTOR: Dcio Diament

INTRODUO uma doena parasitria no contagiosa, de evoluo crnica com surtos de agudizao e perodos de latncia, causada por protozorios do gnero Plasmodium sp. Existem quatro espcies: P vivax, P malariae, P. falciparum e P ovale, sendo . . . que este ltimo no existe no Brasil, ficando restrito frica. A principal via de transmisso se d pela picada da fmea do mosquito Anopheles sp no homem e Culex sp em outros animais. As espcies mais freqentes so o A. darlingi, A. aquasalis, A. albitarsis, A. bellator e A. cruzii. Outras vias de transmisso so a transplacentria, a transfusional e a acidental em laboratrio. DIAGNSTICO Quadro clnico Todos os pacientes apresentam quadro de incio sbito, com febre, calafrios e sudorese, seguido de intervalos de assintomticos e anemia e esplenomegalia. O diagnstico eminentemente clnico e epidemiolgico, devendo ser suspeitado sempre em indivduos que freqentaram reas endmicas. A definio de caso suspeito pode auxiliar no diagnstico: quadro febril sem outro diagnstico definido; permanncia em rea de transmisso nos ltimos 14 meses; malria nos ltimos 3 anos; transfuso de sangue ou derivados nos ltimos 3 meses. Febre ter benigna: ciclos esquizognicos do P. vivax a cada 48 horas, gerando febre em dias alternados, a cada 48 horas ou dupla a cada 24 horas, dependendo se h mais de uma inoculao. A febre dura cerca de 4 a 8 horas, acompanhada de calafrios, nuseas, vmitos, delrios e diarria. A evoluo de semanas ou meses, com recidivas por 2 ou 3 anos se no for tratada adequadamente. Febre ter maligna: ciclos do P falciparum a . cada 48 horas ou menos, com febre diria ou em dias alternados. febre prolongada, por 12 horas ou contnua e quadro clnico grave, com ictercia, coma, fenmenos hemorrgicos, insuficincias

orgnicas (renal, respiratria, cardiocirculatria) e choque. Alguns pacientes podem apresentar a febre biliosa hemoglobinrica, caracterizada por urina e fezes negras, choque e insuficincia renal aguda, desencadeada por quinino ou outras drogas, frio e esforo fsico. As complicaes mais temidas da malria por P falciparum so a malria . cerebral e os quadros de disfuno de mltiplos rgos e choque. Muitos pacientes apresentam hipoglicemia, principalmente os casos de parasitemias elevadas e as gestantes, assim como aqueles tratados com quinino. Febre quart: causada pelo P malariae, que . tem ciclos mais lentos, de 72 horas e d febre a cada trs dias, caracterizada por acessos curtos, com durao de 3 a 4 horas e de menor intensidade, com periodicidade de 4 dias ou menos. Estes casos podem ser acompanhados de sndrome nefrtica com relativa freqncia. Formas crnicas: febre intermitente, ictercia e hepatoesplenomegalia, mscara paldica, secundria a deposio de pigmentos biliares na face e distrbios multiorgnicos. Sndrome da Esplenomegalia Tropical: casos crnicos de malria com quadro de hepatoesplenomegalia crnica e volumosa acompanhada de hipergamaglobulinemia, hemlise, pancitopenia e sndrome nefrtica. Outras formas clnicas: Malria congnita se d pela transmisso perinatal de trofozotos, sendo que os sintomas fetais podem aparecer at 30 dias aps o parto. A transmisso de malria pode ser acidental, transfusional e experimental. Os toxicmanos tambm esto sujeitos a infeco quando compartilham seringas com indivduos doentes. Estas formas de transmisso, por no resultarem em infeco heptica ou tecidual, tem evoluo autolimitada e mais curta e geralmente no recrudescem nem cronificam. Infeces pelo P . falciparum resultam em quadros graves e bitos. Exames especficos Gota espessa: corada com Giemsa. Algumas vezes possvel visualizar os parasitas em lminas de hemograma, mas a probabilidade de v-los maior na gota espessa. O exame deve ser feito a cada seis ou 12 horas nas primeiras 48 horas ou

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Malria

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at ser positivo e depois diariamente. A primeira lmina costuma ser positiva em 95% dos casos. O nmero de eritrcitos parasitados deve ser quantificado e a espcie deve ser identificada para que o tratamento correto possa ser institudo e monitorado. A gota espessa, apesar de trabalhosa, demorada e dependente de treinamento especfico, ainda a tcnica de eleio para o diagnstico da malria. Outras coloraes, usando tcnicas de fluorescncia so disponveis, mas so menos sensveis, no permitem a identificao da espcie e requerem microscpio de fluorescncia e treinamento especfico, o que limita sua viabilidade. Sorologia: disponvel comercialmente e baseia-se no uso de anticorpos monoclonais antiHRP-2 de P falciparum. Apesar de sensveis e . especficos, estes testes permitem somente o diagnstico de malria por P falciparum e podem dar . resultados falso-positivos na presena de fator reumatide, o que torna seu uso limitado. Outros mtodos: ainda pouco disponveis ou experimentais. reao em cadeia da polimerase (PCR) deteco de desidrogenase lctica parasitria atravs de imunocromatografia ou ensaio imunoenzimtico. Exames complementares teis no monitoramento da doena: Hemograma: anemia hemoltica, leucocitose ou leucopenia e neutrofilia sem eosinofilia e plaquetopenia nos casos mais graves Coagulograma: coagulopatia de consumo por vasculite ou mesmo coagulao intravascular disseminada. Bilirrubinas e transaminases: elevadas nos casos mais graves. uria e creatinina: elevadas nos casos com acometimento renal. Urina I: proteinria e hematria. Glicemia: hipoglicemia, principalmente nos casos de malria grave. Diagnstico diferencial outras doenas febris comas nos casos de malria cerebral sepse e D.M.O.S. nos casos graves

hepatoesplenomegalias e sndromes ictricas

Indicadores prognsticos 1. Clnicos para mau prognstico: coma profundo, convulses, ausncia de reflexos corneanos, rigidez de descerebrao disfunes orgnicas hemorragia retiniana crianas menores de trs anos 2. Laboratoriais: hiperparasitemia (> 5% ou > 250000/mm3) esquizontemia perifrica leucocitose (> 12000/mm3) hematcrito menor que 20% ou hemoglobina menor que 7,1 g/dl glicemia menor que 40 mg/dl hipoglicorraquia uria maior que 200 mg/dl ou creatinina maior que 3,0 mg/dl elevao do lactato plasmtico ou liqurico elevao maior que trs vezes o valor normal das transaminases elevao de gama-GT antitrombina III baixa TRATAMENTO ESPECFICO (TABELA 1) O tratamento especfico da malria2, 5, 6 se faz com medicamentos que agem em diferentes fases do ciclo vital parasitrio. Os esquizonticidas hemticos, como o quinino, mefloquina, cloroquina, amodiaquina (4-aminoquinolenas), sulfadoxina-pirimetamina, tetraciclinas e clindamicina matam os parasitas nos eritrcitos, enquanto que os esquizonticidas teciduais e gametocidas, como a primaquina (8-aminoquinolena) e a pirimetamina, matam parasitas no fgado e outros tecidos. Outras drogas, como o proguanil e o cicloguanil so esporonticidas e agem no ciclo do mosquito aps terem sido sugadas junto com o sangue em que esto diludas. Ateno especial deve ser dada aos indivduos com parasitemias elevadas (mais de 2% de hemcias parasitadas ou 100000 parasitas/ml). Parasitemias de 10% ou mais podem requerer exangineotransfuso, principalmente em crianas. Entretanto, em adultos este procedimento tem viabilidade limitada.

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Malria

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Tabela 1: Tratamento especfico da malria

Tratamento da malria por: P. vivax P. malariae P. ovale Esquema teraputico Cloroquina ou Amodiaquina 1 dia - 600 mg ou 10 mg/kg em crianas, em doses nicas dirias aps refeio 2 dia - 450 mg ou 7,5 mg/kg 3 dia - idemPrimaquina, 15 mg/dia/14 dias (0,25 mg/kg/dia). em dose nica diria aps refeio. Observaes Primaquina contra-indicada para gestantes e crianas menores de 6 meses de idade. Mulheres grvidas devem receber a primaquina aps o parto.

P. falciparum
Infeces leves ou moderadas sem complicaes (hemcias parasitadas < 2% ou parasitemia < 100.000 trofozotos/mm 3)

Esquema I (rea endmica): Sulfato de Quinino - 15 a 30 mg/kg/dia VO (max.: 1,5g), por 3 a 4 dias Associado a Tetraciclinas - 0,75 a 1,5 g/dia VO por 7 dias Ou Doxiciclina - 50 a 100 mg/dose 12/12 h por 7 dias Ou Clindamicina - 20 mg/kg/dia, 6/6 ou 12/12 h por 7 dias. Esquema II (fora da rea endmica): Mefloquina - 20 mg/kg em dose nica (0,75 a 1 g). Associado a Primaquina, 15 mg/dia/14 dias (0,25 mg/ kg/dia). em dose nica diria aps refeio. Esquema I (derivados da Artemisinina):
Artesunato (IV), 60 mg/dose p/ adultos nos tempos 0, 4, 24 e 48 h, ou 1,5 mg/kg p/ crianas Ou Artemether (IM) dose de ataque de 160 mg (2 ampolas) p/ adultos ou 3,2 mg/kg p/ crianas no 1 dia e manuteno de 80 mg (adultos) ou 1,6 mg/dose (crianas) por mais 4 dias (total de 5 dias). Complementao (aps a ltima dose de artemisinina), nas reas endmicas com tetraciclinas ou clindamicina e fora das reas endmicas com mefloquina.

No utilizar tetraciclinas em gestantes e crianas com menos de 8 anos; optar por clindamicina. Nas gestantes usar Esquema I com Clindamicina. Recrudescncias: Quinino + Tetraciclinas ou Clindamicina. Acompanhar por 6 semanas. Malria mista: outros plasmdios so sensveis aos esquemas descritos. Mefloquina: tomar cuidado com vmitos. Primaquima para eliminar gametcitos persistentes, aps o desaparecimento das formas assexuadas. Corrigir as doses de Quinino na IRA e passar para VO sempre que possvel. O quinino pode provocar reaes txicas, conhecidas como cinchonismo, consistindo de zumbido, diminuio da acuidade auditiva, cefalia, nuseas, dor abdominal, viso turva e alteraes nas cores. Outras reaes adversas ao quinino so a depresso miocrdica, arritmias cardacas, hipotenso arterial, convulses, hemlise, insuficincia renal, hepatotoxicidade, alergias e hipoglicemia. Pacientes graves devem ser encaminhados para a U.T.I. e as gestantes devem ser monitoradas para hipoglicemia, sendo recomendado o Esquema II. Quando no h quinino disponvel, a quinidina pode ser utilizada, na dose de 6,0 mg/kg a cada 8 horas por 3 a 7 dias (mximo de 400 mg/dose para adultos). A quinidina potencialmente cardiotxica e deve ser administrada com cuidado, pois pode provocar prolongamento do intervalo QT, assistolia, arritmias ventriculares, taquicardia paroxstica, bloqueios cardacos e hipotenso arterial.

P. falciparum
Infeces severas e complicadas

Esquema II:
Cloridrato de Quinino - 15 a 30 mg/kg/dia, 8/8 h, 3 a 4 dias (1 a 2 mg/ml de SG5% ou SF 0,9%, em 4 h) associado a Clindamicina - 20 mg/kg/dia, 12/12 h, 7 dias. Complementao com Primaquina (14 dias).

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Malria

Molstias Infecciosas

TRATAMENTO DAS COMPLICAES 1. Malria cerebral: os pacientes devem ser tratados em regime de terapia intensiva como qualquer outro casos de coma. Devese dar ateno especial s vias respiratrias e ao tratamento das convulses. No recomendado o uso de corticosterides no coma malrico, pois podem piorar a evoluo. Outros agentes antiinflamatrios tambm so contra-indicados. O manitol deve ser evitado. 2. Anemia: as transfuses devem ser evitadas e so recomendadas somente nos casos de anemia extrema, com hematcrito inferior a 20% ou hemoglobina menor que 5,0 g/dl. 3. Insuficincia renal aguda (IRA): uma vez descartada a presena de hipovolemia, a IRA em geral vai requerer tratamento dialtico, principalmente na presena de oligo-anria. A hiperhidratao deve ser evitada, devido ao risco de levar ao edema pulmonar. Tanto a dilise peritonial como a hemodilise podem ser utilizadas, mas esta ltima tem preferncia nos casos mais graves. 4. Hipoglicemia: deve ser suspeitada sempre nos casos graves e na presena de coma, principalmente nos indivduos tratados com quinino e em gestantes. Caso no seja possvel verificar a glicemia e havendo suspeita clnica, administrar 50 ml IV de glicose a 50% (1 ml/kg para crianas) em bolus e manter a seguir uma infuso de glicose a 5 ou 10%. Outros bolus podem ser necessrios uma vez que a hipoglicemia pode voltar a ocorrer durante a evoluo. 5. Distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos: a desidratao e hipovolemia podem levar ao aparecimento de acidose lctica e distrbios do sdio e outros eletrlitos, que devem ser corrigidos da maneira habitual. 6. Edema agudo de pulmes: a sndrome da

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angstia respiratria dever ser tratada com a administrao de oxignio e ventilao mecnica com presso expiratria positiva, tal qual em outras patologias. A hiperhidratao deve ser evitada e a monitorizao da presso venosa central (PVC) ou da presso capilar pulmonar (PCP) so recomendadas. Choque: a hipovolemia deve ser corrigida com expansores, de preferncia colides (hidroxietilamido, dextram, albumina). A monitorizao da PVC ou da PCP so recomendadas para guiar a reposio volmica. Nos casos de choque refratrio reposio volmica, recomenda-se o uso de drogas vasoativas. A noradrenalina tem preferncia devido ao seu efeito vasoconstrictor potente. A associao de dobutamina pode ser necessria nos casos de suspeita de falncia cardaca. Fenmenos hemorrgicos: transfuses de plasma fresco, fatores da coagulao e de plaquetas podem ser necessrios. Nos casos de reduo da atividade de protrombina, a vitamina K, na dose de 10 mg IV pode ser utilizada. Gestao: nas gestantes o quadro clnico geralmente mais grave e alm das complicaes j descritas pode ocorrer aborto, parto prematuro e bito fetal. O monitoramento dos batimentos cardacos fetais e das contraes uterinas deve ser institudo juntamente com as outras medidas de tratamento descritas anteriormente. A presena de sofrimento fetal pode demandar a cesrea. As gestantes devem receber tratamento anti-malrico conforme descrito anteriormente, evitando-se o uso de tetraciclinas. Infeces secundrias: sua deteco deve ser precoce, atravs de exames de imagem e coleta de culturas. A antibioticoterapia emprica segue os mesmos princpios do tratamento da sepse e outras infeces graves.

Cardiologia

Marca-Passo Transvenoso

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CONSULTOR: Marcelo Moock

INDICAES 1- Bradiarritmias com prejuzo hemodinmico Bradicardia Sinusal Bloqueio trio-Ventricular (BAV) do 1 grau BAV do 2 grau BAV Total 2- Bradiarritmias sem prejuzo hemodinmico BAV do 2 grau tipo II BAV Total TCNICA Informe o paciente Aplique oxignio, monitorize a oximetria e o ECG Lavagem cuidadosa das mos Paramentao Cirrgica: gorro e mscara. Avental e luvas estreis. Limpeza da pele da regio da puno Assepsia com lcool iodado ou PVPI Infiltrao do stio da puno com

lidocana a 2% Puno da Veia - jugular interna, subclvia, femoral ou disseco da jugular externa, baslica ou umeral Introduo (fcil) do guia metlico flexvel em J de pelo menos 1/3 do comprimento Retirada cuidadosa da agulha de puno, conservando o guia Pequena inciso, com bisturi, na pele junto ao stio de entrada do guia Colocao do introdutor, atravs do guia, no local da inciso Retirada cuidadosa do guia, conservando o introdutor Colocao do eletrodo atravs do introdutor Monitorizao do ECG atravs do eletrodo at se obter a morfologia de bloqueio completo do ramo esquerdo, ou visualizao pela radioscopia Fixar o eletrodo Aferir a localizao do eletrodo atravs do Rx de Trax Quando o eletrodo est bem posicionado, a gerao de corrente com baixa amperagem suficiente para estimular o miocrdio.

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Marca-Passo Transcutneo Temporrio

Cardiologia

CONSULTOR: Marcelo Moock COLABORADOR: Arnaldo Duarte Loureno, UTI da Santa Casa de Santos. Santos, SP
INDICAES Bradicardias com prejuzo hemodinmico sem resposta abordagem farmacolgica BAV 2 grau MOBITZ II BAVT MATERIAIS Eletrodos nas ps Gerador de pulso Conectores das derivaes Sedativos e Analgsicos Suplementao de oxignio Oximetria de pulso Monitor de ECG Acesso Venoso Material de Reanimao

TCNICA Reconhecer o ritmo cardaco e avaliar a gravidade Preparar e informar o paciente Acesso venoso Administrar oxignio Instalar os monitores de ECG e Oximetria Instalar os eletrodos: anterior- esquerda, prximo ao ictus cordis posterior- atrs do anterior esquerda da coluna torcica Conectar os eletrodos ao gerador de pulso Ajustar a freqncia para 60 a 100 batimentos por minuto Ajustar a potncia entre 20 a 200 jaules Aferir a eficcia atravs da palpao do pulso ou da medida da presso arterial Sedao e Analgesia Providenciar a instalao de marca-passo transvenoso COMPLICAES Contrao muscular esqueltica dolorosa

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Meningite Criptoccica

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CONSULTOR: Dcio Diament

INTRODUO A criptococose uma micose profunda causada pelo fungo Cyptococcus neoformans, um saprfita encontrado abundantemente na natureza, principalmente nas fezes dos pssaros, como os pombos. A infeco geralmente adquirida por inalao de aerossis contendo o fungo. Na maior parte das vezes, o C. neoformans fica latente no organismo, causando doena por reativao frente a uma diminuio da imunidade. DIAGNSTICO 1- Clnico: quadro caracterstico de meningite ou meningoencefalite. Incio agudo ou insidioso. Alterao do nvel de conscincia, de leve desorientao ou agitao at coma profundo. Hipertenso intracraniana, com cefalia intensa e persistente, vmitos, papiledema e sinais de herniao cerebral. Inflamao menngea, com rigidez nucal e sinais menngeos e febre alta. Sinais de localizao, com paresias focais ou hemiparesias. Convulses focais ou generalizadas. Localizaes extra-menngeas podem ocorrer em qualquer rgo, mas acometem principalmente os pulmes e a pele. 2- Laboratorial Lquor: pleiocitose discreta a moderada a custa de linfomononucleares, por vezes com eosinorraquia; as protenas esto elevadas e a glicose baixa; h hipertenso liqurica. O exame direto pode revelar leveduras, mas estas so melhor evidenciadas no exame com tinta da China. As leveduras devem ser contabilizadas, assim como deve ser anotado quantas apresentam gemulao, que indica multiplicao ativa. A cultura deve ser feita em meios apropriados para fungos (Sabouraud e outros).

Deteco de antgeno capsular criptoccico: feita atravs de aglutinao de partculas de ltex sensibilizadas com anticorpos anticapsulares do C. neoformans. Detectam antgenos circulantes no plasma e no lquor em cerca de 90% ou mais dos pacientes com meningite criptoccica ou criptococose extramenngea. Bipsias e anatomia patolgica: podem ser feitas em leses granulomatosas. 3- Diferencial: deve ser feito com processos inflamatrios subagudos e crnicos do SNC e com processos expansivos. Outras micoses profundas: paracoccidioidomicose, histoplasmose, etc. Meningite tuberculosa. Meningoencefalites virais. Tumores cerebrais. Neurosfilis, brucelose e eventualmente, meningites bacterianas. Neurotoxoplasmose. Sarcoidose. TRATAMENTO 1- Pacientes sem AIDS Primeira escolha: anfotericina-B deoxicolato (Fungison), 0,3 a 0,4 mg/kg/ dia IV + 5-fluorocitosina (Ancotil ou Ancobon), 150 mg/kg/dia divididos em doses de 6/6 horas VO, por seis semanas. A dose total de anfotericina-B deve atingir cerca de 1g, podendo chegar at 2,5 a 3g nos casos com gemulao persistente. A anfotericina intratecal ou intraventricular raramente indicada devido s potenciais reaes txicas desta modalidade teraputica. Em caso de toxicidade da 5-fluorocitosina: anfotericina-B sozinha nas doses de 0,5 a 0,7 mg/kg/dia IV por no mnimo 10 semanas. Alternativa: fluconazol, 200 a 800 mg/ dia IV ou VO. 2- Pacientes com AIDS Primeira escolha: anfotericina-B sozi-

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Meningite Criptoccica

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nha na dose de 0,7 mg/kg/dia IV por no mnimo 10 semanas, seguida de fluconazol, 200 mg/dia VO como manuteno e profilaxia de recadas. Alternativas: associar 5-fluorocitosina (100 mg/kg/dia) ou trocar para fluconazol nas doses de 200 a 400 mg/dia. Doses maiores, de 800 a 2000 mg/dia podem ser excepcionalmente utilizadas nos casos que no respondem s doses habituais e que tenham intolerncia a anfotericina-B. A associao de fluconazol com 5fluorocitosina no melhor que o fluconazol sozinho e pode resultar em toxicidade. Anfotericina lipossomal (Ambisome) e anfotericina-B coloidal (Amphocyl): podem ser utilizadas nos casos de toxicidade a anfotericina-B deoxicolato. Entretanto, sua eficcia no foi comprovada. 3- Suporte vital Medidas de controle da hipertenso intracraniana: alm da hiperventilao,

manitol e corticides nas leses com efeito de massa, a drenagem liqurica atravs de punes dirias ou derivao liqurica externa deve ser instituda, pois a hiperproduo de lquor um dos mecanismos preponderantes na fisiopatologia da hipertenso intracraniana da meningite criptoccica. A acetazolamida associada dexametazona ajudam a diminuir a produo de lquor. Derivaes ventriculoperitoniais devem ser feitas mais tarde, nos casos de hipertenso intracraniana persistente e quando houver controle da infeco. A presso intracraniana deve ser mantida abaixo de 18 cm/H2O e sua monitorizao, assim como a presso de perfuso cerebral, devem ser medidas, servido como guias da teraputica. Outras medidas de terapia intensiva devem ser institudas conforme a necessidade e incluem: sedao, ventilao mecnica, controle da volemia, nutrio enteral, analgesia, profilaxia da hemorragia digestiva, preveno de lceras de decbito, etc.

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Meningites Virais e Bacterianas

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CONSULTOR: Dcio Diament

INTRODUO As meningites so caracterizadas por inflamao nas meninges, isto , na dura-mter, pia-mter e aracnide, membranas que envolvem o SNC. Podem ser agudas ou crnicas, sendo que as primeiras so definidas como sndrome de incio em horas ou poucos dias e so causadas por vrus e bactrias; enquanto que as segundas caracterizam-se pelo incio mais arrastado ou mesmo insidioso, sendo causadas por micobactrias, fungos e parasitas. Os agentes infecciosos alcanam o SNC atravs da via hematognica ou por propagao retrgrada de trombos venosos infectados em veias emissrias. Os principais agentes causadores das meningites virais so os enterovrus, o vrus da caxumba, os arbovrus e os herpesvrus tipo I e II. Outros vrus, como HIV, adenovrus, coriomeningite linfocitria, influenza, parainfluenza e sarampo tambm podem causar quadros menngeos agudos. Os principais agentes etiolgicos das meningites bacterianas agudas so: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S. agalactiae, Listeria monocytogenes, Gram-negativos entricos, estafilococos, Ricketsias, Leptospiras, etc. A freqncia varia conforme a idade, a doena de base, o uso de medicao imunodepressora, presena de procedimentos invasivos e prteses, fstulas liquricas e focos inflamatrios paramenngeos. As meningites so sempre graves e propensas a comprometimento sistmico, como sepse e complicaes potencialmente letais ou incapacitantes, como convulses, infartos cerebrais, edema e hipertenso intracraniana. As seqelas so freqentes e muito vaiadas, indo desde surdez e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor at paresias, paralisias e coma vigil. As meningites requerem tratamento intensivo imediato. DIAGNSTICO 1- Clnico Sintomas e sinais principais: sndrome infecciosa, com febre e comprometimento do

estado geral e sinais de irritao menngea, como rigidez nucal e sinais de Lasgue, Kernig e Brudzinsky; sndrome da hipertenso intracraniana, com cefalia, vmitos em jato, papiledema e alterao do nvel de conscincia, taquicardia ou bradicardia, hipertenso arterial, hiperventilao, sudorese; sinais de localizao neurolgica, com paresias e paralisias de pares cranianos e outros feixes nervosos, convulses. Procurar leses de pele, como exantemas, manifestaes hemorrgicas - petquias, sufuses, e sinais de vasculite, como livedo reticular. Avaliar o estado hemodinmico e respiratrio. Detalhar o incio dos sintomas: quadro gripal, otite, parotidite, diarria, sinusite, faringite, etc. e sua evoluo, se insidiosa, lenta ou rpida, alterao do estado mental, presena de complicaes clnicas, como oligria e outras. Verificar a presena de fatores predisponentes: traumatismo craniano, imunodepresso por doena ou drogas, prteses (derivao liqurica), fstulas liquricas, focos paramenngeos (otite, mastoidite, sinusite), quadros respiratrios crnicos (tuberculose, neoplasias, infeces fngicas). Determinar se h uso prvio de antimicrobianos, que podem alterar a evoluo clnica e modificar o quadro liqurico, negativando as culturas e alterando a citologia. Pesquisar contato com animais, incluindo ratos, rpteis e insetos (carrapatos, mosquitos, etc.). Pesquisar contato com substncias qumicas e venenos, visando afastar a hiptese de intoxicao exgena. 2- Laboratorial Lquor: deve ser obtido por puno lombar, entre L4 e L5 ou suboccipital, se possvel com raquimanometria. Devem ser realizados o exame qumico (protenas, glicose, lactato) e citolgico total e diferencial, alm de bacterioscopia, culturas e prova do ltex ou

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Meningites Virais e Bacterianas

Molstias Infecciosas

contraimunoeletroforese para meningococos, pneumococos e hemfilos. Novas punes podem ser necessrias nos casos de evoluo grave e devem ser precedidas de avaliao neurolgica e tomografia de crnio. Prova do ltex no sangue. Obter outras culturas: hemoculturas e de outros focos. Culturas para isolamento viral podem ser feitas nos casos suspeitos de meningites virais. Sorologias para vrus diversos, sfilis, cisticercose e esquistossomose. Tinta da China e ltex para criptococose. Outros exames de sangue: hemograma com plaquetas, coagulograma, glicemia, uria e creatinina, eletrlitos, transaminases, gasometria arterial, etc. 3- Mtodos de imagem e grficos Tomografia de crnio com e sem contraste: sempre que possvel, a tomografia de crnio deve ser feita antes da puno liqurica, visando afastar leses com efeito de massa, mas este exame deve necessariamente preceder o lquor nos casos que apresentem papiledema ou sinais de localizao, como comprometimento de pares cranianos e paralisias. Eletroencefalograma: pode ajudar no diagnstico da meningoencefalite herptica, quando aparece leso bitemporal. RX de crnio: deve ser feito nos casos de trauma de crnio, visando localizar fraturas, mas pode ser dispensado nos casos que tiverem tomografia. Outros: RX de trax, ecocardiograma, ultrassom, Doppler transcraniano, ressonncia nuclear magntica, angiografia cerebral, etc. TRATAMENTO 1- Especfico A introduo imediata da terapia antimicrobiana dever ser baseada no resultado da bacterioscopia e dos testes rpidos para deteco de antgenos bacterianos. Se os resultados forem negativos ou se houver demora na obteno do lquor ou contraindicao

de puno, a instituio da terapia dever ser emprica e baseada na faixa etria e nas circunstncias do caso (fatores predisponentes, epidemiologia, clnica). O tempo de tratamento varia de sete a 14 dias, sendo mais curto nos casos menos graves e na meningite meningoccica e mais prolongado nas meningites pneumoccicas e indeterminadas (cultura negativa). Os esquemas teraputicos empricos so descritos nas tabelas I e II abaixo. 2- Suporte Antiinflamatrio: a dexametasona (4 mg IV 6/6h para adultos e 0,15 mg/kg 6/6 h para crianas) deve ser dada no casos de meningites purulentas, de preferencia 30 minutos antes das doses dos antibiticos, visando reduzir a inflamao liqurica, que agravada pelos produtos resultantes da morte bacteriana. Seu uso pode reduzir a incidncia de surdez. Medidas para reduzir a presso intracraniana (PIC): casos selecionados vo requerer a introduo de dispositivos de medida da PIC para monitorizao. As medidas padro, como elevao da cabeceira a 30, hiperventilao, manitol, corticides e barbitricos devem ser aplicadas conforme o necessrio. Anticonvulsivantes: devem ser introduzidos nos casos que apresentam convulses generalizadas ou focais em dose plenas e por vezes em associao. As convulses devem ser evitadas devido aos danos que podem causar ao SNC, principalmente nos casos com PIC elevada. O uso profiltico de difenilhidantoina est indicado nos casos que no convulsionaram. Profilaxia de gastrite e hemorragia digestiva com inibidores H1 ou de bomba de prtons. Suporte nutricional enteral ou parenteral precoce. Sedao e ventilao mecnica nos casos com alteraes no nvel de conscincia. Correo dos distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos. Sintomticos: antitrmicos, analgsicos, sedativos, antiemticos, etc.

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Meningites Virais e Bacterianas

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3- Complicaes Abcesso cerebral: quando bem formado e localizado, pode ser retirado por cirurgia. Os abcessos mltiplos e em formao devem ser tratados com antibiticos por via sistmica. Arterite: Antiinflamatrio (corticides) e manuteno da presso de perfuso cerebral. Coleo subdural: em geral regride espontaneamente. Quando persiste por duas

semanas ou mais ou se infecta, gerando empiema subdural, deve ser drenada cirurgicamente. Hidrocefalia: derivao ventricular externa durante a fase aguda e derivaes internas posteriormente se o problema persistir. Ventriculite: pode requerer derivao externa, principalmente nos casos com dilatao e hipertenso intracraniana.

Tabela I - Terapia emprica das meningites bacterianas agudas (purulentas)

Faixa etria/fator predisponente 0 - 30 dias (recmnascidos) Agentes etiolgicos Antimicrobianos de 1 escolha Ampicilina + Ceftriaxona ou Cefotaxima Alternativas 1- Ampicilina + gentamicina ou amicacina 2- Vancomicina + ceftazidima Ceftriaxona ou Cefotaxima 1- Ampicilina + Cloranfenicol 2- Vancomicina + ceftriaxona ou cefotaxima Ceftriaxona ou Cefotaxima 1- Ampicilina 2- Vancomicina + Ceftriaxona ou Cefotaxima 3- Meropenem Mais de 50 anos ou alcoolismo ou doena debilitante Imunodeficincias celular em qualquer idade Neurocirurgia ou trauma de crnio ou derivaes ventriculares Abcesso cerebral Pneumococo, Listeria, Gram-negativos Ampicilina + Ceftriaxona ou Cefotaxima Ampicilina + Ceftazidima 1- Associar vancomicina 2- Meropenem 1- Vancomicina + Ceftazidima 2- Vancomicina + Meropenem Pneumococos, estfilococos, Gramnegativos, P. aeruginosa Pneumococos, estreptococos, estafilococos, Gramnegativos, anaerbios Vancomicina + Ceftazidima ou Cefepima Ceftriaxona ou Cefotaxima + Metronidazol 1- Vancomicina + Meropenem

Streptococcus agalactiae
Gram-negativos entricos Estafilococos

Listeria monocytogenes
3 meses a 5 anos

Haemophilus influenzae
Meningococo, pneumococo

5 a 50 anos

Pneumococo, meningococo

Listeria, Gram-negativos

1- associar vancomicina 2- Meropenem

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Meningites Virais e Bacterianas

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Tabela II - Terapia antimicrobiana nas meningites conforme o agente etiolgico isolado

Situao Clnica Meningites bacterianas Microrganismos Antimicrobianos de primeira escolha Bacilos Gramnegativos entricos. Ceftriaxona Alternativas Durao da terapia (dias) 14-21

Ceftazidima ou cefepima ou aztreonam ou meropenem Ceftriaxona ou cloranfenicol Cefepima ou Meropenem

Borrelia burgdorferi Penicilina cristalina Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Pseudomonas aeruginosa Ceftriaxona Ampicilina aminoglicosdeo Penicilina cristalina ou ampicilina Ceftazidima ou Cefepima aminoglicosdeo** Vancomicina

14 10-14

SMX/TMP* ou 21 penicilina cristalina aminoglicosdeo** Ceftriaxona Meropenem aminoglicosdeo** Linezolida? 7-10 21-28

Staphylococcus aureus (oxa-resistentes

21

Staphylococcus Oxacilina aureus (oxa-sensvel) Staphylococcus coagulase negativa Streptococcus agalactiae (Grupo B)
Streptococcus pneumoniae Treponema pallidum Meningoencefalite Brucella sp por brucelose Vancomicina rifampicina Ampicilina + aminoglicosdeo** Penicilina cristalina ou ampicilina ou ceftriaxona Penicilina cristalina

Vancomicina Linezolida? Ceftriaxona ou vancomicina Vancomicina

21 21 14-21 10-14

Ceftriaxona ou cloranfenicol

10-14 42

Doxiciclina + SMX/ Quinolona + rifampicina ou TMP* + SMX/TMP* + rifampicina gentamicina Sulfonamidas ou Meropenem + amicacina ou ceftriaxona + amicacina Etambutol Estreptomicina Ofloxacina Etionamida

Menigoencefalite Nocardia asteroides SMX/TMP* ou por Nocardia sulfonamidas

21 a 42

Meningoencefalite Mycobacterium tuberculosis tuberculosa

Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida

6 meses a 1 ano

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Situao Clnica

Microrganismos Antimicrobianos de primeira escolha Anfotericina B ou Itraconazol Anfotericina B Anfotericina B ou Fluconazol

Alternativas

Durao da terapia (dias) Indeterminado

Meningoencefalites Aspergillus sp fngicas Candida sp Criptococcus neoformans

Anfotericina B lipossomal ou caspofungina. Fluconazol ou Itraconazol Anfotericina B 5fluorcitosina ou Anfotericina B lipossomal Itraconazol Fluconazol ou itraconazol ou anfotericina B Fenotiaznicos? ou artesunato?

Indeterminado 6 a 10 semanas

Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis Meningoencefalites Acanthamoeba sp parasitrias Angiostrongilus cantonensis ou A. costaricensis Cysticercus cellulosae Naegleria fowleri Toxoplasma gondii

Anfotericina B SMX/TMP* ou sulfadiazina Anfotericina B rifampicina Mebendazol ou tiabendazol Praziquantel Anfotericina B rifampicina Sulfadiazina + pirimetamina + cido folnico Benzonidazol Ganciclovir Aciclovir Aciclovir

Indeterminado Indeterminado

14-21 7-14

Albendazol Fenotiaznicos? ou artesunato? Clindamicina + pirimetamina + cido folnico Nifurtimox Foscarnet

10-30 14-21 21-42 ou mais

Trypanosoma cruzi Meningoencefalites Citomegalovrus virais Herpes simples tipo I ou II Varicella-zoster

80 14 14-21 14-21

106

Monitorizao Ventilatria

Pneumologia

CONSULTOR: Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho COLABORADORES: Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges, Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal Fernandes, Guilherme de Paula Pinto Schettino, Marcelo Britto Passos Amato, Pedro Caruso Unidade de Terapia Intensiva - Respiratria, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP
1 - INTRODUO/CONCEITO A monitorizao a avaliao contnua das funes fisiolgicas de determinado rgo ou sistema e tem como objetivo orientar e avaliar as intervenes teraputicas. 2 - INDICAES As indicaes e a freqncia da monitorizao ventilatria so eminentemente clnicas. No caso, todos os pacientes sob suporte ventilatrio devem ser monitorizados continuamente. Como existem diversas modalidades de monitorizao, a escolha deve basearse no principal processo fisiopatolgico envolvido na doena em questo. 3 - MODOS DE MONITORIZAO VENTILATRIA A monitorizao ventilatria pode fornecer dados de dois domnios que devem ser avaliados no paciente com afeco respiratria em terapia intensiva: trocas gasosas e mecnica respiratria. 3.1 - Trocas gasosas: Gasometria arterial: a tcnica padro para avaliar as trocas gasosas. Informa a PaO2 e a PaCO2, alm do pH. Para uma correta interpretao, fundamental conhecermos as condies nas quais a amostra de sangue foi coletada, ou seja, a forma de ventilao aplicada: modo, volume corrente, FIO2, freqncia respiratria, fluxo inspiratrio e presses no sistema (pico,

plat e PEEP). Oximetria de pulso: indica a saturao de hemoglobina pelo O2. Pode e deve ser mantida de forma contnua. Sua interpretao depende da curva de dissociao da oxihemoglobina. Sofre influncia da perfuso, de esmaltes, anemia, luminosidade do ambiente, arritmias etc. Capnografia: avalia os nveis de CO2 no ar expirado. Pode ser mantida continuamente. Informa a concentrao final de CO2 (end tidal). Sua representao grfica auxilia a interpretao dos resultados.

3.2 - ndices de oxigenao: Relao PaO2/FIO2 trata-se do ndice mais simples e fcil de ser aplicado. Tem valor diagnstico e de seguimento. Frao de Shunt: (Qs/Qt) o ndice padro. Para ser calculado necessita que o paciente tenha um cateter em artria pulmonar (aceita-se em trio direito com ressalvas) e que seja mantido sob oxignio puro (FIO2 = 1) por menos 15 a 30 minutos. {Qs / Qt = CcO2 - CaO2 / CcO2 CvO2} Cc corresponde ao contedo capilar (ideal), Ca ao contedo arterial e Cv ao venoso. Os contedos de oxignio so obtidos pela soma da quantidade de O2 dissolvido no plasma (0,0031 x PO2) com a quantidade de O2 ligado hemoglobina (1,34 x Hb x Sat). Deve se aplicar os dados obtidos nas gasometria arterial, venosa mista e ideal (saturao hemoglobina de 1 e PaO2 = PAO2 - presso alveolar de O2). Gradiente ou diferena alvolo-arterial [P(A-a)O 2]: indica distrbio na relao entre ventilao alveolar ( VA) e perfuso sangnea capilar (Q). Em ar ambiente, P(A-a)O 2 normal menor que 10 mmHg e respirando O2 puro, menor que 100 mmHg. 3.3 - Mecnica respiratria: Aplicando-se o modo volume controlado (sugere-se volume corrente de 500 mL e PEEP de 5 cmH2O), com o paciente bem tranqilo,

Pneumologia

Monitorizao Ventilatria

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pouca ou nenhuma atividade da musculatura respiratria, onda de fluxo quadrada (V constante, sugere-se 30 ou 60 L/min) e pausa inspiratria de 2 s, possvel decompor a presso observada nas vias areas em seus componentes resistivo e elstico. Resistncia do sistema respiratrio - calculada como a relao entre presso e fluxo [R = (PPICO - PPLAT) / Fluxo]. Est elevada (> 10 cmH 2 O/L/s) por broncoespasmo, secreo, rolhas na cnula ou tubo de dimetro estreito. Complacncia esttica do sistema respiratrio - calculada como a relao entre volume e presso [C = VT / (PPLAT PEEP)]. Est reduzida (< 40 mL/cmH2O) em situaes de preenchimento alveolar ou infiltrao intersticial, alm de processos que acometam a parede torcica

Presso Plat a presso de equilbrio do sistema na fase inspiratria, ou seja, representa o ponto no qual a presso na via area representa a presso alveolar. medida ao final da pausa inspiratria (2 s). Uma presso plat aumentada indica maior possibilidade de hiperdistenso alveolar. Auto-PEEP: Indica a presena de uma presso expiratria no observada na anlise direta do manmetro de presso ao final de uma expirao, ou seja, a presso de equilbrio do sistema na fase expiratria, representa o ponto no qual a presso na via area representa a presso alveolar. Dessa forma, medida com a aplicao de pausa expiratria longa, superior a 4 segundos. A medida encontrada indica a PEEP existente alm da determinada no ventilador.

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Morte Enceflica: Diagnstico

Neurologia

CONSULTOR: Jos Paulo Ladeira

No Brasil, a Lei Federal N 9434/97, tambm chamada de Lei dos Transplantes, regulamentou as questes associadas Disposio Post Mortem de Tecidos, rgos e Partes do Corpo Humano para fins de Transplante, dos critrios para Transplante com Doador Vivo e das Sanes Penais e Administrativas pelo no cumprimento da mesma. Esta lei foi regulamentada pelo Decreto N2268/97 que estabeleceu tambm o Sistema Nacional de Transplantes e as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos. Tambm foi determinado nesta lei que os critrios necessrios para o diagnstico de morte enceflica deveriam ser definidos pelo Conselho Federal de Medicina. Esta mesma lei determinou a doao presumida dos rgos de todo o cidado, salvo vontade expressa em vida registrada em documento pessoal. Esta lei buscava aumentar o nmero de doaes, independentemente da vontade dos familiares. Em virtude da polmica gerada em torno desta medida, em 2001 a Lei N 10.211 extinguiu a doao presumida determinando que a doao com doador cadver s ocorreria com autorizao familiar, independentemente do desejo em vida do potencial doador. O Conselho Federal de Medicina, atravs da Resoluo N 1480/97, determinou os critrios necessrios para o diagnstico de morte enceflica. POTENCIAL DOADOR CADVER todo paciente em Morte Enceflica (ME); no necessrio registro por escrito da vontade em vida do doador, pois a famlia sempre se manifesta na realizao ou no da doao, autorizando-a por escrito quando a mesma for ocorrer. CRITRIOS PARA A REALIZAO DO PROTOCOLO DE MORTE ENCEFLICA 1. Paciente com identificao e registro hospitalar;

2. A causa do coma seja conhecida e estabelecida; 3. Paciente esteja sem hipotermia (Temperatura = 35 C); 4. Paciente esteja sem uso de drogas depressoras do Sistema Nervoso Central; 5. Paciente esteja sem hipotenso arterial. Respeitadas estas condies, o paciente pode ser submetido aos exames clnicos e subsidirios. CRITRIOS A SEREM OBSERVADOS PARA DETERMINAO
DE MORTE ENCEFLICA

1. A morte enceflica (ME) deve ser caracterizada atravs de exames clnicos e complementares durante intervalos variveis de tempo, prprios para determinadas faixas etrias. 2. Os dados clnicos e dos exames complementares quando da determinao da ME devero ser registrados no Termo de Declarao de Morte Enceflica (ver abaixo). As instituies hospitalares podero fazer acrscimos a este termo, que devero ser aprovados pelo Conselho Regional de Medicina de sua regio, sendo vedada supresso de qualquer um de seus itens. 3. A ME deve ser conseqncia de processo irreversvel e de causa conhecida. 4. Os parmetros clnicos a serem observados para constatao de ME so: coma aperceptivo com ausncia de qualquer atividade motora supra-espinal e apnia. 5. Os intervalos mnimos necessrios entre as duas avaliaes cnicas para a determinao de ME so definidos por faixa etria, conforme tabela abaixo:
Faixa Etria De 7 dias at 2 meses incompletos De 2 meses at 1 ano incompleto De 1 ano at 2 anos incompletos Acima de 2 anos Intervalo entre as avaliaes clnicas 48 horas 24 horas 12 horas 6 horas

Neurologia

Morte Enceflica: Diagnstico

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6. Aps a realizao do 2 exame clnico com resultado compatvel com ME, os exames complementares sero realizados. Estes devero mostrar de forma inequvoca a ausncia de atividade eltrica cerebral ou ausncia de atividade metablica cerebral ou ausncia de perfuso sangunea cerebral. 7. Os exames complementares sero utilizados de acordo com a faixa etria, conforme tabela abaixo:
Faixa Etria Exames Complementares

deve ser feita pelo telefone para a Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos do seu Estado, informando nome, idade, causa da morte e hospital onde se encontra o potencial doador.
Modelo de Termo de Declarao de Morte Enceflica (Res. CFM 1.480 - 08/08/97) Nome: ______________________________ RG Hospitalar: ________________________ Idade: ________________ (Anos/Meses/Dias) Data de Nascimento: ____ / ____ / _____ Sexo: Cor: Masculino ( ) ( ) Branca Feminino ( ) ( ) Amarela ( ) Negra

De 7 dias at 2 EEGs com intervalo 2 meses incompletos de 48 horas entre um e outro De 2 meses at 1 ano incompleto De 1 ano at 2 anos incompletos 2 EEGs com intervalo de 24 horas entre um e outro Qualquer um dos exames citados; se EEG, sero necessrios 2 exames com intervalo de 12 horas entre um e outro Qualquer um dos exames citados

Pai: ________________________________ Me: _______________________________

Acima de 2 anos

8. O termo de declarao de Morte Enceflica, aps preenchido e devidamente assinado, dever ser arquivado no pronturio do doente, assim como os resultados dos exames complermentares utilizados na determinao da ME. 9. Depois de constatada e documentada a ME, o Diretor Clnico da instituio hospitalar ou a quem for delegado (mdico do doente, mdico plantonista da UTI ou o mdico da equipe de captao de rgos), dever comunicar tal fato aos responsveis legais do paciente e Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontrava internado. Esta notificao compulsria, independente da vontade dos familiares ou da condio do potencial doador se tornar um doador efetivo. A notificao

A. Causa do Coma A.1 Causa do Coma:_________________ A.2 Causa que devem ser excludas durante o exame a) Hipotermia ( ) Sim ( ) No b) Uso de drogas depressoras do SNC ( ) Sim ( ) No Se a resposta for SIM a qualquer um dos itens acima, interrompe-se o protocolo. B. Exame Neurolgico ATENO: verifique o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas constantes na tabela abaixo:

Faixa Etria De 7 dias at 2 meses incompletos De 2 meses at 1 ano incompletos De 1 ano at 2 anos incompletos Acima de 2 anos

Intervalo entre as avaliaes clnicas 48 horas 24 horas 12 horas 6 horas

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Morte Enceflica: Diagnstico

Neurologia

Elementos do Exame Neurolgico Coma aperceptivo Pupilas fixas e arreativas Ausncia de reflexo crneo-palpebral

Resultados 1 Exame 2 Exame ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No

Ausncia de reflexos ( ) Sim culo-ceflicos ( ) No Ausncia de resposta ( ) Sim s provas calricas ( ) No Ausncia de reflexo de tosse Apnia ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No

D. Exame Complementar (Indicar o exame realizado) 1. Angiografia Cerebral, 2. Cintilografia Radioscpica, 3. Doppler Transcraniano, 4. Monitorizao da Presso Intra-craniana, 5. Tomografia Computadorizada com Xennio, 6. Tomografia por Emisso de Fton, 7. EEG, 8. Tomografia por Emisso de Psitron, 9. Outros (citar). REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resoluo 1.480/97 - Critrios de Morte Enceflica. Dirio Oficial da Unio, p. 18227, 21/08/97. BRASIL. Decreto Lei n. 2.268, de 30 de junho de 1997. Regulamenta a Lei n. 9.934, que dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 123, p.13739, 01 julho 1997. Seo 1. BRASIL. Lei n. 9.434 - Dispe sobre remoo de rgos, tecidos e partes do corpo para fins de transplante e tratamento e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 04/02/97. BRASIL. Medida Provisria n. 1.718, de 06 de Outubro de 1998. BRASIL. Portaria n 905. Estabelece normas sobre funcionamento das Comisses Intra-Hospitalares de Transplante. Ministrio da Sade. 16 de agosto de 2000.

2.

C. Assinatura dos Exames Clnicos (Os exames devero ser realizados e assinados por profissionais diferentes, os quais no podero ser integrantes da equipe de remoo e transplante)
1 Exame Data ____ / _____ / ____ Hora ____________ h Nome do Mdico ______________________ CRM _______________________________ Endereo ____________________________ Fone _______________________________ Assinatura ___________________________ 2 Exame Data ____ / _____ / ____ Hora ____________ h Nome do Mdico ______________________ CRM _______________________________ Endereo ____________________________ Fone _______________________________ Assinatura ___________________________

3.

4. 5.

Drogas Vasoativas

Nitroglicerina

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CONSULTOR: Marcelo Moock COLABORADOR: Emerson Fracarolli

Classificao Farmacolgica: Nitrato Classificao Teraputica: Antianginoso e vasodilatador

de 200mcg/min.(Vazo de 60mL/H) FARMACODINMICA Aumenta a produo de xido ntrico com reduo da disponibilidade de clcio e relaxamento predominante das veias. Em doses elevadas age nas artrias. Diminui pr e ps cargas, diminui a tenso da parede do ventrculo esquerdo, diminui o consumo de oxignio do miocrdio. FARMACOCINTICA Absoro: Incio rpido, efeito residual de 2 minutos aps a interrupo. Distribuio: Ampla. Excreo: Urinria, conjugado. CONTRA-INDICAES E PRECAUES Pacientes com cardiopatia hipertrfica obstrutiva, pericardite e infarto do ventrculo direito. CONSIDERAES ESPECIAIS Pacientes podem desenvolver cefalia, rubor facial, hipotenso e meta-hemoglobinemia.

APRESENTAO Soluo injetvel 5mg/ml; ampolas com 5 e 10 ml. INDICAES, VIAS E DOSES Venodilatador, Anti anginoso Via intravenosa Diluio recomendada para adultos:
SG5% Tridil 240mL 10 mL 200mcg/mL

Dose: Iniciar com 15mcg/min, ajustando em cotas de 10 a 15 mcg, at a dose mxima

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Nitroprussiato de Sdio

Drogas Vasoativas

CONSULTOR: Marcelo Moock COLABORADORES: Jairo Paiva, Hospital de So Marcos, So Paulo,SP Juarez de Paula, Hospital Regional de Assis, Assis, SP
Classificao Farmacolgica: Vasodilatador Classificao Teraputica: Antihipertensivo

FARMACODINMICA Produtor de xido ntrico. Induz a formao de GMP cclico com reduo da disponibilidade de clcio e relaxamento da musculatura vascular. Reduo da pr e ps cargas. FARMACOCINTICA Absoro: Incio da ao em 2 minutos. Dura at 2 minutos. Distribuio: Ampla. Metabolismo: Inativada no fgado em tiocianato. Excreo: Renal CONSIDERAES ESPECIAIS 1. Proteger o produto da luz. 2. Administrar com bomba de infuso.

APRESENTAO Injetvel: Ampolas de 2 mL com 50 mg. INDICAES, VIAS E DOSES (ADULTOS E CRIANAS) Vasodilatador venoso e arterial: iniciar com 0,25 mcg/Kg/Min Via intra venosa em infuso contnua. Diluio recomendada para adultos:
SG5% Nipride Total 248mL 2mL 200mcg/mL 250mL

Drogas Vasoativas

Norepinefrina, Bitatrarato de

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CONSULTOR: Marcelo Moock

Classificao Farmacolgica: adrenrgico Classificao Teraputica: vasopressor e inotrpico

to da resistncia vascular perifrica . Decorre aumento da presso arterial mdia e diminuio do fluxo para pele, msculo territrio esplncnico e renal. Efeito inotrpico: ao direta nos receptores cardacos beta 1. FARMACOCINTICA Absoro: Incio rpido, efeito residual de 2 minutos aps a interrupo. Distribuio: Tecido nervoso simptico Excreo: Urinria, conjugado. CONTRA-INDICAES E PRECAUES Pacientes com trombose mesentrica, pacientes hipovolmicos, pacientes em uso de IMAO e antidepressivos tricclicos. CONSIDERAES ESPECIAIS Ajuste a volemia antes de administrar nor adrenalina; use bomba de infuso; certifiquese sobre a qualidade do acesso venoso. Em caso de extravasamento infiltre no local 10 mL de salina com 10 mg de fentolamina, usando agulha fina.

APRESENTAO Soluo injetvel 1mg/ml; ampolas com 4 ml. INDICAES VIAS E DOSES Sustentar a presso arterial Via intravenosa Adultos: Iniciar com 0,05g/Kg/min e titular o efeito at 1mcg/kg/mim Crianas: Idem. Dose mxima 2mg/kg/ min Diluio recomendada para adultos:
SG5% Levophed 150mL 16 mL 0,1mg/mL

FARMACODINMICA Efeito vasopressor: ao direta nos receptores alfa adrenrgicos determinando aumen-

114

Obstruo das vias areas superiores

Pneumologia

CONSULTOR: Flvio Monteiro de Barros Maciel COLABORADORES: Joo Bosco Mdici Carvalho, Gilberto Costa Gomes - UTI Geral Hospital Universitrio/ Urcamp, Bag, RS
CONCEITO A obstruo das vias areas tem como conseqente alterao fisiopatologia a hipoventilao alveolar, instalando-se assim a hipoxemia e hipercarbia, podendo em situaes extremas levar parada cardiorrespiratrio e bito. AVALIAO CLNICA Por tratar-se se sndrome clinica, que quase sempre requer atuao imediata, uma sucinta anamnese, seguida de uma rpida, mas bem orientada ectoscopia, nos dar uma boa orientao das medidas a serem tomadas. DADOS DA ANAMNESE Ps-operatrio imediato; ps-extubao endotraqueal, ps-retirada de cnula de tranqueostomia, vmitos, Acidente Vascular Cerebral, Traumatismo Crnio Enceflico, traumatismo de face, anafilaxia, obstruo de orofaringe pela base da lngua ou secrees, etc. DADOS DE EXAME FISICO Acordado, cooperativo, torporoso, comatoso, dispnico, cornagem, tiragem, respirao paradoxal, cianose, taquicardia, hipotenso.

ABORDAGEM TERAPUTICA O objetivo traduz-se pelo imediato restabelecimento de uma via area prvea. Embora algumas vezes simples manobras como mudana de decbito, uso da cnula de Guedel ou aspirao de secrees possam resolver as obstrues mais simples, na grande maioria das vezes, temos que recorrer a procedimetos mais agressivos como intubao oro ou nasotraqual e traqueostomia. O uso de corticoesterides em obstruo por edema de glote pode ser tentado, mas na maioria das vezes a intubao oro ou nasotraqueal ou traqueostomia sero necessrios. importante salientar que a oxigenioterapia, mesmo que restabelecendo a saturao de hemoglobina, jamais deve substituir uma via area bem prvea, principalmente quando h o risco de fadiga muscular. INTUBAO ENDOTRAQUEAL As cnulas tranqueais podem ser inseridas atravs do nariz ou pela boca. A via nasal preferida para intubar pacientes acordados e cooperativos, enquanto a via oral preferida em pacientes comatosos ou no colaborativos ou quando uma intubao imediata for necessria. O dimetro da cnula traqueal no deve ser inferior a 7mm, dando-se preferncia s cnulas de 8mm (em adultos). TRAQUEOSTOMIA Apesar de haver muita controvrsia de qual o momento mais oportuno para realizar uma traqueostomia, consenso atual favorece a abordagem de que havendo pequena probabilidade de extubao na semana seguinte a intubao endodraqueal, deve-se realizar a traqueostomia. Encerrando devemos enfatizar a importncia da laringotraqueobroncospia no diagnstico etiolgico e topogrfico de muitas obstrues das vias areas superiores.

Molstias Infecciosas

Pacientes Neutropnicos

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CONSULTOR: Dcio Diament COLABORADOR: Patrcia Lovate

INTRODUO Pacientes neutropnicos so aqueles que tem menos de 500 neutrfilos/mm3 de sangue perifrico ou menos de 1.000 clulas/mm3 com previso de queda para menos de 500/mm3 em curto espao de tempo, cerca de uma a duas semanas aps a aplicao de quimioterapia citorredutora. Mais da metade destes pacientes vo desenvolver febre por volta da segunda ou terceira semanas aps o incio da quimioterapia. As principais portas de entrada para os agentes infecciosos so o trato digestivo, devido a leso de mucosa provocada pelos quimioterpicos e a pele, por causa de leses decorrentes de procedimentos invasivos. DIAGNSTICO 1- Clnico Devido a neutropenia, estes pacientes apresentam pouca ou nenhuma supurao em resposta a infeces. Muitas vezes, os sinais inflamatrios so escassos ou ausentes e a nica manifestao apresentada dor no local afetado. Estes locais so freqentemente as gengivas, a faringe, o esfago, os pulmes, o perneo e o nus, o fundo de olho, a pele, os locais de insero de cateteres e o tecido periungueal. Os sintomas so sutis e relacionados aos rgos afetados. Outros sintomas e sinais importantes so a febre, o choque e as insuficincias orgnicas, principalmente a insuficincia respiratria aguda e a coagulopatia. 2- Laboratorial Hemoculturas: devem ser coletadas trs amostras para bactrias e fungos de veias perifricas, observando os cuidados habituais de Anti-sepsia e assepsia. A coleta de sangue de cateter suspeito pode ser reali-

zada concomitantemente. Muitas vezes, o cateter a nica via de coleta disponvel e as culturas devem ser obtidas dele se no for possvel puncionar uma veia. Outra opo a puno arterial, mas ela deve ser evitada devido aos riscos de sangramento e infeco. Culturas de outros materiais: escarro, urina, fezes, lquor, lquidos cavitrios e outros materiais suspeitos devem ser coletados e cultivados. Anatomia patolgica: materiais de bipsias devem ser extensivamente examinados e cultivados. Mtodos imunolgicos: a deteco de antgenos virais, bacterianos e fngicos por meio de reaes imunolgicas deve ser feito se houver disponibilidade e suspeita clnica. Por exemplo, a deteco de antgenos de Streptococcus pneumoniae no LCR de grande valia no diagnstico da meningite pneumoccica. Mtodos de deteco de material gentico: com o advento das tcnicas de amplificao do DNA e RNA microbianos tem sido possvel detectar vrios germes atravs de PCR ou reaes similares. Todavia, a maioria destas tcnicas ainda experimental e poucas so disponveis para o uso rotineiro. No futuro prximo ser possvel diagnosticar vrios tipos de infeces utilizando esta abordagem. Outros exames inespecficos: hemograma com plaquetas, coagulograma, uria, creatinina, transaminases, etc.

3- Diagnstico por imagem: tem papel primordial na localizao do foco infeccioso e devem ser extensivamente utilizados. Tratamento 1- A antibioticoterapia emprica deve ser instituda o mais breve possvel para todos os pacientes que apresentem febre (T >= 37,8C axilar ou 38,3C oral/retal) e neutropenia, pois a progresso da infeco pode ser rapidamente fatal. 2- Determinar o risco de gravidade da infec-

116

Pacientes Neutropnicos

Molstias Infecciosas

o. As caractersticas abaixo delimitam os casos de baixo risco, que podero ser tratados por via oral: Contagem de neutrfilos e/ou moncitos >= 100/mm3. RX de trax normal. Testes de funo heptica e renal normais. Durao da neutropenia <= 7 dias ou resoluo esperada em < 10 dias. Ausncia de infeco na insero de cateter. Evidncias de recuperao da medula ssea. Neoplasia em remisso. Febre < 39C (oral). Bom estado geral e ausncia de alteraes da conscincia, dor abdominal e co-morbidades. Estes pacientes geralmente podem ser tratados fora do ambiente de terapia intensiva e podem receber antimicrobianos por via oral. O esquema de tratamento para adultos a combinao de ciprofloxacina com amoxacilina/clavulanato, embora outros esquemas similares tenham sido propostos. 3- Pacientes de risco elevado so aqueles que, alm de no se encaixarem nos critrios acima, tem instabilidade hemodinmica e disfunes orgnicas, o que os torna candidatos a tratamento intensivo. A antibioticoterapia emprica feita primordialmente por via intravenosa. Os esquemas so os seguintes: Monoterapia: cefepima ou cefpiroma ou ceftazidima ou carbapenem (imipenem ou meropenem). Combinaes: cefepima ou cefpiroma ou ceftazidima ou carbapenem (imipenem ou meropenem) ou penicilina anti-pseudomonas (ticarcilina/clavulanato ou piperacilina/tazobactama) com aminoglicosdeo (amicacina, tobramicina, gentamicina, netilmicina). Vancomicina ou teicoplanina: pode ser acrescentada aos esquemas descritos se no hospital ou comunidade houver alta prevalncia de estafilococos resistentes a oxacilina. Outros antimicrobianos com ati-

4-

vidade contra estafilococos e enterococos multi-resistentes devem ser usados criteriosamente e de acordo com os testes de sensibilidade. Dentre estes destacam-se a linezolida e a dalfopristina/quinupristina. Cobertura para anaerbios: somente se o foco infeccioso for relacionado a visceras ou tecidos onde haja flora anaerbia. As combinaes ticarcilina/clavulanato ou piperacilina/tazobactama e os carbapenens tem boa atividade anti-anaerbia. Outros antimicrobianos que podem ser associados so a clindamicina e o metronidazol. Os esquemas propostos devem ser reavaliados em trs a cinco dias e modificados conforme o resultado das culturas ou evoluo clnica. Antifngicos: devem ser introduzidos em caso de no haver melhora aps trs a cinco dias de tratamento. A droga de primeira escolha a anfotericina-B. Entretanto, algumas autoridades recomendam o fluconazol, com a ressalva que este medicamento no ativo contra algumas espcies de Candida no-albicans (C. glabrata, C. kruzei, etc.) e outros fungos, como o Aspergillus sp. A anfotericina-B, devido a sua toxicidade, pode ser utilizada na forma de solues lipdicas, como a anfotericina coloidal (Amphocyl) ou a lipossomal (Ambisome). Outros antifngicos como o itraconazol e a caspofungina podem ser utilizados, principalmente nos casos de infees por Aspergillus sp. Antivirais: no h indicao para seu uso emprico e somente devem ser prescritos quando h evidncias clnicas e laboratoriais de infeces virais. Fatores estimuladores de colnia: no so recomendados rotineiramente, pois seu uso no diminui a morbidade nem a letalidade das infeces nos neutropnicos febris. Seu nico benefcio reduzir o tempo de granulocitopenia. Podem ser indicados em casos selecionados, quando houver demora na recuperao da medula ou piora da neutropenia.

Cardiologia

Puno Venosa Profunda

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CONSULTOR: Marcelo Moock COLABORADOR: Bruno da Costa Rocha, Hospital Iguatemi, So Paulo, SP
I - ACESSOS 1. Veia jugular interna 2. Veia subclvia 3. Veia femural II - DESCRIO DA TCNICA DE SELDINGUER (P/ QUALQUER ACESSO) Informe o paciente Aplique oxignio, monitorize a oximetria e o ECG Lavagem cuidadosa das mos, Paramentao Cirrgica: gorro e mscara. Avental e luvas estreis. Limpeza da pele da regio da puno, Assepsia com lcool iodado ou PVPI Infiltrao do stio da puno com lidocana a 2% Puno da Veia Introduo (fcil) do guia metlico flexvel em J de pelo menos 1/3 do comprimento Retirada cuidadosa da agulha de puno, conservando o guia Pequena inciso, com bisturi, na pele junto ao stio de entrada do guia Introduo, atravs do guia, do dilatador no stio da puno Retirada cuidadosa do dilatador, conservando o guia Intoduo do catetr atravs do guia, Retirada do guia Avaliar a sada de sangue do catetr por aspirao ou drenagem gravitacional Iniciar a infuso ou ocluir a linha com soluo heparinizada Suturar o catetr na pele para fixao Curativo Aferir a localizao do catetr atravs de Rx

1- Veia jugular interna - Acesso posterior Localiza-se posterior e lateralmente artria cartida Prefira o lado direito Decbito dorsal, Trendelenburg, com a cabea virada para o lado oposto Insira a agulha no bordo posterior do msculo esternocleidomastodeo, 5cm acima da clavcula, ou logo abaixo do cruzamento da veia jugular externa com o esternocleidomastodeo Aponte a agulha para o mamilo contra lateral Incline a agulha a 15 graus do plano frontal Avance a agulha cerca de 5-7cm at aspirar sangue Complicaes: 5 A 20% - pneumotrax, hemotrax, puno da artria, hematoma , fstula arteriovenosa, embolia area, quilotrax etc. 2- Veia jugular interna - Acesso central Prefira o lado direito Decbito dorsal, Trendelenburg, com a cabea virada para o lado oposto Identifique o tringulo formado pela clavcula e os bordos esternal e clavicular do esternocleidomastodeo Palpe o pulso carotdeo. Note que a veia jugular interna posterior e lateral artria cartida Insira a agulha entre o centro e o pice do tringulo. Aponte a agulha para o mamilo ipsilaterlal. Incline a agulha a 45 graus do plano frontal. Tente permanecer paralelo e lateral artria cartida Avance cerca de 2-3 cm Complicaes: 5 A 20% - pneumotrax, hemotrax, puno da artria, hematoma , fstula arteriovenosa, embolia area, quilotrax etc. 3- Veia subclvia - Acesso infraclavicular Posicione a cabea do paciente em 15 graus negativos (Trendelenburg) Vire a cabea do paciente para o lado opos-

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Puno Venosa Profunda

Cardiologia

to ao da puno Coloque um coxim vertical entre as escpulas Puncione a pele na juno dos teros medial(interno) e mdio da clavcula Dirija a agulha raspando o peristeo da face inferior da clavcula, paralela ao plano frontal Avance cerca de 3 a 5cms em direo a frcula esternal Utilize a tcnica de Seldinguer

4- Veia femoral Paciente em decbito dorsal com as pernas levemente abduzidas Delimite o ligamento inguinal, atravs da

palpao da crista ilaca e da protuberncia do pbis. Acesse a regio situada caudalmente ao ligamento inguinal Palpe o pulso da artria femoral abaixo do ligamento inguinal e delimite o seu trajeto A veia femoral paralela artria ,cerca de um cm, na direo medial Puncione a pele dois cms abaixo do ligamento inguinal Incline a agulha 45 graus do palno frontal e aponte na direo ceflica Avance cuidadosamente at a entrada de sangue na seringa Utilize a tcnica de Seldinguer

Cardiologia

Reposio Volmica no Choque

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CONSULTOR: Marcelo Moock COLABORADOR: Leandro Taniguchi, Mdico Assistente - UTI da Disciplina de Emergncias Clnicas Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP
OBJETIVOS Restaurar perfuso tecidual e normalizar o metabolismo oxidativo. Corrigir hipovolemia absoluta e/ou relativa. Melhorar dbito cardaco atravs do aumento da pr-carga. ADMINISTRAO Blus de volume pr-determinado em infuso rpida (10-15 minutos no mximo). TIPO DE REPOSIO No h diferenas em termos de mortalidade ou incidncia de edema pulmonar em relao ao uso de colide ou cristalide. Quando cristalide ou colide so usados em expanso para os mesmos nveis de presses de enchimento, ambos so igualmente efetivos em restaurar a perfuso tecidual. Devido aos altos custos dos colides e falta de literatura corroborando sua utilizao, os cristalides so preferveis. Apesar da maior formao de edema perifrico com o uso de cristalides, tal efeito subjetivo e no parece acarretar alterao no metabolismo oxidativo muscular ou intestinal. Reposio com cristalides geralmente necessita de 2-4 vezes mais volume que com colides para se alcanar o objetivo. A utilizao de hidroxietilstarch 6% em pacientes com sepsis grave ou choque sptico foi um fator de risco independente para insuficincia renal aguda. Hb entre 7-9 g/dl pode ser permitido sem repercusso ao paciente crtico na maior parte dos casos.

MONITORIZAO DA REPOSIO VOLMICA A reposio volmica deve ser titulada segundo parmetros clnicos mensurveis como frequncia cardaca, dbito urinrio, presso arterial mdia e outros passveis de serem medidos. Monitorizar o paciente de forma invasiva e precoce sempre que necessrio. Situaes de hipoperfuso geralmente necessitam de acesso venoso central para administrao de volume, drogas vasoativas e/ ou mensurao da PVC e de uma linha arterial invasiva para mensurao real, fidedigna e constante da presso arterial, para coleta de GASA com lactato e para mensurao da variao da presso de pulso quando indicada. Manter PAM maior que 60-65 mmHg de incio ou maior de acordo com a necessidade e/ou situao prvia (HAS). Manter PVC pelo menos acima de 10 mmHg, pois valores menores esto associados instabilizao hemodinmica se submetidos presso ventilatria positiva. Lembrar que pacientes que esto adequadamente ressuscitados do ponto de vista volmico geralmente no apresentam alterao no dbito cardaco com aumentos do PEEP. Em pacientes spticos e entubados, a variao respiratria da presso de pulso um mtodo simples para se predizer a resposta volmica, sendo que nesse grupo, ela seria o mtodo com melhor sensibilidade e especificidade. Durante monitorizao hemodinmica, dar preferncia para os indicadores dinmicos (variao respiratria da PAD, variao respiratria da presso arteria sistlica e da presso de pulso, variao respiratria da velocidade sangunea artica) em relao aos indicadores estticos (PVC, PAPO, VDFVD, rea diastlica final do VE). A literatura demonstra maiores valores preditivos positivo e negativo para os primeiros, alm da existncia de valores limite.

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Reposio Volmica no Choque

Cardiologia

A PAPO um bom valor para se avaliar a presso hidrosttica a que o capilar pulmonar est submetido e para se predizer edema pulmonar, mas no para se avaliar reposio volmica. Calcular a PAPO transmural para se reduzir o erro. A mensurao da PvcO2 e da SvcO2 pode ser utilizada para avaliao evolutiva. Porm, ela apresenta valor quando seus valores esto baixos (SvcO2<60%).

A mensurao do lactato um ndice de perfuso tecidual global a ser medido na gasometria arterial. Apresenta valor prognstico; porm, no choque sptico, sua medida nem sempre se correlaciona com hipoxemia tecidual ou m perfuso. A mensurao do BE na gasometria arterial outro ndice de perfuso a ser valorizado, desde que no haja insuficincia renal ou cidos fixos externos na circulao.

Sedao, Analgesia e BNM

Sedao em UTI

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CONSULTOR: Rosa Goldstein Alheira Rocha COLABORADORES: Desanka Dragosavac, da Associao Congregao Santa Catarina, So Paulo - SP Irineu Melek, do Hospital Angelina Caron, Campina Grande do Sul - PR
NVEIS DE SEDAO I - Mnima(ansilise): O paciente responde normalmente aos comandos verbais. As funes cognitivas podem estar comprometidas, porm as funes ventilatrias e hemodinmicas no so afetadas. II - Moderada(sedao consciente): O paciente responde aos comandos verbais com ou sem estimulao ttil. Ventilao adequada e hemodinmica mantida III - Profunda: O paciente no desperta porm reage estimulao dolorosa. Pode no manter via area patente e ventilao expontnea, a funo hemodinmica pode estar mantida IV - Anestesia: O paciente no desperta, sequer com estimulao dolorosa, no capaz de manter via area patente, necessita de assistncia ventilatria mecnica, a hemodinmica pode estar instvel. INDICAES Os sedativos so geralmente necessrios como adjuntos no tratamento da ansiedade e agitao e ainda para facilitar a ventilao mecnica, produzir relaxamento muscular e sono. AGENTES 1. Opiides: Os opiides produzem analgesia ao mesmo tempo que so fundamentais na estratgia teraputica que busca a sedao consciente, no produzem amnsia e so associados vrios efeitos colaterais. 2. Benzodiazepnicos: Frmacos de uso rotineiro em UTIs. Produzem sedao,

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ansilise e amnsia antergrada alm de terem efeito anticonvulsivante. Os benzodiazepnicos diferem entre si por suas caractersticas farmacodinmicas e farmacocinticas. So antagonizados pelo flumazenil, entretanto seu uso rotineiro aps administrao por tempo prolongado, pode precipitar sindrome de retirada. As doses utilizadas devem ser menores que 0,5 mg para produzir pouco efeito de retirada. A curta meia vida de eliminao do flumazenil associa-se a risco de re-sedao principalmente com uso de benzodiazepnicos de longa durao. Barbitricos: Tem efeitos no Sistema Nervoso Central, corao e pulmes que so semelhantes qualitativamente aos benzodiazepnicos, mas tem maior magnitude. Propofol: Agente anestsico geral intravenoso que em doses mais reduzidas sedativo potente com ao amnstica mnima. Possui ao anticonvulsivante, embora mioclonias tenham sido observadas. O propofol veiculado em emulso de lpides, o que limita a velocidade de infuso a 4 mg.kg-1.h-1. Considerar o propofol no balano calrico: 1 ml = 0,1 g de gordura ou cerca de 1 kcal. Cetamina: Produz um estado de dissociao no qual o paciente parece desperto mas no reage a dor ou ao chamado verbal. Butirofenonas: As butirofenonas, haloperidol e droperidol, esto indicados no tratamento da agitao e delrio. Alfa Agonistas Centrais: A clonidina tem sido empregada no tratamento da sindrome de abstinncia alcolica na UTI. A dexmedetomidina, agonista alfa 2 adrenrgico com uma relao alfa1: alfa 2 mais de setes vezes a da clonidina, foi recentemente aprovado para uso por at 24 horas. sedativo, hipntico, ansioltico e analgsico reduzindo a ati-

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Sedao em UTI

Sedao, Analgesia e BNM

vidade simptica. No produz depresso respiratria significativa e o paciente desperta rapidamente atendendo ordens com facilidade. Pode facilitar a intubao traqueal, e procedimentos para os quais normalmente necessria sedao consciente. Seu papel como agente sedativo em pacientes graves ainda requer maiores estudos. RECOMENDAES GERAIS Para sedao contnua de curta durao: Midazolam e o propofol. Para sedao prolongada: Diazepam, midazolam e propofol. Para o tratamento do delrio e da agitao em pacientes graves submetidos a tratamento intensivo: Haloperidol (isoladamente ou associado aos diazepnicos). Para sedao e analgesia, sem depresso respiratria: Dexmedetomidina (at 24 horas) FRMACOS UTILIZADOS Fentanila: Farmacocintica: Incio de ao < 1 min aps injeo intravenosa; Durao de ao 30 a 60 min. Eliminao heptica. Posologia: 25 a 100 mcg. (0,7 a 2 mcg.kg-1) EV ou 50 a 500 mcg.h-1 EV contnua. Efeitos adversos: Miose, Bradicardia (vagal), Rigidez muscular (tronco; injeo rpida), Rpido desenvolvimento de tolerncia, Depresso respiratria, Nuseas, vmitos, leo, espasmo vias biliares, reteno urinria, Efeito prolongado em cirrrose, Associao com diazepnicos aumenta o risco de depresso cardiorespiratria Diazepam: Farmacocintica: Rpido incio de ao, eliminao prolongada, metabolismo heptico Posologia: Sedao consciente, 1 a 10 mg (0,2 a 0,3 mg.kg-1) EV, repetidas conforme necessrio. Ttano: doses

maiores de 2 a 20 mg a cada 1 a 8 horas. Efeitos Adversos: Depresso respiratria, confuso, excitao paradoxa, aps administrao prolongada, a recuperao pode tomar vrios dias. Tromboflebite, dor injeo.

Midazolam: Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 3 min. Durao: 1 a 4 horas. Metabolismo heptico. Posologia: 0,03 a 0,3 mg.kg-1 EV em bolus seguida de 0,012 a 0,6 mg.kg1.h-1 EV contnuo. Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos discretos. Hipotenso arterial em idosos. Depresso respiratria, sobretudo se associado a opiides. Metabolismo prejudicado em insuficincia heptica ou renal. Interrupo da administrao associada a manifestaes de abstinncia Em sedao para ventilao artificial, geralmente usado associado a opiides (morfina 5 a 50 mg.h-1ou fentanil, 0,05 a 0,5 mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1 ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1). Propofol: Farmacocintica: Incio de ao 40 segundos. Durao 2 a 4 min, 180 a 720 min. Metabolismo heptico. Posologia: Sedao intravenosa 0,3 a 3 mg.kg-1.h-1 Efeitos Adversos: Dor ao incio da injeo em veia superficial. Depresso cardiovascular e respiratria. Recomenda-se reduo progressiva da velocidade de infuso para evitar despertar brusco. Em sedao para ventilao artificial, geralmente usado associado a opiides (morfina 5 a 50 mg.h-1ou fentanil, 0,05 a 0,5 mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1 ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1). Cetamina: Farmacocintica: Pico de ao: endove-

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Sedao em UTI

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nosa, em 1 min; intramuscular/retal de 5 a 20 minutos. Metabolismo heptico Posologia: 2 a 6 mg.kg-1 IM, 0,25 a 0,5 mg.kg-1 EV, 6 a 10 mg.kg-1 VO e VR. 0,5 a 1 mg.kg-1 h-1 E V contnuo Efeitos Adversos: Taquicardia, bradicardia, hipertenso arterial, hipotenso arterial. Depresso respiratria, apnia, laringo-espasmo. Movimentos clnico-tnicos, alucinaes, pesadelos e delrios. Aumento da presso intraocular, diplopia, nistagmo.

AVALIAO DA SEDAO Avaliaes freqentes da sedao ou agitao podem facilitar a titulao dos sedativos ao plano teraputico determinado. O objetivo deste plano depender primariamente do doena e das intervenes diagnosticas ou teraputicas requeridas. O ajuste adequado da sedao conseguido com a monitorizao consistente subjetiva ou objetiva da resposta ao estimulo, o que pode ser feito atravs de escores ou medidas de resposta comportamental. A escala de Ramsay a mais comumente utilizada na clinica: Escala de Ramsay 1. Ansiedade e /ou agitao. 2. Tranqilidade , cooperao e orientao. 3. Responsividade ao comando verbal. 4. Resposta franca estimulao auditiva intensa ou compresso da glabela. 5. Resposta dbil estimulao auditiva intensa ou compresso da glabela. 6. Irresponsividade PLANO TERAPUTICO 1. Analgesia Efetiva, Controle de causas clnicas reversveis de agitao (hipoxemia, hipoglicemia, hipotenso). 2. Otimizao do ambiente (informao, diminuio de rudo etc). 3. Individualizao do objetivo da sedao (reverter agitao aguda?, permitir despertar rpido ou avaliao neurolgica?). 4. Escolha do agente. 5. Avaliao regular do nvel de sedao com documentao sistemtica. 6. Titulao diria da dose (diminuio do efeito sedativo prolongado). 7. Retirada gradual (20 a 25% da dose) em situaes de doses altas por tempo igual ou maior que sete dias (prevenir abstinncia). 8. Avaliao sistemtica da presena de delrio e do padro de sono do paciente para teraputica direcionada.

Haloperidol: Farmacocintica: Incio de ao: parenteral, at 30 min; oral, at 2 horas. Pico de ao: parenteral, at 45 min; oral, at 4 horas. Durao da ao: at 38 horas. Posologia: 0,5 a 10 mg IM ou EV (agitao leve a intensa); manuteno, 2 a 10 mg 2 a 8 horas. Via oral 0,5 a 2 mg a cada 8 ou 12 horas (em crianas, apresentao lquida 0,05 a 0,15 mg.kg-1 ao dia). Injeo intravenosa contnua, 20 a 30 mg.h-1. Efeitos Adversos: Taquicardia, hipotenso ou hipertenso arterial. Laringoespasmo, bronco-espasmo. Potencializa ao depressora de sedativos e opiides. Reaes extrapiramidais. Risco de efeitos adversos maior em idosos. Sndrome neurolptico-maligna Indicado no tratamento da agitao e delrio. Dexmedetomidina: Farmacocintica: Inicio de ao at 6 minutos, Meia vida de eliminao 2 horas Posologia: 1mcg/ Kg em 10 a 20 minutos EV seguido de 0,2 a 0,7 mcg / Kg/ h EV contnuo Efeitos Adversos; Bradicardia e hipotenso especialmente na presena de hipovolemia e tnus adrenrgico exacerbado.

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Sedao em UTI

Sedao, Analgesia e BNM

CONCLUSES A agitao e a dor so comuns no paciente grave. A resposta agresso aguda causa uma tremenda resposta neuro hormonal com elevao das catecolaminas, cortisol, glicose, ADH e protenas de fase aguda (posgra) e conseqente taquicardia, hipertenso, aumento do consumo de O2, reteno hdrica e comprometimento da resposta imune. Os objetivos primordiais da sedao e analgesia so aliviar a ansiedade e a dor e atenuar a resposta ao estresse. O uso apropriado das drogas envolvidas requer um entendimento completo das indicaes, metabolismo e efeitos colaterais e tcnicas de monitorizao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Amaral JL, Rodrigues GR, Alheira RG, Nunes M. Sedao in Sedao, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular em UTI, Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva(2); 75,1996. Amaral JL, Rodrigues GR, Alheira RG, Moritz R, Brauner JS, Nunes M. Farmacologia Clnica dos Agentes Usados em Sedao in Sedao, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular em UTI, Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva(2); 95,1996. Amaral JL et al. Recomendaes da Associao de Medicina Intensiva Brasileira. sobre Analgesia, Sedao e Bloqueio Neuromuscular em Terapia Intensiva,1999. Jacobi J. et al. Clinical Pratical Guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med (30);119,2002.

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Pneumologia

Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA)

SARA/LPA primria: quando a leso desencadeante do processo for de origem pulmonar (aspirao, infeco pulmonar, quase-afogamento, inalao de gases txicos etc.) SARA/LPA secundria: quando a leso desencadeante for de stio extra-pulmonar (sepse de foco no pulmonar, politrauma, politransfuso, pancreatite aguda, ps circulao extracorprea, CIVD etc.) Clinicamente apresenta-se com dispnia de instalao rpida, infiltrado difuso radiografia de trax, diminuio da complacncia do sistema respiratrio e hipoxemia refratria por aumento do shunt pulmonar. Apesar do avano tecnolgico e do conhecimento mais detalhado da fisiopatologia da sndrome, poucas teraputicas testadas foram capazes de mudar a mortalidade. Talvez os corticosterides na fase proliferativa (aps o stimo dia de ventilao) tenham algum efeito benfico. A adoo de estratgia ventilatria protetora tem se mostrado eficaz em reduzir a mortalidade. TRATAMENTO DE SARA/LPA Geral Poucas teraputicas se mostraram realmente eficazes: Identificao precoce, diagnstico adequado e tratamento especfico do(s) fator(es) desencadeante(s) so medidas imprescindveis. Apesar de no haver evidncias que favoream uma oferta de O 2 (DO 2 ) supranormal, deve-se atentar para a manuteno de uma DO2 adequada, com o controle sendo feito pelos nveis de PvO2 e lactato, alm da correo de fatores que causem um aumento do consumo de O2 como febre, dessincronia pacienteventilador,por exemplo. Deve-se evitar balanos hdricos muito positivos, sendo recomendada a manuteno de uma Pwedge < 16 a 18 mmHg ou

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CONSULTOR: Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho COLABORADORES: Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges, Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal Fernandes, Guilherme de Paula Pinto Schettino, Marcelo Britto Passos Amato, Pedro Caruso, Unidade de Terapia Intensiva Respiratria. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Maxwell Goulart Barreto, Murillo Soares Tatagiba, Andr Luiz Martins Guedes, Ivan Lopes S. Thiago Filho, INTENSIBARRA Centro de Terapia Intensiva de Barra Mansa. Barra Mansa, RJ
CONCEITO A sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) e a leso pulmonar aguda (LPA) so condies de espectro e etiologia bastante heterogneas mas que apresentam como desfecho comum um infiltrado inflamatrio pulmonar com alterao da permeabilidade capilar e conseqente extravasamento e acmulo de material proteinceo nos alvolos com formao de edema pulmonar no hidrosttico. Segundo o consenso europeu/ americano adotado atualmente, seu diagnstico caracteriza-se por:
LPA Instalao Oxigenao RX de Trax Pwedge Aguda PaO 2/FIO 2 <= 300 Infiltrados bilaterais SARA Aguda PaO 2/FIO2 <= 200 Infiltrados bilaterais

<= 18 mmHg <= 18 mmHg

Pwedge = presso de ocluso da artria pulmonar (<= 18 mmHg e/ou ausncia de sinais clnicos de insuficincia ventricular esquerda e/ou ecocardiograma que comprove a ausncia de disfuno de ventrculo esquerdo) Apesar das diversas etiologias, podemos classific-las simplificadamente em:

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Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA)

a mnima capaz de manter uma DO2 adequada A vigilncia infecciosa nestes doentes deve ser rigorosa principalmente porque a concomitncia de pneumonia associada ventilao mecnica (VM) e SARA/LPA pode chegar a at 55% .Uma vez que os critrios diagnsticos de pneumonia associada VM podem ser mascarados pelas alteraes secundrias SARA, muitas vezes necessria a realizao de lavado bronco-alveolar para a identificao de novos patgenos pulmonares. A terapia nutricional destes doentes deve ser feita preferencialmente por via enteral, reservando-se a nutrio parenteral aos pacientes com contra-indicaes ao uso da via enteral. Qualquer que seja a via utilizada deve-se evitar sobrecarga calrica. At o momento no h evidncias que indiquem o uso rotineiro de vasodilatadores pulmonares (por exemplo o xido ntrico), assim como controverso o uso de corticosterides e em que fase da doena us-lo.Outras teraputicas antiinflamatrias, anti-oxidantes e imunomoduladoras esto em estudo ainda no podendo ser transferidas para a prtica clnica.

Pneumologia

VENTILAO MECNICA No h at o momento estudos que indiquem diferena entre ventilao controlada a volume ou a presso. Desta maneira, deve-se usar o mtodo com o qual tiver maior familiaridade. Altas fraes inspiradas de O2 (> 60%), presso mdia de via area alta, hiperdistenso alveolar, abertura e fechamento constantes dos alvolos entre os ciclos respiratrios so situaes que comprovadamente pioram a leso pulmonar j existente e que devem ser evitadas atravs da estratgia ventilatria utilizada (estratgia protetora). O paciente deve estar sob sedao contnua para se evitar esforos respiratrios, melhorar a interao paciente/ventilador

e aumentar a complacncia da caixa torcica. Em alguns caos especiais necessrio o uso de bloqueadores neuromusculares para conseguir uma melhor ventilao porm, o uso deve ser criterioso e pelo menor tempo possvel para se evitar suas complicaes ( p. ex.: miopatia). A PEEP deve ser calculada preferencialmente usando-se a curva PxV, sendo o ajuste feito 2 cm H2O acima do primeiro ponto de inflexo da curva (Pflex-inf). Caso no se defina claramente o Pflex-inf, devese deixar a PEEP em valores empricos acima de 10 cmH2O, geralmente prximo a 16 cmH2O. Em servios onde no for possvel a realizao da curva PxV, devemos usar um dos mtodos a seguir: 1. Aps recrutamento mximo, partir de uma PEEP de 25 cmH2O, decrescendo de 2 em 2 cmH2O usar a menor PEEP capaz de manter a saturao de O2 >90% mantendo-se a mesma FIO2. 2. Utilizar a tcnica da melhor complacncia esttica (Cest), elevando-se a PEEP de 2 em 2 cmH2O optandp pelo ltimo valor de PEEP antes da Cest comear a cair. Volume corrente <ou = a 6 mL/Kg de peso ideal, respeitando-se sempre uma presso de plat < 35 cmH2O. Se necessrio para a manuteno desta presso podemos diminuir o volume corrente a at 4 mL/Kg. Frequncia respiratria deve ser mantida preferencialmente entre 12 e 20 movimentos/minuto. O uso de volumes correntes baixos pode acarretar um aumento da PaCO2, que deve ser mantida entre 40 e 80 mmHg e controlando-se para que o pH seja maior que 7,2 (hipercapnia permissiva). Casos especiais podem tolerar pH mais baixo, no entanto esta tcnica deve ser utilizada com cautela em coronario e cardiomiopatias (pelo aumento do trabalho cardaco) e situaes que predisponham a

Pneumologia

Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA)

80 durante o processo. Devemos supender o processo de desmame e voltar a nveis mais altos de PS na ocorrncia de uma das seguintes situaes: FR/Vt > 80, Sat.O2 < 90%, instabilidade cardiovascular, agitao ou uso da musculatura acessria evidente. SIMV ou VAPSV tambm podero ser usados como mtodo de desmame desde que respeitados os mesmos parmetros clnicos. O uso de tubo T no recomendado. Somente aps a reduo da PS a valores mnimos (8 a 10 cmH2O) que recomendamos a reduo da PEEP, que dever ser feita de 2 em 2 cmH2O, numa velocidade mxima de 6 cmH2O a cada 24 horas. Quando a PEEP < 10 cmH2O, pequenos acrscimos no Vt so aceitveis (6 a 8 mL/Kg) e o desmame dever prosseguir utilizando-se os critrios usuais para extubao. Devido gravidade da doena e s diversas complicaes hemodinmicas que algumas estratgias ventilatrias podem ocasionar (p. ex.: hipercapnia permissiva, ventilao com relao invertida, PEEP alta) devemos ser liberais na utilizao de monitorizao invasiva. Outras estratgias ventilatrias ou de manejo da troca gasosa como a ventilao de alta frequncia, ventilao no invasiva, clculo da PEEP por tomografia de impedncia, ventilao lquida parcial, retirada de CO2 por circulao extracorprea e reposio de surfactante ainda esto em estudo ou carecem de comprovao cientfica, no sendo indicados para uso rotineiro e estando alm dos objetivos deste texto.

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anxia e /ou edema cerebral. Nos centros com material adequado e experincia, a remoo do CO2 traqueal pode ser tentada atravs de tcnicas alternativas como a insuflao de gs traqueal (TGI),naqueles pacientes com valores de PaCO2 > 80 mmHg ou nos casos com contra-indicao relativa ao aumento da PaCO2. Em casos de hipoxmia refratria s medidas j citadas e em centros com fisioterapia e enfermagem treinados pode-se tentar a colocao do paciente em posio prona (por pelo menos 6 horas/dia). Nos pacientes com ventilao otimizada, utilizando-se de PEEP ideal, em que ainda seja necessrio o uso de FIO2 >50%, deve-se tentar a inverso da relao I:E. Neste caso, devemos sempre usar a ventilao controlada a presso, procedendo a inverso da relao atravs do aumento do tempo inspiratrio de maneira gradual e deixando a relao I:E no mximo em 3:1.A monitorizao do auto-PEEP imperativa devendo-se, se necessrio, reduzir a PEEP extrnseca como maneira compensatria.A desinverso da relao s dever ser iniciada quando o paciente estiver necessitando de FIO2 < 50%. Quando o paciente estiver com a relao I:E em 1:2 e necessitando de FIO2 < 50% poderemos iniciar o processo de desmame. Recomendamos a adoo do mtodo de presso de suporte (PS) com a reduo gradativa dos nveis de presso e a monitorizao clnica constante tendo como principal guia a relao frequncia respiratria (FR)/volume corrente (Vt) que dever permanecer sempre abaixo de

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Sndromes Aspirativas

Pneumologia

CONSULTOR: Flvio Monteiro de Barros Maciel COLABORADOR: Alexandre Serafim - UCI Peditrica do Hospital Materno-Infantil de Braslia, DF
CONCEITO Aspirao o resultado da disfuno da deglutio durante o seu estado oral, farngeo ou esofagiano. As manifestaes mais comuns da aspirao pulmonar so a pneumonia qumica, infeco pleuropulmonar e obstruo aguda de vias areas. AVALIAO CLINICA 1. Reconhecer os fatores de risco. Alterao do estado de conscincia, disfagia, distrbios da deglutio, refluxo gastroesofgico, obstruo intestinal, vmitos, sondagem gastro-intestinal. 2. H trs diferentes sndromes Obstruo das vias areas: material particulado em grandes quantidades ou corpos estranhos podem levar sufocao. A aspirao de corpos estranhos ocorre principalmente abaixo dos trs anos de idade e a principal causa de bito por acidente em crianas com menos de um ano de idade. Tosse o primeiro sintoma de aspirao de corpo estranho. Podem se seguir dispnia dor torcica, febre, nusea e vmitos. Ao exame podem se observar sibilos, MV assimtrico e reduo da entrada de ar. Pneumonia qumica: ocorre aps aspirao de material cido ou contendo pequenas partculas slidas em grande quantidade. Os sintomas mais severos e o pior prognstico ocorrem quando se associam as duas condies acima (Sndrome de Medelson). As manifestaes apreceram aps duas a cinco horas e incluem cianose, dispnia, taquipnia, taquicardiaca e cho

que. Podem ser observadas broncoespasmo, secreao traqueal sanguinolenta e congesto pulmonar. Infeco pleuro-pulmonar: os sintomas geralmente incluem febre, infiltrados pulmonares progressivos e sputum purulento.

EXAMES COMPLEMENTARES Radiografia de trax: na obstruo aguda podem ser observados atelectasia lobar ou de todo um pulmo; hiperinsuflao do lobo afetado; eventualmente algum grau d edema pulmonar. Na pneumonia qumica h trs padres principais: consolidao extensa bilaterial; pequenas sombras alveolares disseminadas; opacidades irregulares diferentes dos padres anteriores. Hemograma, eletrlitos, gasometria. Na pneumonia qumica h hipoxemia, acidose respiratria, febre e leucocitose precoces. Antes de iniciar antibiticos devem ser colhidas culturas apropriadas Broncoscopia: diagnstica e teraputica nos casos obstrutivos e de aspirao de corpo estranho. contra-indicada nas pneumonias qumicas. Tomografia computadorizada de trax: pode ser til nos casos de diagnstico difcil de aspirao de corpo estranho. ABORDAGEM TERAPUTICA 1. Cada sndrome aspirativa envolve um tipo especfico de leso pulmonar. O tratamento inicial das sndromes , no entanto, o mesmo: Reconhecimento precoce dos sinais sintomas de aspirao. Se obstruo das vias areas proceder a manobra Heimlich ou golpe no dorso e compresses torcicas conforme recomendado pelo SAVP. Manuteno da via area atravs de suc-

Pneumologia

Sndromes Aspirativas

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o traqueal, intubao endotraqueal ou, se necessrio, traqueostomia. Oxigenao adequada Reconhecimento das complicaes de aspirao (p. ex., infeco, SDRA)

associada a inibidor de beta-lactamase e cefalosporinas de segunda ou terceira gerao. 6. Complicaes: Abscesso pulmonar requer antibioticoterapia prolongada e eventualmente drenagem cirrgica ou lobectomia. Empiemas necessitam de drenagem e so melhor abordados atualmente com videotoracoscopia. Alguns pacientes evoluem com bronquiolite abstrutiva crnica ou granulomatose pulmonar. PREVENO Evitar sedao e/ou analgsica excessivas; manter pacientes em ventilao mecnica, com distrbios da deglutio ou RGE com cabeceira elevada entre 30 e 45; evitar sondagem gstrica nos pacientes em que ela no for necessria (risco de 5, 7% de aspirao). LEITURA RECOMENDADA
1. Joseph PR. Antibiotics for the treatment of aspiration pneumonia. Arch Pediatr Adolesc Med 152 (2), 207208, 1998. Lomotan JR, Georege SS, Brandstetter RD. Aspiration pneumonia. Strategies for early recognition and prevention. Postgrad Med 102 (2), 229-231. 1997. Miller FR, Eliachar L. Managing the aspirating patient. Am J Otolaryngol 15(1), 1-17. 1994. Russin SJ, Adler AG. Pulmonary aspiration. The three syndromes. Postgrad Med 85(1), 155-1611 1989. Shifrin RY, Choplin RH. Aspiration in patients in critical care units. Radiol Clin North Am 34(1), 83-96. 1996. Tiejten PA, Karner RJ. Aspiration emergencies. Clin Chest Med 15(1), 117-135. 1994. Vilinskas J, Roberts MP Aspiration syndromes: clinical and . experimental observations. AORN J 16(1), 74-79, 1972.

2. Na aspirao de corpo estranho, se no possvel a remoo por broncoscopia est a indicada a toracotomia. 3. Na pneumonia qumica, pode ocorrer hipotenso grave. Realizar ressuscitao volmica, caterizao central e monitorizar PVC. A mortalidade elevada: 16% bito imediato, 24% bito tardio e 60% recuperao. Um tero dos casos evolui para SDRA. Surfactante e xido ntrico so opes teraputicas com benefcio a ser comprovado. 4. A pneumonia infecciosa ocorre em menos da metade dos pacientes. No usar antibiticos profilticos. Aguardar dois a trs dias antes de iniciar teraputica antiinfecciosa. Excees: pacientes imunocomprometidos, com obstruo intestinal ou aspirao de material reconhecidamente infectado. 5. Antibiticos: 59% das infeces so por anaerbios e 31% por flora mista (anaerbios). Nos pacientes associam-se Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos. O antibitico inicial pode ser clindamicina ou penicilina G. Nos pacientes hospitalizados adicionar um aminoglicosdeo. Opes alternativas incluem uma penicilina

2.

3. 4. 5. 6. 7.

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Suporte Nutricional do Paciente Crtico

Suporte Nutricional

CONSULTORES: Rosa Goldstein Alheira Rocha, Jose Paulo Ladeira COLABORADORES: Fabiano Pinheiro UTI - Disciplina de Emergncias Mdicas. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP Slvia de C. Jardin Hospital Montreal. Osasco, SP
INTRODUO Desnutrio proteico-calrica comum em pacientes crticos. Avaliao do estado nutricional, entretanto, baseia-se em critrios de acurcia aqum do ideal, sendo o mais adequado a utilizao de um score de critrios (parmetros clnicos e antropomtricos, dosagem de protenas, resposta imune, etc), quando se deseja avaliar determinado indivduo. Mesmo assim, todos estes critrios apresentam inconvenientes quando utilizados em pacientes crticos tendo sido, alm disso, mal avaliados nesta populao. Desta forma, em todos os pacientes graves, medidas apropriadas para se evitar deficincia de substratos e para se reverter as j existentes, devem ser iniciadas sem demora, caso estes no tenham perspectiva de reassumir ingesto oral satisfatria por perodo superior a 7 dias. VIA DE ADMINISTRAO A via enteral sempre a preferida, quando funcional. Resduo gstrico deve ser checado rotineiramente e quando maior do que 200 mL, demanda manejo da dieta (alterao da velocidade de infuso, concentrao, quantidade, etc), suplementao com dieta parenteral ou infuso alm do ngulo de Treitz. Agentes que promovem aumento da motilidade gstrica (eritromicina, metoclopramida, etc) podem ser tentados. O incio da administrao da dieta no requer presena de rudos hidro-areos, tampouco de flatos ou fezes. Avaliao se torna necessria, por outro lado, na presena de distenso ab-

dominal crescente ou diarria acima de 1000mL/dia. Na presena de distenso, a dieta deve ser descontinuada. Se no for encontrado causa infecciosa para a diarria, agentes antidiarricos podem ser tentados. Dieta elementar deve ser reservada para pacientes com disfuno severa na absoro do intestino delgado. Na impossibilidade de se utilizar o trato digestivo por perodo acima de sete dias, dieta parenteral se torna recomendada. DOSAGEM E MONITORIZAO DE SUBSTRATOS Gasto energtico basal pode ser inferido, multiplicando-se 25 kcal pelo peso ideal do paciente. A frmula de Harris-Benedict, alm de menos prtica, tem se demonstrado mais imprecisa. Posteriormente, assim como em determinadas populaes com maior risco de complicaes, clculo atravs de calorimetria indireta pode ser de grande valia no ajuste da dieta. O gasto usual de protenas pode ser estimado entre 1,2 a 1,5 g/Kg/dia. Protena deve ser reduzida da dieta quando o balano nitrogenado for superior a 100mg/dl ou na presena de encefalopatia heptica, associada a hiperamonemia. Uma dieta parenteralpadro apresenta uma relao entre calorias no-proteicas e proteicas em torno de 150:1. No paciente crtico, devido ao seu alto catabolismo e intolerncia frequente a gorduras e glicose, uma relao de 100 a 120:1 indicada. Conforme o paciente melhora, tal relao deve ser aumentada. Outra situao em que uma relao mais baixa parece apropriada, quando uma quantidade significativa de calorias est sendo absorvida por dilise ou administrada na forma de medicaes (propofol, por exemplo). No mais do que 15 a 30% do total de calorias deve ser prescrito como gorduras. Na presena de intolerncia, isto pode ser diminudo para at 2% a 4%, administrados como cidos graxos essenciais. O restante do total de calorias deve ser administrado como carboidratos (30 a 70%

Suporte Nutricional

Suporte Nutricional do Paciente Crtico

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do total). A velocidade mxima de oxidao da glicose de 5g/kg/dia. Repr eletrlitos e elementos-trao. Pacientes devem receber em torno de 25mL/kg de peso de gua para se evitar desidratao, alm do necessrio corrig-la, quando presente. Quociente respiratrio acima de 1, em geral, indica overfeeding. Clculo do balano nitrogenado deve, idealmente, ser realizado semanalmente. Nveis de triglicrides devem ser mantidos abaixo de 500mg/dl. Dosagem dos nveis sricos de albumina e transferrina no so utis para se avaliar adequao da dieta dos pacientes em UTI. Complicaes associadas dieta enteral incluem pneumotrax, mau posicionamento da sonda, infeco, nuseas, vmitos, diarria, distrbios da motilidade gstrica, desidratao e distrbios eletrolticos. Complicaes associadas dieta parenteral incluem pneumotrax, mau posicionamento do cateter, infeco e trombose venosa. Aconselha-se comear a dieta pelos princpios bsicos acima descritos, ajustando-a conforme necessrio. Infuso contnua o mtodo preferido em pacientes crticos. A infuso deve, em geral, ser iniciada de forma lenta (10 a 25mL/h), sendo tal volume aumentado tambm em 10 a 25mL, a cada 6 horas, dependendo do tempo de jejum (considerado prolongado, quando maior do que 2 semanas). Sinais de intolerncia devem ser manuseados, inicialmente, com diminuio da velocidade de infuso. Dieta parenteral pode ser iniciada numa taxa de 40 a 50mL/h, aumentando-se a mesma taxa a cada 6 horas. Pausa noturna de 6 horas recomendado. Quando dieta parenteral descontinuada, deve ser inicialmente diminudo a velocidade de infuso para 40 a 50mL/h por 6 horas, podendo depois ser interrompida. Infuso parenteral de emulses lipdicas no necessitam de aumento ou diminuio progressivos na sua administrao, no devendo exceder uma velocidade de 60mL/h,

quando a 20%. Na transio de dieta parenteral para enteral, quando o paciente demonstrar aceitao de um tero a metade do volume desejado, a infuso da nutrio parenteral pode ter sua velocidade de infuso reduzida para a metade. Quando o volume total for atingido, a dieta parenteral poder ser desligada. RECOMENDAES Pacientes severamente desnutridos que sero submetidos a cirurgia eletiva apresentam benefcio, quanto administrao pr-operatria de nutrio parenteral (melhor cicatrizao e menor nmero de complicaes infecciosas). O mesmo no se aplica para pacientes com desnutrio moderada ou leve, que apresentaram maior nmero de complicaes. Pacientes cirrgicos com anastomose no clon parecem se beneficiar com introduo de dieta enteral precoce (primeiros 4 dias), apresentando menor incidncia de infeco, no tendo sido notado complicaes mais frequentes na cicatrizao da ferida desta populao. - Pacientes bem nutridos com cirurgia de trato digestivo alto, entretanto, no parecem ter tal benefcio. Introduo de dieta enteral precoce deve levar em conta a viabilidade da anastomose e o risco de fistulizao. Pacientes que aceitam parcialmente dieta enteral, devem ter suas necessidades complementadas por via parenteral, aps tentativas de progresso infrutferas. Volume gstrico residual (VRG) deve ser monitorizado rotineiramente, trs vezes por dia (manh, tarde e noite), em pacientes recebendo dieta enteral. Todos os pacientes recebendo dieta enteral, devem ser mantidos em decbito elevado a 30. Porcentagem de dieta recebida em relao ao total prescrito, deve ser monitorizada. Pacientes que esto recebendo menos do que 80% do prescrito, em trs dias con-

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Suporte Nutricional do Paciente Crtico

Suporte Nutricional

secutivos, devido a exames, procedimentos ou outras causas no relacionadas a intolerncia da mesma, devem ter suspensa a pausa noturna, passando a receber infuso contnua em 24 horas. Pacientes que necessitem de volume de infuso superior a 75ml/h, tambm podem se beneficiar de suspenso da pausa noturna. A presena de rudos hidro-areos, flatos ou evacuaes no so necessrios para se iniciar dieta enteral. Mensurao do balano notrogenado til para se acertar dosagem de protenas e, idealmente, deve ser realizado sema-

nalmente. Frmulas especiais para nefropatas no apresentam benefcios. Dilise peritoneal remove aminocidos, frequentemente numa taxa de 40 a 60g/dia. Hemodilise e hemofiltrao tambm o fazem, numa taxa de 3 a 5g/hora. Pacientes obesos devem ter sua dieta calculada, atravs de seu peso ideal para a altura. Pacientes desnutridos devem ter dieta calculada atravs do peso atual. Aps 7 a 10 dias, os requerimentos nutricionais podem ser calculados com base no peso ideal.

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Suporte Ventilatrio No-Invasivo

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CONSULTOR: Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho COLABORADORES: Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges, Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal Fernandes, Guilherme de Paula Pinto Schettino, Marcelo Britto Passos Amato, Pedro Caruso, Unidade de Terapia Intensiva Respiratria, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP Oswaldo Soares Beppu, Hospital So Paulo, UNIFESP, So Paulo, SP Paulo Antnio Chiavone, Hospital Santa Isabel, So Paulo, SP
INDICAES A) Insuficincia Respiratria Aguda hipercpnica agudizao da DPOC doenas neuromusculares ps-extubao agudizao Fibrose Cstica, particularmente quando com acidose respiratria (pH < 7,35) e secreo pulmonar no abundante trauma caixa torcica com hipoxemia, apesar da analgesia e suplementao de O2, mas no deve ser usada rotineiramente asma (?) apesar de no existirem estudos que dem suporte a essa indicao, em situaes mas quais o tratamento clnico tiver iniciado, com o paciente bastante colaborativo e com uma equipe bem familiarizada com o mtodo, este pode ser tentado (preferencialmete num ambiente de UTI). B) Insuficincia Respiratria Aguda Hipoxmica edema pulmonar cardiognico leso pulmonar aguda, principalmente quando j se tem hipercapnia C) Desmame retirada precoce da prtese traqueal

EQUIPAMENTO/MATERIAL A) Ventilador de Presso Positiva ou Gerador de Fluxo Contnuo (CPAP) B) Interfaces Paciente-Ventilador: mscaras faciais e nasais TCNICA A) Deciso de intubao oro-traqueal deve ser feita antes de iniciar a ventilao noinvasiva (VNI) B) Explicar tcnicas e vantagens ao paciente C) Escolher um ventilador que atenda s necessidades do paciente. Naqueles com represamento de ar (por exemplo DPOC), recomenda-se uso de dois nveis de presso D) Fixar manualmente a mscara inicialmente, deixando no modo assistido. Nas primeiras 24 h, a mscara de escolha deve ser a facial E) Ajustar presso (normalmente < 25 cmH2O de Ppico) e/ou volume corrente (normalmente 8 a 10 mL/Kg) F) Quando em presso de suporte, iniciar com IPAP geralmente de 10 a 15 cmH20, e no caso de CPAP 10 cmH2O G) Ajustar PEEP ou EPAP menor possvel, buscando SaO2 > 92% e FIO2 < 60%. Na DPOC, usar de 5 a 8 cmH2O quando no se disponibiliza da medida do autoPEEP H) Fixar a mscara confortvel ao paciente, permitindo vazamentos que no comprometam a eficcia do modo ventilatrio utilizado I) Ajustar alarmes J) Reavaliao clinica e gasomtrica constante na primeira hora, vendo especialmente PaCO2 e pH K) Utilizar o maior tempo possvel, principalmente nas primeiras 24 horas FALNCIA DA VNI Considera-se como falncia: A) piora da condio clnica, sem alvio dos sintomas B) sem melhora gasomtrica, com aumento

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Suporte Ventilatrio No-Invasivo

Pneumologia

da PaCO2 e/ou diminuio pH C) necessidade de FIO2 > 60% D) desenvolvimento de novos sintomas ou complicaes como pneumotrax, reteno secreo, eroso nasal E) intolerncia ou falncia de sincronizao com ventilador F) deteriorizao do estado de conscincia G) aumento da freqncia respiratria ou persistncia da FR 35 H) instabilidade hemodinmica I) arritmias graves J) isquemia miocrdica K) distenso abdominal CONTRA-INDICAES Absolutas: A) trauma face ou cirurgia vias areas superiores

B) instabilidade hemodinmica e arritmias C) angina instvel D) pacientes susceptveis a vmitos ou com importante distenso abdominal E) pneumotrax no tratado F) paciente muito secretivo* Relativas: A) paciente no cooperativo B) ps-operatrio trato digestivo alto C) necessidade de sedao D) hipoxemia importante COMPLICAES A) necrose facial B) aspirao de contedo gstrico C) hipoxemia transitria D) distenso abdominal E) barotrauma F) ressecamento nasal, oral e de conjuntiva

Cardiologia

Taquiarritmias Cardacas

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CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADOR: Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO As taquiarritmias cardacas ocorrem por distrbios na formao e/ou conduo do estmulo cardaco: 1. Distrbios de formao do impulso: Alteraes na automaticidade: i.. Normal: freqncia elevada de disparos de clulas automticas normais (n AV ou sistema His-Purkinje) devido isquemia, distrbios metablicos ou manipulao farmacolgica (p.ex. taquicardia sinusal inapropriada). ii. Anormal: descarga de focos latentes ou ectpicos que assumem o ritmo sob condies de isquemia ou manipulao farmacolgica (p.ex. ritmo idioventricular acelerado) Atividade deflagrada - refere-se atividade de marcapasso de clulas cardacas, dependente de oscilaes no potencial de membrana: i. Potenciais precoces: ocorrem antes da repolarizao miocrdica - responsvel pela formao das arritmias ventriculares da Sndrome do QT longo e Torsades de pointes, provocadas por antiarrtmicos das classes I e III, descarga simptica e hipxia ii. Potenciais tardios: ocorrem aps a repolarizao do tecido cardaco taquicardia atrial por atividade deflagrada e arritmias na intoxicao digitlica 2. Distrbios de conduo do estmulo: o modelo clssico o de reentrada, que constitui a maior causa de taquicardia ventricular no Ocidente. Cicatrizes ou

isquemia podem produzir regies no corao que conduzam o estmulo de maneira no homognea, favorecendo o aparecimento de arritmias. ABORDAGEM GERAL DAS TAQUIARRITMIAS A) Abordagem inicial do paciente: acessar vias areas, promover ventilao adequada, checar pulsos, acessar sinais vitais, exame fsico, monitorizar ritmo e oximetria de pulso, obter acesso venoso e realizar ECG de 12 derivaes; B) Paciente instvel clinicamente (sinais e sintomas importantes decorrentes da alta freqncia cardaca, em geral > 150bpm hipotenso, sudorese, confuso mental, dor torcica, choque, congesto pulmonar e IAM) -> preparar para cardioverso eltrica imediata; Deixar preparado: material de intubao e aspirao; Pr-medicar sempre que possvel analgesia e sedao; Cardioverso sincronizada: Taquicardia ventricular (TV), Taquicardia Paroxstica Supra-ventricular (TPSV), Fibrilao Atrial, Flutter Atrial; Em geral flutter e TPSV respondem com doses baixas: iniciar com 50J; Ateno para a necessidade de re-sincronizar aps cada choque; Tratar TV polimrfica como fibrilao ventricular; C) Paciente clinicamente estvel -> identificar um dos quatro tipos de arritmias abaixo: Fibrilao atrial/Flutter atrial: seguir modelos de protocolo especficos; Taquicardia ventricular: seguir protocolo especfico; Taquicardia com QRS estreito: tentar diagnstico especfico atravs de informaes clnicas, manobra vagal e/ou adenosina (vide protocolo especfico) - Taquicardia atrial/Taquicardia atrial multifocal/ Taquicardia paroxstica supra-ventricular;

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Taquiarritmias Cardacas

Cardiologia

Taquicardia com QRS largo - Origem desconhecida: - Tentar diagnstico especfico com informaes clnicas e/ou eletrodo atrial; - Taquicardia supra ventricular? (vide protocolo especfico) - Taquicardia ventricular? (vide protocolo especfico) - Taquicardia de origem desconhecida vide item D.

- Funo cardaca preservada: 1. Cardioverso eltrica, ou 2. Procainamida - infuso de 20mg/min IV at supresso da arritmia, hipotenso grave, prolongamento do QRS maior que 50% do basal ou dose total de 17mg/kg. NO administrar no QT longo e Torsades de pointes, ou 3. Amiodarona - dose de ataque de 300mg IV em 1 hora, seguida de manuteno: 600 a 900mg nas 24h, em infuso contnua; - FE < 40% ou ICC clnica: 1. Cardioverso eltrica, ou 2. Amiodarona IV.

D) Taquicardia com QRS largo de origem desconhecida, com paciente clinicamente estvel:

Cardiologia

Taquicardia Ventricular Sustentada

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CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADOR: Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO A morte sbita cardaca se d mais freqentemente em consequncia de taquiarritmias ventriculares, chegando a quase 50% dos casos Taquicardia ventricular sustentada definida como taquiarritmia formada por complexos QRS de origem ventricular, numa freqncia > 100 bpm e que dure mais de 30 segundos. APRESENTAO CLNICA A apresentao clnica pode variar e depende de alguns fatores: estado clnico do paciente, freqncia cardaca e presena de cardiopatia estrutural; Alguns pacientes podem se apresentar sem sintomas; Outros podem se apresentar com queixas de palpitaes taquicrdicas com ou sem sinais de baixo dbito cardaco, sncope e at morte sbita; comum a associao de doena isqumica do corao com taquicardia ventricular - na maioria das vezes tem caracterstica polimrfica com intervalo QT normal. Portanto, na presena de TV polimrfica desconfiar sempre de isquemia miocrdica, devendo-se investig-la e trat-la; Tem como caracterstica eletrocardiogrfica uma regularidade na freqncia e na aparncia morfolgica. Entretanto, pode se apresentar como polimrfica (p.ex. Torsades de pointes vide protocolo especfico) e com alguns batimentos de captura e fuso. DIAGNSTICO DIFERENCIAL A taquicardia ventricular deve ser diferen-

ciada da taquicardia supraventricular com conduo aberrante, bloqueio de ramo ou alteraes morfolgicas do QRS secundrias a alteraes metablicas (p.ex. hipercalemia) ou presena de marcapasso: - Critrios de brugada: - anlise por passos do ECG. Em caso de positividade de UM dos critrios, trata-se de taquicardia ventricular. 1. Ausncia de complexos RS de V1 a V6? 2. Intervalo entre incio do R e nadir do S > 100ms em 1 derivao precordial? 3. Existe dissociao atrioventricular em qualquer derivao do ECG? (mais complexos QRS que ondas P) 4. Critrios morfolgicos concordantes nas derivaes V1/V2 e V6?* * Critrios morfolgicos: Tipo bloqueio de ramo esquerdo: V1/V2 - entalhe no ramo descendente da onda S? Incio de R ao nadir de S > 70ms? Durao de R > 30ms? V6 - Padro qR ou qS? Tipo bloqueio de ramo direito: V1/V2 - R puro/monofsico? Padro qR ou RS? V6 - Razo R/S < 1? qS ou qR? ABORDAGEM TERAPUTICA A) Paciente apresenta sinais de instabilidade hemodinmica? - proceder cardioverso eltrica imediata (seguir protocolo de abordagem geral das arritmias); B) Paciente clinicamente estvel - pode ser tentado inicialmente tratamento com medicamentos, de acordo com a funo ventricular esquerda do paciente: Funo de VE normal: 1) Procainamida - infuso contnua IV de 20mg/min at supresso da arritmia, aparecimento de hipotenso, aumento da durao do QRS > 50% do basal ou dose total de 17mg/kg. Em situaes de emergncia

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Taquicardia Ventricular Sustentada

Cardiologia

uma dose de 50mg/min pode ser administrada at a dose total de 17mg/Kg (evitar no QT prolongado e Torsades de pointes); ou 2) Amiodarona - administrar IV 150mg em 10 minutos, seguido de 1mg/min em 6 horas e 0,5mg/min aps esse perodo dose mxima 2,2g nas 24h. Aps reverso, tratamento de manuteno do ritmo sinusal com 900 a 1200mg IV em bomba de infuso contnua nas 24horas; ou 3) Lidocana - administrar 1 a 1,5mg/Kg (cada ml da lidocana a 20% tem 20mg) IV em

bolus. Repetir 0,5 a 0,75mg/kg IV a cada 5 a 10 minutos com dose mxima de 3mg/ kg. Aps reverso indicada terapia de manuteno por 24h com a dose de 1 - 4mg/ min (em bomba de infuso contnua); e/ou 4) Considerar cardioverso eltrica. Funo de VE < 40%: 1) Amiodarona - IV, na dose preconizada acima; ou 2) Lidocana - IV na dose preconizada acima; e/ou 3) Cardioverso eltrica.

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Taquicardias com QRS Estreito

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CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADORES: Paulo Jos Bertini, Hospital Cruzeiro do Sul, Osasco - So Paulo Marcelo da Costa Maia - Hospital Santa Luzia de Brasilia
INTRODUO Pacientes que apresentam taquicardia com QRS estreito (< 0,12 segundos) e ausncia de sinais ou sintomas de instabilidade hemodinmica so abordados neste protocolo; Todos os esforos devem ser feitos para identificao do tipo de arritmia, antes do tratamento adequado; A taquicardia por reentrada nodal (TRN) e taquicardia atrioventricular (TAV) (via acessria oculta) so as causas mais comuns de taquicardias paroxsticas supraventriculares, correspondendo a cerca de 90% de todas essas taquicardias. Outras que fazem parte do diagnstico diferencial: taquicardia juncional e taquicardia atrial multifocal. APRESENTAO CLNICA Em geral, ocorrem em coraes estruturalmente normais; A TRN parece ser mais comum em pacientes adultos jovens do sexo feminino; O paciente se queixa de palpitao taquicrdica, sensao de mal estar e sensao de batimentos no pescoo (principalmente na TRN) - possivelmente relacionada contrao simultnea de trios e ventrculos; A durao das crises varivel, algumas vezes de curta durao, sem requerer tratamento de emergncia. DIAGNSTICO ECG: taquicardia regular com QRS estreito, FC em torno de 150 a 200bpm; Muitas vezes difcil a visualizao das

ondas de ativao atrial, tornando o diagnstico difcil. O examinador deve lanar mo de algumas estratgias: 1. Adenosina - 6 mg IV em bolus, com o objetivo de causar BAV transitrio e identificar ondas de ativao atrial; e/ou 2. Manobra vagal - massagem do seio carotdeo, com o mesmo objetivo acima descrito; Obs: Tais medidas podem cessar a arritmia, principalmente nos casos de taquicardia paroxstica supraventricular - TRN ou TAV. Taquicardia juncional: complexos QRS com durao normal, presena de dissociao atrioventricular, com freqncia ventricular maior que a freqncia atrial; Taquicardia por reentrada nodal: ondas P geralmente escondidas dentro do complexo QRS ou visveis na forma de pseudor em V1 e/ou pseudo-s em D2,3 e AVF. O segmento RP curto (<100ms); Taquicardia atrioventricular: ondas P esto freqentemente inscritas no segmento ST ou onda T, com segmento RP longo - em geral > 100ms; Taquicardia atrial: morfologia ou eixo da onda P diferente do ritmo sinusal, geralmente ritmo atrial regular exceto nas taquicardias atriais automticas que podem ter um perodo de aquecimento com maior freqncia. Segmento RP longo (>100ms).

ABORDAGEM TERAPUTICA A) Taquicardia juncional: Funo de VE normal: No realizar cardioverso eltrica Amiodarona - administrar IV 150mg em 10 minutos, seguido de 1mg/min em 6 horas e 0,5mg/min aps esse perodo; ou Beta-bloqueadores - administrar metoprolol IV 5mg lentamente, repetindo a cada 5 minutos, total de 15mg ou efeitos desejados atingidos; ou Antagonistas dos canais de clcio - a) Verapamil 2,5 a 5,0mg IV lentamente. Doses adicionais de 5 a 10mg podem ser adminis-

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Taquicardias com QRS Estreito

Cardiologia

tradas a cada 15 a 30 minutos at dose total de 20mg; b) Diltiazem 0,25mg/kg IV, seguido de uma segunda dose de 0,35mg/kg. Funo de VE < 40%: No realizar cardioverso eltrica Amiodarona - doses habituais. B) Taquicardia atrial multifocal: suspender digital em uso (arritmia freqente nas intoxicaes digitlicas) + correo dos distrbios hidroeletrolticos: Funo VE normal: No realizar cardioverso eltrica Antagonistas dos canais de clcio/betabloqueadores/amiodarona. Funo VE < 40%: No realizar cardioverso eltrica

Amiodarona. C) Taquicardia paroxstica supraventricular: Funo VE normal Antagonistas dos canais de clcio (verapamil ou diltiazem) ou adenosina - (6 mg IV em bolus); ou< Beta-bloqueadores; ou Digoxina; ou Cardioverso eltrica; ou Considerar procainamida, amiodarona e sotalol. Funo VE < 40%: No realizar cardioverso eltrica Digoxina; ou Amiodarona; ou Diltiazem.

Suporte Nutricional

Terapia Nutricional na Insuficincia Renal

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CONSULTOR: Rosa Goldstein Alheira Rocha

INTRODUO A funo renal, pode estar comprometida aguda ou crnicamente. Indivduos sem leso prvia, podem desenvolver insuficincia renal aguda, em situaes de choque, infeco, trauma, obstruo, drogas e certas glomerulonefrites. Naqueles que j so portadores de doena renal, pode haver exacerbao do quadro de base e conseqente agudizao. Ambas as situaes, que tem prognsticos e etiologias diferentes, vo merecer ateno especfica nos pacientes internados em Unidades de Terapia Iintensiva. OBJETIVOS Limitar o catabolismo protico e a perda de massa magra. Prevenir a super hidratao. Minimizar o acmulo de nitrognio no sangue. GASTO ENERGTICO Indivduos sos e aqueles acometidos de IRA tem praticamente o mesmo gasto energtico. O grau de catabolismo associado insuficincia renal aguda (IRA), que modifica o gasto energtico. Situaes de maior catabolismo so aquelas relacionadas traumas e infeces e com menor catabolismo s drogas nefrotxicas e meios de contraste. AVALIAO NUTRICIONAL O estado nutricional dos pacientes com falncia renal est associado a: Catabolismo aumentado Sem relao com dilise A) Etiologia da IRA B) Presena de Uremia C) Uso de Corticosterides Relacionado dialise A) Inadequao (Incio, freqncia e

nmero) B) Perda de nutrientes C) Bioincompatibilidade das membranas dialticas (ativao de complemento) Utilizao diminuda de nutrientes Doenas concomitantes(sepsis, insuficincia heptica) Resistncia insulina e ao hormnio do crescimento Suplementao inadequada Necessidades reais mal avaliadas Efeitos colaterais da suplementao (aumento dos produtos de degradao protica) Receio de sobrecarga hdrica, hiperlidemia, alteraes eletrolticas Os mtodos padro so usados como ndices do estado nutricional neste grupo de pacientes, muito embora eles possam no ser aplicveis. Assim a albumina, a uria e creatinina, bem como a pr-albumina e a transferrina devem ser vista com restries. Mtodos como a antropometria e a bioimpedncia corprea tornam-se invalidados. NECESSIDADES NUTRICIONAIS A uremia aumenta a gliconeognese e a degradao protica. O aumento de catecolaminas, corticides adrenais, glucagon e hormnios paratireoideianos parece estar relacionados ao aumento da liberao de aminocidos do msculo. A reposio de protenas deve prever este aumento do catabolismo protico. MONITORIZAO DA TERAPIA NUTRICIONAL O equilbrio de nitrognio pode ser monitorizado atravs da uria. Dois mtodos so usados com base no aparecimento de uria, o nitrognio urico (UNA) e taxa de catabolismo protico(PCR). Entretanto nenhum dos dois mtodos tem confiabilidade, sem coleta completa de urina, ingesto aproximadamente igual ao gasto ou nveis modestos de

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Terapia Nutricional na Insuficincia Renal

Suporte Nutricional

proteinria, situaes inversas s que frequentemente se associam falncia renal Podemos calcular o UNA pela frmula: UNA(g/dia)= NUU(g/dia) +NUD(g/dia)+ ACUC(g/dia) UNA = Taxa de aparecimento do Nitrognio ureco NUU = Nitrognio ureco urinrio NUD = Nitrognio ureico do dialisado ACUC = Alterao do pool de uria corprea Existe um correlao direta entre a UNA, e a excreo total de nitrognio, portanto poderemos calcular o balano nitrogenado, com a seguinte frmula: BN (g/dia) = ND ( g/dia) - UNA ( g/dia)NNN (g/dia) BN = balano nitrogenado ND = nitrognio da dieta UNA = nitrognio ureco NNN = excreo de nitrognio no ureco PLANEJAMENTO NUTRICIONAL A classificao da insuficincia renal aguda feita pela estimativa do catabolismo protico, facilita o clculo da ingesto calrica e o percentual de protenas, nas situaes especficas de cada paciente. IRA no catablica - (UNA< 5g/dia) Recomendao 0,5 a 0,6g/kg/dia de protenas IRA moderadamente catablica - (UNA 5 10g/dia) Recomendao 0,8 a 1,0g/kg/dia de protenas IRA hipercatablica - (UNA>10g/dia) Recomendao 1,0 a 1,8g/kg/dia de protenas O aporte protico deve ser maior em pacientes com funo renal residual, perda severa ou em tratamento dialtico. Naqueles em que no se instalou dilise, o nitrognio urico reduzido ou se espera um recuperao rpida da funo renal, deve se fazer restrio

protica. A dilise peritonial provoca perdas de 9 g de protenas e 4 g de aminocidos, situao agravada quando associa-se peritonite. Por sua vez a hemodilise resulta em perda de 1 a 2 g de aminocidos por hora Sugere - se uma reposio de 1 a 1,2 g de protena/ Kg/dia durante a hemodilise e 1 a 1,3 g de protena/ kg/dia durante a dilise peritonial. A contribuio calrica do dialisado deve ser considerada no planejamento das necessidades energticas. Quando empregada continuamente (CAPD), proporciona absoro de cerca de 500 a 770 calorias por dia. No modo intermitente (DPI), o dialisado contribui com 390 a 860 calorias. Micronutrientes As exigncias de micronutrientes para os pacientes em IRA no foram definidas. Vitaminas hidrossolveis devem ser suplementadas nos indivduos em reposio dialtica. Oligoelementos como zinco, cromo, selnio, etc, dependem do rim para sua excreo e portanto, devem ser prescritos com cautela. Formulaes Os pacientes em IRA devem receber aminocidos essenciais (AAE). Nos indivduos em estgio moderadamente catablico ou quando se tenta protelar a terapia de reposio dialtica, os aminocidos essenciais parecem ser fonte protica suficiente. Arginina, glutamina, histidina, serina, taurina, cisteina e tirosina, aminocidos condicionalmente essenciais, precisam ser supridos durante o estresse, especialmente no paciente com insuficincia renal. : CONCLUSO Pacientes com formas severas de IRA so geralmente hipermetablicos e podem desenvolver desnutrio protico-calrica rapidamente se no receberem suporte nutricional

Suporte Nutricional

Terapia Nutricional na Insuficincia Renal

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adequado. A magnitude do catabolismo, os deficits de nitrognio e no balano energtico e a suplementao nutricional podem desempenhar um papel no prognstico destes pacientes RECOMENDAES Distinguir entre doena crnica e aguda na primeira, existem adaptaes(como por exemplo na manipulao de gua e eletrlitos) e as alteraes metablicas no ocorrem agudamente. Considerar o equlbrio hdrico e prover eletrlitos para a normalizao dos nveis sricos. Pacientes em IRA devem receber uma mistura de AA esenciais e no essenciais. Levar em conta grau de catabolismo e te-

rapia de reposio dialtica no clculo do aporte protico. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2001 eds David CM, Koterba E, Monte JCM, Ribeiro P, Alheira Rocha RG. Situaes Especiais, 168. Webster NR, Galley HF. Nutrtion in the critically ill patient. J.R. Coll. Surg. Edinb. 45: 373,2000. August D, Teitelbaum D, et al. Guidelines for the use of parenteral and neteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 26(1): 78 SA, 2002. Kratka R, Shuler C, Wolfson M. Nutrition in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. In: Nissenson AR, Fine RN, Gentile DE, eds. Clinical Dialysis, ed 2. Norwalk: Conn, Appleton & Lange, 1990: 350-365. Kopple JD. Nutritional management of acute renal failure. In: Proceedings of the 17th congress of the american society for parenteral and enteral nutrition.San Diego: Scientific Program Book, 1993.

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Terapia Nutricional na Insuficincia Respiratria

CONSULTOR: Rosa Goldstein Alheira Rocha COLABORADORES: Irinei Melek, Pedro Ernesto Caron, Hospital de Maternidade Angelina Caron. Campina Grande do Sul, PR Jos Maria da Costa Orlando, Marcelo Moock, Flvio Monteiro de Barros Maciel, Hospital Geral de Pedreira. So Paulo, SP
INTRODUO Complicaes pulmonares e insuficincia respiratria so freqentes aps trauma e cirurgias, alm de serem fatores concomitantes a uma srie de patologias comumente encontradas em Unidades de Tratamento Intensivo. Em indivduos portadores de doenas pulmonares obstrutivas crnicas (DPOC), h distrofia muscular causada pela m nutrio proteico-calrica e as alteraes no metabolismo dos carbohidratos e do drive respiratrio, tendo implicaes nos cuidados clnicos, quando agudamente torna-se necessria a ventilao mecnica. A m-nutrio, tem sido associada ao aumento da suscetibilidade s infeces, prolongamento do tempo em ventilao mecnica e aumento da mortalidade. Esta relao est presente tanto nas formas agudas como crnicas de falncia respiratria. Pacientes com doena pulmonar crnica, habitualmente so profundamente mal nutridos, consequncia da doena ou fator associado a mesma. O hipermetabolismo, est frequentemente associado aos quadros pulmonares crnicos, relacionados em parte ao aumento do trabalho respiratrio. No comprometimento respiratrio agudo resultante do trauma ou sepse, o estado hipercatablico existente , leva agudamente desnutrio. Estudos em ratos, demonstraram que essa desnutrio aguda ocasionaria diminuio dos nveis de surfactante pulmonar. Prover um suporte nutricional adequado, portanto de suma importncia, em pacientes que j possuam disfuno pulmonar ou

Suporte Nutricional

naqueles que por se desestabilizarem ou sofrerem alguma leso, desenvolvem insuficincia respiratria. .A degradao protica deve ser evitada com a adequada ingesto calrica, contudo quantidades excessivas de calorias podero levar um aumento na produo de dixido de carbono, com uma maior sobrecarga imposta a uma fisiologia j alterada. OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL Prover as necessidades calricas. Prevenir a perda muscular. Corrigir o comprometimento respiratrio. Evitar a produo excessiva de CO2. REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS E ESTRATIFICAO DOS NUTRIENTES 25 a 30 Kcal/Kg/dia, com eventuais adequaes para estresse e atividade. Macronutrientes Protenas - 0,8 a 1,2 g/kg/dia Lipdeos - 50% total das calorias no proticas (Nvel srico de triglicerdeos tolervel 300 a 400mg) Carbohidratos - 50% total das calorias no proticas. O excesso de calorias e o de aporte de carbohidratos deve ser evitado para prevenir a produo excessiva de CO2 e minimizar as eventuais dificuldades no desmame de ventilao mecnica Equilbrio hidro-eletroltico O controle da administrao de fludos tambm deve ser rigoroso nesses pacientes (SIRS, miocardiopatia e outras situaes associadas) A reposio de potssio, clcio, magnsio e fsforo sricos, fundamental na terapia nutricional na insuficincia respiratria, pois sua depleo compromete significativamente a funo dos msculos respiratrios COMPLICAES Esteatose heptica, a colestase e a estados hiperosmolares por excesso de aporte de carbohidratos (glicose).

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Terapia Nutricional na Insuficincia Respiratria

cuidadosamente em pacientes com insuficincia respiratria. CONCLUSO A m-nutrio pode ser tanto causa como consequncia de falncia respiratria e o sucesso do tratamento dos pacientes acometidos por essa disfuno depender de terapia nutricional agressiva e apropriada. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2001 eds David CM, Koterba E, Monte JCM, Ribeiro P, Alheira Rocha RG. Situaes Especiais, 156. Webster NR, Galley HF. Nutrtion in the critically ill patient. J.R. Coll. Surg. Edinb. 45: 373,2000. August D, Teitelbaum D, et al. Guidelines for the use of parenteral and neteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 26(1): 88 SA, 2002.

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Aumento do coeficiente respiratrio dificultando o desmame ventilatrio. RECOMENDAES GERAIS Pacientes com DPOC ou SARA esto sob risco nutricional e devem ser avaliados e submetidos a terapia nutricional criteriosa. A reposio energtica deve estar limitada a ou ser menor que o gasto energtico estimado. Frmulas enterais com acidos graxos omega 3 podem ser benficos em pacientes com SARA. O uso rotineiro de formulaes modificadas para carbohidratos e gorduras no necessrio. Formulaes concentradas podem ser teis em pacientes com SARA. Nvel de fosfato deve ser monitorizado

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Terapia Nutricional na Sepse I

Suporte Nutricional

CONSULTOR: Rosa Goldstein Alheira Rocha COLABORADOR: Slvia de C. Jardin, Hospital Montreal. Osasco, SP
INTRODUO Nos pacientes queimados as alteraes metablicas so semelhantes quelas descritas para os demais estados hipercatablicos. Quanto maior o comprometimento tissular maior o grau de hipercatabolismo. Em relao a abordagem nutricional do paciente queimado, alguns aspectos peculiares merecem ateno: Necessidade de recuperao tissular importante (superfcie queimada) - Risco alto de infeco (perda da barreira cutnea, infeo relacionada ao cateter) Perdas elevadas de minerais e micronutrientes (fosfato, magnsio, zinco, vitaminas A e C) Tempo prolongado de internao em UTIs Maior tempo de dependncia de Terapia Nutricional. Na avaliao da gravidade da queimadura devem ser considerados: Extenso e Profundidade da rea queimada Idade do paciente Doenas ou leses associadas GASTO ENERGTICO Estimado por frmula :40 a 70 cal/ Kg / dia Harris Benedict: GEB corrigido por fator de acordo com extenso da queimadura Moderado: 1,5 Grande Queimado: 1,5-1,8 Queimadura macia: 1,8 -2,2 Currieri. Mais utilizada e adequada pela faixa etria 0-1 anos: GEB + (40 X % SCQ) 1-3 anos: GEB + (40 X % SCQ) 4-15 anos: GEB + (40 X % SCQ) 16- 59 anos: 25 Kcal/ Kg + (40 X % SCQ) > 60 anos: 20 Kcal/ Kg + (40 X % SCQ)

Sempre que possvel medidos por calorimetria

Requerimentos nutricionais Proteina 2 a 3 g/kg/dia Lipidio 30 a 50% do VCT Glicidio 30 a 50% do VCT ASPECTOS GERAIS Prevenir hipotenso e hipoperfuso. Reposio eletroltica deve seguir controles sricos (Na, K,Mg, Ca). Manter o paciente em ambiente aquecido(h evidencias de que isto diminui o gasto energtico). Prevenir infees tpica. Desbridamento cirrgico precoce. RECOMENDAES GERAIS Pacientes com queimaduras de segundo e terceiro graus esto sob alto risco de desnutrio e devem ser abordaddos com planejamento nutricional criterioso. A reposio calrica deve contemplar o grau de hipercatabolisno associado ao grau de leso pela queimadura. Pacientes com queimaduras extensas devem receber alto teor protico para permitir cicatrizao adequada. O uso rotineiro de nutrientes especficos (arginina, glutamina, acidos graxos omega 3, oxandrolona etc) no tem papel na terapia nutricional. A terapia enteral prefervel sempre que possvel e deve ser iniciada precocemente em queimados moderados/severos. A terapia parenteral deve ser iniciada quando a enteral no possvel ou quando o paciente no for capaz de atingir os requerimentos nutricionais em quatro a cinco dias. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2001 eds David CM, Koterba E, Monte JCM, Ribeiro P Alheira Rocha , RG. Situaes Especiais, 152. August D, Teitelbaum D, et al. Guidelines for the use of parenteral and neteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 26(1): 88 SA, 2002.

2.

Suporte Nutricional

Terapia Nutricional na Sepse II

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CONSULTOR: Rosa Goldstein Alheira Rocha COLABORADOR: Slvia de C. Jardin, Hospital Montreal. Osasco, SP
INTRODUO Dentre os pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva um nmero significativo tem SRIS(Sindrome da Resposta Inflamatria Sistmica), desencadeada por trauma ou sepsis. Da interao entre os mediadores liberados na SRIS e os hormnios contra-reguladores, resultam hipermetabolismo e hipercatabolismo, caracterizados pelo aumento do gasto energtico de repouso (GER) e pela protelise acelerada. A elevao das catecolaminas e do glucagon, parece mediar a estimulao da produo de glicose, da mesma forma que as citocinas TNF e IL1. Alm disto, pacientes spticos podem desenvolver resistncia ao perifrica da insulina, diminuindo a captao da glicose, pelos msculos esquelticos e adipcitos A liplise, aumentada pelo estmulo das catecolaminas lipase, far aumentar os cidos graxos livres(AAL), em muitos casos, h tambm hipertrigliceridemia. Alm disso nas fases iniciais da resposta ao estresse, so sintetizadas glicoprotenas hepticas(protenas de fase aguda),diminuindo a produo de albumina. As protenas de fase aguda podem ser classificadas como: Alm disso nas fases iniciais da resposta ao stress, so sintetizadas glicoprotenas hepticas(protenas de fase aguda),diminuindo a produo de albumina. REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS Objetivo: Manuteno da massa celular Quantificao: Pode ser calculado: Atravs da frmula de bolso (25 a 30 Kcal/kg) Pela frmula de Harrison-Benedict (Gasto Energtico Basal - GEB) Ou medido:

Por calorimetria indireta. Nota: Evitar oferta calrica elevada pois alm de no reverter o intenso hipercatabolismo, associa-se a complicaes importantes (hiperglicemia, aumento da produo de CO2). ESTRATIFICAO DE NUTRIENTES 1. Proteinas Objetivos: Aporte protico priorizado. 15 a 20% do Valor Calrico Total(VCT) ou a 1,5g a 2,5 g/ Kg /dia(pacientes com funo renal normal). Relao calorias no proticas e nitrognio(protena) - 100:1. Aminocidos de cadeia ramificada no melhoram o prognstico em pacientes spticos. 2. Lpideos Objetivos: Reposio de calorias e cidos graxos. 25 a 30% do VCT. teis para controlar hiperglicemia e hipercapnia. Triglicerdeos de cadeia longa relacionados a imunossupresso (Ao sobre Sistema reticuloendotelial, neutrfilos). Privilegiar misturas de Triglicerdeos de cadeia longa (TCL) e Triglicerdeos de cadeia mdia (TCM)(evidncias de melhora em parmetros hemodinmicos e gasomtricos). 3. Carbohidratos Objetivos: Repor calorias. 50 a 60% do VCT. No exceder 5mg/Kg/min (taxa de oxidao mxima de glicose). Evitar hiperglicemia. Insulinoterapia (aumenta o clearence e no a oxidao). 4. Micronutrientes e Vitaminas Objetivos: Repor necessidades dirias. No corrigir eventuais alteraes de Zin-

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Terapia Nutricional na Sepse II

Suporte Nutricional

co, Cobre e Ferro, que podem ser efeitos positivos da resposta inflamatria. 5. Glutamina Objetivos: Reposio das reservas depletadas na sepsis e trauma. Melhora prognstica e ndice de complicaes. Disponvel par administrao endovenosa ou enteral. 0,3g/Kg/ dia. 6. Arginina Uso muito polmico em pacientes spticos. 7. Taurina, Nucleotdeos, carnitina Potencial uso em situaes de estresse. 8. cidos graxos w 6 : cidos graxos w 3 Relao de 3:1 a 10:1. MONITORIZAO A avaliao nutricional, deve seguir-se o acompanhamento dirio/semanal do paciente. Ressalte-se porm, que todos os parmetros para avaliao nutricional so alterados pela doena de base, sendo difcil isolar os efeitos da desnutrio daqueles da afeco. Alm de no haver dados cientficos que comparem estes parmetros entre si, os mesmos foram, em sua maioria, avaliados como preditivos de riscos clnicos O acompanhamento deve contemplar: Intolerncia. Sinais de disfunes orgnicas (antes inexistentes). Tratamentos farmacolgicos concomitantes. Alteraes bioqumicas. Ingesto calrica.

Estado de hidratao (perdas e ganhos ponderais). Balano Nitrogenado. Alteraes do quadro clnico. O TGI regula a absoro de eletrlitos e minerais, o que permite tornar a monitorizao dos parmetros laboratoriais nos pacientes em nutrio enteral, mais esparsa do que naqueles pacientes em nutrio parenteral. Geralmente so obtidos dados basais e o acompanhamento ser feito de acordo com estado do paciente. COMPLICAES Mais relacionadas a terapia nutricional parenteral Hiperglicemia Esteatose e colestase heptica Estados hiperosmolares Relacionados a terapia nutricional enteral Diarria Constipao Distenso abddominal Vmitos CONCLUSES A sepse uma condio frequente em pacientes graves. A terapia nutricuional adequada s demandas peculiares desses pacientes parecem ser o manejo mais apropriado. Novas perspectivas vem sendo descortinadas com o emprego de imunomoduladores na terpia nutricional dos pacientes spticos. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2001 eds David CM, Koterba E, Monte JCM, Ribeiro P Alheira Rocha , RG. Situaes Especiais, 147. Hawker FH. How to feed patients with sepsis. Curr Opinion Crit Care; 6: 247,2000.

2.

Suporte Nutricional

Terapia Nutricional na Insuficincia Heptica

NECESSIDADES NUTRICIONAIS A maioria dos autores recomenda 40 a 50% das calorias no proticas sob a forma de carbohidratos. Na falncia heptica fulminante, podem ser necessrias infuses de glicose a 10 e 20%, para evitar-se a hipoglicemia que sobrevem a esses casos. Os triglicerdios de cadeia media e os lipdios so utilizados para o suprimento calrico, podendo ser preferveis na encefalopata. Deve-se ter cuidado em relao aos casos associados a hipertrigliceridemia, cirrose biliar primria, hepatite aguda. ESTRATIFICAO DE NUTRIENTES Protenas Pacientes cirrticos compensados 1 g/Kg/ dia Doena aguda superimposta, 1,5 a 2 g/ Kg/dia. Encefalopatia heptica, toda a ingesto protica deve ser suspensa e assim que possvel ser restabelecida. A administrao de glicose mandatria para prevenir ou tratar a hipoglicemia que sobrevem nesses casos. A tolerncia ao aporte protico necessrio aumentada pela administrao de lactulose e a suplementao com aminocidos de cadeia ramificada (0,25g/kg/dia). No foi encontrada vantagem na administrao de aminocidos de cadeia ramificada no tratamento da encefalopata heptica. A composio ideal do aporte calrico no protico no est estabelecida. Arginina, alfa-cetoglutarato e ornitina aspartato no tm efeito sobre o estado nutricional de hepatopatas, e o valor de substratos especiais como a glutamina, nucleotdeos ou cidos graxos v 3 ainda no esto estabelecidos. Aporte de Eletrlitos Vitaminas e Oligoelementos Muitos pacientes tem perdas aumentadas de potssio, magnsio e zinco.

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CONSULTOR: Rosa Goldstein Alheira Rocha

INTRODUO Os efeitos sobre o estado nutricional induzidos pela doena heptica, dependem da durao do quadro e da presena de quadro crnico associado. A presena e o grau da desnutrio no parecem estar relacionados etiologia da hepatopatia, mas antes severidade da disfuno orgnica. Nas unidades de Terapia Intensiva, os pacientes com falncia heptica podem ser agrupados conforme trs principais diagnsticos: Cirrose descompensada em estgio final Cirrose descompensada por evento agudo (sangramento ou peritonite espontnea) Falncia heptica fulminante(hepatite, toxinas ou drogas) OBJETIVOS Preveno da destruio muscular. Alta relao caloria/nitrognio, melhora o balano nitrogenado. Diminui a produo de amnia. AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL A medida que mtodos mais sensveis so usados na avaliao do estado nutrcional, aumenta a prevalncia de desnutrio. Contudo, a ascite e o edema, mascaram no paciente grave, as medidas de perda de peso e massa muscular e todas as alteraes metablicas, iro prejudicar parmetros laboratoriais. O balano nitrogenado, est subestimado, pela diminuio da sntese da uria e aumento da produo de amnia e as dosagens de albumina, pr-albumina refletem o grau de leso heptica. GASTO ENERGTICO Em pacientes cirrticos descompensados a melhor avaliao feita pela calorimetria indireta, porm na falta desse mtodo a equao de Harris-Benedict aceita usando-se o peso ideal

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Terapia Nutricional na Insuficincia Heptica

A presena de ascite impe restrio hdrica. A reposio das vitaminas lipossolveis e do complexo B, que esto frequentemente deficientes altamente recomendvel. A reposio de clcio e vitamina D tm sido recomendada no tratamento de hepatopatas crnicos com osteopenia. Melhorar o aporte de Zinco pode melhorar a funo heptica. VIAS DE ADMINISTRAO Utilizar o trato gastrintestinal para integridade da mucosa intestinal e reduzir a translocao bacteriana. O sangramento intestinal lento ou intermitente no uma contraindicao absoluta nutrio enteral. A administrao da nutrio enteral pode ser contnua ou intermitente. As solues especficas tem densidade calrica mais alta e teor de sdio mais baixo, o que facilita a sua utilizao em pacientes com reteno hdrica. Nenhuma via de administrao prefervel nos quadros de encefalopatia heptica. Atualmente, a tendncia a utilizao da melhor via disponvel.

Suporte Nutricional

RECOMENDAES Avaliao nutricional nos pacientes hepatopatas deve incluir um rastreamento das deficincias de vitaminas lipossolveis e de Zinco. A restrio protica est indicada na encefalopatia heptica. No deve haver restrio de protenas em pacientes hepatopatas crnicos. A utilizao de AA de cadeia ramificada apenas est indicada naqueles indivduos que no conseguirem tolerar o aporte protico com o uso adicional de tratamento farmacolgico. A terapia nutricional perioperatria somente indicada naqueles pacientes cirrticos que se submetero a resseco de carcinoma hepatocelular. A terapia nutricional deve respeitar o risco da iminncia de encefalopatia e a restrio de lquidos que se impem nesses casos. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2001 eds David CM, Koterba E, Monte JCM, Ribeiro P Alheira Rocha , RG. Situaes Especiais, 168. Webster NR, Galley HF. Nutrtion in the critically ill patient. J.R. Coll. Surg. Edinb. 45: 373,2000. August D, Teitelbaum D, et al. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 26(1): 65 SA, 2002.

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Molstias Infecciosas

Ttano

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CONSULTOR: Dcio Diament

INTRODUO uma doena do sistema nervoso, caracterizada por espasmos tnicos persistentes e exarcerbaes intensas, atingindo inicialmente os msculos da mandbula e pescoo e envolvendo msculos do tronco at membros. de incio agudo e pode resultar em alta letalidade se no tratada a tempo ou prevenida com eficcia. O ttano causado pela exotoxina tetanospasmina do Clostridium tetani, um bacilo Gram-positivo anaerbio esporulado. DIAGNSTICO O tempo entre a inoculao do esporo at o aparecimento dos primeiros sintomas e sinais, conhecido como tempo de incubao, varia de um a 30 dias, com mdia de cinco a 15 dias. Se for menor que sete dias o quadro costuma ser mais grave. O tempo de progresso o tempo entre o aparecimento dos primeiros sintomas e sinais at o primeiro espasmo, que costuma variar de 12 a 72 horas. Quando menor que 48 horas o quadro clnico mais grave. As formas clnicas so: generalizado, localizado e neonatal. 1- Ttano generalizado a. a forma clnica mais freqente. b. Os sintomas vo aparecendo de forma progressiva e descendente. c. Sintomas e sinais: Dores nas costas e na nuca Disfagia, disfonia, engasgos e sialorria Hipertonias musculares: trismo, riso sardnico, rigidez nucal, opisttono com flexo dos braos e extenso das pernas, abdominal, etc. Espasmos: exacerbaes paroxsticas e simultneas das hipertonias desencadeadas principalmente por estmulos dolorosos e tteis; estmulos luminosos e sonoros so pouco espasmognicos. Podem resultar em

fraturas de vrtebras, costelas, esterno e outros ossos. Insuficincia respiratria aguda e apnia por espasmo diafragmtico ou obstruo de vias areas. Disautonomia tetnica: ocorre ao final da primeira ou segunda semanas de evoluo e caracteriza-se por hipertonia do sistema nervoso autnomo, com hiperatividade simptica. Os pacientes tem sudorese profusa, hipertermia, taquicardia, hipertenso arterial com perodos de labilidade intensa, alternados com hipotenso em intervalos de poucos minutos, sialorria e exarcebaes parassimpticas, com bradicardia e parada cardaca sbita. O nvel de conscincia permanece preservado durante a evoluo da doena.

2- Ttano localizado a. Hipertonia e espasmos restritos ao segmento afetado, geralmente um membro. No apresenta gravidade, exceto se tornar-se generalizado. b. Ceflico: atinge o segmento ceflico, habitualmente oriundo de infeces dentrias ou otites. grave pois pode resultar em morte sbita por sufocamento secundrio a espasmo e hipertonia de glote e faringe. Caracteriza-se por trismo, rigidez nucal, disfagia, hipertonia facial e alteraes de pares cranianos. 3- Ttano neonatal 1. Ocorre em nascidos de mes no imunizadas. 2. Inicia-se geralmente com sete a 10 dias de vida. 3. O foco habitualmente o cordo umbilical. 4. Inicia com dificuldade de suco e deglutio e evolui para trismo, rigidez generalizada, opisttono e espasmos. considerado gravssimo. No existem exames laboratoriais especficos para o diagnstico do ttano, que essencialmente clnico. Alguns exames inespecficos

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Ttano

Molstias Infecciosas

utilizados so: CPK e TGO (AST): aumentadas, devido a sobrecarga muscular. Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda e linfopenia. Gasometria arterial: hipoxemia, acidose metablica, hipercapnia, principalmente devido aos espasmos e ao uso de sedativos. O diagnstico diferencial feito com: Hipocalcemia: sinais de Chvostek e Trousseau; no existe hipertonia no intervalo das crises. Intoxicaes exgenas: estricnina, neurolpticos, etc. No h trismo ou hipertonia no intervalo das crises e ocorre alterao do nvel de conscincia. Meningites: ocorre alterao do nvel de conscincia, febre alta e os sinais menngeos esto presentes (Kernig e Brudzinsky). O lquor est alterado. Afeces dentrias e periodnticas: diferencial com trismo; no ocorrem outras alteraes verificadas no ttano. Raiva: histria de mordedura animal seguida de convulses, hiperestesias, alteraes comportamentais, paralisias e bito precoce. Histeria de converso e outras alteraes de origem psquica podem mimetizar o ttano. Nestes casos no h ferimentos suspeitos e os sintomas so teatrais e tendem a desaparecer quando o paciente se distrai. TRATAMENTO Tratamento especfico 1- Desbridamento cirrgico do ferimento ou foco: deve ser amplo e profundo e precedido em meia hora pala aplicao de 1.500 a 10.000 unidades de soro antitetnico em torno do foco. 2- Antibioticoterapia: penicilina cristalina ou metronidazol ou tetraciclinas, preferencialmente por via parenteral (IV), nas doses habituais, por sete a 10 dias. 3- Soro antitetnico heterlogo (SAT):

5.000 a 50.000 U IM, aplicando 5 ml em vrios grupos musculares. A aplicao deve ser precedida de teste intradrmico ou ocular para verificar alergia. Recomenda-se administrar anti-histamnico potente (Fenergan) meia hora antes do SAT. 4- Imunoglobulina humana antitetnica (TIG): 1.000 a 10.000 U IM. No h necessidade de teste intradrmico nem uso prvio de anti-histamnicos. Pode ser aplicada por via venosa e/ou raquidiana. 5- Imunizao ativa com toxide tetnico: aplicar IM em local diferente do SAT ou TIG. Tratamento de suporte 1- Controle dos espasmos e hipertonia: Diazepam: iniciar com 5 a 10 mg IV e manter infuso contnua de 1 a 5 mg/kg/dia. ou Midazolam: iniciar com 15 mg IV e manter com 5 a 15 mg/hora contnuamente. Clorpromazina: 25 mg at 6 vezes ao dia em adultos e 1 a 2,5 mg/kg/dia em crianas, nos casos de espasmos severos no controlados por benzodiazepnicos. Curarizao: indicada nos casos no controlados com as medicaes anteriores. Barbitricos: tionembutal ou fenobarbital nos casos em que a sedao no seja alcanada com o uso das outras medicaes citadas. 2- Controle da hiperatividade simptica: Morfina: 0,5 a 1 mg/kg/hora IV. Fentanil: nas dose habituais. Beta-bloqueadores: uso questionvel; considerar em casos selecionados. Bradicardia: se no houver resposta atropina, passar marca passo externo temporrio. Hipertenso arterial: nitroprussiato de sdio e/ou sulfato de magnsio. Hipotenso arterial: dopamina ou noradrenalina. Obs.: por vezes necessrio alternar o uso de vasodilatadores com vasopressores em intervalos de poucos minutos, devido a gran-

Molstias Infecciosas

Ttano

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de instabilidade hemodinmica que ocorre na disautonomia tetnica. 3- Ventilao mecnica: A intubao oro-traqueal dever ser feita sob sedao profunda e curarizao, visando evitar espasmos e trismo. A traqueostomia eletiva dever ser de indicao precoce, uma vez que a perspectiva de longo perodo de suporte ventilatrio. Alm disso, a presena da cnula oro-traqueal um potente estmulo espasmognico. 4- Tratamento das infeces secundrias: A principal complicao infecciosa a pneumonia. Outra infeces, como as do trato urinrio, da corrente sangunea e cutneas podem ocorrer secundariamente ao uso de cateteres e outro procedimentos invasivos. Todas devem ser tratadas de acordo com os esquemas adequados flora hospitalar existente na instituio. 5- Tratamento da alteraes metablicas: A hidratao e o balano hdrico devem ser rigorosamente controlados. Os distrbios eletrolticos devem ser tratados adequadamente. A nutrio enteral por sonda naso-enteral ou gastrostomia deve ser instituda precocemente. Alguns pacientes, devido a descarga de catecolaminas durante os espasmos podem descompensar o diabetes mellitus e porisso devem ser monitorados e tratados com insulina conforme a necessidade.

6- Outros cuidados Evitar procedimentos desnecessrios. Limitar a higiene corporal na fase de espasmos e hipertonia. Aspirar e passar sondas somente quando for necessrio. A reteno urinria por mais de oito horas deve ser resolvida com sondagem vesical de demora. Cuidar da lngua, para que no haja leso durante os espasmos. Instituir profilaxia de hemorragia digestiva com bloqueador de bomba de prtons (omeprazol, pantoprazol, etc.). Instituir profilaxia de embolias venosas e arteriais com anti-coagulantes (heparina ou heparina de baixo peso molecular), desde que no haja risco de leses decorrentes dos espasmos. O isolamento no necessrio. A doena no transmissvel. Cuidado com fraturas de vrtebras e outros ossos. Aplicar tratamento ortopdico precoce, para evitar seqelas. Inicialmente a fisioterapia dever ser limitada. Posteriormente, quando melhorarem os espasmos e a hipertonia, dever ser intensificada. A fisioterapia respiratria deve ser evitada na fase de espasmos severos e poder ser incrementada a medida que o paciente melhora. A aspirao de secrees deve ser cuidadosa e pode ser feita sempre que necessrio, mas o paciente dever estar sedado. Alcalinizar a urina nos casos de suspeita de rabdomilise (CPK muito elevada).

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Torsades de Pointes

Cardiologia

CONSULTORES: Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori COLABORADOR: Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO - Corresponde a um tipo de taquicardia ventricular polimrfica associada a um intervalo QT longo; - Sua durao tipicamente curta (menor que 20 segundos), mas pode se sustentar e rapidamente degenerar para fibrilao ventricular; - Em geral tem uma freqncia ventricular irregular > 200bpm e tem uma aparncia ondulada - os complexos QRS parecem girar sobre um eixo isoeltrico. ETIOLOGIA - O prolongamento do intervalo QT, causa do Torsades de pointes pode ser congnito (Sndrome do QT longo) ou adquirido; - As formas adquiridas so, na maioria das vezes, induzidas por drogas. Entretanto, tal arritmia pode ser causada por anormalidades eletrolticas, hipotireoidismo, eventos cerebrovasculares (hemorragia subaracnidea), IAM ou isquemia miocrdica, dietas para emagrecimento (jejum prolongado), intoxicao por organofosforados, miocardite, ICC grave e prolapso de valva mitral; - As drogas mais comumente implicadas so os antiarrtmicos da classe IA. Os antiarrtmicos classe III (sotalol e amiodarona) tambm esto implicados; - Outras drogas: antidepressivos tricclicos, haloperidol, antibiticos como eritromicina e outros macroldeos, antihistamnicos (principalmente se associados aos macroldeos), agentes prcinticos como a cisaprida;

Bradicardia pode desencadear Torsades em pacientes com QT longo; Distrbios hidroeletrolticos: hipocalemia o distrbio mais associado; hipomagnesemia tambm est implicada e em geral a arritmia terminada pela administrao de sulfato de magnsio; hipocalcemia tambm est implicada.

ABORDAGEM TERAPUTICA A) Pacientes com arritmia sustentada ou associada com comprometimento hemodinmico - realizar cardioverso eltrica imediata com voltagem inicial de 50 a 100J, progredindo at 360J se necessrio; B) Suspenso de drogas predisponentes; C) Correo dos distrbios hidroeletrolticos (hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia): - Magnsio pode ser dado em bolus IV de 1 a 2g, com dose total de 2 a 4g administrados em um intervalo de 10 a 15 minutos (75% de sucesso em 5 minutos e quase 100% em aproximadamente 15 minutos aps a administrao); ATENO: outras formas de taquicardia ventricular polimrfica no respondem ao magnsio - p.ex: desencadeadas por sndromes coronarianas agudas (devem ser tratadas com beta-bloqueadores e agentes antiisqumicos). D) Correo de bradicardia: 1) Passagem de marcapasso transvenoso + overdrive suppression (aumento gradual da freqncia de estimulao ventricular at trmino da arritmia); ou 2) Isoproterenol (no o tratamento de escolha e s deve ser utilizado quando afastada doena coronria, ICC ou funo de VE deprimida) - infuso contnua IV 2 a 10m/min, titulado de acordo com a resposta da freqncia cardaca. E) Lidocana - pode ser uma alternativa em alguns casos. Deve ser administrada IV nas doses habituais para o tratamento da TV sustentada.

Procedimento

Traqueostomia

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CONSULTOR: Flvio Monteiro de Barros Maciel COLABORADORES: Volnei Martins Castanho UTI Adultos, Chiemi Nakazato Departamento de Cirurgia, Hospital e Maternidade Leo XIII, So Paulo, SP Laert de Oliveira Andrade Filho, Hospital Iguatemi, So Paulo, SP
INTRODUO A traqueostomia deve ser indicada nos casos de assistncia ventilatria mecnica invasiva prolongada, para que sejam minimizados os riscos de leso laringo-traqueal em consequncia da longa permanncia do tubo oro-traqueal. Excelente acesso nos casos de obstruo de vias areas superiores, facilita a limpeza brnquica, ajuda no desmame da ventilao mecnica e diminui o espao morto. INDICAES 1. Doena pulmonar obstrutiva crnica descompensada. 2. Doena pulmonar infecciosa aguda grave. 3. Doena neurolgica aguda com coma ou rebaixamento de nvel de conscincia importante que evolua com insuficincia respiratria 4. Doenas neuromusculares que cursem com franqueza/atrofia muscular e comprometimento da funo respiratria. 5. Trauma raquimedular. 6. Seqela neurolgica que comprometa musculatura responsvel pelo controle de deglutio, aumentando o risco de broncoaspiraes. 7. Trauma torcico grave. 8. Trauma grave de face ou regio cervical com obstruo de vias areas. CONTRA INDICAES Alterao da coagulao, flegmo ou feri-

das infectadas na regio cervical; queimadura de 2 graus cervical auquilose da coluna cervical. MATERIAL/EQUIPAMENTOS/MEDICAMENTOS 1. Monitor Cardaco, oxmetro de pulso, aspirador, anestesia geral ou local com uso de sedativos e relaxante muscular, caixa para cirurgia mdia, material de paramentao da equipe (mscara, gorro, avental), campos cirrgicos, eletrocautrio. 2. Cnula descartvel com balo de baixa presso (geralmente nmeros 8 a 9). 3. Fios de sutura: Prolene 2.0 cardiovascular e nylon 5,0 plsticos 4. Cadaros para fixao. 5. Gazes para curativos TCNICA 1. Anestesia local com lidocana a 2% sem vasoconstritor. Sedativos e relaxantes musculares devem ser utilizados. Anestesia geral, quando indicada. 2. Posio: Decbito dorsal horizontal com hipertenso cervical (coxim subescapular) 3. Anti-sepsia e colocao de campos estreis 4. Tcnica cirrgica: a. Inciso longitudinal em face anterior do pescoo, na linha mediana de 2 a 3 cm, entre a frcula esternal e a cartilagem cricide, compreendendo: pele, tecido celular subcutneo e fscia cervical superficial. b. Afastamento lateral dos msculos prtireoideanos e divulso do tecido areolar pr-traqueal. c. Afastamento superior do istmo da tireide (Obs.: Realiza-se a istmotomia quando ocorre dificuldade de exposio da traquia). d. Colocao de pontos de reparo traqueais com fio de Prolene 2.0 e. Abertura de traquia, longitudinalmente, abrangendo o 2, 3 e 4 anis f. Extubao

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Traqueostomia

Procedimento

g. Introduo da cnula de traqueostomia. h. Sutura da pele com pontos separados (fio de nylon 4.0 ou 5.0) i. Fixao da cnula com cadaro j. Curativo com gaze. CONSIDERAES

intubao orotraqueal estar indicada, seguida de re-explorao cirrgica, assim que possvel. Normalmente a troca da cnula realizada a cada 20 dias ou quando se tornar necessria (obstruo, vazamento, perfurao do balo). COMPLICAES

1. O tempo para indicar a realizao da traqueostomia varivel, mas geralmente compreendido entre 7 a 14 dias aps a intubao orotraqueal, variando pricipalmente em relao ao quadro clnico e prognstico do paciente. 2. Em paciente onde a condio clinica permita extubao com manuteno do paciente em ventilao no-invasiva intermitene, e reavaliao, deve ser considerada antes da traquesotomia. 3. O centro cirrgico o local ideal para realizao do procedimento, mas em alguns casos muito graves, de pacientes instveis, o ato a beira de leito dever ser considerado. 4. A presso insuflao do balo devera ser o suficiente para ser evitado o vazamento de ar em caso de ventilao mecnica, no devendo ultrapassar 25 mmHg, sob risco de leso isqumica de parede da traquia 5. Aps a primeira semana de procedimento, geralmente a cnula de traqueostomia pode ser trocada sem grandes problemas, pois o trajeto j se encontra bem estruturado. Em caso de dificulade, a re-

1. Sangramento por leso de estruturas vasculares adjacentes 2. Leso de traquia 3. Falso trajeto da cnula 4. Enfisema de subcutneo e de mediastino (penumotrax/pneumomediastino). 5. Infeco local. 6. Obstruo da cnula. 7. Perfurao do balo 8. Fstula traqueo-esofgica 9. Fstula traqueo-arterial (tronco braquioceflico) 10. Traqueomalcia, estenose de traquia e granulomas CONSIDERAES FINAIS Sanado o problema que levou traqueostomia, a retirada da cnula poder ser feita diretamente com curativo oclusivo, sem necessidade de reduo de calibre progressivo da cnula. Uma traqueoscopia prvia (ou simultnea) retirada da cnula poder ser til, principalmente nos caso de longa permanncia, para deteco de granulomas ou traqueomalcia.

Procedimento

Traqueostomia Percutnea

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CONSULTOR: Flvio Monteiro de Barros Maciel COLABORADORES: Humberto Alves de Oliveira, Claiton Saccoi Ferreira Hospital de Base do Distrito Federal, Braslia, DF
CONCEITO Consiste em um procedimento efetivo de acesso via area de fcil execuo, que pode ser realizado rapidamente beira de leito, necessitado apenas de material especfico. VANTAGENS 1. Tcnica de fcil execuo 2. Menor custo (comparada com tranqueostomia em bloco cirrgico) 3. Menor risco de complicaes: a) Sangramento b) Leso traqueal c) Falso trajeto 4. Menor risco de infeces CONTRA-INDICAES 1. Dificuldade palpar cartilagem cricide: a) obesidade (relativa) b) hipertrofia de tireoide c) tumores do pescoo 2. Dificuldade para hiperextenter pescoo: a) trauma (que necessite imobilizao cervical) b) osteoartose c) leses congnitas 3. 4. 5. 6. Infeco sobre local da puno Situao de emergncia Discrasia sangunea (relativa) Histria de traqueostomia anterior (relativa)

regio dorsal 2. Antissepsia da regio cervical anterior. Campo cirrgico. 3. Infiltrao com anestsico logo abaixo da cartilagem cricide (lidocaina 2% com epinefrina) 4. Realizar inciso tranversal de aproximadamente 1 cm no local infiltrado 5. Fixar traquia com a mo, recuar lentamente o tubo orotraqueal at regio prxima das cordas vocais, com cuidado para no extubar o doente. 6. Puno da traquia logo abaixo da cartilagem cricide com Jelco, aspirando-se ar para confirmar posio do cateter. Introduo de fio guia pelo cateter, em direo a regio inferior das vias areas. 7. Retirada do cateter (Joelco) 8. Prossegue-se a introduo progressiva de dilatadores (geralmente inicia-se com dilatador 11F) visando ampliar o orifcio da traqueostomia, at o dimentro da cnula da traqueostomia desejada (existem conjuntos de dilatadores separados ou dilatador nico com dimetro progressivo). Depois de terminada a dilatao do orifcio traqueal, veste-se a cnula com o ltimo dilatador utilizado (geralmente 21 F). 9. Introduo e fixada da cnula (cordo sou sutura na pele). Retirada dilatador e fio guia. 10. Retirada do TOT 11. conveniente a realizao de broncoscopia durante o procedimento. COMPLICAES DA TCNICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Sangramento profuso Enfisema subcutneo Pneumotrax e pneumomediastino Insero/ dilatao paratraqueal Fstula traqueoesofgica Infeco Lacerao pstero/lateral da traquia Fratura de cartilagem traqueal Estenose Traqueomalcia Alterao de voz

PROCEDIMENTO 1. Paciente em decbito dorsal, com pescoo hiprextendindo. Pode-se usar coxim na

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Traqueostomia Percutnea

Procedimento

CONSIDERAES Trata-se de procedimento eletivo, que deve ser realizado por profissional experiente e em servio com condies de abordar rapidamente a traquia de maneira convencional, em caso de complicaes com a tcnica (retaguarda cirrgica).

LEITURA RECOMENDADA
1. Marx, Willian H. et al: Some important Details in the Technique of Percutaneous Dilatational Tracheostomy via the Modified Seldinger technique. Chest, 1996; 110:762-765. Leonard, Richard C., Lewis, Richard H. et al, Late outcome from Percutaneous Tracheostomy Using the Portex kit, Chest, 1999; 115: 1070-1075 Dulguevory , Pavel., Gysin, Claudine., Perneger, Thomas V., Cevrolet, Jean C.Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta analysis. Critical Care Medicine. 1999;27:1617-1623. Knobel, Elias: Condutas no Paciente grave. So Paulo. Editora Atheneu, 1998. Marni, John J., Wheeler, Arthur P: Terapia Intensiva: O essencial. So Paulo. Editora Manole, 1999.

2.

3.

4. 5.

Hematologia

Tratamento das Reaes Transfusionais

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CONSULTOR: Jose Paulo Ladeira COLABORADOR: Paulo Csar R. Carvalho, Hospital Municipal de So Jos dos Campos. So Jos dos Campos, SP
REAO HEMOLTICA AGUDA Usualmente associada a incompatibilidade ABO por infuso de bolsa no compatvel (geralmente erro de identificao da bolsa/ paciente); a intensidade dos sintomas geralmente proporcional ao volume transfundido. Quadro Clnico Febre/tremores/calafrios/sensao de queimao no stio de infuso/poliartralgia severa/dor lombar/desconforto respiratrio/ sensao de opresso torcica/ansiedade/ hipotenso/taquicardia Tratamento 1. Parar imediatamente a transfuso 2. Trocar o acesso venoso (se perifrico) 3. Manuteno das condies hemodinmicas do doente (cristalides e drogas vasoativas se necessrio) 4. Manter perfuso renal adequada (> 100ml/h de diurese) 5. Colher os seguintes exames: novas provas de compatibilidade sangunea, Ht, Coombs direto e indireto, haptoglobina, hemoglobina srica livre, bilirrubinas e pesquisa de hemoglobinria. REAO HEMOLTICA TARDIA Geralmente relacionada a anticorpos que se ligam a superfcie da hemcia com menor expresso como Rh, Kell, Kidd ou Duffy; Quadro Clnico Ocorre em 2 a 10 dias aps a transfuso; febre, ictercia, hemoglobinemia e hemoglobinria. Tratamento Nenhuma medida especfica; geralmente quadro leve, de boa evoluo.

REAO ALRGICA Reao rara, geralmente associada deficincia de IgA do doente; se confirmada, este doente somente receber transfuses de hemcias lavadas. A maioria das reaes leve, includo eritema, urticria e espirros. Nas reaes leves, a transfuso pode continuar, mas a velocidade de infuso deve ser diminuda e antihistamnicos devem ser associados; estes podem ser profilaticamente utilizados em novas transfuses em pacientes com histria de reaes alrgicas leves. COAGULOPATIA DILUCIONAL Associada a transfuso rpida de mltiplas unidades de sangue, determinando efeito dilucional sobre a contagem plaquetria e sobre os fatores de coagulao. No se deve transfundir profilaticamente plaquetas ou plasma par prevenir a coagulopatia dilucional; o paciente somente deve ser tratado se houver evidncia objetiva da coagulopatia dilucional e sangramento ativo. Dosagem de plaquetas a cada 5-10 bolsas de sangue transfundido; a transfuso de plaquetas deve ser realizada se plaquetopenia < 50.000 mm3 e evidncia clnica de sangramento microvascular. Plasma fresco congelado deve ser aplicado quando o coagulograma evidenciar atividade de TP ou TTPa > 1,5 - 1,8 do valor normal (INR e R, respectivamente); na indisponibilidade destes exames, aps 5 - 10 unidades transfundidas, razovel a utilizao de plasma quando houver evidncia clnica de sangramento microvascular Crioprecipitado somente deve ser aplicado quando, aps reposio adequada com plasma, se o fibrinognio estiver < 100mg/dl. TOXICIDADE POR CITRATO (HIPOCALCEMIA) Ocorre acmulo de citrato quando a transfuso realizada em velocidade maior do que 1 unidade a cada 5 minutos. rara a ocorrncia quando se utiliza concen-

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Tratamento das Reaes Transfusionais

Hematologia

trado de hemcias, cuja soluo anticoagulante tem baixas concentraes de citrato. mais comum em hepatopatas e hipotensos Quadro Clnico Sinais/Sintomas: parestesia perioral, tremores musculares e alargamento do intervalo QT no eletrocardiograma. Tratamento Infuso lenta de 1-10ml de Cloreto / Gluconato de Clcio LESO PULMONAR AGUDA ASSOCIADA RELACIONADA A
TRANSFUSO SANGNEA

Tratamento No h tratamento especfico; alta mortalidade. Preveno Transfuso de hemoderivados irradiados. Indicaes de uso de hemoderivados irradiados 1. Pacientes com imunodeficincia celular congnita 2. Pacientes imunossuprimidos transplantados de rgo ou medula ssea 3. Receptores de sangue de doador parente 4. Receptores de sangue de doadores HLA compatveis 5. Pacientes com Linfoma de Hodgkin Indicaes relativas de uso de hemoderivados irradiados 1. Pacientes em uso de imunossupressores, suscetveis a infeces oportunsticas 2. Pacientes oncolgicos em quimioterapia ou radioterapia 3. Pacientes com AIDS INFECO Todo sangue doado pesquisado para anticorpos contra a hepatite B e C, HIV, HTLV e Syphilis bacteriae e para antgenos dos vrus da hepatite B e HIV. Pacientes de alto risco de infeco para CMV e EBV (mulheres grvidas, RN prematuro ou de baixo peso, pacientes imunossuprimidos ou transplantados) devem receber sangue de doadores soronegativos para estes agentes. Risco de infeco (transfuso nica): Hepatite B = 1/30.000 - 1/250.000 Hepatitis C = 1/30.000 - 1/150.000 HIV = 1/200.000 - 1/2.000.000 HTLV = 1/250.000 - 1/2.000.000 Parvovirus B19 = 1/10.000 Infeco bacteriana = 1/500.000

Ativao de leucoaglutininas do doador que reagem com leuccitos do receptor, determinando ativao leucocitria e ativao do complemento nos pulmes, determinado edema pulmonar no cardiognico; incio aps 1 a 4 horas da infuso. O diagnstico clnico, no existindo nenhum exame que diferencie esta causa das demais causas de leso pulmonar aguda. Tratamento O mesmo da leso pulmonar aguda; melhora em cerca de 2 a 4 dias REAO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO Multiplicao de linfcitos do doador no receptor imunocomprometido (Transplantado de medula ssea, pacientes com leucoses em quimioterapia) Determina depresso medular e sepse Quadro Clnico Febre, anorexia, nusea, vmitos, diarria, rashes cutneos e pancitopenia dias aps a transfuso.

Hematologia

Uso de Hemoderivados

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CONSULTOR: Jose Paulo Ladeira COLABORADORES: Leonora Scherer, Luis Henrique Del A. Tarrag Carvalho, Hospital Petrpolis. Porto Alegre, RS Jos Roberto Carvalho Diener, Hospital de Caridade de Florianpolis. Florianpolis, SC
SANGUE TOTAL 1 unidade = 500 ml: hemcias, plasma com protenas plasmticas e fatores de coagulao; Indicaes: sangramento agudo acentuado (> 30%); em desuso. CONCENTRADO DE HEMCIAS 1 unidade = 250-300 ml de hemcias; hematcrito 70%; pode ser irradiado, lavado, congelado ou filtrado para diminuio radical do nmero de leuccitos ainda presentes no concentrado Dose Adultos: 1 Unidade determina a elevao de ~ 1g/dl na Hb e de ~3% no Ht. Crianas: 1ml/Kg determina o aumento de 1% no hematcrito. Pode ser diludo exclusivamente em soro fisiolgico, infundido na mesma via venosa. Deve ser infundido em via venosa exclusiva, no podendo ser infundido com outras medicaes. Infuso Iniciar dentro de 30 minutos depois de retirada a bolsa do banco de sangue. Infundir na velocidade de 2-3 ml/Kg/h dentro de 1-2 horas; tempo mximo de at 4 horas para infuso da bolsa. Infundir lentamente nos primeiros 15 minutos, fazendo avaliaes clnicas a cada 5 minutos do doente para deteco precoce de reao transfusional por incompatibilidade ABO. Utilizar filtro de leuccitos aps a 3 bolsa infundida. Controle de Hb/Ht aps 1 hora do trmino da infuso.

Indicaes No existe um hematcrito ou valor de hemoglobina ideal para desencadear a transfuso, pois fatores como condio de sade prvia do doente, valor de hemoglobina inicial, capacidade dos mecanismos compensatrios do doente atuarem e o tempo em que a anemia se instala influenciam na manifestao clnica da anemia; no entanto, as indicaes abaixo so de consenso para transfuso. Sangramento agudo/sub-agudo (> 25 50% de volume de sangue) com evidncia de prejuzo da oferta de oxignio aos tecidos e / ou Hb < 6 - 7g/dl Paciente em pr-operatrio com previso de perda sangunea intra-operatria e Hb pr-operatrio < 7 - 8g/dl Paciente coronariopata em pr-operatrio e Hb < 10g/dl Pacientes anmicos, assintomticos com risco de depleo volumtrica intravascular (insuficincia coronariana, cardaca, valvulopatia ou doena crebrovascular) Paciente portador de anemia crnica com Hb < 6 - 7g/dl e sintomtico (sncope, dispnia, hipotenso postural, taquicardia, angina ou ataque isqumico transitrio) * utilizar preferencialmente hemcias deleucotizadas quando houver perspectiva de numerosas transfuses de concentrados de hemcia ou aps a 3 bolsa; isto diminui a chance de reao transfusional no hemoltica febril, de infeces virais para o imunocomprometido e de reao enxerto versus hospedeiro em imunossuprimidos. CONCENTRADO DE PLAQUETAS Unidades individuais: 0,5 x 1011 plaquetas em 50-70 ml de plasma Unidades obtidas por afrese: 3 - 5,0 x 1011 plaquetas em 200-300ml de plasma; equivale a 6 unidades individuais Dose 1 unidade/10 Kg de peso

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Uso de Hemoderivados

Hematologia

Infuso Em 5-10 minutos; elevao de 5-10.000 cel/mm 3 a cada bolsa (quando no h sangramento persistente ou destruio) Controles na 1 hora aps infuso e aps 1624 horas para avaliar viabilidade plaquetria. Indicaes Evidncia de sangramento ativo ou antecipao de cirurgia em paciente com trombocitopenia < 50.000 cel/mm3 Profilaticamente na trombocitopenia < 5.000 cel/mm3 Profilaticamente na trombocitopenia < 50.000 cel/mm3 e > 5.000 cel/mm3 em pacientes com risco signficativo de sangramento (petquias confluentes, sangramento contnuo de leses ou outros stios, cefalia ou sangramento digestivo contnua, hemorragia retiniana progressiva); sangue nas fezes, escarro hemoptico. Observao: na Prpura Trombocitopnica Trombtica ou na Idioptica, a transfuso de plaquetas deve ser reservada a cirurgia ou a sangramento importante com risco de vida. Na etiologia idioptica, o uso de imunoglobulina prvia a transfuso prolonga a vida da plaqueta. Nas situaes de destruio plaquetria auto-imune ou por consumo, a transfuso de pouca efetividade, mas deve ser realizada se sangramento ativo e trombocitopenia < 50.000 cel/mm3 Plaquetopenia Refratria: aumento < 5.000 cel/mm3 aps transfuso de 6 unidades de plaqueta ou 1 unidade de afrese; relacionada a Coagulao Intravascular Disseminada, infeco hiperesplenismo, sangramento macio, vrias drogas e anticorpos anti-plaqueta. Transfuses a cada 612 horas e plaquetas selecionadas por tipagem de HLA. PLASMA FRESCO CONGELADO 1 unidade = 250 ml de plasma com todos os fatores de coagulao; 400 ml se coletado por afrese

Dose Depende da condio clnica do doente, do grau de depleo dos fatores de coagulao e da taxa de consumo atual dos fatores de coagulao; Iniciar com 02 unidade de plasma fresco congelado; aps 1 hora colher novo TP/TTPa; nova transfuso conforme necessrio (TP/ TTPa > 1,5 x o valor normal) Infuso 5-20ml/Kg em infuso lenta; infundir aps descongelamento em temperatura ambiente e aps aquecimento a 37 C. Observao: a cada 5-6 unidade de plaqueta transfundidas ou 1 unidade de afrese de plaquetas, o paciente recebe quantidade equivalente a 1 unidade de plasma fresco congelado. Indicaes Histria ou evoluo clnica compatvel coagulopatia por dficit congnito ou adquirido de fatores de coagulao e sangramento ativo Procedimento invasivo e TP >1,5 (INR) ou TTPa > 1,5 (R) ou teste de coagulao < 25% da atividade normal Reverso rpida de anticoagulao oral por intoxicao cumarnica na vigncia de sangramento ativo e TP/TTPa > 1,5 x o valor normal Sangramento ativo ou procedimento invasivo em paciente anticoagulado com cumarnico e TP > 1,5 (INR) Sangramento ativo associado a deficincia de Vitamina K e TP/TTPa > 1,5x o valor normal Insuficincia heptica grave e sangramento ativo ou procedimento invasivo com TP/ TPPa > 1,5 x do valor normal Coagulopatia dilucional com sangramento ativo e TP/TTPa > 1,5 x do valor normal Coagulao intravascular disseminada e sangramento ativo com TP/TTPa > 1,5 x o valor normal Plasmaferese para Prpura Trombocitopnica Trombtica ou Sndrome Hemo-

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Uso de Hemoderivados

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ltico-Urmica Reposio de protena C, S ou antitrombina para deficincias especificas, quando no h disponibilidade do concentrado especfico. Observao: no deve ser utilizado como expansor volmico, suporte nutricional, reposio de protena em hipoalbuminemia ou como fonte de imunoglobulina. CRIOPRECIPTADO 1 unidade = 10-25ml = 100-120 U de Fator VIII (Von Wilebrandt) + 250mg de Fibrinognio + Fator XIII ; preparado por centrifugao do material precipitado a partir de uma unidade de plasma resfriado a 4 C. Dose 1-2 unidades/10Kg de peso, infundidas em 5-10ml/min; cerca de 10 unidades so necessrias para um adulto. 1 unidade determina a elevao de 10mg/ dl no fibrinognio. melhor fonte de Fibrinognio do que o plasma fresco congelado, pois 10 unidades de criopreciptado com volume total de 100-

250ml determinam a mesma elevao do que 1250 ml de plasma no fibrinognio total. Indicaes Doena de Von Willebrand tipo II e III (na indisponibilidade de concentrado de fator VIII) Hemofilia A (na indisponibilidade de concentrado de VIII) Hipofibrinogenemia e evidncia clnica de sangramento ou procedimento invasivo / cirrgico Hipofibrinogenemia induzida por transfuso e sangramento microvascular ativo Coagulao intravascular disseminada associada a sangramento microvascular Uremia com Tempo de Sangramento prolongado (>12minutos) CONCENTRADO DE FATORES DA COAGULAO 1 unidade = Fator VIII + Fator IX + Complexo protrombnico (Fat II,VII,IX,X) Granulcitos (Concentrado de leuccitos) Unidades individuais: 1-2x1013 granulcitos em 30 ml de plasma Unidades por afrese: 1-1,5x 10 11 granulcitos em 200-300 ml de plasma

Tabela - Terapia de Reposio em Desordens Hereditrias de Coagulao (para cirurgia de grande porte/trauma severo/sangramento ativo importante)
Dficit Doena do Von Willebrand Produto teraputico Humate P Criopreciptado Criopreciptado Deficincia do Fibrinognio Deficincia de Protrombina ou disfibrinogenemia Fibrinognio purificado PFC Concentrado de protrombina Dose de Ataque No recomendado No recomendado 1-2 bolsas/10kg 50-100 mg/kg 15 ml/kg 20 unid/kg Manuteno 30 unid/kg 12/12h por 2 dias; aps, 30 unid/ kg/dia 1 bolsa/10kg/dia 1 bolsa/10kg; dias alternados 20 mg/kg dias alternados 5-10 ml/kg/dia 10 unid/kg/dia

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Uso de Hemoderivados

Hematologia

Dficit Deficincia do V De Fator

Produto teraputico PFC Concentrado do protrombina PFC Concentrado do protrombina PFC Concentrado de protrombina PFC PFC

Dose de Ataque 20 ml/kg 30 unid/kg 20 ml/kg 30 unid/kg 15 -20 ml/kg 15 unid/kg 15 - 20 ml/kg 5ml/kg a cada 1 - 2 semanas

Manuteno 10 ml/kg a cada 12-24h 10 - 20 unid/kg a cada 6-24h 5 ml/kg a cada 6-24h 10 20 unid/kg a cada 6-24h 5 ml/kg/dia 10 unid/kg/dia 5 ml/kg a cada 12 - 24h No usualmente necessrio

Deficincia do VII DE Fator Deficincia do X De Fator Deficincia do XI DE Fator Deficincia do XIII DE Fator