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 SUMÁRIO

Resumo

Capítulo I
Introdução

Capítulo II
Depressão Infantil
1. História e Prevalência
2. Etiologia.
3. Sintomatologia
4. A Família
5. A Escola
6. Avaliação e Diagnóstico
6.1 Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor
6.2 Transtorno Depressivo Maior
6.3 Transtorno Depressivo Persistente (Distimia)
7. Prevenção
8. Tratamento

Capítulo III
3.1Considerações

Capítulo IV: Transtornos depressivos em crianças

Capítulo V: Gatilhos que podem levar à depressão:

violências e outras vulnerabilidades

Capítulo VI Prevenindo e atendendo crianças com

transtornos depressivos

Referências/Referências sugeridas
 Resumo

A depressão infantil é um transtorno muito complexo e é decorrente de múltiplos

fatores, apresentando um surgimento crescente nas últimas décadas. A sintomatologia
apresenta semelhanças com a depressão no adulto, porém apresenta algumas
peculiaridades decorrente da etapa de desenvolvimento e maturidade próprias da
infância. No levantamento bibliográfico realizado para este estudo, os diversos autores
abordam o tema enfocando os aspectos da história da doença, prevalência, etiologia,
sintomatologia, avaliação e diagnóstico, bem como a importância de pais e professores
no tratamento e na prevenção. Família e escola constituem importante rede de apoio
com caráter protetivo ou preditivo da doença, devendo portanto estarem incluídas nas
estratégias de tratamento. Os principais sintomas mencionados como baixa autoestima,
agressividade, apatia e problemas escolares são vivenciados pela criança com intenso
sofrimento, que podem levar a comportamentos auto destrutivos, chegando até mesmo
ao suicídio. A prevenção não dispensa o tratamento, devendo favorecer as relações
vinculares afetivas positivas e proporcionar vivencias favoráveis para o
desenvolvimento saudável. Embora o avanço na identificação dos sintomas da
depressão infantil, bem como métodos avaliativos, há necessidade de maiores
aprofundamentos na questão deste transtorno na infância.

Palavras-chaves: depressão infantil, sintomatologia, diagnóstico e tratamento.

 Capítulo I - Introdução

A depressão infantil vem constituindo-se num desafio constante para os

profissionais de diversas áreas, que atuam com crianças. A busca de conhecimentos para
intervenções com melhores resultados está se fazendo cada vez mais necessária.
O presente trabalho tem o propósito de ampliar conhecimentos para um
exercício profissional mais eficaz. Assim, o presente estudo tem por objetivo realizar
uma revisão da literatura sobre depressão infantil. Mais especificamente, o presente
trabalho enfoca algumas características do transtorno, tais como prevalência, etiologia,
sintomatologia, os aspectos relacionados à família e escola, avaliação, diagnóstico,
tratamento e prevenção.
Trata-se de um estudo exploratório, realizado através de levantamento da
literatura sobre a depressão infantil. Não se pretende esgotar o assunto, mas identificar
aspectos que nos remetam a futuros estudos, que subsidiem o aprimoramento do
exercício profissional. A realização da revisão da literatura baseou-se no Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) (APA, 2014), em um livro
sobre desenvolvimento humano (Papalia, 2006), e em 28 artigos científicos, publicados
no período de 1995 a 2014, obtidos em revistas de psicologia, psiquiatria e através de
buscas nas bases de dados do Scielo, Pepsic, Pubmed e biblioteca virtual em saúde, a
partir dos descritores: depressão infantil, e sintomatologia, diagnóstico, ou tratamento.
Além disso foram consultados uma tese de doutorado (Costa, 2011) e um trabalho de
licenciatura (Pires, 2004).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a depressão se tornará a
doença mais comum nos próximos 20 anos. Será maior do que outros problemas de
saúde, como as doenças cardíacas e o câncer, podendo ser considerada uma epidemia
silenciosa (Portela & Santos, 2011; Schwan & Ramires, 2011). A previsão da OMS,
bem como a própria prática profissional com crianças que apresentam transtorno
depressivo, motivam a presente revisão sobre o assunto.
A depressão juvenil é composta por uma variada gama de sintomas, os quais
podem ir de sintomas mais leves, como reações normais de tristeza frente a situações
estressantes, até sintomas mais graves, que podem levar a uma condição clínica,
geralmente salientada por uma vivência de enorme sofrimento (Fonseca, Ferreira &
Fonseca, 2005). É uma doença que afeta o organismo da pessoa como um todo,
prejudicando-o em sua completude, pois não existe uma segregação entre o psíquico, o
físico e o social (Camon, 2001, como citado em Coutinho, Gontiès, Araújo & Sá, 2003).
A escola e a família também podem estar relacionadas à depressão infantil, nos
aspectos referentes aos padrões de relacionamentos disfuncionais, opressão, humilhação
e maltrato, tanto na escola como na família. Outros fatores preditivos da depressão
infantil são: problemas de relacionamento com professores e colegas, sentir-se rejeitado
pelos amigos, assim como o afastamento de um dos pais do convívio da criança (Abaid,
Dell’Aglio & Koller, 2010).
Outro ponto importante é o desconhecimento da doença por parte da escola,
professores e pais que, embora muitas vezes não tenham o conhecimento necessário
para identificar os sintomas da depressão, poderiam auxiliar no reconhecimento de
características desse transtorno e realizar os encaminhamentos adequados. Por isso é
fundamental fornecer maior conhecimento tanto para os pais quanto para a escola, a fim
de auxiliar na identificação dos sintomas nas crianças, e encaminhar para o tratamento
(Cruvinel & Boruchovitch, 2003). De fato, conforme pode ser confirmado pela prática
profissional, o desconhecimento dos sintomas depressivos na infância tanto por parte
tanto dos pais, quanto da escola, pode levar a um encaminhamento inadequado ou, até
mesmo, à ausência de tratamento.
Dada a importância deste tema e as questões que ainda pairam sobre a
abrangência do mesmo, cabe a ampliação de estudos e investigações que lancem mais
luz sobre a depressão infantil, como forma de auxiliar aqueles que interagem com
crianças, sejam eles profissionais da área da saúde, pais ou professores. Para tanto, neste
trabalho, abordam-se, a seguir, os aspectos relacionados à história e prevalência da
depressão infantil, etiologia, sintomatologia, aspetos referentes à família e à escola,
avaliação e diagnóstico, mais especificamente quanto aos três tipos de transtorno
depressivo que podem acometer as crianças, bem como o tratamento e a prevenção dos
quadros depressivos na infância. Ao final, serão tecidas algumas considerações a
respeito do trabalho e dos aspectos revisados.
 Capítulo II - Depressão infantil

1. História e Prevalência

A história da depressão infantil passou por diversas incompreensões e por muito

tempo não foi considerada como um transtorno pertencente à infância. Os primeiros
registros sobre depressão infantil são do ano de 1621, escritos por Robert Burton, sobre
a anatomia da melancolia. Já Augusto Vidal, em 1907, no seu tratado de Psiquiatria
Infantil, descreve a sintomatologia da criança melancólica, porém, foi somente em 1970
que a depressão infantil foi comprovada através de pesquisas (Barbosa & Lucena,
1995). Nos anos 70, os profissionais de saúde começaram a dar maior importância a
esse transtorno, visto que trazia graves comprometimentos nas áreas sociais, emocionais
e cognitivas, afetando o desenvolvimento da criança, atingindo suas famílias e seus
relacionamentos sociais (Reis & Figueira, 2001).
Os critérios diagnósticos do transtorno foram estabelecidos em 1970, mesmo
com alguns aspectos polêmicos (Barbosa & Lucena, 1995). Enquanto alguns autores
consideravam que a depressão infantil deveria ser diagnosticada como a depressão no
adulto e utilizando os mesmos instrumentos para avaliação (Puig-Antich et al., 1980,
como citado em Barbosa & Lucena, 1995), outros defendiam que o transtorno era
próprio da infância, havendo características especificas para o diagnóstico, o que
poderia ocorrer antes dos seis anos de idade (Poznanski & Petti, 1983, como citado em
Barbosa & Lucena, 1995). Sendo assim, havia uma falta de consenso entre os
pesquisadores da época sobre os critérios diagnósticos para depressão na infância.
A depressão infantil encontra-se cada vez mais frequente em crianças e
adolescentes (Barbosa, Dias, Gaião & Di Lorenzo, 1996, Cruvinel & Boruchovitch,
2009). Sua prevalência vem aumentando de forma expressiva, afirmam Cruvinel e
Boruchovitch (2008), em seu estudo onde avaliaram a ocorrência da depressão infantil
em crianças. Segundo informações epidemiológicas das últimas décadas, a ocorrência
dos sintomas depressivos em crianças têm se mostrado maior na faixa etária entre seis e
onze anos de idade (Coutinho et al., 2003).
A alta prevalência do transtorno depressivo em crianças leva-nos a refletir a
respeito de vários fatores que influenciam o desenvolvimento de sintomas depressivos.
Muitas pesquisas têm apresentado informações que se contrapõem, visto a sua tamanha
complexidade e suas causas múltiplas (Cruvinel & Boruchovitch, 2009). Isto também se
reflete na prática clínica, atualmente, em que cada vez mais surgem casos que
apresentam a sintomatologia de depressão infantil.
De acordo com Cruvinel e Boruchovitch (2008), ainda são escassos os estudos
epidemiológicos brasileiros acerca da depressão infantil, porém, os resultados desses
estudos têm confirmado que a depressão ocorre também em crianças. Estudos nacionais
e internacionais têm demonstrado que a incidência do transtorno depressivo infantil é
muito variável (Cruvinel & Boruchovitch, 2003).
Barbosa et al. (1996) afirmam que ainda é muito difícil traçar um perfil
epidemiológico da depressão infantil, especialmente em função de questões
metodológicas dos estudos, tais como métodos de avaliação e diagnóstico, diferentes
pontos de corte dos instrumentos avaliativos e diferentes populações estudadas
(Cruvinel & Boruchovitch, 2008). Por consequência, de acordo com os autores, muitos
pesquisadores da área acreditam que a prevalência seja muito maior do que a encontrada
até hoje.
Alguns estudos com gêmeos apontam que o papel da hereditariedade no
desenvolvimento da depressão infantil é pequeno (Papalia, 2006). Contudo, o autor
sugere que aspectos contextuais possam ter maior relação com o problema, tais como
pertencer a famílias disfuncionais e com altos níveis de depressão, além de abuso de
substâncias, ansiedade e comportamentos antissociais por parte dos pais. Ele afirma, por
exemplo, que filhos de mães deprimidas têm maior chance de não desenvolverem
sistemas normais de regulação da atenção, da excitação e dos estados emocionais, ou
seja, as primeiras interações com o cuidador podem compor a base para o
desenvolvimento da depressão infantil (Papalia, 2006).
Calderaro e Carvalho (2005), afirmam que a hereditariedade é um aspecto
importante, mas não a única causa do transtorno. As evidências apontam que, além da
predisposição genética, também estão as condições adversas de vida.
Em estudo exploratório com crianças no qual foi avaliada a depressão infantil,
comprovou-se que o transtorno atinge todas as etapas infanto-juvenis e, independente da
faixa etária, gênero ou região, apresentam as mesmas características (Barbosa et al.,
1996). Serrão, Klein, e Gonçalves (2007) encontraram uma significativa prevalência
dos sintomas depressivos na infância e, além do aspectos citados acima, não houve
expressiva diferença no nível sócio econômico e no rendimento acadêmico. No estudo
de Costa (2011) foram encontrados achados semelhantes aos mencionados acima,
entretanto, o nível de escolaridade mostrou-se indiferente na prevalência do transtorno.
 Dentre os quadros depressivos da infância está o Transtorno Disruptivo da
Desregulação de Humor, comum em crianças que frequentam clínicas pediátricas de
saúde mental, tanto no Brasil como nos Estados Unidos da América. Porém, as
estimativas de prevalência do transtorno não são claras e são esperadas taxas mais
elevadas em crianças do sexo masculino e em idade escolar, do que no sexo feminino e
em adolescentes (APA, 2014). Os dados levam a pensar sobre a possível influência do
gênero e de culturas regionais sobre a predominância do transtorno, em função da maior
prevalência do transtorno sobre o sexo masculino. Este pode ser um aspecto merecedor
de uma futura investigação.
Nesse sentido os estudos apontam que a depressão infantil parece ser um
problema de saúde cada vez mais prevalente. No entanto, não se pode afirmar com
exatidão se tal aumento no índice de prevalência se justifica pelo crescente número de
casos ou, por outro lado, pelo aumento do número de estudos sobre o tema. Entende-se
que há necessidade de mais pesquisas para que se possa esclarecer melhor a questão da
prevalência.
Sendo assim, o aumento da prevalência também faz com que se ampliem os
estudos sobre a etiologia desse transtorno, analisando se as causas estão relacionadas
com o aumento da prevalência. Questões referentes as possíveis causas do transtorno
depressivo na infância são abordadas por diferentes autores, configurando aspectos
etiológicos que podem facilitar o entendimento da complexidade desse transtorno.
 2. Etiologia

A depressão infantil é uma doença multicausal por ser composta por uma ampla
gama de fatores considerados preditivos do transtorno (Cruvinel & Boruchovitch,
2003). Dentre esses fatores, o rendimento escolar pode ser considerado o primeiro sinal
de alerta para uma possível depressão infantil (Bahls, 2002). Entretanto, há uma série de
fatores que influenciam diretamente na ocorrência da depressão, como o início precoce
dos sintomas, a frequência e severidade dos episódios, a ocorrência de sintomas
psicóticos e de fatores estressores, as comorbidades e a ausência de aderência ao
tratamento (Bahls, 2002). Problemas no sistema familiar, fatores genéticos, abuso físico
ou sexual, problemas escolares e separação dos pais também são considerados fatores
de risco para o desenvolvimento do transtorno (Lima, 2004).
Outro fator importante são as perdas que ocorrem na infância, principalmente as
perdas vinculares de um dos pais, ocasionadas pela separação do casal, e não por morte.
As crianças que passam por um abrupto corte vincular têm maior probabilidade de
desenvolver o transtorno depressivo na vida adulta (Zavaschi et al., 2002).
Beck (1977, 1979, como citado em Barbosa & Lucena, 1995), visando explicar a
etiologia do transtorno, desenvolve uma nova compreensão da depressão infantil, em
que avalia o processo de experiência afetiva infantil através de alterações em três
aspectos: visão de futuro, visão do mundo e a percepção da imagem de si mesmo. Para
o autor, alterações nestes três fatores podem ser indicativas de depressão infantil. Ou
seja, uma distorção da autoimagem pode alterar a visão de mundo e restringir
perspectivas positivas de futuro da criança.
No Transtorno Depressivo Maior em crianças um possível fator de risco é a
afetividade negativa. Indivíduos que apresentam altos níveis desse tipo de afetividade
mostram dificuldades para lidar com eventos estressantes da vida e parecem ter maior
probabilidade de desenvolver episódios depressivos. Outro fator de risco são as
experiências adversas na infância. A quantidade e variedade dessas experiências
vivenciadas formam um conjunto de fatores de risco potencias para o desenvolvimento
do transtorno na infância e na vida adulta (APA, 2014). As crianças com quadro
depressivo podem apresentar níveis elevados de afetividade negativa, o que se mostra
como fator que dificulta a criança a enfrentar novas frustrações decorrentes do curso
natural da vida.
 Mericangaas e Angst (1995 como citado em Abaid et al., 2010), relacionam
alguns fatores que podem facilitar o desenvolvimento da depressão em crianças e
adolescentes, dentre eles o baixo nível sócio econômico, gênero feminino, aumento da
idade, introspecção ou personalidade dependente, e histórico de depressão na família.
Barbosa et al. (1996), afirmam que outras patologias ou situações como, por
exemplo, enfermidades crônicas, intervenções cirúrgicas, malformações corporais,
diabetes, fibrose cística e hospitalizações prolongadas, podem gerar ansiedade ou
quadros depressivos na infância. Por conta disso, Reis e Figueira (2001) salientam a
importância de realizar o diagnóstico diferencial, visto que algumas enfermidades
podem causar sintomatologia que se assemelha com um quadro depressivo.
Barbosa e Lucena (1995) afirmam que um ou repetidos eventos estressantes
experienciados na infância como, por exemplo, vivências repetidas de fracasso, podem
alterar a conduta de crianças, gerando sentimentos e pensamentos depressivos e
facilitando, assim, o desenvolvimento da depressão infantil. Este é mais um fator que
pode contribuir para o surgimento do quadro depressivo, porém não o único, tendo em
vista que todas as crianças passam por repetidas vivências, muitas vezes malsucedidas.
Dentro deste contexto, Pietro e Tavares (2005) descrevem alguns eventos que
geralmente são vivenciados por pessoas que cometeram suicídio, como o abuso infantil,
vivências de violência, problemas de comunicação entre pais e filhos, diversas
mudanças de condições de vida e alternância de cuidadores. Essas situações podem
causar traumas e levar ao desenvolvimento do quadro depressivo em criança. Esses são
fatores importantes que servem de alerta para as possíveis causas desse transtorno.
Problemas de sono também parecem ser fatores importantes para o
desenvolvimento de sintomas depressivos. A baixa qualidade do sono está diretamente
ligada às reclamações em relação ao humor irritável e depressivo, cansaço, assim como
a falta de atenção, de motivação e de eficiência (Gomes, Tavares & Azevedo, 2005,
como citado em Serrão et al., 2007). Ainda assim, Serrão et al. (2007) em seu estudo
sobre a prevalência de problemas de sono e de depressão em crianças, obtiveram um
resultado estatisticamente significativo para a associação entre problemas de sono e
sintomas depressivos, considerando importante o acompanhamento adequado da
criança.
Como pôde ser visto acima, são muitos os estudos que investigam as possíveis
causas e fatores preditores para a depressão infantil, no entanto, parece ainda faltar
estudos nacionais para identificar melhor os fatores de riscos, tanto quanto os de
proteção, as variáveis associadas ao transtorno e a sua prevalência (Cruvinel &
Boruchovitch, 2008).

Os fatores etiológicos vistos acima podem ocasionar os sintomas que

configuram as manifestações de depressão na infância, e se apresentam de diversas
formas, que serão discutidas a seguir.
 3. Sintomatologia

A sintomatologia da depressão infantil é constituída por um conjunto de

sintomas que vão sendo evidenciados ao longo da vida da criança, nem sempre
reconhecidos pelos pais, responsáveis ou demais pessoas do seu convívio.
Estima-se que 0,4% a 3% das crianças brasileiras apresentam a sintomatologia
depressiva (Bahls, 2002; Serrão et al., 2007), sendo a baixa autoestima o sintoma mais
frequente. De acordo com Fonseca et al. (2005), em sua pesquisa sobre a prevalência do
transtorno depressivo em escolares, a baixa autoestima é um dos sintomas que ocorre
com maior frequência em escolares com depressão, bem como as manifestações
somáticas e a visão pessimista de si mesmo.
Sabe-se, entretanto, que os sintomas depressivos mudam conforme a idade da
criança (Lima, 2004; Pires, 2004), e que até mesmo os fetos são capazes de se deprimir
quando a mãe, por exemplo, desenvolve um quadro de ansiedade maternal. Daí a
importância de que o período gestacional seja vivenciado com tranquilidade, a fim de
até mesmo evitar situação de estresse e angústia da mãe, para que o feto não receba
essas cargas emocionais e que possam prejudica-lo.
Clerget (1999, como citado em Pires 2004) salienta que os sintomas depressivos
em crianças que estão na primeira infância (0 a 2 anos) podem manifestar-se pela recusa
de alimentos, desenvolvimento tardio, alterações no desenvolvimento psicomotor e na
linguagem, problemas de sono e enfermidades somáticas. O mesmo autor afirma ainda
que crianças em idade pré-escolar podem manifestar comportamento regressivo,
principalmente no aspecto psicomotor, linguagem e controle esfincteriano.
As crianças com sintomas depressivos têm que lidar com uma complexa e ampla
relação entre seus sintomas e o sofrimento depressivo. Desta forma, podem desenvolver
problemas de aprendizagem, educacionais, de desenvolvimento e entretenimento. Em
função da depressão, as crianças podem ter dificuldade em relatar momentos de lazer e
de diversão, visto que suas atividades não lhe trazem expectativa ou sentimento de
prazer, demonstrando-se apáticas frente às atividades divertidas, próprias da sua idade
(Spanemberg & Juruema, 2004).
As crianças depressivas geralmente se percebem como frágeis, tolas, más, e têm
medo do fracasso, ou de sofrer uma injustiça. Também são sintomas frequentes do
transtorno depressivo infantil a autocrítica elevada, sentimentos de inferioridade e o
comportamento agressivo (Fonseca et al., 2005).
 A depressão infantil é caraterizada, muitas vezes, por prolongado sentimento de
falta de amigos e ausência de popularidade (Papalia, 2006). Segundo Bahls (2002),
Geralmente as crianças acometidas pela depressão se queixam de não terem amigos.
Dizem que os colegas não gostam delas, ou desenvolvem um apego excessivo ou
exclusivo a animais (Bahls, 2002).
Os sintomas de depressão na infância são amplamente citados pela literatura.
Dentre os sintomas encontrados na literatura estão: tiques, anorexia, medos, problemas
de memória, baixa concentração, enurese, encoprese, ansiedade, hipocondria, aumento
da sensibilidade, sentimento de rejeição e fobia escolar (Calçada, 2014). Além destes,
apontam-se ainda comportamentos de extrema obediência ou submissão, distrabilidade,
descuido pessoal e corporal, comportamento autopunitivo e sentimento de culpa, são
relacionados ao sofrimento depressivo (Ajuriaguerra, 1976, como citado em Fonseca et
al., 2005). Outros comportamentos como olhar muito tempo para o chão, permanecer
com postura arqueada, cansaço, hipoatividade, fala monótona, devagar, com ausência de
expressão e respostas monossilábicas, são apresentados por crianças depressivas
(Spanemberg & Juruema, 2004), assim como a fadiga, atividade extrema ou apatia,
sentimentos de falta de valor ou inutilidade, mudança de peso e apetite, choros,
problemas com o sono, queixas físicas e pensamentos recorrentes de morte ou suicídio
(Papalia, 2006).
Ainda, Calderaro & Carvalho (2005) encontraram, em sua pesquisa sobre a
depressão na infância, além dos sintomas mencionados anteriormente, a ambivalência,
problemas de disciplina e saúde, comportamento de risco, retraimento, mudanças
abruptas de comportamento, atraso na linguagem, hiperatividade, ansiedade, problemas
alimentares, humor irritável, frequentes escoriações pelo corpo, cefaléia e
comportamento estranho. Geralmente a mudança de comportamento é maior quando a
criança passa por situações importantes, como a separação dos pais ou o luto por uma
pessoa significativa.
Bandura e Simon (1977, como citado em Abaid et al., 2010) afirmam que as
pessoas, quando se encontram em um estado pessimista, são facilmente rejeitadas pelas
outras pessoas e, por tal razão, o sentimento de auto desaprovação se intensifica,
gerando mais pessimismo, num ciclo doentio. Bahls (1999) explica este ciclo como um
processo de retroalimentação do pessimismo que se desenvolve dessa forma na
organização cognitiva das pessoas deprimidas.
 As crianças encontram maior dificuldade em expressar e identificar seus
sentimentos por conta da etapa do amadurecimento em que se encontram. Por este
motivo, podem acabar externalizando-os via somatizações, agressividade, problemas
alimentares, bem como através dos sintomas típicos da depressão em adultos, tais como
tristeza e falta de motivação (Calçada, 2014; Lima, 2004).
Ballone (2010) afirma que a depressão infantil, por ter sintomatologia diferente
da do adulto é referida como atípica, sendo que os verdadeiros sentimentos depressivos
são mascarados pelo humor irritado, comportamento agressivo, hiperatividade e
rebeldia. Em crianças de tenra idade, o quadro depressivo é manifestado de forma ainda
mais atípica, pois pela sua imaturidade e incapacidade de comunicação verbal, não
conseguem expor seu verdadeiro estado emocional, sendo assim expressada geralmente
pela hiperatividade. Na prática clínica identificam-se esses sintomas citados pelos
pesquisadores e geralmente, eles se apresentam pelo comportamento agressivo, por ser a
forma comum e primária de externalização dos sentimentos da criança.
Conforme o que foi mencionado anteriormente, os sintomas somáticos e
psicológicos se apresentam de diferentes formas, de acordo com a idade. Em cada faixa
etária a sintomatologia se apresenta de forma diferente, conforme o amadurecimento e a
fase de desenvolvimento de cada criança. À medida que o psiquismo vai se
desenvolvendo, os sintomas psicológicos tornam-se mais evidentes. O sintoma de baixa
autoestima e da auto-imagem negativa também é apontado pelos autores consultados
(Fonseca et al., 2005; Calçada, 2014) como os mais presentes no transtorno depressivo
infantil.
Os sintomas da depressão infantil geralmente aparecem no sistema familiar, nem
sempre sendo reconhecidos como tais pelos pais ou responsáveis. Assim sendo,
abordar-se-á também aspectos da família relacionados à depressão na infância.
 4. A Família

A família tem sido considerada a principal rede de apoio durante as etapas da

infância e adolescência, afirma Steinberg (1999, como citado em Abaid et al., 2010). O
cuidado afetivo nos primeiros estágios do desenvolvimento humano é fundamental. O
efeito bioquímico que tem as ligações afetivas entre pais e filhos exerce grande
influência no desenvolvimento físico e psíquico (Andrade, 2003, como citado em
Calderaro & Carvalho, 2005). Por esse motivo, é importante que os pais construam um
ambiente saudável para o desenvolvimento dos filhos e supram suas necessidades
básicas, caso contrário, mecanismos de defesa específicos da criança podem ser
acionados para auxiliar no manejo das dificuldades. Por conta disso, o desenvolvimento
das estruturas de personalidade da criança podem ser prejudicadas, visto que estão ainda
em desenvolvimento nessa etapa da vida (Rotondaro, 2002).
Enquanto para alguns autores a configuração monoparental pode ser considerada
como um fator de risco (De Antoni & Koller, 2000, como citado em Abaid et al., 2010),
para outros, mais do que a configuração, o que importa é a dinâmica familiar e suas
relações (Yunes, 2003). Entende-se, entretanto, que a configuração monoparental pode
determinar uma dinâmica familiar diferente de outras configurações que possam existir,
portanto este fatores podem estar relacionados.
A disfuncionalidade dos sistemas familiares pode ser considerada como um fator
de risco para o desenvolvimento da depressão na infância (Cruvinel & Boruchovitch,
2009), e pode estar diretamente ligada a situações violência. Por essa disfuncionalidade
no sistema familiar e a exposição a situações de violência doméstica, as crianças e
adolescentes ficam vulneráveis a acidentes, doenças e discriminação, podendo ser
necessário a institucionalização em casos mais graves, quando a família não consegue
desempenhar seu papel de proteção (Abaid et al., 2010).
Famílias com pais depressivos ou ausentes podem facilitar o desenvolvimento da
depressão em seus filhos, (Rodriguez-Sacristan e Caballero Andaluz, 1990, como citado
em Barbosa & Lucena, 1995). Milavic (1985, como citado em Andriola & Cavalcante
1999) já ressaltava a importante relação entre pais deprimidos e a depressão infantil,
tendo em vista que as crianças cujos pais possuem diagnóstico de depressão, têm maior
probabilidade de desenvolverem depressão. Entende-se que, além das chances
hereditárias da doença, há também a questão do comportamento depressivo aprendido
pelos filhos.
 Lima (2004) afirma que há um maior número de crianças depressivas nas
famílias onde um dos pais apresenta depressão, do que nas outras em que não existe esta
doença. O autor relaciona isso a uma possível falta de afeto e felicidade nesse ambiente
familiar, além da ambivalência dos pais, que poderá resultar em dificuldades de
comunicação agregada ao afeto disfórico.
Sendo assim, quando um dos pais possuir algum tipo de transtorno psíquico
pode ser considerado como fator de risco para a criança também desenvolver algum
transtorno. Usualmente os filhos tendem a apresentar os mesmos problemas dos pais,
além de outros transtornos mentais e conduta disfuncional. Por isso é necessário que os
pais também procurem tratamento, a fim de promover a saúde mental de seus filhos.
Caso contrário, há grandes chances de o tratamento da criança não ter sucesso
(Calderaro & Carvalho, 2005).
Hasan e Power (2002, como citado em Cruvinel & Boruchovitch, 2009),
apontam, em seu estudo sobre o pessimismo e otimismo em crianças, que o pessimismo
foi encontrado em crianças com mães depressivas. Já Ferriolli, Marturano e Puntel
(2007, como citado em Cruvinel & Boruchovitch, 2009), também encontraram relação
entre o estresse materno e as dificuldades emocionais apresentadas pelas crianças.
Ambos os autores propõem que o diagnóstico e tratamento dos pais pode ser um método
eficaz de prevenção dos transtornos infantis.
As famílias passam por diversas dificuldades, como problemas de
reestruturação, permeados, muitas vezes, por privações, como pais com alguma
enfermidade crônica, disputa familiar, conflitos familiares, problemas econômicos e
financeiros, além de instabilidade nas relações entre os membros. Estes são alguns dos
problemas que geram um ambiente familiar insatisfatório para o desenvolvimento
infantil e que facilitam o desenvolvimento da depressão (Barbosa & Lucena, 1995).
As práticas parentais podem influenciar na saúde psíquica das crianças e
adolescentes (Cruvinel & Boruchovitch, 2009). Pais muito permissivos ou autoritários
são um exemplo de práticas inadequadas que podem influenciar o desenvolvimento da
depressão infantil. Os filhos desses dois tipos de pais podem apresentar sintomas
somáticos semelhantes, tais como obesidade, estereotipias motoras, ofiofagia, choros
sem motivo aparente, manipulação dos genitais. Quando o autoritarismo permeia a
relação, os filhos tendem a apresentar sintomas como sentimento de ansiedade,
comportamento compulsivo, agressividade, perplexidade, dores de cabeça e
manipulação de fezes (Barbosa & Lucena, 1995).
 De acordo com Lima (2004), geralmente a sintomatologia depressiva da criança
funciona como resposta aos problemas familiares. Nessas famílias de pais muito
autoritários ou permissivos, são verificadas, com frequência, atitudes agressivas dos
pais, disciplina inadequada com caráter punitivo, desavença conjugal, e rejeição.
Por outro lado, um ambiente familiar permeado por relações saudáveis entre
seus membros, onde há suporte e apoio afetivo, pode facilitar a recuperação da criança
ou adolescente com depressão. Ou seja, neste caso, a família tem um caráter protetivo,
pois auxilia na prevenção do desenvolvimento de problemas psicológicos (Cruvinel &
Boruchovitch, 2009).
Cruvinel e Boruchovitch (2009) verificaram, em sua pesquisa com crianças
depressivas, que a entrada da mulher no mercado de trabalho, ou seja, essa ausência
junto a criança, pode ter contribuído para o aumento da prevalência de sintomatologia
depressiva na criança. Porém, os autores ressaltam a importância de mais estudos que
viabilizem analisar, com maior profundidade e de forma mais representativa, as
questões familiares que podem interferir no desenvolvimento de quadros depressivos.
Com relação à família, tanto as práticas educativas parentais, como o
ajustamento emocional dos pais são fatores que estão fortemente ligados à saúde
psíquica de seus filhos. Por este motivo supõe-se que o tratamento da criança deveria
abranger o sistema familiar (Cruvinel & Boruchovitch, 2009).
É necessário que os pais se dediquem e dêem a devida atenção ao problema,
buscando uma boa intervenção, caso contrário, o quadro poderá se agravar ainda mais.
Pais que apresentam atitudes negativas frente à situação, fazem com que os filhos se
isolem, desenvolvam baixa autoestima, apresentem alterações afetivas e evoluam para
um quadro depressivo (Barbosa & Lucena, 1995).
Além da família, a escola também é um dos ambientes onde se manifestam os
sintomas depressivos da criança. Esta, muitas vezes, exige mais da criança do que o
próprio grupo familiar. O contato com outras crianças, a necessidade de pertencer a um
grupo na escola, trocas de professores, exigências de tarefas, podem propiciar a
manifestação dos sintomas depressivos. Dada a importância da vida escolar para a
criança, dar-se-á a seguir enfoque na escola.
 5. A Escola

A escola, a princípio, é para a criança um lugar de interesse, onde ela encontra

com seus amigos e colegas. Porém, pode ser também um lugar estressante pela
competitividade. Esse estresse geralmente desaparece quando a criança volta para casa e
o ambiente familiar é menos exigente (Barbosa & Lucena, 1995).
A depressão infantil está diretamente ligada à escola, visto que os sintomas
depressivos também estarão presentes neste contexto. A diminuição do rendimento
escolar pode ser um dos primeiros sinais de alerta para uma possível depressão, e é um
dos principais motivos de preocupação dos pais, visto que supervalorizam este
indicador. Além da diminuição do rendimento escolar que leva, geralmente, ao fracasso
escolar, a dificuldade de aprendizagem também é considerada como possível causa e/ou
consequência da depressão na infância (Barbosa & Lucena, 1995).
Abaid et al. (2010) demonstraram, através de seu estudo com crianças, que
problemas escolares ou familiares podem intensificar os sintomas depressivos, e esses
sintomas podem externalizar-se de diversas formas na escola (Cruvinel & Boruchovitch,
2003).
De acordo com Weinberg (1989, como citado em Cruvinel & Boruchovitch,
2003), é importante ter cautela ao avaliar os sintomas depressivos associados ao baixo
rendimento escolar, no sentido de identificar qual dos fatores antecede o outro, ou seja,
a depressão pode ser resultante de uma dificuldade escolar ou ela pode ocasionar a
dificuldade. Essa avaliação é fundamental para o adequado tratamento, visto que o
enfoque seria diferente conforme o fator que deu a origem à depressão.
Em um estudo sobre depressão infantil, realizado com 290 crianças na faixa
etária entre sete e quatorze anos, concluiu que 82% dos indivíduos com sintomatologia
depressiva também apresentavam baixo rendimento escolar (Galindo, 1988, como
citado em Barbosa et al., 1996). Dessa forma, entende-se que é importante avaliar
adequadamente esse fator, visto a sua tamanha relação com a depressão infantil.
Outro fator que merece ser mais bem investigado é a influência da escola e dos
professores sobre a criança, pois estes parecem exercer um papel fundamental na
manutenção do autoconceito positivo ou negativo dos alunos (Cubero & Moreno, 1995,
como citado em Abaid et al., 2010). Os professores auxiliam a crianças a formar a
própria opinião sobre suas competências individuais e sociais (Dias et al., 1996).
 As crianças depressivas com irritabilidade crônica geralmente podem não
conseguir obter sucesso escolar devido a sua baixa tolerância à frustração. Assim elas
acabam não participando da aula, e não desenvolvem as atividades em sala e apresentam
dificuldades em se relacionar. Podem, por isso, ser rejeitadas pelas crianças saudáveis,
tendo dificuldades em iniciar e manter amizades (APA, 2014).
Crianças que fracassam na escola sentem-se responsáveis e culpadas por tudo de
negativo que ocorre com elas e com sua família, como pelos episódios de brigas e
desentendimentos. Por conta disso, sua autoestima pode diminuir, não permitindo
formar um bom autoconceito, nem se relacionar adequadamente com outras crianças,
principalmente com aquelas com melhores notas, perdendo, assim, sua espontaneidade
(Barbosa & Lucena, 1995).
Outro fator de risco da depressão, e que pode levar até mesmo ao suicídio dos
jovens que o vivenciam de forma repetida, tanto no papel de vítima quanto de agressor,
é o bullying (Abaid et al., 2010). Este fenômeno do bullying, que não é tema deste
trabalho, ocorre há muito tempo nos ambientes das crianças, como nas escolas, mas só
recentemente vem recebendo maior atenção.
A depressão infantil, por ser uma doença muito complexa, muitas vezes não é
adequadamente identificada pelos professores, que frequentemente associam os
sintomas apenas a um problema de aprendizagem. Essa falta de conhecimento sobre o
transtorno depressivo infantil pode acabar em encaminhamentos inadequados realizados
pela escola e, consequentemente, interferindo diretamente no tratamento da doença
(Colbert et al., 1982, como citado em Cruvinel & Boruchovitch, 2003).
Seria importante que os pais se dediquem e deem devida atenção ao problema,
buscando uma boa intervenção, pois ao contrário, o quadro poderá se agravar ainda
mais. Pais que apresentam atitudes negativas frente à situação, fazem com que os filhos
se isolem, desenvolvam baixa autoestima, apresentem alterações afetivas e evoluam
para um quadro depressivo (Barbosa & Lucena, 1995).
A interação entre pais e professores é fundamental nos quadros de depressão
infantil, uma vez que as atitudes de ambos interferem diretamente para o agravamento
ou melhora do transtorno. O conhecimento dos sintomas da depressão infantil, tanto por
parte dos pais, como dos professores, é necessário para o adequado encaminhamento
para profissionais capacitados a fim de proceder a avaliação e diagnóstico do transtorno,
ao qual será tratado a seguir.
 6. Avaliação e Diagnóstico

A literatura aponta que os pais ou responsáveis podem apresentar certa

dificuldade em perceber sintomas depressivos em seus filhos, mesmo quando estes se
manifestam através de problemas de comportamento, o que pode contribuir para o
agravamento do quadro (Soares, 2003, como citado em Cruvinel & Boruchovitch,
2009). Por outro lado, quando percebem algum problema, mesmo que sem saber tratar-
se de depressão, normalmente buscam ajuda do pediatra (Reis & Figueira, 2001).
A sintomatologia apresentada pelas crianças e adolescentes pode passar
desapercebida em casa, na escola e inclusive em consultas pediátricas. Na maioria das
vezes, o primeiro profissional a atender a criança é o pediatra, por isso, é importante que
este consiga identificar possíveis sintomas de depressão, bem como tratá-los ou
encaminhar para tratamento especializado. Para tanto, os profissionais devem estar
alertas não somente para a abordagem dos problemas orgânicos, mas também para a
depressão juvenil e outros problemas de saúde mental que exigem tratamento e
acompanhamento adequado. (Fonseca et al., 2005).
Algumas vezes, os pediatras e outros profissionais de saúde não dão a
importância necessária aos sintomas depressivos apresentados pelas crianças e
adolescentes (Barbosa et al., 1996) ou então encontram dificuldade para realizar o
diagnóstico (Calçada, 2014), contribuindo, assim, para o agravamento do quadro
depressivo. Muitas vezes, a depressão infantil também acaba se tornando um
diagnóstico difícil pelas particularidades deste transtorno na infância (Calçada, 2014).
Calderaro e Carvalho (2005) apontam, ainda algumas dificuldades que os médicos
encontram na identificação dos sintomas emocionais, tais como: sobrecarga de trabalho,
curto tempo de duração das consultas, mudança de pediatras e falta de serviço de
atendimento psicológico na rede de saúde pública.
As manifestações do transtorno se apresentam de forma diferente em crianças
pelo processo de desenvolvimento. No adulto, a baixa autoestima pode ser representada
por um sentimento de culpa e na criança como, por exemplo, um ciúme patológico do
irmão mais novo (Calçada, 2014). Sendo assim, os sintomas depressivos na infância
nem sempre se manifestam de forma clara, o que acaba contribuindo para a dificuldade
do diagnóstico (Scivoletto & Tarelho, 2002). Portanto, para melhor avaliação, é
necessário que a criança receba auxilio psicológico ou psiquiátrico, visto que a
depressão, em casos mais graves, poder levar ao suicídio, (Papalia, 2006).
 Outra dificuldade apontada para o diagnóstico de depressão infantil são as
comorbidades comumente encontradas, como o transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade (TDAH), transtorno de conduta, transtorno desafiador opositivo e
transtorno de ansiedade, além dos sintomas, como por exemplo, o humor irritado,
comportamento agressivo, hiperatividade e a rebeldia, que mascaram os sentimentos
depressivos da criança (Bahls, 2002; Ballone 2010; Scivoletto & Tarelho, 2002).
Muitas vezes, os sintomas depressivos são associados à essas comorbidades e não ao
próprio transtorno depressivo, sendo assim a criança acaba recebendo outros tipos de
diagnósticos. Os sintomas depressivos também acabam sendo considerados como
preditores de outras patologias. (Bahls, 2002)
Pelo fato de os sintomas depressivos estarem relacionados, na maioria das vezes,
a outro diagnóstico, como os citados anteriormente, é importante o papel da
psicoterapia, com abordagem individualizada, para o diagnóstico e tratamento desse
transtorno (Grote e Frank, 2003, como citado em Schwan & Ramires, 2011).
Visto que a sintomatologia da criança muda conforme a etapa do
desenvolvimento em que se encontra, e pela dificuldade que ela pode ter em descrever
seus sentimentos, é importante analisar as formas de comunicação pré-verbal como, por
exemplo, expressão facial e postura corporal, os desenhos realizados pela criança e
mudanças abruptas do comportamento (Baptista & Golfeto, 2000). Uma cuidadosa
atenção é necessária para as mudanças de comportamento, pois assim possibilitam
verificar e comparar a variação do funcionamento anterior com o atual. (Spanemberg &
Juruema, 2004).
Episódios de tristeza em crianças necessitam ser bem avaliados pelo clínico,
considerando sua gravidade, duração e sofrimento ou prejuízo clinicamente
significativo, pois nem sempre são considerados patológicos (APA, 2014; Cruvinel &
Boruchovitch, 2008).
A criança, quando apresenta um quadro depressivo, pode envolver-se em
situações de risco, mesmo que tenha consciência do perigo, pois os conflitos
inconscientes prevalecem e fazem com que ela o manifeste em formas de
comportamento de risco, como, por exemplo, ataques impulsivos de agressividade, se
atirar de lugares altos e sair correndo na rua. Tal comportamento pode ser visto como
uma forma de a criança conseguir chamar a atenção das pessoas para o seu sofrimento
(Souza & Eisenstein, 1993, como citado em Calderaro & Carvalho, 2005).
 Por conta disso, devemos ter o cuidado ao avaliar o comportamento de risco em
crianças, para que não seja cometido um equívoco na diferenciação, por exemplo, entre
acidente doméstico e tentativa de suicídio, já que crianças, assim como os adultos,
também podem manifestar o desejo de morrer (Angerami-Camon, 2002, como citado
em Calderaro & Carvalho, 2005) Contudo, esses comportamentos de risco, muitas
vezes, não são tão efetivos como nos adolescentes e adultos, por isso a atitude pode ser
geralmente considerada como “coisa de criança”.
O diagnóstico precoce é muito importante para que o tratamento seja logo
iniciado e torne mais fácil a modificação dos comportamentos depressivos, tendo em
vista que, ao longo do tempo, estes podem se tornar mais resistentes à mudança
(Andriola & Cavalcante, 1999). Quanto mais tempo demorar para estabelecer o
diagnóstico do transtorno e dar início ao tratamento, mais difícil poderão ser essas
modificações, visto que os comportamentos depressivos poderão arraigar-se com o
passar do tempo.
A avaliação correta do transtorno depressivo permitirá o encaminhamento para a
intervenção, sabendo que essa doença pode se agravar e perdurar pela idade adulta,
sendo fundamental a abordagem terapêutica para tratamento da depressão infantil
(Bahls & Bahls, 2003).
Muitos instrumentos foram criados para avaliar a depressão na infância. Porém,
algumas escalas apresentam inconveniências em sua aplicação, como linguagem difícil
para as crianças (Barbosa & Lucena, 1995). Os mesmos autores ainda afirmam que
alguns itens das escalas do Children’s Depression Inventory – CDI criado por Kovacs
em 1985 e o CDRS-R (Children’s Depression Rating Scale) criado por Poznanski em
1984, não são específicos da sintomatologia infantil, enquanto outros restringem-se
apenas a um sintoma, desconsiderando outros, com o argumento de serem irrelevantes
para o diagnóstico clínico.
Alguns autores concordam que a depressão é um transtorno que aparece com
frequência na população infantil e salientam a importância de estudos na área de
avaliação dos sintomas, assim como a adaptação de instrumentos de medida psicológica
à população infantil brasileira (Andriola & Cavalcante, 1999; Barbosa et al., 1996;
Cruvinel & Boruchovitch, 2008). O aprimoramento e evolução dessas pesquisas
facilitarão a descrever melhor os critérios diagnósticos e a prevalência da depressão
infantil em nosso contexto, contribuindo, assim, para o trabalho dos clínicos (Barbosa et
al., 1996; Cruvinel & Boruchovitch, 2008).
 Como forma de adaptar o Beck Depression Inventory – BDI (Beck, 1961), foi
desenvolvido o Children’s Depression Inventory – CDI (Kovacs, 1985), que pode ser
aplicado em crianças e adolescentes com idades entre sete e dezessete anos, para a
avaliação de alterações afetivas. Este se apresentou como um bom instrumento de
screening, visto que as crianças com depressão obtiveram maior pontuação (Barbosa &
Lucena, 1995; Cruvinel & Boruchovitch, 2009). Em estudo sobre a prevalência do
transtorno depressivo na infância, o CDI permitiu avaliar, além de sintomas vegetativos,
a conduta social, rendimento escolar, disforia, isolamento social, pessimismo, desprezo
e autoestima (Barbosa et al, 1996). Em outra pesquisa que utilizou a escala CDI
(Kovacs, 1985) como instrumento de avaliação de sintomas depressivos nas crianças em
idade escolar, foi encontrado um resultado significativo para os sintomas depressivos,
incluindo os mais graves, como intenção e ideação suicida (Fonseca et al. 2005). De
forma semelhante, no estudo realizado por Coutinho, Carolino e Medeiros (2008),
utilizando o mesmo instrumento, obteve-se também um resultado satisfatório para a
depressão infantil. Para os autores citados acima, que utilizaram o CDI em suas
pesquisas, o instrumento mostrou-se relevante para a identificação dos sintomas
depressivos na infância.
Além deste instrumento, outras escalas foram criadas. De acordo com Barbosa e
Lucena (1995), O CDRS-R (Children’s Depression Rating Scale) foi criado por
Poznanski em 1984 e se tornou um instrumento muito utilizado para diagnosticar a
depressão infantil. Barbosa, Dias, Gaião, e Di Lorenzo (1997) avaliam o instrumento
como confiável para diagnóstico da depressão infantil, por apresentar características
psicométricas bem coerentes.
Já a Escala de Sintomatologia Depressiva para Mestres (ESDM-P) que foi criada
por Domènech & Polaino-Lorente em 1990, de acordo com Dias et al. (1996), é outro
instrumento muito utilizado em pesquisas para mensurar a depressão infantil. Esta
permite identificar os sintomas depressivos em crianças através das informações
fornecidas pelos professores, verificando a sintomatologia que a criança apresenta na
escola. Assim, quanto maior o escore obtido, maior é a possibilidade de a criança
desenvolver depressão (Dias et al., 1996). Os mesmo autores ainda afirmam, com base
em sua pesquisa realizada com crianças com idade entre oito e doze anos, que a escala
ESDM-P mostrou-se muito relevante como instrumento adicional para o diagnóstico da
depressão em crianças, lembrando que os professores são uma boa fonte de informação
sobre o comportamento das crianças, visto que, em geral, são os que mais convivem
com elas, depois da família.
Para realizar uma avaliação psicológica adequada é necessário que o profissional
integre os sintomas apresentados pela criança com os dados obtidos durante o processo
de diagnóstico, como: histórico familiar, dinâmica da família e dos sintomas da criança,
suas interações sociais, interação com o avaliador, bem como o conteúdo de suas
projeções lúdicas e da aplicação de testes projetivos (Calçada, 2014).
A entrevista com os pais também é um dado importante que, além de verificar o
histórico de depressão na família, visto que o fator genético é relevante, pode-se analisar
a situação familiar e obter informações sobre a conduta da criança. Outra forma de obter
informações sobre a conduta é pelas informações adquiridas com os outros profissionais
que atendem a criança, como pediatra e professores. Todo esse processo traz dados que,
junto com os sintomas, fornecem maior consistência para realizar o diagnóstico
(Calçada, 2014).
O diagnóstico correto é fundamental e determinante para que o tratamento da
depressão seja adequado. Para tanto, existe o DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais), desenvolvido pela Associação Psiquiátrica Americana (APA,
2014), o qual é, geralmente, o mais utilizado para diagnosticar o transtorno depressivo
infantil. O DSM-5 apresenta três possíveis diagnósticos de depressão que podem se
manifestar na infância, como o Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor, o
Transtorno Depressivo Maior, e o Transtorno Depressivo Persistente, também
conhecido como Distimia (APA, 2014).

6.1 Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor

Devido ao potencial de diagnósticos e tratamentos excessivos do transtorno

bipolar em crianças, o DSM-5 acrescentou um novo diagnóstico, o transtorno disruptivo
da desregulação de humor, referente a crianças até 12 anos de idade que apresentam
irritabilidade persistente e episódios frequentes de descontrole comportamental extremo.
A sua inclusão no capítulo dos Transtornos Depressivos é referente aos achados de que
as crianças com esse padrão de sintomas, tipicamente desenvolvem transtornos
depressivos unipolares ou transtornos de ansiedade, em vez de transtorno bipolares,
quando ingressam na adolescência e na idade adulta (APA, 2014).
 O Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor apresenta como
característica principal a irritabilidade crônica grave, podendo apresentar duas
manifestações clinicas. A primeira é evidenciada pelas frequentes explosões de raiva,
que geralmente ocorrem em resposta à frustração e podem ser verbais ou
comportamentais, na forma de agressão contra propriedade, a si mesmo ou aos outros.
Essas alterações ocorrem com frequência de, aproximadamente, três ou mais vezes por
semana, por pelo menos um ano e em mais de um ambiente como, por exemplo, em
casa e na escola. A segunda manifestação consiste no humor irritável ou zangado que
está presente nas explosões de raiva. Este humor deve estar presente na maior parte do
dia, quase todos os dias, e ser observável por outras pessoas no ambiente da criança
(APA, 2014).
O início desse transtorno ocorre antes dos 10 anos de idade. Como os sintomas
provavelmente se modificam à medida que a criança cresce, esse diagnóstico deve ser
restringido à faixa etária em que foi validado, entre sete e dezoito anos. As crianças com
menos de seis anos não devem ser diagnosticadas com o transtorno (APA, 2014).
Crianças com histórico de irritabilidade crônica geralmente apresentam histórias
extensas e complicadas relacionadas ao humor, sintoma esse que, quase sempre, se
manifesta antes que todos os outros critérios para o transtorno sejam satisfeitos.
Também é comum a criança desenvolver o transtorno disruptivo da desregulação de
humor ao invés do transtorno bipolar, antes de entrar na adolescência, e seus sintomas
podem se tornar menos comuns quando se encaminham para a idade adulta (APA,
2014). Muitas crianças podem ser diagnosticadas com transtorno de oposição
desafiante, transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH), transtorno de
ansiedade, ou transtorno depressivo maior, cujos critérios são semelhantes (APA, 2014).
No transtorno disruptivo da desregulação de humor, a irritabilidade crônica
grave está diretamente associada a forte perturbação na família da criança, nas relações
com os pares, como também no desempenho escolar. O comportamento de risco,
ideação suicida ou tentativas de suicídio, agressão grave e hospitalização psiquiátrica,
são comuns nesse transtorno (APA, 2014).
Sendo assim, como o humor irritável afeta diretamente as relações, tanto
familiares como na escola, faz-se necessário atentar para a identificação desses sintomas
com o intuito de encaminhar para melhor avaliação, já que a falta de tratamento
adequado pode levar ao agravamento dos sintomas e trazer maiores prejuízos à vida da
criança.
 6.2 Transtorno Depressivo Maior

A principal característica do transtorno depressivo maior é o humor deprimido

na maior parte do dia, quase todos os dias. Em crianças ou adolescentes esse critério
diagnóstico pode ser apresentado pelo humor irritável (APA, 2014).
São também critérios diagnósticos a acentuada diminuição do interesse ou prazer
em todas, ou quase todas as atividades do dia, perda ou ganho significativo de peso sem
estar fazendo dieta, aumento ou redução do apetite, insônia ou hipersonia, agitação ou
retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimentos de inutilidade ou culpa
excessiva ou inapropriada, capacidade diminuída para pensar ou concentrar-se,
pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente sem um plano especifico,
uma tentativa de suicídio ou um plano especifico para cometer suicídio (APA, 2014).
Para o diagnóstico os sintomas devem persistir na maior parte do dia, quase
todos os dias, por pelo menos duas semanas seguidas e devem ser acompanhados pelo
sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento social ou em outras áreas da vida
da criança (APA, 2014).
A alta mortalidade está associada a esse transtorno, com altos índices de
suicídios. Durante os episódios depressivos maiores existe, constantemente, a
possibilidade de comportamentos suicidas (APA, 2014). Sendo assim é necessário que
tanto a família como a escola estejam atentos a este tipo de transtorno, visto sua
gravidade. A rápida ação da família e da escola, ao encaminhar a criança para avaliação,
é importante para prevenir o agravamento dos sintomas e o risco de suicídio.
Os sintomas podem iniciar em qualquer idade, porém, a probabilidade de
aparecer na puberdade é maior. O curso dos sintomas é muito variável, pois algumas
pessoas dificilmente experimentam a remissão, enquanto outros vivem muitos anos com
poucos ou nenhum sintoma entre os episódios. A probabilidade de recuperação em curto
prazo está associada ao início precoce dos sintomas, e o risco de recorrência torna-se
menor à medida que aumenta a duração da remissão (APA, 2014). Dessa forma, pode-se
concluir que quanto maior o espaço de tempo em que a criança não apresentar os
sintomas, menor será a probabilidade de retorno dos mesmos.
A baixa tolerância à frustração bem como a distrabilidade podem ocorrer tanto
em um transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH), quanto em um episódio
depressivo maior. Quando ambos os critérios diagnósticos são satisfeitos, o transtorno
depressivo maior pode ser diagnosticado em conjunto com o TDAH. É necessário,
porém, ter cautela para não supervalorizar um episódio depressivo maior em crianças
com TDAH, no qual sua principal perturbação de humor é a irritação, e não a tristeza,
ou perda de interesse (APA, 2014).
Diante disto entende-se que os sintomas de um transtorno, muitas vezes, podem
estar relacionados aos de um outro transtorno, havendo a necessidade de uma melhor
avaliação para a conclusão do diagnóstico. As comorbidades presentes podem dificultar
o enquadramento dos sintomas a um determinado tipo transtorno, dificultando o
encaminhamento para o profissional adequado, bem como o tratamento da criança.

6.3 Transtorno Depressivo Persistente (Distimia)

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, aproximadamente 180 milhões

de pessoas, ou seja, 3% da população, sofre de distimia, que é caracterizada como uma
forma crônica da depressão que se apresenta de forma mais branda, onde os sintomas
não satisfazem o critério para a depressão maior, pois o neste transtorno a pessoa
apresenta sua capacidade de funcionamento preservado (Portela & Santos, 2011).
Uma das diferenças entre a Distimia e a Depressão Maior é o seu início, já que
aquela não se instala de repente como na depressão maior. Ela geralmente inicia muito
cedo na vida da pessoa e, por isso, muitos adolescentes têm dificuldade de identificar o
problema porque acreditam que isso faz parte de seu funcionamento “normal”, ou seja,
julgam esse estado de humor como natural (Portela & Santos, 2011).
As pessoas afetadas com esse tipo de transtorno geralmente são consideradas
“amargas”, que reclamam e resmungam de tudo, com facilidade geram polêmicas, são
brigonas, rebeldes, ficam mal-humoradas e irritadas na maior parte do tempo. Também
apresentam comportamento agressivo e são muito pessimistas. Por conta disto, têm
grande dificuldade em seus relacionamentos interpessoais e, via de regra, quando
crianças, acabam sendo rejeitadas pelos amigos (Portela & Santos, 2011).
A baixa autoestima e elevado senso de autocrítica que costumam apresentar
fazem com que sejam extremamente exigentes consigo mesmo e com os outros. Sendo
assim, se tornam altamente estressadas, afetando todas as pessoas de sua convivência.
Outros aspectos como a capacidade produtiva e agilidade mental também são
prejudicadas (Portela & Santos, 2011). Isto ocorre tanto com crianças como com os
adultos que se encontram com esse tipo de transtorno.
 A principal característica do transtorno depressivo persistente (distimia) é o
humor deprimido, que persiste na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo
menos dois anos. Nas crianças e adolescentes a duração pode ser de pelo menos um
ano. Durante esse tempo, pode ocorrer intervalo livre de sintomas, não ultrapassando
mais do que dois meses. Este transtorno geralmente tem seu início precocemente,
insidioso e com curso crônico. Os sintomas são o humor deprimido na maior parte do
dia e, em crianças e adolescentes o humor pode ser irritável, ter perda ou aumento de
apetite, insônia ou hipersonia, baixa energia ou fadiga, baixa autoestima, concentração
diminuída ou dificuldade em tomar decisões, e ainda sentimentos de desesperança
(APA, 2014).
Esses sintomas se tornam uma parte muito presente no dia a dia da pessoa e,
algumas que tiveram o início dos sintomas em tenra idade, acabam não relatando alguns
deles em entrevista clínica, com o argumento de que sempre foram desse jeito, sem
conseguir julga-los como disfuncionais (APA, 2014). Para muitas pessoas esses
sintomas passam desapercebidos e são entendidos como uma característica normal do
comportamento das crianças, não sendo reconhecidos por elas e pelas pessoas de seu
convívio. Por consequência disso, as crianças podem não receber o tratamento adequado
para esse transtorno.
Antes de falar em tratamento, é necessário que se fale da prevenção, tendo em
vista que as medidas preventivas podem tornar os ambientes da criança mais saudáveis
e evitar muitas vezes que a depressão infantil se manifeste.
 7. Prevenção

O ambiente familiar saudável está diretamente atrelado ao desenvolvimento

emocional equilibrado, pois é necessário que supra adequadamente a necessidades
básicas da criança, como de proteção e acolhimento (Rotondaro, 2002). De acordo com
Brody (1997, como citado em Pires, 2004), os pais são as melhores pessoas para
auxiliar na prevenção da depressão infantil, fornecendo aos seus filhos todo o amor e
carinho, compreensão, amparo e construindo uma relação de confiança com eles.
Entretanto, atualmente, dado as novas configurações familiares, não mencionadas pelo
autor, podemos dizer que os principais cuidadores, nem sempre pai e mãe, podem ser as
melhores pessoas para atuar de modo preventivo na depressão infantil.
Visto que geralmente as crianças encontram dificuldades para descrever e relatar
os seus sintomas, dentre eles seu estado depressivo e ideações suicidas, muitos
instrumentos e metodologias vem sendo aprimorados por pesquisadores, contribuindo
para a prevenção e diagnóstico da depressão infantil (Barbosa et al., 1996). Faltam,
ainda, estudos que abordem as estratégias de prevenção, assim como a construção de
diretrizes políticas para combater essa doença (Schwan & Ramires, 2011). Muitas
vezes, pela imprecisão do diagnóstico de depressão infantil, poucos pacientes recebem o
devido tratamento, sendo, portanto, necessária maior dedicação para investigar
sistematicamente este transtorno, tarefa esta desafiadora para a saúde pública.
Outro aspecto importante que contribui para o desenvolvimento de estratégias de
prevenção é o conhecimento do transtorno depressivo infantil por parte das pessoas que
estão envolvidas com a criança, como pais e professores, a fim de contribuírem para a
identificação precoce dos sintomas (Cruvinel & Boruchovitch, 2003).
A criança, quando é bem sucedida na escola, participa de atividades
extracurriculares, tem sua capacidade intelectual e social preservada, tem relações
positivas com outros adultos fora da família, tem uma percepção positiva de si mesmo e
recebe os suportes sociais adequadamente, têm menores chances de desenvolverem a
depressão, sendo estas algumas características protetoras para crianças e adolescentes
(Mericangaas & Angst, 1995, como citado em Abaid et al., 2010; Serrão et al, 2007). As
experiências positivas na infância, as demonstrações de afeto amoroso das pessoas que
convivem com a criança, bem como os cuidados e proteção são fatores determinantes na
prevenção da depressão infantil.
 Para prevenir que mais problemas se desenvolvam na adolescência e na idade
adulta, visto que este transtorno é capaz de comprometer o desenvolvimento das
crianças e seu processo de amadurecimento psicológico e social, é necessário que seja
realizado um tratamento adequado na infância. Caso contrário, os problemas podem
evoluir do menos grave como, por exemplo, ter baixo rendimento escolar e social, ao
mais grave, como grande problema de autoestima, dificuldades de relacionamento e de
desempenho que podem evoluir para comportamento suicida (Calçada, 2014).
 8. Tratamento

Existem poucos estudos sobre as intervenções e sobre a eficácia de tratamento

para a depressão em crianças e adolescentes (Schwan & Ramires, 2011). Entretanto, há
uma variedade de psicoterapias indicadas para tratamento da depressão infantil, desde o
quadro mais leve ao mais grave que necessita de um tratamento medicamentoso aliado
(Son & Kirchner, 2000 como citado em Schwan & Ramires, 2011).
O tratamento pode ser realizado de várias formas. A primeira pode ser pela
psicoterapia individual, em que um psicoterapeuta auxilia a criança na compreensão de
sua personalidade, seus relacionamentos, e a interpretar sentimentos e comportamentos.
Esse método tem maior eficácia quando o aconselhamento dos pais é associado ao
processo psicoterápico (Papalia, 2006). Outra forma de tratamento é a psicoterapia
familiar, onde o psicoterapeuta vê a família em conjunto, observa as interações desse
sistema e verifica os padrões de funcionamento familiar, indicando os inibidores de
crescimento (Papalia, 2006).
Muitas vezes, a criança, que é tida como portadora do problema, leva a família a
buscar auxílio, sendo ela o membro mais saudável e apenas um representante do
problema familiar. Para este tipo de família, a terapia auxilia os pais a confrontar seus
próprios conflitos e resolve-los (Papalia, 2006). Sendo assim, a atenção especializada é
necessária para o tratamento, bem como a orientação adequada aos pais, ações em
conjunto com a escola e família, a avaliação psiquiátrica e psicológica são essenciais
para o tratamento. Quando avaliada a necessidade do uso de medicação, é importante
que o eventual preconceito à intervenção medicamentosa seja trabalhado com os pais,
para aceitação dessa necessidade (Calçada, 2014).
Importantes também para o auxílio no tratamento da depressão infantil são as
orientações psicoeducativas, muito utilizadas e consideradas bastante úteis (Ito &
Lotufo Neto, 2000 como citado em Schwan & Ramires, 2011). Essas orientações têm a
intenção de esclarecer possíveis dúvidas dos familiares referentes ao transtorno, bem
como auxiliar na compreensão das manifestações sintomáticas da criança e no manejo
de seu comportamento.
Existem várias linhas da psicologia, hoje, que tentam compreender o fenômeno
complexo que é a depressão, mas dificilmente uma única teoria daria conta de explicar
tal fenômeno, que provoca uma ampla gama de disfunções no ser humano (Cruvinel &
Boruchovitch, 2003). Ademais, em função de a depressão ser composta por uma ampla
gama de fatores psicológicos, biológicos e sócio-familiares, as teorias deveriam
integrar-se, afim de compreender, de uma maneira mais completa, o ser humano e as
facetas multicausais do transtorno (Cruvinel & Boruchovitch, 2003).
Perante qualquer nível de sintomas depressivos apresentado pela criança, se faz
necessário, além das ações preventivas, que a criança inicie tratamento psicoterápico,
caso contrário há maior probabilidade dos sintomas se agravarem ao longo do tempo
(Abaid et al., 2010).
Tendo em vista a tamanha variação dos sintomas depressivos apresentados pelas
crianças e adolescentes é importante que toda a rede de apoio, como os pais, os
professores e os pediatras fiquem alertas, e mantenham suas suspeitas para detectar os
sintomas do transtorno, encaminhando para avaliação, afim de realizar o adequado
tratamento (Fonseca et al., 2005).
O estigma social e o desconhecimento do transtorno são aspectos que dificultam
o encaminhamento para realização do diagnóstico e do tratamento, sendo assim muitas
pessoas com sintomas depressivos ficam sem o devido tratamento (Cicchetti & Toth
1998 como citado em Fonseca et al., 2005). Além dos fatores citados, o preconceito e
resistência em reconhecer as manifestações depressivas da crianças, como decorrentes
do funcionamento emocional, constituem-se nas maiores dificuldades na busca de
tratamento e de trabalho preventivo.
 Capítulo III - Considerações Finais

A literatura denota que a depressão é de fato uma doença que também acomete
crianças e não somente adultos. Também é apontada como atípica, visto que os
sintomas apresentam-se de forma diferente na criança e que estes mudam conforme a
fase de desenvolvimento.
Nos estudos dos autores citados neste trabalho verificou-se que a depressão
infantil parece ser um problema de saúde cada vez maior, visto que esse transtorno
prejudica a pessoa em sua totalidade, afetando o seu organismo. Entretanto também
observou-se que ainda faltam mais pesquisas para esclarecer melhor os aspectos
referentes a prevalência, pois fica o questionamento se o aumento no índice de
prevalência ocorre pelo crescente número de casos ou pelo aumento de estudos sobre o
tema. Contudo, a OMS considera que a depressão será uma das doenças mais comuns
nos próximos 20 anos.
O perfil epidemiológico da depressão infantil, por questões metodológicas, é
difícil de traçar, e os pesquisadores acreditam que a prevalência desse transtorno seja
maior do que a encontrada até hoje. Os estudos abordados demonstram muita
variabilidade de resultados e instrumentos utilizados, bem como diferentes pontos de
corte para a avaliação, além da diversidade de tamanho de amostras utilizadas. Toda
essa variação de fatores interferem e dificultam a análise do crescimento da depressão
infantil, portanto há necessidade de mais estudos sobre o assunto.
A depressão infantil é uma doença muito complexa e quando não é devidamente
identificada por pais e professores, pode ocasionar a ausência de tratamento, ou
encaminhamentos inadequados.
Os sintomas depressivos em crianças têm se mostrado mais frequentes na faixa
etária dos seis aos onze anos, nas últimas décadas, e os sintomas mais frequentes são a
baixa autoestima, a auto imagem negativa, o pessimismo, a alteração do peso e do
apetite, comportamento agressivo, problemas de aprendizagem, apatia, baixa
concentração, baixo rendimento escolar, entre outros, causando grande sofrimento à
criança.
Dentre os três tipos de depressão infantil, conforme o DSM-5, o Transtorno
Depressivo Maior parece ser o que tem maior urgência em ser tratado, pelo maior risco
de suicídio. O Transtorno Depressivo Persistente, também chamado de Distimia é o que
apresenta maior dificuldade de diagnóstico, por ser confundido, muitas vezes, como
comportamentos naturais da criança. Este achado considera-se um importante alerta
para a abordagem profissional, pela diferenciação que é necessário fazer dos
comportamentos naturais, que estão de acordo com o estágio de desenvolvimento da
crianças, e a depressão propriamente dita. Todos os tipos de transtorno depressivo,
entretanto, necessitam de imediata intervenção visto os grandes prejuízos que podem
causar.
Os fatores causais da depressão infantil são múltiplos, como fatores genéticos,
problemas no sistema familiar, abusos sofridos, separação dos pais, perdas afetivas,
problemas escolares, eventos estressantes da vida, experiências adversas, o baixo nível
sócio econômico, histórico de depressão na família, entre outros. Todos esses fatores
podem estar presentes simultaneamente, podendo intensificar os sintomas depressivos.
A família tanto pode ser um fator de proteção como um fator de risco desse
transtorno, quando exerce a ação protetiva pode ser considerada como fator de
prevenção. A disfuncionalidade do sistema familiar, a violência doméstica, doenças na
família, pais depressivos e ausentes facilitam o desenvolvimento da depressão na
infância. Um ambiente familiar com relações saudáveis entre seus membros, com
suporte e apoio afetivo, facilita a recuperação da criança com depressão. Portanto, o
tratamento dessa doença deve incluir o sistema familiar.
O baixo desempenho escolar presente no transtorno depressivo, implica também
no envolvimento da escola nas intervenções psicoterápicas. A família e a escola podem
constituir uma rede protetiva para a criança, na medida em que manifestem apoio, afeto
positivo e proteção.
As ações preventivas não dispensam o tratamento psicoterápico, e são
importantes para evitar as reincidências ou o agravamento do transtorno. Essas ações
podem ser desenvolvidas pelas famílias e pelas escolas, com estratégias que foquem e
fortaleçam o auto conceito, a auto estima, a autonomia, ampliação da visão de mundo,
os relacionamentos, vivências positivas e os vínculos afetivos.
Este trabalho além de ampliar conhecimentos importantes para o exercício
profissional, propiciou reflexões sobre a prática e remete a novos estudos, uma vez que
a busca constante de conhecimentos é necessária e imprescindível ao bom desempenho
no atendimento clínico e no trabalho de prevenção da depressão infantil.
Transtornos depressivos em crianças

A história de Clara
Clara tem 8 anos e cursa a primeira série do ensino
fundamental. Mora com a mãe, o padrasto e uma irmã mais
nova. Clara nasceu de uma relação de namoro dos pais e no
sexto mês de gestação da menina seus pais romperam o
relacionamento. Desde então, não tem contato com seu pai
biológico e nem sequer sabe de sua existência. O padrasto de
Clara vive com ela desde que tinha dois anos e é bastante
atencioso com a menina. Desde pequena Clara é uma criança
“meiga, boazinha, bastante atenciosa. Chorona! Se a gente
resolver brigar, ela já fica séria, emburrada no canto.
Para ela voltar ao normal, só a base de carinho. Eu sempre falei:
quem essa criança puxou com esse jeito assim? [...] Ela chora,
quando começa, só Deus! Fica ali chorando. Mas sempre tem um
motivo. Por coisinhas, nem que sejam pequenas.”
Clara nunca conheceu seu pai”de sangue” e acha que seu
padrasto é o seu pai biológico: “quando tinha 4 anos eu falei
para ela a verdade. Mostrei até quem era seu pai para ela, porque
ele mora no mesmo local aqui. Ela falou: Meu pai é esse que eu
moro. [...] Por ela ser carinhosa, ela ia sofrer se eu falasse agora,
entendeu? Mas, agora por ela já estar sabendo ler, ela chegou
para mim e perguntou porque a irmã não tinha o mesmo
sobrenome dela. Eu falei: Minha filha, porque seu pai ainda não te
registrou. [...] Eu não gostei de falar isso. Queria falar a verdade,
mas eu não sei a reação dela. Quando Clara era bebê, sua mãe
procurou manter o contato com a família do pai da menina,
mas depois preferiu se afastar “a avó não tratava Clara como se
fosse neta. Desprezo mesmo.” Então, a mãe decidiu cuidar de
Clara sozinha. Como a avó materna precisava trabalhar, várias
pessoas cuidaram de Clara quando era pequena, ocorrendo
algumas situações de negligência e violências.
“Tinha outra moça que eu desconfiava que ela batia em Clara. Um
dia eu cheguei lá, uma criança estava gritando. A criança falava:
Me tira daqui! A criança estava trancada num quarto, aquilo me
despertou. Outras pessoas falaram que a moça estava fazendo
judiação com as crianças. Eu sempre dava bala, doce. Aí, uma vez
Clara me contou que a moça falou para ela: Se você não me der
esse doce, eu vou te trancar no quarto e vou te deixar aqui de
castigo. Ela andava com medo.”
Sobre a forma que repreende algum comportamento mais
arredio da filha, a mãe de Clara comenta que bate, às vezes, e
também coloca de castigo “Mas, nunca bati nela de correia.
Bater com a mão mesmo porque a gente tem que repreender
nossos filhos, senão eles é que batem na gente.”
Na escola, Clara é bastante tímida e gosta de brincar sozinha.
Quando Clara tinha 7 anos, seu tio materno, que gostava
muito, faleceu por acidente de moto. Só depois de quase um
ano é que contaram a verdade sobre essa morte para Clara
“Depois que isso aconteceu ela andou mijando na cama. [...] Essa
semana que passou eu peguei ela chorando, mas ela disfarçou [...]
Aí ela foi e falou: eu estou chorando, porque eu estou me
lembrando do meu tio. Aí eu falei: Quando você sentir vontade de
falar dele, você fala. Se quiser chorar perto de mim, eu vou deixar,
eu não vou brigar com você. Então, a Clara não está bem por
causa disso. Porque tem um ano e meio. Aí eu perguntei: Você fica
sempre triste por causa disso? Ela disse que sim. Nem tudo ela
fala, ás vezes ela fica muda.

A mãe se preocupa bastante com o comportamento da filha

“Sempre que eu vejo ela assim num canto, eu chego, falo: Filha, o
que está acontecendo? Por quê você está assim? Você está triste?
Muitas vezes ela não fala. Sempre ela me enganou. [...] Às vezes
ela fica com umas manias, de ficar piscando. Eu fico querendo
ajudar, às vezes fico triste porque eu não sei o que está
acontecendo. Na verdade a Clara tinha que ter ido ao psicólogo, só
que isso deve ser caro”
Relato da mãe de Clara, 8 anos, com sintomas depressivos e queixas
somáticas. Desenho da família feito por Clara

13
 Ao contrário da crença popular, os transtornos mentais e
comportamentais são comuns na infância, muitos deles inclusive
podem se iniciar nos primeiros anos de vida, a exemplo da depressão.
Em todo o mundo cerca de 10% a 20% das crianças apresentam pelo
menos um problema mental (OMS, 2001). A grande dificuldade do
diagnóstico nessa fase do desenvolvimento é identificar o tênue limiar
entre o comportamento que faz parte do desenvolvimento e aquele
que é patológico, isso é, que continuamente compromete o
funcionamento da criança na família, escola e sociedade.
Em 2001, o Diretor Geral de Saúde dos Estados Unidos afirmou
que o país estaria passando por uma crise na saúde mental dos
lactantes, das crianças e dos adolescentes. Afirmou que embora um
em cada dez jovens sofresse doença mental suficientemente grave
para causar certo nível de prejuízo, menos de um em cinco recebia
tratamento adequado. A situação é ainda mais precária em regiões
do mundo em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, em que há
precariedade nas políticas direcionadas à saúde mental infantil (OMS,
2001).

Saúde Mental
Abrange o bem-estar subjetivo, a auto-eficácia percebida, a
autonomia, a competência, a dependência intergeracional e a
auto-realização do potencial intelectual e emocional da
pessoa. É mais do que a ausência de transtornos mentais e
está indissociavelmente ligado ao funcionamento físico, social
e aos resultados na saúde (OMS, 2001).

No espectro dos transtornos mentais da infância, estudamos a

depressão como um tipo de problema de comportamento
internalizante, onde os sintomas estão interiorizados na criança. Neste
grupo de problemas internalizantes, outros transtornos também são
característicos como os de ansiedade e a queixa somática.
Transtornos depressivos
É um transtorno afetivo, caracterizado fundamentalmente
pelo humor deprimido ou pela perda de prazer, persistentes
por semanas. Inclui também pensamentos depressivos como
pessimismo com relação ao futuro ou ideações suicidas, e
sintomas biológicos como acordar muito cedo, ter apetite
reduzido e perda de peso. Em crianças, a irritabilidade pode
substituir o humor deprimido, e outros sintomas também
são relevantes como as queixas somáticas e o retraimento
social (Harrington, 2002; DSM-IV-TR; CID-10).

Desde o início dos estudos sobre depressão nas crianças, houve

uma grande preocupação quanto ao seu diagnóstico. Era questionado
se a depressão infantil se expressava da mesma forma que se
apresentava nos adultos.

Um pouco da história do conceito da depressão

Apenas a partir do século XX as síndromes depressivas
começaram a receber atenção da psiquiatria, com o estudo
das conseqüências comportamentais da privação sensorial ou
social de crianças institucionalizadas e separadas de suas mães
(Winnicott, 1945; Scott, 1948; Spitz, 1979). O alerta era
para o risco desses eventos trazerem conseqüências para o
futuro da criança, e voltavam-se à criança bem pequena.
Termos como “depressão anaclítica”, “depressão mascarada”
e “equivalentes depressivos” foram utilizados para referir-se
ao quadro depressivo onde a sintomatologia depressiva
propriamente dita não era manifestada, mas mascarada pelas
queixas somáticas, pelo comportamento delinqüente, pela
fobia escolar e pelas dificuldades de aprendizagem (Toolan,
1962; Glaser, 1967). Mas, essa idéia era insatisfatória e
controversa.
Nessa época, a psicanálise influenciava as teorias do
desenvolvimento infantil. O enfoque era na melancolia. E
essa supremacia dos conceitos psicanalíticos retardou o não
reconhecimento da depressão na infância como entidade
clínica.
Até a década de 1960, os estudos eram teóricos
(Ajuriaguerra & Marcelli, 1991). Diferenças entre o
transtorno depressivo na criança e no adolescente e do
adulto começaram a ser estabelecidas.
Foi somente a partir dos anos 1970 que os estudos
depressivos na infância e adolescência começaram a ser
valorizados como problemática psiquiátrica, com ênfase na
fenomenologia e no diagnóstico (Frommer, 1968; Poznanski
& Zrull, 1970). O advento de novos medicamentos
psicofarmacológicos e a polêmica teórica incentivaram o
melhor reconhecimento dos quadros depressivos nessa
época da vida (Annell apud Brasil, 1996).
Nesse período, o famoso psicólogo John Bowlby teve
particular importância, pois trouxe à tona discussões
relevantes sobre a aliança entre abordagens biológicas e
comportamentais. Para ele, os processos biológicos eram
influenciados por fatores ambientais, como o cuidado e o
afeto com os filhos, a boa socialização e as experiências
educacionais. Ao mesmo tempo, diferenças individuais no
temperamento e na personalidade das crianças não eram
sempre originadas pela forma de educar.
Foi na década de 1980 que o DSM-III (Manual diagnóstico e
estatístico de transtornos mentais, terceira revisão)
introduziu oficialmente critérios diagnósticos para a
depressão em crianças e adolescentes. Na categoria dos
transtornos depressivos, o quadro da criança, do
adolescente e do adulto foi considerado semelhante, não
havendo praticamente distinção na semiologia descritiva nas
diferentes faixas etárias (Brasil, 1996).
Vários autores questionaram essa similaridade, insistindo que
a experiência e a expressão da depressão na criança e no
adolescente dependem do nível de desenvolvimento
cognitivo e afetivo (Weinberg et al., 1973; Malmquist, 1977).
Também criticaram a fixação em determinado número de
itens para o diagnóstico do transtorno (Harrington, 1993;
Angulo, 1990).
Nos anos 1980, o conhecimento da biologia, psicologia,
sociologia e do estudo do desenvolvimento humano
contribuíram muito e aliaram-se a uma única abordagem -
psicopatologia do desenvolvimento. Em 1992, a Organização
Mundial de Saúde publicou a Classificação de Transtornos
Mentais e do Comportamento da CID-10, com
considerações sobre a depressão em crianças e adolescentes,
idênticas às do adulto.
Atualmente, avanços da neurociência, genética,
neuroimagem, neuroquímica e neuropsicologia têm revelado
a complexidade do processo e das interações cérebro-
comportamento, sendo necessárias diferentes teorias para
explicar os problemas em psiquiatria da infância e da
adolescência.

Na tentativa de demarcar as diferenças através das fases do

desenvolvimento, Toolan (apud Brasil, 1996) aponta diferentes
sintomas pelos quais o transtorno pode se apresentar ao longo da
infância e da adolescência:
• na criança bem pequena a ênfase seria dada aos distúrbios do
sono e alimentação, cólica, choro, balanço de cabeça;
• na criança mais crescida o isolamento, apatia e comportamento
regredido estariam mais presentes;
• nas crianças mais velhas os problemas de comportamento
começariam a substituir os sentimentos depressivos, como os
acessos de raiva, desobediência, vadiagem, fuga de casa,
tendência a acidentes, agressividade, comportamento provocativo
e autopunitivo.
A mudança do quadro clínico através das idades é decorrente do
princípio genético do desenvolvimento da personalidade, dos
mecanismos psicodinâmicos e das reações psicológicas diferenciadas,
que o evento traumático real ou imaginário envolve.
Na criança o corpo pode compensar sua capacidade de elaboração
mental, ainda em desenvolvimento (Golse & Messersimitt, 1983).
Desse modo, parece haver uma transformação progressiva da
sintomatologia depressiva à medida que aumenta a capacidade de
verbalização. Quanto mais se aproxima da adolescência, mais o quadro
clínico se assemelha ao do adulto.

Notas sobre o desenvolvimento afetivo

Aflição, excitação e choro são as emoções primárias do ser
humano. É através da identificação facial, da maturação do
sistema nervoso central e das experiências de vida que a
criança vai se desenvolvendo emocionalmente (Cytryn &
Mcknew, 1996). Palavras como riso e choro são
compreendidas antes de alegria e tristeza, indicando que os
processos emocionais externos são mais fáceis de dominar
do que os internos (Honkavaara, 1961). Por volta dos 6 anos
a criança já aprendeu sobre os princípios básicos das reações
emocionais. No curso do desenvolvimento afetivo, a
aprovação dos outros se torna um guia (Goodyer, 2001).
Para a criança desenvolver-se bem emocionalmente ela
precisa receber respostas e informações emocionais claras e
não-confusas e aprender a ignorar sinais emocionais
inadequados à situação ou ao momento. Também o
entendimento da mistura entre as emoções parece decisivo.
Uma das maiores dificuldades de crianças com problemas
parece ser a incapacidade em compreender o conflito de
sentimentos, que impacta várias áreas de sua vida (Meerum
Terwogt, 1990).

Apesar da discussão diagnóstica e conceitual, o enfoque

oficializado e utilizado atualmente está presente no Manual
diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (quarta revisão) -
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1990; 2000). O
diagnóstico da depressão é estabelecido para os diferentes períodos
etários, com poucas modificações para a criança pequena.
Apresentamos abaixo esses critérios para o episódio depressivo maior,
em que cinco ou mais dos sintomas devem estar presentes na maior
parte do dia, por um período de no mínimo duas semanas:
• humor deprimido ou irritável;
• diminuição de interesse ou prazer nas atividades diárias;
• alteração de peso ou apetite;
 Lucas, 10 anos, identificado com sintomas depressivos.

• insônia ou aumento de sono;

• agitação ou retardo psicomotor;
• fadiga ou perda de energia;
• sentimentos de desvalia ou culpa excessiva;
• diminuição da capacidade de pensar e se concentrar; e
• idéias recorrentes de morte e suicídio.
Para o diagnóstico clínico, um dos dois primeiros sintomas deve
estar presente. Os sintomas devem causar sofrimento significativo
ou prejuízo no funcionamento social ou afetivo, não-decorrentes de
efeitos psicológicos diretos de drogas ou outras doenças clínicas,
nem de uma reação de luto pela perda recente de uma pessoa
importante.
A classificação psiquiátrica moderna tem caracterizado a síndrome
depressiva em vários transtornos: depressão maior, distimia, depressão
menor, reação de ajustamento com humor depressivo, personalidade
depressiva, entre outros. Destes, os mais estudados têm sido a
depressão maior e a distimia, que não diferem tanto entre si pela
sintomatologia, mas sim pela gravidade e persistência dos sintomas.
 A distimia é um estado crônico de depressão, caracterizado pela
presença de sintomas depressivos em menor intensidade do que a
depressão maior e por um período não inferior a um ano (em crianças e
adolescentes). A depressão maior é composta por episódios depressivos
mais graves por um período menor, podendo ser recorrente.
Na adolescência, Sukiennik e Salle (2002) apontam a reação de
ajustamento com humor depressivo como um tipo de transtorno
depressivo comum. Trata-se do aparecimento de sintomas
depressivos, em resposta a um estressor identificável ocorrido no
máximo há três meses antes do aparecimento do sintoma (American
Psychiatric Association, 2000). Adolescentes estariam mais suscetíveis
aos estressores, em função da maior instabilidade afetiva decorrente
do desenvolvimento, com maiores flutuações na auto-estima e com
tendência à impulsividade. Além disso, sofrem perdas significativas
em sua trajetória para a vida adulta, tais como a perda do corpo
infantil, dos pais idealizados e da identidade.
Na adolescência, em particular, a depressão muitas vezes é vista
como uma característica normal do desenvolvimento, o que torna
especialmente problemático estabelecer os limites do transtorno
depressivo. Os jovens tendem a ter com freqüência sentimentos de
tristeza profundos e acentuadas oscilações de humor, enquanto que as
crianças pequenas têm dificuldade para descrever como estão se
sentindo. É apenas na adolescência que as características psicológicas
podem ser descritas regularmente (Harrington, 2002). Estudos
psicanalíticos argumentam que, em função de uma menor capacidade
do ego para suportar as oscilações de seus estados de humor e de
auto-estima, os jovens tornam-se mais propensos a crises depressivas
agudas.

Diferenças entre a depressão na infância e na adolescência.

Em comparação à depressão na adolescência, aquela
ocorrida na infância tem: menor probabilidade de reincidir
na vida adulta, mais comorbidades com outros transtornos,
menor prevalência, tendência à preponderância masculina,
 Para estudarmos o transtorno depressivo nas crianças de São
Gonçalo/RJ, utilizamos um instrumento epidemiológico utilizado em
vários países do mundo - a CBCL (Child Behavior Checklist); cuja escala
de retraimento/depressão foi empregada para avaliar a depressão
(Achenbach & Rescorla, 2001). Nesta escala, os seguintes sintomas
depressivos foram avaliados: existir poucas coisas que dão prazer à
criança; ter preferência por ficar sozinho; recusar-se a falar; ser
reservado, fechado, não contar suas coisas para ninguém; ser tímido;
pouco ativo; movimentar-se vagarosamente ou faltar-lhe energia; ser
infeliz, triste ou deprimido; e ser retraído, não se relacionando com
os outros. A CBCL permite identificar crianças com problemas
depressivos em nível clínico, quando os sintomas são associados e
freqüentes, com prejuízo severo à vida das crianças; em nível limítrofe,
quando os sintomas são menos freqüentes e/ou ocorrem mais
isoladamente; e em nível não-clínico, quando os sintomas não estão
presentes ou são inexpressivos.
Constatamos na amostra estudada que 10,4% das crianças de
São Gonçalo apresentam sintomas depressivos a nível clínico ou
limítrofe, necessitando de atenção especial da família, da escola e
dos profissionais de saúde (gráfico 1). Os resultados da amostra de
alunos investigados nessa pesquisa estão expandidos para o universo
de todas as crianças entre 6 e 13 anos matriculadas na rede de ensino
pública municipal.
Falaremos neste livro sobre a vida dessas crianças. No entanto,
é importante perceber que quase 7% delas apresentam expressivos
sintomas depressivos, enquanto que o restante (3,5%) revela sinais
limítrofes de depressão, que, se cuidados, podem desaparecer, mas,
caso mantenham-se, podem evoluir para um tipo de depressão mais
grave no futuro, com prejuízo severo no funcionamento social e
necessitando de intervenção imediata.
Queremos deixar claro que não estamos fazendo diagnósticos
de transtornos depressivos e sim reconhecendo sintomas que
merecem ser acompanhados por profissionais especializados que
atuam com crianças.
 Gráfico 1: Prevalência de sintomas de retraimento /depressão.
CBCL (N=6392)

6,9%
3,6%

89,5%

Normal Limítrofe Clínica

Em diferentes partes do mundo, estima-se que a prevalência

da depressão na infância, em sua forma clínica, esteja entre 0,4% a
2,5%, e na adolescência entre 0,4% a 8,3% (Birmaher et al., 1996).
Mas, quando diferentes tipos de depressão são incluídos, a estimativa
chega a aproximadamente 10% em crianças e 20% em adolescentes
(Lewinsohn et al., 1998).
É unânime o reconhecimento de que a depressão em crianças é
pouco diagnosticada. Chama pouca atenção dos pais e professores,
sendo, muitas vezes, considerada um comportamento “normal”, que
não incomoda a família e a escola, pelo fato da criança ser mais quieta.
Praticamente não há diferença da ocorrência da depressão infantil
segundo o sexo, havendo uma leve preponderância masculina. Já na
adolescência, a predominância nas meninas é maior. Essas diferenças
decorrem da mudança ocasionada pela puberdade, o que inclui as
mudanças hormonais, cognitivas, sociais e a vivência diferenciada de
eventos estressantes, afetando diferentemente, a menina e o menino
(Goodyer, 2002). Antes da adolescência, características da
personalidade podem tornar as meninas até mais vulneráveis, mas
tais características não são suficientes antes das experiências biológicas
e sociais da adolescência (Harrington, 2002).
Nas crianças de São Gonçalo não encontramos diferenças do
transtorno depressivo entre as meninas e os meninos. Já num outro
trabalho que desenvolvemos no mesmo município com adolescentes
escolares, observamos que as do sexo feminino têm mais que o dobro
de chance de apresentar o quadro depressivo (Avanci et al, 2008).
No gráfico 2 apresentamos a expressiva freqüência dos sintomas
isolados de depressão estudados nas crianças de São Gonçalo/RJ. Como
se pode notar no gráfico 2, isoladamente alguns sintomas se mostram
muito comuns, como é o caso do comportamento tímido; e de ser
reservado, fechado e não contar suas coisas para ninguém. Ser retraído
e não se relacionar com os outros é um comportamento menos comum
nas crianças, mas também relativamente presente (10%). Podemos
constatar a elevada proporção de crianças, assim como os adultos, que
convivem com sintomas depressivos em suas vidas.

Gráfico 2: Freqüência dos sintomas de retraimento

maior associação com disfunções familiares (Harrington,
/depressão em crianças. CBCL (N=6392)
2002).

É retraído, não se relaciona com os outros 10,0%

É infeliz, triste ou deprimido(a) 18,4%

É pouco ativo(a), movimenta-se vagorosamente ou

17,3%
falta-lhe energia

É tímido 62,8%

É reservado(a), fechado, não conta suas coisas para

39,3%
ninguém

Recusa-se a falar 24,7%

Prefere ficar sozinho que na companhia de outros 22,1%

Há poucas coisas que lhe dão prazer 32,8%

A tristeza de Rosa
Rosa é uma criança triste, muito preocupada com a família,
meiga e calmíssima “tudo entristece ela. Ela é estranha [...] Se
não tiver um biscoito pra ela vir pro colégio, ela fica triste; se ela
não tiver um real pra trazer para o colega, ela já fica triste. Ela é
assim, se preocupa com as coisas, se preocupa com o colégio, se
preocupa com dentro de casa. Assim, hoje, se tiver um ovo pra
comer em casa, ela já fica triste, ela adora comer com carne, se
tiver uma festinha na igreja e se não tiver um dinheiro pra lanchar,
ela fica triste, isso tudo entristece ela, ela é uma pessoa assim.”

Está com 11 anos e cursa a primeira série do ensino

fundamental. Nasceu com 2.100 kg e, quando foi gerada, sua
mãe tentou abortá-la tomando remédios: “aí eu vi que não tinha
mais jeito de tirá-la, eu deixei... Ela nasceu magrinha, só mamava
no peito, não comia nada, só queria ficar no colo, nem água ela
bebia. Ela chegou a ficar umbiguda porque ela chorava muito,
porque ela tinha fome de peito, não tinha fome de comida”.
 Rosa mamou até dois anos e meio, quando a mãe ficou
novamente grávida. Aos 6 anos, seus pais se separaram. Ficou
morando com o pai e, mais tarde, foi morar com a mãe. Na
época teve pneumonia e ficou internada. Não gosta de se
relacionar com os familiares maternos, pois esses consomem
bebida alcoólica, “ela fica até deprimida assim quando eu estou
num lugar que tem bebida, ela não gosta, tem medo de ter
confusão, fica assustada”. Para não freqüentar a casa da avó,
inventa que quer dormir e que está com dor de cabeça.
Rosa freqüenta muito a igreja e sente muita falta do pai, a
quem a mãe responsabiliza pelo comportamento da filha.
Relato da mãe de Rosa, 11 anos, identificada com sintomas
depressivos. Desenho da família feito por Rosa.

O prejuízo psicossocial aumenta em relação direta ao número

de sintomas depressivos. São muitos os problemas que podem ocorrer
mais tarde e que estão associados à depressão e ao desajustamento.
Problemas maritais, abuso de álcool, suicídio e transtorno de conduta
estão entre os problemas mais comuns (Harrington et al., 1991). É
bastante aceita a relação existente entre morbidade, mortalidade e
comprometimento funcional nos pacientes deprimidos.
O suicídio é uma das conseqüências mais graves da depressão. É
oito vezes mais presente em pacientes deprimidos do que na
população em geral. E a prevalência de tentativas de suicídio tem
chamado a atenção, podendo chegar a 15% na adolescência (Low &
Andrews, 1990).

Prejuízos da depressão na vida de João

Ele não tem uma relação boa com amigos [...] eu costumo
dizer que ele é anti-social, não se dá com ninguém [...] Ele só
vive de mau humor. Ele não gosta de nada. Eu não vejo
interesse dele pelas coisas. O que me chama atenção no João é
o problema de relacionamento com o próximo, esse mau
humor dele. E a dificuldade que ele tem no aprendizado.
 Dentro de sala, ele não fica quieto, ele não presta atenção, tem
dificuldade na escrita, ele fala de forma errada. Ele está na
segunda série se arrastando. Eu tenho medo de mais tarde ele
não se relacionar bem com ninguém, trazer problemas até na
vida profissional dele.
Relato da mãe de João, 8 anos de idade, identificado com sintomas
depressivos e queixas somáticas.

A gravidade do problema decorre também da alta probabilidade

de recorrência, seja através do reaparecimento mais tarde do
transtorno ou de outros problemas psiquiátricos. Kovacs et al. (1984)
constataram que cerca de 70% dos pacientes infantis tiveram outro
episódio dentro de 5 anos. Harrington et al. (1990), acompanhando
crianças e adolescentes deprimidos, constatou que um grupo
deprimido tinha uma probabilidade quatro vezes maior de ter um
novo episódio depressivo após os 17 anos de idade do que um grupo
de controle.

A comorbidade com outros transtornos

É muito comum que outros problemas emocionais e
comportamentais estejam presentes nas crianças com sintomas
depressivos. Até porque muitos dos sintomas que são partes do
transtorno depressivo são também de outros transtornos (Harrington,
2002). Essa co-ocorrência é chamada de comorbidade. Os estudos
indicam que entre 20% e 50% das crianças depressivas possuem outros
dois ou mais transtornos psiquiátricos. Dentre as comorbidades mais
comuns estão o transtorno de conduta ou desafiador-opositivo e o
de ansiedade. Menos presente, são os problemas na atenção e
hiperatividade, os de aprendizagem, de abuso de substância e a
anorexia nervosa (Harrington, 2005). É certo que crianças e
adolescentes com mais comorbidades tendem a sofrer mais
dificuldades psicossociais (Harrington, 2002).
 Entre as crianças com sintomas depressivos de São Gonçalo,
identificamos que 74% delas tinham algum outro tipo de problema
associado, especialmente as queixas somáticas, como enjôos, dores
de estômago e de cabeça. Mas, em muitas crianças uma variedade de
problemas também esteve junto com os sintomas de depressão, com
destaque para a ansiedade, os problemas de conduta e de atenção,
em diferentes combinações com o transtorno depressivo. É muito
importante identificar se existe ou não a comorbidade com outros
transtornos, pois isto direciona o atendimento, o encaminhamento e
o tratamento da criança.
Sobre a comorbidade com o transtorno de conduta, alguns
autores explicam que esse problema pode efetivamente causar
depressão. Crianças com problemas de conduta agem de forma a
viver mais eventos traumáticos e a persistirem na exposição aos
mesmos fatores de risco (Zoccolillo, 1992; Fergusson et al., 1996).

Sintomas depressivos e comportamentos

agressivos e transgressores
Ele está rebelde, a gente fala com ele as coisas e ele não
atende. A gente pede para ele estudar ele não quer, ele
desmente a gente na maior cara de pau. Chora à toa. Começa
a gritar, se jogar no chão [...] Ele vai, pega fósforo para botar
fogo nas coisas. Aí bota fogo no mato, na madeira, garrafa
plástica. Eu chamo para ele não poder se queimar, mas ele
volta de novo. Ele mesmo ligou o ferro na parede e foi passar a
mão. Aí o ferro grudou na mão dele. Muito teimoso. [...]
Destrói as coisas. Lápis é um por dia, que ele some na escola,
apontador ele quebra, lápis de cor, hidrocor, tudo ele some.
Roupa ele rasga à toa. Não tem cuidado com as coisas.
Relato da mãe de Hugo, 9 anos de idade, com sintomas depressivos e
transtorno de conduta.

Já na comorbidade com os transtornos de ansiedade é mais

vista como precedente à depressão (Kovacs et al., 1989; Merikangas
et al., 1996) ou decorrente de um mesmo tipo de temperamento e
de similar vulnerabilidade genética (Eley & Stevenson, 1999).

Medo, ansiedade e queixas somáticas

Ela é uma criança muito calma, muito tranqüila. Ela tem uns
sonhos e ela corre pro meu quarto. Uma vez por semana,
duas ou três vezes ela tem esses sonhos. Ela diz que sonha
com o bicho ruim, que está vindo pegar o irmão dela. Ela fica
desnorteada. Ela fica nervosa, preocupada. Não vai nem no
banheiro sozinha! Nem na cozinha! Só acompanhada de um
adulto. Você vê o medo no olho dela. Tem vezes que ela fica
com febre, ela fica deprimida, dá crise de dor de cabeça
porque as crianças ficam implicando com ela.
Relato da mãe de Beatriz, 8 anos de idade, identificada com sintomas
depressivos e de ansiedade.
Desenho da família feito por Beatriz

Na comorbidade com os problemas da atenção, a própria

dificuldade de concentração da criança pode ser fruto de transtorno
depressivo, associado à baixa percepção acadêmica e ao rebaixamento
da auto-estima da criança depressiva, afetando o desinteresse e sua
capacidade de atenção.
Quando se conjugam mais de duas formas de problemas de
comportamento a situação costuma ficar ainda mais difícil para a
criança e sua família.

Transgressão, retraimento e ansiedade.

Ele é uma criança muito agitada, nervosa, desobediente [...]

Quer ficar muito na rua. Eu acho que ele implica também com
as crianças. Ele começa a zoar os meninos, aí depois não
agüenta. Os meninos vêm bater nele. Às vezes ele fica num
canto assim triste. Aí ele fala que ninguém lá em casa gosta
dele. [...] Às vezes ele tem medo, escuta gente falando,
andando. Fica com medo que eu [mãe] saia na rua, alguém vir
fazer alguma coisa comigo.
Relato da mãe de Pedro, 9 anos de idade, com sintomas depressivos,
ansiedade, problemas com a atenção/hiperatividade, transtorno de
conduta. Desenho da família feito por Pedro.
 A comorbidade não é apenas uma marca da severidade dos
transtornos. Reflete principalmente a complexa relação entre a
sobreposição dos transtornos e entre os que ocorrem num pequeno
ou relativamente grande intervalo do tempo. Precisamos aprender a
reconhecer os variados sintomas nas crianças com quem lidamos,
para melhor ajudá-las a superar suas dificuldades.
 Gatilhos que
podem levar
à depressão.
Violências e outras
vulnerabilidades

Um pouco da difícil vida de Bernardo

Bernardo tem 11 anos e cursa a primeira série do ensino
fundamental. Vive sozinho com a mãe, “tem aquela vida sofrida
mesmo”. Seus pais se separaram quando tinha 2 anos de idade
e tem dois irmãos por parte de pai, com quem tem pouco
contato. Quando era bebê “era muito chorão, chorava por colo,
chorava por qualquer coisa. Às vezes até para dormir, ele chorava
à beça.”
É uma criança “triste”, que brinca sozinha e não gosta de estar
com ninguém perto dele. Sua mãe justifica a tristeza de
Bernardo à separação dos pais: “todo mundo percebe que ele
mudou depois da separação, antes ele era uma criança mais
alegre. Ao conversar com ele você percebe uma tristeza nele”.
Desde a separação dos pais, “o pai não dá atenção e isso afetou
muito a vida dele. Um dia ele sentou na mesa e falou: mãe, meu
maior sonho, minha maior alegria é se meu pai voltasse para casa
ou que ele me desse atenção. […] Ele é um pai ausente, não é
um pai que está sempre com ele. Ele só comparece no tempo de
dar dinheiro da pensão.”
Em função da separação dos pais, a condição de vida de Bernardo
também ficou bastante prejudicada: “hoje eu moro na casa de
minha irmã, eu não tenho aquele conforto que eu tinha antes.”
Todos percebem a tristeza de Bernardo: “Você sente a tristeza
nele. Até as professoras falaram: Ele é muito triste, sabe? […]
Tem uma vizinha que fala: Esse meu netinho é muito triste! Às
vezes abraça dá, carinho a ele, mas eu acho ele muito diferente
das outras crianças do quintal. Às vezes, você chega ele está
sentado assim do lado de fora, aí eu pergunto: Está tudo bem?
Você está sentindo alguma coisa?”
Na escola Bernardo já repetiu de série duas vezes e está com
muita dificuldade de escrever e ler “Eu compro umas revistinhas
de historinha bíblica, mas ele nem pega, e bota dentro do armário.
Meu maior sonho é ver ele lendo porque a gente vê criança com
menos idade dele lendo.”
Como forma de educar Bernardo, sua mãe o coloca de
castigo “Demoro muito a bater. Eu vou juntando, depois sai de
baixo. Aí, eu pego a sandália e bato nele. Porque aí eu já estou
vendo que ele está passando dos limites.”
Bernardo também testemunhou algumas situações de
violência em seu bairro: “há um tempo atrás, houve um acidente,
aí eu senti que ele ficou meio abalado com aquilo. Depois teve um
assalto próximo a minha casa. Mas o acidente foi uma coisa que
marcou muito a vida dele. Ele sonhou ainda com aquilo. Ficou
nervoso, preocupado. Até hoje ele fala do assalto.”
A mãe de Bernardo comenta sobre a tristeza e a limitação que
sente ao ver a dificuldade de seu filho: “aquilo que eu posso dar
ele eu dou, mas eu vivo numa dificuldade muito grande. […] Até
hoje eu me pergunto por que ele é assim? Na medida do possível,
o que eu posso fazer para dar carinho, atenção, educação a gente
faz. Eu já procurei aqui psicólogo, mas é muito difícil! Agora eu
levei a médica e eu estou aguardando para setembro, que talvez
vai ter neurologista no hospital geral.
Relato da mãe de Bernardo, 11 anos, com sintomas depressivos,
queixas somáticas e problemas de atenção. Desenho da família feito
por Bernardo.
 O convívio de Liz com vulnerabilidades
Liz com 12 anos de idade foi levada pela sua mãe ao hospital
em virtude de ameaças suicidas. Em conversa com o médico,
sua mãe a descreveu como sendo triste e retraída e à medida
que foi crescendo teve dificuldade em se tornar independente
e separar-se da mãe. Seu pai deixou sua casa quando ainda era
bebê e a visitava irregularmente. Liz convivia com o padrasto,
que a tratava mal e demonstrava preferência pela sua irmã
mais velha. Violência, raiva e depreciações eram comuns nas
relações familiares. A mãe revelou ter sido rejeitada na infância
e esteve em estado depressivo a maior parte de sua vida.
Caso adaptado do livro Growing up sad: childhood depression
and its treatment (Cytryn & Mcknew, 1996)

Estes casos ilustram o que queremos apresentar neste capítulo:

o cenário dos fatores que podem levar ou funcionar como “gatilhos”
ao surgimento de sintomas depressivos em crianças, como as
depreciações, rejeições, depressão materna, doenças, separações e
perda precoce de pessoa significativa. Liz, pela identificação com sua
mãe, pode ter introjetado em seu comportamento formas depressivas
de reagir e sentir as emoções. Sua mãe também pode ter transmitido
vulnerabilidades genéticas que fizeram com que ambas sucumbissem
diante de situações difíceis. Além disso, a depressão vivida pela mãe
de Liz e a dificuldade pela mãe de Bernardo podem tê-las
impossibilitado de exercer o cuidado necessário aos seus filhos,
deixando-os mais vulneráveis.
Assim como ocorre com a maior parte das crianças e
adolescentes, Bernardo e Liz demonstram em sua história de vida,
fatores ambientais, psicológicos e biológicos que, quando presentes,
aumentam a chance da depressão ocorrer. Whybrow (1997) explica
que a combinação de estressores biológicos e ambientais altera o
sistema nervoso central e afeta sistemas neurológicos associados ao
estímulo, ao temperamento, à motivação e às funções psicomotoras.
Desta forma, estressores emocionais podem iniciar um ciclo
biologicamente predisposto à depressão. Ciclos negativos de
interação são iniciados: a depressão causa problemas com o meio, e
este, por sua vez, leva à piora do quadro clínico.
Embora apresentemos a seguir vários fatores de risco que podem
causar depressão de forma isolada, na vida cotidiana os fatores de
risco para depressão se combinam e se relacionam dinamicamente
com os fatores protetores (aqueles que minimizam e mediam a força
dos riscos).

Genética e biologia
A área da genética tem se desenvolvido muito nos últimos anos.
Hoje, já se sabe que a hereditariedade ocupa posição importante no
surgimento dos transtornos depressivos de adolescentes (Rutter,
2006). Na infância, as influências familiares prevalecem como
influências mais diretas (Harrington, 1993). Filhos de pais deprimidos
apresentam uma probabilidade maior de desenvolver quadro
depressivo e outros problemas psiquiátricos do que filhos de pais
não-deprimidos (Wickramaratne & Weissman, 1998; Weissman et
al., 1997).
Os efeitos genéticos tendem a agir indiretamente através de
múltiplos mecanismos, aumentando, por exemplo, a vulnerabilidade
a vivenciar eventos de vida adversos (Silberg et al., 2001).

Acho que ela puxou um pouco a mim. Eu sou meio difícil de

conversar também. Quando eu era mais nova também era
difícil eu conversar. Eu perdi essa vergonha de conversar, até
com professores e médico, depois que eu tive eles [filhos]. É
uma coisa meio que congênita, não é? Então eu creio que ela
seja assim, por eu ser assim. Porque eu era muito calada,
quieta.
Relato da mãe de Suzana, 8 anos, identificada com sintomas
depressivos.
 Algumas teorias biológicas propõem que a depressão seria
causada por alterações dos sistemas aminérgicos cerebrais e por
desequilíbrios de neurotransmissores e cortisol (Yalayan et al apud
Harrington, 2005).

Depressão materna ou do cuidador

A depressão materna ou de outro cuidador é um dos fatores que
mais impactam o surgimento da depressão em crianças. Se um dos
pais tem um transtorno depressivo, o risco de um filho vir a ter é de
cerca de 28%; se ambos os pais têm, o risco é duas ou três vezes
maior (Jamison, 1996). Essa transmissão é entendida não apenas pela
via hereditária, mas, principalmente, pelo efeito da depressão dos
pais na atmosfera familiar e no cuidado com a criança. Pais deprimidos
têm dificuldade em educar seus filhos e demonstrar amor. Tendem à
prática educacional inconsistente, a relacionamento marital
conturbado e a serem hostis com a criança. Além de disso, costumam
abusar de drogas (Goodman & Gotlib, 1999).
Famílias de crianças e adolescentes deprimidos parecem
desenvolver um padrão de interação familiar denominado constelação
depressiva (Agras apud Brasil, 1996). Alguns estudos comentam
também sobre a existência, no mesmo e em um curto período do
tempo, da depressão materna e da depressão nos filhos (Hammen et
al., 1991).
Entre as mães das crianças de São Gonçalo observamos sérios
sinais de sofrimento psíquico, bem mais presentes entre as que têm
filhos com sintomas depressivos (gráfico 3). Esse dado revela o quão
importante é atender a criança e sua família, especialmente as mães,
para se entender sobre o estado de saúde mental da criança.
 Gráfico 3: Sintomas de retraimento/depressão em crianças,
segundo a presença de mães com sofrimento psíquico (N=6.392)

Você se cansa com facilidade 46,9%

33,2%
Sente-se cansado o tempo todo 53,2%
33,5%
Tem sensações desagradáveis no estômago 40,4%
34,3%
Tem tido a idéia de acabar com a vida 23,3%
5,7%
Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo 25,4%
10,5%
Tem perdido o interesse pelas coisas 40,4%
23,5%
É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida 17,4%
6,7%
Tem dificuldade no serviço (o trabalho é penoso e causa 21,3%
sofrimento) 12,5%
Tem dificuldade para tomar decisões 48,8%
37,8%
Encontra dificuldade para realizar com satisfação suas 38,2%
atividades diárias 27,2%
Tem chorado mais do que de costume 40,4%
29,4%
Tem se sentido triste ultimamente 70,1%
48,5%
Tem dificuldade de pensar com clareza 44,7%
34,0%
25,6%
Tem má digestão 26,4%
83,0%
Sente-se nervoso(a) 71,6%
44,7%
Tem tremores na mão 22,9%
Assusta-se com facilidade 55,4%
39,2%
Dorme mal 51,2%
42,9%
Tem falta de apetite 36,2%
33,7%
Tem dores de cabeça freqüentemente 63,9%
57,4%

Normal Limítrofe\Clínica

A situação das mães das crianças entrevistadas em São Gonçalo

chama atenção pela gravidade da situação, expressa, por exemplo,
na presença de ideações suicidas em 23,3% das mães de crianças com
sinais depressivos em contraponto a 5,7% nas demais mães.
Comparadas às genitoras das crianças que não apresentam sintomas
depressivos, as mães das crianças com esses sintomas sentem-se: mais
cansadas, tristes, tensas, sem interesse pelas coisas, com sentimento
de inutilidade, com dificuldade em tomar decisões, de pensar
claramente, com tremores nas mãos. Assustam-se também com mais
facilidade.
O profissional de saúde que lida com as crianças precisa estar
atento aos seus cuidadores e, quando necessário acessar serviços de
apoio para eles. Também é muito importante ser sensível e acolher
as suas dores e seu sofrimento. Conversar e apoiar esses pais nos
serviços de saúde, oferecer educação e assistência social pode ajudá-
los a se sentirem mais fortes frente a tantas demandas que têm que
lidar no dia-a-dia.

A história de apego inseguro da mãe para com o filho bebê

tem sido indicada como mecanismo para a transmissão
intergeracional da depressão. É mais presente entre mães
deprimidas. É nas primeiras relações da criança com seu
cuidador que aspectos importantes do desenvolvimento
começam a ser formados. Neste processo o modelo afetivo
e interno de mundo é construído, ao lado da regulação
emocional, da resolução de problemas e da percepção de si.
É o papel do cuidador, a interação social e o tipo de rotina
estabelecido nos primeiros anos de vida que irão formar na
criança o controle das emoções. Mesmo em crianças
escolares, os pais precisam continuar a oferecer uma base
segura através da qual o adolescente poderá explorar o
mundo que o cerca (Bowlby, 1988).

A depressão materna pode despertar na criança um sentimento

de desamparo, abandono, rejeição e desamor. Essa experiência na
infância e as circunstâncias do acontecimento adverso experimentado
recentemente pela criança influenciam muito o surgimento da
depressão em qualquer fase da vida (Bowlby, 1998).
 Cássia, 9 anos, identificada com sintomas depressivos, de
ansiedade e problemas com a atenção/hiperatividade.

Relações familiares e separação dos pais

O tipo de relacionamento familiar também ocupa posição de
destaque na predisposição da depressão na infância. O relacionamento
ruim com a mãe (muito protetora, controladora ou negligente), a
convivência em famílias separadas por conflitos e desarmonias e
problemas maritais estão entre os aspectos que podem deixar as
famílias em desvantagem para dar amor e cuidado a suas crianças,
propiciando o surgimento do transtorno depressivo (Turk et al, 2006).
Mas, essa relação é bidirecional. Crianças e adolescentes com problemas
emocionais também podem agir como estressores para os pais,
potencializando ainda mais as dificuldades relacionais (Rutter, 1997).
Nas crianças de São Gonçalo com sintomas depressivos notamos
que o relacionamento familiar da criança com pai, mãe e irmãos é
mais referido como regular ou ruim, em comparação ao mencionado
nas famílias das crianças sem problemas de saúde mental, mais
sinalizado como bom. Observamos também que falta muito apoio
à família de crianças com sintomas depressivos. Seus responsáveis
informam duas vezes mais a ausência de familiares e amigos com quem
podem contar e receber apoio quando precisam, do que as famílias
das crianças sem esses problemas.

Falta de apoio na família de Maria

Eu vou dizer a verdade, eu tenho família, mas é a mesma coisa
de eu não ter nada! A não ser que falem pra eu ir lá... Mas eu
não vou! Porque eu também não sei chegar na casa deles! Aí
eu fico em casa sozinha. Eu, meus problemas e Deus. Porque
se eu for procurar eles, não vai resolver nada.
Mãe de Maria, 11 anos, com sintomas depressivos, ansiedade, queixas
somáticas, problemas com a atenção/hiperatividade e ,
comportamento de quebrar regras e agressividade (transtorno de
conduta)

O distanciamento ou a falta do pai na família e na vida da

criança foi o fator que mais se destacou na fala das mães entrevistadas
de São Gonçalo, como explicação para os sintomas depressivos de
seus filhos. Crianças que têm um relacionamento ruim ou regular
com o pai têm duas vezes mais chance de desenvolver depressão do
que aquelas que dizem ter uma boa relação paterna.
 Ela não era muito chegada ao pai, praticamente desde que
nasceu. Talvez seja porque o pai nunca deu atenção, nunca
deu carinho. Eu acho que ela é realmente rejeitada pelo pai.
Então, é por isso que ela é uma criança oprimida. Ela é uma
criança que fica muito no cantinho dela. Porque ela fica muito
triste [...] Eu acho que isso tudo é provocado por esse
afastamento do pai. Pelo pai nunca estar presente, nunca
procurar... Realmente, pelo pai dar atenção só ao irmão e não
para ela. Então eu acho que é por esse motivo que ela é assim.
Relato da mãe de Beatriz, 8 anos de idade, identificada com sintomas
depressivos e de ansiedade.

Ela quer ter contato com o pai, ver ele, mas ele não tem
tempo pra ela. Eu acho que a tristeza dela é mais isso. Ela fala:
“ah! Meu pai nunca tem tempo pra mim”.
Relato da mãe de Rosa, 11 anos, identificada com sintomas
depressivos

Ele tem dificuldade de se relacionar com o pai. Não tem

contato, de pai conversar com filho, dar carinho, isso ele não
tem. Isso ele deve sentir. Eu acho que o que mais mexe com
ele é o pai dele ser afastado. Eu acho que ele tem até medo de
chegar perto do pai, porque o pai dele não dá nem espaço
para ele se chegar, entendeu?
Relato da mãe de Lucas, 11 anos, com sintomas depressivos, queixas
somáticas e problemas com a atenção/hiperatividade.

Muitas vezes, essa falta de contato e afeto com o pai está atrelada
à separação dos pais, momento que pode trazer muito estresse
para a criança, podendo ser vivida como perda - do pai ou da mãe
que sai de casa, e da família, que precisa lidar com um novo arranjo
familiar. Esse momento pode trazer benefícios para a criança se as
brigas diminuírem, e se há um ambiente estável e favorável emocional
e afetivamente à criança. Famílias conflituosas, permeadas pela rejeição
e hostilidade são mais prejudiciais à criança do que uma família estável,
em que os pais estão separados.
 A Beatriz foi criada no meio de muito conflito. Muita
confusão, discussão, muita briga, então, assim, chegou um dia
na minha vida em que eu sentei e falei: poxa, a melhor maneira
de resolver esse problema é a separação. Você vê que uma
criança que é criada no meio de amor, de carinho, de atenção
é uma criança calma, tranqüila, serena. E uma criança criada no
meio de muita confusão fica uma criança assim, Beatriz só vivia
recatada.
Relato da mãe de Beatriz, 8 anos de idade, com sintomas
depressivos e de ansiedade.

Em geral, as crianças costumam sofrer durante as brigas e a

separação do casal. Uma boa conversa com ela e seu responsável
pode ajudar muito. É bom atentar para a existência de sintomas
depressivos ao lidar com crianças que estão passando por essas
experiências. Refletir com os pais sobre a importância de conviverem
com a criança, mesmo após a saída de casa, é muito importante,
esclarecendo que isso contribui muito ao desenvolvimento da criança.
Após a separação dos pais, muitas famílias se reorganizam com a
chegada de um novo membro, o padrasto e/ou a madrasta. Essa é
mais uma nova situação para a criança e precisa ser vista com atenção,
já que as crianças comumente sonham em viver em uma família com
pai e mãe juntos. Além disso, muitas crianças que têm os pais
separados alimentam em si a fantasia de que eles voltarão a morar
juntos. A chegada do padrasto ou madrasta pode desmoronar esse
desejo e causar muito sofrimento para a criança.
A dificuldade dessa relação aumenta quando o padrasto ou a
madrasta tem dificuldade em se relacionar com filhos de outras
relações do parceiro, bem como pelos conflitos que podem se
exacerbar quando filhos de diferentes casamentos começam a viver
juntos. Entre as crianças de São Gonçalo verificamos que aquelas
que vivem em famílias formadas por padrasto ou madrasta têm duas
vezes mais chance de apresentarem sintomas depressivos, se
comparadas as que vivem em outras formas de configuração familiar.
 Profissionais que lidam com crianças precisam informar aos pais
sobre a importância de serem sensíveis às demandas da criança. Ouvir
a criança, sem impor que aceite o padrasto e a madrasta de antemão é
muito adequado. Também é preciso esclarecer que essa nova relação
poderá se dar, para a criança, de modo gradual, exigindo muito carinho
e atenção. Às vezes, é importante informar à família que o lugar do pai
ou da mãe ausente não será ocupado por esse novo membro familiar.
Mesmo assim, poderá ter um lugar especial na vida da criança. Apenas
uma relação afetuosa e sincera estabelecida entre o padrasto/madrasta
e a criança será capaz de ajudá-la a superar as dificuldades.
Algumas vezes, também é importante que o profissional apóie o
pai ou a mãe, que está de fora dessa relação, a ajudar seu filho a superar
essa situação em sua vida. É útil informar que insultos e acusações contra
a família reconstituída são muito prejudiciais à superação desse difícil
momento na vida da criança. É a rede de fatores relacionados à
separação dos pais que tem o poder de impactar o desenvolvimento
dos transtornos depressivos em crianças. Essa informação precisa ser
vista com atenção pelos profissionais que lidam com crianças, face ao
grande número de famílias brasileiras reconstituídas.
 Ela é filha do meu primeiro casamento. Então, eu moro com
um rapaz que é padrasto dela. Aí, às vezes eu me pergunto:
será que é por causa disso? Porque quando eu morei com ele,
ela era bem pequenininha. Nem chegou a ter contato muito
com o pai. Ele mora com uma pessoa bem longe [...]. Esse meu
marido é assim, uma pessoa meio dura com as crianças. Às
vezes, quando o meu marido briga com ela, ela fica assim: “ah!
meu pai não ia me bater. Também não ia botar de castigo”.
Relato da mãe de Suzana, 8 anos, com sintomas depressivos.
Desenho da família feito por Suzana

Pobreza, problemas de saúde e mortes na família

Condições econômicas adversas, doenças e mortes entre
familiares se destacam nas famílias das crianças com sintomas de
depressão de São Gonçalo (gráfico 4). Refletindo a precária condição
de vida do município e de grande parte do país, a dificuldade
econômica é a que mais se destaca nas famílias, com diferença
significativa entre as crianças com e sem sintomas depressivos (67,7%
e 44,2%, respectivamente). Mas, mesmos nos outros problemas
enfrentados pelas famílias, as das crianças deprimidas enfrentaram
mais adversidades de mortes e doenças entre os familiares, o que
pode contribuir para fragilizar suas famílias e elas próprias.
 Gráfico 4: Sintomas de retraimento/depressão e
problemas financeiros, de saúde, mortes. CBCL
(N=6.392)
Já recebeu alguma notícia muito ruim e
41,8%
inesperada, do tipo morte, doença grave de 29,6%
alguém querido
Já soube que ela ou alguém de sua família 17,4%
estava sob risco de vida 10,6%

52,7%
Teve algum parente próximo que morreu 40,0%

6,3%
Ocorreu morte de pai, mãe ou irmão 1,5%

Algum familiar já teve problemas médicos 52,9%

sérios, como doenças ou acidentes 33,6%

Na família existem ou existiram problemas 67,7%

financeiros sérios 44,2%

Normal Limítrofe\Clínica

A relação entre pobreza e saúde mental é bastante complexa e

controversa. É certo que viver em condições sócio-econômica difíceis
facilita a ocorrência de outras adversidades, aumentando a
vulnerabilidade da criança e sua família. Privação social, desvantagem
educacional e desemprego estão praticamente juntos com a pobreza.
Em relação à depressão, a falta de apoio social decorrente da pobreza
também pode afetar a sua ocorrência, persistência e agravo. Mas,
essa relação precisa ser vista com atenção. Mesmo nos resultados
das crianças de São Gonçalo, encontramos divergências na relação
entre pobreza e sintomas depressivos. Quando abordamos sobre a
pobreza através do reduzido acúmulo de bens e da baixa escolaridade
dos pais, constatamos que o transtorno depressivo infantil não está
mais presente nas famílias de estratos populares. No entanto, essa
relação é evidenciada quando o responsável é indagado sobre os
sérios problemas financeiros vividos pela família. Esse achado chama
atenção para aspectos subjetivos decorrentes da vivência de situações
sócio-econômicas difíceis como, por exemplo, a pressão vivida pela
família e pela criança que passa por dificuldades, mesmo que não
sejam pertencentes às camadas mais pobres da população.
Os problemas de saúde na família também trazem muito
sofrimento para a criança e sua família. Dependendo da forma que os
familiares lidam com o problema, da gravidade da doença, do tempo
que dura e das conseqüências emocionais e financeiras que acarreta
na família, eleva-se o grau de vulnerabilidade da criança.
Para as crianças o sofrimento pode ser ainda maior e costumam
ficar mais sensibilizadas quando vivenciam a dor das pessoas que
amam. Orientá-las e informá-las sobre o processo desencadeado pela
doença pode fortalecer sua coragem para enfrentar esse momento
difícil. É preciso que a própria família tenha coragem e sensibilidade
para ser sincera com a criança, respeitando seu nível intelectual,
cognitivo e emocional. Reconhecer também quando a criança ou um
familiar está profundamente abalado com a situação, acolher suas
dores, aceitar suas fraquezas e apontar caminhos de superação é
bastante positivo.

Lidando com Problemas de Saúde na Família

O pai dele tomou um tiro na cabeça e acho que dois na
barriga. Aí ele viu o pai em cima da cama, usando sonda, teve
que operar a cabeça [...] Ia fazer fisioterapia com o pai, ajudava
o pai a fazer movimentos. Ele [criança] ficava preocupado,
porque ele falava assim: Ah! Meu pai não vai andar mais. Eu
falava: Você pede a Deus pelo seu pai, Deus vai ouvir e vai
ajudar.
Relato da mãe de Hugo, 9 anos de idade, com sintomas depressivos e
comportamento de quebrar regra (transtorno de conduta).
 A morte de uma pessoa querida pode provocar depressão em
uma criança e influenciar na gravidade do desenvolvimento do
transtorno. É uma situação difícil para uma criança, especialmente se
envolver pais ou cuidadores. Pode deixar a criança mais vulnerável
emocionalmente e com dificuldade para lidar com outras
adversidades. No caso de perdas parentais, é fundamental que outro
cuidador continue atuando na vida da criança, para que esse evento
seja menos prejudicial e superado mais facilmente.
Nestes momentos, o profissional que lida com crianças precisa
estar atento sobre o contexto afetivo da família. Os efeitos da morte
de alguém especial dependem muito da qualidade do relacionamento
que a criança tinha com a pessoa que morreu, como e quando a
revelação da morte é feita, como o entorno da criança reage e como
esperam que a criança reaja (Bowlby, 1998; Assis et al., 2006). Dar a
criança informações exatas e sinceras, demonstrando empatia e apoio
é uma postura das mais eficazes.

A morte do tio de Clara

Não teve como a gente esconder de Clara a morte do meu
irmão. Naquele momento eu só pensei em mim. A Clara ficou lá
assim... Pensativa, talvez me olhando. Só pensei em mim. Estava
todo mundo chorando. Minha mãe [avó de Clara] tentou
enganar ela, falou que ele estava no hospital, mas não estava
morto. Eu não gostei da história, mas já que ela não tinha falado,
então um fala uma coisa e outro fala outra. Aí depois que passou
mais ou menos uns oito meses falamos a verdade, porque ela
estava me perguntando sempre. A minha mãe tinha contado
que ele tinha ido para São Paulo. Todo dia ela perguntava: Por
que você não liga pro celular dele? Por que a minha avó está
chorando? Quando a gente falou a verdade, ela chorou muito.
Ela não foi no enterro. Ela ficou muito triste. Andou um tempo
assim, depois que deu uma melhora. Mas, ela ficava muito assim
pensativa, pensando. Ainda fica, ainda fica chorando.
Relato da mãe de Clara, 8 anos, com sintomas depressivos e queixas
somáticas.
 A convivência com violências na família
Agressões entre os pais, abuso físico, emocional e sexual contra
a criança, e outras formas de violência vividas por ela são outros
eventos difíceis, bastante impactantes na ocorrência da depressão
infantil. Costumam ocorrer associadas aos eventos descritos
anteriormente, aumentando a possibilidade de resultarem em efeitos
emocionais sobre a criança.
Conviver com violências traz prejuízos ao desenvolvimento
humano, a curto e longo prazo. Hoje em dia, se reconhece que a
criança ou o adolescente que sofre uma forma de violência tem maior
risco de vivenciar diferentes episódios violentos, o que é chamado
de “ciclo da violência” (Avanci et al, 2008; Finkelhor et al., 2007). A
existência desse ciclo na vida de crianças é muito danosa.
Também o prognóstico da depressão pode ser mais afetado pelas
convivência com a violência. Crianças hospitalizadas com sintomas
depressivos que retornam à família com altos índices de crítica e
discórdia têm resultados muito piores do que aquelas que retornam
a ambientes mais harmoniosos (Harrington, 2005).
As famílias e os profissionais que lidam com crianças precisam
estar atentos em buscar meios para auxiliar a romper essas vivências
da vida das crianças.

As conseqüências da violência na criança diferenciam-se

segundo:
- a natureza do ato violento (freqüência, intensidade e
duração);
- as características individuais da criança;
- o tipo de relação entre criança e o autor do ato violento e
os fatores relacionados à situação.
Em geral, situações de violência não ocorrem isoladas de
outras adversidades.
 São muitas as formas de violência que afetam o dia-a-dia das
crianças; em casa, na escola e na vida da comunidade. Independente
do local, sofrer violência nessa época da vida torna mais difícil a
superação dos entraves do próprio desenvolvimento.
A violência psicológica é uma das formas mais prejudiciais à
formação da criança e a que mais influi na ocorrência da depressão
infantil. Humilhações, depreciações, discriminações e desrespeito são
algumas dessas formas de violência infantil. Quase sempre envolve
hostilidade, rejeição, crítica severa e geral ao comportamento e
aparência da criança (Turk et al, 2006). Apesar de muito freqüente, é
pouco percebida pelos profissionais que lidam com crianças e pela
sociedade de forma geral. No gráfico 5 podemos ver que as crianças
com sintomas depressivos são mais vítimas dessa forma de violência
do que as sem esse problema emocional.

Gráfico 5: Sintomas de retraimento/depressão e

violência psicológica sempre praticada pela família.
CBCL)

0,055910095
Alguma pessoa da família humilhou a criança 0,204212642

Alguma pessoa da família criticou a criança 0,138200582

pelas coisas que faz e diz 0,326469596

Chamou a criança de nomes desagradáveis 0,156651417

como "doido", "idiota", ou "burro" 0,361088245

Normal Limítrofe/Clínica

Na verdade, notamos que as crianças com sintomas depressivos

de São Gonçalo foram cinco vezes mais humilhadas, sempre ou quase
sempre, por pessoas significativas; três vezes mais criticadas, sempre
ou quase sempre, por pessoas significativas; quatro vezes mais
chamadas de nomes desagradáveis como doida ou idiota, sempre ou
quase sempre, por pessoas significativas.

Rejeições e humilhações na vida das crianças

deprimidas
Minha mãe [avó da criança] ela gosta, só que ela é uma pessoa
muito ignorante, aquelas pessoas antigas, então ela na sabe
demonstrar carinho. Ela briga o tempo inteiro, aquele jeito
grosso, rude de falar com as pessoas. Ela xinga, briga e fala:
Maluca, retardada!
Relato mãe de Cássia, 9 anos, identificada com sintomas depressivos,
de ansiedade e problemas de atenção.

Às vezes, tem fim de semana, que ele [pai] vem pegar o meu
filho para passar o final de semana com ele. [...] Ele só vem
pegar o meu filho. Então, ela [criança] fala: É realmente o meu
pai não me ama, não gosta de mim, só gosta do meu irmão [...].
Ela também chega em casa contando que têm crianças [da
escola] que implicam [sobre a cegueira da criança] e a
professora não toma nenhuma atitude. Ela se sente inferior às
outras crianças. Então ela não quer vir para a escola de jeito
nenhum. Ela se sente humilhada na escola. No outro dia, ela
falou: Eu queria que Deus desse a cegueira para todas as
crianças da minha escola, porque aí eles iam sentir na pele o
que eu sinto, por eu ser assim!
Relato da mãe de Beatriz, 8 anos de idade, identificada com
sintomas depressivos e de ansiedade.

Dentre as violências familiares, a rejeição parental parece

contribuir mais à depressão do que a punição corporal (Lefkowitz &
Tesiny, 1984).
No gráfico 6 notamos como a violência física ocorrida entre
os familiares e com a criança está mais presente na vida das com
sintomas depressivos, em comparação as crianças que não
 desenvolveram esses sintomas (gráfico 6). Na infância, a violência
dos pais contra ela, especialmente da mãe, é muito comum, pois é
uma forma distorcida e cultural de educação familiar. Observamos
que a violência materna, até pela maior ocorrência e presença da
mãe na vida da criança, impacta mais no desenvolvimento do
transtorno depressivo do que a violência cometida pelo pai.
Independente da autoria da violência é uma forma de comunicação
presente em todas as classes sociais.

Gráfico 6: Sintomas de retraimento/depressão e violência na

família no último ano. CBCL

0,616380434
Violência física entre irmãos
0,454456755

Violência severa da mãe 0,309754776

sobre o pai 0,111932663

Violência severa do pai 0,309449059

sobre a mãe 0,132118789

0,672947629
Violência severa da mãe
0,549815825

0,239379449
Violência severa do pai
0,231553057

Normal Limítrofe/Clínica

A violência entre os pais das crianças, apesar de ser um tema

menos estudado do que a violência dirigida diretamente sobre a
criança, mostrou ser fonte de preocupação quando se visa a saúde
mental infantil: a violência cometida pelo pai contra a mãe é quase
três vezes mais freqüente entre as crianças com sintomas depressivos
do que as que não relatam essa violência entre seus pais.
 Violência entre os pais e depressão infantil
Meu esposo me deu um soco no olho. Eu acho que foi o
momento mais difícil dela. Eles [filhos] estavam dormindo, ele
estava bêbado, a gente brigou, ele foi e me deu... Eu chorei,
acordou todo mundo. Ela só chorava. [...] Às vezes, ela
pergunta se doeu muito, se eu sinto alguma coisa no olho. O
médico falou que tinha que fazer raspagem, se o sangue pisado
não tivesse saído, mas saiu, ficou tudo bem. Nesse meio
tempo que ele [marido] toma uma cervejinha, ela já fica com
aquilo na cabeça que vai ter briga. Ela, às vezes, tem
pensamento negativo, acha que vai acontecer as coisas e não
acontece.
Relato da mãe de Rosa, 11 anos, identificada com sintomas
depressivos

Ajuda muito se o profissional que lida com crianças estiver atento

às práticas disciplinares utilizadas pela família e ao tipo de
relacionamento existente entre o casal, pois sintomas depressivos
podem estar associados a essas experiências. Ter capacidade de
negociação, empatia, sensibilidade e respeito às crianças e às famílias
são competências que precisam ser investidas nos atendimentos. Ao
invés de induzir culpa, os profissionais precisam ver as famílias como
parceiras e co-construtoras da relação nos atendimentos (Assis, 2007).
O reconhecimento da família como parceira é muito importante,
pois ela ocupa posição estratégica, podendo, proteger ou expor a
criança a mais episódios violentos (Osofsky et al., 1993; Garbarino &
Sherman, 1980). Mesmo para a criança vitimada pela violência, é bom
que o profissional fortaleça a família. Assim estará facilitando o bem
estar da criança e proporcionando um contexto mais favorável para
lidar com o impacto da violência que vive ou testemunha. As redes
de proteção também precisam ser acionadas.
A violência entre irmãos é outra forma comum de
comunicação, presente em 61,6% das famílias de crianças com
sintomas depressivos em São Gonçalo. Considerada de forma isolada,
impacta menos a ocorrência do transtorno depressivo do que as outras
violências que envolvem os pais.
A violência sexual é outra gravíssima situação que ocorre na
vida de algumas crianças. Envolve a participação de um agressor em
estágio mais avançado de desenvolvimento psicológico e sexual que
a criança vítima de violência. Pode ser praticada através de estimulação
direta da criança ou a utilizando para obter gratificação sexual, seja
ela imposta pela força ou pela sedução. Nem sempre é acompanhada
pelo contato corporal, ocorrendo atos violentos como exibição de
partes íntimas para a criança, sexualizando-a precocemente,
pornografia infantil e prostituição. É mais grave quando envolve figuras
de afeto e autoridade como pais, irmãos ou outros familiares. A
literatura informa que a violência sexual é outra forma de violência
presente na vida de criança depressivas (Kandell-Tackett, Williams,
Finkelhor, 1993; Molnar, Buka, Kessler, 2001).
Profissionais de saúde ou educação podem ajudar às crianças e
familiares em situação de violência na família se os orientarem sobre
outros métodos educativos, que não a violência. Muitas famílias
desconhecem os efeitos de humilhações, rejeições ou agressões à
criança. Esses profissionais também têm importante função social ao
acionar a rede social de apoio para esta criança e sua família.
Sabemos que muitos profissionais e serviços têm dificuldades no
atendimento a casos de violência. Apesar das limitações estruturais
e pessoais, o profissional deve ter em mente que ocupa uma posição
importante de proteção na vida da criança. Aprofundar o
conhecimento sobre o tema e dividir suas dúvidas com outros colegas
quanto ao melhor atendimento da criança e sua família são estratégias
que necessitam ser tomadas muitas vezes pelos profissionais.

Violências na escola e comunidade

A escola deveria ser o local de defesa da criança e do adolescente,
de reflexões sobre as dificuldades e o potencial da vida em sociedade.
No entanto, tem se tornado palco de diferentes formas de violência
 contra essa população. A violência na escola não se limita apenas às
condições do próprio sistema educacional brasileiro, mas também a
atos violentos aprendidos nos lares e nas comunidades e reproduzidos
na escola. Roubos, tapas, beliscões, empurrões, ameaças e calúnias
entre os alunos são comuns, e também presentes nas relações entre
professores e alunos. A violência na escola prejudica a criança,
destruindo a confiança na instituição – naturalmente reconhecida
como fonte de proteção.
No gráfico 7 notamos que os sintomas depressivos são mais
freqüentes entre as crianças que passaram por violências ocorridas
na escola e na comunidade. O medo, a insegurança e a ameaça de
viver e estudar em local de risco pode deixar a criança ainda mais
vulnerável a episódios depressivos. Entre testemunhar e ser
diretamente vitimizado por roubo, o último se destaca
consideravelmente nas crianças com sintomas depressivos, em relação
as crianças que não apresentam esses sintomas.

Gráfico 7: Sintomas de retraimento/depressão e

violência na escola/comunidade no último ano. CBCL

Roubo com força - escola 1,9%

10,0%

Roubo com força - comunidade 0,9%

6,0%

Vivenciou perigo na comunidade 10,3%

14,3%

Viu roubar/atirar em outra pessoa 7,5%

8,2%

Viu pessoas sendo assassinadas 7,4%

12,2%

Normal Limítrofe/Clinica
 Convivendo com a violência onde mora

A vontade dele é me tirar daqui desse lugar. Eu acho muito

perigoso esse lugar aqui. Esse lugar não é bom para criar
criança. Na semana passada mataram um rapaz num bar lá na
esquina, lá perto de casa. Ele [criança] não viu, mas o outro dia
o pessoal ficou falando. Ele ficou preocupado com aquilo. Fica
falando a mesma coisa: Mãe, como é que foi? Ele foi lá na
esquina, noutro dia pra matar a curiosidade dele, foi lá pra ver
onde foi.
Relato da mãe de José, 7 anos, com sintomas depressivos, queixas
somáticas e problemas com a atenção/hiperatividade.

Profissionais que lidam com crianças precisam perceber que as

violências vividas na escola e na comunidade podem estimular o
surgimento de sintomas depressivos nos alunos. É importante quando
o profissional escuta com atenção o que as crianças falam, sentem e
pensam. Quando necessário, o profissional aliado à sua instituição,
deve encaminhar a criança para uma instituição mais especializada
ou protetora. Pensar em interações com o Programa Saúde na Família
ou com serviços de saúde escolar são fontes de ajuda para apoiar as
crianças e famílias com quadro de grande gravidade.

Aspectos psicológicos da criança

Deixamos mais para o final deste capítulo para falarmos dos
aspectos psicológicos da criança como fatores importantes para o
desenvolvimento dos sintomas depressivos pela sua importância para
o entendimento de como todos os eventos apresentados
anteriormente podem ser processados diferentemente, de acordo
com os atributos emocionais de cada criança.
Os modelos psicológicos de risco mais influentes à depressão
em crianças explicam que não são simplesmente as adversidades
vividas por elas que predizem a depressão, mas também a forma como
percebem e processam esses eventos.
Crianças e adolescentes deprimidos tendem a baixa auto-estima,
deficiência na autonomia e distorções cognitivas, selecionando mais
as características negativas da situação que vivem (Kendall et al., 1990;
Hammen et al., 1991). Costumam atribuir a causa dos eventos
positivos que acontecem em suas vidas mais a fatores externos
instáveis do que a si mesmas (Cole & Turner, 1993). Culpam mais a si
do que os outros pelos eventos negativos que vivenciam e que, muitas
vezes, estão fora de seu controle. E, habitualmente se percebem com
baixo desempenho na escola e com dificuldade na competência social.
A percepção mais negativa de si facilita com que novos episódios
aconteçam (Cole et al., 1997). Essa forma de processamento da
informação tende a se normalizar quando a depressão termina
(Dalgleish et al., 1998).
Ainda não se sabe ao certo se essas distorções são causa ou
conseqüência do transtorno depressivo, ou se decorrem da vivência
de eventos de vida estressantes (Harrington et al., 1998).
 Crianças com maior sensibilidade ou mais inibidas, seja em função
da carga genética, ambiental ou da combinação de ambas, são mais
prováveis de desenvolver a depressão do que aquelas com
características mais externalizadas (Sigurdsson et al., 1999; Goodyer
et al., 1993).

Inibição e retraimento: algumas características do

temperamento

É uma criança que as pessoas de fora vêem ele como uma

criança carente. Uma criança que senta no canto, fica quieto.
Sempre sério.
Relato da mãe de Mário, 11 anos, com sintomas depressivos e
comportamento de quebrar regras e agressividade (transtorno de
conduta)

[O que mais te preocupa?] As reações dela. Eu fico pensando

que de repente pode estar acontecendo alguma coisa, eu não
sei, ela não quer falar.
Relato da mãe de Beatriz, 8 anos de idade, identificada com sintomas
depressivos e de ansiedade
 Eventos de vida adversos, fatores protetores e
depressão infantil
As crianças vivenciam várias formas de adversidades ao mesmo
tempo e não da forma esquemática como apresentamos neste
capítulo. Isso implica na necessidade de um olhar mais abrangente
sobre o contexto em que vive cada criança e mais individualizado
(visando a especificidade de cada um), a ser buscado pelos profissionais
e instituições responsáveis pelo cuidado de crianças e adolescentes.
Quanto maior for a combinação dos eventos difíceis ocorridos
na vida de uma criança, maior parece ser o risco à depressão e à sua
severidade. Beardslee et al. (1996) examinaram fatores de risco
isolados e combinados à depressão. Indicam que o risco à depressão
é de cerca de 7% a 18% na presença de um fator de risco, chegando a
50% quando três fatores estão juntos. Muito freqüentemente, um
evento causa ou aumenta a vulnerabilidade do outro ocorrer
(Goodyer, 1990).
Dentre todas as adversidades vividas por uma criança, a
negligência e a privação de afeto são muito danosas, porque podem
vulnerabilizá-la até a vida adulta. Humilhações e opiniões
desagradáveis dos familiares, professores e amigos também se
destacam nas crianças mais velhas (Turk et al, 2006).
Eventos isolados, como a morte do pai ou um assalto,
descontextualizados do que aconteceu antes, e principalmente,
do que aconteceu depois, parecem influenciar pouco na ocorrência
de depressão (Harrington & Harrinson, 1999). O mais importante é
o significado da situação adversa para a criança ou adolescente. Nesse
tópico o timing do evento na vida da criança é importante, pois as
experiências são sentidas diferentemente, dependendo do momento
de vida. Também é fundamental a forma como a família lida com a
situação e o grau de formação e funcionamento neural, que é afetado
nas situações de estresse (Rutter, 1989; Lipp, 1999).
A despeito da compreensão da importância dos eventos adversos
para o surgimento da depressão, que vimos abordando ao longo deste
capítulo, é grande a variação da resposta à adversidade, já que a maior
parte das crianças se depara com eventos de vida adversos e não
desenvolve problemas depressivos nem qualquer sinal de problema
psiquiátrico.
Fatores protetores impediriam ou reduziriam o desenvolvimento
destes transtornos, mesmo na presença do fator de risco.
Características individuais e do ambiente e o tipo de relacionamento
com as pessoas têm sido considerados como fatores protetores
importantes. Por exemplo, para uma criança que convive com o
conflito entre os pais, características de seu temperamento e/ou o
estabelecimento de um bom relacionamento com pessoas fora de
casa pode protegê-la de desenvolver um quadro psicopatológico (Turk
et al, 2006).
No transtorno depressivo, quanto mais apoio emocional e
logístico a família receber de outras pessoas, menor a probabilidade
da criança ou adolescente desenvolver o problema ou do quadro
persistir. Neste sentido, cada profissional pode funcionar como apoio
para as crianças e suas famílias.
Vale a pena investirmos – profissionais e instituições sociais como
escolas, postos de saúde, hospitais, abrigos - no sentido de reforçar
os fatores protetores, visando a prevenção de problemas de saúde
mental em crianças. É claro que, ao mesmo tempo, precisamos cuidar
dos fatores de risco que atingem crianças. Apesar da constatação de
que crianças vivem adversidades sem necessariamente terem
problemas de depressão, a literatura científica mostra que poucas
crianças e adolescentes deprimidos não vivenciaram um evento
adverso antecedente ao episódio depressivo (Goodyer et al., 1993).
 Prevenindo e Atendendo Crianças
com Transtornos Depressivos

Neste capítulo apresentamos um panorama de como um

profissional que atende crianças, seja ele pediatra, enfermeiro,
assistente social, psicólogo, professor ou qualquer outro, pode ajudar
crianças a não desenvolverem transtorno depressivo e a intervir com
mais segurança sobre aquelas com sinais de depressão ou já com o
quadro estabelecido. Muito se estuda sobre o assunto no mundo,
mas há, ainda, muitas incertezas e dúvidas, que vamos apresentar a
seguir.

A prevenção é melhor que a cura

É certo que é melhor impedir que uma doença se instale do que
mover esforços para combatê-la. Em psiquiatria da infância, essa
prerrogativa se faz ainda mais importante já que, na maior parte dos
países, há uma quantidade ineficiente de serviços especializados para
atender a demanda. Para se ter uma idéia da tamanha deficiência,
estima-se que existam aproximadamente apenas 300 psiquiatras
infantis no Brasil (Fleitich-Bilyk & Goodman, 2004). Nos EUA,
enquanto 300 novos psiquiatras da infância e adolescência se formam
por ano (depois de três anos de especialização), aqui apenas 31 são
formados (com apenas um ano de formação especializada) (Abujadi
et al, 2007).

Fortes argumentos para a prevenção psicossocial da

depressão infantil
• Precariedade e reduzido número de serviços
especializados;
• Muitas crianças não respondem ao tratamento disponível;
• Somente uma minoria das crianças procura atendimento.

Tradicionalmente, a prevenção pode ser trabalhada em diferentes

níveis. No nível primário, quando a intervenção impede que a depressão
ocorra, se dando, principalmente através de intervenções políticas e
sociais; no secundário, quando a ação visa identificar o problema
prevenindo sua extensão e duração; e no terciário quando o trabalho
é evitar as complicações do transtorno na vida da criança. Quando
pensamos na prevenção dos transtornos depressivos e da psiquiatria
de forma geral, o foco é prevenir a dificuldade do funcionamento
psicosocial da criança e o seu ‘distress’, que podemos traduzir como
incômodo, mal-estar ou aflição.

Tipos de programas preventivos

• universais, que atendem a toda a população infantil,
podendo incluir suas famílias, independente de seu nível de
risco. É bastante adequado em escolas e comunidades. Esses
programas incluem tentativas de mudar diretamente os
níveis de depressão ou esforços para desenvolver potenciais
que possam oferecer proteção contra a mesma. Geralmente
consistem em sessões educacionais e em técnicas cognitivo-
comportamentais, em especial técnicas para desenvolver
habilidades sociais.
• dirigidos, que cobrem apenas a população sob risco de
desenvolver depressão. Mas, é preciso ter muito cuidado
para não rotular as crianças como “problemáticas” de
antemão. Os fatores de risco melhor estabelecidos para o
transtorno depressivo na infância são sintomas depressivos e
história familiar de depressão. As intervenções familiares
podem envolver um programa educacional sobre a
depressão combinado a elementos que têm como alvo
alguns dos problemas que são comuns em famílias com um
dos pais deprimidos (por exemplo, comunicação familiar
deficiente). Mesmo sendo focado num nível de prevenção
mais avançado, sob uma população com sinais mais claros de
sintomas depressivos, essa intervenção não é ‘tardia’. É
bastante adequada, pois tem o potencial de interromper que
o transtorno se desenvolva para um grau de severidade
maior.
(Harrington , 2005)

De forma muito geral, há duas formas básicas de fazer prevenção

da depressão ou de qualquer outro transtorno em psiquiatria:
reduzindo o risco e a vulnerabilidade ou aumentando o potencial da
proteção e a resiliência da criança e família. Por exemplo, um
profissional, observando sinais depressivos de uma criança e a
convivência conturbada entre seus pais, pode tentar acessar uma
pessoa próxima à criança e de fora da casa para atuar como proteção
a essa situação. Um relacionamento extra-familiar ou com outro
parente poderá minimizar o efeito do relacionamento familiar ruim
na vida da criança, impedindo que a depressão se estabeleça.
Resiliência
Pode ser entendido como um processo dinâmico que
envolve a interação entre processos sociais e intrapsíquicos
de risco e proteção. Enfatiza a relação entre eventos
adversos de vida e fatores de proteção internos e externos
ao indivíduo, que levam necessariamente a criança a uma
reconstrução singular diante do sofrimento causado por uma
adversidade. De forma muito geral, seria a capacidade do ser
humano de superar as adversidades da vida.
(Assis, Pesce & Avanci, 2006)

Sob o enfoque do risco, a melhor estratégia de prevenção deveria

alcançar vários fatores de risco simultaneamente. Para o profissional
de saúde ou o professor que lida com a criança, muitos fatores de
risco não estão ao seu alcance direto, no consultório ou na sala de
aula, mas sim no dia-a-dia da criança. Para isso, é preciso que ele
acesse outros profissionais ou serviços, do Programa de Saúde da
Família ou da Assistência Social, por exemplo; ou pessoas da própria
comunidade, para que juntos promovam ações que ajudem a combater
o risco, fazendo com que a criança viva melhor.
Quando o transtorno não pode ser diretamente prevenido ou
quando muitos fatores de risco estão atuando na vida da criança, os
fatores protetores podem atuar no seu funcionamento psicossocial e
em sua qualidade da vida.
Hoje em dia, propostas de prevenção da depressão infantil, que
podem ser estendidas a outros transtornos psiquiátricos, iniciam-se
antes mesmo do nascimento da criança, através da preparação dos pais
à função parental e cuidados pré-natais, que podem reduzir as
complicações do parto e prejuízos cerebrais. Nesta fase, é importante
que o profissional dê oportunidades aos pais em falar sobre seus medos
e fantasias frente a essa nova fase da vida que iniciará.
Durante o primeiro ano de vida, é bom que o profissional esteja
atento a comunicação e relacionamento entre a mãe ou outro
cuidador e o bebê. É muito importante que atitudes positivas sejam
desenvolvidas entre ambos para que a criança se sinta segura e
confiante no mundo que está começando a conhecer. Caso o
profissional perceba sinais de depressão materna e dificuldades na
interação entre a mãe e o bebê, é preciso intervenção imediata, seja
através de uma boa conversa, de encaminhamento para um serviço
especializado ou um acompanhamento mais próximo. Também é bom
que o profissional perceba a existência de uma rede de apoio e suporte
social para a família, que pode estar precisando de ajuda neste
momento.
No período pré-escolar da criança, o profissional deve continuar
atento à interação familiar e ao comportamento materno - de tristeza,
apatia ou irritação. Também ao relacionamento entre o casal e o
desenvolvimento social, cognitivo e afetivo da criança. Já nesta fase,
sinais de depressão podem estar presentes na criança. Neste caso,
cabe uma melhor investigação do problema e intervenção preventiva
ou de tratamento, se necessário.
No período escolar, treinamento parental e fortalecimento das
capacidades e habilidades da criança podem ajudá-la a se tornar mais
confiante e ser competente socialmente, impedindo que sintomas de
depressão surjam ou se cristalizem.
Um passo importante na direção da prevenção dos sintomas
depressivos é direcionar a atenção para a violência familiar, escolar
e comunitária. Políticas e ações de prevenção aos transtornos mentais
e à violência precisam ser implementadas em larga escala na sociedade,
alcançando escolas e postos de saúde, face ao prejuízo acarretado
pelas situações de violência sobre o desenvolvimento e crescimento
de crianças e adolescentes.
Mas, toda estratégia preventiva exige planejamento, que parte
da gestão e alcança os profissionais que estão na ponta do
atendimento, as famílias e as próprias crianças. Para isso, é necessário
empenho dos gestores, dos serviços sociais, da saúde em diferentes
níveis da atenção, da escola e de outras instituições afins, atuando de
forma articulada.
Princípios preventivos da depressão infantil
• Enfoque na criança e na família;
• Conhecimento sobre e a respeito dos serviços
associados;
• Troca e comunicação entre profissionais;
• Disponibilidade dos profissionais da escola e da saúde de
maneira geral para atender problemas de saúde mental.
(Turk, Graham & Verhulst, 1999)

Tratando e cuidando dos transtornos depressivos

Sabemos da dificuldade de professores, pediatras, enfermeiros
e outros profissionais para atender e identificar transtornos
depressivos em crianças. A dificuldade aumenta na medida em que
reconhecemos que praticamente não existe uma equipe integrada
por especialistas em saúde mental nos serviços de saúde. Isso dificulta
muito o diagnóstico e o tratamento da depressão em crianças. Há
crianças que apenas precisam de apoio de profissionais de saúde e da
escola, pois apresentam sinais, sem que o quadro depressivo completo
tenha se estabelecido. Uma abordagem sensata pode consistir em
encontros regulares, discussões empáticas com a criança e os pais,
apoio e encorajamento. Essas intervenções simples, especialmente
se combinadas a medidas para aliviar o estresse podem incrementar
a melhora do humor. Outras crianças necessitam de atenção mais
especializada de profissionais da saúde mental, com uma intervenção
mais orientada e incisiva.
O atendimento à criança e sua família se complica quando os
sintomas depressivos estão associados às situações violentas. Muitos
profissionais não vêem esta demanda como sua. Inúmeros problemas
passam desapercebidos, enquanto poderiam ser evitados e tratados
com mais atenção.
 Para o profissional que não é especialista na área da saúde mental,
esteja ele na escola ou no serviço de saúde, muitas são as resistências
e o desconhecimento para se atuar sobre o tema da depressão em
crianças. Há também o medo de errar, a falta de instrumental técnico,
a falta de capacitação e sensibilidade para o problema, o
desconhecimento das possibilidades de intervenção e o descrédito
aos serviços e profissionais existentes (Lauridsen-Ribeiro & Tanaka,
2005).
O primeiro passo se dá através da percepção dos sinais do
transtorno na vida da criança. Mesmo quando é possível encaminhar
a criança para um especialista em saúde mental, o profissional de
saúde ou da escola pode reconhecer os sintomas e o prejuízo que
causam ao cotidiano da criança, e habilitar-se para acompanhá-la.

Pelo elevado custo econômico à saúde, reduzida existência

de serviços de saúde mental e resistência e preconceito dos
pais no atendimento psiquiátrico de seus filhos, é muito
adequado que profissionais que não sejam da área de saúde
mental sejam envolvidos, treinados e capacitados para cuidar
e tratar de crianças com problemas emocionais e
comportamentais.
Turk, Graham & Verhulst (1999)

Durante o atendimento da criança, a interrupção e a morosidade

entre um e outro atendimento, no mesmo ou em serviços distintos,
atrapalham o acompanhamento da criança, podendo contribuir para
a severidade do transtorno ou a sua recaída. Sabemos das elevadas
possibilidades de insucesso no atendimento numa conjuntura social
como a brasileira. Por isso, é importante ser sensível e atento ao
desenvolvimento do atendimento de cada criança.
Além do diagnóstico, é preciso que o profissional faça uma
avaliação de vários aspectos da vida da criança e da família, as
contribuições biológicas, educacionais, familiares e dos pares.
Também é bom analisar a comorbidade associada à
depressão, os fatores de risco presentes na vida e na família
da criança e a identificação dos seus recursos pessoais e
sociais. O sucesso escolar ou em outras áreas da vida podem
proteger dos efeitos de experiências adversas. O melhor
guia para a capacidade da criança de resolver problemas
futuros é o seu histórico de como lidou com dificuldades do
passado, além da capacidade da família em apoiá-la. O foco
do atendimento não está baseado exclusivamente no trato
da depressão, mas também à promoção do desenvolvimento
normal da criança.

São muitas as dificuldades estruturais dos serviços e, muitas vezes

são escassas as oportunidades de trocar informações com outros
profissionais mais especializados no tema. Nessa situação, é importante
procurar conhecer o assunto na literatura especializada.
Para o clínico, quatro questões iniciais se fazem necessárias. A
primeira é se a depressão é grave o bastante para justificar uma
hospitalização. As indicações para a internação de crianças deprimidas
incluem o risco grave de suicídio, sintomas de psicose ou recusa a
beber ou comer. A segunda está relacionada à permanência da criança
na escola. Quando o transtorno é leve, ir à escola pode ser uma
distração importante do pensamento depressivo, mas quando é grave,
sintomas como baixa concentração e retardo motor podem aumentar
os sentimentos de desesperança. É muito comum nesses casos que o
humor da criança melhore muito ao receber instrução em casa ou em
uma escola mais reservada. A terceira pergunta refere-se as
comorbidades. Como regra geral, é melhor cuidar das complicações
antes de iniciar o tratamento da depressão. E a quarta diz respeito ao
controle do estresse. O tratamento dos sintomas da depressão pode
ser útil, mesmo quando ocorrem no contexto de adversidades familiares
ou sociais crônicas difíceis de serem alteradas (Harrington, 2005).
Objetivos do programa de tratamento da depressão
• Reduzir a depressão
• Tratar os transtornos comórbidos
• Promover a adaptação social e emocional da criança
• Melhorar a auto-estima
• Aliviar o sofrimento da família e prevenir recaídas.

Apresentamos a seguir várias estratégias utilizadas para

atendimento de crianças com transtornos depressivos. Muitas delas
exigem a presença do profissional de saúde mental ou de uma
capacitação na área. Discutir o potencial de atendimento de cada
serviço é importante, bem como reivindicar das Secretarias Municipais
e Estaduais de Saúde e de Educação treinamento sobre o assunto.

Terapias psicológicas individuais e grupais

Muitas intervenções psicossociais individuais ou grupais são
aplicadas a crianças deprimidas, incluindo terapia cognitiva,
psicoterapia, arteterapia e psicodrama. Pela característica difusa da
depressão e dificuldades em quase todos os domínios de
funcionamento (cognitivo, interpessoal e psicodinâmico) qualquer
intervenção pode ser justificada. Tentamos apresentar aqui as
intervenções onde os aspectos teóricos estão mais claros, aquelas
onde os resultados são comprovadamente mais eficazes.
As terapias cognitivo-comportamentais (TCC) se destacam
no tratamento da depressão infantil, tanto em pacientes ambulatoriais,
na escola e na comunidade. Segundo esta teoria, a depressão não é
desencadeada simplesmente pelas adversidades, mas pela percepção
e processamento de eventos adversos. Existem muitas variedades de
TCC para a depressão infantil, mas todas seguem:
• foco do atendimento na criança, embora a maioria dos programas
envolva os pais;
 • profissional tem papel ativo no tratamento, ele e a criança
colaboram para resolver o problema;
• profissional ensina a criança a monitorar e manter registros de
pensamento e comportamentos. Há uma grande ênfase na
manutenção de diários e em lições de casa;
• tratamento combina diversos procedimentos, que inclui técnicas
comportamentais (como a esquematização de atividades) e
estratégias cognitivas (reestruturação cognitiva) (Harrington, 2005).

Esse tipo de tratamento é bastante acessível no contexto escolar,

com a inclusão do psicólogo no ambiente escolar ou da integração
de professores treinados no tratamento psicológico. Uma
desvantagem é que pode ser difícil manter a privacidade da criança.
A terapia cognitivo-comportamental também pode ser usada para
proteger a criança contra recaídas após o fim do tratamento, mas
esse objetivo ainda é alvo de investigações.
No entanto, nem sempre as crianças respondem bem às TCC.
Os estudos sugerem que crianças com transtornos depressivos mais
graves e com altas distorções cognitivas não respondem tão bem a
esse tipo de intervenção, quanto crianças com condições leves ou
moderadas (Brent et al, 1999). Também não se sabe se os benefícios
da TCC são duradouros (Harrington, 2005; Liddle & Spence, 1990).
As psicoterapias interpessoais são formas de intervenção
psicológica com as crianças deprimidas. Baseia-se na premissa de que
a depressão ocorre no contexto das relações interpessoais,
enfatizando a importância do ambiente e dos problemas de
relacionamento. Nesta abordagem o contexto interpessoal pode
contribuir para o alívio dos sintomas depressivos da criança,
independente da organização da personalidade ou da vulnerabilidade
biológica do indivíduo (Moreau et al, 1991; Harrington, 2005).
A psicoterapia interpessoal tem como metas principais identificar
e tratar, primeiramente os sintomas depressivos e depois os
problemas associados ao início da depressão. Apesar de sua efetividade
para a depressão em adultos, ainda não foi testada em crianças.
 A terapia familiar é uma abordagem que tem sido muito
estudada nas famílias das crianças deprimidas, onde o foco é nos fatores
familiares associados ao início e ao curso do transtorno infantil (alto
nível de crítica parental, discórdia familiar, má comunicação entre
pais e filhos). São muitas as atividades da terapia familiar, mas de regra
geral envolvem:
• trabalho frente a frente com mais de um membro da família;
• concentração na alteração das interações entre os membros da
família;
• busca de melhoria da queixa principal e dos padrões de
relacionamento associados ao problema.

Tratamentos farmacológicos
Esse tipo de intervenção é baseada nas informações de possíveis
anormalidades neurobiológicas de adolescentes deprimidos. Há
escassez de pesquisas realizadas com crianças nesta área. Os
tratamentos farmacológicos são utilizados com menor freqüência
que as abordagens psicoterapêuticas e com muita cautela na
população infantil. Só deve ser indicada por médicos,
preferencialmente psiquiatras, que sabem qual medicamento e
dosagem são mais adequados para cada caso. Mas, a sua utilização
deve ser cuidadosa. Os medicamentos mais usados nos transtornos
depressivos de crianças são os antidepressivos tricíclicos
(especialmente imipramina e nortriptilina) e outros antidepressivos
como fluoxetina (Harrington, 2005).

Aspectos gerais dos tratamentos para crianças

deprimidas
Alguns outros aspectos são importantes ao se projetar o
atendimento dado a uma criança com transtornos depressivo
(Harrington, 2005).
 • Os transtornos depressivos leves e moderados em crianças e
adolescentes tendem a remissão rápida.
• Uma abordagem inicial sensata e empática consiste na avaliação
completa, discussões com a criança ou adolescente e a família,
apoio e encorajamento.
• No caso da criança não apresentar melhora, quando submetida a
um tratamento, este deve ser revisto e, se necessário, mais
incisivo.
• O melhor tratamento para a depressão em crianças e adolescentes
ainda não está estabelecido de forma clara.
• Avaliação dos pacientes submetidos a terapias psicológicas após
6 ou 8 semanas.
• Crianças que não respondem, pioram ou respondem parcialmente
ao tratamento, permanecendo sintomáticas, deve-se investigar a
presença de outros problemas além da depressão, como abuso
de substância ou dificuldades familiares crônicas. Cabe também a
utilização de outras abordagens de tratamento, descritas
anteriormente.

Uma atenção especial para as crianças que vivenciaram

violências
Atender a crianças que sofrem maus-tratos é uma tarefa
desafiadora para os profissionais. Faz parte de uma nova
consciência social de proteção à infância e adolescência que
busca se consolidar no país, especialmente a partir do
Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), vigente no
Brasil desde 1990.
Apesar de não ser um problema novo para profissionais,
existe uma demanda crescente de atendimentos a casos de
violência contra a criança e o adolescente nos serviços
públicos de saúde e nas escolas.
Grande parte dos casos de maus-tratos que chega aos
serviços de saúde não é identificada pelos profissionais, assim
como acontece com os transtornos depressivos. Essas
crianças, além de sofrerem com o impacto que essas
situações lhes provoca, ainda se defrontam com a
precariedade de recursos dos serviços de saúde. Uma
questão ética também permeia esse problema, já que é forte
o medo e a recusa de se envolver com o que é considerado
um “problema alheio”.
No entanto, cabe reforçar que a prevenção e identificação
dos casos de maus-tratos é necessária e possível. O primeiro
passo é conhecer com mais profundidade o problema da
violência, e para isso é importante o diálogo sobre o assunto
com colegas de trabalho, buscando informações em diversas
publicações disponíveis. A experiência junto com a leitura de
textos sobre o tema oferece diversas pistas para prevenção
e identificação de maus-tratos. Após suspeita ou confirmação
de casos, existem algumas sugestões de atendimento
(Deslandes, 1994; Deslandes et al, 2005; Assis et al, 2007)

Sem dúvida que lidar com crianças com transtornos na área de

saúde mental e que passaram por experiências violentas é um grande
desafio a ser enfrentado pelos profissionais de saúde e da escola. Não
existe ainda, nem no Brasil e nem em muitos países mais desenvolvidos
ou em desenvolvimento, larga experiência na incorporação desses
tópicos no cotidiano dos serviços de saúde e da escola.
Mas, independente das dificuldades, do desconhecimento e do
tipo de tratamento, é essencial acolher e escutar cuidadosamente a
criança e sua família, bem como acompanhá-los até que os sintomas
depressivos cessem. Nestes momentos, é importante que o médico
ou o professor converse, dialogue e oriente a criança e a família à
busca das suas necessidades e as possibilidades do modo de satisfazê-
las (Teixeira, 2003).
Ouvir, dar atenção às queixas da criança e negociar com a família
formas para reduzir a depressão da criança e do ambiente em que
vive são atitudes muito valiosas. Sentimentos depressivos não
dependem só de orientação técnica ou de medicação. Ajudar os pais
a lidarem com seus filhos significa, muitas vezes, conversar sobre os
sentimentos de culpa e impotência que alguns têm frente aos sintomas
de seus filhos.
Atentar também aos significados das falas das crianças e de seus
pais também é relevante para se conduzir melhor o atendimento.
Uma mesma adversidade ou mesmo a descrição dos sintomas pode
variar radicalmente se contada por duas pessoas. Ouvir atentamente
facilitará o diálogo com a criança e a negociação de possibilidades de
superação.
Enfim, é preciso cuidar da saúde mental das crianças, pois o seu
prejuízo acarreta danos em suas vidas, no presente e possivelmente
no futuro. A infância não é apenas uma preparação para a vida, mas
uma parte dela. Requer respeito, cuidado, proteção, apoio e
intervenção. Não temos dúvida que esse é um caminho para uma
sociedade mais digna, justa e feliz.

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