O Inicio Da Vida Descomplicando As Consultas de Puericultura

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Organizador

Instituto de Ciências da Saúde

O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as
consultas de puericultura
Associação Pró-Ensino Superior em Novo Hamburgo - ASPEUR
Universidade Feevale

O INÍCIO DA VIDA:
descomplicando as
consultas de puericultura

Instituto de Ciências da Saúde


Organizador

Novo Hamburgo | Rio Grande do Sul | Brasil


2021
PRESIDENTE DA ASPEUR
Marcelo Clark Alves

REITOR DA UNIVERSIDADE FEEVALE


Cleber Cristiano Prodanov

PRÓ-REITORA DE ENSINO
Angelita Renck Gerhardt

PRÓ-REITOR DE PESQUISA,
PÓS-GRADUAÇÃO E EXTENSÃO
Fernando Rosado Spilki

EDITORA FEEVALE
Mauricio Barth (Coordenação)
Tiago de Souza Bergenthal (Revisão textual)
Tífani Müller Schons (Design editorial)

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)


Universidade Feevale, RS, Brasil
Bibliotecária responsável: Bruna Heller – CRB 10/2348

Guia de orientações para o pós-operatório de cirurgia cardíaca /


organizador Instituto de Ciências da Saúde. – Novo Hamburgo:
Universidade Feevale, 2020.
27 p., [3] ; il. ; 21 cm.

Inclui bibliografia.
ISBN 978-65-86341-03-4

1. Coração - Cirurgia. 2. Cardiologia. I. Título.

CDU 616.12-089

© Editora Feevale - TODOS OS DIREITOS RESERVADOS - É proibida


a reprodução total ou parcial de qualquer forma ou por qualquer meio.
A violação dos direitos do autor (Lei n.º 9.610/98) é crime
estabelecido pelo artigo 184 do Código Penal.

Universidade Feevale
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Câmpus III: Av. Edgar Hoffmeister, 500 - CEP 93700-000 - Zona Industrial Norte - Campo Bom/RS
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SUMÁRIO
06
APRESENTAÇÃO

09
CAPÍTULO 1
Pré-natal e parto

36
CAPÍTULO 2
O início da vida extrauterina: as primeiras visitas ao bebê

64
CAPÍTULO 3
Primeira consulta

99
CAPÍTULO 4
1 a 6 meses: construindo a aliança terapêutica

116
CAPÍTULO 5
Consultas de puericultura: 6, 9 e 12 meses

132
CAPÍTULO 6
Consulta de 18-24 meses

143
CAPÍTULO 7
Consulta do adolescente

158
AUTORES
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

UMA VERSÃO MODERNA PARA DUAS PRÁTICAS ANTIGAS:


A PUERICULTURA E O “SEBENTO”

Clarissa Noer

As primeiras experiências do acadêmico de medicina no atendimento pediátrico


ocorrem no contexto do que chamamos de PUERICULTURA.

Mas afinal o que é puericultura?


Para entendermos, precisamos voltar um pouco no tempo, em uma época onde as
condições higiênicas e fisiológicas das crianças eram diferentes. A puericultura surge em
1865 na Europa como uma série de serviços que orientavam, sobretudo, as mães sobre
como cuidar e alimentar seus filhos, evitando, por exemplo, a contaminação dos alimentos
e da água e as consequentes diarreia, desidratação, desnutrição e morte.
No Brasil, a puericultura surgiu seguindo os mesmos moldes dos serviços originados
na França e mostrou-se, na época, muito útil em reduzir as taxas de mortalidade infantil.
Hoje em dia, essa prática se modificou. As crianças vivem mais e isso está direta-
mente relacionado à qualidade do envelhecimento da população: os conhecimentos atuais
nos mostram que inclusive situações que ocorrem intraútero repercutem na programação
metabólica que influenciará o surgimento de doenças crônicas.
O que ocorre nos primeiros 2 anos de vida e também na fase intrauterina, a alimen-
tação, ambiente, o tipo de estimulação, interfere diretamente na vida adulta do nosso pa-
ciente: os famosos 1000 dias que os acadêmicos escutam muito nas aulas. As atitudes do
médico da criança acabam por influenciar diretamente alguns desfechos que só aparece-
rão na idade adulta! Podemos pensar que somos médicos dos adultos do futuro! Temos
o poder de interferir através das nossas ações, orientações e capacidade de identificação
precoce na qualidade de vida futura do indivíduo: uma grande responsabilidade!
Hoje as orientações de puericultura não focam somente em garantir a sobrevivência,
mas em promover a qualidade do capital humano da próxima geração. Nesse sentido, ao
cuidarmos do nosso pequeno paciente e de sua família, provendo as melhores práticas

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O INÍCIO DA VIDA
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baseadas em evidências, estaremos cuidando da criança que “é” e do adulto que virá a
“ser”. Mas cuidado: a criança não é adulto em miniatura. Muito pelo contrário, o mundo da
criança é único, peculiar, e a infância é um período sensível, quando nascem as virtudes
e também os vícios humanos: é importante estudar as particularidades de cada fase do
desenvolvimento infantil.
Tamanha responsabilidade acaba gerando uma certa angústia em nosso percurso de
formação: Como lembrar de tudo? Como conseguir dar conta de todas as orientações em
uma única consulta e ter a certeza de ter abordado todas as áreas: alimentação, desenvol-
vimento, estimulação, suplementação, exames, doses, peso, curvas, vacinas…
Daí surgiu a ideia deste pequeno guia como um recurso para uma consulta breve, na
correria dos atendimentos. No entanto, preciso adverti-los de que essa ideia não é nem
um pouco original: a maioria dos professores de vocês carregava um caderninho insepará-
vel no jaleco, cheio de anotações, doses, lembretes, tudo aquilo que precisaríamos lembrar
(não tínhamos smartphones, também, então o caderninho era realmente importante). Ao
final do curso, de tão gastos de serem consultados e manuseados, alguns já se encontra-
vam em um estado deplorável, mas devido a sua utilidade inquestionável, ganhavam o
apelido carinhoso de “sebento”.
Esse ebook é uma versão moderna do caderninho sebento, oferecendo aquele su-
porte visual que é necessário na pediatria. Construído por e para acadêmicos de medicina,
em meio às angústias de uma pandemia, para que possa ser utilizado por outros colegas e
mais outros… dessa vez com a vantagem de não perder páginas, amassar ou rasgar, porém
com a mesma intenção de ser um recurso prático nos preciosos encontros com a criança e
sua família nos atendimentos de puericultura.

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O INÍCIO DA VIDA
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Caderninhos prof. Davi de Paula e prof. Clarissa Noer (acervo pessoal)

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1 Pré-natal
e parto
Neidi Isabela Pierini e Clarissa Noer
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ANAMNESE PRÉ-NATAL
Aconselhamos que a família conheça o pediatra antes do nascimento do bebê e for-
me um vínculo com o profissional antes do nascimento. Nesses casos, é importante que
se faça uma anamnese pré-natal completa para prevenir e prever possíveis riscos e com-
plicações que possam afetar a saúde da criança.
Abaixo, encontra-se um modelo de anamnese pré-natal para esse tipo de atendi-
mento.

IDENTIFICAÇÃO DO PAI:
Nome: Idade: Raça:
Estado civil: Escolaridade: Profissão:
Doenças prévias:

Tabagismo: Etilismo: Drogas:


História familiar de doenças crônicas:

IDENTIFICAÇÃO DA MÃE:
Nome: Idade: Raça:
Estado civil: Escolaridade: Profissão:
Doenças prévias:

Tabagismo: Etilismo: Drogas:


História familiar de doenças crônicas:

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História ginecológica:

- Uso de métodos contraceptivos:

- História de DST’s:

- Nº de gestações, partos e abortos:

- Tipos de partos:

- Data da primeira e última gestação:


História da gestação atual:

- Planejamento da gestação:

- DUM:

- DPP:

- Tipo de gravidez (gemelar, única, outra):

- Experiências de amamentação, dificuldades, tipo de mamilo, cirurgias mamárias:

- Intercorrências e complicações de gestações anteriores:

- Intercorrências na gestação atual:


Vacinação:

- Antitetânica (1ª, 2ª, 3ª dose e reforço):

- Hepatite B (1ª, 2ª e 3ª dose):

- Influenza:
Suplementação:

- Ácido fólico:

- Sulfato ferroso:
Ficha de anamnese pré-natal. Fonte: Produzido pela autora.

Na anamnese lembramos que a pesquisa por consumo de álcool é importante, já que


33% das mulheres consomem algum tipo de álcool na gestação, o que preocupa em relação
ao desenvolvimento da síndrome alcoólica fetal (SAF). Checar os exames do acompanha-
mento obstétrico. São eles:

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Exames solicitados Data (trimestre)


Hemograma completo:
ABO RH:
Hb/Ht:
Coombs indireto:
Glicemia em jejum:
Sorologia da Sífilis (VDRL):
Urina rotina/Urocultura:
Anti-HIV:
HBsAg:
Toxoplasmose IgM e IgG:
Strepto grupo B:
Ultrassom obstétrico:
Outros:

Exames a serem solicitados. Fonte: produzido pela autora.

Ultrassonografias importantes e como avaliá-las: USG de risco fetal, USG morfológi-


ca e Ecocardiograma fetal.

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AVALIAÇÃO PÓS-NASCIMENTO

} APGAR

Escala utilizada para avaliar a vitalidade do RN no primeiro e quinto minutos de vida,


de acordo com 5 sinais: força muscular, frequência cardíaca, reflexos, respiração e cor. Para
cada sinal é atribuído uma pontuação1.

Figura 1 - Acróstico de APGAR, parte 1. Fonte: LAINSC, 20211. Figura 2 - Acróstico de APGAR, parte 2.
Fonte: LAINSC, 20211.

} CLASSIFICAÇÃO DO RN

 De acordo com o peso de nascimento

· Recém-Nascido macrossômico: ≥ 4.000 g;


· Recém-Nascido de Baixo Peso: 1.500 - 2.499 g;
· Recém-Nascido de Muito Baixo Peso: 1.000g - 1.499 g;
· Recém-Nascido de Extremo Baixo Peso: < 1.000 g.

 Idade gestacional

· Pré-Termo – da 23ª à 37ª semana e 6 dias de gestação;


· A Termo – da 38ª à 41ª semana e 6 dias de gestação;
· Pós-Termo – ≥ 42 semanas de gestação.

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} GOLDEN HOUR
A OMS recomenda que o RN seja co-
locado em contato direto com a mãe logo
após o parto por pelo menos uma hora e
que a mãe seja incentivada a iniciar a ama-
mentação assim que o bebê estiver pronto,
oferecendo ajuda se necessário. “Essa reco-
mendação baseia-se na maior aptidão dos
neonatos para buscar espontaneamente a
região mamilo-areolar e iniciar a amamen-
tação nesse período, contribuindo para es-
tabelecer o aleitamento materno exclusivo”2.
Figura 3 - Golden Hour. Fonte: Priscilla Mondo Fotografia.

“O contato ‘pele a pele’ entre mãe e bebê logo após o parto favorece a colonização
da pele do recém-nascido pela microbiota da mãe, facilita a regulação da temperatura
corporal, mantém os níveis de glicemia estáveis e contribui para a estabilidade cardiorres-
piratória. A sucção da mama logo após o nascimento estimula a secreção de prolactina e
ocitocina, hormônios que induzem a produção e ejeção do leite. A ocitocina também reduz
o sangramento puerperal e acelera a involução uterina, representando benefícios adicio-
nais para a mulher”2.

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} SINAIS VITAIS

Os sinais vitais em pediatria são bastante únicos e diferentes em relação aos adultos.
No recém-nascido vale consultar os padrões de referência.

 Frequência cardíaca (FC)

Tabela 3 – Frequência cardíaca normal


Idade Variação Média normal
Recém-nascido 70-170 120
11 meses 80-160 120
2 anos 80-130 110
4 anos 80-120 100
6 anos 75-115 100
8 anos 70-110 90
10 anos 70-110 90
Fonte: adaptado de Cadernos de Atenção Básica, 20123.

 Frequência respiratória (FR)

Tabela 4 – Frequência respiratória normal, segundo a OMS


De 0 a 2 meses Até 60 mrm
De 2 a 11 meses Até 50 mrm
De 12 meses a 5 anos Até 40 mrm
De 6 a 8 anos Até 30 mrm
Acima de 8 anos Até 20 mrm
Fonte: adaptado de Cadernos de Atenção Básica, 20123.

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 Temperatura

Esquema de temperatura corporal. Fonte: Produzido pela autora.

} PESO AO NASCER

“PIG, GIG, AIG é a relação entre o peso e a idade gestacional, para fins diagnósticos.
Com base nesse gráfico (Figura 4), estas ‘siglas’ são determinadas pelas linhas traçadas,
que são determinadas de acordo com a média da população. Essas linhas separam o grá-
fico em 3 partes, sendo:
· Grande para a Idade Gestacional (GIG): peso acima do percentil 90 (a linha de
cima);
· Adequado para Idade Gestacional (AIG): peso entre o percentil 10 e 90 (entre as
duas linhas, na média);
· Pequeno para Idade Gestacional (PIG): peso abaixo do percentil 10 (a linha de
baixo).
Bebê diagnosticado como PIG tem risco de ter pouca reserva de energia e, portanto,
precisar de cuidados especiais após o nascimento. Costuma estar associado à restrição de
crescimento intrauterino (RCIU)”6.
Exemplo: RN com 2.000 g e 34 semanas de IG.

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Figura 4 – Gráfico da relação entre peso e a idade gestacional do RN. Fonte: Ministério da Saúde, 20146.

EXAME FÍSICO DO RECÉM-NASCIDO

} ANTROPOMETRIA

É necessário que o RN seja pesado e que sejam medidos o comprimento e o períme-


tro cefálico. Sempre sem roupas.

} ECTOSCOPIA

Avaliar a cor da pele (clara, ictérica, cianótica), seu turgor, ocorrência de descamação,
manchas (mongólicas, eritema tóxico), equimoses, hematomas e possíveis lesões. “O nor-
mal é encontrar o RN em flexão generalizada, com hipertonia dos quatro membros”7.

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9 Mancha salmão: desaparece à vitropressão. A intensidade da coloração aumenta ao


esforço e choro, pois é causada por imaturidade vascular. Desaparece gradativamen-
te com o passar dos meses pela maturação do sistema autonômico que inerva estes
vasos sanguíneos8.

Figura 4 - Mancha Salmão. Fonte: Sociedade Figura 5 - Mancha Salmão. Fonte: Sociedade
Brasileira de Pediatria - Consenso de cuidado Brasileira de Pediatria - Consenso de cuidado
com a pele do Recém-nascido8. com a pele do Recém-nascido8.

9 Mancha vinho do porto: má-formação capilar, lesão permanente.

Figura 6 - Mancha vinho do porto. Fonte: Manual MSD, 20199.

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9 Hemangioma da infância: é o tumor


vascular benigno mais comum na
infância. Em geral não está presen-
te ao nascimento e inicia seu cresci-
mento nas duas primeiras semanas
de vida, crescendo rapidamente dos
6 aos 9 meses de vida. A partir daí,
regride lentamente em 9 anos. Se
houver alteração funcional, em de-
corrência do tamanho ou da localiza-
ção do tumor, ou comprometimento
estético, o propranolol é indicado e o
tratamento deve ser iniciado o mais
Figura 7 - Hemangioma da infância na região frontal.
Fonte: GOTIJO, B.; SILVA, C. M. R.; PEREIRA, L. B., 200310. precocemente possível8.

9 Eritema tóxico neonatal: é erupção benigna, assintomática e autolimitada. As lesões


iniciam entre 24 e 72 horas de vida. Não acomete palmas e plantas. Desaparece em
uma semana8.

Figura 8 - Eritema tóxico neonatal.


Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria - Consenso de cuidado com a pele do Recém-nascido8.

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9 Hiperplasia sebácea: “É causada pela estimulação das glândulas sebáceas por


hormônios maternos androgênicos. As lesões desaparecem dentro do primeiro mês
de vida de forma espontânea”8.

Figura 9 - Hiperplasia sebácea. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria - Consenso de cuidado com a pele do Recém-
-nascido8.

9 Manchas mongólicas: “Sua causa é um defeito na migração dos melanócitos da cris-


ta neural para a derme durante o desenvolvimento embrionário, desta forma, estas
células ficam acumuladas na derme. Pelo caráter autoinvolutivo não necessitam de
tratamento”8.

Figura 10 - Mancha mongólica. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria - Consenso de cuidado com a pele do Recém-
-nascido8.

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9 Vérnix caseoso: “Trata-se de um manto protetor contra a maceração pelo líquido


amniótico e infecções bacterianas. É composto de 80% de água, 10% de lipídeos e
10% de proteínas. É uma substância esbranquiçada e graxenta, que recobre o RN
ao nascimento, lubrifica sua pele e facilita a passagem no canal de parto. Desapa-
rece alguns dias após o nascimento”8.

Figura 11 - Vérnix caseoso. Fonte: Revista Crescer, 201911.

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9 Icterícia: Quase todos os recém-nascidos têm icterícia fisiológica. Ela normalmente


surge dois a três dias após o nascimento (a icterícia que surge nas primeiras 24 ho-
ras após o nascimento pode ser devida a um distúrbio grave). A icterícia fisiológica
em geral não causa outros sintomas e se resolve no prazo de uma semana. Ocorre
por dois motivos: primeiro, os glóbulos vermelhos do recém-nascido se decompõem
mais rapidamente que em bebês mais velhos, o que resulta em um aumento da pro-
dução de bilirrubina. Segundo, o fígado do recém-nascido não amadureceu ainda e
não consegue processar a bilirrubina e eliminá-la do organismo de maneira tão eficaz
quanto o dos bebês mais velhos.

Figura 12 - Icterícia. Fonte: Gestação bebê12.

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9 Cianose: Localizada ou periférica ocorre nas regiões plantares e palmares. Central


acomete mucosa oral e a hemoglobina reduzida excede 5 g/dL.

Figuras 13 e 14 - Cianose. Fonte: SlideShare, 201313.

A fontanela anterior fecha-se do 9º ao 18º mês


} CABEÇA E PESCOÇO de vida e a posterior no 2º mês.

Avaliar o formato do crânio. As fontanelas (a fontanela anterior mede de 1 cm a 4 cm,


tem forma losangular; a fontanela posterior é triangular, mede cerca de 0,5cm) não devem
estar túrgidas, abauladas ou deprimidas3.
É importante procurar evidências de síndromes genéticas, por exemplo: fronte proe-
minente, micro ou macrocrania, alterações no dorso nasal, pregas epicânticas, hipertelo-
rismo, orelhas de baixa implantação, micrognatia, protrusão da língua, pescoço alado14.

} BOCA

Avaliar os lábios e a conformação do palato: se em ogiva, fenda palatina, se há fissura


labiopalatalina, etc. Dentes neonatais (dentes ao nascimento). Observar anatomia da lín-
gua, sua movimentação e freio lingual (anquiloglossia parcial ou “língua presa”) e verificar
gengivas14.

} CARDIOVASCULAR

Avaliar a caixa torácica, a assimetria, pois ela sugere malformações cardíacas, pul-
monares, de coluna ou arcabouço costal3.

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Observar e palpar ictus cordis (lateralmente à linha hemiclavicular esquerda, no 3°


espaço intercostal esquerdo do recém-nascido).
Frequência cardíaca e ritmo cardíaco: a arritmia sinusal ou respiratória é normal na
infância e, nesta situação, a frequência cardíaca aumenta com a inspiração e diminui na
expiração. Observar se ocorrem sopros cardíacos e avaliar sua intensidade.
Palpar os pulsos femorais.
No exame físico do aparelho cardiovascular, é importante estar atento também a
cianoses, edemas, tamanho do fígado e reflexos hepatojugulares14.

} RESPIRATÓRIO

Durante a inspeção, procurar sinais de esforço respiratório:


· Tiragem subcostal;
· Tiragem intercostal;
· Fúrcula;
· Cianose;
· Batimento de asas nasais;
· Assincronia entre o movimento do tórax e do abdome no ciclo respiratório;
· Ausculta do tórax para avaliação do murmúrio vesicular. Observar se há ruídos
adventícios (sibilos, estertores);
· Contar a frequência respiratória do RN em 1 minuto14.

} ABDOME

Avaliar o coto umbilical no abdome: duas artérias e uma veia.


Avaliar a forma do abdome:
· Globoso;
· Plano;
· Escavado;
· Presença de tensão;

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À percussão, avaliar timpanismo.


À ausculta, observar os ruídos hidroaéreos14.

} GENITÁLIA

Verificar se é típica masculina ou feminina.


Na genitália masculina, procurar testículos na bolsa escrotal e na região inguinal.
Verificar se há exposição da glande e, havendo, observar se há epispadia ou hipospa-
dia (o meato uretral externo localizado na face dorsal do pênis ou na face ventral do pênis,
respectivamente).
Nas meninas, verificar se há sinequia (aderência) de pequenos lábios, hipertrofia de
lábios vulvares, de clitóris (comuns na hiperplasia congênita de suprarrenal).
Casos de anormalidades da diferenciação sexual devem ser identificados.
Observar região sacral em busca de fóveas, fossetas, tufos capilares, proeminências
(mielomeningocele) e manchas (mongólicas)14.

Rastreamento para criptorquidia

A criptorquidia é uma relevante anomalia congênita. Por isso, o Ministério da Saú-


de (2012) recomenda que, caso os testículos não sejam palpáveis ou sejam retráteis na
1ª consulta da Puericultura, o rastreamento deve ser realizado nas próximas consultas
de rotina. Se aos 6 meses não houver testículos palpáveis, a criança deve ser encami-
nhada à cirurgia pediátrica3.

} MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Importante observar se há fratura de clavícula, decorrente de tocotraumatismo

Avaliar membros, com especial atenção aos dedos das mãos (quirodáctilos) e dos pés
(pododáctilos), em busca de polidactilias, sindactilias e dedos mais curtos ou mais longos
que o habitual14.

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Figura 15 - Sindactilia incompleta. Fonte: Tua Saúde, 202015 Figura 16 - Polidactilia.


Fonte: Cirurgia Pediátrica Curitiba, 201816.

Observar palma das mãos em busca de linha palmar transversa contínua e formato
da planta do pé (pé plano).

Curiosidade!

A linha palmar transversa única pode ser um sinal das seguintes síndromes: Sín-
drome de Down, Síndrome de Aarskog, Síndrome de Cohen, Síndrome de Patau, Síndro-
me de Turner, Síndrome de Klinefelter, Síndrome alcoólica fetal, Pseudo-hipoparatireoi-
dismo, Disgenesia gonadal e Síndrome do miado do gato17.

Figura 17 – Pregas palmares. Fonte: Daniel Bohn, 202017.

Avaliar posição dos pés em relação aos tornozelos (pés tortos congênitos).

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Luxação congênita do quadril

Os principais fatores de risco para displasia do desenvolvimento do quadril são:


sexo feminino, história familiar de displasia congênita do quadril, parto com apresenta-
ção pélvica e oligoidrâmnio.
Duas manobras devem ser realizadas logo nas primeiras consultas até os 2 meses,
testando um membro de cada vez a partir das manobras de Barlow (provocativa do des-
locamento) e Ortolani (sua redução).

Manobra de Barlow. Fonte: Porto, 201414. Manobra de Ortolani. Fonte: Porto, 201414.

É importante fazer a pesquisa ativa durante todo o primeiro semestre de vida porque
alguns casos têm manifestação tardia.

} NEUROLÓGICO

“Pesquisa de reflexos e sinais neurológicos: buscar identificar hipertonias, hipoto-


nias, movimentos anormais e reflexos tendinosos e cutaneoplantar (devem ser interpre-
tados no contexto geral do exame neurológico; isolados, nesta faixa etária, não fundamen-
tam diagnóstico e não ditam conduta)”14.
Avaliar igualmente reflexos primitivos:

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O INÍCIO DA VIDA
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9 Reflexo de Moro: “É desencadeado por queda súbita da cabeça, amparada pela


mão do examinador. Observa-se extensão e abdução dos membros superiores
seguida por choro”18. Desaparece até os 6 meses de vida.

Figuras 18 e 19 - Reflexo de Moro. Fonte: Unicamp18.

9 Reflexo de sucção: “É desencadeado pela estimulação dos lábios. Observa-se


sucção vigorosa. Sua ausência é sinal de disfunção neurológica grave”18. Desapa-
rece com 2 meses de vida.

Figura 20 - Reflexo de sucção. Fonte: Unicamp18.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

9 Reflexo de busca: “É desencadeado por estimulação da face ao redor da boca.


Observa-se rotação da cabeça na tentativa de ‘buscar’ o objeto, seguido de suc-
ção reflexa deste”18. Desaparece em 6 meses de vida.

9 Reflexo do esgrimista (Reflexo Tônico-Cervical Assimétrico ou Reflexo tônico-cer-


vical de Magnus e De Kleijn): “É desencadeado por rotação da cabeça enquanto
a outra mão do examinador estabiliza o tronco do RN. Observa-se extensão do
membro superior ipsilateral à rotação e flexão do membro superior contralateral.
A resposta dos membros inferiores obedece ao mesmo padrão, mas é mais
sutil”18. Desaparece em 6 meses de vida.

Figura 21 - Reflexo do esgrimista. Fonte: Unicamp18.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

9 Preensão Palmar: “É desencadeada pela pressão da palma da mão. Observa-se


flexão dos dedos”18. Desaparece em 6 meses de vida.

Figura 22 - Preensão palmar. Fonte: Unicamp18.

9 Preensão plantar: “É desencadeada pela pressão da base dos artelhos. Observa-


-se flexão dos dedos”18. Desaparece em 9 meses de vida.

Figura 23 - Preensão plantar. Fonte: Unicamp18.

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O INÍCIO DA VIDA
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9 Marcha reflexa: “É desencadeada por inclinação do tronco do RN após obtenção


do apoio plantar. Observa-se cruzamento das pernas, uma à frente da outra”18.
Desaparece em 2 meses de vida.

Figura 24 - Marcha reflexa. Fonte: Unicamp18.

9 Reflexo de Galant: “É desencadeado por estímulo tátil na região dorsolateral.


Observa-se encurvamento do tronco ipsilateral ao estímulo”18. Desaparece com
6 meses de vida.

Figura 25 - Reflexo de Galant. Fonte: Unicamp18.

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9 Reflexo de colocação (Placing): “É desencadeado por estímulo tátil do dorso do


pé, estando o bebê seguro pelas axilas. Observa-se elevação do pé como se es-
tivesse subindo um degrau de escada. É o único reflexo primitivo com integração
cortical”18. Desaparece com 6 meses de vida.

Figura 26 - Reflexo de Placing. Fonte: Unicamp18.

32
O INÍCIO DA VIDA
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O INÍCIO DA VIDA
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15. RIBEIRO, Sani S. O que é sindactilia, possíveis causas e tratamento. Tua Saúde. Doenças
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tps://danielbohn.com.br/pregas-palmares-linhas-da-mao/. Acesso em: 17 jan. 2021.

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ponível em: https://www.fcm.unicamp.br/fcm/neuropediatria-conteudo-didatico/exa-
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35
2 O início da vida
extrauterina:
As primeiras visitas ao bebê

Neidi Isabela Pierini e Clarissa Noer


O INÍCIO DA VIDA
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ALOJAMENTO CONJUNTO
O Alojamento Conjunto é o sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo
após o nascimento, permanece com a mãe, 24h por dia, num mesmo ambiente, até a alta
hospitalar. Este sistema possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem
como a orientação à mãe sobre a saúde do binômio mãe-filho9.
São encaminhados ao alojamento conjunto os RNs que estão em bom estado geral
(BEG), com idade gestacional mínima de 35 semanas ou pesando pelo menos 2kg20.

Objetivos do Alojamento conjunto


“Aumentar os índices de Aleitamento Materno;
estabelecer vínculo afetivo entre mãe e filho;
permitir aprendizado materno sobre como cuidar do RN;
reduzir o índice de infecção hospitalar cruzada;
estimular a participação do pai no cuidado com o RN;
possibilitar o acompanhamento da amamentação sem rigidez de horário, visando a esclarecer
as dúvidas da mãe e incentivá-la nos momentos de insegurança;
orientar e incentivar a mãe (ou pais) na observação de seu filho, visando a esclarecer dúvidas;
reduzir a ansiedade da mãe (ou pais) frente a experiências vivenciadas;
favorecer a troca de experiências entre mães;
melhorar a utilização das unidades de cuidados especiais para RN;
aumentar o nº de crianças acompanhadas por serviços de saúde”.

Fonte: Almeida, Juliana; 202119

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O INÍCIO DA VIDA
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PRIMEIRA VISITA (1º - 2º dias de vida) SEGUNDA VISITA (2º - 3º dias de vida)
“Avaliação do vínculo entre mãe e bebê. “Exame físico completo;
Avaliação da amamentação: posicionamento e
sucção do RN, avaliação do colostro (quantida- Após 36 a 48 horas de vida, o recém-nascido
de e aspecto). pode receber alta hospitalar se:

Esclarecimento de dúvidas existentes, de pre- Existe boa relação mãe-bebê.


ferência acompanhando uma mamada.
A amamentação transcorre sem problemas.
Caso seja necessário, deverá ser realizado o
exame das mamas. O RN não apresenta nenhuma morbidade que
Verificar as funções eliminatórias do RN: a pri- o coloque em risco.
meira diurese deve ocorrer, no máximo, com Peso > 2.000g, ou > 1.900g com ganho pon-
30 horas de vida; a primeira evacuação de me- deral diário > 20 g/dia, por pelo menos três
cônio em até 48 horas após o nascimento. dias”20.
Exame Clínico Completo, com ênfase em:
Sopros cardíacos: podem surgir a partir do se- Perda ponderal acima de 8 a 10% deve
gundo dia de vida com a diminuição fisiológica ser investigada. As principais causas:
da pressão na artéria pulmonar. dificuldade na amamentação. Menos
comum: etiologias orgânicas, como
Fratura de clavícula: pode não ser notada no
distúrbios metabólicos, infecção ou
primeiro exame.
hipotireoidismo.
Luxação congênita de quadril - realização das
manobras de Barlow e Ortolani.
Triar hipoglicemia: bebês PIG (pequeno para
Icterícia - atenção para o seu aparecimento idade gestacional) e GIG (grande para idade
antes de 24 horas de vida! gestacional) e que tiveram anóxia neonatal.
Testes de triagem”20 (ver adiante).

Tabela 1 - Protocolo de cuidados baseados em evidências


para a pele de recém-nascidos a termo
Imediatamente após o nascimento secar gentilmente a criança.
Remover delicadamente mecônio e sangue.
Limpeza mais vigorosa – se risco de transmissão de doenças maternas.
Deixar o vérnix o mais intacto possível.
Embrulhar a criança para conservar calor e permitir contato com a pele materna.
Permitir que o vérnix se desprenda naturalmente.
Limpar a pele com água morna e podem ser usados sabonetes suaves e
sintéticos (sindet).
Frequência do banho – 6 a 24 horas após o parto. Após, conforme necessidade e fatores cultu-
rais, 1 a 2 vezes por semana é razoável ou quando necessário.
Aumentar frequência conforme necessidade – maior atividade e exposição à sujeira.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria - Consenso de cuidado com a pele do Recém-nascido, p. 328.

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ALEITAMENTO MATERNO
NÃO EXISTE LEITE FRACO! No entanto, não esquecer de sempre avaliar a mamada para
conferir se o bebê está conseguindo extrair leite da mama (mamada efetiva)

“O colostro, leite dos primeiros dias, contém o fator epidérmico de crescimento, que
acelera a maturação da mucosa intestinal, e fatores imunológicos bioativos, que conferem
proteção imunológica ao lactente, prevenindo a colonização intestinal por micro-organis-
mos patogênicos”2.

Fonte: elaborado pela autora.

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Fonte: Elaborado pela autora.

} TIPOS DE ALEITAMENTO

9 Aleitamento materno exclusivo (AME): apenas leite materno.


9 Aleitamento materno predominante: leite materno + água ou bebidas à base de
água.
9 Aleitamento materno: leite materno independentemente de receber ou não ou-
tros alimentos.
9 Aleitamento materno completado: leite materno + alimento sólido ou semissóli-
do para completá-lo.
9 Aleitamento materno misto ou parcial: leite materno + outros tipos de leite21.

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} POSIÇÃO DA MÃE

A mãe pode permanecer na posição que parecer confortável para ela. Essa posição
varia de mulher para mulher.

Figuras 27, 28, 29 e 30 – Posições para amamentar. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 201222.

} POSIÇÃO DO BEBÊ

Para iniciar a mamada, orientar a mãe a retirar as roupas, tocar o lábio superior do
bebê com o mamilo da mãe e fazer uma prega do mamilo em direção ao palato do bebê.

9 O corpo do bebê deve estar em frente, voltado para a mãe e bem próximo (barriga
do bebê voltada para o corpo da mãe).
9 O bebê deve estar com a cabeça e a coluna em linha reta.
9 A boca do bebê deve estar de frente para o mamilo.
9 A mãe deve apoiar com o braço e mão o corpo e o “bumbum” do bebê.
9 O bebê deve abocanhar a maior parte da aréola dentro da boca.
9 Queixo do bebê tocando o peito da mãe, liberando o nariz para a respiração22.

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Figura 31 - A pega correta. Fonte: Pinterest21.

Para interromper a mamada, a mãe deve colocar a ponta do dedinho no canto da


boca do bebê para desfazer o vácuo, soltando o peito sem machucar22.

Figura 32 – Interrupção de mamada. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 201222.

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TESTES DE TRIAGEM

Mapa mental de testes de triagem neonatal. Fonte: Editora Sanar24.

} TESTE DA ORELHINHA
Fatores de risco para a surdez

- Bebê de 0 a 28 dias;
- história familiar: ter outros casos de surdez na família;
- infecção intrauterina: provocada por citomegalovírus, rubéola, sífilis, herpes genital ou
toxoplasmose;
- baixo peso;
- hiperbilirrubinemia: doença que ocorre 24 horas depois do parto (>15 no RN a termo e >12 no
prematuro);
- medicações ototóxicas;
- síndromes neurológicas: Síndrome de Down ou de Waldemburg, entre outras;
- asfixiados (APGAR < 6 no quinto minuto);
- septicemia neonatal/meningite;
- anomalias craniofaciais;
- espinha bífida;
- defeitos cromossômicos;
- peso de nascimento < 1500 g;
- ventilação mecânica por mais de cinco dias.
Fonte: Ministério da Saúde, 201225 e Editora Sanar24.

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Pode ser feito a partir de 48 horas de vida, por 2 métodos:


· EOA: Teste das emissões otoacústicas evocadas.
· PEATE: Potencial Auditivo do Tronco Encefálico.

Figura 33 - Teste da orelhinha. Fonte: Jorge Antônio Finelli, 201426.

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Fluxograma de conduta na triagem auditiva. Fonte: Ministério da Saúde, p. 25, 201225.

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Tabela 2 – Escala para Acompanhamento do Desenvolvimento da Audição e da Linguagem


Recém-nascido Acorda com sons fortes
0 – 3 meses Acalma com sons moderadamente fortes e músicas
3 – 4 meses Presta atenção nos sons e vocaliza
6 – 8 meses Localiza a fonte sonora; balbucia sons, ex.: “dada”
Aumenta a frequência do balbucio e inicia a produção das pri-
12 meses
meiras palavras; entende ordens simples, ex.: “dá tchau”
18 meses Fala, no mínimo, seis palavras
2 anos Produz frases com duas palavras
3 anos Produz sentenças
Fonte: Ministério da Saúde, p. 23, 201225.

} TESTE DO OLHINHO

Nesse exame, procura-se o reflexo vermelho (TRV) pupilar. Serve para rastreio de
glaucoma congênito, catarata congênita e retinoblastoma.
“O TRV é realizado com o oftalmoscópio direto, cuja luz projetada nos olhos, atraves-
sa as estruturas transparentes, atinge a retina e se reflete, causando o aparecimento do
reflexo vermelho observado nas pupilas. A cor vermelha, ou alaranjada do reflexo ocorre
devido à vasculatura da retina e coroide e do epitélio pigmentário.
Se o reflexo for ausente em um ou ambos os olhos ou duvidoso, a criança deverá ser
encaminhada ao oftalmologista para ao exame oftalmológico completo .27

Figura 34 - Reflexo vermelho presente (simé- Figura 35 - Reflexo vermelho duvidoso (assi-
tricos) em ambos os olhos: Reflexo normal em métricos). Estrabismo: reflexo brilhante e mais
ambos os olhos. Fonte: Sociedade Brasileira de claro no OE estrábico. Fonte: Sociedade Brasi-
Pediatria, p. 2, 201827. leira de Pediatria, p. 2, 201827.

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Figura 36 - Reflexo vermelho duvidoso (assimé- Figura 37 - Leucocoria no olho direito. Fonte:
tricos). Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Brasileira de Pediatria, p. 2, 201827.
p. 3, 201827.

} TESTE DO CORAÇÃOZINHO

Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (2011), Em torno de 30% dos recém-nas-


cidos que apresentam cardiopatia congênita recebem alta hospitalar sem o diagnóstico, e
evoluem para choque, hipóxia ou óbito precoce, antes de receber tratamento adequado”28.
“Na maioria das Unidades Neonatais, a alta hospitalar é realizada entre 36 e 48 ho-
ras de vida. Nesta fase, a manifestação clínica das cardiopatias críticas pode ainda não
ter ocorrido, principalmente nas cardiopatias com fluxo sistêmico dependente de canal
arterial. Além disso, a ausculta cardíaca pode ser aparentemente normal nesta fase. O
diagnóstico precoce é fundamental, pois pode evitar choque, acidose, parada cardíaca ou
agravo neurológico antes do tratamento da cardiopatia”28.
O teste do coraçãozinho deve ser feito entre 24-48 horas de vida.
É realizada a oximetria do membro superior direito e de um dos membros inferiores.
As duas medidas devem apresentar pelo menos 95% de saturação de oxigênio, com uma
diferença máxima entre elas de 3%28.
Caso tenha um valor alterado, devemos aferir novamente em 1 hora.
Caso continue alterado, então um ecocardiograma deve ser realizado nas próximas
24 horas.

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Fluxograma da conduta baseada no resultado do teste do coraçãozinho. Fonte: Departamentos de Cardiologia e


Neonatologia da SBP, 201128.

} TESTE DO PEZINHO

Teste do Pezinho (TP) é um conjunto de exames realizados através de uma gota de


sangue, coletada no calcanhar do recém-nascido (RN) ou através da coleta de sangue pe-
riférico. O momento para a coleta não deve ser inferior a 48 horas de alimentação proteica
(amamentação) e nunca superior a 30 dias, sendo o ideal entre o 3º e o 5º dia de vida. O
teste é útil para detectar doenças que estão associadas a grave dano físico e mental, e que,
infelizmente, podem não mostrar nenhum sinal ou sintoma no bebê24.
O teste do pezinho básico, disponibilizado pelo SUS, é responsável pela pesquisa de
6 doenças: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Anemia Falciforme e outras hemo-
globinopatias, Fibrose Cística, Hiperplasia Adrenal Congênita e Deficiência de Biotinidase24.
O teste ampliado é ofertado por convênios ou hospitais e maternidades particulares
e oferece rastreamento para 10 doenças: as 6 já citadas acima, mais deficiência de G-6-
PD, galactosemia, leucinose e toxoplasmose congênita37.
O teste master é o mais completo e só está disponível de forma particular, rastrean-
do cerca de 48 doenças37.

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Mapa mental do teste do pezinho. Fonte: Editora Sanar24.

ICTERÍCIA NEONATAL
FISIOLÓGICA
9 RN a termo e início após 24 horas com pico entre o 3º e 4º dias de vida.
9 Na maioria dos RN, a icterícia reflete uma adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina,
sendo, portanto, fisiológica.

PATOLÓGICA
9 Antes de 24-36 horas;
9 Bilirrubina indireta alcança concentrações elevadas tornando-se lesiva ao cérebro, podendo
culminar em um quadro de encefalopatia bilirrubínica aguda com letargia, hipotonia e sucção
débil nos primeiros dias de vida;
9 Kernicterus;
9 Associação com outros sinais clínicos ou doenças do RN, como anemia, plaquetopenia, letar-
gia, perda de peso etc.;
9 Icterícia prolongada (>8 dias no a termo e acima de 14 dias no pré-termo); Bilirrubina direta >
1,5mg/dl ou >10% da BT; Progressão diária da BT >5mg/dl ou >0,5mg/dl/h.
Fonte: Produzido pela autora.

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Icterícia do Leite Materno: aparente desde a primeira semana de vida com persis-
tência por duas a três semanas, chegando até três meses. Nessa síndrome, chamam a
atenção o bom estado geral do RN e o ganho adequado de peso30.

} CAUSAS

SE LIGA!!!!
“A principal causa de icterícia patológica e de doença hemolítica neonatal é a incompatibilidade
sanguínea materno-fetal, que cursará com redução de hematócrito, aumento dos níveis séricos
de BT e reticulócitos >5%”31.

} ZONAS DE KRAMER

Zona Local Níveis Séricos de Bilirrubina


Zona 1 Cabeça e pescoço 4 a 8 mg/dL, média 6mg/dL
Zona 2 Tronco até umbigo 5 a 12 mg/dL, média 9 mg/dL
Zona 3 Hipogástrio até coxas 8 a 17 mg/dL, média 12 mg/dL
Zona 4 Braços, antebraços e pernas 11 a 18 mg/dL, média 15 mg/dL
Zona 5 Mãos e pés >15 mg/dL, média > 18 mg/dL

Zonas de Kramer. Fonte: Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro31.

} FOTOTERAPIA

Quando a bilirrubina absorve a luz, ocorrem 3 reações fotoquímicas: fotoisomeriza-


ção, isomerização estrutural e fotoxidação, levando a um aumento da excreção.
De acordo com a Academia Americana de Pediatria, para RNs a termo ou pré-termo
tardios (>35 semanas) saudáveis, a indicação se baseia na dosagem da BT sérica e sua
plotação no normograma específico criado por Bhutani30.

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O INÍCIO DA VIDA
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Risco de Hiperbilirrubinemia significante. Fonte: Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Fede-


ral do Rio de Janeiro31.

Em RNs pré-termo:
· <1000g iniciar fototerapia se BT >5 mg/dl;
· 1000 a 1500g iniciar fototerapia em níveis de BT entre 7 e 9 mg/dl;
· 1500 a 2000g iniciar fototerapia em níveis de BT entre 10 e 12mg/dl;
· 2000 a 2500g iniciar fototerapia em níveis de BT entre 12 e 14 mg/dl.

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} FOTOTERAPIA

Organograma do manejo da hiperbilirrubinemia indireta em RN com 35 ou mais semanas de gestação na primeira


semana de vida. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento de Neonatologia, 201230.

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CHECK-LIST PARA ALTA HOSPITALAR

Boa evolução clínica e exame físico sem anormalidades;

sinais vitais normais e estáveis;

primeira micção e defecação ocorreram espontaneamente;

realização de pelo menos duas mamadas efetivas;

avaliação do risco de desenvolvimento subsequente de hiperbilirrubinemia significante;

monitoramento e avaliação adequados para sepse com base nos fatores de risco da mãe;

avaliação da competência materna para cuidar do recém-nascido em casa;

administração da vacina anti-hepatite B inicial e se possível BCG;

conclusão da triagem auditiva;

avaliação dos fatores de risco familiares, ambientais e sociais;

identificação de unidade de saúde para o atendimento médico ambulatorial;

consultas para acompanhamento definitivos da mãe e do recém-nascido;

identificação de barreiras para o acompanhamento adequado.

CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO

} LAVAGEM DAS ROUPAS

Evitar uso de sabão em pó ou amaciante (risco de dermatites).

} BANHO

Limpeza deve ser suave, sem esfregar a pele com esponja ou panos. Os banhos de
banheira ou bacias são recomendados. Pode tomar banho de chuveiro (encorajar a fazer
com o pai para estimular vínculo).

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Temperatura ideal é entre 35-36º C.


Secar com suavidade (sem esfregar) com uma toalha macia e limpa.

COTO UMBILICAL

Limpeza do coto com água e sabão, mantendo este sempre seco;

álcool etílico a 70% ou clorexidina em concentrações de 0,5% a 4% são eficazes em reduzir ainda
mais o risco de infecção;

higiene das mãos de quem vai manipular o coto ou trocar as fraldas;

gaze limpa para cobrir o coto;

observar formação de granuloma umbilical após a queda.

TROCA DE FRALDAS

Troca frequente das fraldas – 5 a 6 vezes ao dia;

água e algodão e lenços umedecidos sem perfume;

área deve ser secada suavemente, sem esfregar;

aplicação dos cremes de barreira (geralmente à base de óxido de zinco)

cremes contendo medicamentos como nistatina, corticosteroides e antibacterianos não


devem ser usados de rotina;

contraindicar uso de talco (risco de dermatite e pneumonia por aspiração).

} HIGIENE DO SONO

Estudos demonstram que em 16% a 22% dos casos de morte súbita do lactente, os
bebês foram encontrados com a cabeça coberta. Recomenda-se, portanto, que os pés do
bebê fiquem encostados na borda do berço, evitando que ele escorregue para baixo das
cobertas.
O tabagismo durante a gestação e o primeiro ano de vida aumentam o risco de morte
súbita do lactente em 2 a 4 vezes. Até mesmo o hábito de fumar paterno pode influenciar
este risco e deve ser evitado.

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O INÍCIO DA VIDA
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IDADE SONO DURANTE A NOITE SONECAS TOTAL


Ciclos de sono de 1 a 4
horas de duração, inter-
calados por 1 a 2 horas
1 mês - 16 a 20 horas
acordado – independen-
temente de ser noite ou
dia
De 5 a 9 horas, divididas
3 meses De 6 a 9 horas 15 horas
em 3 a 4 sonecas
De 2 a 3 horas, divididas
6 meses De 9 a 11 horas 14 horas
em 2 a 3 sonecas
De 2,5 a 3 horas, sendo
1 ano De 9 a 10 horas uma de manhã e outra à 13 horas
tarde
De 1,5 a 2 horas, em uma
2 anos 10,5 horas 12,5 horas
soneca à tarde
Períodos de sono do bebê. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2018³³.

RISCO DE MORTE SÚBITA - morte de crianças menores de 1 ano que morrem de forma
inesperada e sem explicação durante o sono32.

ATENÇÃO!!! O BEBÊ DEVE DORMIR DE BARRIGA PARA CIMA PORQUE:

Os riscos de dormir de lado são semelhantes aos de dormir de bruços. Essa posição é instá-
vel e muitos bebês rolam e ficam de barriga para baixo.

Se o bebê está de barriga para cima e vomita, a tendência é tossir, e com isso chamar a
atenção dos pais.

Evite agasalhar demais o bebê na hora de dormir, pois isso dificulta os movimentos e pode
superaquecê-lo.

A inclinação da cama não precisa ser maior do que 5%. Deixe os braços para fora da coberta
para evitar que o bebê deslize e fique sufocado pelo cobertor.

Deixe o berço livre de almofadas, travesseiros, “cheirinhos”, pelúcias e outros brinquedos,


pois eles podem dificultar a respiração32.

55
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 200932.

} TRANSPORTE SEGURO

Desde a maternidade o recém-nascido deve ser transportado em assento apropria-


do, no banco traseiro do veículo, como determina a legislação.
Os vidros traseiros do automóvel devem ficar abaixados apenas o suficiente para
permitir ventilação.
A criança deve sempre entrar e sair do carro pelo lado da calçada e nunca ser trans-
portada no colo.
A criança nunca deve utilizar a faixa transversal atrás dos braços ou colocá-la nas
costas, já que o uso exclusivo da faixa abdominal não garante a proteção do tronco.
A partir do momento que a cadeirinha ficar pequena para a criança, ou sua cabeça
ultrapassar o limite superior da cadeira, um novo modelo deve ser adquirido.
Consultar sempre o manual que vem com a cadeirinha, para aprender como instalar
cada modelo de forma correta.
A cadeirinha deverá estar presa ao banco pelo cinto de segurança do veículo. Puxá-la
com força para testar sua efetiva fixação. Faça revisões periódicas para observar afrouxa-
mento ou desconexão do equipamento.

56
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

As crianças (ou adolescentes) poderão sentar-se no banco da frente, como passagei-


ros, a partir do momento que alcançarem a altura de 1,45 m, conseguirem encostar os dois
pés totalmente no chão do veículo, utilizando o cinto de 3 pontos de maneira correta. A
criança deve ter, ainda, 10 anos de idade no mínimo.34
Pais que dão o exemplo, utilizando o cinto de segurança e que assumem uma atitude
firme, com a utilização de assentos especiais e o uso constante do cinto, terão o respeito de
seus filhos e a garantia de um transporte seguro e eficiente.

Fonte: Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Pediatria, 201634.

· “Assento Infantil: deve ser usado desde o nascimento até que a criança esteja pe-
sando cerca de 10kg, fase de fragilidade total e estrutura musculoesquelética ima-
tura. Deve ser colocada no meio do banco de trás do veículo, de “costas” para o
painel, presa pelo cinto de segurança do automóvel. O cinto de segurança da cadei-
rinha deve passar entre as pernas da criança e ser preso na estrutura que ali fica.
Estes modelos contam também com um acessório que firma o pescoço do bebê.
· Modelo Reversível: pode ser usado até aproximadamente os 4 anos de idade (cerca
de 18kg), sendo que nesta fase ainda existe fragilidade da coluna vertebral. Deve
ser colocada no meio do banco traseiro, de costas para o painel, até que a criança

57
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

complete 1 ano, depois disso será instalado de frente para o painel, no centro do
banco. A criança ficará contida pelo cinto de segurança da cadeirinha, e essa pelo
cinto do automóvel.
· O assento elevatório (ou “booster”): indicado quando o modelo anterior estiver ina-
dequado (pequeno) para a criança, mas essa ainda não alcançou altura suficiente
para se sentar no banco traseiro, utilizando somente o cinto de segurança do au-
tomóvel”34.

Fonte: Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Pediatria, 201634.

Importância da cadeirinha:

• Prevenir expulsão do veículo;

• promover contato com as partes mais resistentes do corpo;

• distribuir a força da colisão por toda a área corpórea;

• ajudar o corpo a desacelerar no momento da colisão;


• proteger a cabeça e a coluna vertebral.

58
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

REFERÊNCIAS
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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

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O INÍCIO DA VIDA
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20 jan. 2021.

28. DEPARTAMENTOS DE CARDIOLOGIA E NEONATOLOGIA DA SBP. Diagnóstico precoce


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29. MARTINELLI, Roberta Lopes de Castro; MARCHESAN, Irene Queiroz; BERRE-


TIN-FELIX, Giédre. Protocolo de avaliação do frênulo lingual para bebês: rela-
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2021.  Epub June 21, 2013.  https://doi.org/10.1590/S1516-18462013005000032.

30. ALMEIDA, Maria Fernanda Branco; DRAQUE, Cecilia Maria. Icterícia no recém-nasci-
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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

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upload/2015/02/Ictericia_sem-DeptoNeoSBP-11nov12.pdf. Acesso em: 22 jan. 2021.

31. MATERNIDADE-ESCOLA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Icterícia. Ro-


tinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio
de Janeiro/RJ. Disponível em: http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/neonatolo-
gia/ictericia_neonatal.pdf. Acesso em: 22 jan. 2021.

32. NUNES, L. M. Bebês devem dormir de barriga para cima. Sociedade Brasileira de
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bebes-devem-dormir-de-barriga-para-cima/#:~:text=Existe%20uma%20cren%-
C3%A7a%20muito%20forte,Magda.&text=Beb%C3%AAs%20devem%20dormir%20de%20
barriga%20para%20cima%2C%20e%20n%C3%A3o%20de,aos%20de%20dormir%20de%20
bru%C3%A7os. Acesso em: 10 jan. 2021.

33. SOCIEDADE GOIANA DE PEDIATRIA. Quantas horas por dia o bebê deve dormir?. So-
ciedade Brasileira de Pediatria. Disponível em: https://www.sbp.com.br/filiada/goias/no-
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Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasi-
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transporte-seguro-de-criancas-em-automoveis-evite-mortes-e-multas/. Acesso em:
10 jan. 2021.

63
3 Primeira
consulta
Neidi Isabela Pierini e Clarissa Noer
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

A PUERICULTURA
Geralmente a recomendação da frequência das consultas é:
· Mensal até o 6º mês;
· Trimestral do 6º ao 12º mês;
· Semestral de 12 até 24 meses;
· Anual a partir do 3º ano de vida.
Ao final de toda consulta de Puericultura sugerimos ser elaborados no mínimo 6
diagnósticos (havendo outros diagnósticos, estes devem ser elencados após). Podemos
usar o mnemônico “CEVADA” para memorizar estes diagnósticos3:

Fonte: Editora Sanar, 20193.

65
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

CORREÇÃO DA IDADE CRONOLÓGICA

EM CRIANÇAS PRÉ-TERMO, CORRIGIR A IDADE CRONOLÓGICA PARA 40


SEMANAS PARA OS MARCOS DE DESENVOLVIMENTO ATÉ OS 2 ANOS!!!

As crianças nascidas pré-termo, (IG) < 37 semanas, devem ter a correção da idade
cronológica em função do grau de prematuridade para que tais crianças não tenham seu
crescimento e desenvolvimento subestimados durante a avaliação2.
Como calcular a idade corrigida?

40 semanas (ideal) - 36 semanas (nascimento real) = 4 semanas


8 semanas (2 meses de vida) - 4 semanas = 4 semanas (ou 1 mês de vida)
Idade cronológica corrigida = 1 mês

O perímetro cefálico deve ser corrigido até 1 ano e meio.


Outros dados antropométricos e DNPM devem ser corrigidos até os 2 anos.

PRIMEIRA CONSULTA DO RECÉM-NASCIDO (5 – 7 DIAS)

Gestação: uso de Medicamentos; Nascimento: tipo de parto; motivo


nº de consultas no pré-natal; do parto; peso e comprimento ao
doenças; sorologias; eco morfológica nascer.
e ecocardiofetal.

Período Neonatal: tempo de Patológicos: verificar se a criança


permanência na unidade neonatal; nasceu com alguma doença de
doenças. origem genética, infecciosa ou se
apresentou icterícia.

66
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} PANORAMA GERAL

9 Queixas referidas pela mãe e intercorrências;


9 Verificar a realização dos resultados dos testes de triagem neonatal (olhinho,
orelhinha, coraçãozinho e pezinho) – já explicados anteriormente;
9 Alimentação: dificuldades na amamentação e necessidades de intervenção;
9 Diurese e hábito intestinal;
9 Higiene física: banho diário, coto umbilical, com os utensílios da criança;
9 Higiene mental: condições emocionais e ambientais;
9 Situação vacinal.

} ANAMNESE

9 Geral: Sono do RN: se dorme bem (especificar quantas horas ao dia – as


horas de sono diárias diminuem de aproximadamente 16,5 h de sono/dia na
primeira semana de vida para cerca de 15,5 h de sono/dia ao final do pri-
meiro mês de vida), questionar se há irritabilidade, prostração ou dificuldade
para amamentar.
9 Sistema tegumentar: questionar sobre surgimento de pápulas, manchas,
placas, descamações, alterações da cor da pele (icterícia, por exemplo).
9 Desenvolvimento do RN: até a 4ª semana de vida é esperado que, em posi-
ção prona, mantenha atitude fletida, gire a cabeça de um lado para o outro.
Quando suspenso ventralmente, espera-se que a cabeça fique pendida. Na
posição supina, fica geralmente fletido, um pouco rígido. Pode fixar o olhar
em faces ou na luz na linha de visão. Quando vira o corpo, apresenta “olhos
de boneca”: tem preferência visual pela face humana.
9 Sistema cardiovascular: questionar sobre dispneia ao amamentar, edema, cia-
nose.
9 Sistema respiratório: informar-se sobre congestão nasal, coriza, tosse, cia-
nose, esforço respiratório, roncos, sibilos.
9 Sistema gastrointestinal: ritmo intestinal, características das fezes, vômitos.

67
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

9 Sistema genitourinário: número de micções (estimular cuidador a observar quantas


fraldas o RN molha por dia), características da urina (cor, odor, quantidade). No
caso do sexo masculino, questionar se o jato urinário é forte e se ocorre proje-
ção a longa distância ou se é fraco e curto. ↑
ATENÇÃO!!
9 Fatores de risco para doenças infectoparasitárias:
· relação pessoa-cômodo ≥ 3;
· ausência de água tratada e presença de esgoto não tratado3;
9 Fatores de risco para doenças respiratórias:
· ventilação inadequada, umidade, poeira (tapetes, pelúcia), animais e plan-
tas3;
9 Fatores de risco para doenças dermatológicas:
· presença de insetos e outros animais3;
9 Relação entre os pais, se a criança foi planejada, significado da mesma na vida
destes3;
9 Outros familiares que participam da vida da criança3.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

CALENDÁRIO VACINAL

Calendário vacinal 2019-2021. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 202021.

Atenção!
Não se recomenda mais a revacinação de crianças que não
apresentem cicatriz no local da aplicação após 6 meses.

ESCALA DE EDIMBURGO DEPRESSÃO PÓS PARTO


A depressão pós-parto é um Transtorno de Humor que afeta 10% a 15% das mulheres
no puerpério. Este quadro tem seu início durante o primeiro ano do pós-parto, havendo
maior incidência entre a quarta e oitava semana após o parto. As manifestações clínicas
mais comuns são irritabilidade, choro frequente, sentimentos de desamparo e desespe-

69
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

rança, falta de energia e motivação, desinteresse sexual, transtornos alimentares e do


sono, ansiedade, sentimentos de incapacidade de lidar com novas demandas22.
A escala de Edimburgo é uma ferramenta que auxilia no rastreio e detecção da de-
pressão pós-parto e é composta por dez itens que avaliam como a mulher se sentiu na
última semana após o parto. Cada item é composto por quatro alternativas e é associada
a uma pontuação que varia de zero a três, a soma total do questionário é de 0 a 30 pontos
sendo que uma pontuação igual ou superior a 10 indica possível depressão1. Vale lembrar
que a escala não substitui a avaliação clínica, apenas a complementa.

} Como fazer a pontuação

 Questões 1, 2, e 4

· Se marcada a primeira resposta, não conte pontos.


· Se marcada a segunda resposta = um ponto.
· Se marcada a terceira resposta = dois pontos.
· Se marcada a quarta resposta = três pontos1.

 Questões 3, 5, 6, 7, 8, 9 e 10

· Se marcada a primeira resposta = três pontos.


· Se marcada a segunda resposta = dois pontos.
· Se marcada a terceira resposta = um ponto.
· Se marcada a quarta resposta, não conte pontos1.

70
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} As questões

Questionário da Escala de Edimburgo de depressão pós-parto. Fonte: SILVA, Yris Luana Rodrigues, 20134.

71
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

EXAME FÍSICO
O exame físico geral, sinais vitais e reflexos primitivos foram elucidados no capítulo
anterior. Todos eles devem ser realizados em todas as consultas de puericultura, mas,
nesse capítulo, daremos ênfase ao exame físico que visa acompanhar o desenvolvimento
neuropsicomotor e antropometria da criança.

Se liga!
Na Puericultura nem sempre será possível realizar o exame físico na sequência craniocaudal
com costuma-se realizar nas outras áreas da Medicina, assim, é possível iniciar parte do exame
físico com a criança ainda no colo de um dos seus familiares.
Deixar o exame da orofaringe e a otoscopia para serem realizados ao final, pois estes costumam
causar maior desconforto na criança e, se feitos logo no início, podem dificultar a avaliação dos
outros órgãos e sistemas.

} ANTROPOMETRIA

 Comprimento

A medida do comprimento é realizada com a régua antropométrica com haste fixa


que deve ficar na cabeça, e a haste móvel é colocada logo abaixo do pé da criança.
Em crianças a partir dos 2 anos é possível medir a altura da criança com estadiôme-
tro, colocando-a em pé e com a cabeça retificada.
A posição da cabeça da criança deve obedecer ao Plano Vertical de Frankfurt.

Plano Vertical de Frankfurt - Posicione a cabeça da criança de forma que a linha vertical entre o canal auditivo e a par-
te inferior da órbita ocular esteja perpendicular à placa horizontal do equipamento. Fonte: INTERGROWTH-21st5.

72
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Posicione a criança de modo que os ombros e o quadril estejam alinhados em ângu-


los retos em relação ao eixo longitudinal do corpo e ao infantômetro5.
Pressionar SUAVEMENTE os joelhos da criança para esticar suas pernas.

#FICAADICA
Tome cuidado para que os joelhos sejam estendidos somente até a extensão possível
sem machucar a criança.
O RN tem flexão fisiológica dos membros, não vá machucar nosso pequeno paciente
esticando-o, okay? 😊

Posição correta para medir o comprimento. Fonte: INTERGROWTH-21st5.

Por fim, as plantas dos pés da criança devem ser encostadas no cursor inferior, com
os dedos apontados para cima. Se a criança dobrar os dedos e impedir que o cursor inferior
toque as plantas dos pés, friccione levemente as plantas dos pés do bebê e mova o cursor
assim que a criança estender os dedos5.

73
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Posição correta dos pés. Fonte: INTERGROWTH-21st5.

 Peso (primeiro perde para depois recuperar)

O recém-nascido pode perder até 10% do peso de nascimento, que é novamente al-
cançado entre o 10º e o 14º dia de vida6.

A variação do peso é muito mais rápida do que da estatura e reflete, quase que imedia-
tamente, qualquer deterioração ou melhora do estado de saúde, mesmo em processos
agudos.

Ganho de peso g/mês g/dia

1º trimestre 700 25 a 30

2º trimestre 600 20

3º trimestre 500 15

4º trimestre 300 10
Valores médios de ganho de peso por trimestre e por dia. Fonte: adaptado de Manual de Orientação: Avaliação Nutri-
cional da Criança e do Adolescente, 202123.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

O bebê deve ser pesado na balança infantil e deve estar despido. Fonte: INTERGROWTH-21st5.

#SELIGA!
Nosso pequeno paciente deve ser pesado SEMPRE sem roupas.

 Perímetro cefálico

Deve ser medido até os 2 anos de idade.


Ele é aferido com uma fita métrica, que passa sobre a proeminência occipital e a gla-
bela.
A microcefalia deve ser diagnosticada dentro das primeiras 24h até a 1ª semana de
vida se a medida do PC estiver no escore z < -2, em casos de medidas < -3 no escore z,
fala-se em microcefalia grave.
Para RN a termo, pode-se usar os gráficos de idade x PC, no entanto, em prematuros
recomenda-se utilizar como referência a tabela “Estudo Internacional de Crescimento Fe-
tal e do Recém-Nascido: Padrões para o Século 21 (Intergrowth)”3.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Medida do perímetro cefálico. Fonte: INTERGROWTH-21st5.

} CURVAS DE CRESCIMENTO

Após realizar os exames de antropometria, já elucidados anteriormente, os resulta-


dos devem ser dispostos em gráficos presentes na caderneta da criança. Abaixo, trazemos
os gráficos para que você, leitor, se familiarize e saiba como utilizá-los.

#FICAADICA
http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/
Esse aplicativo permite que você faça o acompanhamento da mesma forma que
as tabelas da carteirinha da criança!

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Exemplo de interpretação do gráfico peso x idade de 0 a 2 anos. Fonte: Editora Sanar3.

Nos gráficos, podem ser encontrados 2 formatos de disposição de curvas: percentil


e z-scores.
· Percentil: “A classificação de uma criança em determinado percentil permite esti-
mar quantas crianças, de mesma idade e sexo, são maiores ou menores em rela-
ção ao parâmetro avaliado. Desse modo, uma criança ter seu peso classificado na
posição do percentil 25 significa que, entre crianças do mesmo sexo e idade, 25%
têm peso igual ou inferior ao seu, ao passo que os outros 75% têm peso igual ou
superior. Isso vale para qualquer idade e parâmetro antropométrico”6,23.
· Z-scores: “Significa o número de desvios-padrão que o dado obtido está afastado
de sua média”6.

77
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

 Altura x idade (percentil x z-scores)

Lembre-se de não avaliar somente o


ponto marcado no dia, mas a curva
como um todo.

Gráfico altura x idade dos 0 aos 5 anos para meninos, em percentil. Fonte: World Health Organization7.

Gráfico altura x idade dos 0 aos 5 anos para meninos, em z-scores. Fonte: World Health Organization8.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

 Peso x idade (percentil x z-scores)


Atente para a
faixa etária no
gráfico!

Gráfico peso x idade dos 0 aos 5 anos para meninas, em percentil. Fonte: World Health Organization9.

Gráfico peso x idade dos 0 aos 5 anos para meninas, em z- scores. Fonte: World Health Organization10.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

 Perímetro Cefálico x idade (percentil x z-scores)

Gráfico perímetro cefálico x idade de 0 a 5 anos para meninos, em percentil. Fonte: World Health Organization11.

Gráfico perímetro cefálico x idade de 0 a 5 anos para meninos, em z-scores. Fonte: World Health Organization12.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

 Prematuros

Para crianças nascidas pré-termo, podemos realizar a correção da idade cronológica,


anteriormente explicada, ou utilizar os gráficos Intergrowth.

Gráfico peso x idade para meninas pré-termo. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 201613.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Gráfico de comprimento e perímetro cefálico x idade para meninas pré-termo. Fonte: Sociedade Brasileira de Pedia-
tria, 201613.

} DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Desenvolvimento é a capacidade do indivíduo de realizar atividades cada vez mais


complexas. Podemos avaliá-lo em diferentes âmbitos: motor, perceptivo, linguagem e so-
cial ”15.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Desenvolvimento motor da criança no primeiro ano de vida. Fonte: Ministério da Saúde, 200215.

Instrumento de Vigilância do desenvolvimento, parte 1. Fonte: Jornal de Pediatria, 201525.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Instrumento de Vigilância do desenvolvimento, parte 2. Fonte: Jornal de Pediatria, 201525.

} AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

A OMS14 recomenda que a classificação do status nutricional seja feita a partir do


z-escore dos índices peso/altura (P/A) e estatura/idade (E/I), já ilustrados anteriormente.
O z-escore pode ser calculado da seguinte maneira:

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

São consideradas desnutridas as crianças que estiverem 2 desvios-padrão (dp) abai-


xo do percentil 50 para o índice de peso/estatura, sendo considerados casos graves aque-
les com 3 dp14.

Classificação da desnutrição, por meio do z-escore, segundo a OMS. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 200114.

SE LIGA!

No primeiro trimestre de vida é normal um ganho de peso médio de aproximadamente 30g/dia.

Caso haja ganho de peso menor ou igual a 20g/dia estabelece-se a situação de risco nutricional.

O ganho estatural deve ser superior a 2 cm/mês.

A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que o diagnóstico de déficit nutricional


seja dado após “o acompanhamento do crescimento com a utilização da curva (gráfico)
em pelo menos 3 mensurações sucessivas de peso e estatura, com intervalos compatí-
veis com sua velocidade de crescimento em função da idade”14.

Ainda, segundo esses critérios, com relação aos excessos, estão com sobrepeso
crianças com a relação P/A superior a 110% e a 120% do p50 do padrão de referência; e
com obesidade, crianças com a relação P/A igual ou superior a 120% do p50 do padrão de
referência. Além disso, o diagnóstico, nesses casos, deve ser complementado com o cál-
culo do IMC14.
O cálculo do IMC é feito a partir da fórmula:
IMC = Peso / (altura2) kg/m2

85
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Assim, por meio do IMC, temos a seguinte classificação:


· Menor que 18,5 - Abaixo do peso;
· Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal;
· Entre 25 e 29,9 - Sobrepeso (acima do peso desejado);
· Igual ou acima de 30 – Obesidade;

Crianças de 0 a 5 anos Crianças de 5 a 10 anos Adolescentes (10 a 19 anos)


incompletos incompletos

Peso para idade Peso para idade -

Peso para estatura - -

IMC para idade IMC para idade IMC para a idade

Estatura para idade Estatura para idade Estatura para a idade


Indicadores antropométricos utilizados de acordo com idade. Fonte: Manual de Orientação: Avaliação Nutricional da
Criança e do Adolescente²³.

Valores Índices antropométricos


críticos
Crianças de 0 a 5 anos incompletos Crianças de 5 a 10 anos incompletos
Peso para Peso para IMC para Estatura Peso para IMC para Estatura
idade estatura idade para a idade idade idade para idade
< percentil < escore Muito baixo Magreza Magreza Muito baixa Muito baixo Magreza Muito baixa
0,1 z-3 peso para a acentuada acentuada estatura peso para a acentuada estatura
idade para idade idade para a
idade
≥ percentil ≥ escore Baixo peso Magreza Magreza Baixa es- Baixo peso Magreza Baixa esta-
0,1 e < 3 z-3 e < para a tatura para para a tura para a
escore z-2 idade idade idade idade
≥ percentil ≥ escore Peso ade- Eutrofia Eutrofia Estatura Peso ade- Eutrofia Estatura
3 e < 15 z-2 e < quado para adequada quado para adequada
z-1 a idade para a a idade para a
idade idade
≥ percentil > escore
15 e ≤ 85 z-1 e ≤
z+1
> percentil > escore Risco de Risco de Sobrepeso
85 e ≤ 97 z+1 e ≤ sobrepeso sobrepeso
z+2
> percentil > escore Peso ele- Sobrepeso Sobrepeso Peso ele- Obesidade
97 e ≤ 99,9 z+2 e ≤ vado para a vado para a
z+3 idade idade
> percentil > escore Obesidade Obesidade Obesidade
99,9 z+3 grave
Classificação do estado nutricional de crianças e adolescentes. Fonte: Manual de Orientação: Avaliação Nutricional da
Criança e do Adolescente, 2021²³.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA
“A alimentação complementar deve ser iniciada aos seis meses de idade, respeitando
a quantidade e qualidade adequadas a cada fase do desenvolvimento infantil”16.

} VITAMINA A

Em geral, o leite materno fornece a quantidade adequada dessa vitamina nos seis
primeiros meses de vida, se for oferecido de forma exclusiva.
“Em regiões com alta prevalência de deficiência de vitamina A, a OMS, o Ministério da
Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) determinam que haja a sua suplemen-
tação medicamentosa entre os 6 e os 72 meses de vida na forma de megadoses por via
oral”16.

Suplementação de Vitamina A

Idade Dose Frequência

6-12 meses 100.000 UI Uma dose

12-72 meses 200.000 UI Uma dose a cada 6 meses


Suplementação de vitamina A dos 6 aos 72 meses. Fonte: VAZ, Monique Almeida et al., 201716.

#FICAADICA!
Como não estamos em uma região de carência de Vitamina A,
essa suplementação não se faz necessária!

Atenção!

Não há efeitos adversos para as dosagens recomendadas, porém é possível que a criança
apresente hiporexia, vômitos ou cefaleia durante o dia da administração.

A contraindicação refere-se às crianças que fazem o uso diário de polivitamínico ou suplemento


isolado, ambos contendo vitamina A16.

87
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} VITAMINA D

“A vitamina D3 é sintetizada na pele humana a partir do 7-DHC (deidrocolesterol), por


ação dos raios ultravioleta (UVB). Apenas quantidades inferiores a 10% do total de vitamina
D são provenientes da dieta”16.

Fatores de risco para deficiência de vitamina D na infância

Amamentação ao seio sem suplementação/exposição solar adequada

Exposição limitada ao sol e necessidade de rigorosa fotoproteção

Pele negra

Má-absorção de gorduras

Insuficiência renal

Síndrome nefrótica

Uso de rifampicina, isoniazida ou anticonvulsivantes (fenitoína e fenobarbital)

Obesidade
Fatores de risco para deficiência de vitamina D na infância. Fonte: VAZ, Monique Almeida et al., 201716.

“Sua deficiência está relacionada à hipocalcemia, hipofosfatemia, tetania, osteoma-


lácia e raquitismo. Este que cursa com deformidades ósseas, as quais afilamento da calota
craniana (craniotabe) e fontanela ampla; alargamento das epífises, incluindo as junções
costocondrais que culmina em rosário raquítico; arqueamento de ossos longos; baixo es-
tatura; sulco de Harrison; fraturas torácicas; atraso da erupção de dentes; alteração do
esmalte dentário; além de hipotonia generalizada e fraqueza muscular”16.

Suplementação oral profilática de Vitamina D

Idade Dose diária*

7 dias – 12 meses 400 UI**

>12 meses 600 UI


*Recém-nascido pré-termo: iniciar suplementação quando peso estiver >1500g e tolerância à nutrição ente-
ral.
** Crianças com fatores de risco para deficiência de vitamina D: iniciar com dose mínima de 600 UI. Monitorar
25-OH-D e reajustar a dose.
Suplementação profilática de vitamina D. Fonte: VAZ, Monique Almeida et al., 201716.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Não é necessária a suplementação de vitamina D se o bebê estiver em AME com ex-


posição regular ao sol e em lactentes que recebam pelo menos 500 mL/dia de fórmula
infantil16.

EXPOSIÇÃO SOLAR
“A SBP recomenda exposição ao sol no primeiro ano de vida de 30 minutos/
semana (seis a oito minutos/dia, três vezes na semana) para lactentes apenas com
fraldas, ou de duas horas semanais (17 minutos/dia)”16.

A exposição solar não está recomendada para reposição de vitamina D em casos de


deficiência, nesses casos a reposição é por via farmacológica.
Conclusões sobre exposição solar e vitamina D
• A ação da vitamina D na saúde óssea está bem reconhecida. Suas ações extraesqueléticas
ainda requerem confirmação.
• As fontes alimentares de vitamina D são escassas e a síntese cutânea, estimulada pela
exposição solar segura, é a principal fonte de vitamina D.
• A suficiência de vitamina D deve ser pesquisada apenas nos grupos de risco. Não se reco-
menda a triagem universal.
• Não existe consenso em relação aos pontos de corte da 25-OH-vitamina D que definam
sua suficiência, insuficiência e deficiência.
• A exposição ao sol sem adotar as medidas de fotoproteção traz riscos e não é recomen-
dada.
• A prevenção e o tratamento da hipovitaminose D devem seguir as orientações internacio-
nais.
Fonte: Guia de fotoproteção na criança e adolescente24.

} VITAMINA K

“A concentração de vitamina K no leite humano é baixa (2,1 ug), independentemente


da dieta materna, sendo recomendada pela SBP a sua suplementação ao nascimento com
1 mg de vitamina K, por via intramuscular”16.

Como a Vitamina K está presente na composição de fatores de coagulação sanguínea, sua


administração previne a doença hemorrágica do RN.

89
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} FERRO

Sua carência nutricional é a mais prevalente no mundo, causando anemia ferropriva.


Os sinais clínicos de palidez cutânea e de mucosas são uma manifestação tardia da
doença e indicam um grau importante.
“Devido à epidemiologia da anemia carencial ferropriva, a OMS preconiza a suple-
mentação oral profilática de ferro medicamentoso para lactentes de forma universal, em
regiões com alta prevalência de anemia ferropriva, e na dose diária de 12,5 mg, a partir do
sexto mês de vida”16.

#FICAADICA
Oriente que os alimentos contendo ferro sejam oferecidos com alimentos contendo vitamina C
(ex.: suco de laranja), a fim de melhorar a absorção do ferro não heme, e que se evite a ingestão
com refrigerantes, café, chás, chocolate e leite.

Suplementação profilática de ferro na infância


SITUAÇÃO POSOLOGIA
RN termo, peso adequado, em aleita- 1mg*/kg de peso/dia (3-24 meses)
mento materno exclusivo ou não
RN termo, peso adequado, recebendo 1mg*/kg de peso/dia (3-24 meses)
menos de 500ml de fórmula/dia
RN termo, peso <2.500g 2mg*/kg de peso/dia, a partir de 30 dias de vida por 1 ano

Após, 1mg/kg de peso/dia mais um ano


RN pré-termo, peso entre 2mg*/kg de peso/dia, a partir de 30 dias de vida, por 1 ano
1.500g-2.500g
Após, 1mg/kg de peso/dia mais um ano
RN pré-termo, peso entre 3mg*/kg de peso/dia, a partir de 30 dias por 1 ano
1.000g-1.500g
Após, 1mg/kg de peso/dia mais um ano
RN pré-termo, peso menor que 4mg*/kg de peso/ dia a partir de 30 dias por 1 ano
1.000g
Após, 1mg/kg de peso/dia mais um ano
*mg de Fe elementar: deve-se calcular de acordo com a apresentação do medicamento dado.
Fonte: Sociedade de Pediatria de São Paulo, 201917.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} ZINCO

O período de maior vulnerabilidade para carência de zinco se dá durante fases de


crescimento rápido, como terceiro trimestre gestacional, primeira infância e pico de cres-
cimento na adolescência, sendo que a principal consequência da deficiência de zinco é a
imunossupressão.

Deficiência alterações neurossensoriais, anorexia, atraso no crescimento e desenvolvimento


leve (menor peso e massa muscular) e redução dos níveis séricos de testosterona (oli-
goespermia).
Deficiência evolução com letargia, pele áspera e espessa, dificuldade de cicatrização, retardo na
moderada velocidade de crescimento e da maturação sexual (hipogonadismo).
Deficiência a principal manifestação é a acrodermatite enteropática”16.
grave

Recomendação diária de zinco na infância


Recomendação (mg/dia)
Estágio da vida Idade
EAR RDA UL
1-3 anos 2,2 3 7
Criança
4-8 anos 4,0 5 12

Adolescente 9-13 anos 7,0 8 23


(masculino) 14-18 anos 8,5 11 34

Adolescente 9-13 anos 7,0 8 23


(feminino) 14-18 anos 7,3 9 34

Necessidade Média Estimada (EAR); Recomendação Dietética (RDA); Limite Superior Tolerável de Ingestão (UL).

Suplementação de zinco na infância. Fonte: VAZ, Monique Almeida et al., 201716.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} FLÚOR

SE LIGA!
Só deve ser feita a suplementação caso a água do local de residência não seja fluoretada.

“Nesses casos, deve-se administrar o flúor a partir de 15 dias de vida até os 15 anos
de idade, na proporção de 0,25mg de flúor elementar até 1 ano, 0,50mg de 1 a 3 meses e
1,0mg após os 3 primeiros anos (dose diária)”14.

FÓRMULAS PARA LACTENTES


O uso de fórmulas é indicado para crianças que não conseguem mamar ou em casos
em que há alguma restrição ao aleitamento materno.
Atenção!
Em caso de necessidade absoluta de introdução de outro leite que não o materno ou de
complementação deste, recomenda-se o uso de fórmulas infantis fortificadas com ferro.

Antes de inserir a fórmula é necessário que se faça o cálculo do requerimento ener-


gético da criança, para saber a proporção e quantidade de fórmula a ser dada para suprir
as necessidades nutricionais sem causar sobrepeso ou obesidade.

0 A 3 MESES = (89 X PESO [KG] -100) + 175 KCAL SE LIGA!

4 A 6 MESES = (89 X PESO [KG] -100) + 56 KCAL Crianças têm um gasto


energético de 3 a 4 vezes maior
que os adultos18.
7 A 12 MESES = (89 X PESO [KG] -100) + 20 KCAL
A partir de 1 ano: 1.000 kcal para o primeiro ano e adicionar 100 kcal para cada ano
até a idade de 11 anos20.

92
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Distribuição dos Macronutrientes


Carboidratos 55 a 60 % do total de calorias
Lipídeos 25 a 30% do total de calorias
Necessidades de proteínas por kg de peso da criança
Idade Gramas/kg
< 6 meses 2,2
6 a 12 meses 1,6
1 a 3 anos 1,2
4 a 6 anos 1,1
7 a 10 anos 1,0
Fonte: USP20.

As fórmulas infantis mais adequadas são as que seguem a recomendação do Codex


Alimentarius FAO/OMS.

} CLASSIFICAÇÃO

9 Para lactentes: substituição ao leite materno.


9 De seguimento para lactentes: a partir do 6º mês.
9 De seguimento para primeira infância: dos 12 meses até 3 anos.
9 RN de alto risco – prematuros: < 34 semanas e/ou < 1.500 g18.

} COMPOSIÇÃO

9 Proteína do leite de vaca:


· Fórmulas de início para lactentes sadios: NAN 1 e Nestogeno 1;
· Fórmulas de início hipoalergênicas: NAN HA;
· Fórmulas de seguimento: NAN 2 e Nestogeno 2;
· Fórmulas para prematuros e RN de baixo peso: PRE NAN com LC PUFA e FM
85;
· Fórmulas sem lactose: NAN sem lactose;
· Fórmula anti-regurgitação: NAN AR20;

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O INÍCIO DA VIDA
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9 Proteína de soja:
· Isolada de soja: NAN soy;
· Fórmulas semi-elementares: Alfaré (100% proteína isolada de soja)20.

RETORNO

PECULIARIDADES DO BEBÊ

Choro: é o bebê se comunicando: Informe que normalmente a criança chora de 2


a 3 horas por dia; peça a mãe para tentar distinguir o choro de fome e o choro por outros
motivos (frio, calor, fraldas molhadas) e reforçar que bebês pequenos precisam de muito
colo mesmo. Incentivar formação de uma boa rede de apoio.

Desconstrua mitos: “leite fraco e leite insuficiente” “manha ou balda”;

Identifique o estado de humor da mãe (tristeza). Aplique escala de Edimburgo;

Elogie sempre e sugira mudanças depois;

São normais: Soluços e espirros, fezes líquido-pastosas, eventualmente esverdea-


das, várias vezes ao dia), reflexo gastrocólico exacerbado; secreção mucóide ou discreto
sangramento vaginal, ingurgitamento mamário. Cristais de urato na fralda (mancha laran-
ja). O bebê em aleitamento materno exclusivo (AME) após o primeiro mês pode ficar 6-7
dias sem evacuar.

Oriente sobre os problemas que devem levar os pais a procurar assistência médica
antes da consulta agendada (febre, choro forte e demorado, tremores, icterícia).
Oriente sobre os serviços disponíveis na cidade e sobre o modo de funcionamento do
Ambulatório ou Centro de Saúde. Reforce sua disponibilidade para quaisquer perguntas ou
preocupações.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

REFERÊNCIAS
1. ALVES, Daniela Dos Santos; GOUVEIA, Maria Solange Silva; LEITE, Monique Batinga; JU-
NIOR, Antonio Fernado Silva Xavier; ASSIS, Danielle De Oliveira Teodósio. Uso da escala
de depressão pós-parto de Edimburgo no Brasil. Centro Universitário Tiradentes (UNIT).
Maceió/AL. Disponível em: https://openrit.grupotiradentes.com/xmlui/bitstream/hand-
le/set/3269/MONIQUE.pdf?sequence=1. Acesso em: 25 jan. 2021.

2. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Cadernos de


Atenção Básica. Brasília: BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012. E-book. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_
ab/caderno_33.pdf. Acesso em: 09 jan. 2021.

3. SANAR FLIX. Super material: Puericultura. Editora Sanar, 2019. Disponível em: https://
aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-aula/5daa86414340d20011fb25a5/5daa7e-
174340d20011fb2590/documento/5efe3b3691cf11001c1a3697. Acesso em: 09 jan.
2021.

4. SILVA, Yris Luana Rodrigues. Escala de depressão pós-parto de Edimburgo (EPDS):


A percepção de puérperas da Atenção Básica. Universidade Estadual da Paraíba,
2013. Campina Grande/PB. Disponível em: http://dspace.bc.uepb.edu.br/jspui/bits-
tream/123456789/4182/1/PDF%20-%20Yris%20Luana%20Rodrigues%20da%20Silva.
pdf. Acesso em: 25 jan. 2021.

5. INTERGROWTH-21st. International Fetal and Newborn Growth Standards for the 21st
Century: Anthropometry handbook. The International Fetal and Newborn Growth Con-
sortium. 2012. Disponível em: https://www.gfmer.ch/omphi/intergrowth-course/pdf/
Intergrowth-21st-Module1-Avaliando-as-Dimensoes-do-Recem-Nascido-por-Antro-
pometria-2016.pdf. Acesso em: 27 jan. 2021.

6. MAROSTICA, Paulo José Cauduro; VILLETTI, Manoela Chitolina; FERRELLI, Régis Schan-
der; BARROS, Elvino. Pediatria: consulta rápida. Porto Alegre/ RS: Artmed Editora Ltda.,
2018.

7. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Length/height-for-age BOYS. Disponível em: https://


www.who.int/childgrowth/standards/cht_lhfa_boys_p_0_5.pdf?ua=1. Acesso em: 28
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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Length/height-for-age BOYS. Disponível em: https://


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9. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Weight-for-age GIRLS. Disponível em: https://www.


who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_girls_p_0_5.pdf?ua=1%C2%A0. Acesso em:
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10. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Weight-for-age GIRLS. Disponível em: https://www.


who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_girls_z_0_5.pdf?ua=1%C2%A0. Acesso em:
28 jan. 2021.

11. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Head circumference-for-age BOYS. Disponível em:


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12. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Head circumference-for-age BOYS. Disponível em:


https://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/cht_hcfa_boys_z_0_5.pd-
f?ua=1. Acesso em: 28 jan. 2021.

13. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Curvas internacionais de crescimento para


crianças nascidas pré-termo (meninas). Intergrowth-21. University of Oxford. Villar et al
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14. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Temas de nutrição em pediatria. Edição espe-


cial, 2001. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/img/docu-
mentos/temas2001.pdf. Acesso em: 29 jan. 2021.

15. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde da criança: Acompanhamento do crescimento e desen-


volvimento infantil. Cadernos de Atenção Básica, n. 11. Brasília/DF, 2002. Disponível em:
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16. VAZ, Monique Almeida; OLIVEIRA, Granville Garcia; PINHEIRO, Michele Souza; MEDEI-
ROS, Eloá Fátima Ferreira. Suplementação na infância e a prevenção da carência de
micronutrientes: Artigo de revisão. Revista de Medicina e Saúde de Brasília. Brasília/

96
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

DF, 2017. Disponível em: https://portalrevistas.ucb.br/index.php/rmsbr/article/down-


load/7684/5108. Acesso em: 01 fev. 2021.

17. SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO. Suplementação de nutrientes. Revista Pedia-


tra Atualize-se. ISSN 2448-4466. 2019. Disponível em: https://www.spsp.org.br/site/
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18. FERNANDES, Maria Ines Machado. Fórmulas infantis: composição e utilização. Facul-
dade de Medicina de Ribeirão Preto/FMRP-USP. Disponível em: https://docplayer.com.
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tamento-de-puericultura-e-pediatria-fmrp-usp.html. Acesso em: 02 fev. 2021.

19. BERTOLI, Ciro João. Fórmulas infantis comerciais: indicação e uso. UNITAU. Disponível
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20. USP. Universidade de São Paulo. Planejamento de cardápios para lactentes. Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto. Curso de Nutrição e Metabolismo. Disponível em: https://
edisciplinas.usp.br/mod/resource/view.php?id=1776699. Acesso em: 02 fev. 2021.

21. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Calendário de Vacinação da SBP 2020. Depar-


tamento de imunizações e infectologia. Disponível em: https://www.sbp.com.br/filead-
min/user_upload/22268g-DocCient-Calendario_Vacinacao_2020.pdf. Acesso em: 02
fev. 2021.

22. SCHMIDT, Eluisa Bordin; PICCOLOTO, Neri Maurício; MÜLLER, Marisa Campio. Depres-
são pós-parto: fatores de risco e repercussões no desenvolvimento infantil. Psico-USF
[online]. 2005, v. 10, n. 1, pp. 61-68. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1413-
82712005000100008>. Epub 19 Out 2011. ISSN 2175-3563. https://doi.org/10.1590/
S1413-82712005000100008. Acesso em: 30 maio 2021.

23. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual de Orientação: Avaliação Nutricional


da Criança e do Adolescente. Departamento de Nutrologia, 2021. 2ªed. Disponível em:
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/_22962e-ManAval_Nutricional_-
-_2Ed_Atualizada_SITE.pdf. Acesso em: 30 maio 2021.

24. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Guia de Fotoproteção da Criança e do Adoles-


cente. Disponível em: https://www2.isend.com.br/iSend/external/magazine?encrypt=-

97
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

856C7AD3F35DE85DA917FC6D79749975342476CDB528F629880FDD92D0E28577.
Acesso em: 30 maio 2021.

25. COELHO, R.; FERREIRA, J. P.; SUKIENNIK, R.; HALPERN, R. Child development in primary
care: a surveillance proposal. Study conducted at the Post-Graduate Program in Health
Sciences, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA); and Child
Development Outpatient Clinic, Hospital da Criança Santo Antônio (HCSA), Santa Casa
de Porto Alegre, RS, Brazil. Jornal de Pediatria [online]. 2016, v. 92, n. 5, pp. 505-511.
Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jped.2015.12.006. Acesso em: 2 jun. 2021. ISSN
1678-4782.

98
4
1 a 6 meses:
Construindo
a aliança
terapêutica
Aline Faria da Silveira,
Evelin Griebeler da Rosa e Clarissa Noer
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Ao iniciar as consultas de puericultura, lembrar de manter a construção da aliança


terapêutica com a família e sobretudo com a mãe.1

“Toda mãe tem a necessidade de encontrar alguém e um espaço para contar do


bebê, da criança que foi e do que viveu na sua infância.”
Bydlowski

Segundo Oliver, C. E., o período entre o quarto e o sexto mês de vida é um marco
importante para o desenvolvimento da criança, visto que é uma etapa crucial para a con-
solidação dos dois principais elementos que definem a inteligência, os quais são marcados
pela descoberta da manipulação e o início da verbalização (com os balbucios).2
13 perguntas que devem ser feitas aos pais:
1. Como vão vocês? Como vai o bebê?
2. Vocês têm alguma preocupação com a saúde do seu bebê?
3. O bebê teve alguma doença no período anterior a esta consulta? Esteve
hospitalizado?
4. Como o bebê dorme?
5.O bebê urina com que frequência? Como são as fezes? Quantas vezes evacua por dia?
Qual o aspecto das fezes?
6. Vocês têm alguma situação desafiante no cuidado do seu bebê? Têm ajuda em casa
para cuidar do bebê? E durante a noite?
7. O seu bebê está mamando bem? Quantas vezes ele mama por dia e durante a noite?
Quanto tempo o bebê permanece mamando? A senhora tem alguma dificuldade com a
amamentação do seu bebê?
8. O seu bebê fixa o olhar no rosto da senhora enquanto mama?
9. O bebê se alimenta de outra coisa diferente do leite de peito? (Inquirir sobre chás,
água, complementações).
10. O seu bebê se assusta com sons altos?
11. O seu bebê pisca os olhos se virado para a luz?
12. O bebê segue o seu rosto, com o olhar, se você estiver a 30 cm do rosto dele?
13. O Sr./Sra. tem alguma outra preocupação/questão em relação ao seu bebê que
gostariam de discutir?

100
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

PRIMEIRO MÊS
Fonte: Adaptado de Guia da Consulta da Criança, 2008.

Nessa fase o bebê já não é mais um desconhecido, e a família está se ajustando à


nova rotina, o que pode ser muito exigente. Vale a pena recebê-los com empatia, escutan-
do as dúvidas e questionamentos, mas também elogiando os cuidados e as conquistas.
Ainda é uma fase de puerpério muito sensível para a mãe e para a família.
A anamnese em pediatria requer uma boa habilidade de comunicação por parte do
profissional, que deve buscar sempre ser compreensivo e atencioso com a família e o pa-
ciente. No primeiro mês de vida do recém-nascido, sobretudo, os pais muitas vezes se
encontram com muitas expectativas, dúvidas e ansiosos para um direcionamento médico
que resguarde seus cuidados com o novo membro da família.2
Questionar os antecedentes do bebê:
· peso ao nascer;
· idade gestacional;
· Apgar;
· presença ou não de icterícia neonatal;
· necessidade de internação e intercorrências após o nascimento.
Também requerem atenção os antecedentes familiares, incluindo o período gestacio-
nal da mãe, como a suplementação de vitaminas, ferro e ácido fólico durante a gestação,
realização das consultas de pré-natal, doenças ginecológicas, anemias, uso de medica-
mentos, a via de parto e a presença de intercorrências que possam ter trazido sofrimento
ou prejuízos ao recém-nascido.
Investigar os antecedentes patológicos familiares, visto que muitas doenças pos-
suem caráter hereditário, como certos tipos de câncer, diabetes, hipertensão arterial sis-
têmica, entre outras. Aqui é uma boa oportunidade de construir um HEREDOGRAMA.2

} Nutrição
#SE LIGA
Oriente em relação à alimentação do recém-nascido, que
No primeiro mês de
deve ser de leite materno exclusivo até os 6 meses de idade, vida, o ganho de peso
esperado é estimado
com livre demanda. Procure assistir uma mamada para poder em 30 gramas por dia!3

101
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

analisar a pega e o posicionamento, além de verificar se a técnica está adequada e identifi-


car possíveis dificuldades da mãe. Questionar sobre as expectativas, desejos e possibilida-
des em relação à amamentação é fundamental, além de possibilitar, para a mãe, detalhada
explicação a respeito da importância desse ato para a saúde e desenvolvimento do bebê.1
Diversos fatores contribuem para que a amamentação não aconteça. Os mais comu-
mente associados incluem a falta de informação adequada, mães adolescentes, primiges-
tas, gemeralidade, menor escolaridade materna, prematuridade, baixo peso ao nascimen-
to, experiência prévia desfavorável com amamentação, trabalho materno fora de casa e
uso de chupeta. Caso você se encontre diante de uma situação assim, é muito importante
explicar para a mãe todos os benefícios que o leite materno proporciona ao recém-nascido,
utilizando técnica de aconselhamento e oferecendo apoio.2
Além disso, deve-se atentar para a alimentação da criança, se o aleitamento materno
é exclusivo e está sendo ofertado em livre demanda. Caso o bebê esteja utilizando fórmula,
é importante revisar se está sendo utilizada corretamente. Orientar sobre os riscos do uso
de bicos e chupetas na amamentação para que a mãe possa tomar uma decisão informada
sobre o uso ou não da chupeta.
Se não for possível a amamentação, oriente o uso de fórmula de partida. Apresente
as fórmulas disponíveis para o primeiro semestre e deixe a família optar: Aptamil 1 (Dano-
ne), Nan Pro 1 (Nestlé), Enfamil Premiun 1 (Mead Johson) e Similac Advanced 1 (Abbot).5
Como preparar a fórmula?
1. Lave as mãos com sabonete e água. Em seguida, ferva a água potável que usará na
mamadeira.
2. Leia as instruções da embalagem com atenção. Adicionar mais ou menos pó pode
prejudicar a criança.
3. Derrame a quantidade correta de água (que deve estar a 70 °C) na mamadeira limpa
e esterilizada.
4. Adicione o pó e mexa suavemente. Coloque a mamadeira embaixo da pia ou em uma
panelinha com água para esfriar.
5. Pingue algumas gotas do leite no seu pulso. Ele tem que estar morno. Se necessário,
esfrie um pouco mais.
6. Caso o bebê não zere a mamadeira, jogue fora o conteúdo restante em até 2 horas.
Fonte: Revista Veja Saúde, 20177

102
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} Vacinação

Em relação às vacinas, deve-se verificar se a BCG e contra a Hepatite B (primeira


dose) foram realizadas no nascimento. Caso contrário, providencie que sejam aplicadas
logo após a consulta. Ao completar o primeiro mês de vida, apenas essas devem ser ad-
ministradas.1

} Desenvolvimento

Entre 1 e 2 meses, é imprescindível atentar-se ao desenvolvimento neuropsicomotor


ao realizar o exame físico na puericultura. Nessa fase, ocorre o predomínio do tônus flexor,
assimetria postural e preensão reflexa. Reflexos que estão presentes e devem ser testa-
dos na consulta:
· apoio Plantar, sucção e preensão palmar (desaparecem
Entre 1 e 2 meses,
até o 6º mês); Preensão dos artelhos (desaparecem até deve-se atentar ao
o 11º mês); comportamento do
RN que deve possuir
· reflexo cutâneo plantar: é obtido pelo estímulo da porção a percepção melhor
lateral do pé e desencadeia a extensão do hálux no re- de um rosto, medida
com base na distância
cém-nascido até o 13º mês. Após essa idade, a extensão entre o bebê e o seio
passa a ser patológica, devendo estar presente a flexão materno!4

do hálux;
· reflexo de Moro: obtido pelo ato de segurar a criança pelas mãos e liberar brusca-
mente seus braços. Deve ser sempre simétrico. A partir do 3º mês de vida, passa a
ocorrer de forma incompleta e desaparece totalmente a partir do 6º mês;
· Reflexo tônico-cervical: rotação da cabeça para um lado, com consequente extensão
do membro superior e inferior do lado facial e flexão dos membros contralaterais.
Deve ser realizado bilateralmente e deve ser simétrico. Desaparece até o 3º mês.4

} Avaliação dos Sinais Vitais

Os sinais vitais que devem ser verificados em toda consulta de puericultura incluem
a temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial (PA). Tais si-

103
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

nais são de extrema importância, sobretudo nos lactentes, por serem, muitas vezes, a
única alteração presente em alguma patologia.6
· Temperatura: verifica-se preferencialmente por via
Você sabia?
axilar, deixando o termômetro por pelo menos 2 mi-
A temperatura dos lactentes
nutos. e das crianças é menos
constante que a dos adultos!
· Frequência Cardíaca: verifica-se observando a fonta- Em doenças febris, devemos
nela anterior, palpando as artérias carótidas ou femo- medir ao menos 3 vezes ao
dia para a construção de uma
rais ou através da ausculta cardíaca. Deve estar entre curva térmica.6
130 e 160 batimentos por minuto em recém-nascidos.
· Frequência respiratória: deve ser observada por, no mínimo, 60 segundos e deve va-
riar de 40 a 45 movimentos respiratórios por minuto.
· Pressão arterial: deve fazer parte do exame físico de crianças a partir de 3 anos de
idade e qualquer lactente ou criança pré-escolar que tenha fatores de risco.6

} Avaliação do Crescimento

Confira o peso, comprimento e perímetro cefálico (PC) no gráfico de crescimento. É


fundamental que os dados sejam anotados na caderneta da criança e comentados com os
pais, além de incentivá-los a explorá-la.
Não esqueça de averiguar a coleta e os resultados do teste do pezinho, que deve ser
feito até o 5º dia de vida. A Manobra de Ortolani, apesar de já ter sido realizada na mater-
nidade, deve ser refeita para verificar a presença de luxação congênita de quadril.1

} Retorno

Oriente sobre os problemas que devem levar os pais a procurar assistência médica
antes da consulta agendada (febre, choro forte, diarreia, sonolência acentuada – sinais de
alerta ou perigo contidos na caderneta de saúde).1

} Prescrição

Vitamina D 400UI por dia.

104
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

A CONSULTA DO SEGUNDO MÊS

} Nutrição

Confira a amamentação exclusiva e fale sobre a sua importância e benefícios. Elogie


a mãe. Enfatize os pontos negativos do uso da mamadeira. Caso o recém-nascido esteja
utilizando fórmula, questione a respeito do modo de preparo e confira se está correto.

} Vacinação

Verifique a realização das vacinas que devem ter sido feitas anteriormente. Oriente
em relação às vacinas que devem ser feitas aos dois meses: 1ª dose da tetravalente (DTP +
anti-H. influenzae), VOP (vacina oral contra pólio) e 1ª dose de VORH (vacina oral de rotaví-
rus humano). Oriente sobre as reações adversas das vacinas (considere antitérmico 1 hora
antes da tetravalente – DTP + Hib – ou logo em seguida; repita após 4 a 6 horas).
Apresente, para análise de viabilidade dos pais, a possibilidade das vacinas antime-
ningocócica B recombinante e antimeningocócica C e ACWY, que devem ser feitas aos 3
meses de idade (1º dose).

} Desenvolvimento
#FIQUE ATENTO!
Aos 2 meses, o bebê deve:
· observar um rosto;
· seguir objetos ultrapassando a linha
média;
· reagir ao som;
· vocalizar (emitir sons diferentes do
choro);
· elevar a cabeça e os ombros na cama
na posição prona;
· sorrir.2

Fonte: acervo pessoal da professora Clarissa Noer

105
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Com dois meses de idade a criança já deve ser responsiva aos pais sorrindo e voca-
lizando reciprocamente. Durante a consulta, é importante observar o relacionamento dos
pais entre si e com a criança.1
Observe e questione se: o bebê reconhece e acalma-se com a voz da mãe; olha o ros-
to das pessoas que estão próximas; presta atenção quando ouve sons e assusta-se com
ruídos inesperados e altos, responde ao sorriso com um sorriso.

} Avaliação dos sinais vitais

} Avaliação do crescimento

Confira o peso, comprimento e perímetro cefálico (PC) no gráfico de crescimento;


anote o percentil na ficha e caderneta de saúde; mostre e comente com os pais. Aos 2
meses, a criança deverá aumentar seu peso de 25 a 30 gramas por dia, 3,5cm/mês de
comprimento e 2cm/mês do perímetro cefálico (PC).1

} Prescrição

Oriente sobre os problemas que devem levar os pais a procurar assistência médica
antes da consulta agendada (febre, choro forte, diarreia, sonolência acentuada – sinais de
alerta ou perigo contidos na caderneta de saúde).1
Oriente a leitura da caderneta com as orientações de estimulação.
Oriente realizar as vacinas dos 2 meses e explique os efeitos colaterais (choro, febre
nas primeiras 48 horas).
Vitamina D 400UI por dia.
Passeios ao ar livre, ler histórias, cantar músicas.
Parabenize a mãe e a família.

106
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

A CONSULTA DO TERCEIRO MÊS

} Nutrição

Confira o aleitamento materno exclusivo (livre demanda); se a mãe vai voltar ao tra-
balho, estabeleça com ela a melhor estratégia. Ensine a ordenhar o leite e armazená-lo.
Caso o recém-nascido esteja utilizando fórmula, questione a respeito do modo de preparo
e confira se está correto. Enfatize que não é necessário complementar a alimentação com
água, chás ou papinhas nesse momento.1

} Vacinação

Verifique a realização das vacinas que devem ter sido feitas anteriormente. Pergunte
sobre a possibilidade de vacinas da rede privada que podem ser feitas aos três meses: an-
timeningocócica B recombinante e antimeningocócica C e ACWY (1º dose).

} Desenvolvimento

Observe e questione se o bebê: quando colocado de


“Aos 3 meses, o bebê
bruços, levanta a cabeça e os ombros; segue com os olhos está bem mais ativo: olha
pessoas e objetos que estão perto dele; brinca com a voz e para quem o observa,
acompanha com o olhar e
tenta conversar, vocalizando “aaa”, “ggg”, “rrr”; descobre as responde com balbucios
quando alguém conversa
mãos, começa a brincar com elas e gosta de levá-las à boca.
com ele.”
Oriente que os pais ofereçam chocalho, bichinhos co- (Ministério da Saúde,
2002)
loridos; pendurem objetos coloridos no berço, móbiles; con-
versem com a criança de maneira calma; “tocar” e “acariciar” são essenciais para o bom
desenvolvimento.1

} Avaliação dos sinais vitais

Verifique a temperatura, frequência cardíaca e frequência respiratória.

107
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} Avaliação do crescimento

Confira o peso, comprimento e perímetro cefálico (PC) no gráfico de crescimento;


anote o percentil na ficha e caderneta de saúde; mostre e comente com os pais.
Aos 3 meses, o bebê deverá aumentar seu peso de 16 a 20 gramas por dia, 2cm/mês
de comprimento e 1cm/mês do perímetro cefálico.1

} Prescrição

Oriente sobre os problemas que devem levar os pais a procurar assistência médica
antes da consulta agendada (febre, choro forte, diarreia, sonolência acentuada – sinais de
alerta ou perigo contidos na caderneta de saúde).1
Vitamina D 400UI por dia.
Segundo a SBP, aos 3 meses devemos iniciar a suplementação profilática de ferro.
Prescrever Ferro elementar 1mg/kg/dose se paciente a termo (ver tabela pag.- 89).

QUARTO MÊS

} Nutrição

Verifique se está sendo ofertado ao bebê aleitamento materno exclusivo em livre


demanda. Já é importante conversar sobre o quinto mês, pois é o período em que termina
a licença maternidade, fazendo com que assim a mãe retorne às suas atividades laborais.
É muito importante orientar sobre as técnicas de ordenha e armazenamento do leite ma-
terno.

} Vacinação

Segunda dose das vacinas conforme o PNI: pentavalente (difteria, tétano, pertus-
sis, hepatite B e haemophilus ifluenzae b), poliomielite (preferencialmente VIP), pneumo-
cócica 10-valente e vacina rotavírus humano (VORH)5.

108
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} Avaliação do desenvolvimento

Aos quatro meses, o bebê já deve ser capaz de


#SE LIGA:
balbuciar alguns sons, como “aaa”, “aguuu”, “ggg”, No quarto mês o sono do bebê à
“rrr”, como se estivesse tentando conversar. Neste noite já é mais estável, portanto é
importante manter a rotina
mesmo período já começa a ter mais consciência cor-
poral e a desenvolver suas habilidades táteis, começando a levar as mãos e os pés à boca,
tenta pegar objetos e segue com os olhos os objetos ou pessoas que estão perto. Quando
colocado de bruços já consegue levantar a cabeça e os ombros. Para ajudar no desenvol-
vimento da criança nessa fase, podem ser oferecidos objetos (grandes e macios, que não
machuquem a criança) com diferentes formas e texturas.1-5
Preencher o algoritmo de vigilância do desenvolvimento da caderneta.

} Avaliação do crescimento

Verificar o peso, comprimento e perímetro cefálico (PC) no gráfico de crescimento;


anote o percentil na ficha e caderneta de saúde.
Aos 4 meses, o bebê deverá aumentar seu peso de 16 a 20 gramas por dia, 2cm/mês
de comprimento e 1cm/mês do perímetro cefálico.1

} Prescrição

Oriente sobre os problemas que devem levar os pais a procurar assistência médica
antes da consulta agendada (febre, choro forte, diarreia, sonolência acentuada – sinais de
alerta ou perigo contidos na caderneta de saúde).
Evitar deixar ao alcance do bebê objetos perfurantes, cortantes, muito pequenos, e/
ou que confiram risco à criança.
Vitamina D 400UI por dia.
Ferro 1mg/kg/dia (ajustar a dose conforme o ganho de peso).
Orientações para estimular o desenvolvimento.
Antecipatory Guidance.

109
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

QUINTO MÊS

} Nutrição

No quinto mês, a mãe que trabalha já deve retornar ao trabalho, portanto é neces-
sário reforçar a importância da oferta do leite materno ordenhado ou fórmula de partida
(caso necessário, pode oferecer de copinho ou colher para evitar a confusão de bicos). Já é
importante orientar sobre a introdução alimentar que ocorrerá no próximo mês. Encorajar
a família a ler as orientações nutricionais da caderneta.
#ORDENHANDO E ARMAZENANDO O LEITE MATERNO:

· Esterilize o frasco (preferencialmente com tampa plástica), fervendo, em água, por 15


minutos.

· Massageie o seio com a ponta dos dedos iniciando próximo à aréola até mais distante.

· Apoie a ponta dos dedos acima e abaixo da aréola comprimindo o seio contra o tórax e
ordenhar (como se tentasse encostar a ponta dos dedos) em movimentos ritmados.

· Despreze os primeiros jatos e guarde o restante no recipiente.

· O leite pode ser armazenado no freezer ou no congelador por até 15 dias.

· Pode ser armazenado na geladeira por até 12h, preferencialmente na prateleira próxima ao
congelador (evitar guardar na porta da geladeira).

} Vacinação

Verifique a realização das vacinas que deveriam ser realizadas no mês anterior. Orien-
te as vacinas referentes ao quinto mês: meningocócica C (PNI) e meningocócica B recombi-
nante (caso tenha optado por fazer na rede privada).1-5

} Desenvolvimento

Observar se o bebê está mais firme e já senta sem apoio; vira-se sozinho e rola de
um lado para o outro; agarra argolas e chocalhos, segurando firme e resistindo se alguém
tenta tirá-lo de sua mão; quando escuta um barulho vira a cabeça e procura de onde vem.

110
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Observar se o bebê já apresenta sinais de prontidão para introdução alimentar: sen-


tar sozinho, levar objetos até a boca, movimentos de mastigação, avançar na comida da
família.

} Avaliação do crescimento – verificar e analisar a CURVA.

Verificar o peso, comprimento e perímetro cefálico (PC) no gráfico de crescimento;


anote o percentil na ficha e caderneta de saúde. Analisar a curva de crescimento que deve
ser paralela às linhas de escores Z.
Aos 5 meses, o bebê deverá aumentar seu peso de 16 a 20 gramas por dia, 2cm/mês
de comprimento e 1cm/mês do perímetro cefálico.1

} Prescrição

Oriente sobre os problemas que devem levar os pais a procurar assistência médica
antes da consulta agendada (febre, choro forte, diarreia, sonolência acentuada – sinais de
alerta ou perigo contidos na caderneta de saúde).
Evitar deixar ao alcance do bebê objetos perfurantes, cortantes, muito pequenos, e/
ou que confiram risco à criança.
Cuidar quando colocar o bebê na cama ou sofá, deixando o espaço seguro para que o
bebê não caia ao rolar ou tentar se mexer (como o bebê já rola nessa idade, é muito impor-
tante essa orientação para prevenção de acidentes).
Reforçar evitar o uso de telas.

111
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

CONSULTA DO SEXTO MÊS

} Nutrição

Manter o aleitamento materno, verificar os sinais de prontidão (sentar sozinho, levar


objeto à boca com precisão, movimentos de mastigação) e começar a introduzir alimentos
sólidos e água.
Os alimentos podem ser fornecidos pelo método BLW, no qual o bebê é o protago-
nista da sua alimentação, pegando os alimentos com sua própria mãozinha, percebendo as
diferentes cores e texturas, ou tradicional, sendo oferecido pelo cuidador com uma colher,
ou ambos.
A refeição principal deve conter cereais ou raízes e tubérculos, leguminosas, verduras
e legumes, carnes e ovos. O ideal é iniciar a introdução aos poucos durante o sexto mês,
oferecendo inicialmente uma fruta como lanche, depois oferecendo um lanche e uma re-
feição principal (almoço ou jantar), depois oferecendo dois lanches e uma feição principal
ou duas refeições principais e um lanche.
#O QUE NÃO OFERECER:

· Sal (preferir temperos naturais);

· Açúcar não dever ser oferecido até os 2 anos de idade;

· Alimentos ultra processados;

· Refrigerantes e sucos (sucos naturais, sem açúcar, podem ser oferecidos após os 12 meses);

· Queijo.

É importante não forçar ou barganhar, quando a criança não quiser mais comer
aceite que ela está satisfeita; é interessante que a criança se alimente na mesa junto com
a família; já pode começar a oferecer água, mas manter o aleitamento materno até 1 ano
de idade.1-3

112
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} Vacinação

Verifique a realização das vacinas que devem ter sido feitas anteriormente. Orien-


te as vacinas referentes ao 6º mês: Hepatite B, DTP/DTPa, Hib, VOP/VIP e pneumocóci-
ca conjugada.1-5

} Avaliação do Desenvolvimento

No sexto mês, o bebê está mais firme, já


#SE LIGA:
senta sem apoio e muda de decúbito; agarra ar- É muito importante realizar a higiene
golas e chocalhos, segurando firme e resistindo se bucal se já houverem dentinhos usando
escovas apropriadas e creme dental
alguém tenta tirá-lo de sua mão; quando escuta com 1100 ppm flúor (grão de arroz)
um barulho, vira a cabeça e procura de onde vem.
A linguagem já pode ser estimulada através da conversação clara, calma e atenta,
pois localiza e identifica estímulos e sílabas repetidas.
Aos 6 meses, o tônus apresentará hipotonia fisiológica plena (coloca o pé na boca); já
fará preensão voluntária (pinça inferior).
Os dentes já começam a nascer. Comumente o primeiro dente a apontar é o incisivo
central inferior.
Avaliação do Crescimento
Confira o peso, comprimento e perímetro cefálico (PC) no gráfico de crescimen-
to; anote o percentil na ficha e caderneta de saúde; mostre e comente a curva desenhada
com os pais.
Aos 6 meses, devem aumentar 600g/mês de peso, 1cm/mês do PC e o comprimento
aos 6 meses deve ser 15cm maior do que o comprimento aos nascer [1].
Prescrição
Oriente sobre os problemas que devem levar os pais a procurar assistência médica
antes da consulta agendada (febre, choro forte, diarreia, sonolência acentuada – sinais de
alerta ou perigo contidos na caderneta de saúde).
Evitar deixar ao alcance do bebê objetos perfurantes, cortantes, muito pequenos e/
ou que confiram risco à criança.

113
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Cuidar com o tamanho dos alimentos que serão ofertados, ensinar sobre cortes se-
guros para o bebê que vai fazer BLW e reflexo de GAG; realizar higiene bucal diariamente
se houver dentição.

114
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. LEITE, A. J. M.; NEVES, A. C. F.; AMARAL, J. J. F. Guia da Consulta da Criança. 2008.

2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole,


2017.

3. MAROSTICA, Paulo José Cauduro; VILLETTI, Manoela Chitolina; FERRELLI, Régis Schan-
der; BARROS, Elvino. Pediatria: consulta rápida. Porto Alegre/RS: Artmed Editora, 2018.

4. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Cadernos


de Atenção Básica. Brasília: Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde, 2012.
E-book. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/ca-
derno_33.pdf. Acesso em: 09 jan. 2021.

5. BERTOLI, Ciro João. Fórmulas infantis comerciais: indicação e uso. UNITAU. Disponível
em: https://edisciplinas.usp.br/mod/resource/view.php?id=152999. Acesso em: 02 fev.
2021.

6. SANTANA, J. C.; KIPPER, D. J.; FIORE, R. W. Semiologia Pediátrica. Porto Alegre: Artmed
Editora, 2003.

7. MARIANI, Thaís. Fórmulas infantis: modo de usar. Veja Saúde, 2017. Disponível em: ht-
tps://saude.abril.com.br/alimentacao/formulas-infantis-modo-de-usar/. Acesso em: 03
fev. 2021.

8. BRASIL. Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos. Ministério da Saú-
de. Secretaria de Atenção Primaria à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. Bra-
sília : Ministério da Saúde, 2019.

9. DANEMBERG, Franciele Loss. Nutrindo meu bebê - Guia alimentar do 0 aos 24 meses.
São Paulo: Much Editora, 2018.

115
5 Consultas de
Puericultura
6, 9 e 12 meses
Gabriela Crespo Pires
e Clarissa Noer
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

A CONSULTA DOS 6 MESES

} Checklist da anamnese:

9 Data, nome, idade (corrigida, se prematuro), nome do acompanhante e grau de


parentesco;
9 lista de problemas, se houver;
9 QP e HDA Se não há queixas = escrever puericultura;
9 revisar na história: alimentação da criança, higiene corporal e bucal, ritmo intes-
tinal, micção e sono.
Essa é uma consulta importante, pois iniciaremos a apresentar os alimentos sólidos para
a criança!

9 Personalidade da criança/ Desenvolvimento em relação às crianças de sua convi-


vência/ Quem cuida do bebê?
9 Checar teste do pezinho/orelhinha/ coraçãozinho – se ainda não houver sido che-
cado nas consultas anteriores – sempre anotar na caderneta de saúde;
9 preencher o instrumento de vigilância do desenvolvimento na caderneta.

IMPORTANTE!!! INQUIRIR CUIDADOSAMENTE SOBRE O DESENVOLVIMENTO


NEUROPSICOMOTOR

} Avaliação do crescimento

Monitorar crescimento, verificando peso, estatura e perímetro cefálico (PC) e colocar


nos gráficos de crescimento. Mostrar e explicar o gráfico ao acompanhante da criança.
Tabela 1 – Crescimento esperado para o bebê de 6 meses
Peso Comprimento PC
Acréscimo de 600g/mês Aumento de 15 cm desde o Aumento médio de 1cm/mês
nascimento
Fonte: adaptado de Guia de Consulta da Criança. ⁷

117
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} Nutrição

A suplementação profilática com sulfato ferroso é uma medida efetiva na prevenção


da anemia ferropriva em lactentes. Se a criança ainda não está em uso de ferro, esse é o
momento de prescrever ou ajustar a dose conforme o peso da criança.
Para crianças pré-termo (< 37 semanas) ou nascidas com baixo peso (< 2.500 g),
as orientações de suplementação seguem as recomendações da Sociedade Brasileira de
Pediatria.¹
Tabela 2 – Recomendações quanto à suplementação medicamentosa de ferro
Situação Recomendação
Recém-nascidos a termo, de peso adequado 1 mg de ferro elementar/kg peso/dia a partir
para a idade gestacional em aleitamento ma- do 6º mês (ou da introdução de outros alimen-
terno tos) até o 24º mês de vida
Recém-nascidos a termo, de peso adequado Não recomendado
para a idade gestacional, em uso de 500 ml de
fórmula infantil
Recém-nascidos pré-termo e recém-nascidos 2 mg/kg peso/dia durante um ano
de baixo peso até 1.500 g, a partir do 30º dia
de vida Após este prazo, 1 mg/kg/dia mais um ano

Recém-nascidos pré-termo com peso entre 3mg/kg peso/dia durante um ano e posterior-
1.500 e 1.000 g mente 1 mg/kg/dia mais um ano
Recém-nascidos pré-termo com peso menor 4mg/kg/peso durante um ano e posteriormen-
que 1.000 g te 1 mg/kg/dia mais um ano
Fonte: adaptado de SBP (2012) 10

Orientar os pais sobre o ocasional surgimento dos seguintes efeitos colaterais: vômi-
tos, diarreia e constipação intestinal. É importante que as famílias sejam orientadas quan-
to à importância da suplementação e sejam informadas sobre a dosagem correta para que
a adesão seja efetiva, garantindo a diminuição do risco da deficiência em ferro e de anemia
entre crianças.¹
Vitamina D: verificar se a criança está em suplementação com 400 UI/dia de colecal-
ciferol ou vitamina D3. Crianças em uso de fórmula láctea fortificada com vitamina D que
ingerem um volume maior que 1000 mL/dia já recebem essa quantidade.²

118
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} Vacinação

Pentavalente: terceira dose. Oferece imunização contra Difteria, Tétano, Coqueluche,


Hepatite B e meningite por Haemophilus influenzae tipo b.³
VIP/VOP: terceira dose. Deve ser feita obrigatoriamente com a vacina pólio inativada
(VIP). As doses subsequentes devem ser feitas preferencialmente também com a vacina
inativada, mas também pode ser usada a vacina VOP – bivalente.⁴

} Alimentação

AOS 6 MESES COMEÇAMOS A INTRODUÇÃO OU APRESENTAÇÃO ALIMENTAR

Iniciar a oferta de alimentos e água, mantendo o leite materno até os dois anos de
idade ou mais. Para crianças não amamentadas indica-se o uso da fórmula de seguimento
para lactentes (fórmula 2).
No início, a criança deverá receber a comida amassada com garfo. Em seguida, de-
ve-se evoluir para alimentos picados em pedaços pequenos, raspados ou desfiados, para
que a criança aprenda a mastigá-los. Também podem ser oferecidos alimentos macios em
pedaços grandes, para que ela pegue com a mão e leve à boca. Nessa idade, a criança já é
capaz de fazer movimentos de mastigação, demonstra interesse pelos alimentos e gosta
de participar das refeições familiares.⁵ A tabela a seguir evidencia alguns sinais de alerta.
Tabela 3 – Desenvolvimento e sinais de fome e saciedade da criança aos 6 meses de idade
Aspectos do desenvolvimento infantil relacio- Sinais de fome e de saciedade mais comuns
nados com a alimentação
· Senta com pouco ou nenhum apoio. · Sinais de fome: chora e se inclina para fren-
te quando a colher está próxima, segura a
· Diminui o movimento de empurrar com a mão da pessoa que está oferecendo a co-
língua os alimentos para fora da boca. mida e abre a boca.
· Mastiga. · Sinais de saciedade: vira a cabeça ou o cor-
po, perde interesse na alimentação, empur-
· Surgem os primeiros dentes. ra a mão da pessoa que está oferecendo a
comida, fecha a boca, parece angustiada ou
chora.
Fonte: MS, 2019

119
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

O que e como oferecer?


Nesta idade, a criança deve começar a receber 3 refeições, que podem ser almoço (ou
jantar) e 2 lanches; ou almoço, jantar e 1 lanche. Aos 7 meses ela já deve estar recebendo 3
refeições.⁵ Coloque no prato pequenas quantidades dos alimentos. Pode-se começar com
cerca de 1 colher de sobremesa de um alimento de cada grupo. Essa quantidade é apenas
um ponto de partida. Pode ser que a criança não aceite tudo ou queira mais um pouco,
podendo chegar a três colheres de sopa no total. Os alimentos devem ficar separados no
prato e não devem ser liquidificados nem peneirados. As carnes devem ser bem cozidas
e oferecidas em pedaços pequenos, que podem ser picados ou desfiados. Alimentos crus,
como frutas e alguns legumes, podem ser raspados ou amassados. Se a criança recusar
algum alimento, espere alguns dias e volte a oferecê-lo junto com alimentos de que ela já
gosta. Se a comida estiver um pouco seca, adicione um pouco do caldo do cozimento dos
legumes, dos feijões ou das carnes. Preparações úmidas são mais facilmente aceitas, já
que a mastigação ainda está sendo desenvolvida. Ajude a criança a se alimentar, mas dei-
xe que ela use as mãos para segurar o alimento ou uma colher de tamanho adequado para
pegá-los. Mantenha contato visual com ela.⁵
Tabela 4 – Alimentação da criança ao longo do dia
Aos 6 meses de idade
Café da manhã – leite materno
Lanche da manhã – fruta e leite materno
Almoço

É recomendado que o prato da criança tenha:

- 1 alimento do grupo dos cereais ou raízes e tubérculos;

- 1 alimento do grupo dos feijões;

- 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras;

- 1 alimento do grupo das carnes e ovos.

Junto à refeição, pode ser dado um pedaço pequeno de fruta. Quantidade aproximada: 2 a 3 colheres
de sopa no total. Essa quantidade serve apenas para a família ter alguma referência e não deve ser
seguida de forma rígida, uma vez que as características individuais da criança devem ser respeitadas.
Lanche da tarde – fruta e leite materno
Jantar – leite materno
Antes de dormir – leite materno
Fonte: adaptado de MS (2019)

120
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

DICA IMPORTANTE: Sugerir que os pais leiam na caderneta as orientações em rela-


ção à introdução alimentar e os grupos de alimentos que devem ser ofertados.
Orientar sobre não oferecer alimentos processados ou ultraprocessados como iogur-
te tipo petit suisse, gelatina, bolacha maria, entre outros alimentos inadequados mas que
fazem parte da nossa cultura.
SUCOS: Não devemos oferecer suco de frutas nesse momento. Incentivar a criança a
tomar água e comer a fruta in natura. 5

} Prevenção de cáries

Deve-se manter boa saúde bucal dos pais e dos cuidadores (babás, avós e outros),
não beijar a criança na boca, não “soprar” alimentos para esfriá-los e nem experimentar
a comida com o talher da criança, já que a cárie é uma doença transmissível, causada por
uma bactéria, o Streptococcus mutans.
Se oferecer “mordedores”, mantenha cuidados higiênicos em relação a eles. Caso a
criança já tenha dentes, marque avaliação com odontopediatra e oriente a higiene oral com
escova e pasta de dente com flúor. Evite uso de açúcar. ⁶

} Desenvolvimento

Em torno dos 6 meses inicia-se a noção de “permanência do objeto” (capacidade de


perceber que os objetos que estão fora do seu campo visual seguem existindo); com um
ano de idade esta habilidade está completamente desenvolvida na maioria dos bebês. A
partir do 7º mês, o bebê senta-se sem apoio. Entre 6 e 9 meses o bebê arrasta-se, engati-
nha. Entre 6 e 8 meses o bebê apresenta reações a pessoas estranhas. ⁸

Atenção!!!
“Criança sem interesse; não ri; não fica sentada com apoio, não se vira; não reage aos sons
(surdez?); movimentos bruscos do tipo ‘descarga motora’. A presença desses sinais impõe
investigação e reavaliação frequentes”. ⁶

121
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} Ambiente físico e emocional

O ambiente deve ser calmo, limpo e ventilado; a criança deve usar roupas adequadas
ao clima; atentar para cuidados higiênicos com o corpo e no preparo da alimentação. Os
utensílios e mamadeira devem ser imersos em água com hipoclorito de sódio a 2,5%, por
15 minutos (20 gotas ou 1ml para 1 litro de água). Deve-se evitar contato com pessoas
doentes. ⁶
Avaliação auditiva: para pacientes sem fatores de risco, pode ser realizada a audio-
metria comportamental e imitanciometria.

Fonte: Elaborado pela autora, adaptado de Academia Americana de Pediatria

CONSULTA DOS 9 MESES

} Avaliação do crescimento

Monitorar crescimento, verificando peso, estatura e perímetro cefálico (PC) e colocar


nos gráficos de crescimento.

122
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Preencher o instrumento de vigilância do desenvolvimento e aplicar um teste de tria-


gem do desenvolvimento (por exemplo: Denver 2).
Mostrar e explicar o gráfico ao acompanhante da criança.
Tabela 5 – Crescimento esperado para o bebê de 9 meses de idade
Aumento de peso médio Aumento médio do PC
500g/mês 0,5cm/mês
Fonte: adaptado de Guia de Consulta da Criança. ⁷

} Nutrição

Manter suplementação de sulfato ferroso nas dosagens descritas na tabela 2.


Verificar se a criança está em suplementação com 400 UI/dia de colecalciferol ou
vitamina D3.

} Vacinação

Febre amarela: primeira dose. Deve ser evitada a aplicação da vacina febre amarela
no mesmo dia que a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) em crianças meno-
res de dois anos, devido à possível interferência na resposta imune, sendo ideal guardar
um intervalo de 30 dias entre a aplicação das duas vacinas. ⁴

} Alimentação

A criança continua ganhando mais habilidades e desenvoltura. É capaz de levar a


colher à boca, dá dentadas e mastiga melhor os alimentos mais duros. A comida oferecida
deve acompanhar essas mudanças. ⁵
O que e como oferecer?
Os tipos de refeições continuam os mesmos após os 9 meses: almoço, jantar e 2
lanches com frutas. A criança deve continuar a receber o leite materno quando desejar e
já pode receber alimentos picados na mesma consistência dos alimentos da família. As
carnes podem ser desfiadas. Nessa idade, a criança pode aceitar de quatro a cinco colhe-
res de sopa no total. Encoraje a criança a pegar os alimentos com a mão para estimular os
movimentos com as pontas dos dedos. ⁵

123
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Tabela 6 – Alimentação da criança ao longo do dia


Entre 9 e 11 meses de idade
Café da manhã – leite materno
Lanche da manhã e da tarde – fruta e leite materno
Almoço e jantar

É recomendado que o prato da criança tenha:

- 1 alimento do grupo dos cereais ou raízes e tubérculos;

- 1 alimento do grupo dos feijões;

- 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras;

- 1 alimento do grupo das carnes e ovos.

Junto à refeição, pode ser dado um pedaço pequeno de fruta.

Quantidade aproximada: 4 a 5 colheres de sopa no total. Essa quantidade serve apenas para a
família ter alguma referência e não deve ser seguida de forma rígida, uma vez que as caracterís-
ticas individuais da criança devem ser respeitadas.
Antes de dormir – leite materno
Fonte: adaptado de MS, 2019

Higiene da boca: a cárie nos dentes de leite, chamada de “cárie na primeira infância”,
pode causar dor, prejudicar a mastigação e até a fala. O controle da placa bacteriana é fun-
damental na manutenção da saúde bucal e na prevenção de cárie e doenças na gengiva.
Para isso, o ideal é os adultos iniciarem a prática de escovar os dentes das crianças assim
que eles aparecerem, pelo menos 2 vezes ao dia, principalmente antes de dormir. Reco-
menda-se colocar um pouco de pasta de dentes com flúor na escova e orientar a criança a
cuspi-la depois de escovar os dentes. Para as que ainda não sabem cuspir a pasta comple-
tamente, a quantidade deve ser mínima – uma pequena manchinha na escova do tamanho
de um grão de arroz. Com o surgimento dos dentes molares, aqueles maiores que ficam
no fundo da boca, os espaços entre os dentes diminuem. Nesse momento, passa a ser
importante usar o fio dental para remover a placa bacteriana nesses espaços e nos pontos
de contato entre os dentes. ⁵
Prevenção de acidentes: cuidado com escadas e quedas; mantenha o bebê afastado
da cozinha e as tomadas elétricas protegidas; evite brinquedos pequenos que ofereçam
risco de engasgo se colocados na boca. Transporte seguro: não transporte a criança no

124
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

colo; use bebê conforto ou conversível, fixado no banco traseiro, de modo que o bebê fique
de costas para a frente do automóvel e esteja acompanhado por um adulto.⁶
Sono: dorme em média de nove a dez horas por noite (com interrupções) e duas so-
necas diurnas de uma a duas horas. Deve dormir de barriga para cima e no berço (com o es-
trado na posição mais baixa), no seu próprio quarto. Evite agitação física próximo ao horá-
rio de dormir, pois faz com que a criança permaneça alerta. Sugira estabelecer um horário
à noite para colocar a criança no berço, para que aprenda a “pegar no sono”. Se ela acordar
durante a noite, verifique a fralda e troque-a se preciso, evitando acender as luzes. Com
exceção dos prematuros, a criança dessa idade não necessita mais de alimentação durante
a noite, mas, se amamentada ao seio, ainda acorda durante a noite para mamar. Caso a
família opte por cama compartilhada, explique sobre os riscos e as medidas de segurança.⁶
Acompanhamento da audição e linguagem: ouve atentamente sons da sua rotina e
procura sons baixos produzidos fora do seu campo visual; localiza imediatamente o som;
demonstra prazer em balbuciar alto e com melodia; fala “mã-mã, dá-dá”. ⁶
Reavaliação da visão: repetir o teste do reflexo vermelho (teste do olhinho).
Ofereça os alimentos amassados, sem liquidificar (o bebê precisa mastigar para de-
senvolver os músculos e ossos da face).
Atenção para os sinais de alerta: hipotonia do tronco (não senta sem apoio); sorri-
so social pobre; não se interessa pelo jogo “esconde-achou”. Espasticidade (pernas duras,
“em tesoura”) ou hipotonia (pernas moles, em “posição de rã”); mãos persistentemente
fechadas; não tem preensão em pinça. Incapacidade de localizar um som (surdez?); Au-
sência do balbucio (distúrbio articulatório). A presença desses sinais impõe investigação,
reavaliações mais frequentes e encaminhamentos ao neuropediatra e ao fisioterapeuta e
reavaliação da audição. ⁶

} Desenvolvimento

Estimulação: dê objetos para ele segurar e brinquedos sonoros ou de encaixe. Evite


deixá-lo em frente à televisão ou tablet e celulares; ofereça companhia e estímulos; con-
verse em voz baixa e carinhosa; brinque de esconder e achar objetos.

125
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Coloque-o no chão para que ele possa se movimentar melhor e brincar, sob a super-
visão de um adulto. Os cercados são muito pequenos e restringem as atividades, portanto
sugira que seja usado por pouco tempo. ⁶
Entre 9 meses e 1 ano, o bebê engatinha ou anda com apoio. Em torno do 10º mês, o
bebê fica em pé sem apoio. ⁸
Orientar os pais sobre eventuais febres e “viroses” e sobre os sinais de alerta para
uso correto do pronto-socorro. Deixar uma receita de antitérmico (paracetamol) se neces-
sário. 8

A CONSULTA DOS 12 MESES


#FICAADICA
Evitar o açúcar antes dos 2 anos.

} Avaliação do crescimento

Monitorar crescimento, verificando peso, estatura e perímetro cefálico (PC) e colocar


nos gráficos de crescimento. Mostrar e explicar o gráfico ao acompanhante da criança.
Preencher o instrumento de vigilância do desenvolvimento.
Lactentes triplicam o peso de nascimento ao final do primeiro ano de vida. O recém-
-nascido a termo tem cerca de 50cm e com 12 meses alcança cerca de 75cm.⁹

} Suplementação vitamínica

ATENÇÃO!!! Aumentar a dose de Vitamina D na dose de 600 UI/dia e manter o ferro


(ajustar a dose conforme o peso).²

} Vacinação

Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola): 1ª dose ³


Pneumocócica conjugada: reforço da vacina pneumocócica 10 para pneumonia, oti-
te, meningite e outras doenças causadas pelo pneumococo. ³

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Meningocócica C: esquema básico com duas doses (aos 3 e 5 meses) e dose de re-
forço aos 12-15 meses (podendo ser aplicada até os 4 anos). Iniciando após 1 ano de ida-
de: dose única.⁴

} Alimentação

Grandes mudanças ocorrem a partir de 1 ano. Uma delas é a redução da velocidade


do ganho de peso. Nessa fase, a criança aprende a falar e já consegue pedir os alimentos
de sua preferência, controla melhor a colher e segura o copo com as duas mãos, desen-
volvendo a capacidade de se alimentar sozinha. Novos dentes surgem, e a capacidade de
triturar alimentos mais sólidos fica ainda mais desenvolvida. ⁵
O que e como oferecer?
Além do leite materno, a criança recebe o café da manhã, lanche da manhã, almoço,
lanche da tarde e jantar. No lanche da tarde, em alguns dias da semana, a fruta pode ser
substituída por um alimento do grupo de raízes e tubérculos, como mandioca, batata doce,
inhame; ou do grupo de cereais, como o pão (caseiro ou francês). Legumes e verduras tam-
bém podem ser oferecidos nessas refeições, se isso for do hábito da família. ⁵
Ofereça os alimentos em pedaços maiores e na mesma consistência da comida da
família. Nessa idade, a criança pode aceitar de cinco a seis colheres de sopa no total. Essa
quantidade serve apenas para a família ter alguma referência e não deve ser seguida de
forma rígida, uma vez que as características individuais da criança devem ser respeitadas. ⁵

127
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Tabela 7 – Alimentação da criança ao longo do dia


Entre 1 e 2 anos de idade
Café da manhã

- Fruta e leite materno ou

- Cereal (pães caseiros ou processados, aveia, cuscuz de milho) e leite materno ou

- Raízes e tubérculos (aipim/macaxeira, batata-doce, inhame) e leite materno


Lanche da manhã – fruta e leite materno
Almoço e jantar

É recomendado que o prato da criança tenha:

- 1 alimento do grupo dos cereais ou raízes e tubérculos;

- 1 alimento do grupo dos feijões;

- 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras;

- 1 alimento do grupo das carnes e ovos.

Junto à refeição, pode ser dado um pedaço pequeno de fruta.

Quantidade aproximada: 5 a 6 colheres de sopa no total. Essa quantidade serve apenas para a
família ter alguma referência e não deve ser seguida de forma rígida, uma vez que as caracterís-
ticas individuais da criança devem ser respeitadas
Lanche da tarde

Leite mateno e fruta ou

Leite materno e cereal (pães caseiros pães processados, aveia, cuscuz de milho) ou raízes e tu-
bérculos (aipim/macaxeira, batata doce, inhame)
Antes de dormir — leite materno
Fonte: adaptado de MS, 2019

Prevenção de cáries: higiene da boca e língua depois das refeições com escova macia
e creme dental sem flúor. Desestimule o uso de mamadeira e chupeta; não ofereça doces,
refrigerantes e guloseimas. Evite o uso de açúcar e doces. Marque avaliação com o odon-
topediatra.⁶
Transporte seguro: embarque e desembarque a criança pelo lado da calçada e não a
transporte no colo; use um equipamento do tipo “cadeirinha”, fixado no banco do automó-
vel, e que a criança esteja acompanhada por um adulto. ⁶

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Sono: a criança consolida o sono noturno, podendo dormir toda a noite, em média por
dez horas, mais duas sonecas diurnas de uma a duas horas. ⁶
Acompanhamento da audição e linguagem: atende pelo próprio nome; reage a pa-
lavras da sua rotina e quando ouve as palavras “não” ou “tchau” entende o significado e
balança a cabeça ou acena com a mão. Quando solicitada, aponta e reconhece o nome de
objetos e pessoas. ⁶
Estimulação: converse, ajude a andar; ensine o nome das diversas partes do corpo,
dos objetos e das pessoas; ofereça brinquedos geométricos de tamanhos variados, para
ela empilhar e encaixar. ⁶
Atenção para os sinais de alerta: ausência de sinergia pés-mãos (quando colocada
em pé, com apoio, não procura ajudar com as mãos); criança parada ou mumificada; movi-
mentos anormais; psiquicamente inerte ou irritada, sorriso social pobre; não fala sílabas;
cessação do balbucio (surdez?). A presença desses sinais impõe investigação, reavaliações
mais frequentes e encaminhamento para neuropediatra e fisioterapeuta e reavaliação da
audição. ⁶

} Desenvolvimento

Entre 1 ano e 1 ano e 6 meses o bebê anda sozinho. Em torno de 1 ano o bebê possui
a acuidade visual de um adulto⁸. Ele gosta de imitar os pais, faz gestos com a cabeça, dá
adeus e bate palmas. Já faz o movimento de pinça com os dedos polegar e indicador e já
atende pelo seu nome. ¹¹

129
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

REFERÊNCIAS
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Programa Nacional de Suplementação de Ferro: Manual
de Condutas Gerais. Brasília, 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publi-
cacoes/manual_suplementacao_ferro_condutas_gerais.pdf. Acesso em: 17 jan. 2021.

2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Hipovitaminose D em pediatria: reco-


mendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção. Departamento Científico de
Endocrinologia, dezembro de 2016. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/
user_upload/2016/12/Endcrino-Hipovitaminose-D.pdf. Acesso em: 27 jan. 2021.

3. PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES (PNI). Calendário Nacional de Vacinação


2020. [S.I.: s. n.], 2020. Disponível em: https://www.saude.go.gov.br/files/imunizacao/
calendario/Calendario.Nacional.Vacinacao.2020.atualizado.pdf. Acesso em: 16 jan. 2021.

4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Calendário de Vacinação da SBP 2020.


Departamento de Imunizações e Departamento de Infectologia, abril de 2020. Disponível
em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22268g-DocCient-Calendario_Va-
cinacao_2020.pdf. Acesso em: 16 jan. 2021.

5. MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2


anos. Brasília, 2019. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publica-
coes/guia_da_crianca_2019.pdf. Acesso em: 17 jan. 2021.

6. FRANÇA, Normeide Pedreira dos Santos; SUCCI, Regina Célia de Menezes. A criança pas-
so a passo: guia de acompanhamento para famílias e profissionais da saúde (recém-nas-
cido aos 5 anos). São Paulo: Atheneu 2013.

7. LEITE, Álvaro Jorge Madeiro; FILHO, Almir Castro Neves; AMARAL, João Joaquim Freitas
do. Guia da Consulta da criança. [S. l.: s. n.] 2008. Disponível em: http://www.geocities.
ws/abs5famed/gcons.pdf. Acesso em: 17 jan. 2021.

8. MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Cadernos de Atenção Básica - Saúde da Criança: cresci-


mento e desenvolvimento. Brasília, 2012. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/saude_crianca_crescimento_desenvolvimento.pdf. Acesso em: 16 jan.
2021.

9. FERNANDES, Tadeu Fernando. Pediatria ambulatorial: da teoria à prática. São Paulo:


Atheneu, 2016.

130
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

10. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Anemia ferropriva em lactentes: revisão


com foco em prevenção. Departamento Científico de Nutrologia, 2012. Disponível em:
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/Documento_def_ferro200412.
pdf. Acesso em: 17 jan. 2021.

11. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Manual Prático de Atendimento em Con-


sultório e Ambulatório de Pediatria. Departamento de Pediatria Ambulatorial, 2006.
Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/ManPraticaAtend.
pdf. Acesso em: 17 jan. 2021.

131
6 Consulta de
18-24 meses
Sandra Struck e Clarissa Noer
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

O ímpeto de autonomia nessa idade traz consigo a vontade própria. A criança deseja
liberdade e diferenciação, desejos que geralmente se chocam com a vontade dos adultos.
É comum os pais usarem o termo “terrible Two” ao referir-se a um bebê birrento, que, frente
à frustração, se joga no chão ou usa seu corpo para demonstrar um descontentamento.1

Este é o momento em que a regulagem mútua entre adulto e criança enfrenta o seu mais
duro teste.

Figura 1: Foto de uma bebê nessa faixa etária. Fonte: VIX.COM.¹

Nesse período, atente para o #CRESCIMENTO. Lembre-se de conferir no gráfico de crescimento


peso, comprimento e perímetro cefálico (PC), instrumento de vigilância e anotar na caderneta!

} ANAMNESE: coletar informações e fazer Aconselhamento Antecipado:


“Anticipatory Guidance” é um termo comumente usado na pediatria. Refere-se a ofe-
recer informações aos pais sobre o que esperar ou antecipar o que irá acontecer com seu
filho nos próximos meses. As recomendações são específicas para determinada idade no
momento da consulta.
a. Alimentação do paciente, higiene (corporal e bucal), fezes, urina, sono, escolinha
ou creche.2
b. Exposição às telas: crianças abaixo de 2 anos não devem ser expostas de forma
passiva às telas digitais, com exceção das videochamadas para conversar com
parentes distantes e atividades diárias.3

133
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

c. IMPORTANTE OBSERVAR LINGUAGEM: crianças a partir dos 18 meses já mani-


festam vontade própria, apontam para mostrar algo que desejam e falam muito a
palavra “não”. Seu vocabulário é composto por pelo menos 10 palavras, podendo
chegar a 25 ou mais; ao se aproximarem dos dois anos, já estão usando entre 50
e 200 palavras e formando frases com um substantivo e um verbo.4
d. COMPORTAMENTO: nessa idade sobem escadas segurando o corrimão (2 pés em
cada degrau); correm; comem sozinhos; abrem a porta. Descobrem que cada coi-
sa tem um nome e perguntam o nome de tudo. Gostam de brincar com outras
crianças. Já podem vestir algumas roupas sozinhos. Lavam e secam as mãos so-
zinhas; escovam os dentes com ajuda. Ajudam em tarefas simples da casa (guar-
dar brinquedos com ajuda do adulto).
e. DESFRALDE: nessa idade os pais já trazem a preocupação em relação ao “treina-
mento” de esfíncteres anal e vesical. Aqui o mais importante é respeitar o tempo
e o processo de cada criança para não acabar gerando traumas. O desfralde é um
dos primeiros passos rumo à autonomia, além de um momento de descobertas –
tanto de suas capacidades, como do seu próprio corpo.
O funcionamento urinário e intestinal depende de um amadurecimento neurológi-
co e esse processo não pode ser acelerado. Além disso, existe o amadurecimento
psicológico, que não é necessariamente alcançado junto com o neurológico.
Acredita-se que por volta dos 2 e 3 anos de idade a maioria das crianças esteja
em uma etapa do desenvolvimento adequada para iniciar o desfralde.
Alguns sinais de prontidão para o desfralde

FAZ COCÔ SÓLIDO EM PEDE PARA TROCAR A CONSEGUE SEGURAR O CONSEGUE ABAIXAR E
HORÁRIOS PREVISÍVEIS FRALDA MOLHADA XIXI POR MUITO TEMPO LEVANTAR A ROUPA DE BAIXO

PEDE PARA USAR CUECA CONSEGUE AVISAR QUE PROVIDENCIE O PENICO A CRIANÇA SEGUE
OU CALCINHA QUER FAZER XIXI OU COCÔ OU ASSENTO INSTRUÇÕES SIMPLES

134
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

f. Crises de “birra”: quando a criança apresenta comportamento inadequado em si-


tuações de frustração, entender o PORQUÊ disso nos ajuda a ter mais empatia e
acolher esse ser tão pequenino lidando com grandes emoções! Frustrar-se não é
fácil para os adultos e muito menos para crianças que tem um cérebro em desen-
volvimento. A criança nessa idade, como vimos, tem uma necessidade grande de
explorar o ambiente e desenvolver autonomia. Quando ela se encontra com uma
negativa, um NÃO que a impede de realizar os seus desejos, a maneira de lidar
com essa frustração é através do corpo: a famosa BIRRA. 4
LIMITES SEM TRAUMA: como lidar com a criança em crise de “birra”?
1. ROTINA – orientar manter a rotina o mais estável possível. A chance de os pe-
quenos ficarem irritados é maior quando estão cansados, com fome ou frustra-
dos. Por isso, manter uma rotina saudável e regrada com horários estabelecidos
diminui o estresse da criança. Levar lanchinhos e frutas quando forem ficar muito
tempo fora de casa, não levar a criança cansada e com sono para o supermercado
e dar avisos prévios sobre o que vai acontecer em seguida são boas dicas para os
pais.
2. CALMA – acolher: quando a criança estiver irritada, buscar ser paciente, claro e
objetivo. Explique que você entende o que está acontecendo, NOMEIE o senti-
mento e espere a criança se acalmar (pode dar colo, ficar junto, sair para uma
caminhada...). Depois que a criança se acalmou, explicar os motivos pelos quais
ela não pode fazer determinadas coisas (pode se machucar, se queimar, não é o
momento...) e ofereça alternativas.
3. PREVISIBILIDADE – criança nessa idade tem pouca noção de tempo e não gosta
de “surpresas” na sua rotina: fazer combinados prévios e avisar com antecedên-
cia o que vai acontecer ajuda muito a prevenir as birras.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

g. Doenças e necessidades de tratamento: consultas na emergência, internações,


cirurgias. ²

VACINAS: De acordo com o programa nacional de imunizações as últimas vacinas foram


feitas com 15 meses e as próximas deverão ser feitas aos 4 anos. 2

· Orientar:
a. Escovação dos dentes, duas vezes ao dia, com pasta sem flúor (pequena porção)
e consultas regulares com dentista.
b. O bebê diminuirá o ritmo de crescimento.
c. Higiene do sono.
d. Transporte adequado em automóveis – lembrar de travar as portas.
e. Risco de quedas.
f. Riscos na cozinha, envenenamento (medicações e produtos de limpeza), choque
elétrico, mordidas de animais.
g. Febre: orientar sobre sinais de alerta e o uso correto da emergência. A febre é uma
resposta comum nessa idade, sobretudo em crianças que frequentam creches.
Devemos orientar os sinais de gravidade e prevenir a cultura do pronto-socorro.
h. Uso de copo e de colher. Se a criança usa bico ou mamadeiras, encorajar a subs-
tituição destes.2

· Prescrição:
⋅ A prevenção da hipovitaminose D, conferir a dose para idade de 600 UI/dia até
os 2 anos .7
⋅ Após essa idade, uso da 1,25-OH-Vitamina D (calcitriol) profilática é indicado
apenas em situações excepcionais, como: hipoparatireoidismo, insuficiência re-
nal crônica, raquitismo dependente da vitamina D tipo 1 ou tipo 2, ou em casos
de síndromes de má absorção intestinal grave. 7

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

} EXAME FÍSICO:

a. Peso, estatura e PC (se prematuro usar curva específica até os 2 anos).


b. Desenvolvimento: checar os itens no instrumento de vigilância da caderneta.
9 Caminha sem apoio.
9 Palavras com nexo.
9 Constrói torre com dois cubos. Sempre ANORMAL,
encaminhar ao
c. Verificar estrabismo. oftalmologista.

d. Estado geral, atividade, postura, tônus muscular, mucosas (hidratação), icterícia;


cabeça (fontanela anterior? Fecha entre 9 e 18 meses); cervical; otoscopia; oros-
copia; clavículas; aparelho pulmonar; aparelho cardiovascular e pulsos periféri-
cos; abdome; períneo (genitália e ânus); coluna vertebral.2

#FICAADICA:
Perímetro cefálico: 46 a 49 cm dos 18 aos 24 meses;
Peso: 9 a 14 kg dos 18 aos 24 meses;
Estatura: 80 a 90 cm dos 18 aos 24 meses;
IMC deve estar acima de 13 e abaixo de 19 dos 18 aos 24 meses;3

Sempre anotar e avaliar a curva de crescimento!

} DESENVOLVIMENTO:

“O período que se inicia a partir dos 18 meses de vida deve ser acompanhado com
atenção, pois possíveis atrasos na comunicação e desenvolvimento da linguagem, assim
como atrasos leves no desenvolvimento motor, podem ser evidenciados neste momento.”4

137
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Figura 2: Principais marcos do desenvolvimento em crianças de 1 ano e 6 meses a 2 anos de idade.

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.4

Com 18 meses, devemos aplicar um instrumento para triagem do transtorno do es-


pectro autista chamado M-CHAT (Anexo 1 - p. 141).

} ESTÍMULO AO DESENVOLVIMENTO:

· Estimule a criança a colocar e tirar suas roupas, inicialmente com ajuda.


· Ofereça brinquedos de encaixe, que possam ser empilhados e mostre como fazer.
· Mostre figuras nos livros e revistas falando seus nomes.
· Brinque de chutar bola (fazer gol).
· Entenda que nessa idade a criança demonstra ter vontade própria, testa limites e
fala muito a palavra não.4

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Dica de comunicação com as crianças:


É muito mais eficaz dizer o que a criança PODE fazer. Troque “Não suba aí” por “Fique
aqui embaixo”; “Não corra” por “Caminhe devagar”; “Não derrube o copo” por “Segure o
copo bem firme”

} ALIMENTAÇÃO: # fica a dica! Zero açúcar antes dos 2 anos

A criança deve fazer 5-6 refeições/dia, sendo 2 ou 3 de leite ou frutas (aproxima-


damente 500ml de leite/dia, que pode ser substituído em parte por queijo ou iogurte) e 2
refeições principais;
9 Em cada refeição principal: arroz, com ou sem feijão, massas ou feculentos, hor-
taliças, 1 porção de carne, vísceras ou ovo.
9 A criança deve ser estimulada a comer sozinha; não forçar a criança a comer e não
oferecer lanches não nutritivos ou alimentos ultraprocessados como iogurte petit
suisse, gelatina, bolachas...
9 Evitar refrigerantes, frituras, industrializados, enlatados.
9 A família deve estar reunida nas refeições e a criança deve sentar à mesa.5

CUIDADOS
A criança já anda sozinha e gosta de mexer em tudo: oriente a prevenção passiva de acidentes!

• Quedas: instalar barreiras de proteção nas escadas e janelas; proteger os cantos dos móveis.

• Segurança da casa: coloque obstáculos na porta da cozinha e mantenha fechada a porta do


banheiro; não deixe à vista e ao alcance das crianças objetos pontiagudos, cortantes ou que pos-
sam ser engolidos, objetos que quebrem facilmente, detergentes, medicamentos e substâncias
corrosivas, pois elas gostam de explorar o ambiente em que vivem.

• Atropelamento: saindo de casa, segure a criança pelo punho, evitando, assim, que ela se solte e
corra em direção à rodovia. Não permita que a criança brinque em locais com trânsito de veículos
(garagem próxima à rodovia); escolha lugares seguros (parques, praças e outros).

• Acidentes de trânsito: o Código de Trânsito Brasileiro determina que a criança, nesta idade,
deve ser transportada no bebê conforto ou conversível – cadeira em forma de concha levemente
inclinada, colocada no banco de trás, voltada para o vidro traseiro, conforme orientações do fa-
bricante.3

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

#FICAADICA:

· Estimular o uso do copo e reduzir mamadeira.


· Deixar a criança comer com as próprias mãos e exercitar o uso da colher.
· Estimular o desenvolvimento da linguagem (conversar, ler).
· Brincar ao ar livre.
· Pés aparentemente chatos, membros inferiores em arco, com joelhos afastados.
· Entender a birra, tentar preveni-la e respirar fundo! Essa fase exige paciência mas vai passar!
· Os pais devem observar se as crianças enxergam bem com os dois olhos em separado.3

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Anexo 1: Questionário M-CHAT:

Aos pais: Por favor, preencha as questões abaixo sobre como seu filho geralmente é. Por favor, tente
responder todas as questões. Caso o comportamento na questão seja raro (ex. você só observou uma
ou duas vezes), por favor, responda como se seu filho não fizesse o comportamento. 9

1. Seu filho gosta de se balançar, de pular no seu joelho, etc.? SIM NÃO
2. Seu filho tem interesse por outras crianças? SIM NÃO
3. Seu filho gosta de subir em coisas, como escadas ou móveis? SIM NÃO
4. Seu filho gosta de brincar de esconder e mostrar o rosto ou de esconde-esconde? SIM NÃO
5. Seu filho já brincou de faz-de-conta, como, por exemplo, fazer de conta que está SIM NÃO
falando no telefone ou que está cuidando da boneca, ou qualquer outra brincadeira de
faz-de-conta?
6. Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para pedir alguma coisa? SIM NÃO
7. Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para indicar interesse em algo? SIM NÃO
8. Seu filho consegue brincar de forma correta com brinquedos pequenos (ex. carros SIM NÃO
ou blocos), sem apenas colocar na boca, remexer no brinquedo ou deixar o brinquedo
cair?
9. O seu filho alguma vez trouxe objetos para você (pais) para lhe mostrar este objeto? SIM NÃO
10. O seu filho olha para você no olho por mais de um segundo ou dois? SIM NÃO
11. O seu filho já pareceu muito sensível ao barulho (ex. tapando os ouvidos)? SIM NÃO
12. O seu filho sorri em resposta ao seu rosto ou ao seu sorriso? SIM NÃO
13. O seu filho imita você? (ex. você faz expressões/caretas e seu filho imita?) SIM NÃO
14. O seu filho responde quando você o chama pelo nome? SIM NÃO
15. Se você aponta um brinquedo do outro lado do cômodo, o seu filho olha para ele? SIM NÃO
16. Seu filho já sabe andar? SIM NÃO
17. O seu filho olha para coisas que você está olhando? SIM NÃO
18. O seu filho faz movimentos estranhos com os dedos perto do rosto dele? SIM NÃO
19. O seu filho tenta atrair a sua atenção para a atividade dele? SIM NÃO
20. Você alguma vez já se perguntou se seu filho é surdo? SIM NÃO
21. O seu filho entende o que as pessoas dizem? SIM NÃO
22. O seu filho às vezes fica aéreo, “olhando para o nada” ou caminhando sem direção SIM NÃO
definida?
23. O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reação quando vê algo estra- SIM NÃO
nho?
1999 Diana Robins, Deborah Fein e Marianne Barton. Tradução Milena Pereira Pondé e Mirella Fiuza Losapio

141
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

REFERÊNCIAS
1. REICHERT, Evânia Astér. Infância, a idade sagrada: anos sensíveis em que nascem as
virtudes e os vícios humanos. Porto Alegre: Vale do ser, 2008.

2. VIX.COM. Disponível em: https://www.vix.com/pt/maes-e-bebes/563306/nomes-de-


-bebe-2019-estas-20-opcoes-para-meninos-e-meninas-vao-bombar. Acesso em: 03
fev. 2021.

3. LEITE, A. J. M.; FILHO, A. C. N.; AMARAL, J. J. F. Guia da Consulta da Criança. Disponível em:
http://www.geocities.ws/abs5famed/gcons.pdf Acesso em: 03 fevereiro 2021.

4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção


Básica. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde,
2012. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_cres-
cimento_desenvolvimento.pdf. Acesso em: 02 fev. 2021

5. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Caderneta da Saúde da Criança 2019. Brasília – DF 2019.

6. DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE PEDIATRIA DO DESENVOLVIMENTO E COMPORTAMEN-


TO (2019-2021). Sociedade Brasileira de Pediatria. Campanha da Caderneta da Criança
- Avaliação do Desenvolvimento de 18 a 24 meses; Nº 4.5, Junho de 2020. Disponível
em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22594b-DC_-_Camp_Caderne-
ta_da_Crc___Aval._Desenv._18a24m.pdf. Acesso em: 03 fev. 2021.

7. DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE PEDIATRIA DO DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO.


O papel do pediatra na prevenção do estresse tóxico na infância. Nº 3, Junho de 2017.
Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/19710c-MOrient-_Pa-
pel_pediatra_prev_estresse.pdf. Acesso em: 19 abr. 2021.

8. Departamento Científico de Endocrinologia. Hipovitaminose D em pediatria: recomen-


dações para o diagnóstico, tratamento e prevenção. Nº 1, Dezembro de 2016. Disponível
em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2016/12/Endcrino-Hipovitamino-
se-D.pdf. Acesso em: 19 abr. 2021.

9. Mirella Fiuza Losapio, Milena Pereira Pondé. Tradução para o português da escala
M-CHAT para rastreamento precoce de autismo. Translation into Portuguese of the
M-CHAT Scale for early screening of autismo. Rev Psiquiatr RS. 2008;30(3):221-229.
Disponível em: <https://www.scielo.br/j/rprs/a/fJsx7JhDNbjswLKPZ7Td69J/?lang=pt&-
format=pdf>. Acesso em 22 novembro 2021.

142
7 Consulta do
adolescente
Daniel Felipe Friedrich Kleinibing
e Clarissa Noer
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

“O adolescente é um passarinho que temos nas mãos. Se o apertarmos muito, ele morrerá. Se o
soltarmos, ele fugirá. Não saberemos, então, se ele sobreviverá ao mundo”.

José Carlos Feltes

} Quando?

A adolescência, segundo a OMS, é o período compreendido entre a infância e a idade


adulta que ocorre entre 10 e 19 anos. O estatuto da criança e do adolescente (ECA) consi-
dera a faixa entre 12 e 18 anos.1

} O que é a “Síndrome Normal da Adolescência”?1

Processo natural de transformações físicas, biológicas e psíquicas:


· Busca de si mesmo e da identidade;
· tendência grupal;
· necessidade de intelectualizar e fantasiar;
· crises religiosas (do ateísmo ao misticismo mais fervoroso);
· evolução sexual;
· atitude social reivindicatória (antissocial);
· contradições sucessivas nas manifestações de condutas;
· separação progressiva dos pais;
· constantes flutuações de humor e do estado de ânimo.

 Principais situações clínicas que podem aparecer:

· Baixa estatura, puberdade precoce ou antecipada e ginecomastia;


· excesso de peso, obesidade, síndrome metabólica, transtornos alimentares (ano-
rexia, bulimia, vigorexia), cefaleia, dores recorrentes, distúrbios menstruais, ac-
nes, desvio de coluna, dificuldades escolares e nos relacionamentos familiares;
· quadros depressivos, fóbico, ansiedade, autoagressão, ideação suicida.

144
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Devemos sempre lembrar que, independentemente da queixa do adolescente,


deve-se manter a ética durante a consulta.

Lembrando sempre desses quatro pontos ilustrados na figura:

No primeiro encontro do adolescente com o médico pediatra, deve-se ressaltar que ele é o
ponto central da consulta, e seus direitos ao sigilo, privacidade e confiabilidade devem ser
mantidos tanto para o paciente quanto para seus responsáveis.

Durante a consulta, é necessário expor que nada do que for relatado será tratado
com seus responsáveis sem que o paciente saiba, mesmo quando há necessidade de rom-
per o sigilo por certas atitudes.

145
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

3 ETAPAS DA ANAMNESE2

} 1 - Adolescente + familiares

· Motivo da consulta – nem sempre é uma patologia, mas uma situação ou agravo,
por exemplo, queda no rendimento escolar, “timidez excessiva”;
· histórico da situação atual (HDA) e pregressa do paciente, incluindo agravos e
doenças previas;
· estado vacinal (verificar o cartão de imunizações);
· dados da gestação, parto, condições de nascimento e peso ao nascer;
· hábitos alimentares (horário das refeições, quantidade e qualidade dos nutrientes,
hábitos de guloseimas e ultraprocessados);
· condições de habitação, ambiente e rendimento escolar, exposição a ambientes
violentos, tempo em celular, games, computador;
· história familiar – refere-se à configuração, dinâmica e funcionalidade: com quem
o(a) adolescente mora, situação conjugal dos pais e consanguinidade, doenças
familiares, heredograma;
· obter dados sobre o sono (quantidade e qualidade, hora em que vai dormir, higie-
ne do sono, lazer, as atividades culturais, exercícios físicos, religião.

} 2 - A sós com o adolescente

É a oportunidade para o jovem se expressar de forma mais livre e aberta. A conversa


deve ocorrer em ambiente sigiloso, abordando novamente o real motivo que o traz à con-
sulta (estímulo iatrotrópico), pois pode diferir do relato da família. Lembrar de ouvir sem
julgar. Nesta etapa, devem ser coletadas informações sobre:
· a percepção corporal e autoestima;
· relacionamento com a família (pais, irmãos, parentes), ocorrência de conflitos;
· a utilização das horas de lazer, as relações sociais, grupo de iguais, desenvolvi-
mento afetivo, emocional e sexual;

146
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

· conhecer outros espaços por onde o adolescente transita e mantém relaciona-


mentos interpessoais – escola, comunidade, grupos de jovens e trabalho (normas
adequadas do tipo e local, salubridade, não interferência na escola e remunera-
ção);
· crenças e atividades religiosas;
· investigar situações de risco e vulnerabilidade a que os adolescentes se expõem:
contato com drogas lícitas (álcool, tabaco, cigarro eletrônico, narguilés) e ilícitas;
· aspectos relacionados aos comportamentos sexuais, gênero e orientação sexual,
saúde reprodutiva, gestações não planejadas, infecções sexualmente transmis-
síveis (ISTs);
· ocorrência de acidentes, submissão a violências;
· tempo de exposição às telas digitais – celulares, notebooks, televisão e videoga-
mes.

} 3 - Com os pais

Na existência de conflitos evidentes ou de violência familiar, torna-se necessário


mais uma etapa, desta vez, para uma conversa a sós com os responsáveis, para orientá-
-los sobre as hipóteses diagnósticas percebidas e as explicações sobre as condutas tera-
pêuticas a serem tomadas.

 Quando interferir acerca do sigilo da consulta?

Quebra do Sigilo Manutenção do sigilo


Qualquer tipo de violência: emocional, sexual, Ficar, namoro; iniciação sexual
maus tratos, bullying
Uso crescente de álcool e drogas; dependên- Uso de psicoativos (sem sinais de dependência)
cia química

Autoagressão e ideações suicidas Orientação sexual, conflitos de gênero


Gravidez; abortamento Prescrição de métodos contraceptivos

Sorologia positiva para HIV Infecção sexualmente transmissível

147
O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

Não adesão ao tratamento, deixando tercei-


ros em risco e o adolescente
Diagnóstico de doenças graves, quadros de-
pressivos
Tabela 1: situações em que o sigilo deve ser interrompido ou mantido na consulta de adolescentes. Fonte:
Sociedade brasileira de pediatria, consulta do adolescente2

 Protocolo HEEADSSS

O protocolo é uma ferramenta para uma anamnese dirigida ao adolescente para ob-
ter informações sobre o comportamento do paciente.
Home (Casa) Onde você mora? Quem reside na casa com você? O ambiente é cal-
mo ou “agitado”? Quem briga mais na tua casa?

Education/Employment Sabe ler e escrever? Atualmente estuda? Em que ano? Você traba-
Educação / emprego lha? Em quê? Interfere nos estudos?

Eating disorders Já fez dieta? Gosta do seu corpo? Está contente com seu peso e sua
Distúrbios alimentares altura?

Activities O que você faz além da escola? Prática esporte? Qual? Quantas ve-
Atividades zes por semana? Utiliza celular? Você joga videogame? Quanto tem-
po passa entre celular, games, TV, computador em geral?

Drugs Você bebe? Com que frequência? Quando foi seu último porre? Onde
Drogas lícitas / ilícitas costuma beber? Quando foi a última vez? Fuma tabaco? Quantidade
de cigarros/ maços fuma? Usa/usou outra droga?

Sexuality Já ficou? Está apaixonado? Divide sua intimidade corporal com al-
Sexualidade guém? Já teve relações sexuais? Com pessoas do sexo oposto, ou
tanto faz?

Security Já sofreu algum tipo de violência? Onde? Por quem? Assalto?


Segurança Bullying? Já causou violência em alguém? Consequências?

Suicide O que você faz quando se sente triste: fica quieto? Chora? Já pensou
Suicídio em desaparecer / se machucar? Já tentou suicídio?
Tabela 2 Fonte: Adaptado HEEADSSS 3.0 Contemporary Pediatrics, January 2014.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

 Exame Físico do adolescente – Roteiro

O exame clínico deve ser feito no sentido craniocaudal e o passo a passo do exame deve
ser relatado ao paciente para evitar nervosismos e temores. Promover uma ambiência
adequada (avental, biombo).

· Aspectos gerais (aparência física, pele hidratada, eupneico, normocorado, etc.);

· peso, altura IMC (utilizar gráficos e


critérios da OMS) e estatura alvo;

· pressão arterial (deve ser mensurada pelo menos uma vez/ano e compará-las às
curvas de pressão arterial para a idade);
· acuidade visual com escala de Snellen;
· estado nutricional (classificar conforme IMC);
· tireoide, cavidade oral, otoscopia;
· coluna vertebral e postura; Perguntar se o adolescente deseja
ou não um acompanhante
· exame neurológico e mental;
· a genitália deve ser avaliada ao final do exame físico;
· maturação sexual – utilizar critérios de Tanner (masculino e feminino), orquidô-
metro para avaliar o volume testicular.

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O INÍCIO DA VIDA
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Figura 1: Desenvolvimento puberal feminino e masculino.

Fonte: Adaptado de sociedade brasileira de pediatria.

 Crescimento e desenvolvimento puberal3:

É um processo fisiológico de maturação hormonal e de crescimento que torna o or-


ganismo capaz de se reproduzir.
Inicia:
sexo feminino entre 9 e 13 anos; e
sexo masculino entre 10 e 14 anos.
Termina:
aos 18 anos, com a parada do crescimento físico e amadurecimento gonadal.

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O INÍCIO DA VIDA
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Puberdade nos meninos


· 1ª manifestação: crescimento dos testículos (aumento dos túbulos seminíferos -
Gonadarca) e desenvolvimento do saco escrotal (10,9 anos).
MAIOR EIXO 2,5CM OU VOLUME TESTICULAR >4ML
Figura 2: orquidômetro de Prader

Fonte: confeccionado pelos autores

· Desenvolvimento dos pelos pubianos: 11,3 anos;


· crescimento peniano:12,3 anos;
· pelos axilares, faciais e restante do corpo, glândulas sudoríparas: 12,9 - 14,5
anos;
· 1ª ejaculação (Espermarca ou Semenarca): aos 12,8 anos. Coincide na maioria das
vezes com a aceleração ou Pico VC;
· mudança de voz: ocorre por estimulação androgênica com consequente aumento
da laringe com cordas vocais mais longas;
· Ação Androgênica: desenvolvimento glândulas sebácias – acne;
· Ginecomastia Puberal: 1/3 dos meninos, regressão espontânea em 6 -18 meses.
Estágio 3 e 4 Tanner.

Puberdade nas meninas


· M2 se relaciona com aceleração do crescimento e atinge velocidade máxima em
M3, com gradual desaceleração;
· menarca é na desaceleração;

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

· manifestação inicial: Broto Mamário (Telarca) e pelos pubianos (Pubarca) com


média 9,7 anos, desenvolvimento do útero, trompas, vagina e vulva;
· ovulação pode ocorrer desde a menarca, mas está mais presente após 1 ano;
· os pelos axilares se desenvolvem mais tardiamente (Axarca) aos 10,4 anos;
· menarca: fase de desaceleração do crescimento, com 12,2 anos. Relação com o
desenvolvimento mamário e dos pelos;
· crescem em média 6cm (3-11cm) durante 2-3 anos após a menarca;
· Ciclos ovulatórios regulares 2-3 anos após a menarca.

Idade Caracteres Puberais Masculinos Caracteres Puberais Femininos

<8 Infantil Infantil


M2, P2, Aceleração crescimento, Matura-
10-11 Infantil
ção epitélio vaginal
Crescimento órgãos sexuais (internos e
11-12 Crescimento Testicular
externos)

P2, início do crescimento peniano; acele-


12-13 M3, P3, Pico da VC
ração do crescimento

13 Crescimento testicular M4, G4, Menarca, pilificação axilar

P4, pilificação lábio superior, turgencência


14-15 M5, G5, Ciclos menstruais regulares
mamária, Pico VC

P5, mudança do timbre da voz, esperma-


15-16 Fusão epífises ósseas; estatura final
togênese

16-17 Fusão epífises ósseas; estatura final


Fonte: os autores

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O INÍCIO DA VIDA
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Figura 3 - Gráfico de velocidade de crescimento

Fonte: TANNER, J. M.; DAVIES, P. S. W. Journal of Pediatrics, 1985

Intervalos das consultas para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento


puberal, conforme a fase em que o paciente se encontra.

Fase do crescimento Intervalo da consulta


No início da puberdade De 3 em 3 meses
Aceleração De 4 em 4 meses
Desaceleração Uma vez ao ano até finalizar o crescimento
Fonte: Adaptado de sociedade brasileira de pediatria

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#FICA A DICA!

Após o exame físico, esclarecer a importância do uso de preservativos (masculino e feminino) e


dos contraceptivos para a prevenção de gravidez e infecções sexualmente transmissíveis (IST’s/
Aids). Além disso, esclarecer a necessidade de hábitos higiênicos genitais, autocuidado, prevenção
de IST e gravidez;

 Controle da Pressão arterial em crianças e adolescentes


Classificação da Pressão Arterial de acordo com a faixa etária.

Crianças de 1 a 13 anos Crianças > 13 anos


Normotensão Normotensão:
PA < P90 para sexo, idade e altura PA < 120/80 mmHg
Pressão arterial elevada: Pressão arterial elevada:
PA ≥ P90 e< p95 para sexo, idade e altura ou PA PA 120/<80 mmHg a PA 129/<80 mmHg
120/80 mmHg mas < P95 (o que for menor)
HAS estágio I: Hipertensão estágio I:
PA ≥ P95 para sexo, idade e altura até < P95 + PA 130/80 ou até 139/89
12 mmHg ou PA entre 130/80 ou até 139/89 (o
que for menor)
HAS estágio II: Hipertensão estágio II:
PA ≥ P95 + 12 mmHg para sexo, idade e altura PA ≥140/90
ou PA ≥ entre 140/90 (o que for menor)
Fonte: adaptado da sociedade brasileira de pediatria

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 Escala de Snellen

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 Caderneta do adolescente

Fonte: ministério da saúde

IMPORTANTE!!

Essa caderneta se adquire nas UBSs e USFs e devemos solicitá-la em todas as consultas

9 Deve ser utilizada a partir dos 10 anos de idade;


9 contém os gráficos e curvas necessárias para o acompanhamento do desenvolvi-
mento fisiológico do adolescente;
9 espaço para os registros de medidas antropométricas e maturação sexual;
9 intervenções odontológicas;
9 calendário vacinal;
9 informações sobre a puberdade e períodos menstruais.

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O INÍCIO DA VIDA
descomplicando as consultas de puericultura

REFERÊNCIAS
1. KNOBEL, M. A síndrome da adolescência normal. In: ABERASTURY, A.; KNOBEL, M. Ado-
lescência normal. Porto Alegre: Artes Médicas; 1989. p. 24-62.

2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Consulta do adolescente: abordagem clínica,


orientações éticas e legais como instrumentos ao pediatra. Manual de Orientação. Rio de
Janeiro: SBP, 2019.

3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 4. ed. Barueri: Manole,


2017.

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Autores

NEIDI PIERINI
Aluna do 9º semestre do curso de Medicina da Universidade Feevale, fundadora
da Liga de Cirurgia da Universidade Feevale - LACIF - e ex-monitora da
disciplina de Anatomia Humana e Neuroanatomia.

ALINE FARIA SILVEIRA


Acadêmica do 9º semestre de Medicina na Universidade Feevale. Voluntária no
projeto de extensão Brincando e Aprendendo e aluna de iniciação científica no
projeto de pesquisa “Famílias e os desafios do adoecimento psíquico: a questão
das hospitalizações compulsórias”, coordenado pelo Dr. Rogério Lessa Horta.
Monitora de Biofuncionais I, nas disciplinas de Biologia Celular e Histologia I.
Fundadora da Liga da Dor da Universidade Feevale e do Diretório Acadêmico da
Medicina Feevale.

DANIEL FELIPE FRIEDRICH KLEINIBING


Aluno do 9º semestre do curso de Medicina da Universidade Feevale.

CAROLINA STEDILE SIXTO


Aluna do 9º semestre do curso de Medicina da Universidade Feevale.

ÉVELIN GRIEBELER DA ROSA


Acadêmica do 9º semestre do curso de Medicina da Universidade Feevale.
Atualmente monitora da disciplina de Processo Saúde-Doença II e membro
ouvinte da Liga Acadêmica de Neonatologia e Pediatria da Universidade
Feevale, Liga Acadêmica de Clínica Médica da Universidade Feevale e Liga
Acadêmica de Cirurgia da Universidade Feevale. Atua como voluntária dos
projetos de Extensão ‘HIV: Fique Sabendo’ e ‘Reabilitação Pulmonar: da
prevenção à reabilitação’ da Universidade Feevale.
Autores

GABRIELA CRESPO PIRES


Acadêmica do 9° semestre do curso de medicina da Universidade Feevale.
Participa da Liga Acadêmica de Neonatologia e Pediatria da Universidade
Feevale, Liga de Saúde e Espiritualidade da PUCRS e Liga de Imunologia Clínica
da PUCRS. Ex-monitoria da disciplina Processo Saúde Doença II. Atualmente
atua como monitora da disciplina de Semiologia Médica.

LETICIA COLISSE
Aluna do 9º semestre do curso de Medicina da Universidade Feevale.

SANDRA STRUCK
Aluna do 9º semestre do curso de Medicina da Universidade Feevale.
Ex-monitora da disciplina Processo Saúde Doença I e da disciplina de Saúde
Materno III. Membro ouvinte da Liga Acadêmica Médica do Coração da FEEVALE
- LAMCUF e membro ouvinte da Liga Acadêmica de Neonatologia e Pediatria
FEEVALE- LANP.

CLARISSA NOER
CRM 25739 RQE 37278
Médica pela UFRGS, residência em pediatria no Hospital da Criança Conceição.
Especialista em pediatria pela SBP e em preceptoria médica no sus pelo
Instituto Sirio-Libanês-IEP . Mestre em pediatria pela UFSCPA. Membro do
comitê de desenvolvimento e comportamento da SBP e membro da Society
of developmental and behavior pediatrics . Professora de Medicina na
Universidade Feevale.
ISBN:
978-65-86341-07-2

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