Nefro - Resumo

Nefrologia - Medicina Unigranrio
NEFROLOGIA - 8º período
Prof.: Arnauld Kaufman e Fabrício Guimarães
ANATOMIA E HISTOLOGIA RENAL

O sistema urinário retira do organismo, através da urina, as
substâncias em excesso e os produtos residuais do metabolismo,
contribuindo para a manutenção da homeostase, ou seja, da composição
química do meio interno.
RELAÇÕES ANATÔMICAS
Os rins são órgãos pares, em forma de grão de feijão,
localizados logo acima da cintura, entre o peritônio e a parede
posterior do abdome. Sua coloração é marrom avermelhado.
Os rins estão situados de cada lado da coluna vertebral, por
diante da região superior da parede posterior do abdome, estendendo-
se entre a 11ª costela e o processo transverso da 3ª vértebra lombar
(T12-L3). São descritos como órgãos retroperitoneais, por estarem
posicionados por trás do peritônio da cavidade abdominal.
Os rins são recobertos pelo peritônio e circundados por uma
massa de gordura e de tecido areolar frouxo. Cada rim tem cerca de
11-13 cm de comprimento, 5 a 7,5 cm de largura e um pouco mais que 3
cm de espessura. O esquerdo é um pouco mais comprido e mais estreito
do que o direito. O peso do rim do homem adulto varia entre 130 a
170 g. O rim direito normalmente situa-se ligeiramente abaixo do rim
esquerdo devido ao grande tamanho do lobo direito do fígado.
Obs1: para critérios ultrassonográficos um rim é determinado

atrofiado quando menor que 9 cm, mas deve sempre avaliar em conjunto
com o biotipo do paciente.
Fáscia de Gerota:
Possui importância estrutural apenas. Está fascia cria um
compartimento no peritônio, e o rim fica dentro. Em caso de
Camila Salgado e Láiza Fazolo

sangramentos ela funciona como um barreira estrutural. Funciona

também como expansão de processos infecciosos.
Secção Frontal
• Cápsula renal:
Membrana fina, transparente, lisa que recobre completamente o rim. É
facilmente destacável do parênquima renal. Em um paciente renal
crônico, a cápsula perde todas essas características ficando rugosa,
opaca e aderida ao parênquima renal.
• Córtex:
Uma área avermelhada de textura lisa, com cerca de 2cm de espessura.
- Colunas de Bertin: As partes do córtex renal que se estendem
entre as pirâmides renais.
• Medula:
Uma área marrom-avermelhada profunda.
- Pirâmides: estruturas cuneiformes, na parte interna da
medula, que possuem uma base larga voltada para o córtex, e o
vértice é voltado para as vias urinárias.

- Papilas: ápice da pirâmide é chamado de papila. Cada papila

tem cerca de 15-20 orifícios que são os finais dos ductos coletores
renais, a urina que acabou de ser formada cai e vai para as vias
urinárias.
- Ductos de Bellini: orifício por onde sai a urina, ligado ao
cálice.
• Pelve Renal:
- Cálices: as pirâmides desaguam nos cálices, o qual vai para
pelve renal e logo para o ureter.
Vascularização renal
A vascularização arterial é dita terminal, não tem colaterais,
portanto se houver oclusão, resultará em isquemia. A artéria renal é
habitualmente única, saindo diretamente da aorta – há indivíduos que
têm duas ou três artérias renais, mas o comum é ter apenas uma.
Pode haver a artéria polar, que sai da aorta e irriga o polo
superior ou polo inferior. Como não há sistema colateral, caso um
dos ramos da artéria renal obstrua ocorrerá necrose da área que esse
vaso era responsável.

As artérias interlobulares são ramos da artéria renal que

atravessam a córtex, e dessas artérias saem as arteríolas aferentes
que originaram o glomérulo. Cada artéria interlobular dá origem a
várias arteríolas aferentes e posteriormente o glomérulo.
O sistema venoso é semelhante, com os mesmos nomes, entretanto
tem circulação colateral e a oclusão de um determinado vaso pode ser
drenado/compensado por outro vaso.

Nefrón
O néfron é a unidade morfofuncional ou a unidade produtora de
urina do rim. Cada rim contém cerca de um milhão de néfrons. A forma
do néfron é peculiar, inconfundível, e admiravelmente adequada para
sua função de produzir urina.
Ele é formado por dois componentes principais:
• Corpúsculo Renal:
- Cápsula Glomerular (de Bowman);
- Glomérulo – rede de capilares sanguíneos enovelados dentro da
cápsula glomerular.
• Túbulo Renal:
- Túbulo contorcido proximal;
- Alça do Néfron (de Henle);
- Túbulo contorcido distal;
- Túbulo coletor.

É chamado de unidade funcional porque ele sozinho é capaz de

produzir urina; diferentemente do miócito, que não é unidade
funcional porque ele sozinho não bombeia sangue, apenas contrai. No
rim, um néfron sozinho é capaz de produzir a urina.
Existem dois tipos de néfrons:

- Justamedulares: próximos a medula; mais profundo na córtex. Eles
têm a alça de Henle mais profunda. Participam principalmente do
processo de formação da urina concentrada. (corresponde a 15-20% da
filtração).
- Corticais: o glomérulo está localizado mais no meio ou superfície
da córtex. A alça de Henle não vai tão profundo. (corresponde a 80-
85% da filtração).
Obs1: todos os glomérulos estão no córtex renal.
• Corpúsculo Renal:

- Cápsula de Bowman:
- Células epiteliais parietais.
- Espaço de Bowman:
- A cápsula determina um espaço entre a cápsula e o capilar –
pode também ser chamado de espaço urinário.
- Aparelho Justaglomerular:
- Mácula Densa (células que sinalizam fluxo de cloro, fluxo de
sódio; se está havendo fluxo renal intenso ou precário e sinalizam
questões de hemodinâmica sistêmica).
- Arteríola aferente e eferente.
- Região mesangial extraglomerular.
- Células granulares e agranulares.
Arteríola aferente chega e forma o capilar glomerular.

Diferente do capilar tecidual, o capilar renal forma novelo,
formando um “tufo” capilar, sendo envolvido por uma estrutura
chamada cápsula de Bowman. A cápsula de Bowman tem uma saída que é o
Túbulo Proximal. O sangue filtrado sai através da arteríola
eferente.
O capilar peritubular é responsável por irrigar a rede tubular
e após isso se torna vênula, formando o sistema de drenagem. No
sistema vascular renal temos a arteríola aferente, depois vem o
capilar glomerular e depois a arteríola eferente, após a arteríola
eferente tem o capilar peritubular que perfunde os túbulos, após
esse capilar tem a vênula. Dessa forma, há dois sistemas venosos na
sequência, o capilar glomerular e o peritubular; esse sistema é
diferente do normal: arteríola, capilar e vênula.
Resumindo: A.Arqueada - A.Interlobulares - A.Aferente -

capilar - A.Eferente - capilar peritubular - vênula - veia.
• Glomérulo:
- Glomérulo:
- Mesângio

- Células Endoteliais
- Membrana Basal
- Células epiteliais
- Mesângio: responsável pela sustentação do glomérulo
- Célula mesangial
- Matriz mesangial
- Laminiina
- Fibronectina
- Glicosaminoglicanos
O glomérulo é uma estrutura vascular, ou seja, é um capilar

que está todo enovelado. Há uma cápsula que o envolve, que é chamada
de cápsula de Bowman. O espaço entre o capilar e a cápsula é o
espaço de Bowman. Esse espaço e a cápsula determinam o local em que
o que foi, fique nesse espaço e vai para os túbulos renais. Essa
cápsula funciona como um capa que coleta o que é filtrado pelo
glomérulo.
Mesângio é a estrutura responsável por dar sustentação aos
capilares. Todo capilar é ligado ao mesângio. A célula mesangial que
secreta essa matriz que é responsável por dar estrutura ao mesângio.
A cápsula de Bowman é revestida por uma única camada de
células epiteliais. O plasma para sair tem que atravessar o
endotélio que é fenestrado, logo abaixo da membrana basal que é
acelular e é formada por colágeno que dá sustentação à parede do
vaso, logo após, há a célula epitelial que recebe o nome de
podócito. O conteúdo do vaso sanguíneo, seja plasma ou sangue, tem
que atravessar essas três estruturas para chegar a cápsula de
Bowman. O túbulo sai do glomérulo, desce até a medula e sobe de
volta e encosta no glomérulo, o local em que encosta é chamado de
aparelho justaglomerular.
As células tubulares da região justaglomerular são diferentes,
sendo maiores e mais especializadas e são chamadas de mácula densa.
Na região das arteríolas aferente e eferente há células

especializadas em liberar substâncias e mediadores vasculares, esses

mediadores são importantes para a regulação da hemodinâmica do
glomérulo e para a regulação hemodinâmica sistêmica.
Um desses mediadores vasculares é a RENINA. Renina responsável
por transformar angiotensinogênio em angiotensina I que é um potente
vasoconstritor. A mácula densa regula então a filtração glomerular.
Permite com que os rins funcionem se auto regulando. Se eu tenho
muita clivagem de angiotensinogênio em angiotensina I eu
vasoconstritor principalmente a arteríola eferente. E com isso,
aumento a filtração glomerular. Mantenho mais sangue aqui dentro e
aumento da TFG.
O mesângio é uma região escura no glomérulo, estrutura
central, que dá sustentação as alças dos capilares glomerulares. Ele
tem uma matriz de colágeno e tem célula mesangial, que é responsável
pela formação dessa matriz. Além disso o mesângio tem função no
controle hemodinâmico, na permeabilidade capilar, no tamanho da
superfície, no processo inflamatório. O podócito é uma célula muito
grande e emite ramos, depois emite ramos menores que são os
pedicelos que dão aspecto de feixe écler e fica uma fenda entre cada
pedicelo.
O túbulo renal, anatomicamente, só tem uma membrana basal
externa e uma única camada de célula epitelial. A célula tubular tem
característica de ser polarizada, em que um lado é diferente do
outro, ou seja, as características de superfície de um lado são
diferentes do outro lado. A principal característica das células
polarizadas é que a bomba de Na+/K+ ATPase só existe do lado que
está em contato com a membrana basal, o lado da luz tubular não tem
bomba de Na+/K+ ATPase.

Histologia do Capilar Glomerular

A primeira camada é o endotélio. O endotélio é uma única
célula grande, e seu citoplasma se espalha revestindo o interior
capilar ou interior do vaso. Se espalha e forma fenestras, isso
acontece porque a quantidade de fluidos nesse capilar é muito maior
que nos demais tecidos.
Após o endotélio, surge a membrana basal que dará sustentação
ao capilar.
Pelo lado de fora do capilar haverá uma nova célula, que é o
podócito, o qual emite uma série de ramos que abraça o capilar
glomerular.
O plasma para sofrer o processo de filtração precisa
atravessar essas três estruturas: endotélio fenestrado, a membrana
basal não tem poro ou fenestra, mas funciona como uma “gelatina”
permitindo que as moléculas atravessam e o podócito, que também
deixa uma fenda que permite a passagem do ultrafiltrado.
• Parede Glomerular
- Céls. Endoteliais
- Fenestrações
- Membrana Basal

- 3 Camadas (lâmina rara interna, densa e rara externa)

- Colágeno e glicoproteínas
- Podócitos
- Pedicelos
- Fenda de filtração

FISIOLOGIA RENAL
FUNÇÕES DO RIM
1 - Excretar escórias metabólicas, restos do metabolismo lipídico,
proteico e glicídico.
2 - Manutenção da homeostase (manutenção do meio em que a célula
vive; essas células necessitam de osmolaridade estável, ph estável,
equilíbrio eletrolítico = homeostase).
3 - Eliminação de toxinas (medicamentos, drogas e até mesmo
alimentos).
4 - Regulação endócrina da pressão arterial.
5 - Controle da massa eritrocitária (produção da eritropoietina).
6 - Controle do metabolismo ósseo (1,25 diidroxicolecalciferol) –
ativação da vitamina D.
7 - Metabolismo de hormônios (insulina, glucagon, PTH, calcitonina,
etc.).
Obs1: O doente renal, quando perde a função do rim perde todas as

funções. É comum pensarmos na função de excreção de escórias
metabólicas, mas as outras funções como o controle pressórico,
ativação de vitamina D, produção de eritropoietina também são
perdidos. Ao colocá-lo em diálise, resolve-se apenas a homeostase, a
excreção de escórias metabólicas e eliminação de toxinas.
Obs2: plasma - sangue sem componentes celulares.
Soro - plasma sem fatores de coagulação.
Fluxo Sanguíneo Renal

- Fluxo sanguíneo renal – 20 a 25% do débito cardíaco (1200ml/min)->
fluxo plasmático 600ml/min.
- Fluxo sanguíneo cortical (75%) > medular (25%).
- Filtração glomerular 20% do fluxo plasmático (120ml/min)->
180l/dia.
Como um órgão filtrante, ele recebe boa parte do débito
sanguíneo. Ao falar de filtração glomerular, o que importa é o

volume plasmático, pois as células não sofrem filtração glomerular

(hemácias, leucócitos não são filtrados).
Entram aproximadamente 600ml/min de plasma pela arteríola

aferente; ao passar pelos capilares cerca de 20% desse volume
extravasa para o espaço de Bowman (120ml/min) – esse volume de
plasma sofreu filtração; o que não foi extravasado sai pela
arteríola eferente.
A quantidade de plasma que extravasou passa a ser chamado de
ultrafiltrado do plasma, pois não contém mais as unidades proteicas
(imunoglobulinas, albumina, proteínas de coagulação). O
ultrafiltrado entrará pelos túbulos, 120ml/mim irá nos dar
aproximadamente 180l/dia (os glomérulos produzem um ultrafiltrado
equivalente a aproximadamente 3 vezes o nosso peso), sendo que a
maior parte será reabsorvida e uma mínima quantidade será eliminada
na urina.
Determinantes da Filtração Glomerular

- Pressão hidrostática.
- Pressão oncótica.
- Coeficiente de filtração – característica da membrana da
filtração:
- Superfície
- Permeabilidade

Superfície: é contada de acordo com a quantidade de glomérulos

funcionantes (quanto maior o numero de glomérulos, maior é a
superfície).
Permeabilidade: o principal fator associado a ela é a
porosidade (o tamanho que o paro apresenta), dessa forma,
eletrólitos, creatinina, passam sem problemas, mas as
imunoglobulinas não conseguem passar. A albumina apresenta o tamanho
exato para passar no poro, mas ela não passa devido a carga
elétrica.
Dentro do capilar a pressão hidrostática é maior do que no
espaço de Bowman, dessa forma empurra o liquido para fora.
A pressão oncótica é determinada pelas proteínas, sendo que a
maior concentração das proteínas está dentro dos capilares; dessa
forma, a pressão oncótica puxa liquido para dentro do capilar – vai
contra a pressão hidrostática.
A pressão hidrostática empurra liquido para fora e a
quantidade de proteínas dentro do capilar é maior, fazendo com que a
pressão oncótica puxe liquido para dentro.
A filtração não para, em humanos filtramos de ponta a ponta do
capilar glomerular.

O processo de filtração glomerular é muito grande e sai

líquido do capilar para o espaço, a concentração de proteínas dentro
do capilar aumenta e assim aumenta a pressão oncótica. Portanto, a
pressão oncótica vai crescendo dentro da luz capilar a medida que
vai ocorrendo reabsorção.
Quanto mais superfície filtrante nós temos, mais nós
filtramos. Um indivíduo que desenvolve doença renal e começa a
perder glomérulo, ele vai perdendo superfície de filtração. A nossa
superfície de filtração equivale a soma de todas as superfícies
glomerulares.
Se a filtração cai pela metade, não significa que todos os
glomérulos estão trabalhando pela metade, mas sim que houve perda de
metade dos glomérulos. Ex. se perder metade dos glomérulos, ele
passa a filtrar apenas 60ml de plasma.
Permeabilidade Seletiva Glomerular

- Tamanho
- Carga elétrica
- Albumina (CF < 1%)
- Forma
- Flexibilidade

O capilar glomerular funciona como se tivesse uma porosidade,

eletrólitos passam facilmente (átomos são muito pequenos); é como se
funcionalmente houvessem poros e átomos/moléculas pequenas passam. A
imunoglobulina não passa, pois é uma molécula muito grande. O mais
importante é o tamanho e a carga elétrica.
Albumina é praticamente “justa” ao tamanho da porosidade
funcional do capilar, mas deveria passar. Ela não passa, devido a
carga elétrica - a albumina tem carga negativa e a superfície da
membrana de filtração também é negativa, reprimindo. Se não houvesse
a questão de carga, ela seria filtrada muito mais do que ela já é.
Existem algumas doenças que fazem perder a superfície de carga da
membrana de filtração, levando então a albuminúria.
Autorregulação
Fluxo sanguíneo constante entre 80 a 180mmHg (limite estimado)
- Processo intrínseco (desnervado)
- Teoria miogênica e/ou “feedback” túbulo-glomerular

Obs1: Lembrar que a entrada é apenas pela A. Aferente, mas a saída é

pelo túbulo e pela A. Eferente, portanto, se a pressão diminui em um
desses, mais sangue vai sair por ali.
O determinante da pressão hidrostática em nossos capilares é

proveniente de uma força, que é o débito cardíaco. O coração bombeia
sangue, gera uma pressão sistêmica que vai sendo transmitida para
cada nível até chegar nos capilares. Portanto, a pressão
hidrostática no capilar é regulada pela pressão arterial
sistêmica,mas não sofre alterações.
Ao induzir hipertensão através de soro fisiológico, as
arteríolas aferentes fazem vasoconstrição para manter a pressão
capilar estável, senão qualquer aumento de PA causaria
extravasamento. O mesmo acontece quando faz hipotensão, realizando
vasodilatação para manter. Existe um limite, em um determinado ponto
as variações de pressão começam a lesar o glomérulo.
Portanto, ao aumentar a pressão arterial, a arteríola aferente
faz vasoconstrição com intuito de manter a pressão hidrostática. O
sistema que relaxa com aumento da pressão é o sistema venoso, para
aumentar a capacidade, para tentar diminuir a pressão do indivíduo,
mas não o sistema arterial. Essa vasoconstrição feita pelas
arteríolas têm como função não transmitir a hipertensão aos
capilares renais, cerebrais, pulmonares, cardíacos.
Processo intrínseco das arteríolas. Essa resposta é bloqueada
por bloqueadores de canal de cálcio.
Existem vários mediadores envolvidos na auto regulação,
inclusive mediadores intrínsecos. Uma arteríola contrai ao aumento
da pressão, e ainda há os mecanismos hormonais de renina e
angiotensina. A teoria miogênica é por influência hormonal em cima
da musculatura do vaso.
Redução da resistência: vasodilatação.

Aumento da resistência: vasoconstrição.

Portanto, ao reduzir a resistência na arteríola aferente,

faremos vasodilatação da mesma, o que levará ao aumento do fluxo
sanguíneo renal e aumento da taxa de filtração glomerular. Ao
aumentar a resistência na arteríola aferente, fazendo
vasoconstrição, o fluxo sanguíneo renal diminui, consequentemente a
taxa de filtração glomerular reduz.
Se realizar vasodilatação da arteríola eferente, ocorre
aumento do fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular
irá cair, porque há duas saídas: uma da arteríola eferente e uma
saída pelos túbulos, saindo mais fluido por um dos lados do que pelo
outro, sendo mais fácil o sangue sair sem ser filtrado pela
arteríola eferente dilatada. Vasoconstrição eferente aumenta a taxa
de filtração glomerular, mas diminui o fluxo sanguíneo renal, pois o
sangue não consegue sair pela arteríola eferente.
IECA: vasodilatação da arteríola eferente.

Aumenta o fluxo sanguíneo renal e diminui a taxa de filtração
glomerular, por esse motivo ele é usado em pacientes renais
crônicos. Isso não é perceptível em um indivíduo com função renal
normal, porque existe uma série de sistemas vasodilatadores e
vasoconstritores, portanto irão equilibrar ao administrar IECA.
Aceita-se uma piora da creatinina em até 25% após iniciar o IECA;
quando ocorre piora intensa da creatinina devemos buscar outras
causas como estenose de artéria renal.
Não deve iniciar o IECA quando a TFG for muito baixa, mas não
é obrigatório sua retirada caso ela caia.
GLOMERULOPATIAS
São doenças que acometem o glomérulo, dividida em 5 síndromes
principais: síndrome nefrítica (glomerulonefrite difusa aguda),
glomerulonefrite rapidamente progressiva, síndrome nefrótica,

alterações urinárias assintomáticas (proteinúria não nefrótica,

hematúria macroscópica ou microscópica, HAS, edema e azotemia
ausentes) e doenças glomerulares trombóticas.
Obs1: hereditária: síndrome de Alport, doença da membrana basal
fina, doença de Fabry.
Síndrome Nefrítica
Habitualmente, as doenças que envolvem síndrome nefrítica são
doenças inflamatórias (doenças com complexo Ag-Ac). Há um processo
inflamatório no glomérulo, normalmente na região mesangial e esse
processo inflamatório no glomérulo irá alterar a permeabilidade de
filtração.
SINAIS E SINTOMAS
> Hematúria
- Cilindros hemáticos.
- Hemácias dismórficas.
> Proteinúria < 3g/dia ou 50mg/Kg/dia
- Cilindros.
- Aumento dos poros devido alteração nos podócitos (proteinúria não
seletiva).
> Hipertensão
- Retenção de sódio e água.
> Azotemia
- Oligúria.
- Invasão de células inflamatórias e contração do espaço mesangial.
> Redução da filtração glomerular
- Esclerose glomerular.
- Obstrução tubular ou necrose tubular, diminuindo a superfície e a
TFG.
> Edema
- Retenção de sódio e água.
- Vasodilataçao

Obs1: Hemácias dismórficas: é o sinal mais importante para

caracterizar essa síndrome;caracteriza como dismórfico pois precisam
atravessar diversas camadas como membrana basal e podócitos e assim
são lesadas.
Identificamos que o paciente tem hematúria por: ou pelo EAS quando a
hematúria é microscópica, e macroscopicamente quando há alteração da
cor, no entanto para avaliar a forma o exame solicitado deve ser
pesquisa de dismorfismo eritrocitário.
Obs2: Cilindros hemáticos: toda vez que aparecem cilindros
hemáticos, a hematúria é glomerular, porque não há outra maneira de
eles se formarem se não com hemácias provenientes do glomérulo e
caindo na luz tubular (as hemácias não retornam do ureter e bexiga
para os rins e túbulos). O problema é que esses cilindros são
estruturas frágeis e que se dissolvem na urina muito rapidamente,
devendo está ser examinada após a coleta para que possam ser
pesquisados (o que não acontece na maioria dos laboratórios, onde a
urina é entregue pela manhã, mas são estudadas a tarde). Outro
problema é que a sua pesquisa depende de um bom técnico.
Obs3: Proteinúria: caracteristicamente a síndrome nefrítica tem
proteinúria menor que 3g (> que 3g é síndrome nefrótica).
Obs4: os sinais da síndrome nefrítica são basicamente resultados dos
sinais flogísticos.
FISIOPATOLOGIA

A presença de Ag + Ac + C leva a geração de uma resposta imune

que acarreta na deposição glomerular de imunocomplexos e complemento
o que vai gerar um processo inflamatório que tem como consequência a
alteração da permeabilidade (proteinúria, cilindrúria), lesão
estrutural e passagem de células que não passavam antes (hematúria
dismórfica, cilindros hemáticos, leucocitúria), diminuição da
superfície filtrante (↓ da TFG → IR), diminuição da excreção de água
e sal (edema, oligúria, HAS).
ETIOLOGIA
(Nefrítica + Hematúria e/ou proteinúria assintomática + GNRP)
> Primária: ocorrem por lesão primária nos rins:
- Glomerulonefrite pós-estreptocócica
- Nefropatia por IgA
- Síndrome de Goodpasture
- Glomerulonefrite crescêntica
> Secundárias: uma outra doença que está causando a lesão
glomerular, sobretudo as imunológicas
- Doenças imunológicas: LES e vasculites
- Doenças infecciosas: endocardite bacteriana
Síndrome Nefrótica
É mais abrupta, é decorrente do aumento exagerado da
permeabilidade dos glomérulos as proteínas levando a proteinúria

maciça. A maior parte dos distúrbios que afetam os glomérulos podem

levar a síndrome nefrótica incluindo as causas da síndrome
nefrítica.
SINAIS E SINTOMAS
> Proteinúria > 3,5g/dia:
- Proteinúria seletiva (SNLM) → albumina e transferrina.
- Proteinúria não seletiva: aumento no tamanho e no número de
poros.
> Hipoalbuminemia
- Capacidade de produção é menor que a excreção.
> Edema
- Retenção de sódio
> Hiperlipidemia
- Inversamente a albumina (estímulo a síntese hepática).
- Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
> Lipidúria
> Hipercoagulabilidade
- ↓ antititrombina III
> Insuficiência renal
> Infecções
- ↓ IgG
Obs1: hipercoagulabilidade, infecções, raquitismo, anemia são devido

à perda de proteínas ou imunoglobulina pela urina, sendo elas
respectivamente relacionadas: antitrombina III, IgG, proteína
carregadora de vitamina D, transferrina, vale lembrar que esse
efeito vai depender do tempo que o paciente se manteve nefrótico.
Obs2: Proteinúria seletiva - altera barreira de carga iônica.
Proteinúria não seletiva - altera barreira de tamanho.

FISIOPATOLOGIA
A proteinúria maciça leva a albuminemia que vai acarretar no

desvio para produção de lipoproteínas (dislipidemia) e na diminuição
da pressão oncótica que leva a depleção de volume vascular ativando
SRAA, gera mais edema e maior reabsorção de sal intra-renal.
Complicações: infecções (diminuição de IgG – peritonite bacteriana

espontânea), fenômenos tromboembólicos por conta da
hipercoagulabilidade decorrente da diminuição de anti-trombina II

(trombose da veia renal, TEP, trombose de veia cava inferior),

lipidúria, IR.
Suspeita de trombose veia renal: dor nos flancos ou virilha,
varicocele do lado esquerdo, redução inexplicável do débito
urinário, hematúria, edema renal.
ETIOLOGIA
> Primária:
- Glomerulopatia de lesão mínima
- Glomeruloesclerose segmentar e focal
- Glomerulonefrite membranosa
- Glomerulonefrite membranoproliferativa
> Secundária:
- Doenças Imunológicas: Lupus, vasculites, diabetes e
amiloidose.
- Doenças Infecciosas: endocardite bacteriana, hepatite B e C,
HIV, hanseníase e esquistossomose.
- Neoplasias, alérgenos, venenos e medicamentos (AINH e
lítio).
SÍNDROMES GLOMERULARES
> GN Rapidamente Progressiva
- Rápida perda da função renal (oligúria)
- Proteinúria e hematúria leve
Ocorre em semanas ou alguns meses. Rápida perda da função

renal (oligúria) - Principal marcador – habitualmente em até 3
meses, perde a função e inicia a diálise. Não dá tempo de ficar
nefrótica, fazer edema ou determinar outras manifestações
sistêmicas.
O paciente tem uma rápida perda da função renal. A principal
manifestação é a perda da função renal, que ocorre rapidamente de 1
a 3 meses. Portanto, as outras manifestações típicas, como

proteinúria, hematúria, não são muito evidentes. Então quando a

manifestação mais frequente é hematúria pensamos em síndrome
nefrítica, quando a mais frequente é proteinúria pensamos em
síndrome nefrótica, e quando a manifestação mais evidente é a perda
da função renal temos uma SRP. Esse é diferente do paciente que
descobre a sua perda de função renal em determinado momento, mas que
já vinha acontecendo há muito tempo. No exame laboratorial essa
perda de função é marcada pelo aumento da creatinina.
> Glomerulonefrite Crônica

- Insuficiência renal terminal (rins de volume reduzidos)
- Sedimento urinário anormal (proteinúria <3g/dia)
- Hematúria leve a moderada
Insuficiência renal avançada, ureia e creatinina bem elevadas,

complicações das doenças renal. Não tem história de hipertensão,
diabetes e nem doença que justifique. Ele teve glomerulonefrite, mas
não sabemos qual delas e nem tem como descobrir o agente etiológico.
O paciente já apresenta o rim atrofiado (no USG menor que
9cm), então não temos mais o que fazer senão diálise. Esse paciente
não pode ser indicado para biópsia renal. As manifestações de
insuficiência renal são mais evidentes que as manifestações de lesão
glomerular. Habitualmente esse paciente teve alguma dessas síndromes
e não descobriu, evoluindo para insuficiência renal.
> Hematúria e/ou proteinúria assintomática

- Função renal normal e proteinúria não nefrótica (<3 g/dia).
- Hipertensão, edema e azotemia ausentes.
- Hematúria macroscópica ou microscópica e recorrente ou
persistente.
Normalmente o paciente faz um EAS de rotina e descobre que
está com proteinúria, na maioria das vezes é agrupado dentro de
síndrome nefrítica.

Glomerulonefrite é a 3ª causa de insuficiência renal terminal

em países desenvolvidos, assim como no Brasil. Só perde para
diabetes e hipertensão, como causa de insuficiência renal.
Obs1: pontos de deposição de imunocomplexos:

- Espaço subepitelial
- Espaço subendotelial
- Região intramembranosa
- Região mesangial
Nefropatia por IgA

Também chamada de Doença de Berger.
A doença de Berger, ou nefropatia por IgA, é uma doença que
ocorre quando anticorpos do tipo IgA, por motivos ainda
desconhecidos, começam a se depositar nos glomérulos. Esta deposição
é um evento anormal e inesperado, levando à ativação de células
inflamatórias, que, em última análise, causarão lesão dos
glomérulos.

Não consome complemento, ocorre por formação de imunocomplexos

(Ag-Ac) através de IgA desregulada que se deposita no mesângio.
Ocorre hematúria glomerular assintomática.
Pode ocorrer por estímulo ambiental (alimentos, infecções
respiratórias, mucosa), por um descontrole dos mecanismos de
produção de IgA, não se sabe ao certo os antígenos conhecidos.
Manifestações Clínicas e Laboratoriais

- Sexo masculino (3:1) e idade média 30 a 35 anos.
- Hematúria macroscópica (ou micro) após infecção:
Após infecção de vias aéreas superiores (50%) ou atividade
física.
- Achado no EAS de hematúria microscópica (40%):
Parte dos pacientes fazem apenas um processo microscópico que
se mantém o tempo todo geralmente descobrindo isso no EAS de rotina.
Muitos pacientes podem ser tratados para a púrpura, melhorarem os
sintomas, mas permanecerem com a lesão renal, porque a nefropatia
por IgA não gera muitos sintomas expressivos, geralmente não curso
com edema, HAS e o paciente evolui silenciosamente com lesão renal
ao longo do tempo.
- Síndrome nefrítica (10%):
Esse é o grande problema, porque esses pacientes geralmente
evoluem com perda da função renal.
Proteinúria não nefrótica (proteinúria bem leve).
- Aumento de IgA sérica (50% dos casos):
Laboratorialmente, a única pista que temos é a ⇑ IgA sérica
(50% dos casos). Entretanto, IgA sérica normal não exclui o
diagnóstico.
Diagnóstico
> Biópsia renal (microscopia com imunofluorescência):
Região mesangial fica expandida (aumento do tecido mesangial e
pode haver aumento das células mesangiais) e ao realizar
imunofluorescência haverá deposição de IgA na região mesangial.

Prognóstico
- Insuficiência renal terminal - 15% em 10 anos / 25% em 20 anos:
O grande problema é que uma boa parte dos pacientes podem
evoluir com insuficiência renal ao longo de 10 a 15 anos. Geralmente
são os pacientes que se apresentam com síndrome nefrítica, que é
mais grave. Pior o prognóstico se houver HAS, insuficiência renal e
proteinúria nefrótica.
Tratamento
Maior parte não vai precisar de nenhum tratamento, evolução
costuma ser benigna pois o processo inflamatório costuma ser leve e
em poucos casos é mais grave e leva a síndrome nefrítica.
> IECA ou BRA, manter PA < 130 x 80mmHg e PTN < 1g por dia
> Ômega-3: 6 a 12g ao dia, Vitamina E: 400UI ao dia,
> Dieta pobre em antígenos (glúten e ovos),
> Tonsilectomia.
FORMAS GRAVES:
> Imunossupressão: corticóide e/ou citostáticos.
Primeiro inicia terapêutica singular e acompanha,se a proteinúria,
creatinina começar a subir inicia esse tratamento.

Causas secundárias: púrpura Henoch-Schonlen, cirrose, doença

celíaca, HIV.
Glomerulonefrite Crescêntica
Síndrome rapidamente progressiva.
Fisiopatologia
> TIPO I: Anticorpo Anti-MB
Doença do anticorpo anti membrana basal. Principal causa é a
Síndrome de Goodpasture ou Glomerulonefrite anti-membrana basal.
Haverá ruptura da membrana basal do glomérulo, pois os AC começam a
atacá-la (auto anticorpos da membrana basal glomerular – pode atacar
apenas a MB do rim, bem como a MB alveolar também), sendo uma doença
muito grave.
Quando esses anticorpos acometem ambos os órgãos (rim +
pulmão), denominamos de Síndrome Goodpasture e acarreta hemorragia
pulmonar; quando ataca apenas o rim chama-se Glomerulonefrite anti-
MBG.
> TIPO II: Depósito de imunocomplexo circulante na membrana basal

glomerular.
Ocorre em Glomerulonefrite pós-infecciosas, Lupus,
Glomerulonefrite membranoproliferativa, Nefropatia por IgA e Púrpura
de Henoch-Schonlein. São doenças geralmente com auto-Ac, com
formação de imunocomplexos e deposição nos glomérulos, fazendo uma
lesão muito grave. É o subtipo mais comum.
> TIPO III: Sem depósito imune ou associada à ANCA

Vasculite restrita ao rim ou sistêmica. Não temos Ac que irão
atacar diretamente a MB. É uma reação sobretudo celular no
glomérulo, gerando inflamação da parede dos vasos (vasculite,
podendo ser restrita aos rins ou ser sistêmica).

Sem depósito de imunocomplexos ou associada ao ANCA (Anticorpo

anticitoplasma do leucócito – marcador de vasculite, colangite
esclerosante, hepatites autoimunes).
Glomerulonefrite Crescêntica idiopática, Poliarterite,
Granulomatose de Wegener.
Mais comum em idosos.
Obs1: Outra forma de diferenciarmos a tipo I, tipo II e tipo III é

na imunofluorescência da biópsia:
- Tipo I: o anticorpo estará depositado na membrana basal, a qual é
uma linha que acompanha o contorno da MB, portanto depósito linear.
- Tipo II: deposição de imunocomplexos circulantes que vão
depositando aleatoriamente no glomérulo, gerando um padrão granular.
- Tipo III: fica todo preto porque não temos anticorpos, sem
depósito de Igs no glomérulo. Portanto, normal. É de característica
celular, não são anticorpos.
- Os três geram aspecto em crescente a microscopia óptica.
> Formação da crescente:

- Ruptura da MBG e passagem do fibrinogênio.
- Formação de fibrina e proliferação celular.
- Síntese de colágeno: fibrose.
Na glomerulonefrite crescêntica há uma grave lesão do novelo

glomerular.
Quando há uma lesão do tipo glomerulonefrite crescêntica, há
uma lesão muito grave em mais de 50% dos glomérulos, não sendo
apenas questão de filtração – neste caso ocorre ruptura, entrada no
espaço urinário de plasma (espaço de Bowman), levando consigo
proteínas inflamatórias e fatores de coagulação, provocando uma
reação inflamatória no espaço urinário, essa resposta inflamatória
vai crescendo e tomando o glomérulo, empurrando o tufo glomerular, o
qual reagirá com um processo inflamatório grave. Essa deposição

forma um aspecto em meia lua dentro do glomérulo, por isso o nome

nefropatia crescêntrica. A reação inflamatória é inicialmente
celular, com o tempo atinge estágio de fibrose, síntese de colágeno
– insuficiência renal.
Ocorre ruptura do MBG e há extravasamento de fibrinogênio,
este se transforma em fibrina que vai estimular a proliferação de
células epiteliais e infiltrado de células (LØ, MØ e fibroblastos)
que formam o crescente glomerular no espaço de Bowman. Os
fibroblastos passam a sintetizar colágeno transformando-o em
fibrose.
Manifestações Clínicas
- Rápida perda da função renal (oligúria ou anúria)
- Hematúria e proteinúria não nefrótica.
- HAS quando presente é leve
- Manifestações da doença sistêmica associada.
Exames laboratoriais
- Ac Anti-MBG positivo: tipo I
- Queda de C3, C4 e CH50: tipo II
- ANCA positivo: tipo III
Tratamento

- Imediato.
- Pulsoterapia de corticosteróide.
- Pulsoterapia de ciclofosfamida.
- Dose altíssima, dose de pico e fica um tempo sem usar o
medicamento.
- Plasmaférese (Tipo I) – retirada do plasma. Retirada do anticorpo
da membrana basal.
Obs1: pode ser feita no tipo III, em casos graves, para retirar
ANCA, já que ele desregulados neutrófilos que atacam os rins.
O problema da GN crescêntrica é que a doença evolui

rapidamente, se houver fibrose não tem mais como recuperar o
glomérulo. Muitas vezes o tratamento é realizado antes da biópsia.
Portanto, a base para o tratamento será a imunossupressão, que é
realizada em um processo de pulsoterapia. O tratamento farmacológico
clássico é o da menor dose mínima eficiente. Entretanto, alguns
medicamentos são eficientes ao atuarem com dose máxima, não
necessitando manter-se níveis séricos plasmáticos.
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal

A maior parte dos pacientes tem uma mistura Síndrome Nefrítica
e Síndrome Nefrótica (apresenta proteinúria de 5g, edema,
dislipidemia, albumina baixa, hematúria, hipertensão, insuficiência
renal). Um percentual menor pode se apresentar com apresentação
clínica mais branda, com síndrome nefrítica, mas com certeza se
estes não forem tratados irão evoluir com síndrome nefrótica. Pior
prognóstico.
As lesões (esclerose) acomete partes (segmentar) do glomérulo
e menos de 50% dos glomérulos (focal).
Obs1: esclerosada é o acúmulo de material não fibrilar gerando

colapso.

> Primária
- Idiopática
> Secundária
- HIV.
- Hereditária (mutação nefrina, podocina).
- Hiperfluxo (rim único, obesidade).
- Lesão tubulointersticial (refluxo vesicoureteral, nefropatia
analgésico, anemia falciforme).
- Drogas (Heroína, pamidronato, InF-alfa).
- Lesão mínima X GNSF

A GN por lesão mínima: habitualmente cursa com síndrome
nefrótica pura (sem hematúria, hipertensão, proteinúria >3g,
dislipidemia, edema). Essa tem melhor prognóstico.
Enquanto que aqueles com GN por lesão mínima apresentam boa
evolução e após 10 anos uma pequena porcentagem terá evoluído mal,
os pacientes com GNSF evoluem negativamente e uma grande parte terá
IR após 10 anos.
Epidemiologia
- 10% a 15% das sínd. Nefrótica na infância.
- 20% a 25% das sínd. Nefrótica no adulto.
- Criança < 5 anos e adulto <40anos.
- Discreto predomínio do sexo masculino.
- Predomínio em negros.
Manifestações clínicas
- Síndrome Nefrótica
- Hematúria (65%)
- Hematúria e proteinúria assintomática (30%)
- Insuficiência renal (30% em 5 anos e 60% em 10 anos)

Fatores de pior sobrevida renal

- Proteinúria nefrótica (45% em 10 anos): quanto maior a
proteinúria, pior a lesão e a evolução será pior.
- Proteinúria >10g (meses há 2 anos): podem estar associadas a perda
de função em 2 anos apenas, ou seja, perde-se o rim.
- Hematúria ou hipertensão: pacientes com essas duas características
irão evoluir pior.
- Insuficiência renal inicial: o paciente que já tem a doença e
descobre que tem IF irá evoluir pior que um paciente com IR normal.
- Hipercelularidade mesangial: muitas células no mesângio evolui
pior.
Fisiopatologia
> Alteração da permeabilidade da parede capilar glomerular: temos
vários mecanismos fisiopatológicos distintos e quase todos geral
aumento da permeabilidade capilar.
- Fator circulante secretado por linfócitos que lesa as
células epiteliais viscerais: há uma substância no sangue do
paciente que predispõe a proteinúria. Esse fator circulante está
relacionado a lesão mínima, então o mesmo mecanismo que leva a GN
por lesão mínima, se persistir pode evoluir para GN segmentar e
focal no adulto. Não existe teste screening, não tendo como saber
quais pacientes terão o fator circulante e quais não terão.
- Hiperfluxo e microtrombos: por exemplo, um paciente com rim
único ou com massa corporal muito grande, que fazem hiperfluxo
glomerular. Os microtrombos podem ocorrer por exemplo na anemia
falciforme.
- Sequela de lesões glomerulares e/ou túbulo-intersticiais:
paciente com lesão renal prévia, abuso de analgésicos, com lesão do
parênquima renal crônica, que a médio e longo prazo podem evoluir
com GESF.

> Passagem de grandes moléculas protéicas iniciando uma resposta

inflamatória local: aumenta-se a permeabilidade e há passagem de
grandes moléculas pela alça capilar, que então induzem um processo
de esclerose dos capilares.
> Deposição de imunoglobulinas e complemento é um evento secundário:

podemos ter Ac sendo detectados, mas eles não são a causa do
processo (é diferente por exemplo a lesão por IgA onde os Ac é que
causam as lesões). A deposição é secundária ao processo
inflamatório.
Obs1: É uma das poucas GN que não apresentam uma fisiopatologia

humoral, de Ac.
Obs2: Não é uma doença de imunocomplexos. É multifatorial, existindo
vários mecanismos fisiopatológicos diferentes.
Obs3: a membrana está íntegra, mas a passagem está alterada e a
médio prazo causa inflamação.
Na imagem acima podemos observar áreas normais e áreas

esclerosadas. A “área normal” não é normal funcionalmente (a
permeabilidade está aumentada), apenas ainda não foi alterada
anatomicamente.

Patologia
- Segmentar
- Expansão da matriz mesangial
- Colapso das alças capilar
- Hialinização
- Atrofia tubular e fibrose intersticial
Tratamento
- Corticoide oral:
Prednisona (1 mg/kg/dia - no mínimo 6 meses).
- Corticodependente ou resistente (60%):

Ciclosporina, ciclofosfamida ou micofenolato)
Glomerulonefrite Membranosa
Descrita como a principal causa de síndrome nefrótica em
adultos (textos antigos).
Avaliar causa secundária (neoplasia).
> Primária (75%): ao contrário da GESF, a maioria aqui é causa

primária.
- Idiopática
> Secundária (25%): as 3 primeiras são as mais frequentes

- Neoplasia (Carcinoma)
- Doença autoimune (LES principalmente, tireoidite)
- Infecção (Hepatite B, hanseníase)
- Drogas (ouro, mercúrio, AINH, captopril, probenicida)
- Outras (Sarcoidose, transplante, anemia falciforme)
Predomínio do sexo masculino (2:1), > 45 anos: são geralmente
pacientes mais velhos. Doença de instalação insidiosa.

- Sínd. Nefrótica (proteinúria >5g/dia): a proteinúria é intensa.

- Proteinúria assintomática (20%).
- Hematúria é incomum.
- Hipertensão arterial e insuf. renal inicial é incomum (são fatores
de mau prognóstico): É um paciente muito nefrótico, entretanto com a
função renal preservada.
- Complicações crônicas da proteinúria:
- Trombose de veia renal: como uma doença que geralmente
evolui com síndrome nefrótica, ela apresenta mais complicações.
Fisiopatologia
- Anticorpos contra antígenos, existem dois mecanismos. Como o
imunocomplexo na glomerulonefrite membranosa está na região
subepitelial, o anticorpo circulante se liga ao antígeno da região
subendotelial, podendo ser:
- Endógenos nos podócitos – primárias (anticorpos anti-
fosfolipase A2).
- Exógenos fixadas à MBG.
- Depósitos imunes sub-epiteliais.
- Ativação de resposta inflamatória.
- Anticorpo contra receptor da fosfolipase A2.
Há uma reação de formação de imunocomplexos, mas estes não se

formam na circulação, mas sim no rim. Os Ag se depositam na região
subepitelial (subendotelial é entre o endotélio e a MB), entre a MB
e o podócidos. Após a formação do imunocomplexo (depositado entre a
MB e o podócito) estimula-se o crescimento da membrana basal,
ficando mais espessa. O Ag pode ser proveniente da neoplasia ou Ag
viral que se deposita ali, e então os Ac chegam e se ligam,
desencadeando a resposta inflamatória, que vão causar o quadro
específico da síndrome. Nos casos que entram em remissão, os
imunocomplexos são absorvidos/desaparecem.

Ao realizar biópsia: membrana basal espessada.
Tratamento
> Sintomático
- IECA
- Estatina
> Nos casos de pior prognóstico - tempo de seis meses

- Prednisona (0,5mg/Kg/dia) + Clorambucil
ou
- Prednisona (0,5mg/Kg/dia) + Ciclofosfamida
- Rituximab
Obs1: A glomerulonefrite membranosa não tem o prognóstico tão ruim,

inclusive 1/3 dos pacientes cura espontaneamente. 1/3 permanece com
proteinúria, mas não fazem IR (perda de função renal). 1/3 vão
evoluir com insuficiência renal (piora), por isso inicialmente
trata-se apenas com sintomático.
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
- GN Mesangiocapilar
> Primária
> Secundária
- Hepatite C
- Esquistossomose
- Crioglobulinemia: Vasculite caracterizada por imunocomplexo
circulante.
- Sínd. Sjogren, Sarcoidose,
- Doença mielo linfoproliferativas
- Glomerulonefrite mesangiocapilar: é a mesma coisa, são sinônimos.

- Infecções de vias aéreas (40%) – primária.

- Faixa etária 25 a 35 anos: também ocorre mais comumente em adultos

jovens.
Podemos dividir em:

> GNMP Tipo I (mais importante)
- Depósitos imunes subendoteliais, entre a MB e o endotélio
(consome o sistema complemento) – hepatite C, esquistossomose.
- Depósitos imunes subendotelial e mesangial, Ativação do
complemento (clássica reação inflamatória)
> GNMP Tipo II
- Depósitos densos (foi retirada do diagnóstico de GN
membranoproliferativa)
- Síndrome Nefrítica e Nefrótica em 70% dos casos
- Sínd. Nefrítica - 20% - Tipo II
- Hipocomplementemia (↓C3)
Pela lesão ser subendotelial, fica muito próxima do sangue, e
portanto, a resposta inflamatória fica muito exacerbada. Portanto,
na GNMP teremos consumo e redução do complemento, sendo esse fator
diagnóstico o que orienta o nosso diagnóstico mais rapidamente.
Fisiopatologia
> Tipo I
- Imunocomplexos
- Depósitos imunes subendotelial e mesangial
- Ativação do complemento (clássica)
Temos formação de imunocomplexos, depósitos imunes na região
subendotelial e consequente ativação do complemento, e por isso ele
cai.
> Tipo II
- Depósitos densos não-imunes
- Mecanismo Anticorpo anti-C3 convertase

- Desregulação do sistema complemento
Biópsia
- Espessamento da membrana: DUPLO CONTORNO.
- Proliferação de células inflamatórias.
Tratamento
> GNMP secundária
- Hepatite C – Tratar o vírus (interferon e ribavirina).
- Esquistossomose – não responde ao tratamento.
Na esquistossomose é mais complicado, pois o tratamento da
doença não melhora a glomerulopatia, pois alguns antígenos
continuam. Os ovos ficam impactados nos capilares mesentéricos, ao
tratar, os ovos morrem, mas permanecem no local sendo foco de
antígenos, estimulando constantemente o sistema imune.
> GNMP idiopática

- Corticosteróide por período longo
- Imunossupressores (ciclofosfamida ou MMF) – casos graves
- Anti Plaquetários - AAS e dipiridamol
Prognóstico
- 10% remissão espontânea.
- 50 – 60% evoluem com perda da função renal em 10 a 15 anos.

Obs1: doenças glomerulares com suas principais apresentações

sindrômicas.
● GN de lesão mínima:
- Síndrome nefrótica.
● GN segmentar e focal:
- Nefrótica e Nefrítica.
- Nefrítica.
● GN membranoso:
- Nefrótica.
- Hematúria assintomática.
● GN membranoproliferativa:
- Nefrítica e nefrótica.
● GN pós infecciosa:
- Nefrítica.
- Rapidamente progressiva.
● Nefropatia por IgA:

- Hematúria assintomática.
- Nefrítica.
● GN crescêntica:
PROTEINÚRIA
A proteinúria tem valor no prognóstico da doença. Quanto pior
a proteinúria, maior a lesão, mais rápido perde a função, e
consequentemente mais rápido ele irá necessitar de diálise.
Isso ocorre porque as células tubulares tentam reabsorver mais
rapidamente essas proteínas, e isso acelera o processo de destruição
do interstício renal. Portanto, mesmo que não se trate a doença de
base, existem medidas que devem ser estabelecidas em todos os
pacientes com proteinúria glomerular.

Tratamento Geral da Proteinúria

- Dieta:
- Hipossódica.
- Evitar excesso de proteínas (restrição no caso de
insuficiência renal).
- Controle rigoroso da PA – alvos terapêuticos são diferentes em
relação a proteinúria:
- IECA ou BRA: esses dois são obrigatórios se o paciente
estiver fazendo proteinúria. Mesmo se o paciente não for hipertenso.
- Controle da Dislipidemia:
- Dieta
- Estatina
Obs1: na pediatria, em casos de proteinúria, a dieta deve ser rica

em proteínas.
GLOMERULONEFRITES PÓS INFECCIOSAS

Glomerulonefrites clássicos em crianças: Síndrome Nefrítica e
Síndrome Nefrótica.

SÍNDROME NEFRÍTICA
Quadro de início súbito com graus variados de:
- Hematúria (glomerular, cilindros hemáticos).
- Hemácias dismórficas.
- Hipertensão (retenção de sódio e água).
- Insuficiência renal.
- Aumento de creatinina e ureia (azotenia).
- Proteinúria patológica (menor que 50mg/kg/dia).
- Edema.
Obs1: Como funciona a GNDA? Qual a diferença entre a GNDA

(Glomerulonefrite Pós-infecciosa) e a Nefropatia por Iga (Doença de
Berger)?
Na nefropatia por IgA, o paciente desenvolve uma infecção em
vias respiratórias altas e uma semana depois ele começa a apresentar
hematúria, podendo ter proteinúria associada (evoluindo até mesmo
para proteinúria nefrótica que tem pior prognóstico). A nefropatia
por IgA normalmente tem um período de incubação de 1 semana e não
tem associação com bactéria.
Na GNDA, a criança entra em contato com uma bactéria ou com
vírus, sendo mais comum bactérias, estreptococos beta-hemolítico -
cepa nefrogênica, levando a um processo de glomerulonefrite. A GNDA
tem associação com bactéria e tem um período de incubação de 3
semanas.
Agentes Etiológicos:
> Bactérias: Streptococcus B-hemolítico do grupo A, S. viridans, S.
pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, Klebsiella sp, Meningococcus
sp., Salmonella tiphi, Micoplasma pneumoniae, Corynebacterium.
> Vírus: Echo, Coxsackie B4, Epstein-Baar, CMV, Influenza, A2,
caxumba, rubéola, varicela, hepatite B, herpes.
> Protozoários: Plasmódio, Toxoplasma, Trichinella, Ricketsia.

> Fungos.
> Drogas: penicilina, sulfonamidas, sais de mercúrio e sais de iodo,
sais de ouro.
> Vacinação: tríplice, antitoxinas, antígenos exógenos,
tireoglobulinas.
GNDA pós estreptocócica

- Streptococus beta hemolítico grupo A – cepas nefritogênicas
Essa bactéria tem uma outra cepa que é a reumatogênica, que
causa febre reumática.
- Localizadas nas vias aéreas e na pele.
- Fatores de predisposição: ambientes fechados, contato
interpessoal, grandes aglomerados, creches, escolas e predisposição
do doente desenvolver GNDA.
Fisiopatologia:
- Depósito de imunocomplexos.
- Antígeno-endostreptosina.
- Ativação do complemento.
A cascata do complemento que vai fazer o complexo de ataque a
membrana.
- Atividade inflamatória no glomérulo.
A bactéria (impetigo, faringoamigdalite) libera antígenos na

circulação da criança. Esse antígeno estimulou a imunidade da
criança a produzir anticorpos da classe IgM e IgG, esses anticorpos
circulantes entram em contato com a estreptolisina e o complexo Ac-
Ag vai se depositar a nível renal (subendotelial), produzindo
resposta inflamatória com ativação de complemento (diferente da
nefropatia por IgA que não ativa o complemento) e com isso resposta
imunológica levando a síndrome nefrítica.
Leigamente, o processo inflamatório vai “entupir” a membrana
de filtração, levando a uma queda da taxa de filtração, levando a

insuficiência renal aguda. Faz um acúmulo de líquido, levando a

hipertensão – a hipertensão faz pressão a nível glomerular e uma
pressão a nível de capilar peritubular, rompendo vasos, sangrando e
se desenhando no formato do tubo formando cilindros hemáticos ou
modificar a forma das hemácias.
Todo esse processo é lento. Resumindo:

Entrar em contato com a endostreptosina → ser expresso pelo
linfócito → uma APC → LT → LB → produção de IgM e IgG → fazer
imunocomplexo → fixar na região glomerular → produção de mediadores
inflamatórios, infiltrado inflamatório, mediadores, infiltrado
celular → tudo isso leva tempo (em torno de 3 semanas).
Obs11: na nefropatia por IgA o período de latência é menor porque

essa imunoglobulina não ativa complemento.
Obs2: Não é comum ver recidiva na GNPE, porque a memória imunológica
para o antígeno que levou a glomerulonefrite e ativado todas que ele
estiver no organismo, de maneira mais rápida.
Quadro Clínico:
- Crianças de 7 a 10 anos de idade – sexo masculino.
- Contato interpessoal, locais fechados, crianças em idade escolar.
- Infecções de vias respiratórias e pele.
- Período de latência > 3 semanas.
- Hematúria, edema e oligúria.
- Hipertensão arterial.
- Clinicamente hipertensa + edema discreto.

Esse processo inflamatório “entupiu” a membrana de filtração,

a taxa de filtração glomerular vai cair e com isso se tem
insuficiência renal. Se cai a TFG, há retenção de sal e água,
liberação de renina-angiotensina-aldosterona e também tem
hipertensão.
O pós capilar não tem tanto volume, como diminui a filtração
há mecanismos que vão levar a hipertensão nessa criança com pós
infecciosa. Essa pressão além disso irá romper os capilares
peritubulares. Dessa forma, ocorrendo a hematúria que pode ser micro
ou macroscópica.
Exames Laboratoriais:
- Sedimento urinário – cilindros hemáticos e leucócitos (EAS)
- Proteinúria – menor que 3g/24h
- Aumento da ureia e creatinina (< FG)
- Diminuição do complemento sérico – C3
- Prova de infecção estreptocócica – ASO (antiestreptolisina O):
pode se negativo por ser causado por outra bactéria ou por já ter
resolvido.
Evolução:
- Recuperação na maioria dos casos:
Cerca de 90 a 95% das crianças tem recuperação espontânea –
restrição de volume, diurético, pressão controla, hematúria é
resolvida, a disfunção renal será resolvida, resolução da síndrome
nefrítica.
Em 5% das crianças não é assim, essas crianças acabam
evoluindo para uma síndrome rapidamente progressiva e o tratamento
será através de pulsoterapia com corticoides, internação, realiza-se
biópsia renal.
- Mortalidade menor que 1%.
- EAS alterado por 1 a 2 anos.

- Adultos – a recuperação não é previsível.

- Idoso – mau prognóstico.
Teoricamente é uma doença benigna, não preciso tratar esse

processo inflamatório. O organismo se recupera por conta própria,
só preciso evitar que esse doente corra risco de vida (hipertensão,
encefalopatia hipertensiva, EAP, lesão renal grave). Devido a isso,
existe uma mortalidade que corresponde a 1%. Em adultos não é
previsível a recuperação, a GNDA em adulto não é igual das crianças.
Histologia:
- A biópsia renal não está indicada na maioria dos casos devido a %
de recuperação.
- Deve ser feita nos casos de evolução lenta ou com grande
comprometimento da função renal.
- Indicações de Biópsia:
> Hematúria macroscópica, hipertensão e retenção de escórias
persistentes por mais de 3 a 4 semanas.
> Oliguanúria persistente por mais de 48 a 72 horas:
diminuição do débito urinário sem responder a volume (desidratação)
e a diurético (hipervolêmico).
> Proteinúria e hematúria microscópica duradouras por mais de
12 a 18 meses.
> Associação com síndrome nefrótica de longa duração por mais
de 4 a 6 semanas: presença de hipoalbuminemia.
> Complemento sérico persistentemente baixo por mais de 2
meses.
Obs1: GNDA – Biópsia:

Células inflamatórias (agudas) difusamente distribuídas pelo
glomérulo.
Espessamento de paredes – a matriz é menos espessa.
Presença de menos de 50% de glomérulos em crescente.

Microscopia óptica: depósitos de imunocomplexos em

subendoteliais: corcovas.
Obs2: tipos de crescente: celulares, fibróticos e fibrocelulares
Tratamento:
- Restrição de sal, líquidos e proteínas.
- Hipotensores: IECA, BRA, BB.
- Diuréticos – furosemida, BCC, IECA.
Principal mecanismo é retenção de água e sal. O melhor
tratamento é o diurético de alça. Diurético é pra resolver a
hipervolemia do paciente. Se resolveu não é pra continuar usando
diurético.
- Não há necessidade de erradicar Strepto com antibioticoterapia –
não tem indicação por conta da resolução da doença.
- Sintomática, não se usa corticosteróide.
Obs1: só existem 4 glomerulopatias que cursam com complemento baixo:

GNDA, MEMBRANOPROLIFERATIVA, NEFRITE LÚPICA e CRIOGLOBULINEMIA
MISTA. Todas as outras NÃO consomem complemento.
Obs2: Débito urinário satisfatório: > 400 ml/dia (adulto) e
>1ml/kg/hora (criança).
Anúria: < 50 ml (adulto) e <0,5ml/kg/hora (criança).
Oligúria: < 400 ml (adulto) e 0,5-1 ml/kg/hora (criança).
Obs2: não precisa erradicar estreptococo com antibiótico, só se
tiver doença em atividade.
SÍNDROME NEFRÓTICA
Pouco comum na infância. Cerca de 80 a 90% das síndromes
nefróticas na infância estão associadas a lesão mínima (cortiço-
sensíveis na prática). Acomete principalmente pré-escolar 2 a 6
anos, sendo que no sexo masculino a incidência é maior que no sexo
feminino.

Quadro clínico:
- Edema
- Proteinúria maior que 3,0 g/dia ou 50mg/kg/dia
- Hipoalbuminemia
- Hipercolesterolemia
- Oligúria
- Lipidúria
A criança com síndrome nefrótica irá se apresentar: fácies

renal, ascite, edema periorbitário, edema de membros inferiores,
edema saco escrotal - anasarca. Nesse caso não preciso biopsiar, eu
inicio o tratamento que é o mesmo para todo mundo: corticosteróide e
imunossupressão. Vou avaliar se o paciente tem resposta ao
tratamento, caso não tenha indico a biópsia.
Fisiopatologia:
- Reação Ag-Ac + C _ diminuição C1q.
- Disfunção de célula T - (altera a carga da membrana basal e dos
podócitos).
A criança teve um quadro infeccioso (virose, pneumonia,

varicela, gastrenterite mais severa) sendo o gatilho para a síndrome
nefrótica. Reação Ag-Ac + Complemento, ao dosar o complemento temos
dosagem normal e em um único exclusivo houve diminuição do C1q (ao
dosar o sistema complemento geralmente está no normal, a redução do
C1q não tem nenhuma relação e pode ter sido apenas um achado) e
disfunção de célula T.
Nesse quadro infeccioso, por conta da disfunção da célula T, a
matriz mesangial sofre alterações perdendo a sua eletronegatividade,
com isso perde o fator repele a albumina – proteína nefrótica. Essa
disfunção de célula T leva a outras alterações a nível de podócitos
e as células epiteliais sofrem alterações funcionais.

Patogenia:
> Proteinúria: aumenta a taxa de filtração, aumenta concentração
plasmática, aumento de permeabilidade glomerular.
- Inicialmente a criança vai urinar muito e a proteína é
osmoticamente ativa.
- Até um segundo momento em que o meio intravascular diminui a
volemia e o doente começa a ter menor filtração e irá ativar o
sistema renina angiotensina aldosterona.
Por conta da hipovolemia e redução da pressão oncótica, perfunde
menos a mácula densa a nível do aparelho justaglomerular, renina-
angiotensina-aldosterona, retenção de sal e água, refaz o
intravascular, pouca proteína levando a edema periorbitário,
ascético, de bolsa escrotal.
> Edema: hipoalbuminemia, redução da pressão oncótica, aumento da

secreção de renina, retenção de sódio e água.
> Hipoalbuminemia: perda urinária e aumento de síntese (estímulo

hepático para produção, estimulando lipoproteínas).
- Se tem perda urinária de albumina, há estimulação hepática de
albumina. Entretanto, não é estímulo específico, além de estimular a
produção de albumina ocorre a produção de lipoproteínas.
> Hiperlipidemia.
– Papel da hipoalbuminemia.
> Hipercoagulabilidade.
> Perda de vitamina D – aumento da filtração de proteína carreadora

e de metabólitos, hipocalcemia.
- Ao perder a albumina, há perda de outras proteínas como a proteína
carreadora de vitamina D (hipocalcemia) e do fator antitrombina III
(hipercoagulabilidade).

Exames Laboratoriais:
> Sangue:
- aumento do colesterol, triglicerídeos e lipídios séricos;
- redução da albumina (abaixo de 2,5).
> EAS:
- cilindros hialinos e graxos, proteinúria (3+/4+).
> Urina de 24 horas:
– proteinúria nefrótica.
> Complemento sérico normal.
Evolução:
Em pediatria a Síndrome Nefrótica é classificada de acordo com
a resposta ao corticóide:
A criança chegou com síndrome nefrótica, iniciou o tratamento

com o corticoide e normalizou a proteinúria, a albumina, o
colesterol e o edema e o doente entra em remissão. Iniciamos a
retirada do corticoide, pois ele está em remissão. Se esse doente
após a suspensão do corticóide ele volta a apresentar a síndrome
nefrótica classificamos como recidiva. A primeira vez que se faz o
diagnóstico e ele melhora (remissão), mas na segunda vez que faz o
diagnóstico denominamos recidiva.
Resposta ao tratamento:
Iniciou o tratamento com corticoide (dose de 2mg/kg/dia ou
60mg/m² de substância corpórea em uma criança maior) e ela entrou em
remissão. Mais ou menos por volta da 4ª a 6ª semana da doença começo
a retirada do corticoide até suspender.
15 dias após a suspensão do corticóide, se o doente permanece
em remissão ele é classificado como córtico-sensível. Ele
classifica-se como córtico-sensível quando ele permanece em remissão
da síndrome nefrótica após 15 dias de suspensão do tratamento. Ela

pode até ter recidivas algum tempo depois, mas ela é córtico-
sensível.
Criança começou o corticoide dose plena, 8 semanas depois do

início do tratamento está sem nenhum edema (fazendo uso de
diurético), mas com proteinúria nefrótica, hipercolesterolemia e
hipoalbuminemia definindo-se como córtico-resistente. 8 semanas após
o início do tratamento sem resposta clínica ou laboratorial é
definido como córtico-resistente.
Paciente fazendo tratamento com 60mg todos os dias, entrou em

remissão, começo a reduzir a dose – RECIDIVOU. Volto para o
tratamento com dose plena de 60mg todos os dias, entrou em remissão
– começou a reduzir a dose novamente, permaneceu em remissão,
suspende o corticoide – 2 dias depois ele RECIDIVOU, portanto ele é
córtico-dependente.
Significa que ele precisa ter doses de corticoide, que não
necessariamente são iguais nos dois ciclos, mas precisa completar
dois ciclos de recidiva (fez o tratamento, recidivou e mais uma vez
recidivou).
Isso é importante para avaliar a resposta ao tratamento, se
ele é córtico-resistente posso utilizar outros medicamentos.
Obs1: Na remissão a proteína, albuminas e colesterol são normais. Na

recidiva é quando tenho o retorno da Síndrome Nefrótica (edema,
proteinúria, albumina, etc).
Biópsia Renal:
- Início no 1º ano de vida:
Em crianças menores de 1 ano, normalmente tenho síndrome
nefrótica associada a doenças infecciosas (citomegalovírus e herpes
por exemplo) ou temos as formas congênitas.
- Hematúria, principalmente associada com hipertensão arterial:

Síndrome nefrítica e síndrome nefrótica associadas nesses

casos.
- C3 baixo.
- Insuficiência renal – não hipovolêmica:
Entram no critério de rapidamente progressiva.
- Córtico-dependência ou córtico-resistência.
- Recidivas frequentes:
Quase um córtico-dependente.
Tratamento:
> Hospitalização:
- Quase frequente a hospitalização, pois devido ao tratamento
fica imunossuprimido ficando propensa a infecções.
> Atividade normal.
> Restrição de sal e aumento de ingesta de proteínas:
- Restrição de sal para aldosterona e não aumentar o edema.
> Diuréticos:
- Por conta da hipovolemia, utilizar com cautela.
> Corticoide – prednisona 2mg/kg/dia ou 60mg/m²/dia.
> Citostáticos quando for corticorresistente: ciclosporina e
micofenolato induzem a cortico sensibilidade.
GLOMERULOPATIAS SECUNDÁRIAS
Uma série de doenças que podem cursar com glomerulonefrites
secundárias. A grande maioria está agrupada nas doenças
reumatológicas (como Lúpus; vasculites; glomerulomatose de Wergener;
Esclerodermia; Sd de Sjogren; artrite reumatoide; sarcoidose, essas
3 ultimas dão mais alterações intersticiais do que glomerular),
doenças infecciosas (esquistossomose, HIV, hepatite B, hepatite C,
malária, esquistossomose, hanseníase, sífilis; as pós infecciosas
como a estreptocócica, endocardite, etc.) e neoplasias (tanto os

tumores sólidos como mama e pulmão – nefrite membranosa, quanto os

linfomas e leucemias que podem cursar com lesão mínima).
E ainda existem doenças sistêmicas que cursam com
glomerulopatias, sendo a principal causa de glomerulopatia a DM, e é
também a principal causa de IR em países desenvolvidos.
Nefrite Lúpica
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória
multissistêmica auto-imune. O rim é um dos principais órgãos-alvo do
LES. Até 60% dos pacientes adultos com LES apresentam envolvimento
renal. A nefrite lúpica pode apresentar-se como a única manifestação
clínica do LES ou, mais comumente, como parte de um acometimento de
múltiplos órgãos. A severidade da nefrite varia muito, indo desde
lesões discretas com doença subclínica a formas proliferativas
difusas, com potencial de progredir para IRC terminal.
A biópsia renal é necessária para que se faça um diagnóstico
preciso da nefrite lúpica, mas a sua realização ainda é motivo de
controvérsias. O envolvimento renal é a principal causa de morbidade
e mortalidade em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES).
É um dos 11 critérios diagnósticos do LES; (para definir LES

precisa de 4 critérios em órgãos diferentes).
Critério Renal: precisa de apenas um positivo.
- Proteinúria > 500mg/24h
- Cilindros celulares
- Síndrome nefrótica
- Insuficiência renal
- Anticorpo Anti-DNA e Complemento baixo
Paciente com Lúpus que tem anticorpo Anti DNA positivo e

complemento baixo, tem mais chance de fazer nefrite (doença renal)
do que um paciente com Lúpus que tem Anti DNA normal e complemento
normal. A presença desses marcadores sorológicos positivos aumenta o

risco de fazer lesão renal. Esses marcadores servem como fatores de

risco para doença renal – basta apenas um dos marcadores estar
presente.
Fisiopatologia:
O LES é uma doença autoimune, em que a pessoa produz auto
anticorpos. Há produção de AC contra estruturas de núcleo celular
próprias, geralmente estruturas nucleares (anti-DNA, Anti-histona,
são todas moléculas de DNA e RNA). Os Anticorpos começam a atacar as
estruturas celulares e com isso o paciente apresentará manifestações
clínica variáveis, dentre elas temos as: pulmonares, cardíacas,
hematológicas, neurológicas, dermatológicas, reumatológicas,
nefrológicas.
A manifestação renal é muito variável – há pacientes lúpicos
que faz hematúria mínima durante a vida toda e há pacientes lúpicos
que em poucas semanas perde o rim. O resultado da biópsia é muito
variável. A medida que o paciente vai fazendo nefrites sucessivas,
vai perdendo um pouco da função, e grande parte dos pacientes acabam
evoluindo para diálise.
Classificação da OMS:
Essa é uma classificação histológica (não é clínica),
portanto, só classificar o paciente se fizer biópsia renal.
- Divisão em seis classes:

Classe I: Alterações mesangiais mínimas: pequenas alterações na

região do mesângio, um pouco mais de células, mas nada muito
significativo.
Classe II: proliferativa mesangial: proliferação mesangial mais
exuberante, aumento de células na região mesangial, uma expansão
mesangial mais significativa.
- Portanto, a classe I e II se referem a alterações
mesangiais, uma mais leve e outra mais exuberante.
Classe III: Glomerulonefrite focal (<50%) - processo inflamatório

glomerular acomete menos de 50% dos glomérulos.
Classe IV: Glomerulonefrite difusa (>50%) - acometimento de mais de
50% dos glomérulos.
> S - Segmentar
> G - Global
- As classes III e IV são aquelas onde realmente temos uma
glomerulonefrite, uma inflamação em todo o glomérulo, como mesângio,
capilares, invasão de células inflamatórias. Sendo, o que diferencia
a classe III da IV é a quantidade de glomérulos acometidos.
- Se o paciente for classe IV, ele também será classificado em
S, onde a proliferação predominante será a do tipo segmentar (apenas
uma parte do glomérulo é acometida), ou G, onde vai predominar nos

glomérulos lesados a lesão global (onde todo o glomérulo é

acometido).
Classe V: Glomerulonefrite membranosa: é muito parecida com a

glomerulonefrite membranosa idiopática, tanto clinicamente, como na
biópsia.
- Membranosa está relacionado ao LES menos ativo.
- Pode regredir espontaneamente, como na forma primária,
dependendo do grau de atividade do LES.
Classe VI: Glomerulonefrite esclerosante avançada: insuficiência

renal crônica, rim todo esclerosado, atrofiado. O parênquima renal
já está sendo substituído por fibrose e atrofia.
Obs1: (A) – Aguda, (C) – Crônica ou (A/C): os patologistas também

nos informam se a lesão é aguda, crônica, ou aguda e crônica. Se
houver um processo com muita inflamação, muita mitose celular,
depósitos, são lesões agudas, e será classificada como tipo A. Se
houver lesões crônicas, com atrofia tubular, fibrose intersticial,
rarefação tubular, esclerose glomerular, são todas lesões crônicas,
e chamaremos de C; e se tiver os dois padrões, chamamos de AC. As
lesões agudas são reversíveis, já as crônicas são irreversíveis.
Obs2: O paciente pode ser classificado em mais de uma classe.
Habitualmente, quando isso acontece, será a classe V com alguma
outra. As primeiras 4 classes são excludentes, a classe IV é a mais
grave de todas.
Obs3: o paciente pode abrir em qualquer classe, isso não é uma
questão evolutiva. Ele também pode mudar de classe, em ocasiões
diferentes, tanto para melhor, quanto para pior.
Obs4: a classificação aguda ou crônica tem relação direta com
prognóstico do paciente.
Características clínicas:

Sabe-se que a classificação é baseada na biópsia. No entanto,

os dados clínicos podem ajudar a ter uma idéia da classe do
paciente. Isso é importante porque a biópsia renal não é disponível
em todos os lugares.
> Classe I: geralmente não chega a apresentar manifestações renais

como hematúria, proteinúria, sendo basicamente um achado da biópsia.
> Classe II: geralmente se apresenta com hematúria e proteinúria
assintomáticas. Geralmente apresenta uma proteinúria de 300 a
400mg/24, uma hematúria microscópica, creatinina normal, sem edema.
Função glomerular preservada – paciente com LES, faz EAS para
acompanhar e apresentou hematúria mínima, proteinúria mínima,
creatinina normal.
> Classe III: a manifestação clínica mais frequente é a síndrome
nefrítica. A síndrome nefrótica e a IR são raros na classe III.
Hematúria e proteinúria significativa, pode ter edema, insuficiência
renal em 25% dos casos.
> Classe IV: cursa geralmente com síndrome nefrótica e nefrítica ao
mesmo tempo. A IR é comum e grave. Essa é a mais grave das classes.
Paciente com Lúpus com uma proteinúria de 6 ou 7 g, hematúria,
insuficiência renal, albumina baixa. Aquela síndrome nefrótica
completa, geralmente tem bastante edema.
> Classe V: semelhante à membranosa primária, é uma Síndrome
Nefrótica pura. Hematúria e insuficiência renal são raros.
Proteinúria de mais ou menos 5-8g, albumina baixa,
hipercolesterolemia. Associado a classe III ou IV, pode haver
hematúria, não há hematúria quando vem sozinha.
> Classe VI: vai gerar as características da insuficiência renal,
com creatinina e uréia muito elevadas, pode ou não ter proteinúria
associada.

Obs1: No geral é mais frequente a do tipo: III, IV e V, porque não é

comum biópsias pacientes com LES, apenas quando tem proteinúria
(>1g/dia) ou hematúria importantes ou perda da função renal.
- A manifestação clínica é variável, pois ela depende do local de

depósito do imunocomplexo. Na nefrite lúpica, é como se o paciente
pudesse ter todos os tipos de glomerulonefrite possíveis. Então, por
exemplo, temos algumas GN que geram depósitos de imunocomplexos no
mesângio (dando hematúria, proteinúria assintomática), por exemplo,
a nefropatia por IgA; outras causam depósitos subepiteliais, como a
membranosa (classe V); outras ainda, depósitos subendoteliais, como
a GNDA membranoproliferativa (classe III ou IV) – síndrome
Nefrítica; as infecciosas, que geram depósitos subendoteliais e
subepiteliais. Então, no lúpus podemos ter todos esses tipos ao
mesmo tempo, ou ter um ou mais isoladamente.
- Se a nefrite do paciente é uma nefrite que se manifesta com
depósitos na região mesangial, habitualmente fará classe I e II. Se
os depósitos forem subendoteliais, fará as classes proliferativas,

III e IV. Ainda, se ocorrer depósito subepiteliais, fará a classe V,

membranosa.
- Por último, se ocorrerem ao mesmo tempo depósitos submesangiais,
subendoteliais e subepiteliais, fará a classe III ou IV junto com a
V, por isso que o paciente pode ter mais de uma classe ao mesmo
tempo, pois pode haver depósitos em todas as regiões. Então, muitas
vezes o paciente apresenta depósitos em tudo (subendoteliais,
subepiteliais, mesangiais).
- Quando há lesão mesangial, geralmente também temos a
subendotelial, temos a classe III ou IV, a última predomina. O que
vai associar é que teremos a classe III ou IV junto com a V. O
paciente só terá mesangial, classe I e II, se ele tiver apenas
depósitos mesangiais, e os outros locais não tiverem sido
acometidos, então vamos conseguir classificar a lesão.
Tratamento:
A abordagem terapêutica ideal nos casos de nefrite lúpica
ainda é um desafio, devido à heterogeneidade da doença quando de sua
apresentação e ao curso imprevisível.
O tratamento da nefrite lúpica tem por metas resultados
imediatos e a longo prazo, como:
(1) remissão da atividade renal, de modo mais rápido possível;
(2) prevenção das reativações renais;
(3) prevenção ou interrupção da perda crônica da função renal;

(4) cumprimento de todos os objetivos listados, com o mínimo de

toxicidade.
> Classe I ou II: (proliferação mesangial)

- Não tem tratamento específico – controle da proteinúria
- Vai tratar o Lúpus, então se o paciente já fazia uso de corticoide
com cloroquina, o tratamento é mantido.
> Classe III ou IV (proliferação focal ou difusa):

- Pulsoterapia de corticoide e ciclofosfamida.
Metilprednisolona
ALTERNATIVA: Prednisona oral
Ciclofosfamida
ALTERNATIVA: Micofenolato mofetil
Obs1: Classe III com menos de 25% dos glomérulos afetados podem ser
tratados como classe II (inibidores de ECA), no tipo IV sempre
inicia a pulsoterapia com corticoides.
> Classe V (membranosa):

- Com sinais de pior prognóstico: proteinúria > ou igual a 3,5g/24h:
Pulsoterapia: metilprednisolona e ciclofosfamida (como IV).
- Com proteinúria < 3,5g/24h e sem IR:
Medidas anti-proteinúricas.
Obs2: Pulsoterapia de ambas as drogas por 6 meses e após esse

período de tempo a ciclofosfamida será substituída por azatioprina
ou micofenolato durante 1 ano e 6 meses. Tratamento total de 2 anos.
Obs3: Dar ciclofosfamida para mulheres jovens é um problema,
sobretudo por conta da esterilidade, além de gerar neoplasia a longo
prazo, cistite hemorrágica e depleção da medula óssea. Portanto, não
fazemos mais o tratamento de manutenção com ciclofosfamida, apenas a

usamos nos primeiros seis meses, que é o período de indução (as

doses de manutenção são feitas de forma oral).
Nefropatia Diabética
Lesão renal causada pelo diabetes mellitus caracterizada por
proteinúria e perda progressiva da função renal. Se não tiver
proteinúria, não é nefropatia diabética. Diferentemente do lúpus,
onde o paciente apresenta vários tipos de nefrites, no diabetes
todos os pacientes se apresentam da mesma forma, a lesão é a mesma.
Associada à elevada morbidade e mortalidade nesta população. A
nefropatia aumenta a mortalidade cardiovascular, esses pacientes,
normalmente, não morrem do rim, morrem de eventos cardiovasculares.
Epidemiologia:
Incidência cumulativa similar em DM tipo I e tipo II:
- DM Tipo I: 30 a 40%;
- DM Tipo II: 20 a 35%;
Destes 1/5 a 1/4 necessitarão de diálise;

- 170.000.000 Brasileiros;
- 15.000.000 DM;
- 4.000.000 Nefropatia;
- 800.000 necessitarão de diálise.
A prevalência de diabetes na população brasileira gira em

torno de 7%, o que daria aproximadamente 20 milhões de brasileiros
com essa afecção. Se 20 a 30% farão nefropatia, teremos em torno de
4 milhões com a lesão.
Se compararmos os países ricos, a grande causa para
desenvolvimento de IRC e hemodiálise ocorre devido ao diabetes
mellitus. Nos países em desenvolvimento, temos HAS, GN, diabetes,
como causas importantes para lesão renal. Os países desenvolvidos
apresentam maior risco de IRC e evolução para hemodiálise por conta

do diabetes, pois os pacientes desses países acabam sobrevivendo

mais com a doença, tempo o bastante para evoluírem com insuficiência
renal.
Para um paciente chegar à diálise por nefropatia diabética,
terá de evoluir por 20 anos com a doença. A história natural da
doença sem tratamento adequado não permitia que os pacientes
vivessem por tanto tempo. Isso ocorre também com os pacientes
hipertensos.
O tratamento da HAS e do diabetes têm mais impacto em diminuir
a morte cardio e cerebrovascular do que impedir a evolução com
nefropatia. No Brasil e outros países em desenvolvimento, a
tendência é chegar a esse padrão de países desenvolvidos.
Fatores de Risco para Nefropatia Diabética:

No paciente já diabético, há alguns fatores que podem fazer
com que evolua mais frequentemente para nefropatia:
- Sexo M>F;
- História familiar de doença renal: os pacientes que apresentam
história familiar têm maior chance de fazer nefropatia, não só por
diabetes como qualquer outra.
- Raça Negra > Branca: provavelmente por causa da maior incidência
de HAS.
- Controle inadequado da glicemia;
- Retinopatia: pacientes diabéticos com retinopatia fazem mais
nefropatia também, há uma forte relação entre as duas.
- Dislipidemia;
- Tabagismo;
Então se o paciente é diabético e tem algum desses fatores
associados, aumenta o risco de ter nefropatia.
Fisiopatologia:
- Fatores Genéticos:

Primeiramente, sabe-se que existe uma forte predisposição

genética. De 25 a 30% dos diabéticos fazem nefropatia, o restante
não a desenvolve por conta desse fator genético ausente, mesmo que
não controle a glicose adequadamente. Entretanto, ninguém sabe quais
são os genes que levam a esse processo.
Nos primeiros 5 anos de doença ninguém faz nefropatia, a
partir de 5 anos começa a surgir nefropatia. Quando chega com 10
anos, 10% a 15% dos pacientes vão desenvolver nefropatia. Lá pelos
15 anos de doença, uns 20% terão nefropatia. Com 20 anos, 25% com
nefropatia. A partir de 20-25 anos, quem não fez nesse tempo de
doença nefropatia, depois simplesmente não faz mais, independente do
nível de glicose no sangue.
Todos os pacientes que têm predisposição genética para fazerem
nefropatia fazem nos primeiros 20-25 anos de doença, no entanto é
difícil estabelece o início/tempo da doença no DM 2.
- Fatores Metabólicos:
Vários mecanismos que podem ser alterados pela hiperglicemia e
ausência de insulina. Cada comorbidade associada ao diabetes
apresenta fisiopatologia diferente. Para a nefropatia, o processo
fisiopatológico importante é a glicosilação não enzimática ou
glicação, que se refere à ligação irreversível da glicose a
proteínas (hemoglobina, albumina, proteínas de tecido e matriz) de
todos os tipos (ex: ligação à hemoglobina que pode ser dosada no
teste de hemoglobina glicada).
A lesão renal está relacionada à ligação da glicose a
proteínas da matriz mesangial. Ocorre glicosilação das proteínas
dessa região, e isso estimula as células a produzirem mais mesângio
(matriz mesangial), gerando proliferação dessa região do glomérulo.
A glicosilação é irreversível, por isso a Hb glicada dura por 3
meses, porque ela só irá se soltar quando as hemácias forem
eliminadas.

A hiperglicemia crônica causaria glicosilação de proteínas

teciduais e séricas, levando ao acúmulo dos chamados produtos finais
da glicosilação tardia que, por sua vez, causariam as complicações
microvasculares, inclusive renais.
Além desses mecanismos, a proteína cinase-C, cuja atividade
está elevada no diabetes, induz ao acúmulo de matriz extracelular.
Estas alterações desencadeariam reação inflamatória e ativação do
sistema renina-angiotensina intra-renal, perpetuando o processo de
lesão e reparo tecidual. Tal quadro se agrava rapidamente na
presença de hipertensão arterial, seja ela essencial ou secundária à
nefropatia.
- Fatores Hemodinâmicos:
A grande maioria dos diabéticos, quando abrem a doença,
desenvolvem uma hiperfiltração (isso ocorre em praticamente 100% dos
diabéticos no início da sua doença). A filtração glomerular normal é
de 100-120 ml/minuto, e esses pacientes podem chegar 150-170
ml/minuto.
Não relacionado com a poliúria, que ocorre devido à diurese
osmótica causada pela glicose. Antigamente pensava-se que essa
hiperfiltração ocorria por esse efeito osmótico da glicose no
glomérulo, mas atualmente sabemos que não é isso que causa o
processo, mas sim alterações hemodinâmicas e nos contornos das
arteríolas aferente e eferente. Quase todos os pacientes diabéticos
entram em hiperfiltração já no início da doença. Essa hiperfiltração
não significa que esse paciente irá evoluir com nefropatia
diabética. Ela ocorre de maneira geral, mas nos pacientes
predisponentes, ela pode colaborar com o processo de nefropatia
diabética, principalmente se ocorre por um tempo mais prolongado.
Obs1: Poliúria se deve a diurese osmótica pela glicose. Só tem

poliúria se a glicose estiver muito elevada.
Patologia:

• Glomeruloesclerose nodular (nódulos de Kimmelsteil-Wilson):

– Expansão mesangial.
• Glomeruloesclerose Difusa:
- Acometimento ocorre em todo o glomérulo.
Obs1: as alterações mais precoces da DM são:

- Espessamento da membrana basal glomerular.
- Hipertrofia glomerular com aumento dos rins.
- Expansão mesangial acelular (marcador de DM).
Obs2: Os nódulos de Kimmemeistiel-Wilson são diretamente associados
a DM, se disfarçados: amiloidose, GNMP e GN associada a doença de
depósito.
Manifestações Clínicas:
I - Fase Inicial:
- Hiperfiltração glomerular;
- Clearance da creatinina aumentado;
- Ocorre em todos os diabéticos;
- Sem valor prognóstico;
- A primeira fase é a de hiperfiltração, é a que ocorre em quase
100% dos diabéticos. Ela não tem valor prognóstico, não quer dizer
que vai fazer nefropatia.
- Já há espessamento da membrana basal glomerular.
II - Fase silenciosa:
- Persistência do Clearance de creatinina elevado;
- Duração de 8 a 10 anos - Hiperfiltração glomerular;
- Alguns pacientes permanecem hiperfiltrando por muito tempo, parece
que esses pacientes têm mais risco de fazer nefropatia – seria outro
fator de risco.
III - Fase de Microalbuminúria: fase de diagnóstico

Valores de albuminúria:
- Normal < 30mg/dia
- Microalbuminúria 30 a 300mg/dia
- Nefropatia > 300mg/dia
- 30% dos DM;
- Screening (anual):
- Amostra de urina da manhã = 30 a 300 Alb(mg)/Cr(g)
- Urina noturna 8 a 10h = 20 a 200 microgramas/min
- Urina 24 horas = 30 a 300mg/24h
- A microalbuminúria não é só marcador de nefropatia, mas também de

risco cardiovascular. Portanto, os pacientes que apresentam
microalbuminúria têm importantes marcadores de disfunção endotelial.
Obs1: Fatores que podem aumentar/levar a albuminúrias:

- Febre
- Exercício físico intenso
- Excesso de proteínas com sal
- Whey protein
Obs2: Se o primeiro exame der alterado, o segundo deve ser um exame
minutado.
Obs3: O screening deve ser feito no momento do diagnóstico no DM2 e
após 5 anos no DM1.
Obs4: A microalbuminúria aumenta 10x a mortalidade, levando o
paciente para alto risco cardiovascular.

Obs5: Na urina normal tem 150mg/dia de proteína, mas quando é

relacionado a albumina especificamente o valor máximo é de 30
mg/dia.
IV - Nefropatia Clínica:
Nessa fase pode surgir a HAS, a retinopatia, e o paciente
evolui com insuficiência renal progressiva, onde a creatinina começa
a subir. Os pacientes nessa fase de nefropatia clínica perdem 1ml de
urina por mês. Se o paciente tiver um clearance de 120ml/24h, vão
chegar a zero de filtração em aproximadamente 10 anos, perdendo de
10 a 12ml/ano.
- Albuminúria > 300mg/24h

- Proteinúria > 500mg/24h
- Edema por nefrótica
- HAS, normalmente no início da albuminúrias
- Retinopatia
- Insuficiência Renal Progressiva
V - Insuficiência Renal Crônica Terminal:

- Diálise Peritoneal, Hemodiálise e Transplante.
- Prognóstico muito ruim.
- Sobrevida em 5 anos de diálise = 30%.
- Sobrevida média de 26 meses em diálise.
- Piores pacientes da diálise, porque tem neuropatia, não conseguem
fazer taquicardia reflexa e tem quadros de hipotensão.

Fase 1 = hiperfiltração: filtração glomerular normal é de 120ml/min.

Nessa fase pode chegar a 150, 170ml/min.
Fase 2 = alguns pacientes permanecem hiper filtrando, outros a
filtração volta ao normal. Grupo que permanece filtrando tem mais
chance de fazer nefropatia.
Fase 3 = com 10- 15 anos de nefropatia diabética surge a
microalbuminúria, quando surge a microalbuminúria a filtração começa
a cair. A função renal vai caindo em torno de 1ml/mês, até perder
totalmente a função. Geralmente se perde a função em torno de 20
anos de doença.

Fase 4 = A microalbuminúria vai subindo, virou albuminúria e

proteinúria, e a função renal vai caindo.
Fase 5 = em torno de 20 a 25 anos de doença, de DM o rim para de
funcionar. Em torno de 10 anos de nefropatia diabética o rim para.
Obs1: No início da albuminúrias, com paciente sem tratamento a

estimativa de perda de TFG é de 1ml/mês, ou seja, em 10 anos leva a
óbito. No paciente tratado adequadamente a TFG tem queda de 0,4
ml/mes.
Diagnóstico:
- Diagnóstico é clínico sem necessidade de biópsia.
> Dados sugestivos de nefropatia diabética:

- História:
- Duração compatível (>5 anos).
- Proteinúria (não existe nefropatia diabética sem
proteinúria).
- Insuf. Renal progressiva (aumenta progressivamente e devagar
ao longo de 10 anos).
- USG com rim de tamanho normal ou aumentado e de aspecto normal.
- Retinopatia diabética.
Obs1: Toda nefropatia diabética curso com proteinúria, mas de

evolução lenta. A nefropatia hipertensiva não da proteinúria.
Obs2: creatinina de 2 é compatível com mais ou menos 15 anos de
doença.
O diagnóstico é clínico, se os dados acima estiverem presentes

no paciente, mas se os dados não baterem, podemos realizar uma
biópsia. Geralmente, à biópsia, o paciente terá nefropatia
diabética.

Dados sugestivos de nefropatia Não Diabética:

Estes são critérios para indicar biópsia renal em diabéticos.
Sendo que em alguns casos pode não ter a retinopatia, ou ter a
hematúria.
- Ausência de Retinopatia: o paciente pode estar com todas as
características citadas acima, mas com fundo de olho normal, mesmo
assim fechamos o diagnóstico de nefropatia diabética, porque sabemos
que esse pequeno percentual pode não ter essa alteração.
- Nefropatia antes de 5 anos de DM (tipo I): geralmente o diabetes
não gera nefropatia em um curto prazo. Acabamos biopsiado também por
falta de opções, o paciente pode não ter história, exames prévios,
porque não temos como saber se é proteinúria, se é perda de função
renal progressiva.
- Insuficiência renal sem proteinúria: não é nefropatia diabética;
- Início súbito de Síndrome Nefrótica: o paciente tem uma
proteinúria que sobe progressivamente.
- Queda rápida da filtração glomerular: a creatinina sobe
lentamente.
- Presença de hematúria e/ou cilindros hemáticos: a nefropatia
diabética NÃO costumam causar hematúria. Esses, isoladamente, não
levamos em consideração, porque hematúria é muito prevalente na
população geral e não significa, necessariamente, patologias.
Obs1: Na ausência de retinopatia os outros critérios sugestivos para

nefropatia diabética devem ser avaliados com mais rigor, se só esse
não for presente, não é indicado biópsia.
Tratamento:
– Hipoglicemiantes
• Restrição ao uso:
> Sulfoniluréias:
Eliminação renal.

Contraindicação em IR severa (TFG< 30ml/ dia).

Podem acumular no organismo e fazerem hipoglicemia.
> Metformina:
Risco de acidose lática.
Clearance < 60ml/min (metade dose máxima).
Clearance < 30ml/min (não usar).
Risco é muito maior em pacientes com insuficiência renal.
Hoje é avaliado o risco benéfico, pois a chance de acidose láctica é
muito pequeno e não há outra droga com poder de substituição.
> Acarbose:
Eliminação renal.
Eleva nível plasmático com a perda da função renal.
Não recomendado se clearance < 30ml/min.
• Uso Permitido:
> Repaglinida e Nateglinida:

- Podem ser utilizados (alternativo as sulfoniluréias)
- Metabolismo hepático e excreção fecal
> Glitazonas:
- Podem utilizados sem ajuste de dose
- Metabolismo hepático
> Sulfoniluréias:
- Glimepirida, gliclazida, glipizida
- Metabolismo hepático
> DPP4-gliptina
- Clearance < 60 ml/min
- Não precisa nem de ajuste de dose, independente da TFG.

> Insulina
- Prevenção Primária:
> Controle glicêmico rigoroso:
- Glicemia de jejum 80 – 120 mg/dl
- HgA1c < 7% - existe a questão para baixar para 6,5.
Obs1: Do ponto de vista renal não faz diferença ser HgA1c 8% ou 13%.
> Controle da pressão arterial:

- < 140x90 mmHg
> IECA:
- Só se o paciente for hipertenso, sendo a droga de escolha o IECA
ou o BRA.
- Tratamento da nefropatia:
- Controle glicêmico (HgA1c < 7%).
- Controle da dislipidemia (LDL < 100 mg/dl).
- Dieta:
Hipoproteica (0,8 g/Kg): 0,8 é levemente hipoproteica.
- Controle da pressão (<140x90 mmHg)
IECA ou BRA (creatinina >2,5-3 mg/dL deve tomar cuidado/não
usar).
Obs1: o controle da hemoglobina tem maior benefício nas fases I e

II.
- Transplante
Quando é indicado transplante renal é feito troca do pâncreas
também. Não se faz apenas transplante do pâncreas porque não valeria
a pena trocar a diabetes pela imunossupressão (obrigatória após o

procedimento), mas sendo necessário pelo rim, aproveita e muda o

quadro da diabetes.
SÍNDROME HEMOLÍTICO URÊMICO

A síndrome hemolítica urêmica é uma doença caracterizada pela
tríade: insuficiência renal aguda, trombocitopenia e anemia
hemolítica.
Mais comum em crianças < 4 anos, sendo rara em adultos.
Pode ser dividida em típica (clássica) está mais associado a evento
diarreico e a atípica que pode estar associada a evento diarreico,
mas na maioria das vezes não está.
Tem como definição: conjunto de sinais e sintomas que cursam com
hemólise e uremia.
Obs1: Anemia hemolítica - anemia severa normocítica normocrômica,

pode ser hipocrômica microcítica. Aumento de desidrogenase láctica,
aumento de haptoglobina, pode ter bilirrubina aumentada (não
necessariamente vai ter icterícia).
Obs2: Lesão Renal Aguda: redução do débito urinário, redução de
ureia e creatinina.
CLASSIFICAÇÃO
> Típica (clássica): pós diarreica
- Na maioria das vezes cursa com diarreia, mas também pode abrir
quadro com infecção pulmonar.
> Atípica: não diarréica

- Eventualmente a forma atípica pode cursar com diarreia, mas na
maioria das vezes forma atípica NÃO cursa com diarreia.
- Secundária.
- Hereditária.

Obs1: Na verdade, são duas doenças: SHU típica e SHU atípica.
SÍNDROME HEMOLÍTICA URÊMICA TÍPICA

A forma típica ocorre no mundo inteiro, está associada a
episódios diarreicos, bacterianos e tem características endêmicas.
Regiões que são acometidas preferencialmente pela forma típica:
Argentina, África do Sul. No Brasil tem algumas áreas que também
podem ser acometidas.
Normalmente essa forma ocorre em lactentes e pré-escolares.
Microrganismos envolvidos mais frequentes são: Shigella e a
Escherichia coli enterohemorrágica.
Etiopatogenia
A Escherichia coli e a Shigella que vão causar a diarréia.
Essas bactérias vão produzir toxinas Shiga-like toxina ou Verotoxina
(*toxina semelhante a Shiga), que vão levar a lesão do trato
intestinal fazendo uma colite hemorrágica em cerca de 40-50% dos
casos nessas infecções bacterianas gastrointestinais com diarreia, e
desses 50% temos 5% evoluindo para SHU típica.
Como a toxina atua: ela se liga a um receptor e inibe a
síntese de DNA, diminuindo a síntese proteica, levando a apoptose da
célula renal.

A Colite por Escherichia coli Entero-Hemorrágica produz

toxinas (Shiga-like toxina I e II) e Lipopolissacarídeos levando a
lesão de célula endotelial renal. A toxina se liga ao receptor da
célula endotelial renal e ela vai ser internalizada no complexo e
vai inibir a síntese proteica.
Inibe a síntese proteica levando a LISE dessa célula, levando
a apoptose da célula renal. Com isso, tem-se a exposição de matriz e
a ativação de uma série de mediadores inflamatórios (interleucinas,
fator de necrose tumoral, fator de Von Willebrand, agregação
plaquetária, prostaglandinas, tromboxano, óxido nítrico) que vão
fazer com que haja um processo inflamatório. Esses mediadores
inflamatórios farão quatro processos a níveis de circulação renal.
Ocorre o processo inflamatório com a ativação de leucócitos,
ativação de agregação plaquetária (a agregação plaquetária leva a
formação de trombos), ativação da cascata de coagulação,
vasoconstrição renal, isso leva a formação de trombos
(microangiopatia trombótica) levando a lesão renal aguda.
Uma vez o endotélio sendo lesado, a matriz é exposta e há um
processo inflamatório que ativa a agregação plaquetária, haverá
formação de trombos. Se têm formação de trombo/trombose vai haver
plaquetopenia. Se forma trombos, a hemácia que passar por essa
microcirculação vai fazer um trauma mecânico. Então, tenho o trauma
da hemácia, que faz a hemólise mecânica. Não se tem aqui hemólise
imunológica, a hemácia hemolisa por um trauma mecânico, por isso o
Coombs é negativo.
Por essa descrição de fisiopatologia, se pode observar que
essa síndrome NÃO é imunologicamente determinada. Ou seja, a forma
como todo processo desencadeia é baseado em lesão endotelial renal.

- Resumindo: Bactéria emite toxinas que são absorvidas e atuam no RE

das células do endotélio renal, levando à interrupção de produção de
proteínas acarretando a apoptose das renais, havendo a ativação de
diversas citocinas inflamatórias (IL8, FNT, fator de Von Willebrand,
FAP, PGI 1, TXA 2, endotelina, ↓ON) que levam a ativação de
leucócitos, ativação da cascata de coagulação, ativação da agregação
plaquetária e vasoconstrição renal.
A ativação da agregação plaquetária vai levar a uma microangiopatia
trombótica e a vasoconstrição renal e a formação de trombos
acarretam na hemólise mecânica das hemácias (não há evento
imunológico). Nessa forma não há ativação de sistema complemento,
logo não há seu consumo.
SÍNDROME HEMOLÍTICA URÊMICA ATÍPICA

Ocorre por um defeito genético.
Fisiopatologia
Impedimento a regulação do complemento nas superfícies celulares
por:
- Perda da atividade do fator H ou fator I no plasma;
- Perda da atividade do MCP na superfície celular;

- Auto Ac contra fator H;

- Mutações ativadoras do fator B ou C3.
Fatores Desencadeantes:
- Infecção aparelho respiratório:
Paciente que apresenta pneumonia, IVAS ou outras doenças no
paciente que tem predisposição a SHU atípica.
- Drogas imunossupressoras:
Ex. Tracolimus, que é uma droga usada em transplante.
Ciclosporina, citostático usado na Sind. Nefrótica.
- Tratamento antineoplásico:
Paciente na quimioterapia.
- Anticoncepcional oral.
- Gravidez.
Na cascata do complemento, há três vias de regulação: via

alternativa, via clássica e via da leptina. Essas três vias irão
desembocar na ativação do fator C3 do complemento, que vai clivar o
fator C5 em C5a e C5b. A formação do C5b leva a formação de um
complexo de ataque a membrana que leva a morte da célula
(citotoxidade).
Há fatores que irão inibir a ativação do C5 em C5a e C5b,
fatores que apresentamos normalmente e que irão bloquear as
ativações da cascata do complemento frequentemente – mecanismos de
proteção – não é qualquer virose, bactéria ou antígeno que fará a
cascata ativar.
Se esse fator amplificador não existe (pode ser por fator
familiar ou genética), dessa clivagem em C5a e C5b não acontece,
ocorre ativação ininterrupta do ataque a membrana com lise celular.
As deficiências desses fatores inibidores são familiares, genéticas.
Se não tem os fatores inibidores, a cascata do complemento ela
se amplifica, ela não é inibida e dá seguimento ao processo de
ataque a membrana. Se tem esses processos se tem a forma atípica da

SHU. Então pode ter até mesmo a diarreia ou IVAS ou gestação, ou

seja, tem uma exposição antigênica que vai ativar a cascata do
complemento e ela não tem freio e acaba atuando a nível de
circulação não só renal, como de outros órgãos.
- Resumindo: SHU atípica ocorre por um defeito genético, onde há

perda da regulação do sistema complemento nas superfícies celulares
após sua ativação por conta de defeitos nos mecanismos de proteção
que inibem a cascata C5b e pode ser desencadeada por diversos
fatores (infecção respiratória, drogas imunossupressoras, tratamento
antineoplásico, anticoncepcional oral, gravidez).
Isso vai levar a lise celular, estado pró inflamatório, ativação de
leucócitos, plaquetas e endotélio, substâncias pró-trombóticas e
tendo como consequência a destruição celular, inflamação e trombose.
Obs1: Perda genética dos inibidores naturais leva a ativação crônica

descontrolada do complemento.
Obs2: Órgãos que podem ser afetados: cérebro, olhos, pulmão,
coração, rins, grandes vasos, articulações na forma atípica da SHU.
Obs3: na SHU atípica o complemento é totalmente consumido, pois não
há mecanismo que pare a inflamação, diferente da GNDA que o
complemento nunca chega a zero.

Microangiopatias Trombóticas Sistêmicas:

Se há bloqueio da transformação do C3 em C5 impede a evolução
para a lise da célula. Mas se não ocorre essa inibição nesse ponto,
leva ao processo de destruição celular: Lise do endotélio agregação
plaquetária e microangiopatia trombótica.
Quando se fala de microangiopatia trombótica, existem tem 3
tipos mais descritas:
> Forma típica da Hemolítica Urêmica (STEC – SHU) - toxina:

- Toxina gera lesão de endotélio (lesão celular) → agregação
plaquetária → trombo.
> Forma atípica da Hemolítica Urêmica (SHUa) – ativação de

complemento:
- Defeito genético desencadeando o consumo do complemento e a lise
da célula → agregação plaquetária → formação de trombos →
microangiopatia trombótica.
> PTT (Púrpura Trombocitopênica Trombótica) – deficiência de ADAMTS:

- Microangiopatia trombótica, preferencialmente não acomete o rim,
ocorre fisiopatologia totalmente diferente. Ocorre deficiência da
atividade do fator ADAMTS, fazendo clivagem do fator de Von
Willenbrand, ocorrendo não coagulação, não produzindo trombose. O
fator de Von Willebrand fica em alta atividade, ocorrendo a
microangiopatia trombótica sistêmica, impedindo a trombose.

Oclusão de Pequenos Vasos:

Ocorre na típica e na atípica.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Na SHU tenho uma fase inicial prodrômica e uma fase efetiva de
SHU. Essas fases apresentam os seguintes sintomas:
> Fase Prodrômica: dura normalmente 15 dias

- Diarréia podendo ser com sangue (no caso da forma típica)

- Dor abdominal
- Palidez (cutânea e mucosa, paciente fica bem branco de tão pálido)
- Febre baixa
- Vômitos
- Icterícia (pode apresentar, mas não é muito comum)
- Petéquias (raras)
- Ocorre processo trombótico em curso, começando a ter sinais de
palidez, convulsões, petequias, oligoanúria.
- Convulsões (raras): Sejam mediadas por um evento trombótico no
SNC, seja mediada pela uremia (aumento da ureia de creatinina)
- Oligoanúria
Obs1: teste da catalase para ver presença de sangue nas fezes na

emergência.
> Fase Aguda:

- Renais: Oligúria, anúria, Hipertensão Arterial, Hematúria
macroscópica, Edema.
- Hematológicas: Palidez acentuada, Púrpura, Hemorragia Digestiva,
Icterícia, Tempo Sangramento ↑ (pela plaquetopenia).
- Neurológicas: Irritabilidade, Sonolência, Abalos, Ataxia,
Nistagmo, Paralisias, Convulsões/coma. (morte cerebral)
- Intestinal: Prolapso retal, Megacólon tóxico, necrose de parede
intestinal.
- Cardiorrespiratórias: Miocardite, Pericardite, secundários à
hipervolemia.
- Pancreáticas: Pancreatite, Diabetes Mellitus.
- Hepáticas: Hepatite leve.
- Outras: Rabdomiólise, Necrose cutânea, Parotidite, Retinopatia,
Colelitíase.
Obs1: Não necessariamente tem acometimento em todos esses sistemas.

> Suspeita Clínica:

- Palidez acentuada – a hemoglobina fica muito baixa.
- Sangramento (ativo).
- Oligúria – anúria (diminuição do débito urinário).
- Manifestações neurológicas (crise convulsiva, rebaixamento do
nível de consciência).
- História prévia (de diarréia ou IVAS). Ou uso de medicações que se
vê na forma atípica.
DIAGNÓSTICO
- Clínico
- Hemograma:
Anemia (hemoglobina 3-4g/dL )
Trombocitopenia (10.000-50.000), leucocitose, reticulocitose
- Teste de Coombs negativo na forma típica:
O Teste de Coombs mede a imunidade contra hemácias. Se na
hemolítica urêmica típica não há imunidade contra hemácias, o teste
de Coombs é negativo.
- Aumento de LDH, redução de haptoglobin (Lise mecânica),
hiperbilirrubinemia direta.
- Esquizócitos no sangue periférico – esquizócitos são hemácias de
diversas formatos diferentes.
- Aumento de ureia e creatinina, hipercalemia, hiponatremia,
hiperfosfatemia, acidose metabólica.
- EAS: Hematúria, proteinúria, cilindrúria.
- USG renal: hiperecogenicidade, aumento de volume.
Obs1: a trombose na microvasculatura do rim leva a insuficiência

renal e a hemólise é decorrente do trauma com o microtrombo.
Diagnóstico Diferencial entre SHUA, PTT e STER-SHU:

TRATAMENTO
Da forma TÍPICA e ATÍPICA
> Anemia:
Concentrado de hemácias, se Hb <6 g/dL ou Ht < 15%.
Precisa repor hemácias para evitar disfunção cardíaca e respiratória
(transporte de oxigênio para órgãos nobres).
> HAS:
Vasodilatadores x IECA.
Se o paciente tiver diurese, dar diurético (não é contraindicado).
> Restrição hídrica, em pacientes hipervolêmicas.
> Monitorização – de escora nitrogenadas e eletrólitos.
> EVITAR TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS:

Porque se oferecer mais plaquetas, aumenta a trombose e
aumenta o grau de lesão renal crônica. Até ocluir glomérulos e ter
Doença Renal Crônica.

> Plasma fresco congelado:

Repor fatores que estão inibidos na forma atípica. Os fatores
irão proteger, o complemento que ta faltando, vai evitar com que
haja a perpetuação da lise celular. Na forma típica, o plasma fresco
congelado vai oferecer fatores que vão evitar o sangramento pelo
consumo.
É muito usado para PTT pois oferta fator ADAMTS.
> Plasmaférese:
Retira o soro do paciente e substitui por Ringer Albuminado ou
Plasma fresco. Neste procedimento retira-se do paciente anticorpos
circulantes que podem estar presentes levando a SHU, além de fatores
alterados que podem estar inibindo a cascata do complemento em
paciente de forma atípica. E com isso bloqueia a progressão da SHU
(principalmente forma atípica e PTT).
> Anticorpo monoclonal:

Eculizumab:
Bloquear o C5 antes dele se desdobrar em C5a e C5b, bloqueando o
processo de lise celular por não terminar a cascata do complemento.
Ele é indicado exclusivamente para a forma ATÍPICA.
Prognóstico:
Apresentam pior prognóstico:
- Menores de 2 anos de idade
- Doença neurológica grave
- Anúria na fase prodrômica
- Anúria > 8 dias
- Oligúria > 15 dias
- Pródromo gastrointestinal grave
- Proteinúria persistente

FUNÇÃO TUBULAR
O filtrado glomerular que alcança os túbulos do néfron flui
através do túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e canal
coletor, até atingir a pelve renal. Ao longo desse trajeto mais de
99% da água filtrada no glomérulo é reabsorvida, e o líquido que
penetra na pelve renal constitui a urina propriamente dita.
- Reabsorção:
Ultrafiltrado 180L → Urina 2L (1,2%).
- Secreção:
Drogas.
Transporte Tubular
> Epitélio Polarizado:
A célula epitelial tubular é uma célula polarizada, pois ela
têm pólos, um lado é diferente do outro. As características da
membrana são diferentes nos lados, os transportadores que existem em

um lado, não existem no outro. E NÃO existe bomba de Na+\ K+ ATPase

na membrana em contato com a luz tubular (membrana luminal), só
existe bomba de Na+\K+ ATPase na membrana chamada de basolateral.
> Via:
- Transcelular: para ser reabsorvido passa por dentro da
célula.
- Paracelular: passa entre as células, sem entrar no
citoplasma das células.
> Mecanismos:
- Ativos: há gasto de energia.
- Passivos: não há gasto de energia.
Obs:
1 - O Transporte de Sódio no Túbulo Proximal pode ser pela Bomba
Na+/K+ ou por Proteínas Carreadoras, associadas ao Co-transporte de
Glicose e Aminoácidos.
2 - A Água é sempre transportada por Transporte Passivo (Osmose) e
está ligada à reabsorção do Sódio.

3 - Diversas substâncias dissolvidas na água segue seu fluxo de

reabsorção tais como K+, Mg++ e Cl-.
4 - Algumas substâncias são Secretadas pelo Contratransporte com
Íons Sódio (ex: Na+/H+).
Túbulo Proximal
> Reabsorção 65% do UF (aproximadamente 100 ml)

> Porção S1, S2 e S3
> Transporte isosmótico (Soluto e água são reabsorvidos na mesma
proporção ):
- Não há variação da osmolaridade.

> Reabsorção transcelular de sódio ativa:

- Sódio é reabsorvido com Aminoácidos, Glicose e Fosfatos na
porção inicial e com Cloreto na porção final do túbulo.
> Reabsorção de glicose, fosfato, aminoac. e ac. orgânicos.
O sódio empurra esses elementos para dentro da célula, pois
eles têm concentração mais alta no interior da célula, mas o sódio
não. Esse transporte é considerado secundariamente ativo a bomba de
sódio-potássio-ATPase.
> Secreção de H+ e reabsorção de HCO3:
O bicarbonato não é muito permeável à membrana celular, para
entrar na célula ele se liga ao hidrogênio que está sendo
secretados. Existe um contra-transporte (que usa o mesmo gradiente
de sódio) que joga o sódio para dentro e o hidrogênio para fora.
Esse hidrogênio se liga ao bicarbonato, essa ligação forma o
ácido carbônico, e o ácido carbônico é dissociado em água e CO 2, a
enzima que catalisa essa reação é a anidrase carbônica. As membranas
das células tubulares renais tem bastante anidrase carbônica e
catalisam essa reação.
O CO2 é um gás sendo bem volátil e se difundindo com
facilidade pela membrana celular. O CO2 entra na célula, dentro da
célula ocorre reação reversa, ele se liga à água, vira ácido
carbônico e é catabolizado pela anidrase carbônica virando
bicarbonato, esse bicarbonato sai pelo transportador bicarbonato\
sódio, a medida que o bicarbonato vai aumentando o seu gradiente o
empurra para fora.
> Difusão de cloreto:
Neste segmento há grande reabsorção de Na+, ao reabsorver
muito Na+, a água vai junto, portanto, este segmento é permeável à
água, e a água acompanha o Na+. Ao arrastar uma grande quantidade de
Na+ pré-dispõe que por equilíbrio de cargas o Na+ seja absorvido,
quando vai muito Na+ para dentro da célula, a tendência é a luz
tubular ficar negativa, como o Cl- é negativo, ele sofre uma pressão
de arraste elétrico e vai junto pelo espaço paracelular. Então, a

reabsorção de Na+ arrasta água por gradiente osmótico e arrasta o

Cl- por gradiente elétrico, por transporte via paracelular.
Temos muita anidrase carbônica na membrana apical ou luminal,
em contato com a luz.
A característica base do túbulo contornado proximal é

reabsorção ativa de sódio, com gasto energético, na membrana
basolateral, onde fica apontado para o interstício, criando um
gradiente elétrico com captação de cloreto e, então, o cloreto de
sódio cria um gradiente osmótico grande, com passagem de água para o
canalículo por entre as células, produzindo o efeito do arraste:
esse movimento de água carreando potássio, cloro e sódio também.
A glicose, os aminoácidos e vários outros compostos orgânicos
são intensamente co-transportados nos túbulos proximais. Na membrana
luminal, há canais de sódio que permitem ao sódio passar para dentro
da célula, e outros mecanismos de transporte acoplado de sódio e
potássio.

RESUMINDO:
Reabsorção de glicose, aminoácido, fosfato, aminoácido, bicarbonato.
Reabsorve sódio por transporte ativo e água por osmose.
Alça de Henle

> Reabsorção 25% do UF.

> Ramo fino descendente:
- Permeável à água.
- Impermeável a solutos.
A alça mergulha na medula, que é hiperosmótica e aumenta
osmolaridade quanto maior a profundidade, a osmolaridade máxima é de
1200.
O ultrafiltrado tem osmolaridade de 300 e na medula a
osmolaridade é 600, então SAI ÁGUA nesse segmento e o filtrado segue
o fluxo renal e as osmolaridades se aproximam.
> Ramo fino ascendente:
- Permeável à Cl- e Na+.
- Impermeável a água.
Nesse segmento SAI SOLUTO para manter a osmolaridade,
principalmente sódio, cloro e ureia.
> Ramo ascendente espesso:
- Co-transpote Na+ – K+ - 2Cl- (inibido por diurético de alça)
- Gradiente elétrico favorece a reabsorção de cátions.
- Reabsorção de HCO3.
Reabsorve sódio e o transportador Na-K-2Cl joga sódio para
célula, que sai pela bomba Na-K-ATPase, o cloro sai pelo canal de
cloro e o potássio pelos seus canais para luz ou interstício.
> Local de ação dos Diuréticos de Alça (Ex: Furosemida).

RESUMINDO: Desce perdendo água e sobe perdendo soluto.
Obs1: Parte final da alça é pouco permeável à água.
Túbulo contornado Distal

> Reabsorção 5% do UF.

> Feedback túbulo-glomerular.
> Atividade semelhante ao ramo espesso da alça de Henle, absorve a
maioria dos íons.
> Impermeável à água.
É impermeável à água, reabsorve praticamente só soluto,
semelhante ao túbulo ascendente espesso da alça de Henle, tem o
transportador Na+/K+ ATPase, mas ao invés de ter 2CL/Na+/K+ tem o
cotransporte só de Cl-/Na+, o Na+ sai pela bomba de Na+/K+ ATPase, e
o Cl- sai sozinho.
Obs1: Tem a bomba de sódio/potássio (1) no lado intersticial e no
lado apical tem a bomba sódio/cloro (2).
> Co-transporte Na+/Cl- inibido pelos tiazídicos (hidroclorotiazida).
> Regulação da excreção de cálcio pelo PTH e vitamina D.
Os diuréticos tiazídicos atuam nesta bomba (Na+/Cl-) impedindo

a reabsorção de sódio. Esse segmento também é importante, pois ele
regula a excreção de Ca+2, a maior parte dos reguladores finais da
urina fica no túbulo coletor (Na+, K+, ácido/base, água,
osmalaridade), a exceção é o Ca+2 que é regulado antes; então, esse
segmento é sensível a ação do paratormônio, vitamina D. A reabsorção
de cálcio se faz por transporte ativo através do transportador Ca+
ATPase (todas as nossas células tem Ca+ ATPase) e através do co-

transporte Na+/Ca+2 na luz basolateral (que entra sódio na célula e

sai cálcio).
Quando administramos tiazídicos, ele bloqueia a bomba
sódio/cloro e a bomba sódio/cálcio aumenta sua função, jogando sódio
para dentro da célula e cálcio para o interstício, favorecendo a
reabsorção de cálcio, diminuindo o cálcio urinário. Por isso, o
tiazídico é usado para tratar hipercalcemia. Outro mecanismo para
tratar a hipercalcemia é dar soro fisiológico, que tem NaCl e
aumenta a reabsorção de sódio e dificulta a reabsorção de cálcio.
A Furosemida (diurético de alça que age no segmento anterior)
espolia o cálcio, porque a bomba sódio/cloro do lado apical funciona
mais (devido ao gradiente de Na), jogando sódio para dentro da
célula e dificulta a bomba sódio/cálcio do lado intersticial. Assim
terá mais cálcio na urina.
Obs1: Hipercalcemia tratamento: soro fisiológico e tiazídico.

Obs2: A bomba cálcio/sódio só funciona bem quando tem pouco sódio
dentro da célula, porque ela joga sódio para dentro da célula. O que
faz a bomba sódio/cloro funcionar mais é o aumento de sódio na luz,
que faz com que ela jogue sódio para dentro da célula.
No túbulo contornado distal ainda não há urina, e sim um

ultra-filtrado, apesar de 85% das substâncias já terem sido
reabsorvidas.
O tubo contornado distal é o ponto de volume total a ser
manipulado sobre efeito da aldosterona e, na parte final do tubo
contornado e tubo coletor, é quando se sabe o quanto de água pura
será manipulada. O local onde se manipula a volemia e a tonicidade é
na parte mais distal do néfron.

RESUMINDO:
Os tiazídicos aumentam a reabsorção de cálcio, diminuindo a
sua quantidade na urina, pois entra menos sódio na célula e facilita
a bomba Na-Ca que manda sódio para dentro, ou seja, aumenta a
reabsorção de cálcio.
Obs1: Diurético de alça aumenta a quantidade de cálcio na urina.
Túbulo Coletor
> Célula Principal:

- Canais de Na+ sensíveis a amilorida e triantereno (causam
bloqueio).
- Aldosterona aumenta a síntese de canais de Na+
(espironolactona).

A aldosterona age no núcleo da célula e age expressando canal

de sódio na membrana, resultando em reabsorção. É bloqueada pelo
poupadores de potássio, como a espironolactona, que bloqueiam o
receptor, sendo um antagonista da aldosterona.
O aumento da aldosterona aumenta a reabsorção de sódio e
excreção de potássio, o gradiente elétrico facilita a excreção de
cargas positivas (K e H).
- Canais de água regulados pelo ADH.
Se não tiver ADH a reabsorção não acontece porque não vai ter
aquaporinas, como no diabetes insípidus central. Na presença de ADH,
parte da água sai seguindo gradiente de osmolaridade.
Obs1: Hiperaldosteronismo: hipopotassemia e alcalose.
> Células intercaladas α e β

- H+-ATPase.
- H+-K+-ATPase.
A célula intercalada pode ser Alfa e beta regulam o equilíbrio

ácido-base. A célula intercalada alfa, tem um transportador H+
ATPase, então, joga H+ dentro da luz tubular (secreção); tem uma
outra bomba H+/K+ ATPase, mas ela é mais importante na regulação do
nível intracelular (reabsorção), do que na secreção de H+.

Na célula intercalada beta, essas bombas não secretam H+, elas

reabsorvem, ou seja, jogam o H+ no interstício. Então, existem
células que jogam H+ na luz tubular e células que recuperam o H+,
jogando-o no interstício para voltar para circulação. Nós possuímos
mais células intercaladas alfa, a exceção são os vegetarianos
estritos, pois a sua alimentação produz muito mais base, e o
organismo deverá colocar base para fora, modificando, então, o
predomínio celular.
- Acidificação:
- Tampão fosfato
- Tampão amônia: principal mecanismo
- Fatores (aldosterona)
Tampona para a quantidade de H+ livre não subir e continuar
excretando.
O NH3 gerado pelos aminoácidos (glutamina) atravessa membrana por se
gás e se liga ao H+ formando NH4.
Obs1: Controle hormonal:

DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
O potássio é o mais abundante cátion do corpo humano com cerca
de 3500 mEq. Temos mais potássio que sódio no corpo. Ele é o mais
abundante, mas está no meio intracelular (95%). Regula diversas
funções tubulares, como o controle da excitabilidade neuromuscular e
o potencial de membrana. Composição iônica dos compartimentos
líquidos corporais (mEq/L).
Composição Iônica dos Compartimentos Líquidos Corporais (mEq/L):
O sódio é o principal cátion extracelular, e o principal

cátion intracelular é o potássio. O principal ânion intracelular é o
fosfato.

Doenças que rompem célula (lise tumoral, rabdomiolise) aumenta

potássio e fosfato, pois libera o conteúdo intracelular no plasma.
Fisiologia
- Ingerimos cerca de 100 mEq/dia de potássio.

- Ele é absorvido, cai na circulação e ocorre a troca entre as
células, com concentração no LIC.
- A maior parte do volume (90-95%) do potássio ingerido sai na urina
e cerca de 5% sai nas fezes.
- A eliminação do potássio é por via renal.
- As grandes influências na concentração de potássio são as
situações de influência da bomba Na/K/ATPase. - Ela joga sódio para
fora e potássio para dentro da célula. Todas as situações que
influenciam essa bomba, influenciarão na concentração de potássio
extracelular.
Exemplos:
- Substâncias que bloqueiam essa bomba (digitais) – bloqueiam
a bomba N/K/ATPase e aumenta o potássio extracelular.
- Hormônios tireoideanos e insulina – estimulam a bomba,
jogando potássio para dentro da célula.
- Estímulo beta agonista – joga K+ para dentro da célula. O
uso de beta-agonista diminui o K+ plasmático.
- Estímulo alfa - inibe a bomba e aumentam o potássio
extracelular.

Obs1: A bomba Na-K-ATPase é a principal causa dos problemas pois ela

mantém o gradiente, então tudo que a bloqueia causa hiperpotassemia
e o que a estimula causa hipopotassemia.
Por exemplo: digitálico bloqueia a bomba e os hormônios
tireoidianos, aldosterona e insulina estimulam a bomba.
Outro fator que influencia na concentração de K+ é o pH:

- Acidemia – tendência do hidrogênio entrar na célula e o
potássio sair. Aumenta o K+ extracelular
- Alcalemia – o K+ entra na célula é a sua concentração
plasmática cai. Diminui o K+ extracelular.
Na maior parte das situações ocorre uma variação da
distribuição do K+ dentro e fora da célula.
Obs2: as causas de hiperfosfatemia e hiperpotassemia são as mesmas.

Obs3: Na hiperpotassemia, mesmo com tratamento adequado, demora até
baixar pois a maior parte é intracelular.
HIPOPOTASSEMIA
K < 3,5 mEq/L
Causas:
> Redistribuição (jogam K+ para dentro da célula):
- alcalose
- insulina
- estímulo beta-agonista
- leucoses (leucócitos capturam potássio plasmático).
O perigo das leucoses é que alguns tipos podem diminuir o K+
absoluto, mas na hora da coleta sanguínea, se tiver muita lise de
leucócitos ou trombocitopenia, pode aumentar o potássio da amostra.
> Perdas Gastrointestinais:

- náusea

- vômitos
Perda de potássio pelo rim devido à desidratação (estimulando
aumento de aldosterona – retenção de sódio - perde H+ e potássio e
causa alcalose).
> Perdas Renais:

- acidose tubular renal: perda urinária de potássio
- sind. Bartter
- hipomagnesemia: é comum a hipopotassemia vir associada a
hipomagnesemia.
- diuréticos: perdem potássio, exceto os poupadores de potássio.
- excesso de mineralocorticóides causa aumento de aldosterona. A
aldosterona retém sódio, elimina potássio e hidrogênio. Ou seja,
excesso de mineralocorticoide da hipopotassemia e alcalose
metabólica.
Manifestações clínicas:
> Neuromusculares:

- Fraqueza muscular, paralisia flácida

- Íleo paralítico
- Rabdomiólise: a lise celular libera potássio e quando chega
no hospital o potássio está normal, dificultando o diagnóstico.
> Renal e Endócrino:

- Poliúria (alterações tubulares, IRA)
- Alcalose metabólica: cálcio e potássio competem pela
excreção, então quando tem pouco potássio, excreta mais hidrogênio,
resultando em alcalose.
- Intolerância à glicose.
> Cardíacas:
- Arritmia, predisposição a intoxicação digitálica.
- Alteração da função miocárdica.
ECG:
A hipocalemia causa alterações eletrocardiográficas:
- Aumento do intervalo P-R: vai ocorrendo maior espaçamento entre o
intervalo P-R.
- Depressão de S-T nas precordiais – o segmento S-T vai ficando
deprimido entre o final do QRS até o final da onda T ( semelhante ao
infra).
- Ondas T deprimidas – a onda T ai ficando cada vez mais baixinha e
pode haver o surgimento da onda U.
- Ondas U proeminentes – segunda onda depois da onda T. a onda T vai
ficando fraca e vai surgindo a onda U. a onda parece que está
duplicada, mas é a onda T e a onda U.
- QT alongado em algumas derivações.

Diagnóstico:
> Avaliar:
- Pressão arterial para avaliar a aldosterona
- Estado ácido-básico
- Potássio urinário
- Cloro urinário, se tiver alcalose

Hipocalemias de depleção real de potássio: devemos identificar

de onde estão vindo as perdas. Em algumas situações dosamos o K+
urinário.
Se o potássio urinário é baixo (<20), a perda é extrarrenal: o
paciente com hipocalemia em que o rim está funcionando
adequadamente, o potássio urinário deveria estar baixo, pois o rim
deveria estar retendo o potássio para que ele não caísse no sangue.
Se o rim estiver perdendo muito potássio, a perda é renal.
Ao analisarmos o paciente com hipocalemia extra-renal, devemos
saber os níveis dos outros eletrólitos (bicarbonato, sódio, cloro,
magnesio). Saber se a hipocalemia é com acidose ou ou sem acidose ou
se tem alcalose e para isso devemos saber o bicarbonato.
Resumindo: se o paciente tem hipocalemia, investigar:

Potássio urinário – para saber se a causa é renal ou extra-renal.
Outros eletrólitos: sódio, cloro, magnésio, bicarbonato (para saber
se existe quadro associado de alcalose ou acidose). Se for uma
alcalose, cairemos em todas aquelas causas de alcalose faladas
anteriormente (diuréticos, vômitos, fistulas gástricas).

Se for perda renal: dividimos em relação à pressão:

- Se associada a HAS, pensar em situações de excesso de renina,
excesso de mineralocorticóides, hiperaldosteronismo. Uma causa
típica é de hipocalemia em paciente hipertenso é o
hiperaldosteronismo.
- Se não for associado a HAS, verificar se está associado à alcalose
(se estiver associado à alcalose, dosar o cloreto urinário como foi
discutido anteriormente). Em relação ao distúrbio ácido-básico, a
hipopotassemia por ser gerada por uma acidose tubular renal.
Na hipocalemia é importante saber de o indivíduo tem acidose

ou alcalose ou se não tem distúrbio ácido básico, se está associada
ou não à HAS e saber se a perda de potássio é renal ou extra-renal
(sabemos através da dosagem do potássio urinário).
Tratamento:
O tratamento da hipopotassemia se baseia no tratamento da

doença de base (acidose tubular renal, hiperaldosteronismo, etc):
> Dieta:

Em situações clínicas de hipocalemia crônica ou relacionado ao

uso de diurético, devemos orientar quanto ao consumo de alimentos
ricos em potássio.
Em relação à reposição de potássio: quando repor?
Principalmente em pacientes sintomáticos: arritmias,
paralisias, fraqueza, íleo paralítico.
> KCl via oral (KCl 6%: 10ml = 8 mEq ou 1 cp = 8 mEq):
> KCl a 10% intravenoso

- 10 ml de KCl a 10% = 13 mEq de K+
- Não exceder 10 a 20 mEq/h em infusão IV sem ECG
- Reposição venosa (concentração até 40 mEq/L), concentrações
maiores somente em veia profunda de alto fluxo para evitar flebite.
Além da velocidade de reposição, que não pode ser alta (10-20

mEq/hora e em casos extremos 40 mEq/h), a concentração da solução tb
é um problema: a solução de potássio provoca muita flebite. Se for
usar concentrações altas de potássio (> 40 mEq), só utilizar em veia
profunda.
Obs1: Dica clínica:

Translocação de potássio na alcalose ou acidose metabólica:
- pH aumenta 0,1 = redução de 0,4 mEq/L de K+
- pH reduz 0,1 = aumento de 0,6 mEq?L de K+
HIPERPOTASSEMIA
K > 5,5 mEq/L
Etiologia:
> Excreção Renal Diminuída:
- Redução da função renal (IRC e IRA)
- Doença de Addison

- Hipoaldosteronismo
- Diurético retentor de K+
- IECA
- Acidose tubular renal (IV)
> Redistriuição:
- Acidose
- Bloqueador β-adrenérgico
- Succinilcolina
- Intoxicação digitálica
- Lise celular, pois a célula é rica em potássio (trauma,
queimadura, hemólise, rabdomiólise, lise tumoral).
Obs1: Por ingestão praticamente não existe hiperpotassemia.

Obs2: causas de pseudo-hipercalemia: garrote, leucocitose e hemólise

acentuada.
Obs3: Atenção aos diuréticos poupadores de potássio, mas IECa e BRA
também podem causar hiperpotassemia.
Manifestações Clínicas:
> Parestesia, fraqueza, arreflexia e paralisia muscular.
> Alterações eletrocardiográficas:

A primeira alteração é na onda T (Onda T apiculada e QRS
normal). Depois tem alargamento de QRS. Depressão de ST que emenda
na onda T. Daqui a pouco tudo começa a emendar. Temos um QRS
alargado, depressão de ST que emenda na onda T, que emenda no QRS
seguinte. E o ECG começa a ficar sinusoidal. E a imagem mostra uma
pré-fibrilação.
Em pacientes agudos, as manifestações cardíacas predominam. O
doente renal crônico apresenta as manifestações extra-cardíacas,
predominantemente, em pacientes não cardíacos a primeira
manifestação pode ser a parada cardíaca.
Obs1: Insuficiente renal com potássio de 6,5 mEq/L é “normal”.
Tratamento:
> Gluconato de cálcio

É a primeira droga. Ele não reduz a concentração de potássio,

mas estabiliza a membrana do miocárdio (pelo potencial elétrico) e
diminui a possibilidade de arritmia fatal (fibrilação e parada
cardíaca). Se recomenda que se o paciente tiver hipercalemia com
alteração do ECG importante, ele deverá receber gluconato de cálcio.
> Bicarbonato de sódio

Joga K+ para dentro da célula. O seu efeito não é tão
importante na ausência de acidemia. Seu efeito só é significativo na
presença de acidemia. Ou seja, não é usado de rotina e sim quando há
acidemia.
> Glicoinsulinoterapia IV
O objetivo é dar insulina para que o K+ seja transferido para
dentro da célula. Como a insulina em pacientes não diabéticos causa
hipoglicemia, oferecemos a glicose junto com a insulina.
Habitualmente, são 5 UI de insulina para cada 25g de glicose.
> Agonistas beta 2 inalatórios

Alguns autores questionam por acharem que o benefício em
baixar K+ pode não ser compensado pelo malefício de fazer um beta 2
e taquicardizar o paciente. Paciente com hipercalemia grave com
exacerbação ECG é mais arriscado ainda. Então, não é muito comum o
seu uso.
> Resina de troca (sorcal)

São substâncias de uso oral que se liga ao potássio e o retira
do organismo. Essas substâncias não são absorvidas. Essas realmente
removem potássio do corpo eliminando pelas fezes.
> Furosemida
Diurético de alça para espoliar potássio em pacientes que
urinam.

> Diálise quando necessário.
DISTÚRBIO ELETROLÍTICO
Distribuição da água corporal:
A maior parte da água corporal é intracelular. Exemplo:
indivíduo de 70kg vai ter entre 50-60% de água, logo tem 42L de
água. Se 2/3 é intracelular, tem-se 28L de água intracelular, e 14L
extracelular. E 1/3 é extracelular, o extracelular tem dois
componentes: o plasmático (3L), e intersticial (11L).
O plasma é a metade da volemia sanguínea, a outra metade está
na água intracelular. A tonicidade é feita em relação ao plasma.
Diferença entre tonicidade e osmolaridade:

A capacidade de uma solução extracelular de fazer a água
mover-se para dentro ou para fora de uma célula por osmose é chamada
de tonicidade. A tonicidade de uma solução está relacionada à sua
osmolaridade, que é a concentração total de todos os solutos na
solução.
Uma solução de baixa osmolaridade tem menos partículas de
soluto por litro de solução, enquanto uma solução de alta
osmolaridade tem mais partículas de soluto por litro de solução.
Quando soluções de diferentes osmolaridades são separadas por uma
membrana permeável à água, mas não ao soluto, a água se moverá do
lado com menor osmolaridade para o lado com maior osmolaridade.
Os três termos — hipotônico, isotônico e hipertônico — são
usados para comparar a osmolaridade de uma célula com a osmolaridade
do fluido extracelular ao seu redor.
Se o fluido extracelular tem osmolaridade menor do que o
fluido dentro da célula, ele será hipotônico em relação à célula, e
o fluxo resultante de água será para dentro da célula. No caso
contrário, se o fluido extracelular tem uma osmolaridade maior do

que o citoplasma da célula, ele será hipertônico em relação à célula

e a água deixará a célula para a região de maior concentração de
soluto.
Numa solução isotônica o fluido extracelular tem a mesma
osmolaridade que a célula, e não haverá movimento resultante da água
para dentro ou fora da célula.
Obs1: Uma substância só pode ser hiperosmótica e hipertônica

comparando com outra. Sozinha ela não é hipertônica e nem
hiperosmótica.
Obs2: Uma solução é hipertônica em relação a outra quando ela tem
efeito osmótico. Só tem efeito de tonicidade os solutos que não
atravessam a membrana.
> Osmolaridade: (Compara-se número de partículas/volume)

Osm = 2x Na + glicose/18 + Uréia/6
Normal do plasma : 280 a 295 mOsm/Kg
Regulação do sódio e da água são realizadas de forma

independentes:
- Sódio: (barorreceptores)
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Peptídeo natriurético atrial
Catecolaminas
- H2O: (osmorreceptores)
Sede
ADH
> Distúrbio:
- Excesso de sódio = estado edematoso
- Falta de sódio = depleção de LEC
- Excesso de água = hiponatremia
- Falta de água = hipernatremia

Outro conceito importante é que hiper e hiponatremia não têm

muita relação com o Na+, estes são distúrbios mais relacionados à
água. Habitualmente nessas situações também têm distúrbios do Na+,
mas primariamente hipo e hipernatremia são distúrbios da água.
Hiponatremia é excesso de água e hipernatremia é falta de
água, esses distúrbios podem ser absolutos ou relativos, podem ser
relativos à quantidade de sódio.
O excesso de sódio geralmente está relacionado a estados
edematosos e hipertensivos, e a falta de sódio está relacionada à
hipovolemia e desidratação. Na prática clínica, raramente, iremos
encontrar esses eventos isolados, ou seja, um distúrbio de água
puro, ou um distúrbio de sódio puro.
O distúrbio isolado de falta de água sem nenhum outro
distúrbio associado seria um paciente com diabetes insipidus, pois
ele só perde água, assim como a interrupção abrupta do indivíduo, e
este indivíduo faz hipernatremia.
Excesso de água de forma isolada é o excesso de secreção do
ADH em que o paciente não tem nenhum outro distúrbio de sal
associado. Excesso de sódio como distúrbio isolado também existe no
hiperaldosteronismo em que o paciente vai reter só sódio, e o
paciente apresenta edema e hipertensão.
Obs1: Hipernatremia é o mesmo quadro de hiperosmolaridade.
> Controle da Água Corporal:

Um paciente com uma hiperosmolaridade: a osmolalidade tende a

subir, desencadeando o aumento do ADH(diminui excreção de sódio),
que vai reter água (diminui a diurese) e o indivíduo vai ter sede e
vai beber água.
Se o paciente estiver com muita água no corpo,
hiposmolaridade, vai diminuir o ADH e irá aumentar a diurese.
A regulação da água corporal, a manutenção da osmolaridade, é
regulada pelo ADH e pela sede, estes são fatores responsáveis por
manter a osmolaridade fixa.
> Liberação de ADH:
- A função primordial do ADH é manter a osmolaridade estável, sobe e

cai instantaneamente para manter essa regulação, por isso que a
natremia está sempre constante.

- A regulação da osmolaridade é muito fina, se ficarmos dosando a

osmolaridade a variação da osmolaridade para cima ou para baixo que
vai aumentar ou diminuir a secreção do ADH é muito pequena.
HIPONATREMIA
Na < 135mEq/L
Prevalência: 10 a 15% dos pacientes internados, geralmente por causa

iatrogênica como má reposição, hidratação deficiente, oferta de água
em excesso e pouco sódio.
> Sintomas: (dependem da velocidade de instalação)

- Letargia, desorientação
- Diminuição dos reflexos profundos
- Náuseas
- Respiração de Cheyne-Stokes
- Convulsões e coma
Obs1: quando instalado rapidamente os sintomas são mais graves

porque os mecanismo de compensação não conseguem compensar e puxar
água para dentro da célula, quando ocorre lentamente o soluto e
jogado para fora da célula e a osmolaridade a baixa dentro e fora da
célula.
Obs2: O sódio é o principal determinante da osmolaridade plasmática,

então o problema é a hiposmolaridade. Quando abaixa o sódio, baixa
também a osmolaridade extracelular, a osmolaridade na célula
diminui, entra água na célula causando edema.
Obs3: Por que só dá sintomas no SNC? O grande problema do SNC é que
ele não pode expandir, o edema nessa região repercute com uma
hipertensão intracraniana, basicamente as manifestações
intracranianas são as de hipertensão intracraniana.

A manifestação clínica da hiponatremia é dependente da

velocidade de instalação, pois a célula pode tentar proteger da
hiponatremia diminuindo a quantidade de soluto dentro da célula para
que não entre muita água, mas a célula faz isso de forma lenta.
A manifestação clínica é mais grave quando a instalação é
rápida porque a célula também tem um sistema de regulação da
osmolaridade. Por exemplo: um paciente que desenvolveu uma
hiponatremia de forma lenta, o sódio começa a cair de forma lenta.
Conforme a osmolaridade extracelular vai caindo, a célula consegue
baixar a osmolaridade intracelular, ela tem um conjunto de
substâncias osmoticamente ativas chamados de osmois idiogênicos. Ela
vai diminuir esses osmois idiogênicos na presença de hiponatremia,
ou aumentar esses osmois na presença de hipernatremia. Ela pode
aumentar ou diminuir a osmolaridade conforme a sua necessidade. Esse
paciente, normalmente, apresenta poucos sintomas. Podemos pegar
hiponatremias gravíssimas e o paciente acordado conversando. Isso
tem relevância na hora do tratamento.
> Causas:

- Hiponatremia de osmolaridade elevada:

Ocorre em situações em que há hiperosmolaridade por aumento de
solutos, os dois casos mais vistos na prática clínica é a
hiperglicemia e o uso de manitol. Nesses casos, há um desvio de água
do intra para o extracelular, com consequente diluição do sódio
plasmático por unidade de volume.
A hiperglicemia causa hiponatremia porque se tem um aumento da
osmolaridade extracelular pelo excesso da glicose, quando a
osmolaridade extracelular aumenta, a célula joga água para fora, se
você tira água de dentro da célula, ocorre um efeito dilucional e o
sódio cai, tem mais água no extracelular pelo efeito osmótico da
glicose.
Usamos manitol na hipertensão intracraniana para desidratar as
células, ao puxar água das células ele dilui os eletrólitos
plasmáticos, principalmente o sódio.
Obs1: Para cada 100 unidades de glicose acima deve ter uma queda de
2,4 no sódio.
Obs2: o manitol é usado para puxar água, mas seu feito não é
prolongado pois a célula consegue entrar em equilíbrio com o meio.
- Hiponatremia de osmolaridade normal:

Pseudo-hiponatremia: É uma falsa hiponatremia.

Pode ser devido à presença de muita gordura ou proteína no

plasma, pode interferir no cálculo de concentração do sódio, podendo
dar resultados de uma pseudo-hiponatremia. Isso também depende da
técnica laboratorial.
Nessas situações, o que ocorre é um artefato na dosagem do
Na+, pois como há aumento do teor lipídico na amostra de sangue, há
uma consequente redução na quantidade de sódio por unidade de
volume, sem que haja excesso de água em relação ao soluto (a
osmolaridade medida é normal).
- Hiponatremia de osmolaridade baixa:

É a hiponatremia verdadeira, onde há uma real diminuição da
concentração do Na+ sérico em relação à água corpórea total,
resultado de um excesso de água (retenção hídrica ou ingestão
exagerada) ou de perdas de sódio proporcionalmente maiores do que as
perdas hídricas. Essas situações, que correspondem à maioria dos
casos de hiponatremia, podem cursar com volume intravascular normal,
alto ou baixo, e têm causas variadas.
Causas de Hiponatremia Hipotônica (verdadeira):
1) Expansão do volume extracelular: resulta da diminuição da

excreção renal de água, com consequente expansão da água corporal
total, maior do que o sódio corporal total, e a diminuição do sódio

sérico. Frequentemente, esses pacientes são edematosos, o que ocorre

nas seguintes situações clínicas: insuficiência cardíaca, cirrose
hepática, síndrome nefrótica e insuficiência renal.
Olhando a questão osmótica, o ADH deveria estar baixo, pois o
volume está alto, mas apesar desses pacientes terem um volume
extracelular alto, esse volume está no terceiro espaço, no
interstício. O volume circulante efetivo se encontra baixo, o
organismo, então, interpreta como se o paciente estivesse
hipovolêmico, por isso o organismo libera o ADH por estímulo
volêmico. Esses indivíduos fazem uma hipovolemia relativa, a água
corporal e o sódio estão aumentados, mas o volume efetivo circulante
está baixo.
2) Volume extracelular normal: a hiponatremia, associada com

euvolemia.
Hipotireoidismo dá hiponatremia, mas não se sabe o mecanismo;
síndrome da secreção inapropriada de ADH com volume extracelular
normal- situações em que há uma secreção anômala de hormônio anti-
diurético, geralmente são causadas por alterações no SNC como, por
exemplo, tumores, algumas neoplasias, alguns tumores pulmonares
produtores de ADH, AVCs; polidipsia primária é aquele indivíduo que
não para de beber água.
3) Contração do volume extracelular: existem inúmeras condições

clínicas em que a hiponatremia evolui com contração do volume
extracelular, podendo ocorrer perda de sódio através da pele, trato
gastrointestinal ou rim.
A concentração de sódio urinário pode estar baixa (< 20mEq/l),
devido à ávida reabsorção tubular de sódio pelo rim, nas perdas
extra-renais. Porém, quando a concentração urinária de sódio estiver
mais alta (> 20mEq/l), deve-se considerar que o rim não está
respondendo apropriadamente e/ou que essas perdas, provavelmente,
são as causas da hiponatremia.

Obs1: Em situações fisiológicas a regulação de sódio e água

acontecem independentes, mas a hipovolemia mecanismo de retenção de
sódio são ativados até certo ponto para compensar a volemia, se não
for atingido, a volemia passa a regular a liberação de ADH,então
retém água mesmo com hiposmolaridade, pois o organismo entende que a
volemia e mais importante que a concentração de sódio.

> Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH (SIADH):

- Causas:
- Pós-operatório cerebral
- Tumores e traumas cerebrais
- AVC
- Tumores e infecções pulmonares
- Outros tumores malignos
- Manifestação:
- Hiponatremia
- Expansão volêmica, ou volemia inalterada
- Sem edema
- Sem hipertensão porque só terem água e não sodio
- Osmolaridade urinária alta devido ao soído urinário elevado
- Tratamento:
- Diminuir a água
> Avaliação:
- História
- Outros distúrbios: glicemia, função renal, equilíbrio ácido-base
- Estado volêmico
- Medida de osmolalidade: difícil conseguir esse exame, por isso faz
a estimativa. É diferente da osmolaridade urinária.
- Na+ urinário
- EAS (densidade urinária): pegar os dois últimos números e
multiplicar por 35.
Prejudicada se houver proteinúria ou glicosúria.
Nos quadros que cursam com hipovolemia (redução do

extracelular), geralmente estão presentes sinais de desidratação,
nestes casos, deve-se pesquisar causas renais e extra-renais de
perda de sódio.

Nos quadros que cursam com hipervolemia (aumento do

extracelular / edema), predominam as manifestações da doença de base
(insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica).
Nas hiponatremias com normovolemia, deve-se pesquisar aporte
de água excessivo (oral ou endovenoso), hipotireoidismo.
> Tratamento Hiponatremia:

- Se volume extracelular reduzido (hipovolêmico):
Restabelecer o volume extracelular.
- Assintomático:
Corrigir lentamente. Pois se aumentarmos o sódio plasmático
rapidamente a célula não vai conseguir aumentar o sódio intracelular
rapidamente, então, ela vai ter que colocar água para fora a
desidratando, provocando uma lesão no SNC chamada de Sd.
desmielinizante osmótica, que é a nível de ponte, ela mata ou o
paciente fica tetraplégico.
Velocidade de correção:
Lenta : - 8 mEq em 24h
- 14 mEq em 48h
- 16 mEq em 72h

- Sintomático Grave ou hiperaguda (instalação em 24 hs):

Pode corrigir rápido inicialmente e depois corrigir
lentamente.
Velocidade de correção rápida: (4-6 mEq/ 3-4h)
Máximo: 8 mEq/24h
Obs1: Nos casos hiperagudo que são comuns em maratonistas, pós

operatório e usuário de ecstasy, se tiver certeza pode corrigir
rapidamente.
Sódio Infundido - solução para assintomático:

- Volume Extracelular Celular reduzido: NaCl 0,9%
- Volume Extracelular Celular elevado: NaCl 3% e associar diurético
- Correção > 8 mEq/dia = Mielinólise Pontina
- Bolus de NaCl 3% para casos graves

2 mL/kg ou 100 mL em 15 minutos.
Pode ser feito até 3 vezes.
Obs2: NaCl 3% - 513 mEq/L

NaCl 0,9% - 154 mEq/L
Obs3: se o volume extracelular estiver elevado pode associar

diurético de alça. Se o volume extracelular for diminuído deve
restabelecer a volemia.
↑ [Na+] final = [Na +] infundido – [Na+] sérico

Água corporal + 1
♦ Exemplo 1: paciente de 70 kg, com sódio sérico de 113 mEq/L. Não

está desidratado.
1º) Hiponatremia (Na+ < 135 mEq/L).
2º) Paciente não desidratado com Hiponatremia: NaCl 3%

3º) NaCl 3% = 1 L há 513 mEq

Água corporal: 0,6 x peso
↑ [Na+] final = [Na +] infundido – [Na+] sérico

Água corporal + 1
↑ [Na+] final = (513 - 113)/(42 + 1) = 9,3 mEq
4º) Neste caso, o aumento de Na + final seria de 9,3. Como é < 8 mEq
deve-se diminuir a quantidade:
9,3 mEq ---- 1000 mL

8,0 mEq ---- X
X = 860 mL
Portanto, o valor final infundido no paciente será de 860mL de NaCl

3%.
HIPERNATREMIA
Na+ > 145 mEq/L
Toda hipernatremia é hipertônica.
Menos frequente do que a hiponatremia. É mais difícil fazer
hipernatremia devido à sede.
> Etiologias:
- Distúrbio da sede:
- Coma, idoso, criança.
- Excesso de sódio:
- Hiperaldosteronismo, iatrogênico (NaHCO3) - costuma ser
associado ao distúrbio da sede.
- Perda de água:
- Extrarrenal: sudorese, diarreia, vômito, taquipneia.
- Renais: diurese osmótica (hiperglicemia, manitol), diabetes
insipidus central ou nefrogênico.

Obs1: Diurese osmótico - hiperglicemia e manitol:

A glicose só é hipertônico no diabético, porque ela não
consegue entrar na célula, em normais ela não tem tonicidade, porque
a insulina coloca ela pra dentro da célula.
A hipernatremia é mais tardia, porque o sintoma da
hiperglicemia e a poliúria devido glicose na urina que puxa água
(diurese osmótico) e aperta de água leva a hipernatremia, isto é,
dependendo da ingestão hídrica.
> Manifestações Clínicas:

- Irritabilidade
- Sede intensa
- Pele e mucosa secas
- Fraqueza muscular
- Sonolência
- Convulsões
- Coma, hemorragia intracraniana
- Manifestação associada: poliúria (diabetes insipidus).
Diabetes Insipidus
- Central - ↓ ADH (no geral não tem hipernatremia).
- Nefrogênico – ausência de resposta renal ao ADH.
* Manifestações:

- Poliúria
- Osm urinária baixa
- Hipernatremia
> Tratamento:
* Hidratação com:
- Soro Fisiol - 154 mEq/L
- Soro 0,45% - 77 mEq/L
- Soro Glicosado
* Diabetes Insipidus:
- Central: DDAVP
- Nefrogênico: Tiazídico e AINH
↓[Na+] final = [Na+] infundido - [Na+] sérico

água corporal + 1
DISTÚRBIO ÁCIDO-BASE
DEFINIÇÕES
> pH: log negativo [H+]
40 nanomoles/litro (10-9)
> Ácido: doa H+ (prótons).
> Base: recebe H+.
> Acidemia: quando se tem valores de pH < 7,35.
> Alcalemia: quando se tem valores de pH > 7,45.
> Acidose metabólica: bicarbonato baixo.
> Alcalose metabólica: bicarbonato elevado.
> Alcalose respiratória: PaCo2 baixa.
> Acidose respiratória: PaCO2 elevada.
Obs1: pH mínimo da urina: 4-5

SISTEMA TAMPÃO
O tampão atenua a queda do pH da solução.
> O que acontece com o tampão?
Parte dos H+ que ficariam livres vão se ligar a solução tampão
e vão haver menos H+ livre. O tampão sempre funciona nos dois
sentindo (ácido e básico). Se o tampão está cheio de H+ ligado a ele
e resolver alcalinizar a substância o tampão vai liberar o
hidrogênio e minimiza o processo de alcalinização. Então, o tampão
libera H+ quando o meio está ficando mais alcalino e recebe H+
quando o meio está ficando mais ácido.
> O que se tem na prática clínica de tampão importante:

- Bicarbonato / Ác. Carbônico: principal sistema tampão do plasma é
o sistema do ácido carbônico. (Esse é o PRINCIPAL tampão).
- Hemoglobina
- Proteína
- Osso: libera cálcio e sódio do osso em troca de H+. Não é um
sistema tampão que responde às variações diárias. É um tampão lento,
responde no decorrer de um longo tempo.
> Tampão amônia:

A glutamina libera o NH3 e o NH3 é difusível, cai na luz e como
na luz tem muito H+, o NH3 + H vira NH4. O NH4 é pouco permeável e não
consegue mais sair da luz e acaba saindo na urina e dessa forma
carrega os H+.
> Tampão fosfato:
> Tampão Bicarbonato:

Tem-se CO2 e H2O de um lado, ácido carbônico no meio e H+ e HCO3 do

outro lado.
Esse é o principal sistema tampão do plasma. Sempre o objetivo desse
sistema é manter a [H+] estável.
Existem enzimas que aceleram essa reação como a anidrase carbônica.
E existem medicamentos que bloqueiam essa enzima (acetazolaminda).
Quem controla o bicarbonato é o rim. Quem controla CO2 é o pulmão.

Distúrbio Evento Inicial Resposta Fisiológica
Acidose Metab. ↓ 1 mEq HCO3 ↓ 1-1,5 mmHg PCO2
Alcalose Metab. ↑ 1 mEq HCO3 ↑ 0,25-1 mmHg PCO2
Acidose Resp. Aguda ↑ 10 mmHg PCO2 ↑ 1 mEq HCO3
Acidose Resp.Crônica ↑ 10 mmHg PCO2 ↑ 4 mEq HCO3
Alcalose Resp. Aguda ↓ 10 mmHg PCO2 ↓ 1-3 mEq HCO3
Alcalose Resp. ↓ 10 mmHg PCO2 ↓ 3-5 mEq HCO3

Crônica
* Exemplo 1:
pH (7,35 a 7,45) = 7,1
HCO3 (22 a 26 mEq/L) = 10 mEq/L
PaCO2 (35 a 45 mmHg) = 32 mmHg
1º) Analisar o pH: baixo = ACIDEMIA

2º) Analisar HCO3: baixo = ACIDOSE
3º) Analisar PaCO2: baixo = ALCALOSE
O distúrbio que está coincidente com o distúrbio do pH
(acidemia) é o distúrbio do HCO3 (acidose) =
Distúrbio Primário: Acidose Metabólica
4º) Analisar se tem distúrbio secundário:
Acidose Metab. ↓ 1 mEq HCO3 ↓ 1-1,5 mmHg PCO2

Resposta esperada: ↓ 14 mEq HCO3 ↓ 14-21 mmHg PCO2
PCO2 = 19-26 mmHg
Resposta encontrada: HCO3 = 10 mEq/L PaCO2 = 32 mmHg
Distúrbio Secundário: Acidose Respiratória

Obs1: é importante avaliar o distúrbio secundário porque às vezes o

secundário e tratável e o primário não é o mais importante é a
quantidade de H, pois é o que mata.
Obs2: Valores referência de pH:

pH < 7,4 = ACIDEMIA
pH > 7,4 = ALCALEMIA
HCO3 baixo = ACIDOSE
HCO3 alto = ALCALOSE
PCO2 alta = ACIDOSE
PCO2 baixa = ALCALOSE
Obs3: Resposta fisiológica: evento/resposta

Acidose metabólica: ↓ HCO3 e ↓ PaCO2
Alcalose metabólica: ↑ HCO3 e ↑ PaCO2
Alcalose respiratória: ↓ PaCO2 e ↓ HCO3
Acidose respiratória: ↑ PaCO2 e ↑ HCO3
ACIDOSE METABÓLICA
- Acúmulo de ácidos ou redução de bases (bicarbonato)
- “Anion Gap”= Na+ – (Cl- + HCO3-) = 12 (< 16)
- Compensação (respiração de Kussmaul)
> Etiologia:
O ânion gap direciona a investigação etiológica:
* AG aumentado
- Acidose láctica
- Cetoacidose (diabética, jejum, alcoólica)
- Insuficiência renal
- Intoxicação exógena (etanol, metanol, salicilato,
etilenoglicol).
* AG normal:

- Perdas digestivas (diarréia).

- Acidose tubular renal - em que se tem: ou perda na
capacidade de excretar ácido ou perda de bicarbonato na urina.
Obs1: Anion Gap e a soma dos cátions e dos ânions (Na - HCO3 = AG);
Se o bicarbonato cai o equilíbrio precisa ser mantido: sódio desce
ou ânion sobe (anion Gap ou cloro).
Todas têm em comum que são um ácido, então quando liberam H+ liberam
também um ânion.
> Manifestações clínicas:

- Cardiovascular:
As acidemias tendem a provocar venoconstrição, dilatação
arteriolar, baixo fluxo coronário, taquiarritmias;
- Metabólico:
O mais importante é a hiperpotassemia, mas também tem a queda
de Ca, Mg, P, glicólise anaeróbia;
- Neurológico:
Baixo fluxo cerebral, tetania, convulsões, coma.
> Tratamento:
- Tratar doença de base.
- Solução de Shohl – soluções alcalinizantes de uso oral.
- Reposição de bicarbonato – deve ser sempre lenta essa reposição.
- Diálise.
Reposição de bicarbonato venoso:

Se pH < 7,2 ou HCO3 < 12
Se pH < 7,1 ou HCO3 < 10, em cetoacidose diabética.
Riscos de Reposição de Bicarbonato:

- Hipocalemia.
- Sobrecarga de volume (150 mL equivale a 1 L de soro fisiológico).

- Hiperosmolaridade.
- Perda de minerais (cálcio e fosfato pela diurese).
- Acidose paradoxal do SNC:
O indivíduo alcaliniza o plasma mais rápido do que o SNC e
isso pode gerar um desequilíbrio, pode piorar o quadro neurológico
do paciente. Acidose paradoxal do SNC ocorre porque o bicarbonato
passa lentamente para o SNC por causa da barreira hematoencefálica.
- Hipóxia tecidual e catabolismo:
Em pacientes chocados o pH ácido tem uma vantagem, ele
facilita a dissociação do O2 da hemoglobina. Então quando
alcaliniza, piora um pouco essa disponibilidade de O2 a periferia,
por dificultar a liberação do O2 da hemoglobina.
- Tetania.
ALCALOSE METABÓLICA
- Bicarbonato elevado com pH alcalino.
- Compensação: discreto aumento do CO2.
- A causa mais clássica de alcalose é o vômito com desidratação
associada.
> Etiologia:
A investigação da etiologia é feita a partir da dosagem do
cloro urinário:
- Cl urinário < 25 mEq/l (alcalose Cl sensível):
Perdas líquidas (gástricas, intestinais, diuréticos).
Baixa ingestão de Cl e Fibrose cística.
- Cl urinário > 40 mEq/l (alcalose Cl resistente):
Diuréticos, hiperreninismo, hiperaldosteronismo, excesso de
mineralocorticóides.
Sd. de Cushing, Síndrome de Liddle e Bartter.
Obs1: Se tiver hipovolêmico (aldosterona elevada), o cloro alto; se

tiver hipervolêmico (aldosterona baixa), sódio baixo.

> Manifestações clínicas:

- Cardiovascular:
A alcalemia tendem a provocar venodilatação, hipotensão,
bradiarritmias;
- Metabólico:
Hipopotassemia, resistência insulínica;
- Neurológico:
Perda da auto-regulação, sonolência, torpor, coma.
> Tratamento:
* “Cloreto de sódio sensível” – se hidratar o paciente e alcalose
acaba:
- Repor Volume: NaCl + H2O + K
* “Cloreto de sódio resistente” – o tratamento vai depender da

doença de base, mas em geral existem alguns medicamentos que
bloqueiam a ação:
- Acetazolamida, diurético poupador de K (principal)
- HCl
Com perdas de água, repor com cloreto de sódio. Tem que repor K
também. Dizemos que é cloro sensível.
Acetazolamida faz o rim perder bicarbonato.
Geralmente não se vê alcalose que tenha que repor ácido.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

É a invasão e multiplicação de agentes infecciosos patogênicos
no sistema urinário, causando um processo inflamatório no parênquima
renal e vias urinárias. Para ser considerado infecção urinária tem
que ser invasão e resposta inflamatória.

A ITU, uma das condições mais frequentes nos serviços de

saúde, tem um espectro de apresentação clínica variável, incluindo a
cistite, pielonefrite e bacteriúria assintomática. A recorrência e
gravidade da ITU estão associadas a fatores hormonais, genéticos e
comportamentais, além da virulência do micro-organismo.
O paciente com infecção urinária tem dor, desconforto,
polaciúria; a resposta a infecção é como se fosse qualquer tecido
que está infeccionado.
Obs1: infecção na parede de bexiga e o paciente apresenta cistite,

infecção do parênquima renal o paciente apresenta pielonefrite.
Obs2: paciente com proliferação bacteriana apenas tem bacteriúria
assintomática, para ter ITU precisa ter invasão tecidual.
Incidência x Faixa Etária:

A ITU é afecção comum que acomete homens e mulheres de todas
as idades e apresenta variabilidade considerável quanto às formas de
apresentação e intensidade do quadro. Representa hoje um importante
problema de saúde, sendo a doença infecciosa bacteriana mais comum
na população geral, tanto em nível comunitário quanto em nível
institucional e hospitalar.
A prevalência da infecção urinária difere entre homens e
mulheres e, em cada sexo, conforme a faixa etária. Estatisticamente,
a infecção urinária é mais prevalente em mulheres. Anatomicamente, o
trato urinário feminino está mais vulnerável à contaminação e
consequente proliferação bacteriana, haja vista que o processo de
contaminação se faz, na maioria das vezes, por via ascendente. Pelo
menos metade das mulheres apresentará ao menos um episódio de
infecção urinária ao longo da vida. A prevalência de bacteriúria em
mulheres jovens é 30 vezes maior que em homens jovens, proporção
esta que diminui com o avançar da idade, de modo que na terceira
idade pelo menos 20% das mulheres e até 10% dos homens apresentam
bacteriúria, fato justificado em parte pelas doenças crônicas, as

disfunções miccionais do idoso e, especialmente, a obstrução

infravesical causada pela hiperplasia prostática.
A incidência tem uma curva que varia com faixa etária e gênero
do paciente. A infecção urinária é bem mais comum na mulher, mas há
exceções, como no primeiro ano de vida em que há maior incidência no
sexo masculino.
A infecção urinária em neonatos é conduzida como sepses, após
essa faixa etária há um predomínio de infecção urinária em mulheres,
predominando no período sexualmente ativo, em problemas de bexiga,
devido a anatomia da pelve, incontinência.
Homem quase não tem infecção urinária na vida adulta, e quando
idoso aumenta a incidência de infecção devido às doenças da
próstata. Bacteriúria assintomática praticamente não ocorre em
homens, só quando idoso por conta da hiperplasia prostática.
Mulheres podem ter bacteriúria assintomática em qualquer época da
vida. Quanto mais idade, maior incidência de bacteriúria
assintomática.
EPIDEMIOLOGIA

- Comum na infância → 0,5 a 1% da prática pediátrica.

- Menos frequente que distúrbios gastrointestinais e IVAS.
- 20% dos casos de febre em meninas brancas.
- Maior incidência no primeiro ano de vida.
- Nos primeiros dias de vida, infecção urinária é considerada sepse.
- É o terceiro tipo de infecção mais comum na pediatria.
- 5% dos atendimentos ambulatoriais.
- A maior prevalência de diagnóstico de ITU é na UPA.
- 30% das mulheres terão ITU.
- 40% das infecções hospitalares (sonda vesical).
- Porta de entrada importante de bactérias – cateterismo de vias
urinárias.
- 40% das bacteremias gram (-).
- 20% das terapias anti bacterianas hospitalares (são para tratar)
6.000.000 de consultas anuais nos EUA.
Há que se considerar a existência de determinados grupos de

risco, os quais são mais suscetíveis não só ao desenvolvimento da
afecção em si, como também ao desenvolvimento de formas mais graves
e potencialmente complicadas. São eles: idosos, pacientes
institucionalizados, gestantes, pacientes imunossuprimidos e
indivíduos com disfunções miccionais.
A incidência de bacteriúria em pessoas institucionalizadas é
duas vezes maior do que em pessoas residentes em domicílio. A ITU é
a infecção hospitalar mais comum, sendo responsável por cerca de 40%
dos quadros infecciosos nosocomiais.
A bacteriúria também é mais incidente no período da gestação,
quando deve ser pesquisada e tratada, mesmo que assintomática, em
função do maior risco de acometimento do trato urinário alto em
decorrência das alterações gravídicas. Completando os grupos de
risco estão os pacientes imunossuprimidos e aqueles portadores de
disfunções miccionais (afecções neurológicas da bexiga – doenças
medulares, diabetes mellitus, esclerose múltipla, entre outras).

CLASSIFICAÇÃO
- Aguda x crônica:
Essa distinção não é muito usada, não existe nem um ponto de
corte. Algumas infecções urinárias são consideradas crônicas, como a
tuberculose urinária; quando a pielonefrite começa a levar a IRC,
chamamos de pielonefrite crônica – pielonefrite de repetição, vários
surtos que levam à cronicidade e atrofia renal.
- Clássica x atípica x frustra x assintomática x recorrente:

Em relação do tipo de apresentação da ITU, pode ser clássica,
atípica, frustra, assintomática ou recorrente; sendo que a atípica é
quando a manifestação é totalmente diferente do padrão; recorrente é
quando há recorrência das infecções.
Atípica é comum em crianças menores, não tem disúria,
polaciúria, mas é presente irritabilidade, vômito.
Frustra é quando é pouco sintomática.
- Altas x baixas:
O que separa a ITU baixa da alta é em função da localização
vesico-ureteral (bexiga e ureter); consideramos baixa quando é da
bexiga para baixo, e alta quando é do ureter para cima.
É importante ressaltar que a maioria das infecções urinárias
se manifesta sob a forma de infecção baixa não complicada e afebril,
classicamente, a cistite aguda da mulher. Já a infecção do trato
urinário alto, a pielonefrite, vem frequentemente associada a
fatores complicadores (urológicos ou não), sendo uma entidade mais
grave, que traz maior repercussão à saúde e, geralmente, aspira por
maior cuidado.
Lembrar que homens jovens e saudáveis que se apresentam com
infecção urinária devem sempre ser avaliados com cautela, já que a
ocorrência desta afecção é incomum na ausência de fatores
predisponentes.

- Primária x secundária (sepsis):

Infecções renais secundárias não são comuns, é raro, a forma
mais comum é quando se trata de um paciente que tem um outro foco
infeccioso e por via hematológica tem o acometimento renal; a grande
maioria das infecções do trato urinário são primárias pela via
ascendente.
Obs1: Cuidado com complacentes com glomerulonefrite, pois o EAS é

compatível com ITU, é preciso avaliar em conjunto com a clínica.
ETIOLOGIA
- Bactérias gram-negativas → E. coli (60 a 80% dos casos).
Principal causa de ITU na comunidade.
Principal causa de pielonefrite na comunidade.
Mais frequente em todos os locais.
- Proteus vulgaris, Aerobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus fecalis, Klebsiella sp.: esses são outros agentes que
encontramos nas infecções urinárias.
Em torno de 80-90% das infecções ocorre por E. coli, depois e
menos frequente tem aqueles germes citados anteriormente como
Proteus, Klebisiella.
- A urina é isenta de bactérias, exceto na porção terminal da
uretra.
Etiologia Cistite
Na cistite, a nível ambulatorial, o principal agente
etiológico é a E. coli.

Etiologia Pielonefrite
- A incidência de E. coli é maior no ambulatório.
- Quando o indivíduo faz pielonefrite, a incidência de outros
agentes aumentou bastante, mas mesmo assim não ultrapassou a
incidência da E. coli.
- É mais provável encontrar uma infecção de vias urinárias em
ambiente hospitalar causada por outros agentes, do que a nível
ambulatorial. Entretanto, a E. coli continua sendo o agente mais
prevalente.
PATOGENIA
> Via Hematogênica:
- RN;

- A infecção urinária no recém-nascido é sempre considerada uma

infecção hematogênica, por isso sempre considerada como sepse.
- A via hematogênica também existe no adulto, que é a infecção
secundária – contaminação, circulação e implantação no rim.
> Via ascendente:

– Principal mecanismo.
- A via clássica de infecção da grande maioria dos adultos e das
crianças é por via ascendente. Esta é a via em que a bactéria entra
pela uretra. Geralmente a bactéria é de origem anal (bactérias gram-
negativas do intestino – E. coli). Ela vai colonizando a região
perigenital e ascende pela uretra atingindo a urina, por isso é mais
comum em mulheres, por ter a uretra menor.
FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da infecção por Escherichia coli uropatogênica nas

células epiteliais da bexiga:
Os organismos de E. coli uropatogênica fixam-se aos receptores
das células superficiais da bexiga por meio das fímbrias P ou pelos
de tipo 1. Uma vez estabelecido o contato, as bactérias são
internalizadas para o meio intracelular, onde podem passar por altos
níveis de replicação.
Entretanto, a fixação ou invasão pode resultar na ativação das
vias apoptóticas celulares, com consequente exfoliação eventual e
depuração das células hospedeiras infectadas. As interações entre E.
coli e as células também podem resultar na indução de citocinas
inflamatórias, levando ao influxo de leucócitos polimorfonucleares
para dentro do epitélio da bexiga.
A E. coli pode escapar da morte dentro das células e, desta
forma, evitar a depuração por exfoliação, para então infectar as
células epiteliais circundantes e subjacentes. Junto ao epitélio da
bexiga, a E. coli pode escapar da imunovigilância e persistir em
níveis subclínicos.

- Em mulheres as infecções são mais frequentes devido ao tamanho da

uretra que é muito mais curta, mas só isso não seria suficiente para
levar a infecção, pois há vários mecanismos de defesa contra
infecção. Um desses mecanismos de defesa é o fluxo urinário. Digamos
que a uretra ao se contaminar com bactérias de origem intestinal,
quando urinar vai lavar a uretra e vai colocar as bactérias para
fora, impedindo que as bactérias atinjam as vias urinárias.
- As bactérias que tem capacidade de causar infecção têm mecanismos
patogênicos, pois tem moléculas, fímbrias, mecanismos que permitem
se aderir ao epitélio da uretra, ureter. Se ela aderir ao epitélio
durante a micção ela não é excretada, vai permanecer aderida ao
epitélio.
- Nem todas as bactérias têm capacidade de infectar as vias
urinárias. As bactérias propensas a desenvolver infecção urinária
possuem características próprias, principalmente o “pili P”,
aderindo ao endotélio. Ao aderir ao endotélio, não será mais
eliminada, continua proliferando e ascendendo – bactérias
uropatogênicas (são capazes de aderir ao endotélio). A bactérias não
fica só restrita ao conteúdo de urina na bexiga, a bactéria invade e
infecciona a parede da bexiga e provoca a inflamação da parede. A
bactéria se adere às células da parede da bexiga, invade as células,
multiplica, desencadeia a resposta inflamatória, aumenta a

quantidade de leucóc,itos na urina pelo processo inflamatório na

parede da bexiga, ou se for pielonefrite a infecção é no parênquima
renal.
- Nem todas as bactérias têm essas propriedades, nem todas as cepas
de E. coli irão desenvolver infecção urinária. Existem variações nas
cepas da E. coli, existindo bactérias que irão desenvolver ITU alta,
ITU baixa, ou simplesmente não desenvolvem a infecção urinária.
- Existem E. coli com “preferência “ pelo epitélio da bexiga ou do
rim. Essas bactérias que são uropatogênicas tem potencial de aderir
ao epitélio, são algumas E. coli. As que não são assim saem na
urina.
- Quando ocorre cistite, ocorre infecção no epitélio da bexiga –
invasão de bactérias. A E. coli se adere às células epiteliais da
bexiga ou das vias urinárias, invadindo, se proliferando, ocorrendo
recrutamento de células inflamatórias – macrófagos,
polimorfonucleares, ocorrerá um processo inflamatório.
- Na bacteriúria assintomática, as bactérias que atingem o epitélio
não são uropatogênicas – não provocam infecção do epitélio da
bexiga. Elas serão encontradas na urina, deixando a urina com cheiro
forte e turva, mas não desenvolvem o processo inflamatório, não há
infecção/invasão das bactérias no epitélio da bexiga. Por isso, não
é recomendado o tratamento, pois erradicamos bactérias que não
causarão o processo inflamatório na bexiga e tornamos o paciente
vulnerável à patógenos uropatogênicos.
- Infecção não basta ter bactéria na urina, a bactéria tem que
invadir o epitélio. Muitas vezes na bacteriúria assintomática é por
E. Coli não uropatogênica.
- Na gravidez, são outros fatores que relacionamos, e a bacteriúria
assintomática será tratada. Ocorre aumento de parto prematuro e
morte fetal nas gestantes que tiveram detecção de bactéria na urina,
mesmo que assintomática.
> Fatores Protetores

- Esvaziamento regular, periódico e completo da bexiga.

- Acidez urinária.
- Fatores bactericidas inespecíficos (proteínas tubulares,
imunoglobulinas, substâncias secretadas pelas células tubulares).
- Anticorpos - IgA secretora e IgG (no epitélio).
Obs1: Um dos principais fatores de risco no idoso é o fato de não

conseguir esvaziar a bexiga completamente – bexiga neurogênica na
mulher e hiperplasia prostática no homem. Se ocorre sobra de urina
na bexiga fica propenso a proliferação da bactéria.
> Fatores Predisponentes

- Obstrução.
- Refluxo vesico-ureteral na criança
- Fator estrutural e anatômico.
- Instrumentação e cateterização: a urina sempre vai está contamina
após 15 de sonda, mas não significa ITU,precisa da troca frequente
por formar biofilme.
- Cálculos: que podem obstruir ou ser o próprio foco de infecção
- Esvaziamento incompleto da bexiga.
- Constipação crônica – principalmente na pediatria.
- Padrões miccionais anormais.
- Fatores terapêuticos antimicrobianos inadequados - resistência
bacteriana.
- Enfermidades associadas:
Como por exemplo IRC que tem maior predisposição,
imunodeprimidos, diabéticos (glicose na urina, aumenta muito a
incidência de infecção urinária), doenças ginecológicas.
Obs1: O cálculo renal predispõe a infecção urinária e a infecção

urinária predispõem ao cálculo (altera o pH urinário, altera
composição da urina).
Obs2: Fatores complicadores:

Obs3: a constipação crônica é um fator predisponente na pediatria

porque a criança evitar ir ao banheiro pela dor da evacuação e acaba
prendendo também a urina.
QUADRO CLÍNICO
Varia com a faixa etária.
- Febre, anorexia, vômitos, irritabilidade, meningismo, desidratação
(lactentes, crianças pequenas):
São sintomas atípicos, inespecíficos.
Obs1: Há situações como em pediatria em que não há queixas por parte

do paciente, são crianças que tem apenas o quadro febril.
Habitualmente em crianças pequenas devemos investigar ITU em todo
quadro febril que a criança venha a apresentar.
Encontramos a criança febril, com queda do estado geral, anorexia,
irritabilidade, vômitos, desidratação, este é um quadro infeccioso
sistêmico. Crianças maiores podem ter a queixa de querer urinar toda
hora, aquela criança que tinha controle esfincteriano e agora começa
a se urinar, por não conseguir segurar a urina. Então deve-se ficar
atento a queixas sistêmicas que sugiram infecções (febre, queda do
estado geral, anorexia, mudança no comportamento urinário).
- Frequência, urgência, disúria, piúria, tenesmo, dor lombar:

Não conseguir chegar ao banheiro. Altera coloração da urina.

Dor lombar é mais relacionada a pielonefrite.
- Jato fino, duplo ou lento:

Jato fino pode estar relacionado a uretrite, prostatites e a
cistites. Habitualmente, cistite pura não influencia muito o jato
urinário.
- Choque, oligúria e acidose - associada com bacteremia, septicemia

e IRA:
Em casos mais graves a criança pode ter sepse urinária em que
há choque, disúria.
ITU (pielonefrite) pode ser causa de sepse; pielonefrite pode
matar adultos saudáveis.
Cistite x Pielonefrite
Cistite trata-se de infecção aguda geralmente não complicada
que acomete o trato urinário baixo. É comum em indivíduos saudáveis,
especialmente mulheres. A maioria dos casos se dá a partir da
adolescência e na fase adulta, ocorrendo ocasionalmente em meninas
pré-púberes. É bem menos comum em homens sem alterações estruturais
do trato urinário, de modo que sua ocorrência deve motivar
investigação etiológica.
A cistite geralmente se manifesta com disúria, urgência
miccional, aumento da frequência urinária, polaciúria e dor
suprapúbica. Informações referentes ao aspecto da urina, tais como
odor forte, aspecto avermelhado ou turvo, devem ser consideradas.
Como o processo inflamatório-infeccioso se restringe à mucosa
vesical, sintomas sistêmicos como febre e calafrio são incomuns.
O acometimento renal pela infecção é uma entidade mais grave
que, geralmente, acomete o indivíduo sistemicamente. Pode estar ou
não associada aos fatores complicadores, que invariavelmente devem
ser pesquisados. A presença destes agrava sobremaneira o quadro, de

modo que, nestas situações, um urologista deve ser imediatamente

consultado. Não raras vezes um procedimento desobstrutivo das vias
urinárias se faz necessário.
A pielonefrite aguda é suspeitada na presença de dor lombar,
náuseas e vômitos, febre e calafrios. Os pacientes se apresentam, na
maioria das vezes, com evidências de acometimento sistêmico, como
queda do estado geral e febre. O exame físico revela extrema
sensibilidade das regiões costovertebral e lombar ipsilateral, sendo
comum a punho-percussão dolorosa da região lombar (sinal de
Giordano). Sintomas de acometimento do trato urinário baixo não
estão necessariamente presentes.
DIAGNÓSTICO
Principal método de diagnóstico é o EAS. É a principal
referência inicial, o padrão ouro é a urinocultura.
Avaliação Laboratorial:
- Nitrito:
Habitualmente a urina não tem nitrito, ela tem nitrato.
Algumas bactérias transformam o nitrato urinário em nitrito; caso
exista nitrito na urina podemos suspeitar da presença de bactérias,
ou seja, é um sinal de que o paciente possa estar com ITU.
Tem boa especificidade, mas não tem boa sensibilidade, pois a
ausência de nitrito na urina não exclui o diagnóstico, pois algumas
bactérias não fazem essa conversão.
É um sinal em um exame bem feito, pois se a urina for coletada
e demorar para ser avaliada, ocorre proliferação bacteriana e essas
bactérias podem converter o nitrato em nitrito, trazendo falsos
negativos para a presença de nitrito. Então o nitrito + tem um valor
preditivo razoável, mas o valor preditivo negativo é baixo.
- Estearase leucocitária (leitura por fita):

Não é feita por todos os EAS. Não são os leucócitos que são
medidos, mas sim enzimas que existem nos leucócitos, chamada de
enzima estearase. Se tiver um valor elevado dessa enzima, é sinal de
que há muitos leucócitos na urina. Também avaliada em cruzes. O
achado de leucócito também é um problema, pois algumas vezes eles
estão muito degradados que não são vistos muitos leucócitos na
urina, por isso que a estearase leucocitária é uma “pista” de
presença de leucócitos.
Na avaliação do microscópio, podemos encontrar a presença de
leucócitos – leucócito aumentado na urina é a referência mais
utilizada para diagnóstico da infecção urinária.
Não é o mais sensível e nem o mais específico, porque existem
outras causas de leucocitúria que não são infecções urinárias (todas
as glomerulonefrites por exemplo, principalmente as nefróticas
puras; doenças inflamatórias não infecciosas; doenças
imunológicas;), mas é o mais utilizado na prática clínica.
- Piúria:
É a quantidade de leucócitos na urina ou de piócitos na urina,
o normal de leucócitos é até 5 leucócitos/campo de aumento.
- Gram:
É pouco utilizado na prática, ajuda mais a direcionar o
antibiótico. Ele é feito diretamente sem fazer cultura da urina.
- Urinocultura:
É o método de coleta mais utilizado é o jato médio
(desconsidera o primeiro jato); cateterismo vesical; ou por punção
supra púbica (método de coleta estéril) – nesse caso, qualquer
crescimento é considerado infecção, pois é uma coleta estéril.
Consideramos ITU quando na urinocultura, por coleta do método
tradicional ou cateterismo vem o achado >100.000 colônias/ml.

O gram seria um método muito bom se o resultado saísse rápido,

mas não há essa rotina.
Métodos auxiliares para diagnóstico de infecções urinárias

(retirado de Kunin 1997)
Método Sensibilidade Especificidade Comentários
Químico
Nitrito 30-90% 90-95% Falso-negativos com

bactérias enzima-
deficientes
Esterase 50-75% 80% Pouca correlação

Leucocitária com bacteriúria
Microscópico
Piúria 30-80% 30-80% -
Gram 90% - -
Bacteriológico
Jato médio 80-98% 80% Anormal:

>100.000col./ml
Cateterismo 90-95% 80-90% Anormal:

>100.000col./ml
Suprapúbico >95% >95% Anormal: qualquer

contagem
EAS:
- Presença de leucócitos (piócitos):
Até 5 leucócitos/campo em urina não centrifugada ou superior a
10 leucócitos/campo em urina centrifugada.
- Presença de bactérias (pouco valor predito, pois se contamina

fácil):
Como o EAS não é um exame estéril, este deve ser interpretado
com muito cuidado, diferente da urinocultura que tem um preparo e
coleta estéril. Para o EAS o frasco não precisa ser estéril, nem o

transporte. Então, se encontramos bactérias no EAS, pode ser um

crescimento bacteriano que ocorreu posteriormente a coleta, então
tem que tomar cuidado com a interpretação. Se tiver relação com o
quadro clínico, ou seja, o paciente tem clínica, tem leucocitúria,
consideramos infecção, mas isoladamente a presença de bactérias não
significa nada.
- Testes bioquímicos – presença de nitrito:

Faz-se testes bioquímicos como a presença de estearase
leucocitária, presença de nitrito. Mas tudo deve ser levado em
consideração a clínica do paciente. Infecção urinária não é a única
causa de leucócitos na urina. Outra causa de presença de leucócitos
na urina sem infecção é a glomerulonefrite (aumenta hemácias e
leucócitos).
Exames de Imagem:
- Indicações absolutas:
Pielonefrite aguda
Primeira ITU em meninos
Primeira ITU em meninas < 3 anos de idade
- Ultrassonografia de vias urinárias: exame inicial de rastreio.
- Urografia excretora: não é mais utilizada, pois a TC substitui a
urografia excretora.
- Uretrocistografia miccional: é para investigação de refluxo.
- Cintilografia renal DMSA e DTPA.
- Tomografia: é utilizado para avaliação de imagem. Rim maior e
veremos mais escuras (hipocaptantes de contraste).
- Uretrocistoscopia: é utilizado em casos mais graves, geralmente
para investigação de infecção de repetição, quando se tem outras
situações mais complexas que é necessário faz o estudo da bexiga.

TC de um paciente com pielonefrite, o rim fica maior (devido a

infecção e inflamação).
Obs1: Homem com cistite tem que fazer imagem. Mulher jovem com
cistite não precisa de exame de imagem, principalmente se for com
apresentação clássica, ela só precisa de antibiótico.
Obs2: Suspeita de pielonefrite: Hemograma, EAS, urinocultura, USG.
Obs3: Cistite – empírico ou EAS, urinocultura. Na criança pode dar
febre, então pedir hemograma, pois dá leucocitose.
Cistite x Pielonefrite:
O diagnóstico laboratorial da cistite não complicada é
fortalecido por meio do exame clássico da urina (urina 1, urina
rotina ou EAS – sedimentos e elementos anormais). O exame geralmente
detecta piúria, bacteriúria e hematúria. Além disso, alterações que
reforçam o diagnóstico de infecção do trato urinário incluem a
positividade para o nitrito e para esterase leucocitária. A presença
de nitrito no exame bioquímico da urina é específica para infecção
do trato urinário. Indica a presença de esterase leucocitária
(ocorre quando há leucocitúria) ou atividade redutora de nitrato
(causada por enterobactérias).

O diagnóstico definitivo é confirmado por meio da cultura da

urina. Considerando que a urina é estéril, o crescimento de pelo
menos 102 UFC/ml de urina em um indivíduo com sintomas de infecção
sugere o diagnóstico. Tradicionalmente, a bacteriúria significativa
se caracteriza por crescimento bacteriano > 100.000 UFC/ml, porém
valores mais baixos são aceitos em algumas situações.
Na pielonefrite o exame de urina confirma a suspeita de
infecção do trato urinário por meio da detecção de piúria e
bacteriúria. Geralmente a urina se mostra turva e com grumos. À
microscopia se observa grande número de leucócitos agrupados e
cilindros leucocitários ou bacterianos. No entanto, é importante
ressaltar que existem situações nas quais o exame de urina pode
apresentar-se absolutamente normal, como, por exemplo, na vigência
de pielonefrite complicada por cálculo urinário obstrutivo. Nesta
situação, muito grave por sinal, o rim infectado tem sua drenagem
interrompida pelo cálculo, de modo que o exame de urina pode
apresentar-se sem alterações significativas. Geralmente, exige
desobstrução imediata da via urinária, sob risco de rápida
progressão do quadro infeccioso para septicemia.
A cultura tem grande importância nos quadros suspeitos de
pielonefrite, pois na ausência de resposta à terapia instituída
empiricamente pode direcionar a escolha do antibiótico adequado.
Obs1: mulher, 27 anos, disúria, polaciúria há 3 dias, sendo a

primeira que acontece. Qual a conduta?
- Tratamento empírico.
- Não há necessidade de exames (apenas mulheres jovens com ITU
não complicada, homens, diabéticos e grávidas devem fazer exames).
- Bactrim, norfloxacina, fosfomicina, nitrofurantoína,
quinolona.
Obs2: mulher, 27 anos, dor lombar, febre há dois dias com disúria.
Qual conduta?

- Urinocultura, EAS, sangue, USG (ele sempre pede para excluir

cálculo).
- leucocitúria, hematuria, leucocitose.
- Se for no consultório solicita exames e prescreve os
remédios, mas não retarda o início do ATB.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Cistite Aguda.
- Síndrome Uretra: sintomas de uretrite crônica, sem agente
etiológico.
- Pielonefrite Aguda.
- Uretrite: uretrite por DST
- Vulvovaginites com ou sem uretrites.
TRATAMENTO
- Antibióticos bactericidas ou bacteriostáticos de ação na urina em
doses menores.
- Eficácia - resposta clínica, normalização da leucocitúria,
desaparecimento do germe na urina.
- Antibiograma útil, mas não indispensável.
Antibióticos:
- SMZ/TMP: bactrim está em baixa por apresentar resistência.
- Quinolonas:
Cistite = norfloxacino
Pielonefrite = ciprofloxacino
- Cefalosporina
- Nitrofurantoína: não age na próstata, efeito no TGI, tomar por 5
dias.
- Beta-Lactâmicos (clavulin): gravidez
- Aminoglicosídeos
- Fosfomicina: dose única, mas como pega multirresistente não deve
ser “gasta”.

Resumo:
> CISTITE NÃO COMPLICADA:
- quinolona (norfloxacino).
- nitrofurantoína em mulheres.
- fosfomicina não age na próstata.
- Por 3 dias.
> CISTITE COMPLICADA:

- não usar norfloxacino, usar ciprofloxacino.
- bactrim.
- Não usar fosfomicina.
- 7 dias de tratamento.
> PIELONEFRITE NÃO COMPLICADA:

- cipro, levo, moxifloxacino: estão deixando de ser usadas.
- cefalosporinas por 7 dias.
> PIELONEFRITE COMPLICADA:

- Ceftriaxone, cefepime.
- Piperaciclina com tazobactam.
- ertapenem.
- 10-14 dias no total.

Esquemas:
- Esquemas de três dias só valem para cistites não complicadas.
- As cistites de homens, crianças, grávidas, idosos, terão esquemas
a partir de 7 dias.
- Em pielonefrite entre 7 a 14 dias, em casos mais leves poderia ser
feito de 7 dias.
- Pielonefrite mais importante faz 14 dias.
- Avaliação da resposta terapêutica com 24 horas de tratamento,

principalmente em crianças pequenas.
- Duração do tratamento por 10 a 14 dias.
- O tratamento parenteral pode ser utilizado, devendo ser mantido
até o paciente permanecer afebril por um período de 48h. A criança
passa a utilizar antibiótico oral até completar o curso do
tratamento por 10 a 14 dias.
- Na pediatria não há tratamento de 3 dias ou dose única, o
tratamento é longo. Em casos de crianças com pielonefrite o
tratamento deve ser feito com o paciente internado, por 14 dias, em
3 ou 4 dias esse paciente vai melhorar muito com o antibiótico
venoso e ele completa o tratamento em casa.
- RN devem ser internados para tratamento.
Obs1: Para o paciente que chega com queixa de pielonefrite: dor

lombar, febre alta, disúria, este paciente vamos investigar como já
citado, com hemograma, exame de imagem, urinocultura, EAS. O
tratamento não pode ser feito com norfloxacina, tem que começar,
pelo menos, com ciprofloxacina por um período de 14 dias.
Obs2: A eficácia do tratamento é avaliado pela resposta clínica, o
desaparecimento de bactérias na urina.
Obs3: Antibióticos para tratamento empírico podemos fazer Bactrin e
quinolona, o restante dos antibióticos são utilizados de acordo com
o antibiograma.

Obs4: Crianças em estado mais graves, abrem com quadro febril,

sintomas atípicos; casos em que fazemos o diagnóstico presumindo que
é infecção urinária. Nessas situações devemos fazer o monitoramento,
porque não temos certeza da infecção urinaria, pois normalmente
apresentam sintomas atípicos.
Falha Terapêutica
- Droga ineficaz.
- Substâncias interferindo na ação da droga.
- Germe inacessível à droga:
Em casos de obstrução de vias urinárias, devido a uma
pionefrose ou abscesso, ocorre uma dilatação do ureter e acima dele
está tudo infeccionado, o antibiótico não chega devido a obstrução,
neste caso temos que associar o tratamento cirúrgico, tem que drenar
o abcesso, a pionefrose.
- Infecções mistas: ocorrem geralmente quando há infecção fúngica
associada, damos o antibiótico, melhora um pouco e depois retorna,
porque tem fungos na urina.
- Implantação de novas cepas: quando o paciente faz uso inadequado
do tratamento.
- Resistência dos germes – mais comum: 20-30% da população é
resistente a Bactrin.
- Falhas das defesas locais antimicrobianas.
- Obstáculo ao fluxo urinário.
- Meio de cultura urinário.
- Doença imunológica – imunodeficiência.
Profilaxia
> Quando fazer?
- ITU recorrente (fazer antibiograma a cada nova recorrência).
- 3 episódios de infecção em um ano.
- 2 episódios em seis meses.
- Litíase por bactérias produtoras de urease.

> Como fazer?

- SMZ+TMP, nitrofurantoína ou quinolona.
- 1 dose à noite por 4 meses ou mais ou após relação sexual.
- Uso de antisséptico urinário é menos eficaz (efeito analgésico).
Prognóstico
- RN - Alta mortalidade por septicemia.
- Não associada a obstruções - melhor prognóstico e tratamento.
- Cicatriz renal pielonefrítica - bactérias de baixa virulência.
Obs1: Se além da infecção o paciente tiver algum problema urológico

como refluxo, o paciente corre risco de ficar com alguma cicatriz
renal pode fazer lesão no parênquima renal. Se não tiver associação
com problema urológico tem bom prognóstico.
Situações Especiais
- Bacteriúria assintomática:
Duas urinoculturas positivas com o mesmo germe é determinado
como bacteriúria assintomática.
Situações em que devem ser tratados: gestantes,
imunodeprimidos de transplante renal (em estudos), paciente que irá
ser submetido a procedimentos/intervenções de vias urinárias ou pré-
operatório de manipulação cirúrgica com endoscópio em vias
urinárias.
Diabéticos, HIV positivo não trata.
A situação mais comum de bacteriúria assintomático em idosos,
geralmente têm dificuldade de esvaziamento da bexiga, mulheres com
alterações na bexiga devido ao parto, então estes pacientes têm
esvaziamento incompleto da bexiga e a bactéria fica na urina.
Essas bactérias que causam a bacteriúria assintomática
geralmente são aquelas que não tem a capacidade de invadir o

epitélio, a bactéria fica se proliferando na urina e não invade o

epitélio e não provoca a cistite.
- ITU no refluxo vesico-ureteral.
- ITU em paciente cateterizado: estes pacientes têm risco de fazer

ITU, são germes resistentes hospitalares.
Em paciente cateterizado não tratamos a bacteriúria
assintomática, ele ficará com a urina contaminada. Só tratamos se
houverem sintomas como febre, dor supra púbica.
- ITU no prostatismo: essa é uma causa importante de ITU.
- ITU na gravidez: tratamos assintomática e sintomática, ou seja,

sempre tratar, pois está associada a partos prematuros, morte fetal.
- ITU na litíase: existem infecções que predispõem a litíase, e ter

cálculo nas vias urinárias predispõe infecção.
- ITU na bexiga neurogênica: há uma maior predisposição porque fica

um volume residual de urina na bexiga, neste caso não tratamos a
bacteriúria assintomática, só tratamos se for sintomática.

Exemplos:
Ex1: Paciente mulher, 27 anos, chega ao ambulatório, com queixa de
disúria, desconforto supra púbico, polaciúria, evoluindo há três
dias, sem febre. Não há comorbidades prévias. Conduta diagnóstica ou
conduta terapêutica?
Na verdade, não há necessidade de solicitar exames (EAS,
urinocultura) quando há descrição clássica de cistite em uma mulher
jovem, idade fértil podemos tratar direto. Se optar por fazer o EAS
ou urinocultura não está errado, desde que o paciente não tenha
demora ou dificuldade para coletar o material para o exame.
É CERTO de que essa paciente precisa de tratamento imediato,
não esperamos resultados de exames para começar o tratamento:
quinolona (norfloxacino), durante 3 dias.
Bactrim, nitrofurantoína, e quinolona podem ser feitos por 3
dias. Fosfomicina pode ser feito dose única.
Esses esquemas são apenas válidos em MULHER, JOVEM, IDADE
FÉRTIL e SEM HISTÓRIA DE REPETIÇÃO – cistite não complicada, cistite
da mulher jovem.

Quinolona tem um problema em relação com as cartilagens

ósseas, por isso não é usada em crianças.
Uma outra opção era o Bactrim (SMX-TMT), o problema em nosso
meio é que ele foi muito usado no Brasil em larga escala – só é
possível utilizar em locais em que o % de resistência da bactéria
até 20%. Locais em que a resistência bacteriana é até 20% ele está
liberado. O perfil de resistência é muito alto, por isso optamos
pela quinolona.
Outra droga muito usada é a nitrofurantoína, responde muito
bem, não forma resistência, entretanto a posologia é ruim – 3 a 4
vezes ao dia. E tem como efeito colateral enjoo, náusea e sintomas
gastrintestinais.
Ex2: Paciente mulher, jovem, chega ao consultório com dor lombar de

forte intensidade, febre alta, calafrios, queda do estado geral,
prostração, com queixa de ardência ao urinar (disúria), de evolução
de 48 horas. Qual a conduta?
Essa paciente precisa necessita de EAS e urinocultura. Devemos
solicitar hemograma, que trará como resultado leucocitose. Deverá
ser feito uma USG, RMN e TC, porque a pielonefrite pode estar
associada a obstrução, a litíase ou outro fator que predispõe a
pielonefrite.
Tratamento: quinolona de média a grande; cefalosporina grande.
A via de administração depende de como o paciente se encontra, se
ele possui síndrome inflamatória sistêmica devemos internar e
administrar os antibióticos endovenosos.
Trabalhava-se com antibiótico na pielonefrite por 14 dias.
Obs1: Paciente com pielonefrite pedimos o hemograma, pois este

paciente pode evoluir com sepse e é necessário ter uma ideia de como
ele está. Habitualmente o paciente com pielonefrite pedimos EAS,
urinocultura, USG, bioquímica, hemograma e trata imediatamente.

Obs2: A indicação de internação vai ser feita se o paciente não

estiver bem, taquicárdico, hipoxêmico, inflamado, hipotenso, temos
que internar esse paciente. Se o paciente chega à consulta bem,
apenas com dor lombar, com queixas clássicas, só pedimos os exames
laboratoriais. Pielonefrite sempre tem que ter exame de imagem, pois
o paciente pode ter abscesso, cálculo impactado nas vias urinárias.
Obs3: Cistite não dá febre, não altera hemograma, enquanto a
pielonefrite sim. Paciente com cistite e febre, devemos rastrear
outras causas de febre.
Obs4: Se for um paciente com histórico de cálculo renal, pensamos
que um cálculo renal impactado no terço final do ureter pode dar
polaciúria, disúria, e desta forma confundimos com sintomas de
infecção urinária. Se temos um paciente com história de litíase e
ele está com esses sintomas, pode ficar na dúvida se é só um
cálculo, então pedimos um EAS para que possa dar uma definida, pois
se o EAS vier com leucocitúria é infecção, se vier sem leucocitúria,
provavelmente é só um cálculo.
Obs5: Se a paciente estiver com crise de cólica renal, o diagnóstico
diferencial é litíase com pielonefrite, mas habitualmente
pielonefrite cursa com febre, neste caso a conduta é outra.
INJÚRIA RENAL AGUDA

Redução abrupta (horas ou dias) e frequentemente reversível da
função renal resultando em incapacidade de excreção de escórias
metabólicas e de manter a homeostase.
Refere-se principalmente à diminuição do ritmo de filtração
glomerular, porém ocorre também disfunção no controle do equilíbrio
hidroeletrolítico e ácido-básico. Podem ocorrer alterações
hormonais, como a deficiência de vitamina D.
Podendo ocorrer em situações de função renal normal prévia
(IRA clássica) ou doença renal crônica preexistente (IRA agudizada).

Obs1: Terminologia:
- Azotemia: aumento de ureia e creatinina.
- Anúria: < 100mL/24h.
- Oligúria: <400ml/24h OU <0,3ml/kg/h por 24 h (mais atual).
- Poliúria: >2500ml/24h (no entanto é comum haver indivíduo
que urine 3000 a 3500 ml e isso não indica doença, sendo considerada
significativa para se investigar alguma doença a poliúria > 4 L).
- Uremia = Síndrome urêmica (sinais e sintomas).
Obs2: Função renal:
- Filtração glomerular.
- Balanço hídrico-salino.
- Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico.
- Alterações hormonais (EPO, catabolismo de diversos hormônios
relacionados às células renais).
Todas essas funções serão perdidas no indivíduo com perda de função
renal, crônica ou aguda.
Obs3: Insuficiência Renal Aguda X Injúria Renal Aguda:
Mesmo raciocínio pelo qual deixou de falar insuficiência renal
crônica e passou a chamar doença renal crônica. Insuficiência
significa falta de função, função ineficiente para manter o
indivíduo, porém existem situações em que o indivíduo já tem doença
crônica ou aguda, mas os marcadores não estão tão comprometidos.
Os novos termos (injúria renal aguda e doença renal crônica)
são mais amplos e abrangem tanto situações em que realmente há perda
de função de filtração quanto em situações que há perda de outras
funções, mas que a filtração ainda está razoavelmente preservada.
Obs4: A principal diferença entre injúria renal aguda e crônica é a
reversibilidade.
CLASSIFICAÇÃO
Redução da função renal é definida por:
Aumento na creatinina sérica > 0.3 mg/dl em um período de até 48h
ou

Aumento percentual da creatinina sérica > 50% (1,5 x valor de basal)

em até 7 dias
ou
Redução do débito urinário menor que 0,5ml/kg/h por mais de 6 horas
> Critério de creatinina e diurese:

- Estágio 1: aumento da creatinina até 0,3 em 48h ou aumento de 50%
em 7 dias (a utilização do tempo é para diagnóstico).
- Estágio 2: é dobrar a creatinina (independente do tempo, estando
dentro do tempo de uma internação, para se pensar em injúria renal
aguda, o que seria alguns dias, poucas semanas).
- Estágio 3: triplicar a creatinina (independente do tempo, estando
dentro do tempo de uma internação, para se pensar em injúria renal
aguda, o que seria alguns dias, poucas semanas).
Obs1: Na prática clínica usa-se mais a creatinina do que a diurese,

pois é preciso sondar para controlar a diurese.
Obs2: Sempre prevalece o pior estágio, por exemplo pela creatinina e
estágio II e pela diurese e III.
Obs3: Suplemento de creatina não eleva creatinina, o que pode
aumentar e o ganho de massa muscular, mas demora meses para provocar
alteração na creatinina.
> Classificação pela etiologia:

- Pré-renal:
Depleção absoluta de volume (hemorragia, desidratação, perda
renal, diurético).
Depleção relativa de volume (choque cardiogênico, séptico,
Insuf hepática, cirrose).
Oclusão arterial (trombose de artéria renal, drogas
vasoconstritoras).
O rim para filtrar precisa de sangue e pressão, se o sangue
não chegar com pressão suficiente a filtração diminui.
- Pós renal:
Obstrução ureteral (cálculo renal, tumor, fibrose
retroperitoneal).
Obstrução do colo vesical (tumores de bexiga, bexiga
neurogênica).
Obstrução uretral (hiperplasia prostática, tumor - tumores são
as maiores causas obstrutivas).
- Parenquimatosa ou renal intrínseca:

Vasculares (vasculites, doenças vasculares intrínsecas do
tecido renal).
Glomerulares (glomerulonefrite rapidamente progressiva, GNDA).
Tubulares: necrose tubular aguda, mais comum, seja por
isquemia ou toxinas que fazem com que as células tubulares necrose.
Isquemia (hipoperfusão renal).
Nefrotóxica exógena (drogas nefrotóxicas) ou endógena
(mioglobina).
Nefrite intersticial: betalactâmico.
Necrose de papila (raro e subdiagnosticado, costuma ocorrer
por diabetes, anemia falciforme, pielonefrite, uso de AINES e
analgésicos).
Sepse.

Obs1: Necrose tubular aguda X Nefrite intersticial:

Na primeira, se qualquer pessoa tomar um aminoglicosídeo, por
exemplo, por muito tempo, vai ter NTA, pois é nefrotóxico. Já na
segunda, é uma reação alérgica, que pode acontecer ou não, depende
de cada pessoa.
Obs1:
• Pré-renal: doenças que provocam hipoperfusão renal, sem
comprometer a integridade do parênquima, cerca de 55%.
• Renal: doenças que afetam diretamente o parênquima renal, cerca de
40%.
• Pós-renal: doenças associadas à obstrução do trato urinário, cerca
de 5%.

Nefrotoxicidade
Não é a droga que leva a injúria renal aguda. A droga leva à
rabdomiólise, que por sua vez vai levar a injúria renal aguda. Nem
todo paciente que faz rabdomiólise faz injúria renal aguda.
FATORES DE RISCO

- Injúria renal -> Alta probabilidade para IRA

- Proteinúria
- Mieloma
- Diabetes mellitus
- Doença renal crônica prévia
- Doença cardíaca prévia
- Uso abusivo de diurético
- Depleção de volume
- Idade avançada
FISIOPATOLOGIA
- Necrose tubular aguda:
Ocorrem alterações hemodinâmicas (vasoconstrição) que levam a
diminuição do fluxo sanguíneo renal (principalmente córtex renal) e
a um feedback túbulo glomerular, por isso o glomérulo para de
funcionar mesmo estando normal.
Também ocorre alteração da permeabilidade capilar e alterações
tubulares causadas pela obstrução tubular (células que descamam) e
retrodifusão (ultrafiltrado encontra túbulo sem epitélio e retorna).
O túbulo normal sofre injúria, algumas células sofrem apoptose
e outras necrose. Começam a descamar e por conta das moléculas de
adesão grudam uma na outra. Formam tampões, fazendo obstrução
tubular. O filtrado glomerular encontra essa obstrução e não passa.
Obs1: O resultado disso é a maioria dos pacientes com NTA ficam
anúricos, principalmente nas isquêmicas. Nas nefrotóxicas às vezes
mantém a diurese.

O túbulo normal sofre injúria, algumas células vão sofrer

apoptose e outras necrose, começam a descamar e, por conta das
moléculas de adesão, vão grudar uma na outra, e formarão tampões,
fazendo a obstrução tubular.
O filtrado glomerular encontra essa obstrução e não passa, mas
encontra também um epitélio descamado, então retorna para o
interstício, que é a chamada retrodifusão.
O resultado disso é o fato de que a maioria dos pacientes com
Necrose Tubular Aguda ficam anúricos, principalmente nas necroses
tubulares agudas isquêmicas. As nefrotóxicas às vezes mantém a
diurese.
- Sepse:
Ocorre vasodilatação, inflamação por conta das citocinas
liberadas e coagulação (fatores pró coagulação).
Obs1: na biópsia o glomérulo habitualmente encontra-se com aspecto

totalmente normal. Já as células tubulares encontram-se descamadas,
necrosadas, em apoptose.
Obs2: A filtração ocorre pelo glomérulo e o problema está nos
túbulos, mas ainda assim a filtração para, porque se o glomérulo

continuasse filtrando sem o túbulo funcionar, o indivíduo iria

urinar excessivamente (cerca de 100 L/dia), porque o túbulo não
estaria reabsorvendo, e morreria dentro das primeiras 4 horas.
Obs3: Quando o paciente de IRA está melhorando, os túbulos vão
voltando a funcionar e o glomérulo vai voltando a filtrar, é muito
comum o indivíduo apresentar poliúria, já que o glomérulo está em
seu ritmo pleno e o túbulo ainda está se recuperando.
Obs4: O mesmo ocorre em transplante, porque o rim faz uma isquemia
nos túbulos e é comum na primeira noite o transplantado urinar cerca
de 10 a 15 litros, porque o glomérulo está em sua função normal.
Obs5: Toda vez que tem uma necrose tubular aguda, então, vão ocorrer
eventos hemodinâmicos que farão com que o glomérulo pare de
funcionar também.
Obs6: No passado pensava-se que isso também ocorria na sepse, mas
hoje se sabe que o processo é totalmente diferente. Na sepse ocorre
vasodilatação, inflamação (citocinas inflamatórias), coagulação
(fatores pró coagulação), que vão levar à IRA. Não há necrose
tubular e o fluxo renal pode estar até aumentado, mas o sangue passa
direto, sem sofrer filtração, porque está tudo vasodilatado.
> Fase Inicial (pode ser de horas a meses):
- Exposição ao agente agressor.
> Fase de Manutenção (quando o indivíduo entra realmente em IRA):

- Oligúria.
- Edema, ganho de peso.
- Distúrbios hidroeletrolíticos (hipercalemia, acidose).
- Elevação das escórias nitrogenadas (ureia e creatinina).
> Fase de Recuperação:

- Poliúria (indica recuperação dos túbulos e funcionamento dos
glomérulos, mais comum na intrínseca ou pré-renal).

- Recuperação funcional.
Obs1: Apesar de o indivíduo voltar a urinar, ele ainda fica com

ureia e Cr aumentada. Poliúria na verdade, precede a recuperação.
Exemplo: Homem, hipertenso de longa data, com enjoo e diarreia há 3

dias, não se alimenta bem, com creatinina de 2.
- Insuficiência e aguda ou crônica?
Avaliar história: HAS, DM, glomerulonefrite, doença renal crônica
policística, desidratação, hipovolemia, uso de antibiótico
nefrotóxico, tenofovir.
Exames anteriores para ver como era a creatinina antes desse quadro.
USG renal: reduzidos garante que é crônico, mas não mostra
agudização, e normal não exclui crônico. Já exclui a opção mais
fácil que seria obstrução, deve ser feito sempre.
Presença de anemia, PTH elevado, fosfato.
Quadro clínico do crônico e insidioso, o agudo não aguenta
variações.
Nível de creatinina, na crônica, é estável, na aguda é instável.
Avaliar diurese, pois na aguda tem oligúria e na crônica pode está
normal ou nictúria.
- Identificar a causa:
USG

Hipertensão intra abdominal: peritonite purulenta, peritonite fecal,

pancreatite aumentam a pressão intra abdominal que aperta os
ureteres, no USG não dá pra ver e precisa colocar uma sonda de três
vias e uma delas mede a pressão.
Indício de doença inflamatória: EAS rico com hematúria,
leucocitúria, proteinúria; EAS pobre pode indicar pré renal e NTA.
DIAGNÓSTICO
> IR é realmente aguda?
> Prova-se que é agudo. Há possibilidade de obstrução urinária?

Faz exame de imagem (USG ou TC) ou, passa sonda para verificar
obstrução urinária baixa.
> Há possibilidade da IRA estar associada a processo inflamatório

renal (glomerulonefrite, vasculite, nefrite intersticial,
ateroembolismo, SHU ou evento macrovascular)?
São pacientes que provavelmente vão apresentar alteração de
EAS, hematúria, muita proteinúria. Habitualmente pode ser necessário
biópsia.

Obs1: principais causas em cada cenário:

- Ambulatorial:
Baixa incidência, muitos casos subclínicos, quando paciente
usou antibiótico nefrotóxico faz IRA, suspende o medicamento e volta
ao normal.
Principal causa é a pré-renal por desidratação devido vômito
ou diarreia, seguido de pós renal e NTA.
- Hospitalar:
Principal causa também é pré renal, mas distância entre NTA e
pós renal são menores.
- UTI:
NTA é a principal causa, não importa se é por isquêmia ou
nefrotóxico. Na maioria das vezes é um paciente cardiopata grave,
chocado, séptico, fazendo ATB nefrotóxico, ou seja, é mista, pois
muita coisa está afetando o rim: estado hemodinâmico devido ao
coração está alterado, vasodilatação e coagulação pela sepse.
Obs2: Pré-Renal x Necrose tubular aguda

Excluindo-se obstrução e todas as causas pós-renais e causas

inflamatórias (parte das renais), sobra pré-renais e Necrose Tubular
Aguda, sabendo-se que ambas muitas vezes estão relacionadas à causa
(hipotensão, desidratação, etc).
A diferença básica é de que na pré-renal o rim está saudável,
cumprindo sua função em um paciente desidratado, que é não colocar
nada para fora, deixando o paciente oligúrico porque o rim vai reter
todo o sal e água que puder, então vai filtrar menos.
Na NTA esse rim já sofreu isquemia mais grave, necrosou
células tubulares e não está capaz de cumprir suas funções.
Na pré-renal, o rim está funcionante. Em um indivíduo
desidratado e hipotenso vai excretar pouco sódio, porque vai reter o
máximo que puder. Assim sendo, o sódio urinário e a fração de
excreção de sódio, serão valores baixos. Este indivíduo apresenta
urina mais concentrada, então a osmolaridade urinária estará alta.
Na NTA a função tubular já foi perdida e o rim não consegue
reter sódio, então os valores de sódio urinário e de fração de
excreção de sódio serão altos. O rim não consegue concentrar nem
diluir urina, então a osmolaridade urinária vai ficar próxima à do
plasma, que é em torno de 300mOsm/L.
Esses índices precisam ser avaliados antes de dar diurético
para o paciente (diurético estimula excreção de sódio) e antes de
repor muito volume de soro, então o ideal é que a avaliação ocorra
logo assim que o paciente chegue.
> EAS:
- Pré-renal: normal (provavelmente apresentando alta densidade
urinária).
- NTA – células epiteliais, cilindros granulosos ou normais.

Obs1: Na prática: administra sódio, na pré-renal o paciente vai

urinar pois só falta volume. Se não responder ao volume e estiver
normohidratado, não hipovolêmico e não está hipotenso, pode fazer o
estresse teste de furosemida.
É considerado positivo quando urina mais de 200 ml nas próximas duas
horas.
> Indicações de biópsia:

- Suspeita de doença glomerular (glomerulonefrite rapidamente
progressiva, normalmente do EAS alterado).
- Hematúria.
- Proteinúria.
- Doença sistêmica.
- Insuficiência renal aguda indeterminada.
- Sem etiologia identificada (raro acontecer, é mais comum ter
muitas causas).
- Sem recuperação em 4 semanas.
PREVENÇÃO
- Hidratação:
Para casos de droga nefrotóxica, procedimento cirúrgico,
procedimento radiológico, etc.
- Identificar fatores de risco.
- Evitar ou ajustar as doses dos medicamentos nefrotóxicos.
- Para os grupos de risco ou que já têm doença renal crônica:
Nefropatia por contraste: Hidratação + N-acetilcisteina.
Rabdomiólise: Alcalinização e hidratação.
Síndrome lise tumoral: Alopurinol.
Aminoglicosídeo: Dose única diária.
TRATAMENTO
- Corrigir as causas reversíveis, tratar as doenças de base.

Pré-renais (desidratação, choque, icc).

Renais (drogas, glomerulonefrites).
Pós-renais (obstrutivas).
- Prevenir novas agressões, evitando:
Radiocontraste.
Desidratação (pode ser desencadeada por diurético).
Infecção.
- Suporte
Dieta, monitorização da volemia, controle da hipercalemia,
hiponatremia e acidose.
Avaliar possível necessidade de diálise.
Obs1: manitol em caso de Mioglobinúria e hemoglobinúria, o uso de

solução salina expansora, bicarbonato de sódio e manitol reduzem a
prevalência e gravidade da lesão renal.
PROGNÓSTICO
O problema na IRA é a mortalidade e nota-se que a ela cresceu

durante a década de 50 até por volta da década de 70 ou 80, quando
houve certa estabilizada.
A mortalidade subiu de 30% para cerca de 60 a 70%. Isso
aconteceu porque antigamente o paciente em sepse morria antes de

chegar a ter IRA. O paciente crítico morria de problemas

hemodinâmicos e ventilatórios, fazia sepse, antes de fazer IRA.
Os suportes hemodinâmico e ventilatório foram melhorando e
hoje em dia o paciente é mantido vivo por mais tempo, então acaba
fazendo IRA, porque tem mais tempo de fazer droga nefrotóxica, etc.
Parece que de uns anos para cá, no entanto, está começando a
haver uma redução da mortalidade da IRA na sepse. É possível que,
enfim, todo o investimento em terapia intensiva esteja apresentando
resultado.
DOENÇA RENAL CRÔNICA

Presença de anormalidades estruturais ou funcionais do rim por

mais de 3 meses, com implicações na saúde (KDIGO - 2012).
A maior parte dos pacientes que acompanham na nefrologia tem
DRC. A doença renal crônica é a perda da função renal de forma
crônica e irreversível, habitualmente progressiva. O paciente
apresenta perda da função renal que vai continuar progredindo no
decorrer do tempo.
Um indivíduo que tem filtração normal, creatinina normal e com
leve proteinúria (microalbuminúria), por exemplo, por mais de 3
meses tem doença renal crônica. E não, insuficiência renal crônica.
Considera-se insuficiência renal crônica se o clearance for
menor que 60. Então, todas as outras situações que tem um clearance
> 60, e que se tenha dano estrutural ou funcional registrado por
mais de 3 meses é tido como doença renal crônica.
Obs1: Lembrar que nem todo paciente que apresenta doença renal vai
dialisar, há estágios da DRC, e os estágio finais é que precisam de
diálise. O paciente pode apresentar perda de 20-60%, ser um grande
renal crônico, e não precisar de diálise. A diálise vai ser
necessária se a doença progredir para estágios finais da doença.
Obs2: Exemplo de anormalidade estrutural: rim atrofiado mostrado em
USG ou anormalidade funcional, aumento de creatinina, proteinúria,
hematúria, distúrbio hidroeletrolítico.
Obs3: Débito urinário não é um bom padrão de avaliação pois precisa
de 3 meses.
EPIDEMIOLOGIA
Relevância:
- Problema de saúde pública grave:
Gastos com Terapia Renal Substitutiva (TRS = diálise) > R$ 2
bilhões ao ano. No Brasil, 3-5% do dinheiro do Ministério da Saúde
são gastos por esse motivo. Cerca de 0,05 da população gasta quase
5% do total.

- Alta prevalência:
O Brasil tem 100 mil em TRS (cerca de 3 milhões pacientes em
estágio G3 e G4 de DRC).
- Alto risco cardiovascular:
DRC > Obeso, diabético, tabagista, dislipidêmico, HAS.
Maior probabilidade de evento cardiovascular do que qualquer
outra situação. Um paciente que tem creatinina alta tem mais chance
de infartar que um obeso.
- Alta taxa de mortalidade:
Nos pacientes em diálise é 25% da expectativa de vida normal.
É um comprometimento importante. Nos grupos de doentes renais
crônicos e comorbidades (diabéticos ou ICC) eles têm mortalidade
semelhante a de doença neoplásica. Por isso que o importante é
prevenir.
Incidência:
- TRS – Brasil (2011):
A incidência (casos novos/ano) em hemodiálise é em torno de
150/milhão.
Prevalência:
- No Brasil, a prevalência é de aproximadamente 500 indivíduos por
milhão. Para cada milhão de habitantes, há 500 pacientes em
hemodiálise.
- Nos EUA, a prevalência de habitantes em diálise é 2 mil/milhão.
São 400 mil em diálise por milhão de pessoas. E a incidência é de
367/milhão – mais que o dobro do Brasil.
FATORES DE RISCO
São basicamente os mesmos das doenças cardiovasculares. A
presença de fatores de risco cardiovascular aumenta também a chance
de DRC. Grande parte da população brasileira está sob risco de
desenvolver:

- HAS e DM: fatores de risco que também são causa.

- Tabagismo.
- Idoso.
- Obesidade (IMC > 30 Kg/m²).
Obs1: Pior prognóstico na evolução clínica: HAS mal controlada,

níveis glicêmicos e colesterol mal controlados, estágios mais
avançados da DRC, presença de albuminúria e sua intensidade,
tabagismo, uso de agentes nefrotóxicos.
ETIOLOGIA
A DM é a principal causa de IRC nos países desenvolvidos, como
EUA e os países europeus. No Brasil ainda há muitas glomerulopatias,
HAS, e DM vem aumentando havendo uma tendência para que o DM seja a
principal causa de IRC no país.
Obs1: A incidência da nefropatia diabética cresceu durante toda a

década de 80, 90 e 2000 e por volta de 2003 atingiu um platô (saiu
de 30/milhão e atingiu 70/milhão). E agora começou a dar uma
diminuída de novos casos. O Brasil provavelmente está no equivalente
aos EUA da década de 90, então vai demorar muito ainda até atingir
um platô e depois começar a cair. O governo aqui acha que o
diabético e o hipertenso é maltratado porque entra em diálise e é
justamente o contrário, ele entra em diálise quando aumentou a

sobrevida dele é um paciente que foi melhor tratado (aumentam as

comorbidades, mas dá maior tempo de vida).
Obs2: Não existe doença renal crônica idiopática, quando não sabe a
causa e indeterminado.
PATOLOGIA
- Caracteriza-se pela atrofia renal.
- USG: rim atrofiado, com aumento da ecogenicidade (mais branco) e
perda de diferenciação com o córtex medular.
As causas de DRC que mantém tamanho normal ou aumentado são
DM, HIV, obstrução, rim policístico, amiloidose.
- Histologia: nefroesclerose - Túbulos atrofiados fibrosados com
presença de células inflamatórias. No indivíduo normal a biópsia
renal apresenta apenas glomérulo normal e túbulo.
No rim de DRC são encontrados glomérulos esclerosados -
fibrose, atrofia, célula inflamatória ocupando o espaço, e o
parênquima renal se destrói.
FISIOPATOLOGIA
- Néfrons remanescentes:
Hiperfiltração;
Hipertensão glomerular;
- Hipertrofia Glomerular.
- Proteinúria.
- Lesão Túbulo-Intersticial.
Ocorre a injúria renal que leva a perda de parte dos néfrons,

os néfrons remanescentes para compensar a perda aumentam a taxa de
filtração (hiperfiltração) que ocorre a custo de um aumento na
pressão glomerular (hipertensão glomerular) levando a uma
hipertrofia e esclerose glomerular. Essa hipertensão também pode
levar a proteinúria e a lesão intersticial.

A DRC progride por 2 motivos: pela doença de base e pelo

processo de hiperfiltração compensatória. O tratamento tem como
principais drogas na nefropatia progressiva as que impedem esse
processo de hiperfiltração.
Esses são os néfrons remanescentes que entram no processo de
hiperfiltração glomerular. A clearance de creatinina é um marcador
de deterioração do rim, então por isso que faz o controle pela
urinálise, e mesmo que tenha feito uma só lesão renal a doença é
progressiva.
Outra forma de acompanhar a progressão é pela proteinúria. A
presença da proteinúria acelera muito a perda da função renal. Ao
pegar um paciente com clearance de 70, e tem proteinúria de 3g, este
paciente vai evoluir pior que um paciente que tem clearance de 50g
não tem proteinúria. Portanto, aqueles que não tem proteinúria
perdem a função lentamente, e aqueles que tem proteinúria perdem
rapidamente, principalmente quando muito grave.
A hipertrofia glomerular é consequência desse processo de
hiperfiltração, e consequentemente a esclerose glomerular e a

proteinúria intensa provocam lesão túbulo-intersticial levando a

fibrose do interstício e dos túbulos renais.
Obs1: Na obstrução é diferente, há uma hipertensão nas vias

urinárias. O que determina a filtração é a diferença de pressão
dentro do capilar glomerular e a pressão do espaço de Bowman, se a
pressão no espaço de Bowman está aumentada a pressão dentro do
capilar também vai aumentar para tentar compensar. Esse processo é
lesivo, mas não chega a ocorrer hiperfiltração (tem hipertensão, mas
não tem hiperfiltração).
Obs2: O transplante também é uma nefropatia que pode progredir,
porque durante o processo cirúrgico pode ocorrer perda/lesão de
alguns glomérulos (o rim transplantado não dura para sempre).
> Síndrome urêmica:
O maior problema da insuficiência renal é o acúmulo de toxinas
(toxinas urêmicas) que geram sintomas urêmicos. O paciente pode
perder muito da função renal e continuar assintomático.
Isso porque o acúmulo significativo destas substâncias a ponto
de causar sintomas só ocorre na fase final da DRC. Na fase inicial
algumas das toxinas já começam a se acumular, podendo gerar alguns
sintomas que são muito inespecíficos, que não necessitam de diálise
(o paciente pode estar com filtração de 12ml/min e não sentir nada).
Toxinas: uréia, guanidinas, inositol/mioinositol, beta2

microglobulina, PTH e frações, acidose metabólica (hidrogênio).
A síndrome urêmica é consequência do acúmulo de substâncias
tóxicas, esses pacientes crônicos conseguem tolerar muito esse
acúmulo de escórias, como isso ocorre lentamente o organismo vai
tolerando.
Consequências do acúmulo de toxinas:

• Metabolismo hidroeletrolítico:
- Retenção hídrica.
- Retenção de sódio (edema, HAS), potássio.
- Diminuição do cálcio e aumento do fósforo:
- Acidose metabólica.
Obs1: O organismo dessa pessoa tolera menos excesso de sódio, o

paciente vai perdendo a capacidade de reter sódio ficando cada vez
mais facilmente edemaciado, hipertenso. Há dificuldades na excreção
de potássio, tendendo a hiperpotassemia.
Obs2: indivíduo que perde a função renal, não perde só a função de
filtração e excreção de escórias, metabólicas, mas este paciente
apresenta perda de todas as funções renais, e há duas funções renais
importante: produção de eritropoietina e ativação de vitamina D. A
ativação de vitamina D é feita pelo rim, e sem ele funcionante não
ocorre a ativação da vitamina D que acarreta na má absorção de
cálcio intestinal. A absorção de cálcio intestinal é totalmente
dependente de vitamina D, desta forma o cálcio diminui. Muitas vezes
a diminuição do cálcio sérico não é perceptível, pois o organismo
abre mão de mecanismos afim de manter o cálcio sérico normal, desta
forma o paratormônio age retirando o cálcio do osso e colocando no
sangue, desta forma mantém-se uma hipocalcemia subclínica
(hiperparatireoidismo secundário).
Obs3: O fósforo que é de eliminação renal, tende a ficar alto,
devido a retenção. A IRC é causa de acidose metabólica.
• Sistema Gastrintestinal:
- Soluços.
- Náuseas e vômitos.
- Hálito urêmico.
- Hemorragia digestiva.

Obs1: São manifestações do paciente terminal e fazem parte das

indicações de diálise (no estágio final da IRC, o aparecimento de
sintomas neurológicos e do TGI que indicam diálise). Não se indica
diálise para paciente com PTH alto ou com fósforo alto, por ex.
• Sistema Respiratório:
- Pleurite e pulmão urêmico: raro hoje em dia, surgem muito
depois da necessidade de diálise.
- Edema agudo de pulmão: é visto constantemente. É aquele
paciente que não urina ou está com acúmulo de sal e água, e entra em
edema agudo de pulmão por hipervolemia e precisa entrar em diálise.
Obs1: Começa a inflamar as serosas.
• Sistema Cardiovascular:
- HAS: porque retém sódio. 90% dos pacientes com IRC tem HAS.
- Insuficiência cardíaca: muito comum tanto pelo acúmulo de
líquido quanto pelas toxinas urêmicas.
- Pericardite: sozinha já é indicação de diálise. É do tipo
hemorrágica.
- Miocardite urêmica: inflamação do miocárdio, geralmente são
leves pelo contexto da disfunção miocárdica. É muito raro acontecer.
- Aterosclerose: no DRC é bastante acelerada, pois o estado
urêmico é inflamatório.
Obs1: Estes pacientes apresentam uma função cardiovascular

semelhante a de obesos, tabagistas, diabéticos.
• Sistema Nervoso:
- Distúrbios do sono (insônia ou inversão do hábito – dorme
durante o dia e acorda a noite).
- “Flapping”: ocorre em qualquer tipo de encefalopatia
metabólica, não é exclusivo da encefalopatia hepática. Estimulamos

este paciente jogando a mão mais para trás ocorre um tremor amplo e
irregular.
- Polineuropatia periférica: diferente da diabética que é
muito sensitiva e menos motora. Na DRC é mais motora (apresenta
fraqueza, atrofia muscular) e menos sensitiva (não tem tanta
dormência, parestesia).
- Demência: presente no doente renal crônico avançado,
principalmente se o paciente apresentar doença vascular cerebral e
tem uma aceleração da doença vascular cerebral, este tipo de
apresentação neurológica é muito difícil de se ver atualmente.
- Coma: raro atualmente por ter melhor acesso a diálise.
Obs1: Geralmente surgem no momento inicial da diálise
• Sistema Hematológico:
- Anemia: por causa da deficiência de eritropoietina. Este não
é o único fator, há outros que também influenciam como a diminuição
da absorção de ferro, perdas sanguíneas continuas pelos métodos de
diálise, pelas coletas de exames, hemólise na máquina de diálise, as
inflamações aceleram a anemia, distúrbios do cálcio-fósforo-PTH
também provocam anemia.
- Disfunção leucocitária (pelo estado urêmico): o paciente é
imunodeprimido, mas não tem uma leucopenia ou outra alteração
documentada.
- Tendência ao sangramento: ocorre disfunção plaquetária, mas
não há alteração do número de plaquetas. DRC não dá plaquetopenia.
• Dermatológico:
- Prurido: é um sintoma bastante frequente, é multifatorial. O
DRC tende a ter a pele ressecada o que dá muito prurido. O acúmulo
de fósforo e PTH causam também e é um prurido que piora com o sol.

- Palidez, coloração amarelo pálida e pigmentação: desenvolvem

coloração meio acinzentada, depois que entra em diálise melhora.
Pode confundir com icterícia.
- Escoriações, equimoses e púrpuras: fica muito frágil e o
paciente que faz hemodiálise ainda toma heparina. Ocorre uma má
função dos fatores da coagulação devido ao estado urêmico, a
deficiência não é na quantidade de fatores e sim na funcionalidade
deles.
• Musculoesquelética:
- Fraqueza muscular: tendência a fazer atrofia principalmente
na musculatura proximal de membros (pélvica e escapular).
- Miopatia urêmica e neuropatia urêmica.
- Doença óssea (lesão chamada osteodistrofia): consequência do
aumento de PTH. Este PTH alto leva a retirada de cálcio ósseo,
melhora o cálcio sérico, mas destrói o osso deste paciente.
- Retardo no crescimento, atraso na puberdade: se criança.
Obs1: Vemos paciente com 20 anos, por exemplo, que aparentam ter 10
anos, isso é muito comum e por este motivo as crianças têm
prioridade na fila de transplante quando estão nessa fase.
• Sistema Endócrino:
- Hiperparatireoidismo: é pela retirada do cálcio ósseo.
- Amenorreia quando está em diálise.
- Infertilidade: em homens e mulheres.
- Disfunção sexual: mais comum em homens, e como qualquer
doença crônica a IRC interfere na função sexual, tem dificuldade de
ereção, diminuição do libido.
- Retardo no crescimento.
Obs1: É problema se a mulher em diálise engravidar: Não pode usar

heparina na grávida, tem que dialisar todo dia (diminui o tempo de

diálise, ao invés de 4 h faz em 2-3h/dia). Mesmo assim é difícil

conseguir levar a gravidez até o final, provavelmente o bebê vai
nascer prematuro.
• Metabólicas:
- Intolerância aos carboidratos.
- Hiperlipidemia, hiperuricemia.
Obs1: O paciente está acumulando toxinas no corpo e estas interferem

em todos os fenômenos metabólicos do corpo, o fato de ter IRC
interfere no metabolismo dos carboidratos, estes pacientes tendem a
ter mais hiperglicemia, interfere na meia vida da insulina, como,
por exemplo, um paciente com IRC não deve comer excesso de potássio,
pois em um rim hipofuncionante não haverá eliminação do mesmo
acarretando problemas em todos os órgãos como o coração.
• Imunológico:
- Imunodepressão: faz mais infecção, mas não chega ao ponto de
se tornar a principal causa de mortalidade. A principal causa de
morte no DRC é doença cardiovascular.
- Remissão de doenças imunes: têm tendência a doença auto-
imune (Lúpus).
- Maior incidência de neoplasias.
Obs1: Este paciente chega ao ambulatório com poucas queixas, mas com
muitas alterações laboratoriais, tem potássio, cálcio, fósforo, PTH
muito elevados e como não tem muita sintomatologia, eles não têm
queixas. As alterações ocorrem progressivamente e de forma mais
lenta, então o paciente vai se adaptando, vai tolerando.
Obs2: As alterações como náuseas, vômitos, alterações neurológicas
graves vão aparecer quando o paciente tiver indicação de diálise. A
anemia aparece como o cansaço, mas como a maioria dos pacientes são
idosos esta não é uma queixa levada em consideração.

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL

A função renal é a excreção de escórias metabólicas,
manutenção da homeostase, secreção de eritropoietina, secreção de
renina, ativação de vitamina D.
A melhor forma de quantificar a função renal é pela filtração
glomerular (FG). Se a filtração diminuir, deduz-se que todas as
funções também reduziram. Portanto a filtração glomerular é o
marcador da função glomerular.
O exame que mede a filtração glomerular é o clearance de
creatinina que é feito pela urina de 24hrs ou pelo sangue.
Obs1: As faixas normais para a TFG, ajustadas para a área de

superfície corporal, são:
Homens: 90 a 120 mL/min.
Mulheres: 80 a 110 mL/min.

> Urina de 24h:

É uma forma indireta de medir a filtração glomerular. Entrou
em desuso por ser um método de coleta difícil. Tenta fazer pelo
menos no início do acompanhamento de DRC.
- Clearance de creatinina = Cr(u) x V(u) / Cr(p) x 1440.
Obs1: Proteinúria em urina 24h (normal <150mg/24h)

Obs2: Primeira urina da manhã:
Proteinúria(mg)/Creatinúria (g) em amostra isolada (normal
<200mg/g).
Albuminúria(mg)/creatininúria (g) (normal <30mg/g).
> Cintigrafia:
- Radioisótopo:
Cr-EDTA, Tc-DTPA ou MAG-3.
- Fazer em casos excepcionais uma vez só, pode em criança, usa na
estenose de artéria renal. Mas não serve para acompanhamento de
rotina, tem radiação, trabalhoso, caro.
> Depuração:
É semelhante ao clearance, mas com uma substância exógena
(injeta uma substância e depois acompanha a saída). Também é muito
trabalhoso.
- Inulina: padrão ouro de medida da FG – usada experimentalmente.
- Iohexol, Iothalamato: são usados como contraste em TC.
> Fórmulas de estimativas: É o que é mais usado.

- Creatinina
- Cistatina C
São suscetíveis a erros, não medem a filtração glomerular. Dão
um valor aproximado para o indivíduo em determinada faixa etária,
gênero (vai ter erro em situações extremas – obeso, cirrótico).

Obs1: CKD é a melhor pois é fidedigna em filtração baixa ou alta, a

MRD tem alteração quando filtração é menor que 60.
AVALIAÇÃO DA PROTEINÚRIA
Toda DRC tem que ter proteinúria avaliada.
> Proteinúria em urina 24h:

- normal <150 mg/24h
> Proteinúria(mg)/Creatinina(g) em amostra isolada:
- normal < 200 mg/g
> Albuminúria(mg)/creatinina(g):
- normal < 30 mg/g
- O padrão ouro da FG não é o clearance de creatinina é o de

inulina.
- O padrão ouro da proteinúria é a proteinúria em urina de 24h.
- Pelo mesmo problema da coleta da urina de 24 h é usado na prática
a relação proteína e creatinina urinária ou a relação albumina e
creatinina urinária em amostra da primeira urina da manhã.

DIAGNÓSTICO
- Uremia (fase tardia).
- História patológica pregressa:

DM, HAS, pielonefrite crônica, litíase renal,
glomerulonefrite.
- Exames Complementares:
Ultrassonografia: sempre ver o aspecto do rim, se há atrofia
(rins contraídos com perda da relação córtico-medular e
ecogenicidade aumentada), se normais não exclui.
Fundoscopia (HAS e DM).
EAS, clearance de creatinina e proteinúria.
Biópsia renal: em casos relacionados as glomerulonefrites, sem
causa aparente com rim de tamanho normal, pois não pode fazer
biópsia de rim atrofiado.
Obs1: TC se for litíase ou doença renal cística.

Obs2: Sempre fazemos a investigação para conseguir fechar o
diagnóstico da doença de base, que vai determinar o tratamento e
prognóstico.
Obs3: Sempre fazer creatinina do paciente que tem risco, como DM,
HAS, um creatinina de 1,8 é uma IR muito significativa.
- História Clínica:
O paciente chega com creatinina alta é preciso saber se é
aguda ou crônica.
Após o diagnóstico de DRC o primeiro passo é descobrir a
causa.

- Exame físico:
Tudo isso deve ser rastreado a fim de identificar a causa da
IR. O que ajuda a fechar a causa são os achados de outras
manifestações:
Obs1: Tofos: são os nódulos que surgem nas articulações dos

pacientes com gota.
IRA X URC:

A diferenciação pode ser feita pela história, o paciente renal

crônico tem história de DM, HAS, ITU de repetição, glomerulonefrite,
já o paciente com IRA apresenta história de desidratação recente,
diarreia, ter feito um exame contrastado ou ter tomado antibiótico
nefrotóxico recentemente, a história é bem diferente. A presença de
anemia fala a favor de doença renal crônica.
CLASSIFICAÇÃO
> G1: filtração maior que 90 com algum tipo de lesão renal

- É um número de filtração normal, mas tem que ter marcador de lesão

como proteinúria, hematúria, exame de imagem com uropatia
obstrutiva, exame de imagem com presença e litíase renal, se não
todo mundo teria DRC.
- Microalbuminúria, hematúria, nefrectomia, transplante, USG com rim
policístico ou atrofiado. Não conta só história - teve
glomerulonefrite, é preciso estar documentado. Não serve ser
diabético, mas se o paciente é diabético e tem microalbuminúria sim.
> G2: filtração maior que 60 e menor que 90 com marcador de lesão:
- Na classificação antiga o estágio 2 não precisava ter marcador de
lesão.
- A partir do estágio 3 não precisa ter marcador de lesão.
> G3a: filtração de 45 a 59 com ou sem marcador de lesão.

> G3b: filtração de 30 a 44 com ou sem marcador de lesão.
> G4: filtração de 15 a 29.
> G5: filtração menor que 15.
Obs1: Importante:
G1 e G2: deve-se ter algum marcador de lesão renal
(microalbuminúria, hematúria, nefrectomia, transplante, USG com rim
policístico ou atrofiado).
A partir de G3 não se faz necessário ter marcador de lesão
renal.
Albuminúria: com valor prognóstico.
MANUSEIO DE DRC
1. Diagnóstico e tratamento da doença de base:
- DRC sempre tem causa.
- Sempre fazer ultrassonografia – o exame de imagem é
mandatório quando o paciente chega na emergência com creatinina
alta.

- Sempre avaliar proteinúria – ajuda no diagnóstico e

prognóstico.
- Estadia: no G1 e G2 o tratamento impede evolução.
- HAS e DM devem ser controladas com IECa ou BRA.
- Algumas causas evoluem mais rápido:
2. Ajuste de Doses de Medicamento para Nível de FGR:

- O paciente com DRC tem que corrigir dose de medicamento,
principalmente os antibióticos, antidiabéticos, vários remédios
neurológicos - os antihipertensivos, felizmente, não são muitos que
precisam. Tem vários aplicativos para isso.
3. Identificação e Tratamento de Eventos Reversíveis:

- É preciso rastrear para distinguir se é progressão de doença
ou se é uma injúria renal aguda reversível.
- Grupo de maior risco para injúria renal aguda no doente
renal crônico: hipovolemia, infecção, nefrotoxicidade, obstrução
urinária, crise hipertensiva.
4. Prevenir e Retardar a Progressão:

Progressão Rápida: queda > 5ml/min/1.73m²/ano
> Medidas que retardam a progressão da perda de FG:

- Controle da pressão arterial:
Alb/Cr <30mg/24h: 140x90 mmHg (sem proteinúria).
Alb/Cr >30mg/24h: 130x80 mmHg ou 135x85mmHg.
- Bloqueio do Sistema RAA:

Esse bloqueio atua no processo de néfron remanescente

(hiperfiltração-hipertensão glomerular). Faz vasodilatação eferente
e diminui o processo de hipertensão glomerular compensatório.
IECA, BRA ou o bloqueador da renina.
Quanto maior a proteinúria do paciente, mais perceptível é o
benefício na pressão com IECA ou BRA isolado (DRC com Albuminúria >
300mg/24h; DRC + DM com Albuminúria > 30mg/24h).
Obs1: O duplo bloqueio (IECA + BRA) retarda a progressão, mas

aumenta o RCV, então não é recomendado.
- Restrição de proteínas:
Há benefício, mas esse não é tão claro.
A recomendação é DRC + DM ou DRC + FGR < 30 ml/min/1,73m 2,
fazer a restrição desde o início da doença
Restrição: ingestão proteica 0,8 g/Kg/dia. A ingestão normal é
de 1,2g/kg/dia.
Evitar ingestão > 1,3g/Kg/dia.
- Restrição de sódio:
Restrição < 90mEq/dia (2g sódio = 5g cloreto sódio - sal).
- Controle da Glicemia:
Com o controle glicêmico ocorre redução da progressão, da
creatinina, microalbuminúria.
HbA1c < 7%.
- Controle da dislipidemia:
Uso de estatina, mesmo se colesterol normal, pois ela diminui
os riscos de eventos cardiovasculares.
No doente em diálise o colesterol é fator protetor, então não
há indicação de fazer estatina.

DRC + idade >50anos-G3a-G5: estatina somente ou estatina +

ezetimibe.
G1-G2: estatina-DRC + idade <50 anos (>18)
Estatina se: Doença coronariana, AVC, DM, risco >10% na escala
de Framingham.
DRC + hipertrigliceridemia: Sem evidência para indicar
fibrato: dieta + atividade física.
Obs1: Fibrato em renal crônico tem maior chance de rabdomiólise.
- Tratamento da obesidade.
- Cessar tabagismo.
- Tratamento da acidose metabólica crônica:

Benefícios: retarda a progressão, diminui o risco
cardiovascular, melhora a calcificação óssea, melhora o estado
nutricional.
Repor se: HCO3 < 22mEq/L:
Bicarbonato ou citrato de sódio 0,5 a 1mEq/Kg de peso (dose alta –
se tiver lesão intersticial, acidose mais grave).
NaHCO3 - 600mg (7mEq), VO 3x ao dia.
5. Tratamento das complicações:

Hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica, hipertensão e
dislipidemia, infecção, anemia, distúrbio mineral ósseo.
6. Preparação para a terapia renal substitutiva.

MÉTODOS DE DIÁLISE
Indicações de diálise
1. Uremia:
- Flapping, sonolência e coma.
- Náusea, vômitos, hálito urêmico e hemorragia digestiva.
- Pericardite urêmica: isoladamente já indica diálise.
- Emagrecimento (desnutrição).
2. Hipervolemia:
Edema pulmonar
3. Alterações metabólica:
- Hipercalemia (realizar manejo, se não responder dialisar).
- Acidose metabólica grave, associada à DRC avançada.
4. Clearance < 15ml/min:

Indica-se esperar o surgimento dos sintomas urêmicos e não

iniciar pelo estágio da DRC, pois isso aumenta a expectativa de
vida.
Obs1: Pericardite com um clearance >25ml/min, não é urêmica e

provavelmente tem outra causa.
Obs2: Na maioria dos pacientes os sintomas urêmicos só surgem em
clearance < 10ml/min, em crianças e diabéticos podem surgir mais
precocemente em clearance entre 10-15ml/min.
Obs3: Não existe diretriz, nem regra que determina a partir de que
momento o paciente com insuficiência renal aguda faz diálise, é
feito pela prática clínica.
Obs4: No crônico é mais ou menos estabelecido clearance tem que
estar < 15 e o paciente tem que ter sintoma.

TRANSPLANTE RENAL

O transplante renal apresenta-se hoje como a melhor forma de

terapia da insuficiência renal terminal em pacientes selecionados.
São abordados os avanços nos campos das indicações, seleção e
estabilização clínica dos doadores, conservação dos órgãos a serem
transplantados, imunossupressão, e técnicas cirúrgicas, os quais
vieram a alterar favoravelmente os resultados dos transplantes
renais nas últimas décadas.
Histórico:
Em 1901, Aexis Carrel, que é considerado o pai da cirurgia
vascular, descreveu todos os processos de suturas vasculares. Ganhou
um prêmio Nobel, pois a partir de anastomose vascular passou a ser
possível implantar órgãos em outras situações.
Em 1906 Mathieu Jaboulay transplantou um rim no pescoço de um
cachorro, mas não implantava dentro do corpo, deixava do lado de
fora. Chegou a ser feito em humano com rim de porco, ligava nos
vasos ilíacos, mas ficava para o lado de fora do corpo. Obviamente
nada disso funcionava.
Em 1933 Yuri Voronoy fez 1ª tentativa de transplante de doador
cadavérico, ou seja, no qual o doador era humano também. Implantou
um rim de um cadáver em um indivíduo com insuficiência renal, mas
também não funcionou.
Em 1944 foi descoberto o alo-reconhecimento e a rejeição. O
brasileiro, nascido em Petrópolis, Peter Medawar, filho de mãe
libanesa e pai inglês. Ele foi quem descreveu todos os princípios
imunológicos da rejeição, descobriu o alo-reconhecimento, produção
de anticorpos, reconhecimento retardado (primeira rejeição demorada
e segunda mais rápida).
Em 1953 Gean Hamburger fez o primeiro transplante haplo-
idêntico, ou seja, metade da carga genética semelhante (pais ou mães
para filhos – irmãos variam genética), que ainda tinha funcionamento
ruim, ainda usando cadáver.

Em 23 de dezembro de 1954 Joseph Murray fez o primeiro

transplante com doador vivo, em Boston. Também foi ganhador de Nobel
e foi considerado o primeiro transplante que funcionou. Ele usou
irmãos gêmeos idênticos (Ronald e Richard) e obteve sucesso, tendo o
transplante durado bastante tempo.
A partir da década de 70, a curva de transplante cresceu
devido ao surgimento da ciclosporina.
Obs1: Xenotransplante: quando às espécies entre o doador e o

receptor são diferentes.
Obs2: Alô-idêntico: quando o receptor e doador tem metade do HLA
idêntico (pais e filhos).
Sistema HLA (histocompatibilidade humana) *Não cai na prova

No homem, o MHC é chamado de sistema HLA e compreende uma
série de genes intimamente relacionados que se localizam ao longo de
um dos braços curtos do cromossomo 6, e se expressam em todas as
células imunológicas. Os genes do MHC compreendem 3 loci (A, B e C),
responsáveis pela codificação dos antígenos de classe I, de ampla
distribuição tecidual, presente em todas células nucleadas do
organismo. Como foram os primeiros antígenos descobertos quanto a
participação no processo de rejeição, estes foram anteriormente
chamados de antígenos de transplante.
Tem como função reconhecimento celular, apresentação de
antígenos, participando da sensibilização imunológica.
Obs1: A classe II é o principal marcador, quanto mais semelhança,

menor chance de rejeição do transplante. Se eu tenho mais diferenças
na classe II, tenho uma maior chance de rejeição.
Nas células expressamos o grupo sanguíneo (A, B, O) e o fator

RH nas hemácias. Todo transplante tem que respeitar o sistema AB0
porque as células endoteliais também expressam o sistema AB0, ou

seja, se o doador for A, ele tem o antígeno A na hemácia e na célula

endotelial. Apesar de não levar sangue, leva as células endoteliais
vasos daquele órgão que está transplantando. Se o receptor não tiver
antígeno A, vai reconhecer como estranho e vai fazer uma reação no
endotélio.
Sistema HLA não tem que obrigatoriamente ser respeitado, mas
quanto mais semelhante o sistema HLA no transplante renal, maior a
sobrevida do rim.
Obs2: O único transplante em que o sistema HLA tem que ser

obrigatoriamente respeitado é no transplante de medula, mas nos
outros não é necessário. E nesse transplante há uma troca do sistema
imunológico e o novo anticorpo reage contra o corpo do receptor.
Como o sistema HLA está todo junto em um cromossomo só,

habitualmente leva uma sequência inteira, e não pedacinhos. Assim
sendo, cada pessoa tem 2 sequências HLA, uma de cada cromossomo (pai
e mãe). Habitualmente cada progenitor manda 1 inteira para o filho
(ou uma sequência ou a outra), a não ser em raras situações de
crossover, quando vai haver uma troca.
Quanto maior a compatibilidade, maior a duração do enxerto e
maior a qualidade da fusão. Por isso a busca por órgãos é o mais
compatível possível do ponto de vista HLA.
O HLA é muito variável e é ele que nos oferece proteção a
infecções, pois facilita para o organismo reconhecer antígenos que
causam determinadas infecções. Existem pessoas, por exemplo, que não
pegam determinada doença, porque o tipo de HLA dela a protege.
Outras pessoas, por outro lado, ao pegar determinada doença serão
mais sintomáticas e fazer mais complicações, porque o HLA age de uma
forma que predispõe a isso.
O grande problema é a pessoa que já tem o anticorpo pré-
formado. Receber um transplante de alguém com HLA diferente não é
problema, porque faz imunossupressão para impedir a rejeição. Se a

pessoa já tiver anticorpo contra o HLA do doador, no entanto, o

transplante fica inviabilizado, por isso pacientes da fila de
transplante renal precisam fazer teste de anticorpos pré-formado de
3-3 meses. Isso vem sendo questionado por um grupo nos EUA e Europa,
que estão conseguindo fazer transplante mesmo para quem já tem
anticorpo pré-formado, mas não é essa a nossa realidade.
Compatibilidade:
> Compatível:
- Que pode coexistir, conciliável, suportável.
- Número de semelhanças entre doador e receptor (idêntico,
semi-idêntico, totalmente diferente).
- MHC (antígenos do complexo principal de
histocompatibilidade)
Antígenos de histocompatibilidade que provocam uma resposta imune
muito forte e são muito importantes na rejeição.
- MiHA (antígenos de histocompatibilidade minor):
Antígenos codificados fora o MHC que estimulam a rejeição do
enxerto, mas não tão rapidamente como as moléculas de MHC.
- Ausência de anticorpos pré-formados, dirigidos contra as
“diferenças”.
- Outros fatores.
> Tempo de duração do enxerto.
> Qualidade da função do enxerto.
Rejeição imunológica:
- Maior obstáculo para os especialistas do transplante.
- Pode ser imediata ou muitos anos após o transplante, por isso deve
ser feita uma seleção pré-transplante e uma imunossupressão pós-
transplante.
- Pode-se não ter anticorpos circulantes contra determinado órgão,
mas o sistema imunológico pode desenvolver resposta conta o alvo

depois, que vai ser reconhecido como antígeno “non-self” vai

processar, vai apresentar e vai desenvolver rejeição.
Anticorpos Citotóxicos contra Linfócitos:

- Gestação: (10 a 20% dos casos)
É um problema para as mulheres, porque geralmente, quando vai
fazer o teste dentro da família, a mulher tem anticorpo formado
contra o HLA do marido e do filho. Durante a gestação ela se
sensibiliza contra o HLA do filho, que vem do marido, então ela
produz anticorpo contra ambos. Na nossa realidade atual, isso
contraindica o transplante.
- Transfusão: (28 a 32% após 20 unidades)

Por mais que uma transfusão seja de hemácias e hemácia não
expressa molécula de HLA, sempre vai passar leucócito, que é uma
célula que expressa essas moléculas. Quando se recebe uma
transfusão, então, muito provavelmente vai haver produção de
anticorpos contra o HLA do doador.
Obs1: Em pacientes de transplante de medula, a transfusão precisa

ser mais controlada com filtro de leucócitos.
- Transplante de órgãos sólidos:

É possível que esse paciente já tenha recebido um rim anterior
ou algum outro órgão.
- Doenças autoimunes:
Frequência variada, reatividade a frio e auto reatividade.
Lúpus, por exemplo, pode gerar produção de auto-anticorpos que
funcionam como anticorpos pré-formados.
- Secundário ao uso de drogas (raro).

Prova Cruzada ou Crossmatch:

O plasma do receptor é colocado em contato com leucócitos do
doador, para verificar a existência de anticorpos pré-formados.
O resultado positivo dessa prova é uma contra-indicação de
transplante.
Obs1: Um indivíduo na fila do transplante que recebe transfusão fica

3 meses desligado da fila, pois nesse período ele vai produzir
anticorpos e só depois poderá voltar para testar seu sangue
novamente.
TRANSPLANTE RENAL
É feita a retirada do rim, que vai ser implantado na pelve
(não é implantado no local nativo), anastomosado nos vasos ilíacos,
já fica próximo à bexiga e traz seu próprio ureter. O transplante,
então, na verdade, é de rim e ureter, já que irrigação vem do rim.
Dura de 8-9 anos, mas se HLA é idêntico pode durar até 20
anos.
Morte cerebral:
1. Irreversibilidade:
- Sem uso de drogas tóxicas, sedativas ou paralisantes.
- Sem distúrbios eletrolíticos severos ou endócrinos.
- Sem profunda hipotermia.
2. Ausência de função cerebral:
- Sem convulsão ou postura.
- Sem resposta a dor nos pares cranianos.
3. Ausência de função no tronco cerebral:
- Apneia em resposta a acidose ou hipercarbia.
- Sem reflexo pupilar ou corneano, óculo-cefálico ou
vestibular e traqueo-brônquico.
- Protocolo

- 2 Avaliações clínicas (uma delas tem que ser com neurologista ou

neurocirurgião) + EEG (vai mostrar ausência completa de qualquer
atividade elétrica) ou doppler de artérias cerebrais (que vai
mostrar ausência de fluxo cerebral).
Obs1: Antes de fazer avaliação neurológica tem que retirar a sedação

por pelo menos 12 a 24 horas, para comprovar que ele não teve
resposta neurológica na ausência de sedação. Todo o restante do
suporte permanece (hemodinâmico, ventilatório, aminas, antibióticos,
etc).
Obs2: Rim marginal (ou rim critério expandido), é aquele que está no
limite da mortalidade. O rim normal seria de um indivíduo com
creatinina normal, não diabético e não hipertenso, mas se for o rim
de um paciente hipertenso que tinha creatinina de 1,5 pode ser que
valha a pena em um paciente que está em diálise. Seria um rim com
IRA mais grave, rim de um indivíduo que tinha uma doença infecciosa
que poderia estar transmitindo, tem que ser comunicado ao receptor e
ele tem a opção de aceitar ou não.
Obs3: Morte cerebral não tem reversão, o paciente não respira
sozinho, não chega sangue acima do pescoço, esse quadro é diferente
de estado vegetativo.
Doador vivo:
- Avaliação psicológica, história e exame físico.
- Tipagem sanguínea AB0, prova cruzada.
- Bioquímica, hematologia, sorologias, cultura de urina e urina de
24h.

- ECG.
- Radiografia de tórax, USG abdominal, urografia excretora,
arteriografia renal.
- Tipagem HLA, prova cruzada pré-transplante.
- Precisa ser parente pela lei, mas se entrar com recurso judicial
consegue a liberação.
Receptor:
- Avaliação psicológica, história e exame físico.
- Tipagem sanguínea AB0, prova cruzada.
- Bioquímica, hematologia, sorologias, cultura de urina e urina de
24h.
- ECG.
- Radiografia de tórax, USG abdominal, uretrocistografia miccional.
- Tipagem HLA, prova cruzada pré-transplante.
- Avaliar possível infecção, devido a imunossupressão futura, e
presença de neoplasias, já que o imunossupressor aumenta a chance de
câncer.
CONTRAINDICAÇÕES
> Doador vivo
- Idade < 18 anos (em hipótese nenhuma pode ser menor de idade).
- Idade > 65 anos (hoje já é uma contraindicação relativa, vem sendo
questionado).
- Hipertensão arterial (relativa, pois HAS leve não é
contraindicação, apenas grave).
- Diabetes mellitus.
- Proteinúria > 250 mg/24h.
- Litíase renal.
- Anormalidades urológicas.
- Contraindicações psiquiátricas.

> Doador cadáver

- Idade > 70 (relativa, pode ser usado como critério expandido).
- Doença renal crônica (relativa, pode ser usado como critério
expandido).
- Neoplasia maligna (existem exceções: neoplasias cerebrais que não
fazem metástase).
- Hipertensão severa.
- Sepse bacteriana é absoluta, mas a infecção é contraindicação
relativa.
- Uso de droga psicotrópica (isso na verdade contraindica o
diagnóstico de morte cerebral).
- HIV positivo (existem propostas em alguns países para doar para
quem já tem HIV, mas é questionável porque existem diferentes
sorotipos).
- Perfuração intestinal (porque gera peritonite).
- Isquemia fria prolongada (Até 40 horas do rim fora do corpo é
implantável).
Obs1: Rins de indivíduo com creatinina muito elevada não serão

usados até porque não resolverão o problema, mas creatinina até
próxima de 2 pode entrar no critério expandido.
> Receptor
- Neoplasia disseminada.
- ICC refratária.
- Insuficiência respiratória crônica (DPOC grave).
- Hepatite progressiva.
- Doença vascular extensa (inviabiliza o implante).
- Infecção crônica não responsiva ao tratamento.
- Distúrbio de coagulação persistente.
- Retardo mental severo (é questionável).
- Psicose, alcoolismo, dependência às drogas (questionável).

Obs1: Em algumas dessas situações pode-se fazer transplante duplo

(fígado e rim, por exemplo).
DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS
- Prednisona (começa com dose alta e depois reduz para 5 a 10 mg).
- Azatioprina.
- Micofenolato de mofetil (substituiu azatioprina).
- Ciclosporina (foi a droga que disparou a sobrevida do
transplante).
- Tacrolimus (substituiu a ciclosporina, tem ação análoga, mas menos
nefrotóxica).
- Rapamicina.
- OKT3.
- Basiliximab.
- Daclizumab.
Obs1: A base da imunossupressão é composta por 3 drogas: prednisona,

micofenolato de mofetil e tacrolimus.
Obs2: Antigamente era usado prednisona, ciclosporina e azatioprima.
Obs3: rapamicina pode substituir tacrolimus já que é nefrotóxico,
assim como ciclosporina.
SOBREVIDA
- Compatibilidade HLA.
- Episódios de rejeição aguda.
- Função tardia do enxerto.
- Manuseio da ciclosporina a longo termo (nefrotóxica).
- Paciente de alto risco (com comorbidades, etc).
- Rejeição crônica.
COMPLICAÇÕES
- Trombose vascular.
- Rejeição (do ponto de vista renal é a pior).

- Infecção e neoplasia (são as piores para o paciente, ocorrem pela

imunossupressão).
- Toxicidade medicamentosa.
- Uso descontínuo da medicação.
- Recorrência da doença original.
- Doença renal de novo.
DOENÇAS VASCULARES RENAIS

- Tromboembolismo da artéria renal
- Ateroembolismo renal
- Trombose da veia renal
- Nefroesclerose hipertensiva
- Hipertensão renovascular
- Doença renal isquêmica
TROMBOEMBOLISMO RENAL
É um evento pouco comum, que pode estar associado a uma
variedade de doenças, como displasia fibromuscular, vasculites,
policitemia vera, tumores, trauma, cateterismo da artéria umbilical
e com estados hipercoaguláveis, como a síndrome do anticorpo
antifosfolipídeo.
Ocorre uma oclusão aguda da artéria renal que leva ao infarto
renal.
Etiologia:
> Oclusão Crônica:
- Trauma.
- Arritmia ou infarto que levam ao embolismo (trombo no
coração que se solta).
- Lesão endotelial (aterosclerose).
- Cateterismo intra-arterial.

> Evento trombótico agudo:

- Transplante renal: mais comum, às vezes ocorre durante a
cirurgia, conseguindo salvar, pois a abordagem deve ser antes das
seis primeiras horas.
Obs1: O que predispõe ao infarto renal?

Traumatismos, arritmias ou infartos (a pessoa pode ter um
êmbolo dentro do ventrículo esquerdo, e aí, vai estar trombolisando,
o trombo embolizado pode impactar na artéria renal), lesão
endotelial (ocorre pela placa de ateroma) e habitualmente, é uma
lesão aguda, e ainda, lesões endoteliais, principalmente, por
manuseio: cateterismo de artéria renal e Transplante Renal.
- Crônico (HAS e insuficiência renal), caracteriza a doença
renovascular.
- Agudo (infarto renal): dor lombar, hematúria, náusea, vômitos e
febre.
- Elevação do LDH (aumento das enzimas devia a morte de muitas
células) e leucocitose.
Obs1: O paciente pode ter um infarto parcial (pode ocluir uma

artéria segmentar que enfarta o pólo superior ou uma artéria que
atinja o pólo inferior). Se um indivíduo enfartar o pólo superior de
um rim e o outro rim for saudável, não vai ter problema nenhum.
Agora, um paciente transplantado que só tem um rim do transplante é
muito significante, ou se infartar o rim todo pode levar
insuficiência renal.
Obs2: Na maioria dos casos o diagnóstico não é feito a tempo de se
tratar (menor de 6 horas), pois se pensa em outros diagnósticos
antes de se pensar em trombose da artéria renal.

Obs3: Quadro clínico apresenta como principal manifestação a dor,

pois o órgão entra em isquemia pelo infarto.
Diagnóstico:
O diagnóstico é feito por exame de imagem:
- Cintilografia renal.
- Doppler.
- Tomografia computadorizada.
- Angiorressonância.
- Arteriografia (padrão ouro).
Obs1: Após transplante sempre realizar doppler ou cintilografia para

avaliar se a artéria está pérvia.
Tratamento:
- Trombólise, anticoagulação.
- Angioplastia (eventos crônicos).
- Cirúrgico (eventos agudos).
Obs1: A trombólise não consegue dissolver o trombo, no geral; o

anticoagulante e para evitar eventos futuros e a cirurgia deve ser
abordada em 6 horas após início do quadro.
ATEROTROMBOEMBOLISMO RENAL
Pode ser definida como uma insuficiência renal secundária à
oclusão das artérias e arteríolas renais por êmbolos de colesterol
que se depositam na forma de cristais e leva a um infiltrado
inflamatório perivascular e pode ocorrer semanas ou mesmo meses após
o episódio embólico. O que leva ao dano renal é o processo
inflamatório que ocorre, não há necrose.
Obs1: É uma embolia de gordura. Não confundir com embolia pulmonar

gordurosa relacionada a traumas ósseos. Quando é por traumatismo

ósseo ocorre uma embolia do sistema venoso, e no ateroembolismo é

uma embolia do sistema arterial.
Etiologia:
- Anticoagulante e trombolítico.
- Cateterismo intra-arteriais (2-3 semanas após - complicação).
- Manipulação cirúrgica.
Obs1: Embolia formada a partir de gordura. Não é a placa de ateroma

que se solta, é a gordura, que por ser líquida não vai afetar
grandes artérias. A gordura impacta na microcirculação (arteríolas e
capilares), ao ser feita uma angioplastia primária em paciente que
chega à emergência com sinais de IAM, por exemplo, colocam um
cateter na femoral que vai passar pela aorta (que deve estar cheia
de placas de ateroma), o cateter fura a placa e ocorre o
extravasamento da gordura.
Não vai formar trombo (devido o AAS e anti agregante), e continua o
extravasamento da gordura. A gordura cai na circulação e vai para
qualquer local, pode ir para artéria mesentérica, membros
inferiores, se a placa estiver localizada na crossa da aorta a placa
vai mandar gordura para cérebro, olhos.
Não é agudo porque a gordura impacta na circulação e provoca reação
inflamatória, que obstrui o vaso, por isso tem marcadores de
inflamação elevados.
- HAS;
- Insuficiência Renal (subaguda 3-8 semanas após);
- AVC, déficits visuais, isquemia mesentérica, livedo reticular
(teia vermelha na pele, em membros inferiores) e síndrome do dedo
azul (cianose de extremidade muito semelhante à insuficiência
periférica, mas os pulsos são presentes - poplíteo, pedioso, femoral
normais). Isso ocorre na microcirculação arterial.

- Eosinofilia, complemento reduzido;

- Hematúria, proteinúria e eosinofilúria.
Obs1: Essa gordura não vai só para o rim, pode ir para o corpo todo.
Obs2: Pode ocorrer na Aorta descendente e ir para o intestino
causando isquemia mesentérica; na artéria femoral causa livedo e Sd.
do dedo azul;
Diagnóstico
- Biópsia:
É o padrão ouro e mostra cristais de colesterol ocluindo
artérias interlobulares e arteríolas, acompanhados de infiltrado
inflamatório mononuclear e eosinofílico.
Inflamação intersticial inespecífica + lesão da artéria renal.

Obs1: Pode ser feita a biópsia da pele se houver presença de livedo

reticular.
Tratamento:
Não há tratamento, deve-se fazer o controle dos eventos
adversos que surgirem. Com frequência, se o arterioembolismo for
importante para o rim, esse paciente vai entrar em diálise e vai
virar renal crônico. Em casos mais leves o paciente fica com função
renal moderada e não vai direto para diálise, mas fica hipertenso,
com insuficiência renal. Para esses pacientes fazemos tratamento e
um renal crônico com IECA, controle da pressão, não há um tratamento
específico. Alguns estudos demonstram que o corticóide não adianta
muito.
Pode piorar a HAS pela liberação de renina e alguns pacientes
tem recuperação renal tardia, ou sejam, não precisam fazer diálise.
TROMBOSE DE VEIA RENAL

Oclusão de uma ou ambas as veias renais, resultando em
insuficiência renal aguda ou crônica. As causas comuns são síndrome
nefrótica, doenças primárias com hipercoagulabilidade, tumores
renais malignos, compressão extrínseca, trauma e, raramente, doença
intestinal inflamatória.

Podem haver sintomas de insuficiência renal e, às vezes,

náuseas, vômitos, dor no flanco, hematúria macroscópica, diminuição
do débito urinário e manifestações sistêmicas de tromboembolia
venosa.
Etiologia:
- Proteinúria maciça (síndrome nefrótica).
- Trauma, desidratação (crianças principalmente), anticoncepcionais.
Obs1: Normalmente, é um paciente sabidamente nefrótico, com

acompanhamento ao nefrologista e começa a sentir uma dor lombar e
percebe-se a creatinina um pouco aumentada, a proteinúria piorou e
hematúria. Toda vez que encontramos uma piora da função renal
principalmente associada a dor lombar devemos pensar em trombose de
veia renal. A síndrome nefrótica é um grande fator de risco para
trombose de veia renal, por deficiência de Antitrombina III por
perda renal.
Obs2: É comum a relação com glomerulonefrite membranosa.
Manifestações clínicas:
- Dor lombar, febre, hematúria, leucocitose.
- Insuficiência renal (observar pelo clearance de creatinina).
- Principal complicação é a embolia pulmonar.
Obs1: Clínica é bastante inespecífica e pode ser confundida como uma

pielonefrite ou trombose arterial.
Obs2: Paciente com síndrome nefrótica com piora aguda da função
renal + dor lombar.
Obs3: A trombose de veia renal não necessariamente destrói o rim
porque ocorre circulação por veias colaterais. O risco de embolia
pulmonar pois o trombo pode embolizar.
Diagnóstico:

- Venografia (padrão ouro, mas é muito invasivo).

- USG doppler (mais usado para rastrear).
- Tomografia.
- Angioressonância.
Complicação:
- Embolia pulmonar
Tratamento:
- Anticoagulação.
- Trombolítico.
- Trombectomia (raro).
Obs1: Paciente sabidamente nefrótico não faz anticoagulação

profilática, mas após o evento trombótico faz enquanto for
nefrítico.
Obs2: Diagnóstico diferencial: pielonefrite, tanto para trombose de
veia renal quanto para trombose de artéria renal. Este é um
diagnóstico difícil, pois ambas podem cursar com leucocitúria. Tem
que fazer a urinocultura para diferenciar.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
- Hipertensão primária ou essencial (90-95%): sem cura, o tratamento
é para controle.
- Hipertensão secundária (principal causa de DRC):
1- Renal: glomerulonefrites agudas e crônicas, pielonefrite crônica,
nefrite intersticial, nefropatia de refluxo, rins policísticos e
hidronefrose.
2- Renovascular: aterosclerose, displasia fibromuscular,
poliarterite nodosa, doença de Takayasu, fístula arteriovenosa,
compressões.
3- Endócrina: tireoide (hipertireoidismo, hipotireoidismo), supra-
renal (síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primário,

feocromocitoma, deficiência enzimática (11 beta-OH, 17 alfa-

hidroxilase).
Obs1: Investigação da HAS: EAS, colesterol e frações,

triglicerídeos, ureia e creatinina, hemograma.
HAS secundária renal: colesterol e triglicerídeos, EAS e
creatinina (pensar em doença renal por conta da HAS e não doença
primária renal). Investigamos sempre a causa renal e as outras se
houver indícios em todos os hipertensos.
Obs2: ACO não agrava tanto a HAS, mas o AINE piora bastante pela
retenção de sódio.
Indícios de HAS secundária:

1- Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos (surgir em
muito jovens ou em idosos).
2- Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia.
3- Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em
crises.
4- Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA.
5- Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão; doença
renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de “Cushing”.
6- Presença de massas ou sopros abdominais (desconfiar de estenose
de artéria renal).
7- Assimetria de pulsos femorais (coarctação da aorta).
8- Aumento de creatinina sérica (doenças renais).
9- Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/L) (hiperaldosteronismo se
não utilizar diurético tiazídico).
10- Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria).
Obs1: Não é comum hipertensão sistólica iniciar em idoso, pode ser

uma hipertensão diastólica, mas mesmo assim deve investigar causa
secundária.

Comprometimento renal na HAS

- IRC terminal = 25% tem como etiologia a HAS;
> Nefroesclerose hipertensiva:

- Benigna: não se usa mais esse termo e ela está associada a HAS
essencial, sem maiores complicações, com lesão renal crônica e
progressiva.
- Maligna: associada a hipertensão maligna/acelerada e leva a uma
lesão renal aguda, pois por conta da rápida evolução da HAS o rim
não consegue se adaptar.
Clinica: Emagrecimento, PA > 180x 120 mmHg (vence as barreiras
de regulação), edema de papila, hematúria, proteinúria, azotemia,
hiperplasia e fibrose da íntima.
Obs1: Como a parede do vaso reage a HAS?

A parede do vaso cresce e a luz do vaso diminui, aumenta a
resistência vascular e aumenta a pressão. Então o nosso organismo
reage de maneira que aumenta ainda mais a pressão isso acaba
acometendo o cérebro e também leva a estenose.
Obs2: Por isso que nem sempre a correção da estenose vai resolver a
hipertensão, se já for a longo prazo a vasculatura já está espessada
e aumenta a pressão independente da renina.
Ex: Jovem com EAR, desenvolve hipertensão e indicado angioplastia:
pressão vai melhorar. Se o mesmo paciente não for diagnóstico com
EAR, início tratamento para hipertensão, se torna refratária, toma 4
medicamentos, após 5 anos descobre a EAR. A angioplastia não terá
efeito de melhora na PA.

NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA
Nefroesclerose é o termo mais utilizado para designar o quadro
histológico renal relacionado a hipertensão arterial essencial.
Quadro clínico:
- Hematúria (40 a 50% dos casos, não é obrigatório).
- Proteinúria não nefrótica (até 1,5g).
- Insuficiência renal (lentamente progressiva).
Obs1: é mais comum ter hematúria na nefropatia hipertensiva, do que

na diabética (raríssimo).
Diagnóstico:
- Fundo de olho: Retinopatia hipertensiva.
- ECO: HVE.
- Clínico x biópsia: o diagnóstico é clínico, mas para os casos de
lesão renal primária pode-se fazer a biópsia para confirmar ou se há
dúvidas da causa secundária.
- USG renal: rins diminuídos.
Tratamento:
Medidas de nefroproteção básica: controle da PA (IECA ou BRA),
dieta com restrição proteica e hipossódica, controle da
dislipidemia.
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR
É a hipertensão secundária a estenose uni ou bilateral da
artéria renal ou de seus ramos, desencadeada e mantida pela isquemia
do tecido renal.
A correção da estenose renal pode não reduzir a hipertensão,
pois a repercussão hemodinâmica só ocorre se houver uma oclusão de

no mínimo 70% da artéria. E a hipertensão pode ocorrer antes da

estenose da artéria renal.
Obs1: Principal causa de estenose uni ou bilateral da artéria renal:

doença aterosclerótica que tem como fatores de risco a dislipidemia,
obesidade, diabetes, HAS, genética, tabagismo.
Obs2: Por que a estenose de artéria renal dá hipertensão?
Existe um mecanismo no rim que detecta alterações de fluxo
renal e pressão e libera mediadores locais e sistêmicos para regular
a PA. Hipotensão de forma aguda, uma diarreia volumosa ou um
sangramento volumoso a pressão do indivíduo cai, a perfusão renal
diminui e o rim libera renina. A renina vai ativar o SRAA. A pressão
de sangue que chega naquele rim é baixa, o rim interpreta como se o
indivíduo todo estivesse hipotenso e libera mediadores
vasoconstritores, e ainda tem também o efeito de retenção de sódio
causado pela aldosterona. O indivíduo habitualmente se torna
gravemente hipertenso.
Quando há uma estenose na artéria renal, chegará menos sangue
no rim, chega pouca pressão, o rim interpreta que o indivíduo está
hipovolêmico e libera renina, ao liberar renina aumenta a
angiotensina II que faz vasoconstricção, que libera aldosterona e
retém sódio, e o paciente fica hipertenso, gravemente hipertenso,
esta é uma hipertensão muito importante. A hipertensão será
secundária a estenose uni ou bilateral da artéria renal e seus
ramos, é desencadeada e mantida pela isquemia do tecido renal.
No entanto a EAR só causa hipertensão renovascular se obstruir
>70% da luz, por isso pode dizer que EAR não é sinônimo de
hipertensão renovascular.
Epidemiologia:
Representa 1% do total de causas de HAS:

Fisiopatologia:
- Mecanismos:
Ativação do sistema renina-angiotensina.
Retenção renal de sódio e água (aldosterona).
Hipoperfusão → ativação do SRAA → hipertensão grave.
Obs1: A estenose de artéria renal desencadeia a resposta do SRAA, há

retenção de sódio pelo aumento da aldosterona.
- Dividido em três fases:

Fase I: inicial
Fase II: 3-5 anos
Fase III: 8-12 anos

Este gráfico mostra que os níveis de renina liberados pela

estenose interferem nos níveis de pressão até o estágio II. A partir
do estágio III, mesmo que se retire a estenose, os níveis de pressão
arterial não se reduzirão mais.
A hipertensão de longo tempo causa espessamento da parede dos
vasos, diminui a luz, aumenta a RVP (resistência vascular
periférica), o que perpetua e agrava a hipertensão. Corrigir a
estenose nesta fase (3 a 5 anos), pode não resolver 100% a
hipertensão. Se a estenose for diagnosticada em 10 anos (fase 3), o
comprometimento é muito grande, o rim vai estar atrofiado, não
adianta corrigir a estenose de artéria renal.
Indicadores clínicos de probabilidade de estenose da artéria renal:
Diagnóstico:
- USG com Doppler (primeiro a ser usado, por ser mais barato, ele
pode confirmar a estenose), mas é difícil realização, devido a
localização retroperitonial.
- Angioressonância magnética devido ao contraste nefrotóxico, não é
feito tanto.
- Arteriografia: padrão ouro, mas não é muito utilizado por ser um
exame invasivo e o contraste ser nefrotóxico.
- Renina periférica e/ou de veias renais: provar ativação do SRAA, é
pouco específico.

- Renina periférica estimulada com captopril: mede-se a renina antes

e após o captopril.
- Urografia excretora sequenciada.
- Cintilografia renal DTPA, com captopril: O padrão cintilográfico
neste exame é a observação da acentuada deterioração da função renal
após o uso do captopril, devido à queda da pressão de filtração
glomerular:
1- Sem captopril: 50-48 ml/ min.
2- Com captopril: 45-20 ml/min.
Obs1: O rim estenosado precisa da angiotensina II para manter a

pressão de filtração, uma vez que a angiotensina II causa a
vasoconstrição da artéria eferente. Se der captopril e a filtração
cair muito, significa que o sistema SRAA está hiperativado para
manter a taxa de filtração glomerular no rim estenosado.
Obs2: Ao dar captopril e realizar a cintilografia, se o rim tiver o
SRAA hiperativado, a angiotensina II não tem só o efeito sistêmico,
tem um efeito importante no rim estenosado, pois a angiotensina II é
importante nesse rim estenosado para manter a filtração glomerular,
pois faz vasoconstrição preferencialmente na artéria eferente, então
a vasoconstrição da eferente aumenta a pressão levando ao aumento da
filtração glomerular.
Na ausência de um SRAA hiperestimulado, quando ofertamos o
captopril, o rim para de funcionar com a inibição SRAA. Quando dá
IECA e faz cintilografia novamente, no rim estenosado a filtração
diminui muito, e o rim que não tinha estenose diminui pouco, nada
muito importante.
Desta forma, mostramos que o rim estenosado necessita da
angiotensina II para funcionar, e enquanto não bloqueou o sistema
renina angiotensina o rim estava liberando muita renina e estava
cheio de angiotensina II, e quando bloqueou o sistema a filtração
despencou. Se conseguir demonstrar isso, vai ficar claro que esse
paciente está com o sistema renina angiotensina hiperativado.

Estenose de Artéria Renal Arteriosclerótica:

Falha de enchimento, uma lesão estenótica.
Lesão por Displasia Fibromuscular:

A Artéria fica tortuosa. As vezes nem tem uma estenose
anatômica, mas o vaso é tão tortuoso que o fluxo turbilhona não
consegue seguir adequadamente. Presença de sopro.
Tratamento:
> Angioplastia:
- ICC, EAP, displasia fibromuscular (jovem).
> Cirúrgico:
- Autotransplante.
> Clínico (doença aterosclerótica c/ ou s/ repercussão hemodinâmica,
principalmente se for idoso ):

- Medicamentos, tratar fatores de risco.

- Estenose unilateral = fazer IECA.
- Estenose bilateral = evitar IECA – na prática se usa se não
houver perda hemodinâmica ou da função renal. Pode se usar também um
beta bloqueador, diurético (espironolactona).
NEFROPATIAS HEREDITÁRIAS
Definimos quatro nefropatias hereditárias que são tubulopatias
que ocorrem mais frequentemente em crianças, não necessariamente o
adulto não tenha, mas são mais frequentes na nefrologia pediátrica,
apesar de mesmo nela, não ser tão frequente.
SÍNDROME DE ALPORT
- Mais comum doença renal hereditária.
- > 70% casos acima dos 6 anos de idade.
- Doença autossômica ligada ao cromossomo X.
- Aumento de glomérulos imaturos até alterações inflamatórias
crônicas e processo cicatricial na microscopia óptica.
> Clínica:
- Nefrite progressiva com hematúria micro ou macroscópica
recorrente, proteinúria e IRC;
- Surdez neuro-sensorial; distúrbios oculares (catarata, nistagmo,
miopia); distúrbio plaquetário.
> Biópsia:
- Espessamento da membrana basal glomerular com contornos
irregulares e fendas na lâmina densa de Hall na M.E.
Obs1: ME: espessamento irregular da MB em cesta de basquete.

Obs2: Há glomeruloesclerose: depósito cicatricial a nível
glomerular, apresenta como glomeruloesclerose, a perda da função

renal com cicatriz é definida pela histopatologia como

glomeruloesclerose.
Obs3: Presença de macrófagos gordurosos na microscopia óptica é
outro achado.
Obs4: Antigamente os medicamentos ototóxicos (aminoglicosídeo)
levavam a surdez e DRC, mas o acometimento renal era por alguma
alteração urológica que causava ITU de repetição.
> Tratamento:
- Diálise;
- Transplante com doador não relacionado.
SÍNDROME DE BARTTER
- Doença autossômica recessiva.
- Alcalose metabólica hipocalêmica ou doença perdedora de sal.
- Mimetiza sobrecarga de diurético de alça ou vômitos incoercíveis.
- Defeito básico não absorção de sódio, potássio e cloro no segmento
espesso da AH.
- Aumento da reabsorção de sódio e perda de potássio e H+ no TCD.
- Perda de sal leva ao aumento do SRAA com hiperplasia
justaglomerular.
Obs1: Ocorre uma diminuição da reabsorção na alça pela ação do

diurético, chegando uma maior quantidade de ultrafiltrado no TCD. O
TCD irá reabsorver sódio, entretanto ele faz trocas, sódio por
potássio e hidrogênio através da aldosterona. Portanto, absorve
sódio e excreta potássio e hidrogênio no TCD, haverá alcalose
metabólica hipocalêmica.
Obs2: Resumindo: trata-se de uma tubolopatia genética autossômica
recessiva caracterizada por alteração renal intrínseca do transporte
tubular renal distal do NaCl por disfunção da porção medular da alça
de Henle, comprometendo o funcionamento da bomba de sódio (Na),
potássio (K), e cloro (Cl), acarretando perdas urinárias de sódio,

potássio, cloreto, e causando alcalose metabólica, hipocalemia,

hiper-reninemia, hiperaldosteronismo, resistência a ação
vasopressora da angiotensina II e níveis elevados de prostaglandinas
urinarias.
> Clínica:
- Poliúria e polidipsia, déficit de crescimento, baixa estatura e
dificuldade de aprendizado.
- Fraqueza muscular e cãibras (hipocalemia e hipocalcemia).
- Hipercalciúria – na reabsorção de sódio, ocorre perda de cálcio
também.
- Em RN pode haver polidramnia ou parto prematuro.
- 3 formas clássicas de apresentação:

Bartter clássico (defeito na alça de henle com alcalose
metabólica hipocalêmica);
Bartter neonatal;
Síndrome de Gitelman, que está associada a hipomagnesemia e
hipocalcemia.
> Diagnóstico:
- Atividade plasmática de renina e aldosterona sérica aumentadas.

- Fração de excreção de sódio, cloro e potássio aumentadas.

- Hipercalciúria e nefrocalcinose.
- Biópsia: hiperplasia do aparelho justaglomerular.
- Dosagem de cloro no líquido amniótico.
> Tratamento:
- Suplemento de potássio;
- Diurético poupador de potássio - espironolactona;
- IECA (cuidado com hipotensão);
- Inibidor da COX (AINE).
Obs1: É um acometimento do canal transportador de Na+/K+/2Cl- na

alça espessa de Henle ascendente, onde atua a furosemida, desta
forma vai mimetizar uma sobrecarga de diurético de alça ou vômitos
incoercíveis que levam a diminuição do potássio que leva ao aumento
de renina-angiotensina-aldosterona que vai tentar compensar essa
perda através da hiperplasia das suprarrenais fazendo uma reabsorção
de sal a nível de túbulo distal.
Obs2: Sobrecarga de diurético de alça ou síndrome de Bartter atua
sobre a bomba de Na+/K+/2Cl- na alça de Henle que leva a
desidratação, hipovolemia, paciente tem uma reação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona no túbulo renal para tentar
reabsorver sal e água. A aldosterona reabsorve sal e água e vai
excretar potássio. Então, a hipopotassemia nesses pacientes é muito
importante. Há aumento da reabsorção de sódio e perda de potássio e
hidrogênio no túbulo contornado distal. O defeito é na alça de
Henle, mas decorrente desse defeito a compensação no túbulo distal é
com hipovolemia e aldosterona. A excreção de hidrogênio leva a
alcalose e a excreção de potássio leva a hipopotassemia.
SÍNDROME DE FANCONI

- Alterações no transporte e na reabsorção de glicose, aminoácidos,

fosfato e bicarbonato, em presença de função renal normal: diabetes
glico-amino-fosfático.
- Defeito congênito ou adquirido na célula tubular proximal.
- Tubulopatia proximal congênita (erro inato do metabolismo –
cistinose) ou adquirida (intoxicação por metal pesado, associada a
mieloma múltiplo).
- Doença autossômica recessiva, autossômica dominante ou ligada ao
cromossomo X.
- A forma congênita mais comum é a cistinose (depósito de cristais
de cistina dentro da célula tubular que leva a morte celular).
- Cristais de cistina intracitoplasmáticos no túbulo contornado
proximal e em outras células como leucócitos levando a doenças
cistinosas.
Obs1: Célula tubular não funciona e não reabsorve os 75% de

ultrafiltrado, glicose, aminoácido, fosfato, sódio, bicarbonato. Se
ele não está funcionando, seja por causa adquirida (intoxicações:
chumbo, cádmio, bismuto, DC de Wilms) ou por causa congênita leva a:
perda excessiva de glicose, aminoácido e fósforo.
> Clínica:
- Hiperaminoacidúria, acidose hiperclorêmica e hipocalêmica (menor
reabsorção de bicarbonato), hipofosfatemia, perda de sódio urinário,
glicosúria, proteinúria (estágio tardio ou em associação com
síndrome nefrótica).
- Poliúria, polidipsia e desidratação.
- Retardo no crescimento, raquitismo.
> Biópsia:
- Depósito intra-citoplasmático de cristais.
- TCP em pescoço de cisne.

> Tratamento:
- Altas doses de vitamina D;
- Fosfato oral;
- Altas doses de substâncias alcalinizantes.
ACIDOSE TUBULAR RENAL (ATR)

Tipo 1 – túbulo contornado distal
Tipo 2 – túbulo contornado proximal
Tipo 3 – mista – cada vez menos descrita
Tipo 4 – hipercalêmica (associada a aldosterona)
Reabsorção de HCO3 - Célula tubular proximal

A célula tubular proximal é responsável por fazer reabsorção
de bicarbonato. Hidrogênio secretado na luz tubular, com bicarbonato
de sódio, formando ácido carbônico, a anidrase carbônica transforma
em água e CO2, CO2 entra na célula renal e através da acidose
carbônica forma ácido carbônico, que se dissocia em bicarbonato e H+
– reabsorção de bicarbonato e secreção de H+.
Excreção de H+ e NH4 - Célula tubular distal

A nível do tubular distal, irá secretar hidrogênio, o qual irá
se ligar ao tampão fosfato excretado por via urinária e através do

metabolismo da glutamina se liga ao tampão NH3, formando NH4+, que

será excretado por via urinária.
• ATR 1 – defeito na excreção de hidrogênio:

- Incapacidade renal de excretar H+ sem bicarbonatúria.
- Defeito genético na bomba de H+.
- Ocorre aumento de cloro, porque o ânion gap está normal – causas:
diarreia e acidose tubular renal.
- Mais grave que a tipo 2, pois na tipo 1 não ocorre compensação. Na
tipo 2, ocorre compensação excretando H+.
> Clínica:
- Acidose, redução da reserva alcalina, hipercloremia, aumento da
perda urinária de cálcio com hipocalcemia levando ao raquitismo e
nefrocalcinose ou nefrolitíase, perda renal de sódio e potássio.
- Apatia, anorexia, irritabilidade, hipotonia muscular,
instabilidade térmica, vômitos, poliúria e polidipsia, perda
ponderal, dor óssea, raquitismo, cólica renal, IRC.
> Tratamento:
- Correção da acidose.
- Citrato de cálcio (via oral) ou bicarbonato (oral ou venosa).
• ATR 2 – defeito na reabsorção de bicarbonato

- Incapacidade do TCP reabsorver bicarbonato filtrado.

- Bicarbonatúria acentuada e excreção normal de acidez titulável e
amônia pelo TCD.
> Clínica:
- Vômitos, retardo pôndero-estatural, acidose metabólica
hiperclorêmica e hipocalêmica.
> Tratamento:
- Solução alcalinizante; diurético tiazídico.
Obs1: É uma acidose proximal, com incapacidade de reabsorver

bicarbonato, pois tem perda acentuada de HCO 3 e a excreção normal de
tampão fosfato e amônia no túbulo contornado distal.
• ATR 3
- Acidose tubular renal distal com perda importante de bicarbonato.
- Desaparece com o crescimento, em torno dos 5 a 6 anos.
- Não é mais relatada na literatura.
• ATR 4 – defeito de excreção de amônia associada ao

hipoaldosteronismo
- Incapacidade do TCD excretar quantidade suficiente de amônia, não
sendo muito importante já que a nossa principal excreta e ureia.
- Hipoaldosteronismo hiporreninêmico ou pseudohipoaldosteronismo
tipo II ou hiperplasia suprarenal.
- Pigmentação mucosa pelo aumento do ACTH.
> Tratamento:
- Correção da acidose; restrição de potássio;
- Sem doença do parênquima renal intrínseca (deficiência
glicocorticóide): mineralocorticóide;
- Pseudo-hipoaldosteronismo: cloreto de sódio.

Principais Características das Acidoses Tubulares
AT Tipo 1 AT Tipo 2 AT Tipo 4
Defeito Acidificação Reabsorção Diminuição da

primitivo distal alterada proximal de secreção ou do
bicarbonato efeito da
reduzida aldosterona
Bicarbonatemia Variável às Habitualmente > 17 mmol/

vezes < 10 12-20 mmol/l
mmol/l
pH urinária > 5,3 Variável >5,3 Habitualmente

se o <5,3
bicarbonato é
superior a
reabsorção
Calemia Habitualmente Baixa, agravada Aumento

baixa, pela
hipocalemia é bicarbonatúria
corrigida pelo e ingestão
tratamento da alcalina
alcalose
HIPERTENSÃO ARTERIAL NA INFÂNCIA

- Prevalência de HAS na infância é de 3 a 5% e da pré-HAS ou pressão
elevada é de 10 a 15%. Prevalência da hipertensão do jaleco branco é
de 22 a 32%.
- 50% pacientes adultos americanos hipertensos desconhecem a sua
doença e daqueles que conhecem apenas 54% controlam a PA.
- Assintomática, porém 40% das crianças hipertensas apresentam
hipertrofia de VE – precursor de arritmias e ICC em adultos.
- Lesões de órgãos alvo como espessamento da íntima da carótida,
redução da complacência arterial e estreitamento arteriolar da
retina.
- Diagnóstico precoce – menor risco de HAS e de aumento da
ateromatose carotídea na vida adulta.

CAUSAS
• Primárias:
- Sobrepeso ou obesidade e história familiar de HAS.
- Diagnóstico de exclusão.
• Secundárias:
- Nefropatias parenquimatosas, renovasculares e obstrutivas =
60 a 90%.
- Excesso de mineralocorticoide, corticoide ou catecolaminas,
doenças da tireoide e hipercalcemia associada ao
hiperparatireoidismo = 5%.
- Efeitos de drogas vasoativas e imunossupressores, abuso de
esteróides, alterações do sistema nervoso central e aumento da
pressão intracraniana = 5%.
- Coarctação de aorta = 2%.
RECOMENDAÇÕES
- As definições para adolescentes são as mesmas para os maiores
limites pressóricos para crianças.
- A PA deve ser aferida em todas as consultas anuais de rotina em
crianças > 3 anos de idade ou a cada visita em crianças obesas ou em
condições de risco para HAS (familiares hipertensos, crianças
obesas, sedentárias, dislipidemia).
- MAPA deve ser considerado em crianças > 5 anos de idade se elas
apresentam HAS com duração > 1 ano, suspeita de HAS do jaleco branco
ou outra condição de risco, ou se iniciou tratamento farmacológico.
- O monitoramento da PA domiciliar não deve ser utilizado para
diagnóstico de HAS.
- Avaliação extensa da HAS não está indicada para crianças > 6 anos
de idade se há história familiar de obesidade, ou se causa
secundária não é suspeitada.
- ECG não é recomendado para avaliação de criança HAS.

- ECO para avaliação de hipertrofia de VE é recomendado quando a

terapia medicamentosa for considerada.
MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL

- A criança deve estar sentada em uma sala silenciosa por 3-5
minutos antes da medição, com as costas apoiadas e os pés
descruzados no chão.
- A PA deve ser medida no braço direito para consistência, para
comparação com tabelas padrão e para evitar uma leitura falsamente
baixa do braço esquerdo no caso de coarctação da aorta. O braço deve
estar no nível do coração, 90° apoiado e descoberto acima do
manguito. O paciente e o observador não devem falar enquanto a
medida está sendo tomada.
- O tamanho correto do manguito deve ser usado. O comprimento da
parte inflável deve ser de 80% a 100% da circunferência do braço e a
largura deve ser de pelo menos 40%.
- Para uma PA auscultatória, o estetoscópio deve ser colocado sobre
a artéria braquial na fossa antecubital, e a extremidade inferior do
manguito deve ser 2-3 cm acima da fossa antecubital. O manguito deve
ser inflado até 20-30 mm Hg acima do ponto em que o pulso radial
desaparece. A superinflação deve ser evitada. O manguito deve ser
deflacionado a uma taxa de 2-3 mm Hg por segundo. Os primeiros sons
auditivos (fase I Korotkoff) e o último (fase V Korotkoff) devem ser
tomados como PAS e PAD. Se os sons de Korotkoff forem ouvidos para 0
mm Hg, o ponto em que o som é amortecido (fase IV Korotkoff) deve
ser tomado como PAD, ou a medição repetida com menor pressão
aplicada sobre a artéria braquial. A medida deve ser lida até o mais
próximo de 2 mm Hg.
- Para medir a PA nas pernas, o paciente deve estar na posição
pronada, se possível. Um punho de tamanho apropriado deve ser
colocado no meio da perna e o estetoscópio colocado sobre a artéria
poplítea. A PAS nas pernas geralmente é 10% -20% maior do que a
pressão da artéria braquial.

Obs1: Determinar o tamanho do cuff:

A. Marcar o acrômio.
B. Posicionamento correto avaliar tamanho do braço.
C. Posicionamento incorreto.
D. Marcar ponto médio do comprimento do braço
Obs2: Não havendo manguito tamanho adequado, utilizar o maior, cujo

erro será menor, pois não hiperestima a sistólica.
CATEGORIAS DE PA E ESTÁGIOS
Obs1: HIPERTENSÃO DO JALECO BRANCO:

A pressão arterial (PA) sistêmica é persistentemente elevada
quando medida no consultório do médico ou na clínica, porém normal
em outras ocasiões. Tem-se sugerido que tais pacientes estão em
risco relativamente baixo para morbidade cardiovascular.

Hábitos alimentares, condicionamento físico, monitorização

regular PA.
Obs2: HIPERTENSÃO MASCARADA:
A pressão arterial (PA) de consultório normal, porém
persistentemente elevada quando observada pela monitorização
ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou por meio da medida
residencial da pressão arterial (MRPA).
Obesos e HA secundária: DRC, Coarctação de aorta corrigida.
Predispõe HA do adulto e HVE
Obs1: Coarctação da aorta e compatível com dissociação maior que

20mmHg entre pressão do braço direito e esquerdo e alteração de
pulsos.
ACHADOS DE EXAME FÍSICO E HISTÓRIA SUGESTIVOS

EXAMES LABORATORIAIS

> MAPA - Indicação de uso:
> Outros exames:

- ECG tem baixo valor preditivo para HVE - não recomendado.
- ECO indicado para avaliar o dano dos órgãos-alvo cardíacos no
momento da consideração do tratamento farmacológico da HAS e
repetida para monitorar a melhora ou progressão do dano do órgão-
alvo em intervalos de 6 a 12 meses ou em intervalos anuais naqueles

com HAS em fase 2, HAS secundária ou HAS de estágio 1 crônica

incompletamente tratados.
- Doppler de grandes vasos pela falta de dados normativos para
estratificar risco em jovens hipertensos não deve ser recomendada.
- A ultrassonografia renal com Doppler pode ser utilizada como um estudo de triagem não invasiva
para a avaliação de possível estenose de artéria renal em crianças ≥8 anos e adolescentes de peso
normal suspeitas de ter HAS renovascular e cooperativas com o procedimento.
- Em crianças e adolescentes suspeitas de ter estenose de artéria
renal, angio TC ou angio RNM pode ser realizado como um estudo de
imagem não invasiva. A renografia nuclear com DTPA é menos útil em
pediatria e geralmente deve ser evitada.
- A microalbuminúria (MA) mostrou ser um marcador de lesão renal
relacionada à HAS e um preditor de doença cardiovascular (DCV) em
adultos. Os dados para apoiar uma relação clara entre HAS e MA em
pacientes pediátricos com HAS primária são limitados, não sendo
recomendado para crianças e adolescentes com HAS primária.
MEDICAMENTOS E SUBSTÂNCIAS RELACIONADOS COM O DESENVOLVIMENTO OU

AGRAVAMENTO DA HAS:
CAUSAS DE HAS SECUNDÁRIA

TRATAMENTO
- Reduzir os níveis pressóricos e risco de lesão de órgão alvo.
- Em crianças sem DRC ou DM reduzir PAS e PAD < percentil 90 ou
130x80 mmHg e não mais < percentil 95 pela redução de HVE observada.
- Mudança de estilo de vida familiar com atividade física vigorosa
por 3 a 5 vezes por semana no diagnóstico de PA elevada.
- A dieta DASH (rica em frutas, vegetais, grãos integrais e
alimentos lácteos com baixo teor de gordura; inclui carne, peixe,

aves, nozes e feijão; limitado em alimentos e bebidas açucaradas,

carne vermelha e gorduras adicionadas).
- A terapia farmacológica deve ser iniciada em crianças e
adolescentes com falha na mudança de estilo de vida.
• Atividade física:
O aumento da atividade física leva a redução da PA.
Atividade física recomendada para crianças e adolescentes com
obesidade: 40 minutos de atividade física aeróbica moderada e
rigorosa 3 a 5 dias/semana.
É benéfica qualquer atividade física: treinamento de
resistência e/ou aeróbico.
Programas que combinam dieta e atividade física podem ter
efeito positivo.
• Dieta:
- Restrição de sal:
O aumento da ingesta de sal está associada a HAS: em especial HAS
essencial e HAS na raça negra é mais sal sensível.
Recomendado para simplificar não adicionar sal na dieta.
Evitar alimentos processados, hiperprocessados: salgadinhos, etc.
- Sódio, potássio e magnésio:

Aumento na ingesta de K, Ca e Mg tem efeito em diminuir a PA.
Recomendado dieta rica em K:
Supressão da síntese de renina.
Causa natriurese.
Diminui a sobrecarga cardíaca.
Suplementação com medicação com K, Ca e Mg não tem efeito.
• Tratamento da obesidade:
Redução de peso com:
Atividade física regular e restrição de vida sedentária.

Modificação da dieta.
Casos extremos cirurgia bariátrica.
• Redução do estresse:
Fatores que levam a estresse emocional e mental prolongado resulta
em liberação de epinefrina e cortisol, que resulta em um aumento da
pressão sistólica.
Recomendado:
Tratamento psicológico.
Meditação.
Se necessário com medicações ansiolíticas.
RECOMENDAÇÕES PARA SEGUNDA VISITA

Se PAS e PAD > P90 e PAS e PAD < P95
Adolescentes 120/80 mmHg e <P95
- Insistir em intervenções no estilo de vida.

- Repetir medidas PA membros superiores e perna (método
auscultatório).
- Reavaliar em 6 meses.
RECOMENDAÇÕES PARA TERCEIRA VISITA

Se PAS e PAD > P90 e PAS e PAD < P95
Adolescentes 120/80 mmHg e <P95
- Avaliação após um ano:

• Sem resultados nas intervenções no estilo de vida.
• Investigação completa.
• Iniciar tratamento farmacológico.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
> Critérios:
- HAS estágio I

- HAS estágio II
- HAS sintomática: irritabilidade, baixo peso, etc.
- HAS de causa secundária
- Evidência de dano em órgão alvo
- HAS associada a DM
- Presença de risco cardiovascular como: Dislipidemia, desordens CV,
obesidade severa.
> Como escolher:

Três fases para ajudar a escolher:
Fase 1. formular a hipótese da causa e fatores que contribuem
para HAS, selecionar 1 ou mais fármacos com mecanismo de ação
específica.
Fase 2. identificar as comorbidades como diabetes, asma,
doença renal avaliar se o fármaco possa ter efeito negativo.
Fase 3: monitorar os efeitos adversos associados ao anti-
hipertensivo.
> Regras gerais:

1. Medicação de uso único de ação prolongada.
2. Iniciar uma única medicação com dose baixa com monitorização.
3. Em crianças assintomáticas que não atingem PA adequada em 2-
3dias:
- Aumentar a dose até o máximo tolerado;
- Trocar para outra classe de medicamento;
- Adicionar outro agente;
- Dúvida na resposta ao tratamento: realizar MAPA;
- Pensar no custo.
> Medicamentos utilizados:

- Diuréticos: Hidroclorotiazida associada ou não a amiloride.
- IECA: Enalapril, lisinopril.
- Bloqueadores do Receptor da Angiotensina: Losartana.

- Bloqueadores dos Canais de Cálcio: Anlodipina.

- Beta Bloqueadores: Propranolol.
- Vasodilatadores: Hidralazina e minoxidil.
- Alfa agonista central: Clonidina.
DOENÇAS UROLÓGICAS
O trato urinário normal é constituído por dois rins supridos
por artéria e veia renais, pelve renal, ureteres, bexiga e uretra.
As principais anormalidades congênitas são:
✓ Estenose da JUP – estenose na junção ureteropélvica – é a principal causa de hidronefrose em
crianças (responde por 50% dos casos).
✓ Rim em ferradura – trata-se de uma fusão renal que pode ser completa ou incompleta (quando,
apesar da ligação, a vascularização e a fisiologia são independentes).
✓ Refluxo vesico-ureteral – presença de fluxo em sentido retrógrado (subindo pelo ureter).
✓ Agenesia renal – o outro rim acaba tendo que hiperfiltrar para compensar (rim vicariante).
✓ Duplicação ureteral.
✓ Hipoplasia renal - rim menor que o outro.
✓ Megaureter- dilatado com dificuldade de drenagem podendo levar a refluxo.
✓ Rim multicístico displásico.
✓ Válvula de uretra posterior (VUP)- meninos, hidronefrose e refluxo.
Embriologicamente há dois grupos celulares que se juntam em

torno da 10ª – 12ª semana de gestação para dar origem ao Trato
Urinário:
• Mesênquima: dá origem aos glomérulos, túbulos e parte do ducto
coletor.
• Broto ureteral: dá origem a parte do ducto coletor, ureteres,
bexiga e uretra.
Se houver alguma alteração na formação/união desses grupos
celulares ocorrem as malformações do Trato Urinário.

UROPATIA OBSTRUTIVA
É um distúrbio da relação entre a pressão e o fluxo no trato
urinário, pode ser uma obstrução completa, sendo mais incomum
(uretra + bexiga) e não há débito urinário, ou pode ser uma
obstrução parcial que é mais frequente, onde a obstrução pode ser
unilateral ou bilateral, mas parcial e há débito urinário.
A obstrução leva a uma diminuição do fluxo urinário e a uma
pressão contrária, causando lesão do trato urinário anterior.
Classificação
- Assintomática x Sintomática (IR).
- Aguda (até 3 semanas) x Crônica (>3 semanas).
- Completa x Parcial:
Completa: Sem débito urinário, exceto em idosos, sexo
masculino por obstruções prostáticas.
Parciais: Parciais mais comuns, pode ocorrer por cálculos
renais, obstruções anatômicas, neoplasias que comprimem o ureter,
gravidez no 3º trimestre (não tem clínica, assintomática, mas
favorece infecção, desconforto, gera > frequência miccional).
CAUSAS

1. Causas anatômicas:
- Obstrução da junção pieloureteral ou uretopélvica (JUP).
- Duplicação ureteral.
- Obstrução da junção vesicoureteral (JUV).
- VUP (válvula de uretra-posterior - meninos).
- Estreitamento/estenose uretral.
- Uretocele (ureter forma bolsa urinária fora da bexiga, mas dentro
da loja vesical).
- Ectopia ureteral (implantação do ureter quase na inserção da
uretra e não na bexiga).
2. Causas funcionais:
- Bexiga neurogênica (bexiga não tem inervação).
- Bexiga neurogênica não neurogênica (bexiga inervada, mas sem
resposta muscular).
- VUP (resposta incoordenada a dilatação da bexiga).
Obs1: Válvula de uretra posterior é uma malformação que ocorre

quando temos uma não evolução adequada do tecido prostático –
normalmente temos um “botão” prostático que “se abre”, evagina-se e
forma a próstata, se ele não se “abre” adequadamente acaba ficando
um tecido que estenosa a uretra funcionando como uma válvula.
Ureterocele é uma malformação congênita da parte terminal do ureter
que forma como se fosse um cisto, uma bolsinha, vai enchendo,
enchendo, atinge uma certa pressão e assim esvazia, e faz isso o
tempo todo. Ectopia ureteral é uma implantação anômala do ureter que
pode acabar ficando muito perto da uretra. Bexiga neurogênica é
quando não temos nervos naquela bexiga, é congênito, acontece muito
quando há meningomielocele ou espinha bífida. Bexiga neurogênica não
neurogênica é geralmente adquirido, temos nervos chegando, mas ou
eles não transmitem informação (ex: trauma raquimedular) ou o
músculo detrusor não responde ao estímulo.

Hidronefrose
Como dito, as obstruções impedem a passagem da urina, essa
urina acumula, aumenta a pressão em toda a parte anterior à
obstrução e vai levar então à hidronefrose, que nada mais é que a
dilatação da pelve renal.
É uma afecção comum na criança e consiste na dilatação do
sistema coletor renal, podendo ser congênita (hidronefrose fetal) ou
pode ser adquirida, o que é menos frequente.
Podem ocorrer na criança devido a processos obstrutivos do
trato urinário ou, ainda, em casos graves de refluxo vesicoureteral.
A hidronefrose fetal pode ser diagnosticada ainda na vida intra
uterina, por meio da ultrassonografia obstétrica.
Dilatações leves a moderadas podem resolver-se espontaneamente
antes ou após o nascimento. Porém, dilatações maiores podem ser
causa de infecção urinária, causar dano ao parênquima renal e
provavelmente irão requerer tratamento cirúrgico.
As principais causas de hidronefrose fetal que persistem após
o nascimento são: estenose da junção ureteropélvica (JUP), rim em
ferradura, refluxo vesicoureteral, mega ureter, rim policístico,
válvula de uretra posterior, rim hipoplásico.
LOCALIZAÇÃO DA OBSTRUÇÃO
1. Pelve renal:
- Litíase (obstruindo a pelve renal).
- Infarto pélvico (pode ser causado por: anemia falciforme, DM –
pode causar necrose papilar).
- Estenose JUP: principal causa.

2. Ureter:
- Carcinoma da bexiga ou próstata, carcinoma pélvico.
- Litíase.
- Linfoma, carcinoma ou fibrose retroperitoneal.
- Ligação cirúrgica acidental.
- Edema na JUV após cateterização.
- Gravidez, coágulo, estenose.
3. Uretra ou bexiga:
- Hipertrofia prostática.
- Carcinoma da bexiga ou da próstata.
- Válvula uretral, estenose uretral ou estenose meatal.
- Bexiga neurogênica.
QUADRO CLÍNICO
- Alterações do fluxo urinário com possibilidade de infecção
(acúmulo de urina na bexiga) e IR.
- Enurese (perda urinária noturna), incontinência urinária (diurna e
noturna), infecção, disúria, hematúria, dor abdominal, distensão
vesical, hidronefrose.

- Fluxo urinário fino, com dificuldade de iniciar a micção ou

estrangúria.
DIAGNÓSTICO
- USG: exame para triagem, pois o diagnóstico é feito a partir de
exames contrastados.
- Uretrocistografia miccional (contraste na bexiga, com radiografia
sequencial): uretra em pião, pera.
- Urografia excretora.
- Uroressonância.
*TUI: uretrocistografia miccional ou uroressonância.

*TUS: urografia excretora ou USG, urotomografia ou uroressonância.
TRATAMENTO
- Profilaxia antibiótica evitando as infecções e as de repetição até
que sejam corrigidas as obstruções.
Pode ser cefalosporina 1ª geração, SMX-TMP, nitrofurantoína,
vai depender da clínica.
- Alívio sintomático com cateter ou sonda urinária.
- Retirada da causa da obstrução (retirada de tumor, retirada do
rim, drenagem de hidrocolpos).
- Desvio urinário temporário (nefrostomia, ureterostomia,
vesicostom, o ideal é reconstruir o mais rápido e como a morfologia
normal.
Obs1: Quanto mais próximo ao rim for a obstrução, maior será a

potencial de dano renal, maior será a pressão exercida a nível de
parede renal.
DISTÚRBIOS MICCIONAIS

• Projeto diretrizes sobre disfunção do trato urinário inferior 2006

(SBU – AMB), 20% das crianças apresentam sintomas do trato urinário
inferior – 8 meninas: 1 menino.
• Pelotas-RS 2004 – 22,8% crianças entre 3 e 9 anos – 10,5% meninos
x 33,8% meninas.
• BH-MG 2010 – 21,8% crianças entre 6 e 12 anos – 22,4% meninos x
77,6% meninas.
-No geral o desfralde começa aos 2 anos , quando a criança começa a
ter controle miccional, que significa avisar que está com vontade de
urinar.
- Esse processo e mais fácil para os meninos que fazem xixi em pé e
tem ajuda da prensa abdominal para iniciar e finalizar o jato
urinário, diferente das meninas, que usando pequenas ficam com os
pés suspensos.
FISIOPATOLOGIA
- Alterações neurológicas – bexiga neurogênica.
- Disrafismo espinhal – mielomeningocele, lipomeningocele, agenesia
sacral.
- Paralisia cerebral.
- Alterações funcionais.
- Alterações miccionais diurnas e noturnas.
- Infecções urinárias de repetição.
- Refluxo vesico ureteral.
- Disfunção do assoalho pélvico – disfunção vesico intestinal.
Obs: O constipado armazena fezes no reto, até que tem fezes

liquefeitas que transbordam, por isso é comum associar enurese e
encoprese.
QUADRO CLÍNICO
> Queixas relatadas:
- Urge-incontinência diurna atribuída a preguiça da criança.

- Perda urinária noturna – molha a cama ou pijama; interrupção do

sono dos pais; isolamento social; diminuição da autoestima;
restrição às atividades sociais.
> Sintomas de esvaziamento ou miccionais:

- Hesitação.
- Esforço miccional.
- Jato fraco.
- Jato intermitente.
> Sintomas de armazenamento:

- Incontinência urinária contínua ou intermitente.
- Frequência urinária aumentada ou diminuída.
- Urgência.
- Noctúria.
- Jato fraco, intermitente.
> Outros sintomas:

- Manobras de contenção.
- Sensação de esvaziamento incompleto.
- Gotejamento pós-miccional.
- Dor genital e no trato urinário inferior.
> Condições clínicas associadas:

- Bexiga Hiperativa e Urge-incontinência.
- Adiamento da micção.
- Bexiga hipoativa.
- Micção disfuncional.
- Obstrução.
- Incontinência por estresse.
- Refluxo vaginal.
- Incontinência do riso - Giggle incontinence.
- Frequência urinária diurna extraordinária.

DIAGNÓSTICO
- Sintomas do trato urinário inferior após os 5 anos não é normal.
- Qualquer criança com disfunção do trato urinário inferior deve ser
investigada para constipação e vice-versa – USG revelando aumento da
espessura da parede vesical,distensão reta e fecaloma.
- Controle do volume de urina noturna: beber menos água antes de
dormir.
- Diário miccional ajuda no processo de educação micciona: após
diurese, beber água e após ⅔ hs,ir ao banheiro novamente.
Fazer sol para dias que não teve enurese e chuva para dia que teve
enurese, o normal são ½ noites de chuva por semana.
- Urofluxometria com avaliação de urina residual (recomendado).
- Considere avaliação psiquiátrica/psicológica.
TRATAMENTO
- Explicar e desmistificar.
- Programa individualizado com objetivos (uso de calendários etc).
- Orientar micção regular durante o dia, antes de deitar e ao
acordar.
- Posicionamento adequado ao sentar para urinar.
- Tratar constipação: água, fibra, lactulose.
- Acordar a criança à noite – é permitido, mas só serve para aquela
noite.
- Motivação.

- Alarme.
- Desmopressina.
- Anticolinérgicos com ou sem desmopressina – oxibutinina.
- Imipramina – cardiotoxicidade.
BEXIGA NEUROGÊNICA
Bexiga com defeito de inervação e, tão pois, dificuldade de
contração. Associada a espinha bífida, mielomeningocele (malformação
da coluna lombosacra com falta de inervação vesical) e também aos
traumatismos raquimedulares (não neurogênica).
É uma bexiga flácida e hiporreflexa, ela não tem capacidade de
contração, a micção se dá por transbordamento -> urinando por
transbordamento.
QUADRO CLÍNICO
- Aumento da frequência miccional.
- Hesitação miccional.
- Enurese.
- Incontinência.
TRATAMENTO
Drogas estimuladoras da contração vesical, cateterização
intermitente, vesicostomia. Drogas utilizadas:
- Colinérgico: betanecol.
- Anticolinérgico: propantelina, oxibutinina (1ª linha).
- Simpaticomimético: fenilpropanolamina(α), efedrina(α), pseudoefedrina(α).
- Simpaticolítico (2ª linha): prazosim(α), propranolol(β).
- Outros: imipramina.
DOENÇA RENAL CÍSTICA
Classificação dos cistos

• Cisto renal simples (½ da população tem, são assintomáticos e sem
nenhum significado patológico).

• Cisto renal adquirido (ex: cistos urêmicos e cistos adquiridos com

a diálise).
• Displasia cística renal:
- displasia multicística.
- displasia obstrutiva (unilateral ou bilateral).
- displasia cística em síndromes hereditárias.
• Doença policística autossômica dominante (tb chamada de Tipo
adulto).
• Doença policística autossômica recessiva (tb chamada de Tipo
infantil).
• Doença renal glomerulocística:
- autossômica dominante.
- hipoplásica familiar.
- associada a síndromes de malformações.
• Lesão cística medular:
- nefronoftise juvenil.
- rim em esponja medular.
- associada a síndromes hereditárias.
1. Cisto renal simples

- Principal causa de massa renal (65-70% casos).

- Pacientes > 50 anos – determinada principalmente pós-morte.

- Pode ser bilateral, múltiplos ou solitários.
- Menor associação com HAS, dor lombar, hematúria ou proteinúria.
- Diferenciar com doença policística, massas sólidas (CA renal) e
abscesso.
2. Doença cística adquirida

- Observada em paciente IRC em diálise associada com pequenos e
múltiplos cistos bilaterais.
- Rim de tamanho diminuído e com perda de função.
- Limitados ao rim.
- Perda da dissociação cortico-medular.
- Relação com carcinoma renal não está estabelecido (2-6%
pacientes).
- Diagnóstico: USG ou TC.
3. Rim multicístico displásico

- Unilateral, raramente bilateral.
- Mais frequente no sexo masculino e no rim esquerdo, por
malformação do sistema urinário (relação broto ureteral e
mesênquima).
- Com presença de atresia ureteral, ausência de pelve e cálices
renais. Com presença de cistos de diversos tamanhos, ductos
epiteliais primitivos envolvidos por tecido fibromuscular, ilhas de
cartilagem rodeadas por glomérulos e túbulos imaturos e mesênquima
indiferenciado.
- Diagnóstico: USG, urografia excretora ou cintigrafia (sem
captação).
- A nefrectomia é desnecessária, exceto se houver desconforto e/ou
compressão de estruturas adjacentes, HAS, dor abdominal, infecção
crônica ou transformação maligna.
4. Doença policística autossômica dominante

- É a doença hereditária mais comum, com manifestações renais e

extrarrenais.
- Ocorre por mutações nos genes DPAD1 (cromossomo 16) e DPAD2
(cromossomo 4), que codificam as policistinas 1 e 2 envolvidas na
formação dos cistos.
- Caracterizada pelo progressivo crescimento e desenvolvimento de
múltiplos cistos renais bilaterais em qualquer segmento do néfron
que levam à perda da função dos rins.
- Cistos glomerulares e tubulares com áreas de parênquima renal
normal desenvolvem áreas de atrofia tubular, fibrose e esclerose
glomerular.
- Cistos com líquido claro ou sangue e epitélio cístico com
capacidade de secreção e absorção.
- Podem ocorrer também cistos no fígado, pâncreas, baço, ovários e
pulmão associados com aneurismas cerebrais e malformações artério-
venosas.
- 10% dos pacientes em diálise ou transplante renal.
- História familiar positiva, 60% ITU, 50% HAS, 20% litíase,
hematúria, assintomáticos.
Obs1: PROVA: Diferença entre rim multicístico e rim policístico é

que no rim multicístico não tem captação na cintilografia renal, não
tem função renal, já no rim policístico tem função renal.
5. Doença policística autossômica recessiva (infantil)

- A doença renal policística autossômica recessiva é uma desordem
herdada com dilatações císticas nos ductos coletores frequentemente
associada com envolvimento hepático, hipertensão, insuficiência
renal, hipertensão portal e retardo de crescimento.
- Na maior parte dos casos o óbito ocorre nos primeiros meses ou
anos de vida e o diagnóstico é fetal.
- Caracterizado por rins grandes (menores que na dominante) e IRC.

- Com cistos formados por células tubulares do túbulo coletor com

dilatação difusa.
- Presença de doença hepática com cistos, fibrose e hipertensão
porta.
- Cursa com oligodramnia, fácies de Potter por oligúria fetal.
- Maior mortalidade: distúrbio respiratório, infecções e HAS > IRC.
Síndrome de Potter (pode estar associada)

- Oligohidramnia: hipoplasia pulmonar.
- Compressão fetal: Fácies de Potter.
- Má posição de pés e mãos.
Obs1: agenesia de válvula de uretra posterior.

Obs2: Lembrar que a produção de líquido amniótico é feito pelo rim.
NEFROPATIA DE REFLUXO
É a doença renal decorrente do refluxo vesico-ureteral. A
nefropatia de refluxo caracteriza-se pela presença de cicatrizes
renais, focais ou difusas, secundárias a lesões irreversíveis do
parênquima renal, são identificadas como zonas de hipocaptação na
cintilografia renal realizado com 99mTC-DMSA.
Podem ser lesões primárias/congênitas ou adquiridas. As
primeiras estão associadas a um desenvolvimento metanéfrico anormal
e surgem na ausência de infecção do trato urinário (ITU), e as
segundas são sequelas de um ou vários episódios de pielonefrite
aguda, na presença de RVU, com entrada de urina infectada no rim.
É uma causa importante de insuficiência renal crônica em idade
pediátrica e tem uma evolução clínica insidiosa.
EPIDEMIOLOGIA
- RVU: atinge 1% população pediátrica.
- Cerca de 30-40% das crianças com ITU apresentam refluxo
vesicoureteral, desde refluxos leves até refluxos graves.

- 10% das crianças com hidronefrose fetal – 10% desses casos de

refluxo são pela alteração da estenose na junção pieloureteral.
- RVU pode estar associada a: ITU recorrentes, cicatrizes renais,
HAS, DRC.
ANATOMIA
Para entender como ocorre o refluxo:
> Junção ureterovesical:
- Local onde o ureter une-se a bexiga urinária. A junção
ureterovesical possui um mecanismo de válvula que permite a passagem
da urina do ureter para a bexiga, impedindo o fluxo contrário, ou
seja, da bexiga para o ureter.
- O RVU está relacionado a anatomia da junção vesicoureteral,
pacientes com trajeto mais curto vão ter maiores chances de ter um
refluxo que os pacientes que possuem um trajeto mais longo.
> Morfologia do óstio ureteral:

- A má formação desse óstio leva a maiores chances de refluxo,
quando maior esse óstio for maior as chances.

> Morfologia papilar renal:

- Papilas convexas predominantes no centro do rim tem uma barreira
anatômica contra o refluxo seja pela pressão da contração vesical,
seja pela ascensão da bactéria. É uma barreira mecânica na região
central.
- Papilas côncavas ficam na região polar e elas não possuem essa
barreira mecânica, o refluxo ascende até o parênquima renal. Então,
regiões mais cometidas pelo refluxo vesicoureteral são as regiões
polares do rim.
Resumindo: Na contração da vesícula a urina não deve refluir no

sentido ureter/pelve, pois normalmente teria fechamento/contração do
óstio ureterovesical; na parede da bexiga tem implante do ureter
abrindo na luz vesical, pelo óstio, dependendo do trajeto submucoso
do ureter na parede vesical, na contração da bexiga, ele vai ocluir

o ureter. Se o trajeto for curto não acontece nada, mas se for

grande vai leva a refluxo, por obstrução do ureter.
Além do trajeto do ureter, existe o óstio uretero vesical, se
for muito fechado, na contração vai ocluir, se está muito aberto,vai
refluir. E o grau do refluxo vai depender dessa características.
As papilas renais na pelve, predominam as convexas nível
medial e as côncavas a nível polar, por isso o refluxo é maior nos
pólos, pois a papila não exerce efeito obstrutivo.
CLASSIFICAÇÃO DO REFLUXO (importante!!)

- A classificação é feita através da uretrocistografia miccional.
- Etapas da uretrocistografia miccional:
Primeiro: Radiografia panorâmica de abdome para avaliar má
formação geral.
Segundo: Radiografia com a bexiga cheia para desenhar a
bexiga.
Terceiro: ato miccional para avaliar refluxo.
Quarto: Após o término do ato miccional para avaliar resíduo
miccional.
Segundo a terceira radiografia:

ETIOLOGIA
- Primário: Anomalia congênita da junção vesicoureteral, onde a
deficiência da musculatura longitudinal no trajeto intravesical do
ureter leva a um mecanismo valvular incompetente.
- Secundário: Associação com condições urológicas (causa urológica
obstrutiva) conjugados à fatores urodinâmicos:
Válvula de uretra posterior.
Hiperplasia prostática.
Neoplasia uterina.
Bexiga neurogênica.
Traumatismo raquimedular.
Obstruções do Trato Urinário inferior.
Fatores predisponentes para ascensão da ITU

- Colonização do intróito vaginal.
- Fluxo uretral não laminar.
- Camada de mucina.
- Receptores de células epiteliais.
- Anticorpos urinários.
- Anomalias vesicais.
- Esvaziamento incoordenado da bexiga.
- Ascensão de bactérias ao ureter.
- Refluxo vesicoureteral.
- Susceptibilidade renal.

QUADRO CLÍNICO
> Refluxo vésico-ureteral
- ITU de repetição – febril, cultura de urina +, hidronefrose em
imagem.
- Enurese noturna.
- Anomalias congênitas (USG pré-natal).
- Dor lombar – pela pielonefrite.
- Pode ser um achado.
- História familiar.
Obs1: Necessário estudo familiar.

Obs2: O que é que lesa o rim?
O Grau do refluxo. Por exemplo, tem muita criança que nunca
teve infecção urinária e é renal crônico pura e simplesmente pelo
Refluxo, justamente devido a um alto grau de refluxo -> pressão -
>lesão parenquimatosa -> fatores urodinâmicos (pressão).
Assim, quanto maior o Refluxo, maior será a lesão a nível de
parênquima renal. As pielonefrites recidivantes também participam
sem sombra de dúvidas (mas mesmo sem elas ocorre progressão para
DRC).
Nefropatia de refluxo
- Com diversos estágio, podendo ser leve, severa ou terminal, evolui
dos polos e leva a diminuição do tamanho renal.
1. Mecanismos patogênicos:
- Fatores urodinâmicos, bacterianos.
- Cicatriz e sua progressão.
- Escape de urina para o parênquima renal.
2. Patologia:
- Esclerose segmentar e focal no rim contralateral ao refluxo.
- Lesão no rim contralateral ao refluxo.

3. Clínica da nefropatia:
- ITU complicada.
- HAS benigna ou acelerada durante gestação simulando pré-
eclâmpsia.
- Proteinúria (marcador de lesão renal).
- Litíase.
- Enurese noturna.
- Anomalias congênitas.
4. Hipertensão arterial:
- Complicação tardia, sem o envolvimento do sistema renina-
angiotensina e sim de patologias da artéria renal.
- Nefrectomia preventiva: não há evidências de que melhore o
quadro.
- Gravidez - pré-eclâmpsia e RVU.
5. Insuficiência renal crônica:

- 3,5% dos pacientes pediátricos norte-americanos em programa
de diálise devido a RVU.
- E 5,2% dos pacientes pediátricos norte-americanos
transplantados tinham como doença de base o RVU.
DIAGNÓSTICO
> Por quê investigar RVU?
- Alta prevalência (10% das crianças com hidronefrose e 30-40% das
crianças com infecção urinária tem RVU).
- Os dados clínicos são inespecíficos.
- Evolução assintomática.
- Há incidência de cicatriz renal.

- Custo x benefício – é mais barato corrigir o refluxo do paciente

do que tratar as complicações que podem ocorrer decorrente a esse
refluxo.
> Técnicas diagnósticas:

- Urografia excretora (está praticamente abolida).
- Cintigrafia renal DMSA (para avaliar cicatriz renal).
- Ultrassonografia (é o primeiro exame, mas é o exame de TRIAGEM):
Observa-se uma hidronefrose, uma dilatação de pelve.
- Uretrocistografia miccional (é a única que classifica – Grau I,
II, III, IV, V).
- Uretrocintilografia miccional.
TRATAMENTO
> Não cirúrgico:
- Profilaxia antibiótica (⅓ a ¼ da dose terapêutica a noite):
Para reduzir chance de lesão por pielonefrite.

- Manejo das infecções:

Urinocultura, EAS.
- Acompanhamento da função renal:
Ureia, creatinina, urina de 24 horas (avaliação da
proteinúria), relação proteína/creatinina.
- Avaliação do refluxo.
> Cirúrgico:
- Grau I, II e II na maioria absoluta maioria das vezes tem
resolução espontânea.
- Grau IV na maioria não tem resolução espontânea (80-90%), sendo na
maioria dos casos indicado cirurgia.
- Grau V não tem resolução espontânea, sempre indicado cirurgia.
> Objetivos do tratamento cirúrgico:

- Corrigir o refluxo vésico-ureteral.
- Prevenir as cicatrizes renais e as pielonefrites.
- Infecções urinárias de repetição.
- Não adesão ao tratamento.
- As opções cirúrgicas são: reimplante ureteral ou injeção
suburetérica de teflon ou polytef por via endoscópica.
LITÍASE RENAL
A litíase urinária pode ser considerada uma doença crônica
pela sua taxa de recorrência de 50% dos casos em até 10 anos de
seguimento clínico. Como uma urgência médica, a ocorrência da cólica
renoureteral manifestada pela súbita obstrução do trato urinário
leva muitos pacientes ao pronto atendimento hospitalar e em
determinadas situações com elevado risco quando associado à infecção
do trato urinário e insuficiência renal.
Cólica Renal

A apresentação clássica da cólica renal aguda é marcada por

dor lombar intensa, de início súbito, com irradiação para o flanco
homolateral, o quadro clínico pode vir acompanhado por outros sinais
e sintomas sistêmicos ou locais, sendo mais comuns os
gastrointestinais (náuseas, vômitos) e urinários (disúria,
polaciúria, hematúria). Pode haver hematúria macroscópica (mais
raro), habitualmente há hematúria microscópica (única alteração no
EAS do paciente durante a crise de cólica renal).
Diagnóstico:
O diagnóstico da cólica renal pode ser suspeitado com base
apenas na avaliação clínica, porém a exploração laboratorial e
radiológica do paciente com cólica renal em unidade de emergência é
de fundamental importância, pois permite apurar o diagnóstico,
podendo identificar possíveis complicações, condições associadas e
diagnósticos diferenciais, além de contribuir para a definição
terapêutica e seguimento.
No EAS encontra-se hematúria, pois os cristais, o cálculo,
realmente corta o epitélio urinário e haverá um sangramento por
causa do cálculo. Aqueles cristais não têm significado nenhum. A
hematúria normalmente é microscópica, mas ela pode ser macroscópica
também.
A radiografia simples do abdome é o exame mais rápido e
apresenta sensibilidade para detecção de cálculos ureterais entre
45% e 59%.
Na USG irá ver a dilatação, mas ela tem que ser relativamente
grande também. A determinação do tamanho do cálculo pela USG é
imprecisa, não dá informações de densidade, informação quanto a
localização é imprecisa, é operador dependente.
Investigação de cólica renal é tomografia computadorizada. A
TC dá a posição exata da pedra, o tamanho exato, a densidade, e toda
conduta para a retirada do cálculo é feita pela TC.

Obs1: A tomografia substituiu um exame que fazíamos no passado que

era a urografia excretora, que era o padrão ouro no acompanhamento
de litíase renal, esse era o melhor exame para localização e posição
do cálculo. Paciente fazia uma USG e tinha alteração, se fazia a
urografia excretora para se determinar o aspecto.
Obs2: Tem que fazer diagnóstico diferencial com pielonefrite (que
normalmente tem febre), pois ela também apresenta dor lombar. Além
dela, outros tipos de obstruções, também, podem dar dor, como, por
exemplo, compressões de ureter, necrose de papila, hematoma e
sangramento.
Obs3: Na verdade a dor é por dilatação de todas as vias urinárias,
inclusive o rim. A pedra parada no cálice não causa dor, a não ser
que ela cresça muito, como por exemplo, o cálculo coraliforme.
Obs4: Paciente chega com cólica renal na emergência não é para fazer
punho percussão lombar.
Obs5: A cólica nefrética e a crise de litíase renal deve-se realizar
a TC.
Obs6: Hemograma: só é necessário se houver dúvidas em relação ao
diagnóstico de litíase, com o paciente relatando uma história de que
acha que teve febre e fica a dúvida em relação a pielonefrite. Pode
coletar urinocultura. A disúria ocorre em ambas (pielonefrite e
litíase), principalmente se o cálculo estiver na junção vesico-
ureteral, a disúria é muito semelhante a cistite, lembrando que a
dor da disúria surge agudamente e é mais intensa que a pielonefrite,
mas só pelo início é difícil porque é muito subjetivo, pielonefrite
sem febre é muito difícil por ser uma infecção grave.
Tratamento:
O tratamento visa primordialmente o alívio imediato da dor.
Objetivos secundários são a desobstrução urinária, a eliminação do
agente causador e a preservação da função renal, seja por medidas
clínicas ou cirúrgicas.

Os AINEs, além de seu potente efeito analgésico, ao inibir a

síntese das prostaglandinas, teoricamente, agem reduzindo o fluxo
sanguíneo renal e, consequentemente, a produção urinária e a pressão
intraluminal e, por seu efeito anti inflamatório, provavelmente
reduzem o edema no local da obstrução, permitindo a passagem de
urina e reduzindo a tensão na parede piélica. Por conta disso, estas
medicações devem fazer parte da primeira linha de tratamento da
cólica renal.
A dipirona reduz a dor durante o episódio de cólica renal
aguda e quando associada aos antiespasmódicos (buscopan) também agem
reduzindo a tensão mural da pelve renal e relaxando a musculatura
ureteral.
A metoclopramida, além de seu efeito antiemético, também atua
no peristaltismo ureteral e na sensibilidade dolorosa por ser um
antagonista central e periférico da dopamina.
Os opiáceos têm potente efeito analgésico e seu papel em
reduzir a dor na cólica renal já foi amplamente demonstrado, mas têm
sua utilização limitada em virtude de efeitos colaterais importantes
(náuseas, vômitos), da possibilidade de desenvolvimento de depressão
respiratória, quanto utilizados em altas doses, e do eventual
desenvolvimento de dependência química. Além do mais, apesar de sua
potência analgésica, diferentemente dos AINEs, não atua na origem
fisiopatológica da dor. Por tudo isso, estas medicações devem ser
reservadas para casos refratários à terapêutica com AINEs ou quando
estes estão contra-indicados (alergias, disfunção renal, gravidez).
Obs1: Primeira conduta: é o tratamento para dor (analgesia), antes

mesmo de fazer o diagnóstico - inicia-se com antiespasmódico (pode
ser a Hioscina, “buscopan”), associado a um analgésico (dipirona ou
paracetamol) e um anti-inflamatório (Tilatil). Se não responder,
fazer tramadol, dolantina e outros opióides. Se o paciente estiver
vomitando faz metoclopramida (um antiemético), se não estiver
vomitando não precisa.

Litíase renal
A litíase urinária é uma afecção comum na atenção primária,
apresentando uma prevalência geral em torno de 5-10% da população,
em países desenvolvidos chega a 15% da população. Existem fatores
epidemiológicos importantes, um deles é o hereditário, esse fator é
muito perceptível quando o paciente apresenta cálculo de repetição,
nesse indivíduo é comum se encontrar alguém na família que tenha o
mesmo comportamento.
Países desenvolvidos (EUA, países europeus) tem mais litíase
devido à alimentação, ao alto consumo de proteína e sal, quando mais
pobre o país, menos proteína ele consome em sua alimentação, quanto
mais rico, mais proteína é consumida.
O sedentarismo, também, predispõe a formação de cálculo, não
se sabe exatamente o motivo. E a prática de atividade física diminui
a chance de litíase renal.
Antigamente algumas ocupações sem acesso a água também estavam
relacionadas, ou que manipulam substâncias que precipitam
(melamina).
Obs1: Por que o cloreto de sódio (NaCl) dá pedra nos rins? Não
existe nenhuma litíase de cloreto de sódio, na verdade esse composto
é facilmente solúvel, o aumento da oferta de sódio aos túbulos
distais joga cálcio na urina, o túbulo reabsorve o sódio e joga
cálcio para fora. Então, ingestão elevada de NaCl aumenta a
calciúria (o cálcio urinário), é por isso que o NaCl aumenta a
formação de litíase e está associado a osteoporose (vai jogando o
cálcio para fora e diminuindo o cálcio ósseo a longo prazo). Esta
mesma justificativa se aplica a osteopenia nos países Ocidentais que
ingerem muito sódio.
Obs2: Já a proteína (carne vermelha) está relacionada ao aumento de
ácido úrico, que são alimentos que possuem purinas, gerando ácido
úrico.

PATOGENIA
Formação do Cálculo:
- Supersaturação urinária;
- Nucleação (formação inicial do cálculo);
- Aderência ao epitélio;
- Redução dos fatores inibidores:
Citrato, magnésio.
Toda urina é supersaturada. Então qualquer urina que se deixa

parada ela vai encher de cristais, por isso o relato de cristais no
EAS não tem nenhum significado, porque a urina de qualquer indivíduo
vai ter cristais. Esses cristais enquanto microscópicos serão
eliminados. Quanto menor a quantidade de água ingerida, maior é a
concentração de urina e mais saturada ela ficará.
Então, por que todos nós não fazemos cálculos? Isso não ocorre
porque há um fluxo contínuo, e o indivíduo vai expelindo esses
microcristais, enquanto eles são microscópicos, não dá tempo de
formar e crescer dentro das vias urinárias, haverá esvaziamento das
vias urinárias e da bexiga constantemente, assim os cristais serão
eliminados ainda microscópicos não atingindo tamanhos
significativos.
Alguns indivíduos têm uma predisposição (pode ser adquirida ou
genética) de adesão desses cristais, enquanto microscópicos, ao
epitélio do cálice. Então, cristais microscópicos que deveriam sair
pela urina ficaram presos no epitélio, ao ficarem presos eles vão se
juntando, eles são na verdade pequenas moléculas que vão se
juntando. Um pequeno cristal se adere ao epitélio, permaneceu tempo
suficiente nas vias urinárias para ele virar um cálculo e um certo
dia esse cálculo resolveu se soltar, passando pelo ureter e dando a
crise de dor forte.
Esse primeiro núcleo que se adere ao epitélio é chamado de
nucleação. Esse núcleo, inclusive, pode não ser um cristal, pode ser

um grumo de bactérias, de leucócitos, por isso infecção urinária,

também, é um fator predisponente para a formação de cálculo. Não é
só por interferir na composição da urina, mas, também, porque grumos
bacterianos e leucocitários podem servir de núcleo para a formação
de cálculo. Às vezes, o indivíduo tem tendência à formação do núcleo
de ácido úrico, devido ao excesso de ácido úrico na urina, mas isso
não quer dizer que o cristal será todo de ácido úrico, pode começar
com o núcleo de ácido úrico e depois ir crescendo em volta com
fosfato de cálcio, oxalato de cálcio, que estão em maior quantidade
na urina do que o ácido úrico. Então, a nucleação pode ser da mesma
composição do cálculo, ou pode ser de composição diferente, ou de
materiais orgânicos.
Existem substâncias na urina que inibem a formação desses
cristais, os principais que são: o citrato e o magnésio, que podem
ser dosados clinicamente. Principalmente o citrato inibe o
crescimento da formação desses cristais além do fluxo urinário. Há
pessoas que têm redução desses fatores inibidores.

ETIOLOGIA
A etiologia deve ser investigadas em casos de litíase de
repetição ou em casos de pacientes muitos jovem.

> Infecção:
Grumos bacterianos e leucocitários podem servir de núcleo.
Além disso, há bactérias que interferem na composição urinária e no
pH urinário, podendo facilitar a formação de cristais. A bactéria
associada ao crescimento de cálculo renal é o Proteus mirabillis.
> Alteração anatômica:
Predispõe a formação de cálculos renais, pois o que dificulta
o cristal a aderir ao epitélio é o fluxo contínuo. As alterações
urinárias geralmente são obstruções e dilatações. Se obstruir ou
dilatar as vias urinárias o fluxo diminui podendo ficar totalmente
parado se for uma obstrução completa ou apenas por lentificação.
Se deixar o fluxo muito tempo parado, o cristal ficará mais
tempo nas vias urinárias e poderá crescer. Portanto, qualquer
obstrução ou dilatação das vias urinárias ou complicações, tudo isso
predispõe a formação de cálculos.
> Baixo volume urinário:
A urina já é supersaturada, se o indivíduo bebe pouca água ela
fica mais supersaturada ainda, com isso acaba apresentando cálculos
de repetição.
> Fatores metabólicos:
- Hipercalciúria - excesso de cálcio na urina.
- Hiperuricosúria - excesso de ácido úrico na urina.
- Hiperoxalúria - excesso de oxalato na urina.
- Acidose tubular renal - principalmente a tipo I distal que está
associada à formação de cálculos.
- Cistinúria - é uma doença genética, que há um defeito no
transportador da cistina, havendo, assim há excesso de cistina na
urina, com isso ela irá precipitar e formar cálculos, comum em
crianças.
- Hipocitratúria - é deficiência de citrato na urina, que é um fator
inibidor da formação de cálculo.

DIAGNÓSTICO
Litíase:
> Quadro Clínico:
Cólica renal: que por definição não pode ser cólica, porque em
nenhum momento a dor some, apenas intensifica.
Localização: lombar, irradiando para flanco, fossa ilíaca ou
região genital, ou ainda segundo a mobilização do cálculo.
Disúria.
Associado à náusea, hipotensão e sudorese.
> EAS:
Hematúria: pela Lesão ao epitélio do ureter.
> Urinocultura: principalmente se tiver febre para diferenciar de
pielonefrite.
> Exames de imagem:
Rx simples do abdome
Ultra-sonografia
Urografia excretora
TC

O paciente vai descobrir que tem litíase por um episódio de

cólica renal, ou por um achado ultrassonográfico. Faz-se Rx simples
e USG, normalmente, quando não há acesso a TC. O padrão ouro para o
paciente com litíase renal é a TC. A urografia excretora para
acompanhamento foi substituída pela TC.
Obs1: Os cálculos possuem 3 pontos principais de impactação:

Junção pélvico-ureteral – estreitamento na junção da pelve com o
ureter.
Junção vesico-ureteral – estreitamento na junção do ureter com a
bexiga. A dor tende a ser mais baixa e pode assemelhar cistite.
Entre o terço distal e o terço médio, aproximadamente nesse local,
há um cruzamento do ureter com os vasos ilíacos (artéria e veia
ilíaca), gerando um outro ponto de impactação.
Obs2: Cálculos Coraliformes: Formados principalmente por estruvita,
os cálculos coraliformes crescem a ponto de ocupar quase a pelve e
cálices renais. Devido à degeneração parenquimatosa causada pela
presença desses cálculos, a terapia intervencionista é sempre
indicada, uma vez que esse quadro está associado a um mau
prognóstico do rim acometido.
Obs3: O USG visualiza pedra no rim ou na bexiga, não consegue ver no
ureter.

Avaliação etiológica:
Pacientes com história de eliminação de cálculos ou de
procedimentos prévios de retirada ou fragmentação de cálculo estão
indicados exames para investigação metabólica e radiológica para
fins diagnósticos e de acompanhamento.
> Indicações: recorrência elevada, pacientes com cálculo e história

familiar significativa, pacientes com rim único, nefrolitíase em
crianças e adolescentes.
> Exames:
- EAS com urinocultura se suspeitar de infecção.
- Urina de 24 horas:
2 amostras coletadas em dias não consecutivos;
dosagem de cálcio, ácido úrico, citrato, oxalato, magnésio,
sódio e creatinina, cistina (suspeita de cistinúria).
- pH urinário: se suspeitar de acidose tubular.
gasometria: acidose, para poder verificar a acidose tubular
renal.
- PTH sérico:

paciente com hiperparatireoidismo fazem pedra de cálcio, são

um dos que fazem hipercalciúria.
- Cistinúria:
dosa a cistina na suspeita de cistinúria, principalmente, em
indivíduos que começam a ter cálculos muito jovens.
- Urografia excretora, ultrassonografia e TC:
exames de imagem para buscar alguma alteração (má formação,
dilatação, obstrução) nas vias urinárias, pois qualquer obstrução
lentifica o fluxo urinário. Ao lentificar o fluxo urinário se
facilita a formação de cristais.
- Prova de sobrecarga de cálcio (desuso).

Composição dos Cálculos:

- Oxalato de cálcio (ou fosfato) - 75%
- Fosfato de magnésio e amônio – 12%
- Ácido úrico – 6%
- Cistina - 1%
- Outros - 6%
TRATAMENTO
> Medidas Gerais: independente da etiologia.
- Dieta: reduzir sódio e proteína animal, adequar ingestão de
cálcio.
- Líquidos: > 2500 ml e <4000 ml.
- Atividade física.
> Medicamentoso:
Quando há um distúrbio metabólico identificado.
- Tiazídicos (para hipercalciúria): pois reduz o cálcio urinário, e

a furosemida (diurético de alça) aumenta a excreção de cálcio.
- Citrato de potássio (para hipocitratúria).
- Alopurinol (para hiperuricosúria).

- Alcalinização da urina (para hiperuricosúria).
Obs1: o cálcio em excesso precisa ser eliminado, precipitando na

urina formando o cálculo é em escassez também causa cálculo, pois na
ingestão de cálcio, grande parte não é absorvida e não ligado ao
oxalato advindo das bactérias intestinais e liberado nas fezes. Se
está em restrição tem muito oxalato livre que é deslocado para
eliminação renal e forma cálculo.
Cólica renal:
- analgésicos venoso;
- Antiespasmódicos: buscopam;
- Anti-inflamatório: profernid, tilatil;
- Antiemético: em caso de náusea e vômitos.
Obs1: Se não responder após essa medição pode fazer tramal,

opioides.
Obs2: A hidratação na crise não tem efeito de expelir a pedra nem de
dilatar as vias urinárias, o paciente pode ser mantido no soro para
não perder acesso.
Obs3: pedra de menos de 0,6 podem ser expelidas, 0,6-1 normalmente
não são expelidas espontaneamente.

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Nefrologia - Medicina Unigranrio

ANATOMIA E HISTOLOGIA RENAL

Obs1: para critérios ultrassonográficos um rim é determinado

Camila Salgado e Láiza Fazolo

sangramentos ela funciona como um barreira estrutural. Funciona

Camila Salgado e Láiza Fazolo

- Papilas: ápice da pirâmide é chamado de papila. Cada papila

Camila Salgado e Láiza Fazolo

As artérias interlobulares são ramos da artéria renal que

Camila Salgado e Láiza Fazolo

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É chamado de unidade funcional porque ele sozinho é capaz de

Existem dois tipos de néfrons:

Obs1: todos os glomérulos estão no córtex renal.

Camila Salgado e Láiza Fazolo

Arteríola aferente chega e forma o capilar glomerular.

Resumindo: A.Arqueada - A.Interlobulares - A.Aferente -

Camila Salgado e Láiza Fazolo

O glomérulo é uma estrutura vascular, ou seja, é um capilar

Camila Salgado e Láiza Fazolo

especializadas em liberar substâncias e mediadores vasculares, esses

Camila Salgado e Láiza Fazolo

Histologia do Capilar Glomerular

Camila Salgado e Láiza Fazolo

- 3 Camadas (lâmina rara interna, densa e rara externa)

Camila Salgado e Láiza Fazolo

Obs1: O doente renal, quando perde a função do rim perde todas as

Fluxo Sanguíneo Renal

Camila Salgado e Láiza Fazolo

volume plasmático, pois as células não sofrem filtração glomerular

Entram aproximadamente 600ml/min de plasma pela arteríola

Determinantes da Filtração Glomerular

Camila Salgado e Láiza Fazolo

Superfície: é contada de acordo com a quantidade de glomérulos

Camila Salgado e Láiza Fazolo

O processo de filtração glomerular é muito grande e sai

Permeabilidade Seletiva Glomerular

Camila Salgado e Láiza Fazolo

O capilar glomerular funciona como se tivesse uma porosidade,

Camila Salgado e Láiza Fazolo

Obs1: Lembrar que a entrada é apenas pela A. Aferente, mas a saída é

O determinante da pressão hidrostática em nossos capilares é

Redução da resistência: vasodilatação.

Camila Salgado e Láiza Fazolo

Portanto, ao reduzir a resistência na arteríola aferente,

IECA: vasodilatação da arteríola eferente.

Camila Salgado e Láiza Fazolo

alterações urinárias assintomáticas (proteinúria não nefrótica,

Camila Salgado e Láiza Fazolo

Obs1: Hemácias dismórficas: é o sinal mais importante para

Camila Salgado e Láiza Fazolo

A presença de Ag + Ac + C leva a geração de uma resposta imune

Camila Salgado e Láiza Fazolo

maciça. A maior parte dos distúrbios que afetam os glomérulos podem

Obs1: hipercoagulabilidade, infecções, raquitismo, anemia são devido

Camila Salgado e Láiza Fazolo

A proteinúria maciça leva a albuminemia que vai acarretar no

Complicações: infecções (diminuição de IgG – peritonite bacteriana

Camila Salgado e Láiza Fazolo