Diretriz - Capítulo - Caso Clínico Bloqueios de Ramo

C
CM
MY
101
DESAFIOS EM
ELETROCARDIOGRAMA
CY
MY
K
C
Desafios em
CM
MY
ELETROCARDIOGRAMA
CY
CMY
Autoras Coordenadoras
Manuela Almeida Viana
Thainá de Lima Quinteiro
E
L
E
DESAFIO Vias bloqueadas
T
R
O
C
A
R
D
I
O
G Autora Luciana Araújo
87
R
A Revisora Thainá Lima
M Médico Revisor Paulo Francisco de Mesquita Barros
A
Apresentação do caso clínico
C. F. S., sexo masculino, 45 anos, comparece ao serviço para realização de

eletrocardiograma de rotina. Refere ser portador de hipertensão arterial sistê-
mica, diabetes mellitus e doença de Chagas. Em uso de digoxina 0,25 mg, furo-
semida 40 mg, espironolactona 25 mg, enalapril 20 mg e metformina 850 mg. Ao
exame físico, paciente assintomático, eupneico, normocárdico, afebril.
Figura 1 - Eletrocardiograma.
Fonte: ECG NOW¹.
273
Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)
Ritmo Sinusal
Eixo -75° – desviado para a esquerda
Frequência 72 bpm – normal
P: 80 ms ou 2 mm – Normal
Ondas
T: 200 ms ou 5 mm – Bifásica em V1-V4
160 ms ou 4 mm – aumentado; padrão rsR’ em V1 e Rsr’ em V2; padrão RS
com onda S alargada em V4, V5, V6 e DI; onda S alargada em aVL; padrão
Complexo QRS
rS em DII, DIII e aVF, sendo S[DIII]>S[DII]; padrão qR com onda R alargada
em aVR
PR sem alterações
Intervalos
QTc sem alterações
Retificação de ST em DII, DIII, avF, V4, V5 e V6, com onda T levemente invertida
Segmento ST
em DIII
?
QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO
1. Quais são as alterações presentes no eletrocardiograma?

2. Quais são os critérios eletrocardiográficos para definir essas alterações?
3. O que melhor explica as alterações eletrocardiográficas?
*A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 538
274
pericárdico,além de haver também infradesnivelamento do segmento PR,
que está ausente na RP. Para saber melhor como diferenciar os padrões de
Supra de ST, vide o caso 1 “Não é ‘só’ uma virose”.
Referências
1. ELETROCARDIOGRAMA 40. 2013. Disponível em: <www.medicinanet.com.br/m/conteudos/

casos/2042/eletrocardiograma_40.htm>. Acesso em: 8 ago. 2018.
2. ELETROCARDIOGRAMA. Disponível em: <http://pt-br.aia1317.wikia.com/wiki/Eletrocardio-
grama>. Acesso em: 8 ago. 2018.
3. VOCÊ sabe identificar a repolarização precoce? Disponível em: <http://ecgnow.com.br/voce-
-sabe-identificar-a-repolarizacao-precoce/>. Acesso em: 8 ago. 2018.
4. KRAHN, Andrew; OBEYESEKERE, Manoj. Early repolarization. 2018. Disponível em: <www.
uptodate.com/contents/early-repolarization?search=repolariza%C3%A7%C3%A3o%20
precoce&source=search_result&selectedTitle=1~43&usage_type=default&display_
rank=1#H21544732>. Acesso em: 8 ago. 2018.
5. REPOLARIZAÇÃO precoce: ainda um achado benigno?Revista da Sociedade de Cardiologia
do Estado do Rio Grande do Sul: [s.n.], 2011. Disponível em: <www.socergs.org.br/site/_files/
view.php/download/pasta/14/53fcc23addcca.pdf>. Acesso em: 8 ago. 2018.
6. REPOLARIZAÇÃOprecoce. Disponível em: <http://pt.my-ekg.com/doencas/repolarizacao-
-precoce-ecg.html>. Acesso em: 8 ago. 2018.
87. Vias bloqueadas
1. Quais são as alterações presentes no eletrocardiograma?
No traçado do caso descrito é possível identificarmos o Bloqueio de Ramo

Direito (BRD) e o Bloqueio Divisional Anterossuperior Esquerdo (BDAS).
2. Quais são os critérios eletrocardiográficos para definir essas alterações?
Os critérios eletrocardiográficos para definição de BRD (Figura 1) são:

• Ritmo supraventricular.
• QRS ≥120 ms.
• Morfologia do QRS com inversão do padrão normal nas precordiais:
538
V1 predominantemente positivo com padrão trifásico rSR’ ou rsR’, sendo a
onda R’ alargada e eventualmente entalhada (ondas qR em aVR com onda
R empastada).
V6 com onda S alargada e espessada (o mesmo em DI e aVL).
• Eixo do QRS variável, tendendo para a direito.
• Onda T assimétrica e com polaridade oposta ao retardo final do QRS.
Os critérios para definição do BDAS são:

• Extremo desvio do eixo do QRS para a esquerda (igual ou além de -30°).
• QRS < 120 ms (normal).
• Alterações no QRS nas derivações frontais:
Padrão rS em DII, DIII e aVF, sendo S[DIII] > S[DII] (figura 2);
Padrão qR em DI e aVL;
Deflexão intrinsecoide > 45 ms em DI;
Padrão qR, QR ou Qr em aVR, com R empastado.
• Poucas alterações do QRS nas derivações precordiais .
Diminuição de r de V1 até V3.
Presença de s de V4 até V6.
3. O que melhor explica as alterações eletrocardiográficas?
A associação de BRD com BDAS se apresenta com uma combinação dos

padrões característicos a cada um dos bloqueios e eixo do QRS entre -30°
e -90°.
No caso em questão, o paciente apresenta um ritmo supraventricular, com
QRS alargado, padrão trifásico em V1 e V2 (respectivamete rsR’ e Rsr’), onda
S alargada e espessada nas derivações esquerdas (V4, V5, V6, DI e aVL) e onda
T assimétrica e invertida em aVR (como de forma habitual) , V1 e V2, corro-
borando com o diagnóstico de BRD. Além disso, tem o eixo elétrico desviado
para a esquerda, padrão rS em DII, DIII e aVF, sendo S[DIII]>S[DII] e padrão
qR com onda R alargada em aVR, corroborando com o diagnóstico de BDAS.
Essas alterações na condução elétrica cardíaca podem ser explicadas pela
doença de Chagas na sua forma arrítmica (Trypanosoma cruzi com tropis-
mo para o sistema de condução elétrica miocárdica e denervação simpáti-
ca regional do miocárdio – International Journal of Cardiovascular Science
– 2018), devido à presença de fibrose nas vias de condução do coração.
539
Figura 1 - Morfologia do QRS no bloqueio de ramo direito.
V1 V6
rSR’ qRs’
Fonte: ECGNOW, 20181.
Figura 2 - Comparação entre DII e DIII no bloqueio divisional anterossuperior esquerdo.
DII
DIII -Ondas r e S mais precoces em DIII
-Ondas S mais prefunda em DIII
Referências
1. ECGNOW [homepage na internet]. Bloqueio de ramo direito: do conceito ao diagnóstico

[acesso em 01 set 2018]. Disponível em: http://ecgnow.com.br/bloqueio-de-ramo-direito-do-
-conceito-ao-diagnostico/.
540
2. Guimarães JI, Nicolau JC, Polanczyk CA, Pastore CA, Pinho JA, Bacellar MSC, et al. Diretriz de
interpretação de eletrocardiograma de repouso. Arq Bras Cardiol. 2003; volume 80, (suple-
mento II).
3. Simões MV, Romano MMD, Schmidt A, Martins KSM, Marin-Neto JA. Cardiomiopatia da Doen-
ça de Chagas. Int J Cardiovasc Sci. Mar/Apr 2018; vol.31 no.2.
4. International Journal of Cardiovascular Sciences – 2108 – Cardiomiopatia na Doença de Cha-
gas – Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto, Departamento de Clínica Médica, Divisão
de Cardiologia.
88. E a função do marcapasso?
1. Quais diagnósticos podem ser dados através do ECG acima? O que sustenta
essa hipótese?
Trata-se de uma taquicardia de origem supraventricular, com traçado su-

gestivo de Flutter Atrial tipo I, e tem como principal característica a pre-
sença de ondas em “dente de serra” (ondas F) que aparecem negativas
nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF), e positivas em V1, com sentido
anti-horário. Há, nesse caso, uma relação entre a frequência atrial e ventri-
cular de 4:1. Além disso, nesse caso, pode-se observar também a presença
de Bloqueio de Ramo Direito.
2. O paciente em questão é portador de marca-passo, como explicar a ocor-

rência da sua arritmia?
O ritmo cardíaco estabelecido pelo marca-passo foi inibido porque a fre-

quência cardíaca que é imposta pela condução do Flutter Atrial é maior
do que a programada para o aparelho, dessa forma tem-se uma inibição
automática por supra estimulação.
3. Qual conduta a ser tomada?
O paciente recebeu alta com anticoagulação oral, após orientações acerca

dos riscos associados a má aderência terapêutica, já que havia cessado o
uso também de antiarrítmico e betabloqueador, gerando os períodos de
541

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Apresentação do caso clínico

C. F. S., sexo masculino, 45 anos, comparece ao serviço para realização de

Fonte: ECG NOW¹.

1. Quais são as alterações presentes no eletrocardiograma?

*A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 538

1. ELETROCARDIOGRAMA 40. 2013. Disponível em: <www.medicinanet.com.br/m/conteudos/

87. Vias bloqueadas

1. Quais são as alterações presentes no eletrocardiograma?

No traçado do caso descrito é possível identificarmos o Bloqueio de Ramo

2. Quais são os critérios eletrocardiográficos para definir essas alterações?

Os critérios eletrocardiográficos para definição de BRD (Figura 1) são:

Os critérios para definição do BDAS são:

3. O que melhor explica as alterações eletrocardiográficas?

A associação de BRD com BDAS se apresenta com uma combinação dos

Fonte: ECGNOW, 20181.

Figura 2 - Comparação entre DII e DIII no bloqueio divisional anterossuperior esquerdo.

DIII -Ondas r e S mais precoces em DIII

-Ondas S mais prefunda em DIII

1. ECGNOW [homepage na internet]. Bloqueio de ramo direito: do conceito ao diagnóstico

88. E a função do marcapasso?

Trata-se de uma taquicardia de origem supraventricular, com traçado su-

2. O paciente em questão é portador de marca-passo, como explicar a ocor-

O ritmo cardíaco estabelecido pelo marca-passo foi inibido porque a fre-

3. Qual conduta a ser tomada?

O paciente recebeu alta com anticoagulação oral, após orientações acerca

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