tutorial

Tutorial for writing systematic reviews for the

Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT)
Tutorial para elaboração de revisões sistemáticas para o
Brazilian Journal of Physical Therapy (BJPT)
Marisa C. Mancini1, Jefferson R. Cardoso2, Rosana F. Sampaio3,
Lucíola C. M. Costa4, Cristina M. N. Cabral4, Leonardo O. P. Costa4,5

ABSTRACT | Systematic reviews aim to summarize all evidence using very rigorous methods in order to address a specific
research question with less bias as possible. Systematic reviews are widely used in the field of physical therapy, however
not all reviews have good quality. This tutorial aims to guide authors of the Brazilian Journal of Physical Therapy on
how systematic reviews should be conducted and reported in order to be accepted for publication. It is expected that
this tutorial will help authors of systematic reviews as well as journal editors and reviewers on how to conduct, report,
critically appraise and interpret this type of study design.
Keywords: rehabilitation; physical therapy; literature review; systematic review; meta analysis.

HOW TO CITE THIS ARTICLE

Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP. Tutorial for writing systematic reviews for the Brazilian
Journal of Physical Therapy (BJPT). Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480. http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0077

RESUMO | Revisões sistemáticas têm como objetivo sumarizar toda a evidência disponível, através de métodos
rigorosos, para responder a uma pergunta de pesquisa específica com o mínimo de viés possível. Revisões sistemáticas
são amplamente utilizadas na fisioterapia, porém nem todas as revisões possuem boa qualidade. Esse tutorial tem
como objetivo guiar os autores do Brazilian Journal of Physical Therapy sobre como revisões sistemáticas deveriam
ser conduzidas e descritas para que sejam aceitas para publicação. Espera-se que esse tutorial irá auxiliar autores de
revisões sistemáticas, assim como editores e revisores de periódicos em como conduzir, descrever, fazer análise crítica
e interpretar esse tipo de delineamento de pesquisa.
Palavras-chave: reabilitação; fisioterapia; revisão da literatura; revisões sistemáticas; metanálise.

Introdução
Uma revisão de literatura pode ser definida evidências e, consequentemente, um aumento
como síntese e análise da informação com foco nas gradativo da demanda por esse tipo de informação2.
contribuições científicas dos estudos publicados1. Tais Evidência refere-se ao conjunto de
estudos não se restringem simplesmente a citações informações utilizadas para confirmar ou
bibliográficas e servem para estabelecer novas negar uma teoria ou hipótese científica e é
conclusões1. Esse conceito não é novo, há sínteses produzida por um processo sistemático de
do conhecimento que remontam ao início do século investigação1.
passado1,2. Na década de 60, estudos já integravam Apesar da reconhecida característica cumulativa
resultados de pesquisas e apontavam novas evidências da ciência, os métodos estatísticos para sintetizar
científicas, principalmente nas ciências sociais, evidências só foram desenvolvidos no século
educação e psicologia. O reconhecimento da XX. Concomitante a esses avanços, os cientistas
importância da aplicação da melhor informação reconheceram que organizar e avaliar a informação
científica disponível no campo da saúde trouxe científica acumulada ultrapassa a simples escolha
a necessidade de se ancorar a prática clínica em do método. Tem sido destacada, desde então, a

1
Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação, Departamento de Terapia Ocupacional, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia
Ocupacional (EEFFTO), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
2
Laboratório de Biomecânica e Epidemiologia Clínica, Grupo PAIFIT, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina, PR, Brasil
3
Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação, Departamento de Fisioterapia, EEFFTO, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil
4
Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil
5
Musculoskeletal Division, The George Institute for Global Health, Sydney, NSW, Australia
Received: 12/02/2014 Revised: 12/04/2014 Accepted: 12/05/2014

http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-rbf.2014.0077 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480 471 

 Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP

necessidade de maior rigor metodológico para garantir por Colebrook6 em 1929 e por Doull et al.7 em 1931.
a validade dos estudos de revisão, assim como se exige A primeira revisão sistemática na área8 estabeleceu os
para os estudos considerados primários3. efeitos dos tratamentos sobre as lesões ligamentares
Há consenso de que a síntese do conhecimento é do tornozelo, tendo sido publicada pelo sueco
fundamental para o avanço da prática, da pesquisa e Kolind-Sorensen9 em 1975. Desde então, tem havido
para a implementação de políticas de saúde. No entanto, um crescimento exponencial desse tipo de estudo
sintetizar o conhecimento de forma clara e precisa exige em Fisioterapia. Torna-se, assim, imprescindível
habilidades e competências específicas do pesquisador. que os periódicos científicos envidem esforços no
Investigar e selecionar todos os estudos relevantes, sentido de definir regras claras que possam ajudar os
avaliar a sua qualidade e sintetizar dados são alguns dos pesquisadores a alcançarem a qualidade exigida para
desafios presentes na elaboração desse tipo de estudo4. publicação desse tipo de estudo, disponibilizando
Passos comuns aos métodos de síntese informação científica para o avanço do conhecimento.
do conhecimento: a) uma clara definição Fazendo eco a esse movimento internacional e
do objetivo; b) desenvolvimento de um buscando manter uma vigilância epistemológica
protocolo metodológico; c) estratégias sobre a pesquisa em Fisioterapia e em outras áreas
abrangentes de busca para encontrar todos da saúde, o Brazilian Journal of Physical Therapy
os artigos relevantes; d) um método de (BJPT) preparou o presente tutorial. Ele busca
avaliação do potencial risco de viés nos alinhar qualitativamente os seus estudos de revisão
estudos individuais e e) detalhamento sistemática, prezando pelo cuidado com as condições
da coleta de dados e dos procedimentos e limites das técnicas e conceitos empregados nesse
empregados4. processo.
Uma variedade de termos tem sido usada para
descrever os processos de integração das evidências:
O que é revisão sistemática e meta-
pesquisa-síntese, revisão sistemática, revisão integrativa, análise?
meta-análise, entre outros1. A crescente popularidade Revisão sistemática, segundo o Handbook da
desse tipo de estudo é ilustrada pelo fato de que muitos Colaboração Cochrane10, é um estudo secundário
profissionais, para manterem-se atualizados, escolhem que tem por objetivo reunir estudos semelhantes,
a leitura de estudos de revisão da literatura. Entre os publicados ou não, avaliando-os criticamente
diferentes tipos de estudos que disponibilizam sínteses de quanto à validade interna e reunindo-os em uma
evidências científicas, as revisões sistemáticas cumprem análise estatística, quando possível. Ainda, a revisão
critérios rigorosos de avaliação e produzem conclusões sistemática visa a minimizar os vieses usando métodos
sólidas e aplicáveis à prática clínica. Além disso, revisões explícitos e pontuais. O método estatístico utilizado
sistemáticas podem apontar importantes lacunas no para integrar os resultados dos estudos incluídos em
conhecimento e servir de argumento para sinalizar a revisões sistemáticas é chamado de meta-análise8.
necessidade de novos estudos. Muitas vezes, os termos meta-análise
Diretrizes, reporting guidelines e checklists e revisão sistemática são usados
visam a normatizar o processo de elaboração de equivocadamente ou de forma alternada.
revisões sistemáticas, desde a avaliação dos estudos A agregação estatística dos dados numa
selecionados até a estrutura final de comunicação meta-análise não significa que os estudos
dos resultados5. Cabe ao pesquisador escolher, entre individuais tenham sido criteriosamente
as regras e normas existentes, aquelas que melhor analisados. Dessa forma, as revisões
se adequam ao tema a ser investigado e ao periódico sistemáticas podem ser desenvolvidas
selecionado para submissão do seu trabalho. com e sem meta-análise. A distinção entre
Exemplos de diretrizes e reporting guidelines revisão sistemática e meta-análise é muito
para estudos de revisão sistemática: importante, pois é sempre possível revisar
Cochrane Handbook, encontrado em http:// de forma sistemática um conjunto de
www.cochrane.org/handbook e PRISMA, dados (com critérios para avaliação do
www.prisma-statement.org/, entre outros. risco de viés dos estudos que compõem a
Os primeiros ensaios clínicos em Fisioterapia revisão), porém, algumas vezes, pode ser
foram estudos que avaliaram os efeitos da irradiação inapropriado, ou mesmo enganoso, realizar
ultravioleta em crianças escolares e em crianças com a agregação estatística dos resultados de
problemas respiratórios, publicados, respectivamente, estudos independentes.

  472 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480

 Tutorial revisão sistemática

De forma geral, a síntese resultante de uma revisão que a realização dos procedimentos de fisioterapia
sistemática fornece a melhor evidência sobre o tema ambulatorial citados acima associados às orientações
em questão, tais como os efeitos de uma intervenção para execução em domicílio melhorou a função
sobre determinado desfecho, a incidência de uma do joelho, relatada pelo paciente, e a amplitude de
doença ou a acurácia de um teste diagnóstico, entre movimento de flexão e extensão dessa articulação,
outros temas. quando comparada aos procedimentos de fisioterapia
Em uma revisão sistemática, é necessário: apenas ambulatorial11.
estipular uma pergunta clínica; determinar Há estruturas bem estabelecidas para nortear
as fontes e métodos de seleção dos estudos, a comunicação de um ECA (www.consort-
como bases de dados (i.e., bibliográficas, statement.org) e de uma revisão sistemática
referenciais e textuais) e estratégias de (www.prisma-statement.org/ e Handbook da
busca empregadas; selecionar estudos Colaboração Cochrane10).
com métodos semelhantes; realizar Em síntese, toda revisão sistemática envolve
avaliações de possíveis vieses e explicitar uma análise criteriosa da qualidade dos estudos, e
mecanismos de avaliação da validade dos algumas delas empregam meta-análise. Na análise
estudos selecionados; preparar sínteses de risco de viés, são observadas a validade interna, a
para apresentações/disseminações (tanto validade externa e as análises estatísticas empregadas
qualitativas – descrições dos estudos, como em cada um dos estudos selecionados. A meta-
quantitativas – meta-análises –, quando análise, por sua vez, é um procedimento sistemático
apropriado)10. e rigoroso, passível de ser reproduzido por outros
As revisões sistemáticas são consideradas estudos pesquisadores e que permite combinar os resultados
secundários porque, em outras palavras, resumem as dos diferentes estudos. A meta-análise ajusta ou
informações de múltiplas publicações consideradas pondera os resultados levando em consideração o
primárias, como estudos de tratamento e prevenção tamanho amostral de cada estudo primário, podendo
(ensaios controlados aleatorizados-ECAs), estudos ainda ser ajustada para outros fatores, tais como o
de prognóstico (coorte), estudos de diagnóstico risco de viés de cada estudo.
(acurácia), estudos de etiologia (caso-controle), entre
muitos outros. As revisões sistemáticas mais comuns
são as de tratamento, que avaliam e/ou comparam a
Tipos de revisão sistemática
eficácia ou a efetividade de diferentes abordagens, É importante salientar que diversas perguntas de
sejam exercícios, medicamentos ou cirurgias, pesquisa podem ser sintetizadas em uma revisão
ou outras modalidades terapêuticas. A qualidade sistemática. Provavelmente, o tipo mais comum
desse tipo de revisão deve ser assegurada para que e popular de revisão sistemática é aquela que tem
profissionais, pacientes e agências reguladoras em como objetivo medir o efeito de alguma intervenção
saúde possam tomar decisões mais assertivas. (i.e., revisão sistemática de ECAs). Porém,
Neste tutorial, serão enfatizadas as revisões revisões sistemáticas podem ser extremamente
de tratamento/prevenção que utilizam os ECAs. úteis para resumir outras perguntas clínicas, como:
Esse modelo de estudo leva em consideração que prevalência12, incidência13, fatores prognósticos14,
os participantes foram aleatorizados ou tiveram a acurácia diagnóstica15, custo-efetividade16, fatores
mesma chance de participar em um dos grupos de de risco 17, definição de termos de pesquisa 18,
tratamento propostos. Um exemplo desse tipo de adaptações transculturais de questionários 19 ,
revisão foi a avaliação da efetividade de um programa propriedades de medida de instrumentos de
de exercícios (i.e., principalmente de fortalecimento mensuração 20 e ainda revisões sistemáticas de
e de amplitude de movimento) e outros recursos estudos qualitativos21,22.
(i.e., termoterapia, estimulação elétrica, faixas Um problema decorrente de todas essas
compressivas etc.) para pacientes submetidos à possibilidades é que o autor deve identificar qual
meniscectomia parcial artroscópica. A busca dos delineamento de estudo deve ser utilizado para cada
estudos publicados foi realizada de 1950 a 2013, e tipo de revisão sistemática. Embora isso pareça
18 ECAs foram incluídos na revisão, mas apenas óbvio, esse tem sido um dos principais problemas
seis participaram da análise estatística, ou seja, da identificados no processo de revisão por pares de
meta-análise. Como conclusão, os autores indicaram manuscritos de revisão sistemática submetidos

Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480 473 

 Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP

ao BJPT. Nesse caso, o autor deve sempre optar (Intervenção) na melhora da amplitude de
pelo delineamento ideal para cada tipo de pergunta movimento, dor e incapacidade (Desfechos)
científica. em pacientes que receberam imobilização
Opções mais adequadas de delineamento no tornozelo (Pacientes)?” Nesse caso, os
seriam ensaios controlados aleatorizados para grupos de comparação seriam qualquer tipo
de grupo controle possível. Outra forma
revisões com o objetivo de medir efeitos de
de flexibilizar a estrutura PICO é quando a
intervenção, estudos de coorte longitudinal
revisão não avalia o efeito de intervenção;
prospectivos para revisões prognósticas ou
nesse caso, o termo “I” é atribuído ao foco
de fatores de risco ou estudos transversais
do estudo (vide tipos de revisão sistemática
para revisões de prevalência. acima).
Em alguns tipos de pergunta, é possível que o
uso de diferentes delineamentos de pesquisa seja Para a redação de uma pergunta de pesquisa
adequado. Um exemplo seria uma revisão sistemática clara:
de acurácia diagnóstica que pode permitir a inclusão a) É essencial que o pesquisador defina
de estudos de caso-controle, estudos transversais e até claramente a intervenção (ou o foco do
mesmo ensaios clínicos, em alguns casos. Deve-se estudo), os desfechos e a amostra de
ter em mente que a combinação de delineamentos interesse. Esses três itens são fundamentais
distintos é muito mais uma exceção do que uma regra. na formulação de uma pergunta clínica.
b) É recomendado que o autor, ao formular
Itens essenciais de uma revisão sua pergunta de um estudo de intervenção,
sistemática busque identificar a intervenção de
forma específica (i.e., exercício resistido,
As revisões sistemáticas vão diferir muito em
orientação para cuidadores etc.), ao invés de
relação à pergunta de pesquisa, assim como na
denominar a(s) intervenção(ões) testada(s)
elegibilidade dos tipos de estudos. Certas regras são
no estudo como sendo a profissão ou área
obrigatórias em algumas revisões e irrelevantes em
(i.e., Fisioterapia, Reabilitação).
outras. No entanto, existem itens que são essenciais
e que devem estar presentes em todas as revisões, c) Outros tipos de revisão sistemática que
a saber: não de estudos de intervenção devem seguir
1. Definição clara da pergunta de pesquisa: os mesmos princípios de elaboração de uma
uma boa revisão não é aquela que responde pergunta de pesquisa: perguntas claras,
a várias perguntas, mas aquela que responde diretas e bem formuladas.
a perguntas específicas de forma clara e d) Uma pergunta bem formulada também
com o mínimo de viés possível. Sendo irá guiar vários aspectos do processo de
assim, a definição da pergunta de pesquisa elaboração de uma revisão sistemática,
é essencial. Uma orientação para delimitar
incluindo as estratégias de busca,
bem uma pergunta para revisões sistemáticas
elegibilidade dos estudos, extração de dados
de intervenção é usar a estrutura do
e conclusões da revisão.
PICO (Patient, Intervention, Comparison
and Outcomes (Pacientes, Intervenção, 2. Definição dos artigos elegíveis: uma vez
Comparação e Desfechos). Por exemplo: formulada a pergunta de pesquisa, o autor
“as técnicas de terapia manual associadas deve definir, a priori, os critérios de inclusão
a um programa de exercícios (Intervenção) e exclusão dos artigos que serão considerados
são melhores que somente exercícios elegíveis para a revisão. Essa definição
(Comparação) para a redução da dor e passa pelo delineamento dos estudos a serem
incapacidade funcional (Desfechos) em incluídos, características intrínsecas de cada
pacientes adultos com dor lombar crônica estudo (i.e., amostra, tipos de tratamento,
(Pacientes)?” A redação de perguntas pode duração dos sintomas, equipamentos utilizados,
fazer uso da estrutura PICO de forma flexível, entre outros), intervalo de tempo da publicação
por exemplo, deixar o termo de comparação a ser considerado e idioma da publicação.
ser conhecido posteriormente na revisão: Idealmente, artigos não deveriam ser excluídos
“quais são os efeitos da mobilização articular com base no período de publicação, risco de

  474 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480

 Tutorial revisão sistemática

viés e idioma de publicação. conclusões de uma revisão sistemática sejam

ponderadas de acordo com o risco de viés
3. Certificação de que todos os artigos elegíveis
apresentado nos artigos.
foram encontrados8,23: é uma das tarefas mais
difíceis de uma revisão, pois ela deve sintetizar, Entre os instrumentos disponíveis para avaliação
de preferência, TODA a evidência disponível. do risco de viés de ECAs incluídos em uma
Sendo assim, as buscas devem ser realizadas revisão sistemática estão a escala de qualidade
no maior número de bases de dados possível. PEDro24 e o instrumento de avaliação do risco
Isso, muitas vezes, representa um problema de viés da Cochrane25. A escala PEDro avalia a
para alguns pesquisadores, uma vez que, muitas qualidade metodológica e a descrição estatística
dessas bases de dados, não são de acesso livre. dos estudos. É composta pelos seguintes itens:
Alguns exemplos são EMBASE, CINAHL, especificação dos critérios de elegibilidade;
MEDLINE, PSYCHINFO. É importante distribuição aleatória dos sujeitos por grupos;
salientar que somente 14 revistas de Fisioterapia alocação secreta; semelhança entre os grupos
estão indexadas no PubMed (que é a versão com respeito aos indicadores de prognóstico
gratuita do MEDLINE) e, portanto, é grande a
mais importantes; cegamento dos sujeitos,
probabilidade de se perderem artigos realizando
terapeutas e avaliadores; mensurações de, pelo
buscas somente em bases de acesso livre.
menos, um resultado-chave em mais de 85% dos
O mesmo raciocínio deve ser usado para o sujeitos aleatorizados; tratamento ou condição
idioma das bases acessadas: muitos autores de controle recebida conforme alocação ou
buscam em várias bases nacionais, como análise de dados por intenção de tratamento;
SCIELO e LILACS. Porém, essas bases resultados das comparações estatísticas
indexam somente artigos em português e intergrupos descritos para pelo menos um
espanhol, que equivalem a menos de 2% da resultado-chave e apresentação de medidas de
literatura científica mundial24. precisão e variabilidade para, pelo menos, um
Além do cuidado com a seleção das bases, resultado-chave24. A avaliação do risco de viés
outro item fundamental para que todos os da Cochrane considera a geração da sequência
artigos sejam encontrados é formular uma aleatória; ocultação de alocação; cegamento
estratégia de busca eficiente. Estratégia de de participantes, profissionais e avaliadores
busca se faz com os descritores adequados, de desfecho; desfechos incompletos; relato de
que modificam de acordo com cada base desfecho seletivo; similaridade dos grupos na
e seus operadores booleanos (AND, linha de base; realização de cointervenções;
OR e NOT). Uma estratégia eficiente similaridade das intervenções; análise por
é aquela que captura todos os artigos intenção de tratamento; momento de avaliação
potencialmente elegíveis (i.e., busca com dos desfechos e outras fontes de viés25,26. É
alta sensibilidade), mas que também elimina possível observar que ambos os instrumentos
artigos não relevantes (i.e., busca com alta são bem similares, com exceção da avaliação
especificidade). do risco de performance e de detecção, que
é realizada pela avaliação do risco de viés da
4. Apresentação clara dos aspectos relacionados à Cochrane.
extração de dados: após a definição dos artigos
elegíveis, é fundamental que o autor apresente 6. Síntese dos resultados: há duas formas de
claramente os dados que serão extraídos de apresentar os resultados de uma revisão
cada artigo, afinal, esses dados determinarão os sistemática: 1) por meio de meta-análise (esse
resultados da revisão. tópico será descrito na próxima seção) ou 2) de
forma descritiva. Esses resultados devem ser
5. Avaliação do risco de viés dos artigos elegíveis: sintetizados levando-se em consideração não
existem várias escalas que avaliam o risco de somente o resultado dos estudos, mas também o
viés de vários tipos de delineamento de estudos.
risco de viés de cada um dos estudos incluídos
Esse viés está relacionado ao erro sistemático
na revisão.
que pode ocorrer nos ECAs. Exemplos incluem:
seleção (selection), performance (performance), 7. Discussão: Espera-se que uma revisão
detecção (detection), atrito (attrition), relato sistemática apresente uma discussão que
(reporting), entre outros. É fundamental que as aborde, pelo menos, os seguintes aspectos27:

Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480 475 

 Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP

1) apresentar os principais resultados e 1. A medida sumária da meta-análise

explicar o significado dos mesmos; 2)
Como a meta-análise faz a síntese estatística do
comparar os resultados encontrados com efeito de interesse, é importante compreender
os já existentes na literatura e apresentar a natureza dos dados que são combinados, se
argumentos para semelhanças e diferenças; categóricos ou contínuos. Em acréscimo, o
3) identificar os pontos fortes e as limitações efeito, em cada estudo, pode ser apresentado de
da revisão; 4) apresentar aspectos na formas distintas (i.e., por meio das médias das
literatura que nunca foram investigados ou diferenças, médias das diferenças padronizadas,
não foram investigados de forma apropriada, razão de chance, risco relativo, entre outras
direcionando o rumo/tema de novos estudos medidas de efeito).
e 5) disponibilizar as implicações para a
As variáveis desfecho de estudos individuais
prática clínica, tanto para pacientes quanto
(primários) podem ser numéricas (i.e.,
para profissionais e gestores de saúde.
amplitude de movimento em graus,
pressão inspiratória máxima em mmHg) ou
Detalhamento de uma meta-análise categóricas (i.e., classificação da gravidade
da doença, presença ou ausência de melhora
É fundamental salientar que a meta-análise serve da funcionalidade, número de pacientes que
para se obter o efeito combinado de um tratamento28.
obtiveram melhora etc.).
Na realização de uma meta-análise, é importante
atentar para a homogeneidade dos procedimentos 2. O gráfico de forest plot10
adotados pelos autores dos ECAs, ou seja, as A representação gráfica das medidas dos efeitos
características dos estudos, como: a avaliação do de cada estudo individual, assim como a dos
risco de viés, as características de implementação efeitos combinados, é denominada forest plot. O
do(s) tratamento(s) que se pretende(m) avaliar, por termo “forest” foi criado porque o gráfico parece
exemplo, se a intensidade, frequência e duração uma floresta de linhas. A linha vertical central
(i.e., dos exercícios ou outras intervenções) foram do forest plot indica quando não há diferença(s)
similares, bem como a forma como as variáveis ou estatisticamente significativa(s) entre os grupos.
desfechos clínicos foram medidos ou classificados. Os pontos representam as médias das diferenças
Se a revisão for realizada de forma adequada, com de cada estudo e as linhas horizontais, os
uma estratégia de busca coerente com a pergunta intervalos de confiança ao redor das médias
e que gere um conjunto de estudos razoavelmente das diferenças. O losango, também chamado
completo sobre o tema e sem viés e, considerando de diamante, representa a média combinada
que os estudos primários sejam válidos, então de todos os efeitos dos estudos da comparação
a meta-análise também irá abordar a pergunta analisada pela meta-análise. A interpretação de
pretendida. Por outro lado, se a estratégia de busca uma figura forest plot é simples: se o diamante
ou os intervalos de confiança tocarem a linha
for inadequada nos conceitos ou na sua execução ou
central do gráfico, indica que não há diferença
se os estudos apresentarem resultados tendenciosos,
estatisticamente significativa entre os grupos.
os problemas da revisão não poderão ser corrigidos
Por outro lado, se o diamante não tocar a linha
com a meta-análise29. central, há diferença significativa entre os grupos
Na leitura de uma meta-análise, é importante analisados. Todo forest plot contém também os
compreender quatro pontos de sua estrutura28,29, valores numéricos descritos, o que permite que
indicados no quadro abaixo. os leitores possam interpretar se as diferenças
A apresentação dos resultados de uma observadas são clinicamente importantes ou
meta-análise deve permitir ao leitor não. Finalmente, o forest plot pode informar,
compreender29: a critério dos autores ou da revista, o peso de
cada estudo individual na formação final do
1. Qual foi a medida sumária utilizada? efeito combinado, assim como apresenta dados
2. O que o forest plot demonstra? estatísticos sobre a heterogeneidade dos dados.

3. O que o efeito agregado (efeito médio) Abaixo encontram-se três forest plots
recentemente publicados no BJPT30 (Figura 1).
informa?
Esses forest plots fazem parte de uma revisão
4. É válido combinar os estudos? sistemática que comparou os efeitos dos

  476 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480

 Tutorial revisão sistemática

Figura 1. Gráficos Forest Plots publicados em: Miyamoto et al.30, pag. 525. Reproduzidos com permissão.

exercícios de Pilates em pacientes com dor 4. É válido combinar os estudos?

lombar. Os gráficos A e C comparam Pilates
Nem sempre é possível combinar os resultados
com intervenção mínima (i.e., cartilhas
reportados pelos estudos10,28. É importante
educativas) para os desfechos intensidade
que o pesquisador só combine estudos
da dor e incapacidade, respectivamente, e o
gráfico B compara Pilates com outros tipos homogêneos do ponto de vista clínico (i.e.,
de exercícios. Observa-se que o diamante não intervenções similares com doses muito
toca a linha central dos gráficos A e C, mas parecidas), que tenham medido os desfechos
toca a linha central no gráfico B. A conclusão de forma similar, que tenham utilizado grupos
dessas meta-análises é que Pilates é superior controle semelhantes e cujos dados sejam
a intervenção mínima, mas não é melhor que matematicamente homogêneos. Se qualquer
outras modalidades de exercícios para pacientes uma das premissas acima for violada, uma
com dor lombar. meta-análise não deve ser realizada.

3. O efeito médio Há debate sobre a avaliação de

heterogeneidade dos estudos em uma meta-
O efeito médio (em inglês pooled effect) análise. Sugerimos consultar o livro de
representa o efeito combinado de todos os
Borenstein et al.28 e o próprio Handbook da
estudos individuais em cada comparação. Esse
Cochrane10. A Cochrane tem um programa
efeito leva em consideração os efeitos de cada
gratuito (http://tech.cochrane.org/revman/
estudo, sendo que a estimativa do intervalo de
download) que serve para a realização das
confiança é ponderada pelo tamanho amostral
de cada um deles. revisões sistemáticas e das meta-análises.

Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480 477 

 Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP

Avaliação da qualidade de uma Há algum tempo, as normas do BJPT sugerem que

revisão sistemática da literatura seus autores sigam as recomendações PRISMA31,
que contêm itens recomendáveis para a apresentação
A avaliação da qualidade de uma revisão sistemática textual de revisões sistemáticas. Essas recomendações
inclui diversos parâmetros, tais como a qualidade descrevem, em detalhes, 27 itens que devem ser
dos estudos selecionados (i.e., risco de viés) e sua apresentados pelos autores de revisões sistemáticas,
homogeneidade ou heterogeneidade metodológica além de um checklist para preenchimento e envio,
(i.e., semelhança das características amostrais, juntamente com o manuscrito, no ato da submissão.
instrumentação e mensuração dos desfechos, formas
O PRISMA checklist31 (versão traduzida)32
de administração da intervenção, heterogeneidade
pode ser acessado em: http://www.
estatística etc.), bem como características da sua
scielo.br/img/revistas/rbfis/2012nahead/
estrutura (i.e., clareza e pertinência da pergunta,
pt_038anx01.jpg
adequação da estratégia de busca, clareza e validade
das conclusões etc.). Autores interessados em Em um estudo que objetivou analisar a
desenvolver uma revisão sistemática devem buscar apresentação textual de revisões sistemáticas
informações para que o estudo seja conduzido com publicadas na área de Fisioterapia e em português,
máximo rigor metodológico, de tal forma que o Padula  et  al. 32 observaram que houve pouca
produto atenda aos critérios de qualidade. influência das recomendações PRISMA em grande
Nesse sentido, o BJPT tem se empenhado em parte dessas revisões, mesmo após a sua publicação
manter a qualidade dos estudos de revisão sistemática em 2009. Os autores ressaltam que esse dado não
publicados. No período entre 2012 e 2014, 77 informa sobre a qualidade metodológica dessas
estudos de revisão sistemática foram submetidos, dos revisões sistemáticas, já que as recomendações
quais sete foram publicados, três encontram-se em PRISMA contêm itens para a apresentação textual
tramitação, 27 foram arquivados por não atenderem e não para a avaliação da qualidade metodológica.
às normas do BJPT, e 40 foram recusados. Isso O fato de que boa parte das revisões sistemáticas
significa que 87% dos manuscritos submetidos não publicadas não segue as recomendações PRISMA
atenderam a critérios de qualidade para publicação traz um alerta para a comunidade científica sobre
no BJPT, nesse período. Segundo análise realizada, a transparência dos métodos e resultados dessas
os principais motivos que pautaram a decisão revisões e, consequentemente, sobre até que ponto
editorial de recusa foram: problemas metodológicos tais resultados devem influenciar a prática clínica.
na condução e descrição do estudo (incluindo não Isso porque, como grande parte das recomendações
atenção à estrutura do PRISMA31); o estudo se intitula não é seguida, há o risco de que as revisões
revisão sistemática, mas não atende às características sistemáticas estejam sendo publicadas de forma
da estrutura de uma revisão sistemática; o estudo
seletiva, dependente do resultado32.
não traz contribuição para a área e/ou está fora do
A avaliação da qualidade de estudos de revisão
escopo do BJPT. Em concordância, o periódico
sistemática sobre intervenções pode ser realizada de
Physical Therapy realiza uma avaliação inicial de
acordo com o instrumento AMSTAR (Assessment
todos os artigos de revisão sistemática submetidos, e
of Multiple Systematic Reviews)33,34. Trata-se de
os motivos que mais levam à rejeição imediata, sem
um instrumento válido35, composto de 11 itens
envio para revisor ad-hoc, são: 1) não está baseada
numa pergunta de pesquisa clara e objetiva, 2) não que avaliam os processos de busca e de seleção de
tem grande utilidade clínica ou está fora do escopo artigos, as características e avaliação da qualidade
da Fisioterapia, 3) as buscas dos artigos elegíveis científica dos artigos selecionados, a adequação do(s)
não são consideradas abrangentes para convencer método(s) usado(s) para sintetizar os resultados dos
os editores de que todos os artigos potencialmente estudos, avaliação de viés e conflito de interesses.
elegíveis foram, de fato, incluídos, 4) não foi utilizada Um estudo que avaliou a qualidade das revisões
nenhuma medida de risco de viés dos artigos elegíveis sistemáticas sobre intervenções em saúde oral em
ou o risco de viés não foi levado em consideração na uma revista brasileira observou que a qualidade
interpretação dos dados, 5) possui sérios problemas metodológica das revisões sistemáticas ainda é muito
metodológicos, 6) já existe uma revisão similar baixa36. Assim, o processo de análise de revisões
publicada recentemente sem uma justificativa sistemáticas submetidas para as revistas deveria
plausível para uma nova e 6) apresentação de meta- incluir a avaliação da qualidade metodológica pelo
análise na ausência de uma revisão sistemática. AMSTAR36.

  478 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480

 Tutorial revisão sistemática

Em síntese, recomendamos aos autores que Referências

utilizem guias como o Cochrane Handbook, a escala
AMSTAR e o PRISMA checklist na elaboração dos 1. Cooper H, Hedges LV. The handbook of research synthesis.
New York: Russell Sage Foundation; 1994.
projetos de pesquisa de revisões sistemáticas, assim
2. Tricco AC, Tetzlaff J, Moher D. The art and science of
como na condução e redação dos manuscritos. Tais knowledge synthesis. J Clin Epidemiol. 2011;64(1):11-
cuidados poderão contribuir para a qualidade das 20 . http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2009.11.007 .
revisões e, consequentemente, para sua avaliação PMid:20189767
no processo de revisão por pares do BJPT. Em 3. Swartz MK. A look back at research synthesis. J Pediatr
última instância, esses cuidados poderão resultar em Health Care. 2010;24(6):355. http://dx.doi.org/10.1016/j.
pedhc.2010.08.004. PMid:20971409
conclusões mais precisas e equilibradas, auxiliando
4. Whittemore R, Chao A, Jang M, Minges KE, Park C.
na tomada de decisão clínica dos fisioterapeutas e Methods for knowledge synthesis: an overview. Heart
demais profissionais da saúde. Lung . 2014 ; 43 ( 5 ): 453 - 61 . http://dx.doi.org/10.1016/j.
hrtlng.2014.05.014. PMid:25012634
5. Roundtree AK, Kallen MA, Lopez-Olivo MA, Kimmel B,
Considerações finais Skidmore B, Ortiz Z, et al. Poor reporting of search strategy
and conflict of interest in over 250 narrative and systematic
O processo de síntese de pesquisa visa a reunir, reviews of two biologic agents in arthritis: a systematic
examinar e avaliar sistematicamente os resultados review. J Clin Epidemiol. 2009;62(2):128-37. http://dx.doi.
de estudos que convergem para responder a uma org/10.1016/j.jclinepi.2008.08.003. PMid:19013763
pergunta clínica cuidadosamente elaborada. O 6. Colebrook D. Irradiation and health. London: HMSO; 1929.
Medical Research Council Special Report Series, 131.
produto final pode resultar em um estudo de revisão
7. Doull JA, Hardy M, Clark JH, Herman NB. The effect
sistemática da literatura, com ou sem meta-análise, of irradiation with ultra-violet light on the frequency of
cuja qualidade esteja vinculada aos procedimentos attacks of upper respiratory disease (common colds). Am
envolvidos em sua elaboração e à transparência J Hyg. 1931;13(2):460-77.
na apresentação textual da informação. Tal como 8. Maher CG, Moseley AM, Sherrington C, Elkins MR, Herbert
RD. A description of the trials, reviews, and practice
acontece com outras publicações, a qualidade
guidelines indexed in the PEDro database. Phys Ther.
da informação das revisões sistemáticas varia, 2008;88(9):1068-77. http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20080002.
desafiando a capacidade dos leitores para avaliar os PMid:18635670
pontos fortes e fracos das conclusões produzidas. 9. Kolind-Sorensen V. [Lesions of the lateral ligament of
No sentido de colaborar com a qualidade das the ankle joint]. Ugeskr Laeger. 1975;137(29):1637-8.
PMid:1154509.
revisões sistemáticas do BJPT, o presente tutorial
10. Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for
forneceu uma visão geral desse tipo de produção Systematic Review of Interventions Version 5.1.0 [updated
e tentou dar destaque ao fato de que os métodos e March 2011] [Internet]. The Cochrane Collaboration; 2011.
diretrizes estão evoluindo e se tornando cada vez Available from: http://www.cochrane-handbook.org.
mais específicos, portanto a sua importância não pode 11. Dias JM, Mazuquin BF, Mostagi FQ, Lima TB, Silva MA,
Resende BN,  et al. The effectiveness of postoperative
ser subestimada. Métodos rigorosos de síntese do
physical therapy treatment in patients who have undergone
conhecimento melhoram a qualidade, a abrangência arthroscopic partial meniscectomy: systematic review with
e a aplicabilidade dos resultados, contribuindo para meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(8):560-76.
a prestação do cuidado e o desenvolvimento de http://dx.doi.org/10.2519/jospt.2013.4255. PMid:23756350

diretrizes para a prática clínica, o avanço da pesquisa 12. Buchbinder R, Blyth FM, March LM, Brooks P, Woolf AD,
Hoy DG. Placing the global burden of low back pain in
e as decisões políticas em saúde. context. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013;27(5):575-
A partir dessa publicação, o BJPT passa a 89 . http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2013.10.007 .
incorporar o PRISMA no processo de submissão de PMid:24315140
estudos de revisão sistemática. Tal mudança expressa 13. Lopes AD, Hespanhol Júnior LC, Yeung SS, Costa LO. What
are the main running-related musculoskeletal injuries? A
não só um cuidado com a transparência e consistência Systematic Review. Sports Med. 2012;42(10):891-905.
da informação apresentada nesse tipo de estudo como http://dx.doi.org/10.1007/BF03262301. PMid:22827721
também reforça as constantes iniciativas do BJPT 14. Menezes Costa LC, Maher CG, Hancock MJ, McAuley
no sentido de capacitar os seus autores, editores e JH, Herbert RD, Costa LOP. The prognosis of acute
revisores. Espera-se que essas ferramentas fortaleçam and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ.
2012 ; 184 ( 11 ): E613 - 24 . http://dx.doi.org/10.1503/
o processo de revisão por pares,melhorando as cmaj.111271. PMid:22586331
evidências disponibilizadas pelos estudos publicados 15. Downie A, Williams CM, Henschke N, Hancock MJ, Ostelo
no BJPT. RW, de Vet HC, et al. Red flags to screen for malignancy

Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480 479 

 Mancini MC, Cardoso JR, Sampaio RF, Costa LCM, Cabral CMN, Costa LOP

and fracture in patients with low back pain: systematic 27. British Medical Association. The BMJ: British Medical
review. BMJ. 2013;347:f7095. http://dx.doi.org/10.1136/ Journal (Clinical research ed.) [Internet]. London: British
bmj.f7095. PMid:24335669 Medical Association; 1988. Available from: http://www.bmj.
16. Tsertsvadze A, Clar C, Court R, Clarke A, Mistry H, com/about-bmj/resources-authors/article-types/research
Sutcliffe P. Cost-effectiveness of manual therapy for 28. Borenstein M, Hedges LV, Higgins JPT, Rothstein HR.
the management of musculoskeletal conditions: a Introduction to meta-analysis. Chichester: John Wiley &
systematic review and narrative synthesis of evidence Sons; 2009. http://dx.doi.org/10.1002/9780470743386.
from randomized controlled trials. J Manipulative Physiol 29. Perera R, Heneghan C. Interpreting meta-analysis in
Ther . 2014 ; 37 ( 6 ): 343 - 62 . http://dx.doi.org/10.1016/j. systematic reviews. Evid Based Med. 2008;13(3):67-9.
jmpt.2014.05.001. PMid:24986566 http://dx.doi.org/10.1136/ebm.13.3.67. PMid:18515615
17. Saragiotto BT , Yamato TP , Hespanhol Junior LC , 30. Miyamoto GC, Costa LOP, Cabral CMN. Efficacy of the
Rainbow MJ, Davis IS, Lopes AD. What are the main Pilates method for pain and disability in patients with
risk factors for running-related injuries? Sports Med. chronic nonspecific low back pain: a systematic review
2014;44(8):1153-63. http://dx.doi.org/10.1007/s40279-014-
with meta-analysis. Braz J Phys Ther. 2013;17(6):517-32.
0194-6. PMid:24809248
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000127.
18. Kamper SJ, Stanton TR, Williams CM, Maher CG, Hush PMid:24346291
JM. How is recovery from low back pain measured?
31. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche
A systematic review of the literature. Eur Spine J .
PC, Ioannidis JPA,  et al. The PRISMA statement for
2011;20(1):9-18. http://dx.doi.org/10.1007/s00586-010-
reporting systematic reviews and meta-analyses of studies
1477-8. PMid:20552378
that evaluate health care interventions: explanation and
19. Puga VO, Lopes AD, Costa LO. Assessment of cross- elaboration. PLoS Med. 2009;6(7):e1000100. http://dx.doi.
cultural adaptations and measurement properties of org/10.1371/journal.pmed.1000100. PMid:19621070
self-report outcome measures relevant to shoulder
32. Padula RS, Pires RS, Alouche SR, Chiavegato LD, Lopes
disability in Portuguese: a systematic review. Rev Bras
AD, Costa LOP. Analysis of reporting of systematic
Fisioter. 2012;16(2):85-93. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-
reviews in physical therapy published in Portuguese. Rev
35552012005000012. PMid:22588123
Bras Fisioter. 2012;16(4):381-8. http://dx.doi.org/10.1590/
20. Lam ET , Lam CL , Lai CL , Yuen MF , Fong DY . S1413-35552012005000040. PMid:22858736
Psychometrics of the chronic liver disease questionnaire
33. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N,
for Southern Chinese patients with chronic hepatitis B
Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement
virus infection. World J Gastroenterol. 2009;15(26):3288-
tool to assess the methodological quality of systematic
97. http://dx.doi.org/10.3748/wjg.15.3288. PMid:19598306
reviews. BMC Med Res Methodol. 2007;7(1):10. http://
21. Knowles SE, Toms G, Sanders C, Bee P, Lovell K, Rennick- dx.doi.org/10.1186/1471-2288-7-10. PMid:17302989
Egglestone S,  et al. Qualitative meta-synthesis of user
34. Kung J, Chiappelli F, Cajulis OO, Avezova R, Kossan
experience of computerised therapy for depression and
anxiety. PLoS ONE . 2014 ;9 (1 ):e84323 . http://dx.doi. G, Chew L,  et al. From Systematic Reviews to Clinical
org/10.1371/journal.pone.0084323. PMid:24465404 Recommendations for Evidence-Based Health Care:
Validation of Revised Assessment of Multiple Systematic
22. Fegran L, Hall EO, Uhrenfeldt L, Aagaard H, Ludvigsen Reviews (R-AMSTAR) for Grading of Clinical Relevance.
MS. Adolescents’ and young adults’ transition experiences Open Dent J. 2010;4:84-91. PMid:21088686.
when transferring from paediatric to adult care: a
qualitative metasynthesis. Int J Nurs Stud. 2014;51(1):123- 35. Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristjansson
35 . http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.02.001 . E, Grimshaw J,  et al. AMSTAR is a reliable and valid
PMid:23490470 measurement tool to assess the methodological quality of
systematic reviews. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):1013-
23. Egger M, Smith GD, Altman DG, editors. Systematic reviews
20 . http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2008.10.009 .
in health care: Meta-analysis in context. 2nd ed. London: BMJ
PMid:19230606
Books; 2001. http://dx.doi.org/10.1002/9780470693926.
36. Sequeira-Byron P, Fedorowicz Z, Jagannath VA, Sharif MO.
24. Shiwa SR, Moseley AM, Maher CG, Pena Costa LO.
An AMSTAR assessment of the methodological quality
Language of publication has a small influence on the
of systematic reviews of oral healthcare interventions
quality of reports of controlled trials of physiotherapy
published in the Journal of Applied Oral Science (JAOS).
interventions. J Clin Epidemiol. 2013;66(1):78-84. http://
J Appl Oral Sci. 2011;19(5):440-7. http://dx.doi.org/10.1590/
dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2012.08.004. PMid:23177897
S1678-77572011000500002. PMid:21986647
25. Higgins JPT, Altman DG. Assessing risk of bias in included
studies . In: Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version
5.0.1 [updated September 2008] [Internet]. The Cochrane
Collaboration; 2008. Available from: http://www.cochrane-
Correspondence
handbook.org. http://dx.doi.org/10.1002/9780470712184. Leonardo Oliveira Pena Costa
ch8. Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)
26. Carvalho APV , Silva V , Grande AJ . Avaliação do Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia
risco de viés de ensaios clínicos randomizados pela Rua Cesário Galeno, 448, Tatuapé
ferramenta da colaboração Cochrane. Diagn Tratamento. CEP 03071-000, São Paulo, SP, Brasil
2013;18(1):38-44. e-mail: [email protected]

  480 Braz J Phys Ther. 2014 Nov-Dec; 18(6):471-480