CHA VIII – Simulação 6 - Manejo da DM

ANTIDIABÉTICOS ORAIS • Contraindicação: IR grave (TFG < 30 ml/min), ICC,

• Alvo da HbA1c < 7% Cirrose Child B/C
• Glicemia de jejum < 100mg/dl
• Glicemia pós prandial < 140 mg/dl Glitazonas
• Pioglitazona
• Pioglitazona 15mg 1x ao dia, independente das
refeições (aumento de 15mg até 45mg)
• Aumenta a utilização periférica de glicose; ↑
sensibilidade à insulina nos mm (↓ lipólise),
adipócito (↑ adipogênese) e hepatócito
• Usar em pacientes com esteatose hepática,
enzimas hepáticas aumentadas, pós AVC
• Vantagens: reduz muito a glicada (1 a 1,5%), baixo
risco de hipoglicemia, preserva a célula beta e
posterga a sua deterioração
• Efeito colateral: aumento de peso, retenção
hídrica (edema), anemia e osteoporose
• Contraindicação: ICC descompensada e
gravidez/lactação

Inibidor da alfaglicosidase
• Acarbose
• Acarbose 25mg no início de cada refeição
(aumentar 25mg cada refeição até 100mg 3x ao
dia)
• Reduz a velocidade de absorção intestinal de
glicose
• Vantagens: Atua mais na glicemia pós prandial;
redução de 0,5 a 1% da HbA1c
• Efeito colateral: gastrointestinais (distensão,
Agentes que não aumentam a secreção de flatulência, diarreia)
insulina (MENOR RISCO DE HIPOGLICEMIA) • Contraindicação: gravidez

Biguanidas
• Metformina Agentes que aumentam a secreção de insulina =
• Metformina XR – liberação estendida com menos Secretagogos (MAIOR RISCO DE HIPOGLICEMIA)
EC Metiglinidas
• Metformina 500mg a 1g junto das refeições • Repaglinida e Nateglinida
(aumento de 500mg cada 1 semana até 2550mg) • Aumenta a secreção de insulina
• É a primeira opção de tratamento • Vantagens: ação rápida pós-prandial
• Diminui a produção hepática de glicose; melhora • Efeito colateral: hipoglicemia e ganho de peso
da sensibilidade periférica a insulina discreto
• Dose: 500/1000 – 2250 mg/dia, 1x ao dia após • Contraindicação: gravidez
refeição
• Vantagens: droga segura, ↓CDV, perda de peso e
custo baixo, reduz HbA1c em 1,5 a 2% Sulfoniureias
• Efeito colateral: TGI (diarreia, dor, flatulência) e • Glibenclamida, Gliclazida, Glipizida, Glimepirida e
↓B12 Clorpropamida
• Glibenclamida 2,5 a 20mg
• Gliclazida MR 30mg no café da manhã (ajuste de • Vantagens: perda de peso, ↓ PA, ↓ glicada (1 a
30mg cada 2 semanas até 120mg no café da 2%), rara hipoglicemia, menor mortalidade CVC,
manhã) reduz nefropatia diabética
• Aumenta a secreção de insulina independente do • Efeito colateral: TGI (náuseas, vômitos e diarreia),
alimento ↑ FC, pancreatite aguda
• Vantagens: droga segura, diminuição da glicada • Contraindicação: hipersensibilidade aos
(1,5 a 2%) e boa tolerância componentes do medicamento
• Efeito colateral: Hipoglicemia e ganho de peso (+ a
Clorpropamida) Agentes que promovem a glicosúria
• Contraindicação: gravidez
Inibidores da SGLT2 (glifozinas)
• Cana, empa e dapagliflozina
Agentes que aumentam a secreção de insulina • Dapaglifozina 5mg pela manhã; aumentar para
dependente de glicose e que diminuem a secreção 10mg após 4 semanas se não houver controle
de glucagon = Incretinomiméticos • Empaglifozina 10mg pela manhã; aumentar para
25mg após 4 semanas se não houver controle
Inibidores de DPP4 (Gliptinas)
• Canaglifozina 100mg pela manhã; aumentar para
• Sitagliptina, vilda, saxa, lina, alogliptina
300mg após 4 semanas se não houver controle
• Sitagliptina 100mg 1x ao dia, independente das • Inibidor do receptor SGLT2, promovendo glicosúria
refeições
• Vantagens: efeito glicosúrico = melhora do
• Alogliptina 25mg 1x ao dia, independente das controle glicêmico, perda de peso (2 a 3 kg), rara
refeições hipoglicemia, diminui PA, menor mortalidade CVC
• Estabilizam o GLP-1 endógeno pela inibição da • Efeito colateral: ITU, Cetoacidose euglicêmica,
enzima que o degrada, a DPP-4 depleção de volume com hipotensão, ↑ transitório
• ↑ nível de GLP-1 com ↑ da síntese e secreção de da Cr
insulina + ↓ glucagon • Contraindicação: IR grave e gravidez/lactação
• Podem ser utilizados em pacientes com
insuficiência renal grave com o ajuste da dose,
exceto a linagliptina, a única que não requer ajuste
• Vantagens: droga segura, boa tolerância e não age
no peso corporal (boa opção para sarcopênicos)
• Efeito colateral: pancreatite aguda, angioedema e
urticária, ICC
• Contraindicação: hipersensibilidade aos
componentes do medicamento

Analógos de GLP1
• Liraglutida (Victoza → DM2 e Saxenda →
Obesidade), Semaglutida (Ozempic), Dulaglutida,
Exenatida – muito caro
• Liraglutida 0,6mg SC ao dia por 1 semana; após
aumentar para 1,2mg; se não houver controle,
aumentar para 1,8mcg
• Semaglutida 0,25mg SC 1x por semana por 4
semanas; após aumentar para 0,5mg cada semana;
1mg se não houver controle
• ↑ nível de GLP-1 com ↑ da síntese e secreção de
insulina + ↓ glucagon + retardo no esvaziamento
gástrico + saciedade
• Excelente opção para DM2 e obesidade
 CETOACIDOSE DIABÉTICA • RX tórax → Procura de foco infeccioso associado
Critérios diagnósticos: • Sumário de urina com cetonúria
• Glicose >250 mg/dL • Osmolaridade = 2xNa + glicemia/18 + ureia/6
• pH ≤ 7,3 ou BIC < 18mEq
• Cetonemia (≥ 3 mmol) ou cetonúria (+2) Diagnóstico Diferencial
Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH):
• Critérios Diagnósticos:
- Glicemia > 600 mg/dL
- Osmolaridade > 320
- pH > 7,3 – ausência de CAD
Acomete mais idosos, quadro de RNC

Tratamento
Manifestações Clínicas 1. HIDRATAÇÃO:
• Acomete mais jovens 20-29 anos, com DM1 e baixa • Ataque: SF 0,9% 1000 a 1500 mL na 1° hora
aderência ao tto • Manutenção: 250 a 500 mL/h
• Pródomos: dias de poliúria, polidipsia, polifagia e • Obs.: se Na > 135 → trocar a solução para NaCl
mal-estar indefinido 0,45%
• Instalação abrupta (horas) • Quando a glicemia chegar a 250-300 mg/dl a
• Dor abdominal + vômitos hidratação continua, mas associando glicose a 5 -
10% com a solução salina
• Sinais de Acidose metabólica: taquipneia +
Kussmaul
• Sinais de desidratação
• Distúrbios hidroeletrolíticos
• Normalmente, não tem RNC
• Fatores precipitantes:
o Processos infecciosos – pneumonia, infecção
urinária, sepse de origem indeterminada,
infecções cutâneas, gastroenterites
o Descontinuação da medicação
o Primeira manifestação de diabetes
o IAM e AVC 2. POTÁSSIO:
• K > 5,2 → aplica insulina
• K 3,3 – 5,2 → reposição de potássio + nova
dosagem (2-4h) + insulina
• K < 3,3 → reposição de potássio + nova dosagem
(2-4h) e não prescrever a dose inicial de insulina,
somente quando o potássio estiver maior que 3,3
mEq/L
• Reposição de K: 20-30 mEq de K/ a cada litro de
solução
Exames Complementares
• Hemograma Completo 3. INSULINA:
• Glicemia – depois mantem a capilar de 1/1h • Opção 1→ 0,1 UI/kg em bolus + 0,1 UI/kg/h em
• Gasometria arterial manutenção
• Eletrólitos (K, P, Na, Cl) – Na corrigido = Na + • Opção 2→ 0,14 UI/kg/h em BIC
1,6xglicemia -100 • Sempre desprezar 50mL de insulina inicial porque
• Ureia e creatinina adere ao equipo
• ECG → rastrear isquemia coronariana como fator • Objetivo: ↓ glicemia em 50-70 mg/dL/h e não
precipitante quero hipoglicemia
• Quando glicemia = 250 → SG5% + conversão da laranja sem açúcar, 1 copo de refrigerante, 1 colher
insulina IV para SC de sopa de mel)
Se o paciente já usava insulina: mantém a dose que
usava
Efeitos colaterais
Se o paciente não usava insulina: 0,6-0,8 UI/kg (50%
NPH + 50% R) • Ganho de peso
• Reações alérgicas: eritema,endurecimento,
prurido, urticária, edema de glote, choque
anafilático
• Lipoatrofia
• Lipodistrofia

Doses

• Insulinização plena → 0,5 a 1 UI/kg/dia – se

adolescente é 1-2 UI/kg/dia
• O total divide em 50% NPH + 50% regular
• NPH → aplicar 2/3 de manhã + 1/3 a noite
• Regular → 1/3 em três refeições (café, almoço e
jantar)
4. BICARBONATO
• Fazer só quando pH < 6,9 → 100 mmol HCO3 + 400
Caso 1
mL de água
1. Coletar a anamnese orientada para o caso;
2. Checar exames trazidos pelo paciente;
3. Prescreva o tratamento adequado.
INSULINOTERAPIA
• Diagnóstico de DM: ID: Maria, 45 anos, professora, natural e procedente de
o Glicemia jejum > ou igual 126 Fortaleza.
o Glicemia ao acaso > ou igual a 200 QP: consulta de rotina para DM.
o TOTG 75g 2h maior ou igual 200 HDA: paciente relata DM diagnosticada há 6 meses
o Glicada > ou igual 6,5% devido a poliúria e polidipsia, nega sintomas hoje.
Faz uso de Metformina 1000 mg 2x ao dia + losartana
o HbA1c > 9 ou GJ acima de 300 = insulinoterapia 50mg 2x ao dia + MEV + acompanhamento com
o Alvo de HbA1c < 7 nutricionista. Está bem controlada dos sintomas. Nega
perda de peso, dor abdominal. Relata não acompanhar
glicemia.
Cuidados Gerais Depois do uso da metformina melhorou os sintomas
iniciais há 6m. Nega perda de peso, dor abdominal hoje.
• SUS → NPH (leitosa) e regular (transparente) –
HPP: HAS há 6 meses e sobrepeso. Nega DLP, uso de
SEMPRE aspirar 1° a regular
outras medicações, cirurgias, internações.
• Seringa de 100ml → escala em número par
HS: Etilismo social (antes bebia muito), tabagismo (CT:
• Seringa de 30 e 50 ml → escala em número ímpar
1maço/ano)
ou par
Exame físico: sem alterações, com PA normal. IMC 27.
• Conservar na geladeira: gaveta dos vegetais ou na
Glicemia de jejum 140 (era 200). Hb glicosilada 7,3%
prateleira em cima (2-8°C)
(era 8,5%)
• Se armazenar na geladeira, retirar 15 a 30 minutos
antes da aplicação Conduta: Manter metformina, iniciar inibidor de
• Inserir ar no frasco antes de puxar SGLT2, alimentação balanceada, atividade física e
• Pode alternar o local da aplicação (faz uma prega perda de peso
de “gordura”)
• Se hipoglicemia (<70) estimular a ingesta de
carboidratos de fácil absorção (1 copo de suco de
 Caso 2 Caso 2
1. Ler a passagem de caso do colega plantonista, com Paciente 12 anos recém-diagnosticado com DM1. Peso:
exame físico e exames laboratoriais 40kg
2. Citar o diagnóstico para o caso, com diagnósticos 40 unidades = 20 de NPH e 20 de regular → arredonda
diferenciais para 24
3. Fazer a prescrição para esse paciente Conduta: NPH (16 UI manhã e 8UI noite) + Regular (8 UI
a cada refeição)
o História: Jovem, 16 anos, sexo masculino, sem
comorbidades conhecidas, sem uso de
medicamentos previamente, há três dias com Caso 3
quadro de polidipsia, poliúria, sem disúria ou outros Paciente 52 anos, diabético em uso de metformina
sintomas urinários irritativos, evoluiu nas últimas compensado – sic, é admitido no hospital com síndrome
24h com contração da diurese, dor abdominal respiratória aguda grave secundária a Covid-19. P:
difusa, sem irradiação e associada a náuseas e 105kg
vômitos. Nas últimas 12h vem percebendo certa 60UI
dispneia, porém nega tosse, febre ou dor torácica. Conduta: NPH (20 UI manhã e 10UI noite) + Regular (10
o Exame físico: PA 120x80 mmHg; FC 110 bpm; FR 28 UI a cada refeição) + fazer glicemia de jejum e glicada
irpm; Tax 37oC; SatO2 98% Consciente, orientado, do paciente + monitorizar glicemia capilar pré e pós
porém um pouco sonolento Glasgow 14 (AO 3 RV 5 prandial por 48 horas + retirar a metformina
RM 6); sem déficit focal, sem rigidez de nuca, PIFR
Respiração de Kussmaul. Ausculta cardiopulmonar
sem alterações. Abdome plano, flácido, RHA
normais, sem massas ou VMG palpáveis, indolor à
palpação superficial e profunda, sem sinais de
irritação peritoneal, sinal de Murphy negativo
o Gasometria pH 7,28 / pCO2 19,8 / HCO3 10,8 / BE
– 10,7 / pO2 104 / satO2 98% / lactato 0,6 /
glicemia 300 Hb 16 / Ht 52% / leuco 14500
(bastões 400 / segmentados 7600 / linfócitos 3500) /
plaq 400mil Ur 60 / Cr 0,8 / Na 143 / K 3,2 / Mg 2,1 /
Cl 115 SU: pH 1020 / glicose 2+ / corpos
cetônicos 2+ / sem leucocitúria ou hematúria /
nitrito negativo
o Diagnóstico: CAD

Caso 1
Paciente 64 anos diabético há 20 anos em uso de
metformina 2g/dia e glibenclamida 10mg/dia. Traz
Glicemia de jejum de 250 e Hemoglobina glicada de 11.
Peso: 82kg
41 unidades de insulina = 50% NPH e 50% Regular =
arredonda para 48 unidades
Conduta: NPH (16 UI pela manhã e 8 UI a noite) +
Regular (8 UI a cada refeição) + retirar glibenclamida e
manter metformina + monitorização da glicemia (2
horas pós prandial)