Ficha de Anamnese (TRATAMENTO CORPORAL)

FICHA DE ANAMNESE CORPORAL
Data: ___/____/_______
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________________________________Idade: ______________

Telefone Residencial: __________________________ Celular: ___________________________
Data de Nascimento: _____/______/___________Profissão: ____________________________
Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
Endereço:__________________________________________________________________________________
Bairro: _______________________________Cidade: ________________________ UF: ________
Instagraml: ___________________________________________________________________________
ANAMNESE
QP: ______________________________________________________________________________
Medicamentos: __________________________________________________________________________________
HF: _______________________________________________________________________________
HPP: ______________________________________________________________________________
antecedente oncológico: _______________________________diabete:_________________________
Hipertensão ou Hipotensão: ___________ Problema circulatório:_________________________________
Alergias: __________________________________________________________________________
Tratamentos anteriores:
__________________________________________________________________________________
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:
Nome: __________________________________________________________________________
Telefone: _______________________________ Parentesco:_____________________________
Médico: _________________________________ Telefone: ______________________________
Convênio Médico: _______________________ Hospital: _______________________________
INSPEÇÃO
Adipometro: __________________ Peso: ____________ IMC:_______________________

Flacidez: ( ) Sim Não ( ) - Estrias: ( ) Sim Não ( ) - Celulite: Grau ______________
Relevos ou Fibroses: ( ) sim ( ) não Localização: _________________________________________
Cirurgias anteriores: __________________________________ Cicatriz hipertrófica: ____________________
Fios de Sustentação: ( ) Sim ( ) Não Qual região: ___________________________________________
Preenchimento: ( ) Sim ( ) Não
Qual:_________________________________________________________________________________________
Já realizou algum procedimento intradérmico: ( ) Sim ( ) Não
Qual: ________________________________________________________________________________________
Realizou alguma cirurgia plástica: ( ) Sim ( ) Não}
Qual: _________________________________________________________________________________________
Possui prótese: Qual: _________________________________________________________________________
Observações:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Procedimento proposto:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE PACIENTE
Autorizo a Profissional _________________________ a realizar o procedimento estético injetável para microvasos. E

ainda, DECLARO que estou seguro (a) e que fui devidamente esclarecido sobre todas as minhas dúvidas relativas ao
procedimento, após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes da assinatura. Reservo-me o
direito de revogar minha assinatura abaixo apenas antes que o procedimento se realize.
__________________________________________ __________________________________________________
Local e Data Assinatura do cliente
Termo de Responsabilidade PROFISSIONAL
Eu, _____________________________, DECLARO que expliquei detalhadamente para o cliente e/ou responsável, o
propósito, os benefícios, os riscos e as alternativas para a procedimento acima descrito, bem como que existiu tempo hábil
para o paciente esclarecer suas dúvidas ou procurar outra opinião profissional.
___________________________________________ _______________________________________________
Local e Data Assinatura do profissional
FREQUÊNCIA DE TRATAMENTO
DATA ASSINATURA

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EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:

Adipometro: Peso: IMC:_____

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Autorizo a Profissional _________________________ a realizar o procedimento estético injetável para microvasos. E

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