0% acharam este documento útil (0 voto)
455 visualizações4 páginas

Ficha de Anamnese (TRATAMENTO CORPORAL)

Fazer download em doc, pdf ou txt
Fazer download em doc, pdf ou txt
Fazer download em doc, pdf ou txt
Você está na página 1/ 4

FICHA DE ANAMNESE CORPORAL

Data: ___/____/_______

IDENTIFICAÇÃO

Nome: ______________________________________________________Idade: ______________


Telefone Residencial: __________________________ Celular: ___________________________
Data de Nascimento: _____/______/___________Profissão: ____________________________
Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
Endereço:__________________________________________________________________________________
Bairro: _______________________________Cidade: ________________________ UF: ________
Instagraml: ___________________________________________________________________________

ANAMNESE

QP: ______________________________________________________________________________

Medicamentos: __________________________________________________________________________________

HF: _______________________________________________________________________________

HPP: ______________________________________________________________________________
antecedente oncológico: _______________________________diabete:_________________________
Hipertensão ou Hipotensão: ___________ Problema circulatório:_________________________________
Alergias: __________________________________________________________________________

Tratamentos anteriores:
__________________________________________________________________________________

EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:

Nome: __________________________________________________________________________
Telefone: _______________________________ Parentesco:_____________________________
Médico: _________________________________ Telefone: ______________________________
Convênio Médico: _______________________ Hospital: _______________________________

INSPEÇÃO

Adipometro: __________________ Peso: ____________ IMC:_______________________


Flacidez: ( ) Sim Não ( ) - Estrias: ( ) Sim Não ( ) - Celulite: Grau ______________
Relevos ou Fibroses: ( ) sim ( ) não Localização: _________________________________________
Cirurgias anteriores: __________________________________ Cicatriz hipertrófica: ____________________
Fios de Sustentação: ( ) Sim ( ) Não Qual região: ___________________________________________
Preenchimento: ( ) Sim ( ) Não
Qual:_________________________________________________________________________________________
Já realizou algum procedimento intradérmico: ( ) Sim ( ) Não
Qual: ________________________________________________________________________________________
Realizou alguma cirurgia plástica: ( ) Sim ( ) Não}
Qual: _________________________________________________________________________________________
Possui prótese: Qual: _________________________________________________________________________

Observações:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Procedimento proposto:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE PACIENTE

Autorizo a Profissional _________________________ a realizar o procedimento estético injetável para microvasos. E


ainda, DECLARO que estou seguro (a) e que fui devidamente esclarecido sobre todas as minhas dúvidas relativas ao
procedimento, após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes da assinatura. Reservo-me o
direito de revogar minha assinatura abaixo apenas antes que o procedimento se realize.

__________________________________________ __________________________________________________
Local e Data Assinatura do cliente

Termo de Responsabilidade PROFISSIONAL

Eu, _____________________________, DECLARO que expliquei detalhadamente para o cliente e/ou responsável, o
propósito, os benefícios, os riscos e as alternativas para a procedimento acima descrito, bem como que existiu tempo hábil
para o paciente esclarecer suas dúvidas ou procurar outra opinião profissional.

___________________________________________ _______________________________________________
Local e Data Assinatura do profissional
FREQUÊNCIA DE TRATAMENTO
DATA ASSINATURA

Você também pode gostar