MÓDULO

Doença
Celíaca

DIRETRIZES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO,

TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DOS
INDIVÍDUOS COM DOENÇA CELÍACA
 Diagnóstico e
tratamento da
doença celíaca
Unidade 2

Aula 1
bem-
vindo!
 2
UNI Diagnóstico e fluxo
DA para o tratamento
DE AULA 1

VÍDEOAULA
Unidade 2 - Aula 1
Disponível na plataforma do curso!

NÃO SOU CELÍACO, MAS...

Figura 2: Diagnóstico da doença celíaca.

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EXAMES
1. Dosagem de Imunoglobulina IgA
2. Anticorpo Antitransglutaminase
IgA
3. Anticorpo Antiendomísio IgA e IgG
(anti-EmA, IgG e IgA)
4. Endoscopia digestiva alta com
biópsia do intestino delgado, com
pelo menos 6 amostras do bulbo
duodenal
nas 2ª e 3ª porções. Solicitar ao
patologista a classificação na
escala Marsh e a contagem de
linfócitos intraepiteliais.

Fonte: MEU SEGREDINHO. Ana Paula Rodrigues, Segredinhos, dicas, desabafos e receitas de uma
celíaca para viver muito bem sem glúten. Disponível em: http://meusegredinho.com/

O diagnóstico da Doença Celíaca (DC) começou a ser realizado por meio da detecção de al-
terações histológicas do intestino. No entanto, os avanços no conhecimento fisiopatológico
da doença levaram à descoberta de novas e melhores técnicas de diagnóstico de caráter
não invasivo (DUARTE, 2016).

A Portaria Nº 1.149, de 11 de novembro de 2015 determina os critérios de diagnóstico

da DC (BRASIL, 2015). Os principais testes sorológicos para a detecção da intolerância ao
glúten são o anticorpo antigliadina, o anticorpo antiendomísio e o anticorpo antitransgluta-
minase (TTG). O Protocolo Clínico E Diretrizes Terapêuticas Doença Celíaca (BRASIL, 2015)
recomenda a dosagem do anticorpo antitransglutaminase recombinante humana da classe
IgA (TTG) e da imunoglobulina A (IgA) ao mesmo tempo.

1) Ambas as dosagens normais: DC pouco provável. Na forte suspeita de DC, encaminhar

indivíduo ao médico gastroenterologista para melhor avaliação e realização de biópsia do
intestino delgado. Caso o indivíduo seja parente de primeiro grau de pessoa (s) com DC,
recomenda-se repetir a dosagem do TTG no futuro.

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2) TTG normal e IGa alterada: Falso negativo Indivíduo deverá ser encaminhado ao gastro-
enterologista e realizar biópsia de intestino delgado.

3) dosagem do TTG anormal: Encaminhar ao gastroenterologista - realização de biópsia.

Caso o exame fisiopatológico seja positivo - confirma-se o diagnóstico.

4) TTG anormal, IgA normal e biópsia de intestino com resultado negativo: exclui DC - Re-
sultado de DC deve ser considerado falso positivo. Deve-se repetir a biópsia. Se realmente
for negativo, deve-se repetir a biópsia com a obtenção de múltiplos fragmentos. Caso o
padrão histológico não for de DC, a existência da doença é pouco provável.

O recurso à análise histológica pode apenas ser evitado em crianças sintomáticas e com
uma forte propensão para a doença, nas quais se faz a pesquisa sorológica de anticorpo-
sespecíficos, sendo o diagnóstico confirmado posteriormente por meio da coexistência de
um genótipo HLA específico (DUARTE, 2016).

ATENÇÃO!
O diagnóstico da DC tem por base as manifestações clínicas, os exames
laboratoriais e o emprego de marcadores sorológicos altamente sensíveis e
específicos, assim como os aspectos histológicos das biópsias do intestino
delgado (SANTOS et al., 2013).

SOROLOGIA

A investigação de marcadores sorológicos na DC é instrumento valioso para selecionar

candidatos para a biópsia intestinal, procedimento indispensável para seu diagnóstico
de certeza.

A quantidade de glúten ingerido assim como o uso de drogas imunossupressoras

altera a produção de anticorpos. Em crianças assintomáticas e pertencentes aos gru-
pos de risco, a pesquisa dos anticorpos deve ser feita a partir de três ou quatro anos
de idade, com ingestão de dieta contendo glúten há pelo menos um ano. Os títulos
de anticorpos caem com a dieta livre de glúten entre três e 12 meses, mas podem
estender-se até 31 meses, quando muito elevados antes do tratamento (SANTOS et
al.,2013).

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A sensibilidade dos testes sorológicos é proporcional ao grau de atrofia vilositária,
por isso quando as alterações histológicas são discretas, a pesquisa dos anticorpos
pode se apresentar negativa, o que não significa ausência da doença. Dessa forma,
torna-se justificável a realização da biópsia intestinal nos pacientes sintomáticos com
sorologia negativa.A presença de sorologia positiva com a biópsia sem evidência de
alterações morfológicas significativas pode indicar resultado falso positivo, doença
oligossintomática ou forma latente da DC (SANTOS et al., 2013).

PARA REFLETIR
Existem pessoas que, apesar de apresentarem sintomas semelhantes, ao fazerem os
exames verifica-se que não tinham a doença (falso-positivo). Você já se deparou com
um caso como esse?

Os anticorpos pesquisados são da classe imunoglobulina A (IgA). Essa imunodeficiên-

cia possui prevalência variável com o perfil étnico de cada população e associa-se a
várias afecções autoimunes, inclusive à DC.

Nos casos de deficiência primária de IgA, devem-se pesquisar anticorpos da classe

imunoglobulina G (IgG). A sintomatologia característica de DC em pacientes com
deficiência de IgA e com anticorpos da classe IgG positivos requer realizar a biópsia
intestinal. O IgG também auxilia na avaliação do cumprimento da dieta sem glúten,
uma vez que, geralmente, as IgA se tornam indetectáveis após 3-6 meses de regime
apropriado, ao passo que as IgG persistem durante mais tempo (NOBRE et al., 2007).

ATENÇÃO!
Podem ocorrer resultados falso-positivos associados à doença hepática crôni-
ca, insuficiência cardíaca, artrite, diabetes mellitus, alergia alimentar, giardíase,
doenças autoimunes, esofagite, gastrite, fibrose cística e doença inflamatória
intestinal (SANTOS et al., 2013).

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Tabela 2. Sensibilidade e especificidade sorológica para diagnóstico de DC.

SENSIBILIDADE (%) ESPECIFICIDADE (%)

ANTICORPO 86 85
ANTIGLIADINA IgA

ANTICORPO 93 100
ANTIENDOMÍSIO IgA

ANTICORPO ANTI 95 65
TRANSGLUTAMINASE
TISSULA IgA

Fonte: Adaptada de Pedro et al. (2009).

Os testes sorológicos para investigação da DC devem ser realizados ou sugeridos em

extensa gama de situações clínicas:

TIPAGEM DE HLA

A detecção isolada desses genes, entretanto, não permite o diagnóstico preciso,

já que sua ocorrência na população em geral é alta. Está indicada para familiares
de pacientes com DC e indivíduos sintomáticos, sorologicamente positivos, que se
negam a realizar a biópsia intestinal (SANTOS et al., 2013).

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

A endoscopia digestiva viabiliza o estudo direto e detalhado da mucosa intestinal e a

obtenção de biópsias duodenais. Alguns aspectos endoscópicos são descritos como as-
sociados à atrofia vilositária intestinal, característica fenotípica mais significativa da DC.

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Nos indivíduos assintomáticos, a oportunidade diagnóstica pode depender dos aspectos
endoscópicos, indicando-se a realização de biópsias duodenais diante dos marcadores
endoscópicos de atrofia vilositária. Existe ampla descrição dos aspectos endoscópicos
potencialmente relacionados à atrofia vilositária intestinal, destacando-se: redução ou
ausência de pregas duodenais,aparência nodular das pregas duodenais, evidência do
padrão vascular da submucosa e fissuras, sulcos ou ranhuras mucosas (SANTOS et al.,
2013).

BIÓPSIA INTESTIONAL

A análise histológica isolada, apesar de não ser suficiente para o diagnóstico da DC,
desempenha papel de destaque. A análise histológica dos fragmentos deve ser reali-
zada por patologista treinado e baseada nos seguintes parâmetros: aumento de LIE
(Linfócitos Intraepiteliais) e arquitetura de vilosidades e criptas, por meio dos critérios
estabelecidos por Marsh-Oberhuber e posteriormente por Corazza (SANTOS et al.,
2013).

ATENÇÃO!
Os pacientes com alimentação sem glúten devem esperar
ao menos quatro semanas com ingestão de dieta rica em
glúten antes de realizar a biópsia. Todavia, as alterações
na mucosa intestinal podem demorar anos para surgir
(SANTOS et al., 2013).

SAIBA
MAIS
Conheça a classificação de Marsh e de
Marsh e Corraza para as lesões intestinais
decorrentes da Doença celíaca.

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A classificação de Marsh-Oberhuber relata as lesões em cinco tipos agrupados da
seguinte maneira: 0: mucosa normal; 1: apenas aumento do número de LIE; 2: au-
mento do número de LIE e hiperplasia de criptas; 3: divisão em três subtipos: 3a:
aumento do número de LIE, hipertrofia de criptas e leve hipotrofia vilositária; 3b:
aumento do número de LIE, hipertrofia de criptas e acentuada hipotrofia vilositária;
3c: aumento do número de LIE, hipertrofia de criptas e atrofia vilositária total; 4:
mucosa atrófica sem aumento de LIE e sem hipertrofia de criptas (PEDRO et al.,
2009).

Tabela 4. Classificação de Marsh

TIPOS DA LINFÓCITOS
CLASSIFICAÇÃO¹ INTRAEPITELIAIS CRIPTAS VILOSIDADES
MARSH 100 ENTERÓCITOS

0 <40 Normais Normais

1 >40 Normais Normais

2 >40 Aumentadas Normais

Moderadamente
3A >40 Aumentadas
Atrofiadas

Aumentadas Relevantemente
3B >40
Atrofiadas

3C >40 Aumentadas Ausente

1.Tipo 0: Doença Celíca improvável; Tipo 1: observado em doentes com dieta sem glúten, com dermatite
e com membros na família portadores da doença, tipo 2: raro, presente em pacientes com dermatite
herpetiforme, tipo3: paciente sintomáticos. 2 Tabela adaptada de Pedro et al. (2009).

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A classificação de Corazza simplifica a anterior, agrupando os tipos 1 e 2 de Mar-
sh-Oberhuber no grupo A, os tipos 3a e 3b no grupo B1 e o tipo 3c no grupo B2,
sendo o tipo 4 desconsiderado na referida classificação (SANTOS et al., 2013)
O aumento de LIE considerado isoladamente pode ser encontrado em pacientes
com doenças auto-imunes, em usuários de antiinflamatórios não esteróides e em
portadores de DC latente. A amostragem do bulbo duodenal, embora possa estar
prejudicada pela ação do ácido clorídrico gástrico, apresenta as lesões mais pre-
cocemente, por ser o local onde o glúten tem o primeiro contato com a mucosa
intestinal. A sintomatologia, em geral, correlaciona-se com as alterações morfo-
lógicas, de modo que o paciente assintomático ou oligossintomático pode relatar
alterações mucosas discretas (SANTOS et al., 2013).

Tabela 5. Correlação entre as classificações de Marsh e Corazza.

CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DE
DE MARSH CORAZZA E VILLANACCI

Tipo 1 e 2 Grau A

Tipos 3A e 3B Grau B1

Tipos 3C Grau B2

Tipo 4 Excluído

Fonte: Adaptada de Santos et al. (2013).

Apesar da realização da biópsia intestinal ser componente essencial no diagnóstico da DC,

sua interpretação deve ocorrer em estreita comunicação entre o clínico e o patologista. A
análise histológica deve oferecer descrição completa e fácil. O patologista deve recomendar
se necessário, os testes sorológicos e novas biópsias de acompanhamento ou consultar a
opinião de outro profissional com formação especial em patologia gastrintestinal. Essas
recomendações têm o objetivo de buscar melhor padronização e possibilitar mais concor-
dância entre patologistas, clínicos e pesquisadores (SANTOS et al., 2013).

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Tabela 6. População de risco para desenvolvimento de DC.

QUADROS CLÍNICOS SÍNDROMES

FAMILIARES DE 1° SÍNDROME
GRAU DE DOENTES de Turner
CELÍACOS

ANEMIA FERROPÊNICA SÍNDROME

INEXPLICADA De William

OSTEOPOROSE EM SÍNDROME
IDADES PRECOCES De Down

DIABETES SÍNDROME
TIPO 1 Addison

HIPERTRANSAMINÉMIA SÍNDROME
SEM CAUSA APARENTE Sjögren

HEPATITE AUTOIMUNE

CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA

DOENÇA TIROIDEIA

INFERTILIDADE INEXPLICADA

DEFICIÊNCIA IgA

Fonte: Adaptada de Teixeira (2012).

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Desta forma, considerando as condições de
DA risco, observa-se a gama sintomatológica
que sugere realização de exame sorológico:
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Tabela 4. Doença celíaca: sinais e sintomas.

SINAIS E SINTOMAS CONDIÇÕES

DIARREIA CRÔNICA DOENÇA TIREOIDIANA

OU INTERMITENTE AUTO-IMUNE

ATRASO NO
DESENVOLVIMENTO DERMATITE
DA CRIANÇA HERPETIFORME

SINTOMAS GASTROINTESTINAIS PARENTES DE PRIMEIRO

COMO NÁUSEAS E VÔMITOS GRAU DE PACIENTE COM DC
PERSISTENTES (PAIS, IRMÃOS E FILHOS).

CANSAÇO DIABETES MELLITUS

PERSISTENTE TIPO 1

DOR ABDOMINAL
SÍNDROME DO
PERSISTENTE, DISTENSÃO INTESTINO IRRITÁVEL
E CÓLICAS

PERDA DE PESO
SÚBITA E INEXPLICADA

ANEMIA POR FALTA

DE FERRO INEXPLICADA
OU ANEMIA INESPECÍFICA

Fonte: Adaptada de Santos et al. (2013).

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Na evidência de sintomas ou sinais referentes das formas clássica e atípica da DC
para indivíduos que fazem parte de grupos de risco, especialmente se sintomáticos,
deve-se solicitar simultaneamente, a dosagem do anticorpo antitransglutaminase
recombinante humana da classe IgA (TTG) e da imunoglobulina A (IgA).

Se ambas as dosagens estiverem dentro dos valores normais de referência, o diag-

nóstico positivo para doença celíaca é improvável. Entretanto, se a suspeita DC
continua, deve-se encaminhar o paciente para serviço de referência em Gastroente-
rologia Pediátrica ou Clínica, para melhor avaliação quanto à indicação de realização
de biópsia de intestino delgado (PIMENTEL, 2012).

Em indivíduo assintomático com parente de primeiro grau portador de DC, ou diag-

nosticado com alguma doença autoimune ou doença não autoimune relacionada à
Doença Celíaca, orienta-se repetir a dosagem do TTG no futuro.

Se a dosagem do TTG estiver dentro dos conformes, contudo a dosagem de imu-

noglobulina A (IgA) alterada, deve-se considerar a possibilidade de falso negativo e
o indivíduo deverá ser encaminhado a serviço de referência em Gastroenterologia
Pediátrica ou Clínica com vistas à realização de biópsia de intestino delgado (PIMEN-
TEL, 2012).

Se a dosagem do TTG for anormal, o indivíduo deverá ser encaminhado ao serviço

de referência em Gastroenterologia Pediátrica ou Clínica com vistas à realização de
biópsia de intestino delgado. Caso o exame histopatológico seja positivo para lesão
clássica da mucosa intestinal da DC, confirma-se o diagnóstico.

Indo além, quando a TTG anormal estiver acompanhada de IgA normal e biópsia de
intestino delgado com resultado do exame histopatológico negativo exclui-se o diag-
nóstico de DC, e o resultado da dosagem de TTG deve ser considerado falso positivo,
contudo é recomendado acompanhamento e se possível encaminhamento posterior
à biópsia (PIMENTEL, 2012).

Os pacientes diagnosticados com DC devem ser constantemente monitorados, de-

vendo-se acompanhar a dieta e realizar a sorologia após seis meses do diagnóstico
para verificação do seu declínio, adesão e resposta ao tratamento. Em pacientes
assintomáticos esses exames deverão ser feitos anualmente além do seguimento
clínico (LIU, 2014).

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ATENÇÃO!
Segundo a Sociedade Europeia de Pediatria, Gastroenterolo-
gia e Nutrição a biópsia intestinal poderá ser dispensada em
casos que a TTG e IgA estiverem muito alterados (com títulos
10 vezes maiores que o limite superior do valor de referência
em pacientes sintomáticos). Nesses casos é recomendado a
realização do HLA (se possível) para reforçar diagnóstico ou a
realização de antiendomísio (EmA) em uma segunda amostra
de sangue (LIU, 2014).

POSITIVO AntitTG IgA e IgA total Solicitar IgG

>10x <10x Negativo Positivo

EmA NEGATIVO Considerar

BIÓPSIA BIÓPSIA
HLA DQ2/DQ8 diagnóstico
diferencial

Considerar
diagnóstico
sem biópsia
Considerar outros Considerar
testes diagnósticos diagnóstico
ou mesmo biópsia: diferencial
se < 2 anos, não é DC
restrição de glúten
na dieta, suspeita
clínica forte ou HF
positiva para DC

Figura 3. Sugestão de esquema para diagnóstico Fonte: Adaptado de Liu et al. (2014)

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Probabilidade
Moderada ou Baixa
Probabilidade
Elevada

AAEIgA +- AATIgA,
AAGLgA/G

AAELgA ou AAT
e Biópsias Duodenais

BIÓPSIAS DIAGNÓSTICO
DUODENAS IMPROVÁVEL

AAELgA ou AAT AAELgA ou AAT AAELgA ou AAT

positivos histologia negativos histologia negativos histologia
negativa positiva negativa

AAELgA ou AAt
positivos histologia
positiva

Considerar outras Excluídas

causas (ex. giardíase) ou Improváveis
Rever ou
Repetir biópsias

DOENÇA
CELÍACA

Figura 4. Sugestão de esquema para diagnóstico Fonte: Adaptado de Nobre et al. (2007).

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Para compreender melhor a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento das pessoas com
doença celíaca assista aos vídeos abaixo:

VÍDEO
Como descobrir
se você é Celíaco?
Dr. Juliano Pimentel/ Fisiopatologia
SUS

ASSISTIR ASSISTIR

FLUXO PARA ATENDIMENTO

• Papel da Atenção Primária à Saúde

A Atenção Primária à Saúde, por meio das Unidades Básicas de Saúde, Equipes de
Saúde da Família, Equipes de Atenção Básica tradicionais e/ou parametrizadas e das
equipes multiprofissionais, é uma das portas de entrada do indivíduo com necessidade
de cuidados. Neste âmbito sua função é detectar ou aventar a suspeita de Doença Ce-
líaca, receber o diagnóstico laboratorial e fazer os encaminhamentos necessários.Em
caso de problemas clínicos associados, providenciar os encaminhamentos de acordo
com a necessidade (BRASIL, 2014).

PARA REFLETIR
Você já se deparou com pessoas que referiram alterações de saúde após consumir
alimentos contendo glúten? Como procedeu? Foi um caso diagnosticado de doença
céliaca?

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PROCEDIMENTOS

• Consulta Médica
Anamnese com especial atenção para antecedentes gestacionais e de parto, história
alimentar, desenvolvimento neuropsicomotor (atraso, involução), consanguinidade,
histórico familiar positivo para casos semelhantes, óbitos neonatais ou na infância
de causa indeterminada, exame físico completo com especial atenção para antro-
pometria, sinais dismórficos específicos, exame neurológico, alterações oculares, de
pele, cabelos e unhas (fâneros) (BRASIL, 2014).

• Encaminhamento para Serviço Especializado/Serviço de Referência em

Doenças Raras
Quando suspeita-se de erro inato do metabolismo na presença de um ou mais dos itens
característicos desse tipo de doença, sempre averiguando história Familiar (pais con-
sanguíneos, abortos espontâneos, natimortos, hidropisia fetal não imune inexplicada,
óbitos neonatais, familiares afetados por algum EIM, fenilcetonúria materna, irmãos
com doenças inexplicadas), história gestacional (hemólise, alteração de enzimas hepá-
ticas e plaquetopenia, esteatose hepática aguda da gravidez), sinais e sintomas fora do
período neonatal (distúrbios metabólicos inexplicáveis, quadros recorrentes de vômitos
e/ou desidratação que representam crise metabólica), entre outros (BRASIL, 2014).

• Papel da atenção especializada

Compete à atenção especializada realizar ações e serviços de diagnóstico, habilitação/
reabilitação e tratamento específico, de acordo com a necessidade complementar de
todas as especialidades. Quando a atenção especializada se configurar como Serviço
de Atenção ou Serviço de Referência em DR, em especial para DR com EIM, estes ser-
viços deverão ser a referência para os encaminhamentos oriundos da atenção básica
ou de outro serviço de saúde da atenção especializada. Em caso de problemas clínicos
associados, providenciar os encaminhamentos de acordo com a necessidade (BRASIL,
2014).

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PROCEDIMENTOS PADRÕES ESPECÍFICOS DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA

a) Anamnese, elaboração de heredograma (pelo menos três gerações), atenção aos an-
tecedentes gestacionais, condições ao nascimento e período neonatal, desenvolvimento
somático e neuropsicomotor e outras intercorrências mórbidas relevantes. Exame físico
completo, com especial atenção a antropometria, presença de sinais dismórficos, exa-
me neurológico, alterações oculares e dos cabelos.

b) Avaliação genética-clínica de natimortos e de indivíduos falecidos com distúrbios me-

tabólicos/morte súbita de causa indeterminada;

c) Encaminhamento para outras especialidades, para investigação e manejo, se necessário;

d) Aconselhamento genético;

e) Contra Referência para seguimento na Atenção Primária, com diagnóstico (quando pos-
sível), orientação e monitoramento de cuidados.

Exames complementares: Classificação do paciente em um dos três grupos de EIM –

Grupos I, II e III. É importante salientar que sempre que considerado um EIM deve ser
considerada a realização de triagem no sangue e na urina, dentre os exames cita-se: he-
mograma; Gasometria venosa; Sódio, potássio, cloro; Glicose; Colesterol total e frações,
triglicérides; ALT, AST, gama GT; Ácido úrico; CPK; Lactato, piruvato, amônia (no caso de
suspeita de DC exames específicos citados anteriormente) e Exames complementares e
consultas solicitadas como exames de Imagem (no caso da DC, pode-se a avaliar o exame
histológico por biópsia); avaliação hormonal, oftalmológica, auditiva e neurológica (BRA-
SIL, 2014).

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Figura 5. Sugestão de fluxograma para atendimento

Suspeita Clínica (1)

POSITIVO Anamnese/Exame (2) NEGATIVO

Persistência
Exames
da hipótese
Confirmatórios
diagnóstica

Confirmação
Testes Específicos,
Diagnóstica
dependentes de
suspeita clínica

Acompanhamento
Fonte: Brasil, 2014
clínico; tratamento;
Aconselhamento
genético e avaliação
do risco de recorrência;
Encaminhamento a outros
especialistas

Cuidados e
seguimento

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SAIBA MAIS
Conheça o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA
DOENÇA CELÍACA aprovado pelo Ministério da Saúde (Portaria no. 1149,
11 de novembro de 2015). Ele é de caráter nacional e deve ser utilizado
pelas Secretarias de Saúde dos Estados, Distrito Federal e Municípios na
regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos
procedimentos correspondentes.

FAZER DOWNLOAD

Contribuições dos Núcleos de Apoio à Saúde

da Família para a Atenção Nutricional

Figura: Contribuições dos NASF

para a atenção nutricional

ACESSAR

Módulo Doença Celíaca 21

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ATENÇÃO!
O termo NASF durante todo o conteúdo desta aula pode ser
encontrado como o termo EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS
NA APS.

A Matriz de Ações de Alimentação e Nutrição na Atenção Básica de Saúde é um re-

ferencial político institucional para inserção das ações de alimentação e nutrição na
Atenção Básica (AB), e tem como objetivo a sistematização e organização das ações
de alimentação, nutrição e do cuidado nutricional. É válido ressaltar que estas ações
precisam estar integradas com as diretrizes de saúde desenvolvidas na AB, especial-
mente no contexto da Estratégia de Saúde da Família.

O documento expõe a carência de ações de alimentação e nutrição na AB, e defende

a inserção dessas ações de forma multidisciplinar e também por meio da incorporação
qualificada do nutricionista à equipe, para atuar nos espaços criados pelas equipes
multiprofissionais.

Apresenta também importantes pressupostos conceituais e organizacionais. Podemos

destacar, entre eles, a proposta de tomar como o sujeito de ações e/ou da abordagem
da atenção na ESF os indivíduos, a família e a comunidade, considerando o contexto/
território de inserção desses sujeitos.

Sujeito da Abordagem Indivíduo Família Comunidade

Diagnóstico

Promoção da saúde
Níveis de Intervenção:
Prevenção de doenças

Assistência/tratamento/cuidado

Quadro. Divisão dos sujeitos de abordagem segundo Fonte: BRASIL, 2009.

a Matriz das ações de alimentação e nutrição.

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As ações de alimentação e nutrição a serem desenvolvidas pela Estratégia de Saúde
da Família (ESF), em parceria com as equipes multiprofissionais, devem pautar-se nos
princípios da universalidade, da integralidade e da equidade, bem como no trabalho
interdisciplinar, intersetorial, ético, resolutivo, longitudinal, acolhedor, com vínculo e
responsabilização.

A ESF desempenha papel estratégico ao ser o primeiro contato dos usuários com o
sistema de saúde, tornando-se, assim, local privilegiado de atuação na promoção de
saúde e no enfrentamento dos agravos nutricionais que acomete o indivíduo, às famí-
lias e a população. A ESF tem como característica do processo de trabalho a definição
do território de atuação e a responsabilização por determinada clientela, em que se
analisa a situação de saúde, considerando os aspectos sociais, econômicos, culturais,
demográficos e epidemiológicos.

A territorialização possibilita diagnóstico mais preciso das condições de saúde da co-

munidade e também a construção de um planejamento local de saúde. Fortalecê-la
significa substituir práticas tradicionais de assistência, com foco na doença, por novo
processo de trabalho, com foco na saúde, comprometido com a promoção da qualidade
de vida da população, a prevenção de doenças e com a integralidade e resolubilidade
da assistência.

IMPLANTANDO AS EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS NA APS

As ações de alimentação e nutrição desenvolvidas pelas equipes de SF com apoio das

equipes multiprofissionais deverão se estruturar com base nos eixos estratégicos:

1. Promoção de práticas alimentares saudáveis, em âmbito individual e coletivo, em

todas as fases do ciclo de vida;

2. Contribuição na construção de estratégias para responder às principais demandas

e assistências quanto aos distúrbios alimentares, deficiências nutricionais, desnutrição
e obesidade;

3. Desenvolvimento de projetos terapêuticos, especialmente nas doenças e agravos

não transmissíveis;

4. Realização do diagnóstico alimentar e nutricional da população, com a identificação

de áreas geográficas, segmentos sociais e grupos populacionais de maior risco aos
agravos nutricionais, bem como identificação de hábitos alimentares regionais e suas
potencialidades para promoção da saúde;

Módulo Doença Celíaca 23

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5. Promoção da segurança alimentar e nutricional, fortalecendo o papel do setor saúde
no sistema de segurança alimentar e nutricional, instituído pela Lei nº 11.346, de 15 de
setembro de 2006, com vistas ao direito humano e à alimentação adequada.

Há, todavia, especificidades nas ações de Alimentação e Nutrição nas equipes multi-
profissionais, relativas ao diagnóstico, planejamento, programação, implementação,
monitoramento e avaliação delas, considerando as características sociais, econômi-
cas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território, inserindo-as ao plane-
jamento local de saúde de cada equipe de Saúde da Famíla (SF).

Algumas atividades já compõem a agenda programática da Atenção Primária à Saúde,

tais como:

• Incentivo, apoio e proteção ao aleitamento materno e à alimentação complemen-

tar introduzida em tempo oportuno e de qualidade;

• Realização da vigilância alimentar e nutricional (SISVAN) com vistas ao monito-

ramento do estado alimentar e nutricional da população atendida no território com
identificação de risco nutricional precoce e pronto atendimento;

• Desenvolvimento de programas de suplementação preventiva com micronutrien-

tes (ferro, ácido fólico e vitamina A);

• Cuidado nutricional para grupos populacionais portadores de agravos específicos

(desnutrição, risco nutricional, hipertensão, diabetes, obesidade, HIV/AIDS, entre
outros);

• Acompanhamento das condicionalidades de saúde do Programa Bolsa-Família, no

âmbito municipal.

SAIBA MAIS
Maiores informações estão detalhadas
na seguinte nota:

ACESSAR FAZER DOWNLOAD

Módulo Doença Celíaca 24

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AÇÕES DE APOIO MATRICIAL EM ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NA PAS

Vale destacar, como já colocado na introdução, o processo de trabalho dos profis-

sionais das equipes multiprofissionais, que deve ser desenvolvido por meio do apoio
matricial, com a criação de espaços coletivos de discussões e planejamento.

Organizando e estruturando espaços de: (a) atendimento compartilhado; (b) inter-

venções específicas do profissional da equipe multiprofissional com os usuários e/ou
famílias; (c) ações comuns nos territórios de sua responsabilidade.

Utilizando ferramentas tecnológicas, das quais são exemplos: o Projeto Terapêutico

Singular (PTS), o Projeto de Saúde no Território (PST), Apoio Matricial, a Clínica Am-
pliada e a Pactuação do Apoio.

Na lógica desse modelo de atenção, uma agenda da área de nutrição deve ser organi-
zada, em conjunto com a equipe de SF, tendo como base as necessidades locais – Ou
seja, pela caracterização do perfil epidemiológico, ambiental e social da comunidade
e dos espaços domiciliares, com a identificação de riscos, potencialidades e possibili-
dades de atuação e reconhecimento da situação de saúde, alimentação e nutrição das
famílias. Diante de tais pressupostos, podem ser enumerados os sujeitos da aborda-
gem no cuidado nutricional. São eles: o indivíduo, a família e a comunidade.

SUJEITO DA ABORDAGEM: COMUNIDADE

As ações direcionadas para a comunidade, a serem realizadas em conjunto com as equi-

pes de SF, demandam a utilização de espaços públicos que permitam o desenvolvimento
do pensamento crítico para identificação de problemas e a elaboração de estratégias para
a superação desses. Implica valorização do debate e estabelecimento de parcerias entre
profissionais, usuários e comunidade em geral.

Nesse sentido, faz-se necessária a interlocução dentro de variados espaços, como cre-
ches, escolas, ambientes de trabalho, igrejas, além de meios de comunicação de massa,
como rádios comunitárias. É imprescindível, ainda, que o profissional promova e esteja
engajado em debates, encontros, seminário, sejam eles locais, sejam de âmbito maior,
para o fortalecimento das ações de alimentação e nutrição.

Algumas ações que se fazem importantes para a promoção da alimentação saudável e a

segurança alimentar e nutricional no espaço coletivo:

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• Envolvimento da vigilância sanitária nas ações e eventos de promoção da alimentação
saudável;

• Incentivo e apoio às equipes de SF na formação de grupos comunitários ou inserção

nos já existentes de discussão sobre segurança alimentar e nutricional, direito humano à
alimentação adequada, nutrição e saúde, com ênfase na corresponsabilização da comu-
nidade;

• Promoção de eventos em parceria com produtores e comerciantes locais, visando fo-

mentar a alimentação saudável, por meio da produção e consumo de alimentos regionais;

• Supervisão e apoio na implementação de grupos e eventos de promoção da saúde,

prevenção e acompanhamento de doenças e agravos relacionados com a alimentação
e nutrição (anemia, desnutrição, excesso de peso, hipertensão arterial, diabetes, entre
outras).

SUJEITO DA ABORDAGEM: FAMÍLIA

A inclusão da família na agenda da Atenção Primária pode ser ressaltada como um dos
avanços da Estratégia de SF e atualmente das equipes multiprofissionais para modificar
o modelo biomédico de cuidado em saúde, ultrapassando o cuidado individualizado,
focado na doença, por um cuidado que contextualiza a saúde, produzida num espaço
físico, social, relacional, resgatando suas múltiplas dimensões.

Pensar a família como sujeito de abordagem exigirá dos profissionais das equipes mul-
tiprofissionais estratégias adequadas junto aos profissionais da SF e da comunidade,
tais como diagnóstico da situação alimentar e nutricional, coleta, registro e análise dos
indicadores de segurança alimentar e nutricional, além dos indicadores de diagnóstico
nutricional e alimentar, além da identificação das famílias em risco. A partir do diagnós-
tico é que deve ser elaborado em conjunto com as equipes de SF um plano de atuação
no território.

O apoio do nutricionista da equipe multiprofissional às equipes da SF deve permitir que

essas se habilitem ao provimento e proteção social para as famílias, adotando protoco-
los de orientação alimentar, em âmbito familiar, e protocolos intersetoriais de encami-
nhamento de famílias em risco de insegurança alimentar e nutricional para programas
de assistência alimentar, de geração de renda, inclusão social ou assistencial como o
Programa Bolsa Família e outras estratégias ou ações locais de segurança alimentar e
nutricional.

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O apoio para as ações de promoção da saúde, de promoção da alimentação saudável,
estímulo ao aleitamento materno e alimentação complementar e prevenção de doenças
exigem atividades de educação permanentes que visem: a adequada abordagem das
ações de promoção da saúde, de alimentação saudável, de prevenção de agravos e
doenças relacionadas à alimentação e nutrição e de segurança alimentar e nutricional;
orientação da organização dos trabalhos das equipes de SF para aplicação dos proto-
colos de prevenção e cuidado das doenças, distúrbios e agravos relacionados à alimen-
tação e nutrição (anemia, desnutrição, excesso de peso, hipertensão arterial, diabetes,
entre outras) e a identificação de características domiciliares e familiares que orientem
a detecção precoce de dificuldades que possam afetar o estado nutricional e de segu-
rança alimentar e nutricional da família.

Além disso, o nutricionista pode orientar o uso e a adoção de material instrucional, bem
como elaborar orientações que apoiem a organização da dinâmica familiar, visando à
segurança alimentar e nutricional de todos os seus membros.

SUJEITO DA ABORDAGEM: INDIVÍDUO

Cabe aos profissionais das equipes multiprofissionais e, em especial, ao nutricionista

desenvolver a habilidade de apoiar a equipe de SF para compreender e construir solu-
ções compartilhadas nas questões relacionadas à alimentação e nutrição, ajudando-as
a aumentar seu potencial de análise e de intervenção.

O apoio a tais equipes pode ser desenvolvido por meio de atendimentos e intervenções
conjuntas, por meio das ferramentas de atendimento compartilhado e elaboração de
Projeto Terapêutico.

Cabe ao nutricionista, junto aos profissionais das equipes multiprofissionais e das equi-
pes de Saúde da Família, desenvolver estratégias para identificar oportunamente pro-
blemas relacionados à alimentação e nutrição, além de estabelecer os critérios de en-
caminhamento a outros pontos da rede assistência, estabelecendo, quando necessário,
proposta de referência e contrarreferência.

O estabelecimento de contato entre as equipes de SF e o nutricionista da equipe mul-

tiprofissional será mediante a combinação de encontros periódicos e regulares, modu-
lados pela realidade local.

Nesses encontros, objetivar-se-à discutir os casos ou problemas de saúde em que a

equipe analisou necessário o apoio do nutricionista, elaborar projetos terapêuticos,
ajustar linhas de intervenção para os vários profissionais envolvidos e, principalmente,
serem negociados com o sujeito.

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Se o objetivo é que o projeto terapêutico seja incorporado pelo usuário, a negociação
deve ser flexível, sensível às mudanças de curso e atenta aos detalhes. É importante
que haja um membro da equipe que se responsabilize pelo vínculo mais direto e acom-
panhe todo o processo.

Geralmente, essa pessoa deve ser aquela com quem o usuário tem um vínculo mais
positivo, destacando-se, especialmente, o papel do ACS.

Nos casos imprevistos ou urgentes, em que não seria recomendável aguardar a reunião
regular, a equipe poderá acionar o nutricionista por meios diretos de comunicação.

Possibilidades de Atuação do
Nutricionista da Equipe Multiprofissional

O quadro abaixo mostra uma síntese das possibilidades de atuação do nutricionista

como membro da equipe multiprofissional – e em conjunto com ela – na esfera da
gestão de ações de alimentação e nutrição.

- Propõe a melhoria das condições

de alimentação, nutrição e saúde da
população brasileira, mediante:

- Promoção de práticas alimentares

adequadas e saudáveis;

- Vigilância alimentar e nutricional;

- Prevenção e o cuidado integral

dos agravos relacionados à
A Política Nacional de Alimentação
e Nutrição (PNAN), por meio de um alimentação e nutrição.
conjunto de políticas públicas e organizada
em diretrizes, propõe: respeitar,
proteger, promover e prover os direitos
humanos à saúde e à alimentação

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Finalizando, a atuação do nutricionista da equipe multiprofissional tem como sujeito,

em primeiro lugar, a equipe de SF, mas também, no plano coletivo, a comunidade,
as famílias e os indivíduos que a compõem. Os determinantes sociais do processo
saúde–doença devem ser objetos de especial atenção, condicionando as práticas em
saúde e o direcionamento do processo de trabalho.

O processo de trabalho diferenciado da Estratégia de Saúde da Família, o contato com

a realidade das comunidades e o investimento na educação permanente das equipes
possibilita a criação de vínculos e a busca de soluções compartilhadas, visando à me-
lhoria da qualidade de vida da população.

A inserção das ações de alimentação e nutrição na ESF, por meio das equipes mul-
tiprofissionais, favorece a discussão e a implementação das diretrizes da PNAN, po-
tencializa a prática de promoção da alimentação saudável junto aos profissionais e a
comunidade, situa a alimentação e nutrição na perspectiva do Direito Humano à Ali-
mentação Adequada, permitindo visão ampliada do processo saúde e doença, a partir
do processo de trabalho multidisciplinar e interdisciplinar.

VÍDEO
Assista ao vídeo da OPAS/OMS, que alerta para a ingestão de
uma grande quantidade de ingredientes artificiais presentes
nos alimentos industrializados consumidos diariamente por
crianças e adultos de todo o Brasil.

ASSISTIR

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 REALIZAÇÃO

PARCEIROS
 MÓDULO

DOENÇA
CELÍACA