ULTRASSONOGRAFIA BÁSICA

MEDICINA INTERNA Francine Freitas

Radiologia e diagnóstico por imagem
RINS E VIAS URINÁRIAS
 RINS E VIAS URINÁRIAS

OBJETIVOS DA AULA

Parte I • Embriologia / Anatomia

Parte II • Aspectos normais à ultrassonografia

Parte III • Patologias mais frequentes

 EMBRIOLOGIA DO SISTEMA UROGENITAL

• Último sistema a ser formado na organogênese.

• Origem: MESODERMA INTERMEDIÁRIO (cordão nefrogênico).
• Pronefro  Mesonefro  Metanefro.
• Rim permanente: interação blastema metanéfrico (lobos renais) e broto ureteral
(sistema coletor).
• Alterações no broto ureteral levam a anomalias congênitas.
• > 28ª semana gestacional: fusão das massas parenquimatosas renais (superior e
inferior).
• Topografia: inicialmente pélvica  ascensão e rotação medial de 90º  posição
definitiva 9ª semana gestacional: retroperitoneal.
• Irrigação sanguínea.
EMBRIOLOGIA DO SISTEMA UROGENITAL
 MORFOLOGIA RENAL

“formato de feijão”
 MORFOLOGIA RENAL

SEIO RENAL

• Ramos principais das artérias renais, principais tributárias das veias

renais e sistema coletor.
• Tecido adiposo, linfático e fibras nervosas.
 ULTRASSONOGRAFIA

TÉCNICA

• Preparo do paciente.
• Posicionamento do paciente (decúbito dorsal e
oblíquo lateral raramente: decúbito ventral).
• Posicionamento do médico.
• Vias de acesso: subcostal e intercostal.
• Escolha do transdutor.
• Biometria renal.
 ULTRASSONOGRAFIA

ANATOMIA NORMAL

• Comprimento: 9 a 13 cm (adulto jovem).

• Rim direito é mais baixo que o esquerdo.
• RE > RD.
• Relação: tamanho renal com IMC e idade.
• Móveis à respiração.
• Relações anatômicas
• Espessura do parênquima renal
 ULTRASSONOGRAFIA

ASPECTOS NORMAIS

• Córtex hipoecoico/isoecoico em relação ao fígado e baço.

• Pirâmides hipoecoicas em relação ao córtex.
• Diferenciação corticomedular preservada.
• Complexo central (seio renal) hiperecogênico.
 ULTRASSONOGRAFIA

O QUE AVALIAR?

• Tamanho renal.

• Contornos.

• Ecogenicidade cortical.

• Diferenciação corticomedular.

• Detecção das pirâmides renais.

• Aspecto do seio renal.

• Avaliação sempre em dois planos.

 VARIAÇÕES ANATÔMICAS

• Defeito Parenquimatoso Juncional e Septo Interrenicular.

• Hipertrofia da coluna de Bertin.

• Lobulação Infra-Esplênica.

• Lobulações fetais.

• Hipertrofia compensatória.
 VARIAÇÕES ANATÔMICAS

HIPERTROFIA DA COLUNA DE BERTIN

• Contiguidade com o córtex renal interceptando parcialmente o

seio renal.
• Ecogenicidade: córtex.
• Sem abaulamento do contorno renal.
• Dimensões < 03 cm.
• Localização mais comum: 1/3 médio do rim e à
• esquerda.
• Doppler: preservado
• D.D.: lesões sólidas

• Dúvida: TC
 VARIAÇÕES ANATÔMICAS

LOBULAÇÃO INFRA-ESPLÊNICA

• Abaulamento do contorno da face lateral do rim esquerdo, no 1/3 médio.

• Etiologia: Impressão do pólo inferior do baço sobre o rim.

 VARIAÇÕES ANATÔMICAS

LOBULAÇÃO FETAL

• Lobulações fetais em geral são vistas até 4 ou 5 anos, contudo persistem

em até 51% dos rins adultos (padrão fetal).
 VARIAÇÕES ANATÔMICAS

HIPERTROFIA COMPENSATÓRIA DIFUSA

Rim direito Rim esquerdo

 ANOMALIAS CONGÊNITAS

• agenesia
Anomalias de número • rins supranumerários.

• hipoplasia
Anomalias de tamanho • nefromegalia (síndromes genéticas – Síndrome de
Beckwith-Wiedemann).

• de rotação
Anomalias de posição • ectopia renal.

• rim em bolo
Fusões • rim em disco
• rim em ferradura
 ANOMALIAS DE NÚMERO

AGENESIA RENAL

• Falha na embriogênese.

• Unilateral ou Bilateral.

• Unilateral: incidência - 1:1.000

• Leva a hipertrofia compensatória do outro rim.

• 85% dos casos se associam com outras anomalias,

principalmente genitourinárias.
 ANOMALIAS DE NÚMERO

AGENESIA RENAL BILATERAL

• Condição rara.
• Associa-se a malformações esqueléticas e hipoplasia pulmonar
• Incompatível com a vida.
• 75% ocorre no sexo masculino.
• Oligodrâmnio acentuado.

“fáscies de Potter”
ANOMALIAS DE NÚMERO E POSIÇÃO

RIM PÉLVICO ÚNICO

 ANOMALIAS DE ROTAÇÃO

ASPECTO NORMAL

• Rotação medial durante a migração.

• Ureteres e vasos sanguíneos situados medialmente.

ANOMALIA DE ROTAÇÃO
 FUSÃO RENAL

• Refletem distúrbios nos estágios precoces da organogênese

 FUSÃO RENAL

RIM EM FERRADURA

• É o tipo de fusão mais encontrado

• Assintomática e mais comum em homens
• (Prevalência: 1/400)
• A fusão ocorre geralmente nos pólos inferiores (95%).
• Istmo: tecido fibroso ou parênquima renal funcionante.
• Risco aumentado para tumores e traumas.
RIM EM FERRADURA
 ANOMALIAS DA PELVE RENAL E DO URETER

Estenose da junção ureteropiélica - JUV

Megaureter

• Fisiopatologia:
- desenvolvimento anômalo de fibras musculares do ureter com fibrose associada.

• Quadro clínico:
- Obstrução funcional
 ESTENOSE DA JUP

Desenvolvimento
Obstrução do fluxo
anômalo de fibras
Alteração funcional urinário da pelve
musculares do
para o ureter.
ureter

• Unilateral em 70% dos casos, notadamente no rim

esquerdo.
• Homens / Mulheres: 2:1
* USG: Ureter não se encontra dilatado.
• Se obstrução crônica, leva a afilamento do parênquima
renal.
• Associação com outras anomalias do trato urinário (25%).
ESTENOSE DE JUP
 ESTENOSE DE JUP
Rim Direito

Rim Esquerdo
ESTENOSE DE JUP
ESTENOSE DA JUP
 ESTENOSE DE JUP

Diagnóstico diferencial: Pelve extrarrenal

 MEGAURETER CONGÊNITO

• Causa mais comum de hidronefrose no neonato.

• O segmento ureteral mais distal é aperistáltico e se localiza próximo à
junção uretero-vesical (obstrução funcional)
• Mais comum: sexo masculino / lado esquerdo.
• O grau de estenose promovido é variável, com dilatação somente no
segmento distal ou até uma ureterohidronefrose.
 URETER RETROCAVA

• Anomalia congênita rara.

• H:M  3:1

• Quadro Clínico: Dor inespecífica em jovem

• Diagnóstico: TC / RM
 DUPLICIDADE DO SISTEMA COLETOR

• Tipos: Parcial ou Completa, sendo a primeira mais comum.

• Completa: bilateral em 20% dos casos.
• Em geral, as duplicações são isentas de alterações funcionais.
• Os casos com duplicação completa podem apresentar anormalidades na
inserção do ureter na bexiga (ureterocele ectópica).
 DUPLICIDADE DO SISTEMA COLETOR

• Na duplicidade completa, pode haver anormalidade na

inserção dos ureteres na bexiga:
- o ureter que drena a unidade renal superior apresenta inserção
ectópica, mais medial e caudal ao local habitual  OBSTRUÇÃO
(ureterocele).

- o ureter que drena a unidade renal inferior apresenta inserção normal,

com alteração no mecanismo valvular da JUV  REFLUXO.

** Lei de Weigert Meyer

DUPLICIDADE DO SISTEMA COLETOR
PATOLOGIAS RENAIS
MAIS FREQUENTES
 DOENÇAS CÍSTICAS RENAIS

• Hereditárias
• Adquiridas
 DOENÇAS CÍSTICAS RENAIS

• Displasia renal multicística.

• Aplasia renal displásica.

• Displasia renal segmentar.

• Doença renal policística.

• Doença renal cística medular.

• Doença renal cística adquirida.

 DOENÇAS CÍSTICAS RENAIS

Displasia renal multicística.

Aplasia renal displásica.

Displasia renal segmentar.

Doença renal policística.

Doença renal cística medular.

Doença renal cística adquirida.

 DOENÇA RENAL POLICÍSTICA

DRP INFÂNCIA – autossômica recessiva

• Rara.
• Formas de apresentação variáveis: perinatal, neonatal, infantil e juvenil.
• Rins bastante aumentados.
• Ausência de diferenciação cortico/medular.
• Parênquima com padrão hiperecogênico.
• Cistos renais corticais e medulares.
• Associação com fibrose hepática congênita.
DOENÇA RENAL POLICÍSTICA
RECESSIVA
DOENÇA RENAL POLICÍSTICA
RECESSIVA
 DOENÇA RENAL POLICÍSTICA

DRP DOMINANTE

• Relativamente comum.
• Bilateral.
• Rins aumentados de dimensões com a evolução da doença
• Múltiplos cistos de tamanhos variados, não comunicantes.
• Quadro Clínico: dor lombar, hematúria, HAS e
complicações intracisticas.
• Cistos hepáticos (+ em 40% dos caos), com função normal,
ou em outros órgãos.
• Anormalidades arteriais: aneurismas arteriais
intracranianos em 10 a 35% dos casos e/ou na aorta.
• Não há maior predisposição ao desenvolvimento de CCR.
 DOENÇA RENAL POLICÍSTICA
DOMINANTE

Rim D Rim E

Fígado
DOENÇA RENAL POLICÍSTICA
DOMINANTE
 DOENÇA RENAL CÍSTICA MEDULAR

RIM ESPONJO-MEDULAR

• Anomalia congênita de etiologia desconhecida, já estabelecida ao nascimento

(1:5.000 nascimentos)
• Geralmente inócua e bilateral em 75% dos casos.
• Múltiplas diminutas dilatações císticas dos ductos coletores das pirâmides
renais, com estase urinária e formação de cálculos, sem comprometimento da
função renal (alteração anatômica).
• 3ª a 4 ª década  sintomática  complicações: infecção, hematúria e
nefrolitíase.
• 50% dos casos >> nefrolitíase.
• USG: Pirâmides hiperecogênicas.
** precipitados de cálcio coletados nos ductos ectasiados.
RIM ESPONJO-MEDULAR
RIM ESPONJO-MEDULAR
 DOENÇA RENAL CÍSTICA ADQUIRIDA

• Associação com diálise de longa data.

• Cistos corticais simples.

• Cistos corticais complexos.

• Cistos com “ leite de cálcio”.

• Cistos do seio renal.

 RIM ESPONJO-MEDULAR

Hemodiálise prolongada
 DOENÇA RENAL CÍSTICA ADQUIRIDA

CISTO SIMPLES CORTICAL

• Incidência: 50% dos adultos maiores que 40 anos.

• Etiologia: indeterminada.

• Não apresenta comunicação com o sistema coletor.

• Assintomáticos em sua maioria.

• Achado incidental.

• Quadro clínico: se +, associado a complicações.

CISTOS SIMPLES CORTICAIS
 DOENÇA RENAL CÍSTICA ADQUIRIDA

CISTO CORTICAL COMPLEXO

• Paredes espessadas e irregulares.

• Septações espessas.

• Conteúdo sólido no interior.

• Ecos internos em suspensão “debris”.

• Calcificações.
 DOENÇA RENAL CÍSTICA ADQUIRIDA

CASO 1

CASO 2
 DOENÇA RENAL CÍSTICA ADQUIRIDA
CASO 3

CASO 4
 DOENÇA RENAL CÍSTICA ADQUIRIDA
CASO 5

CASO 6
 DOENÇA RENAL CÍSTICA ADQUIRIDA
CASO 7

CASO 8
 DOENÇA RENAL CÍSTICA ADQUIRIDA

CLASSIFICAÇÃO BOSNIAK - TC

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

• Cisto simples. • Cistos minimamente • Lesões císticas • Lesões com aspecto
complicados, com indeterminadas. típico de malignidade.
• Probabilidade de alguns finos septos
malignidade:0%. ou finas calcificações • Ex.: nefroma • Conduta: AP
septais ou periféricas. multilocular cístico e o
• Cistos carcinoma cístico.
homogeneamente
hiperdensos com
• Conduta: AP
diâmetro ≤ 3 cm e
bem delimitados.
• Conduta: USG em
curto intervalo.
 CISTOS DO SEIO RENAL

PARAPÉLVICOS

• Cistos originados do parênquima renal que se projetam no seio renal.

• S/S: compressão.
• D.D: hidronefrose (falso positivo em até 25% dos casos).
• Se dúvida: TC
 CISTOS DO SEIO RENAL

PERIPÉLVICOS

• Sinonímia: Higromas renais – múltiplos, pequenos e confluentes.

• Origem: sistema linfático
• S/S: raramente sintomático / compressão
• D.D: hidronefrose verificar há comunicação com sistema coletor
• Se dúvida: TC
 CISTOS RENAIS NAS SÍNDROMES NEUROCUTÂNEAS

FACOMATOSES

ESCLEROSE TUBEROSA (doença de Bourneville)

ESCLEROSE TUBEROSA
 CISTOS RENAIS NAS SÍNDROMES NEUROCUTÂNEAS

DOENÇA DE VON HIPPEL-LINDAU

• Hemangioblastomas capilares no SNC / Feocromocitoma / Angiomas retinianos.

• Tumores renais são as condições malignas mais comuns: CCR do tipo células claras.
• Cistos simples renais: conduta diferenciada pelo alto potencial de malignidade
 NEFROCALCINOSE

• Deposição de sais de cálcio no parênquima renal, geralmente bilateral.

• Etiologia: estados de hipercalcemia (alterações metabólicas)

• Localização: Cortical ou Medular (esta mais comum).

• USG na Nefrocalcinose: tipicamente as calcificações NÃO produzem sombra

acústica significativa.

• Ex. relacionados ao tipo cortical: gota, oxalose, nefropatia por HIV, acidose
tubular renal, glormerulonefrite crônica.

• Ex. relacionados ao tipo medular: sarcoidose, hipervitaminose D,

hiperparatireoidismo, metástases ósseas e acidose tubular renal.
 NEFROCALCINOSE E URETEROLITÍASE

CASO 1
 NEFROCALCINOSE

CASO 2

CASO 3
NEFROCALCINOSE

CASO 4
 NEFROLITÍASE

• Composição: Material cristalino e matriz orgânica.

• Oxalato de cálcio, fosfato de cálcio ou hidroxiapatita, fosfato de amônia e

magnésio(estruvita)  cálculos radiopacos.

• Acido úrico, xantina e cistina  cálculos radiotransparentes.

• USG E TC: podem detectar cálculos radiopacos e radiotransparentes.

• TC: padrão ouro para pesquisa de cálculos!!

• Dimensões detectáveis ao USG.

• Sombra acústica.
 NEFROLITÍASE

• Incidência maior em homens (3:1).

• 20 a 30 anos.
• Q.Cl.: Cólica nefrética.
• USG: diagnóstico: operador dependente!!
• Cálculos coraliformes: Amoldam-se à pelve, infundíbulo e cálices.
Assumem grandes proporções.
RAIO X

• USG no evento agudo: hidronefrose/ avaliação dos pontos de estreitamento

do ureter.
• Doppler colorido: ferramenta acessória.
• ** reverberação acústica com padrão em mosaico.
NEFROLITÍASE
NEFROLITÍASE BILATERAL
NEFROLITÍASE
NEFROLITÍASE – CÁLCULOS
CORALIFORMES
LITÍASE URETERAL
LITÍASE URETERAL
LITÍASE URETERAL
 HIDRONEFROSE

CLASSIFICAÇÃO

Leve • sem compressão das pirâmides.

Moderada • compressão parcial das pirâmides.

Grave • compressão cortical (afilamento cortical).

• Esta classificação, contudo, muitas vezes não corresponde ao quadro clínico.

• A obstrução aguda do sistema coletor pode se apresentar como hidronefrose
em grau mínimo no USG.
** Tentar sempre definir a etiologia, ou seja, procurar com paciência o
cálculo no ureter!!!
HIDRONEFROSE
 ABSCESSOS RENAIS

• Ocorrência atualmente incomum.

• Secundários a ITU ou pielonefrite aguda.

• Via ascendente ou hematogênica.

• E. coli – agente mais comum.

• USG: exame inicial de detecção. Importante no acompanhamento em

pacientes com tto conservador

• TC: maior especificidade no diagnóstico.

• D.D: tumor
ABSCESSOS RENAIS
 NEFROPATIAS PARENQUIMATOSAS

Causas inúmeras:

• IRA (NTA, NCA, NIA)

• Diabetes mellitus.

• Lúpus eritematoso sistêmico.

• Amiloidose.

• Toxemia / pré-eclâmpsia.

• Mieloma múltiplo.
 NEFROPATIAS PARENQUIMATOSAS

Doença Aguda ou Crônica ?

• USG: objetivo inicial afastar causa obstrutiva.

• USG: achados inespecíficos.

* fundamental associação com dados clínicos e laboratoriais.

 NEFROPATIAS PARENQUIMATOSAS

USG – DOENÇA CRÔNICA

• Diminuição do tamanho renal.

• Aumento da ecogenicidade do parênquima.

• Afilamento da cortical.

• Perda da diferenciação corticomedular.

** alterações de contornos
calcificações
NEFROPATIA PARENQUIMATOSA
PRÉ ECLÂMPSIA
 NEFROPATIA PARENQUIMATOSA CRÔNICA
GLOMERULONEFRITE

RIM DIREITO RIM ESQUERDO

 NEFROPATIAS PARENQUIMATOSAS

ASPECTOS ULTRASSONOGRÁFICOS NAS DOENÇAS CRÔNICAS

Inespecíficos: em geral biópsia é necessária!

 NEOPLASIAS RENAIS

TUMORES BENIGNOS

• Adenoma
• Angiomiolipoma
• Oncocitoma
• Hamartoma

TUMORES MALIGNOS

• Carcinoma de células renais

• Tumor de Wilms
• Tumor de células uroteliais do cálice e pelve.

CISTOS

• Simples
• Complexos
 NEOPLASIAS RENAIS BENIGNAS

ANGIOMIOLIPOMAS

• Frequentes.
• Únicos ou múltiplos.
• Unilaterais ou bilaterais.
• Dimensões variadas.
• Assintomáticos.
• Achado incidental.
• 50 a 80% associados com Esclerose Tuberosa.

• USG: massa hipercogênica, bem delimitada, de contornos regulares.

• TC e RM: definem conteúdo gorduroso.

• Diagnóstico diferencial: adenocarcinoma renal.

NEOPLASIAS RENAIS BENIGNAS
NEOPLASIAS RENAIS BENIGNAS
NEOPLASIAS RENAIS BENIGNAS
NEOPLASIAS RENAIS BENIGNAS
 NEOPLASIAS RENAIS MALIGNAS

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS

• Sinonímias: adenocarcinoma renal, hipernefroma, carcinoma de células claras

(mais comum).
Tumor renal maligno mais frequente no adulto
• Mais comum em homens.
• 60% - hematúria.
• 30% - metástases à distância.
• Disseminação: linfática, hematogênica e direta.
• Quanto maior o tumor maior a possibilidade de haver metástases.
• Tu. > 10 cm  80% de chance de metástases!
 NEOPLASIAS RENAIS MALIGNAS

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS

• Estadiamento TNM – Tomografia Computadorizada.

• Podem ser esporádicos (30%) ou estar associado com síndromes genéticas
(doença de VHL e o carcinoma renal hereditário.)
• Síndromes paraneoplásicas: 1/3 dos casos (HAS, febre, hipercalcemia,
anemia).
• Associação com tabagismo, asbestose, obesidade
• USG: aspecto variável.
 NEOPLASIAS RENAIS MALIGNAS

Avaliar ao USG os seguintes aspectos:

• Localização
• Dimensões
• Limites
• Ecogenicidade
• Calcificações
• Extensão para pelve renal
• Estruturas vasculares
• Gordura perirrenal
• Adrenais
• Linfonodos
NEOPLASIAS RENAIS
Adenocarcinoma
NEOPLASIAS RENAIS
Adenocarcinoma
NEOPLASIAS RENAIS
Adenocarcinoma
NEOPLASIAS RENAIS
Adenocarcinoma
NEOPLASIAS RENAIS
Adenocarcinoma
NEOPLASIAS RENAIS
Adenocarcinoma (?)
NEOPLASIAS RENAIS
Adenocarcinoma
NEOPLASIAS RENAIS
Adenocarcinoma

1
0
4
NEOPLASIAS RENAIS
Adenocarcinoma
NEOPLASIAS RENAIS
Adenocarcinoma
NEOPLASIAS RENAIS
Adenocarcinoma

1
0
7
 NEOPLASIAS RENAIS

 Toda alteração focal no rim deve ser valorizada.

 Definir pela ultrassonografia se a lesão focal é cística simples, sólida

ou cística complexa.

 Se a lesão é cística complexa ou sólida, avaliar todos os aspectos

ultrassonográficos anteriormente referidos.

 Avaliar as estruturas adjacentes, principalmente as vasculares.

 NEOPLASIAS RENAIS

 Usar o Doppler se disponível.

 Se necessário, orientar complementação diagnóstica com TC ou

RM.
 MENSAGEM FINAL

A ultrassonografia é um método excelente para avaliação

inicial do aparelho urinário, que aliado ao conhecimento
teórico e prático pode definir diagnósticos e orientar
condutas.

[email protected]

@drafrancinefreitas