PERMISSÃO DE TRABALHO – Nº ______

( ) TRABALHO A QUENTE ( ) TRABALHO EM ALTURA ( ) ELETRICIDADE ( ) ESCAVAÇÕES ( ) TRABALHO A FRIO ( ) ESPAÇO CONFINADO ( ) IÇAMENTO DE CARGA
Local do Trabalho: ____________________________________Equipamento envolvido:_______________________________ Data: ___/___/_____ Hora: _________
Descrição do Trabalho: ___________________________________________________________________________________________________________________
Mão de Obra: Interna ( ) - Externa ( ) Nome da Empresa: _____________________________________________________________________ _________________
Riscos Potenciais
( ) Condições climáticas
( ) Explosão / Incêndio ( ) Queimaduras ( ) Excesso de particulados ( ) Acúmulo de Eletricidade Estática
desfavoráveis (tempo chuvoso)
( ) Produtos químicos/ ( ) Atropelamento/
( ) Queda material/ objetos ( ) Animais peçonhentos ( ) Influência Externa de Terceiros
Corrosivos/ Tóxicos Abalroamento
( ) Tubulação e cabos ( )Projeção de materiais/
( ) Prensamento de membros ( ) Ergonomia ( ) Superfícies/Arestas perfuro cortante
enterrados fagulhas
( ) Trabalhos elétricos ( ) Contato Acidental em partes ( ) Piso escorregadio /
( ) Choque elétrico/ Magnéticos ( ) Ruído no local
em áreas classificadas Energizadas Umidade
( ) Possibilidade de ( ) Queda de diferente nível Outros: _______________________________________________________
( ) Desmoronamento / Soterramento
rupturas em cabos de Aço (escada, plataforma, andaimes) _____________________________________________________________
Equipamentos Utilizados
( ) Máquina de Solda ( ) Maçarico ( ) Lixadeira ( ) Ferramenta Pneumática ( ) Andaimes / Escadas ( ) Ferramentas Manuais ( ) Outros: __________________
Preenchimento deverá ser (S) para Sim ou (NA) para Não Aplicável
Precauções obrigatórias para qualquer natureza de serviço
( ) O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? ( ) O ambiente está protegido contra vazamentos?
( ) A equipe envolvida conhece o sistema de emergência do local da atividade? ( ) Os trabalhadores da área estão cientes da atividade que será desenvolvida?
( ) As rotas de fuga estão sinalizadas e desobstruídas?
( ) Os equipamentos que serão usados foram inspecionados e estão prontos para serem usados?
( ) O local foi isolado e sinalizado para limitar/impedir o acesso de pessoas e
( ) As fontes de energia estão desligadas e bloqueadas?
veículos ao local?
Precauções para TRABALHO A QUENTE
( ) Materiais ou gases combustíveis estão ausentes ou controlados, no ambiente? ( ) Foi realizado o check-list dos equipamentos de trabalho a quente?
( ) Os cilindros de oxigênio e acetileno possuem válvula corta chama? ( ) No local há pessoas habilitadas/capacitadas para utilizar os equip. de combate a incêndio?
( ) A máquina de solda está com os cabos de aterramento em perfeitas ( ) O cenário de prevenção e combate a incêndio foi montada de forma adequada
condições? (hidrantes/extintores/manta anti-chama/biombo/limpeza do local/ resfriado e molhado)?
( ) O local foi avaliado por bombeiro civil ou brigadista antes da atividade? ( ) O local está limpo, isolado e sinalizado para realizar a atividade?
( ) O perigo de condução de calor para outras áreas está controlado? ( ) Verificar o trabalho a quente após 60 minutos do termino?
( ) Os EPIs para trabalho à quente estão adequados?
Precauções para TRABALHO EM ALTURA (Anexar Questionário de Saúde Ocupacional)
( ) As condições atmosféricas são favoráveis (ausência de chuvas e ventos fortes)? ( ) Fixar pranchões ou passarela em trabalhos no telhado?
( ) As escadas utilizadas estão em boas condições de segurança? ( ) Há pontos de ancoragem adequados para o cinto de segurança?
( ) Os envolvidos estão em boas condições física e psicológica? ( ) Os andaimes, plataformas, escadas estão afastados da rede elétrica?
( ) Foi verificado condições e estabilidade e travamento de andaimes e escadas? O mesmo esta em piso
( ) A necessidade da segunda pessoa para realizar a atividade?
resistente e plano com perfeitas condições?
( ) Os equipamentos de prevenções de queda, estão em perfeitas condições e são adequados ao serviço a
( ) Os executantes estão capacitados e autorizados para realizar a tarefa?
ser executado? (Cintos Segurança / Trava Quedas/Cabo Guia/Ponto de ancoragem, etc.).
( ) Os andaimes a serem utilizados foram inspecionados e aprovados
( ) Foi preenchido o Questionário de Saúde Ocupacional?
pela segurança do trabalho?
Precauções para TRABALHO COM ELETRICIDADE
( ) As fontes de energia estão desligadas? ( ) Todos os equipamentos e estruturas ao redor estão aterradas?
( ) As fontes de energia estão bloqueadas? ( ) Os trabalhos com eletricidade estão sendo realizados sempre com dois eletricistas?
( ) Foi realizado teste de ausência de tensão? ( ) Materiais metálico estão fora das proximidades de redes energizadas?
( ) E sinalizada com cartão do responsável? ( ) O ambiente esta em umidade no local ou o período esta chuvoso?
( ) Os eletricistas estão utilizando roupas obrigatórias para realizarem as ( ) As portas da subestação permanecem abertas durante atividade no seu interior?
atividades em partes elétricas? ( ) ) O sistema está livre de qualquer tipo de energia residual (mecânica, química, térmica, hidráulica,
( ) Colaborador está sem adornos (brincos, correntes, anéis) etc...? pneumática, elétrica) aplicando os bloqueios Nº do Bloqueio (______________)
Precauções para ESCAVAÇÕES
( ) Foi verificado ausência de eletrodutos e/ou dutos subterrâneos? ( ) Existem duas ou mais pessoas envolvidas na atividade?
( ) O local de escavação possui escoramento? (Acima de 1,25m e taludes) ( ) O acesso as escavações garantem que não hajam quedas de mesmo e diferente nível?
( ) A escavações permite saída e o resgate rápido de pessoas? ( ) A escada de acesso estão adequadas de acordo com a norma vigente?
Precauções para TRABALHO A FRIO
( ) As ferramentas estão em bom estado? ( ) Os equipamentos estão com as proteções?
( ) O risco de lesão nas mãos está controlado? ( ) Os equipamentos elétricos estão em bom estado?
( ) Os equipamentos possuem dispositivo de parada de emergência? ( ) O executante possui habilidade e conhecimento para realizar o serviço?
Precauções para ESPAÇO CONFINADO (Anexar formulário especifico e Questionário de Saúde Ocupacional)
( ) Foram inspecionados e aprovados todos os equipamentos para realização da
( ) Os equipamentos de resgate estão disponíveis em caso de emergência?
atividade no espaço confinado?
( ) Foi utilizada ventilação externa, assegurando a qualidade do ar respirável?
( ) Foi realizada a analise do ambiente utilizando medidor de gases (O2, H2S, CO e EXP)?
( ) A iluminação está adequada?
( ) O Bombeiro ou brigadista estão cientes da realização deste trabalho?
( ) Foi preenchido o formulário específico para entrada em recinto confinado?
( ) Foi preenchido o Questionário de Saúde Ocupacional?
( ) Existe vigia durante a atividade?
Nº da Permissão de Entrada em Recinto Confinado ( ________)

Precauções para IÇAMENTO DE CARGA

( ) Foi realizado isolamento e sinalização no perímetro do içamento de carga? ( ) Foi realizado o plano de rigging e ART para içamento de carga acima de 5 toneladas?
( ) Durante o içamento NÃO existe nenhum trabalho sobreposto? ( ) O operador possui habilidades e conhecimentos para realizar o içamento?
( ) O piso está adequado para patolagem do guindaste ou munk? ( ) O operador possui a carteira de identificação?
( ) Foi aplicado o check list dos equipamentos a serem usados no içamento? ( ) No momento do içamento existe comunicação adequada entre o sinalizador e o operador?
( ) Foi instalado corda guia ou dispositivo para auxiliar na movimentação? ( ) Foram inspecionados e aprovados todos os equipamentos e acessórios de içamentos?

Distribuição: 3 vias – 1ª-Supervisor-Emitente / 2ª–Local de trabalho-Executante / 3ª Quadro-Arquivo Rev1 – Abril/2016

 PERMISSÃO DE TRABALHO – Nº ______

Equipamento de Proteção Obrigatória

( ) Explosímetro
( ) Capacete com Jugular ( ) Luva Nitrílica ( ) Iluminação Adequada (lanterna
( ) Equipamento de combate a incêndio
( ) Óculos de Segurança (Impacto/ Incolor/ Ampla ( ) Luva Vaqueta / Raspa à prova de explosão)
( ) Cinturão para posicionamento em poste
Visão) ( ) Luva de proteção térmica ( ) EPIs para Trabalho a Quente
( ) Sinalização de Segurança na Área/
( ) Máscara de proteção respiratória apropriada ( ) Proteção contra fagulhas (Biombo / ( ) Outros:
Isolamento de Área
( ) Cinto de Segurança com Talabarte Duplo Tapumes/ Manta Anti-chama) __________________________
( ) Dispositivo Trava Queda/ Linhas de vida
( ) Protetor Facial ( ) Bastão de Manobra/ Estrado de Borracha ( ) Macacão proteção química
( ) Calçado de Segurança ( ) Máscara de Solda ( ) Uniforme proteção elétrica
( ) Avental / Mangote / Perneira em raspa ( ) Aterramento Elétrica Temporário ( ) Ferramentas isolantes / anti-faiscantes
( ) Botas de PVC ( ) Impedimento Elétrico ( ) Ordem, Limpeza, Arrumação
( ) Luvas de isolação / alta tensão ( ) Instalação de Invólucros / Corta Faísca ( ) Medição ausência de tensão
( ) Protetor Auricular (plug /concha)

Recomendações adicionais de segurança:

Os Colaboradores abaixo declaram que as condições climáticas são favoráveis para realização do serviço com segurança e que receberam treinamento. Estão cientes dos perigos e riscos
ocupacionais e dos aspectos e impactos ambientais. A AST relacionada ao serviço está disponível e a conhecem (Se ainda não existir uma AST para a tarefa, uma APR deve ser providenciada).
Encontram-se em condições físicas de realizar as atividades.
 Eventuais riscos não relacionados na AST ou na APR que forem identificados devem ser comunicados e medidas devem ser adotadas imediatamente.
Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Assinatura dos Responsáveis pela Liberação da PT

Emitente (Supervisor/Dono da Área):_____________________CS: ___________ Ass: _______________________Empresa: _______________ _Data: ___/___/_____ Hora: _______
Executante: _____________________________CPF: __ _____________ Ass: _________________________ Empresa: ________________ Data: ___/___/_____Hora:_______
Técnico de Segurança do Trabalho (**Vide OBS abaixo):_________________________________CS:__ __________ Ass: ____________________ Data: ___/___/_____Hora:_______

** O Técnico de Segurança do Trabalho deverá obrigatoriamente participar na liberação da PT nas seguintes situações:

1) Quando ainda não existir uma AST para a tarefa. Neste caso o Técnico de Segurança do Trabalho será responsável por emitir uma APR para o serviço a ser realizado e
programar o desenvolvimento da AST o mais rápido possível.
2) Quando o serviço a ser realizado ficar enquadrado em qualquer das atividades críticas relacionadas abaixo:

A) Serviços em Altura;
B) Entrada em Recinto Confinado;
C) Serviços à Quente;
D) Serviços Elétricos;
E) Escavações;
F) Desgaseificação;
G) Trabalhos em Túneis e Viadutos;
H) Transbordo ou trabalhos em Postos de Combustíveis;
I) Içamento de cargas com Guindastes Ferroviários e Rodoviários;
J) Desmontagem de Estruturas;
K) Manutenção próxima de linha viva em Subestação;

Renovação da Permissão de Trabalho (no máximo 7 dias)

1ª Renovação ___/___/___Hora: _____ Supervisor: ____________________CS:_____________ Ass: ________________ _Executante: __________________ Ass: _______________
2ª Renovação ___/___/___Hora:______Supervisor: ____________________CS: _____________ Ass:__________________ Executante: __________________ Ass:_______________
3ª Renovação ___/___/___Hora:____ _Supervisor: ____________________CS:______________Ass: _________________Executante: __________________ Ass:________________

Encerramento da Permissão de Trabalho – Avaliação do local no final do serviço ou final da validade da PT

Trabalho concluído? ( ) Sim ( ) Não Local do serviço devidamente organizado? ( ) Sim ( ) Não - Nenhuma PT pode ser encerrada com uma resposta ´´Não``
Todas as ferramentas utilizadas foram recolhidas? ( ) sim ( ) Não Nenhuma PT pode ser encerrada com uma resposta ´´Não``
Nome do verificador RUMO: __________________________________CS: __________________ Ass: ________________________ Data: ___/___/_______ Hora ______
Observação: se houver qualquer interrupção no trabalho por motivos de incidentes com ou sem lesão, ou qualquer situação de emergência, deverá ser emitida uma nova PT.

Distribuição: 3 vias – 1ª-Supervisor-Emitente / 2ª–Local de trabalho-Executante / 3ª Quadro-Arquivo Rev1 – Abril/2016