COVID-19: da pandemia à sindemia: uma evolução atípica

COVID-19: from the pandemic to the union: an atypical evolution

COVID-19: pandemia e sindemia

COVID-19: pandemic and syndemia

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2069-7282

ABRAHAM NUNES CEZAR SCHNEERSOHN

 COVID-19, da pandemia à sindemia: uma evolução atípica

Abraham Nunes Cezar Schneersohn1

20 de outubro de 2020

RESUMO

A elaboração deste epítome foi requestada diante da arguição a sindemia e com o intuito
de buscar novas possibilidades de reverter profundas disparidades sociais fomentadas diante
do cenário nacional da covid-19. Seu desígnio é esclarecer e compendiar juntamente com
atendimentos ambulatoriais, embasamento em políticas sociais, em congruência com a
estrutura das relações internacionais e doutrinas biomédicas por meio de egrégios artigos
atuais e pesquisas realizadas na saúde publica e que abordam sobre complicações, perfis
epidemiológicos e possíveis evoluções atípicas da doença, que contempla incansável
dedicação da comunidade científica mundial.

Palavras-chave: Sindemia; Anosmia; Síndromes; Política Social.

ABSTRACT

The elaboration of this epitome was requested in the face of the allegation of the union
and in order to seek new possibilities to reverse profound social disparities fostered before the
national scenario of covid-19. Its purpose is to clarify and compensate together with a
foundation in social policies in line with the structure of international relations and biomedical
doctrines through egregious current articles that address complications, epidemiological
profiles and possible atypical evolutions of the disease, which includes the tireless dedication
of the scientific community worldwide.

Keywords: Syndemia; Anosmia; Syndromes; Social Policy

1
[lattes.abraham.pw]
 1 COVID-19

Pertencente à família coronaviridae, o SARS-COV2 é um tipo de vírus RNA que, assim

como outros da mesma família, causa doenças respiratórias em seres humanos e animais. Não
obstante, o novo vírus, possui capacidade de causar síndrome respiratória aguda grave em
humanos, bem como outras complicações cujos esclarecimentos ainda são incipientes.
Somado ao novo comportamento in vivo e a alta transmissibilidade e virulência, o novo vírus
é responsável por uma das piores pandemias da história, acarretando prejuízos inestimáveis
em todos os aspectos da humanidade e trazendo inseguranças e incertezas com propagação
mundial atreladas à ausência de perspectivas sólidas de resolução a tão curto prazo.
Nos dias hodiernos, a ideia de uma síndrome gripal com suas inerentes complicações já
é considerada obsoleta. Decorrido quase um ano dos primeiros casos relatados, a propagação
persiste e ainda traz evidências de novas apresentações e complicações. Sabe-se que o
comportamento viral é idiossincrático e o desfecho durante e após o quadro infeccioso é
variável.

1.1 Quadro Sistêmico

De um quadro similar aos causados pelos demais vírus que acometem o sistema
respiratório a um quadro sistêmico e passível de sequelas ainda a serem elucidadas, a covid-
19 tem colocado em prontidão a comunidade científica mundial. O que antes era visto apenas
como mais um vírus relacionado a síndromes gripais com potencial de evolução para formas
graves, agora já pode ser considerado um patógeno com potencial sindêmico e pouco
conhecido. Casos de síndromes neurológicas, psiquiátricas, respiratórias, cardiovasculares e
sistêmicas pós-infecciosas, corroboram a translocação de pandemia para sindemia. Outrossim
diz respeito às afecções pré-existentes que se agravam, manifestam ou reverberam em
concomitância com a infecção. Além disso, existem inquietudes científicas a respeito do
potencial de gravidade em pacientes hígidos que evoluem desfavoravelmente de forma ainda
obscura. 1
Hoje sabe-se que mesmo após meses da primoinfecção, existem pacientes que relatam
persistência de quadros símiles aos instaurados no período pré-convalescença. Anosmia e
disgeusia persistentes, fadiga crônica e dispneia recorrente fazem parte dos principais relatos e
observações ambulatoriais. Outras manifestações, mais comumente associadas às mudanças
de comportamento e experiências traumáticas durante a infecção, podem integrar quadros de
insônia, sonhos anormais, transtornos do humor e ansiedade. Além disso, existem os
problemas atrelados às complicações da covid-19, que integram a lista das doenças cardio e
cerebrovasculares por eventos tromboembólicos, encefalites e suas conseguintes sequelas e
2,3
variáveis graus de incapacitação após a recuperação de alguma forma grave da doença.
É importante ainda salientar sobre as inúmeras pesquisas que objetivam me- didas
terapêuticas e profiláticas. Isso inclui a criação de potenciais drogas para fins curativos e os
estudos para elaboração de uma vacina eficaz. Em ambos os casos, os resultados ainda são
pouco contundentes e como fator de intensificação dessas incertezas, vem sendo relatados
casos de reinfecção pelo SARS-COV2, o que condiciona uma situação ainda mais elusiva
sobre as tenras perspectivas de uma articulação resolutiva.

1.2 Indicadores e crise sanitária anunciada

A covid-19 tem se apresentado como um dos maiores desafios sanitários em escala

global deste século, torna-se fundamental a rápida geração de informações que possam basear
e sustentar decisões dos segmentos de governo e da sociedade civil. Na metade do mês de
abril tinham sido registrados cerca de 21 mil casos confirmados e 1.200 mortes no Brasil.4
O novo cenário vivido pelo país, alerta aos núcleos de pesquisas e institutos, como o
IBGE, para uma nova readaptação nas pesquisas com mais detalhes e precisão sobre as
condições de vida da população e do desenvolvimento do país durante esse período. A adoção
de diferentes estratégias de isolamento social tem sido explorada no mundo inteiro de maneira
minuciosa investigando formas de análise da situação e progressão da epidemia. No Brasil a
condição para a execução de um isolamento ainda se mantém muito limitada, tanto pela alta
velocidade de expansão da infecção quanto pelas dificuldades para o monitoramento e
vigilância estrita de casos. Com base nos indicadores epidemiológicos, o Brasil está entre os
países com maiores números de casos e óbitos confirmados, exibindo notáveis diferenças
regionais, e sendo, a proporção de assintomáticos aproxima de 80% dos infectados. Além
disso a dificuldade de um sistema de testagem amplo estabelecido dificulta a descoberta e o
tratamento precoce dos infectados.
Nos países que apresentam amplas restrições, como os Estados Unidos e a Itália, tanto
na capacidade de testagem nos pacientes com sintomas inicias da infecção, exigiu uma
introdução da estratégia de supressão, ainda que tardiamente, para prestar cobertura da
assistência a pacientes com quadro clínico mais grave, porém, tiveram de agir com celeridade
diante da evolução rápida do número de casos. Da mesma forma, no Reino Unido, a estratégia
de isolamento foi inicialmente preconizada, mas a evolução da epidemia e as projeções
disponíveis levaram a uma mudança de rumo, com a adoção de novos métodos para conter a
disseminação do vírus. 5
Fundamentado por pesquisas realizadas em setembro de 2020 pelo PNAD/IBGE,
tornou-se notório nos indicadores que 80,3% da população que participou da pesquisa,
mantem-se trabalhando e um perceptível aumento em 2,8% dos trabalhadores afastados de
suas atividades devido ao distanciamento social. Aos infectados foi notado apresentação
sintomática de dores de cabeça em 1,7%, em 1,5% da população apresentou congestão nasal e
1,2% apresentando tosse - destaca-se que tais sintomas podem ser apresentados diante ou
consequente com outros sintomas.

Fonte: IBGE

Quanto ao impacto da covid-19 com enfoque no desenvolvimento econômico e

empregabilidade no país, ocorreu uma redução do número do quadro de funcionários em 8,1%
das empresas e um aumento 6,3% no número de funcionários em outras empresas. Para todos
os indicadores são fornecidos também valores de referência que possibilitam contextualizar o
indicador por município e ainda compará-lo com o valor da Unidade da Federação ao qual ele
pertence.

Fonte: IBGE

2 EVOLUÇÕES ATÍPICAS

2.1 Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica

Uma complicação recentemente vinculada a covid-19 é a Síndrome Inflama- tória

Multissistêmica Pediátrica, que acomete principalmente crianças maiores de 5 anos de idade e
configura um quadro polissintomático, com diarreia, conjuntivite, febre persistente, dores
abdominais, ascite, exantemas, irritabilidade, cefaleia e adenomegalias. Em alguns casos,
pode evoluir com choque por disfunção cardíaca, aneurismas coronarianos, edema agudo de
pulmão ou miocardite. Como é notório, é evidente um quadro símile ao choque tóxico
estafilocócico e a doença de Kawasaki. Não obstante, apesar da similaridade com esta,
diferencia-se principalmente pela história de infecção prévia ou atual pelo SARS-COV2 e
pela idade, visto que a doença de Kawasaki tende a acometer crianças abaixo de 5 anos de
idade.6,7
 Diante das possíveis causas dessa síndrome, ainda se faz necessário mais estudos.
Porém, há indícios de que a tempestade de citocinas seja a principal responsável pela
instituição do quadro, que tende a ser grave e letal se não tratado precocemente e necessita de
uma abordagem investigativa pormenorizada, além do estabelecimento de conduta terapêutica
interventiva.8

2.2 Síndrome de Fadiga Crônica

Com base em relatos de pacientes e profissionais da saúde, tem se tornado comum nos
atendimentos ambulatoriais as queixas relacionadas a fadiga crônica meses após a resolução
do quadro infeccioso. Ainda que os fatores causais não sejam completamente esclarecidos,
tem se tornado trivial a detecção de níveis séricos elevados de interleucina 6 (IL6) e fator de
necrose tumoral (TNF) em pacientes recuperados. Embora esses mediadores inflamatórios
sejam inespecíficos e estejam presentes abundantemente em pacientes críticos da covid-19,
ainda não se sabe o porquê dessa persistência. Ademais, fatores psicológicos, anemias,
medicamentosos, imobilidade e lesões pulmonares cicatriciais também parecem ser
contribuintes. 9

2.3 Anosmia

Embora a perda total do olfato e paladar não seja a regra, visto que pode haver também
hiposmia, disgeusia ou ausência de tais sintomas, é crescente o número de relatos de
persistência dessas manifestações por meses após a infecção. Ainda pouco se sabe sobre o
comportamento viral no sistema nervoso central (SNC) e periférico, mas existem evidências
de um certo tropismo do vírus para as células do epitélio olfativo. Em alguns casos, o
acometimento de células-tronco desse epitélio pode inibir a sua regeneração e reparo,
culminando com a persistência do distúrbio. 10,11

2.4 Síndromes Neurológicas

Como supracitado, embora ainda não saiba como os mecanismos envolvidos no

tropismo do SARS-COV2 por células do sistema nervoso, vem sendo detectadas várias
desordens neurológicas tanto na fase aguda quanto no período pós-infeccioso. Dentre os
problemas mais comuns, pode ser citado o acidente vascular encefálico (AVE), delirium,
alterações dos pares dos nervos cranianos, paralisias, encefalopatia e convulsões, que podem
surgir durante ou após a resolução do quadro agudo. A despeito dos vários possíveis
substratos desencadeantes, existem situações em que a investigação diagnóstica torna-se
palpável, como o caso de enfartos cerebrais resultantes da formação e deslocamento de
trombos em direção ao encéfalo. Sabe-se também que a tempestade de citocinas, típica em
quadros graves, pode facilitar eventos tromboembólicos e suas consequentes complicações.
Outro fator conhecido é que essa liberação acentuada de mediadores inflamatórios pode
culminar em rotura da barreira hematoencefálica, possibilitando a invasão do sistema nervoso
central pelo vírus, resultando em quadros de encefalite, convulsões, paralisias e desordens
12, 13
psiquiátricas, a depender da área cerebral mais afetada.

2.5 Distúrbios psiquiátricos

Com tantos cenários desfavoráveis relacionados a esta sindemia, já era esperado que as
desordens de cunho psiquiátrico se tornassem mais incidentes. Essa previsão já pode ser
confirmada mediante dados epidemiológicos que demonstram que 33% dos pacientes
internados com a covid-19 apresentam manifestações psiquiátricas, além de 23% dos
profissionais de saúde, que também apresentam alguma repercussão desse cunho atualmente.
Dentre as afecções psiquiátricas, os quadros de ansiedade e depressão são os mais frequentes.
Estes dados reforçam os efeitos deletérios da propagação da doença em magnitude mundial, o
que deixa mais sólida a atribuição sindêmica e torna imprescindível a colaboração
multidisciplinar no manejo da situação. 14
Como pode ser observado, os efeitos deletérios da sindemia ainda não podem ser
completamente definidos. Perante os números crescentes de possíveis complicações
associados a refratariedade terapêutica, bem como as incertezas relativas ao comportamento
viral, a população mundial permanece a mercê de novos estudos e novas definições. Enquanto
isso, o que resta a cada indivíduo é a proteção individual para evitar o contágio e a
responsabilidade no que diz tocante a prevenção da propagação em casos de suspeita de
infecção pelo SARS-COV2.

3 SINDEMIA

Todos os meios de intervenções se concentraram com o único objetivo de controlar

efetivamente a transmissão viral e a disseminação do patógeno. Porém, essa estratégia tem
sido limitada para deter o avanço da doença. Desde o início dos primeiros casos, em meio à
decisões de isolamento e flexibilização em diferentes partes do mundo, tornou-se perceptível
o aumento ou redução, sendo no Brasil as decisões de isolamentos e programas de promoção
e intervenção em saúde, basicamente, delegados aos governadores estaduais. Enquanto muitos
países da Europa estão voltando a restringir atividades sociais e determinando isolamento
após registrarem um aumento no número de novos casos, a Nova Zelândia, por exemplo,
passou pelo mais baixo nível de alerta, mantendo-se com um controle favorável de
incidências. 15
Diante da situação preocupante que perdura por meses, é notável em pesquisas recentes
a utilização de um termo pouco conhecido instruído pelo antropólogo médico Merrill Singer
na década de 90. O termo sindemia é um neologismo que combina sinergia e pandemia, foi
utilizado para explicar uma situação em que duas ou mais doenças interagem de tal forma que
causam danos maiores do que a mera soma dessas duas doenças. Em partes, são fatores
sociais e ambientais que promovem e potencializam os efeitos negativos da interação de uma
determinada doença, que de alguma forma, aproximam-nas ou tornam a população mais
vulnerável ao seu impacto. Na prática, o conceito surgiu quando o cientista e seus colegas
estavam pesquisando, há mais de duas décadas, o uso de drogas em comunidades de baixa
renda nos Estados Unidos da América.
Por efeito de pesquisas concluíram que muitos dos usuários de drogas injetáveis sofriam
de uma série de outras afecções associadas como tuberculose, HIV/AIDS e DSTs, o que
levantou o questionamento de como coexistiam no corpo. Constataram então que, em alguns
casos, a combinação amplificou o dano. Por este meio, o uso do termo Sindemia permite
passar da interpelação manifesto, visualizar de forma simples, uma situação epidemiológica
ao risco de transmissão para uma visão individualizada no contexto social. No momento atual,
enquanto não houver uma articulação política e programas sociais para reverter a
desigualdade, ou seja, criar novas estratégias com o objetivo de reduzir o fosso e amenizar as
consequências de tal disparidade, nossas sociedades nunca estarão verdadeiramente
protegidas. É plausível, que possivelmente, exista uma segurança de proteção diante da
vacinação testada e comprovada efetividade, mas este prélio ainda permanece turvado. Apesar
de transcender um questionamento sobre a social-democracia, visto que a revisão de tais
projetos políticos trazem à luz mais informações sobre a doença, tal abordagem sindêmica
considera que a doença, assim como sua prevenção e combate, sejam tratadas com base nas
consequências de medidas como isolamento social, ponderando com equidade de acordo com
classes sociais distintas, possibilitando emergir sobre tal situação diante do cenário deparado
nos últimos meses.16,17
Torna-se inequívoco o que foi dito por Richard Horton, editor da revista científica
Lancet: "Não importa quão eficaz seja um tratamento ou quão protetora seja uma vacina, a
busca por uma solução puramente biomédica contra a covid-19 vai falhar. A menos que os
governos elaborem políticas e programas para reverter profundas disparidades sociais,
nossas sociedades nunca estarão verdadeiramente protegidas da covid-19". Para Horton, a
covid-19 alcançou um patamar diferente de qualquer outra pandemia que a humanidade já
enfrentou, o que requer uma abordagem diferente. Logo, o que compete ao termo sindemia é
bastante adequado, uma vez que o vírus não atua isoladamente, mas combinado com outras
doenças, muitas vezes desencadeadas pela desigualdade social. 18

4 EXAMES COMPLEMENTARES

Até a data presente, o exame RT-PCR é considerado um dos mais apropriados para
diagnosticar infecção pelo vírus. Sendo uma reação em cadeia da polimerase por transcriptase
reversa, que consiste na detecção direta do RNA viral em coleta de secreção respiratória da
nasofaringe, orofaringe ou dos pulmões, o teste apresenta altíssima especificidade, mas
sensibilidade da ordem de 60% a 70%, principalmente nos três primeiros dias de contágio.

4.1 Exames Laboratoriais

O diagnóstico da COVID-19 pode ser feito através de exames laboratoriais em

associação com o quadro clínico-epidemiológico, além de exames de imagem. No que diz
tocante aos exames laboratoriais, existem testes sorológicos, que identificam a presença de
anticorpos no soro do paciente e exames utilizados na detecção do próprio agente
etiopatogênico nas secreções respiratórias. Já os métodos que fazem uso de imagens, a
tomografia computadorizada vem sendo empregada a critério médico para consolidação
preditiva e acompanhamento evolutivo individualizado. Ambos os meios devem ser
congruentes e guiados pelo quadro clínico e podem ser sucedidos por outros métodos
19
diagnósticos de acordo com as complicações suspeitas.
A respeito dos testes sorológicos, existem exames executados através de coleta de
amostra de sangue do paciente com o objetivo de identificar anticorpos de fase aguda, IgM ou
fase de consolidação imunológica, IgG, no soro coletado. Possui sensibilidade não muito alta
devido às possibilidades de retardo na produção de imunoglobulinas pelo indivíduo, bem
como execução precoce do método. Esses fatores implicam em resultados falso negativos por
ocasião da precocidade de testagem em relação à janela imunológica inerente a quaisquer
novas infecções. Em síntese, o paciente encontra-se infectado, com replicação viral
significativa, porém na ausência de produção de anticorpos específicos contra o patógeno.
Porém, são testes mais rápidos, baratos e valem de boa capacidade para identificação de
indivíduos que já entraram em contato com o vírus e portanto, graves ou mesmo curados,
apresenta alguma resposta imunológica contra o SARs-COV 2. 20
Existem ainda os conhecidos testes rápidos. Por possuírem o mesmo substrato
metodológico que os testes de sorologia, também se utilizam da detecção de anticorpos
presentes no soro do indivíduo investigado. Por serem ainda menos dispendiosos e
possibilitarem um rápido resultado, vem sendo empregado em larga escala para testagem da
população. Porém, vale interpelar que não apresentam uma boa acurácia, tal como o outro
método, pelo fato de não serem capazes de identificar a infecção em fases mais agudas, sendo
um bom meio de diagnóstico para casos com mais de 14 dias de contato com o vírus e o seu
resultado negativo não exclui a possibilidade de infecção.
Já em relação aos métodos que se baseiam na identificação do próprio vírus, como dito
no começo, existe o RT-PCR, cujo o mecanismo se dá por meio da detecção do RNA viral em
amostras de secreção nasofaríngea obtidas através da coleta por meio de swab. Esse método
pode ser empregado nas fases iniciais da doença, sendo preferencialmente realizado no
período de maior viremia. Entretanto, não existe indicação para execução do exame após
muitos dias de infecção ou em pacientes curados, visto que no primeiro caso, a viremia baixa
pode culminar em um falso negativo e no segundo, resultar na falsa ideia de que o indivíduo
testado nunca tenha entrado em contato com o vírus. Logo, nestes casos, é indicado a
realização de testes sorológicos.

4.2 Exames de Imagem

Por consequência, existem os exames de imagem, que objetivam visualizar o grau de

acometimento da doença e podem ser úteis para acompanhamento evolutivo e em termos de
predição. Embora não sirvam para confirmar ou descartar a infecção, devem ser executados
sempre que houver suspeita de evolução desfavorável ou complicações inerentes a COVID-
19. Outrossim é a relevância a respeito de outros exames de imagem ou mesmo laboratoriais
que podem ser úteis na diagnose de complicações extra-pulmonares, como acometimento
renal, hepático, encefálico ou mesmo de degradação constitucional em septicemia. Esses
outros exames complementares são solicitados a critério médico de acordo com as possíveis
complicações deliberadas.21
A respeito dos achados radiológicos, é bastante notável à TC de tórax, a presença de
opacidades pulmonares com atenuação de vidro fosco de predomínio periférico e bilaterais.
Pacientes na fase inicial, podem apresentar na TC de tórax, várias e pequenas sombras com
alterações intersticiais e irregulares que emergem e mostram uma distribuição iniciada pela
pleura, poupando o parênquima pulmonar. Na fase subsequente, as lesões aumentam e se
alargam, evoluindo para múltiplas atenuações e opacidades em vidro fosco, além de
consolidações pulmonares bilaterais. Já na fase grave, são observadas densidades amplas e
consolidações pulmonares maciças, mas o derrame pleural é raro. Na fase de resolução, é
possível o surgimento de fibrose, que pode ser detestada na TC de seguimento, especialmente
em pacientes de idade mais avançada. Nestes casos, é identificável as opacidades em vidro
fosco e consolidações pulmonares completamente absorvidas, que dão lugar ao aparecimento
de fibroses, podendo então culminar em uma doença respiratória crônica e progressiva que
ocorre quando o tecido pulmonar é danificado e enrijecido, com perda da complacência
tecidual. Por conseguinte, a troca gasosa é deficitária e há no parênquima do órgão alvo, a
formação excessiva de tecido conectivo, com espessamentos das paredes dos tecidos
pulmonares. Outro achado radiológico comum é o aumento do coeficiente de atenuação do
parênquima, evidenciando alvéolos apensos aos bronquíolos, que são as extremidades e
últimas ramificações da árvore brônquica. Ademais, é impreterível destacar que esses
achados, embora sejam os mais triviais, não são patognomônicos tampouco servem como
dados de exclusão. Como vem sendo notado, a COVID-19 pode evoluir de maneira incerta e
22
portanto, com complicações, alterações laboratoriais e imagiológicas também variáveis.

5 CONCLUSÃO

É essencial atentar para as condições sociais que tornam certos grupos mais vulneráveis
à doença. Por conseguinte, define-se que a covid-19 não se trata de uma pandemia, mas sim
de uma sindemia. A natureza sindêmica traz à tona a necessidade de uma abordagem mais
diversificada com intuitos protetores a saúde das comunidades. A falta do enfoque de uma
elaboração política social a fim de expender um modelo de saúde que se concentra no
complexo biossocial, demonstra a ineficácia de alguns projetos políticos aplicados em alguns
países e também em território nacional. Faz-se, portanto, necessário aletrar para lidar com as
condições subjacentes que tornam um sindicato estável, permanente e possível. A priori, as
decisões imediatas devem buscar poupar vidas, além de, garantir assistência de qualidade para
os pacientes com quadro clínico mais grave. É também indispensável minimizar os danos
econômicos, psicológicos e sociais das populações mais vulneráveis, por meio da adoção de
medidas fiscais e sociais, em respaldo, deve-se lidar com os fatores estruturais que dificultam
o acesso das classes sociais menos favorecidas à saúde também.

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