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    RECEITUARIO-CONTROLE-ESPECIAL - em Branco

    Enviado por

    Victor Hugo Monteiro Braga
    Receita médica prescrevendo medicamentos controlados para um paciente, com informações do médico e paciente, além de espaço para identificação do comprador e fornecedor no momento da compra na farmácia.

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    Receita médica prescrevendo medicamentos controlados para um paciente, com informações do médico e paciente, além de espaço para identificação do comprador e fornecedor no momento da compra na farmácia.

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    RECEITUARIO-CONTROLE-ESPECIAL - em branco

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    RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

    JaelREREererRECEITUARIO DE CENTROLE ESPECIAL

    IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1a. VIA FARMÁCIA


    2a. VIA PACIENTE
    Nome Completo:

    Endereço Completo: Rua Nova Petrópolis, 9702.


    Telefone: (69) 99358-9848 ______________________________________
    ASSINATURA DO MÉDICO, DATA E CARIMBO
    Cidade: Porto Velho UF: RO

    Paciente: _________________________________________________________________

    Endereço: ______________________________________________________________________

    Prescrição:

    IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

    Nome__________________________
    _______________________________
    Ident.:______ Orgão Emissor:______
    End.:__________________________
    Cidade:_______________UF:_______
    Telefone:_______________________ ________________________________ ____/____/_____
    ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA

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