CÂNCER DE MAMA

Robson Pasquale MV, MSc

EQUALIS - TODOS OS DIREITOS RESERVADOS. Proibida a distribuição parcial ou total,

por qualquer meio. PROTEGIDO PELA LEI DO DIREITO AUTORAL.

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EQUALIS - TODOS OS DIREITOS RESERVADOS. Proibida a distribuição parcial ou total,
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 INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO

Tumor mais comum nas cadelas e 2°mais comum nas
gatas. Nos países mais desenvolvidos é um pouco menos frequente que o linfoma.

Hormônio dependentes cães ???

Risco se OHE antes do 1° cio – 0,05%

Risco se OHE depois do 1° cio – 8% versus fêmeas
não castradas

Risco de OHE depois do 2° cio – 26%

OHE depois não reduz incidência
(Schneider et al, JNCI, 1969)

Literarura recente….(Doenças articulares??)

13% cadelas desenvolveram tumor de mama até os 10
anos de idade
(Jitpean et al, Reprod Domest Anim, 2012)

INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO

Utilização de Hormônios Progestágenos
(Misdorp W. Acta Endocrinol 1991)

Gatos ? machos

Possível risco em gatos – Hayes et al, VClinNAm 1985

Jacobs et al, JFMS 2010 (n=3 Gatos machos)

Depo-provera – para agresão / problemas urinários

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 INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO

OBESIDADE

Risco fortemente preditivo em mulheres com tumor de
mama

Cadelas magras tem menos chance de desenvolver
tumores de mama

Alimentação caseira

Maior risco comparado com alimentação comercial
(Perez et al, JVIM 1998)

Dietas ricas em gorduras em humanos – Maior risco

INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO

Hormônio dependentes Gatas ???

• Parcialmente verdadeiro em gatas….

OVH precoce
- OHE diminui o aparecimento de tumores de mama em
aproximadamente 50% (Hayes, VetRec ‘81)

- 6X menor a probabilidade de desenvolver tumores de

mama em gatas castradas (Overley et al, JVIM ‘05)

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 Predisposição genética

Poodles

Pastor Alemão

Cocker

Dashchund

SRD

sem raça definida

Histórico e Sinais Clínicos

Variável apresentação

+- 50% são lesões únicas / +- 50% são lesões múltiplas
mts vezes sem relação entre eles são novas lesões tumorais

Nódulo pequenos – Proprietários + cuidadosos que
realizam exames preventivos, achados por acaso ou
rotina de consultório – Palpação

Nódulos grandes, doença avançada – pouco cuidado

Porcentagem maior (+- 70% ) em mamas M4 / M5

nas glândulas inguinais

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 Tumores Benignos (aprox 30%)

Pequenos, firmes, bem circunscritos, crescimento lento

Histopatológico – Bem diferenciado e sem sinais de
atipia celular
Adenomas

Hiperplasias e Tumores Benignos

Lesões epiteliais não neoplásicas
Tumores benignos

Hiperplasia ductal

Adenoma

Hiperplasia Ductal
Adenoma complexo

Hiperplasia Lobular
Adenoma basalóide

Adenose
Fibroadenoma

Lesões celulares colunares
Tumor misto benigno

Papilloma ductal

Alteração celular colunar

Hiperplasia celular colunar

Lesões celulares colunares atipicas

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 de origem
Malignos - Epitelial

Carcinoma in situ

Carcinoma Simples

Carcinoma Tubular

Carcinoma Túbulo Papilar

Carcinoma Cístico Papilar

Carcinoma Micropapilar invasivo

Carcinoma Sólido

Comedocarcinoma

Carcinoma Anaplásico

Carcinoma Complexo

Carcinoma Ductal

Carcinoma Papilar Intraductal

Aprox. 70% Malignos em cães

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 de origem
Tumores Malignos - Mesenquimal
de tecido profundo e não de tecido
primariamente glandular

Carcinossarcoma

Osteossarcoma

Fibrossarcoma

Condrossarcoma

Lipossarcoma

Hemangiossarcoma

Menos comuns mas mais agressivos

Carcinoma Inflamatório (epitelial)

Inchaço, perda de divisão da cadeia mamária e não se consegue mais separar a pele
do tecido SC

M4/M5

Poodle

Invasão linfática da pele por células neoplásicas
(êmbolos em vasos linfáticos ), a pele fica espessa.

Vermelhidão, ulceração da pele, edema de membro(s)
ou não

Não confundir com mastite

PROGNÓSTICO - RUIM
média de 2 meses de sobrevida

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 Carcinoma Inflamatório

Carcinoma Inflamatório

Supuram, exsudativos

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 Recomenda-se a cx, mto rápidos na sua evolução

Fibroadenomatose mamária Felina

não neoplasia

Gatas novas, cio ou meds hormonais

Outros nomes:

Displasia mamária

Hiperplasia fibroepitelial

Hiperplasia mamária fibroepitelial

Hipertrofia fibroglandular mamária

Hiperplasia fibroadenomatosa benigna

Hipertrofia mamária juvenil

Fibroadenomatose mamária

Hipertroria fibroglândular

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 Etiologia Fibroadenomatose

Alterações hormonais

Endógenas / Exógenas

Estrógeno – Endógena

Progesterona – Exógena

Após o primeiro cio (pseudogravidez) , início de gestação, pós castração

Pacientes tratados com progestágenos

Sinais Clínicos

Hiperplasia mamária geralmente generalizada

Aguda

Edematosa

Eritematosa

Ulceração e necrose

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 Tratamento : OVH

1) Se a causa é devido a progesterona endógena alta (fêmea prenha,

pseudogestação) , os sinais vão desaparecer quando o nível de
progesterona cair - OSH é o tratamento de escolha – abordagem pelo
flanco. As glândulas podem levar meses para regredir completamente .

2 ) Se a causa se progesterona exógena , os sinais devem regredir

uma vez que o medicamento seja retirado (oral)

3) Se os sinais ocorrerem após gonadectomia, ocorrerá em geral

resolução espontânea.

Tratamento

Bromocriptina: 0,24 mg/gato PO q 24 horas por 5-7 dias.

Náusea

+++
Aglepristone: 10mg/kg em 2 dias SC consecutivos ou 20

Alizin mg/kg, SC - semanal (Remissão completa am aprox. 4
semanas)

>200bpm – Atenolol 6,25mg (Gorlinger et al, 2002)
para pacientes que fazem taquicardia

Mastectomia - somente em último caso – casos com

extensa necrose, ulceração e não responsivo ao tratamento

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 M1 – TORÁCICA CRANIAL
M2 – TORÁCICA CAUDAL
M3 – ABDOMINAL CRANIAL
M4 – ABDOMINAL CAUDAL
M5 – INGUINAL

4 pares de mamas

• Aprox. 80% Malignos

• Não há predisposiçao
por localizaçao
mamária diferente das cadelas

• Metástases em
linfonodos 6% palpável
e 27% no histo

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 Vascularização

• Artérias intercostais craniais

• Artéria torácica interna
• Artéria torácica lateral

• Artéria epigástrica
superficial cranial
• Artérias intercostais caudais

• Artéria epigástrica
superficial caudal que vem do
• Ramo perineal artéria
pudenda interna
Mialot, 1981

DRENAGEM LINFÁTICA NORMAL

CADELAS England, 2001

GATAS

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 O tecido mamário na cadela +++ na parte cranial
expande-se muito lateralmente, apesar de não ser propriamente
palpável. A ter em conta em mastectomias mais radicais

Drenagem linfática normal X

neoplásica
linfonodo sentinela errática

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 Estadiamento

LN Owen, Classification of Tumors in Domestic Animals. 1st. Ed. Geneva: World Health Organization, 1980.

Estadiamento

Mensuração lesões

Completo histórico clínico (hormônios, cios regulares, pseudogestação, crias)

Exames de sangue / bioquímicos / Ca / Urinálise / Perfil Coagulação

Ultrassonografia abdominal (linfonodos ilíacos/ sublumbar / útero, ovários,

comorbidades) para tumores maiores

Raio-X Tórax

Avaliação cardiológica

Planejamento de procedimento

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 Linfonodos

Não esquecer o linfonodo axilar

Raio-X Tórax

3 exposições – 2 LL/1VD
metástases

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 Tratamento
• Cirúrgico é o de eleição (excepto se suspeitarmos de carcinoma inflamatório, aí fazer biópsia
1º)
• Técnica anestésica apropriada
• Antissepsia
• Fluidoterapia
• Princípios de cirurgia oncológica
sempre
OVH• OHE antes da mastec
• Antibióticoterapia
• Analgesia /Antiinflamatório
• Restrição movimentos

O mais importante:
Cirurgia Cura da doença localmente

Método de excisão não é tão importante

quanto a obtenção de margens "limpas”

Pode ser necessária combinação de técnicas

Utilize o procedimento mais simples o possível

e o que possa remover toda a doença com
margens adequadas

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 Cuidado !!!!!

Um tumor benigno hoje, em

um animal jovem e saudável,
irá se tornar maligno em um
animal idoso e com possíveis
comorbidades

Técnicas Recomendas para a

remoção de tumores mamários -
Cães
Característica Tumoral Técnica Cirúrgica
1-3, < 5mm, encapsulados, móveis Lumpectomia
Localização Central, uma única Mamectomia
glândula
Multiplas glândulas adjacentes ou Mastectomia Regional
entre glândulas
Vários tumores em uma cadeia Mastectomia
mamária Unilateral
Vários tumores nas duas cadeias Mastectomia Bilateral
mamárias – 2 proced.
Fixada em tecido adjacente - Fascia Mastectomia Radical

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 + fascia muscular

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 Glândula
Abdominal
Cranial

Mastectomia
Regional

Fossum,1998

Anel
Inguinal
Externo

Ligar as
Veia e artéria
epigástrica
superficial
caudal

Fossum,1998 Fossum,1998

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 Walking suture/sutura de aproximação

Fossum,1998 Fossum,1998

Mastectomia Unilateral

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 Artéria epigástrica
caudal

Mastectomias
Não existe regra

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 Prevenção……

Discutir em tx adicional. Será que vale sempre a pena?

OVH concomitante

Castrar ou não castrar ????

Estudos mais antigos - Sem benefícios em cães

OHE reduz piometra mas não uma segunda neoplasia

Fowler et al, Vet Pathol ‘74 & Morris et al, Vet Rec ’98

Yamagami et al, J Vet Med Sci ‘96

Estudos mais recentes - TODOS demonstram benefícios da
OHE OVH

Misdorp et al, Vet Quart ‘88

Sorenmo et al,’00

Aumento da sobrevida se OHE < 2 anos após a retirada do tumor

Chang et al, JAVMA ’05

OHE concomitante com a mastectomia - 2.5 X maior a
chance de 2 anos de sobrevida

Kristiansen & Sorenmo et al, JVIM 2013

OHE concomitante com a mastectomia – Diminuição de 50%
em novos tumores

Importante pensar na idade, é diferente 1 com 10 anos e outro com 15.

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 Cirurgia em felinos
Necessita maior

Maior possibilidade de malignidade - > agressividade
no tratamento

Sempre mastectomia total unilateral ou bilateral /

considerar radical se aderido.

Mastectomia radical bilateral

Internamento / catéter infusão anestésica

Desconforto respiratório

Considerar - 2 estágios – 3-4 semanas

Kudnig e Séguin, 2012

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 Catéter infusão anestésica
Sonda uretral, selar a ponta e criar microfuros.

Inserir no leito cirúrgico.

Bupivacaina 0,25% - Bolus 0.5mg/kg/4-6 horas

Dissecção de Linfonodo Axilar

Azul patente - vai corar o linfonodo, torna mais fácil encontrar e dissecar

Tumores com potencial de malignidade grande

Linfonodos axilares palpáveis – sempre submeter a

histopatológico.

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 Complicações Pós-Cirúrgicas

Edema/Seroma

Contaminação da ferida

Deiscência

Sangramento

Hematoma

Encaminhamento para biópsia

Descrever histórico completo, localização, dados do
paciente

ENVIAR TODA A CADEIA MAMÁRIA – Avaliação de todos

os nódulos, margens e linfonodos

Dissecar linfonodo inguinal

Pacientes obesos – Fatiar a mama – Não demorar para

adequar em Formol 10% (Tamponado)

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 Graduação tumoral

Graduação tumoral

Escore total Grau de malignidade

3-5 I – (Baixo Grau)
Bem diferenciado
6-7 II – (Intermediário)
Moderadamente diferenciado
8-9 III (Alto Grau)
Pouco diferenciado

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 Muito malignos
Fatores prognóstico desfavorável - Biópsia

Invasão vascular / linfática

Alto Grau

Carcinoma Inflamatório

Indiferenciado / Anaplásico

Positividade de doença em linfonodo

Margens comprometidas

Alto indíce mitótico

Carcinomas Sólidos, Simples alto grau, Carcinossarcomas

Qual a porcentagem de
pacientes com tumores
mamários são curados com
apenas com uma
apropriada cirurgia ???
70-80% dos tumores mamários

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 Tratamento Adjuvante a Cirurgia

Quimioterapia - Cães

Muito poucos estudos

Estudo – demonstra sinais de benefícios (N pequeno)
(Simon et al, JVIM 2006)

Tumores de alta malignidade – 8 pacientes
demonstraram benefícios
(Karayannopoulou et al, J Vet Med Physio 2001

DOXORRUBICINA – Melhor escolha

• Droga de escolha em mulheres com câncer de mama
• Eficácia em IN VITRO células tumor de mama
(Sartin et al, AntiCancer Res 1993 / Simon et al,AJVR
2001)

Doxorrubicina
Quimioterapia Adjuvante - Felinos

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 Quimio antes da cirurgia

Tratamento Neodjuvante - Felinos

Quimioterapia – Gatas

Protocolos

Doxorrubicina

30mg/m2 ou 1mg/kg <10kg e felinos - dia 1

Ciclofosfamida

50mg/m2- dias 2,3,4,5

Repetir intervalos 21 dias

4-6 Ciclos
O nº ciclos depende da malignidade do tumor

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 Protocolos

Mitoxantrona IV

5-6 mg/m2 – 21 dias

Carboplatina IV (sarcomas ?)

300 mg/m2 - Cães

180-240 mg/m2 – Felinos

lento

Paclitaxel IV (premed / Anafilaxia)

132mg/m2 – 30 min. Cães extremamente tóxico para cães, se bem q há uma

5mg/kg – 30 min. Felinos forma que retirou o excipiente tão tóxico. Ou medicar
vários dias antes com antihistaminicos, corticoesteroides

Docetaxel IV 30mg/m2 - 30 min - menos rotineiro, poucos estudos

AINEs

Ciclooxygenase-2 COX-2

Expressa em algumas formas agressivas de
tumores de mamas tanto em humanos com em
cadelas

Aumentado em 24% dos tumores benignos e 56%
dos tumores de mama malignos

Piroxican - 0.3 mg/kg/SID

Sempre após alimentação / Gastrite – Omeprazol
/Dias alternados

Meloxicam, Firocoxibe (previcox)

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 Terapia hormonal - Tamoxifeno

Benéfico em mulheres ER positiva

Controverso o uso em Cães

Efeitos colaterais – Piometra de coto, sangramento

vaginal , edema vulva

OHE OVH

10-20mg BID / 0,7mg/kg SID – 4 - 8 semana

Tratamento Carcinoma Inflamatório

Doença evolutiva

Manejo da dor / Ferida / Apoio Psicológico

Quimioterapia ???

AINE (Piroxicam, Meloxicam) SID ou EDA

Xeloda (Capecitabina) 500mg/m2 – PO - Dias alternados Doses metronómicas
(NÃO USAR EM GATOS)

Ciclofosfamida 15mg/m2 – PO – SID ou Dias alternados

Manejo da dor – Gabapentina, Tramadol, Dipirona,

Fentanil Patch

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 Seguimento

Reavaliar em 30 dias

Raio-x tórax 2-3 meses por 1-2 anos

Avaliação de linfonodos regionais

+- Ultrassom abdominal

Avaliação de tecido mamário remanescente

Kurzman et al, Semin Vet Med Surg 1986

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 Kurzman et al, Semin Vet Med Surg 1986

Fatores Prognósticos
Bom Ruim Indiferente
< 3 cm de diâmetro > 3 cm de diâmetro Idade
Bem circunscrito Invasivo, ulcerado, aderido Raça
Linfonodo negativo Linfonodo positivo OHE status no
momento da cirurgia
ERs ou PRs - Positividade ER Negativo Peso
Subtipo Histológico – Subtipo histológico – Tipo de cirurgia
Carcinoma bem Carcinomas (simples ou radical
diferenciado, Complexo, indiferenciados/anaplásico,
tubular/papilar, Adenomas simples, sólido, Carcinoma
inflamatório, Sarcomas
Tumores Grau I Tumores Grau III Número de tumores
Índice de proliferação Indíces de proliferação Mamas envolvidas
baixos – AgNOR / Ki-67 / altos
PCNA AgNOR / Ki-67 / PCNA
Mutação Gene p53
Adaptado de Withrow & MacEwen’s 2006

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 PREVENÇÃO

Orientação ao proprietário da importância da prevenção
OVH precoce, deteção precoce por palpação

Ensinar a palpação de glândula mamária

Avaliar fatores de risco

Diagnóstico precoce

Não esperar para ver se cresce… NUNCA

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