Anamnese Cirurgia Bariatrica

ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA
Nome:_________________________________________________________________
Idade:_____ Estado civil:_____________Filhos:_______ Profissão:________________
HISTÓRIA DA OBESIDADE
Idade de início da obesidade:______________________Peso máximo:____________

Peso mínimo:________ Peso atual:________ IMC:____________
Primeira dieta e tentativas de perda de peso:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
História de obesidade familiar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Atitude dos pais e familiares em relação à obesidade e à comida:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
HÁBITOS ALIMENTARES
Padrão alimentar: (diário, abuso da comida, preferências,etc)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Identificação dos momentos do dia de maior ingestão, beliscos, voracidade alimentar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
1
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______________________________________________________________________
Fome noturna:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Presença de vômitos, laxantes, diruréticos, apnéia do sono, etc.:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Doenças associadas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PESSOAL E FAMILIAR
Depressão e outras patologias:

_____________________________________________________________________
Tratamento, medicação, psicoterapia:

______________________________________________________________________
Grau de propensão à adição e de impulsividade (cigarros, álcool, drogas, suicídio,

exagero no gasto dinheiro com compras, jogo):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO (Relacionamentos)
Infância, adolescência, adulto:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Sexualidade:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Filhos:
2
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Trabalho/ocupação:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ANÁLISE DO MODO DE VIDA: sedentário, hobbies, lazer:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Avaliação da motivação para a cirurgia e para a mudança:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Sgnificado da obesidade no seu grupo social:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Verificação do quanto o ambiente pode lhe proporcionar apoio (família, amigos,

trabalho).
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OBSERVAÇÕES:

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Idade:_ Estado civil:_____Filhos:_ Profissão:______________

Idade de início da obesidade:__________Peso máximo:

Primeira dieta e tentativas de perda de peso:

História de obesidade familiar:

Atitude dos pais e familiares em relação à obesidade e à comida:

Padrão alimentar: (diário, abuso da comida, preferências,etc)

Identificação dos momentos do dia de maior ingestão, beliscos, voracidade alimentar:

Presença de vômitos, laxantes, diruréticos, apnéia do sono, etc.:

HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PESSOAL E FAMILIAR

Depressão e outras patologias:

Tratamento, medicação, psicoterapia:

Grau de propensão à adição e de impulsividade (cigarros, álcool, drogas, suicídio,

Infância, adolescência, adulto:

ANÁLISE DO MODO DE VIDA: sedentário, hobbies, lazer:

Avaliação da motivação para a cirurgia e para a mudança:

Sgnificado da obesidade no seu grupo social:

Verificação do quanto o ambiente pode lhe proporcionar apoio (família, amigos,

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