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    Autodeclaração Segurado Especial - Rural em Word!

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    JOELMA QUEIROZ
    Este documento é uma declaração do segurado especial rural para o Instituto Nacional do Seguro que requer os seguintes dados: 1) informações pessoais do segurado, 2) períodos de atividade rural e condição em relação ao imóvel, 3) detalhes sobre propriedades rurais exploradas e cultivos, 4) outras atividades e rendas. O segurado deve assinar no final declarando que as informações são verdadeiras sob pena do Código Penal.

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    Autodeclaração Segurado Especial - Rural Em Word! (1)

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    de 4

    INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO

    ANEXO I
    OFÍCIO-CIRCULAR Nº 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMBRO DE 2019.
    AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL – RURAL
    TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS

    1. Dados do Segurado:
    NOME: Apelido:
    DATA DE NASCIMENTO/DN: LOCAL DE NASCIMENTO:
    ENDEREÇO RESIDENCIAL: _ MUNICÍPIO UF
    CPF: RG: DATA/LOCAL DE EXPEDIÇÃO:

    2. Período(s) de atividade rural (dia/mês/ano):


    PERÍODO (xx/xx/xxxx a CONDIÇÃO EM SITUAÇ
    xx/xx/xxxx) RELAÇÃO AO ÃO
    IMÓVEL*
    ( ) Individualmente
    ( ) Regime de economia familiar
    ( ) Individualmente
    ( ) Regime de economia familiar
    ( ) Individualmente
    ( ) Regime de economia familiar
    ( ) Individualmente
    ( ) Regime de economia familiar
    ( ) Individualmente
    ( ) Regime de economia familiar
    *Proprietário / Possuidor / Comodatário / Arrendatário / Parceiro / Meeiro / Usufrutuário / Condômino / Posseiro /
    Assentado / Acampado

    2.1. No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua condição no grupo na
    data do requerimento:
    ( ) Titular ( ) Componente

    2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe
    os componentes do grupo familiar:

    NOME DN:
    CPF (NÚMERO)
    ESTADO CIVIL: PARENTESCO

    NOME DN:
    CPF (NÚMERO)
    ESTADO CIVIL: PARENTESCO

    NOME DN:
    CPF (NÚMERO) _
    ESTADO CIVIL: PARENTESCO

    NOME DN:
    CPF (NÚMERO)
    ESTADO CIVIL: PARENTESCO

    3. Se o segurado for proprietário, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuário e houve cessão da


    terra, informar:
    FORMA DE CESSÃO* PERÍODO ÁREA CEDIDA
    (xx/xx/xxxx a em
    xx/xx/xxxx) hectare – ha

    *Exemplos: Arrendamento, parceria, meação, comodato, etc.

    3.1. Informe os dados da(s) terra(s), onde exerceu ou exerce a atividade rural (conforme item 2):
    * se exploração em condomínio, informar no campo “área total do imóvel” a área pertencente ao condômino.
    Registro ITR, se possuir
    Nome da propriedade Município/UF
    Área total do imóvel (ha)
    Área explorada pelo requerente (ha)
    INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO
    Nome do proprietário: CPF do Proprietário

    Registro ITR, se possuir


    Nome da propriedade Município/UF
    Área total do imóvel (ha)
    Área explorada pelo requerente (ha)
    Nome do proprietário: CPF do Proprietário

    Registro ITR, se possuir


    Nome da propriedade Município/UF
    Área total do imóvel (ha)
    Área explorada pelo requerente (ha)
    Nome do proprietário: CPF do Proprietário

    Registro ITR, se possuir


    Nome da propriedade Município/UF
    Área do imóvel (ha) Área explorada (ha)
    Nome do proprietário: CPF do Proprietário

    Registro ITR, se possuir


    Nome da propriedade Município/UF
    Área total do imóvel (ha)
    Área explorada pelo requerente (ha)
    Nome do proprietário: CPF do Proprietário

    3.2. Informe o que explora na atividade rural e destinação (milho, feijão, porcos, etc.)
    ATIVIDA SUBSISTÊNCIA/VENDA
    DE

    3.3. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da
    produção:
    SIM ( ) NÃO ( )
    PERÍODO (xx/xx/xxxx a
    xx/xx/xxxx)

    3.4. Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM ( ) NÃO ( ) Especificar.


    NO CPF, se possuir PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)
    ME

    4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra


    renda: SIM ( ) NÃO () Especificar
    ATIVIDADE/RENDA* LOC PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)
    AL

    *Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, empregado rural, entre outros.

    4.1 Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística,
    artística, artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( )
    NÃO ( )
    ATIVIDADE PERÍODO RENDA (R$) OUTRAS INFORMAÇÕES *
    (xx/xx/xxxx a
    xx/xx/xxxx)

    * Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima.


    Para mandato de vereador, informar o Município.
    INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO
    Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercício.
    INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO

    4.2. Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO ( )


    ENTIDADE CN INFORMAR SE É
    PJ AGROPECUÁRIA
    OU DE CRÉDITO RURAL

    Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração são verdadeiras,
    estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

    Local: Data:

    Assinatura do segurado/requerente

    POLEGAR DIREITO

    Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou
    nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar
    direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
    Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa,
    se o documento é particular.

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