SUMÁRIO

CLASSIFICAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DE PREENCHIMENTO

Etiologia e Classificação da Insatisfação do Paciente
Classificação das Complicações
Hematomas e edema
Tratamento
Prevenção
Eritema
Etiologia
Tratamento
Infecção
Sintomas
Tratamento
Necrose da Pele
Causa
Sintomas
Tratamento
Obstrução Vascular
Etiologia
Sintomas
Tratamento
Migração
Causa
Efeito Transparente e Efeito Tyndall
Causa
Localização
Prevenção e Tratamento
 Marcação da Pele
Reações Alérgicas
Granuloma e Inflamação por Hipersensibilidade Induzida por
Preenchimento
Leitura Complementar

PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO E HIALURONIDASE

Ácido Hialurônico
Preenchimento com AH
Processo de Fabricação de Preenchimento com AH
Propriedades dos Preenchimentos com AH
Bifásico versus Monofásico
Concentração de AH
Tamanho da Partícula
Força de Injeção, Força de Extrusão
Taxa de Reticulação, Grau de Modificação (MOD)
Reologia
Coesão
Hialuronidase
Referências

GRANULOMA E INFLAMAÇÃO POR HIPERSENSIBILIDADE

Induzidos por Preenchimento
Inflamação por Hipersensibilidade Induzida por
Preenchimento
Fisiopatologia
Sintomas
Diagnóstico Diferencial
Tratamento
Granuloma de Preenchimento
Fisiopatologia
 Classificações
Tratamentos
Leitura Complementar

ÁREAS DE RISCO DE APLICAÇÕES DE PREENCHIMENTO

Áreas de Risco Facial
Área de Pele Espessa
Camada Subcutânea
Área Isolada
Forame
Áreas Seguras
Características da Área de Risco e Técnicas de Aplicação
Glabela
Região Frontal
Raiz Nasal
Ponta Nasal
Ala Nasi (Asa do Nariz)
Forame Infraorbital
Dobra Nasolabial
Têmpora
Referências

NECROSE DA PELE POR APLICAÇÕES DE PREENCHIMENTO

Definição e Mecanismo de Necrose da Pele
Definição de Necrose da Pele
Mecanismo
Classificação de Necrose da Pele
Necrose Localizada da Pele
Tratamento
Necrose Extensa
Necrose Proximal
 Necrose Distante
Leitura Complementar

COMPLICAÇÕES VISUAIS DAS INJEÇÕES DE PREENCHIMENTO

Incidência de Complicações Oculares
Fisiopatologia
Sintomas
Tratamentos
Tratamento de Emergência
Injeção de Hialuronidase Retrobulbar
Kit de Emergência
Prevenção
Anatomia
Aspiração
Cânula/Agulha Grande
Compressão
Direção
Epinefrina
Técnica de Aplicação de Preenchimento
Aplicação Suave
Histórico
Injeção por Cânula ou Agulha
Referências
 Áreas de Risco de Aplicações de Preenchimento
4

Dois fenômenos distintos podem ocorrer quando os 4.1.1 Área de Pele Espessa
médicos aplicam preenchimento pela primeira vez.
Primeiro, o médico considera que o procedimento é A pele espessa é dura e resistente; portanto,
muito fácil e apresenta uma resposta imediata sem quando o material de preenchimento é injetado,
nenhum risco. Segundo, o médico sente um medo é encontrada alta resistência. Vasos entre preen-
absoluto sobre onde e quanto preenchimento usar. chimentos aplicados e pele espessa tendem a
Ambas as atitudes ocorrem por falta de conhecimento. aumentar o risco de necrose em comparação
A aplicação de preenchimento é um procedi- com os de pele fina.
mento fácil, mas potencialmente de risco. No entanto, Estudos demonstraram que a ponta nasal, a
não é difícil aprender e, sendo assim, a segurança glabela, as bochechas e o mento têm peles rela-
pode ser garantida com o conhecimento básico. tivamente espessas e que as áreas mais visíveis
Neste capítulo, discutiremos as áreas de risco são a glabela e a ponta nasal (Tabela 4.2; Figs.
facial e maximizaremos a segurança durante as 4.1, 4.2, 4.3 e 4.4). Essas duas áreas são mais
aplicações de preenchimento. comumente tratadas com um material de preen-
chimento, que tende a ser injetado superficial-
mente e carrega um risco maior de compressão.
4.1 Áreas de Risco Facial

As áreas de risco facial durante a aplicação de

preenchimento são bem diferentes daquelas
durante a cirurgia. A cirurgia é basicamente um Tabela 4.2  Medições médias da espessura da pele.
“procedimento de destruição”, portanto as zonas
Sítio Índice relativo de espessura da pele (± DP)
de risco incluem áreas contendo nervos e vasos.
Lábio superior 2,261 ± 0,539
Em comparação, os preenchimentos são basica- Lábio inferior 2,259 ± 0,537
mente usados para preencher uma área e, sendo Filtrum 2,260 ± 0,375
assim, as propriedades do tecido inflado são Mento 3,144 ± 0,464
muito importantes. Desse modo, devemos consi- Pálpebra superior 1 ± 0,000
derar o novo conceito da área de risco facial em Pálpebra inferior 2,189 ± 0,475
contraste com a área de risco cirúrgico. Frente 2,850 ± 0,599
A localização da área de risco durante a inje- Bochecha direita 2,967 ± 0,661
ção de preenchimento é mostrada na Tabela 4.1. Bochecha esquerda 3,226 ± 0,628
Eminência malar 2,783 ± 1,082
Submental 2,403 ± 0,500
Tabela 4.1  Áreas de risco.
Ponta nasal 3,302 ± 0,491
Áreas de risco Pele espessa Dorso nasal 2,020 ± 0,478
Camada subcutânea Pescoço direito 1,497 ± 0,824
Área isolada Pescoço esquerdo 1,530 ± 0,764
Forame ou incisura dos vasos Ha et al.1

1
2 4  Áreas de Risco de Aplicações de Preenchimento

Fig. 4.3  Espessuras da pele das regiões da frente e da gla-

bela. Dissecção cadavérica, vista perpendicular. A região da
glabela tem uma pele mais espessa do que a área da frente.

Fig. 4.1  Espessuras relativas da pele da face (pálpebra

superior = 1).

Fig. 4.4  Espessura da pele do nariz. Dissecção cadavérica.

A área da ponta nasal tem uma pele mais espessa do que a
área do dorso nasal. Os médicos devem estar cientes da
espessura da pele durante as injeções de preenchimento.

através do forame e correm gradualmente para as

camadas subcutâneas superficiais. Existe um alto
risco de lesão do vaso quando o material de preen-
chimento é injetado superficialmente porque a
maioria dos vasos já corre superficialmente.
As artérias subcutâneas têm diâmetros meno-
Fig. 4.2  Espessura da pele da região da glabela. Espessura res que as profundas, o que aumenta o risco de
da pele de glabela durante um procedimento de revisão da necrose isquêmica quando um material de alta
cicatriz. A região da glabela tem uma pele mais espessa do
que a área da testa.
pressão é injetado próximo aos tecidos subcutâ-
neos. O risco também aumenta quando o preen-
chimento é injetado na pele espessa.
4.1.2 Camada Subcutânea Artérias clinicamente importantes incluem:

As artérias da face partem da artéria carótida • Artéria supraorbital.

interna e atravessam o forame facial ou a partir da • Artéria supratroclear.
artéria facial desde os ramos externos da artéria • Ramo nasal lateral da artéria facial.
carótida. Elas geralmente correm perto do osso ou • Artéria nasal dorsal.
4.1 Áreas de Risco Facial 3

4.1.2.1 Artéria Supraorbital lizadas para corrigir as linhas de expressão gla-

A artéria supraorbital é um ramo da artéria belares. Esta área é relativamente espessa e,
oftálmica que parte da artéria carótida interna e portanto, envolve um risco maior de compres-
que atravessa a incisura ou forame supraorbitá- são (Figs. 4.8, 4.9, 4.10 e 4.11).
rio, se aprofunda sob os músculos frontais e/ou
corre superficialmente criando uma anasto- 4.1.2.3 Artéria Nasal Lateral
mose com as artérias supratroclear e temporal A artéria nasal lateral é um ramo da artéria facial
superficial (Fig. 4.5). no nível da dobra alar (Fig. 4.12). A artéria facial
O ramo profundo da artéria supraorbital pode tende a correr mais fundo que os músculos zigo-
estar localizado 12 mm acima da borda orbital e, mático maior e zigomático menor e superficial-
assim, deve ser abordado com muito cuidado. mente aos músculos elevador do lábio superior e
Pode continuar correndo profundamente até da asa do nariz. Assim, a artéria nasal lateral está
16–42 mm; portanto, o material de preenchi- localizada na camada subcutânea (Fig. 4.13).
mento deve ser injetado com muito cuidado na
camada supraperiosteal. A pele é geralmente ele-
vada ao quadrado de sua área por causa do mús-
culo corrugador (Figs. 4.6 e 4.7).

4.1.2.2 Artéria Supratroclear

A artéria supratroclear é um ramo da artéria oftál-
mica juntamente com a artéria supraorbital. A
artéria carótida interna ramifica-se da artéria
oftálmica e supratroclear posterior à troclear, per-
fura o septo orbital medial e corre para a área gla-
belar. Tende a criar uma anastomose com a artéria
supratroclear contralateral.
Depois de sair da órbita, ela corre superfi-
cialmente, de modo que a necrose da pele Fig. 4.6 Localização da perfuração da artéria supraorbital.
geralmente ocorre após as injeções serem rea- Localização da perfuração da artéria supraorbital (quadrado).

Fig. 4.5  Classificação da artéria supraorbital. A artéria supraorbital tende a correr subcutaneamente nos tipos I e II,
mas tende a correr profundamente no músculo pós-frontal no tipo III.
4 4  Áreas de Risco de Aplicações de Preenchimento

a b

Fig. 4.7  Artéria supraorbital danificada. (a) Três dias danificado. Áreas danificadas podem ter sequelas. (b)
após a aplicação de preenchimento de hidroxiapatita de Duas semanas após o tratamento.
cálcio na frente. O território da artéria supraorbital foi

Crânio
Artéria
Supraorbital
Artéria
Artéria Supratroclear
Supratroclear
Tecido
Subcutâneo
Músculo Frontal
Músculo orbicular
dos olhos
Pele

Fig. 4.8  Localização da artéria supratroclear. O ramo cutâneas na linha de expressão de franzimento glabelar
superficial da artéria supratroclear percorre o plano sub- devem ser administradas com cuidado. O ramo superficial
cutâneo (quadrado pontilhado); portanto, aplicações sub- é dominante.
4.1 Áreas de Risco Facial 5

A artéria nasal lateral é suscetível à lesão durante

a injeção de preenchimento para correção da prega
nasolabial porque tende a correr superficial à camada
subcutânea entre a dobra nasolabial e a parte superior
da dobra nasolabial, denominada região pré-maxilar
ou infraorbital. Quando são realizadas injeções na
camada subcutânea nessa área, existe uma grande
possibilidade de danificar esta artéria (Fig. 4.14).
Quando a artéria facial é contraída devido a
um bloqueio do nervo infraorbital por anestesia
com adrenalina, as artérias labiais superiores,
nasais laterais e nasais dorsais podem ser con-
traídas simultaneamente (Fig. 4.15). Portanto, é
provável que afete os vasos adjacentes porque
eles criam uma anastomose.
O desenho de pré-injeção do autor é mostrado
na Figura 4.16. A artéria nasal lateral corre subcu-
taneamente (seta) e é comumente danificada. A
maioria dos médicos não faz a correção de uma
Fig. 4.9  Danos na artéria supratroclear. Cinco dias após a
injeção. Danos na pele, juntamente com o território da arté- vez só mas, com o tempo, tentam aperfeiçoar seus
ria supratroclear. Esta área é de pele relativamente espessa.

Fig. 4.10  Via da artéria supratroclear. Não existe ramo Injetar na camada supraperiosteal não é um método com-
profundo da artéria supratroclear no tipo II, mas 55% pletamente seguro porque a artéria supratroclear e a arté-
apresentam ramos profundos (tipo Ia + Ib). O tipo Ib mos- ria supraorbital podem ter ramos profundos.
tra anastomose superficial do ramo com a artéria central.
6 4  Áreas de Risco de Aplicações de Preenchimento

Fig. 4.11  Localização da

artéria supratroclear; vista
cadavérica. Ramos
profundos da artéria
supratroclear são vistos. A
injeção de preenchimento
nessa artéria pode causar
problemas sérios.

Fig. 4.12  A artéria

nasal lateral e artérias
adjacentes. A artéria
facial se ramifica na
artéria nasal lateral no
nível do canto alar,
seguido pela artéria
nasal angular, e cria uma
anastomose com a
artéria nasal dorsal.

resultados injetando nesta área e comprometendo artéria nasal lateral. A relação entre essas artérias
os vasos (Figs. 4.17, 4.18, 4.19, 4.20 e 4.21). é mostrada na Figura 4.22. Este vaso também
atravessa a camada subcutânea; assim, uma apli-
4.1.2.4 Artéria Nasal Dorsal cação superficial pode causar comprometimento
A artéria nasal dorsal é o ramo da artéria oftál- vascular (Fig. 4.22).
mica da artéria carótida interna. Ela irriga o nariz Quatro artérias foram descritas. As artérias
após perfurar acima do ligamento palpebral nasais supraorbital, supratroclear e dorsal surgem
medial na órbita e, em seguida, cria uma anasto- da artéria carótida interna, enquanto a artéria
mose com a artéria nasal dorsal contralateral e a nasal lateral surge da artéria carótida externa. Os
4.1 Áreas de Risco Facial 7

Fig. 4.13  Localização da artéria nasal lateral. A artéria subcutânea no nível dos músculos elevador do lábio supe-
facial corre profundamente para os músculos zigomáticos rior e elevador do lábio superior e da asa do nariz. A arté-
maior e menor e corre superficialmente para a camada ria nasal lateral é ramificada.

Fig. 4.14  Artéria nasal

lateral: visão de cadáver.
A artéria nasal lateral está
localizada dentro da
camada subcutânea (seta);
portanto, é suscetível a
lesões durante a injeção
subcutânea de
preenchimento.
Artéria nasal dorsal

Ponta nasal

Asa nasal
8 4  Áreas de Risco de Aplicações de Preenchimento

Fig. 4.15  Fenômeno de branqueamento após bloqueio do nervo infraorbital. A artéria nasal lateral e os territórios da
artéria labial superior são branqueados devido ao bloqueio do nervo infraorbital com anestesia com adrenalina.

Fig. 4.16  Esquema de pré-injeção do autor para corrigir Fig. 4.17  Comprometimento vascular após injeção de preen-
a dobra nasolabial. Local comprometido mais comum chimento na prega nasolabial. Embolia vascular clássica da
porque a artéria nasal lateral corre subcutaneamente artéria nasal lateral 4 dias após a injeção do preenchimento
(seta indicando). com ácido hialurônico para correção da prega nasolabial.

três vasos que surgem da artéria carótida interna realizada próximo da artéria carótida interna deve
são importantes porque seu comprometimento ser realizado com muito cuidado. Essas artérias
pode causar a complicação mais trágica do pre- tendem a percorrer a camada subcutânea; portanto,
enchimento, cegueira induzida por injeção retró- evite fazer aplicações na camada superficial ou use
grada do preenchimento (Fig. 4.23). uma agulha de grande diâmetro, como a 23G, para
As artérias nasais e angulares laterais também evitar uma injeção de alta pressão. Se uma aplica-
criam uma anastomose com a artéria nasal dorsal ção de preenchimento de alta pressão for realizada
e, sendo assim, qualquer injeção de preenchimento e o preenchimento for injetado de forma retró-
4.1  Áreas de Risco Facial 9

Fig. 4.18  Comprometimento vascular após injeção de

preenchimento na prega nasolabial. Uma semana após a
injeção do preenchimento com ácido hialurônico na prega Fig. 4.20 Comprometimento vascular após da aplicação
nasolabial. Drenagem de feridas, pústulas e formação de do material de preenchimento na prega nasolabial. Três dias
escara são visíveis após comprometimento vascular sem após a injeção do preenchimento com ácido hialurônico.
tratamento. Dano extenso da ferida é visível nos territó- Pústulas múltiplas e inflamação circundante são visíveis
rios laterais da artéria nasal e angular. devido ao comprometimento lateral da artéria nasal.

o tecido subcutâneo está fortemente ligado às camadas

SMAS. Essa área é importante porque a pressão intro-
duzida com as injeções não pode ser difundida, o que
aumenta o risco de necrose (Fig. 4.25).
Por outro lado, a área do dorso apresenta um
risco relativamente baixo porque sua pele é mais
fina e pouco conectada entre os tecidos subcutâ-
neos e o SMAS. Ao fazer injeções na área da
ponta nasal, é muito importante injetar 70% da
quantidade máxima para diminuir a pressão.
Especialmente ao injetar preenchimentos que
Fig. 4.19  Comprometimento vascular após injeção do tendem a causar edema, como o preenchimento
material de preenchimento na prega nasolabial. Três dias de hidroxiapatita de cálcio e o preenchimento de
após a injeção do preenchimento com ácido hialurônico policaprolactona, é importante considerar a inje-
na prega nasolabial. Pústulas múltiplas são visíveis no ter-
ritório da artéria nasal lateral.
ção de apenas 60% da quantidade máxima.
Com relação a essas propriedades, ao injetar
preenchimento na área da ponta nasal, os médi-
grada, podem ocorrer complicações graves, como cos devem acompanhar o paciente no dia seguinte
cegueira (Fig. 4.24). para verificar se há dor, alterações de cor e edema;
se forem observados problemas, a descompres-
são precoce é muito importante.
4.1.3 Área Isolada

Algumas regiões têm diferentes propriedades da pele 4.1.4 Forame

e estruturas anatômicas. Um exemplo dessa região é a
ponta nasal, que é composta por uma pele mais espessa Um forame é um orifício através do qual os vasos
que o dorso nasal e possui uma estrutura única na qual perfuram o osso. Vasos importantes incluem a
10 4  Áreas de Risco de Aplicações de Preenchimento

a b

Fig. 4.21 Necrose cutânea de espessura total induzida Ocorreu necrose cutânea de espessura total na área da asa
por comprometimento vascular após a injeção do preen- nasal esquerda devido à falta de tratamento adequado após
chimento na prega nasal. Um mês após a injeção do pre- comprometimento lateral da artéria nasal. (a) Vista fron-
enchimento com ácido hialurônico na prega nasolabial. tal. (b) Vista das narinas.

Artéria supratroclear

Artéria nasal dorsal

Artéria angular

Artéria nasal lateral

Artéria alar inferior

Artéria columelar

Artéria labial superior

Artéria facial

Fig. 4.22  A artéria nasal dorsal e artérias adjacentes. A vasos nasais estão localizados na camada subcutânea, que
artéria nasal dorsal cria uma anastomose com a artéria fica na superfície do sistema muscular aponeurótico
nasal lateral (seta) e atravessa a camada subcutânea. Os superficial (SMAS).
4.1 Áreas de Risco Facial 11

Fig. 4.23  A artéria

carótida externa versus a
artéria carótida interna. Os Artéria supratroclear
ramos da artéria carótida
externa são desenhados
em preto, enquanto os Artéria supraorbital
ramos da artéria carótida
interna, a artéria oftálmica
e as artérias ramificadas Artéria nasal dorsal
relacionadas são
desenhadas em vermelho.
As artérias nasais
supraorbital, supratroclear
e dorsal surgem da artéria.
carótida interna e são
importantes.

Vermelho Artéria carótida interna

Preto Artéria carótida externa

Fig. 4.25  Necrose da pele na ponta nasal. Necrose da

pele visível pela primeira vez 3 dias após a injeção de
hidroxiapatita de cálcio na ponta nasal, onde tende a pro-
gredir rapidamente.

Fig. 4.24  Modelo vascular facial criado pela injeção de

látex em um cadáver. É muito difícil evitar vasos durante
as injeções, porque muitos deles estão localizados muito
próximos, principalmente na camada subcutânea; por isso
é importante fazer injeções em planos relativamente avas-
culares. (Fotografado na China).
12 4  Áreas de Risco de Aplicações de Preenchimento

artéria supraorbital do forame supraorbital e da Sabe-se também que a camada muscular é

artéria infraorbital do forame infraorbital. relativamente segura porque pode dispersar a
As regiões em que os vasos perfuram devem pressão, mas possui muitos vasos e, assim, não é
ser abordadas com muito cuidado porque os completamente segura.
vasos podem ser danificados se injeções são fei-
tas nas proximidades. O perigo aumenta porque o
forame segura o vaso, semelhante a segurar um 4.3  aracterísticas da Área de
C
vaso na mão. Essa área também é importante Risco e Técnicas de Aplicação
quando uma anestesia local é injetada, pois os
nervos também podem ser danificados. As áreas de risco são mostradas na Figura 4.26.

4.2 Áreas Seguras 4.3.1 Glabela

As zonas seguras são opostas às zonas de risco A região da glabela contém pele espessa e a artéria
(Tabela 4.3). Peles macias e finas podem disper- supratroclear (decorrente da artéria carótida interna)
sar a pressão, permitindo que as superfícies da está localizada na camada subcutânea. Portanto, pode
pele se expandam. ocorrer necrose cutânea localizada devido à pele espessa
Logo acima da camada periosteal ou pericon- ou cegueira e infarto cerebral devido à embolia.
drial está um plano avascular, uma camada alvo Para evitar essas complicações, quantidades
para cirurgia. Pelo mesmo motivo, é seguro para mínimas de material de preenchimento devem ser
injeção de preenchimento. injetadas na localização da artéria supratroclear,
A ponta nasal é uma região isolada de alto se possível. As rugas glabelares tendem a estar no
risco; por outro lado, a área do dorso nasal pode
dispersar a pressão quando o material é injetado,
tornando-o relativamente seguro. Quando alguém
aperta e move a pele da ponta nasal e o dorso
nasal, as diferenças se tornam claras à medida
que a ponta nasal parece um caroço e o dorso
nasal desliza suavemente. Esse fenômeno ocorre
devido a diferenças na forte ligação entre o tecido
subcutâneo e o SMAS.
Locais em que vários vasos criam uma anasto-
mose podem ser lugares seguros devido à circula-
ção colateral. Esses locais são os lábios e as
pálpebras, com risco relativamente menor de
comprometimento vascular.

Tabela 4.3  Áreas seguras de injeção de preenchimento.

Áreas seguras Pele fina e macia
Camada supraperiosteal
Área não isolada
Rede vascular de anastomose
múltipla Fig. 4.26  Zonas de risco para injeção do material. 1
Glabela, 2 Septo orbital perfurante da artéria supratro-
Região segura Camada muscular
clear, 3 Forame ou incisura supraorbital perfurante, 4 Raiz
relativa Rede vascular de anastomose nasal, 5 Ponta nasal, 6 Asa do nariz, 7 Forame infraorbital,
menor 8 Prega nasolabial, 9 Têmpora.
4.3 Características da Área de Risco e Técnicas de Injeção 13

mesmo local dos vasos supratrocleares e, sendo seguida, fazer a injeção com cuidado para garan-
assim, deve-se tomar cuidado. tir baixa tensão da pele.
Algumas rugas glabelares estão localizadas As cargas de ácido hialurônico tendem a cau-
nas regiões proximais onde a artéria supratro- sar retenção e expansão da água, portanto, 70%
clear perfura o septo orbital; sendo assim, é da quantidade máxima deve ser injetada.
necessário um cuidado especial para as correções
feitas nessa região (Fig. 4.27).
Os autores gostam de usar a técnica de Koh 4.3.2 Região Frontal
denomina “block masonry” para corrigir rugas
glabelares (Fig. 4.28). A artéria supraorbital também surge da artéria
Ao injetar nesta área, a agulha deve ser avan- carótida interna, de modo que o material injetado
çada e aspirada e a injeção deve ser realizada sua- no vaso pode causar cegueira ou infarto cerebral
vemente com pressão mínima usando uma agulha (Figs. 4.5 e 4.6).
de grande diâmetro, como a 23G. A primeira A artéria supraorbital possui um ramo superfi-
injeção deve ser feita na camada pré-periosteal cial e um ramo profundo (Fig. 4.5). Ele corre na
para criar a base para todo o procedimento, camada subcutânea e é mais seguro injetar material
enquanto a última injeção deve ser feita na de preenchimento na camada supraperiosteal. No
camada subcutânea. As injeções feitas na camada entanto, mesmo na injeção supraperiosteal, não é
subcutânea requerem mais atenção. Ao injetar na completamente seguro porque, como no ramo pro-
camada subcutânea, os clínicos devem avançar e fundo do tipo III, pode penetrar na camada suprape-
aspirar a agulha para verificar se há sangue e, em riosteal até 16–42 mm a partir da borda supraorbital

Artéria supraorbital Arcada arterial periférica superior

Artéria supratroclear

Arcada arterial
marginal superior

Artéria nasal dorsal

Artéria palpebral medial Ramo frontal da

artéria temporal superficial

Arcada arterial
Artéria palpebral lateral
marginal inferior

Artéria angular

Artéria facial transversal

Artéria facial Artéria temporal superficial

Fig. 4.27  A artéria supratroclear perfurando o septo orbital. Artéria supratroclear perfurando o septo orbital (seta).
14 4  Áreas de Risco de Aplicações de Preenchimento

Espaços

Fig. 4.28  Técnica de Koh. Injeção de preenchimento camada por camada, como na técnica de Koh (blocos de alvena-
ria), para corrigir eficazmente as rugas usando uma pequena quantidade de preenchimento.

e até 12 mm na camada supraperiosteal. Portanto, as

injeções não devem ser administradas abaixo de 12
mm e devem ser feitas com cuidado de 12 a 42 mm.
Introduziremos a técnica de expansão de Koh
que minimiza as lesões nos vasos e permite inje-
ção uniforme em uma área ampla, como a frente
(Fig. 4.29).
A técnica de expansão de Koh é útil para
aumentar áreas amplas, como a frente ou a têm-
pora. Um espaço é realizado primeiro com uma
Fig. 4.29  Técnica de expansão de Koh. Uma técnica útil agulha longa e o espaço sobreposto é injetado
para aumento de área ampla, como a testa ou a têmpora. para criar um contorno contínuo e suave. Ao
Primeiro, injete o preenchimento para criar um espaço e, injetar a área sobreposta, a injeção deve ser
em seguida, injete os espaços sobrepostos para garantir
uma linha de contorno contínua e suave (seta azul). É
feita primeiro na margem. Em seguida, a pri-
difícil fazer um contorno suave e contínuo por injeções meira área injetada é comprimida com a outra
isoladas (seta laranja).
4.3  Características da Área de Risco e Técnicas de Injeção 15

mão ao injetar a próxima, para expandir o pre-

enchimento na direção oposta.
Seu princípio é baseado na técnica de hidro-
dissecção, que envolve a dissecção por pressão
da água. A agulha não precisa localizar onde
corrigir, mas o preenchimento está sendo apli-
cado primeiro; portanto, isso pode reduzir as
chances de danos ao vaso.
A injeção por um método preexistente é difícil
para aumentar uma área ampla, como a frente.
Fig. 4.30  Seção transversal do nariz. Os vasos são visíveis
Usando uma agulha pequena, uma nova injeção deve na camada subcutânea, que é superficial ao SMAS na
ser solitária desde a primeira injeção, resultando em região da raiz nasal (seta amarela). O preenchimento pode
duas regiões aumentadas isoladas. É muito difícil ser injetado na artéria nasal dorsal na camada subcutânea.
injetar entre elas. Além disso, há um aumento no dano
do vaso quando a injeção é realizada várias vezes.

4.3.3 Raiz Nasal

A região da raiz nasal é suprida pela artéria nasal

dorsal que surge da artéria carótida interna, o que
leva ao risco de cegueira e infarto cerebral.
Recentemente, houve casos de cegueira durante o
aumento nasal por injeções de preenchimento devido
à embolia da artéria nasal dorsal e regurgitação na Fig. 4.31  Via de injeção da cânula de aumento nasal. A
artéria oftálmica. Um dos procedimentos comuns para localização e o ângulo do osso nasal são destacados pela
injeção de preenchimento na Ásia é o aumento nasal, e linha azul. Ao usar uma cânula longa da abordagem do
é muito importante se preocupar com embolia. infralóbulo, a ponta da cânula entra na camada subcutânea
na área da raiz nasal (seta amarela). Quando ocorre uma
A área da raiz nasal não é uma região isolada e a embolia da artéria nasal dorsal, pode causar cegueira ou
pele é mais fina em comparação com a ponta nasal. infarto cerebral. Assim, na junção do osso nasal e da car-
Além disso, a pele não está firmemente conectada à tilagem septal, é importante controlar profundamente a
camada SMAS. Portanto, a raiz nasal é uma região ponta da cânula dentro da camada supraperiosteal.
relativamente mais segura para necrose da pele por
compressão. No entanto, há uma maior tendência tem uma ponta cega e é fácil de localizar na camada
de injeção na região subcutânea para tornar o nariz subcutânea, que apresenta menos resistência.
mais nítido, e esse fenômeno pode aumentar o risco Assim, quando uma cânula é usada, é importante
de embolia. Além disso, ao usar a cânula, esse controlar a ponta da cânula. Uma cânula maior que
risco aumenta (Figs. 4.22 e 4.30). 21G deve ser usada para controlar mais facilmente
Para evitar essa complicação, é importante usar sua direção. Observa-se na figura 4.31 que quando a
uma cânula ou agulha de grande diâmetro (por ponta da cânula atingiu a junção do osso nasal e da
exemplo, 23G), facilitando o fornecimento da ponta cartilagem septal, essa ponta estava localizada na
da agulha para a camada desejada. No entanto, mui- camada supraperióstica, o que significa que a agu-
tos injetores gostam de usar cânulas. Uma cânula lha pode arranhar o osso antes da injeção (Fig. 4.31).