Ebook Fisio Pélvica - Taís Cristine

Copyright 2019 – Autora
Proibida a reprodução dos textos originais, mesmo parcial, por qualquer

processo sem autorização da autora.
1ª Edição
Autora: Thais Cristine Lopes de Sousa, 2019.
Ilustração: Lucas Vinícius Borges Valadares
www.thaiscristine.com.br
DEDICATÓRIA
Mãe, te dedico!
Esse projeto (Saúde Pelve) foi minha rota de fuga...
Foi minha estratégia de preencher o vazio sem você aqui
E fugindo da dor me conectei a você,
a sua existência infinita e eterna em mim.
Aqui tem tanto de mim, e eu tenho tanto de você.
Obrigada por tanto!
Obrigada por tudo!
Com amor,
Sempre sua, “Bonitinha da mamãe”.
(Gracilaine Lopes de Sousa 28/02/65 - 25/04/19)

AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelo seu “impressionante, infinito e ousado amor”

e por sempre preparar o melhor para mim.
Agradeço aos meus pais por todo investimento de tempo, recursos

e valores.
Agradeço a todos os mestres que passaram pela minha vida e

deixaram sua parcela de contribuição para eu chegar até aqui.
Agradeço ao meu esposo Rafael por acreditar no meu potencial, por

abraçar meus projetos e por sonhar junto comigo.
Agradeço a minha filha Catharina, quem me fez viver a experiência

mais transformadora da minha vida: a maternidade.
Agradeço aos meus pacientes e alunos por depositarem em mim

confiança, e muitas vezes esperança.
E por fim, agradeço a minha prima-irmã Pâmella, que

carinhosamente aceitou o convite de prefaciar essa obra, fruto de uma
semente que ela ajudou a plantar; e por sua amizade tão presente desde
sempre.
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO ..........................................................................................9
2 INTRODUÇÃO A FISIOTERAPIA PÉLVICA ................................................11

2.1. A Escolha da Área de Atuação ............................................................11
2.2. O que é Fisioterapia Pélvica? ..............................................................12
2.3. Precisa ser Especialista para Atuar na Fisioterapia Pélvica? ..........12
3 BASES E FUNDAMENTOS DA FISIOTERAPIA PÉLVICA .........................14

3.1. Anatomia da Pelve ................................................................................14
3.1.1. Cavidade Pélvica................................................................................................... 15
3.1.2. Assoalho Pélvico................................................................................................... 15
3.1.3. Diafragma da Pelve (camada profunda) ............................................................... 16
3.1.4. Diafragma Urogenital (camada superficial) .......................................................... 17
3.1.5. Períneo - Região da Genitália ............................................................................... 18
3.1.6. Tipos de Fibras Muscular ...................................................................................... 18
3.1.7. Inervação.............................................................................................................. 20
3.2. Avaliação Fisioterapêutica ..................................................................21
3.3. Sistema Urinário e Disfunções Pélvicas.............................................22
3.3.1. Neurofisiologia do Trato Urinário ......................................................................... 23
3.3.2. Continência Urinária............................................................................................. 26
3.3.3. Principais Distúrbios Miccionais ........................................................................... 26
3.3.4. Tratamento Fisioterapêutico nos Distúrbios Miccionais ....................................... 34
3.4. Sistema Intestinal e Disfunções Pélvicas ...........................................42
3.4.1. Neurofisiologia da Continência Anal e da Defecação ........................................... 42
3.4.2. Reflexos Envolvidos na Continência Anal e Defecação ......................................... 44
3.4.3. Tratamento Fisioterapêutico da Incontinência Fecal ............................................ 48
3.4.4. Terapia Comportamental na Incontinência Fecal ................................................. 50
3.5. Sexualidade e Disfunções Sexuais .....................................................53
3.6. Dor pélvica crônica...............................................................................60
3.7. Prolapso genital ....................................................................................61
4 COMO CAPTAR PACIENTES .....................................................................63

5 COMO GARANTIR OS MELHORES RESULTADOS ..................................67
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................70
7 REFERÊNCIAS CONSULTADAS ................................................................71
8 ANEXOS .......................................................................................................72
ANEXO 1 - FICHA DE AVALIAÇÃO EM UROLOGIA ............................................................... 73
ANEXO 2 - FICHA DE AVALIAÇÃO EM UROGINECOLOGIA .................................................. 77
ANEXO 3 - FICHA DE AVALIAÇÃO EM UROPEDIATRIA ........................................................ 81
ANEXO 4 - FICHA DE AVALIAÇÃO DA GESTANTE ................................................................ 84
ANEXO 5 - FICHA DE AVALIAÇÃO EM PROCTOLOGIA ......................................................... 87
ANEXO 6 – DERMÁTOMOS LOMBOSSACRAIS, NERVOS CUTÂNEOS E REFLEXOS ............... 91
ANEXO 7 – DIÁRIO MICCIONAL .......................................................................................... 92
ANEXO 8 – FICHA DE EVOLUÇÃO ....................................................................................... 93
ANEXO 9 - SUGESTÕES DE ESCALAS E QUESTIONÁRIOS ..................................................... 94
PREFÁCIO
“Como captar pacientes e garantir os melhores resultados na

fisioterapia pélvica.” é a consolidação de tudo que Thais Cristine fez
certo nos seus 10 anos de carreira. Um livro sobre tudo que a ajudou a
ter os melhores resultados e a autoridade em sua carreira de hoje. Foi
feito especialmente para ajudar você.
A autora me convidou para esse prefácio pois eu verdadeiramente

a conheço, conheço suas razões e motivações. Então, resolvi destacar
aqui sobre o que eu mais admiro nela: Thais é!
Thais é fisioterapeuta. Isso é sua identidade, característica e

propriedade intrínseca. Falo para você não sobre algo feito em 40 horas
semanais ou em 25horas/aula, é algo que ela busca a cada segundo.
Thais é fisioterapeuta por amor, por convicção, por propósito! Não

por acaso, não para ver no que vai dar, não porque pode dar dinheiro.
Aqui dou destaque para seu afeto, sensibilidade, empatia e
comprometimento com o próximo, principalmente seus pacientes e
alunos.
Thais é especialista em fisioterapia pélvica. Uma especialidade que

lida com tabus, com a intimidade do ser humano, com a reabilitação de
funções essenciais a nós. Fica evidente aqui seu profissionalismo, sua
seriedade e a busca constante pela excelência.
Thais é professora. Esse livro é a materialização disso! Imagine

você não ter que passar pelos percalços que ela passou e receber
estruturado todos os passos que deram certo!
Ao ler esse livro me admirei com a obstinação de Thais em garantir
que você trilhe um caminho mais seguro do que o que ela mesma trilhou.
Uma das características mais notáveis desse trabalho é a fina
sensibilidade e preocupação da autora com os profissionais da fisioterapia
pélvica, bem como sua constante busca por desmistificar a área.
Assim, eu o recomendo a você: profissional que quer ter mais

resultado no trabalho com a fisioterapia pélvica e que, assim como Thais,
busca ser!
Pâmella Bandeira
Mestra em Administração
COMO CAPTAR PACIENTES E GARANTIR OS
MELHORES RESULTADOS NA FISIOTERAPIA PÉLVICA
1 APRESENTAÇÃO
Há 4 anos eu ministro um curso de Fisioterapia Pélvica e Sexologia

Humana de 25 horas/aula pelo Instituto Mundo Fisio. Quando recebi o
convite para ministrá-lo o conteúdo programático já estava definido.
Confesso que achei ousada a quantidade de assuntos que ele
contemplava para tão curto espaço de tempo.
Faltavam cerca de 2 semanas para curso acontecer, e aceitar o

convite implicava em três coisas:
• Eu iria programar meu primeiro curso;

• Havia menos de 2 semanas para o início;
• O desafio de contemplar todo o conteúdo programático, pois
propaganda enganosa definitivamente não é comigo.
VOCÊ ACHA QUE EU ACEITEI O CONVITE?
Claro que sim! Meus olhos sempre brilharam para docência.
Desde muito cedo percebi que tinha facilidade de ensinar. Na oitava

série fui monitora de matemática e pude começar a exercitar esse talento.
Na faculdade, monitora de cinesiologia por cinco períodos. No semestre
anterior ao convite tive oportunidade de supervisionar o Estágio de
Fisioterapia na Saúde da Mulher da PUC-Goiás e Coordenar a Liga
Acadêmica de Fisioterapia na Saúde da Mulher (LAFISAM) também da
PUC-Goiás.
Voltando ao planejamento do meu primeiro curso, a estratégia foi

me ater aos pontos chaves de cada tópico e correlacioná-los da melhor
forma.
9
E deu certo! O curso foi bem avaliado pelos alunos, e logo veio o
convite para uma nova turma. Já foram 15 turmas concluídas, e a 16ª já
está com data marcada para novembro de 2019.
Desde que aceitei o desafio de ministrar um curso de fisioterapia

pélvica e sexologia humana em 25h/aula ficou claro para mim que o
objetivo principal desse curso seria apresentar a fisioterapia pélvica,
introduzir sexologia e correlacionar os dois assuntos.
Isso mesmo! Apresentar e introduzir! Essa atuação não é muito

explorada nas graduações de fisioterapia e por mais que os cursos
contemplem a disciplina Saúde da Mulher (disciplina que normalmente
aborda a fisioterapia aplicada as disfunções de assoalho pélvico, ou
fisioterapia pélvica), muitas faculdades não oferecem estágio curricular,
ou quando oferecem normalmente é por tempo insuficiente para gerar
segurança no aluno.
A segurança a que me refiro é a de compreensão do que se trata,

não de se sentir expert, mas a de se sentir capaz de começar. E essa é a
minha missão, ajudar você a se sentir capaz de começar! Para isso fique
atento as dicas abaixo.
Comece treinando o que aprendeu no curso em alguém da

sua confiança. Pode ser uma amiga, uma prima, uma tia, a
mãe, a(o) namorada(o), a(o) esposa(o). Só depois agende um
paciente!
Leia esse material até o final!
10
2 INTRODUÇÃO A FISIOTERAPIA PÉLVICA

2.1. A Escolha da Área de Atuação
Esse material parte do pressuposto de que a profissão já foi

definida: fisioterapeuta. E, portanto, a dúvida seria sobre a escolha da
área de atuação.
Se você não tem certeza se está na profissão certa, sugiro que

pause agora e pense sobre o que o motivou a escolher a fisioterapia, a
concluir o curso e a exercer.
Pensou? Você se identifica com essa escolha? Agora faça o mesmo

com a escolha da área de atuação.
Já adianto que se a sua motivação for dinheiro, você escolheu o

critério errado. Dinheiro é a consequência e não a razão. Retorno
financeiro, como o próprio nome diz é o retorno. Algo precisou ser dado
em troca. Esse algo é trabalho duro.
Só se consegue trabalhar duro por uma causa que realmente faça

sentido e te deixe entusiasmado. Você precisa amar o que faz ou pelo
menos amar sua motivação. Essa descoberta requer contato, vivência. É
preciso experimentar, e antes disso conhecer.
Lembra do curso o qual falamos no início, pois é, assim com ele,

esse livro tem os objetivos de:
1. Apresentar a fisioterapia pélvica, ou pelo menos a sua

essência;
2. Despertar o seu interesse em experimentar;
3. Construir base sólida por meio de fundamentos e
ferramentas para começar com segurança.
11
Esse livro foi pensado para servir de material de apoio

especialmente para os meus alunos, mas também para todos os
fisioterapeutas e acadêmicos de fisioterapia que pretendem iniciar na
fisioterapia pélvica.
2.2. O que é Fisioterapia Pélvica?
É uma área de atuação da fisioterapia que lida com os transtornos

e disfunções da pelve, especialmente do assoalho pélvico (grupo de
músculos que fecham a cavidade pélvica). Dentre esses transtornos e
disfunções estão: incontinência urinária, incontinência fecal, disfunções
sexuais (masculinas e femininas), prolapso genital, dor pélvica.
Além desses, a retenção urinária e a obstipação intestinal também

são alvos da nossa atenção e atuação. Preparar o períneo de grávidas
visando prevenção de disfunções e o preparo para o parto normal com
menor risco de laceração também é papel da fisioterapia pélvica.
2.3. Precisa ser Especialista para Atuar na

Fisioterapia Pélvica?
Não. Para atuar na fisioterapia pélvica é necessário ser
fisioterapeuta e se sentir competente para atender na área. Contudo
conforme consta no edital da prova de especialidades do Conselho
Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO)
“a especialidade é uma área particular do conhecimento, exercida pelo
profissional qualificado a executar procedimentos de maior complexidade,
para atender demanda específica das necessidades sociais. O título de
12
especialista é um certificado de qualificação profissional e será expedido

pela associação conveniada ao COFFITO, e homologado por este”.
A associação em questão é a Associação Brasileira de Fisioterapia

em Saúde da Mulher (ABRAFISM). Para receber o título de Especialista
é necessário realizar o Exame Nacional de concessão de títulos e obter
nota mínima e ter registro ativo em Conselho Regional de Fisioterapia por
no mínimo 24 meses. No rol de especialidades que o COFFITO
reconhece a Saúde da Mulher, é a que abarca a atuação da fisioterapia
pélvica.
13
3 BASES E FUNDAMENTOS DA FISIOTERAPIA

PÉLVICA
Antes de se preocupar em captar pacientes é preciso pensar em se

capacitar para os pacientes. Isto é, preparar-se para entregar bons
resultados. Sem dúvida esta é a melhor estratégia para conquistar
reconhecimento profissional.
Capacitação é um processo contínuo e se torna mais fluido e
prazeroso quando as bases são sólidas e bem compreendidas. Neste
capítulo destaquei pontos que considero essenciais na Fisioterapia
Pélvica, e os organizei de forma estratégica para formação de uma linha
de raciocínio que possibilite ampla compreensão desta área de atuação.
3.1. Anatomia da Pelve

Pelve é a região inferior do tronco onde confluem o tronco e os
membros inferiores.
Figura 1 – Anatomia Óssea da Pelve
→ Pelve óssea
→ Cavidade pélvica
14
3.1.1. Cavidade pélvica

A cavidade pélvica possui as seguintes delimitações:
• Ântero-lateralmente: ossos do quadril e músculo obturador

interno;
• Posteriormente: sacro, cóccix e ligamentos sacroespinhal e
sacrotuberal;
• Inferiormente: diafragma da pelve;
• Abertura superior: margem superior da sínfise púbica até o
promontório sacral.
3.1.2. Assoalho Pélvico
Figura 2 - Músculos do Assoalho Pélvico (MAP)
O assoalho pélvico é um conjunto de músculos e ligamentos com

função de sustentação das vísceras pélvicas; ação esfincteriana para
uretra, reto e vagina; passagem de um feto a termo.
15
Composição:
→ Peritônio parietal
→ Diafragma da pelve
3.1.3. Diafragma da Pelve (camada profunda)
Figura 3 – Camada Profunda do Assoalho Pélvico (Diafragma da Pelve)
→ m. isquiococcígeo (coccígeo)
→ Levantador do ânus:
• m. pubococcígeo
• m. puborretal
• m. iliococcígeo
16
3.1.4. Diafragma Urogenital (camada superficial)
Figura 4 – Músculos do Períneo (Diafragma Urogenital)
→ m. bulboesponjoso (ou m. bulbocavernoso)
→ m. isquiocavernoso
→ m. transverso superficial do períneo
17
3.1.5. Períneo - Região da Genitália
Figura 5 – Períneo masculino e períneo feminino
3.1.6. Tipos de fibras muscular
Figura 6 - Fibras muscular
18
Lembrando, assoalho pélvico é musculatura esquelética assim

como os músculos dos membros superiores e todos os outros de
contração voluntária.
Tipos de fibras muscular

→ tipo I – vermelha
→ tipo IIa – Pálida
→ tipo IIb – branca
→ tipo IIc
Fibras Tipo I – Vermelha
• resistência a fadiga
• metabolismo aeróbio
• alta concentração de mitocôndrias
• excelente suprimento sanguíneo
• são para contração muscular sustentada
Fibras Tipo IIa – Pálida

• intermediárias
• metabolismo aeróbio considerável
• concentração razoável de mitocôndrias
• são para atividade fásica sustentada
19
Fibras Tipo IIb – Branca

• contração rápida
• glicólise anaeróbia
• baixa concentração de mitocôndrias
• vascularização pobre
• baixa resistência à fadiga
• atividade fásica e curta
O Assoalho pélvico é composto predominantemente por fibras

tônicas (70%), musculatura de suporte e sustentação. Isso deve ser
levado em consideração ao planejar o treinamento para esse grupo
muscular.
3.1.7. Inervação
Figura 7 – Nervo Pudendo
O nervo pudendo é o responsável pela maior parte da inervação dos

músculos e pele do períneo (nervo sensitivo e motor). É ramo do 2º, 3º e
20
4º nervos sacrais e eventualmente pode receber contribuição de S1 e/ou

S5.
3.2. Avaliação Fisioterapêutica
A avaliação fisioterapêutica inicia-se com a coleta de dados

que identificam o paciente (nome, data de nascimento, idade, sexo,
escolaridade, endereço, telefone).
Na sequência inicia-se a etapa da anamnese para identificar a

queixa principal, a história dessa queixa, hábitos e histórico geral de
saúde do paciente.
Aqui investiga-se sistema urinário, sistema intestinal, história

ginecológica nas mulheres, função sexual. Confere-se os exames
complementares pertinentes (exame de urina (EAS e Cultura), PSA
(homens), estudo urodinâmico, manometria, dentre outros).
Logo após, realiza-se o exame físico que se inicia com a inspeção

(coloração, sinais de infecção, trofismo, cicatrizes) seguida da palpação
especialmente da região abdominal e da região perineal com foco nos
músculos do assoalho pélvico.
No exame físico é avaliado o tônus; sensibilidade; mobilidade

tecidual e articular; coordenação, força e resistência muscular; presença
de reflexos (bulbocavernoso, cutâneo-anal, reflexo de tosse).
O esquema PERFECT é uma estratégia de avaliação subjetiva da

contração muscular do assoalho pélvico. A saber:
• P = Power (força): classificação da força muscular de acordo

com a Escala Oxford.
21
• E = Endurance (resistência): tempo em segundos em que se

consegue sustentar com a mesma intensidade uma contração
voluntária.
• R = Repetitions (repetições): corresponde a quantidade de
repetições de contrações sustentadas por 5 segundos após
repouso de 4 segundos.
• F = Fast (rapidez): número de contrações rápidas (de 1
segundo) de mesma intensidade/qualidade após 2 minutos de
repouso.
• ECT = na prática é a somatória demais valores. Com a
evolução esse valor deverá aumentar para indicar progresso.
A fim de complementar a avalição o fisioterapeuta pode utilizar

instrumentos (questionários validados, diários, escalas). Em anexos estão
disponíveis alguns instrumentos que podem ser úteis, bem como modelos
de fichas de avaliação.
Ao final da avaliação o fisioterapeuta deve ser capaz de dar um

diagnóstico funcional, traçar objetivos e selecionar as condutas que
adotará para tratar o paciente.
3.3. Sistema Urinário e Disfunções Pélvicas
Para saber prevenir e tratar as disfunções do assoalho pélvico e

dos sistemas relacionados a ele é importante compreender
a função desses sistemas. Começarei pontuando os pontos-chave do
22
sistema renal, mais precisamente os aspectos mais relevantes do trato

urinário inferior. Isto porque as incontinências urinárias (perda involuntária
de urina) são muito prevalentes nos consultórios de fisioterapia pélvica.
3.3.1. Neurofisiologia do Trato Urinário
Trato Urinário Inferior

O trato urinário inferior (TUI) é composto pela bexiga e uretra, e
nos homens também a próstata.
A bexiga é composta por três camadas:
→ Camada serosa (externa)
→ Músculo detrusor (camada média)
→ Mucosa (camada interna)
Ela pode ser considerada a guardiã dos rins. Para que funcione
normalmente e garanta a continência, ou seja, controle vesical sem
escape de urina, é necessário que três condições estejam preservadas
na bexiga:
→ Complacência: capacidade de armazenar grandes volumes a

baixas pressões (complacência normal)
• baixa complacência: a bexiga armazena pequenos volumes a
altas pressões.
• alta complacência: atinge volumes acima do normal sem
mudança da pressão vesical.
23
→ Estabilidade: capacidade de armazenar urina sem contração

detrusora (fase de enchimento sem contração).
→ Sensibilidade: se alterada pode acarretar hipossensibilidade ou

hipersensibilidade.
A micção é composta por duas fases: enchimento e esvaziamento.
O controle consciente da micção é de responsabilidade do giro

paracentral, do lobo frontal, no córtex cerebral. Na ponte localiza-se o
centro da micção responsável pelo controle motor. O trato retículo-
espinhal integra informações dos centros superiores com os centros
medulares simpático e parassimpático.
A bexiga e a uretra recebem inervação autônoma simpática (nervo

hipogástrico) e parassimpática (nervo pélvico). Elas atuam de forma
antagônica na micção. Inervação somática sensitivo-motora (nervo
pudendo) também participará da micção.
O Sistema Nervoso Autônomo Simpático (SNAS) é responsável

pela fase de enchimento (armazenamento) vesical. Atua nos receptores
alfa (predominante na uretra) e beta (predominante na bexiga),
promovendo contração do esfíncter externo na uretra e relaxando o
músculo detrusor. Dois neurotransmissores estão envolvidos com o
SNAS: acetilcolina nas fibras pré-sinápticas e noradrenalina nas fibras
pós-sinápticas.
O Sistema Nervoso Autônomo Parassimpático (SNAP) atua na

fase de esvaziamento vesical. A acetilcolina atua nos receptores
nicotínicos (sinapse pré-ganglionar) e receptores muscarínicos (parede
24
vesical). Ela produzirá contração detrusora e relaxamento do esfíncter

externo uretral.
O Sistema Nervoso Somático (SNS) é responsável pelo controle

voluntário da micção. Através do nervo pudendo que inerva o diafragma
pélvico e o esfíncter externo da uretra (estriado) inicia-se os mecanismos
de enchimento e esvaziamento vesical. A contração do assoalho pélvico
e do esfíncter externo da uretra inicia o enchimento, enquanto o
relaxamento inicia o esvaziamento. O SNS tem origem na medula sacral,
no núcleo somatomotor ou núcleo de Onuf's.
Figura 8 – Neurofisiologia da Micção
Enchimento: Distensão da bexiga ativa progressivamente nervos

aferentes vesicais inibindo a bexiga (n. hipogástrico). Ocorre estimulação
simultânea do esfíncter externo uretral (n. pudendo). O Centro Pontino da
Micção (CPM) é continuamente monitorado sobre o enchimento,
25
mantendo sua influência inibitória sobre o centro medular da micção

(sacral).
Esvaziamento: quando ocorre nível crítico de enchimento ou

micção desejada o SNS (n. pudendo) relaxa o esfíncter externo
diminuindo a pressão de fechamento uretral (PFU). O CPM interrompe a
inibição sobre o centro medular da micção (parassimpático). Ocorre
inibição simpática e acontece uma micção coordenada.
3.3.2. Continência Urinária

A continência urinária dependerá da integridade da inervação, da
integridade da musculatura lisa e estriada; e estruturas de suporte e
componentes de tecidos lisos intactos. Além disso, a bexiga deve ser
capaz de suportar volumes progressivos de urina sob baixas pressões e
sem sofrer contrações involuntárias. O esfíncter uretral deve manter-se
fechado durante o aumento de pressão intra-abdominal e relaxar durante
micção.
3.3.3. Principais Distúrbios Miccionais
Incontinência Urinária
Incontinência urinária (IU) é qualquer perda involuntária de urina.

Normalmente causa repercussão social, pode acarretar problemas de
saúde adicionais e impacta negativamente a qualidade de vida. A IU pode
ser:
26
→ contínua: decorrente de malformações congênitas, perda funcional

ou causas iatrogênicas.
→ Intermitente:
• Incontinência diurna: acordada
• Enurese: durante o sono
Apresenta uma prevalência elevada, acometendo em torno de 50%

da população feminina e 13% da população masculina quando
considerado a população mundial na faixa etária dos 20 aos 80 anos
(SBU).
Os tipos mais comuns de IU são: incontinência urinária de esforço

(IUE), incontinência urinária de urgência (IUU) ou urge-incontinência, e
incontinência urinária mista. Na população masculina o tipo mais comum
é a IU pós-prostatectomia radical (PTR).
Figura 9 - Continência sob Esforço versus Incontinência sob Esforço
27
→ IUE: perda de urina durante o aumento de pressão intra-abdominal,

não associada a urgência miccional. O detrusor deve permanecer estável,
ou seja, não apresentar contrações involuntárias na fase de enchimento.
→ IUU: perda de urina acompanhada ou precedida de um desejo

miccional intenso (contrações não-inibidas simultâneas a perda).
Figura 10 - Bexiga normal e Bexiga Hiperativa
→ IUM: perda de urina aos esforços associada a urge-incontinência.
→ A IU no homem pode ocorrer tanto no tratamento da hiperplasia

próstatica benigna (HPB) quanto do câncer (CA) de próstata. Entretanto,
a prevalência na HPB é menor que 1% dos casos, enquanto no CA de
próstata a prevalência é 3 a 35% (pacientes operados ou irradiados).
O esfíncter uretral proximal é removido na ressecção transuretral

(RTU), na prostatectomia aberta ou PTR. Então o status de continência
dependerá do esfíncter uretral distal. Na PTR, a remoção da porção
28
proximal do esfíncter uretral distal inclui o verumontanum e ápice

prostático.
Figura 11 - Próstata (Corte Frontal)
Figura 12 - Pênis (Corte Frontal)
29
Bexiga Hiperativa
É uma síndrome consistindo em urgência, com ou sem urge-

incontinência e frequentemente associada ao aumento da frequência
miccional e noctúria; na ausência de outra etiologia.
A causa mais comum de BH é o detrusor hiperativo, que pode ter

uma origem neurogênica, como pode ocorrer no traumatismo
raquimedular; ou idiopática. Causas:
• Lesões na medula espinhal: trauma, esclerose múltipla ou

tumor;
• Lesões corticais: doença de Parkinson, traumatismo
cranioencefálico, demência e acidente vascular encefálico
(AVE).
A Bexiga Hiperativa Neurogênica pode ser resultado de lesões na

medula espinhal como ocorre em traumas, esclerose múltipla ou tumor;
ou decorrente de lesões corticais como no caso da doença de Parkinson,
traumatismo cranioencefálico, AVE ou demências.
Bexiga
Neurogênica
Bexiga Reflexa
Neurogênica Não
Flácida Bexiga Hiperativa
Neurogênica
Controle medular
da micção S2-S4 Bexiga
Neurogênica
Autônoma
Bexiga Bexiga
Neurogênica Neurogênica
Flácida Paralítico-sensitiva
Bexiga
Neurogênica
Paralítico-motora
30
A lesão medular na bexiga hiperativa neurogênica

necessariamente precisa estar localizada cima do centro sacral da micção
(S2-S4). Nesse caso o enchimento vesical desencadeia contrações não-
inibidas, que passam a ser interpretadas como urgência miccional ou
incontinência urinária, tornando a capacidade vesical reduzida.
Figura 13 - Nomograma do Diagnóstico da Síndrome da Bexiga Hiperativa

Fonte: Urofisioterapia, Paulo Palma, 2009
A fisioterapia é uma opção de tratamento conservador com

excelentes resultados na BH e quase nenhum efeito colateral. Dentre as
estratégias terapêuticas do fisioterapeuta estão:
31
→ Terapia comportamental (reeducação dietética; treinamento vesical)
→ Reabilitação do assoalho pélvico (exercícios pélvicos;

eletroestimulação pélvica; biofeedback; cones vaginais)
→ Eletroestimulação: nervo tibial posterior, região parassacral
Distúrbios miccionais na infância
Nos primeiros 6 meses de vida a micção é totalmente

incoordenada. Aos 2 anos de idade a micção já está bem mais
coordenada e a criança normalmente alcança a mesma frequência
miccional do adulto (4-7 micções por dia). Aos 4 anos a micção deve estar
totalmente coordenada.
A incontinência na criança pode ser contínua ou intermitente. E a

intermitente se subdivide em incontinência diurna ou enurese. A enurese
por sua vez pode ser subdividida em monossintomática (EM) ou não-
monossintomática (ENM).
A ENM ou disfunção do trato urinário inferior (DTUI) subentende

crianças sem alterações neurológicas ou qualquer malformação do trato
urinário inferior. Nela a micção durante o sono está associada a outros
sintomas do trato urinário inferior como incontinência diurna, frequência
urinária aumentada ou diminuída, urgência, manobras de contenção,
sensação de esvaziamento incompleto, constipação ou infecções do trato
urinário.
A ENM é considerada primária quando a criança não teve controle

dos episódios de noites molhadas. E secundária quando a criança retorna
a noites molhadas após seis meses de noites secas.
32
A DTUI decorre de diversos fatores, como: aumento da pressão

intravesical, esvaziamento vesical incompleto, inabilidade de iniciar ou
interromper a micção e IU. Acredita-se que existe um atraso na aquisição
de inibição cortical sobre as contrações do detrusor.
O controle cortical da micção surge por volta dos 3 aos 5 anos de

idade. O atraso na maturação pode estar nas vias reticulo-espinhais da
medula ou centro inibitório no córtex cerebral.
A sintomatologia nem sempre acompanha a severidade do quadro.

A evolução e o comprometimento renal podem ser evitados, quando o
diagnóstico e tratamento são realizados em tempo hábil.
Um quadro clínico conhecido como Síndrome de Eliminação

Disfuncional pode estar presente. Pode ser decorrente de contrações
repetidas do esfíncter urinário que também é acompanhada de contração
do esfíncter anal que levará a inibição do peristaltismo intestinal e
consequentemente constipação intestinal e/ou escape fecal, achados
frequentes nas crianças com DTUI.
A avaliação da DTUI requer exame de urina tipo I, urocultura, diário

miccional, urofluxometria e ultrassonografia para avaliar dilatação renal,
espessura da parede vesical e presença de resíduo pós-miccional. Os
achados irão sugerir o fator predominante do distúrbio:
→ Disfunção miccional
→ Bexiga hiperativa
O tratamento das DTUI inclui uroterapia (terapia comportamental),

reabilitação de assoalho pélvico com biofeedback EMG,
33
eletroestimulação nervosa das raízes sacrais, intervenções adicionais

como psicoterapia.
A uroterapia é norteada pelo Diário Miccional de 48 horas, não

necessariamente dois dias consecutivos. Deve ser registrado a ingesta
de líquido diurna e noturna, a frequência miccional (horários e medidas).
Assim identifica-se a capacidade vesical funcional (CVF) que é o maior
volume urinado; a capacidade vesical média; os episódios de urgência
miccional, de incontinência urinária e de enurese noturna.
Quanto a relação CVF/CVE (capacidade vesical esperada):
→ < 65% bexiga de baixa capacidade
→ 150% bexiga de grande capacidade
CVE = (idade + 1) x 30 (ml)
3.3.4. Tratamento Fisioterapêutico nos Distúrbios

Miccionais
O objetivo do fisioterapeuta nos distúrbios miccionais é buscar a
normofuncionalidade do trato urinário inferior. Sempre atento em garantir
ao máximo a saúde renal que pode estar comprometida por infecções do
trato urinário e retenção urinária.
O olhar do fisioterapeuta deve estar atento ao comportamento

vesical, visto que a bexiga trabalha em favor da saúde dos rins.
Precisamos identificar se ela preserva sua complacência, sensibilidade e
estabilidade.
34
Caso seja identificado uma diminuição da capacidade

cistométrica, ou seja, da capacidade de armazenar da bexiga, a conduta
do fisioterapeuta deve objetivar buscar a biomecânica de relaxamento do
detrusor. Isso pode ser feito tentando diminuir a sensibilidade vesical que
pode estar aumentada, inibir contrações involuntárias e melhorar a
complacência.
Em contrapartida se a capacidade cistométrica encontra-se

aumentada, o objetivo é melhorar o esvaziamento, melhorando a
sensibilidade que pode estar diminuída (hipossensibilidade) e a
contratilidade detrusora.
Dentre as estratégias terapêuticas do fisioterapeuta estão:
→ Terapia comportamental: aqui entra educação, orientação dietética

e treinamento vesical. O paciente precisa saber claramente o que está
acontecendo, para compreender as razões das orientações recebidas e
aderir ao tratamento. Vídeos, animações e pranchas anatômicas são
bem-vindos durante as explicações.
O paciente precisa se conscientizar da importância da

satisfatória ingesta hídrica, e salvo exceções o recomendado é 35 ml/kg.
Muitos tendem a diminuir essa ingesta na tentativa de minimizar o
distúrbio miccional. Alguns alimentos têm uma natureza irritativa e podem
aumentar os sintomas, os principias são café, chocolate, chá preto,
refrigerantes, pimenta e frutas cítricas.
O treinamento vesical é outro ponto importante da terapia

comportamental. Como o próprio nome sugere é um treinamento da
bexiga através de micções programadas, ou seja, com horários pré-
estabelecidos conforme a necessidade do paciente. Vale ressaltar que o
35
correto posicionamento no vaso sanitário é um grande auxiliar por

favorecer o relaxamento do assoalho pélvico e o adequado esvaziamento
vesical e intestinal.
Figura 14 - Posicionamento no vaso sanitário
NOTA: o apoio para os pés é especialmente necessário para evacuação.

Para micção, sentar-se, inclinar o tronco para frente, abduzir os membros
inferiores, apoiar os pés no chão e relaxar o assoalho pélvico é o
suficiente para favorecer o esvaziamento da bexiga.
→ Biofeedback: por definição é qualquer forma de reeducação, em que

se cria uma alça fechada de feedback, de forma que processos
fisiológicos inconscientes tornam-se conscientes por meio de estímulos
táteis, visuais ou auditivos.
36
Essa é uma ótima modalidade terapêutica para tratar a

incoordenação muscular. Ela está geralmente envolvida em distúrbios de
eliminação/esvaziamento devido à dificuldade de relaxar os músculos do
assoalho pélvico.
Esse treino de coordenação pode ser realizado por meio de

feedback verbal do fisioterapeuta em relação a resposta notada em na
palpação. Esse é eficaz e não requer nenhum equipamento.
Existe um modelo bem simples de biofeedback visual, para o canal

vaginal. Trata-se de uma sonda vaginal com uma haste acoplada. A haste
funciona como recurso visual indicador de contração e relaxamento do
pavimento pélvico, ao contrair MAP a haste desce ao relaxar sobe.
Quanto maior a amplitude de movimento da haste melhor está a
contração muscular.
Figura 16 - Modelo Nacional

Figura 15 - Modelo importado Fonte: PelviFit trainer – Miotec
Fonte: access health
Há ainda o biofeedback manométrico que detecta o quanto de

pressão a contração dos MAP consegue exercer na sonda de látex
introduzida no canal vaginal ou canal anal, e traduz essa pressão em
37
cmH2O ou mmHg, a depender do equipamento. Essa sonda deve ser

revestida com preservativo descartável pois é reutilizável. Segue abaixo
alguns modelos disponíveis no mercado.
Figura 17 - Modelo Perina - Quark Medical Figura 18 - Modelo Neurodyn Evolution –

Ibramed
Figura 19 - Modelo PelviAir – Miotec
O biofeedback eletromiográfico capta o nível de atividade elétrica

tanto no repouso quanto na contração e traduz essa resposta em
microvolts (uV). É uma modalidade mais precisa do que o manométrico,
e traz mais variáveis de informações como o tempo de ativação e
desativação, a frequência mediana e média. Tem a vantagem ainda de
38
poder ser utilizado em crianças por oferecer opção de colocação dos

eletrodos na região transcutânea ao invés de intracavitária.
Nacional temos disponível hoje no mercado o Miotool Uro da

Miotec, contudo existe modelos importados.
Figura 20 - Miotool Uro - Miotec
→ Eletroterapia: aplicada as disfunções do assoalho pélvico (DAP)

geralmente usa-se corrente de baixa frequência. A intensidade e largura
de pulso levam em consideração o conforto e profundidade da aplicação.
Pode ser utilizada via transcutânea ou intracavitária (vaginal ou anal).
A eletroestimulação melhora a circulação, promove contração

muscular devido atrofia ou disfunção neuromuscular, melhora a
cicatrização tissular e diminui a dor.
A corrente mais utilizada é a bifásica, especialmente a FES.
Para que a aplicação seja eficaz é preciso dominar a modulação dos
parâmetros: frequência, largura de pulso, intensidade e tempo de
trabalho-tempo repouso (on-off). A intensidade de corrente depende do
aparelho e pode alcançar pouco mais de 80 mA. Deve ser aplicada a nível
motor para que haja aumento de força muscular.
39
A neuroestimulação promove a contração passiva dos MAP, um

processo muito útil na melhora da consciência da região pélvica e do
trofismo muscular, em pacientes sem contração voluntária.
A eletroestimulação produz contração dos MAP e esfíncteres

uretral e anal, por meio de estimulação direta do nervo pudendo, e ao
mesmo tempo causa um reflexo inibitório na contração detrusora.
A literatura apresenta os seguintes locais de aplicação: nervo tibial

posterior, estimulações cutâneas perineais e sacrais, endocavitárias
(vaginal ou anal). Geralmente é aplicada duas a três vezes por semana,
por um tempo de 15 a 30 minutos, com duração de tratamento de 4 a 20
semanas.
A escolha da frequência da corrente elétrica leva em consideração

o tipo de músculo e o tipo de fibra muscular deseja-se prioritariamente
estimular. As de contração lenta respondem melhor a frequências em
torno de 30 Hz, enquanto as de contração rápida com frequências acima
de 60 Hz.
Quando o objetivo é inibir o músculo detrusor é recomendado

frequência mais baixa (as vezes abaixo de 10Hz), a fim de estimular as
fibras aferentes mielinizadas do nervo pudendo que apresentam menor
diâmetro.
A largura de pulso (Lp) é o elemento determinante para o tipo de

recrutamento desejado. Caso não haja nenhum comprometimento neural
a Lp pode variar entre 300 e 400 µs.
As contraindicações para essa modalidade terapêutica são:

pacientes portadores de marcapasso de demanda, gravidez,
40
menstruação, lesões cancerígenas, infecções e implantes metálicos

expostos.
Figura 21 - Modelos de Eletrodos Vaginais, Reutilizáveis em Pacientes Diferentes Mediante

Esterilização.
Figura 22 -Modelos de Eletrodos Anais, Reutilizáveis em Pacientes Diferentes Mediante Esterilização.
Figura 23 - Modelo Vaginal/ anal Descartável - PelviFit (Miotec).
41
3.4. Sistema Intestinal e Disfunções Pélvicas
3.4.1. Neurofisiologia da Continência Anal e da

Defecação
Anatomia Anorretal
Figura 24 - Anatomia anorretal
Reto: tubo muscular de 12 a 15 cm, composto por um músculo

longitudinal contínuo que se interlaça com o músculo circular subjacente.
Este arranjo muscular funciona como reservatório ao conseguir
acomodar-se passivamente à distensão, e como propulsor de fezes.
42
Ânus: é um tubo muscular de 2 a 4 cm que em repouso forma um

ângulo de cerca de 90º com o reto. Durante a contração voluntária este
ângulo torna-se mais agudo, enquanto durante a defecação ele fica mais
obtuso. O ânus mantém-se normalmente fechado pela atividade tônica do
esfíncter anal interno (EAI), sendo esta barreira reforçada pelo esfíncter
anal externo) EAE durante a contração voluntária.
EAI: uma expansão da camada circular do músculo liso do reto. É o

principal responsável pela manutenção da continência em repouso pois
contribui com 70% a 85% da pressão de repouso do esfíncter. O ânus
está normalmente fechado devido à sua atividade tônica.
EAE: extensão do músculo elevador do ânus. A sua principal

função é a gerar uma barreira contra o aumento de pressão retal por meio
da criação de uma zona de alta pressão dentro do canal anal e do ângulo
anorretal.
Inervação
O reto e o ânus são inervados por nervos sensitivos, motores,
autônomos parassimpáticos e pelo sistema nervoso entérico. O nervo
pudendo é o principal e inerva EAE, a mucosa anal e a parede anorretal.
NOTA: Lesão do nervo pudendo leva a perda de sensibilidade da pele

perianal e genital, à fraqueza do músculo do esfíncter anal e à perda do
reflexo contrátil anorretal. Essa lesão não afeta a sensibilidade retal, pois
esta é transmitida pelos nervos parassimpáticos de S1, S2 e S3. Essas
fibras nervosas passam ao longo dos nervos esplâncnicos pélvicos e são
independentes do nervo pudendo.
43
3.4.2. Reflexos Envolvidos na Continência Anal e

Defecação
Reflexo inibitório retoanal (RIRA): Trata-se da diminuição da

pressão de repouso anal que ocorre conforme o reto se distende ao
receber volume, é mediado pelo plexo mioentérico. A amplitude e duração
aumenta com o volume da distensão retal.
Reflexo reto-anal excitatório: Resposta contrátil anal associada

também a distensão do reto. É um esforço subconsciente refléxico de
prevenção de liberação do conteúdo retal, inclusive gases. Esta resposta
contrátil envolve a contração do esfíncter anal externo (EAE) e é mediada
pelos nervos pudendo e esplâncnicos pélvicos.
Sampling reflex: o relaxamento intermitente e transitório do EAI

permite que o conteúdo retal desça para a parte superior do canal anal,
desencadeando o sampling reflex, que se trata da percepção da natureza
física (fezes ou gases) desse conteúdo, isto é possível porque o canal
anal é extremamente sensível.
Reflexo postural: é um reflexo pélvico que depende da

integridade da inervação entre S2-S4. Trata-se de um estado de
contração constante e ativa dos elevadores do ânus. Estes músculos são
responsáveis pela sustentação/suporte do AP e dos órgãos pélvicos e
abdominais. Previne assim a descida perineal excessiva.
Dois processos estão em questão:
→ continência
→ defecação
44
A continência anal é mantida pela existência de uma pressão

maior no canal anal do que no reto. O principal responsável é a barreira
gerada pelo EAI (justificado anteriormente) que é reforçada durante a
contração voluntária do EAE, pelas pregas mucosas anais, pelos coxins
endovasculares anais e pelo músculo puborretal.
Portanto a continência depende, entre outros fatores, do esfíncter

anal e dos músculos do assoalho pélvico, sujeitos a reflexos neurais locais
e espinhais, que, por sua vez, são alterados por inputs somáticos do
tronco cerebral e do lobo frontal.
Um volume de cerca de 300 ml estimula os receptores de pressão

do pavimento pélvico, podendo desencadear a defecação. De forma
reflexa ocorre o relaxamento do EAI e do puborretal, diminuindo o ângulo
entre o ânus e o reto. Caso não haja uma inibição central, o reto se contrai,
o pavimento pélvico desce e o EAE relaxa para permitir a evacuação.
O reflexo da defecação é desencadeado com o aumento do volume

de fezes no reto decorrente dos movimentos peristálticos. A pessoa
continente impede o escape involuntário de fezes ou gazes com a
contração voluntária do esfíncter externo e do puborretal e da formação
do ângulo anorretal.
A incontinência anal é perda involuntária de fezes ou gases. A

gravidade varia desde a eliminação não intencional de gases até a
evacuação completa do conteúdo intestinal. Clinicamente existem três
subtipos:
• incontinência passiva: descarga involuntária e inconsciente de

fezes ou gases;
45
• incontinência de urgência: descarga de matéria fecal apesar

das tentativas ativas para reter os conteúdos intestinais;
• fecal soiling: perda de fezes após evacuação normal.
NOTA: O controle esfincteriano é adquirido por volta dos 4 anos de idade.
A prevalência é 2% a 17% das pessoas que vivem a nível

comunitário e cerca de 50% dos institucionalizados. É mais comum em
idosos e mais prevalente em mulheres (8:1).
Os fatores etiológicos são divididos em quatro categorias:
Danos do esfíncter: parto vaginal, cirurgia anorretal, cancro anal

ou retal, malformações anorretais.
Alterações das características das fezes: Diarreia: diarreia

infecciosa, abuso de laxantes, enterite rádica, síndrome do intestino
curto. Obstipação: alimentação, medicamentos obstipantes, demência
Distúrbios neuromusculares: neuropatia do pudendo, diabetes

mellitus, lesões da medula espinhal, esclerose múltipla, doenças
congênitas (meningocelo, mielomenigocelo), distúrbios do SNC (AVE,
trauma, infeção, tumores).
Alterações da complacência e sensibilidade retal: Prolapso

retal, neoplasias retais, fístulas anais, proctite rádica, agenesia retal,
malformações anorretais.
46
O diagnóstico fisioterapêutico (funcional) é dado por meio de uma

avaliação detalhada com dados de identificação, entrevista clínica
(anamnese), exame físico, exames complementares e de diagnóstico.
Em anexo está disponível modelo de ficha de avaliação em

proctologia para direcionar esse diagnóstico funcional. Estão disponíveis
ainda escalas e questionários validados que ajudam a determinar o tipo e
intensidade dos sintomas, o impacto psicossocial do problema, além da
eficácia da terapêutica instituída.
NOTA: Alguns fármacos podem exacerbar a incontinência fecal
Fármacos que afetam o tônus do esfíncter (Β-bloquedores,

nitratos, antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da recaptação de
serotonina,sildenafil)
Antibióticos (cefalosporina, penicilinas, eritromicina)
Medicação tópica aplicada no ânus (nitratos e dialtiazem

tópicos, betanecol)
Fármacos que causem perda de fezes (laxantes, digoxina,

orlistato, metformina)
Fármacos que causem obstipação (opóides, loperamida,

antiácidos (com alumínio), codeína, antidepressivos tricíclicos,
benzodiazepinas).
Há fármacos que podem contribuir para o tratamento da

incontinência fecal, ou seja, benéficos:
47
Agentes formadores de volume (psilium, a goma arábica, a

meticelulose e o policarbofilo de cálcio) são fibras naturais ou sintéticas
normalmente usadas no tratamento da incontinência provocada por
diarreia moderada.
Agentes antidiarreicos (loperamida, a codeína, o difenoxilato

com atropina e a amitriptilina). A primeira opção é, geralmente a
loperamida que, em adição ao efeito opióide pode melhorar o tônus do
esfíncter anal e a complacência retal.
Injeções diretas no esfíncter (colágenio gluteraldeído reticulado

(GAX collagen), politetrafluoretileno (Teflon), silicone, óxido de zircónio e
gordura autóloga). Esses agentes atuam essencialmente pelo aumento
da pressão de repouso através da criação de um efeito semelhante ao
exercido pelos coxins anais.
Fármacos que aumentam a função do esfíncter (fenilefrina gel

tópica e valproato de sódio oral).
Desimpactação fecal (lactulose e supositórios de glicerina).

Enema de água quente pode contribuir para o esvaziamento retal.
3.4.3. Tratamento Fisioterapêutico da Incontinência

Fecal
O principal objetivo da fisioterapia no tratamento da incontinência
fecal é estabilizar o pavimento pélvico e o esfíncter.
O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP)

aumentam a força e resistência; estimula o suprimento nervoso; melhora
48
a consciência anatômica, sensibilidade e coordenação dos MAP;

aumenta o fluxo sanguíneo para região anorretal.
O TMAP não necessariamente precisa ser mediado por recurso

tecnológico, contudo usá-los pode ser útil por agregar benefícios
ao treinamento, tornar a sessão mais dinâmica e didática.
Um desses recursos coadjuvantes é o biofeedbak. Ele pretende

que o paciente reconheça o seu limiar sensitivo, aprenda a coordenar o
processo de defecação e exercite os MAP. Ele trabalha a percepção da
sensação retal e a resposta do esfíncter à distensão.
Além do biofeedback manométrico e do eletromiográfico que já

foram citados nos distúrbios miccionais pode ser utilizado aqui o
biofeedback sensorial com balão que consiste na insuflação gradual de
um balão no reto para aumentar a capacidade de discriminação de
volumes.
A eletroestimulação é outro recurso muito útil no atendimento do

fisioterapeuta. É possível usar correntes que promovem o despertar
(contração) dos músculos do assoalho pélvico para os pacientes sem
força muscular ou grau muito baixo de força. A corrente funciona como
estímulo proprioceptivo que ajuda o paciente a compreender quais
músculos deve contrair.
Mesmo os pacientes com graus de força maiores que 3 podem se

beneficiar desse tipo de corrente, pois, o fisioterapeuta, ao modular os
parâmetros, determina o tempo de subida, tempo de trabalho (on), tempo
de descida, tempo de repouso (off), tempo de corrente. Nesses casos, o
paciente é estimulado a contrair ativamente acompanhando a entrada da
corrente.
49
A eletroterapia também pode ser utilizada com intuito de promover

neuromodulação, nesse caso, programa-se correntes contínuas, de baixa
frequência e tempo de aplicação de 20 a 30 minutos. Uma opção de local
de aplicação é no nervo tibial posterior. É uma técnica que já se provou
eficaz, custo-efetiva e segura no tratamento da IU, mas ainda com poucos
estudos para IF.
Estão descritas como contraindicações o uso em pessoas com

danos nervosos periféricos, grávidas, portadores de desfibriladores
implantáveis ou história de problemas cardíacos.
3.4.4. Terapia Comportamental na Incontinência Fecal

O objetivo é estabelecer um trânsito intestinal previsível, com
frequência e consistência de fezes mais fáceis de controlar. Para isso é
preciso promover educação do paciente, otimização da alimentação e
hidratação.
Alimentos que devem ser EVITADOS:
• Café, pois estimula a motilidade intestinal;

• Alimentos ricos em fibras e bebidas carbonatadas porque
podem provocar/agravar a incontinência ao diminuir a consistência
das fezes ou ao aumentar a frequência de defecação.
Alimentos que podem ser BENÉFICOS
• farinha de trigo,
• sementes de banana,
50
• bananas,
• psilium,
• maçãs
• iogurtes
O correto posicionamento do vaso sanitário é orientação muito útil,

visto que pode favorecer o melhor esvaziamento retal em evacuações
programadas, minimizando o risco de escapes.
Figura 25 – Posicionamento no vaso sanitário

que favorece a evacuação
Esse posicionamento também é recomendável nos casos

de obstipação intestinal visto que favorece a abertura do ângulo anorretal,
ou seja, a verticalização do reto pelo relaxamento do puborretal.
Em alguns casos só o correto posicionamento para evacuar não é

suficiente para garantir o relaxamento do puborretal. Refiro-me aos casos
de hiperativação e ou incoordenação muscular, essa última observada
51
pela dificuldade de relaxar a musculatura (relaxamento parcial ou

incompleto).
Na hiperativação a massagem, eletroanalgesia, técnicas de

consciência corporal ou técnicas de relaxamento podem ter bons
resultados. No tratamento da incoordenação o biofeeback pode ser um
excelente aliado.
A massagem abdominal no sentido horário, ou seja, respeitando o

trajeto das fezes no intestino grosso, também é uma estratégia do
fisioterapeuta no tratamento da constipação intestinal. O intuito é facilitar
o deslocamento das fezes sentido reto.
Figura 26 - Intestino Grosso
Outras recomendações úteis para pacientes obstipados:
• Aproveitar o reflexo gastrocólico, defecando após as refeições.

• Atividade física após as refeições ou ao acordar pode aumentar a
atividade cólica e o trânsito intestinal.
52
• Os alimentos que devem ser evitados na IF podem ser bem-vindos na

constipação.
• Garantir uma boa ingesta de água pode favorecer o bom
funcionamento intestinal e amolecer o bolo fecal facilitando a evacuação.
• Estabelecer um momento do dia para evacuar com intuito de criar uma
rotina para intestino. A dica é escolher 10 minutos após alguma refeição
(café da manhã, almoço ou jantar), sempre mais ou menos no mesmo
horário. Se evacuar em banheiros públicos for um problema para você,
escolha a refeição que você sempre faz em casa. E claro, reserve um
tempinho para ir ao banheiro sem que se atrase.
• Não levar livros, revistas ou celular para o banheiro, eles podem ser
distrações. E para quem já tem dificuldade de evacuar, o recomendável é
se concentrar no momento para conseguir relaxar os MAP.
• Não esquecer de inserir alimentos laxativos na dieta diariamente, de
preferência em todas as refeições.
• Consultar com um nutricionista. Ele é o profissional responsável por
ajustar a dieta de acordo com os objetivos e necessidades nutricionais de
cada pessoa.
3.5. Sexualidade e Disfunções Sexuais
A década de 60 inaugurou os estudos sobre sexualidade através

do casal de pesquisadores William Masters (ginecologista) e Virginia
Johnson (psicóloga). Eles propuseram um modelo linear de resposta
sexual humana composto por quatro fases: excitação, platô, orgasmo e
resolução.
53
Anos depois Helen Kaplan modifica esse modelo e insere a fase

do desejo sexual, propondo um modelo trifásico: desejo, excitação e
orgasmo.
A associação do modelo de Martes e Johnson e Kaplan gerou o

último modelo linear de resposta sexual humana: desejo, excitação,
orgasmo e resolução.
Então, em 2000, Rosemary Basson propõe um modelo circular de

resposta sexual feminina onde outras motivações são levadas em
consideração para ativar o ciclo de resposta sexual feminino, e não
apenas o desejo sexual consciente. Este modelo considera que a
motivação para o sexo se baseia em recompensas não necessariamente
sexuais, como: ganho de intimidade, fortalecimento de laços afetivos,
desejo de agradar o parceiro. Uma vez a mulher estando receptiva para
o sexo, ainda que ela não apresente o desejo consciente o contato com
estímulos sexuais pode despertar o desejo erótico.
O complexo processo do ciclo da resposta sexual feminina recebe

influência de fatores vasculogênicos (síndrome da insuficiência vascular
do clitóris), neurogênicos (lesões medulares, diabetes), hormonais
(falência ovarina prematura, contraceptivos orais) e psicológicos
(distrações não sexuais, recordações de experiências sexuais negativas,
depressão).
A disfunção sexual feminina é definida como qualquer distúrbio ou

dor associada ao ato sexual que impede a mulher de experenciar o sexo
como gostaria. A disfunção é tida como primária quando ocorre desde a
primeira relação, secundária quando um evento a determina ou ainda
situacional.
54
A disfunção sexual feminina pode estar relacionada a uma

desordem do desejo ou excitação sexual, uma desordem de orgasmo ou
ainda a desordem de dor sexual (dor gênito-pélvica/ penetração).
No que tange a disfunção sexual é imprescindível que componham

as estratégias terapêuticas o educar, informar e motivar a paciente a
aumentar os estímulos, a explorar novos estímulos, fantasias,
preliminares, diálogo com o parceiro, terapia.
Nas desordens de excitação é necessário levar em conta as

situações que diminuem o fluxo sanguíneo para o clitóris e vagina como:
aterosclerose, lesões traumáticas das artérias ilíacas, hipogástricas e
pudendas por fraturas pélvicas, lesões contundentes perineais,
compressão perineal mecânica crônica. Além disso deve-se considerar a
relação da falha na excitação com a deficiência hormonal, com o tônus
muscular (flacidez vaginal) e com fatores psicossomáticos. Compõem as
estratégias terapêuticas neste caso tratamentos hormonais, dispositivos
estimulantes, lubrificantes e fisioterapia para melhorar a função muscular
(força, tônus, sensibilidade).
A desordem de orgasmo é caracterizada pela incapacidade ou

dificuldade de obter orgasmo, apesar de desejo e excitação suficiente.
Nesses casos o fisioterapeuta deve promover educação sexual, estimular
comunicação com a parceria, estimular exploração do corpo, além do foco
na função muscular do assoalho pélvico.
A dor gênito-pélvica compreende a dispareunia (dor durante ou

após relação sexual) ou vaginismo (espasmo vaginal persistente ou
recorrente no terço externo da vagina que dificulta ou impede a
penetração). Neste caso o fisioterapeuta deve explorar eletroanalgesia,
55
técnicas de relaxamento, liberação miofascial, mobilização pélvica,

dilatadores vaginais, massageadores/vibradores.
Desordem do desejo (desejo sexual hipoativo) pode estar

relacionada a fatores orgânicos como alterações hormonais, mas também
fatores emocionais e psicológicos como crise conjugal, problemas
financeiros, problemas no trabalho. Experiências sexuais anteriores não
satisfatórias podem desmotivar essa mulher a desejar novas
experiências.
É importante identificar se existem tabus relacionados ao sexo que

podem ser raiz dessa desordem. Nestes casos, educar e informar sobre
a anatomia e fisiologia da resposta sexual é muito importante. Vale ainda
estimular o autoconhecimento; e a valorização da sua autoestima, dos
seus valores e da liberdade expressão.
Separe materiais educativos para educar e informar os

pacientes durante a avaliação ou demais atendimentos.
Pranchas ou livros de anatomia, fotos, ilustrações, vídeos são
ótimos aliados.
Desmistificar para homens e mulheres a ideia de que o clitóris

se restringe a glande (extremidade no ápice dos pequenos
lábios). O clitóris tem um corpo que desce até o introito vaginal,
portanto toda essa região é muito erógena e pode ser explorada
durante o sexo.
56
Figura 27 – Genitália Feminina Externa Figura 28 – Estrutura do Clitóris
Figura 29 – Genitália Masculina Externa Figura 30 – Estrutura do Pênis
Figura 31 - Homologia - clitóris e pênis

57
Discutir sexualidade masculina carece de correlacionar o machismo

ainda tão praticado socialmente que insiste em supervalorizar as
características físicas e culturais associadas ao sexo masculino, pela crença
de que homens são superiores às mulheres.
Dentro da construção machista existe um homem viril e com ótimo

desempenho sexual, portanto sem espaço para disfunções. Essa pressão
pode muitas vezes ser a raiz de desordens sexuais masculinas.
A ação terapêutica deve se apoiar no acolhimento, na escuta, no

suporte e no esclarecimento. O profissional deve ter uma abordagem que
contempla o conhecimento do próprio corpo (anatomia, fisiologia, ciclo da
resposta sexual, mecanismo de ereção e ejaculação); esclarecimento sobre
os efeitos da ansiedade na reposta sexual humana, aprendizagem de como
se comunicar com a parceria (treino de assertividade); práticas de
relaxamento; valorização de fantasias; desfocalização dos genitais como
centro do prazer (focalização sensorial não-genital); exploração dos genitais e
áreas circundantes.
A disfunção erétil é uma das disfunções sexuais mais temidas entre os

homens. Trata-se de um evento neuromuscular reflexo em que o estímulo
sexual acarreta liberação de óxido nítrico, causando relaxamento vascular e
intumescimento dos corpos cavernosos. É um processo complexo que envolve
fatores neurológicos, vasculares, anatômicos, hormonal, molecular e
psicológico. O principal responsável pela ereção é a inervação parassimpática
(nervo esplâncnico pélvico).
A atuação do fisioterapeuta se justifica no tratamento da disfunção erétil

pensando na contribuição do músculo isquiocavernoso no aumento de
58
pressão nos corpos cavernosos para penetração com rigidez. A contração

simultânea dos músculos isquiocavernosos com a penetração sugere o
disparo do reflexo isquiocavernoso, que favorece o corpo cavernoso ser um
sistema fechado cheio de sangue.
Além do fortalecimento muscular é importante pensar em estratégias

que preservem a capacidade erétil dos corpos cavernosos, evitando assim
fibrose ou encurtamento. Dentre os recursos descritos além do treinamento
dos músculos do assoalho pélvico estão a eletroestimulação, a vibração, a
vacuoterapia (bomba peniana), o ultrassom. Contudo ainda existe uma
carência grande de estudos científicos para respaldar o fisioterapeuta.
A ejaculação precoce é uma disfunção sexual comum caracterizada

pela incapacidade de retardar a ejaculação em todas ou quase todas as
penetrações vaginais. É classificada como primária quando a ejaculação
ocorre sempre ou quase sempre antes de 1 minuto de penetração vaginal. É
classificada como adquirida quando a ejaculação apresenta uma redução
clinicamente significativa e incômoda no tempo de latência, cerca de 3 minutos
ou menos na maioria das vezes.
Para concluir esse capítulo gostaria de deixar uma citação de Jean-

Yves Leloup que marcou minha formação como fisioterapeuta, é um convite a
enxergar o outro com respeito, amor e sensibilidade: “Quando você toca
alguém, nunca toque só um corpo. Quer dizer, não se esqueça de que você
toca uma pessoa e que nesse corpo está toda a memória de sua existência.
E, mais profundamente ainda, lembre-se que você toca um sopro, que esse
sopro é o sopro de uma pessoa com os seus entraves e dificuldades e,
também, é o grande sopro do universo. Assim, quando você tocar um corpo,
lembre-se de que você toca um templo.”.
59
3.6. Dor Pélvica Crônica
A Dor Pélvica Crônica afeta homens e mulheres e é caracterizada por

dor percebida na região anatômica da pelve e de caráter contínuo, esporádico
ou cíclico, percebida por no mínimo três meses dos últimos seis meses.
Quando essa ocorrência de dor não está relacionada a infecção ou outra
doença local óbvia recebe o nome de Síndrome da Dor Pélvica Crônica. Pode
ter origem urológica (próstata, bexiga, escroto, pênis-uretra, pós-vasectomia);
ginecológica (vulva, vestíbulo, clitóris, endometriose associada, dismenorreia);
gastrointestinal (colón irritável, ânus); sexual (dispareunia); psicológica,
musculoesquelética (músculos do assoalho pélvico, músculos abdominais,
músculo espinhal, cóccix) ou em nervos periféricos (síndrome do nervo
pudendo).
Os pacientes que sofrem com a Síndrome da Dor Pélvica Crônica

devem ser acompanhados de forma multidisciplinar e multi-especialidades.
Eles devem ser avaliados sob ponto de vista funcional, emocional,
comportamental, sexual, de qualidade de vida, incluindo efeito no trabalho e
socialização. Dentre o rol de intervenções úteis estão fisioterapia, psicologia,
medicamentos, cirurgias.
O fisioterapeuta deve realizar um exame musculoesquelético e

neurológico, avaliando a função dos músculos do assoalho pélvico,
procurando por pontos miofasciais de gatilho (trigger points). Existe uma
tendência de hiperativação muscular e bloqueios de mobilidade na presença
de dor, o fisioterapeuta poderá lançar mão das várias técnicas que dominar
para quebrar esse padrão (liberação miofascial, mobilização articular,
acupuntura, eletroanalgesia, técnicas posturais, técnicas de relaxamento). O
manejo desse paciente é baseado em um modelo biopsicossocial. É
importante levar em consideração, por exemplo, em que fase da vida essa
60
pessoa estava quando a dor surgiu. Questionários de qualidade de vida e

escala de dor devem ser utilizados na avaliação inicial para comparação na
reavaliação.
3.7. Prolapso Genital

O prolapso genital ou prolapso de órgão pélvico (POP) é definido pela
Sociedade Internacional de Continência (ICS) como uma procedência da
parede vaginal anterior, posterior ou da cúpula vaginal. É mais comum em
mulheres idosas. Os principais fatores etiológicos são: multiparidade, parto,
doenças do colágeno, fatores hereditários, idade, obesidade, tabagismo,
menopausa e obstipação.
O tratamento é indispensável quando o prolapso provoca alterações na

função urinária ou intestinal, nas atividades laborais ou de locomoção, e/ou na
atividade sexual.
O POP é classificado em 4 estágios de acordo com a classificação

POP-Q, e o ponto de referência é o anel himenal.
• Estágio 0: não há prolapso

• Estágio 1: ponto mais distal do prolapso está localizado 1 cm acima
do hímen.
• Estágio 2: ponto mais distal do prolapso entre 1 cm acima e 1 cm
abaixo do hímen.
• Estágio 3: ponto mais distal do prolapso localizado 1 cm abaixo do
hímen, porém 2 cm a menos que o comprimento total da vagina
• Estágio 4: eversão completa, quando o ponto mais distal do prolapso
tem deslocamento igual ao comprimento total da vagina.
61
A fisioterapia não corrige o prolapso, ela melhora o suporte dos

músculos do assoalho pélvico por meio de um treinamento específico. Esse
reforço muscular contribui no impedimento da evolução do prolapso. Quando
necessário o fisioterapeuta orienta e prescreve o pessário.
Pessários são dispositivos de silicone desenvolvidos para introdução

vaginal afim de dar sustenção/suporte para o prolapso. Podem ser do tipo
oclusivos ou de suporte, e tem vários modelos, como por exemplo anel, anel
com diafragma, donut, cubo; e estes possuem vários tamanhos. O modelo e
tamanho é escolhido de acordo com o perfil da paciente, idade, estágio de
prolapso, dentre outros fatores.
É uma alternativa quando o procedimento cirúrgico é contraindicado ou

não considerado pela paciente. Pode ser colocado e retirado pela própria
paciente. Os oclusivos devem ser retirados todos os dias e a paciente é
orientada a dormir sem ele. Os pessários de suporte podem ficar direto por até
um mês, devendo ser retirados antes caso haja intercorrência ou para relação
sexual. Não deve ser utilizado no período menstrual, até porque ele
escorregaria pelo canal vaginal.
São descritas como possíveis complicações para o uso do pessário:

desconforto vaginal, erosões, dificuldade na colocação, sangramento,
incontinência urinária, odor, vaginite, infecção, fístula, obstrução uretral. A
higienização do pessário é com água e sabão neutro.
62
4 COMO CAPTAR PACIENTES
→ Agora que você teve a oportunidade compreender com clareza a

Fisioterapia Pélvica, sugiro que identifique qual público-alvo você tem
preferência de trabalhar e direcione seu foco para ele.
→ Busque cursos e conteúdo de qualidade para aprofundar seu

conhecimento na abordagem desse público-alvo, por exemplo: gestante.
Evidente que poderá durante o processo ir atendendo outros públicos, mas
sugiro que ao menos seja dentro da Fisioterapia Pélvica. Isto facilitará a
construção da sua identidade profissional, que deve estar relacionada a
alguma área de atuação. Quem atende de tudo acaba não se destacando em
nada.
→ Gradativamente pode ir ampliando sua bagagem fazendo cursos que

abrangem outros públicos, além do da sua preferência, desde que sejam
relacionados a essa área de atuação. Contudo quanto mais específico for seu
trabalho maiores as chances de se destacar.
→ Defina como começará os atendimentos/ como prestará o serviço:

• Funcionário de alguma clínica
• Autônomo:
Sistema de parceria com alguma clínica: normalmente a clínica oferta

a estrutura física em troca de uma porcentagem do atendimento. É uma
ótima opção para o fisioterapeuta que está entrando para o mercado de
trabalho porque não tem despesa fixa. Se não atender não tem despesa,
mas para ter receita precisará atender. Logo este formato funciona muito
63
bem quando o profissional é proativo, dinâmico e criativo, ou esteja em

uma clínica com alto fluxo de pacientes.
Locação de consultório: ideal para quem já tem parceria com médicos,

algum nome no mercado ou credenciamento em convênios de saúde.
Pois isso “garantirá” fluxo na agenda, caso contrário terá que estar
preparado para arcar com despesa fixa (aluguel, condomínio e dentre
outras) mesmo sem receita compatível.
Ainda que você não tenha uma empresa, trate sua atuação profissional
como um negócio, portanto planeje antes de iniciar suas atividades. Ou seja,
elabora um plano de negócio, ou o mais próximo disso que você conseguir.
Uma das perguntas desse planejamento você já respondeu no item anterior.
Segue outras que são importantes:
• Quais disfunções da Fisioterapia Pélvica você irá atender?

• Quais recursos/equipamentos precisará? Faça um orçamento disso.
• Quem é e onde está o seu paciente? (Quantos serão? Classe social/
nível econômico? Como eles chegarão até você? Como sustentará o fluxo de
pacientes para viabilizar o seu trabalho?)
• Onde será instalado seu consultório? (Seu endereço favorece o paciente
chegar até você? Estacionamento é relevante para seu paciente?).
Recomendo aqui que considere acessibilidade e banheiro privativo.
• Qual preço será cobrado pelo seu atendimento? (Trabalhará com tabela
de desconto ou prazo? Se sim, defina as condições. Quais serão as formas de
pagamento que disponibilizará?)
• Qual será o tempo de atendimento por sessão? Sugiro reservar um
intervalo de 10 minutos entre um paciente e outro para organização do
consultório.
64
• Qual será seu horário de trabalho? (quantos pacientes pretende atender

por dia?)
• Qual investimento será necessário? (Qual a previsão de gasto inicial?
Qual o valor estimado da sua despesa fixa? Por quanto tempo suportará
movimento fraco?)
→ Crie mecanismos de alcançar visibilidade, mesmo sem investimento

financeiro:
• divulgue seu trabalho nas suas redes sociais;
• crie oportunidades de expor seu trabalho em público (rodas de conversa,
palestras, aulas, workshops);
• visite profissionais, especialmente médicos, que possam encaminhar
pacientes para você. Durante a visita apresente, em breve espaço de tempo,
sua área de atuação, endereço, e se atende ou não convênio de saúde.
Durante essa conversa responda com segurança e sem rodeios qualquer
pergunta que lhe for realizada.
Ligue antes de visitar o(a) médico(a). Peça para falar com a secretária
e gentilmente apresente a sua intenção, e se necessário agende um
horário. E vá com tempo disponível para aguardar, caso haja atraso.
E claro, chegue com antecedência e bem vestido. Sua vestimenta e postura
serão basicamente os únicos critérios que o(a) médico(a) usará para dar-lhe
ou não a oportunidade de mostrar sua competência encaminhando um
paciente quando este tiver indicação.
65
Observe a palavra em destaque: OPORTUNIDADE. Esse é o seu

objetivo com a visita ao(a) médico(a), conquistar a oportunidade de
mostrar seu trabalho. Inclusive não é proibido mencionar que está
começando agora, pode inclusive ajudar a justificar a importância da
oportunidade. Não precisa sentir-se constrangido se optar por revelar essa
informação, todos, em algum momento, tiveram que começar. Só não vá fazer
papel de vítima por estar nessa posição.
Não barganhe por essa oportunidade! Não seria elegante oferecer

nada em troca para garanti-la. A oportunidade para ser legítima
deve ser fruto da boa impressão que passou.
Preocupe-se SEMPRE em ofertar o seu melhor! Se o paciente ficar

satisfeito com seu trabalho isso chegará ao conhecimento de quem
o encaminhou e certamente garantirá novos encaminhamentos. E
o oposto também é verdade!
→ Faça um ótimo trabalho! Valorize cada paciente, o “boca-a-boca” ainda

é uma das melhores estratégias de marketing. Várias vezes recebi pacientes
por indicação de outros pacientes. Portanto, essa é uma ótima estratégia para
captar pacientes: garantir a satisfação do paciente com o seu tratamento!
66
5 COMO GARANTIR OS MELHORES RESULTADOS
→ A primeira estratégia é garantir que você tenha competência para

entregar o que você propõe. E isso é possível através de conhecimento
técnico-científico. Você deve buscar dominar cada vez mais sobre sua área de
atuação. E isso se chama educação continuada. Quem é realmente bom no
que faz nunca se acha bom o suficiente.
→ Faça uma avaliação criteriosa. Para ajudá-lo, tenha a disposição uma

boa ficha de avaliação para direcionar esse momento. O objetivo aqui é fazer
um bom diagnóstico fisioterapêutico (funcional), identificando as disfunções.
Se possível agende o paciente você mesmo. Desta forma é

possível otimizar sua agenda, evitando “janelas”; além de ter a
oportunidade de verificar o motivo do encaminhamento (diagnóstico
clínico ou queixa). Isso o deixará mais seguro no dia da consulta, pois permite
tempo de revisar sobre a demanda do paciente caso ache necessário, bem
como de estudar a ficha da avaliação.
Finalizada a parte de identificação e anamnese (entrevista), reserve

um momento para sanar possíveis dúvidas do paciente, e
certifique-se sobre o quanto ele sabe sobre a Fisioterapia Pélvica e
a sua importância. Aproveite esse momento para apresentar ao paciente de
forma didática e clara a anatomia e função do assoalho pélvico, como nós
fisioterapeutas avaliamos esses músculos e quais recursos podem fazer parte
do nosso plano de tratamento. Essa abertura gera empatia e confiança para
iniciar o exame físico e aumentam as chances de o paciente aderir ao
tratamento e de ter disciplina na parte que lhe compete.
67
Banheiro privativo (dentro do consultório) garante mais conforto

para o paciente, pois ele poderá esvaziar a bexiga antes do exame
físico, se higienizar e trocar o protetor se achar necessário. E
especialmente, ficará mais tranquilo em saber que tem um banheiro à sua
disposição em situações de urgência, que com relativa frequência exigem que
o procedimento seja interrompido para que o paciente esvazie a bexiga.
→ Antes do primeiro atendimento após a consulta (avaliação) construa um

plano de tratamento detalhado. Na verdade, pelo menos dois (plano A e plano
B). Porque pode acontecer de, por alguma razão, não poder executar o plano
A, e estará preparado para esse imprevisto.
→ A conduta (execução do plano de tratamento) é um conjunto de ações

que visam alcançar o objetivo geral (queixa principal do paciente e/ou o
problema que trouxe o paciente até você). O objetivo geral deve ser dividido
em objetivos específicos. Estes são pequenas metas que gradativamente
alcançadas levarão a meta maior = objetivo geral. Ou pelo menos o mais
próximo possível dela.
→ Estabeleça um prazo para alcançar cada objetivo específico, isso

favorecerá alta em tempo menor e evitará que se acomode a mera execução
do plano de tratamento, como se fosse um “piloto automático”. Não alcançar
seu objetivo específico pode significar necessidade de modificação do plano
de tratamento para estratégias que sejam mais efetivas para aquele
caso/paciente.
→ Identifique fatores limitadores de resultado (lesão completa da

invervação, por exemplo), e seja claro com o paciente. É imprescindível que
68
ele não alimente falsas expectativas sobre o seu tratamento. Deixe claro até
qual resultado você acredita que podem alcançar juntos.
→ Deixe claro que boa parte do resultado do tratamento é de

responsabilidade do próprio paciente. Ele precisa estar comprometido em
comparecer em todos os atendimentos e deve ter disciplina de seguir as
orientações e executar os exercícios domiciliares propostos.
→ Esteja atento a toda informação que o paciente lhe trouxer durante o

tratamento, funciona como feedback para saber se está no caminho certo ou
se precisa “reprogramar a rota”.
69
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Se você chegou até aqui estou certa de que se sente pronto(a) e

confiante para começar e alcançar a satisfação do paciente. Reconheço esse
livro como o alicerce para uma carreira de sucesso na Fisioterapia Pélvica.
Dediquei nessas linhas 10 anos de experiência profissional para

garantir que você trilhe um caminho muito mais seguro do que eu estava
quando tomei a decisão de trilhá-lo.
Lembre-se de que sua função é prestar um atendimento de qualidade,

sempre buscando entregar o seu melhor para o paciente. E isso ficará nítido
para ele. Infelizmente, nem sempre conseguimos alcançar o objetivo do
paciente, especialmente no que tange a cura, isso porque existem diversos
fatores que podem limitar os resultados.
A alta fisioterapêutica é baseada no alcance do objetivo proposto ou

quando constatado que o paciente não apresenta mais progressos mesmo
tendo lançado mão de todos os recursos que domina. Caso conheça alguma
alternativa terapêutica ou profissional que domine algum tratamento que possa
ajudá-lo apresente essa alternativa ao paciente e se o profissional tiver boa
referência o encaminhe.
70
7 REFERÊNCIAS CONSULTADAS
ABDO, Carmita Helena Najjar. Quociente Sexual Feminino: um questionário

brasileiro para avaliar a saúde sexual da mulher. Diagn Tratamento. 14, 2, pg:
89-1, 2009.
AGNE, J.E. Eletrotermofototerapia: 4ª ed. Santa Maria: O Autor, 2017.
Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Edital do Exame

Nacional para Concessão do Título de Especialista Profissional. 2018.
Disponível em:
<http://www.institutoexcelenciapr.com.br/sistema/uploads/EDITAL_PROVA_
NACIONAL_DE_ESPECIALIDADES_-_EDICAO_2018.pdf>. Acesso: 22 set.
2019.
European Association of Urology. Pocket Guidelines. 2018. Disponível

em:<http://portaldaurologia.org.br/medicos/pdf/guidelines_EAU/Guideline_EA
U_2018_port-web.pdf>. Acesso em: 22 set. 2019.
IEMA, Georgia Mayumi Aoki. Impacto e Adaptação às Alterações Urinárias e

Sexuais Decorrentes da Prostatectomia Radical. 2015. 130f. Dissertação de
Mestrado – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2015.
MORENO, Adriana L. Fisioterapia em uroginecologia. 2.ed. São Paulo:

Manole, 2009.
OLIVEIRA, L. C. C. Fisiologia Anorretal. Rio de Janeiro: Rubio, 2010.
PALMA, Paulo. Urofisioterapia: Aplicações clínicas das técnicas

fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico. 1.ed. São
Paulo: PERSONAL LINK Comunicações Ltda, 2009.
REIS, Joceara Neves. Biofeedback EMG ou Eletroestimulação Transcutânea

Parassacral em Crianças com Disfunção do Trato Urinário Inferior: Estudo
Prospectivo e Randomizado. 2015. 74f. Dissertação de Mestrado –
Universidade de São Paulo, São Paulo, 2015.
RIBEIRO, Fani Susana Leite. Incontinência Fecal: Uma Abordagem Passo a

Passo. 2013. 44f. Dissertação de Mestrado – Universidade do Porto, Porto,
2013.
71
8 ANEXOS
Anexos estão modelos de fichas de avaliação; mapa de dermátomos
lombossacrais, nervos cutâneos e reflexos; modelo de diário miccional;
modelo de ficha de evolução; e lista de escalas e questionários facilmente
encontrados em sites de busca que podem ser muito úteis tanto na prática
clínica quanto em pesquisa. Tais instrumentos ajudam a determinar o tipo e
intensidade dos sintomas, o impacto psicossocial do problema, além da
eficácia das terapêuticas instituídas.
72
ANEXO 1 - FICHA DE AVALIAÇÃO EM UROLOGIA
Data da avaliação: ____/____/____
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ________________________________________________________ Idade:____________________

Data de nascimento: ____/____/____ Cor: ____________ Estado civil: _____________________________
Peso: ______ Altura: ______ IMC ______ ( ) BP (<18,5) ( ) N (18,5 – 24,9) ( ) S (25 – 29,9) ( ) O (>30)
Grau de instrução: ______________ profissão: __________________ Ocupação: _____________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Bairro: ________________________ Cidade: _____________________ CEP: _________________________
Telefones: ____________________/_____________________/____________________________________
Email: __________________________________________________________________________________
Renda familiar (salários mínimos):____________________________________________________________
Diagnóstico médico:
_______________________________________________________________________
Encaminhado por: ________________________________________________________________________
Tipo de cirurgia/tempo: ____________________________________________________________________
( ) pré-operatório ( ) pós-operatório ( ) Outros: ____________________________________________
Início do tratamento: ____________________ Término do tratamento: _____________________________
ANAMNESE
HISTÓRIA CLÍNICA
Queixa principal: _________________________________________________________________________

HMA: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Antecedentes pessoais patológicos: __________________________________________________________

Antecedentes cirúrgicos: ___________________________________________________________________
Antecedentes familiares: ___________________________________________________________________
Medicações em uso: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
73
Estado emocional: _____________________________________________________________________
Hábitos de vida
( ) tabagismo ___________________________________________________________________
( ) etilismo/ frequência ____________________ ( ) exercício físico regular _______________________
( ) restrição dietética _________________________________________________________________
Uso freqüente de:
( ) café ( ) chá preto ( ) bebidas carbonadas ( ) comidas apimentadas ( ) chocolate
( ) frutas cítricas
Restrição do consumo de líquidos? ( ) sim ( ) não
Função intestinal:
Frequência evacuatória: ( ) todos os dias ( ) ___ x ao dia ( ) ___x por semana
Formato das fezes: ( ) normal ( ) fita ( ) síbalos
Percepção (desejo de evacuar e discriminação de fezes/gases): ( ) presente ( ) ausente
Cronologia em relação as refeições: ________________________________________________________
Necessita de alguma manobra especial para evacuar? ___________________________________________
Cirurgia colorretal? ________________________medicamento para evacuar? ____________________
Atividade sexual:
( ) ativa Frequência: _______________
( ) inativa Tempo: __________________
Vida sexual: ( )ótima ( )boa ( ) ruim ( ) péssima
Tem vontade de ter relação sexual: ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nunca
Tem orgasmo: ( )sempre ( )ocasionalmente ( ) nunca
Sente dor durante a relação sexual: ( ) não ( ) sim Posição: ___________________
Tem perda de urina na relação: ( ) antes ( )durante ( ) após/orgasmo
Sente desejo de urinar durante a relação sexual: ( ) sim ( ) não
Sintomas urinários:
Frequência da micção: dia: ___________ noite: ____________
( ) conforto ( ) disúria ( ) ardor ( ) sensação de esvaziamento incompleto ( ) desejo pós miccional
( )gotejamento pós miccional ( )requer esforço abdominal de pressão ( ) enurese noturna ( )
dificuldade de segurar urina ( ) atraso na micção
Início dos sintomas: ___________________________________________________________________
Perdas de urina:
( ) tosse ( ) espirro ( ) agachar ( ) erguer peso ( ) riso ( ) caminhando
( ) mudanças de posições ( ) orgasmo ( ) outros: _________________________________________
Frequência dos acidentes: ______________________________________________________________
Quantidade da perda: ( ) pequena ( ) média ( ) grande
Caráter da perda: ( ) jato ( ) gota a gota ( ) insensível ( ) retardatária
Incontinência: ( ) diurna ( ) noturna ( ) esforço ( ) contínua
Proteções: ( ) absorventes ( ) fraldas ( ) forro ( ) outros: ________ nº trocas/dia: _____________
Hiperatividade:
Urgência: ( ) sim ( ) não Urge-incontinência: ( ) sim ( ) não
( )emoção-estresse ( ) frio ( ) barulho d’água ( )mão na água
74
Últimos exames complementares

( ) Exame Urodinâmico data: ___/___/____ ( ) Ultrassonagrafia data: ____/___/____
( ) Outros:_____ ________________________________________________________________________
Laudos: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
PELVE
Equilíbrio sagital: ( ) neutra ( )anteversão ( ) retroversão
Mobilidade Respiratória:
( ) mobilidade esternal ( ) mobilidade costal inferior ( ) mobilidade abdominal
Padrão respiratório: ___________________________________________________________________
AVALIAÇÃO ABDOMINAL
Flacidez: ( ) sim ( ) não

Palpação: _______________________________________________________________________________
INSPEÇÃO
( ) Escoriações ( ) Sinais de infecção ( ) Cicatrizes ( ) Prolapso mucoso

( ) Prolapso retal ( ) assaduras ( ) perda do corpo perineal ( ) Déficit muscular
( ) hemorróidas ( ) abscessos ( ) fístulas ( ) fissuras ( ) ( )Soiling
( ) Descida excessiva do períneo com a manobra de Valsalva
Abertura anal: ( ) 0 ( ) + ( ) ++ ( ) +++

Trofismo MMII _____________________ Contração voluntário MAP: ( ) presente ( ) ausente
Uso de músculos acessórios: ( ) abdominais ( ) adutores ( ) glúteos Apnéia: ( )sim ( )não
Contração de EAE: ( ) à tosse ( ) durante estímulo nociceptivo
Deslocamento de CP: ( ) sim ( ) não
PALPAÇÃO
Tônus (N – normal; H – hipertônico; h – hipotônico):

Corpo perineal ( ) EAE ( ) Puborretal ( ) MMII ( )
Fibrose _______________________________________________________________________
75
Escala de Oxford – (Adaptada)
( ) Grau 0: Ausência de contração dos músculos perineais.

( ) Grau 1: Esboço de contração muscular não sustentada.
( ) Grau 2: Presença de contração de pequena intensidade, mas que se sustenta.
( ) Grau 3: Contração sentida com um aumento de pressão intravaginal, que comprime os dedos do
examinador com pequena elevação da parede vaginal posterior.
( ) Grau 4: Contração satisfatória, que aperta os dedos do examinador com elevação da parede vaginal
posterior em direção à sínfise púbica.
( ) Grau 5: Contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em relação
à sínfise púbica.
PERFECT
P: ________ presença e intensidade da contração voluntária (0 a 5 – Escala de Oxford)
E: ________ manutenção da contração em segundos (ideal: > 10’’)
R: ________ repetição das contrações mantidas ( 5’’ contração seguido de 4’’ relaxamento)
F: ________ nº de contrações rápidas. Após 2 min de repouso. Nº contrações de 1’’ (até 10x)
E (every) C ( contractions) T (timed): ______________________________________________________
Coordenação: ( ) insatisfatória – relaxamento parcial ou muito lento

( ) satisfatória – relaxamento total e rápido
Pontos dolorosos: ___________________________________________________________________

Reflexo anal (pinprick reflex): ( )presente ( ) ausente
Reflexo bulbocavernoso: ( ) presente ( ) ausente
Compreensão dos exercícios perineais: ( ) ótima ( ) boa ( ) regular ( ) ruim

Motivação: ( ) boa ( ) ruim ( )ausente
Observações: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Objetivos/condutas: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________
Fisioterapeuta
76
ANEXO 2 - FICHA DE AVALIAÇÃO EM UROGINECOLOGIA

IDENTIFICAÇÃO
Nome: ________________________________________________________ Idade:____________________

Endereço: _______________________________________________________________________________
Telefones: ____________________/_____________________/____________________________________
Email: __________________________________________________________________________________
Diagnóstico médico: ______________________________________________________________________
Encaminhado por: ________________________________________________________________________
ANAMNESE
HISTÓRIA CLÍNICA

HMA: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
Estado emocional: ________________________________________________________________________
77
Hábitos de vida
( ) tabagismo ___________________________________________________________________
( ) etilismo/ frequência ____________________ ( ) exercício físico regular __________________________
( ) restrição dietética ______________________________________________________________________
Uso freqüente de:
Cronologia em relação as refeições: __________________________________________________________
Cirurgia colorretal? ________________________medicamento para evacuar? ________________________
Atividade sexual:
( ) ativa Frequência: _______________
( ) inativa Tempo: __________________
Vida sexual: ( )ótima ( )boa ( ) ruim ( ) péssima
Tem vontade de ter relação sexual: ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nunca
Tem orgasmo: ( )sempre ( )ocasionalmente ( ) nunca
Sente dor durante a relação sexual: ( ) não ( ) sim Posição: ___________________
Tem perda de urina na relação: ( ) antes ( )durante ( ) após/orgasmo
Sente desejo de urinar durante a relação sexual: ( ) sim ( ) não
Antecedentes ginecológicos
Menarca: ____ anos ( ) menopausa ( ) TRH: ____ anos DUM: ____/____/____
GPA _____________ Partos: ( ) vaginais ( ) cesareana
Complicações puerperais: ( ) infecção ___________ ( ) incontinência ( ) DIP ( ) deiscência
Cirurgias ginecológicas: ( ) não ( ) sim quantas? _________ Descrição: _________________________
______________________________________________________________________________________
( ) incontinência urinária (tipo): ______________________ ( ) prolapso: ___________________________
( ) miomatose ( ) cisto ovariano ( ) contracepção (tipo)/tempo: _______________________________
Sensação de peso vaginal: ( ) sim ( ) não ( ) ocasionalmente
Sintomas urinários:
Frequência da micção: dia: ___________ noite: ____________
( ) conforto ( ) disúria ( ) ardor ( ) sensação de esvaziamento incompleto ( ) desejo pós miccional
( )gotejamento pós miccional ( )requer esforço abdominal de pressão ( ) enurese noturna ( )
dificuldade de segurar urina ( ) atraso na micção
Perdas de urina:
( ) mudanças de posições ( ) orgasmo ( ) outros: __________________________________________
Frequência dos acidentes: _________________________________________________________________
Caráter da perda: ( ) jato ( ) gota a gota ( ) insensível ( ) retardatária
78
Incontinência: ( ) diurna ( ) noturna ( ) esforço ( ) contínua

Proteções: ( ) absorventes ( ) fraldas ( ) forro ( ) outros: ________ nº trocas/dia: ____________
Hiperatividade:
Urgência: ( ) sim ( ) não Urge-incontinência: ( ) sim ( ) não
( )emoção-estresse ( ) frio ( ) barulho d’água ( )mão na água

( ) Exame Urodinâmico data: ___/___/____ ( ) Ultrassonagrafia data: ____/___/____
( ) Outros: ________________________________________________________________________
Laudos: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Pelve:
Equilíbrio sagital: ( ) neutra ( )anteversão ( ) retroversão
Mobilidade Respiratória:
Padrão respiratório: ___________________________________________________________________
Avaliação abdominal:
Flacidez: ( ) sim ( ) não
Palpação: _______________________________________________________________________________
INSPEÇÃO

( ) Prolapso retal ( ) assaduras ( ) perda do corpo perineal ( ) Déficit muscular
Distância ânus-vulva: ( ) <2,5 cm ( ) >2,5 cm

Sensibilidade da vulva: ( ) normal ( ) alterada
Sensibilidade face interna das coxas: ( ) normal ( ) alterada
Centro Tendíneo do períneo: ( ) atrofiado ( ) Tônico
Abertura anal: ( ) 0 ( ) + ( ) ++ ( ) +++ Abertura vaginal: ( ) 0 ( ) + ( ) ++ ( ) +++

79

PALPAÇÃO
Fibrose _______________________________________________________________________
Escala de Oxford
( ) Grau 0: Ausência de contração dos músculos perineais.
( ) Grau 1: Esboço de contração muscular não sustentada.
( ) Grau 2: Presença de contração de pequena intensidade, mas que se sustenta.
( ) Grau 3: Contração sentida com um aumento de pressão intravaginal, que comprime os dedos do
examinador com pequena elevação da parede vaginal posterior.
( ) Grau 4: Contração satisfatória, que aperta os dedos do examinador com elevação da parede vaginal
posterior em direção à sínfise púbica.
( ) Grau 5: Contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em relação
à sínfise púbica.
PERFECT
P: ________ presença e intensidade da contração voluntária (0 a 5 – Escala de Oxford)
E: ________ manutenção da contração em segundos (ideal: > 10’’)
R: ________ repetição das contrações mantidas ( 5’’ contração seguido de 4’’ relaxamento)
F: ________ nº de contrações rápidas. Após 2 min de repouso. Nº contrações de 1’’ (até 10x)
E (every) C ( contractions) T (timed): ______________________________________________________
Coordenação: ( ) insatisfatória – relaxamento parcial ou muito lento

( ) satisfatória – relaxamento total e rápido
Reflexo bulbocavernoso: ( ) presente ( ) ausente
Compreensão dos exercícios perineais: ( ) ótima ( ) boa ( ) regular ( ) ruim

Motivação: ( ) boa ( ) ruim ( )ausente
Objetivos/condutas: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________
Fisioterapeuta
80
ANEXO 3 - FICHA DE AVALIAÇÃO EM UROPEDIATRIA

IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________________________
Idade:____________ Data de nascimento: ______/______/______ Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
Responsável: ____________________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Telefones: ____________________/_____________________/____________________________________
Email: __________________________________________________________________________________
Encaminhado por: ________________________________________________________________________
ANAMNESE
HISTÓRIA CLÍNICA

HMA: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Medicações em uso: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
81
SINTOMAS
Enurese Noturna
Noites molhadas/semana ( ) 6-7 ( ) 3-5 ( ) 1-2
Episódios de perda urinária a noite ( ) um ( ) dois ou + ( ) ignorado
Início: ( ) primário ( ) secundária
Sintomas diurnos
Tempo de espera no hospital versus ida ao banheiro _________________________________________
Frequência: ____ ( ) normal 3-7 x/dia ( ) diminuída < 3x/dia ( ) aumentada > 8x/dia
( ) urgência ( ) diária ( ) < 3 episódios ( ) > 10 episódios ( ) 3-10 episódios
( ) urge-incontinência ( ) < 3 episódios ( ) > 10 episódios ( ) 3-10 episódios
( ) manobras de contenção ( ) < 3 episódios ( ) > 10 episódios ( ) 3-10 episódios
( ) perda sem sentir ( ) < 3 episódios ( ) > 10 episódios ( ) 3-10 episódios
( ) dificuldade de começar a urinar
( ) gotejamento excessivo logo após urinar
( ) jato miccional
( ) “Giggle” (sorriso) incontinência
( ) noctúria
( ) corrimento/irritação vaginal
( ) dor em região hipogástrica
Função intestinal
( ) evacuação normal ( ) constipação ( ) escape fecal ( ) uso de laxantes ( ) ignorado
Tipo de fezes (Esc. de Bristol): ( ) tipo I ( ) tipo 2 ( ) tipo 3 ( ) tipo 4 ( ) tipo 5 ( ) tipo 6 ( ) tipo 7
Classificação de dor (EVA): ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8 ( )9 ( )10
História de infecção urinária

( ) ausente ( ) presente ( ) febril ( ) afebril ( ) números: _________
( ) antibiótico profilático ______________ tempo ____________ patógeno ______________
História da gestação, parto e neonatal

( ) prematuridade ( ) diabetes gestacional ( ) sofrimento respiratório ( ) cianose
( ) convulsão ( ) sepse ( ) icterícia ( ) ignorado
História do desenvolvimento
( ) normal ( ) atraso ( ) idade que andou ( ) idade da fala ( ) ignorado
( ) treinamento esfincteriano c/ sucesso ( ) treinamento esfincteriano c/ falha ( ) retirada das fraldas
História familiar de enurese

( ) pai ( ) mãe ( ) irmãos ( ) irmãs ( ) família paterna ( ) família materna
História de tratamento prévio
( ) oxibutinina ( ) impipramina ( ) DDAVP ( ) alarme ( ) homeopatia
( ) terapia comportamental ( ) fisioterapia ( ) ignorado ( ) outro
Resposta ao tratamento ( ) cura ( ) melhora ( ) pouca melhora ( ) sem melhora
A criança deseja adquirir o controle urinário diurno? ( ) sim ( ) não ( ) ignorado
82
A criança deseja adquirir o controle urinário noturno? ( ) sim ( ) não ( ) ignorado
EXAME FÍSICO
Reflexos:
Anal ( ) presente ( ) diminuído ( ) ausente
Bulbocavernoso ( ) presente ( ) diminuído ( ) ausente
cremastérico ( ) presente ( ) diminuído ( ) ausente
sacro palpável ( ) sim ( ) não

tufos de pelos ( ) sim ( ) não
Assoalho pélvico
( ) funcional ( ) não funcional ( ) atividade mm abdominais ( ) mm glúteos ( ) mm adutores
Eletromiografia de superfície
( ) atividade perineal ausente ( ) atividade perineal presente ( ) atividade elétrica de base MAP
( ) atividade abdominal ausente ( ) atividade abdominal ausente ( ) atividade elétrica de base ABD
DIÁRIOMICCIONAL___/___/________ UROFLUXOMETRIA___/___/________
Frequência máxima/dia________________
Frequência mínima/dia_________________ Volume urinado____________________ml
CVmáxima______ CVmínima__________ Fluxo Máximo_____________________ml/s
CVmédia_______ CVF/CVE:___________ Fluxo médio______________________ml/s
Urgência________ Incontinência diurna____ Curva:
Ingesta diurna:_________ noturna:________ ( ) sino ( ) interrompida ( ) Achatada ( ) stacatto
USG___/___/________
SUMÁRIO DE URINA___/___/______
Dilatação renal ( )Sim ( )Não
Alterações no sumário ( )Não ( )Sim Espessamento vesical ( )Sim ( )Não
Urocultura ( )Negativa ( )Positiva Resíduo pré miccional_______ml
Patógeno________________ Resíduo pós miccional_______ml
UCM___/___/______ URODINÂMICA___/___/________
( )alargamento de colo
( )trabeculação vesical Qmáx:_______ml/s Vol_________ml
( ) uretra em pião Curva________ Resíduo pós mic_________ml
RVU D - grau ________ E - grau_______ CCM__________ml Pressão____________
Complacência_________ Sensibilidade______
Perdas_______( )HD ( )Incoordenação
DVSS___/___/______
______________> 6 meninas e> 9 meninos
QV Auquei ___/___/______ Fisioterapeuta

______________________________________
83
ANEXO 4 - FICHA DE AVALIAÇÃO DA GESTANTE

IDENTIFICAÇÃO
Nome: ________________________________________________________ Idade:____________________

Endereço: _______________________________________________________________________________
Telefones: ____________________/_____________________/____________________________________
Email: __________________________________________________________________________________
Encaminhado por: ________________________________________________________________________
Está fazendo pré-natal? ( ) não ( ) sim tempo: _______________________________________________
Médico responsável pelo pré-natal: __________________________________________________________
ANAMNESE
História de antecedentes tromboembólicos: ( ) nega ( ) afirma

Antecedentes de doença pulmonar: ( ) nega ( ) afirma ________________________________
Antecedentes de doença cardíaca: ( ) nega ( ) afirma ________________________________
Atividades físicas: ( ) nunca praticou ( ) praticou
Por quanto tempo/ Há quanto tempo?: ________________________________________
( ) pratica Há quanto tempo?: ________________________________________
( ) atividade regular _____ vezes/semana
Drogas: ( ) sim ( ) não
Tabagismo: ( ) sim ( ) não nº de cigarros por dia: ______________________
Etilismo: ( ) sim ( ) não frequência: _______________________________
_______________________________________________________________________________________

Conhecimento da fisioterapia na preparação do parto: ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Antecedentes obstétricos:
( ) Gestação ______ ( ) abortos ______
84
Tipos de parto: ( ) cesariano Motivo: _________________________________________________________

( ) normal __________________________________________________________________
( ) outros __________________________________________________________________
Nº de filhos: ________ Último parto há: _____________
Intercorrências gestacionais anteriores: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Gestação Atual:
DUM: ____/____/____ Tempo de gestação: ___________ semanas

DPP: ____/____/____
Intercorrências nesta gestação:
( ) insônia - causas: _____________________________________________________

( ) náuseas ( ) vômitos até _________________ meses
( )câimbras
( ) microvarizes
( )edemas – local: _________________________________________________
( ) hipertensão
( ) diabetes
( ) incontinência urinária
( ) dificuldade de respirar
( ) constipação intestinal
( ) gripes
( ) convulsões
( ) doenças infecciosas – quais: _____________________________________________________
( ) traumatismos _________________________________________________________________
( ) dores – local: _________________________________________________________________
Exames complementares: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Interesse na preparação
Motivo da preparação
( ) encaminhamento médico
( ) indicação de amigas
( ) tentar conseguir um parto sem dor
( ) maior conhecimento sobre gestação
( ) participação ativa na maternidade
( ) manter-se em forma
( ) outros:_______________________________________________________________________________
Interesse pessoal: ( ) muito ( ) pouco ( ) nenhum

Medo do parto: ( ) muito ( ) pouco ( ) nenhum
Preferência do tipo de parto: ( ) normal ( ) cesárea ( ) outros qual? ______________
Trabalha fora de casa? ( ) sim ( ) não
85
Continuará a trabalhar após o parto? ( ) sim ( ) não

Pretende amamentar? ( ) sim ( ) não Por quanto tempo? ________________________________
EXAME FÍSICO
Sinais vitais: PA: ________________ FC: ________________ FR: ___________________

Dados pré gravídicos: peso: ______kg altura: ______ m
Dados atuais peso: ______kg altura: ______ m
Aspectos gerais:
Hidratação: ______________________________________________________________________________
Tônus muscular geral: _____________________________________________________________________
seqüela ou anormalidade física: ( ) ausentes ( ) presentes Quais? ____________________________
Diástase do reto abdominal: ( ) presente ( ) ausente
Pontos dolorosos: ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
Mobilidade respiratória
Padrão respiratório: _______________________________________________________________________
Inspeção ginecológica:
Distância ânus-vulva: ( ) <2,5 cm ( ) >2,5 cm
Sensibilidade da vulva: ( ) normal ( ) alterada
Sensibilidade face interna das coxas: ( ) normal ( ) alterada
Centro Tendíneo do períneo: ( ) atrofiado ( ) Tônico

Outros dados relevantes: ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Orientações: _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Objetivos/condutas: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________
Fisioterapeuta
86
ANEXO 5 - FICHA DE AVALIAÇÃO EM PROCTOLOGIA

ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ________________________________________________________ Idade:____________________

Endereço: _______________________________________________________________________________
Telefones: ____________________/_____________________/____________________________________
Email: ____________________________________________________________________________
Encaminhado por: ________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA

HMA: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

História proctológica:
( ) Constipação ( ) fecaloma Incontinência: ( ) sólidos ( ) líquidos ( ) gases
( ) hemorróidas ( ) prolapso ( ) fístulas ( ) fissuras ( ) doença do cólon ( )Soiling
87
Sintomas:
( ) dor ( ) esforço ( ) diarréia ( ) sangramento ( ) flatulência ( ) urgência ( ) impactação
fecal ( ) sensação de evacuação incompleta ( ) digitalização
Quanto tempo iniciou os sintomas: __________________________________________________________
Quanto tempo demorou procurar ajuda médica: ________________________________________________
Desde que começaram os sintomas seu estado: ( ) piorou ( ) melhorou ( ) está igual
Perdas:
( ) mudanças de posições ( ) orgasmo ( ) outros: _________________________________________
Frequência dos acidentes: ______________________________________________________________
Proteções: ( ) absorventes ( ) fraldas ( ) forro ( ) outros: ________ nº trocas/dia: _____________
Cronologia em relação as refeições: ________________________________________________________
Cirurgia colorretal? ________________________medicamento para evacuar? ____________________
Medicações em uso: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
Estado emocional: _____________________________________________________________________
Antecedentes ginecológicos
Menarca: ____ anos ( ) menopausa ( ) TRH: ____ anos DUM: ____/____/____
GPA _____________ Partos: ( ) vaginais ( ) cesareana
Complicações puerperais: ( ) infecção ___________ ( ) incontinência ( ) DIP ( ) deiscência
Cirurgias ginecológicas: ( ) não ( ) sim quantas? _________ Descrição: _________________________
_________________________________________________________________________________
( ) incontinência urinária (tipo): ______________________ ( ) prolapso: _________________________
( ) miomatose ( ) cisto ovariano ( ) contracepção (tipo)/tempo: _____________________________
Antecedentes Urológicos
( ) ITU ( ) HPB ( ) CA próstata ( ) LUTS ( ) Incontinência ( ) outros: ______________________
Hábitos de vida
( ) tabagismo ___________________________________________________________________
( ) etilismo/ frequência ____________________ ( ) exercício físico regular _______________________
( ) restrição dietética _________________________________________________________________
Uso freqüente de:

( ) manometria anorretal data: ___/___/____ ( ) Ultrassonagrafia data: ____/___/____
( ) EMG pudendo data: ___/___/____ ( ) Defecogragia data: ____/____/____
88
Tempo de trânsito colônico data: ___/___/___ ( ) Outros: _________________________________
Laudos: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO ABDOMINAL
Palpação: _______________________________________________________________________________
Ausculta: ______________________________________________________________________________
INSPEÇÃO

( ) Prolapso retal ( ) ânus patuloso ( ) perda do corpo perineal ( ) Déficit muscular
Descrição: _______________________________________________________________________________
Trofismo perineal _________________________________________________________________________
Avaliação postural: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
89
PALPAÇÃO

Fibrose _______________________________________________________________________
força muscular (AFA) ___PERFECT ___/____/____/____Coordenação: ( ) presente ( ) ausente
TESTES DIAGNÓSTICOS
Teste de esforço:
( ) sem perdas ( ) perdas fecal/ flatos à tosse ( ) perdas fecal/ flatos à vasalva
Perineomanometria: ____/____/____ média ____ ( ) mmHg ( ) SRS
Exame neurológico:
(N- normal; A – aumentado; D – diminuído; NO – não observado; NA – não avaliado)
RAC (S3-S5)____ Patelar ( L2-L4)______ Aquileu (S1) _____

Reflexo clitoriano/reflexo bulbocavernoso (S2-S4)___ Reflexo Geisel/ Cremastérico ( L1-L2) __
Sensibilidade perineal: __________________________________________________________________
Outros dados relevantes: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Orientações: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Objetivos/condutas: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________
Fisioterapeuta
90
ANEXO 6 – DERMÁTOMOS LOMBOSSACRAIS, NERVOS CUTÂNEOS E

REFLEXOS
“Distribuição dos dermátomos (áreas da pele predominantemente inervadas

por um único segmento medular) e dos nervos cutâneos na região perianal e
face posterior da coxa (A), no períneo (B), genitália externa masculina (C) e
reflexos medulares (D). Partes A-C adaptadas de Standring, com permissão
da Elsevier.” (Pocket Guidelines - European Association of Urology).
91
ANEXO 7 – DIÁRIO MICCIONAL
Paciente: ______________________________________________ Dia: _________________
Hora da Hora da Volume Hora da Tipo e quantidade Hora Hora perda

vontade micção urinado ingestão de líquido ingerido sintoma de urinária/motivo
de urinar de líquido urgência
92
ANEXO 8 – FICHA DE EVOLUÇÃO
Paciente: ______________
Diagnóstico clínico: _____________
93
ANEXO 9 - SUGESTÕES DE ESCALAS E QUESTIONÁRIOS
Segue abaixo sugestões de escalas e questionários facilmente

encontrados em sites de busca que podem ser úteis tanto na prática clínica
quanto para pesquisa.
→ Escala de Bristol
→ Escala Visual Analógica
→ King’s Health Questionnaire (KHQ)
→ Questionário de Qualidade de Vida (SF-36)
→ Quociente Sexual - Versão Feminina
→ Female Sexual Function Index (FSFI)
→ Quociente Sexual – Versão Masculina
→ International Index of Erectile Function (IIEF)
→ International Index of Erectile Function – Reduzido (IIFE-5)
94

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Copyright 2019 – Autora

Proibida a reprodução dos textos originais, mesmo parcial, por qualquer

Esse projeto (Saúde Pelve) foi minha rota de fuga...

Foi minha estratégia de preencher o vazio sem você aqui

E fugindo da dor me conectei a você,

a sua existência infinita e eterna em mim.

Aqui tem tanto de mim, e eu tenho tanto de você.

Obrigada por tanto!

Obrigada por tudo!

Sempre sua, “Bonitinha da mamãe”.

(Gracilaine Lopes de Sousa 28/02/65 - 25/04/19)

Agradeço a Deus pelo seu “impressionante, infinito e ousado amor”

Agradeço aos meus pais por todo investimento de tempo, recursos

Agradeço a todos os mestres que passaram pela minha vida e

Agradeço ao meu esposo Rafael por acreditar no meu potencial, por

Agradeço a minha filha Catharina, quem me fez viver a experiência

Agradeço aos meus pacientes e alunos por depositarem em mim

E por fim, agradeço a minha prima-irmã Pâmella, que

2 INTRODUÇÃO A FISIOTERAPIA PÉLVICA ................................................11

3 BASES E FUNDAMENTOS DA FISIOTERAPIA PÉLVICA .........................14

4 COMO CAPTAR PACIENTES .....................................................................63

7 REFERÊNCIAS CONSULTADAS ................................................................71

“Como captar pacientes e garantir os melhores resultados na

A autora me convidou para esse prefácio pois eu verdadeiramente

Thais é fisioterapeuta. Isso é sua identidade, característica e

Thais é fisioterapeuta por amor, por convicção, por propósito! Não

Thais é especialista em fisioterapia pélvica. Uma especialidade que

Thais é professora. Esse livro é a materialização disso! Imagine

Assim, eu o recomendo a você: profissional que quer ter mais

Há 4 anos eu ministro um curso de Fisioterapia Pélvica e Sexologia

Faltavam cerca de 2 semanas para curso acontecer, e aceitar o

• Eu iria programar meu primeiro curso;

VOCÊ ACHA QUE EU ACEITEI O CONVITE?

Claro que sim! Meus olhos sempre brilharam para docência.

Desde muito cedo percebi que tinha facilidade de ensinar. Na oitava

Voltando ao planejamento do meu primeiro curso, a estratégia foi

Desde que aceitei o desafio de ministrar um curso de fisioterapia

Isso mesmo! Apresentar e introduzir! Essa atuação não é muito

A segurança a que me refiro é a de compreensão do que se trata,

Comece treinando o que aprendeu no curso em alguém da

Leia esse material até o final!

2 INTRODUÇÃO A FISIOTERAPIA PÉLVICA

Esse material parte do pressuposto de que a profissão já foi

Se você não tem certeza se está na profissão certa, sugiro que

Pensou? Você se identifica com essa escolha? Agora faça o mesmo

Já adianto que se a sua motivação for dinheiro, você escolheu o

Só se consegue trabalhar duro por uma causa que realmente faça

Lembra do curso o qual falamos no início, pois é, assim com ele,

1. Apresentar a fisioterapia pélvica, ou pelo menos a sua

Esse livro foi pensado para servir de material de apoio

2.2. O que é Fisioterapia Pélvica?

É uma área de atuação da fisioterapia que lida com os transtornos

Além desses, a retenção urinária e a obstipação intestinal também

2.3. Precisa ser Especialista para Atuar na

especialista é um certificado de qualificação profissional e será expedido

A associação em questão é a Associação Brasileira de Fisioterapia

3 BASES E FUNDAMENTOS DA FISIOTERAPIA

Antes de se preocupar em captar pacientes é preciso pensar em se

3.1. Anatomia da Pelve