Seção Aprendendo Rev Med (São Paulo). 2008 out.-dez.;87(4):213-23.

Dispepsia: caracterização e abordagem

Dyspepsia: clinical aspects and current

approach
Fernando Marcuz Silva1

Silva FM. Dispepsia: caracterização e abordagem. Rev Med (São Paulo). 2008 out.-
dez.;87(4):213-23.

RESUMO: A dispepsia é uma síndrome de alta prevalência, embora somente uma pequena
parte dos pacientes que sofrem com ela procure atenção médica. Os conceitos e abordagens
relacionadas à síndrome, apoiados nas sugestões do Consenso de Roma III, são apresentados
neste artigo. Casos da síndrome na prática médica são propostos para auto-avaliação, e suas
soluções e comentários são também apresentados.

DESCRITORES: Dispepsia. Úlcera gástrica. Refluxo gastroesofágico. Úlcera Péptica.

Neoplasias gástricas.

Caracterização doenças do esôfago: como a pirose retroesternal,

a azia, a regurgitação, a disfagia e a odinofagia;

A
síndrome dispéptica, um problema atual inespecíficos como a eructação excessiva e a
comum e universal, é caracterizada aerofagia; ou ainda os de base fisiopatológica mais
por sintomas relacionados ao aparelho ampla como as náuseas e os vômitos33.
digestório alto. É manifestação de diferentes doenças, O consenso de Roma III6, direcionado para
mas principalmente das doenças pépticas, ou seja, as doenças funcionais do aparelho digestório
das doenças determinadas pela disfunção cloridro- sugere que, para o diagnóstico de dispepsia, sejam
péptica: a doença de refluxo gastro-esofágico considerados como sintomas de dispepsia apenas a
(DRGE), a úlcera péptica gastroduodenal e a dor epigástrica: sensação subjetiva e desagradável
dispepsia funcional7. que os pacientes sentem quando está havendo lesão
tecidual, restrita a região do epigástrio, a pirose
Conceitos e sintomas epigástrica: sensação desagradável de queimação
limitada à região do epigástrio, a plenitude pós-
Os sintomas que a caracterizam são sempre prandial: sensação desagradável que a comida
sintomas relacionados ao aparelho digestório permanece prolongadamente no estômago; e a
alto: mais pertinentes como a dor epigástrica e saciedade precoce: sensação que o estômago fica
o desconforto pós-prandial; mais sugestivos de cheio logo depois de iniciar a comer, desproporcional

1
Médico Assistente do Serviço de Clínica Geral e Propedêutica, Divisão de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HC-FMUSP, Doutorando em Gastroenterologia pela FMUSP.
Endereço para correspondência: Fernando Marcuz Silva. Hospital das Clínicas da FMUSP – ICHC - PAMB – 4º. Andar, sala
6. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155. Cerqueira César. São Paulo, SP. CEP: 05 403-900. E-mail: [email protected]

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Silva FM. Dispepsia: caracterização e abordagem.

ao volume ingerido, tanto que não se consegue Podem ser acompanhadas de sangramento digestivo
terminar a refeição. Estes sintomas poderiam ter e caracterizam uma doença orgânica bem definida:
um significado fisiopatológico mais específico para lesões gastrintestinais por medicamentos e
dispepsia, enquanto os demais estariam definindo assim não devem ser abordadas, em princípio, como
outras síndromes. quadros de dispepsia2.
O consenso propõe ainda diferentes tipos
de dispepsia: a dispepsia funcional, em que os A dispepsia não diagnosticada
sintomas não estão relacionados a doenças de base
orgânica e os achados de endoscopia são normais O Consenso de Roma III está focado na
ou menores (gastrite); a dispepsia orgânica, em dispepsia funcional. Assim, para critérios diagnósticos,
que os sintomas dispépticos estão relacionados a propõe as restrições sintomáticas acima e define
uma doença orgânica, como a úlcera péptica; e a ainda uma duração de sintomas que devem ser
dispepsia não diagnosticada, quando os sintomas estar presente por pelo menos 3 meses, com pelo
dispépticos ainda não foram investigados e para menos 6 meses do início dos sintomas. Para a
a qual o consenso propõe apenas algumas regras dispepsia não diagnosticada, não se tem definida uma
gerais de abordagem. duração mínima, embora alguns autores considerem
Propõe-se ainda que, quando os sintomas pelo menos 4 semanas nos últimos 3 meses. O
predominantes do paciente sejam pirose retrosternal, consenso Roma III é menos específico e propõe como
azia (sensação de regurgitação ácida ou azeda) ou orientações gerais:
regurgitação, anteriormente definindo a dispepsia • Certificar-se de que os sintomas são restritos
tipo refluxo, ele seja diagnosticado como portador ao trato digestivo alto;
da DRGE e abordado como tal. É verdade que, para o • Identificar os sinais ou sintomas de alarme:
diagnóstico desta doença, não há um exame padrão perda de peso inexplicada, vômitos recorrentes,
ouro, e cerca de metade dos casos são de DRGE não disfagia progressiva, sangramento gastrointestinal,
erosiva, que à endoscopia digestiva poderiam ser anemia, visceromegalia, etc., que não são comuns na
confundidos com casos de dispepsia funcional9. prática diária e que podem ter valor preditivo positivo
Os sintomas de náuseas e vômitos são para doenças orgânicas. Quando presentes ditam a
comuns, com um extenso diagnóstico diferencial indicação de endoscopia digestiva de início;
e com fisiopatologia não necessariamente afeito a • Certificar-se do possível uso de
um sintoma dispéptico do tipo dismotilidade gástrica antiinflamatórios não esteroidais;
e, por isso mesmo, quando não associados uma • Caracterizar como uma Doença de Refluxo
doença orgânica definida, devem ser considerados Gastro-Esofágico a presença de sintomas típicos de
num grupo fisiopatológico diferente da dispepsia: refluxo.
Distúrbios de Náusea e Vômitos Funcionais. De acordo com as condições do local, indicar
Apesar da dor abdominal na dispepsia ser uma a endoscopia digestiva de início para pacientes
dor do tipo visceral, portanto sem uma relação direta idosos.
com o sitio anatômico afetado, o consenso também
propõe que dores localizadas fora do epigástrio O Helicobacter pylori na dispepsia
não sejam consideradas sintomas dispépticos.
Localizadas no andar superior do abdômen, quando O Helicobacter Pylori (H. pylori) é uma bactéria
no hipocôndrio direito são mais sugestivas de doença espiralada, flagelada, gram-negativa, microaerófila,
biliar, e a investigação vai exigir ultra-sonografia. que consegue infectar o estômago e sobreviver no
Quando no hipocôndrio esquerdo pode estar mais ambiente ácido graças a sua capacidade de produção
relacionada ao intestino. de urease e de alcalinização do seu microambiente.
Sintomas do aparelho digestório alto associados Tem alta prevalência no mundo todo, com taxas mais
as do aparelho digestório baixo também não devem altas nos países desenvolvidos, quando comparado
ser considerados como sintomas de dispepsia, com os em desenvolvimento3. No nosso meio esta
porque a síndrome do intestino irritável se sobrepõe taxa é de 65% da população34. A contaminação
à dispepsia, com fisiopatologia semelhante, existindo ocorre principalmente na infância e dificilmente ocorre
mesmo quem considere que ela deva ser chamada eliminação espontânea da bactéria, o que determina
de síndrome do aparelho digestório irritável27. uma infecção crônica em todos os infectados. A
O uso de antiinflamatórios e alguns maioria das pessoas é assintomática, mas uma
outros medicamentos podem determinar lesões pequena parte da população pode desenvolver úlcera
gastrintestinais, mais freqüentemente úlceras e péptica, linfoma tipo MALT e câncer gástrico22.
erosões, principalmente de características agudas. A erradicação da bactéria previne a recidiva

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da úlcera, pode curar o linfoma gástrico MALT de Epidemiologia

pequeno grau e prevenir o câncer gástrico. Apenas
uma parte dos pacientes que apresentam dispepsia
funcional e são portadores da bactéria apresentam A prevalência da síndrome é muito alta na
remissão dos sintomas quando tratados da infecção. população em geral, em torno de 40%, porém
Assim, é possível que os sintomas dispépticos somente um quarto dos pacientes procura cuidados
em pacientes com gastrite pelo H. pylori não se médicos por sua causa. No Brasil, um estudo de
correlacionem com a infecção14. base populacional4 revelou uma prevalência de 44%
utilizando os critérios de Roma I5 e 19,5% utilizando
O câncer gástrico na dispepsia os critérios de Roma II30.
Nos Estados Unidos, um estudo mostrou que
O câncer não é uma doença péptica, mas por a mais freqüente causa de dispepsia é a dispepsia
se situar no estômago pode determinar sintomas funcional, e que a prevalência de dispepsia é de 31,9%
dispépticos. Via de regra, o câncer gástrico, quando e, ao se excluir os casos de refluxo (Critérios de Roma
apresenta sintomas dispépticos, se apresenta numa II e Roma III), diminuiu para 15,8%23.
forma avançada e dificilmente nesta fase pode Para os serviços de atenção primária,
apresentar possibilidade de cura28. Porém, dada a sintomas de dispepsia são muito mais freqüentes,
gravidade da doença, a demora em seu diagnóstico, embora grande parte destes pacientes apresente
quando de sintomas dispépticos, é um fator de sintomas dispépticos associados a doenças não
desconforto para o médico, para o paciente e seus pépticas como Síndrome do Intestino Irritável,
familiares. Assim é um motivo de discussão especial a Pancreatopatias, Síndrome de Má-absorção, Doença
abordagem de pacientes dispépticos idosos e ou com Inflamatória Intestinal, Endocrinopatias, Distúrbios
antecedentes familiares da doença13,15. Hidroeletrolíticos, Ansiedade, Depressão e outras
No entanto, mesmo nos países com alta (Quadro 1).A síndrome dispéptica, especialmente por
prevalência de câncer gástrico (Japão, Coréia, Portugal, causa da dispepsia funcional, tem baixa morbidade,
Albânia, etc.), dificilmente a porcentagem de pacientes porém apresenta grande impacto na qualidade de
com dispepsia não diagnosticada é maior que 5%, vida e nos custos de sua investigação, tratamento e
quando submetida ao exame endoscópico32. absenteísmo do trabalho16.

QUADRO 1. Causas de dispepsia

Digestivas pépticas
Dispepsia funcional
Doença de refluxo gastro-esofágico
Úlcera Péptica
Digestivas não pépticas
Gastropatias específicas
(Tuberculose, Citomegalovirose, Sarcoidose, Doença de Crohn)
Neoplasias
(Gástrica, Pancreática, de Cólon)
Síndromes de má absorção
(Doença celíaca)
Colelitíase
Não digestivas
Doenças metabólicas
(Diabete melito, Doenças da tiróide, Hiperparatiroidismo, Distúrbios eletrolíticos)
Doença coronariana
Colagenoses
Medicamentos
(Antinflamatórios não esteroidais, Antibióticos, Xantinas, Alendronato)
Doenças psiquiátricas
(Ansiedade, Depressão, Pânico, Distúrbios alimentares)

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A dispepsia funcional é a causa mais freqüente da obesidade. Há uma maior preocupação hoje em
da dispepsia não investigada (Quadro 2). A preva- dia com as complicações da DRGE, já que parece
lência da úlcera péptica vem diminuindo (exceto a estar havendo um aumento da incidência do adeno-
forma hemorrágica em idosos8), enquanto a DRGE
vem aumentando, provavelmente pela queda da carcinoma da junção gastro-esofágica nos países
prevalência da infecção pelo H. pylori e pelo aumento ocidentais18 e mesmo no Japão10.

QUADRO 2. Achados endoscópicos em pacientes dispépticos

Pacientes Úlcera Câncer Funcional

Fonte Refluxo %
n % % %
Ayoola et al. 10.112 11 17 1,5 70
Hungin et al. 6.744 17 15 0,6 67
Hallisey et al. 2.659 19 16 2,7 62
Fedail et al. 2.500 8 18 2,2 71
Mansi et al. 2.086 5 13 1,5 81
Holdstock et al. 1.805 9 14 2,0 75
Fjosne et al. 1.275 10 23 4,0 62
Capurso et al. 1.1.53 3 8 0,6 89
Stanghellini et al. 1.057 9 21 0,6 69
Davenport et al. 1.041 ND 24 2,6 ND
Nyren et al. 972 3 23 0,3 74
Gear et al. 968 5 17 2,3 76
Joahnnessen et al. 930 15 17 1,0 67
Bytzer et al. 878 2 15 1,4 82
Talley et al. 820 14 23 3,4 60
Williams et al. 686 14 28 2,5 56
Saunders et al. 559 31 23 0,2 46
Intervalo (%) 2-31 13-28 0,2-4,0 35-89
Média (%) 12 17 1,6 70
Modificado de Arents et al.1

Abordagem Na prática, três estratégias são mais

comumente utilizadas: Endoscopia de início,
A dispepsia pode ser abordada de formas identificação da infecção pelo H. pylori e sua
diferentes. A rigor, características da população, erradicação (estratégia “teste e trate”) e tratamento
prevalência da infecção pelo H. pylori, prevalência empírico inicial.
do câncer gástrico, custos e disponibilidade da
endoscopia digestiva alta devem ser adequadamente Endoscopia inicial
estudados para cada região. Também os métodos
diagnósticos não invasivos para a bactéria e outros A endoscopia de início tem sido proposta
fatores (inclusive também a vontade do paciente) como abordagem que faz o diagnóstico da dispepsia
devem ser levados em conta na adoção de uma precocemente. Tranqüiliza o paciente19 e identifica
estratégia específica. tanto os casos de dispepsia funcional (a maioria dos

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casos), que são benignos e não vão exigir muitos adotada a faixa etária dos Estados Unidos: 55 anos
recursos no seu acompanhamento, bem como os (Quadro 4). Em princípio, para localidades com alta
casos de neoplasia gástrica. Porém, a endoscopia prevalência de câncer gástrico, recomendam-se
digestiva é um exame que tem restrições de oferta faixas etárias mais baixas31.
e, em alguns países, tem alto custo, de maneira
que economizar sua indicação muitas vezes é uma QUADRO 3. Sinais e sintomas de alarme em dispepsia
necessidade real17.
Emagrecimento inexplicado
Teste e trate
Anemia
A estratégia do “teste e trate”, que consiste Sangramento digestivo
em erradicar o H. pylori em pacientes dispépticos Disfagia progressiva
jovens e sem sinais de alarme, apresenta uma
Vômitos persistentes
relação custo benefício melhor que a endoscopia
inicial e pode economizar até 30% de exames11. Cirurgia gástrica prévia
Porém é necessária a disponibilidade dos testes Visceromegalia
não invasivos para o H. pylori. A prevalência da Icterícia
infecção também não pode ser alta ou muito baixa,
porque ou se erradicaria a bactéria em quase todos Tumoração ou adenopatia abdominal
os dispépticos ou em muito poucos e mesmo em Sintomas sistêmicos
pacientes ulcerosos, a erradicação da bactéria pode Idade (1)
não acabar com os sintomas26.
Uso de antiinflamatórios (2)
Tratamento empírico (1) verificar a faixa etária; (2) sem gravidade, não considerar
alarme.

O tratamento empírico inicial (prova terapêutica)

é uma estratégia também direcionada para pacientes
dispépticos jovens e sem sinais de alarme,
que propõe um tratamento empírico, QUADRO 4. Abordagem da dispepsia pelo tratamento empírico
normalmente utilizando supressores
ácidos, quem com resposta adequada do Sintomas dispépticos

pacientem é mantida por algum tempo,

visando a resolução dos sintomas20. Para
os pacientes que não respondem ao
Sintomas de refluxo
tratamento, a endoscopia está indicada e, (pirose retrosternal, azia ou
Dispepsia com uso de anti-inflamatórios
regurgitação)
para os pacientes cujos sintomas recidivam,
também. É verdade que cerca de metade
dos casos de dispepsia funcional são
recidivantes, mas o princípio da abordagem Tratar como Doença de
Refluxo Gastro Esofágica
Suspender anti-inflamatório e medicar
com Inibidor de bomba de prótons ou
permite o diagnóstico das úlceras pépticas Dispepsia sem refluxo ou
uso de anti-inflamatórios
Bloqueador H 2

e das doenças de refluxo, que respondem

ao tratamento de supressão ácida, mas
sempre recidivam.
Também é importante salientar que,
para esta estratégia (também a do teste Com sinais de alarme ou Sem sinais de alarme ou
e trate), o reconhecimento dos sinais de mais de 55 anos menos de 55 anos

alarme (sinais ou sintomas que denotam

gravidade em doença orgânica) indica Endoscopia Digestiva
endoscopia inicial 12 (vide os principais Prova terapêutica com
Inibidor de bomba de prótons

sinais de alarme no Quadro 3). ou Bloqueador H 2

Normal, Gastrite ou Esofagite, Úlcera ou

De maneira geral, quase todos os Duodenite Câncer

trabalhos apontam a idade como um sinal

de alarme, variando a faixa etária proposta. Falha ou Recidiva
Dispepsia Funcional Tratamento Específico
O ideal é que cada localidade faça estudos 29
Modificado de A.G.A
para determiná-la. No Brasil normalmente é

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Também o uso de antiinflamatório pode ser pepsia, tanto que a dispepsia funcional também é
considerado um sinal de alarme, porque este qua- conhecida como dispepsia não ulcerosa. Tem como
dro normalmente é pouco sintomático e pode estar causa principalmente a infecção pelo H. pylori, o uso
associado à maior morbidade e mortalidade, em de antiinflamatórios e, muito raramente, situações
especial em pacientes idosos. Porém, desde que de hipergastrinemia, como a síndrome de Zollinger-
não haja gravidade hemodinâmica, a suspensão do Ellison24. Diversas patologias determinam úlceras no
medicamento e o uso de inibidor de bomba de prótons aparelho digestório alto, porém há causas não pépti-
podem proporcionar rápida cicatrização das lesões25, cas, como o câncer gástrico, o linfoma, a doença de
sem necessidade de endoscopia. Crohn, a tuberculose, o citomegalovírus e outros.
O seu tratamento consiste na supressão do
A úlcera péptica uso de anti-inflamatórios e na erradicação do H. pylori
(Quadro 5). A supressão ácida determina apenas a
A úlcera péptica tem sido o apanágio da dis- cicatrização temporária das úlceras (Quadro 6).

QUADRO 5. Esquemas para tratamento do Helicobacter pylori

primeiro tratamento
IBP* 2X 7 dias
Amoxi 1000mg 2X 7 dias 85%(109)
Claritro 500mg 2x 7 dias

re-tratamento
IBP 1X 7 Dias
Furazolidona 200mg 3X 7 dias 75%(112)
Tetraciclina 500mg 3X 7 dias
* (PyloriPac, Heliclar, HelicoPac, Erradic = produtos com o tratamento completo e embalagem calendário oferecidos no mercado)

QUADRO 6. Supressores ácidos

Inibidores de bomba de prótons

Substância Dose usual 1/2 dose dose dupla

Omeprazol 20mg 10mg 40 mg

Lansoprazol 30mg 15mg
Pantoprazol 40mg 20mg
Rabeprazol 20mg 10mg

Esomeprazol 40mg 20mg

Bloqueadores H2

Cimetidina 800mg 400mg

Ranitidina 300mg 150mg

Nizatidina 300mg 150mg

Famotidina 40 mg 20mg

Antiácidos

Hidóxido de alumínio 200 mg (4 x ao dia)* 200 mg 7 x ao dia**

Hidróxido de magnésio 200mg (4 x ao dia)* 200 mg 7 x ao dia**
Hidróxido de alumínio 200mg + 200mg (4 x ao dia)* 200 mg + 200 mg
e magnésio 7 x dia**
*Ministrar duas horas após as refeições e ao deitar
** Ministrar uma hora antes e duas horas após as refeições e ao deitar

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A doença de refluxo gastro-esofágico e fracionada24.

De fisiopatologia ainda não bem determinada, A dispepsia funcional

parece decorrer do desbalanço entre os mecanis-
mos de defesa contra o refluxo gástrico e, princi- A mais freqüente causa de dispepsia ainda
palmente, a acidez do refluído gástrico. O esfíncter não tem sua fisiopatologia bem definida, embora
inferior do estômago é a mais importante barreira seja uma doença benigna e a investigação endoscó-
contra o refluxo, e a hipotonia episódica deste es- pica mostre mucosa gastroduodenal normal ou com
fíncter é a principal causa da doença. É possível lesões mínimas (gastrite). Talvez seja multi-causal,
ocorrer doença extra-digestiva (asma, faringite e e a agressão cloridro-péptica, a hipersensibilidade
laringite de refluxo, sem esofagite concomitante). visceral, a dismotilidade gastroduodenal e distúrbios
O tratamento é baseado principalmente no uso do psicológicos e do sistema nervoso central estejam
inibidor de bomba de prótons e nas modificações envolvidos24.
do estilo de vida: elevação da cabeceira da cama, Seu tratamento pode ser difícil e não há
redução do peso corpóreo, abstenção do álcool, medicamentos de grande eficácia a serem usados.
tabaco e medicamentos agressivos (alendronato, Uma proposta para a abordagem medicamentosa é
sildenafila, anti-inflamatórios), dieta sem irritantes apresentada no Quadro 7.

QUADRO 7. Tratamento da dispepsia funcional

DOR EPIGÁSTRICA DESCONFORTO PÓS-PRANDIAL

INIBIDOR DE BOMBA PROCINÉTICOS

(Dose usual)
insucesso insucesso
PROCINÉTICOS INIBIDOR DE BOMBA
(Dose usual)
insucesso

INIBIDOR DE BOMBA
(Dose dupla)
insucesso insucesso
ANTIDEPRESSIVO TRICÍCLICO
PSICOTERAPIA
insucesso

ERRADICAÇÃO DO H. pylori
Insucesso

MEDICAMENTOS EXPERIMENTAIS
(Sumatriptan, Buspirona)

Tratamento comportamental visando a medidas.

utilização de uma dieta saudável, sem irritantes, evitar É sempre muito importante compreender a
o uso de medicamentos agressivos para a mucosa limitação do uso de medicamentos, dar suporte
gástrica e minimizar as situações de ansiedade ou psicológico ao paciente, conscientizando-o de que
depressão podem ser úteis, embora não hajam a doença é benigna e aguardar o surgimento de
estudos adequados verificando a eficácia destas medicamentos mais eficazes21.

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Casos problemas - resolução Apresenta intolerância aos gordurosos e ao álcool. É

obesa e não consegue emagrecer. Fuma e não quer
interromper o hábito porque tem medo de engordar. Já
1. Paciente feminina de 16 anos refere desconforto fez diversos tratamentos com antiácido ou cimetidina,
epigástrico há 3 meses, que piora com a ingestão de com melhora transitória (enquanto está usando o
alimentos gordurosos. Tem náuseas freqüentes pela medicamento).
manhã. Nega vômitos. Nega emagrecimento, uso Caso sugestivo de DRGE sem sinais de alarme.
de anti-inflamatórios, álcool e tabaco. Nega passado Medicar com inibidor de bomba de prótons por seis
mórbido. É muito emotiva e reconhece que os sintomas meses, orientar medidas comportamentais: elevação
são mais intensos e freqüentes quando fica ansiosa. da cabeceira da cama, evitar deitar logo após as
Caso de dispepsia sem sinais de alarme em paciente refeições, dieta fracionada, seca, em especial sem
jovem. A proposta é realizar um tratamento empírico bebidas gasosas, diminuição da ingesta de café e
com supressores ácidos por 4 a 8 semanas. Se a gordurosos, estimular a abstenção de álcool e tabaco,
paciente não responder ao tratamento ou em caso de orientar e apoiar as medidas para perda de peso. A
recidiva após tratamento, indicar endoscopia. Verificar paciente tem melhora transitória com uso de supressão
a necessidade de tratamento da ansiedade. ácida de menor potência. É possível que eventualmente
tenha necessidade de usar dose dobrada de inibidor
2. Paciente masculino de 52 anos tem dor epigástrica há de bomba de prótons e que a suspensão do uso deste
5 anos, em crises de meses de duração, que melhora tipo de medicamentos se siga de recidiva precoce dos
com a alimentação. Refere “clocking” freqüente. É sintomas. Nesta situação poderá ser candidata ao uso
pedreiro e tabagista de 20 cigarros por dia. Nega perda crônico de inibidor de bomba de prótons. Resposta
de peso. Há 1 semana evacuou durante 3 dias fezes inadequada a dose dobrada do medicamento por mais
escuras e de mau cheiro. Refere melhora da dor com de um mês de tratamento, é indicação de endoscopia
a ingestão de leite ou de bicarbonato. e reavaliação do diagnóstico. Em pacientes mulheres
Caso de dispepsia com sinal de alarme: sangramento de mais idade verificar o uso de alendronato.
digestivo. Indicar endoscopia o mais breve possível.
5. Paciente feminina de 21 anos refere epigastralgia
Medicar se possível com inibidor de bomba de prótons.
de forte intensidade, que piora com as refeições e
Verificar o uso de anti-inflamatório, porque o paciente
com qualquer tipo de alimento. Está fazendo uso de
tem uma profissão sujeita a lesões osteo-musculares,
omeprazol por orientação médica há uma semana,
situação de uso freqüente destes medicamentos.
sem melhora. Há 6 meses teve episódio semelhante,
O paciente tem os sintomas recidivantes e clocking,
quando fez endoscopia digestiva que mostrou uma
o que pode ser mais sugestivo de úlcera péptica. O
gastrite enantemática, H. pylori ⊕. Melhorou com uso
paciente tem dor típica: melhora com alcalinos, porém
de bromopride. Quer repetir a endoscopia, porque
usa bicarbonato, medicamento que é absorvido e
como acha a dor atual muito mais intensa, acredita
pode determinar alterações eletrolíticas sistêmicas. É
tabagista, hábito que aumenta a freqüência de recidiva que a gastrite se transformou em úlcera.
ulcerosa e aumenta o tempo de cicatrização da úlcera. Caso de dispepsia funcional. O tratamento é sintomático
Esta característica pode ser minimizada se o paciente e a supressão ácida potente não necessariamente
for portador da infecção pelo H. pylori e erradicar a melhora os sintomas. Às vezes o uso de procinéticos
infecção. pode ser mais eficaz. Verificar a necessidade de
se tratar ansiedade ou depressão associada. A
3. Paciente masculino de 65 anos, natural de Portugal, erradicação do H. pylori não está indicada, porque até
no Brasil há 10 anos. Ex-fumante, abstêmio há 5 o momento não há evidências que a erradicação da
anos, sempre gostou de alimentos defumados, com bactéria melhore os sintomas. Não há necessidade
baixa ingesta de verduras. Há 3 meses apresenta de se repetir a endoscopia, porque a intensidade dos
epigastralgia leve, sem passado dispéptico prévio, que sintomas não se correlaciona com a gravidade da
piora com a ingestão de alimentos, sem náuseas ou gastrite e a não ser em caso de mudança dos sintomas
vômitos, porém com anorexia. Perdeu 2 kg de peso o quadro dispéptico recidivante está associado
no período. ao mesmo achado endoscópico. Estes casos são
Dispepsia com sinal de alarme: perda de peso, em os mais difíceis de se tratar na prática médica:
paciente idoso, procedente de um país com alta demandam apoio médico constante, cuidado em não
prevalência de câncer gástrico, com dispepsia de início supervalorizar medicamentos e exames laboratoriais e
recente. Também tem hábitos de risco para câncer aconselhamento continuado para uma vida saudável e
gástrico. Solicitar endoscopia o mais procecemente de menor preocupação com os sintomas dispépticos,
possível. Medicar se possível com inibidor de bomba porque a entidade é benigna.
de prótons.
6. Paciente masculino de 51 anos tem epigastralgia há
4. Paciente feminina de 45 anos refere há um ano 10 anos. Já fez inúmeras endoscopias, que sempre
queimação retroesternal, que piora após as refeições mostram úlcera duodenal (às vezes, mais de uma).
e é mais intensa à noite, dificultando o seu sono. Tem Obtém melhora transitória com uso de ranitidina,
azia constante e episódios repetidos de regurgitação. porém quando suspende a medicação volta a ter

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dor. Há 2 meses foi orientado a fazer um tratamento de prótons, que nesta dose consegue cicatrizar 87%
para erradicação do H. pylori. Usou corretamente a das úlceras em 15 dias. Também é adequado realizar
medicação, porém apresentou recidiva dolorosa 60 precocemente a erradicação do H. pylori, porque o
dias depois do tratamento. tratamento da bactéria em úlcera hemorrágica previne
Caso de úlcera duodenal, provavelmente H. pylori ressangramentos.
dependente. É necessário verificar o uso de anti-
inflamatórios, uma outra causa de recidiva ulcerosa. 8. Paciente feminina de 70 anos, portadora de HAS e
Porém a cura da úlcera associada à infecção pelo H. DM foi tratada de infarto agudo do miocárdio. Na alta
pylori só ocorre com a erradicação da bactéria. Como foi prescrito AAS 100mg por dia e como a paciente
a reinfecção em adultos é muito rara, a não melhora sabe ser portadora de úlcera duodenal, foi prescrito
dos sintomas após o tratamento da infecção ou está
concomitantemente ranitidina 300mg/dia.
associada ao uso de anti-inflamatórios ou à resistência
Caso de úlcera péptica em paciente idosa que tem
da bactéria ao esquema terapêutico utilizado. É
indicação de profilaxia com AAS em baixa dosagem.
importante no retratamento da bactéria utilizar
É sabido que doses de 50mg de AAS já podem inibir
antibióticos diferentes dos usados previamente e com
a ciclo-oxigenase e aumentar e o risco de doença
esquemas testados para a nossa população. Hoje em
gastrointestinal associada a este medicamento. Se
dia, no nosso meio, o esquema inicial preferencial
absolutamente necessário é possível tentar a proteção
utiliza inibidor de bomba de prótons, amoxicilina e
gástrica com o uso concomitante de inibidor de bomba
claritromicina 2 vezes ao dia por 7 dias. Há diversas
de prótons na dose usual. Hoje em dia, para pacientes
apresentações comerciais com embalagem-calendário que apresentam doença gástrica associada ao uso
utilizando este esquema. No retratamento, uma de anti-inflamatório em baixa dosagem, pode-se
opção barata e eficaz é a associação de omeprazol, tentar o uso do clopidogrel ou da ticlopidina, porém
furazolidona e tetraciclina 2 vezes ao dia por 7 dias. Com estes medicamentos também podem determinar
este esquema é importante a orientação dos pacientes complicações gastrointestinais.
para os efeitos adversos da furazolidona que é um
medicamento IMAO-símile. O controle de tratamento 9. Um paciente de 45 anos tem história de azia e pirose
da infecção, quando necessário (úlceras complicadas) retrosternal, associadas à episódios de chiado no
pode ser feito com o exame: Teste Respiratório com peito e tosse seca. Vem usando omeprazol 20mg/
Uréia Marcada com Carbono-13, se a endoscopia não dia com controle parcial dos sintomas. Submetido à
é necessária e deve preferencialmente ser realizado endoscopia digestiva teve diagnóstico de esofagite
de 60 a 90 dias após o uso do tratamento. erosiva e esôfago de Barret.
Caso de DRGE com manifestação extra-digestiva:
7. Paciente masculino de 41 anos apresenta há 1 ano asma e faringite por refluxo. Além disso, na investigação
crises de epigastralgia, acompanhada de náuseas do paciente foi detectado o esôfago de Barret, uma
e vômitos, que associa ao tratamento de crises complicação da doença de refluxo: uma transformação
de podagra, que apresenta com freqüência. Para metaplásica da mucosa esofágica, associada ao refluxo
tratamento da artrite se utiliza de diclofenaco, que gastro-esofágico, que predispõe ao adenocarcinoma
toma 3 a 4 vezes por dia. No último episódio, quando do esôfago. Para doenças extra-digestivas do refluxo
apresentou melena, foi submetido à endoscopia, se propõe a prescrição de inibidor de bomba de
que mostrou úlcera gástrica ativa, com sinais de prótons em dose dobrada por pelo menos 6 meses,
sangramento recente. associado às medidas comportamentais anti-refluxo.
Caso de úlcera associada ao uso de anti-inflamatório. No caso de esôfago de Barret o uso do inibidor de
O paciente deve evitar usar este tipo de medicamento. bomba de prótons deve ser indefinido e deve ser
Às vezes é preferível o uso de corticosteróides realizado periodicamente exame endoscópico para o
(que também apresentam riscos) ao uso de anti- rastreamento do adenocarcinoma de esôfago.
inflamatórios não esteroidais. Os anti-inflamatórios
COX2 seletivos tem menor potencial ulcerogênico, 10. Um paciente com episódio de melena refere sintomas
porém não devem ser usados prolongadamente, em de dor epigástrica há 6 meses, que controlava com uso
especial em idosos e pacientes com aterosclerose, intermitente de omeprazol, sem orientação médica. A
por causa do risco potencial de desencadeamento endoscopia mostrou úlceras duodenais em beijo e uma
de eventos cardio-vasculares. O uso concomitante úlcera na segunda porção do duodeno. A pesquisa do
de supressores ácidos não protege totalmente do H. pylori foi negativa e gastrinemia de 900 pg/ml. O
surgimento de úlcera ou gastrite erosiva. A recidiva paciente tem antecedente de nefrolitíase.
ulcerosa em pacientes tratados com anti-inflamatórios
em uso de bloqueador H2 é de 50% e em uso de Caso de úlcera duodenal associada à hipergastri-
inibidor de bomba de prótons, 25%. Não há efeito nemia. O uso de inibidor de bomba de prótons pode
adicional de proteção com doses maiores que 20mg determinar hipergastrinemia acentuada. Embora
de omeprazol (e equivalente a de outros inibidores de gastrinemia acima de 1.000 pg/mL seja indicativa de
bomba de prótons). No tratamento deste paciente (com gastrinoma, a determinação deste exame deve ser
sangramento ativo) é mais adequado, se possível, realizada com a suspensão do medicamento por pelo
medicá-lo com dose dobrada de inibidor de bomba menos 7 dias antes de sua coleta, o que pode repre-

221
Silva FM. Dispepsia: caracterização e abordagem.

sentar uma dificuldade técnica importante, já que o carater familiar e frequentemente apresenta múltiplos
paciente apresenta úlcera ativa e com necessidade pequenos tumores na parede duodenal. No entanto,
de supressão ácida potente. Além disso, a presença a Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinomas asso-
da infecção pelo H. pylori também pode determinar ciados à úlcera péptica e hipersecreção gástrica) é
alteração da gastrinemia e o uso de inibidor de bomba uma síndrome muito rara. Neste caso seria adequado
de prótons também podem mascarar a presença da realizar nova dosagem da gastrina em situação ideal,
infecção. No entanto a presença de úlceras múltiplas pesquisar e erradicar o H. pylori, se presente, medicar
em especial mais distalmente ao estômago também o paciente por um período mínimo de 4 semanas
podem sugerir hiperacidez gástrica. O paciente tem com inibidor de bomba de prótons em dose dobrada
história de nefrolitíase e no caso de gastrinoma e se a situação clínica se mantiver, encaminhar o
associado à síndrome NEM (neoplasia endócrina paciente para a especialidade para a pesquisa de
múltipla), a hipercalcemia associada ao adenoma gastrinoma. Gastrimenias entre 100 e 500 pg/mL são
de paratireóide surge normalmente antes do apare- mais sugestivas de hiposecreção gástrica, freqüente
cimento do gastrinoma. Este tipo de gastrinoma tem em gastrites atróficas.

Silva FM. Dyspepsia: clinical aspects and current approach. Rev Med (São Paulo). 2008 out.-
dez.;87(4):213-23.

ABSTRACT: Dyspepsia is a syndrome with a high prevalence in general population, but only
few patients seek medical care by his symptoms. The concepts and the approaches related
to syndrome, supported by Roma III Consensus, are presented in this article. Clinical cases in
medical practice are proposed for self evaluation and the solutions with proper commentaries
are presented also.

KEY WORDS: Dyspepsia. Stomach ulcer. Gastroesophageal reflux. Peptic ulcer. Stomach
neoplasms.

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