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8ª EDIÇÃO

2019
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Ricardo Cauduro Jr.


Editoria de Texto e Produção de capa

Eliazar Chaves
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Editoração e Composição Eletrônica

Ricardo Cauduro
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ÍNDICE

CONTEÚDO DESTA EDIÇÃO

1 - Uso da Policaprolactona (PCL) na


Reestruturação Facial - 6

2 - HOF E ORTODONTIA - Tratamento do Sorriso Gengival


com Toxina Botulínica - 15

3 - Reabilitação Oral Integrativa Associando Alinhadores,


Lentes e Harmonização Orofacial - 26

4 - FULL FACE - Reestruturação Da Face Preenchimento


Com Polimetilmetacrilato (PMMA) - 37

5 - Olheiras - YOUNGER TEAR TROUGH Tratamento da


Região Infraorbitária Com Ácido Hialurônico - 48

6 - Descrição de Técnica para Lifting Facial Utilizando


Fios de Polidioxanona Tipo COG. Protocolo de
Padronização - 58
Uso da Policaprolactona (PCL)
na Reestruturação Facial

Sandra Figueiredo Rodrigues


Mestre em Reabilitação Oral UVA. Pós-Graduada em Saúde Estética.

Larissa Maria Cavalcante


?Doutora. Faculdade de Odontologia, Universidade Veiga de Almeida - UVA
Professora Associada, Universidade Federal Fluminense UFF - Niteroi, RJ

INTRODUÇÃO to como a perda da textura cutânea,


rugas dinâmicas e principalmente as
perdas volumétricas secundárias à re-
Com o intuito de alcançar resul- modelação óssea e a redistribuição e
tados cada vez mais promissores no diminuição da gordura facial, mostra-
rejuvenescimento facial, a observa- ram ser fundamentais no planejamen-
ção dos diversos sinais de envelhe- to da terapêutica do rejuvenescimento
cimento são importantes, enfatizar facial (VLEGGAA D et al; 2008).
somente rugas e sulcos pode não ser
suficiente. Sinais de envelhecimen- A reestruturação dos tecidos fa-
ciais, possibilita algumas vantagens, bioestimulação.
tais como: resultados naturais, harmo-
niosos e individualizados respeitando Os bioestimuladores, estão en-
sexo e etnia. Reestruturar é uma al- tre as técnicas minimamente invasivas
ternativa terapêutica eficiente funda- para rejuvenescimento facial (LOWE,
mentada em conhecimentos anatômi- et al;2009). São uma modalidade de
cos e fisiológicos. Diversos produtos e preenchedor não permanente e po-
estratégias terapêuticas para rejuve- dem ser classificados em produtos
nescimento facial estão disponíveis e biodegradáveis e temporários. Podem
neste artigo enfocaremos a utilização persistir por meses ou alguns anos,
da policaprolactona (PCL), de nome e produtos não reabsorvíveis ou per-
comercial Ellansé®. manentes (ZIMMERMANN, CLERICI;
2004). Os preenchedores temporários
Aprovado pela ANVISA, o Ellan- devem ser a opção de primeira esco-
sé®, foi desenvolvido pela Sinclair lha (SALLES, et al; 2008).
Pharma, empresa internacional de
dermatologia estética e responsável MURPHY et al (2006) e LOU-
pela sua comercialização, pertence ARN (2007), relatam ser fundamental
há uma nova classe de preenchedo- o conhecimento da relação entre as
res, que além de corrigir com naturali- várias camadas da pele, durante o en-
dade volumes, contornos e definições velhecimento cronológico, VALENGA
do rosto, é capaz de estimular a pro- (2012), relata que essas alterações
dução de colágeno pelo próprio orga- são capazes de provocar mudanças
nismo do paciente. em áreas vizinhas, ocasionando uma
sequência de eventos secundários,
No Brasil, encontra-se dispo- com um efeito cascata.
nível a apresentação que pode pro-
porcionar resultados por até 02 anos, SHAW e KAHM (2007), relata-
embora no mercado internacional te- ram a ptose de tecidos faciais simul-
nham as versões com 1, 2 e 4 anos de tâneas ao remodelamento ósseo da
face, durante o processo de envelhe- colágeno combatendo os sinais do
cimento. As alterações ósseas como: envelhecimento cutâneo. Seus efei-
alargamento da fossa piriforme, remo- tos clínicos se devem ao estímulo de
delações no contorno da órbita supe- uma resposta inflamatória controlada
romedial e inferolateral; reabsorção desejada, que leva à lenta degrada-
da glabela, e demais alterações foram ção do material e culmina com a de-
descritas detalhadamente no estudo posição de colágeno no tecido. A pro-
destes autores. dução de colágeno do tipo I, segundo
estudos do fabricante, é notavelmente
ROHRICH e PESSA (2007) estimulada.
constataram que os compartimentos
de gordura facial se distribuem de for- A PCL, apresenta um histórico
ma independente, com relações ana- de segurança, garante viscosidade e
tômicas específicas entre si, e que elasticidade elevadas e, além disso,
muitos dos ligamentos de retenção tem a vantagem de apresentarem lon-
que suportam o tecido subcutâneo fa- gevidade devido à sua capacidade de
cial originam-se dentro das barreiras ativarem a produção de colágeno.Bio-
septais entre esses compartimentos. estimuladores de preenchimento cutâ-
Sendo a gordura profunda comparti- neo usam a resposta natural do corpo
mentalizada, a perda de volume dos à presença de corpos estranhos para
compartimentos profundos ocasiona estimular a formação de colágeno ao
modificações previsíveis no aspecto redor das microesferas, o que torna o
tridimensional da face. resultado significativamente mais du-
radouro.

O ELLANSÉ® é constituído por


SOBRE A POLICAPROLACTONA carboximetilcelulose aquosa com mi-
(PCL) croesferas sintéticas de policapro-
lactona. Sua concentração é fixa,
O mecanismo de ação é atra- entretanto, há uma variação nos com-
vés da estimulação da produção de primentos nas cadeias de polímeros
que permitem diferentes níveis de du-
O PCL é indicado como alterna-
rabilidade dos resultados. As micro-
tiva de tratamento de alterações de
esferas de policaprolactona são total-
perda volumétrica, as quais são de-
mente lisas e uniformes e totalmente
sencadeadas, pela reabsorção óssea,
reabsorvíveis pela lipoatrofia e pelo envelhecimento
da pele, por isto, é fundamental saber
reconhecer os sinais fisiológicos de
envelhecimento para recomendarmos
INDICAÇÕES DA POLICAPROLAC- os planos para aplicação deste produ-
TONA (PCL) to.

A anamnese é fundamental para o


Segundo BEER (2009), é indica- sucesso do plano de tratamento; o uso
do para a melhoria da recuperação de medicações e o histórico de doen-
do volume e dos contornos através ças (herpes, processos inflamatórios
da estimulação do colágeno. Podem e doenças autoimunes) são itens que
promover a melhoria das linhas man- devem ser questionados. Interrogar e
dibulares, dos sulcos nasogenianos, o paciente sobre procedimentos ante-
da região temporal,da região malar e riores e as reações a tais materiais se
a minimização o sulco lábio mentual. faz preponderante, assim como inves-
Indicações como redução da flacidez tigação sobre o estilo de vida (consu-
cutânea e a correção volumétrica de mo de álcool, ingestão de água, taba-
áreas deprimidas (sulcos, rugas, de- gismo, exposição solar, ...).
pressões cutâneas, cicatrizes atrófi-
cas e alterações decorrentes de lipoa- As análises clínica e fotográfica
trofia ou remodelação óssea), também devem ser criteriosas e podem aju-
podem ser beneficiadas. dar na visibilidade de regiões de luz e
sombra revelando as áreas de proe-
Clinicamente observamos uma minência e depressão que contribuem
melhora significativa e gradual na qua- para as mudanças de forma e topo-
lidade e também na textura da pele. grafia faciais.
Fif. 1 - Sequência fotográfica sobre uso clínico da PCL (após 4 meses).
CONTRA INDICAÇÕES DA cautela, pois a supressão da respos-
POLICAPROLACTONA (PCL) ta inflamatória durante o tratamento,
pode ocasionar uma resposta sub te-
rapêutica. Assim, a descontinuidade
Áreas dinâmicas e esfincteria- ou suspenção do medicamento, pode
nas da face, tais como os lábios e a ocasionar resposta exagerada com o
região periorbital, devem ser evitadas, PLLA (SHERMAN; 2006).
pois o movimento repetitivo pode le-
var a acúmulo do produto e posterior Contraindicações: casos de in-
aparecimento de nódulos, e devem fecção, processo inflamatório local,
ser excluídas deste procedimento, as- doenças auto imunes em atividade,
sim como o preenchimento labial (NA- colagenoses, gravidez, lactação, na
RINS; 2008). presença de preenchedores definiti-
vos (exemplo: PMMA), queloides ou
Segundo RENDON (2012), dentre cicatrizes hipertróficas e não está in-
as contraindicações ao uso de bioes- dicado em pacientes que apresentem
timuladores, podemos citar a associa- hipersensibilidade a qualquer um dos
ção em regiões anteriormente trata- seus componentes.
das com preenchedores permanentes
como o silicone e polimetilmetacrilato
(PMMA). VOCHELLE (2004), relata
que não há aprovação para ser utiliza- TÉCNICAS DE APLICAÇÃO DA
do em: crianças, gestantes, lactantes. POLICAPROLACTONA (PCL)

Pacientes ansiosos por resul-


tados imediatos e tabagistas devem Bioestimuladores apresentam
ser incluídos dentre as contraindica- diferenças técnicas quando compa-
ções,o uso crônico de imunossupres- rados ao uso dos preenchedores fa-
sores e anti-inflamatórios como os ciais, (MORHENN VB et al; 2002).
corticoides devem ser abordados com Imediatamente após a aplicação da
Tabela 1 - Esquema básico da técnica de aplicação.

PCL, o volume injetado promove li- geneização; produto já se encontra


geira mudança, a qual nem sempre pronto para a sua utilização; armaze-
observável. O cálculo da quantidadea namento em temperatura ambiente.
ser injetada deve ser projetado para
um aumento constante e significativo A técnica adequada de apli-
de volume através da produção de co- cação da PCL é fundamental para a
lágeno, durantes os 03 meses seguin- otimização dos resultados, técnicas
tes a injeção da PCL. Esta é uma van- distintas de aplicação como bolus, li-
tagem quando comparados a outros near, em leque ou cruzada estarão in-
bioestimuladores, pois em apenas dicadas após criteriosa avaliação da
uma sessão é capaz de bioestimular necessidade individualdo paciente. A
colágeno por até 03 meses. aplicação sob anestesia tópica local é
recomendadae pode ser necessário
Outras vantagens associadas: uma massagem na área de aplicação
ausência da necessidade de recons- logo após o procedimento, com forma
tituição e hidratação; fácil aplicação de assegurar a dispersão adequada
pois, dificilmente ocorre obstrução da do produto.
agulha; sem necessidade de homo-
A técnica de aplicação está rela- Em nossa experiencia clínica,
cionada diretamente ao plano tecidual aplicações em planos superficiais po-
que se deseja tratar (supraperiostal, dem resultar em nódulos que devem
subcutâneo e subdérmico). Ressal- ser massageados imediatamente. Re-
tando que a aplicação tem o objetivo essaltamos que os mesmos somente
de proporcionar uma modelagem tridi- são removidos com facilidade até o 07
mensional da face. dia posterior à aplicação.

CONCLUSÕES
POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS

No mercado brasileiro há uma


Embora, utilizados com segu- infinidade de opções de produtos in-
rança, há a possibilidade de efeitos jetáveis biocompatíveis e reabsorví-
adversos, dentre os mais comuns, po- veis para aumento de volume facial,
demos citar: edema, desconforto, eri- contudo em função da neocolagênese
tema e hematoma, os quais são em obtida por um período de até 03 me-
sua maioria transitórios e de resolu- ses e de um custo benefício atraente,
ção espontânea. a indicação do uso do PCL, mostrou-
se, com um resultado seguro e satis-
As complicações mais graves, fatório, embora mais estudos sejam
são raras e causadas principalmente necessários sobre a PCL.
pela associação de produtos de ori-
gens diferentes, injetados na face, os Um plano de tratamento que
quais podem ocasionar pápulas, nó- seja fundamentado na fisiologia do en-
dulos não inflamatórios e granulomas, velhecimento facial e nas mudanças-
infecções e fenômenos vasculares, que ocorrem nas diferentes estruturas
como necrose cutânea e até cegueira faciais, possibilitam uma abordagem
(HADDAD, et al; 2017). integral do paciente, proporcionando
assim a melhora dos contornos e da 9. MURPHY MR et al. A consulta do envelhe-
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HOF E ORTODONTIA - Tratamento do
Sorriso Gengival com Toxina Botulínica

Leonardo Drumond da Silva


Mestre em Ortodontia. Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial. Professor da Pós graduação em
Ortodontia UNIGRANRIO e Smile Cursos. Membro da Comissão de Estética Orofacial CRO/RJ

David Silveira Alencar


Mestre em Ortodontia pela UFF. Especialista em Ortodontia pela Smile.

Simone Sattler
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial. Professora de HOF da Odontofaciale. Presidente da
comissão de Estética Orofacial CRO/RJ.

INTRODUÇÃO sociedade com relação a intervenções


estéticas eletivas, vem aumentando
significativamente em número de exe-
O sorriso tem grande importân- cuções nas últimas décadas (Anuário
cia nas expressões de sentimento,- ASAPS 2016).
como nas demonstrações de prazer,
aprovação, felicidade e diversão. Mais Nesse período, um dos procedi-
do que isso, um sorriso belo ajuda no mentos que mais cresceu em popula-
estabelecimento de relações sociais ridade foi o uso da Toxina Botulínica
e na busca por emprego (Pithonet al tipo A (TBA), conhecida popularmente
2014). O conhecimento dessa relação pela marca comercial BOTOX® (La-
é de grande relevância, uma vez que boratório Allergan), para reduzir os
se observa uma maior aceitação da sinais de envelhecimento. Em 2016
foram realizados, no EUA, mais de Na Odontologia, existem di-
4,5 milhões de procedimentos com versas indicações para realizar tra-
TBA (Anuário ASAPS 2016). Segundo tamento com TBA como: disfunções
Suberet al 2014 o uso da Onabotu- temporomandibulares, distonia orofa-
linumtoxin A (TBA) para estética facial cial, bruxismo, briquismo, hipertrofia
atualmente é o tratamento de rejuve- de masseter, sialorreia, assimetrias
nescimento não cirúrgico mais utiliza- faciais de origem muscular, sorriso
do nos Estados Unidos das Américas. gengival, assimetrias labiais, para via-
bilizar tratamento ortodôntico e rea-
A toxina botulínica é uma pro- bilitações sobre implantes dentários,
teína catalizadora derivada de uma nestes dois últimos para reduzir for-
bactéria anaeróbica Gram positiva ças mastigatórias (Côrte-Real de Car-
(Clostridium Botulinum), sendo consi- valho et al., 2011; Rocha et al., 2011).
derada pela Anvisa medicamento bio-
lógico. Existem sete tipos de neuroto- Na ortodontia, especialmente,
xinas (A, B, C1, C2, E, F e G), mas no o objetivo principal é adequar o posi-
Brasil, só há disponibilidade comercial cionamento dentário planejado à face
do sorotipo A. (Sposito 2009) (ARNETT & BERGMAN 1993), sendo
a análise facial recurso diagnóstico de
Sua indicação original foi para uso crescente (Seixas et al 2011 e Ca-
o tratamento de estrabismo, realizado pelozza 2004). Assim, a identificação
em primatas (Scoot 1973). Na prática, de padrões faciais passou a ser o ele-
a melhora da estética facial após essa mento mais importante no diagnostico
intervenção é inegável e é, até hoje, ortodôntico, sendo comum pensar o
sua indicação mais adotada. Com o tratamento buscando simetria entre a
uso mais disseminado dessa substân- estrutura dos lábios, contorno gengi-
cia e o consequente aprofundamento val e dentes (Reis 2006).
de estudos sobre seus efeitos, no-
vas indicações continuam surgindo(- Como o sorriso é um processo
Jankovic & Orma 1987). dinâmico, a estética do ato de sorrir
não depende apenas do correto po- co & Hexsel, 2010; Mangano & Man-
sicionamento dentário e esquelético, gano, 2012; Sucupira & Abramovitz
mas também da anatomia e muscu- 2012). Em estudo em que grupos de
latura labial. Nesse caso o tratamen- examinadores foram separados, entre
to ortodôntico não cirúrgico tem pou- leigos e dentistas clínicos, a exposi-
co ou nenhum controle (Seixas et al ção gengival até 4mm foi considerada
2011), o que pode gerar frustações aceitável e já os ortodontistas a expo-
em pacientes e ortodontistas que en- sição acima de 2mm foi considerada
xerguem nessa forma de tratamento o antiestética (Kokich et al.,1999).
meio para melhora da beleza do sorri-
so. Vários são os fatores etiológi-
cos sugeridos para o sorriso gengi-
A TBA possibilita uma dessas val, como excesso vertical da maxila,
ferramentas adicionais, uma vez que erupção passiva tardia, hiperfunção
garante a capacidade de exercer con- dos músculos envolvidos no sorri-
trole sobre os tecidos moles em torno so ou o comprimento da coroa clíni-
da boca, região que contribui grande- ca dos dentes diminuída (Polo, 2005;
mente para a estética dentária. Além Mangano & Mangano, 2012). O tipo
disso, seu uso adequado e direciona- de tratamento empregado depende
do pode levar a melhoras funcionais diretamente da identificação do fator
para o sistema estomatognático (Ho- etiológico específico, que pode ser
que A; McAndrew M, 2009). único ou em conjunto com outros fato-
res (Hwanget al., 2009).
Uma das principais questões
não-estéticas do sorriso é a exposição Os procedimentos para trata-
gengival exagerada, que é uma condi- mento de sorriso gengival mais co-
ção encontrada com maior frequência mumente propostos na literatura são
em mulheres. Na literatura, há quem gengivoplastias, cirurgias ortognáticas
defenda o limite de exposição gengi- (osteotomia Le Fort I), cirurgias para
val em dois ou três milímetros (Mazzu- diminuir a força de inserção da mus-

culatura do lábio superior e aumento monstrar através do relato de um caso
do tamanho dentário, além de todos clínico, a contribuição da toxina botulí-
esses procedimentos poderem ser re- nica na melhora do sorriso gengival. 
alizados juntos (Hwanget al 2009).

No caso de hiperfunção mus-


cular a aplicação de toxina botulínica, RELATO DE CASO
acaba sendo o tratamento de primeira
escolha por sua facilidade, segurança,
efeito rápido, além de ser um método A paciente I.M.S. de 27 anos,-
conservador, se for comparado a um com queixa principal relativa ao sorri-
procedimento cirúrgico(Polo 2005).No so gengival, explicou, em sua consulta
entanto, esse método garante somen- inicial, que não estava interessada em
te efeitos temporários.(Polo, 2008). realizar tratamentos mais invasivos,
para tratamento da sua queixa. Os
Como cerca de 20% dos pacien- fatores etiológicos identificados para
tes que apresentam sorriso gengival essa condição foram: hiperfunção do
tem mais força muscular dos elevado- lábio superior e excesso vertical de
res do lábio (Peck et al 1992), o tra- maxila.
tamento com toxina botulínica pode
ser considerado uma opção de proce- A paciente foi diagnosticada
dimento quando paciente não deseja como Padrão face longa moderada
tratamentos mais invasivos. Por se (Capelozza 2004),com terço inferior
tratar de uma intervenção reversível e da face aumentado pelo excesso ver-
temporária (Polo 2008),não impede o tical de maxila e hiperfunção do lábio
paciente de realizar, no futuro, os ou-superior. No exame clínico a paciente
tros procedimentos descritos na litera-foi avaliada sorrindo e foi possível ob-
tura. servar exposição gengival de 8,5mm
(Figura 1), medido com paquímetro
O objetivo desse trabalho foi de- digital.
Figura 1: Fotos iniciais da análise Facial: a) foto frontal em repouso; b) frontal com sorriso amplo; c) perfil direito. (Fonte: LD
Ortodontia)

A primeira opção de tratamen- Após preparo pré intervenção,


to proposta foi o preparo ortodôntico foi selecionada a seringa BD ultra-fine
para cirurgia ortognática de impacção de 8mm. A agulha foi inserida a 90º
de maxila, tratamento mais longo e in- nos músculos elevadores, 1 centíme-
vasivo, mas com possibilidade de al- tro lateral à abertura piriforme, que
terações permanentes. A segunda op- pode ser palpada ao pressionar a jun-
ção de tratamento foi a aplicação de ção alar-facial medial. Duas unidades
toxina botulínica nos músculos eleva- de TBA foram aplicadas em cada lado.
dores do lábio superior, com resultado
imediato, porém limitado e temporário. Passados 15 dias da aplicação
inicial a paciente foi avaliada e apre-
Nesta consulta foram informa- sentou exposição gengival de 5,1mm
das à paciente todas as vantagens e ao sorriso, uma redução significativa
limitações de cada opção. Após esse (Figura 2). Nesse momento, relatou
esclarecimento, optou pelo tratamen- satisfação com o tratamento, mas que
to que teria como objetivo diminuir a gostaria que a exposição de gengiva
força de contração dos músculos ele- diminuísse mais. Avaliou-se que mais
vadores do lábio superior. 1 unidade de TBA poderia ser aplica-
Figura 2: Foto frente sorrindo após 15 dias da primei-
ra aplicação.(Fonte: LD Ortodontia)

Figura 3: Sorriso inicial, 15 dias e 30 dias após primeira consulta. (Fonte: LD Ortodontia)

da de cada lado, o que foi realizado apresentava exposição gengival ao


ainda nessa consulta. sorriso de 3,1mm. Após o fim do trata-
mento as alterações obtidas se manti-
No retorno, após 30 dias, a pa- veram por um período de 4 meses.
ciente relatou muito satisfação com os
resultados obtidos e, nesse momento,
DISCUSSÃO baixo. Arnett e Bergman (1993) ana-
lisaram a estética facial, e considera-
ram que a exposição gengival ideal
Com a evolução da odontolo- não é um valor absoluto, mas sim, um
gia, o cirurgião dentista, que antes se intervalo entre três quartos de expo-
restringia a tratamentos dentários res- sição da coroa clínica dos incisivos,
tauradores, hoje é o grande responsá- priorizando o terço inferior da face e o
vel pela beleza do sorriso. De acordo lábio superior.
com CFO 2012 a ortodontia é a es-
pecialidade que tem como objetivo a O diagnóstico correto do fator
prevenção, a supervisão e a orienta- etiológico que causa exposição gengi-
ção do desenvolvimento do aparelho val é importante, pois remete à melhor
mastigatório e a correção das estru- opção de tratamento. A abordagem
turas dento-faciais, incluindo as con- ideal para coroas clínicas curtas se-
dições que requeiram movimentação ria a gengivoplastia, pois gera coroas
dentária, bem como harmonização da maiores, mais estéticas, o que pode
face no complexo maxilo-mandibular. ser potencializado com o uso de lami-
A melhora do sorriso gengival se ade- nados cerâmicos.
qua a esses objetivos.
No caso de excesso vertical de
De acordo com Castro (2005), maxila o tratamento indicado seria a
exposições gengivais maiores que impactação maxilar através de uma
3mm ao sorrir são consideradas exa- osteotomia Le Fort I (SANDLER et
geradas, apesar de Sucupira e Abra- al, 2007). Já a hiperfunção do lábio
movitz (2012) terem considerado a superior, que eleva o lábio excessi-
marca de 2mm como o limiar. Essa vamente, pode ser minimizada dimi-
condição acomete com maior frequên- nuindo a força da musculatura, o que
cia o gênero feminino, provavelmente é a melhor indicação da aplicação de
por indivíduos do gênero masculino TBA, especificamente para exposição
terem, normalmente, um sorriso mais gengival exagerada (Polo 2005, Polo
2008, Hwanget al 2009). com a sua queixa principal e etiologia,
o tratamento de primeira escolha seria
A toxina botulínica se tornou co- um preparo ortodôntico para cirurgia
nhecida por ser empregada para uso ortognática. Porém, após esclareci-
cosmético, mas vem sendo utiliza- mento com relação a todas as opções
da para fins terapêuticos de diversas de tratamento,a paciente escolheu o
formas. As indicações mais comuns procedimento mais simples, com ação
para o uso de toxina pelo dentista são temporária, reversível eimediata, que
para: bruxismo, disfunção têmporo- foi a aplicação de TBA que tem efeito
mandibular, hipertrofia do masseter, rápido e além de ser mais conserva-
harmonização do sorriso, exposição dor comparado com os outros proce-
gengival acentuada e harmonização dimentos (Hwanget al (2009) e San-
da estética facial. dler et al (2007).

O efeito temporário da TBA foi O tratamento com toxina Ona-


descrito por Jasperset al., 2011 mos- botulinumtoxinA nos músculos eleva-
trando perda do efeito progressivo, dores do lábio superior, apontaram
sendo também reversível, com dura- resultados eficientes para correção de
ção de aproximadamente 3 a 6 me- sorriso gengival, mesmo apresentan-
ses. Segundo Indra et AL (2011), em do resultado temporário, sendo trata-
casos mais avançados e severos, é mento invasiva e não cirúrgica Polo
possível a perda de efeito mais pre- em (2005), Polo(2008), Hwang et al
coce de 3 meses. Sendo necessário (2009) e Sandler et al (2007), Sucupi-
nova aplicação após perda do efei- ra, Abramovitz (2012) ) e Sandler et al
to(Polo, 2005). (2007).

A paciente apresentada foi diag- Na técnica escolhida para esse


nosticada como Padrão face longa caso, a aplicação foi realizada no
moderada e com hiperfunção do lábio músculo elevador do lábio superior, in-
superior (Capelozza 2004). De acordo serindo a agulha 90º lateralmente à 2
cm da abertura piriforme (Mazzuco & TBA com doses superiores a 200U e/
Hexsel, 2010). A quantidade indicada ou intervalos entre as injeções meno-
de toxina a ser aplicada deve ser de res ou iguais a um mês podem cau-
1 a 5 unidades para cada lado. Como sar efeito vacina. Weinkers, em 1984,
na primeira aplicação não se conhece mostrou que a formação de anticorpos
a reação muscular do paciente é pre- tem relação direta com a quantidade
ferível aplicar uma dosagem menor, da dose e frequência de aplicação da
para depois de quinze dias, quando a toxina, o que faz com que a indicação
TBA apresenta efeito máximo visível seja que, passados 30 dias após a o
(Hwanget al (2009), realizar nova apli- início das injeções com a toxina, de-
cação, caso haja necessidade. ve-se aguarda três meses para novas
aplicações.
Cuidados com precisão da técni-
ca, localização de puntura e dosagens É necessária consciência que
excessivas da toxina são primordiais, procedimentos com toxina botulínica
pois essa região é extremamente são ferramentas em benefício de nos-
sensível, podendo levar a disfagia, sos pacientes, mas não substituem
assimetria do sorriso, alongamento outros comumente realizados. Exis-
e ptose do lábio superior, deixando tem casos em que a única opção é o
o paciente sem expressão e com um procedimento mais invasivo para que
aspecto triste (Niamtu III, 2008; Jas- o paciente seja realmente beneficia-
pers et al., 2011). do.

Há controvérsia na literatura so- É importante que o conhecimen-


bre a consulta de revisão, pois a gran- to sobreas contra indicações de uso
de preocupação é com o efeito vacina, TBA que são: gravidez e amamenta-
imunigenicidade, que são estímulos ção; doenças da junção neuromuscu-
de anticorpos em humanos causado lar (miastenia grave, esclerose amio-
por doses de toxina. Segundo Aoki trófica, miopatias); hipersensibilidade
1995, estatisticamente aplicações de a toxina botulínica ou a algum dos
seus componentes; interações medi- CONSIDERAÇÕES FINAIS
camentosas com antibióticos amino-
glicosídeos, quinidina, bloqueadores
dos canais de cálcio, sulfato de mag- Os resultados obtidos com apli-
nésio, succinilcolina e polimixina. (AL- cação da toxina botulínica nos múscu-
LERGAN,2005). los elevadores do lábio superior para
correção de sorriso gengival se apre-
Alguns feitos adversos que po- sentaram satisfatórios trazendo har-
dem ocorrer, mesmo em situações monia para face e tratando a queixa
de normalidade, são conhecidos, tais da paciente. Com isso, observou-se
como: dor, edema, eritema, equimo- um uso adequado da terapia com to-
se, hipoestesia, cefaleia, olhos secos, xina, quepode ser útil na melhora da
edema palpebral, visão turva. Já os estética do sorriso, semimpedir quea
efeitos sistêmicos são raramente rela- paciente realize, no futuro, os outros
tados e podem incluir: fraqueza transi- procedimentos já descritos na literatu-
tória, fadiga, náuseas e prurido, além ra. 
da já relatada imunogenicidade (MA-
JID, 2010).

Futuros trabalhos deveriam re- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


alizar comparação dos resultados
obtidos com essa metodologia de tra-
ALLERGAN,2005. Disponívelem: <www.allergan.com.br>, Aces-
tamento separando os pacientes por so em 23 fev. 2015.
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gênero e/ou etiologia, se possível rea- cations 2016.
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Reabilitação Oral Integrativa
Associando Alinhadores, Lentes e
Harmonização Orofacial

Alysson Resende
Especialista em Ortodontia, Implantodontia e Prótese. Membro da ABOR, ABOL e SBOE. DSD e Invisa-
lign Speaker

Kely Borges
Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares. Diretora Regional da AIEBM Brasil
(Academia Internacional de Estética Buco Maxilofacial)

INTRODUÇÃO Sistema estomatognático é uma reali-


dade odontológica. Por intermédio do
acesso facilitado ao conteúdo virtual,
A Odontologia, ao longo dos observa-se novos perfis de pacientes,
tempos, atua como promotora de saú- dotados de anseios e identidades vi-
de, auto-estima e função. suais pré-determinadas, independen-
te da classe social.
Em suas diversas áreas de atu-
ação, odontólogos utilizam-se de no- A presença dos dispositivos mó-
ções estéticas para estabelecer as veis e das mídias na vida cotidiana al-
formas e os planos anatômicos neces- cançou grandes proporções; o tempo
sários para a execução dos casos clí- e a linguagem da internet passaram
nicos.Nesse sentido, a intervenção no a ditar comportamentos, a criar iden-
tidades e subjetividades diversas, e surgem não apenas novas oportuni-
a fazer com que os sujeitos apresen- dades de atuação clínica no mercado
tem-se do modo através do qual que- profissional, mas também novos mo-
rem ser vistos pelos demais (LIMA, delos de clínicas odontológicas que
2015, p. 5). atuam em parceria com outras áreas
da saúde, além do uso de ferramen-
Sob esse viés, cabe aos cirurgi- tas de marketing e comunicação,que
ões dentistas orientar aos pacientes facilitam o contato entre profissionais
de forma ética, de modo a estabelecer e pacientes.
saúde e equilíbrio psicossocial, geran-
do bem-estar nos convívios familiares, O uso de alinhadores invisíveis,
profissionais e sociais, tanto no mundo facetas e lentes de contato dentais,
real quanto na realidade virtual. Para associados à harmonização orofacial,
esse fim, a odontologia contemporâ- beneficiam tanto pacientes quanto
nea passa a analisar o perfil emocional odontólogos na execução de casos
e os anseios do indivíduo, utilizando- clínicos. Os Alinhadores Ortodônticos
se de planejamentos integrativos com Invisíveis (AOI), comumente utiliza-
profundos conhecimentos da estética dos por personalidades públicas,são
facial e dental com o intuito de conferir reinseridos no mercado com preços
reabilitações otimizadas, harmônicas, acessíveis e, além disso, passam a
seguras e atrativas. solucionar casos complexos na orto-
dontia, atuando como instrumentos
Perante esta situação, os cirur- de auxílio no tratamento das reabilita-
giões dentistas são cada vez mais ções intraorais, conferindo resultados
requeridos a oferecer tratamentos de excelência em menor tempo.
personalizados, confortáveis, menos
dolorosos, minimamente invasivos, Ainda assim, apresentam-se
sem incomodar ou alterar a rotina de como facilitadores na comunicação
vida do paciente, e que promovam entre profissionais e pacientes por
resultados rápidos e eficazes. Assim, possuírem softwares interativos de
Caso Clínico

simulação do tratamento, facilitando RELATO DE CASO CLÍNICO


sua venda.

As facetas e lentes de conta- DIAGNÓSTICO: Paciente FP,
to dentais tornam-se mais seguras e 30 anos, sexo feminino, mesocefálica,
eficazes, principalmente em aspectos Cl III dental, agenesia elementos 13 e
referentes à melhoria dos agentes de 23, atresia pré maxilar pela ausência
união na cimentação. Por fim, na con- dos mesmos, elemento 53 cruzado,
clusão de casos clínicos, a harmoniza- elemento 63 em infra oclusão, apinha-
ção orofacial, por meio do diagnóstico mento ântero-inferior.
de proporções entre face e sorriso,
atua na compreensão do envelheci-
mento e sua relação com a reestrutu-
ração dos tecidos moles do Sistema PLANO DE TRATAMENTO
Estomatognático, adequando o resul-
tado final aos anseios do paciente.
Correção da arcada inferior com
alinhadores transparentes da marca
comercial Invisalign. Após o escane-
amento intraoral foi gerado um .stl ar-
quivo. Diante de avaliação clínica, ra-
Modelos digitais / planejamento dos alinhadores.

diográfica, fotos e mensuração, a IPR LENTES DE CONTATO DENTAL


(Redução Interproximal) foi proposta
para o nivelamento dental, respeitan-
do a discrepância entre os tamanhos Com o objetivo de melhorar a
das arcadas. percepção de tamanho e a proporção
dos dentes superiores, foi proposta a
Após a primeira etapa, foram confecção de dez lentes de contato
geradas 17 placas de alinhadores in- em porcelana e dois implantes devi-
feriores, com trocas semanais, mo- do à agenesia dos elementos 13 e 23.
nitorando mensalmente movimenta- Um planejamento digital motivacional
ções como rotações e movimentos do sorriso foi utilizado neste momen-
significativos de raiz. Attachments, na to.
mesma cor dos dentes, foram colados
para otimizar os resultados, uma vez A visualização do término do
que proporcionam maior precisão na tratamento multidisciplinar intraoral
aplicação de forças e diminuem inter- demonstra a melhoria da autoestima
ferências nos movimentos. da paciente, sua mudança de compor-
tamento diante das fotos e a criação
Imagem das Lentes de Contato Dental em porcelana e Alinha-
Planejamento digital dor Invisalign

se apresenta menor que os demais,


desua identidade visual (Fig 1.16).
característica acentuada pela ponta
nasal abaixada. No terço inferior, os
lábios apresentam-se proporcionais,
porém finos e invertidos, conferindo
HARMONIZAÇÃO OROFACIAL
aspecto ainda menor para o terço
médio.

ANÁLISE FACIAL EM REPOUSO


Análise transversal: Harmonia
Análise vertical: O terço médio-
entre as distâncias bi-zigomáticas e
Análises Facias relizadas.

bi-goníacas, denotando um belo e jo- nasais, diferenças volumétricas de


vem formato de rosto triangular, sem- malar, sombra na calha lacrimal e lá-
necessidades de intervenções. bio superior com mínima exposição.

Análise 45º: Profundidade e ANÁLISE FACIAL EM DINÂMICA


sombras na região de maxila e sulco-
nasogeniano. Participação dos músculos orbi-
cular dos olhos no sorriso. Hipertoni-
Análise perfil: Ângulo nasolabial cidade do zigomático maior e risório
diminuído, ideal para mulheres entre nas expressões facias. Músculo fron-
100º a 110º. Profundidade e sombra tal hipercinético.
na região de maxilla.

Análise vista da fronte: Desvios


Técnica de Vetorização 3D - Volumização

Procedimento labial

INTERVENÇÕES hipertônico.

Na primeira sessão foi definido Para devolver o volume da Ma-


usar a mínima quantidade de Ácido xilas em alterar a distância bi-zigomá-
Hialurônico pois a aplicação de Toxina tica, e melhorar o contorno da órbita
Botulínica foi realizada neste mesmo infra orbitária elegeu-se a técnica de
dia, visando avaliar o comportamento Vetorização 3D.
do produto nas áres móveis da face,
ou seja nas áreas mais sujeitas ao seu Foram utilizados no total 1,5 ml
deslocamento, diante de um paciente de Ácido Hialurônico reticulação 26
Elucidação da
melhora na
profundidade de
olheira edefinição
de malar. Obser-
va-se a definição
do feixe de luz so-
bre dorso nasal,
maior luminosi-
dade na profun-
didade de sulco
nasogeniano e
eversão labial.

mg sendo 0,25 ml aplicado em cada- muscular, optou-se pela rinomode-


vetor. lação progressiva, realizada em três
sessões para o não comprometimen-
Sabendo-se que uma quantida- to vascular. Foram aplicados 0,6ml de
de maior de AH será necessária para AH reticulação 24mg na primeira ses-
a correção nasal, devido ao grande são, distibuídos em espinha nasal an-
desvio do dorso e à hipertonicidade terior, columela e dorso.
O caso finalizado

A Técnica em W foi utilizada de Harmonização Orofacial, um total


para a eversão dos lábios com 0,7ml de 2,8 ml de AH foram utilizados.
de AH reticulação16mg. Esta técnica
consiste em utilizar injeções verticais, Denota-se como os implantes
cujos desenhos concentrem o mate- facias, utilizados mesmo em peque-
rial em áreas anatômicas específicas, nas quantidades são capazes de re-
capazes de conferir a eversão com o estrurar funcionalmente os tecidos
mínimo de produto para, em uma ses- moles, não apenas os reposicionan-
são posterior, realizar a volumização do, suspendendo e compensando,
labial. mas guiando estes tecidos, para que
trabalhemem faces hipertônicas, sua-
No resultado da primeira sessão vizando as expressões faciais.
DISCUSSÃO para o profissional.

O aperfeiçoamento das pro-


Neste caso clínico, aborda-se porções faciais é ampliado pela con-
o tratamento por meio do uso da Or- clusão do caso clínico com lentes de
todontia Digital. A escolha por Alinha- contato dental e técnicas de harmoni-
dores Transparentes torna-se opção zação facial. Por conseguinte, verifi-
quando há a necessidade de movi- ca-se não só o sucesso de execução
mentos previsíveis e precisão na apli- do tratamento, mas também a signifi-
cação de forças, de maneira a obter cativa melhoria da autoestima da pa-
resultados esperados e rápidos. As- ciente.
sim, o paciente rapidamente avança
para a reabilitação estética dental,
tanto nos casos mais simples quanto
nos casos mais complexos. CONCLUSÃO

A alta tecnologia dos aparelhos


contemporâneos, associada à experi- Para o planejamento de caso
ência clínica e científica dos ortodon- clínico, o odontólogo deve aliar expe-
tistas, promove significativa melhoria riência e referenciais estéticos faciais
dos resultados finais. Na atualidade, e dentais, de modo a distanciar-se de
há maior controle sobre cada fase noções intuitivas. As referências fa-
do tratamento ortodôntico, softwares ciais estabelecem relações entre as
desenvolvidos avançam para per- dimensões e posições de acidentes
sonalização destes e, além de gerar anatômicos da face oudas dimensões
alertas de contatos oclusais pesados, e posições dentais ideais para deter-
possuem ferramentas que monitoram minada face.
a movimentação dos dentes, assegu-
rando a possibilidade de refinamento Além disso, as referências den-
dos resultados e maior praticidade tais mantêm o equilíbrio de proporções
entre os dentes. Portanto, a utilização ibralc.com.br/anatomia-de-um-sorriso/>.
3. Dayan SH. What is beauty, and why do we care so much about
de medidas proporcionais assegura a it?.Arch Facial PlastSurg. 2011;13(1):66-7.
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Biomecânica, Planejamento e Tratamento. ed. 1. São Paulo: Na-
guagem Corporal. [Internet] Dez 2012. Disponível em < https://
poleão, 2018.
FULL FACE - Reestruturação Da Face
Preenchimento Com
Polimetilmetacrilato (PMMA)

Marcela Tagliani
Especialista em Harmonização Orofacial (FUNORTE/V&G), Especialista em Ortodontia (FUNORTE/
V&G), Especialista em Odontopediatria (HRAC/USP), Mestre (FOAr-UNESP) e Doutora em Ciências
Odontológicas (FOB/USP). Professora pós-graduação FUNORTE V&G – Bauru/SP.

Dalva Caetano Gomes Galbiatti


Especialista em Harmonização Orofacial (FUNORTE/V&G), Especialista em Ortodontia (PROFIS), Espe-
cialista em Endodontia (FUNBEO),Especialista em Radiologia (FUNBEO), Especialista em Implantodon-
tia (UNINOVE), Mestranda em Prótese – SLM.

INTRODUÇÃO ões-dentistas cada vez mais treinados


no Brasil, Estados Unidos, Europa e
Ásia. A estética facial é, hoje, um fator
motivacional do paciente e uma bus-
A beleza e a proporção faciais ca do cirurgião muitas vezes maior do
são consideravelmente importantes que a melhora da função e da saúde
para os cirurgiões-dentistas (1). Há al- buço maxilo facial e dental.
guns anos a especialidade de Harmo-
nização Orofacial (HOF) vem se con- A caracterização de uma face
sagrando no contexto da Odontologia estética e agradável é feita por um
brasileira, com profissionais cirurgi- bom relacionamento morfológico das
proporções dos lábios, mento, nariz das expectativas do paciente, além de
(2). Além disso, a fim de aumentar a suas restrições financeiras. Uma es-
satisfação do paciente, o profissional tética ideal pode não ser realista para
deve ser versado na anatomia dos um paciente com limitações de fun-
terços médio e superior da face, bem dos, e isso deve ser discutido antes
como no processo de envelhecimento de dar início aos procedimentos (6).
facial (3). Além disso, pacientes com expectati-
vas irreais de resultados são contrain-
O processo de ptose desta re- dicados aos preenchimentos e à HOF,
gião é uma interação complexa de devendo o profissional estar atento a
fatores gravitacionais, perda de elas- essa questão antes do início do trata-
ticidade estrutural e perda volumé- mento.
trica de osso e gordura ao longo do
tempo (3). Alguns estudos apontam A volumização dos terços médio
que a perda de volume advém tanto e inferior envolvem a região do arco
de fontes dinâmicas (declínio do ter- zigomático ao jowl, fazendo fronteira
ço médio) como estáticas (osso e gor- com a lateral nasal, sulcos nasolabiais
dura). A densidade óssea diminui na e linhas de marionete, nomes popula-
maxila e na mandíbula em ambos os res dos sulcos nasogenianos. Os pre-
sexos (4). Somado a isso, a genética, enchimentos faciais são grandes alia-
exposição ao Sol e a contração repeti- dos do cirurgião-dentista na conquista
tiva da musculatura orbicular da boca da harmonia facial. O preenchedor
produz rítides e linhas periorais angu- ideal tem uma eficácia duradoura e
lares, radiais e verticais ao redor da resultados estéticos excelentes, além
boca (5). de baixa taxa de complicações(5,6).

Com o objetivo de alcançar a sa- Entre os diversos tipos de pre-


tisfação do paciente, são requeridos enchedores no mercado atual, usados
conhecimento dos injetáveis, estética em indicações cosméticas e funcio-
facial, anatomia facial e compreensão nais na prática de HOF, podemos citar
o polimetilmetacrilato (PMMA). Trata- atrativos no mercado mundial. Em
se de um material sintético termoplás- 2009, o BIOSSIMETRIC® foi lançado
tico transparente. É um dos polímeros nacionalmente com registro na ANVI-
mais resistentes, leves e modernos SA sob nº 80434370001, apresentan-
do mercado. Seu monômero é o és- do concentrações de 5%, 10%, 15%
ter metilpropenoato de metila ou me- e 30%, e também com apresentações
tacrilato de metila. Foi desenvolvido em seringas de 1 ml e 3 ml.O fabrican-
em 1928, mas lançado ao mercado te o classifica como um implante iner-
em 1933 através da empresa alemã te, de uso injetável, com microesferas
Röhmand Haas, patenteado como de polimetilmetacrilato homogêneas
Plexiglas® (GmbH & Co. KG) (7). de 40 µ (micras), num gel consistente,
cujo veículo é carboximetil celulose.
Em seres humanos o PMMA Microesferas com mais de 40 µ impe-
começou a ser aplicado no período dem a fagocitose pelos macrófagos
da 2ª. Guerra Mundial, em cirurgias e, consequentemente, a migração do
craniofaciais, próteses dentais e or- material.
topédicas, cimentos ósseos, lentes
intraoculares e outros (8). Por ser O PMMA é o único implante
biocompatível e estável por décadas permanente, no Brasil, liberado pela
(9), os implantes de PMMA foram des- ANVISA. A chave para a biocompati-
critos positivamente em muitos artigos bilidade e segurança do PMMA, con-
científicos. Como preenchedor dérmi- forme documentado de experimentos
co estima-se que foi utilizado em cer- em animais (11) e ensaios clínicos nos
ca de 200 mil pacientes, em inúmeros Estados Unidos (12) é a microesfera
países, desde 1994 (10). ser uniforme, redonda e macia. Não
deve haver partículas menores do que
Seu custo bem menor do que 20 µm de diâmetro. Os processos de
preenchedores como o ácido hialurô- purificação atuais do material, estabe-
nico, capacidade de modelagem e lecidos em 2006, explicam a ausência
sua grande durabilidade são enormes de granulomas documentados após
Figuras 1ab: Na análise das fotos facial frontal (a) e perfil (b) a paciente apresentou diminuição do coxim gorduroso malar,
afinamento dos lábios, aprofundamento dos sulcos nasolabiais (SNL) e nasogenianos (SNG), aprofundamento dos sulcos
nasojugal (SNJ) ou goteira-lacrimal e palpebromalar (SPM) e depressão infrapalpebral lateral.

injeção do PMMA comercialmente co- artigos (13).


nhecido como Artecoll R, vendido nos
Estados Unidos (2). Neste artigo foi apresentado e
discutido um caso de preenchimento
É fundamental condição que facial full face com PMMA.
o profissional executor de preenchi-
mentos faciais com PMMA seja muito
bem treinado e experiente em proce-
dimentos de preenchimentos faciais, RELATO DE CASO CLÍNICO
no geral. A técnica errônea de inje-
ção é citada como a principal causa
das complicações pós-preenchimento Paciente leucoderma, brasi-
com PMMA em praticamente todos os leira, 45 anos, compareceu à clínica
de HOF em novembro de 2017, com Desta forma, o material de esco-
queixa principal de aspecto de ptose lha para o preenchimento foi o PMMA
e envelhecimento faciais. Na anamne- da BIOSSIMETRIC®, com exceção
se, foi constatado que a paciente tinha da região das olheiras infraorbitais,
um estilo de vida bastante ativo, era que foi tratada com ácido hialurôni-
praticante de esportes diariamente e co (Princess® Filler - Croma-Pharma
personal trainer. GmbH).

Na análise facial frontal é possí- Maniet al., em 2013 (14) publi-


vel observar diminuição do coxim gor- caram um artigo no qual descreveram
duroso malar, afinamento dos lábios, o preenchimento corretivo de rítides e
aprofundamento dos sulcos nasola- sulcos infraorbitais com PMMA. A se-
biais (SNL) e nasogenianos (SNG), gurança da técnica foi comprovada em
aprofundamento dos sulcos nasojugal mais de 200 pacientes. Entretanto,
(SNJ) ou goteira-lacrimal e palpebro- este uso do preenchedor permanente
malar (SPM) e depressão infra palpe- não foi aprovado pelo Food and Drug
bral lateral (Figuras 1ab). Administration (FDA). Desta forma, no
presente caso, optou-se pelo preen-
A decisão pela escolha do PMMA chimento convencional da região de
como material preenchedor deu-se olheiras com ácido hialurônico.
por dois motivos: o custo considera- Abaixo são listadas as regiões e es-
velmente menor do que os ácidos truturas injetadas, o tipo de preenche-
hialurônicos disponíveis no mercado dor, concentração e quantidade do
nacional e o tempo de permanên- mesmo, além de técnica anestésica.
cia do produto no local após injeção. Todas as anestesias foram realizadas
Além disso, a profissional executora utilizando-se o anestésico Articaine
da técnica tinha mais de cinco anos 4% 1:100.000 - Nova DFL.
de experiência com o uso de materiais
preenchedores temporários e perma- 1. Olheiras - preenchimento dos
nentes. sulcos nasojugal e palpebromalar,
com cânulas; anestesia por bloqueio tração de 30%. Volume: 0,5 mL/lado.
dos nervos infraorbitais. Material de
escolha: ácido hialurônico Princess® 5. Lábios - preenchimento do
Filler. Volume: 0,5 mL/lado. contorno (PMMA BIOSSIMETRIC®
na concentração de 10%, volume: 1,0
2. Malar com projeção do osso mL) e volumização (PMMA BIOSSI-
zigomático – preenchimento das de- METRIC® na concentração de 10%,
pressões convexas acima do arco zi- volume: 1,0 mL). Anestesia por blo-
gomático, com cânulas; bólus sobre o queio dos nervos infraorbitais emen-
osso malar (justa ósseo) com cânula tonianos.
perpendicular. Anestesia por bloqueio
dos nervos infraorbitais. Material de 6. Dorso nasal - preenchimento
escolha: PMMA BIOSSIMETRIC® na por retroinjeção com cânula, plano jus-
concentração de 30%. Volume: 2,0 taósseo. Material de escolha: PMMA
mL/lado. BIOSSIMETRIC® na concentração de
30%. Anestesia por bloqueio dos ner-
3. Sulcos nasolabiais - preen- vos infraorbitais.
chimento com técnica de tunelização
e entrega do PMMA na junção der- Após 30 dias do procedimen-
me-subderme com cânula. Anestesia to, a paciente retornou à clínica para
por bloqueio dos nervos infraorbitais. avaliação. Na análise facial pós-tra-
Material de escolha: PMMA BIOSSI- tamento foram observados projeção
METRIC® na concentração de 30%. dos ossos malares, diminuição dos
Volume: 1,0 mL/lado. SNG, SNJ e SNP. Os lábios volumi-
zados, projetados e melhor definidos
4. Sulcos nasogenianos - preen- estavam mais proporcionais à face
chimento por retroinjeção com cânu- como um todo (Figuras 2ab).
la. Anestesia por bloqueio dos nervos
mentonianos. Material de escolha: No acompanhamento longitudi-
PMMA BIOSSIMETRIC® na concen- nal da paciente (após 12 meses) (Fi-
Figuras 2ab: Na análise das fotos facial frontal (a) e perfil (b) pós-tratamento (30 dias) foram observados projeção dos ossos
malares, diminuição dos SNG, SNJ e SNP. Os lábios volumizados, projetados e melhor definidos estavam mais proporcionais
à face como um todo.

Figuras 3ab: Fotografia face frontal (3a) e perfil (3b) após 12 meses do tratamento inicial com injeções de preenchedores
PMMA e ácido hialurônico
guras 3ab), observou-se manutenção chimentos faciais. No entanto, impor-
dos resultados inicialmente obtidos. tante salientar tratar-se de um proce-
dimento não isento de intercorrências
Além disso, no presente caso imediatas, momentâneas ou posterio-
não foram relatados efeitos colaterais, res e permanentes.
intercorrências ou anormalidades na
face da paciente. Os procedimentos A ideia de facelift volumétrico ou
realizados geraram elevado grau de reorganização da gordura subcutânea
satisfação da paciente supra descrita. foi introduzida nos EUA nos anos 2000.
Os preenchedores dérmicos têm sido
utilizados na Europa desde 2005 (15).
Li et al., em 2017, relataram centenas
DISCUSSÃO de casos de pacientes chinesas cujas
faces foram tratadas com PMMA (Ar-
tecoll-4), incluindo a região de rugas
Apresentamos a descrição de de linhas glabelares, considerada de
um caso de reposição de tecidos mo- elevado risco de oclusão arterial.
les e ósseos faciais, perdidos ou de-
primidos. Foi realizado preenchimen- Devido à ascensão econômica
to facial FULL FACE em uma paciente na China (15) e também no Brasil, cada
brasileira, utilizando majoritariamente vez mais mulheres de classes sociais
o PMMA da marca BIOSSIMETRIC® menos favorecidas podem pagar pro-
em diferentes concentrações. cedimentos estéticos ambulatoriais,-
como preenchimentos e aplicação
Pelo seu caráter irreversível, a de toxina botulínica. Um tratamento
execução de técnicas de preenchi- como o supra descrito teria um custo
mento com PMMA requer habilidade e atual bastante elevado se o material
experiência do profissional. Este deve preenchedor de escolha fosse o ácido
ser profundo conhecedor de anatomia hialurônico. A grande quantidade re-
craniofacial e de técnicas de preen- querida deste produto, o qual, hoje, é
exclusivamente importado, encarece mente mencionado.
de forma significativa um tratamento
de preenchimento FULL FACE. No caso supra descrito, a deci-
são pela escolha do material preen-
Já a utilização de PMMA nacio- chedor envolveu dois fatores, o custo
nal torna o procedimento muito menos e o tempo de permanência do material
oneroso e, portanto, mais acessível à no local. Após correções faciais com
população. PMMA, Mok e Schwarz, em 2004 (13),
não observaram reações alérgicas,
A biocompatibilidade do PMMA formação de granulomas, extrusão de
produzido atualmente é resultante de partículas ou qualquer outra reação
microesferas mais homogêneas em adversa. Nossa paciente corroborou
tamanho e forma, contribuindo para com esses dados no que tange à au-
menores efeitos colaterais em relação sência de reações adversas, mesmo
aos materiais predecessores (16). após um ano das injeções.
Esse aperfeiçoamento do material foi
um fator decisivo na melhora da per- Uma regra fundamental quando
formance do PMMA como material da utilização do material PMMA é que
preenchedor definitivo. o mesmo deve ser aplicado de forma
conservadora e com hipocorreção
Sem dúvida é importante pon- (13). Ele pode ser reaplicado após 90
derar a decisão do material preenche- dias, se necessário, mas sua remoção
dor em conjunto com o paciente e de nem sempre é possível, demandando
acordo com suas expectativas, pre- cirurgias e técnicas extremamente
viamente ao início do tratamento em complexas e de prognóstico muitas
HOF. É especialmente fundamental vezes desfavorável.
expor as reais condições de obtenção
de resultados estéticos, pois o pacien- Outrossim, é sabido que o uso
te pode ter expectativas irreais sobre de preenchedores com PMMA têm
sua própria estética, conforme previa- contribuído no tratamento da lipodis-
trofia em pacientes com a síndrome estimulatório sintético pode prover
de imunodeficiência adquirida (AIDS) melhora de áreas anatômicas faciais
(17). Pela deficiência do sistema imu- alteradas ao longo do processo de en-
ne, eles possuem menores riscos de velhecimento.
apresentar formação de granulomas
nas áreas injetadas.

No presente caso os objetivos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


foram atingidos, com significativa me-
lhora no aspecto de envelhecimento
1. Peck H, Peck S. A concept of facial esthetics. Angle Or-
facial da paciente. Enfatizamos que thod. 1970 Oct;40 (4):284-318.
2. Lemperle G, Knapp TR, Sadick NS, Lemperle SM. Ar-
materiais preenchedores permanen- teFill permanent injectable for soft tissue augmentation: I.
tes como PMMA só devem ser inje- Mechanism of action and injection techniques. Aesthetic
PlastSurg 2010;34 (03):264–272
tados por profissionais experientes. 3. Winslow, C. (2016). Filling the Midface: Injec-
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Os pacientes idealmente devem ser doi:10.1055/s-0036-1586207
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acompanhados por anos após os pro- Langstein HN. Facial bone density: effects of aging and im-
pact on facial rejuvenation. AesthetSurg J 2012;32(8):937–
cedimentos. 942
5. Pascali M, Quarato D, Carinci F. Filling Procedures for Lip
and Perioral Rejuvenation: A Systematic Review. Rejuvena-
tion Res. 2018 Dec;21(6):553-9.
6. Requena L, Requena C, Christensen L, Zimmermann
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table soft tissue fillers. J Am AcadDermatol 64:1–34 (quiz
CONCLUSÃO 35–36).
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plexiglastriumphs.htm> Acessado em 10/01/19.
8. Judet, J. Prothesesen resins acrylic. Mémoires de l’Aca-
démie de Chirurgie, v. 73, p. 561, 1947.
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No caso descrito houve signi- methacrylate facial implant: a successful personal experien-
ce in Brazil for more than 9 years. Dermatol Surg. 2009,
ficativa melhora na estética facial da 35:1221–7.
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dos procedimentos, não foram obser- for Soft Tissue Augmentation. Aesthet. Plast. Surg. 27:354-
66, 2003.
vados ou relatados efeitos colaterais 11. Lemperle G, Sadick NS, Knapp TR, Lemperle SM.
ArteFill permanent injectable for soft tissue augmen-
ou quaisquer anomalias. A escolha e tation: II. Indications and applications. Aesthetic Plast-
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aplicação corretas de um agente bio- 12. Cohen S, Dover J, Monheit G, et al. Five-year safety
and satisfaction study of PMMA-collagen in the correction
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S313 Chinese Women. Facial Plast Surg. 2017 Oct;33(5):537-
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(Artecoll) as an adjunct to facial reconstruction. Can J Plast 16. Hilinski, J., & Cohen, S. (2009). Soft Tissue Augmenta-
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14. Mani, N., McLeod, J., Sauder, M. B., Sauder, D. N., doi:10.1055/s-0029-1220651
&Bothwell, M. R. (2013). Novel use of polymethyl metha- 17. Serra MS, Gonçalves LZ, Ramos-e-Silva M.Soft tissue
crylate (PMMA) microspheres in the treatment of infraorbital augmentation with PMMA-microspheres for the treatment of
rhytids. Journal of Cosmetic Dermatology, 12(4), 275–280. HIV-associated buttock lipodystrophy. Int J STD AIDS. 2015
15. Li D, Luo SK, Wang YC, Lemperle G. Facial Volume Mar;26(4):279-84..

.
Olheiras - YOUNGER TEAR TROUGH
Tratamento da Região Infraorbitária
Com Ácido Hialurônico

Simone Sattler Pinheiro


Especialista em Ortodontia pela UNIGRANRIO, RJ, Brasil. Pós Graduada em Ortopedia Funcional do
Maxilares pela UNIGRANRIO, RJ, Brasil. Membro da Academia Brasileira de Estética Orofacial-ABEO

Andréa Carla Masson


Pós-Graduada em Harmonização Orofacial – IOA. Pós-Graduada em Estética Avançada – IPPO. Ca-
pacitação em Anatomia Cirúrgica para Estética Orofacial - M.A.R.C Institute. Professora do Curso de
Especialização em HOF do Complexo Educacional Hermann Blumenau, Blumenau, SC, Brasil.

Marília Capelli Barca


Especialista em Dentística Restauradora. Capacitação em Toxina Botulínica. Capacitação em Preenche-
dores faciais. Membro da Sociedade Brasileira de Toxina Botulínica e Implantes Faciais .

INTRODUÇÃO nia dos traços faciais [...] Isto resultou


na intensificação da necessidade de
se estudar as faces esteticamente
O cirurgião-dentista é um har- equilibradas e a harmonia entre os di-
monizador de faces. Como disse SU- ferentes elementos faciais.”
GUINO, Rosely e colaboradores no
seu artigo sobre análise facial em A evolução dos materiais e o
1996: “Os conceitos hoje vigentes maior conhecimento sobre a interli-
para o diagnóstico e plano de trata- gação das estruturas anatômicas em
mento remetem ao equilíbrio e harmo- seu processo estrutural esquelético
e de envelhecimento, trouxe para a tações e qualificação dos comparti-
odontologia a possibilidade de um tra- mentos de gordura, absorção óssea,
tamento facial mais eficiente, seguro e projeção de maxila e capacidade de
completo. drenagem do paciente.

O envelhecimento provoca per- O exame clínico, fotográfico e


da substancial de tecido ósseo, enfra- videográfico auxilia no diagnóstico e
quecimento muscular, diminuição dos planejamento, sendo uma importante
nutrientes e ressecamento da pele. documentação de registro e avaliação
Ocorre também um deslocamento e dos resultados. Avaliações em angu-
mudança de volume nos comparti- lações e posições diversas devem ser
mentos de gordura. Os ângulos faciais observadas.
diminuem cera de 5 a 10 graus neste
processo, perdendo sua projeção na- Este artigo relata o preenchi-
tural. mento da região infraorbitária com
ácido hialurônico.
Diferentes tratamentos podem
ser propostos com a finalidade de
harmonização facial. A visão ampla e
global com associação de técnicas e O ÁCIDO HIALURÔNICO
regiões alcança um rejuvenescimento
mais natural, modelagem e projeção
tecidual mais eficiente. O ácido hialurônico (AH) ou
hialuronano é um biomaterial absorví-
É necessário primariamente vel, biodegradável, hifrofílico, moldá-
uma boa anamnese, criteriosa avalia- vel. Trata-se de um gel transparente
ção de todas as estruturas envolvidas fabricado a partir de fermentação bac-
e classificação da região infraorbitária teriana.No seu estado natural é um
em relação ao processo de envelheci- biopolímero encontrado nos tecidos
mento, flacidez, tipo de pele, pigmen- humanos como pele, tecido conjun-
tivo, cartilagens e ossos. Suas indi- A capacidade do ácido hialurô-
cações incluem injeção intradérmica nicode ser degradado pela hialuroni-
superficial, média ou profunda, e tam- dase por meio de clivagem específica
bém injeções supraperiosteais. entre o C1 da porção glucosamina e o
C4 do ácido glicurônico facilita o ma-
As características dos preen- nejo e solução de possíveis intercor-
chedores que tem como base o AH rências.
são determinadas a partir da bioenge-
nharia em sua fabricação, que deter-
minará sua reticulação e consequente
capacidade hidrofílica, características REGIÃO INFRAORBITÁRIA
de antigenicidade, viscoelasticidade,
viscosidade (rigidez), coesividade e
durabilidade. Os tratamentos para correção
da região infraorbitária são geralmen-
O AH apresenta diferentes graus te divididos em correções não cirúrgi-
de viscosidade : cas e cirúrgicas. Entre as opções de
1 - Alta viscosidade: maior resis- correção não cirúrgica, as injeções
tência e produção de projeção tecidu- de preenchimento são mais comuns,
al – usar preferencialmente em regi- pois são convenientes e podem ser
ões supraperiosteais. feitas repetidamente, se necessário.
2 - Média viscosidade:efeito de No entanto, o tipo de preenchimento
projeção razoável, melhor moldabi- e a técnica de injeção devem ser cui-
lidade – usar preferencialmente em dadosamente selecionados de acordo
camadas dérmicas médias e subcutâ- com a causa e gravidade para garantir
neo. um tratamento seguro e ideal.
3 - Baixa viscosidade: maleável
e fácil de injetar. Baixo efeito de proje- Conforme De Maio e Deboulle
ção – usar preferencialmente em ca- , a região infraorbitária é importantís-
madas dérmicas superficiais. sima no processo de envelhecimento
facial. Sua base está na maxila, osso inferior: devida a transparência da
que sofre maior remodelação com o pele nesta região e a grande vascula-
desgaste e perda de projeção neste rização.
processo. As perdas volumétricas e 3 - Alterações no contorno das
cutâneas promovem contornos ines- pálpebras inferiores: devido a perda
téticos que intensificam a busca por de colágeno, modificações nos coxins
tratamentos recuperadores teciduais gordurosos superficiais e profundos,
e preenchedores das regiões faciais, alterações na conformação óssea da
sendo o AH largamente utilizado na região, flacidez da pálpebra e do sep-
atualidade. to orbital, alterações próprias do enve-
lhecimento.
Alterações nesta região também
podem ser características individuais O tipo de olheira mais indicado
por herança genética, e a classifica- para a utilização de preenchedores a
ção das olheiras é um importante fator base de AH é o terceiro relacionado
a ser avaliado antes da escolha dos acima.
tratamentos.

Para entender melhor, é preciso


classificar a sua etiopatogenia. A lite- RELATO DE CASO
ratura traz a classificação das olheiras
em:
1 - Hiperpigmentação das pál- Paciente A. Z., meia idade, se
pebras: se apresenta como idiopática apresentou com a queixa principal de
primária, secundária (pós-inflamató- “queda” facial, presença de sulco na-
ria), fotosensibilidade medicamento- sogeniano e olheiras mais marcadas.
sa, por depósitos de melanina e por Seu interesse era suavizar ao máximo
radiação ultravioleta. as marcas de expressão causadas
2 - Musculatura visível e vasos pelo envelhecimento natural da re-
sanguíneos superficiais na pálpebra gião. Foi realizada a anamnese junta-
Figura 1: Foto
inicial da
paciente com
as depressões
de sua região
infraorbitária.

Figura 1:
Marcação
dos SOOFs
laterais direito
e esquerdo
proeminentes.

mente com o protocolo fotográfico e a nor projeção de maxila. A lateral dis-


análise facial. tal da cavidade orbitária apresentou
perda tecidual e presença de apro-
Foi detectada assimetria en- fundamento acentuado (Figura 1). O
tre os lados direito e esquerdo. A re- compartimento de gordura profundo
gião infraorbitária do lado direito se SOOF (suborbicular dos olhos - la-
apresentou mais profunda, com me- teral) foi detectado com aumento de
Figura 3: Desenho esquemático da técnica de micropérolas. Pontos menores: todas as micropérolas do lado direito, incluindo
as laterais e cantais (0,20ml). Pontos medianos: pérolas (0,02ml em cada). Círculos maiores: bolus ou torre (0,20ml em cada).
Tracejado: retroinjeção(o restante da quantidade distribuídos uniformemente ao longo do trajeto). Total de 1,5ml de AH por
lado.

volume perante a depressão da área anexas.


infraorbitária (Figura 2).
O preenchimento da região ma-
lar planifica e projeta os tecidos, dimi-
nuindo consequentemente a profun-
PLANO DE TRATAMENTO didade infraorbitária. A compensação
de volume, reforço dos tecidos moles,
uniformização e elevação do sulco la-
O tratamento não-cirúrgico, mi- crimal, dobra nasojugal e fenda palpe-
nimamente invasivo, foi a escolha bromalar compõem essa reestrutura-
para este caso. A proposta de reestru- ção.
turação dos tecidos através do preen-
chimentocom AH na região infraorbi- A qualidade da pele é melho-
tária, seguido de complementação da rada com este preenchimento, assim
região malar e zigomática para proje- como as sombras causadas pelas de-
ção anterior e lateral, proporcionando pressões, trazendo mais luz à face.
maior harmonização das estruturas
TÉCNICA DE APLICAÇÃO da palpebro-malar com agulha 22G.
Introduziu-se a cânula de mesmo cali-
bre em camada subcutânea, até atin-
Material de escolha: AH de mé- gir a região supraperiosteal.
dia reticulação (Rennova Lift). Cânula
22G, 50mm. Caminhou-se com a mesma até
a região de carúncula lacrimal, dei-
Foram aplicados,no total, 3ml xando uma distância de aproximada-
de AH, distribuídos em toda a região mente 3mm para iniciar a aplicação
de malar, arco zigomático e região in- de micro depósitos (pérolas) supra-
fraorbitária. No contorno infraorbitário periosteais, formando gotículas de AH
não foi ultrapassado o limite de 0,25ml em intervalos bem próximos um do
de cada lado (esquerdo e direito). A outro ao longo do sulco lacrimal. No
técnica de micro pérolas foi utilizada, canto externo da órbita, o pertuito foi
conforme ilustrado na Figura 3. Foi in- feito a aproximadamente 2cm, levan-
jetado 0,1ml exatamente no contorno do-se em conta a anatomia altamente
do limite ósseo, isolando-se a região delicada da região.
assinalada na Figura 1 em azul, que já
apresentava volume (SOOF lateral). Com a cânula 22G, introduziu-
se o AH em micro pérolas conforme, a
Na região malar e zigomática foi depressão na região supraperiosteal,
utilizada a quantidade de 1,25 ml, dis- limitando-se à região até o volume do
tribuídos em 0,2 ml em cada bolus e SOOF lateral, conforme ilustrado na
restante em retroinjeção na, conforme Figura 4.
a linha tracejada.
Como limite de segurança, de-
Para a região da concavidade ve-se preencher de forma a sub cor-
em forma de U, foi selecionada a téc- rigir, já que o AH é hidrofílico e reterá
nica de aplicação em micro pérolas. O água na região após sua implantação.
pertuito foi realizado na região da fen- A injeção deve ser aplicada suave e
Figura 4: Delimitação da área
preenchida e sinalização das
técnicas utilizadas. A região
azulada é a SOOF lateral.

Figura 5: Pós imediato, com


sub correção leve, preservan-
do a formação de bolsas pela
retenção hídrica.

delicadamente. Quanto mais calibro- dos círculos e quantidades já relacio-


sa a cânula, menor deve ser a pres- nadas. A retroinjeção foi realizada na
são sobre o embolo da seringa. região malar e zigomática, (caminho
tracejado da Figura 4), de forma contí-
Técnicas de micro pérolas, bolus nua e uniforme, distribuindo o volume
ou torre, e retroinjeção foram utilizadas do AH ao longo do trajeto.
em combinação para complementar a
elevação da região adjacente. O volu- A região do forame infraorbitá-
me é crescente conforme o tamanho rio na técnica de preenchimento desta
área deve ser preservada e a locali- foi semelhante em ambos os lados.
zação desta estrutura anatômica deve
ser identificada. Um cuidado deve ser A injeção de AH feita de forma
tomado para que não seja lesionado a corrigir totalmente a depressão da
nenhum vaso sanguíneo para não região infraorbitária pode levar a for-
comprimr a passagem normal do seu mação de bolsas pelo acúmulo de lí-
fluxo. quido no local. Drenagem linfática e
utilização de hialuronidase poderão
A Figura 5 mostra o resultado do ser necessárias em caso de sobrecor-
pós-operatório, imediatamente após a reções.
realização da técnica.
O plano de tratamento contem-
plou o preenchimento de estruturas
anexas, promovendo um maior repo-
DISCUSSÃO sicionamento tecidual, projeção da
região malar e zigomática. Isto favo-
receu a correção da região infraorbi-
Para a execução da técnica de tária. O tratamento pode ser realizado
micro pérolas normalmente é utilizada em regiões separadamente e de for-
uma cânula de menor calibre e um AH ma independente. A opção deve con-
com menor reticulação para facilitar siderar a análise facial, profundidade
a delimitação do depósito de AH em das cavidades, expectativa do pacien-
pequeníssimas porções. Porém, um te e investimento que o mesmo está
injetor experiente e com domínio das disposto a realizar.
quantidades e da pressão necessária
pode utilizar calibres um pouco mais Outras técnicas são utilizadas
robustos. com sucesso nesta região.

Apesar da assimetria, a dose es-


colhida para este primeiro tratamento
CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. SUGINO, Rosely e equipe: Revista Dental Press de Orto-


A região infraorbitária é anatomica- dontia e Ortopedia dos maxilares, Vol.1, Número 1, Setem-
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6. Bertha, M. Tamura. Topografia facial das áreas de inje-
ser considerado. ção de preenchedores e seus riscos. SurgCometDermatol
2013.
7. Natalia CymrotCymbalista, Renato Garcia, Samir Jacob
Diferentes tipos de tratamento Bechara. Classificação etiopatogênica de olheiras e preen-
chimento com ácido hialurônico: descrição de uma nova
devem ser escolhidos para tratar esta técnica utilizando cânula, SurgCosmetDermatol 2012.

região, dependendo de sua causa e


características anatômicas. Escolher
adequadamente e selecionar o tipo
ideal de preenchimento e técnica de
injeção facilita o desempenho de um
procedimento seguro e bem sucedido.

Procedimentos minimamente
invasivos estão sendo cada vez mais
utilizados para a conquista do reposi-
cionamento e melhora tecidual, com
recuperação rápida e sem interven-
ções cirúrgicas. O paciente encontra
praticidade, rejuvenescimento e me-
lhora da autoestima.
Descrição de Técnica para Lifting Facial
Utilizando Fios de Polidioxanona Tipo COG.
Protocolo de Padronização

Paula Regina Benites


Especialista em Endodontia, Prótese Odontológica e Harmonização Orofacial
Atualização em MIPPS/PIT/HRT nos EUA. Atualização em Face e Reestruturação Facial em HARVARD.

Thais Rocha
Especialista em Ortodontia. Mestre em em Ortodontia pela FHO Coordenadora do Curso especializa-
ção em Harmonização Orofacial Elosul RS, SP e BH pela Funorte Doutoranda em Ciências Biomedica

Wilson Moreira
Especialista em Ortodontia e em PróteseProfessor de Harmonização Orofacial. Coordenador do curso
de Pós-graduação em Harmonização Orofacial na escola Elosul Passo Fundo RS, SP e BH pela Funorte
Doutorado em Ciências Biomédicas.

INTRODUÇÃO absorção. As suturas com PDO são


indicadas em aproximações de teci-
dos moles (STEWART et al.,1990).
O Fio de Polidioxanona é um
monofilamento sintético absorvível Duas características importan-
preparado a partir do poliéster, poli (p- tes descrevem o desempenho in vivo
dioxanona). A fórmula empírica mole- de suturas absorvíveis: a resistência à
cular do polímero é C4H6O3. Polidio- tração e a taxa de absorção (perda de
xanona é um polímero não alergênico, massa). Dados obtidos a partir de im-
não piogênico, provocando apenas plantes em ratos mostraram que PDO
uma ligeira reação tecidual durante a é essencialmente absorvido entre 182
e 238 dias pós-implantação (BOUR- sustentação.
NE et al.,1988).
Após avaliação de inúmeras
RAY et al. (1981) descreveram técnicas de utilização dos fios de PDO
um novo fio absorvível sintético mo- tipo COG, foi desenvolvido um pro-
nofilamentar: a Polidioxanona (PDO), tocolo para lifting facial, de maneira
e referiram vantagens sobre os fios em que após a instalação de fios em
absorvíveis sintéticos existentes para par, num mesmo pertuíto de inserção,
utilização em tecidos que necessitas- e após a suspensão tecidual máxima
sem que o material de sutura perma- desejada, foi ancorado com um nó
necesse por longo período. intradérmico, para manter e melhorar
a fixação dos fios de forma ativada
Segundo as citações BERTO- constante até sua absorção final.
LOZO & BIGARELLA, 2017. Trata-
mentos, com fios de sustentação, O objetivo deste trabalho é des-
trouxeram uma nova abordagem aos crever o protocolo de lifting da face,
procedimentos, de rejuvenescimento, com os fios de PDO tipo COG, que foi
pois reposicionam os tecidos faciais, idealizado pelo professor da pós-gra-
suspendendo-os, o que com outras duação em Harmonização Orofacial
terapias não invasivas, dificilmente se ELOSUL/FUNORTE, em Passo Fun-
consegue essa suspensão dos teci- do, DR. WILSON TORRES MOREI-
dos de forma efetiva e satisfatória. RA.

O procedimento clínico pode ser E tem sido um procedimento


realizado em ambulatório, com relati- rejuvenescedor aceito com extrema
va facilidade técnica. E o menor perío- satisfação de resultados por parte
do de recuperação pós procedimento dos pacientes que se submeteram ao
é talvez a principal busca dos pacien- tratamento facial dos terços médios
tes por tratamentos minimamente in- e inferiores da face; sendo possível
vasivos, e isso inclui o uso dos fios de recriar a tridimensionalidade da face
pela eleição dos pontos de inserção de inclusão para seleção dos artigos,
dos fios e pela força sustentação que os seguintes critérios:
este fio oferece quando sua ancora- • Artigos que apresentam a te-
gem é fixada por limitação de um nó mática de estudo, nos idiomas portu-
intradérmico. guês, inglês e espanhol;
• Somente artigos disponibiliza-
dos em texto completo;
• Artigos que respondessem ao
MÉTODOS que foi proposto nos objetivos deste
estudo;
• Publicação das últimas duas
Este estudo se classifica como décadas.
uma pesquisa exploratória, descriti-
va, de cunho bibliográfico e prático. O procedimento clínico aqui de-
Para tanto foram coletados artigos de monstrado, foi realizado na Clínica
revisão, revisões sistemáticas, casos For Santé, em Paulínia -S.P.
clínicos em periódicos e revistas dis-
poníveis no Portal de Pesquisa da Bi-
blioteca Virtual de Saúde, nas bases
de dados do Medline, Pubmed, Latin REVISÃO DA LITERATURA
American Literature in Health Scien-
ses (LILACS), assim como no Google
Books e portais médicos (Medicina O primeiro registro científico so-
Net e Secad), utilizando os seguin- bre elevação de tecidos moles usando
tes descritores: Fios de Sustentação; fios foi publicado, em 1956, pelo mé-
Lifting Facial; Fios de Polidioxanona; dico N. BUTTKEWIT, esse foi o início
Rejuvenescimento Facial; Fios COG e da suspensão da pele por fios. Novos
Fios Espiculados. materiais de sutura sintética feitos de
ácido polilático, ácido poliglicólico e
Foram utilizados como critérios Polidioxanona surgiram na década de
1970, e passaram gradualmente da estética em diversos países asiáticos.
cirurgia geral para a prática em estéti-
A descoberta da utilização deste fio foi
ca como a técnica não cirúrgica para apenas por observação. O Dr. Han,
sustentação e blindagem de tecidos. percebeu que a cicatriz ficava menos
Na década de 1990, tiveram origem evidente com a utilização do fio de Po-
procedimentos com vários tipos de lidioxanona e também, a pele em volta
fios de sustentação que passaram por ficava com um aspecto mais jovem. O
um desenvolvimento gradual e melho- trabalho foi desenvolver uma técnica
ria de performance. (BEER & BEER, que colocasse os fios embaixo da pele
2009) de uma forma menos traumática pos-
sível. Ele desenvolveu uma agulha,
Em 1995, o médico coreano KIM tão fina como a de acupuntura, capaz
DONG YOON começou a usar agu- de deixar o fio na pele.(RODRIGUES,
lhas de acupuntura com fios de PDO D. 2015)
nos músculos das costas. Facilitou a
estimulação dos músculos enfraque- Em 2011, Dra. IRINA LOPAN-
cidos e produziu alívio das dores nas DINA, participou do III Congresso In-
costas em longo prazo. Depois de al- ternacional de Cirurgia Minimamente
guns anos, esse método foi usado pe- Invasiva e Dermatologia na Coréia do
los médicos de medicina estética na Sul, onde teve a primeira experiência
Coréia do Sul, mais tarde na China, com o uso dos fios de PDO, e come-
Malásia, Cingapura, Vietnã, Japão e çou a utilizar no Chipre e demais paí-
Filipinas. (LOPANDINA, 2018). ses da Europa.

A técnica do fio de Polidioxano- Os fios de PDO também se tor-


na em medicina estética aconteceu naram muito populares na Rússia,
em meados do ano 2006, pelo reno- onde são chamados de “fios meso”.
mado Dr. KWON HAN, coreano cirur- Esta tecnologia teve seu crescimen-
gião estético, presidente e diretor de to efetivo mundial entre 2013- 2014.
importantes associações de medicina (LOPANDINA, 2018).Em março de
2015 o Dr. DAVI RODRIGUES, esteve sistência do que os fios absorvíveis
na Coréia para realizar um curso de trançados, sofrendo degradação mais
aplicação dos fios. Por este motivo foilenta nos tecidos e preservando a
convidado, inicialmente, para elaborar resistência por muito mais tempo do
o treinamento inicial no Brasil, (RO- que o necessário para a cicatrização
DRIGUES, 2015). do trato urinário (EDLICH et al., 1987).
STEWART et al. (1990), estudando
cicatrização em ratos e comparando
os fios de catgut, poliglactina e PDO,
OS FIOS DE POLIDIOXANONA observaram não haver diferença na
incidência de litíase entre os grupos
de animais ao fim de seis meses de
RAY et al. (1981) descreveram experimento.
um novo fio absorvível sintético mo-
nofilamentar: a Polidioxanona, e re- No trabalho experimental de
feriram vantagens sobre os fios ab- HOUDART et al. (1986), o fio de PDO
sorvíveis sintéticos existentes para produziu apenas ligeira reação teci-
utilização em tecidos que necessitas- dual no cólon. Em outro estudo, reali-
sem que o material de sutura perma- zou-se 98 anastomoses colônicas em
necesse por longo período. ratos e não foram relatadas compli-
cações e reações celulares intensas
O fio de Polidioxanona apresen- quanto ao uso do material de sutura
tou na avaliação histológica, menor com Polidioxanona (PDO).
reação de corpo estranho do que o
fio de polipropileno, nas anastomoses Verificou-se que o fio de Polidio-
arteriais de cães (FERREIRA et al., xanona manteve a sua integridade ao
2005). longo de todo o período de observa-
ção histológica, sendo que no 28º dia
Esses autores ainda observa- havia apenas uma ligeira reação ce-
ram que o PDO tem 20% mais re- lular observada em torno das suturas
intestinais. (ANDERSEN et al.,1989). gama de fios, que podem ser torcidos,
trançados, possuem encaixes a laser,
Com essas qualidades encon- âncoras enroladas ao redor da agu-
tra-se a Polidioxanona, que mantém lha, ou fixadas a ela.
70% da sua força de tensão aos 28
dias, ao passo que outros fios absorví-
veis similares multifilamentares man-
tém apenas 5% de resistência neste FIOS MAIS UTILIZADOS
período (TOGNINI & GOLDENBERG,
1998).
MONO: Fio de filamento único
LOPANDINA.(2018), relata em USP 5.0 (espessura) tem excelen-
seu livro que a singularidade técnica, te efeito de tensão imediato, propor-
é o fio estar inserido dentro da agu- cionado por sua espessura. Tem um
lha de injeção (condutor), e a extre- efeito mais longo, pois sua absorção
midade livre é presa à agulha com ocorre de forma mais lenta (mais
uma esponja. A agulha de injeção é grosso). Não é indicado usar mais de
feita de aço especial e tem afiação a 50% do total de fios nos procedimen-
laser, é flexível e não quebra nos teci- tos que usam mais de 20(vinte) fios,
dos. Permite controlar a mudança de pois, dependendo de algumas expres-
direção(acima, abaixo, esquerda ou sões faciais, o paciente poderá sentir
direita), fornecendo melhor qualidade a presença dos mesmos.
de reconstrução dos contornos e volu-
mes da estrutura da pele. TWIN E TRIPLE: Fio duplo ou
triplo trançado. Os fios juntos têm diâ-
Após a aplicação da agulha com metro igual a um fio USP 5.0 (mono).
o fio, a agulha pode ser facilmente re- Na derme há uma separação do fio,
movida deixando o fio dentro do teci- que se apresenta em redes, ocasio-
do.Nos últimos anos, os fabricantes nando uma maior produção de co-
de fios PDO, introduziram uma ampla lágeno, elastina e ácido hialurônico,
Figura 01 Figura 02
(RODRI- (RODRI-
GUES,2015). GUES,2015).

Figura 03 Figura 04
(RODRI- (RODRI-
GUES,2015). GUES,2015).

como uma banda de borracha para


proporcionar uma forte elasticidade
Figura 05 e em direção natural (longitudinal ao
(RODRI-
GUES,2015). fio).

pois há uma maior área da derme em COG: Esta sutura apresenta um
contato com os fios. Excelente para segmento de maior calibre com a su-
os resultados em médio prazo, visan- perfície de sua extensão serrilhada.
do a saúde da pele. Os Cogs estão aptos para fazer os
suportes que diminuem a diferença
SCREW E TWIN SCREW: Este entre a derme e a camada de tecido
fio que apresenta cordéis em parafuso mole. É o ato de suturar, puxar e em-
é feita de dois segmentos PDS torci- purrar a flacidez da pele fortemente de
dos em torno um do outro e enrolados forma que o resultado é um contorno
como uma mola, destinada a recuar fino, elástico e com um efeito Lifting
para a sua posição inicial após o trata- prolongado.
mento, produzindo um efeito de puxar
THREAD FILLER: São múltiplas ção, sempre buscando o tratamento
suturas grossas, amarradas a fios da flacidez facial com menor tempo de
condutores, visando o preenchimento recuperação e menores complicações
de áreas que necessitam maior volu- em relação aos procedimentos invasi-
me, maximizando assim sua resposta vos. (MATARASSO, et al.2013).
e resultado final.
O fio de PDO apresenta menor
Os tratamentos de rejuvenesci- reação de corpo estranho do que o fio
mento facial minimamente invasivos de polipropileno, e tem 20% a mais de
apresentam como técnicas mais estu- resistência quando comparado aos
dadas as volumizadoras, neuromodu- fios absorvíveis trançados, sofrendo
ladoras, regularizadoras da cor e da degradação mais lenta nos tecidos e
hidratação da pele: contudo a flacidez perseverando a resistência por muito
facial e cervical continua sendo a con- mais tempo do que o necessário para
dição de difícil abordagem não-cirúrgi- a cicatrização. E que tanto os resul-
ca. (PINHO TAVARES, et al.,2017). tados imediatos e tardios são bons
e persistentes com duração até 2,5
ATHIYE, et al. (2010), em sua anos. (BERTOLOZO & BIGARELLA,
publicação, faz referência ao lifting 2017).
por fios,como procedimento denomi-
nado de “lunch time” lifting, pela sua O lifting com fios de PDO COG
rapidez de execução e relativa facili- acontece num primeiro momento por
dade de implantação. Com resultados ação mecânica e após por um período
imediatos e segundo diversos autores de até seis meses, período de absor-
com mínimas complicações. ção do fio, ocorre a formação lenta de
fibrose mole ao redor do fio implanta-
A utilização de fios para lifting da do. Macrófagos, fibroblastos e leucó-
face não é uma ideia nova. Há mais citos singulares formam células infil-
de 30 anos utilizam-se diversos tipos trantes ao redor do fio, com discreta
de fios e diferentes técnicas de inser- resposta celular. Compartimento de
tecido conectivo primário feito de finas fio; efeitos de curto prazo específico -
fibras de colágeno se forma e gradual- assimetria, distúrbio do relevo cutâneo
mente amadurece na parte exterior do (dobras, irregularidades, retrações),
infiltrado por meio de alguns fibroblas- formação de pápulas e saídas das
tos ativos. extremidades dos fios, inflamação do
ponto de inserção do fio; efeitos tar-
Esse processo continua até a dios inespecífico - infecções da pele,
reabsorção completa do fio. (KRU- distúrbios neuropáticos; efeitos tar-
GLIKOV,2013). Assim, o fio é gra- dios específicos - translucidez do fio,
dualmente substituído por tecido migração do fio, desenganchar do fio,
conjuntivo frouxo, que mais tarde se hipercorreção e cicatrizes. (LOPANDI-
transforma em tecido fibroso e estica NA, 2018).
a pele devido à síntese consistente de
fibras de colágeno e elastina dérmicas Os fios de PDO tipo COG são
E por isso que os resultados do trata- uma das ferramentas mais eficazes
mento são demorados, mas têm um nas técnicas de lifting com fios. Eles
efeito duradouro. (LOPANDINA,2018) são utilizados para se obter os seguin-
tes resultados:

1 - Blindagem da pele através do


EVENTOS ADVERSOS fortalecimento e endurecimento hipo-
E COMPLICAÇÕES dérmico com mais neocolagênese. Os
fios podem ser inseridos em qualquer
direção (vertical, horizontal, oblíqua),
As complicações que podem o objetivo é estimular a hipoderme e
aparecer após o procedimento de lif- causar leve fibrose.
ting, são: efeitos de curto prazo ines-
pecífico - eritema e edema, hemor- 2 - Estiramento mecânico e fixa-
ragias, comichão, formigamento, dor, ção da flacidez da pele em um novo
endurecimento do tecido ao longo do local através da ação dos encaixes ou
Figura 06. Acervo Pessoal).
Os 4 pontos principais de
fixação do fio COG.

âncoras dos fios de PDO tipo COG. ficial).



Após a inserção puxar o fio para trás, São eles: Ponto zigomático, lo-
fazendo encaixes abertos como um calizado lateralmente ao músculo zi-
guarda-chuva. Eles aderem à estru- gomático maior. Ponto mandibular,
tura do tecido conjuntivo e movem a localizado no terço anterior da maxi-
hipoderme na direção desejável. É la mais baixa acima da borda e cru-
necessário conhecer a anatomia dos za músculo Platisma. Ponto Orbital,
ligamentos faciais, pois são os pontos localizado na borda orbital lateral e
iniciais da inserção dos fios PDO. Es- atravessa o músculo orbicular. Ponto
tes ligamentos interligam a derme ao masseter, localizado na área entre a
periósteo. fossa zigomática e a borda anterior
do músculo zigomático.(ROSSELL_
3 - Para realizar o lifting facial, é PERRY,2013). Figura 06. Acervo Pes-
necessário que 4 pontos importantes soal).
sejam de início ou término das extre-
midades do fio COG, pois eles servem Na técnica de inserção dos
como âncoras que se fixam ao SMAS fios para lifting da face, descrita por
(Sistema Músculo Apneurótico Super- PANPRAPA, et al. (2016) o ponto zi-
Figura 07 (Acervo Pessoal). Utiliza-se 6 fios COG no ponto masseter e 4 no zigomático.

Os pontos, zigomático e masse-


ter também foram os eleitos por LO-
PANDINA, (2018). São os eleitos para
sustentação da pele, também para
a técnica de inserção onde por es-
tes pontos são instalados de dois em
Figura 08 (Acervo Pessoal). Mínimo de 8 fios em cada hemi- dois fios de forma oblíqua, formando
face
um leque, onde cada par de fio COG
gomático é o eleito para tracionamen- entra em um orifício próximo ao ponto
to do terço médio da face e o ponto de eleição, tracionados e cortados no
masseter é o eleito para tracionamen- limite do orifício da inserção.
to do terço inferior da face , e a intro-
dução dos fios devem acontecer de O número de fios instalados vai
forma oblíqua uns dos outros , a partir depender da condição dos comparti-
de um único ponto, e após ativados mentos de gordura, com resultados
por tração , os fios são cortados no li- mais satisfatórios para essa técnica
mite do orifício de inserção. Utiliza-se utiliza-se um mínimo de 8 fios de cada
6 fios COG no ponto Masseter e 4 fios lado do rosto. Figura 08. (Acervo Pes-
no ponto zigomático. Figura 07 (Acer- soal).
vo Pessoal).
PROTOCOLO DE INSERÇÃO DE FIOS COG UTILIZADO NA PÓS-GRA-
DUAÇÃO DE HARMONIZAÇÃO OROFACIAL DA INSTITUIÇÃO ELOSUL
SOB ORIENTAÇÃO DO DR. WILSON MOREIRA.

1 - Anamnese do paciente, exa-


me clínico e planejamento do caso.
Neste momento é realizada o regis-
tro fotográfico antes do procedimen-
to, assinatura de anamnese e fichas
de consentimento para o tratamento,
teste de toque determinando o grau
de mobilidade da pele e determinação
dos pontos de entrada do fio para for-
necer o máximo de elevação da pele.
Figura 09. (Acervo Pessoal).

2 - Desinfecção da pele.Onde
remove-se toda maquiagem com sa-
bonete facial a base de ácido glicólico
1%, após essa primeira higienização,
aplica-se uma camada de clorexidina
2% por toda a pele do rosto.

3 - Marcação. Faz-se o desenho
de pontos de entrada evetores de in-
serção dos fios na pele utilizando ca-
neta dermatológica. Neste momento
é o profissional que vai determinar os
Figura 09 (Acervo Pessoal). Caso clínico.
segmentos da face, que devem ser re-
forçados, apertados e fixados.
Figura 10 (Acervo Pessoal). Marcações e pontos de inserção

Para realizar essa marcação é gus, formando um x, neste cruzamen-


utilizado a delimitação de uma região to entre elas, 1,0 cm acima faz-se o
ligeiramente acima da região do pon- primeiro ponto distribuindo lado a lado
to zigomático onde faz-se a marcação os outros pontos de inserçã sendo
de duas retas que secruzam sendo , um ponto anterior, um ponto paralelo
uma reta que segue do canto da so- e um ponto posterior .
brancelha até a parte superior do ló-
bulo da orelha e outra reta que segue O ponto de inserção anterior vai
do canto externo do olho até o trágus ser responsável pela sustentação do
da orelha. terço médio superior anterior, o pon-
to paralelo vai trabalhar o reposicio-
Após o desenho destas retas namento do terço médio posterior e o
ocorre um ponto de cruzamento entre terço inferior anterior (JOW) da face e
elas, o ponto para inserir o fio, não é o ponto posterior realiza a elevação
aleatório, depende do ponto de en- da região do terço inferior posterior da
contro da marcação de duas linhas, face. Figura 10. (Acervo Pessoal).
uma iniciando do canto do olho ao trá-
Figura 11 (Acervo Pessoal). Inserção dos Fios.

Figura 12 (Acervo Pessoal). Ativação dos


Fios

4 - Anestesia local. Anestesia


uma agulha 18G com diâmetro um
infiltrativa, com solução de lidocaína
pouco maior que a cânula, faz-se o
a 1% com adrenalina 1:200.000-4ml pertuíto em 30 graus em relação a
e solução isotônica de cloreto de só-
pele e numa profundidade de 4-5mm,
dio,0,9%-6ml. encher uma seringa deremove-se a agulhae insere a cânu-
10ml com esta solução, usar agulha la no orifício deixado pela agulha, en-
30Gx 13mm e após desinfecção cutâ- trando na hipoderme, mover em vetor
nea repetida, infiltrar a área de inser-
linear para o ponto desejado, orien-
ção dos fios. tando-se pelo desenho e pelo tato,
acompanhando com os dedos polegar
5 - Inserção dos fios. Faz-se e indicador a trajetória de inserção da
uma abertura na pele utilizando-se cânula, até sua total inserção. Figura
Figura 13 (Acervo Pessoal). Inserção do
nó na epiderme

11. (Acervo Pessoal). mesmo orifício de inserção sejam ins-


talados dois fios com direções diver-
6 - Remoção da cânula da pele. gentes ao ponto de inserção, faz-se
rotaciona-se em meia volta de hora a uma acomodação do fio com os de-
cânula e remove suavemente e para- dos e com a sobra de fio fora da pele
lela a pele. , puxa as pontas do fio que estão par
a fora, lembrando que sempre pares,
7 - Ativação do fio. O Fio COG amarra as pontas entre si para tracio-
utilizado neste protocolo é da marca I- nar os fios inseridos e assim ativar as
THREAD, modelo HCM- FCL- 19-06, espículas e termina o nó, após a ati-
tipo espiculado-cânula, dimensão de vação para manter a força de tração
19Gx100x 160mm, e logo após a re- e posicionamento do lifting Figura12.
moção da cânula da hipoderme, e no (Acervo Pessoal).
Figura 14 (Acervo Pessoal). Desinfecção cutânea.

8 - Inserção do nó dentro da hi- Medicação que acompanha o procedi-


poderme. Com tesoura cirúrgica esté- mento se restringe a antibioticoterapia
re, corta-se bem rente ao nó as sobras profilática com Cefalexina 500mg de
de fio e prende como dedo indicador a 8/8 horas por 7 dias, Feldene BD su-
posição ativa da do fio e puxa com a blingual de 12/12 horas por 05 dias.
outra mão a pele de forma que o tér-
mino do fio em nó entre pelo pertuito
de inserção e se mantenha na posição
escolhida de tração da pele.Figura 13. RESULTADOS E DISCUSSÃO
(Acervo Pessoal).

9 - Desinfecção cutânea na re- Os fios de Polidioxanona tipo


gião dos pontos de inserção. com so- COG são implantes filamentares de
lução de clorexidina a 2% realiza-se a natureza sintética que ao serem im-
limpeza dos pontos de inserção e tam- plantados nos tecidos subcutâneos
pa com micropore. Figura 14 (Acervo profundos e adequadamente tracio-
Pessoal). nados, promovem elevação dos te-
cidos flácidos ptosados, estimulam
O período de reabilitação é indi- a produção de colágeno e são reab-
vidual e pode durar de 1 a 2 semanas. sorvíveis num prazo entre 4-6 meses,
sendo substituído por neocolágeno. quantidade de fios de PDO tipo COG
(BERTOLOZO, et al. 2016) São espí- mínima de 6 fios e máxima de 8 fios
culados e atualmente possuem farpas para cada lateral da face, elevando
bidirecionais, ou seja, apresentam far- terços inferior e médio, a partir de três
pas em dois sentidos ao longo do fio, pontos de inserção pré-definidos por
e quando estão ancorados oferecem estruturas anatômicas fixas e existen-
melhor estabilidade ao tratamento de tes em qualquer paciente.
lifting da face. (LOPANDINA, 2018).
E ocorre uma padronização na
Os métodos de aplicação clíni- aplicação clínica, minimizando possí-
ca sobre o uso dos fios de PDO para veis efeitos colaterais e complicações
lifting da face, ainda não estão bem após o procedimento de lifting, como
definidos na literatura científica, onde os efeitos de curto prazo e de longo
a utilização está mais para a neocola- prazo já relatados na revisão da litera-
gênese (KRUGLICOV, 2013), e para tura.
isso torna-se necessário apenas a in-
serção dos fios na hipoderme. Com os três pontos de inser-
ção e fixação do nó intradérmico na
E quando a pretensão é reali- região do SMAS (Sistema Músculo
zar o lifting da face de maneira não Aponeurótico Superficial) Zigomático,
cirúrgica, percebemos que apenas já descrito na proposta deste trabalho,
efetuar o tracionamento dos fios de permite trabalhar a reorganização da
PDO tipo COG, confiando apenas na face de forma tridimensional, com ve-
ativação das âncoras existentes nos tores de suspenção verticais, horizon-
fios COG, há necessidade de serem tais e oblíquos.
inseridos quantidades maiores de fios
para se ter um resultado satisfatório.
(PANPRAPA, et al.,2016).

O protocolo descrito usa uma


CONCLUSÃO Evidence- Based Efficacy. Journal of Cosmetic dermatology.
9(2), 132-141. 2010.
03-BEER, K., BEER, J. Overview of Facial Aging. Facial Plast,
Surg. 25(5):281-284. Dec. 2009.
04-BERTOLOZO, F., BIGARELLA, L.R. Use of Polidioxanone
Knot Threads in Facial No Surgical Rejuvenation. Brazilian
Com este trabalho, apresenta- Journal of Sugery and Clinical Research- BJSCR. v16, n.3
pp67-75. Set-Nov, 2016.
mos um protocolo de instalação de 05-BOURNE, R. B.; BITAR, H.; ANDREAE, P. R. et al. In vivo
caparison of four absorbable sutures: Vycril, Dexon plus, Ma-
fios de PDO tipo COG de forma didá- xon and PDS. Canadian Journal Surgery, Quebec v. 31, n. 1,
p. 43-45, 1988.
tica, que atua com segurança, pratici- 06- EDLICH, R. F.; RODEHEAVER, G. T.; THACKER, J. G.
Consideration the choice of sutures for wound closure of the
dade e previsibilidade de resultados genitourinary tract. Journal of Urology, Baltimore, v. 137, p.
373-379, 1987.
com sucesso clínico, avaliados por 07- FERREIRA, M. L. G.; CHAUDON, M. B. O.; ABÍLIO, E. J.;
CARVALHO, E. C. Q.; JAMEL, N.; ROMÃO, M. A. P.; NUNES,
observação clínica. V. A. Estudo comparativo entre os fios de ácido poliglicólico e
poliglactina na ileocistoplastia em cães (Canis familiaris) Re-
vista Brasileira de Ciência Veterinária, Rio de Janeiro, v. 12, n.
1/3, p. 84-88, 2005.
Embora, necessite de mais es- 08- HOUDART, R.; LAVERGNE, A.; VALLEUR, P.; HAUTE-
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