COLUNA ......................................................................................................................................................

1
ANATOMIA E FISIOLOGIA ............................................................................................................................1
EXAME FÍSICO ............................................................................................................................................3
Coluna cervical ......................................................................................................................................5
Coluna torácica .....................................................................................................................................6
Coluna lombar .......................................................................................................................................7
VIAS DE ACESSO .......................................................................................................................................10
Acessos anteriores ...............................................................................................................................10
Via posterior ........................................................................................................................................11
TÉCNICAS .................................................................................................................................................12
RADIOLOGIA .............................................................................................................................................12
AFECÇÕES DA COLUNA CERVICAL ............................................................................................................13
ESCOLIOSE................................................................................................................................................17
Escoliose idiopática .............................................................................................................................21
Escoliose congênita .............................................................................................................................25
Síndrome da insuficiência torácica .....................................................................................................26
Escoliose neuromuscular .....................................................................................................................26
CIFOSE ......................................................................................................................................................29
Cifose postural .....................................................................................................................................29
Doença de Scheuermann .....................................................................................................................29
Cifose congênita ..................................................................................................................................30
ESPONDILOSE E ESPONDILOLISTESE..........................................................................................................31
DOR LOMBAR ...........................................................................................................................................34
Dor lombar inespecífica ......................................................................................................................35
Dor nas costas na criança e adolescente ............................................................................................35
DOENÇA DISCAL .......................................................................................................................................35
Hérnia de disco cervical ......................................................................................................................35
Hérnia de disco torácica .....................................................................................................................36
Hérnia de disco lombar .......................................................................................................................37
ESTENOSE VERTEBRAL .............................................................................................................................39
Espondilolistese degenerativa e escoliose ...........................................................................................42
TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO ........................................................................................................43
TUMORES DA COLUNA ..............................................................................................................................44
Benignos ..............................................................................................................................................44
Malignos primários .............................................................................................................................46
Metástase .............................................................................................................................................47
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS NA COLUNA................................................................................................47
Artrite reumatóide da coluna...............................................................................................................47
Espondilite anquilosante .....................................................................................................................49
MIELOPATIA ESPONDILÓTICA CERVICAL ..................................................................................................50
AGENESIA SACRAL ...................................................................................................................................51
 

Coluna
Anatomia e fisiologia
- Embriologia
- Coluna: origem mesodérmica - Discos: origem da
notocorda
- Desenvolvimento da curva
- Feto: coluna em forma de C - Engatinhar: lordose cervical
- Ao nascimento: reta - Posição bípede: S
- Movimento da coluna
- Torácica: principalmente latero-lateral - Lombar: flexo-exetensão
-
- Disco
- Anulo fibroso
- 60-70% água
- Peso seco: Colágeno 50-60%, proteoglicano 20%
 - 12 lamelas concentricas
- Nucleo pulposo
- 70-90% água
- Peso seco: 65% proteoglicano, 15-20% colágeno
- Circulação arterial
- Dependente de três canais
- Componentes
- Tronco arterial longitudinal anterior mediano: maior na região cervical e lombar
- Par de troncos posterolaterais
- Permite fluxo reverso e controle do fluxo em resposta às necessidades metabólicas
- Funciona como o círculo de Willis no cérebro
- Este círculo arterial interno é circundado por pelo menos 2 círculos externos
- 1º: situado no espaço extradural - 2º: plano extravertebral
- Artérias radiculares da medula: reforçam os canais longitudinais
- Variam de 2-17 anteriores e de 6-25 posteriores
- Na região cervical, tem origem nas artérias vertebrais
- Na região torácica e lombar, da aorta
- As artérias sacral lateral, 5ª lombar, iliolombar e sacral média são importantes na região sacral
- Fonte suplementar para a medula
- Artérias vertebrais e cerebelares posteroinferiores
- Artérias sacrais laterais acompanham as raízes da cauda equina
- Artérias segmentares da coluna
- A cada nível, um par de artérias segmentares supre estruturas extra e intraespinais
- Ponto de distribuição: local que as artérias segmentares se dividem no forame intervertebral em ramos múltiplos
- Circulação da medula entre T4-T9 é pior
- Artéria de Adamkiewicz: maior artéria nutrícia da medula inferior
- Geralmente à esquerda, entre T9-T11 em 80%
- Coluna torácica e lombar: ramos da aorta, anterior ao corpo vertebral
-
- Drenagem venosa: pouco conhecida
- Veias da medula espinal: componente pequeno do sistema que drena para o plexo de Batson
- Veias do plexo de Batson: complexo venoso da base do crânio ao coccix
- Comunicação direta com a veia cava inferior e superior e sistema ázigo
- Permite disseminação neoplásica e infecciosa da pelve para a coluna
- Três componentes
- Plexo venoso vertebral extradural
- Plexo venoso extravertebral: inclui veias segmentares do pescoço, veias intercostais, comunicações com a ázigos no
tórax e pelve, veias lombares e comunicações com o sistema da veia cava infeior
- Veias da estrutura óssea da coluna vertebral
-
- Pedículos
- Cervical
- Parafuso cervical com maior risco do que placa anterior ou massa lateral
- C2 e C7 tem tamanho médio maior - C3 é a menor
- C3-C4-C5 necessitam de parafuso < 4,5 mm e é mais difícil
- Razão largura / altura aumenta de C2 a C7
- C2C4: alongadas - C6-C7: arredondadas
- Pedículos angulados medialmente em todos os níveis
- Angulação maior em C5 e menor em C2 e C7
- Artéria vertebral: C3  C6 sob maior risco
- Córtex lateral é 2x mais fino do que o medial (também na torácica)
- Há variação anatômica do trajeto da artéria
- C2 e C7-T1: menor risco
- C2: trajeto mais lateral - C7-T1: fora do forame
transverso
- Toracolombar
- Largura
- Mais largos em L5 e estreitos em T5 no plano horizontal
- Mais largo em T11 e mais estreito em T1 no plano
sagital
- Angulação caudal em L5 e cefálica de L3 até T1
- Profundidade até o córtex anterior
 - Maior no eixo do pedículo do que na linha média
- Exceção: T12 e L1
- Localização para passagem de parafuso
- Pontos de referência: espaço articular facetário e ½ do processo transverso
- Abertura do pedículo com broca ou cureta
- Riscos:
- Medial ao pedículo: saco dural
- Inferiomedial: raíz no forame neural
- Na região lombar, fica no 1/3 superior do forame  maior risco
- Menos risco se penetrar lateral ou superior
- Técnicas de localização do pedículo
- Técnica da intersecção: mais usada
- Torácica
- Linha na ½da articulação facetária inferior
- Linha que divide o processo transverso na ½
- Técnica da pars interarticularis
- Pars interarticularis: área de conecção entre o
pedículo e a lâmina
- Técnica do processo mamilar
- Baseada na proeminência óssea da base do processo transverso
- Geralmente é mais lateral do que o ponto de entrada da técnica de intersecção
- Deve-se usar um ângulo diferente
- Técnica – Clínica ortopédica
- Pedículo de T12: perpendicular ao corpo vertebral
- Em direção caudal: aumento de 5º por vértebral - L5 e S1: pedículos alcançam 25-30º
-
- Lombar
- Ponto de entrada do parafuso
- Intersecção de linhas que passam sobre os processos transversos e outra paralela e lateralmente à articulação
- Ponto ideal: cruzamento entre as linhas e 1 mm abaixo da articulação
- Torácico
- Cruzamento de uma linha vertical que passa no meio das facetas articulares com outra horizontal que passa
paralelamente aos processos tranversos
- Ligamento amarelo: um dos mais importantes posteriores
- Ocupa espaço entre as duas lâminas adjacentes - Espessamento pode levar a estenose do canal
vertebral
- Ligamento iliolombar
- Da asa do ilíaco às apófises transversas de L4 e L5
- Maior parte da flexo extensão e lateralização ocorre nos discos L4-L5, L5-S1
- Posição axial da porção de L5: permite flexo extensão e bloqueia lateralização no disco
L5-S1
- Posição oblíqua da porção de L4: permite movimentos de lateralização no disco L4-L5
- Articulações interapofisárias
- Principal função: orientar o movimento intervertebral
- Torárica: disposição oblíqua  torção e lateralização
- Lombar: disposição mais vertical  movimento no sentido anteroposterior
- Nervo laringeo recorrente: ramo do nervo vago
- Esquerdo:
- Segue em direção ao tórax pela bainha carotídea, contorna o arco aórtico e sube em direção ao pescoço entre o esôfago e
a traquéia, até atingir a laringe
- Direito
- Segue em direção ao tórax pelo interior da bainha carotídea, contorna a artéria subclávia direita, segue em direção
superior para inervar a laringe em um nível mais alto do que o esquerdo
- Pode ter posição anômala e atravessar o campo cirúrgio na proximidade da tireóide
- Cauda equina: raízes distribuídas da periferia para o centro: L5  S1  S2-5

Exame físico
- Equilíbrio e marcha: observar postura, oscilações e dança dos tendões
- Equilíbrio com os olhos fechados
- Romberg (+)
- Observar latência, sentido preferencial e mudanças com a posição da cabeça
- Braço estendido para frente
 - Síndrome cerebelar unilateral: somente o membro superior homolateral desvia
- Síndromes vestibulares: ambos os membros desviam
-
- Marcha escarvante: tende a roçar a ponta do pé no chão e inclinação do corpo para o lado oposto
- Déficit de flexão dorsal do pé e dos dedos - Geralmente por lesão de L5 ou fibular
- Marcha ceifante: abdução involuntária e excessiva ao dar um passo
- Ocorre na síndrome piramidal
- Motricidade
- Força
- Mingazzini: manobra deficitária para membros inferiores
- DDH, quadril e joelho fletidos com o pé na vertical
- Deve-se manter a posição por ≥ 2 minutos
- Redução da velocidade do movimento: pode ser mais evidente do que o déficit de força
- Manobra dos braços estendidos: mantida por ≥ 2 minutos
- Tônus: inspeção, palpação e movimentação passiva
- Reflexos
- Profundos
- Reflexo policinético: contrações repetidas em resposta a um único estímulo
- Clono: estiramento brusco de um músculo com contração reflexa que, se mantido, causará nova contração
- Se persiste por período prolongado: valor importante para diagnóstico da síndrome piramidal
- Manobra de Jendrassik: para facilitar obtenção de reflexo profundo
- Solita-se ao doente para puxar a mão contra-lateral
- Reflexo patelar e adutores: ambos pelas mesmas raízes
- Patelar: nervo femoral - Adutores: nervo obturador
- Superficiais
- Cutâneo-plantar lateral
- Cutâneo-abdominal: fica abolido na síndrome piramidal
- Feito no sentido latero-medial com contração ipsilateral
- Superior: T6-T9 - Médio: T9-T11 - Inferior: T11 e T12
- Sensibilidade

Sensitivo Motor Reflexos

L4 Maléolo medial Tibial anterior – incapacidade para andar Tendão patelar
Coxa posterolateral no calcanhar Tibial anterior (variável)
Joelho anterior Quadríceps (variável)
Perna medial Adutores do quadril (variável)
L5 1ª comissura Extensor longo do hálux Geralmente nenhum
Perna anterolateral Glúteo médio Tibial posterior (difícil
Dorso do pé Extensor longo e curto dos dedos de conseguir)
Hálux
S1 Maléolo lateral Fibular curto e longo Aquileu
 Pé lateral, calcanhar, Complexo aquileu
comissura do 4º e 5º dedos Glúteo máximo
- Pares cranianos
- I- Olfatório - II-
Óptico
- III- Óculomotor; IV- Troclear; VI Abducente: motricidade ocular
- V- Trigêmio: sensibilidade da face e musculatura da mastigação
- Reflexo corneopalpebral: estimulação da córnea  trigêmio  ponte  nervo facial ipsilateral e contralateral na ponte
 fibras dos nervos faciais  oclusão das pálpebras
- VII- Facial: nervo essecialmente motor
- VIII- Vestibulococlear: avaliado pelo equilíbrio e audição
- IX- Glossofaríngeo: alteração de gustação do 1/3 posterior da língua
- X- Vago:disfagia alta com refluxo nasal dos alimentos
- Disfonia por paralisa de corda vocal
- XI- Acessório: inervação do esternocleidomastoideo e trapézio
- XII- Hipoglosso: inervação dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua
- Raízes - C7
- C5 - Sensibilidade: 2º e 3º dedos
- Sensibilidade: área deltoidiana - Dor: pescoço, peitoral, face lateral do
- Dor: pescoço, ápice do ombro e face braço, dorso do antebraço e 2º e 3º dedos
ântero-lateral do braço - Motricidade: tríceps
- Motricidade: deltóide, bíceps - Reflexos: tríceps
- Reflexos: deltóide, bicipital - C8
- C6 - Sensibilidade: 4º-5º dedos
- Sensibilidade: 1º e 2º dedos - Dor: pescoço, borda medial do braço e do
- Dor: pescoço, ombro, borda medial da antebraço, dois últimos dedos
escápula, face lateral do braço e dorso do - Motricidade: intrínsecos da mão
antebraço - Reflexos:--
- Motricidade: bíceps
- Reflexos: bicipital, estilorradial

Coluna cervical
- Inspeção
- Estática
- Assimetria na fossa clavicular: tumor de Pancost?
- Dinâmica
- ADM
- Flexo-extensão: arco normal de 130º
- Flexão: encostar queixo no tórax
- Rotação: arco normal de 80º para cada lado
- Inclinação lateral: arco normal de 45º para cada lado
- Tentar encostar a orelha no ombro
- Palpação
- Região anterior
- Limites
- Lateral: borda anterior do esternocleidomastoideo
- Superior: mandíbula - Inferior: incisura supra-
esternal
- Estruturas
- Esternocleidomastoideo: palpável em toda a extensão
- Linfonodos: localizados anteriormente ao esternocleidomastoideo
- Geralmente não palpáveis
- Tireóide, parótida e fossa supraclavicular
- Pulso carotídeo: melhor palpável no tubérculo de C6
- Osso hióide: se opõe a C3 - Cartilagem tireoidiana: ápice no nível de
C4
- Cartilagem cricóide: logo abaixo, C6
- Região posterior
- Trapézio - Ligamento nucal superior: do occipício até
C7
- Linfonodos: anterior ao trapézio, geralmente não palpável
- Palpação do occipício e processo mastóide
 - Linha média posterior: processos espinhosos com palpação mais fácil de C2 e C7
- Exame neurológico
- Membro superior
Nível Grupo muscular Reflexo Sensibilidade
C5 Flexores do cotovelo Bíceps Face lateral do braço
C6 Extensores do punho Braquiorradial 1º dedo
C7 Extensor do cotovelo Tríceps 3º dedo
C8 Flexor profundo do 3º dedo -- 5º dedo
T1 Adutor do 5º dedo -- Face medial do cotovelo
- Testes especiais
- Teste da distração: compressão radicular
- Doente sentado: mãos no queixo e região cervical posterior
- Distração: abertura dos forames neurais  alívio de dor por compressão radicular
- Manobra de Spurling: compressão radicular
- Flexão lateral da cabeça com pressão sobre o topo da cabeça
- (+): aumento de sintomas radiculares na extremidade
- Dor inespecífica: pode ser causada por aumento de pressão nas articulações ou espasmo
- Sinal de Lhermitte: irritação meníngea e esclerose múltipla
- Doente sentado  flexão da cabeça - Sensibilização: flexão do quadril
- (+) dor ou parestesias ou dor irradiada para as extremidades
- Manobra de Valsalva: lesões com compressão do canal
- Prender a respiração e força para evacuar
- (+): piora dos sintomas
- Teste da deglutição: doenças na região anterior cervical
- Teste da artéria vertebral
- Doente em posição supina, mantido nas seguintes posições por 30 segundos
- Extensão cervical
- Rotação para a direita: afeta a artéria esquerda
- Rotação para a esquerda: afeta a artéria direita
- Rotação para ambos os lados com o pescoço extendido
- Sintomas de estenose (+): tontura, sensação de cabeça leve e nistagmo
-
- Teste de Adson: permeabilidade da artéria subclávia
- Pode ser comprimida por costela cervical ou contratura dos escalenos anterior ou médio
- 1º tempo: palpa-se o pulso radial e abduz e roda externamente o membro superior do doente
- 2º tempo: insipiração e rotação da cabeça para o lado a ser pesquisado
- Manobras deficitárias: para déficit sutil
- Déficit grossero: manobra de oposição
- Doente sentado com membros superiores elevados a 90º e dedos extendidos e afastados
- Posição mantida por 2 minutos

Coluna torácica
- Inspeção
- Inspeção posterior em pé
- Assimetria dos ombros
- Se ombro mais elevado: provável escoliose convexa para o mesmo lado
- Tumorações
- Assimetria de escápula: doença de Sprengel ou escápula alta congênita
- Linha média vertebral: deve ser retilínea
- Procurar manchas café-com-leite, tufos pilosos, retação de pele
- Triângulo de talhe: triângulo formado pelo espaço entre os braços relaxados ao longo do corpo e a cintura
- Assimetria: pode significar escoliose com redução do espaço no lado convexo
- Inspeção lateral
- Harmonia da cifose torácica com lordose cervical e lombar
- Cifose
- Cifose de raio longo: Sheuermann, cifose senil, cifose da espondilite anquilosante
- Cifose de raio curto: mal de Pott, neurofibromatose
- Lordose
- Aumento da lordose lombar: espondilolistese ?
- Inspeção anterior
- Proeminência de uma das mamas por rotação de costelas por escoliose
 - Deformidades de parede: pectus carinatus, pectos excavatum
- Palpação
- Grau de nivelamento pélvico
- Se encurtamento do membro: corrigir com blocos de madeira
- Desvio da linha de prumo de C7 com o sulco interglúteo
- Amplitude de movimento: varia com a angulação facetária
- Lombar: flexo-extensão maior - Torácica: inclinação lateral
- Amplitude normal:
- Flexão até 45º - Extensão até - Inclinação lateral: 45º de cada
45º lado
- Fita métrica de C7 a T12: na flexão, aumento de 2,5 cm
-
- Teste de inclinação anterior (Adams): mais sensível para escoliose
- Originalmente: examinador na frente do doente
- Inclinação deve ser feita até o paralelismo da coluna com o solo
- Altura da giba pode ser medida - Diferencia escoliose estruturada de não
estruturada
- Avaliação do serrátil anterior
- Doente empurra a parede - (+): escápula afasta do gradeado
costal
- Exame lateral em pé
- Inclinação anterior com o joelho em extensão total
- Há acentuação da cifose - Pode-se avaliar retração de
isquiotibiais
- Deve-se identificar o trocanter maior e a EIAS para avaliar flexão da pelve
-
- Posição sentada
- Inspeção posterior, lateral e anterior
- Reavaliação sentado para mudanças na postura sem a ação dos membros inferiores
- Palpação posterior
- Apófise espinhosa de T3 – mesma linha da espinha da escápula
- Ângulo inferior da escápula: T7 ou T8
- Borda medial da escápula até processos espinhosos: 5 cm
- Rombóides: origem entre C7 e T5 com inserção na margem medial da escápula
- Palpação com o ombro em rotação interna máxima e adução
- Sinal de Giordano
- Manobras de mensuração
- Rotação para a direita e esquerda: 50º
- Expansão torácica: fita métrica nos níveis dos mamilos com aumento > 3 cm
- Redução da amplitude: pode ser por calcificação dos ligamentos costotransversos
- Posição deitada
- Decúbito ventral
- Hiperextensão da coluna: elevação dos braços e tronco com as pernas fixas
- Retificação das cifoses flexíveis
- Decúbito dorsal
- Síndrome de Tietze: osteocondrite costal com dor à palpação das articulações das cartilagens costais
- Exame dos dermátomos:
- T4: mamilos - T7: apófise - T10: cicatriz - T12:
xifóide umbilical virilha
- Decúbito lateral: palpação de arcos costais e mobilidade rotacional

Coluna lombar
- Idade
- Discite sem associação com procedimento invasivo: crianças ou > 60 anos
- Ruptura anular posterior: até 40 anos
- Prolápso discal: raro < 20 anos ou > 60 anos
- Espondilite anquilosante: mais evidente > 45 anos
- Claudicação intermitente: raro < 40 anos Tumores malignos > 50 anos
- Sexo
- Masculino: espondilólise, espondilolistese e espondilite anquilosante
- Feminino: espondilolistese degenerativa
- Avaliação da dor
 - Fatores de melhora e piora com relação a distúrbios da coluna
- Hérnia de disco:
- Melhora: sentar em cadeira inclinada, durante o repouso, com os quadris e joelhos fletidos ou durante a deambulação
- Piora: fletir o tronco, levantar peso, tossir ou espirrar
Degeneração discal Hérnia de disco
Irradiação (-) (+)
Mobilização Alivia Piora
Exercício Dor piora após Piora durante e após
Posição ereta Piora pouco Piora muito
Marcha Alivia Piora
Assento firme Alivia Piora
Decúbito Alivia Somente em algumas posições
Flexão lombar Indolor Dolorosa
Lasègue (-) (+)
Sinais neurológicos (-) (+)
- Estenose do canal vertebral
- Fatores de piora: dor após deambulação na posição ereta ou com extensão da coluna
- Fatores de melhora:
- Repouso sentado, com flexão do joelho, quadril e coluna em 5-20 minutos
- Na dor vascular, melhora é mais rápida
- Teste da bicicleta de Van Gelderen
- (+) sintomas que aparecem na marcha mas não na bicicleta sugere estenose
- Artrose facetária
- Rigidez matinal ou dor profunda após ficar na posição ereta por período longo
- Fatores de melhora: caminhar ou sentar em cadeiras rígidas
- Dor pós-operatória
- Dor lenta, que aumenta de intensidade após 3-4 meses: aracnoidite
- Dor com início em dias: discite
- Palpação abdominal
- Inervação superior: T7-T10 - Inervação inferior:
T11-L1
- Amplitude
- Flexão: 40º-60º
- Retorno da flexão:
- Artrose facetária: estende a coluna lombar e fixa-a na posição de lordose antes de realizar a extensão dos quadris
- Extensão: 20º-35º
- Inclinação lateral: 15º-20º
- Hérnia
- Se medial à raíz: dor piora com inclinação do tronco para o lado oposto
- Se lateral à raíz: dor piora com inclinação do tronco para o mesmo lado
- Rotação: 3º-18º
- Teste de Schöber modificado
- Traço 10 cm acima e 5 cm abaixo do processo espinhoso de L5
- (+): ausência de aumento > 6 cm na flexão máxima
- Exame neurológico
Nível Motor Reflexo Sensitivo
L4 Dorsiflexão do pé Patelar Maléolo medial
L5 Extensão do hálux --- Dorso do pé
S1 Flexão plantar Aquileu Maléolo lateral
- Outros
- Adutor (L3 – nervo obturatório)
- Reflexo dos isquiotibiais: S1
- Medial: conduzido pelo ramo tibial do ciático
- Lateral: conduzido pelo ramo fibular do ciático
- Cutâneo abdominal
- Ausência unilateral: lesão do motoneurônio inferior de T7 a L2
- Superior: T6-T8 - Médio: T9- - Inferior: T11-
T11 T12
- Ausência bilateral: lesão do motoneurônio superior
- Reflexo cremastérico: L1 aferente, T12 eferente
- Testa motoneurônio superior
 - Liberação piramidal
- Babinski: integração L5-S2
- Oppenheim: pressão anteromedial da tíbia com extensão do hálux e flexão dos dedos
-
- Testes especiais
- Teste para disfunção neurológica
- Extensão do membro inferior
- Testa raízes de L5, S1 e S2: deslocam 2-6 mm quando completamente estiradas (60º-80º)
- Raíz de L4: pouco deslocamento
- Até 35º: nervo ciático relaxado
- De 35º-70º: nervo ciático tensionado
- > 70º: não há mais deformação do ciático e sim estresse na coluna lombar
- Pode ser (-) em doentes com hipermobilidade
- Diferenciação dos sintomas de dor dos isquiotibiais ou da coxa
- Reduz elevação até o ponto do início da dor
- Dorsiflexão do tornozelo que pode ser associada à flexão cervical
- Sinal da corda de arco
- Mantendo a flexão do quadril que provocou sintomas, flete-se o joelho 20º
- Pressão sobre o nervo tibial na fossa poplítea
- Dor contra-lateral à manobra
- Indicativo de protrusão discal grande ou fragmentos livres do disco intervertebral medialmente à raíz nervosa
- Causa estiramento de ambos os lados
- Flexão do tronco: deslocamento cranial dos nervos espinais, maior em L1 e L2
- Pouco movimento em L3
-
- Teste de elevação bilateral dos MMII
- Elevação dos MMII pelos tornozelos com os joelhos em extensão
- Dor dos 0º-70º: sacroilíaca - Dor > 70º: tensão sobre a coluna
lombar
-
- Sinal de Bragard
- Paciente em DDH, eleva-se o membro com joelho estendido até surgir dor, em seguida abaixa-se o membro até
aliviar a dor, em seguida faz-se a dorsiflexão passiva do tornozelo, com surgimento de dor novamente
-
- Teste de estiramento do nervo femoral
- Em decúbito ventral (teste de Nachlas): testa L2-L3
- Flexão do joelho até que o calcanhar encoste na nádega
- Em decúbito lateral sobre o membro não afetado:
- extensão do quadril mantida a 15º com flexão progressiva do joelho
-
- Teste de Brudzinski: DDH, flexão ativa da coluna cervical
- (+) aparecimento dos sintomas e o doente faz flexão dos joelhos e quadris para alívio
- Teste de Kernig: paciente em DDH com quadril e joelho fletido  extensão do joelho
- (+) sintomas aparecem com extensão do joelho e melhoram com flexão do joelho
-
- Teste de Naffziger: compressão das jugulares de ambos os lados por 10 segundos
- Quando ficar ruborizado, solicitar ao doente para tossir
- (+): dor na região lombar  aumento da pressão intra-tecal
- Manobra de valsalva: dor indica aumento da pressão intra-tecal
- Teste para articulação do quadril e sacroilíaca
- Dor de origem do quadril: geralmente na região inguinal na parte proximal da coxa
- Dor de estenose: face póstero-lateral da coxa, até o joelho
-
- Articulação sacroilíaca
- Teste de Patrick ou FABERE (flexão, abdução e rotação externa)
- DDH, quadril e joelho fletido com pé apoiado sobre o joelho contra-lateral
- Pelve fixada com a mão enquanto a outra exerce pressão sobre o membro
- (+): dor aparece ou é exacerbada na sacroilíaca contra-lateral
 - Manobra de Gaenslen
- Doente em DDH com os quadris e joelhos flexionados até a face
anterior do tronco
- Uma das nádegas sem contato com a maca
- Extensão do quadril: (+): dor na sacroilíaca ipsilateral

- Testes para detectar simulação

- Teste de Hoover: solicita-se a elevação de um membro inferior com o doente em DDH
- Sustenta-se o calcanhar dos dois lados
- Normalmente: doente faz força para baixo com o membro oposto ao da elevação
- Teste de Burns
- Doente ajoelhado sobre uma cadeira e pede-se para que pegue objeto no solo
- Geralmente é possível pela flexão dos quadris, mesmo com doença da coluna lombar

Vias de acesso
Acessos anteriores
- Indicação: descompressão quando compressão for anterior
- Traumática:
- Fratura com compressão anterior
- Lesão medular incompleta para recuperação medular
- Lesão medular completa para recuperação da raíz
- Dor tardia ou paralisia após lesão com compressão extradural anterior
- Infecção
- Biópsia aberta - Radiculopatia ou mielopatia espondilítica
cervical
- Desbridamento anterior + enxerto
- Degenerativa
- Radiculopatia ou mielopatia espondilítica cervical - Hérnia de disco torácica
- Fusão intercorpórea cervical, torácica ou lombar
- Neoplásica
- Deformidade: cifose ou escoliose
- Reparos anatômicos
- Cartilagem cricóide: C6 - Tubérculo carotídeo: extensão lateral do processo espinhoso de
C6
- Anatomia aplicada
- Fáscias
- Cervical superficial: envolve o esternocleidomastoideo e o trapézio
- Pré-traqueal: recobre o homo-hióideo, esterno-hióideo e tireo-hióideo
- Cervical profunda (pré-vertebral): na frente dos músculos pré-vertebrais
- Tronco simpático está superficialmente a ela, sobre os processos transversos das vértebras cervicais
- Via de acesso anterior – Ocipício  C3
- Transoral – Spetzler: retração da úvula e incisão da faringe posterior de C1 a C3
- Retrofaríngea - McAfee
- Totalmente extramucoso  menos complicações infecciosas e de déficit neurológico
- Incisão transversa submandibular direita com extensão vertical para melhor exposição
- Se não necessitar exposição abaixo de C5: sem risco adicional de lesão do laringeo recorrente
- Dissecção pelo platisma
- Identificação do ramo mandibular marginal do 7º par (facial)
- Ligadura da veia retromandibular na junção com a jugular interna
- Manter a dissecção profunda à veia retromandibular para evitar lesão dos ramos superficiais do nervo facial
- Mobilização da borda anterior do esternocleidomastoideo pela abertura da camada superficial da fáscia cervical profunda
- Proteção do conteúdo da bainha carotídea
- Ressecção da glândula submandibular e ligadura do ducto para evitar fístula
- Identificação e divulsão do digástrico e estilohioideo
 - Hióide e hipofaringe podem ser mobilizados medialmente
- Identificação do nervo hipoglosso que é retraído superiormente
- Dissecção pelo espaço retrofaríngeo entre a bainha carotídea lateralmente e a laringe e faringe
- Carótida é deslocada lateralmente  risco de hipotensão
- Identificação e mobilização do nervo laringeo superior
- Divisão da fáscia alar e pré-vertebral longitudinalmente para expor o longus colli
- Dissecção subperiostal com liberação do longos colli da borda anterior do arco de C1 e corpo de C2 com cuidado para
não lesar as artérias vertebrais
- Anterior de C3  C7 – Southwick e Robinson
- Incisão transversa ou longitudinal, mais segura à esquerda
- Evitar o laríngeo recorrente
- Transversa: centrada na borda medial do esternocleidomastoideo
- Incisão do platisma em linha com a incisão de pele ou vertical
- Identificação da borda anterior do esternocleidomastoideo e incisão longitudinal da porção superficial da fáscia cervical
profunda
- Abertura da camada média da fáscia cervical profunda que engloba o omohioide, medial à bainha carotídea
- Retração lateral do esternomastoideo e bainha carotídea
- Retração medial do esôfago, traquéia e tireóide medialmente
- Dissecção romba das camadas profundas da fáscia cervical profunda
- Elevação subperiostal do longos colli da borda anterior da coluna
- Complicação mais comum: lesão do laringeo recorrente
- Menos comum à esquerda: trajeto mais vertical e protegido pela fossa esofagotraqueal
- Trajeto do laringeo recorrente
- Lado direito:
- Sai do tronco principal do vago e passa anterior e abaixo da artéria subclávia
- Lado esquerdo:
- Passa abaixo e posterior a aorta no local de origem do ligamento arterioso
- Nervo retorna para a cima com relação variável com a artéria tireoidea inferior
- Risco maior de lesão no lado direito se vasos tireoideanos não são ligados o mais lateral o possível
- Pode ser necessário ligar os vasos tireoideos superiores em C6
-
- Anterior à junção cervicotoráca (C7-T1)
- Sem acesso anterior direto
- Três vias de acesso
- Cervical baixa - Transesternal
- Torácica alta: exposição de C6 a T4
- Incisão periescapular, remoção da 2ª ou 3ª costela
-
- Anterior para coluna torácica (T2-T12)
- Toracotomia esquerda é preferida: coração é afastado anteriormente
- Alguns preferem torácica direita para a coluna torácica alta para evitar a artéria subclávia e carótida
- Fígado pode atrapalhar a dissecção
- Anterior para junção toracolombar: diafragma complica o acesso
- Anterior, retroperitoneal para L1-L5
- Acesso pela esquerda para evitar o fígado e a veia cava inferior
- Flexão do quadril para relaxar a tensão sobre o psoas
- Incisão oblíqua da borda lateral do quadrado lombar até a borda lateral do reto abdominal
- Dissecção de subcutâneo, fáscia, oblíquo externo, interno, transverso abdominal e fáscia transversal em linha com a
incisão de pele
- Proteção do peritôneo que é rebatido para anterior
- Identificação do psoas e afastamento anterior do ureter com a gordura retropeitoneal
- Cadeia simpática está entre os corpos vertebrais e o psoas lateralmente
- Nervo genitofemoral está na borda anterior do psoas
- Elevação do psoas subperiostamente até a porção do processo transverso
- Via anterior transperitoneal para junção lombossacra - L5-S1
- Alternativa para via retroperitoneal
- Vantagem: via mais ampla, especialmente para L5-S1
- Desvantagem: mobilização de vasos grandes, plexo nervoso hipogástrico
Via posterior
- Ocipício a C2
- Na coluna cervical alta: não dissecar mais do que 1,5 cm lateralmente para evitar as artérias vertebrais
- C3 a C7: dissecção subperiostal dos elementos posteriores até a borda lateral da articulação facetária
 - Camada superficial: trapézio e suas inserções no processo espinhoso
- Camadas profundas
- 1ª camada: esplênio capital
- 2ª camada: semi-espinhal capital, espi-espinhal cervical, esplênio cervical e multífido
- T1-T12
- L1-L5
- Via de Wiltse e Spencer: paraespinal
- Separação longitudinal do grupo muscular sacroespinal para
expor a região posterolateral
- Indicações:
- hérnia de disco extremo lateral, descompressão da síndrome
“fat-out” e passagem de parafusos pediculares
- incisão na linha média e dissecção até a fáscia lombodorsal
- Incisão facial aproximadamente a 2 cm lateral à linha média
- Plano entre o multífido e o longíssimo

Técnicas
- Via anterior cervical
- Smith-Robinson: discectomias com fusão intervertebral com enxerto tricortical
- Cloward: enxerto bicortical
- Simmons: enxerto trapezóide

Radiologia
- RX
- Doenças da coluna: RX simples AP + P
- Oblíquas: ↑ a radiação com pouca informação útil, na região lombar
- São úteis para a coluna cervical: forames de conjugação oblíquos
- Doença degenerativa
- Disco intervertebral: desidratação  ↓ da altura  abaulamento do ligamentos longitudinais
- T1: disco não altera o sinal - T2: hipossinal
- Fenômeno do vácuo: perda de sinal no interior do disco em T1 e T2 e atenuação baixa à TC
- Osteófitos
- T1 e T2: sinal baixo - Mais visíveis à TC
- Platôs vertebrais
- Alteram sinal à RNM próximo aos discos
- Tipo I: redução do sinal do platô em T1 e aumento em T2
- Ruptura da placa terminal com tecido fibrovascular infiltrando a medula óssea
- Diferencial: infecção
- Tipo II: alto sinal em T1 e T2
- Aumento da medula gordurosa
- Tipo III: baixo sinal em T1 e T2 – estágio final da doença degenerativa
- Esclerose óssea
- Protrusão e hérnia discal
- Degeneração  enfraquecimento do ânulo fibroso, geralmente posterior  protrusão discal
- Protrusão: pode ser focal ou difusa
- Hérnia discal: núcleo pulposo que sai por fibras rotas do ânulo fibroso
- Herniação de material posteromedial  hérnia central
- Herniação de material posterolateral:
- centrolateral - foraminal: sintoma no mesmo nível
- lateral: sintomas no nível inferior - extra-foraminal ou extremolateral
- Migração de materal superior ou inferiormente: hérnia extrusa migrada
- Nódulo de Schmorl: migração de conteúdo do disco para o interior da medular óssea
- RNM
- Ruptura do ânulo fibroso: perda da continuidade da linha de hipossinal do anel
- Material do disco sequestrado: aparece hidratado, com hipersinal em T2
- Hérnia discal
- T1: hérnias demonstradas como compressão de médio sinal do saco dural
- T2: mais fácil de visualizar as hérnias
- Impressão de baixo sinal em T2
- Medula: isosinal que fica com hipersinal quando há compressão
- Estenose de canal
 - Congênita: pedículo curto e espesso
- Degenerativa: hipertrofia do ligamento amarelo, hipertrofia ou ossificação do ligamento longitudinal posterior, osteófitos,
protrusão, hérnia discal e espondilolistese
- Ligamento amarelo hipertrofiado: isosinal em T1 e hipersinal em T2
- Estenose foraminal e de recessos laterais: geralmente estão associadas à estenose do canal
- Fatores causais são semelhantes
- doença facetária - osteofitose marginal
- hérnia e protrusões discais - hipertrofia do ligamento amarelo
- espondilolistese:
- graus discretos: reduz recessos laterais
- graus avançados: reduz os forames de conjugação
- Alterações pós-operatórias
- Fibrose pode ser diferenciada de hérnia ou protrusão por ser vascularizada
- ↑ de sinal com contraste
-
- Tumores:
- Intramedulares
- Mais comum: ependimoma, seguido do astrocitoma
- T1: ↑ fusiforme da medula com hipersinal em T2
-
- Intradurais e extramedulares
- Mais comuns: neurinomas, meningeomas, neurofibromas
- Meningioma: sinal similar à medula em T2
- Uso de contraste é obrigatório
- Extramedulares e intra-raquidianos
- Epidural mais comum: linfoma
- Diferencial principal: infecção
- Apagamento da gordura epidural em T1 com realce de contraste
-
- Tumores vertebrais
- Mais comum: hemangioma
- Aspecto de paliçada ao RX e TC - RNM: hipersinal em T1 e T2
- Metástase
- RNM: médio sinal em T1 e hipersinal em T2 com realce ao contraste
- Infecção
- Espondilodiscite
- Platô: baixo sinal em T1 e alto sinal em T2 - Disco: alto sinal em
T2

Afecções da coluna cervical

- Malformações congênitas
- Hipoplasia do odontóide
- De parada prematura do crescimento até aplasia Dependendo do grau 
-
instabilidade
- Os odontoideum: formação óssea sobre o odontóide hipoplásico
- Manifestação clínica, quando presente: instabilidade C1-C2
- Investigar se ADI > 5mm em crianças
- Pode ser:
- Pós-traumática
- osteonecrose
- Congênita
- Falha de fusão
-
- Cirurgia - indicações
- Déficit neurológico
- Instabilidade >5mm
- Instabilidade progressiva
- Dor persistente
-
- Técnicas – fusão atlanto-axial
- Gallie – um fio abaixo da lamina de C1
- Brooks-Jenkins – fios nas laminas de C1 e C2
- Fusão occipito-cervical
- Cone-Turner – outras anomalias na cervical alta
- Wertheim and Bohlman – fios pela protuberância occipital
- Koop, Winter, Lonstein – cruentação apenas
-
- Occipitalização do atlas: fusão entre o occipital e o atlas
- Associado a outras mal formações: impressão basilar, vértebras em bloco e anomalia de odontóide
-
- Síndrome de Down: instabilidade C1-C2 é comum – 20%-40%
-
- Síndrome de Klippel-Feil: falha de segmentação de ≥ 2 vértebras cervicais
- Tríade: pescoço curto, implantação baixa do cabelo, limitação da movimentação
- Ocorre em < 50% dos doentes com sinostose
- Predominio masculino (1,5:1)
- Mais comum entre C2-C3, seguido por C5-C6
- Anquilose C2-C3 pode ser causa de instabilidade C1-C2
o 3 tipos:
o I. Cervical e toracica alta em bloco
o II. 1 ou 2 pares cervicais apenas
o III. Cervical + toracica ou lombar

- Mal formações associadas:

- Escoliose – a mais comum – 60% dos casos
- costelas cervicais,
- deformidade de Sprengel – 20% dos casos
- cardiopatia congênita (CIV) – até 15% dos casos
- malformações renais (ausência de um rim, falha de rotação, ferradura) – até 30%
- Surdez – 30%
- sincinesia
- Morquio: hipoplasia ou aplasia do odontóide com instabilidade C1-C2 frequente
- Displasia espôndilo-epifisária: platispondilia e ossificação incompleta do odontóide

- Impressão Basilar
- Ponto do odontoide é mais cefálica do que o normal
- Pode comprimir tronco enfefalico
- DDX:
- Tumor de fossa posterior, pólio, siringomielia, ELA, tumor de medula, esclerose múltipla
- Primaria
- Associa com fusa atlanto-axial, Klippel-Feil, Arnold-Chiari, siringomielia,
- Secundaria
- PAget, osteomalacia, raquitismo, o. imperfeita, AR, neurofribomatose, e. anquilosante

- Critérios de Ranawat

- Distancia entre:

- 2º pediculo cervical e eixo transverso do atlas

- Normal: <17mm em homem, 15mm em mulher

- Anormal qdo menor que 13mm

-
- Medidas radiográficas

- McRae – conecta as extremidades do forame magno

- Chamberlain – palato duro à borda posterior do forame magno

- McGregor – palato duro á curva occipital; 4,5mm acima dessa linha – a mais usada
 -

-
-
- Afecções inflamatóirias
- Ocorrem na doença reumatóide e inflamações em geral
- Artrite reumatóide
- Subluxação atlantoaxial: mais comum
- Desvio > 9 mm  artrodese por via posterior, independente dos sintomas
- Impacção atlantoaxial
-
- Niveis de Clark

-
- erosão das articulações atlantoaxial e atlantoccipital  migração superior do odontóide
- ≤ 4 mm: artrodese occipitocervical
- Subluxação subaxial
- Artrite das facetas articulares, frouxidão ligamentar e destruição do disco
- Geralmente descoberta com desvios grandes  artrodese por via posterior

Síndrome de Grisel
- Luxação não traumática do atlas  torcicolo adquirido
- Relacionado a infecçõa aguda ou crônica da região cervical superior
- Geralmente em crianças
- Quadro clínico
- Cabeça inclinada do mesmo lado e rodada para o lado oposto
- Torcicolo paradoxal
- Contração à palpação do esternocleidomastoideo oposto
- Torcicolo é causado pela rotação entre C1 e C2 e não pelo músculo
- Dividido em
- Deformidade rotatória: atlas fica bloqueado em posição de rotação fisiológica
- Luxação propriamente dita
- Luxação rotatória: atlas roda sobre o áxis e seu arco anterior perde contato normal com o odontóide
- Luxação anterior: deslizamento do atlas para frente
- RX:
 - Frente: assimetria entre as massas laterais do atlas e maciços articulares do áxis
- assimetria do odontóide em relação às massas laterais
- Perfil: deslocamento anterior se luxação anterior
-
- Tratamento - Phillips and Hensinger
- < 7 dias: AINH, colar cervical
- 7 dias a 30 dias ou falha do colar: internação com tração mentoneira
- Resolução com tração mentoneira: imobilização por 4-6 semanas
- Se não resolver  tração esquelética – nestes casos, minerva ou halovest
- Se deslocamento anterior com distância odontóide-C1 > 5 mm em crianças ou 3 mm em adultos  redução e
estabilização cirúrgica
- > 30 dias: raramente consegue-se fazer a redução
- Considerar artrodese C1-C2 por via posterior
-
- Infecções
- Raramente afetada - Tuberculose é a mais comum, seguido pelo S.
- Disseminação geralmente hematogênica aureus
- Elementos posteriores raramente acometido
- Lesão inicial localizada na ára central do corpo vertebral (60%)
- Pode se estender para disco (raramente acometido por tumor) e vértebra adjacente
-
- Tratamento
- Antibioticoterapia prolongada com controle de VHS
- Indicações cirúrgicas:
- Absolutas
- Dificuldade para diagnóstico por outros meios - Presença de déficit
- Destruição moderada a grave com instabilidade neurológico
- Formação de abcesso ou
sequestro
- Falta de resposta adequada ao tratamento conservador
- Relativas: prevenção da deformidade, alívio mais rápido dos sintomas, encurtamento do período de doença
-
- Afecções degenerativas
- Discopatia
- Saliência anterior: sob o ligamento longitudinal anterior
- Raramente tem significado clínico
- Saliência póstero-mediana ou central: comprime medula e vasos
- Saliência póstero-lateral: compressão inicial do forame de conjugação  compressão radicular
- Saliência lateral: pode comprimir a artéria vertebral
-
- Cervicobraquialgia
- Discopatia póstero-lateral  compressão da raíz
- Estenose do forame de conjugação
- Raízes são fixas e pequenas estenoses levam a compressão
- Diagnóstico: RNM
- Diferencial:
- Síndrome da fossa supraclavicular
- Predomínio de alterações vasculares e sintomas simpáticos - Sinal de Adson
(+)
- Comprometimento da sensiblidade e motricidade C8-T1
-
- Síndrome de Pancoast: tumor no ápice pulmonar
- Dor no território de C8-T1
- Síndrome da periartrite do ombro
- Síndrome do túnel do carpo
-
- Síndrome de compressão póstero-mediana – mielopatia cervical
- Compressão em um ou mais níveis
- Irrigação da medula cervical: sistema superior e inferior
- Sistema inferior: artérias vértebro-medulares
- Ramos colaterais que saem da artéria vertebral nos canais de conjugação
- Divide-se em:
 - Artéria radicular (ramo radicular ou medular)  espaço subdural
- Divide-se em:
- artéria radicular anterior
- digire-se ao sulco mediano  desemboca na espinal anterior
- artéria radicular posterior
- pelo sulcos posterolaterais  trato anastomótico póstero-lateral  convergem para espinais
posteriores
- Sistema superior
- Ramos colaterais intracranianos da artéria vertebral
- Tronco basilar (união das artérias vertebrais)
- Artérias vertebrais  ramo descendente  início da artéria espinal superior
-
-
- Irrigação intra medular
- Superficial:
- círculo arterial perimedular
- anastomosa a artéria espinal anterior com as posteriores
- ramos penetram na superfície da medula
- irrigam a substância branca e extremidades dos cornos posteriores
- irrigam principalmente as vias sensistivas
- Profunda
- Origem da artéria sulco comissural (ramo da artéria espinal anterior)
- Irriga os feixes piramidais
- Comprometimento mais comum: artéria espinal anterior
- Comprometimento da artéria radicular principal: menos comum
- Também leva a síndrome espinal anterior
- Síndrome da artéria espinal anterior
- Possíveis déficits
- Déficit motor sublesional por lesão dos feixes piramidais
- Déficit motor e trófico lesional por lesão dos cornos anteriores
- Déficit sensitivo sublesional por lesão dos feixes espinotalâmicos
- Déficit sensitivo lesional
- Déficit esfincteriano
-
- Quadro clínico
- Raramente é agudo
- Mielopatia aguda: raro
- Hérnia discal aguda traumática
- Paralisia flácida que evolui para espástica
- Dissociação siringomiélica com espasticidade dos membros inferiores e amiotrofia nos superiores
- Mielopatia crônica
- Sintomas motores são predominantes - Paresia espástica
- Diferencial:
- Esclerose lateral amiotrófica (ELA)
- ENMG é útil - Afastada nos casos de evolução superior há 4 anos
- Esclerose múltipla
- Tumores
- Diagnóstico:
- RNM - ENMG: útil para diagnóstico diferencial
- Tratamento
- Conservador: imobilização, AINH
- Cirúrgico
- Mielopatia aguda: cirurgia de urgência
- Mielopatia crônica
- Cirurgia previne a evolução da doença e melhora as condições já existentes
- Se até 3 níveis: descompressão por via anterior
- Se > 3 níveis: descompressão por laminoplastia

Escoliose
- Coluna normal
- Escoliose até 10º - Lordose lombar ou cifose torácica até 50º
- Raramente há progressão de curva < 45º após o final do crescimento
- Diferenciação e crescimento pulmonar até 8 anos
- Se escoliose grave < 5 anos: risco de insuficiência cardiorrespiratória e dispnéia
- Artrodese > 4 anos: tamanho do canal medular já é igual ao do adulto e não haverá estenose
- Progressão maior nas fases de crescimento rápido: nascimento até os 3 anos e adolescência
- Classificação de Risser para maturação esquelética
- Ossificação da apófise do ilíaco no RX AP de bacia que ocorre da parte anterior para
posterior
- Início aos 13-14 anos no sexo feminino; 14-15 anos no masculino
- Toda a ossificação demora 2 anos (1 ano Risser I IV e 1 ano de IV  V)

Grau Porcentual de Ossificação

Risser 0 Sem ossificação Diferenciar de Risser V pela clínica
Risser I Até 25%
Risser II 25%-50%
Risser III 50%-75% Crescimento vertebral praticamente parado
Coincide com:
- mamas bem desenvolvidas
- pêlos pubianos em forma triangular, axilares e
faciais
- menarca 2 anos antes
Risser IV 75%-100%
Risser V Fechamento completo da apófise

-
- Vértebras escolióticas
- Rotação importante no plano transverso
- Processos espinhosos  para a concavidade
- Processos transversos  para posterior no lado côncavo
- Torção do tronco  elevação das costelas  giba torácica clássica
 -
- Grandes vasos não acompanham a deformidade
- Saco dural: fica na concavidade da escoliose
-
- Tipos:
- Idiopática – mais comum
- Subtipos:
- Infantil: do nascimento até 3 anos - Adolescente: da puberdade ao final do crescimento
- Juvenil: dos 3 até a puberdade (10 anos) - Adulta: ≥ Risser IV
- Neuromuscular: desequilíbrio muscular e doença neuromuscular de base
- Congênita: decorrente de malformações no desenvolvimento vertebral
- Relacionada a síndrome
-
- Síndrome do filum terminale curto congênito
- Filum terminale: estrutura estabilizadora da medula
- continuidade com o ligamento estabilizador da dura que emerge da parte inferior da dura-máter em S2 e insere-se na
parte posterior do cóccix
- Encurtamento do ligamento: déficit neurológico nos MMII com liberação piramidal
- Descrição
- Gravidade: leve, moderada ou grave
- Primária ou principal: maior magnitude e rotação e tem a menor correção nas inclinações laterais
- Secundária ou compensatória: surge para compensar o desequilíbrio
- Curva dupla: duas curvas estruturadas, similares na magnitude
- Localização: local onde se encontra o ápice da curva
Nível da curvatura Ápice da curva Nível da curvatura Ápice da curva
Cervical C1-C6 Toracolombar T12-L1
Cervicotorácica C7-T1 Lombar L2-L4
Torácica T2-T11 Lombossacra L5-S1
- Direção: com relação à convexidade
- Alinhamento, balanço vertebral: cabeça centrada sobre a linha média do corpo e do sacro

• Ápice: vértebra/disco mais desviado da linha média

• Vértebra FINAL: mais inclinada em relação à horizontal
• Vértebra ESTÁVEL: a mais cefálica que ainda é cortada pela LVSC (linha vertical sacral central)
• Vértebra NEUTRA: a mais cefálica que NÃO está rodada

-
- Flexibilidade
- Não estrutural: sem alterações da estrutura vertebral
- Geralmente não é progressiva - Geralmente regride com o tratamento da doença de
base
- Coluna mantém flexibilidade clínica e radiológica normal
- Secundária a doença de base: encurtamento de membros, irritação de raíz, doenças inflamatórias, tumores, etc.
 - Estrutural
- Deformação da estrutura vertebral: deformidade rotatória complexa do corpo vertebral
- Encunhamento do corpo e disco
- Retração dos tecidos moles do lado côncavo da curva
- <25 graus de correção no RX com flexão lateral
- Frequentemente é progressiva e com ridigez
- Avaliação
- Teste de Adams: flexão do tronco com os membros inferiores estendidos
- Avalia a presença, gravidade e flexibilidade da curva
- Caminhar na ponta dos pés: S1; nos calcanhares: L5
- Agachar e levantar: L4
- Compensação da curva
- Compensada quando projeção da linha mediana do occipicio está na linha mediana do sacro
- RX: avaliação PA - contrário ao normal
- Medida da curva pela técnica de Cobb
- Linhas perpendiculares a linhas tangentes a:
- superfície superior da vértebra proximal ao centro da
curva
- superfície inferior da vértebra distal ao centro da curva
-
- Rotação vertebral: relação entre os pedículos - Nash-Moe
- 0: eqüidistantes - +3: pedículo na linha
- +1: um pediculo desaparecendo média
- +2: somente 1 pedículo visível - +4: além da linha média
- Angulação de encunhamento vertebral (perfil)
- Linha pela parte superior e inferior da vértebra na radiografia de perfil
- Usado na diferenciação do dorso curvo juvenil de doença de Scheuermann
-
- Ângulo de Mehta: ângulo costovertebral
- Importância nas escolioses idiopáticas infantis - Diferença dos dois lados da curva
- Linha da metade do colo e cabeça da costela - > 20º: risco de progressão da curva
- Linha perpendicular à vértebra apical
-
- Balanço sagital: linha de prumo entre C7-S1
- (+) se anterior e (-) se posterior - lordose lombar deve ser 20-30º > cifose torácica
- correção da lordose sem correção da cifose pode levar a desbalanço sagital
- TC: importante nas deformidades congênitas - muitas vezes necessita de associação com mielografia
- RNM: doentes com alterações neurológicas
Considerações sobre o tratamento:
- Órteses
- Colete de Milwaukee: função principal de manter as deformidades
- Pouca função de correção até Risser IV
- Uso por 22 horas por dia
- Deve estar em fase de crescimento
- Serve para curvas torácicas de qualquer nível
- Funciona por correção de 3 pontos
- Controle:
- RX a cada 4 meses após 4-6 horas sem colete - Retirada progressiva 4-6 horas por mês
- Cirurgia:
- Fenômeno crancksaft:
- artrodese posterior  corpo anterior cresce  rotação  recorrência da giba
- Pré operatório
- RNM / TC: afastar siringomielia, diastematomielia e síndrome do encarceramento medular
- Função pulmonar: curva grave ou paralítica
- Intra-operatório: potencial evocado ou Stagnara wake up test
- Níveis para artrodese: vértebras neutras superior e inferior (são as que voltam a ser paralelas ao chão)
- Associada a espondilolistese, tumor ou inflamatórias
- Tratar doença primária antes da escoliose - escoliose pode resolver
-
- Complicações neurológicas
- Teste do despertar ou Stagnara wake up test:
 - Se não mover os pés (correção excessiva? acidente de penetração?)
- Corrigir PA e anemia
- Se não melhorar, ↓ a correção
- Se não melhorar: retirar haste + artrodese com imobilização gessada por 1 ano
- Paraplegia pós-operatória: retirar haste em até 3 horas
- Síndrome compressiva da artéria mesentérica superior: compressão da 3ª porção do duodeno
- Náusea, vômitos e distenção abdominal
-
- Materiais para correção
- Harrington
- Compressão: melhor para correção de cifose
- Distração: melhor para correção de escoliose
- Técnica clássica: haste de distração na concavidade e compressão na convexidade
- na prática haste de distração isolada é usada mais frequentemente
- Luque:: força corretiva sublaminar contra haste pré-moldada
- Corrige a deformidade por aplicação de forças no plano transverso

Escoliose idiopática
- Mais - Diferencial: síndrome de Arnold-Chiari, tumores medulares,
comum siringomielia
RNM sempre que:
- < 11 anos com curvas com grau que indica tratamento
- Curvas atípicas como
- Torácica esquerda, lombar direita - Alteração neurológica ou cutânea
- Dor significativa - Progressão da curva > 1º / mês
Infantil Juvenil Adolescente
Idade 0-3 anos 4-10 anos 10 até maturidade
♂:♀: 2:1 1:3-6 1:6
Lado da curva Esquerda Direita Direita
Achados associados Retardo mental, plagiocefalia,
Nenhum Nenhum
defeitos cardiovasculares
Risco de alteração
Alto Intermediário Baixo
cardiorrespiratória
Risco de progressão < 6 meses: baixo
67% 23%
> 1 ano: alto
Progressão Gradual: 2-3º / ano Progressão na puberdade: 6º /ano
1-2º durante a puberdade
Maligna: 10º / ano Maligna: 10º ano
Resolução < 1 ano: 90%
20% Raro
> 1 ano: 20%
Magnitude da curva Gradual: 70-90º Progressão na puberdade: 50-90º
> 90º raro
na maturidade Maligna: > 90º Maligna: > 90º
Tratamento Reduz taxa de progressão Reduz taxa de progressão até a Controle eficaz < 40º (sucesso de
conservador Progressão sempre ocorre puberdade (falha de 30-80%) 80%)
Cirúrgico < 8 anos: instrumentação sem fusão Artrodese posterior com
> 8 anos: artrodese anterior e posterior instrumentação
- evitar cranckshaft < 11 anos: artrodese anterior se
> 11 anos: artrodese posterior cartilagem trirradiada aberta
Risco de
Alto Baixo
Cranckshaft

Escoliose infantil – 0-3 anos

Evolução: Resolução espontânea Progressão rápida
Idade < 1ano > 1 ano
Curvatura pelo método de Cobb < 37º > 37º
Curva compensatória Não Sim
Diferença do ângulo costovertebral (Mehta) < 20º > 20º
-
- Associa com: Plagiocefalia, DDQ, cardiopatia cong., retardo mental
- Ângulo de Mehta (costovertebral)
- Progride se >20 graus
 -
- Dividida em
- Escoliose idiopática infantil progressiva: tratamento deve ser instituído imediatamente
- Órtese
- Gesso de Risser
- Após 3 anos: colete de Milwaukee por 23 horas ao dia até curva ficar estável
- Se curva grave (60-90º) e aumentar apesar da órtese: estabilização cirúrgica
- Deve impedir a progressão e permitir o crescimento do tórax e desenvolvimento pulmonar
- Artrodese anterior e posterior (evitar cranckshaft) somente na curva primária
- Escoliose idiopática infantil regressiva
- Maior parte dos casos - Corrige no 1º ano de vida
- Controle a cada 4 meses

Escoliose Juvenil – 3-10 anos

- Pior prognóstico do que a infantil  tende a progredir e necessitar de cirurgia
- RNM em < 11 anos se:
- Progressão rápida - Alteração neurológica: alteração no reflexo cutâneo abdominal - Dor
- Curva esquerda - Outros achados neurológicos
- < 20º: observação + RX 6/6 meses
- Se progressão de 5-7º: órtese - Sem progressão: observação até maturidade
- > 25º: Milwaukee ou órtese toracolombossacra
- > 40º : Tratamento cirúrgico

Escoliose idiopática do adolescente - > 10 anos

- Relação genética de penetrância variável - Maioria é lordótica ou hipocifótica no nível torácico
- Mais comum entre as escolioses - Geralmente não é progressiva
- Progressão: 5º ou mais pelo método de Cobb em mais de duas visitas
- Risco de progressão
- Meninas > meninos - Risser 0 - Dupla curva > curva simples
- Pré-menarca - Curvas graves - Curva torácica > curva lombar
- > 40º com Risser 5 podem progredir 1º / ano pela vida

-
- Adultos – manter seguimento se >30 graus
- Pode progredir mesmo após maturidade
-
- Complicações
- Lombalgia: incidência similar à população geral
- Maior nas curvas descompensadas com subluxação rotatória fixa
 - Alteração da função pulmonar: curvas > 60º
- Limitação significativa se > 100º
- Mortalidade: maior em curva > 100º (cor pulmonale)

Classificação de King
- Descrição da curva torácica
- Exame físico
- Localização e grau da gibosidade - Proeminência lombar - Elevação do
rotacional ombro
- RX: AP + P + Desvio lateral (flexibilidade)
Tipo Curva Flexibilidade Aparência
Dupla curva: lombar + torácica Lombar menos Proeminência lombar rotacional > giba
I
Curva lombar > torácica flexível
Dupla curva: torácica + lombar Lombar mais Giba torácica > proeminência
II Torácica > lombar flexível rotacional
- Curva lombar cruza a linha sacral central
Escoliose torácica pura Muito flexível Giba proeminente
III
- Curva lombar não cruza a linha média
Curva torácica longa
IV - L4 na curva
- L5 balanceada sobre a pelve
Torácica dupla estruturada Elevação do ombro
V - T1 na curva na concavidade superior Giba (E) + rotação lombar (D)
estruturada
Tratamento
< 20º 20º-40º > 40º
- Imaturo: observação 6/6 meses - 20-30º: Acompanhamento 3/3 meses - Cirúrgico
- Maduro: alta - Se progressão 5º em 6 meses: órtese
- 30-40º: iniciar órtese nos imaturos na 1ª consulta
- Esqueleto maduro: não necessita tratamento
- Acompanhamento de 5/5 anos

LENKE
Tipos de órtese
• Milwaukee
– Padrão, é o mais antigo
– Baixa aceitação pelos pacientes
• Boston, Wilmington
– Abaixo dos MMSS, sem colar, abaixo da roupa
– Melhor aceitação
• Charleston
– Noturno apenas, impede marcha

Tratamento cirúrgico
- Indicações:
- 40º no adolescente ou 50º no adulto - Dor após investigação extensa - Estética
- Progressão apesar da órtese - Lordose torácica
- Toracoplastia posterior
- Curva torácica > 60º - Correção < 50º - Ângulo costela > 15º
- Tração pré-operatória: pode ser usada em curvas > 100º
- Extensão da artrodese
- Não deve terminar no ápice da deformidade - Evitar artrodese abaixo de L4
- King I: artrodese da curva torácica e lombar
- King II: somente a torácica artrodesada
- Termina na fusão distal da vértebra estável (cortada mais ao centro pela linha mediana do sacro)
- King III, IV e V: termina também a com a fusão distal da vértebral estável
-
- MECANISMOS de correção:
- Distração no lado côncavo - Promove cifose
- Compressão no lado convexo - Aumenta lordose
- Interessante porque já trata a curva lombar minor (no caso de curva tóraco-lombar)
- Primeiro passo na cifo-escoliose torácica
- Parafusos pediculares permitem correção rotacional
-
-
- Via anterior:
- Vantagens
- Correção tridimensional da curva por compressão – evita distração dos elementos neurais
- Fusão término-terminal das vértebras - Evita Crankshaft
- Redução dos níveis artrodesados
- Reduz freqüência de descompensação em escoliose torácica primária com curva lombar compensatória em King II
- Desvantagem:
- Complicações da toracotomia - Cifose por crescimento posterior

COMPLICAÇÕES
• Lesão neurológica
o Três tipos:
 Trauma medular direto
 Tração
 Vascular
o Risco aumentado de lesao neurol
 Malformações, hipercifose
o Monitoramento intra-op da medula
 “Wake-up test” de Stagnara
  Potencial evocado

• Infecção – cerca de 2%
• Déficit tardio
o Vascular
o Hipotensão
o Hematoma compressivo

Escoliose idiopática do adulto

- Diagnóstico > 20 anos - M >> H
- Curvas presentes desde a adolescência mas diagnóstico tardio
- Definida como > 10º com alterações estruturais em doente > 20 anos ao diagnóstico
- > 50º , progressão 1º / ano até 75º quando a progressão é de 0,3º / ano até parar em 90º
- Curva lombar progride 0,4º por ano após 30º  tratamento deve ser mais agressivo
- Avaliação clínica: dor lombar 60-80% - similar à população geral
- Balanço sagital: valores normais para SVA: ± 3,2 cm.
- Tratamento diferente da idiopática do adolescente e da degenerativa
- Conservador: sintomático e não evita progressão da deformidade
- Cirúrgico
- > 50º com progressão - Descompensação sagital
- Alteração neurológica progressiva - Cosmética
- Perda da capacidade pulmonar pela escoliose

• Escoliose congênita
- Anomalia vertebral  crescimento anormal da coluna - Geralmente rígida e de correção difícil
- 5º-6º semana de gestação (época da segmentação) - Associação com alterações cardiovasculares e urinárias
-
- Classificação de MacEwen modificada por Winter
- Falha na formação – mais imprevisível
- Falha parcial na formação (vértebra em cunha)
- Falha completa de formação (hemivértebra)
- Vários tipos com história natural variável
- Encarceradas: bom prognóstico, principalmente se não segmentadas
- Não encarceradas: discos intervertebrais adjacentes abertos
- Pior prognóstico
-
- Falha da segmentação: falha na divisão
- Falha unilateral da segmentação (barra não segmentada unilateral)
- Escoliose é sempre progressiva
- Mais comum na coluna torácica e localiza-se posterolateralmente
- Causa escoliose e redução da cifose
- Escoliose torácica + lordose torácica  restrição respiratória
- Na coluna lombar: não compromete função pulmonar mas leva a obliquidade pélvica
- Falha bilateral da segmentação (vértebra em bloco)
- Miscelânea
-
- Avaliação do doente
- Pele dorsal: diferenças de pêlo, lipoma, pintas, cicatrizes  podem indicar vértebra anômala abaixo
- Exame neurológico: pé torto, atrofia de panturrilha, ausência de reflexos, atrofia assimétrica de membros inferiores
- Avaliação de TGU, cardíaca e afastar diastematomielia
- RX adequado
- RNM ou mielografia para afastar diastematomielia ou anormalidade neurológica
-
- História natural
- Depende do tipo de malformação
- Progressão em ordem decrescente
1. Barra unilateral não segmentada com hemivértebra convexa >
2. Barra unilateral não segmentada >
3. Hemivértebra dupla convexa
-
- Locais de maior progressão: Toracolombar > Torácica > Torácica alta
- Menos grave: vértebra em bloco
- Tratamento conservador (5-10%) – não progressivas
- Valor limitado - Em doentes com anomalias múltiplas de prognóstico
indefinido
- 3 tipos respondem a órtese
- Curvas que podem ser corrigidas com tração ou lateralização - Curvas longas e flexíveis
- Curvas com mistura de vértebra anômala e não anômala
-
- Tratamento cirúrgico
- Curva pequena – acompanhamento a cada 6 meses
- Artrodese posterior ± instrumentação
- Artrodese anterior e posterior
- Hemiepifisiodese convexa combinada anterior e posterior
- < 5 anos
- Curva progressiva documentada - Potencial de crescimento côncavo
- Curva < 60º - Sem cifose ou lordose congênita patológica
- Curva de ≤ 6 segmentos
-
- Excisão de hemivértebra: indicação rara
- obliqüidade pélvica ou translação lateral fixa do tórax que não pode ser corrigida por outros meios
- Artrodese precoce preventiva é preferível
- Mais segura se na região lombar
- Melhores são as que a hemivértebra é o ápice da curva

Síndrome da insuficiência torácica

- Inabilidade do tórax em suportar a respiração normal ou crescimento pulmonar
- Ocorre em pacientes com síndromes com tórax hipoplásico
- Escoliose infantil progressiva - Síndrome de Jarcho-Levin
- Escoliose congênita associada a costelas fundidas no lado côncavo da curva
- Tratamento:
- Insuficiência progressiva
- Corrigir e estabilizar a deformidade da coluna - Corrigir deformidade clínica
- Preservar o potencial de crescimento da coluna como pilar posterior do tórax
- Melhorar o volume, simetria e função
- Método cirúrgico
- Gruca: compressão cirúrgica das costelas para corrigir a escoliose idiopática no lado convexo
- Campbell: distração da costela no lado côncavo

Escoliose neuromuscular
- Causa desconhecida
- Redução da força ou controle muscular voluntário - Redução da sensibilidade ou propriocepção
- Classificação
- Neuropática - Miopática
- Síndrome do neurônio motor superior - Artrogripose
- Paralisia cerebral - Distrofia muscular
- Degeneração espinocerebelar - Duchenne
- Ataxia de Friedreich - Cinturas
- Charcot-Marie-Tooth - Facioescapuloumeral
- Roussy-Levy - Desproporção de tipo de fibra
- Siringomielia - Hipotonia congênita
- Tumor medular - Miotonia diastrófica
- TRM
- Síndrome do neurônio motor inferior
-
- Características
- Deformidades baixas progridem além da maturidade - Início mais precoce
- Curvas longas em C que inclui sacro e obliqüidade pélvica - Maior risco de progressão
- Obliqüidade pélvica pode ter outras origens: quadril, MMII - Baixa eficácia de órteses
- Necessita de fusão de mais níveis e da pelve
-
- Obliqüidade pélvica:
- > 10-15º de L4/L5 em relação à linha interilíaca - Deve ter origem identificada
 - Fusão no sacro ou pelve
- Manter lordose lombar é importante para distribuição de peso em doente sem sensibilidade
- Artrodese anterior e posterior pode ser necessária para obliqüidade pélvica grave

Tratamento
- Observação: < 20º
- Curvas maiores em retardo mental grave sem incapacidade - Se progressão de curva pequena: órtese
- Cirurgia:
- Deve ser estendida acima de T4
- Distal: sacro; ou logo antes se:
- Deambulador - L5 - Sem obliqüidade pélvica
horizontal significativa
- Pré-operatório
- Alto índice de complicações operatórias
- Duchenne e ataxia de Friedreich: alterações cardíacas
- Maioria: redução da reserva funcional
- Se < 30% de CVF + inibição da tosse: traqueostomia
-
- Indicações de fusão anterior e posterior
- Obliqüidade pélvica grave - Correção de hipocifose grave
- Escoliose grave e rígida que não pode ser corrigida para < 60º
- Deficiência de elementos posteriores como na mielomeningocele
- Instrumentação: segmentar é mais indicada para escoliose neuromuscular

Paralisia cerebral
- Alta prevalência de deformidade de coluna - Pode ser dolorosa
- Escoliose diretamente proporcional à gravidade da doença - Progressão na vida adulta
- Maior progressão nos não deambuladores e com curva toracolombar ou lombar
- Objetivos do tratamento no PC
- Melhora da transferência - Redução da necessidade de órtese
- Alívio da dor - Colocação do doente em instituição com menor cuidado
- Aumento da independência - Melhora na habilidade de alimentação
- Melhora na função dos MMSS
-
- Classificação de Lonstein e Akbarnia
- Grupo I: curva dupla com componente - Grupo II: 58%
torácico e lombar (40%) - Curva lombar ou toracolombar grave com extensão
- Similar a curva da escoliose ao sacro
idiopática - Obliqüidade pélvica
- Mais comum em quem deambula - Geralmente não deambulam (tetraplegia espástica)
- Tratamento não operatório
- Curva pequena
- Se progredir > 30º durante o crescimento, deambulador independente ou sentador: tratamento
- Se maturidade esquelética: não fazer cirurgia. Operar > 50º
- Se retardo mental grave sem problema funcional ou dor: observação
- Adequação de cadeiras
- Órtese pode dar controle temporário
- Tratamento cirúrgico: complexo
- Indicado para pacientes com habilidades que podem ser perdidas se a escoliose não for tratada
- Grupo I: fusão posterior com fusão ao sacro raramente necessária
- Via dupla: componente lombar que necessita de liberação anterior – reduz pseudoartrose
- Grupo II: geralmente fusão longa até o sacro - é parte da curva e há obliqüidade pélvica presente

Ataxia de Friedreich
- Degeneração espinocerebelar com herança recessiva com início entre 6-20 anos
- Sintomas primários: marcha atáxica, disartria, redução da propriocepção e sensibilidade vibratória, fraqueza muscular, falta de
reflexos tendíneos profundos
- Sintomas secundários: pé cavo, escoliose, cardiomiopatia
- Geralmente restritos a cadeira de rodas na 1ª ou 2ª década de vida
- Cardiomiopatia leva a morte na 3ª ou 4ª década
- Escoliose que inicia no final da adolescência tem menor risco de progressão
- Curva < 40º: observação - 40-60º: observação ou - > 60º cirúrgico
- Órtese tem pouca importância tratamento cirúrgico - Cardiomiopatia pode impedir a cirurgia
Charcot-Marie-Tooth
- Neuropatia desmielinizante - Herança dominante Variação ampla da gravidade
- Pode ter cifose associada - Órtese é bem
tolerada
- Deformidade pode ser tratada com as mesmas técnicas da escoliose idiopática
Seringomielia
- Cavitação cística preenchida com fluido dentro da medula - Escoliose pode ser a primeira manifestação
- Exame físico que sugere seringomielia:
- Déficit neurológico - Deformidade em cavo do pé
- Escoliose dolorosa (curva torácica esquerda) - Perda dos reflexos cutâneos abdominais
- Atrofia de musculatura intrínseca das mãos
- RX: Alterações de Charcot nas articulações
- RNM: deve ser feita na suspeita
- Deve-se incluir a junção crânio cervical para afastar Arnold-Chiari
- Tratamento
- Risco de seqüelas: cuidado na indicação cirúrgica
- Tratamento inicial: drenagem do cisto e observação
- Alguns melhoram da curva ou estabilizam - Reduz o risco de complicações
- Evitar distração
- Correção menos intensa da curva

TRM
- 99% tem deformidade da coluna se ocorrer TRM antes da adolescência
- Tratamento
- Conservador: curva < 40º tratada com órtese mas é pouco eficaz
- Cirúrgico: maioria dos pré-adolescentes
- Progressão apesar do tratamento conservador - > 60º na visita inicial: considerar cirurgia
- 40-60º consideradas individualmente
- Curva com progressão rápida em TRM: fazer RNM para afastar siringomielia pós traumática

Mielomeningocele
- Escoliose geralmente associada a deformidade lordócita ou cifótica
- Escoliose aumenta com a idade e nível neurológico
- Diferenciada em
- Congênita (15-20%) - Paralítica: geralmente progressivas, em C, e com obliqüidade
pélvica
- Avaliação clínica
- Hidrocefalia, função intestinal e vesical, deambulação, uso de medicações, estado mental, nível do defeito, progressão da
curva, contratura de MMII
- obliqüidade pélvica: corrigir a flexão do quadril antes de artrodese de coluna
- Coluna: avaliar tipo e flexibilidade da deformidade
- Fatores que contribuem para a curva
- escoliose paralítica, siringomielia, síndrome da medula encarcerada, Arnold-Chiari, hidromielia
- Cifose: cifose congênita é grave e pode ter recorrência apesar do tratamento cirúrgico

Atrofia muscular espinhal

- Autossômica recessiva - Mais grave com acometimento precoce
- Atrofia das células do corno anterior da medula e ocasionalmente do núcleo bulbar
- Dividida em 3 categorias
- Tipo I: Werdnig-Hoffman infantil aguda
- Início < 6 meses e morte dentro de 2-3 anos por insuficiência respiratória
- Tipo II: evolução relativamente benigna
- Período de deteriorização aguda seguido por parada do processo de doença
- Tipo III ou Kugelberg-Welander
- > 2 anos de idade - Progressão mais lenta - Maioria deambula normalmente
- Quadro clínico
- Fraqueza grave do tronco e membros - Reflexos diminuídos
- Fasciculação de língua e tremores de extremidades - Inteligência normal
- Tratamento da escoliose
- > 20º: órtese para redução da velocidade de progressão – pode atrasar a cirurgia
- Cirurgia em idade precoce necessita de via anterior e posterior que lesa o diafragma
 - Tratamento cirúrgico: fusão posterior com instrumentação

Disautonomia familiar
- Autossômica recessiva rara mais comum em judeus do leste europeu
- Ausência de suor, instabilidade vaso motora que leva a hipertermia – complica cirurgia
- Indiferença relativa a dor
- Outros: hipertensão episódica, hipotensão postural, hiper-hidrose, vômitos episódicos, deglutição desordenada, disartria e
incoordenação motora
- Morte: geralmente por doença pulmonar
- Cifoescoliose pode prejudicar ventilação
- Cifose é freqüente
- Órtese frequentemente leva a úlcera

Artrogripose múltipla congênita

- Contraturas articulares persistentes congênitas
- Subtipos
- Miopático: alterações musculares similares a distrofia muscular progressiva
- Neuropático: redução ou ausência de células do corno anterior
- Fibrose articular: somente a contratura é o problema
- Escoliose é comum
- Geralmente detectada ao nascimento ou nos 1os anos - Órtese raramente tem sucesso
- Maioria é progressiva e torna-se rígida - Somente deve ser usada em curvas flexíveis
precocemente
- Obliqüidade é um problema sério
- Se a liberação das contraturas do quadril não impedirem a progressão  fusão do sacro
- Início da lordose torácica necessita de tratamento precoce

Distrofia muscular de Duchenne

- Escoliose ocorre na maioria - Geralmente ocorre após restrição à
cadeira de rodas
- Curvas geralmente são torácicas longas com obliqüidade pélvica por ausência de músculo
- Cirurgia para curvas > 30º e capacidade vital > 30% e prognóstico de 2 anos de vida
Distrofia muscular não-Duchenne
- Escoliose é incomum - Depende do tipo específico

Cifose
- Cifose torácica normal (20-45º) - curvatura de T2 a T12 com ápice em T7
- Lordose lombar (40-60º) com ápice em L3
- Hipercifose torácica > 50º: falha da coluna anterior ou inabilidade da coluna posterior em suportar tensão
- Quanto à configuração
- Angular: raio curto
- Aspecto clínico de gibosidade cifótica - Mal de Pott e fraturas
- Não angular: raio longo
- Aspecto de dorso curvo, como no Scheuermann
Cifose postural
- Deformidade flexível - Regride com o - Somente
crescimento acompanhamento

Doença de Scheuermann
- Cifose estrutural da coluna torácica ou toracolombar
- Leve predomínio no sexo masculino - Risco: Levantamento de peso
- Doença inicia no estirão da - 12-17 anos
adolescência
- Etiologia desconhecida: sobrecarga, hormonal, osteoporose, necrose avascular, osteocondrite
- Quadro clínico
- Dor lombar ou alteração postural que piora com atividade e melhora com parada do crescimento
- Afastar espondilolise se dor lombar e deformidade torácica
- Exame físico:
- Cifose toracolombar ou torácica com compensação lombar com hiperlordose
- Cifose com angulação aguda que não corrige com flexão do tronco
- Escoliose estrutural leve em 30%
 - Contratura dos isquio-tibiais
- Radiologia
- RX:
- Encunhamento de 5º de ≥ 3 vértebras adjacentes no ápice da cifose
- Irregularidade de placa terminal
- Nódulos de Schmorl: herniação de material do disco para o corpo vertebral
- RNM: se alteração neurológica (rara)
- Scheuermann lombar: dor lombar sem deformidade aparente: predomínio em homens e atletas
-
- Padrões de curva
- Torácica (2)
- Mais comum T1 ou T2  T12 ou L1 com ápice T6-T8
- T4 ou T5  L2 ou L3
- Ápice: junção toracolombar - Maior risco de se tornar dolorosa
- Mais flexível e mais progressiva
- Lombar
- Irregularidade da placa terminal - Nódulos de Schmorl
- Achatamento do disco sem encunhamento do corpo vertebral ou cifose
- Sem seqüelas na vida adulta
-
- História natural: progressão até o fim do crescimento
- Risco maior se início precoce e maior número de vértebras acometidas
- Diferenciais:
- Postural:
- Móvel - corrige no teste de prono-extensão
- RX: sem encunhamento
- OBS: pode não afastar Scheuermann pois alterações ao RX podem iniciar com 10-12 anos
- Espondilite infecciosa: excluído por TC, laboratorial ou cintilografia
- Fratura: geralmente < 3 vértebras - Cifose congênita - Espondilite anquilosante
-
- Tratamento
- Observação:
- Cifose < 50º sem progressão: RX 6/6 meses até a maturidade
- Exercícios: manter flexibilidade, fortalecimento extensor e correção da lordose lombar
- Órtese
- Torácica: (ápice T6-T8) > 50º
- Milwaukee: se antes da maturidade, pode corrigir cifose
- Resultado ruim se > 75º ou encunhamento > 10º
-
- Cirúrgico: raro
- Indicações:
- Deformidade não é controlada com - Dor apesar do tratamento
órtese clínico
- Cifose rígida > 75º - Estética
- Esqueleto imaturo: liberação anterior com instrumentação e artrodese posterior

Cifose congênita
- Rara e causada por anomalias vertebrais congênitas
- Classificação - Winter
-
- Tipo I: falha de formação: mais comum e mais grave
- 2 malformações tipo I adjacentes produzem deformidade mais grave do que anomalia única
- 25% tem déficit neurológico - deformidade torácica alta tem maior risco de lesão
neurológica
- progressão mais rápida no estirão da adolescência
-
- Tipo II: falha de segmentação
- Ausência de fise e disco anterior resulta em barra não segmentada
- Progressão média de 5º / ano - Complicações: dor lombar, deformidade
- Geralmente não ocorre paraplegia
-
- Tipo III: misto: mais rapidamente progressiva
 -
- Avaliação clínica e radiológica
- Avaliação TGU, cardíaca, síndrome de Klippel-Feil, anormalidades intra-canal
- RNM ou mielograma em todos com programação cirúrgica
-
- Tratamento
- Órtese: ineficaz
- Tratamento cirúrgico:
- Tipo I: diagnóstico e tratamento precoce
- Fusão posterior
- < 5 anos com deformidade < 50º
- Permite crescimento anterior que corrige parte da cifose
-
- > 5 anos
- < 50º - só posterior
- > 50º - posterior e anterior
-
- Vertebrectomia só necessária se compressão do canal
- Deve-se usar métodos de compressão, nunca distração
- Laminectomia é contra-indicada em tipo I
- Se paciente tem compressão medular com hiperreflexia e clônus: liberação anterior e correção para aliviar o canal

Tipo II: progressão da deformidade pode ser parada por artrodese posterior
- < 50º: fusão posterior com instrumentação de compressão que encurta a coluna posterior
- Deformidade grave: via anterior e posterior + osteotomia de vários níveis das barras anteriores e artrodese anterior e
posterior

Espondilose e espondilolistese
- Espondilolistese: escorregamento anterior ou posterior com desvio de uma vértebra sobre a outra
-
- Classificação de Wiltse, Newman e Macnab
- Tipo I: Displásica (congênita)
- Anomalias congênitas das facetas superiores ao sacro ou inferiores a L5
- Sem defeito na pars interarticularis
- Permite escorregamento de L5 sobre S1
- Existe associação a espinha bífida de L1 ou L5
- I-A: processos articulares displásicos L5-S1
- Se arco posterior intacto: sintomas com grau pequeno de escorregamento
- Se espinha bífida grande L5-S1
- Escorregamento pode ser grave - Listese ocorre antes do que outros
tipos
- Tensão de isquiotibiais é grave mas neurologicamente intactos
- Necessitam de artrodese
- I-B: processos articulares com orientação sagital entre L5-S1
- Escorregamento grande é raro
- Lombalga, espasmo lombar e de isquiotibiais e alteração da marcha
- Artrodese in situ não resolve os sintomas dos doentes a curto prazo
-
- Tipo II: Ístmica
- Defeito na pars interarticularis: permite escorregamento de L5 sobre S1
- Geralmente não há déficit neurológico por alargamento do canal
- 3 tipos:
- Pars articularis alongada mas íntegra
- Fratura aguda da pars articularis
- Lítico: fratura de estresse na pars articularis
-
- História natural: raramente há progressão da listese no adulto
- Tratamento cirúrgico
- Não fazer descompressão na espondilolistese espondilolítica, independete do grau do escorregamento
- Área de artrodese:
- Regra de Wiltse:
- Se ângulo sacro-horizontal < 55º: somente L5-S1 -
 - Se > 55º: incluir L4
-
- Tipo III: Degenerativa
- Instabilidade intersegmentar com remodelamento dos processos articulares
- 6x mais comum em mulheres
- Mais comum entre L4-L5
- Raramente desvio > 1/3 do corpo vertebral
- Maioria pode ser tratada conservadoramente
-
- Tipo IV: Traumática
- pars articularis íntegra – por definição!
- Fratura na área do gancho ósseo: pedículo, lâmina ou faceta
-
- Tipo V: Patológica
- Resulta de doença óssea localizada e fraqueza estrutural óssea como
osteogênese imperfeita
-
- Instabilidade:
- Cifose significativa localizada (alto grau de escorregamento) - Sacro em forma de domo
- Alterações ósseas como L5 trapezóide - Displasia significativa
- Maioria das espondilolisteses em crianças e adolescentes são do desenvolvimento
-
- Criança
- Durante o início da deambulação  forças deformantes mecânicas
- Pars sob estresse que pode alongar ou fraturar
- Disco pode falhar precocemente  instabilidade  progressão
- Estabilização precoce pode impedir a progressão e cirurgia mais perigosa
-
- Etiologia e história natural
- Prevalência de 5%; ♂=♀
- Do desenvolvimento com lise: geralmente fratura por estresse em criança com predisposição
- Deslizamento progressivo: geralmente entre 9-15 anos; Raramente após 20 anos
- Quadro clínico:
- Geralmente assintomático em crianças - Alterações de marcha e postura
- Dor na adolescência: mais comum no estirão e piora à atividade física intensa
-
- Exame físico na doença grave:
- Lordose acima do escorregamento - Retração de - Desvio palpável
- Redução da linha da cintura isquiotibiais L5-S1
- Sacro verticalizado - Restrição ADM
- Escoliose associada:
- Ciática: por espasmo muscular
- Olistética:
- Curva lombar torcional com rotação que inclui o defeito espondilolítico
- Corrige após tratamento da espondilolistese
- Idiopática
-
- RX AP + P: espondilolise sem escorregamento - difícil de ver
- fazer oblíquo para visualizar a pars
- Cintilografia: útil para fratura por estresse
- TC
- RNM: determina grau de lesão ao disco que pode ser preditivo de instabilidade
-
-
- Classificação de Meyerding
- Razão entre diâmetro AP de S1 / desvio L5
- Grau I: <25% - Grau III: 50%-75%
- Grau II: 25%-50% - Grau IV: > 75%
-
- Ângulo de escorregamento (Boxall)
- Intersecção da linha paralela inferior de L5 e linha paralela posterior do corpo de S1
- Bom preditor de instabilidade ou progressão
 - Progressão se > 55º, mesmo após artrodese posterior
-
- Tratamento da espondilolise adquirida
- Fratura por estresse em criança ou adolescente
- Aguda: sintomas agudos e lesão documentada
- Associada a esportes com hiperextensão da coluna
- Crônica
- SPECT (+): pode diferenciar aguda de crônica
- TC
- Melhor exame para avaliar cicatrização
- Espessamento da pars: evitar atividade agravante ou indicar o uso de órtese
- TC: fratura por estresse aguda: 3-6 meses de órtese
- Se não melhorar em 6 meses, suspender a órtese
-
- Crônica:
- Longa duração tratados com medidas não operatórias
- Restrição de atividades extenuantes - Órtese se muito sintomático
- Fortalecimento muscular
- Se assintomático: liberar atividade e acompanhar com RX para afastar desenvolvimento de espondilolistese
- Reparo do defeito espondilolítico
- Sintomáticos com defeito da pars articularis evidente - Desbridamento, enxerto ósseo e compressão
- Considerar reparo direto - Se disco degenerado: artrodese
- Tratamento da espondilolistese do desenvolvimento
- Não operatório
- Desvio leve: restrição das atividades e reabilitação
- Órtese se sintomas importantes
- Se 25-50% sem sintomas: restringir esporte de contato
-
- Operatório
- Indicações: precoce evita cirurgia mais difícil
- Assintomático com desvio > 50% ou displasia grave
- Sintomas persistentes apesar de tratamento conservador por 1 ano
- Retração de isquiotibiais persistente - Desenvolvimento de déficit neurológico
- Marcha anormal - Progressão do escorregamento
- Deformidade de pelve e tronco
- < 50% com displasia leve: fusão posterolateral
- Displasia grave – método controverso
- > 50%: fusão
- Diversas técnicas
- Redução com fixação interna:
- pode eliminar as complicações de progressão que podem ocorrer na fixação in situ
-
- Tratamento da espondiloptose
- Ocorre quando todo o corpo de L5 está abaixo de S1
- Vertebrectomia de L5
- Remoção dos discos de L4-L5 e L5-S1; Ressecção de L5; L4 reduzida sobre S1 por via posterior

Espondilolistese ístimica do adulto

- Geralmente adquirida - Pode ser ístimica ou degenerativa
- No adulto geralmente estética e de baixo
grau
- Ístimca:
- Não existe em não deambuladores - Geralmente não progressiva no adulto
- 2H : 1 M - Sintomas de dor e radiculopatia são freqüentes
- Esporte e altas cargas - Desvio geralmente < 50%
- Defeito na pars interarticularis
- Gancho ósseo: pedículo, pars, e faceta articular inferior do segmento cefálico e a faceta articular superior do segmento caudal
- Restritores da progressão: ligamentos iliolombares, processo transverso grande de L5, disco, ânulo fibroso
-
- RX:
- AP: sinal do chapéu de Napoleão
- Aparece na ptose
 - Luscência sugestiva de fratura de um lado com esclerose contra-lateral à listese
- Oblíquo: Scotty Dog
- RNM
- Cintilografia:
- Ocasionalmente é útil em adultos para identificar outras causas de dor lombar
- Artrite de sacroilíaca pode mimetizar síndromes dolorosas da pars e faceta
- Útil nos mais novos para identificar fraturas agudas com potencial de cicatrização
- Pode identificar artrite facetária, fraturas agudas, fraturas ocultas, tumores benignos ou malignos, infecção, doença óssea
metabólica, pseudoartrose
- TC com mielografia
- Indicada para: queixa de radiculopatia e múltiplos focos de doença na RNM
- Radiculopatia que continua na ausência de achados à RNM
- Radiculopatia e deformidade espinal significante que atrapalha o uso da RNM
- Contra-indicações da RNM
- Tratamento
- Conservador
- É efetiva na maioria dos - Injeção epidural de esteróides: sem estudos adequados
adultos - Melhor para dor radicular
- Curto período de repouso, AINH
- Cirúrgico: insucesso do tratamento conservador
- Seleção é muito importante
- Pior resultados em:
- Sintomas radiculares - Fumantes
- Processo trabalhista - Baixa escolaridade
- Redução da espondilolistese
- Alto grau: raro em adulto - Se > 50% deve-se considerar redução
- Quando ocorre, desvio é rígido - Até < 50%: não é necessário fazer redução

ESPONDILOLISTESE NA CRIANÇA – LW6

o TRATAMENTO – segue classificação de Meyerding
o Grau 1 e 2
 Sem sintomas – observação
 Com sintomas – fisioterapia, fortalecimento
• Artrodese se falhar
o Grau 3 e 4
 Artrodese, mesmo se sem sintomas !!

Dor lombar
- mais comum em mulheres, menor nível cultural e fumantes
Estágios do envelhecimento
- 1º: disfunção: 15-45 anos
- Fissuras radiais e circunferenciais no ânulo fibroso - Sinovite das articulações facetárias
- 2ª: Instabilidade: 35-70 anos
- Dano interno do disco com reabsorção progressiva
- Degeneração facetária com frouxidão capsular, subluxação e erosão
- 3ª: Estabilização: > 60 anos
- Osso hipertrófico na área do disco e das facetas
- Redução da ADM e anquilose segmentar
- Vários níveis podem estar em estágios diferentes de envelhecimento
- Herniação: complicação da degeneração discal nas fases 1 e 2
- Estenose por artrite degenerativa
- Complicação do sobrecrescimento ósseo nas fases 1 e 2 precoce
- 4 mm de colapso do disco: estreita o forame e pode comprimir o nervo
- Indicação de RX para dor lombar aguda
- Uso de - Perda de peso sem causa - Uso de álcool ou drogas
corticoesteróides definida - Déficit
 - Idade > 50 anos -
Suspeita de espondilite neuromuscular
- História de câncer anquilosante - Febre
- Traumatismo
- Retorno < 1 mês pelo mesmo problema sem melhora
- Paciente em busca de compensação pela dor

Dor lombar inespecífica

- Afastar doença específica da coluna - Exercícios ativos com retorno a atividade completa
- Repouso de 1-3 dias + AINH - Geralmente há melhora em 4-8 semanas
Exames diagnósticos
- Na visita inicial não contribui para o tratamento
- Deve ser feito somente se falha da terapia inicial em doentes < 45 anos sem sinal de alarme
- RX:
- AP + P: alto índice de alterações sem correlação clínica
- Oblíquas: útil para espondilolistese e espondilolise
- Uso limitado na síndrome facetária e na artrite hipertrófica da coluna lombar
- Flexão e extensão lateral: pode demonstrar instabilidade segmentar
- Mielografia: útil para avaliar lesões intra-espinais e estenose
- Mais preciso do que TC para identificar núcleo pulposo herniado
- TC:
- Não é boa para demonstrar tumor intra-espinal ou aracnoidite
- Não consegue diferenciar cicatriz de herniação recorrente
- Mielografia associada a TC é mais precisa
- RNM
- Demonstra tumores intra-espinais, examina toda a coluna
- Identifica doença discal degenerativa, tumores, infecções
- Melhor visão do forame e tecidos moles paraespinais
- Cintilografia: pode indicar neoplasia, trauma ou artrite na coluna
- Laboratorial
- Rastreamento: VHS, hemograma completo com diferencial, perfil bioquímico, avaliação urinária

Dor nas costas na criança e adolescente

- Rara - Raramente causada por escoliose
- Sinais de alarme
- Escoliose torácica com curva para a esquerda e dor - Dor contínua ou progressiva
- Sintomas sistêmicos como febre, mal-estar e perda de peso - Sinais e sintomas neurológicos
- Idade < 4 anos: suspeita de tumor - Disfunção intestinal e urinária
- Avaliação com RX, se (-)  cintilografia
- Lesão à cintilografia  TC ou RNM
- Avaliação laboratorial
- Hemograma completo e VHS - Supeita de doença reumatológica: anticorpos
- Diferencial segundo Bunnell
- Lesões mecânicas
- Má postura, distensão muscular, fraturas ocultas, síndrome do excesso de uso, hérnia de disco, espondilólise/listese,
instabilidade cervical alta
- Anomalias do desenvolvimento: escoliose e dor, doença de Scheuermann
- Lesões inflamatórias: discite, osteomielite vertebral, doenças do colágeno, infecções da sacroilíaca
- Lesões tumorais: do canal vertebral, coluna vertebral, musculos
- Reação de conversão
- < 10 anos: mais comum infecção e tumores
- > 10 anos: mais comum espondilólise e a listese, doença de Scheuermann e hérnia de disco

Doença discal
Hérnia de disco cervical
- 1,4 H : 1 M - Associada a doença discal lombar
- Fatores associados: levantamento de peso, fumo, mergulho
- Alterações hipertróficas:
- Predominantes na articulação (diferente da coluna lombar)
- Pode desenvolver nas articulações facetárias e corpos vertebrais
- Esporão anterior ocasionalmente resulta em disfagia
- Quadro clínico
 - Sintomas relacionados à coluna
- Dor facetária: dor referida não acompanha dermátomos. Existe mapa específico
- Relacionados à raiz nervosa
- Sintomas radiculares geralmente são intermitentes e relacionados com dor no ombro ou cervical
- Diferenciar compressão mais distal:
- Síndrome do desfiladeiro torácico - Síndrome do túnel cubital
- Síndrome do túnel do carpo - Avaliar membros inferiores para afastar mielopatia
-
- Sinal de alívio da abdução do ombro
- Mão é colocada na cabeça: deve aliviar a dor por compressão radicular
- Se dor iniciar após manter a posição por 1 minuto:
- Geralmente a causa é neuropatia compressiva distal como síndrome cubital ou doença primária do ombro!
-
- Sintomas de mielopatia
- Sinal de Hoffman se coluna cervical superior - Reflexos exaltados
- Dor mau localizada, latejante - Babinski
- Dor pode ser a única queixa - Espasticidade
- Parestesia, fraqueza, atrofia, fasciculação
- Dor fina ou generalizada pode ser descrita com extensão do pescoço
-
CLASSIFICAÇÃO DE ODOM (Doença discal cervical)
- Grupo 1 – protrusão unilateral de parte mole do disco, com compressão de raiz nervosa
- Grupo 2 – Esporão foraminal ou parte rígida do disco, com compressão de raiz nervosa
- Grupo 3 – Protrusão medial de parte mole discal, com compressão medular
- Grupo 4 – Crista transversal ou espondilolise com compressão medular
-
-
- Diagnóstico diferencial
- Fatores extrínsecos
- Tumores do tórax, síndromes compressivas distais ao pescoço, processos degenerativos do ombro, disfunção de ATM,
lesões no ombro
- Fatores intrínsecos
- Herniação discal, artrite hipertrófica, doenças congênitas com estenose cervical
- Tumores cervicais, fratura
- Hérnia discal cervical
- Tratamento
- Não operatório
- Maioria: herniação sintomática, radiculopatia não progressiva
- Repouso breve, AINH e exercícios
- Cirúrgico
- Indicações
- Falha no tratamento - ↑ do déficit neurológico - Mielopatia
conservador

Hérnia de disco torácica

- Menos comum do que a lombar - 5-6ª décadas de vida
- Na coluna torácica: mais comum no 1/3 inferior - Ruptura: flexão e rotação
- Disco: pressão maior sentado do que deitado e maior com inclinação anterior do tronco
- Dor do tipo intercostal ou quadro clínico por compressão medular
- 2 grupos
- Jovem: trauma  herniação mole  radiculopatia ou mielopatia
- Bom prognóstico
- História crônica (6-12 meses)  compressão crônica de raiz ou medula
- Mais comum
- Nivel mais acometido: T10
- Mielopatia:
- Fraqueza dos MMII, clônus, sinal de Babinski, marcha alargada, disfunção vesical ou urinária
- Diferencial: doença cardiopulmonar, TGI, infecção, degenerativa, metabólica, tumoral
- Tratamento:
- Hérnia lateral com compressão de nervo intercostal, sem compressão medular  conservador
- Compressão medular  tratamento cirúrgico
- Discectomia anterior -
 - -
- Laminectomia é contra-indicada pelo risco de piora do déficit
- Se for descomprimir, tem que ser algo mais completo:
- costo-transversectomia
- acesso transpedicular
- acesso lateral extra-cavitário
- Toracotomia

Hérnia de disco lombar

- Dor lombar tem início na 2ª década de vida - Doença discal > 3º-4º décadas
- Causa mais comum de lombocitalgia mecânica - L4 ou L5: 95% das rupturas dos discos intervertebrais
- Anatomia
o Elementos neurais
o Ganglio dorsal
 Ramo ventral
 Ramo sinu-vertebral
• Disco posterior, LLP
 Ramo dorsal
• Medial – inerva as facetas
• Intermédio – musculatura e pele posterior
• Lateral - musculatura e pele posterior
-
- História Natural
- Disfunção – 15-45 anos
- Sinovite, hipermobilidade, degeneração discal
- Instabilidade – 35-70 anos
- Frouxidão capsular, subluxação
- Estabilização – após 60 anos
- Alargamentos dos processos articulares
Cada segmento da coluna degenera em velocidade distinta

Dor lombar axial

Indicações de RX
- >50 anos
- Trauma relevante
- Déficit neurol.
- Perda de 5kg em 6 meses
- Drogas, álcool
- Câncer
- Uso de corticóide
- Febre
- Consulta recente (30 dias) pelo mesmo motivo
-
- Manifestações: lombalgia, lombociatalgia e síndrome da cauda equina
- Lombalgia
- Dor lombar baixa e nádegas que piora à flexão do tronco, dor piora ao tossir e sentar
- Intermitente - Melhora na posição de Fowler
- Dor radicular: depende da localização da hérnia
-
- Localização
- Mediana: lombalgia aguda, eventualmente com irradiação
- Hérnia centro-lateral
- Pode comprometer a raíz transeunte
- Hérnia foraminal: raíz emergente
- Hérnia extremo-lateral
- Compromete a raíz superior
 -
- Lasègue: para L4 e L5
-
- Raízes L2 e L3: teste de estiramento femoral
- Paciente em decúbito ventral com flexão do joelho com
palpação da fossa poplítea
- Dor na coxa anterior
- Síndrome da cauda equina: única urgência cirúrgica
- Dor aguda, perda do controle esfincteriano, anestesia em sela e perda de força nos MMII
- Degeneração do disco intervertebral
- Ruptura interna do disco: erosão do anel fibroso
- Prolápso discal: ligamento longitudinal posterior continua íntegro
- Hérnia extrusa: ruptura do ligamento longitudinal posterior com migração do núcleo pulposo para dentro do canal vertebral
-
- Hérnia sequestrada: fragmento migra para dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior do forame, e perde
continuidade com o núcleo
- Avaliação radiológica
- RX: AP + P devem ser feitos em todos os doentes
- RX oblíquo não deve ser realizado de rotina
- Mielografia: útil para diagnóstico do disco mole (soft disc) que se projeta para o interior do canal confrome a mudança de
posição
- TC:
- Critérios para afirmar se existe hérnia de disco à TC
- Protrusão discal focal e assimétrica, geralmente centrolateral, diretamente sobre a raiz
- Compressão demonstrável sobre a raiz nervosa ou sobre o saco dural
- Edema da raiz afetada com seu alargamento e apagamento das margens ou proeminência das veias epidurais
adjacentes
- Com contraste endovenoso: auxilia na diferenciação entre tecido fibroso e hérnia residual
-
- RNM: melhor exame
- RNM com gadolínio: auxilia na diferenciação entre tecido fibroso e hérnia residual
- Discografia: valor discutível
- Útil se programação de quimionucleólise ou discectomia percutânea
- Procedimentos contra-indicados se extravassamento do contraste para o canal
-
- Diagnóstico diferencial
- Urogenital, gastrointestinal, sistema vascular, endócrino, músculo esquelético
- Tumor, infecção, distúrbio metabólico, anomalias congênitas
- Espondilite anquilosante, mieloma múltiplo, insuficiência vascular, artrite do quadril, osteoporose com fratura pó estresse,
cisto sinovial, tumores extra durais, neuropatia periférica, herpes zoster
- Ciática não relacionada a hérnia: ruptura de cisto sinovial da cabeça medial do gastrocnêmio, disfunção sacroilíaca, lesão no
sacro e pelve, fratura da tuberosidade isquiática
-
- Tratamento
- Conservador em 80-90% - Feito por, pelo menos, 6 semanas

Cirúrgico
- Única indicação urgente: síndrome da cauda equina - Falha no tratamento conservador
- Persistência e/ou progress do déficit neurológico - Crises repetitivas de lombociatalagia
- Melhor paciente: dor na perna, abaixo do joelho, unilateral, por no mínimo 6 semanas
- Dor deve melhorar com repouso e AINH
- RNM deve confirmar o nível do envolvimento consistente com o exame físico
-
- Técnicas
- Limitada convencional
- Microdiscectomia: bons resultados mas não permite identificação de estenose
- Discectomia + artrodese
- Resultados similares entre a discectomia ± artrodese
- Artrodese: evidências de instabilidade + hérnia discal ou lesão das duas facetas articulares durante a cirurgia
- Discectomia percutânea
- Hérnias contidas pelo ligamento longitudinal posterior, sem estenose
- Hérnia discal não é totalmente aspirada - Resultado inferior a outras técnicas
 - Difícil para L5-S1 por causa das cristas ilíacas
- Quimionucleólise: uso reduzido por efeitos colaterais
- Hemilaminectomia: geralmente necessária para anormalidade de raiz
-
- Anomalia de raiz lombar – Neidre-Macnab
- Tipo I: anastomose intradural entre raízes de diferentes níveis
- 1a. Raiz caudal emerge em ângulo agudo
- 1b. emerge em ângulo reto
- Tipo II: duas raízes pelo mesmo forame
- 2a. um forame vazio
- 2b. parte de uma das raízes sai por outro forame
- Tipo III: anastomose extra-dural entre raízes
- Risco grande de lesão durante discectomia
-
- Laminectomia: se estenose central que geralmente ocorre na cauda eqüina
- Facetectomia: geralmente para estenose foraminal ou estenose grave do recesso lateral
- Se mais de uma faceta removida: deve-se fazer artrodese

Instabilidade vertebral por doença discal degenerativa

- Carga fisiológica induz deformação anormalmente grande na articulação intervertebral
- Sem evidência de trauma
- Há transmissão de carga para as articulações facetárias
- Método de Knutsson: determina movimento ântero-posterior
- Instabilidade: desvio anterior ≥ 5 mm na coluna lombar ou torácica
- Diferença de movimento angular > 11º de T1 a L5
- > 15º L5-S1 em comparação com L4-L5
- Tratamento: artrodese lombar

Estenose vertebral
- Mais comum no sexo masculino, > 50 anos - Mais comum na região lombar e raro na torácica
- Qualquer estreitamento no canal espinal, canal radicular ou forame interverterbral com tradução clínica
- Generalizada ou localizada
- Fisiopatologia:
- Degeneração de discos com estreitamento discal  redundância ligamentar  ↓ canal medular
- Instabilidade agrava os sintomas  sobrecrescimento facetário e hipertrofia ligamentar
- Ligamento amarelo espesso no recesso lateral onde se liga a cápsula facetária  compressão de raiz
- Locais:
- Estenose central: envolvimento entre as facetas articulares que é ocupado pela dura e seu conteúdo
- Geralmente por protrusão discal, ânulo, osteófito ou espessamento do ligamento amarelo
- Sintomas: resultam em claudicação neurogênica
-
- Estenose lateral: compressão neste local causa radiculopatia
- Zona de entrada de Lee (1): recesso lateral
Limites
- Medial: borda lateral da dura
- Lateral: borda medial do pedículo
- Ventral: disco
- Dorsal: faceta superior
- É onde a raiz sai da dura e vai distal e lateralmente abaixo da faceta
articular superior
- Causas de estenose nesta zona
- Artrite facetária: causa mais frequentemente
- Esporão do corpo vertebral
- Doença do disco ou ânulo fibroso

- Zona média de Lee (2): região foraminal que fica ventral a pars (abaixo do pedículo)
- Limites:
- Medial: recesso lateral
- Lateral: borda lateral do pedículo
- Ventral: corpo vertebral
- Dorsal: pars
- Gânglio dorsal e raiz ventral ocupam 30% deste espaço
 - É o ponto onde a dura torna-se confluente com a raiz nervosa como epineuro
- Causas de estenose nesta área:
- fratura de pars com proliferação de - herniação discal
fibrocartilagem lateral
-
- Zona de saída de Lee (3): área do forame intervertebral
- Região lateral à faceta
- Está a raiz do nervo que pode ser comprimida por
- Disco extremo- lateral - Espondilolistese associada a subluxação ou artrite facetária
-
- Divisão do segmento anatômico
- Nível disco: local onde ocorrem as alterações que provocam a estenose
- Estruturas que contribuiem para a estenose
- Ligamento amarelo hipertrofiado: é o elemento mais importante da estenose
- Articulações interapofisárias - Disco
- Avaliar:
- Forma do canal: mais comuns, ovóide e triangular
- Triangular - Ovóide - Trevo (15%): forma mais vulnerável
- Alterações degenerativas
- Espondilolistese
- Nível forame
- Nível pedículo
-
- Causas:
- Artrite degenerativa, incluindo a síndrome de Forestier (hiperostose e rigidez da coluna em idosos)
- mais comum
- Formas congênitas como acondroplasia e espondilolistese displásica - rara
- Outras: Paget, fluorose, cifose, escoliose e fratura com estreitamento de canal
- Hiperostose idiopática esquelética difusa:
- Hipertrofia e ossificação do ligamento longitudinal posterior na coluna cervical
- Doença geralmente restrita à coluna cervical
-
- Iatrogênica:
- Pos-laminectomia, pos-fusão, pos-trauma, espondilolitica
- Diferenciação
- Congênita: geralmente central e evidente nos estudos de imagem
- Adquiridas
- Geralmente são degenerativas e localizadas nas facetas e ligamento amarelo
- alterações artríticas nas articulações visíveis ao RX
-
- L4-L5 mais envolvido seguido de L5-S1 e L3-L4

Sintomas:
a. L5: 91%
b. S1: 63%
c. L1-4: 28%
d. S2-5: 5%
-
- Herniação e espondilolistese pode exacerbar o estreitamento
- Espondilolistese e espondilolise raramente causa estenose vertebral em jovens
- Paget e fluorose: resultam em estenose central ou lateral
- Paget responde bem a tratamento medicamentoso com calcitonina
- Combinação de alterações degenerativas, idade, espondilolistese ou espondilolise em > 50 anos geralmente resulta em
estenose do recesso lateral ou foraminal
-
- História natural
- Todas as formas de estenose
- Desenvolvimento insidioso de sintomas geralmente exacerbados por trauma ou peso
- Maioria tem alterações radiológicas
- Maioria tem curso estável e 50% melhoram com tratamento conservador
-
- Avaliação clínica
 - Síndromes clínicas
- Claudicação neurogênica intermitente: principal
- Dor irradiada na perna, sem localização precisa
- Pode estar associada a adormecimento e fraqueza
- Piora pela marcha, posição em pé e alivia com a flexão da coluna
- Mal localizada na estenose central mas pode acometer uma raiz na estenose lateral
- Dor radicular-ciatalgia
- Dor atípica no membro inferior
- Síndrome da cauda equina crônica
- Associação de estenose cervical e lombar
- Tríade: claudiação neurogênica, distúbio da marcha e quadro misto de mielopatia e radiculopatia nas extremidades
superiores e inferiores
- Pode ser confundido com ELA
-
- Estenose central:
- sintomas bilaterais e envolve as nádegas e coxa posterior em distribuição não dermatomal
-
- Estenose do recesso lateral:
- Sintomas geralmente dermatomais por compressão de raíz
- Mais dor durante o repouso e à noite e mais tolerância a caminhada do que as centrais
- Pode ter Lasègue (+) na estenose lateral mas é raro
- Exame físico inconsistente:
- Lasègue geralmente normal
Vascular Neurogênica
Distância de caminhada Fixa Variável
Fatores de melhora Em pé Sentado / flexão do tronco
Fatores de piora Andar Andar / ficar em pé
Subir ladeira Dolorosa Sem dor
Teste da bicicleta Positivo Negativo
Pulsos Ausente Presente
Pele Perda de pêlo Normal
Fraqueza Raro Ocasional
Dor lombar Ocasional Freqüente
Mobilidade da coluna Normal Limitada
Característica da dor Câimbra – distal para proximal Dormência, proximal para distal
Atrofia Incomum Ocasional
Tempo de repouso para melhora 5 min 20 min
-
- Síndrome da cauda equina na estenose lombar
- Síndrome da cauda equina aguda  hérnia discal
- Hérnia de disco geralmente entre L4-L5 e L5-S1 mas a cauda equina geralmente ocorre com hérnias mais altas
- Mau prognóstico se ciatalgia bilateral
- Tratamento
- Hérnia sem estenose: laminectomia - Hérnia com estenose: laminectomia
unilateral bilateral
-
- Síndrome da cauda equina crônica  estenose de canal
- Tratamento: descompressão somente após avaliação completa
-
- Medida do canal
- Sem estenose: diâmetro sagital > 12 mm
- Estenose relativa: diâmetro sagital entre 10 e 12 mm
- Estenose absoluta: diâmetro sagital < 10 mm
-
- RX: não confirma estenose
- Achados sugestivos:
- Pedículos curtos no lateral - Estreitamento do forame
- Estreitamento entre pedículos no AP - Hipertrofia doas facetas articulares posteriores
- Ossificação ligamentar
- Flexão e extensão ajudam a definir instabilidade antes de laminectomia e determinar a necessidade de fusão
- Translação de > 4,5 mm ou rotação > 10-15º  instabilidade
-
- TC: pode definir a estenose
- Saco dural com área < 100 mm2
-
- RNM: afastar tumores e infecção
- Não deve ser usada como rastreamento pelo número alto de falsos (+)
- T2 sagital: imagem similar a mielograma
- T1 sagital: atenção ao forame
- Ausência de gordura normal ao redor da raiz é indicativo de estenose foraminal
- T1 e T2 axial: boa imagem do canal central
- Protrusão muito lateral do disco é identificada no T1 axial pela obliteração do intervalo normal de gordura entre o disco e a
raiz
- A zona foraminal é melhor avaliada pelo sagital T1 que confirma a presença de gordura ao redor da raiz
-

- Tratamento
- Conservador
- Geralmente responde bem - Controle da dor
- Repouso não mais do que 2 dias - Exercício
- Cortocoesteróide epidural pode ser útil
- Sem comprovação científica adequada
- Candidato: sintoma radicular agudo
- Claudicação neurogênica não responsiva a tratamento analgésico normal e repouso
-
- Cirúrgico
- Sem melhora com tratamento conservador - Dor intensa
- Melhora neurológica é inconsistente após cirurgia - Dor melhora parcialmente
- Estenose lombar: não resulta em paralisia, somente em redução na capacidade em deambular e dor: evitar SO
- Cervical e torácica: mais associada a paralisia indolor na forma de mielopatia
-
- Fatores de bom prognóstico para cirurgia
- Herniação discal - Fraqueza < 6 semanas - Monorradiculopatia
- Estenose em um único nível - Idade < 65 anos
-
- Princípios da cirurgia
- Descompressão por laminectomia ou fenestração: escolha para estenose lombar
- Artrodese necessária se:
- ressecção óssea excessiva comprometer a estabilidade
- espondilolistese ístmica ou degenerativa, escoliose ou cifose
- degeneração do segmento adjacente após artrodese prévia, estenose recorrente , hérnia discal após
descompressão
-
- Laminectomia
- é preferível em paciente com estenose grave e multinível em paciente mais idoso
- Laminotomia bilateral e facetectomia parcial que preserva as estruturas da linha média
- alternativa em doentes jovens com disco intacto
- Localizar a origem da dor com bloqueios de raiz pré-operatória para descompressão focal
- Remoção de mais de uma faceta completa necessita de artrodese com instrumentação
- Exceção: idoso ou tenha um disco estreito no nível
- Associado a espondilolistese degenerativa: artrodese vertebral associada a laminotomia
-
- Complicações: raras
- Risco maior de pseudoartrose: artrodese L4-L5, > 80 anos, DM
- Risco de mal prognóstico
- RX duvidoso - Cirurgia prévia sem sucesso - Problemas trabalhistas
- Mulher - Espondilolistese
- Melhor prognóstico
- Estenose grave - Dor lombar leve - Duração < 4 anos

Espondilolistese degenerativa e escoliose degenerativa

- Espondilolistese degenerativa
 - Associação com artrite ao RX - Geralmente associada a
estenose
- Estenose instável:
- Unisegmentar: espondilolistese degenerativa - Multisegmentar: escoliose degenerativa
- Incidência
- Espondilolistese degenerativa
- Mais comum em L4-L5 - > 40 anos
- 1H:6M - Desvio posterior de uma vértebra sobre a outra de < 33%
-
- Escoliose degenerativa
- 60-70% mulheres - Afeta menos segmentos (2-5) em relação à idiopática
- > 40 anos - Curva lombar D = E
- Tipicamente afeta coluna lombar e associada a hiperlordose, olistese lateral e estenose espinal
- Tratamento: descompressão e artrodese
-
- Anatomia e biomecânica
- Espondilolistese degenerativa: diferente da ístimca pela pars intacta
- Arco intacto e move-se para frente com o corpo de L4
- Estenose espinal progressiva ocorre associada a alterações degenerativas facetárias
- Deformidade translacional e rotacional
- Causa: degeneração discal com alterações secundárias da faceta que levam a anterolistese
- Leva a hipertrofia ligamentar
- Estenose central!
- Quadro clínico
- Maioria: dor lombar, claudicação neurogênica, radiculopatia
- 1/3 dor lombar isolada - Raramente disfunção
esfincteriana
-
- Escoliose degenerativa
- Curvas geralmente < 60º - 81% desenvolvem olistese lateral
- Alterações degenerativas levam a dor lombar
- Insuficiência mecânica da coluna lombar com redução da lordose
- Estenose ocorre geralmente no ápice da curva primária
- Quadro clínico
- Sintomas de claudicação neurogênica em 71%-90%
- Se claudicação neurogênica, não melhora somente por sentar ou fletir o tronco
- Precisam de suporte do dorso pelas extremidades superiores
- Déficit neurológico é raro
- Imagem
- RX
- Direto no diagnóstico de espondilolistese e escoliose degenerativa
- Flexão-extensão: instabilidade se aumento > 4-5mm ou > 10-15º de rotação sagital
- Mielografia com TC e RNM
- Pode demonstrar sobre crescimento facetário, hipertrofia do ligamento amarelo e raramente herniação discal
- Componente artrítico afetando as facetas, cisto sinovial
- Deformidade é uma boa indicação de TC com mielograma pois RNM não consegue obter imagens paralelas aos espaços
discais em pacientes com escoliose ou espondilolistese
- RNM: boas informações de partes moles que podem mudar o plano
-
- Tratamento
- Conservador
- Claudicação neurogênica de estenose por escoliose degenerativa e espondilolistese
- Curtos períodos de repouso, AINH - Exercícios
- Injeção epidural de corticoesteróides: mais benéfico se radiculopatia
-
- Cirúrgico
- Dor lombar e na perna persistente após tratamento conservador adequado
- Somente 10-15% dos com espondilolistese degenerativa necessitam de cirurgia
- Descompressão isolada - Descompressão com artrodese

Torcicolo muscular congênito

- Hipóteses etiologias
 - Hemorragia intramuscular durante o nascimento  organização  contratura fibrosa
- Síndrome compartimental intra-uterina
- Diagnóstico diferencial:
- torcicolo secundário a malformações ósseas, inflamação, oftalmológicos, neurológicos e neoplasias
- Doenças associadas: 20% tem DDQ  todas devem ser examinadas
- Quadro clínico
- Descoberto nos primeiros meses de - Indolor
vida
- Lado direito
- Mais comum em meninas
- Associado a contratura do esternocleidomastoideo
- Pseudotumor: frequentemente palpável no esternocleidomastoideo ipsilateral
- Não tratado com persistência da deformidade
- Deformação na face e crânio nos primeiros anos de vida
- Plagiocefalia: provalvelmente pela posição viciosa ao dormir
-
- Prognóstico: bom com tratamento adequado
- Maioria resolve até 12 meses de idade
-
- Tratamento
- 1º ano de vida: alongamento do esternocleidomastoideo
- Rotação do queixo para o mesmo ombro com inclinação da cabeça contra-lateral
- Entre 1 e 3 anos, sem melhora: tratamento cirúrgico (5-10%)
- Liberação unipolar, logo acima da clavícula
- Liberação bipolar: proximal no processo mastoídeo e distal na clavícula
- Risco de lesão do nervo auricular (logo abaixo do processo mastoídeo)
- Risco de lesão do nervo espinal acessório, veia jugular anterior e externa, bainha carotídea e vasos carotídeos

Tumores da coluna
Idade Localização
10-30 Ewing Osteoma osteóide Corpo vertebral Histiocitose X Cordoma
anos TGC Osteocondroma - maioria malignos Metástase TGC
Histiocitose X Osteossarcoma Mieloma Múltiplo Hemangioma
Osteoblastoma
Cisto ósseo aneurismático
30-50 Condrossarcoma Hodgkins Elementos posteriores TGC Osteoma osteóide
anos Cordoma Hemangioma - maioria benignos Osteoblastoma Osteocondroma
> 50 anos Metástase Vértebras adjacentes TGC Cordoma
Mieloma Condrossarcoma
Múltiplas vértebras Histiocitose X Mieloma
Metástase
Benignos
- Pacientes mais novos - 70% dos tumores são malignos em pacientes > 21 anos
- 2-3ª décadas em 60% - Tumores sacrais geralmente são malignos, mesmo em jovens

Osteoma osteóide
- H > M; 2ª década de vida - Nidus com osteóide discreto e osso esclerótico reativo
- Na coluna: predomínio lombar e nos elementos posteriores (lâmina e pedículos)
- Geralmente localizado no lado côncavo da curva e na área da vértebra apical
- Quadro clínico:
- Dor noturna que piora com atividade e localizada no local da lesão
- Sintomas radiculares comuns quando na região lombar - Espasmos para vertebrais na área
cometida
- Causa mais comum de escoliose dolorosa do adolescente
- Escoliose é mais comum do que no osteoblastoma
- RX: imagem típica nem sempre visível
- < 1,5 cm - Se > 1,5 cm  osteoblastoma
- Cintilografia: deve ser considerada em adolescente com escoliose dolorosa
- Não há falso (-) em osteoma osteóide
- TC de cortes finos
- Se tumor tratado antes de 15 meses: resolução da escoliose
- Tratamento: ressecção completa

Osteoblastoma
- 2H:1M - Similar ao osteoma osteóide mas > 1,5 cm, mais expansiva e menos
esclerótica
- 40% localizado na coluna
- Predomínio cervical - ½ associado a escoliose e localizado na concavidade da
(40%) curva
- Sintoma: dor - Envolve predominantemente os elementos posteriores
- RX: maior parte consegue ser diagnosticada ao RX
- Lesão expansiva, destrutiva, com borda fina de osso cortical
- Características líticas predominantes em 50% - Puramente blástico em 20%
- Cintilografia sempre (+)
- TC: melhor exame  determina o nidus
- Tratamento: ressecção completa – há possibilidade de recorrência e transformação maligna

Osteocondroma:
- Tumor ósseo primário benigno mais comum - 3 H : 1 M
- Consistente com o crescimento cartilaginoso
- Coluna: 91% cervical ou torácica alta
- Raramente sintomático - ½ com tumor sintomático é < 20 anos
- Na região cervical e torácica é mais sintomático
- Maioria das lesões protruem excentricamente do arco neural
- Lesão ocorre nos elementos posteriores
- RX: diagnóstico
- Crescimento lento - excisão somente se sintomático
- Após excisão: risco baixo de recorrência e geralmente há melhora neurológica
- Transformação maligna < 1%
- Pensar se houver crescimento rápido ou capa cartilaginosa > 1 cm

Cisto ósseo aneurismático

- Tumor vasocistíco não neoplásico raro - H=M
- Mais comuns em adolescentes ou adultos jovens
- Coluna: envolvimento comum
- Predomínio nos elementos posteriores
- Dor lombar é sintoma predominante mas pode ter escoliose por espasmo
- RX: característicos
- Massa expansiva confinada por uma borda de osso reativo
- Lesão pode ocorrer tanto no corpo vertebral como nos elementos posteriores
- Pode envolver vértebras adjacentes
- Dor é o sintoma mais comum
- Pode haver radiculopatia
- Tratamento: excisão cirúrgica
- Embolização pré-operatória pode ser considerada

Granuloma eosinofílico
- Na infância geralmente é uma lesão solitária
- Causa desconhecida - 10% envolve a coluna
- Pode produzir grau variado de colapso vertebral
- Colapso intenso pode ocorrer sem déficit neurológico
- Pode causar vértebra plana
- Diferencial: leucemia aguda, cisto ósseo, neuroblastoma metastático, sarcoma de Ewing
- Cintilografia é - Biopsia é necessária para o diagnóstico
fria
- Tratamento:
- Da vértebra plana é sintomático
- Opções de tratamento
- Observação e imobilização podem ser suficientes par ao tratamento
- Lesões podem regredir espontaneamente com o tempo
- Curetagem e enxerto ósseo, radioterapia, infiltração intralesional de corticoesteróide
- Podem acelerar a cicatrização
Hemangioma
- Geralmente achado incidental - Tumor vascular benigno mais comum
- Maioria envolve o corpo vertebral e crânio: pode acometer níveis contíguos
- Indicação cirurgia só com comprometimento neurológico
- Lesão típica com aparência estriada e vertical (“jail bar”)
- Risco de compressão
- Localização torácica, envolvimento de todo o corpo vertebral, arco neural, irregular, aparência de favo e mel, córtex mau
definido, edema de tecidos moles
- Tratamento com excisão e embolização adjuvante se sintomas neurológicos

TGC
- 3-5 décadas de vida - 2M:1H
- Tumor benigno mais prevalente do sacro - raramente afeta outras regiões da coluna
- No sacro, tem localização proximal e excêntrica
- > 50% envolve o somente o corpo vertebral
- Aparência lítica: diferencial com cisto ósseo aneurismático, osteoblastoma ou metástase
- Dor é o sintoma mais comum
- RX: lesão lítica, septada e expansiva, geralmente com quebra da cortical e massa de tecidos moles
- Ressecção em bloco com margem ampla – alta taxa de recidiva
- Embolização pré-operatória é recomendada - Pode ocorrer transformação maligna em 10%
- Radioterapia para lesões não acessíveis - Metástases em 1-11%

Malignos primários
Sarcoma de Ewing
- Relativamente raro - 2ª década de vida - Afeta a coluna em 3-8%
- H>M - Sintomas constitucionais - ½ no sacro
- Geralmente inicia na pelve ou osso longo e metastatiza para outros locais, incluindo a coluna
- Especialmente corpo vertebral e pedículos
- RX: confuso
- Vértebra plana em alguns doentes  diferencial com granuloma eosinofílico
- Lesão permeativa, geralmente lítica, com massa de tecidos moles identificada na RNM
- Tratamento
- Radioterapia e quimioterapia adjuvante
- Ocasionalmente cirurgia para estabilização por causa da compressão e instabilidade óssea

Osteossarcoma
- Geralmente letal - Primário da coluna é raro (3% dos osteossarcomas)
- H-M - Secundários: irradiação ou Paget – 7ª década de
- Coluna anterior. 95% no corpo vertebral vida
- Extensão para partes moles ou doença extracompartimental é a regra ao diagnóstico
- RX: lesão lítica, blástica ou mista no corpo vertebral
- Cintilografia: lesões multicêntricas ou doença metastática
- TC: bom para delimitar a anatomia óssea
- Tratamento: radioterapia e quimioterapia
- Ressecção radical se possível

Cordoma
- Tumor primário de adultos raro que afeta o sacro e cóccix - 2H : 1 M
- Geralmente de linha média, crescimento lento mas progressão com taxas altas de recorrência se não ressecado com
margem ampla
- Pico de incidência na 5-7ª década de vida - Sintomas indolentes
- Origem de resquício da notocorda - Massa palpável no sacro ao toque retal
- RX: lesão lítica na linha média do sacro com calcificação variável
- Cintilografia negativa - RNM: boa delimitação
- Tratamento: ressecção em bloco
- Continência mantida se 2 raízes de S2 e uma de S3 preservadas

Mieloma múltiplo
- Plasmocitoma (raro): lesão única
- 60% de sobrevida em 5 anos - Progressão gradual para mieloma múltiplo
- Mieloma múltiplo: fatal em 4 anos do diagnóstico quando há lesão da coluna
 - 6-7 décadas de vida - M=H
- Diagnóstico: > 10% de células anormais, lesões ósseas líticas, gamopatia monoclonal,
- Anemia, ↑ de VHS
- Tratamento: irradiação e quimioterapia
- Cirurgia se déficit neurológico ou progressão apesar da QT e RDT

Metástase
- Lesão maligna mais comum
- 40x mais comum do que todos os tumores ósseos primários combinados
- Origem: mama, pulmão, próstata, rim, TGI, tireóide, linfoma
- Maior risco de falso negativo à cintilografia: mieloma múltiplo, mama, nasofaringe, pulmão, renal
-
- Classificação de DeWald
- Classe I: Destruição sem colapso mas com dor
- A: < 50% do corpo vertebral
- B: > 50% do corpo vertebral  tratamento cirúrgico
- C: destruição do pedículo  tratamento cirúrgico
- Classe II: Deformidade moderada com colapso; com competência imunológica
- Risco menor para cirurgia
- Classe III: II + imunocomprometido (QTx)
- Maior risco para cirurgia
- Classe IV: Paralisia, colapso e deformidade em imunocompetente
- Emergência cirúrgica
- Classe V: Paralisia, colapso e deformidade em imunocomprometido
- Risco cirúrgico é altíssimo
- Reconstrução cirúrgica recomendada quando > 50% do corpo vertebral ou presença de envolvimento de um ou ambos os
pedículos
- Tratamento
- Irradiação: na maioria, é suficiente para paliação de sintomas e déficit neurológico
- Indicação
- Dor, sintomas neurológicos leves e progressivos na presença de tumor radiossensível, compressão do canal por partes
moles
- Contra-indicação: instabilidade

Doenças reumatológicas na coluna

Artrite reumatóide da coluna
- Doença sistêmica inflamatória linfoproliferativa da sinóvia
- Destruição de cartilagem, erosão periartricular, atenuação de ligamentos e tendões
- Pannus na coluna também causa compressão
- Raro dar doença lombar ou - 2x M : H - Idade do diagnóstico entre 30-50 anos
torácica
-
- Instabilidade cervical: problema mais grave e potencialmente letal
- Alterações de instabilidade ao RX de 20-88%
-
- Doença da coluna mais comum em pacintes com doença erosiva periférica grave e longa duração
- 3 tipos de instabilidade cervical presentes
- Instabilidade atlanto axial: mais comum – 19-70% - Subluxação subaxial – 7-29%
- Impressão basilar ou impacção atlanoaxial: 38%
-
- Avaliação clínica:
- Sintomas: dor, seqüela neurológica ou instabilidade - Função das mãos prejudicadas
- Dor cervical geralmente é occipital e pode ser associada com cefaléia
- Sintomas mielopáticos: fraqueza precoce e distúrbios de marcha
- Alterações de sensibilidades e esfincterianas são tardias
- Na instabilidade atlantoaxial, pode ter insuficiência vertebrobasilar causando tontura, tinido ou distúrbio visual que leva a
perda de equilíbrio
- RX AP, lateral, odontóide e lateral com flexão e extensão
- Instabilidade com seqüela neurológica em potencial melhor avaliada pelo intervalo atlanto odontóide posterior (PADI)
- PADI não dá o espaço disponível para a medula pois tecidos moles não estão incluídos na medida
- Medida da distância entre a superfície ventral da lâmina de C1 e a borda dorsal do odontóide
 - deve ser > 14 mm (PADI)
- sensibilidade de 97% para paralisia
- se paralisia pré-operatória por subluxação atlantoaxial com < 10 mm: não deve ter melhora
-
- Se espaço disponível para medula < 14 mm: considerar descompressão
-
- Se coexistir impressão basilar:
- recuperação ocorre somente se espaço disponível para medula > 13 mm
- Intervalo atlanto odontóide
- Distância entre a borda posterior do corpo de C1 e a borda anterior do odontóide:
- Nl < 3 mm em adultos - 10-12 mm: sugere ruptura do ligamento transverso
- Não é útil para predizer seqüela neurológica causada pela instabilidade
- Subluxação lateral: implica alguma rotação do atlas
- Presente quando massas laterais de C1 estão 2 mm ou mais laterais do que as de C2
-
- Impacção atlantoaxial: medida pela linha de McGregor
- Construída da base do palato duro até a tábua cortical externa do occipício
- A ponta do odontóide é medida perpendicular a esta linha
- Migração superior: > 4,5 mm acima desta linha em homens
- Subluxação subaxial: aparência de escadaria na coluna
- Qualquer desvio > 4 mm ou mais ou 20% do corpo vertebral adjacente
-
- Mielografia com TC e RNM
- Útil em doente com RX com evidência de instabilidade e ou déficit neurológico
- Definem o tamanho correto do espaço disponível para a medula
- Instabilidade cervical
- Risco
- FR (+) - Correlação com a doença apendicular - Uso de corticoesteróides
- Sexo masculino - Longa duração da doença
-
- Mielopatia
- 100% dos que não operam morrem em 7 anos
- Morte súbita da impressão basilar e instabilidade atlantoaxial de 10%
- Subluxação atlanto-axial: mais comum (11-46%)
- Pode ser anterior, posterior, lateral com instabilidade anterior predominante
- Instabilidade posterior em 20% - Lateral em 7%
- Resulta de sinovite erosiva das articulações atlanto-axial, atlanto-odontóide e atlanto-occipital
- Pode resultar em trombose da artéria vertebral
- Subluxação subaxial
- Mais sutil e frequentemente múltipla - Afeta 10-
20%
- Resulta da sinovite das articulações facetárias e uncovertebrais
- Acompanhada da erosão das placas terminais ventrais
- Podem causar compressão de raiz por estreitamento foraminal
- Mielografia com TC e RNM
- Sintomas: dor, rigidez, envolvimento do trato piramidal, insuficiência vertebrobasilar, radiculopatia e sintomas similares ao
sinal de Lhermitte da esclerose múltipla
- Hiperreflexia, Hoffman e Babinski
-
- Tratamento
- Conservador
- Se assinstomático:
- Tratamento medicamentoso durante crises - Órtese cervical pode ser útil se dor persistir
- Exercícios isométricos ajudam a estabilizar o pescoço sem ADM ampla
- Acompanhamento
- Cirúrgico
- Indicações
- Déficit neurológico, instabilidade e dor
- Artrodese para pacientes com ou sem déficit:
- subluxação atlantoaxial e intervalo posterior atlanto odontóide ≤ 14
- subluxação atlantoaxial com pelo menos 5 mm de invaginação basilar
- subluxação subaxial com diâmetro do canal espinal sagital ≤ 14 mm
 - TC com compressão da medula para um diâmetro < 6 mm
- Instabilidade atlanto axial: artrodese posterior C1 / C2
- Artrodese com amarrilho + enxerto seguido de imobilização externa
- Parafusos transarticulares
- Fazer TC axial com reconstrução sagital para ver se há massa adequada
- Confirmar se não há anormalidades das artérias vertebrais
- Estabilização isolada resulta em redução do panus
- Excisão do odontóide não é necessária a não ser que haja compressão anterior persistente após artrodese ou se
compressão puramente óssea
- Se impressão basilar:
- Tentativa de redução com halo
- Se redução: artrodese occipitocervical posterior isolada
- Se não reduzir: fusão posterior após descompressão anterior transoral ou descompressão posterior que
inclui a descompressão do forame magno
- Estabilização posterior pode ser feita com cerclagem, enxerto, Luque, placas de massa lateral, placas em Y,
sistemas haste-parafuso
- Prognóstico ruim se déficit neurológico
- Subluxação subaxial sintomática
- Fusão posterior
- Tração com halo pode ser usada pra redução pré-operatória, especialmente se mielopatia ou paraplegia

Espondilite anquilosante
- Acomete coluna, sacroilícas, articulações perficéricas, ênteses, possivelmente causa conjuntivite e uveíte
- Espondiloartropatias enteropáticas são associadas com RCU e Crohn
- Artrite reite reativa ou síndrome de Reiter também podem acometer a coluna
- 4H : 1 M - Rigidez matinal - Associação com HLA-B27 - 2-3ª década de vida
- Prevalência em homens brancos 0,5 – 1 / 1000
- Pode ocorrer insuficiência aórtica, cavitações pulmonares, defeito de condução cardíaca
- Pode causar deformidade grave na coluna
- Geralmente caudal para cefálico - Após anquilose há melhora dos sintomas
- Outros sintomas podem ser relacionados a artrite do quadril
- Deposição de amiloide  ICC
- Uveiíte
- Restrição de respiração por fusão costocondroal e costovertebral
-
- RX: inicialmente mostram anquilose das sacroilíacas que geralmente ocorre bilateral
-
- Corpo vertebral:
- Reabsorção óssea nas enteses causa osteopenia periartricular
- Deixa as bordas vertebrais quadradas
- Ossificação subseqüente pode ocorrer no ânulo fibroso poupando o ligamento longitudinal anterior e disco
- Dá impressão de coluna em bambú
- Elementos posteriores similarmente afetados
- Ossificação das articulações facetárias, ligamentos interespinosos e supra-espinhosos e ligamento amarelo
- Instabilidade atlantoaxial deve ser identificada especialmente em doentes que farão cirurgia
-
- Tratamento
- Manter a flexibilidade com alongamento dos flexores do quadril e isquiotibiais
- Manter alinhamento espinal com exercícios
- AINH para sintomas
- Fratura de coluna em EA: grave, risco de vida
- Geralmente ocorrem na cervical baixa, geralmente instáveis e descobertas tardiamente
- Tratamento conservador com tração e halo a não ser que haja desvio e dano neurológico
- Tração deve restabelecer a deformidade prévia do doente
- Tratamento não operatório parace ter melhor resultado do que a cirurgia
- Pseudoartrose é uma complicação freqüente
- Osteotomia da coluna lombar
- Descrita para corrigir deformidade em flexão que desenvolve-se frequentemente na EA e ocasionalmente na AR
- Deformidade em flexão  abaixa o eixo da visão
- Respiração torna-se completamente diafragmática
- Sintomas TGI por compressão
- Correção em 1 ou 2 procedimentos
 - Risco de lesão da aorta, veia cava inferior e nervos maiores dos membros inferiores
- Geralmente é feita no nível lombar superior pois canal é largo e distal à medula
-
- Osteotomia da coluna cervical
- Feita quando queixo chega ao esterno: abrir a boca fica difícil
- Indicações
- Elevar o mento do esterno - Aliviar distorção traqueal e
esofágica
- Prevenir subluxação atlantoaxial e subluxação cervical
- Prevenir irritação a tratos medulares ou tração excessiva nas raízes

Mielopatia cervical
- História natural não é bem conhecida
- Estenose
- Razão de Pavlov: espaço disponível para a medula (normal: 17mm ±5) = 1,0
diâmetro sagital do corpo vertebral
- Se entre 0,8 – 1,0: estenose relativa
- Se < 0,8: estenose absoluta
- Coluna mediocervical: diâmetro médio = 17-18mm
- Menos de 12mm no RX perfil – compressão medular quase certa
- TC: área seccional menor que 30mm2 tem pior prognóstico
-
- Fisiopatologia
- Compressão mecânica direta
- Anteriormente: osteófitos do corpo vertebral
- Posteriormente: ligamento amarelo e face principal da lâmina
- Ossificação do ligamento longitudinal posterior
- Comprometimento vascular da medula
- Subluxação compensatória – aumento da mobilidade no segmento adjacente
- Ossificação do LLP
- Pode ser:
- Único nível
- Múltiplos níveis
- Faixa contínua de osso
- Traumatismo no canal com estenose congênita:
- Risco de: edema medular, hematomielia central, obstrução da artéria espinal anterior  mielopatia
-
- Apresentação clínica:
- Dor cervical, dor radicular
- Parestesias – global, não segue dermátomo
- Fraqueza – predomínio proximal (difere da estenose lombar)
- Alteração de marcha e equilíbrio
- Perda de controle fino – escrever, zíper, abotoar
-
- Exame físico:
- Mão da mielopatia – incapaz de manter 4º e 5º dedos extendidos e aduzidos
- Grip-release – menos de 20x em 10s
- Hoffmann, Babinski
- Reflexo radial invertido (flete dedos à percussão do estilóide)
-
- Radiologia:
- Perda de altura discal, esclerose da placa terminal, osteofitose
- Obliquas: estenose foraminal
- RNM: herniação discal, hipertrofia do amarelo
- Atrofia da medula: siringomielia, mielomalácia
- Testes eletrodiagnosticos
- ENMG
- Potencial evocado

- Tratamento cirúrgico
- Descompressão de múltiplos níveis por via anterior
- Vantagens: acessa doença anterior diretamente
 - Permite foraminotomias indiretas
- Melhor procedimento para deformidade cifótica
- Estabiliza com artrodese
- Alongamento da coluna
-
- Desvantagens: morbidade maior
- Dificuldade técnica
- Complicaçoes do enxerto
- Necessita de órtese no PO
- Em níveis múltiplos: aumento da taxa de pseudoartrose
- Requer fusão de todos os níveis com perda de mobilidade
-
-
- Laminoplastia posterior
- Vantagem: descompressão posterior ampla
- Pode-se fazer foraminotomias - Morbidade
bilaterais baixa
- Evita limitação da mobilidade do pescoço
- Desvantagens: lordose cervical deve estar presente
- Risco de instabilidade por remoção em excesso das facetas
- Risco de deslocamento do enxerto com fechamento da porta
- Foraminotomias: rotineiras para raízes de C5 e C6  evitar lesão por tração ao abrir a lâmina
- Enxertos são colocados em níveis alternados
- Pós-operatório: colcar cervical rígido por 8 semanas e colar macio por 4 semanas

Radiculopatia Cervical
(JAAOS 2007)
- Patoanatomia
- Herniação discal
- Degeneração do ânulo fibroso
- Osteofitose degenerativa
- Hipertrofia facetaria
- Alívio da dor com abdução do ombro
- Mediadores inflamatórios (como na radiculopatia lombar)
-
- Avaliação clínica:
- Níveis variados de disfunção e dor
- Tipico: cervicalgia unilateral com irradiação para UM dermátomo
- Mais comum: C6-C7
- Sintomas no MESMO nível, tanto na postero-lateral como na foraminal (difere da lombar, onde a postero-lateral
pode comprimir a transeunte)
- Spurling: piora dos sintomas com extensão e rotação do pescoço para o lado afetado
- Dxd:
- Lesão do plexo, compressão mediano/ulnar, tendinopatias do ombro/cotovelo
-
- Radiologia:
- Achatamento discal, osteofitose
- RNM: excesso de falso positivo – fazer correlação clinica
- História Natural
- Maioria tem evolução favorável
- Sempre tentar tratamento conservador no início
- Imobilização:
- Oferece conforto e aquecimento
- Sem benefício comprovado em trials
- Não manter mais de 2 semanas (risco de atrofia muscular)
- Tração intermitente doméstica pode prover alívio
- Medicação: AINE, antidepressivos, anticonvulsivantes
- Fisioterapia: sem benefício comprovado

Tratamento cirúrgico
Indicações:
Déficit grave e progressivo
 Dor significativa refratária
Falha do tratamento conservador

Via anterior:
- Remoção direta da patologia
- Enxerto restaura altura e descomprime forame
- Artrodese previne recorrência
- Desvantagens:
o Não-união
o Morbidade da área doadora do enxerto
o Complicações com placa
o Risco de acelerar degenração dos segmentos adjacentes
Via posterior
- Evita artrodese
- Menos invasiva
- Pode recorrer
- Para acessar patolgia, necessita de retração neural

Agenesia sacral
- Raro, geralmente associada a DM materno - Teratogênico ou mutação genética
- Vértebra e neurônios motores não são formados
- Sensação permanece intacta; gânglio dorsal formado
- Porção dorsal da medula deriva da crista neural
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- Classificação
- Tipo I: agenesia do sacro total ou parcial unilateral
- Tipo II:agenesia sacral parcial com defeito bilateralmente simétrico
- 1ª vértebra sacral normal ou hipoplásica com articulação S1-ilíaco normal
- Tipo III: agenesia total sacral e lombar variável com articulação dos ilíacos com os lados da vértebra mais inferior presente
- Tipo IV: agenesia sacral e lombar variável com a placa terminal caudal da vértebra mais baixa sobre um ilíaco fundido
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- Quadro clínico:
- Geralmente déficit abaixo da última vértebra normal
- Sensibilidade mais distal do que déficit motor
- Diferente da mielomeningocele: nível motor não varia com o crescimento
- Desde deformidade grave da pelve e dos membros inferiores até nenhuma deformidade
- Agenesia coccígea ou sacral parcial pode não ter sintomas
- Agenesia sacral completa ou lombar são os de deformidades mais graves
- Deformidade dos MMII em Buddha sentado
- Mal formações associadas: músculo esqueléticas e TGU
- Proeminência óssea que representa o último segmento vertebral