ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A UM PACIENTE COM DOENÇA DE CROHN

INTRODUÇÃO: A doença de Crohn é caracterizada como uma doença inflamatória

intestinal crônica da mucosa gastrointestinal que acomete principalmente intestino delgado e
grosso. É uma doença multicausal, estudos apontam que sua ocorrência depende das
condições ambientais, hábitos de vida, genética e a própria microbiota torna-o suscetível à
agentes entéricos infecciosos. Como fatores de riscos para doença temos: Alimentação,
tabagismo, uso de AINE’S, infecções intestinais e utilização de contraceptivos orais. A
sintomatologia da doença inclui dores abdominais, diarreias, com sério risco de evolução
hemorrágica, astenia, emagrecimento, febre, anemia e défice nutricional 1 (PAPACOSTA et
al., 2017). O tratamento é subdividido em etapas. É avaliado a atividade da doença de acordo
com a frequência das eliminações intestinais, ocorrência de fístulas, dor abdominal, de acordo
com esses parâmetros a doença é classificada em leve, moderada e grave. O objetivo da
terapêutica é controlar o processo inflamatório estabelecido. A doença não tem cura, o
tratamento medicamentoso atenua os sintomas e visa reduzir a inflamação. 2
(BVS-
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). OBJETIVO: Abordar a implementação da assistência de
Enfermagem, segundo o processo de Enfermagem de Wanda Horta, no cuidado à um paciente
com Doença de Crohn, METODOLOGIA: Trata-se de um relato de experiência que
aconteceu durante as práticas da disciplina Saúde do Adulto 1,do curso de Enfermagem, na
clínica médica masculina do Hospital Universitário Presidente Dutra, no período de 18 a 27
de Outubro de 2021, realizado acompanhamento do paciente de 20 a 26 de Outubro de 2021.
A teoria de Wanda Horta foi utilizada como fundamentação do presente estudo, é uma teoria
que embasa a ciência da Enfermagem, assim para que o enfermeiro atue eficientemente
necessita desenvolver sua metodologia de trabalho que está fundamentada no método
científico. Esse método de atuação da Enfermagem é denominado processo de Enfermagem.
A teoria de Wanda Horta é utilizada como embasamento cientifico na atuação do enfermeiro.
As bases dessa ciência incluem: O ser-indivíduo, família e comunidade, conhecimento das
teorias, cuidados, processos e assistir o ser humano em suas necessidades. As etapas do
processo aplicadas no presente estudo foi o histórico de Enfermagem que corresponde a
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coleta de dados através da entrevista de enfermagem junto com o exame físico, em seguida
realizado a identificação dos problemas de Enfermagem (Diagnóstico de Enfermagem), nessa
etapa são identificadas as necessidades humanas afetadas do cliente e a determinação do grau
de dependência de atendimento das necessidades. Depois é determinado de uma maneira mais
global quais os cuidados de Enfermagem deverão ser implementados (Plano assistencial). Em
seguida, os cuidados do plano assistencial são implementados pelo roteiro diário da ação da
equipe de Enfermagem, corresponde a etapa do plano de cuidados. Logo após foi avaliado e
relatado as mudanças diárias sucessivas que ocorrem no paciente à medida que os cuidados
foram implementados (Evolução) e por fim foi feito a estimativa da capacidade do paciente
em atender suas necessidades após implementação do plano assistencial e evolução.3 (LIVRO
PROCESSO DE ENFERMAGEM, WANDA HORTA, 1979). RESULTADOS: Histórico
de Enfermagem: J.L.C, adulto, 44 anos, masculino, pardo, pescador, divorciado, evangélico,
ensino fundamental completo, natural de Penalva-MA, reside em Bela-Vista-MA em
domicílio da irmã na Rua do Tucum número 27, procedência referenciada do Hospital
Municipal de Bela Vista-MA, diagnosticado com Doença de Crohn, internado para tratamento
clínico de Corticoterapia para doença inflamatória intestinal. Percepções e expectativas:
Motivo que o trouxe ao serviço de saúde: “Diarréia e dor na barriga em agosto de 2021”.
Conhecimento sobre a doença e o tratamento: Satisfatório, com conhecimento ainda
incompleto em relação à diagnóstico e terapêutica. Experiências anteriores com a
doença/internação e tratamento: Paciente relata que há cerca de 2 meses iniciou quadro de
dor epigástrica, com diarreia sanguinolenta, náuseas, êmese e esporadicamente episódios de
febre. Em setembro de 2021, refere que procurou o serviço de emergência do Hospital
Municipal de Bela Vista-MA, realizou exame de Colonoscopia, diagnosticado com Doença de
Crohn, iniciou tratamento com antibiótico e Mesazalina 800g, não houve melhora dos
sintomas nos seus 10 dias de internação. Referenciado para o HUPD, admitido no dia
16/10/2021, deu início ao tratamento clínico de Corticoterapia para doença inflamatória
intestinal. Medo/Preocupações/Expectativas: Nega medo e preocupações e referi boas
expectativas em relação ao diagnóstico e tratamento. Necessidades Humanas Básicas: Sono
e repouso: 4 horas de sono interrompido espontaneamente, nega repouso após almoço, referi
cansaço durante o dia. Nutrição: 4 refeições, consome arroz integral, feijão, salada, carne frita,
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assada, grelhada e cozida, frango, mastiga rapidamente os alimentos. Hidratação: 1L/dia
durante e nos intervalos das refeições, ingeri 1L/dia de refrigerante no almoço e lanche da
tarde. Eliminações: Vesical: > 3x/dia, amarelada, nega odor, dor/desconforto, sangramento.
Intestinal:2x/dia, fezes pastosas, amareladas, presença de sangramento, com esforço. Higiene
corporal: 3x/dia, aspersão; Higiene oral: 3x/dia, não utiliza fio dental. Exercícios e Atividades
físicas: 5x/semana com uma hora de duração. Atividade sexual: 3x/semana, usa
esporadicamente preservativo, parceira fixa, ausência de dor. Psicossociais: Habitação: 7
cômodos, 7 pessoas, alvenaria, arejada, reside em domicílio da irmã, energia elétrica, água
encanada, rede de esgoto, coleta de lixo de 8/8 dias. Segurança emocional: bairro seguro,
emocionalmente instável. Comunicação: ruim com a família/filhos e boa com amigos e
vizinhos. Lazer: fazer piquenique em família e jogar bola. Auto-estima/auto-imagem: baixa,
insatisfeito com sua perda de peso. Interação social: boa interação social com família e
amigos. Rede de apoio: Irmã. Psicoespirituais: Crenças e valores: Evangélico, acredita em
Deus, frequenta a igreja Assembleia de Deus. Cuidados relacionados à saúde: Nega
realização de exames periodicamente, realizou pela primeira vez avaliação odontológica em
agosto de 2021, calendário vacinal completo, faz uso esporádico de medicamento sem
prescrição médica para dor de cabeça e não faz uso de medicamentos contínuos. Situações de
risco: mãe e irmão diabéticos, pai falecido devido Infarto Agudo do Miocárdio, varicela na
infância, desconhece outras doenças de base e alergias, fumou por 20 anos 1/2 carteira de
cigarro/dia e referi abstinência de 2 anos, consome bebida alcoólica esporadicamente somente
em ocasiões festivas. Impressões do enfermeiro: paciente comportou-se de maneira
colaborativa, articulava de forma clara e compreensível, bem receptivo. As informações
fornecidas por ele parecem ser fidedignas. Exame físico: Sinais vitais: PA 110/60 mmHg;
FC: 71 bat/min; FR: 19 irpm; T: 36,4 °C; Pulso: 74 bat/min; Dor: 0. Dados antropométricos:
peso: 58,3 kg; altura: 1,65 cm. Inspeção geral: face atípica e relaxada, deambulante sem
auxílio, comunicativo, higienizado, decúbito dorsal, em respiração ambiente, desnutrido, pele
integra, marcha autônoma e firme. Pele e anexos: Hipocorado +1, desidratada, normotérmica,
ausência de abaulamentos, retrações e depressões, turgor e elasticidade diminuídos, unhas
cortadas e higienizadas, ausência de baqueteamento e deformidades. Cabeça: cabelos pretos,
bem distribuídos, higienizados, crânio normocefálico. Olhos: simétricos e alinhados,
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acuidade visual diminuída, oclusão palpebral completa, pupilas isocóricas, fotorreagentes, íris
redonda, esclerótica branco-porcelana. Nariz: presença de sujidades, desvio de septo,
assimétrico à direita, presença de pelos. Boca: presença de prótese dentária, cárie dental no
segundo molar direito, arcada dentária incompleta, ausência do terceiro molar esquerdo,
higienizada. Ouvidos: simétrico, presença de cerume, lanugem no pavilhão auditivo externo,
acuidade auditiva preservada. Pescoço: flexível, simétrico, traqueia na linha média, ausência
de nódulos visíveis. Cardíaco: bulhas normofonéticas, em 2T, sem sopro. Tórax: elíptico,
respiração toraco-abdominal, ritmo regular, sem uso de musculatura acessória, presença de
pelos, som claro-pulmonar à percussão, murmúrios vesiculares audíveis, ausência de dor à
palpação, ausência de ruídos adventícios. Abdome: plano, cicatriz umbilical invertida e
centralizada, simétrico, ausência de abaulamentos, retrações e depressões visíveis, ruídos
hidroaéreos normoativos. MMSS e MMII: MMSS: presença de AVP em MMSS direito,
ausência de deformidades/edemas, simétricos, movimentos sem limitação, MMII: marcha
autônoma e firme, ausência de dor, simétricos, sem edemas/deformidades. Diagnósticos de
Enfermagem/Necessidade humana básica afetada (NHB): Pouco conhecimento em relação
a diagnóstico e terapêutica/educação em saúde, sono interrompido, nega repouso/sono e
repouso, hábitos alimentares inadequados/nutrição, Ingesta hídrica diminuída/hidratação,
baixa autoestima/autoestima, eliminação intestinal alterada/eliminação, ingesta frequente de
refrigerante/hidratação, higiene oral inadequada/educação em saúde/higiene, dor
aguda/percepção dolorosa, êmese/regulação neurológica, turgor e elasticidade diminuidos
(integridade cutâneo mucosa), uso de medicamentos/terapêutica, perda de peso (nutrição)
Plano assistencial: Fazer: aferir SSVV, adiministrar medicação preescrita, verificar dados
antropométricos (peso e altura), avaliar dor, alimentação e eliminação, troco térmico,
aplicação de compressas frias. Ajudar: Equipe nas intervenções, proporcionar ambiente
tranquilo e confortável, apoio emocional e escuta ativa, exercícios respiratórios. Orientar:
ensinar o paciente e a família sobre doença e terapêutica, ingesta hidríca, hábitos alimentares,
exercícios respiratórios, higiene oral, uso de medicamentos, uso do troco térmico, uso de
compressas frias, sono e repouso, mastigação dos alimentos, hidratação da pele. Supervisionar:
dor, ingestão hídrica, eliminações, alimentação, aceitação da dieta, higiene, turgor e
elasticidade, medidas antropométricas, perda de líquidos hidroeletróliticos, estado emocional.
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Encaminhar: Gastroenterologista, Nutricionista, Psicólogo. Plano de cuidados: Aferir sinais
vitais 3x ao dia nos horários de 10,16 e 20 horas, administrar medicação prescrita conforme
prescrição, aplicar compressa fria 3x ao dia por 30 minutos depois das refeições ou em caso
de dor aguda, verificar peso 1x ao dia às 10 horas, registrar aspecto e frequência das
eliminações às 8 da manhã, verificar glicemia capilar logo pela manhã quando realizado
aferição dos SSVV, monitorar perda de liquídos eletróliticos/atenção para esse cuidado,
observar ingesta hídrica e aceitação da dieta logo pela manhã às 08, estimular cuidados de
higiene quando necessário, ensinar higienização oral correta, orientar sobre doença,
diagnóstico e terapêutica e a importância de evitar o estresse, proporcionar repouso, ambiente
calmo e tranquilo continuamente, explicar sobre a ingestão hídrica com frequência e em
pequenas quantidades, incentivar o paciente a verbalizar seus sentimentos, estimular o
paciente a comunicar sinais de dor, orientar sobre mudanças de hábitos alimentares e a
importância do consumo de alimentos de fácil digestão e em pequenas porções pela tarde,
avaliar turgor e elasticidade da pele 1 x ao dia, incentivar repouso do paciente após as
refeições e a prática de exercícios respiratórios antes de dormir. Evolução: Foram realizadas
três evoluções entre o 5° e 10° DIH: Por meio dessas evoluções verificou-se que no início do
acompanhamento desse paciente, o mesmo tinha episódios de dor aguda frequentemente 1x
durante a madrugada, inseguro emocionalmente, apresentava fraqueza muscular, falta de
apetite, aceitava parcialmente a dieta, eliminações intestinais alteradas, sono interrompido,
sem deambular. Notou-se no decorrer das evoluções, melhora de sua segurança emocional,
ingesta hídrica, dor aguda, apetite, nutrição, fraqueza muscular, deambulação, porém
permanece com alteração nas eliminações intestinais e com o sono interrompido. Prognóstico:
Após 10 dias de internação, estima-se que o paciente ao receber alta apresente dependência
parcial em relação à vigilância constante das complicações e em relação à autoestima , e
independência total quanto à sono e repouso e eliminação intestinal. CONCLUSÃO: A
implementação dos cuidados de Enfermagem baseado no processo de Enfermagem de Wanda
de Aguiar Horta, mostrou-se efetivo no cuidado singular do paciente, e no atendimento de
suas necessidades humanas básicas. Com a entrevista de enfermagem e uma boa coleta de
dados foi possível avaliar hábitos prejudicais ao paciente diagnosticado com Doença de Crohn
e com o diagnóstico de Enfermagem foi possível avaliar as necessidades básicas afetadas,
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para então ser elaborado seu plano de cuidado considerando suas particularidades como um
todo. Com esse relato de experiência foi possível visualizar na prática a implementação do
processo de enfermagem segundo Wanda de Aguiar Horta e como essa teoria é indispensável
para a implementação de uma assistência humanizada ao paciente/cliente. REFERÊNCIAS:
1. Papacosta NG, Nunes GM, Pacheco RJ, Cardoso MV e Guedes VR. Doença de Crohn: Um
artigo de revisão. Jun.2017;vol 4. n.2. Disponível em:
http://periodicos.ufc.br/revistademedicinadaufc/article/download/3 2. BVS-MINISTÉRIO
DA SAÚDE. Doença de Crohn. 2009. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/doenca-de-
crohn/. Acesso em: 25.out.2021. 3. HORTA, WA. Processo de Enfermagem. São
Paulo:Epu,1979.

APÊNDICE A
EXAMES LABORATORIAIS
Quadro 1. Exame do hemograma completo realizado pelo paciente
HEMOGRAMA
C O M P L E T O
SÉRIE VERMELHA RESULTADOS VALORES DE
REFERÊNCIA
Hemácias 2,89 milhões/mm3 4,3 - 6 milhões/mm3
Hemoglobina 8,2 g/dl 13,5 - 17,8 g/dl
Hematócrito 24,1 % 41 - 54 %
Leucócitos 11.090 /mm3 3.600 - 11.000/mm3
Eosinófilos 233/mm3 20 - 500/mm3
Basófilos 122/mm3 0 - 200/mm3

Acadêmica de Enfermagem DE ARAUJO, Michelle Farias

Prof CARNIB Camila Evangelista; Prof. DE MESQUITA Leonel Lucas Smith e Prof. DIAS
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Linfócitos 1.885/mm3 1000-4500/mm3
Plaquetas 751.000/mm3 140.000 - 400.000/mm3
Ureia 25 mg/dl 15,0 - 40,0 mg/dl
Creatinina 0,70 mg/dl 0,40 - 1,30 mg/dl
Transaminase glutamica 36 UI/L 5,0 - 38,0 UI/L
oxalacetica
Transaminase gluamica 18 UI/L 10,0 - 40,0 UI/L
piruvica
Proteína C reativa 59,9 mg/l Até 6 mg/l

RELATÓRIO DE VÍDEO- COLONOSCOPIA

Descrição:
 Inspeção anal: Normal;
 Toque retal: Esfincter normotônico;
 Canal anal com inflamação moderada de criptas e colunas;
 Instrumeento introduzido até o ceco com manobras convencionais;
 Ceco, óstio apendicular e válvula ileocecal possuem configuração anatômica com mucosa
exibindo ulcerações, exudato e friabilidade da mucosa;
 Segmentos colonicos apresentando mucosa dentro da normalidade, observando-se rede
vascular submucosa bem definida;
 Cólon ascendente com mucosa levemente friável, exudato, ulcerações rasas;
 Cólons transverso e descendente com mucosa de aspecto normal e vascularização
submucosa bem definida;
 Cólon sigmóide proximal e distal com friabilidade, ulcerações moderada, exudato e ares
de subestenose;
 Reto com mucosa com edema, enantema, exudato, friabilidade e ulcerações rasas.
Resultado:
Pancolite de padrão salteado (VERAP-Crohn???)

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APÊNDICE B - TERMO DE AUTORIZAÇÃO DO SUJEITO EM ESTUDO

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