Nº 5,

Departamento Científico de Pneumologia (2019-2021) • Sociedade 19 de Maio

Brasileira de 2021
de Pediatria

Documento Científico
Departamento Científico de
Pneumologia (2019-2021)

Pneumonias Adquiridas
na Comunidade Complicadas

Departamento Científico de Pneumologia

Presidente: Maria de Fatima Bazhuni Pombo Santanna
Secretária: Regina Terse Trindade Ramos
Conselho Científico: Carlos Antonio Riedi, Cássio da Cunha Ibiapina,
Débora Carla Chong e Silva, Gilvan da Cruz Barbosa Araujo,
José Dirceu Ribeiro, Patricia Gomes de Matos Bezerra

prévios de sibilos e pneumonias, ausência de

Introdução aleitamento materno, vacinação incompleta, e
infecções virais respiratórias1.
O termo pneumonia adquirida na comunida- Apesar do desenvolvimento de vacinas efica-
de (PAC) refere-se à pneumonia que ocorre em zes e novos testes de diagnósticos rápidos para
crianças não hospitalizadas no último mês, por- detectar agentes virais e bacterianos, a PAC e
tanto não colonizadas por germes hospitalares e, suas complicações representam uma importante
sim, provenientes do meio domiciliar, escolar ou causa de morbidade e mortalidade na população
comunitário1. pediátrica2.

Em relação ao hospedeiro há variáveis de Define-se PAC complicada (PACC) como a

risco para a PAC, como: desnutrição, baixa idade, PAC que evolui de forma grave, apesar do uso de
comorbidades, baixo peso ao nascer, episódios antibióticos, com uma ou mais das seguintes

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Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas

complicações: derrame parapneumônico (DPP), anti-pneumocóccica 7 valente (PCV7), sua subs-

empiema pleural (EP), pneumonia necrosante tituição pela PCV10 e PCV13 manteve a queda
(PN) e abscesso pulmonar (AP). da incidência da doença. Estudo italiano com
502 crianças com PACC conclui que não houve
A PACC é caracterizada como doença grave
aumento dos sorotipos inexistentes na PCV13
de curso e hospitalização prolongados. Entre-
após implantação da vacina. No entanto, outros
tanto, a maioria dos pacientes se recupera com-
autores consideram esta possibilidade7,8. Por
pletamente. As complicações sistêmicas das
outro lado, no Brasil, o estudo sobre transpor-
PACC são: sepse e choque séptico, infecção me-
te nasofaríngeo de Streptococcus pneumoniae
tastática, falência de múltiplos órgãos, síndrome
(pneumococos) em crianças saudáveis que foram
do desconforto respiratório agudo, coagulação
ao Posto de Saúde para imunização rotineira,
intravascular disseminada e óbito3. A British
após implantação da PCV10 na rede pública em
Thoracic Society relata a prevalência de 3% de
2010, mostrou que, houve aumento de coloniza-
PACC no total das PAC4.
ção nasofaríngea por sorotipos de pneumococo
O DPP e o EP em pediatria são considerados não contidos na vacina como 6C, 15B, 19A, 15A
estágios diferentes do mesmo processo fisiopa- e 16F9. O efeito da vacina sobre a ocorrência de
tológico, no qual a inflamação pleural faz com PAC deve sempre levar em consideração a situa-
que o líquido se acumule na cavidade pleural. ção epidemiológica de cada região.
A PN resulta da necrose e liquefação do tecido
A vacina anti Haemophylus influenza B –
pulmonar. Em adultos é de mal prognóstico e foi
implantada no Brasil em 1999 - gerou grande
inicialmente considerada uma complicação rara
diminuição dos casos de PAC por este agente.
em crianças. Esta quando associada ao AP, repre-
O Haemophylus influenza não tipável é pouco
senta o espectro de uma doença; entretanto, a
frequente em PAC e pode acometer os imunode-
etiologia e o curso clínico diferem quando com-
primidos.
parados ao de adultos.5
O isolamento do agente etiológico das PACC,
Em princípio, o antibiótico de primeira esco-
no sangue e no líquido pleural, por reação em
lha para o tratamento de PACC com DPP e EP é a
cadeia de polimerase em tempo real (RT-PCR em
penicilina cristalina (150.000-200.000 U/kg/dia
inglês) permite identificação das bactérias com
6/6h ou de 4/4h) ou ampicilina (150-200mg/kg/
melhor sensibilidade que a cultura e traz novas
dia 8/8 ou 12/12h) endovenosa associada à con-
perspectivas para a decisão terapêutica7. Na prá-
duta cirúrgica adequada, obtendo-se sucesso na
tica pediátrica, em nosso meio, na maioria das
resolução da maioria dos casos6. Quando a evo-
vezes só são disponíveis bacterioscopia e cultu-
lução não é satisfatória é necessária a troca do
ra, com baixa sensibilidade de isolamento.1
tratamento com antibióticos.
Os agentes etiológicos mais frequentes
Este documento apresenta uma proposta de
nas PACC são os pneumococos, Staphylococcus
padronização de tratamento das PACC.
aureus (sensíveis à meticilina, resistentes à
meticilina (MRSA) e os MRSA adquiridos na
comunidade (CA-MRSA) - especialmente os pro-
Epidemiologia e prevenção dutores de PVL-leucocidina penta valentine),
das Pneumonias Adquiridas na Streptococcus do grupo A, Haemophylus influen-
Comunidade Complicadas na era za, outras bactérias Gram-negativas, anaeróbios,
pós-vacina anti-pneumocócica e outros agentes menos comuns.

Em crianças menores de dois meses de vida,

Embora a epidemiologia das PAC tenha so- os seguintes agentes devem ser considerados:
frido alteração após implantação da vacina Streptococcus do grupo B, bactérias intesti-

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nais gram-negativas, Listeria monocytogenes e choque séptico. A escoliose pode ser observada
S. pneumoniae. Logo, a antibioticoterapia preco- no lado afetado e este poderá estar sensível à
nizada é ampicilina intravenosa (IV) associada a palpação. À ausculta do lado envolvido, os sons
aminoglicosídeos6. respiratórios geralmente estão francamente di-
minuídos; os estertores associados à pneumonia
podem ser audíveis, assim como o atrito pleural
poderá ser audível quando o DPP for pequeno.
Quadro clínico À percussão observa-se macicez quando o líqui-
do flui livremente.12
Derrame pleural parapneumônico (DPP)
O EP é uma coleção de líquido purulento no
e empiema pleural (EP)
espaço pleural, que ocorre com a progressão do
O DPP é a manifestação mais comum da PACC DPP. O DPP e o EP são considerados diferentes
e pode ser dividido em três estágios: exsudativo estágios do mesmo processo fisiopatológico, no
(derrame parapneumônico simples), fibrinopuru- qual a inflamação pleural faz com que o líqui-
lento (derrame parapneumônico complicado) e a do se acumule na cavidade pleural. Em geral é
fase de organização com atividade fibroblástica uma doença grave, frequentemente associada a
e formação de paquipleuris. EP é usado generi- morbidade significativa (como a necessidade de
camente para descrever um estágio avançado cuidados em unidade de terapia intensiva), dre-
de derrame parapneumônico e, mais vagamente, nagem cirúrgica, internação hospitalar mais lon-
para descrever o DPP complicado3. ga e curso mais longo de antibióticos, resultando
em altos custos de saúde; as taxas de mortalida-
Muitas vezes o DPP terá indicação de dre-
de, no entanto, têm sido baixas, exceto em crian-
nagem por sua extensão ou quadro clínico da
ças menores de dois anos de idade3.
criança, mas não necessariamente. Inicialmen-
te, o DPP geralmente é de fluxo livre e estéril.
O DPP loculado refere-se à presença de septa- Pneumonia necrosante (PN)
ções no seu interior que interferem no fluxo
A PN foi descrita pela primeira vez em crian-
do fluido. A loculação, causada pelo acúmulo
ças em 1994. Tem sido cada vez mais relatada
de resíduos proteicos no fluido à medida que a
e seu aumento é apenas parcialmente explicado
doença progride, geralmente é detectada por
por maior conscientização e o uso de técnicas
imagens de ultrassonografia (US) ou tomografia
de imagem mais sensíveis para o diagnóstico.
computadorizada (TC) de tórax.10
A PN acomete cerca de até 7% de todos os casos
Deve-se suspeitar de DPP quando a respos- de PAC pediátrica. A fisiopatologia da PN ainda é
ta ao tratamento com antibiótico para a PAC é pouco conhecida e tem sido sugerida certa pre-
lenta, ou, caso haja deterioração clínica durante disposição genética na sua gênese3.
o mesmo. Os sintomas de DPP podem começar
Consolidação com necrose caracteriza o está-
inespecificamente com mal-estar, letargia e fe-
gio inicial da PN. A necrose rapidamente progride
bre, seguidos por tosse e taquipneia, esta última
para cavitação (pneumatocele), que é geralmen-
esperada em mais de 90% das crianças com DPP.
te periférica e em um único lobo. As cavidades
A dispneia torna-se aparente à medida que o
podem coalescer formando cavidades maiores,
derrame progride.11 A dor torácica ou abdominal,
fístulas bronco-pleurais e pneumotórax3.
quando ocorre, localiza-se no lado envolvido e
associa-se à febre alta e calafrios. A criança pode Pneumococos, Staphylococcus aureus e
repousar sobre o lado afetado para minimizar a Streptococcus pyogenes são os principais pató-
dor. Geralmente cursa com febre e toxemia, ta- genos envolvidos. Nas últimas duas décadas,
quipneia significativa e respiração superficial ou tem sido relatado maior frequência de PN em
com dificuldade respiratória grave, hipotensão e crianças previamente saudáveis13.

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Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas

Há extensa destruição e liquefação do teci- trombocitopenia e insuficiência renal aguda,

do pulmonar e perda da arquitetura do parên- poucos dias após o início dos sintomas é com-
quima pulmonar. Especula-se que a redução do plicação rara18. São sinais de alerta: a presença
fluxo sanguíneo dos vasos trombosados, diminui de hemorragia pulmonar, hemoptise, erupção
as concentrações de antibióticos no tecido pul- cutânea eritematosa e contagem diminuída de
monar afetado, levando assim à infecção persis- leucócitos periféricos19.
tente e posterior destruição do tecido pulmonar.
A PN encontra-se em um espectro entre o AP
Abscesso pulmonar
e a gangrena pulmonar14. A mudança do espec-
tro de cepas pneumocócicas após a introdução A evolução do AP, frequentemente, é insidio-
da vacina anti-pneumocócica, o surgimento de sa. O AP, após aspiração, por exemplo, geralmen-
S. aureus MRSA e o uso ampliado de TC de tórax te se manifesta entre uma e duas semanas após o
que permite a detecção mais precoce da PN, po- evento20. Usualmente os pacientes apresentam-
dem contribuir para a incidência crescente deste -se com sintomas inespecíficos à semelhança da
diagnóstico15. PAC não complicada. São características que su-
gerem a evolução para AP: persistência de febre,
As crianças com PN, geralmente, são meno-
toxemia, hipoxemia persistente, sem resposta ao
res de cinco anos de idade e previamente sau-
tratamento antimicribiano. A tosse geralmente
dáveis. Os principais achados clínicos são: febre,
é seca, mas, com a ruptura espontânea do abs-
tosse, dor torácica, taquipneia, macicez à percus-
cesso no brônquio, pode tornar-se maciçamente
são, diminuição dos sons respiratórios e/ou res-
produtiva chegando à vômica21. O diagnóstico
piração brônquica14. Os sintomas podem estar
diferencial de AP pode ser feito com: tuberculo-
presentes por vários dias antes da apresentação
se, nocardiose, infecções fúngicas, melioidose,
e, apesar do tratamento, as crianças costumam
paragonimíase e abscesso amebiano, bem como
ficar desproporcionalmente doentes, com febre
certas doenças não infecciosas, como tumores,
persistente, desconforto respiratório e sinais
sarcoidose e infarto pulmonar3.
clínicos e/ou radiográficos de pneumonia pro-
gressiva ou não responsiva12,14,16 A maioria dos
pacientes (63% a 100%) evolui com EP asso-
ciado, e, também são frequentes complicações Métodos diagnósticos
associadas à presença de fístula bronco-pleural complementares
(17% a 67%), diagnosticada pela presença de
pneumotórax na radiografia de tórax ou pela
Diagnóstico microbiológico
perda persistente de gás (por mais que 24 h) em
drenos torácicos14, 17. Culturas de sangue periférico, testes soroló-
gicos para patógenos, como por exemplo, Myco-
O diagnóstico de PN deve ser considerado na
plasma pneumoniae, e investigações do líquido
criança com PAC grave que não apresenta me-
pleural, como coloração de Gram, cultura e ou-
lhora, apesar de estar há pelo menos 72 horas
tros testes de detecção como PCR, são úteis no
em uso de antibióticos. Devem ser procurados
estabelecimento do agente etiológico. Destes,
locais extrapulmonares de infecção, como pele e
o líquido pleural fornece o maior rendimento
tecidos moles ou sistema músculo-esquelético.
microbiológico, especialmente quanto ao diag-
Ocasionalmente os pacientes poderão deterio-
nóstico molecular ou às técnicas rápidas para
rar rapidamente com sepse grave, incluindo cho-
detecção de antígeno. O líquido pleural pode
que séptico, insuficiência de múltiplos órgãos e
ser obtido no momento da inserção de um tubo
insuficiência respiratória hipoxemica.14
intercostal para drenagem do espaço pleural,
A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) que no momento da cirurgia, ou por aspiração com
ocasiona anemia hemolítica microangiopática, agulha intercostal se houver derrame pleural14.

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Culturas de escarro geralmente são difíceis de substituído por gás. A compressão do pulmão,
serem obtidas em crianças e não são confiáveis, com desvio da traqueia para o hemitórax contra-
pois patógenos potenciais, como pneumococos, lateral só é observada quando o volume do DPP
são encontrados com frequência em crianças excede 1000 ml22.
saudáveis. Da mesma forma, embora a identifi-
cação de vírus nas secreções respiratórias seja
importante para obter um melhor entendimen- Ultrassonografia do tórax (US)
to da patogênese das complicações envolvidas,
A US é a modalidade de imagem mais sen-
e, possivelmente, para medidas de controle
sível para avaliar o espaço pleural em crianças
de infecção, é improvável que os resultados
com PACC. Também identifica o pulmão conso-
positivos tenham uma grande influência no ma-
lidado e, quando combinada com doppler colo-
nejo terapêutico (como a suspensão de antibi-
rido, detecta regiões hipoperfundidas do pul-
óticos)3.
mão17. É o método recomendado para estimar a
O líquido pleural normalmente tem caracte- quantidade de líquido pleural, pois o tamanho
rísticas de EP quando se apresenta com pus fran- do DP é significativo para a decisão da conduta.
co, organismos visíveis na coloração de Gram Também é considerada superior à TC de tórax em
ou leucócitos aumentados (≥15,0 × 106/L, pre- sua capacidade de demonstrar componentes in-
dominantemente neutrófilos) e é caracterizado ternos do derrame, como loculações e presença
por pH <7,20, proteína> 30 g/L, níveis de glicose de fibrina23. A US tem características atrativas de
<2,2 mmol/L e concentrações de lactato desidro- portabilidade, sem exposição à radiação, baixo
genase frequentemente ≥1000 U/L, esta última custo, ampla disponibilidade e sem necessida-
refletindo lesão do parênquima pulmonar14. de de sedação no paciente jovem. Portanto, isso
deve ser considerado quando a realização da TC
de tórax não for segura e nem viável e quando o
diagnóstico precoce de PN influenciar o manejo
Exames de imagem
do paciente14.

Radiografia de tórax A detecção de lesões hipoecoicas ou de per-

fusão regional prejudicada, usando US pulmo-
A radiografia de tórax (RXT) em decúbito la- nar combinada o doppler colorido, prediz a alta
teral (incidência de Hjelm-Laurelll) poderá dife- probabilidade de PN subjacente e formação de
renciar o DP livre de coleções loculadas, conso- pneumatoceles. Também ajuda a diferenciar AP
lidação pulmonar e espessamento pleural. No preenchido de líquido, do EP. No entanto, essa
entanto, não diferencia o DPP do EP3. técnica de imagem ainda depende do operador
e, a circulação colateral em áreas de necrose e
Em crianças com PAC complicada como PN,
desequilíbrio ventilação-perfusão no pulmão
a RXT pode mostrar a consolidação subjacente
consolidado, também poderão afetar a sensibili-
ao DPP e, mesmo havendo um desvio secundá-
dade e a especificidade, respectivamente.
rio do mediastino, só é diagnóstica em menos de
40% das crianças. Pode detectar pneumatoceles
pequenas, em média 4 a 8 dias após a hospitali-
Tomografia computadorizada de tórax
zação14. Sua baixa sensibilidade deve-se ao fato
das lesões cavitárias serem preenchidas com lí- A tomografia computadorizada (TC) de tórax
quido após necrose de liquefação com mesma com contraste é mais sensível do que a radiogra-
densidade do pulmão consolidado adjacente. As fia de tórax e se tornou o procedimento de ima-
lesões se tornam mais visíveis posteriormente gem padrão para o diagnóstico de PN, para ava-
no curso da PN, quando o líquido necrótico drena liar as alterações do parênquima pulmonar não
para os brônquios comunicantes e acaba sendo visíveis na radiografia simples3.

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Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas

A PN é diagnosticada na TC quando uma por- seada na visualização das paredes com realce de
ção significativa do pulmão consolidado mostra contraste do abscesso. A TC é útil na indicação de
baixa atenuação difusa ou irregular e diminuída terapia intervencionista agressiva. Pode ser tera-
sem realce após a administração de meio de con- pêutica no AP e prejudicial na PN. A fístula bron-
traste intravenoso24. A necrose cavitária é identi- co-pleural só pode ser definitivamente diagnosti-
ficada como uma área dominante de necrose com cada na TC quando a comunicação entre o pulmão
uma combinação de perda da arquitetura normal e o espaço pleural é visualizada diretamente25
do parênquima pulmonar, diminuição do realce
do parênquima e desenvolvimento de múltiplas
cavidades de paredes finas, cheias de líquido ou
ar e, sem uma borda de realce. Tratamento clínico
O AP é diagnosticado na TC quando há cavi-
dade pulmonar circundada por parede de realce A sugestão de abordagem empírica com anti-
bem definida, sem realce central e preenchido bióticos para casos de PACC com ou sem DP está
com líquido ou ar. A distinção entre PN e AP é ba- descrita no Quadro 1.

Quadro 1. Sugestão de tratamento farmacológico empírico das Pneumonias Adquiridas na Comunidade

Complicadas e em situações especiais.

SITUAÇÕES ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS

Menores de 6 meses de idade • Menores de 3 meses de idade:

Ampicilina EV (200 mg/kg/dia a cada 6h) +
Cefotaxima EV (200 mg/kg/dia a cada 6h).
• Entre 3 e 6 meses:
Amoxicilina + clavulanato EV (150 mg/kg/dia de a
cada 6h).

Criança NÃO vacinada para • Amoxicilina + clavulanato EV (150 mg/kg/dia a cada

Haemophilus influenzae tipo b 6h, máx. 2 g/dose).
• Cefuroxima EV (150 mg/kg/dia de a cada 6h ou 8 h).

Suspeita de Streptococcus pyogenes • Penicilina G EV (250.000 UI kg/dia de a cada 4h) +

(história de varicela, líquido pleural Clindamicina EV (30 - 40 mg/kg/dia de a cada 6h).
negativo para S. pneumoniae, exantema
escarlatiniforme, cultura positiva para
S. pyogenes em faringe, sepsis, baixas
condições socioeconômicas).

Suspeita de Staphylococcus aureus • Oxacilina (ou Cloxacilina) EV (150 a 200 mg/kg/dia

sensível à meticilina (presença de PN necrosante / a cada 6h + Cefotaxima EV (200 mg/kg/dia a
pneumatoceles, líquido pleural negativo cada 4 a 6h).
para antígenos pneumocócicos, líquido pleural
• Amoxicilina + clavulanato EV (150 mg/kg/dia a
com suspeita de cocos Gram-positivos,
cada 6h, máx. 2 g/dose).
hemocultura positiva para S. aureus, infecções
estafilocócicas de pele e tecidos moles prévias, • Cefuroxima EV (150 mg/kg/dia de a cada 6 - 8 h).
crianças menores de 2 a 3 anos com baixa
resposta ao antibiótico empregado, sepsis,
baixas condições sócio-econômicas).

continua...

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... continuação

SITUAÇÕES ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS

Abcesso pulmonar ou necrose pulmonar • Cefotaxima EV (200 mg/kg/dia a cada 6h) +

Agentes: S. aureus (incluindo meticilina resistente Clindamicina EV (30 - 40 mg/kg/dia de a
- MRSA), S. pneumoniae, outros (S. pyogenes, cada 6 a 8 h).
Nocardia em pacientes imunocompormetidos),
Gram-negativos (Haemoplhius, E. coli, Klebsiella
e Pseudomonas), Anaeróbios e fungos (Candida e
Asperglos em pacientes imunossuprimidos).

Suspeita de pneumonia aspirativa • Amoxicilina + clavulanato EV

(150 mg/kg/dia a cada 6h, máx. 2 g/dose).

Alérgicos aos antibióticos beta-lactâmicos • Alérgicos, sem história de anafilaxia:

cefalosporinas, preferencialmente,
Cefuroxima EV (150 mg/kg/dia de a cada 6 - 8 h).
• Alérgico com história de anafilaxia:
→ PAC leve / moderada: levofloxacina ou
glicopeptídeos (ex.: Teicoplamina)
→ PAC Graves: glicopeptídeos + levofloxacina
ou macrolídoes
Adaptado de Pérez-Moreno D26

A sugestão de abordagem nos pacientes com PAC complicadas com ou sem DP está descrita na
Figura 1.

Figura 1. Fluxograma de raciocínio e abordagem das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas

Fonte: os autores

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Em geral o tratamento do AP é conservador exigem exérese ou muito periféricos, com risco

com o uso dos antimicrobianos por pelo menos 3 de FBP.
a 4 semanas. No AP periférico (sem contato com
a via aérea) alguns sugerem a aspiração percu- Ainda não há consenso sobre o tratamen-
tânea da lesão guiada por US para esvaziamento to cirúrgico das PN, porém há bons argumentos
do material purulento e consequente resolução de que o tratamento inicial deve ser clínico, e
mais rápida do quadro, bem como maior possi- a intervenção cirúrgica reservada para crian-
bilidade de identificação do agente etiológico²². ças com piora ao tratamento inicial, a depen-
A Videotoracoscopia assistida (VTCA) e toraco- der de EP e de extensão da necrose pulmonar.
tomia são raramente necessárias, salvo em si- A Figura 2 propõe fluxograma sobre a aborda-
tuações especiais como abscessos grandes que gem desses casos.

Figura 2. Fluxograma para tratamento cirúrgico de pneumonias necrosantes

Tabela 1. Condições de risco de pneumonias complicadas na infância e possíveis agentes etiológicos.26

Condição de risco Agente etiológico possível

Menores de 1 ano ou com porta de entrada cutânea Staphylococcus aureus

Menores de 5 anos com vacinações incompletas Haemophylus influenzae tipo B

(principalmente anti H.influenza.)

Maiores de 5 anos com tosse pouco produtiva Mycoplasma pneumoniae

sub aguda ou crônica/lesões cutâneas/
Síndrome de Stevens-Johnson
continua...

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... continuação

Condição de risco Agente etiológico possível

Pacientes imunossuprimidos/ Staphyloccocus aureus/Nocardia/

tratamento antineoplásico Aspergillus

Infectados pelo HIV sem TARV / Pneumocystis jirovecci

tratamento irregular

Fibrose cística Pseudomonas aeruginosa/Aspergillus

Internações hospitalares recentes/ Staphylococcus aureus MRSA

uso de cateteres/manipulações cirúrgicas

Tosse crônica, febre prolongada/emagrecimento /piora Mycobacterium tuberculosis

radiologica (tuberculose)

Varicela/ escarlatina/sepse St. pyogenes

Fonte: Moreno-Pérez D et al26
Legenda: TARV – terapêutica antiretroviral

Tratamento cirúrgico das Pneumonias tico e na conduta podem se correlacionar com

Adquiridas na Comunidade Complicadas maiores: dificuldade operatória, tempo de cirur-
gia, duração da febre, tempo de drenagem e apa-
A conduta cirúrgica faz parte do tratamento
recimento de complicações no pós operatório30.
das PACC, servindo como adjuvante ao tratamen-
to com antimicrobianos. A falha do tratamento As seguintes técnicas podem ser utilizadas
das PAC se caracteriza por: insuficiência respi- no tratamento das PAC complicadas:
ratória, persistência da febre, piora do quadro
geral após 72h e elevação de marcadores infla- Toracocentese
matórios26. Os objetivos do tratamento cirúrgico Consiste na introdução de agulha no espaço
são: clearence da cavidade pleural, redução da pleural para retirada do líquido. Permite a cole-
febre, redução da carga bacteriana, facilitar ação ta de material para culturas e identificação do
dos antimicrobianos e permitir expansão e fun- líquido pleural e distinguir o tipo de líquido do
ção pulmonar normais27. derrame. Deve ser retirado o máximo possível de
líquido no procedimento.
Sereger e colaboradores28 na Alemanha, em
revisão de 645 casos de crianças com EP, veri- O DP complicado ocorre quando apenas o tra-
ficaram que 142 (22%) receberam apenas tra- tamento com antimicrobianos não é suficiente
tamento clínico e 78% tiveram pelo menos um para sua resolução. Cursa com valores de pH e gli-
procedimento cirúrgico. cose baixos, e de DHL elevado devido a atividade
metabólica das células inflamatórias e bactérias.
Há muitas controvérsias quanto ao melhor
Esses valores são preditivos para PAC graves15.
modelo cirúrgico e quanto ao tempo ideal de
O pH abaixo de 7,0 indica alto risco de formar
cada procedimento27,28. Há vários estudos de
septações22.
técnicas cirúrgicas em adultos, mas poucos em
crianças22. A escolha da intervenção deve ser Na primeira fase do DP a toracocentese é
guiada pelo quadro clínico do paciente, pela fase importante para diagnóstico do exsudato e para
evolutiva da doença e pela experiência da equi- esvaziamento da cavidade pleural. Há a pos-
pe cirúrgica do serviço26,29. O atraso no diagnós- sibilidade de se fazer toracocenteses seriadas

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Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas

para retirada de líquido pleural, mas pelo maior acumular no líquido pleural no decorrer da evo-
impacto traumático para o paciente, é pouco lução do EP. Apenas a drenagem pleural simples
utilizado em crianças31,32. pode não ser suficiente para retirar esse material
espesso. Alguns autores recomendam a inter-
Drenagem Pleural Simples venção não operatória com uso de fibrinolíticos
como primeira opção em DP complicado e EP8,22.
Caracteriza-se pela introdução de dreno em
espaço pleural, o qual deve ser retirado apenas Os fibrinolíticos disponíveis são: a estrepto-
na conclusão do tratamento. Permite retirar o lí- quinase, a uroquinase e o fator ativador de plas-
quido da cavidade pleural e o que vai sendo pro- minogênio (Alteplase). A uroquinase é o mais
duzido nos dias seguintes à drenagem. Indicado descrito na literatura e promove menos efeitos
quando o volume se excede a 1cm na visualiza- alergênicos e pirogênicos30,31. A administração
ção pela USG31. é realizada pelo dreno pleural mantido pinçado
por 4 horas, tempo durante o qual o paciente
Deve ser colocado em declive de tórax e co-
deve fazer mudanças posturais. A uroquinase e
nectado a uma pressão de água entre 15 e 20cm,
estreptoquinase devem ser administradas duas
uma vez que a pressão negativa facilita a expan-
vezes ao dia. O fator ativador de plasminogênio
são pulmonar e tende a fechar a cavidade do
uma vez ao dia, durante três dias, podendo esse
EP31. Pode ser guiado por ultrassonografia, em
ciclo ser repetido mais três dias, a depender da
especial quando há lojas de líquido no espaço
necessidade.
pleural. O diâmetro do tubo varia de acordo com
a idade: 8-10 a 12-14, levando-se em conside- A dose recomendada de uroquinase é:
ração também a espessura do líquido pleural 10.000UI em 10ml de soro fisiológico 0,9% para
(Tabela 2). menores de 1 ano e 40.000UI em 40ml de soro
fisiológico 0,9% para maiores de um ano26.
Tabela 2. Tamanho recomendado do tubo de
drenagem pleural. Videotoracoscopia assistida (VTCA)

Trata-se de procedimento no qual se reali-

Derrame Derrame não
Peso za visualização direta da cavidade pleural e do
loculado loculado
pulmão adjacente através de microcâmeras. Re-
< 3kg 8 – 10 10 – 12 quer aparelhagem de alto custo e equipe treina-
da para sua realização. Permite limpeza do es-
3 – 8Kg 10 – 12 12 – 16
paço pleural incluindo septações e loculações,
9 – 15kg 12 – 16 16 – 20 redução de população bacteriana em estágios
iniciais, posiciona adequadamente o dreno to-
16 – 40kg 16 – 20 24 – 28
rácico, e visualiza os pulmões e sua expansibili-
Maior 40Kg 24 – 28 28 – 36 dade, com menor agressividade cirúrgica, menor
Fonte: Martin³¹ dor no pós-operatório e melhor resultado cos-
mético. Há relatos de resultados positivos entre
83% e 97%29. Permanecem dúvidas quanto ao
O volume da drenagem deve ser avaliado a momento correto da realização desse procedi-
cada 24 horas. Pode-se retirar o tubo de drenagem mento. Alguns autores defendem logo no início
quando o débito do líquido for mínimo: 40 a 60ml do diagnóstico do DP e outros apenas se houver
em 24 horas ou inferior a 1 a 1,5 ml/kg/dia31. falha na drenagem pleural e ou no uso dos fibri-
nolíticos. Recomenda-se o VTCA em pacientes
Drenagem torácica com fibrinolíticos que não respondem à drenagem de tórax com
Os fibrinolíticos têm a capacidade de romper uso de fibrinolíticos e apresentam persistência
as septações pela quebra da fibrina que pode se de febre, sinais de septicemia, insuficiência res-

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 Departamento Científico de Pneumologia (2019-2021) • Sociedade Brasileira de Pediatria

piratória ou persistente coleção de pus em fase • LDH acima de 1000 UI

organizada8,22. • Comprometimento de função pulmonar por
derrame extenso
Decorticação por toracotomia
• Presença de septações e ou loculações em ca-
Permite a visualização direta da cavidade vidade torácica
pleural e do pulmão adjacente a céu aberto.
Pode ser realizada a limpeza da cavidade pleural
A falha da drenagem de tórax se caracteriza
com a retirada de tecidos fibróticos. É um proce-
por31:
dimento agressivo que gera cicatriz e tempo de
recuperação maior que a drenagem pleural. Fre- • Persistência ou aumento da febre após 72h da
quentemente realizado em serviços sem a dis- drenagem
ponibilidade de VTCA e fibrinolíticos, é utilizado • Débito escasso com persistência de imagem
nas fases mais crônicas do DP, quando há mate- em radiologia
rial fibrótico envolvido. Apresenta bons resulta-
• Persistência de septações ou loculações visua-
dos, mas é uma cirurgia de grande porte, sujeita
lizadas em US do tórax
a complicações, cicatriz grande e pós operatório
• Piora do quadro respiratório
difícil13,31.
A Sociedade Espanhola de Infectologia Pe-
diátrica e a Sociedade Espanhola de Pneumo-
logia Pediátrica indicam a VTCA nas seguintes
Recomendações finais
situações26:
• Persistência do derrame pleural massivo com
Indicações de drenagem pleural simples31: comprometimento respiratório com falha de
• Presença de pus em espaço pleural drenagem simples e uso de fibrinolíticos
• Presença de germes Gram-positivos em colora- • Fístula bronco-pleural que não resolveu com
ção drenagem simples
• Glicose abaixo de 50mg/dl • Necrose extensa

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Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas

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Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicadas

Diretoria
Triênio 2019/2021

PRESIDENTE: Grant Wall Barbosa de Carvalho Filho (RJ) Magda Lahorgue Nunes (RS) DF - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO DISTRITO FEDERAL:
Luciana Rodrigues Silva (BA) Sidnei Ferreira (RJ) Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) Dennis Alexander Rabelo Burns
1º VICE-PRESIDENTE: Silvio Rocha Carvalho (RJ) Dirceu Solé (SP) ES - SOCIEDADE ESPIRITOSSANTENSE DE PEDIATRIA:
Clóvis Francisco Constantino (SP) Antônio Jose Ledo Alves da Cunha (RJ) Roberta Paranhos Fragoso
COMISSÃO EXECUTIVA DO EXAME PARA GO - SOCIEDADE GOIANA DE PEDIATRIA:
2º VICE-PRESIDENTE: OBTENÇÃO DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EDITORES REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Edson Ferreira Liberal (RJ) EM PEDIATRIA AVALIAÇÃO SERIADA Clemax Couto Sant’Anna (RJ) Marise Helena Cardoso Tófoli
COORDENAÇÃO: Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ) MA - SOCIEDADE DE PUERICULTURA E PEDIATRIA
SECRETÁRIO GERAL: Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) DO MARANHÃO:
Sidnei Ferreira (RJ) EDITORA ADJUNTA:
Victor Horácio de Souza Costa Junior (PR) Márcia Garcia Alves Galvão (RJ) Marynea Silva do Vale
1º SECRETÁRIO: MEMBROS: MG - SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA:
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Henrique Mochida Takase (SP) CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO: Cássio da Cunha Ibiapina
2º SECRETÁRIO: João Carlos Batista Santana (RS) Sidnei Ferreira (RJ) MS - SOCIEDADE DE PED. DO MATO GROSSO DO SUL:
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Luciana Cordeiro Souza (PE) Isabel Rey Madeira (RJ) Carmen Lucia de Almeida Santos
Luciano Amedée Péret Filho (MG) Mariana Tschoepke Aires (RJ) MT - SOCIEDADE MATOGROSSENSE DE PEDIATRIA:
3º SECRETÁRIO: Mara Morelo Rocha Felix (RJ) Maria de Fatima Bazhuni Pombo Sant’Anna (RJ)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG) Paula Helena de Almeida Gatass Bumlai
Marilucia Rocha de Almeida Picanço (DF) Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Vera Hermina Kalika Koch (SP) Rafaela Baroni Aurílio (RJ) PA - SOCIEDADE PARAENSE DE PEDIATRIA:
DIRETORIA FINANCEIRA: Vilma Francisca Hutim Gondim de Souza
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Leonardo Rodrigues Campos (RJ)
DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) PB - SOCIEDADE PARAIBANA DE PEDIATRIA:
2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Nelson Augusto Rosário Filho (PR) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) Leonardo Cabral Cavalcante
Cláudio Hoineff (RJ) Sergio Augusto Cabral (RJ) Marcia C. Bellotti de Oliveira (RJ) PE - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE PERNAMBUCO:
3ª DIRETORIA FINANCEIRA: Katia Galeão Brandt
Hans Walter Ferreira Greve (BA) REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA CONSULTORIA EDITORIAL: PI - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO PIAUÍ:
Ricardo do Rego Barros (RJ) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Anenisia Coelho de Andrade
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL Fábio Ancona Lopez (SP)
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) DIRETORIA DE DEFESA DA PEDIATRIA Dirceu Solé (SP) PR - SOCIEDADE PARANAENSE DE PEDIATRIA:
COORDENAÇÃO: Joel Alves Lamounier (MG) Kerstin Taniguchi Abagge
COORDENADORES REGIONAIS Fabio Augusto de Castro Guerra (MG) RJ - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO ESTADO
NORTE: EDITORES ASSOCIADOS: DO RIO DE JANEIRO:
Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) MEMBROS:
Gilberto Pascolat (PR) Danilo Blank (RS) Katia Telles Nogueira
Adelma Alves de Figueiredo (RR) Paulo Roberto Antonacci Carvalho (RJ) RN - SOCIEDADE DE PEDIATRIA RIO GRANDE
Paulo Tadeu Falanghe (SP)
NORDESTE: Cláudio Orestes Britto Filho (PB) Renata Dejtiar Waksman (SP) DO NORTE:
Anamaria Cavalcante e Silva (CE) João Cândido de Souza Borges (CE) Katia Correia Lima
Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) Anenisia Coelho de Andrade (PI) COORDENAÇÃO DO PRONAP
Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP) RO - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE RONDÔNIA:
SUDESTE: Isabel Rey Madeira (RJ) Wilmerson Vieira da Silva
Rodrigo Aboudib Ferreira Pinto (ES) Donizetti Dimer Giamberardino Filho (PR) Tulio Konstantyner (SP)
Cláudia Bezerra de Almeida (SP) RR - SOCIEDADE RORAIMENSE DE PEDIATRIA:
Isabel Rey Madeira (RJ) Jocileide Sales Campos (CE) Mareny Damasceno Pereira
SUL: Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA RS - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO RIO GRANDE DO SUL:
Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Gloria Tereza Lima Barreto Lopes (SE) Luciana Rodrigues Silva (BA) Sérgio Luis Amantea
Helena Maria Correa de Souza Vieira (SC) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Fábio Ancona Lopez (SP) SC - SOCIEDADE CATARINENSE DE PEDIATRIA:
CENTRO-OESTE: Rosamaria Medeiros e Silva
Regina Maria Santos Marques (GO) DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
Natasha Slhessarenko Fraife Barreto (MT) COORDENAÇÃO DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Joel Alves Lamounier (MG) SE - SOCIEDADE SERGIPANA DE PEDIATRIA:
Dirceu Solé (SP) Ana Jovina Barreto Bispo
COMISSÃO DE SINDICÂNCIA COORDENAÇÃO DE PESQUISA SP - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO:
TITULARES: DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS Cláudio Leone (SP) Sulim Abramovici
Gilberto Pascolat (PR) CIENTÍFICOS
Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho (PE) TO - SOCIEDADE TOCANTINENSE DE PEDIATRIA:
Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE) COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO Elaine Carneiro Lobo
Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE) COORDENAÇÃO:
Isabel Rey Madeira (RJ) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Rosana Fiorini Puccini (SP)
Luciana Rodrigues Silva (BA) DIRETORIA DE PATRIMÔNIO COORDENAÇÃO:
SUPLENTES: Dirceu Solé (SP) MEMBROS: Fernando Antônio Castro Barreiro (BA)
Paulo Tadeu Falanghe (SP) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) Rosana Alves (ES) Cláudio Barsanti (SP)
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João Coriolano Rego Barros (SP) Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP) Sergio Antônio Bastos Sarrubo (SP)
Marisa Lopes Miranda (SP) DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES Silvia Wanick Sarinho (PE) Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ)
Joaquim João Caetano Menezes (SP) Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
CONSELHO FISCAL MEMBROS: EM PEDIATRIA PRESIDENTE:
TITULARES: Ricardo Queiroz Gurgel (SE) COORDENAÇÃO: Mario Santoro Júnior (SP)
Núbia Mendonça (SE) Paulo César Guimarães (RJ) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Cléa Rodrigues Leone (SP) VICE-PRESIDENTE:
Nelson Grisard (SC) MEMBROS: Luiz Eduardo Vaz Miranda (RJ)
Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF) COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) SECRETÁRIO GERAL:
SUPLENTES: NEONATAL Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) Jefferson Pedro Piva (RS)
Adelma Alves de Figueiredo (RR) Maria Fernanda Branco de Almeida (SP) Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
Victor Horácio da Costa Junior (PR) DIRETORA DE COMUNICAÇÃO
João de Melo Régis Filho (PE) Ruth Guinsburg (SP) Conceição Ap. de Mattos Segre (SP)
Darci Vieira da Silva Bonetto (PR) Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA Tânia Denise Resener (RS)
Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL) DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA PARA POLÍTICAS Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) • Adolescência
PÚBLICAS: Kátia Laureano dos Santos (PB) Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA)
Jefferson Pedro Piva (RS) • Aleitamento Materno
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Susana Maciel Wuillaume (RJ) • Bioética
MEMBROS: Valéria Maria Bezerra Silva (PE) • Cardiologia
Clóvis Francisco Constantino (SP) Aurimery Gomes Chermont (PA)
Luciano Amedée Péret Filho (MG) • Emergência
Maria Albertina Santiago Rego (MG) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO • Endocrinologia
Donizetti Dimer Giamberardino Filho (PR) EM NUTROLOGIA PEDIÁTRICA (CANP) • Gastroenterologia
Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Virgínia Resende Silva Weffort (MG) COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA
Luciana Rodrigues Silva (BA) • Genética
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Hélcio Maranhão (RN) • Hematologia
Evelyn Eisenstein (RJ) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS • Hepatologia
Paulo Augusto Moreira Camargos (MG) Nilza Maria Medeiros Perin (SC) • Imunizações
Normeide Pedreira dos Santos (BA) COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
João Coriolano Rego Barros (SP) Adelma Figueiredo (RR) • Imunologia Clínica
Alexandre Lopes Miralha (AM) Marcia de Freitas (SP) • Infectologia
André Luis Santos Carmo (PR)
Virgínia Weffort (MG) Marynea Silva do Vale (MA) • Medicina da Dor e Cuidados Paliativos
Themis Reverbel da Silveira (RS) PORTAL SBP • Nefrologia
Luciana Rodrigues Silva (BA) Fernanda Wagner Fredo dos Santos (PR)
• Neonatologia
DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO MUSEU DA PEDIATRIA • Neurologia
PROFISSIONAL PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA • Nutrologia
À DISTÂNCIA COORDENAÇÃO:
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Edson Ferreira Liberal (RJ) Luciana Rodrigues Silva (BA) • Otorrinolaringologia
Edson Ferreira Liberal (RJ) MEMBROS: • Pediatria Ambulatorial
COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSONAL Natasha Slhessarenko Fraife Barreto (MT) Mario Santoro Junior (SP) • Ped. Desenvolvimento e Comportamento
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• Reumatologia
COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES REDE DA PEDIATRIA • Saúde Escolar
Mauro Batista de Morais (SP) Fábio Ancona Lopez (SP) COORDENAÇÃO: • Segurança
Kerstin Tanigushi Abagge (PR) Luciana Rodrigues Silva (BA) • Sono
Ana Alice Ibiapina Amaral Parente (RJ) EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Rubem Couto (MT) • Suporte Nutricional
Joel Alves Lamounier (MG) AC - SOCIEDADE ACREANA DE PEDIATRA: • Terapia Intensiva
COORDENAÇÃO DO CEXTEP Altacílio Aparecido Nunes (SP) Ana Isabel Coelho Montero • Toxicologia e Saúde Ambiental
(COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO Paulo Cesar Pinho Ribeiro (MG) AL - SOCIEDADE ALAGOANA DE PEDIATRIA:
DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA) Flávio Diniz Capanema (MG) Ana Carolina de Carvalho Ruela Pires GRUPOS DE TRABALHO
COORDENAÇÃO: AM - SOCIEDADE AMAZONENSE DE PEDIATRIA: • Atividade física
Hélcio Villaça Simões (RJ) EDITORES DO JORNAL DE PEDIATRIA (JPED) • Cirurgia pediátrica
COORDENAÇÃO: Elena Marta Amaral dos Santos
MEMBROS: • Criança, adolescente e natureza
Ricardo do Rego Barros (RJ) Renato Procianoy (RS) AP - SOCIEDADE AMAPAENSE DE PEDIATRIA: • Doenças raras
Clovis Francisco Constantino (SP) MEMBROS: Rosenilda Rosete de Barros • Drogas e violência na adolescência
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Crésio de Aragão Dantas Alves (BA) BA - SOCIEDADE BAIANA DE PEDIATRIA: • Metodologia científica
Carla Príncipe Pires C. Vianna Braga (RJ) Paulo Augusto Moreira Camargos (MG) Dolores Fernandez Fernandez • Oftalmologia pediátrica
Flavia Nardes dos Santos (RJ) João Guilherme Bezerra Alves (PE) CE - SOCIEDADE CEARENSE DE PEDIATRIA: • Pediatria e humanidade
Cristina Ortiz Sobrinho Valete (RJ) Marco Aurélio Palazzi Sáfadi (SP) Anamaria Cavalcante e Silva • Saúde mental

www.sbp.com.br

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