EDIÇÃO ESPECIAL – DIA MUNDIAL DA SEPSE

GUIA PRÁTICO
DE TERAPIA
ANTIMICROBIANA 2
NA SEPSE
0
2
0
 GUIA PRÁTICO DE TERAPIA
ANTIMICROBIANA NA SEPSE
EDIÇÃO ESPECIAL – DIA MUNDIAL DA SEPSE

©2020 pelo Instituto Latino Americano da Sepse.

Todos os direitos reservados. Entretanto, a reprodução e a difusão
desta brochura de qualquer forma, impressa ou eletrônica, são livres.
1ª edição

Responsáveis pela 1ª edição

Aline Siqueira Bossa
Camila Canuto Campioni
Daniela Carla de Souza
Flavia Ribeiro Machado
Josiane Francisca Ferreira
Juliana Lubarino Souza
Lívia Maria Gonçalves Barbosa
Maria Raquel Vitorino de Lima
Reinaldo Salomão
Thiago Lisboa

Elaboração:
Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS)
Rua Pedro Toledo, 980 - cj. 94 Vila Clementino - SP
CEP: 04039-002
Tel: +55 11 3721-6709
www.ilas.org.br
[email protected]
2
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
 CONTEXTO

O uso racional de antimicrobianos é uma das metas

definidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para o século
XXI. O conhecimento dos princípios gerais que norteiam o uso de
antimicrobianos, assim como suas propriedades e características
básicas, são essenciais para uma escolha terapêutica adequada.
Na sepse, as alterações na função orgânica, decorrentes da
desregulação da resposta inflamatória sistêmica derivada de um
insulto infeccioso, levam a alterações da homeostase que requerem
maior cuidado na adoção de uma terapia antimicrobiana adequada.
A abordagem inicial da sepse baseia-se em reconhecimento precoce
e tratamento adequado, incluindo ressuscitação hemodinâmica em
pacientes com sinais de hipoperfusão e reavaliação contínua do
paciente. O conhecimento desses passos é fundamental para melhorar
desfechos. A terapia antimicrobiana deve ser considerada prioridade
pela equipe assistencial, uma vez que diversos estudos demonstram
a associação entre um tratamento antimicrobiano inapropriado e
desfechos desfavoráveis.¹ Ademais, os antimicrobianos não afetam
somente os pacientes que os utilizam, mas também interferem de
forma significativa no ambiente hospitalar por alteração da ecologia
microbiana, favorecendo o surgimento de microrganismos resistentes.
Tais condições são frequentemente subvalorizadas quando instituímos
tratamento em nossos pacientes.²

O Instituto Latino Americano de Sepse, ILAS, preconiza
a criação de um guia de terapia antimicrobiana empírica em
todas as instituições que visem a implementação de protocolos
para atendimento aos pacientes com sepse, baseado nos dados
microbiológicos da instituição, fundamental para a escolha do melhor
esquema antimicrobiano.³ Este guia, indicando qual medicamento
administrar, de acordo com o foco infeccioso e tipo de infecção
(comunitária ou associada a assistência a saúde), auxilia o médico
assistente na tomada rápida de decisão. Muitas vezes, os guias não
contemplam outros tópicos relevantes à terapia antimicrobiana que
fazem a diferença no sucesso do tratamento, tais como diluição,
posologia, via de administração, terapia conjunta, tempo de infusão,
3
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
entre outros.
Sabendo que a melhora nos resultados clínicos, bem como a
minimização dos riscos e da emergência de resistência bacteriana,
virá, fundamentalmente, de estratégias de uso mais adequado
dos antimicrobianos atualmente disponíveis², elaboramos este
guia de utilização dos antimicrobianos, incorporando os conceitos
de farmacocinética e farmacodinâmica na otimização da terapia
antimicrobiana no paciente séptico. Neste guia, temos uma primeira
parte com orientações pontuais sobre terapia antimicrobiana com
base nas recomendações das diretrizes da Campanha de Sobrevivência
à Sepse (do inglês, Surviving Sepsis Campaign) e uma segunda parte
composta por tabelas com indicação de doses, diluições e posologias
para cada antimicrobiano.

4
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
 DIA MUNDIAL DA SEPSE

A sepse afeta cerca de 50 milhões de pessoas todos os anos no

mundo, das quais pelo menos 11 milhões morrem. Estima-se que 20%
de todas as mortes no mundo estão associadas à sepse, sendo estas,
muitas vezes, mortes evitáveis. O Brasil tem uma das maiores taxas
de letalidade por sepse no mundo, calculada em 55,7%, de acordo
com dados do estudo SPREAD, realizado em 2014. Os principais
problemas estão relacionados ao reconhecimento tardio e tratamento
inadequado.

O Dia Mundial da Sepse, celebrado no dia 13 de setembro, foi

proposto pela Aliança Global para Sepse (do inglês, Global Sepsis
Alliance) em 2012. Em 2020, completam-se 9 anos em que eventos
são realizados aumentando a conscientização sobre sepse em todas
as partes do mundo. No Brasil, o ILAS coordena ações voltadas tanto
para profissionais da saúde quanto para o público leigo neste dia,
levando conhecimento para a população.

Com o intuito de difundir os conhecimentos científicos e com a

missão de promover ações que reduzam o impacto da sepse, o ILAS
lança este guia de utilização dos antimicrobianos, a fim de aprimorar
o conhecimento dos profissionais de saúde e consequentemente, o
tratamento da sepse.
Para saber mais sobre a campanha, acesse o site
diamundialdasepse.com.br.

5
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
PASSOS PARA
O USO
RACIONAL DE
ANTIMICROBIANOS
NA SEPSE
 1º Passo: início rápido e com espectro adequado

As diretrizes preconizam o tratamento da sepse com a

administração de antimicrobianos de largo espectro, por via
endovenosa, o mais rapidamente possível, dentro da 1ª hora após
o diagnóstico e, preferencialmente, após obtenção das culturas
pertinentes. Estas recomendações têm como objetivo aumentar
a probabilidade de identificação do microrganismo envolvido e
promover a redução da carga do agente etiológico, fundamental
para o controle da resposta inflamatória. Dessa forma, não se deve
aguardar a identificação do agente infeccioso para que tratamento
seja iniciado.⁴,⁵
A escolha da terapia antimicrobiana inicial deve ser baseada
na situação clínica do paciente, considerando foco primário da
infecção, histórico de infecções prévias, uso recente de eventuais
antimicrobianos e a presença de imunodeficiências, assim como nos
fatores de risco para patógenos potencialmente resistentes (infecção
nosocomial ou associada à assistência à saúde) e na microbiologia
local. São considerados fatores de risco para multirresistência a
exposição prévia a antibióticos, internação hospitalar recente,
presença de dispositivos invasivos e a própria microbiota local. A
adoção de soluções locais, baseadas nos dados da instituição,
representa a melhor alternativa para aumentar a probabilidade de
tratamento apropriado, enquanto os resultados das culturas não
estão disponíveis. Para isso, a consulta ao guia de terapia empírica é
imprescindível.³ O ILAS dispõe de um modelo (acessível no site www.
ilas.org.br > programa de qualidade > sepse em adultos e/ou sepse em
pediatria) que pode ser usado como base para elaboração de um guia
institucional próprio, lembrando que os antimicrobianos indicados
podem variar de uma instituição para outra.
Nas diretrizes de tratamento da sepse há outras recomendações
pertinentes à terapia antimicrobiana, tanto para adultos quanto em
pediatria, conforme disposto nos quadros 1 e 2.

7
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
Quadro 1 – Principais recomendações das diretrizes sobre tratamento
com antimicrobianos no manejo da sepse - adulto

• Recomenda-se terapia empírica com um ou mais

antimicrobianos de amplo espectro endovenosa a ser iniciada o
mais precocemente possível, idealmente na primeira hora após o
reconhecimento de sepse ou choque séptico para cobrir todos os
agentes prováveis (incluindo bactérias, possíveis fungos ou vírus) –
recomendação forte.

• Recomenda-se que o espectro da terapia antimicrobiana

empírica seja reduzido assim que o patógeno for identificado e a
sensibilidade estabelecida e/ou que seja percebida melhora clínica –
boa prática clínica.

• Recomenda-se a otimização das doses de antimicrobianos

baseadas em princípios de farmacocinética e farmacodinâmica e nas
propriedades específicas dos medicamentos em pacientes com sepse
ou choque séptico – boa prática clínica.

• Sugere-se duração de tratamento de 7-10 dias para a

maioria das infecções graves associadas a sepse e choque séptico –
recomendação fraca.

• Sugere-se terapias mais prolongadas em pacientes com

resposta clínica lenta, focos não drenados, bacteremia por
Staphylococcus aureus, infecções fúngicas ou virais ou deficiências
imunológicas, incluindo neutropenia – recomendação fraca.

• Sugere-se terapias mais curtas em alguns pacientes,

particularmente aqueles com resolução clínica rápida após controle
adequado de foco intra-abdominal ou sepse de foco urinário e aqueles
com pielonefrite não complicada –recomendação fraca.

Fonte: adaptação de Rhodes et al, 2017⁴

8
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
Quadro 2 – Principais recomendações das diretrizes sobre tratamento
com antimicrobianos no manejo da sepse – pediatria

• Em crianças com choque séptico, recomenda-se o início da

terapia antimicrobiana o mais rápido possível, dentro da primeira
hora de reconhecimento do quadro (recomendação forte, qualidade
de evidência muito baixa)
• Em crianças com disfunção orgânica associada à sepse, mas
sem choque, sugere-se iniciar terapia antimicrobiana o mais rápido
possível após avaliação apropriada, dentro das primeiras 3 horas após
o reconhecimento (recomendação fraca qualidade de evidência muito
baixa).
Fonte: adaptação de Weiss et al, 2020⁵

Nota: Na literatura, há evidências dos benefícios da administração

rápida de antimicrobianos em pacientes mais graves, ou seja, pacientes
com choque. Assim, as diretrizes de tratamento de sepse pediátrica
preconizam a administração do antimicrobiano em até 1 hora na
presença de choque séptico, destacando-a como “recomendação
forte”. Embora diversos estudos observacionais mostrem benefício
na administração em até 1 hora mesmo em pacientes sem choque,
associando-se a melhores desfechos, não há dados que deem suporte
para essa orientação em crianças com sepse associada à disfunção
orgânica sem choque, de forma que as diretrizes de tratamento
da sepse pediátrica consideram até 3 horas para administração de
antimicrobianos nesses pacientes. A recomendação de 3h na ausência
de choque também se baseou na necessidade de evitar a exposição
a antimicrobianos em crianças sem infecção. No entanto, políticas
adequadas de stewardship e descalonamento agressivo, assim como
suspensão nos casos onde a infecção é afastada, podem de modo eficaz
controlar o potencial uso excessivo de antimicrobianos. Há também
evidência de benefício em adultos com infecção sem disfunção. Em
vista disso, o ILAS preconiza a administração em até 1 hora para
todos os pacientes, considerando esse um indicador de performance
institucional, desde que medidas adequadas para suspensão e de-
escalonamento sejam adotadas pelas instituições.
9
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
Terapia combinada

Embora o uso de monoterapia para tratamento da sepse
seja frequente em nosso meio, idealmente devemos reservá-la para
situações em que dados da microbiota local o permitam, ou seja, em
que haja probabilidade alta de cobertura empírica adequada. Estudos
observacionais mais recentes sugerem potencial benefício no uso
empírico de terapia combinada, em pacientes graves. 14,15 Este benefício
é significativo no subgrupo de pacientes com sepse e choque séptico,
assim como em pacientes com neutropenia febril.16 As principais
recomendações sobre terapia combinada na sepse estão disponíveis
nos quadros 3 e 4.
Quadro 3 – Principais recomendações das diretrizes sobre terapia
combinada com antimicrobianos no manejo da sepse – adulto

• Sugere-se o uso de terapia empírica combinada (com pelo

menos dois antibióticos de classes diferentes) no manejo inicial de
pacientes com choque séptico, tendo como alvo as bactérias mais
prováveis – recomendação fraca.

• Sugere-se não usar terapia combinada de rotina para o

tratamento da maioria das demais infecções graves, incluindo
bacteremia e sepse sem choque – recomendação fraca.

• Recomenda-se contra o uso de terapia combinada de rotina

para o tratamento de sepse e bacteremia em pacientes neutropênicos
– recomendação forte.

• Se terapia combinada for inicialmente utilizada no choque

séptico, recomenda-se de-escalonar com descontinuação da terapia
combinada dentro dos primeiros dias se houver melhora clínica e/
ou evidência de resolução da infecção. Isso se aplica tanto a terapia
combinada dirigida (para infecção com culturas positivas) como
empírica (para infecções com culturas negativas) – boa prática clínica.
Fonte: adaptação de Rhodes et al, 2017⁴

10
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
Quadro 4 – Principais recomendações das diretrizes sobre tratamento
com antimicrobianos no manejo da sepse – pediatria

• Em crianças sem comprometimento imunológico e sem alto

risco de patógeno multirresistente, sugere-se contra o uso rotineiro
de terapia antimicrobiana empírica múltipla direcionados contra o
mesmo patógeno para fins de sinergia (recomendação fraca, qualidade
de evidência muito baixa).

OBS: Em algumas situações, como a sepse suspeita e/ou confirmada

por streptococus do tipo B, o uso de múltiplos antimicrobianos empírico
direcionados contra o mesmo patógeno com o propósito de sinergia
pode ser indicado.

• Em crianças com comprometimento imunológico e/ou com

alto risco de patógeno multirresistente, sugere-se o uso de terapia
empírica combinada quando houver presença de sepse associada
à disfunção orgânica e/ou choque séptico (recomendação fraca,
qualidade de evidência muito baixa).

• Recomenda-se o uso de antimicrobianos em doses

estratégicas otimizadas baseadas em princípios de farmacocinética /
farmacodinâmica e em consideração às propriedades específicas dos
medicamentos (Boa prática clínica).

Fonte: Adaptação de Weiss et al, 2020⁵

11
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
 2º Passo: prescrição ideal

A sepse pode alterar a farmacocinética e farmacodinâmica

de antimicrobianos. Algumas alterações relacionadas à sua
fisiopatologia, tais como padrão de choque hiperdinâmico, aumento
da permeabilidade capilar e do volume de distribuição, alterações de
vascularização renal e aumento da taxa de filtração glomerular, podem
resultar em concentrações séricas insuficientes quando administradas
doses usuais de alguns antibióticos.² Estes aspectos, com frequência,
são pouco valorizados, mas podem ter dois impactos importantes:

- As concentrações reduzidas levarão a penetração tecidual limitada6

e baixa concentração no sítio de infecção7 e, consequentemente, uma
resposta clínica insatisfatória (falha na erradicação da infecção) ou
subótima (prolongamento das disfunções orgânicas).

- A exposição de um patógeno a concentrações subletais de um

antimicrobiano leva a expressão e emergência de resistência.⁸

Neste cenário, são fundamentais ajustes individualizados no

esquema de administração e uma prescrição otimizada. De fato, a
maioria dos dados da literatura baseia-se em voluntários sadios ou
pacientes não graves, consequentemente as doses sugeridas para uso
de antimicrobianos não foram testadas adequadamente em pacientes
críticos. Com isso, o risco de concentrações inadequadamente
reduzidas, dadas as alterações de volume de distribuição e de
eliminação renal, presentes principalmente na fase inicial da sepse
(48 a 72 horas) é elevado. Devemos, portanto, utilizar doses e regimes
que permitam a capacidade bactericida máxima, com redução rápida
da carga bacteriana.

Assim, a prescrição ideal e uso adequado de antimicrobianos

inclui, além da prescrição de antimicrobiano de espectro adequado, a
indicação de dose, a via de administração, a diluição e a velocidade
de administração corretas. Este guia conta com tabelas específicas
contemplando os principais antimicrobianos, para uso adulto (Tabela
1) e para uso pediátrico (Tabela 2).
12
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
 O ajuste das doses para evitar toxicidade pode, algumas vezes,
limitar a efetividade e, potencialmente, interferir no desfecho do caso.
Neste contexto, algumas observações são relevantes:

• Estudos sugerem que em pacientes críticos e/ou sépticos com

disfunção renal ou hepática aguda ou prévia, o ajuste de dose de
antibióticos deve ser feito somente após as primeiras 24 horas, pois é
necessário atingir rapidamente a concentração inibitória mínima. Além
disso, dentro deste período pode haver melhora da função renal com
possível falha terapêutica caso as doses sejam reduzidas. Devemos
considerar alternativas para vancomicina e aminoglicosídeos, pois
são nefrotóxicos, e é possível monitoramento por nível sérico.10,11

• O ajuste para função renal é baseado no clareamento de

creatinina estimado, que reflete a taxa de filtração glomerular. Existem
diferentes tipos de equação, sendo a equação Cockcroft-Gault a mais
indicada para a população adulta, principalmente porque os estudos
que consideraram os ajustes utilizam este cálculo como referência: 10,11

[140 – idade (anos)] X Peso (Kg) x (0,85 mulheres e 1 para homens)

Creatinina plasmática (mg/dL) X 72

Neste guia, para o cálculo do clareamento de creatinina para

a pediatria, utilizamos Schwartz, conforme especificado abaixo, junto
com a tabela de valor de referência: 12,13

CrCL = (K x Altura)
Cr

Referência Valor da constante (k)

Valor para todas as faixas etárias 0,41
13
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
 Nas tabelas 1 e 2 deste guia, há recomendações específicas para
eventuais ajustes de dose para insuficiência renal. Ademais, incluímos
neste guia duas tabelas com ajuste de terapia antimicrobiana para
pacientes em uso de terapia substitutiva renal: a tabela 3 - voltada
para adultos, e a tabela 4, para pacientes pediátricos. Lembramos que
a dose não deve ser ajustada nas primeiras 24 horas. 10,11

Nota: Em alguns antimicrobianos, quando métodos intermitentes

para terapia substitutiva renal são utilizados, deve-se atentar para
o horário de administração da dose. Alguns requerem dose extra
após a sessão, como forma de garantir níveis séricos adequados em
pacientes graves, haja vista que grande parte dos antimicrobianos
não é nefrotóxica. Atenção especial deve ser dada a medicamentos
possivelmente nefrotóxicas. Outros antimicrobianos devem apenas
ter sua dose usual administrada após a sessão. Do ponto de vista
prático em muitas situações não é possível definir o momento em que
se dará a terapia substitutiva renal, correndo-se o risco de perda de
dose não administrada.

A diluição correta do medicamento é fundamental para

preservação das propriedades físico-químicas dos medicamentos
e para garantir compatibilidade com outros medicamentos
administrados de forma concomitante. Há medicamentos que podem
ser administrados em bolus com diluições mínimas, principalmente
quando administradas em cateter venoso central. Também constitui
aspecto importante a infusão correta, ou seja, a diluição permite
reduzir as perdas com remanescentes nos equipos de infusão.

Nota: É possível para determinados medicamentos a diluição em

volumes pequenos, desde que se use buretas para evitar perda de
quantidade remanescente nos equipos de infusão. Caso não haja
buretas disponíveis, sugere-se que a diluição mínima seja de 100 mL
para evitar perdas significativas.

14
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
 A velocidade de infusão está intimamente relacionada às
características farmacocinéticas e farmacodinâmicas (PK/PD) do
antimicrobiano. Sabemos que estes classificam-se em dois tipos
principais. Os tempo-dependente tem sua atividade influenciada pelo
tempo em que as concentrações plasmáticas são mantidas acima da
concentração inibitória mínima bacteriana (ƒT>CIM). Os principais
exemplos dessa categoria são os betalactâmicos e carbapenêmicos.
Já os antimicrobianos concentração-dependente tem sua atividade
determinada pelo pico de concentração (concentração máxima,
Cmáx/CIM). Os principais exemplos são aminoglicosídeos. Há
antimicrobianos com características mistas onde o determinante é a
razão entre a área total sob a curva concentração.

Há estudos demonstrando que a penetração tecidual

de betalactâmicos e carbapenêmicos em infusão estendida é
consistentemente mais elevada, em comparação com regimes
de infusão em bolus.⁹ Todavia, de forma a atingir rapidamente a
concentração inibitória mínima, deve-se priorizar a administração
em bolus para a primeira dose para todos os antimicrobianos ao
invés de infusão estendida. O ILAS recomenda que pacientes críticos
com disfunção, independente da presença de choque, recebam dose
estendida para todos os betalactâmicos, exceto na primeira dose.
Caso a instituição não tenha condições para tal procedimento, pode-
se administrar o antimicrobiano em tempo normal. Os tempos de
infusão recomendados estão disponíveis nas tabelas 1 (para uso
adulto) e 2 (para uso pediátrico), especificando os tempos de cada
droga.

15
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
 3º Passo: Administração

A administração de terapia antimicrobiana endovenosa

otimizada e precoce, dentro da 1ª hora do reconhecimento da sepse, é o
recomendável. 4,5 No entanto, outros aspectos são também relevantes
e, muitas vezes, não priorizados.

Acesso

Como mencionado anteriormente, a via endovenosa é a

mais recomendada para administração em pacientes sépticos. Os
antimicrobianos devem ser administrados como bolus ou em infusão
rápida, de forma a atingir rapidamente os níveis terapêuticos para a
dose inicial. Mesmo os beta-lactâmicos devem ser administrados, de
forma segura, como bolus ou infusão rápida. 4,5
A administração por via intraóssea, passível de rápido
estabelecimento, pode ser aplicável para a administração das doses
iniciais de qualquer antimicrobiano, com as mesmas diluições e outras
orientações aplicáveis ao acesso endovenoso. Embora seja uma via
de acesso mais comumente aplicada na população pediátrica, está
também pode ser estabelecida em adultos. 4,5 A administração por
via intramuscular só deve ser considerada se o acesso venoso não for
possível. ⁴

Administração concomitante

Após devida avaliação de eventuais incompatibilidade físico-

química entre antimicrobianos e outros fármacos (conforme tabela
5), na prescrição de terapia conjunta é comum a dúvida sobre
qual medicamento administrar primeiro. A literatura carece de
estudos sobre ordem de administração em terapia concomitante.
Assim, a recomendação deste guia se resume em priorizar doses
em bolus, devendo estas serem administradas primeiro. Se ambos
antimicrobianos necessitam administração em infusão rápida, e não
em bolus, o de maior espectro deve ser inicialmente administrado. Para
avaliação de terapia concomitante, indicamos a consulta às tabelas 6 e
7 deste guia, que incluem informações referentes a incompatibilidade
16
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
físico-química entre antimicrobianos e outras medicações (Tabela 6)
e incompatibilidade físico-química entre antimicrobianos (Tabela 7).
Outro ponto relevante é a administração de medicamentos
através de equipos. Devemos considerar que cerca de 20% do volume
infundido no paciente permanece no equipo, quando tratamos de uma
diluição de 100mL. Assim, considerando a necessidade de otimização
da terapia antimicrobiana, é fundamental garantir a infusão do volume
do medicamento presente no equipo, garantindo a administração de
dose plena ao paciente.

17
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
 4º Passo: de-escalonamento e suspensão precoces

As diretrizes recomendam duração de 7-10 dias para a terapia

antimicrobiana.⁴ Duração mais prolongada pode ser requerida em
pacientes com resposta clínica protraída, com imunodeficiências, foco
não controlado, bacteremia por Staphylococcus aureus e infecções
virais e fúngicas. Uma vez que o patógeno seja identificado nas análises
microbiológicas, é fundamental que haja a redução do espectro para
cobrir de maneira específica o patógeno isolado e diminuir a exposição
desnecessária a antimicrobianos de espectro mais amplo. Embora
frequentemente considerada como uma medida voltada a minimizar
os riscos de emergência de resistência, dados clínicos sugerem
melhores desfechos em pacientes nos quais o de-escalonamento foi
realizado quando possível19. Em relação à suspensão do tratamento,
uma abordagem mais racional inclui o uso de parâmetros de resposta
clínica, como resolução da febre, leucocitose ou uso de biomarcadores
que permitam avaliar a evolução do paciente grave. A avaliação
destes parâmetros permite a racionalização do tempo de tratamento
em função da resposta. Além disso, possibilita
reconhecer precocemente situações clínicas em que a resposta
está comprometida. As principais recomendações das diretrizes
de tratamento da sepse sobre de-escalonamento e suspensão de
antimicrobianos estão disponíveis no quadro 5 e 6.

18
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
Quadro 5 – Principais recomendações sobre de-escalonamento e
suspensão de antimicrobianos no manejo da sepse – adulto

• Recomenda-se avaliação diária para de-escalonamento da

terapia antimicrobiana em pacientes com sepse ou choque séptico –
boa prática clínica.

• Recomenda-se que o espectro da terapia antimicrobiana

empírica seja reduzido assim que o patógeno for identificado e a
sensibilidade estabelecida e/ou que seja percebida melhora clínica –
boa prática clínica.

• Sugere-se dosagem de procalcitonina para auxiliar na redução

do tempo de terapia antimicrobiana em pacientes com sepse –
recomendação fraca

• Sugere-se que os níveis de procalcitonina possam ser usados

para auxiliar na descontinuação de antibióticos empíricos em pacientes
que inicialmente pareciam estar sépticos, mas que, subsequentemente,
tinham evidência limitada de infecção – recomendação fraca.

Fonte: Adaptação de Rhodes et al, 2017⁴

19
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
Quadro 6 – Principais recomendações sobre de-escalonamento e
suspensão de antimicrobianos no manejo da sepse – pediatria

• Uma vez que o(s) patógeno(s) e sua sensibilidade estejam

disponíveis, recomenda-se a redução do espectro da cobertura da
terapia antimicrobiana - Boa prática clínica.

• Se não houver identificação de patógeno, recomenda-se a

redução do espectro ou a interrupção da terapia antimicrobiana
empírica, de acordo com a apresentação clínica, sítio de infecção,
fatores de risco do hospedeiro, e adequação da melhora clínica
conforme discussão com profissional responsável por doenças
infecciosas da Instituição.

• Em crianças com choque séptico ou sepse associada à

disfunção orgânica que estejam em uso de terapia antimicrobiana,
recomenda-se avaliação diária (ex: avaliação clínica, laboratorial) para
de-escalonamento da terapia antimicrobiana - Boa prática clínica.

OBS: Esta avaliação deve incluir uma revisão da indicação em

andamento para a terapia antimicrobiana após as primeiras 48h que
é guiada pelos resultados microbiológicos e em resposta a melhora
clínica e/ou evidência de resolução da infecção. Esta recomendação
se aplica a pacientes sendo tratados com terapia empírica, alvo e
combinada.

• Recomenda-se determinar a duração da terapia antimicrobiana

de acordo com o sítio da infecção, etiologia microbiana, resposta ao
tratamento e capacidade de obter controle do foco. - Boa prática
clínica.

Fonte: Adaptação de Weiss et al, 2020⁵

20
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
 Referências bibliográficas

1. Seymour, CW, Gesten F, Prescott, HC, et al. Time to Treatment

and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J
Med 2017; 376:2235-2244.
2. Lisboa T & Nagel, F. Terapia antimicrobiana na Sepse. In:
Azevedo, LCP & Machado FR. Sepse. 2ª ed – Rio de Janeiro: Atheneu
2019.
3. Instituto Latino Americano de Sepse. Roteiro de Implementação
de protocolo assistencial gerenciado de sepse. Programa de melhoria
de qualidade. 5 ed – São Paulo: 2019.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis
Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and
Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77.
5. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis
Campaign International Guidelines for the Management of Septic
Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Intensive
Care Med. 2020; 21(2):52-106.
6. Roberts JA, Kruger P, Paterson D, et al. Antibiotic resistance-
what´s dosing got to do with it? Crit Care Med 2008;36: 2433-40.
7. Taccone FS, Laterre PF, Dugernier T, et al.Insufficient b-lactam
concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shock.
Crit Care. 2010;14:R126.
8. Safdar N, Handelsman J, Maki DG. Does combination
antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteremia?
Lancet Infect Dis. 2004;4:519-527.
9. Roberts JA, Kirkpatrick CM, Roberts MS, et al. Meropenem
dosing in critically ill patients with sepsis and without renal
dysfunction: intermittent bolus versus continuous administration?
Monte Carlo dosing simulations and subcutaneous tissue distribution.
J Antimicrob Chemother. 2009;64: 142-50.
10. Crass RL, Rodvold KA, Mueller BA, et al. Renal dosing of
antibiotics: are we jumping the gun? Clin Infect Dis. 2019;68:1596-
1602.
11. Hoff BM, Maker JH, Dager WE, et al. Antibiotic dosing for
critically Ill adult patients receiving intermittent hemodialysis,
prolonged intermittent renal replacement therapy, and continuous
21
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
renal replacement therapy: An update. Ann Pharmacother. 2020
Jan;54(1):43-55.
12. Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine
concentration for estimating glomerular filtration rate in infants,
children, and adolescents. Pediatr Clin North Am 1987;34:571-90.
13. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady
BA, et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am
Soc Nephrol 2009;20:629-37.
14. Kumar A, Safdar N, Kethireddy S, et al. A survival benefit of
combination antibiotic therapy for serious infections associated with
sepsis and septic shock is contingent only on the risk of death: a meta-
analytic/meta-regression study. Crit Care Med. 2010: 38: 1651-64.
15. Legrand M, Max A, Peigne V, et al. Survival in neutropenic
patients with severe sepsis or septic shock. Crit Care Med. 2012;40:43-
9.
16. Layeux B, Taccone FS, Fagnoul D, et al. Amikacin monotherapy
for sepsis caused by panresistant Pseudomonas aeruginosa.
Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:4939-41.
17. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al; Early GoalDirected Therapy
Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-77.
18. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis
Campaign: international guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008.Crit Care Med. 2008;36(1):296-327. Erratum in
Crit Care Med. 2008;36(4):1394-6.)
19. Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, et al. Deescalation therapy in
ventilador-associated pneumonia. Crit Care Med. 2004;32: 2183-90.

22
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
ANEXO
 CONCEITOS

ATM – antimicrobianos

AUC0-24h - área total sob a curva concentração-tempo ao longo de 24

horas.

AUC0-24/CIM - razão entre área total sob a curva concentração-tempo

ao longo de 24 horas e a CIM da bactéria.

Clearance (Cl) - quantifica a eliminação irreversível do fármaco por

metabolismo e/ou excreção.

Cmáx - pico de concentração após uma dose única.

Cmáx/CIM - razão entre a concentração de pico e a concentração

inibitória mínima (CIM) da bactéria.

DC – débito cardíaco

Farmacocinética - estudo da dinâmica da absorção, distribuição,

metabolismo e eliminação dos fármacos, ou seja, os fatores que
influenciam sua concentração plasmática e tecidual.

Farmacodinâmica - o estudo da relação entre a concentração do

fármaco e seu efeito farmacológico.

ƒ T>MIC - tempo entre um intervalo de doses em que a concentração

plasmática excede a concentração inibitória mínima (CIM) da bactéria.

Infusão contínua – Administração de medicamento em intervalo de

tempo superior a 60 minutos, sem interrupção.

Infusão em bolus - Administração de medicamento direto na veia em

curto espaço de tempo, geralmente 1 – 3 minutos.

Infusão intermitente - Administração de medicamento em tempo

superior a 60 minutos, porém não contínuo.
24
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
Infusão lenta - Administração de medicamento em intervalo de tempo
de 30 a 60 minutos.

Infusão rápida - Administração de medicamento em intervalo de

tempo de 1 a 30 minutos.

IRAS - infecção associada à assistência à saúde. Infecção associada

a um procedimento ou dispositivo invasivo realizado durante a
internação hospitalar ou relacionada a outros tipos de assistência à
saúde como atendimento domiciliar ou ambulatorial (hemodiálise,
quimioterapia).

Ligação protéica - medida da ligação do fármaco às proteínas

plasmáticas (principalmente albumina e α1 glicoproteína). Dependem
do equilíbrio entre a afinidade à proteína, concentração da droga e a
concentração protéica.

Meia-vida de eliminação (t1/2) - tempo necessário para que a

concentração plasmática caia pela metade. A meia-vida é um
parâmetro derivado do clearance e do volume de distribuição.

Sepse de origem comunitária - sepse identificada no momento da

internação hospitalar ou até as primeiras 72 horas da hospitalização,
com exceção daquelas atribuídas a procedimentos invasivos
executados nesse período (ex.: cirurgia, intubação orotraqueal).

Terapia empírica - uso inicial de antimicrobianos baseado nos agentes

mais prováveis da infecção.

tmáx - tempo após a administração até atingir a Cmáx.

Volume de distribuição (Vd) - volume aparente de fluído que contém

a dose total administrada na mesma concentração que a plasmática.

25
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
TABELAS
 ADULTO
Tempo
Tempo
dose de de
Medicamento dose Ajuste de dose para insuficiência renalA Diluição (mL) Diluição (mL) de infusão Estabilidade após diluição
ataque infusão
(min)
(min)
Restrição hídrica e/ou
AVP/CVC
infusão rápidaC
anfotericina B lipossomal 3-6mg/kg/dia Não necessário ajuste de dose SG 5% 250 120 Não recomendado 6 horas refrigerada (2
a 8 ºC)
amicacina B 15 mg/Kg/dia a cada 24 CrCl >50 mL/min: Não é necessário ajuste SF 0,9% ou SG 60 SF 0,9% ou SG 30 24 horas em temperatura
horas. Ajuste de dose de CrCl 10 - 50 mL/min: 7,5 mg a cada 12 horas 5% 250 5% 100 ambiente (25 ºC)
acordo com nível sérico CrCl <10 mL/min: 7,5 mg a cada 12 horas
ampicilina 2g 1 - 2g a cada 4 - 6 horas CrCl >50 mL/min: Não é necessário ajuste infusão estendida * 240 SF 0,9% e 10 a 30 8 horas em temperatura
Tabela 1

CrCl 10 - 50 mL/min: Administrar a cada 6 - 12 horas SF 0,9% ou SG (4h)* SG 5% 50 (em ambiente (25 ºC) em
CrCl <10 mL/min: Administrar a cada 12 - 24 horas. 5% 100 bureta) SF 0,9%
4 horas em temperatura
ambiente (25 ºC) em
SG5%
anidulafungina 200 mg 100 mg a cada 24 horas Não necessário ajuste de dose SF 0,9% 100 (100 mg) "90 Não recomendado 24 horas refrigerada (2
primeiro dia SF 0,9% 200 (200 mg) 180" a 8 ºC)
caspofungina 70 mg 50mg a cada 24 horas Não é necessário ajuste de dose SF 0,9% 250 ( 50 mg) 60 Não recomendado infusão 24 horas em temperatura
primeiro dia SF 0,9% 250 ( 70 mg) rápida, mas dose 50mg ambiente (25 ºC)
pode ser diluído em 100mL 48 horas refrigerado (2
quando necessário. a 8 ºC)
cefepime 2g 2g a cada 8 a 12 horas CrCl >60 mL/min: Não é necessário ajuste SF 0,9% e SG 5% 100 240 SF 0,9% e SG 5D 24 horas em temperatura
CrCl 30 - 60 mL/min: mesma dose a cada 12horas (4h)* 5% 20 à 50 (em ambiente (25 ºC)
CrCl 11 - 29 mL/min: metade da dose a cada 12 bureta) 7 dias refrigerado (2
horas a 8 ºC)
CrCl <10 mL/min: metade da dose a cada 24 horas
cefotaxima 2 g cada 6 - 8 horas CrCl >50 mL/min: Não é necessário ajuste SF 0,9% e SG 5% 100 240 SF 0,9% e SG 5D 24 horas em temperatura
CrCl 10 - 50 mL/min: Administrar a cada 6 - 12 horas (4h)* 5% 20 à 50 (em ambiente (25 ºC)
CrCl <10 mL/min: Administrar a cada 24 horas. bureta)
ceftazidima 2g 2g a cada 8 horas CrCl 31 - 50 mL/min: 1 g cada 12 horas SF 0,9% e SG 5% 100 240 SF 0,9% e SG 5D 12 horas temperatura
CrCl 16 - 30 mL/min: 1 g cada 24 horas (4h)* 5% 20 à 50 (em ambiente (25 ºC) ou 7
CrCl 6 - 15 mL/min: 500 mg cada 24 horas bureta) dias sob refrigeração (2
CrCl <5 mL/min: 500 mg cada 48 horas a 8 ºC)
ceftazidima/avibactam - Aten- 2,5g a cada 8 horas CrCl >50 mL/min: Não é necessário ajuste SF 0,9% e SG 5%100 120 Não recomen- 12 horas temperatura
ção: 0,94g (0,75g ceftazidima CrCl 30 - 50 mL/min: 750 a 1,5g (50%) cada 8 horas dado ambiente (25 ºC)
e 0,19g avibactam = 4,5mL do CrCl 16 - 30 mL/min: 375 a 750 (75 %) a cada 12 ou 24h sob refrigeração

GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE

frasco reconstituido); 1,25g (1g horas (2 a 8 ºC)
ceftazidima e 0,25g avibactam CrCl <15 mL/min: 0,94g a cada 48 horas
= 6mL do frasco reconstituido)
e 2,5g (2g ceftazidima e 0,5g
avibactam = 12mL do frasco
reconstituido)
Terapia antimicrobiana otimizada – adultos

ceftalozane/tazobactam 1,5g a 3g a cada 8 horas CrCl >50 mL/min: Não é necessário ajuste SF 0,9% e SG 5%100 180 Não recomendado 24h temperatura ambien-
CrCl 31 a 50 mL/min: 1,25g cada 8 horas (3h)* te (25 ºC)
CrCl 16 to 30 mL/min: 0,94g a cada 12 horas 48 horas refrigerado (2
CrCl 6 to 15 mL/min: 0,94g a cada 24 horas a 8 ºC)

27
ceftriaxona 2g 1-2g a cada 12-24 horas Não é necessário ajuste de dose SF 0,9% e SG 5% 100 240 SF 0,9% e SG 5D à 30 6 horas em temperatura
(4h)* 5% 20 à 50 (em ambiente
bureta) 24 horas refrigerado (2
a 8 ºC)
 claritromicina 500 mg a cada 12 horas CrCl ≥30 mL/min: Não é necessário ajuste SF 0,9% e SG 5% 250 60 Não recomendado 6 horas em temperatura am-
CrCl < 30 mL/min: reduzir dose em 50 % biente (25 ºC) ou 48 horas
refrigerado (2 a 8 ºC)
clindamicina 1,2 a 2,7g a cada 6 a Não é necessário ajuste de dose SF 0,9% e SG 5% 100 60 A infusão não deve exceder 30mg/ 48 horas em temperatura
8 horas min. Concentração máxima da ambiente
solução 12mg/mL.
fluconazol 400- 100 a 400 mg a cada CrCl >50 mL/min: Não é necessário ajuste bolsa pronta 60 Não recomendado
800 24 horas CrCl ≤ 50 mL/min: reduzir dose em 50 %
mg
gentamicina B 5 a 7mg/kg/dia a cada CrCl ≥60 mL/min: Não é necessário ajuste SF 0,9% e SG 5% 100 60 SF 0,9% e SG 5D 2 horas em temperatura
Tabela 1

24 horas CrCl 40 - 59 mL/min:administrar a cada 36 horas 5% 20 à 50 (em ambiente (25 ºC)

CrCl 20 - 39 mL/min: administrar a cada 48 horas bureta)
CrCl < 20 mL/min: Administrar a dose íntegra e as
doses subsequentes conforme as concentrações
séricas.
imipenem 1g 1g a cada 6-8 horas Dose de 1g 8/8h: SF 0,9% e SG 5% 100 180 (3h)* Não recomendado 4 horas em temperatura
CrCl ≥60 mL/min a <90 mL/min: 500 mg cada 6 horas ambiente (25 ºC)
CrCl ≥30 a <60 mL/min:500 mg cada 8 horas ou 24 horas sob refrigeração
CrCl ≥20 to <30 mL/min: 500 mg 12 horas (2 a 8 ºC)
CrCl < 15 mL/min: não recomendado administração
Dose de 1 g 6/6h
CrCl ≥60 mL/min a <90 mL/min: 750 mg cada 8 horas
CrCl ≥30 a <60 mL/min:500 mg cada 6 horas
CrCl ≥20 to <30 mL/min: 500 mg 12 horas
CrCl < 15 mL/min: não recomendado administração
levofloxacino 500- 500-750mg, EV cada Dose de 750mg/dia: bolsa pronta 60 Não recomendado 3 dias em temperatura
750 24horas CrCl 20-49mL/min: 750mg a cada 48 horas. ambiente
mg CrCl 10-19mL/min: 750mg inicialmente, seguido
500mg a cada 48 horas.
Dose de 500mg/dia:
CrCl 20-49mL/min: 500mg dose inicial, seguido de
250mg a cada 24 horas.
CrCl 10-19mL/min: 500mg dose inicial, seguido de
250mg a cada 48 horas.
linezolida 600mg a cada 12 horas Não é necessário ajuste de dose bolsa pronta 30 à 120 Não recomendado
meropenem 1a2g 1 a 2 g cada 8 horas CrCl >50 mL/min: Não necessário ajuste infusão estendida SF 180 (3h)* Sem diluir - Puro 5D 3 horas em temperatura
CrCl 26 - 50 mL/min: mesma dose a cada 12 horas 0,9% e SG 5% 100* ambiente (25 ºC)

GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE

CrCl 10 - 25 mL/min: metade da dose a cada 12 horas ou 24 horas sob refrigeração
CrCl <10 mL/min: metade da dose a cada 24 horas (2 a 8 ºC)
metronidazol 500mg a cada 6-8 horas CrCl < 10mL/min (não em diálise), considerar bolsa pronta 30 Não recomendado
redução de 50% da dose a cada 12 horas
micafungina 100mg a cada 24 horas* Não é necessário ajuste de dose SF 0,9% e SG 5% 100 60 Não recomendado 24 horas em temperatura
Terapia antimicrobiana otimizada – adultos

*Se a resposta do pacien- ambiente (25 ºC)

te for inadequada, a dose
pode ser aumentada para
200mg/dia em pacientes

28
com peso > 40kg ou 4mg/
kg/dia em pacientes com
peso ≤ 40
 moxifloxacino 400mg a cada 24 horas Não é necessário ajuste de dose bolsa pronta 60 Não recomendado
oxacilina 1-2g a cada 4-6 horas Não é necessário ajuste de dose SF 0,9% 100 240 (4h)* SF 0,9% 50 (em 10 6 horas em temperatura
bureta) ambiente (25 ºC)
piperacilina 4,5g a cada 6 a 8 horas CrCl > 20 - <40 mL/min: 4,5 a cada 8 horas ou 3,375g Infusão estendida SF 240 (4h)* SF 0,9% ou SG 30 24 horas em temperatura
/tazobactam a cada 6 horas 0,9% e SG 5% 100 * 5% 50 (em bureta) ambiente (25 ºC) 48
CrCl <20 mL/min: 4,5 a cada 12 horas ou 2,25g a horas refrigerado (2
cada 6 horas a 8 ºC)
polimixina B 15.000-25.000UI/kg/dia a Não é necessário ajuste de dose "SG 5% 300 120 Não recomendado 72h sob refrigeração (2 a
25.000UI/ cada 12 horas para cada 500.000UI" 8 ºC). Porém o medica-
Tabela 1

kg mento deve ser utilizado

(2,5mg/ em até 48h, devido à esta-
kg) bilidade microbiológica
(RDC 67/2007).
polimixina 300 após 8 a 12 horas da ClCr > 80 mL/minuto: não é necessário ajuste. SF 0,9% e SG 5% 250 120 SF 0,9% 50 (em 5D 24 horas em temperatura
E(colistina) mg de dose de ataque: 2,5-5mg/ ClCr 50-79mL/minuto: 2,5 - 3,8 mg/kg/dia a cada bureta) ambiente (25 ºC)
colistina kg/dia de colistina base a 12 horas;
base cada 6 a 12horas ClCr 30-49mL/minuto: 2,5 mg/kg/dia a cada 24 horas
ou a cada 12 horas;
ClCr 10-29mL/minuto: 1,5 mg/kg a cada 36 horas;
teicoplanina 3 doses de 400mg Após o quarto dia de tratamento: SF 0,9% e SG 5%100 30 SF 0,9% 20 à 50 5D 24 horas refrigerada (2
IV a cada 12 horas, ClCr 40-60 mL/minuto: Administrar 50% da dose (em bureta) a 8 ºC)
seguida de uma dose de inicial a cada 24h ou 100% a cada dois dias;
manutenção de 400mg ClCr < 40 mL/minuto: 1/3 da dose inicial ou 100% a
EV ou IM 1 vez/dia cada três dias.
- dose padrão de 400mg
corresponde a aproxima-
damente 6mg/kg.
Em pacientes com mais
de 85kg, deve-se utilizar
a dose de 6mg/kg
vancomicina B 25-30mg/ 15 a 20mg/kg/dose a Dose de ataque de 25-30mg/kg, após 12 horas: SF 0,9% 250 60 Não recomendado 24 horas em temperatura
kg, cada 8 ou 12 horas; Clcr 20-49mL/minuto: Inicia com 15 a 20mg/kg/dose ambiente (25 ºC)
Dose ajustada de acordo (usual: 750-1500mg) a cada 24 horas;
com coleta de nível Clcr < 20mL/minuto: Intervalos mais longos, conforme
sérico concentração sérica.
a: clearance de creatinina calculado pela fórmula de Cockcroft-Gault

GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE

b: ajuste de dose de acordo com nível sérico
c: considerado infusão rápida tempos ≤ 30min
d: Tempos de 5min podem ser administrados com seringa diretamente no acesso venoso
* caso não for possível fazer infusão estendida, administrar pelo tempo habitualmente utilizado
Terapia antimicrobiana otimizada – adultos

29
 Medicamento Dose de Dose Ajuste de dose para insuficiência renal Pediatria Estabilidade após diluição
ataque Diluição Tempo Diluição Tempo
(mL) de (mL) de
infusão infusão
(min) (min)
AVP CVC
ambisome 3mg/kg/dose Não necessário ajuste renal SG 5% 120 SG 5% 120 6 horas refrigerada (2 a 8 ºC)
(Conc. 2mg/ (Conc. 2mg/
mL) mL)
amicacina 10mg/Kg - 7,5mg/kg/dose 12/12h Ajustes baseados nas doses de 5 - SF 0,9% 30 - 60 SF 0,9% 60 24h em temperatura ambiente
Tabela 2

neonato. 15 - 20mg/mg/kg/dia 8; 12h 7,5mg/kg/dose 8/8h ou SG 5% 60-120 ou SG 5%

Não realizar ou 24hC CrCl 30 - 50mL/min 12 - 18h (Conc. 5mg/ (lacten- (Conc. 5mg/
dose de CrCl 10 - 29mL/min 18 - 24h mL) te) mL)
ataque em CrCl < 10mL/min 48/72h
lactente e
crianças
ampicilina 200mg/Kg/dia, cada 4 a CrCl 30- 50mL/min: 35-50mg/kg/dose SF 0,9% 15 SF 0,9% 15 8 horas em temperatura ambiente
6 horas 8/8h; CrCl 10 - 29mL/min: 35-50mg/kg/ (Conc. (Conc. 30mg/ (25 ºC) em SF 0,9% 4 horas em
dose 12/12h; CrCl < 10mL/min: 35-50mg/ 30mg/mL) mL) temperatura ambiente (25 ºC)
kg/dose 1x em SG5%
anidulafunginaa 3mg/kg/dose ataque, seguida Não necessário ajuste renal SF 0,9% Taxa de SF 0,9% Taxa de 24 horas refrigerada (2 a 8 ºC)
1,5mg/kg/dose. Não exceder ou SG 5% infusão: ou SG 5% infusão:
ataque 200mg e dose (Conc. 1,4mL/ (Conc. 1,4mL/
sequencial 100mg 0,8mg/mL) min 0,8mg/mL) min
caspofungina < 3meses - 25mg/m2/dose Não necessário ajuste renal SF 0,9% 60 SF 0,9% 60 24 horas em temperatura ambien-
(dose máx. 50mg); > 3meses (Conc. (Conc. te (25 ºC) 48 horas refrigerado
70mg/m2/dose ataque (dose 0,47mg/mL) 0,47mg/mL) (2 a 8 ºC)
máx. 70mg) e 50mg/m2/dose
(dose máx. 50mg)
cefepime 150 mg/kg/dia, 8/8h. Máx. CrCl 30- 60mL/min: 50mg/kg/dose SF 0,9% 30 SF 0,9% 30 24 horas em temperatura am-
2g/dose 12/12h; CrCl 11 - 29mL/min: 50mg/kg/ (Conc.40mg/ (Conc.40mg/ biente (25 ºC) 7 dias refrigerado
dose 1xdia; CrCl < 11mL/min: 50mg/kg/ mL) mL) (2 a 8 ºC)
dose 1xdia Máx. 1g/dose
cefotaxima 150 - 180mg/kg/dia, 8/8h. CrCl 30- 50mL/min: 35-70mg/kg/dose SF 0,9% 15 SF 0,9% 15 24 horas em temperatura
Máx. 8g/dia 8-12h; CrCl 10 -29mL/min: 35-70mg/kg (Conc.50mg/ (Conc.50mg/ ambiente (25 ºC)
12h; CrCl < 10mL/min:35-70mg/kg 1xdia mL) mL)

GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE

ceftazidima 200mg/kg/dose, 8/8h. Máx. CrCl 30- 50mL/min: 30mg/kg/dose 12h; SF 0,9% 15 SF 0,9% 15 12 horas temperatura ambiente
6g/dia. CrCl 10 -29mL/min: 50mg/kg 24h; CrCl < (Conc. (Conc. 40mg/ (25 ºC) ou 7 dias sob refrigeração
10mL/min:50mg/kg 48h 40mg/mL) mL) (2 a 8 ºC)
ceftazidima/avibactam - Atenção: ≥ 3 meses a < 6meses: Não dados em litaratura para ajuste em SF 0,9% 120 SF 0,9% 120 12 horas temperatura ambiente
0,94g (0,75g ceftazidima e 0,19g 50mg/kg/dose 8/8h; ≥ 6 ≥3meses e < 2anos. ≥2anos ou SG ou SG (25 ºC)
avibactam = 4,5mL do frasco meses a < 18anos: 62,5mg/ e <18anos => CrCl 31 - 50mL/min: 5%(Conc. de 5%(Conc. de ou 24h sob refrigeração (2
reconstituido); 1,25g (1g ceftazi- kg/dose 8/8h. Máx 2,5g* 31,25mg/Kg/dose 8h, máx 1,250g; ceftazidima ceftazidima a 8 ºC)
Terapia antimicrobiana otimizada – pediatria

dima e 0,25g avibactam = 6mL do CrCl 16 - 30mL/min: 23,75mg/Kg/dose 8mg/mL e 40mg/mL e

frasco reconstituido) e 2,5g (2g 12h, máx. 937,5mg; CrCl 6 - 15mL/min: avibactam avibactam

30
ceftazidima e 0,5g avibactam = 23,75mg/Kg/dose 24h, máx. 937,5mg; 2mg/mL) 8mg/mL)
12mL do frasco reconstituido); CrCl ≤ 5mL/min: 23,75mg/Kg/dose 48h,
máx. 937,5mg
 ceftalozane/tazobactam Não há indicação para público pediátri- 24h temperatura ambiente (25 ºC)
co na literatura até o momento ou 48h sob refrigeração (2 a 8 ºC)
ceftriaxona 100 mg/Kg/dia - 12/12h ou 24h. Máx Não necessário ajuste renal SF 0,9% 30 SF 0,9% 15 6 horas em temperatura ambiente
4g/dia (Conc.20mg/ (Conc.40mg/ 24 horas refrigerado (2 a 8 ºC)
mL) mL)
claritromicinab 15 mg/kg/dia, 12/12h CrCl ≥ 30mL/min: não ajusta; CrCl < SF 0,9% 60 SF 0,9% 60 6 horas em temperatura ambiente
30mL/min: diminue p/ 50% dose (Conc.2mg/ (Conc.2mg/ 48 horas refrigerado (2 a 8 ºC)
mL) mL)
clindamicina 40 mg/kg/dia, 6/6h. Máx. 2700mg/dia Não necessário ajuste renal - não SF 0,9% 15 SF 0,9% 15 48horas em temperatura ambiente
dialisável (Conc.18mg/ (Conc.18mg/
Tabela 2

mL) mL)
fluconazol 12mg/kg/dose 1x. Máx 600mg/dose CrCl 10 - 50mL/min: 50% dose; CrCl < Bolsa pronta 60 bolsa pronta 60
10 mL/min: 50% dose 48h; Neonatos
pela creatinina ≥ 1,3mg/dL estender o
intervalo 48 - 72h
gentamicina 5 - 7,5mg/kg/dia 1x ou 8/8h (há uma CrCl 30 - 50mL/min: 12-18h; CrCl SF 0,9% 30 SF 0,9% 30 2 horas em temperatura ambiente (25
grande variabilidade com faixa etária e 10 - 29mL/min: 18 - 24h; CrCl < 10mL/ (Conc. 2mg/ (Conc. 2mg/ ºC)
recém nascido). Coleta de Nível sérico. min: 48-72h mL) mL)
imipenem 100mg/kg/dia 6/6h. Máx. 4g/dia CrCl 30 - 50mL/min: 7-13mg/kg/dose SF 0,9% 30 SF 0,9% 30 4 horas em temperatura ambiente (25 ºC)
8/8h; CrCl 10 - 29mL/min: 7,5 - 12,5mg/ (Conc. 5mg/ (Conc. 5mg/ ou 24 horas sob refrigeração (2 a 8 ºC)
kg/dose 12/12h; CrCl < 10mL/min: 7,5 - mL) mL)
12,5mg/kg/dose 1xdia
levofloxacino 20mg/Kg/dia 2x (6 meses - < 5 anos); CrCl 10 - 29mL/min: 5-10mg/kg/dose bolsa pronta 60 bolsa pronta 60
10mg/kg/dose 1xdia (≥ 5 anos) dose 24h; CrCl < 10mL/min: 5-10mg/kg/
máxima 750mg/dia dose 48h
linezolida 1-11 anos: 10mg/kg/dose 8/8h. Máx Nenhum ajuste é recomedado. Há bolsa pronta 30 - 120 bolsa pronta 30
600mg/dose; ≥ 12anos: 600mg 12/12h acúmulo de metabólitos no rim,
analisar o risco desse acúmulo que é
desconhecido.
meropenem 40mg/Kg/dose 8/8h CrCl 30 - 50mL/min: 40mg/kg/dose SF 0,9% 15 Sem diluir - 5 2 horas em temperatura ambiente (25 ºC)
12/12h; CrCl 10 - 29mL/min: 20mg/kg/ (Conc. Puro ou 24 horas sob refrigeração (2 a 8 ºC)
dose 12/12h; CrCl < 10mL/min: 20mg/ 40mg/mL)
kg/dose 1xdia
metronidazol 40 mg/kg/dia, 8/8h ou 6/6h. Máx 4g/dia Não é necessário ajuste. Atentar se bolsa pronta 30 bolsa pronta 30
função renal muito diminuída, talvez

GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE

necessário diálise para remoção de
metabólitos.
micafungina Neonato - 3meses: 4mg/kg/dose 1x; Não é necessário ajuste. Não dialisável SF 0,9% 60 SF 0,9% 60 24 horas em temperatura ambiente
A partir de 4meses e < 30kg: 3 mg/kg, (Conc. (Conc. (25 ºC)
1x/dia; >30kg: 2,5mg/kg/dose (máx. 1,5mg/mL) 1,5mg/mL)
150mg);
moxifloxacino 3meses - 2anos: 6mg/kg/dose 12/12h; Não é necessário ajuste. Não dialisável bolsa pronta 60 bolsa pronta 60
Terapia antimicrobiana otimizada – pediatria

2-5anos: 5mg/kg/dose 12/12h; <45kg:

4mg/kg/dose. Máx. 200mg/dose

31
 oxacilina 200 mg/kg/dia, 6/6h; Não é necessário ajuste. Não dialisável SF 0,9% 60 SF 0,9% 30 6 horas em temperatura ambiente (25
> 40 kg: 1 g, 6/6h (Conc. (Conc. 40mg/ ºC)
20mg/mL) mL)
piperacilina (112,5 mg/Kg/dose piperacilina/ CrCl 30-50mL/min: 50mg/kg/dose SF 0,9% 30 SF 0,9% 30 24 horas em temperatura ambiente
/tazobactam tazobactam) piperacilina 6h; CrCl <30mL/min: 50mg/ (Conc. (Conc. 60mg/ (25 ºC)
kg/dose 8h; 60mg/mL) mL) 48 horas refrigerado (2 a 8 ºC)
polimixina B Neonato: 45.000UI/Kg/dia IM; "CrCl 30-80mL/min: 15.000UI/kg/ SG 5% 60 SG 5% 60 72h sob refrigeração (2 a 8 ºC) .
dose 24h; (Conc. (Conc. Porém o medicamento deve ser utilizado
>30dias - 1anos: 40.000 UI/kg/dia 12h; <30mL/min: 15.000UI/kg/dose 48-72h; 1667mg/ 1667mg/mL) em até 48h, devido à estabilidade
> 1anos: 25.000UI/kg/dia 12h; Anúrico: 10.000UI/kg 5-7dias " mL) microbiológica (RDC 67/2007).
Tabela 2

polimixina E(colistina) Dose de Colistina base Não há dados para pediatria, seguimos SF 0,9% 50 30 SF 0,9% 50 5 24 horas em temperatura ambiente
2,5-5mg/Kg/dia ÷ a cada 6 a 12 h baseado no ajuste em adultos: (em bureta) (em bureta) (25 ºC)
CrCl 50 - 79mL/min: 2,5 - 3,8mg/kg/
Dose de Colistimetato Sódico dia 12/12h
75.000- 150.000 UI/Kg/dia ÷ a cada 30-49mL/min: 2,5mg/kg 1xdia ou
6 a 12 h 12/12h
10 -29mL/min: 1,5mg/kg 36h
teicoplanina Neonatos - < 2meses (dose de ataque): Baseado no adulto: CrCl 40-60mL/ SF 0,9% 30 SF 0,9% 30 24 horas refrigerada (2 a 8 ºC)
16mg/kg, seguido de 8mg/kg 1x; ≥ min: dose 48/48h ou 50% 1 dia; CrCl ou SG 5% ou SG 5%
2meses - ≤12anos: 10mg/kg 12h por 3 <40mL/min: 72/72h ou 33% dose (Conc. (Conc. 10mg/
doses, subsequente 1 x dia. 10mg/mL) mL)
vancomicina 60 mg/Kg/dia - 6/6h - monitorar nível CrCl 30-50mL/min: 10mg/kg/dose 12h; SF 0,9% 60 SF 0,9% 60 24 horas em temperatura ambiente
sérico CrCl 10-29mL/min: 10mg/kg/dose ou SG 5% ou SG 5% (25 ºC)
18-24h; CrCl< 10mL/min baseado no (Conc. 5mg/ (Conc. 5mg/
nível sérico. Todos devem analisar o mL) mL)
nível sérico.
a: Off-label. Menores de 2 anos não indicado
b: Uso off-label antes dos 12 anos
c: Pode atingir doses maiores (30mg/kg/dia) de acordo com a infecção e o agente infeccioso

GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE

Terapia antimicrobiana otimizada – pediatria

32
 Dose de manutenção na diálise contínua
Antimicrobiano Diálise intermitente
CVVH CVVHD CVVHDF
Anfotericina B Lipossomal Não é necessário ajuste de dose
5 - 7.5 mg/kg q48-72h
Amicacina a,e 7.5 mg/kg 24-48 h 7.5 mg/kg 24-48 h 7.5 mg/kg 24-48 h
(dose extra após HD 3,25 mg/Kg)
Ampicilina 1-2g q8-12h 1-2g q8h 1-2g q6-8h 1-2g q12-24h
(administrar umas das doses após HD nos dias de diálise)
Anidulafungina Não é necessário ajuste de dose
Caspofungina Não é necessário ajuste de dose
Cefepime 1-2g q12h 1g q8 ou 2g q12 1g q8 ou 2g q12 500-1000mg q24h
(administrar dose extra 1 g após HD)
Cefotaxima 1-2g q8-12h 1-2g q8h 1-2g q6-8h 1-2g q24h
(administrar dose extra 1 g após HD)
Ceftazidima 1-2g q12h 1g q8 ou 2g q12 1g q8 ou 2g q12 2g q24h
(administrar dose extra 1 g após HD)
Ceftazidima + Avibactam Dados insuficientes na literatura 0,94 g q 48h (nos dias de HD, administrar após)
Ceftolozane + tazobactam Dados insuficientes na literatura “A: 750mg
M: 150mg q8h
(nos dias de HD, administrar após)”
Ceftriaxona Não é necessário ajuste de dose
Claritromicina 500mg q12-24h 500mg q12-24h 500mg q12-24h 500mg q24h (nos dias de HD, administrar após)
Clindamicina Não é necessário ajuste de dose
Fluconazolb 200-400mg q24h 400-800mg q24h 800mg q24h 200-400mg q48-72h ou 100-200mg q24h
substitutiva - adultos

(nos dias de HD, administrar após)

Gentamicina 1,5-2,5mg/kg q24-48h 1,5-2,5mg/kg q24-48h 1,5-2,5mg/kg q24-48h 1-2mg/kg q48-72h
(dose extra após HD 0,85 a 1 mg/kg)
Imipenemc 250mg q6h ou 500mg q8h 250mg q6h ou 500mg 250mg q6h ou 500mg q6h 250-500mg q12h
q6-8h (administrar umas das doses após HD nos dias de diálise)
Levofloxacino 250mg q24h 250-500mg q24h 250-750mg q24h 500mg q48h (administrar depois da diálise)
Linezolida Não é necessário ajuste de dose
Meropenem 500mg q8h ou 1g q8-12h 500mg q6-8h ou 1g q8-12h 500mg q6-8h ou 1g q8-12h 500mg q 24h
(nos dias de HD, administrar após)
Metronidazol Não é necessário ajuste de dose
Micafungina Não é necessário ajuste de dose
Moxifloxacino Não é necessário ajuste de dose
Oxacilina Não é necessário ajuste de dose
Piperacilina + Tazobactam 2,25-3,375g q6-8h 2,25-3,375g q6h 3,375g q6h 2,25h q8-12h

GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE

(administrar dose extra 0,75 g após HD)
Polimixina B Não é necessário ajuste de dose
Polimixina E (Colistina) d 2,5mg/kg q24-48h 2,5mg/kg q24-48h 2,5mg/kg q24-48h 1,5mg/kg q24-48h (nos dias de HD, administrar após)
Teicoplanina 12mg/kg q48h 12mg/kg q48h 12mg/kg q48h 12mg/kg q72h (nos dias de HD, administrar após)
Vancomicinae 1g q48h ou 10-15mg/kg 1g q24g ou 10-15mg/ 1g q24h ou 7,5-10mg/Kg q12h 500mg-1g ou 5-10mg/kg (administrar depois da diálise)
q24-48h Kg q24h
I: indução; A: ataque; M: manutenção; P: profilaxia; T: tratamento.
Tabela 3 - Ajustes de doses em terapia renal

a: utilizar o peso ideal para não-obesos e peso ajustada para obesos.

b: 1g q 8 resulta em steady-state similar a 2g q 12 com melhor custo efetividade
c: doses maiores que 500mg q6h são recomendadas para microrganismos resistentes com MIC ≥ 4mg/L ou infecções em sítios profundos

33
d: utilizar o peso ideal para obesos
e: dose ajustada de acordo com nível sérico
 Tabela 4 - Ajustes de doses em terapia renal
substitutiva – pediatria

Antimicrobiano Dose de manutenção na diálise contínua Diálise intermitente

PIRRT CVVHDF
Anfotericina B Lipossomal Não é necessário ajuste de dose. Pouco dialisado. Na intermitente administrar após diálise.
Amicacina 5mg/kg/dose 7,5mg/kg/dose 12/12h - acompanhar 5mg/kg/dose 1xdia - Dose preferencialmente após hemodiálise, caso não
- acompanhar nível sérico dose extra após diálise. Acompanhar nível sérico
nível sérico
Ampicilina - 35 - 50mg/kg/dose 8/8h 35-50mg/kg/dose q12h
Dose preferencialmente após hemodiálise, caso não dose extra após
hemodiálise.
Anidulafungina Não é necessário ajuste de dose
Caspofungina Não é necessário ajuste de dose
Cefepime não é neces- < 1,500mL/m2/hora (<25 mL/m2/min): 25-50mg/kg/dose q24h. Máx. 1g/dose.
sário ajuste 25- 50 mg/kg/dose q 12 - 18 . Dose preferencialmente após hemodiálise, caso não dose extra após
≥1,500 mL/m2/hora (≥25 mL/m2/ hemodiálise.
min): 25 - 50 mg/kg/dose q 12 h Peritoneal: 50mg/kg/dose 48h máx. 2g/dose
Cefotaxima 35-70mg/kg/dose 12/12h 35-70mg/kg/dose -24h
Dose preferencialmente após hemodiálise, caso não dose extra após
hemodiálise.
Ceftazidima - 50mg/kg/dose 12h 50mg/kg/dose 48h
Dose preferencialmente após hemodiálise, caso não dose extra após
hemodiálise.
Peritoneal: 50mg/kg/dose 48h
Ceftazidima + Avibactam Dados insuficientes na literatura. São dialisáveis. 23,75 mg/Kg/dose 48h- Administrar após dialise
Ceftolozane + tazobactam Dados insuficientes na literatura
Ceftriaxona Não é necessário ajuste de dose
Claritromicina Não há dados para ajuste renal durante métodos dialíticos no uso da formulação injetável
Clindamicina Não é necessário ajuste de dose - Não dialisável
Fluconazol Não há <1,500 mL/m2/hora (< 25mL/m2/min): Na hemodiálise sem indicação de ajuste, mas dose preferencialmente após
estudos. 3 -12mg/kg/dose 1x hemodiálise
≥1,500 mL/m2/hora (> 25mL/m2/min): Peritoneal: redução para 50% dose 48h
6 - 12 mg/kg/dose 1x
Gentamicina - 2-2,5mg/kg/dose 12-24h 2mg/kg/dose
Dose preferencialmente após hemodiálise, caso não dose extra após
hemodiálise.
Conforme nível sérico.
Imipenem - 7-13 mg/kg/dose 8h 7,5 - 12,5mg/kg/dose 1xdia (dialisável 20 - 50%)
Dose preferencialmente após hemodiálise, caso não dose extra após
hemodiálise.
Peritoneal: 7,5 - 12,5mg/kg/dose 24h
Levofloxacino - 10 mg/kg/dose cada 24 horas 5-10mg/kg/dose 48h
Linezolida - Não é necessário ajuste 10mg/kg/dose 12h
Meropenem - 40mg/kg/dose 12/12h 20mg/kg/dose q24h, Administrar após diálise
Metronidazol - Não é necessário ajuste 4mg/kg/dose q6h
Micafungina - Não é necessário ajuste de dose - Não dialisável
Moxifloxacino - Não é necessário ajuste de dose - Não dialisável
Oxacilina - Não é necessário ajuste de dose - Não dialisável
Piperacilina + Tazobactam - 35-50mg/kg/dose piperacilina q8h 50 -75mg/kg/dose piperacilina q12h
Dose preferencialmente após hemodiálise,
caso não dose extra após hemodiálise.
Peritoneal: 50 -75mg/kg/dose piperacilina q12h
Polimixina B - Não ajustar
Polimixina E (Colistina) - Não há dados suficientes em pediatria. Atentar que se trata de um medicamento nefrotóxico.
Teicoplanina - Neonatos a < 2meses: 8mg/kg q72h; 12mg/kg q72h, Administrar após diálise
≥ 2meses a ≤12anos: 10mg/kg q72h
Vancomicina - 10mg/kg/dose 12h - 24h, baseado no 10mg/kg/dose, baseado no nível sérico
nível sérico

34
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
 Tabela 5 – Principais interações medicamentosas
com antimicrobianos

Medicamento 1 Medicamento 2 Gravidade implicação clínica Risco

claritromicina varfarina moderado aumento do risco de sangramento C

fenitoína grave aumento do nível sérico de fenitoína D

fenobarbital grave aumento do nível sérico de fenobarbital D

sintavastina grave aumento do risco de toxicidade relacionada a sinvastatina X
(musculoesquelética)
atorvastatina grave aumento do risco de toxicidade relacionada a sinvastatina X
(musculoesquelética)
tacrolimos grave aumento do nível sérico de tacrolimos D
carbamazepina grave aumento do nível sérico de carbamazepina D
fluconazol omeprazol moderado redução da absorção do antifúngico D
diazepam moderado aumento do nível sérico de diazepam C
ciclosporina moderado aumento do nível sérico de ciclosporina C
dexametasona moderado aumento do nível sérico de corticoesteróide C
fenitoína moderado aumento do nivel sérico de fenitoína C
sertralina moderado aumento do nível sérico de sertralina C
ciclofosfamida moderado aumento do nível sérico de ciclofosfamida C
fenobarbital moderado aumento do nível sérico de fenobarbital D
tacrolimos moderado aumento do nível sérico de tacrolimos D
carbamazepina grave aumento do nível sérico de carbamazepina X
gentamicina piperacilina moderado aumento do risco de nefrotoxicidade D

imipenem ácido valpróico grave redução do nível sérico de ácido valpróico D

levofloxacino varfarina moderado aumento do risco de sangramento C

meropenem ácido valpróico grave redução do nível sérico de ácido valpróico D

metronidazole varfarina grave aumento do risco de sangramento D

moxifloxacino varfarina moderado aumentod o risco de sangramento C

vancomicina gentamicina moderado aumento do risco de nefrotoxicidade C

piperacilina moderado aumento do risco de nefrotoxicidade C
/tazobactam
C: monitorar combinação; D considerar modificar terapia; evitar combinação

35
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
 Tabela 6 – Incompatibilidades entre
antimicrobianos e outros medicamentos

adrenalina fentanil midazolam morfina noradrenalina propofol vasopressina

ambisome C C I I NT NT C

ampicilina C (SF 0,9%) C I I C (SF 0,9%) C (SF 0,9%) NT

anidulafungina C C C C C NT C

caspofungina C C C C C NT C

cefepime NT NT I I NT C (SG 5% 20mg/ C

mL cefepime)

cefotaxima C C C C C C (SG 5% 20mg/ C

mL cefotaxima)

ceftazidima C C I C C C (SG 5% 40mg/ C

mL cefotazidima)

ceftazidima/ NT NT NT NT C NT C
avibactam

ceftolozane/ C C C C C I C
tazobactam

ceftriaxona C C C C C C (SG 5% 20mg/ C

mL)

claritromicina NT NT NT NT NT NT NT

clindamicina C C I C C C C

colistina NT NT NT NT NT NT NT

estreptomicina C NT NT NT C NT NT

fluconazol C C C C C C C

gentamicina C C C C C I C

imipenem C C C C C C C

levofloxacino C C C I C I C

linezolida C C C C C NT C

meropenem NT NT NT C C I C

metronidazol C C C C C I C

micafungina I NT I I C NT C

moxifloxacino C NT NT NT C NT C

oxacilina C C C C C NT C

piperacilina C C I C C NT C
/tazobactam

polimixina C C C C C NT C

teicoplanina NT NT NT NT NT NT NT

vancomicina C C C C C I C

C: compatível - pode ser infundido em Y

I- incompatível- não podem se infudido em Y
NT- não testado - nestes casos, recomendamos não administrar na mesma via

36
GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE
 ambisome
ampicilina
anidulafungina
caspofungina
cefepime
cefotaxima
ceftazidima
ceftazidima/
avibactam
ceftolozane/
tazobactam
ceftriaxona
claritromicina
clindamicina
colistina
fluconazol
gentamicina
imipenem
levofloxacino
linezolida
meropenem
metronidazol
micafungina
moxifloxacino
oxacilina
piperacilina/
tazobactam
polimixina
teicoplanina
vancomicina
ambisome I C I NC NC NC NC I C NC C NC NC I I I C I I NT NT NT C NT NT I
ampicilina I C I NT I NT NT NT I C I NT I I I C C NT C NT NT NT NT I NT I
anidulafungina C C C C C C NT C C NT C NT C C C C C C C NT C NT C C NT C
caspofungina I I C I I I NT I I NT I NT C C C C C C C NT C NT I C NT C
cefepime NC NT C I NT NT C NT NT C NT NT C C C C C NT C NT NT NT C NT NT C
cefotaxima NC I C I NT I NT NT C NT C NT C C C I C NT C NT NT C NT NT NT C
ceftazidima NC NT C I NT I NT C C I C NT NT C C C C NT C NT NT C NT C NT C
ceftazidima/ NC NT NT NTT C NT NT NT NT NT NT NT NT C C NT C C NT C NT NT C NT NT NT
avibactam
ceftolozane/ I NT C I NT NT C NT C NT NT NT NT C C C C C C NT NT NT NT NT NT C
antimicrobianos.

tazobactam
ceftriaxona C I C I NT C C NT C C I NT C C I C C NT C NT NT C NT C NT C
claritromicina NC C NT NT C NT I NT NT NT NT NT NT C NT NT NT NT C NT NT NT NT NT NT C
clindamicina C I C I NT C C NT NT I NT NT C C C C C NT C NT nt C C C NT C
colistina NC NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT nt NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT
fluconazol NC I C C C C NT NT NT C NT C NT C I C C C C NT NT C C C NT C
gentamicina I I C C C C C C C C C C C C C C C C C NT NT I C C I C
imipenem I I C C C C C C C I NT C NT I C C C NT C NT NT C NT C NT C
levofloxacino I C C C C I C NT C C NT C NT C C C C NT C I NT C I NT NT C
linezolida C C C C C C C C C C NT C NT C C C C C C NT NT NT C C C C
meropenem I NT C C NT NT NT C C NT NT NT NT C C NT NT C NT NT NT NT NT NT NT C
metronidazol I C C C C C C NT C C C C NT C C C C C C NT NT NT C C NT C
micafungina NT NT NT NT NT NT NT C NT NT NT NT NT NT NT NT I NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT
moxifloxacino NT NT C C NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT nt NT NT NT NT I

GUIA PRÁTICO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SEPSE

otimizada – Incompatibilidades entre

oxacilina NT NT NT NT NT C C NT NT C NT C NT C I C C NT NT NT NT NT NT I NT I
piperacilina C NT C I C NT NT C NT NT NT C NT C C NT I C NT C NT NT NT I NT C
/tazobactam
polimixina NT I C C NT C C NT NT C NT C NT C C C NT C NT C NT NT I I NT C
teicoplanina NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT NT I NT NT C NT NT NT NT NT NT NT NT NT
Tabela 7 – Tabela de terapia antimicrobiana

vancomicina I I C C C C C NT C C C C NT C C C C C C C NT I I C C NT

C: compatível - pode ser infundido em Y

I: incompatível- não podem ser infudidos em Y

37
NT: não testado - nestes casos, recomendamos não administrar na mesma via
 EDIÇÃO ESPECIAL – DIA MUNDIAL DA SEPSE

WWW.DIAMUNDIALDASEPSE.COM.BR