Book 260517

Bioquímica Clínica
Prof.ª Mayra Fernanda Ricci
Indaial – 2021
1a Edição
Copyright © UNIASSELVI 2021
Elaboração:
Prof.ª Mayra Fernanda Ricci
Revisão, Diagramação e Produção:

Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri

UNIASSELVI – Indaial.
R491b
Ricci, Mayra Fernanda
Bioquímica clínica. / Mayra Fernanda Ricci. – Indaial:
UNIASSELVI, 2021.
184 p.; il.
ISBN 978-65-5663-480-7
ISBN Digital 978-65-5663-479-1
1. Bioquímica médica. – Brasil. II. Centro Universitário Leonardo da
Vinci.
CDD 612.015
Impresso por:
Apresentação
Olá, acadêmico, convidamos você a ingressar na disciplina de Bio-
química Clínica. Segue uma breve introdução sobre o conteúdo que iremos
estudar nesta disciplina. Seja bem-vindo!
A Bioquímica Clínica, também amplamente conhecida na área da saúde

como Química Clínica, é uma ciência que estuda, através de parâmetros bioquími-
cos, as alterações metabólicas dos fluidos corporais, como, por exemplo, o sangue
e a urina. As análises dessas alterações podem fornecer informações relevantes so-
bre o estado clínico do indivíduo. Os parâmetros bioquímicos analisados servem
como prevenção, diagnóstico, monitoramento, podendo inclusive, em alguns ca-
sos, determinar o tipo de tratamento que será utilizado nas doenças.
Assim, nosso livro está divido em três unidades, a fim de facilitar a

compreensão acerca do assunto.
Na Unidade 1 será apresentada uma introdução ao laboratório de

bioquímica clínica. A unidade está dividida em quatro tópicos. O Tópico 1
mostrará a estrutura física dos laboratórios clínicos, bem como trará informa-
ções sobre o fluxo processual de assistência laboratorial, as principais fontes
de variação laboratoriais e também os exames mais comumente solicitados
na clínica. O tópico 2 abordará os processos que envolvem a gestão laborato-
rial, em destaque mostrará os erros laboratoriais e os processos envolvidos
no controle de variáveis e os princípios gerais de controle de qualidade. O
Tópico 3 irá abordar os princípios da fotometria, no qual a maioria dos pro-
cessos utilizados em bioquímica clínica envolvem a análise da absorção da
luz pela matéria para determinar a concentração de compostos presentes em
solução. E por fim, o Tópico 4, a enzimologia clínica como papel central nas
reações metabólicas, utilizada no diagnóstico e tratamento de doenças.
Na Unidade 2 será apresentada de maneira geral as funções bioquími-

cas dos sistemas fisiológicos, as técnicas da prática laboratorial, bem como a
interpretação do resultado dos exames realizados. A unidade está dividida em
cinco tópicos. O Tópico 1 mostrará os principais biomarcadores utilizados na
clínica, a avaliação bioquímica da urina e sua interpretação através da corre-
lação com o sedimento urinário. O Tópico 2 abordará os mecanismos básicos
que causam lesões e as principais doenças hepáticas que dependem de diag-
nóstico laboratorial. O Tópico 3 abordará a avaliação laboratorial da diabetes
melito, juntamente com as causas de quadros hipoglicêmicos. O Tópico 4 in-
dicará os procedimentos envolvidos no diagnóstico laboratorial das dislipide-
mias. E por fim, o Tópico 5 irá abordar as doenças cardíacas mais comuns que
normalmente necessitam de um diagnóstico bioquímico como o infarto agudo
do miocárdio (IAM) e a insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
E a última unidade deste livro, a Unidade 3, trará tópicos especiais da
Bioquímica Clínica. O Tópico 1 mostrará a implicação clínica das alterações no
equilíbrio eletrolítico dos íons nos sistemas corporais, bem como sobre a utilização
e os processos envolvidos na solicitação do exame de gasometria arterial e venosa.
No Tópico 2 serão abordadas as substâncias que estão alteradas no metabolismo
ósseo e os tipos de exames realizados na prática clínica. E, por fim, o Tópico 3 trará
conhecimento sobre os biomarcadores tumorais e sua utilização no diagnóstico,
prognóstico, acompanhamento e monitorização de pacientes com câncer.
Acadêmico! É importante que você também busque suporte através

da leitura de outras literaturas disponíveis. As leituras complementares dis-
poníveis no corpo do livro também são bons recursos e têm como objetivo
ampliar seu aprendizado sobre o assunto.
Desejamos que tenha uma ótima leitura.
Bons estudos!
Profª Mayra Fernanda Ricci

NOTA
Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto para
você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há novi-
dades em nosso material.
Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é

o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um
formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura.
O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova diagra-
mação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também contribui
para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo.
Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente,

apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilida-
de de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador.

Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para
apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assun-
to em questão.
Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas
institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa
continuar seus estudos com um material de qualidade.
Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de

Desempenho de Estudantes – ENADE.

Bons estudos!
LEMBRETE
Olá, acadêmico! Iniciamos agora mais uma disciplina e com ela

um novo conhecimento.
Com o objetivo de enriquecer seu conhecimento, construímos, além do livro

que está em suas mãos, uma rica trilha de aprendizagem, por meio dela você
terá contato com o vídeo da disciplina, o objeto de aprendizagem, materiais complemen-
tares, entre outros, todos pensados e construídos na intenção de auxiliar seu crescimento.
Acesse o QR Code, que levará ao AVA, e veja as novidades que preparamos para seu estudo.
Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!

Sumário
UNIDADE 1 — INTRODUÇÃO À BIOQUÍMICA CLÍNICA........................................................ 1
TÓPICO 1 — LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA........................................................ 3

1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................................... 3
2 A INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS........................................................................................ 4
2.1 EXAMES BÁSICOS E ESPECIALIZADOS................................................................................... 4
2.2 IMPORTÂNCIA DOS EXAMES LABORATORIAIS.................................................................. 7
3 TESTES NO LOCAL DO ATENDIMENTO ................................................................................... 8
3.1 NOÇÕES DE COLETA, SEPARAÇÃO E ARMAZENAMENTO DO MATERIAL ............... 8
3.1.1 Coleta de amostra de sangue ............................................................................................... 9
3.1.2 Coleta de amostra de urina................................................................................................. 11
3.1.3 Outros tipos de amostras..................................................................................................... 11
3.1.4 Análise da amostra............................................................................................................... 11
3.2 Análise de resultados variáveis.................................................................................................... 11
3.2.1 Precisão e exatidão............................................................................................................... 12
3.2.2 Sensibilidade analítica e especificidade............................................................................. 12
3.2.3 Sensibilidade e especificidade (testes)............................................................................... 12
4 INTERVALOS DE REFERÊNCIAS................................................................................................. 13
RESUMO DO TÓPICO 1..................................................................................................................... 16
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 17
TÓPICO 2 — GESTÃO DA QUALIDADE EM BIOQUÍMICA CLÍNICA................................. 19

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 19
2 FUNDAMENTOS DA GESTÃO EM QUALIDADE TOTAL.................................................... 19
2.1 OS PROCESSOS DE TESTAGEM GERAL................................................................................. 22
3 CONTROLE DE VARIÁVEIS........................................................................................................... 23
3.1 VARIÁVEIS PRÉ-ANALÍTICAS.................................................................................................. 23
3.2 VARIÁVEIS ANALÍTICAS........................................................................................................... 24
3.2.1 DOCUMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS ANALÍTICOS................................................ 24
4 PRINCÍPOS GERAIS DE GRÁFICOS CONTROLE .................................................................. 25
4.1 SISTEMA DE LEVEY-JENNINGS............................................................................................... 25
4.2 GRÁFICO MULTIRREGRAS DE WESTGARD......................................................................... 27
5 CONTROLE EXTERNO DE QUALIDADE................................................................................... 30
RESUMO DO TÓPICO 2..................................................................................................................... 31
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 32
TÓPICO 3 — FUNDAMENTOS DE FOTOMETRIA..................................................................... 33

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 33
2 CONCEITOS BÁSICOS.................................................................................................................... 33
2.1 TRANSMITÂNCIA E ABSORBÂNCIA..................................................................................... 34
2.1.1 Absorção de luz pela matéria e escolha do melhor comprimento de onda................. 35
2.2 LEI DE LAMBERT-BEER ............................................................................................................. 36
2.2.1 Desvios da Lei de Lambert-Beer......................................................................................... 37
2.3 ESPECTROFOTÔMETRO ........................................................................................................... 38
2.3.1 Componentes do espectrofotômetro.................................................................................. 38
3 CURVA-PADRÃO, CURVA DE CALIBRAÇÃO OU CURVA DE REFERÊNCIA.................. 39
RESUMO DO TÓPICO 3..................................................................................................................... 42
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 43
TÓPICO 4 — ENZIMOLOGIA CLÍNICA........................................................................................ 45

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 45
2 CINÉTICA ENZIMÁTICA................................................................................................................ 45
2.1 TEMPERATURA............................................................................................................................ 46
2.2 pH..................................................................................................................................................... 47
3 ENZIMOLOGIA ANALÍTICA......................................................................................................... 48
3.1 ENZIMAS COMO REAGENTES ANALÍTICOS....................................................................... 49
3.1.1 Medição de metabólitos....................................................................................................... 49
3.1.2 Imunoensaio.......................................................................................................................... 49
3.1.3 Medição de isoenzimas e isoformas................................................................................... 50
4 ENZIMAS SÉRICAS.......................................................................................................................... 50
4.1 ENZIMAS MUSCULARES – CREATINOQUINASE (CK) E ALDOLASE (ALD)............... 51
4.2 ENZIMAS HEPÁTICAS – AMINOTRANSFERASES, Γ-GLUTAMILTRANSFERASE
E FOSFATASE ALCALINA.......................................................................................................... 52
4.3 ENZIMAS PANCREÁTICAS – AMILASE E LIPASE............................................................... 54
4.4 LACTATO DESIDROGENASE.................................................................................................... 54
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................. 56
RESUMO DO TÓPICO 4..................................................................................................................... 58
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 59
REFERÊNCIAS....................................................................................................................................... 60
UNIDADE 2 — FUNÇÕES BIOQUÍMICAS DOS SISTEMAS FISIOLÓGICOS.................... 63
TÓPICO 1 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO RENAL...................................... 65

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 65
2 FUNÇÃO RENAL .............................................................................................................................. 65
2.1 UREIA . ........................................................................................................................................... 66
2.2 CREATININA................................................................................................................................. 68
2.3 ÁCIDO ÚRICO............................................................................................................................... 70
3 ANÁLISES BIOQUÍMICAS............................................................................................................. 70
3.1 SEDIMENTO URINÁRIO ........................................................................................................... 71
RESUMO DO TÓPICO 1..................................................................................................................... 73
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 74
TÓPICO 2 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO HEPÁTICA.............................. 75

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 75
2 DOENÇA HEPÁTICA ....................................................................................................................... 75
2.1 MECANISMOS E PADRÕES DE LESÃO ................................................................................. 76
3 DOENÇA HEPÁTICA AGUDA....................................................................................................... 78
4 DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA .................................................................................................. 79
4.1 HEPATITE CRÔNICA – SIGNIFICADO.................................................................................... 79
RESUMO DO TÓPICO 2..................................................................................................................... 81
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................... 82
TÓPICO 3 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA DIABETES MELLITUS
E HIPOGLICEMIA....................................................................................................... 85
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 85
2 METABOLISMO DA GLICOSE...................................................................................................... 85
3 DIABETES MELLITUS...................................................................................................................... 88
3.1 DIABETES MELLITUS TIPO 1 e 2............................................................................................... 88
3.1.1 DM Tipo 1 ............................................................................................................................. 88
3.1.2 DM Tipo 2.............................................................................................................................. 88
3.2 GLICEMIA EM JEJUM.................................................................................................................. 89
3.3 TESTE DE HEMOGLOBINA GLICADA E DIABETES............................................................ 90
4 TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (TTG/TTOG/CURVA GLICÊMICA)....................... 91
5 HIPOGLICEMIA................................................................................................................................. 92
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................. 94
RESUMO DO TÓPICO 3..................................................................................................................... 99
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 100
TÓPICO 4 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS.................................. 101

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 101
2 ASPECTOS GERAIS DO METABOLISMO LIPÍDICO............................................................ 101
2.1 LIPOPROTEÍNAS – ESTRUTURA E FUNÇÃO...................................................................... 102
2.2 FISIOPATOLOGIA DAS DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS....................................................... 104
3 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS PARÂMETROS LIPÍDICOS..................................... 105
RESUMO DO TÓPICO 4................................................................................................................... 109
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 110
TÓPICO 5 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS

CARDIOVASCULARES............................................................................................ 111
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 111
2 DOENÇA CARDÍACA – SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS............................... 111
3 BIOMARCADORES CARDÍACOS NO IAM............................................................................. 112
3.1 TROPONINAS............................................................................................................................. 112
3.2 CREATINA QUINASE TOTAL E ISOENZIMAS.................................................................... 113
3.3 MIOGLOBINA............................................................................................................................. 114
4 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)............................................................... 115
4.1 BIOMARCADOR CARDÍACO NA ICC.................................................................................. 115
RESUMO DO TÓPICO 5................................................................................................................... 117
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 118
REFERÊNCIAS..................................................................................................................................... 119
UNIDADE 3 — TÓPICOS ESPECIAIS EM BIOQUÍMICA CLÍNICA..................................... 125
TÓPICO 1 — ELETRÓLITOS E OS GASES SANGUÍNEOS..................................................... 127

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 127
2 ELETRÓLITOS.................................................................................................................................. 127
2.1 SÓDIO............................................................................................................................................ 127
2.2 POTÁSSIO..................................................................................................................................... 128
2.3 CLORETO .................................................................................................................................... 129
3 MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DOSAGEM DOS ELETRÓLITOS.......................... 131
3.1 FOTOMETRIA DE CHAMA...................................................................................................... 131
3.2 ELETRODOS ÍONS SELETIVOS (ISE)...................................................................................... 131
3.3 ENZIMÁTICO.............................................................................................................................. 132
4 TESTE DE CLORETO NO SUOR ................................................................................................ 132
4.1 EXAMES QUALITATIVOS......................................................................................................... 134
4.2 EXAMES QUANTITATIVOS..................................................................................................... 134
5 BICARBONATO (DIÓXIDO DE CARBONO TOTAL)............................................................. 137
6 GASOMETRIA.................................................................................................................................. 137
RESUMO DO TÓPICO 1................................................................................................................... 140
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 142
TÓPICO 2 — METABOLISMO ÓSSEO.......................................................................................... 145

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 145
2 TECIDO ÓSSEO – METABOLISMO............................................................................................ 145
2.1 METABOLISMO DO CÁLCIO.................................................................................................. 146
2.2 HIPERCALCEMIA ..................................................................................................................... 149
2.3 HIPOCALCEMIA........................................................................................................................ 150
2.4 CÁLCIO URINÁRIO................................................................................................................... 151
3 METABOLISMO DO FÓSFORO.................................................................................................. 151
3.1 HIPERFOSFATEMIA................................................................................................................... 152
3.2 HIPOFOSFATEMIA..................................................................................................................... 152
3.3 FOSFATO URINÁRIO................................................................................................................. 153
4 ENFERMIDADES ÓSSEAS ........................................................................................................... 154
4.1 OSTEOPOROSE........................................................................................................................... 154
4.2 OSTEOMALACIA E RAQUITISMO . ...................................................................................... 154
4.3 OSTEÍTE DEFORMANTE OU DOENÇA ÓSSEA DE PAGET............................................. 155
RESUMO DO TÓPICO 2................................................................................................................... 158
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 160
TÓPICO 3 — MARCADORES TUMORAIS.................................................................................. 161

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................................. 161
2 CÂNCER............................................................................................................................................. 161
2.1 DIRETRIZES PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA . ....................................................................... 166
2.2 APLICAÇÕES PRÁTICAS NA UTILIZAÇÃO DE MARCADORES TUMORAIS............ 167
3 MÉTODOS ANALÍTICOS.............................................................................................................. 168
LEITURA COMPLEMENTAR........................................................................................................... 172
RESUMO DO TÓPICO 3................................................................................................................... 178
AUTOATIVIDADE............................................................................................................................. 180
REFERÊNCIAS..................................................................................................................................... 181
UNIDADE 1 —
INTRODUÇÃO À BIOQUÍMICA
CLÍNICA
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:
• compreender a bioquímica clínica como um ramo da medicina la-

boratorial no qual métodos químicos e bioquímicos são aplicados
para o estudo de doenças;
• elencar quais são os processos envolvidos na gestão de qualidade

interna e externa de um laboratório clínico;
• identificar os fundamentos básicos de fotometria para o labora-

tório clínico;
• conhecer as enzimas responsáveis por alterações patológicas nos

tecidos do corpo e suas funções;
• conhecer os processos envolvidos na medição da atividade ou

massa no soro ou plasma das enzimas em laboratório clínico.
1
PLANO DE ESTUDOS
Esta unidade está dividida em quatro tópicos. No decorrer da
unidade, você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o
conteúdo apresentado.
TÓPICO 1 – LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
TÓPICO 2 – GESTÃO DA QUALIDADE EM BIOQUÍMICA

CLÍNICA
TÓPICO 3 – FUNDAMENTOS DE FOTOMETRIA
TÓPICO 4 – ENZIMOLOGIA CLÍNICA
CHAMADA
Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos

em frente! Procure um ambiente que facilite a concentração, assim
absorverá melhor as informações.
2
TÓPICO 1 —
UNIDADE 1
LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA
CLÍNICA
1 INTRODUÇÃO
A bioquímica originou-se como um ramo da fisiologia humana, que através

da observação da urina, do sangue e de outros fluidos naturais poderiam auxiliar
no diagnóstico desta ou daquela doença. Nos seus primórdios, a bioquímica foi
consequentemente conhecida como Química Fisiológica. Nos dias atuais, a Fisio-
logia, de acordo com o Concise Oxford Dictionary, é a “ciência das funções normais
e dos fenômenos que se passam nos seres vivos”. Se ocupa particularmente dos
aspectos químicos destas funções e destes fenômenos, sendo um dos meios pelos
quais pode ser estudada a fisiologia (BALDWIN, 1972). Já a bioquímica clínica,
também chamada de química clínica, é o ramo da medicina laboratorial que utiliza
métodos químicos e bioquímicos para o estudo das doenças. O ramo na bioquímica
clínica de forma geral, mas não exclusivamente, abrange os estudos não morfológi-
cos, como a pesquisa de alterações no sangue e na urina. Além desses fluidos, ainda
podem ser feitas análises de outros fluidos corporais, como do líquor, das secreções
da cavidade nasal e oral, das secreções gástricas, entre outras.
Os exames relacionados à bioquímica abrangem cerca de um terço dos tes-

tes de um laboratório clínico, o que será o tema abordado neste nosso primeiro
tópico. Os laboratórios clínicos têm o papel de produzir e fornecer informações
diagnósticas no suporte às decisões clínicas. A realização de exames laboratoriais
ocorre em um ambiente extremamente complexo, onde coexistem procedimentos,
equipamentos, tecnologia e conhecimento humano (SHCOLNIK, 2012), e que estão
em constante modificações por questões tecnológicas, científicas ou de mercado.
A qualidade dos laboratórios clínicos é de extrema importância, e tem

sido impulsionada por requisitos legais e de reconhecimento da qualidade via
programas de acreditação. Em primeiro lugar estão indicados requisitos da AN-
VISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) como a RDC 302/2005, regula-
mento técnico amplo que define as normas para o funcionamento dos laborató-
rios clínicos. Por se tratar de legislação sanitária, é de cumprimento obrigatório.
O laboratório que não atender às exigências da legislação pode sofrer sanções
e até suspensão de suas atividades. Em segundo lugar, estão os requisitos dos
programas de acreditação de laboratórios, um exemplo são as diretrizes e norma-
tivas da PALC – Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos da Sociedade
Brasileira de Patologia Clínica – SBPC/ML, utilizada por laboratórios que apre-
sentam bons conceitos de controle de qualidade. Abordaremos esse assunto mais
especificamente no Tópico 2 desta unidade.
3
UNIDADE 1 — INTRODUÇÃO À BIOQUÍMICA CLÍNICA
Caro acadêmico, a seguir, ao longo do Tópico 1, serão apresentadas as

principais características de laboratório clínico, bem como sua aplicabilidade na
rotina laboratorial.
2 A INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS
Os resultados dos exames bioquímicos são utilizados para diagnóstico e
para o acompanhamento de um tratamento, e podem ser úteis na triagem de
doenças e no prognóstico, caso o diagnóstico já tenha sido realizado. Há também
uma outra vertente dos testes bioquímicos, a utilização dos testes em pesquisa
científica sobre a base das doenças e para o desenvolvimento de novos fármacos
(Figura 1) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
FIGURA 1 – A BIOQUÍMICA CLÍNICA NA ÁREA DA MEDICINA
FONTE: A autora
2.1 EXAMES BÁSICOS E ESPECIALIZADOS

Os laboratórios clínicos e hospitalares oferecem serviços bioquímicos
básicos, entretanto, não necessariamente no mesmo nível, ambos podem dispo-
nibilizar “análises básicas”, sendo testes requeridos rotineiramente para vários
pacientes e com frequência (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Os exames especializados referem-se a uma variedade de especialidades

dentro da bioquímica clínica. O laboratório clínico pode não ser totalmente equi-
pado para a realização dos exames bioquímicos solicitados pelo médico, portanto,
para o diagnóstico, por exemplo, de alguma doença rara que requer a utilização
de exame bioquímico, pode-se encaminhar a amostra do paciente para centros de
referências que realizarão os testes específicos (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
4
TÓPICO 1 — LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
O Quadro 1 indica os principais exames básicos e especializados realiza-

dos na bioquímica clínica:
QUADRO 1 – CONJUNTO DE EXAMES DA BIOQUÍMICA CLÍNICA
Exames básicos
Sódio, potássio e bicarbonato
Ureia e creatinina
Cálcio e fosfato
Proteínas totais e albumina
Bilirrubina e fosfatase alcalina
Alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST)
Tiroxina livre (FT4) e hormônio estimulante da tireoide (TSH)
γ-glutamil transferase (γGT)
Creatina cinase (CK)
H+, PCO2 e PO2 (gases no sangue)
Glicose
Amilase
Exames especializados
Hormônios
Proteínas específicas
Elementos traço
Vitaminas
Drogas
Lipídeos e lipoproteínas
Metabólitos intermediários
Análise de DNA
FONTE: A autora
Como vimos, caro acadêmico, diversos exames podem ser efetuados em

um laboratório de análises clínicas (este número pode chegar a centenas), apre-
sentando um amplo espectro quanto a sua complexidade, desde uma dosagem
de glicose sanguínea até mesmo a análise do material genético (CLINICAL AND
LABORATORY STANDARDS INSTITUTE, 2011).
Existem duas formas básicas para realizar a análise do material coletado para
o exame: análises automatizadas e análises manuais. A última pode ser realizada
através de kits comerciais ou reagentes preparados no laboratório. A forma com que
um exame será realizado varia de acordo com a demanda, o tipo de laboratório, entre
outras circunstâncias. Um critério para a adoção de determinados procedimentos de
análise é a frequência com que um exame é solicitado. Exames que são realizados em
grande quantidade e diariamente por um laboratório (por ex., perfil lipídico e glicê-
mico sanguíneo, bilirrubinas e catecolaminas urinárias) são, muitas vezes, automa-
tizados. Já exames cuja demanda não é tão alta, comumente são feitos de forma não
automatizada, tanto através de kits comerciais previamente prontos como a partir de
reagentes preparados dentro do próprio laboratório (Figura 2).
5
FIGURA 2 – ANÁLISES DAS AMOSTRAS: (A) ANÁLISE MANUAL; (B) ANÁLISE PELO KIT; (C) ANÁLI-
SE AUTOMATIZADA
FONTES: <https://bit.ly/3sCXocJ>. <https://bit.ly/3gsfAn4>. <https://bit.ly/3sxKGvL>. Acesso

em: 23 nov. 2020.
Didaticamente, os processos que envolvem desde o pedido de exame, até

entrega do resultado ao paciente podem ser divididos em três fases: pré-analítica,
analítica e pós-analítica. A fase pré-analítica consiste na preparação do paciente, cole-
ta, manipulação e armazenamento do espécime diagnóstico, antes da determinação
analítica. A fase pré-analítica, portanto, engloba todas as atividades que precedem o
ensaio laboratorial, dentro ou fora do laboratório de análises clínicas (MOTTA, 2009).
A fase analítica inicia-se com a validação do sistema analítico, através do

controle da qualidade interno na amplitude normal e patológica, e se encerra
quando a determinação analítica gera um resultado. Já a fase pós-analítica ini-
cia-se após a geração do resultado analítico, quantitativo e/ou qualitativo, sendo
finalizada após a entrega do laudo conforme legislação vigente (MOTTA, 2009).
Cada fase é de suma importância em um laboratório clínico. Erros que ocor-

ram na fase inicial, média ou final vão consequentemente alterar o resultado final da
análise. Os detalhes das etapas seguidas em cada fase estão indicados na Figura 3.
FIGURA 3 – FLUXO PROCESSUAL DA ASSISTÊNCIA LABORATORIAL
FONTE: A autora
Acadêmico, precisamos levar em consideração as variações nos ensaios

laboratoriais, dentre elas a variação biológica. As variações dos componentes
biológicos presentes nos fluídos orgânicos apresentam oscilações constantes de
seus níveis. Por exemplo, temos um ritmo circadiano, que influencia as diversas
secreções fisiológicas. Assim, para a maior parte dos exames é necessária a pa-
6
dronização de horários, para que os valores obtidos possam ser comparados aos
valores de referência. A interpretação dos analitos de uso diagnóstico pode ser
alterada através dessas oscilações presentes no componente biológico (GIRELLI
et al., 2004). Podemos então classificar essas variáveis em pré-analíticas, analíticas
e biológicas, as quais podem ser descritas na Figura 4.
FIGURA 4 – PRINCIPAIS FONTES DE VARIAÇÃO NOS ENSAIOS LABORATORIAIS
FONTE: <https://bit.ly/3xjdZWr>. Acesso em: 24 nov. 2020.
DICAS
O papel de avaliação e tratamento de um paciente é desempenhado pelo

laboratório de bioquímica. Muitos testes bioquímicos podem ser necessários antes que um
diagnóstico possa ser feito e análises repetidas podem ser necessárias para monitorar o
tratamento por um longo período, por exemplo.
2.2 IMPORTÂNCIA DOS EXAMES LABORATORIAIS

Os exames laboratoriais estão assumindo uma posição importante e cres-
cente no processo de diagnóstico e monitoramento na medicina moderna. Os ser-
viços laboratoriais vêm obtendo um crescimento substancial nos últimos anos.
Em uma pesquisa realizada no Reino Unido observa-se um crescimento das re-
quisições na assistência primária de 83% entre os anos de 2000 e 2004, e tendência
semelhante é verificada internacionalmente (PLEBANI, 2007).
O laboratório clínico integra a cadeia de assistência à saúde, desempe-

nhando um papel vital e contribui para mais de 70% das decisões médicas, como
admissão de pacientes em unidades de saúde, diagnóstico e prognóstico de do-
7
enças, seleção da terapia mais adequada, avaliação da resposta aos tratamentos e

avaliação de critério de cura ou de altas hospitalares. O laboratório clínico contri-
bui ainda para a determinação de fatores de risco e de estados biológicos, como
a avaliação da eficácia de imunização e iniciativas de prevenção de doenças e
promoção da saúde (ANDRIOLO, 2007; FORSMAN, 1996).
De acordo com CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVEN-

TION (2008, s.p.) a medicina laboratorial na assistência à saúde é:
É crucial para muitas tomadas de decisão clínicas e fornece informa-

ções importantes a médicos, enfermeiras e outros profissionais de
saúde sobre prevenção, diagnóstico, tratamento e gerenciamento de
doenças, representando um elemento essencial para o sistema de as-
sistência à saúde. De acordo com esse relatório, os exames citológicos,
por exemplo, ainda são o padrão ouro (gold standard) para detecção de
muitos tipos de doenças, incluindo formas comuns de câncer, como o
uterino e cervical, leucemias e linfomas. O laboratório clínico dá su-
porte à prática da medicina baseada em evidências e ao desenvolvi-
mento de diretrizes clínicas que auxiliam médicos e pacientes na to-
mada de decisões sobre saúde em circunstâncias específicas.
Os serviços laboratoriais também são críticos para a saúde pública, em ní-

vel individual e coletivo, atuando através da identificação de infecções associadas
à assistência, resistência antimicrobiana, exposição a substâncias tóxicas e amea-
ças químicas e biológicas. Em casos de desastres naturais, os exames laboratoriais
remotos (point of care testing) podem ser usados para triagem de casos emergen-
ciais, bem como para confirmação de doenças de comunicação compulsória, que
podem representar ameaças à população.
3 TESTES NO LOCAL DO ATENDIMENTO

Caro acadêmico, para uma análise bioquímica responder à questão solicita-
da pelo médico sobre o paciente, alguns cuidados precisam ser considerados acerca
do manejo do material, da coleta, dos processos de identificação, de separação e do
armazenamento adequado. Essas questões serão discutidas nos subtópicos a seguir.
3.1 NOÇÕES DE COLETA, SEPARAÇÃO E ARMAZENAMENTO

DO MATERIAL
Para realizar os exames gerais e bioquímicos é essencial que o laboratório
receba a amostra correta para o teste requisitado, juntamente com informações
para assegurar que o teste ideal seja realizado, fazendo com que o resultado re-
torne ao médico requisitante no prazo. É importante a inclusão do máximo de
detalhes no formulário de requerimento a fim de auxiliar tanto a equipe do labo-
ratório quanto o médico na interpretação dos resultados. Essa informação pode
ser muito importante ao se avaliar o progresso de um paciente ao longo de um
período, ou ao se reavaliar um diagnóstico. Inúmeras amostras são utilizadas nas
8
análises bioquímicas, tais como sangue arterial e capilar; sangue em papel filtro
(Cartão Guthrie); tecido e células; urina; fezes; LCR; expectoração e saliva; aspi-
rados (fluido pleural, ascite) e cálculos (pedras) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
3.1.1 Coleta de amostra de sangue

A forma da coleta de uma amostra de sangue é fundamental para a viabili-
zação das análises. As amostras de sangue podem ser coletadas em tubos comuns
ou em tubos com anticoagulantes. Quando coletado em tubos comuns, o sangue
coagula; assim, após a centrifugação do material (sangue coagulado) obtém-se uma
amostra de soro – o que, para muitas análises bioquímicas, é a amostra recomenda-
da. Já quando o sangue é coletado em tubos com anticoagulantes, como a heparina,
o sobrenadante obtido é o plasma, sendo quase idêntico à fração livre das células na
corrente sanguínea, mas que contém o anticoagulante – essa forma de coleta é reco-
mendada quando o que será analisado for instável e for necessário obter e congelar
rapidamente a amostra. A coleta com anticoagulante também é utilizada quando é
necessário a realização de testes de coagulação, neste teste, após a centrifugação, o
sobrenadante será composto de proteínas e por todos os fatores de coagulação, ao
utilizar um anticoagulante como a heparina ou o citrato de sódio a coagulação não
irá acontecer, pois houve um bloqueio na cascata de coagulação e consequentemen-
te a inibição da formação do coágulo (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
A seguir destacam-se os tipos de tubos de coleta a vácuo mais comumente

utilizados na rotina laboratorial (Figura 5).
9
FIGURA 5 – TUBOS DE COLETA SOB VÁCUO UTILIZADOS EM LABORATÓRIO CLÍNICO E EM HOSPITAIS
10
FONTE: Adaptado de <https://bit.ly/32FUARD>. Acesso em: 30 nov. 2020.
3.1.2 Coleta de amostra de urina

Frascos de amostra de urina, para análises de rotina não possuem conser-
vantes e devem ser refrigerados, entretanto, alguns frascos podem conter conser-
vante para inibir o crescimento bacteriano, ou ácido para estabilizar certos me-
tabólitos. Eles devem ser grandes o suficiente, normalmente frascos de um litro,
para coletar uma amostra completa de 24 horas. Amostras de urina aleatórias são
coletadas em frascos “universais” (MOTTA, 2009).
3.1.3 Outros tipos de amostras

Para alguns testes, fluidos ou tecidos específicos podem ser necessários.
Há protocolos específicos para a manipulação e transporte dessas amostras para
o laboratório. Cada laboratório local apresenta um protocolo de coleta de amos-
tras específicas (MOTTA, 2009).
3.1.4 Análise da amostra

Inicialmente, as amostras devem estar devidamente etiquetadas e identi-
ficadas. Todos os procedimentos de análise devem passar pelo controle de qua-
lidade, buscando sempre a confiabilidade da análise laboratorial. Assim que os
resultados estão disponíveis eles são organizados e um relatório é emitido. Rela-
tórios cumulativos permitem que o médico rapidamente compare os resultados
mais recentes com os dos testes realizados anteriormente, realizando assim o mo-
nitoramento do seu paciente (MOTTA, 2009).
3.2 Análise de resultados variáveis

As medidas bioquímicas podem variar pelo analito ou por condições bio-
lógicas. A analítica está relacionada a uma variação da performance do exame,
já as biológicas estão relacionadas a alterações reais que ocorrem nos líquidos
corporais dos seres humanos ao longo do tempo.
Vários termos podem definir a performance dos resultados bioquímicos,

dentre eles temos, precisão e exatidão; sensibilidade e especificidade; garantia de
qualidade e intervalos de referência. Acadêmico, agora vamos explicar individu-
almente cada uma das variáveis descritas (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
11
3.2.1 Precisão e exatidão

A precisão é um indicador da reprodutibilidade de um analito. A exatidão
nos mostra qual a proximidade do valor mensurado está para o real, garantindo
assim a confiabilidade do método analítico utilizado. Acadêmico, podemos fazer
uma analogia ao jogo de dardos (Figura 6) a dispersão de resultados que podem
ser obtidos por um indivíduo com pouca técnica, em comparação aos resultados de
alguém com boa precisão, em que os resultados estão agrupados. Mesmo quando
os resultados estão todos próximos, eles podem não estar no centro do alvo. Nesse
caso, não há exatidão, como se a mira estivesse desalinhada. O objetivo de todo mé-
todo bioquímico é prover precisão e exatidão. A automação das análises melhorou
a precisão na maioria dos casos (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
FIGURA 6 – CARACTERÍSTICAS REPRODUTIBILIDADE E CONFIABILIDADE NOS EXAMES CLÍNICOS
FONTE: A autora
3.2.2 Sensibilidade analítica e especificidade

A sensibilidade analítica está relacionada à capacidade de detecção a par-
tir de uma quantidade mínima de substância analisada. A especificidade analíti-
ca está relacionada à capacidade do teste de discriminar substâncias que são as
reais substâncias que possam interferir na análise. Importante destacar que as
definições utilizadas neste contexto são para indicar as propriedades analíticas.
A especificidade e sensibilidade relacionadas aos testes propriamente ditos serão
descritas a seguir (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
3.2.3 Sensibilidade e especificidade (testes)

A sensibilidade e a especificidade são caracterizadas como as proprieda-
des de um teste. A sensibilidade nos indica a capacidade de um teste em iden-
tificar, dentre as pessoas com suspeita da doença, aquelas realmente doentes. Já
a especificidade é a capacidade do mesmo teste ser negativo nos indivíduos que
não apresentam a doença que está sendo investigada.
Acadêmico! Quando pensamos no melhor cenário para um teste no laborató-

rio clínico, o ideal seria que aquele teste apresentasse 100% de sensibilidade e de es-
pecificidade. Assim, teríamos apenas dois resultados: negativo (a pessoa não estaria
12
doente) ou positivo (o indivíduo estaria doente), e assim, não teríamos o falso-nega-

tivo ou o falso-positivo. Mas infelizmente, isso raramente ocorre na prática. Fazendo
uma analogia com uma balança, onde um dos pratos é a sensibilidade e o outro, a
especificidade: se ocorre melhora na sensibilidade de um teste (o prato da balança
sobe), frequentemente ocorre diminuição na especificidade (o prato da balança des-
ce). Em algumas situações, ter uma sensibilidade de 100% é muito importante, como
nas triagens sorológicas em bancos de sangue, onde os testes são realizados para a
prevenção de transmissão de infecções (FLEURY MEDICINA E SAÚDE, 2020).
Existem alguns fatores biológicos que podem afetar os resultados e de-

vem ser levados em consideração. Alguns desses fatores estão descritos a seguir:
• Idade;
• Dieta;
• Estresse e ansiedade;
• Postura;
• Exercício físico;
• Histórico clínico;
• Gravidez;
• Ciclo menstrual;
• Uso de medicamentos.
4 INTERVALOS DE REFERÊNCIAS
A Organização Mundial de Saúde (OMS), a Federação Internacional
de Química Clínica (IFCC) e o Instituto de Padronização Clínica e Laboratorial
(CLSI) definem valor de referência como um valor (resultado) obtido pela obser-
vação ou mensuração quantitativa de um analito em um indivíduo selecionado,
com base em critérios bem definidos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

Para a determinação dos intervalos de referência de um laboratório clínico
é primeiramente necessário definir de quem é a responsabilidade dessa deter-
minação. A Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
(JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZA-
TIONS, 1998) e o College of American Pathologists (CAP) (COLLEGE OF AMERI-
CAN PATHOLOGISTS, 1998) indicam que é de responsabilidade do diretor do
laboratório o estabelecimento dos intervalos referenciais.
No Brasil, a legislação (RDC 302) da Agência Nacional de Vigilância Sa-

nitária (ANVISA) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005) e o Programa de Acreditação
de Laboratórios Clínicos (PALC) da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/
Medicina Laboratorial (SBPC/ML) definem apenas que o laboratório deve pos-
suir esses valores e fornecê-los no laudo dos exames.
Os intervalos de referência podem ser obtidos de duas formas, a primeira

é através da criação de intervalos próprios utilizando uma amostragem de indi-
víduos. Esses indivíduos devem ser avaliados de forma global a fim de excluir as
13
variáveis biológicas, tais como, idade, sexo, hormônios, gravidez, entre outras.
Na literatura, o número amostral para realizar uma análise pode variar de 30
a 700 indivíduos. De acordo com o IFCC e o CLSI o mínimo para uma análise
fidedigna é de 119 para a utilização de testes não paramétricos. Para a utilização
de testes paramétricos, a distribuição deve ser normal e a amostra deve conter no
mínimo 30 indivíduos. Os critérios pré-analíticos, como tempo de jejum e horário
de obtenção da amostra, e os procedimentos analíticos, devem estar bem estabe-
lecidos e padronizados. Outra forma de aquisição de intervalos de referências é a
validação dos intervalos fornecidos pelas bulas dos reagentes em conjunto com a
avaliação criteriosa da literatura (FERREIRA; ANDRIOLO, 2008).
Acadêmico! Vamos agora observar, no quadro a seguir, uma lista de inter-

valos de referência. A lista não foi desenvolvida para ser abrangente; é simplesmen-
te fornecida como uma série de testes realizados em laboratórios bioquímicos. Note
que intervalos de referência específicos para idade e/ou sexo estão disponíveis para
uma gama de substâncias incluindo fosfatase alcalina, creatinina e urato.
QUADRO 2 – LISTA EM ORDEM ALFABÉTICA DE INTERVALOS DE REFERÊNCIA – GERAL
Todos os intervalos de referência listados são para medidas no soro de adultos

a menos que indicado
Albumina 35 – 50 g/L
Fosfatase alcalina (ALP) 30 – 130 U/L
Aspartato aminotransferase 12 – 48 U/L
Amilase 70 – 300 U/L
Bicarbonato 22 – 29 mmol/L
Bilirrubina (total) <21 μmol/L
Cálcio (ajustado) 2,2 – 2,6 mmol/L
Cloreto 95 – 108 mmol/L
Colesterol (plasma total) <5 mmol/L (dividir por 0,02586 para
converter para mg/dL)
Proteína C-reativa (PCR) 0–10 mg/L
40 – 320 U/L (homens)
Creatina cinase (CK)
25 – 200 U/L (mulheres)
Creatinina 40 – 130 μmol/L
Glicose (sangue) 4,0–5,5 mmol/L (dividir por 0,05551
para converter para mg/dL)
6–7% (42 – 53 mmol/mol Hb) usada
Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
para indicar controle eficaz da diabetes
Íon hidrogênio (H+) (sangue arterial) 35 – 45 nmol/L
Ferro 10 – 40 μmol/L
γ-glutamil transpeptidase (γGT) <36 U/L
Magnésio 0,7 – 1,0 mmol/L
<50% (mulheres)
Percentual de saturação da transferrina
<55% (homens)
Lactato 0,7 – 1,8 mmol/L
14
Lactato desidrogenase (LDH) 230 – 525 U/L

275 – 295 mmol/kg (soro)
Osmolalidade
50 – 1.400 mmol/kg (urina)
PCO2 (sangue arterial) 4,6 – 6,0 kPa
pH (sangue arterial) 7,35 – 7,45
Fosfato 0,8 – 1,5 mmol/L
PO2 (sangue arterial) 10,5 – 13,5 kPa
Potássio 3,5 – 5,3 mmol/L
Proteína total 60 – 80 g/L
Sódio 133 – 146 mmol/L
Triglicerídeo <2,5 mmol/L
200 – 430 μmol/L (homens)
Urato
140 – 360 μmol/L (mulheres)
Ureia 2,5 – 7,8 mmol/L
FONTE: Adaptado de GAW et al. (2015)
15
RESUMO DO TÓPICO 1
Neste tópico, você aprendeu que:
• Bioquímica clínica, patologia clínica e química clínica são nomes aplicados ao

assunto deste livro didático, sendo o ramo da medicina laboratorial no qual
métodos químicos e bioquímicos são aplicados para o estudo de doenças.
• Os resultados dos testes bioquímicos podem ser utilizados no diagnóstico e

no monitoramento do tratamento.
• Os exames bioquímicos podem ser úteis na triagem de doenças ou até mesmo

na avaliação do prognóstico caso ele ainda não tenha sido efetuado.
• O laboratório de bioquímica também está envolvido na área da pesquisa, com

testes científicos e farmacológicos.
• Formulários de requerimento e amostras devem ser etiquetados corretamente

para assegurar que os resultados estejam correspondendo com a verdade não
sendo um “falso positivo” ou “falso negativo”.
• Muitos testes bioquímicos são realizados no soro, o sobrenadante obtido a

partir da centrifugação do sangue coagulado coletado em um frasco comum.
Outros precisam de plasma, o sobrenadante obtido quando se impede que o
sangue coagule com um anticoagulante.
• Erros na coleta das amostras invalidam os resultados.
• O intervalo de referência fornecido junto com o resultado do teste é apenas

um guia para a probabilidade de os resultados serem estatisticamente “nor-
mais” ou “anormais”.
• Há diferentes intervalos de referência dependendo da idade ou sexo do paciente.
16
AUTOATIVIDADE
1 A lesão hepatocelular é mais do que uma lesão do trato biliar, a obstrução

pode ser efeito secundário, seguindo-se a lesão dos hepatócitos por infec-
ções ou por toxinas. Nos adultos as causas mais comuns de icterícia aguda
são a hepatite viral e o envenenamento por medicação. Nesses casos quais
os exames bioquímicos estão alterados:
a) ( ) Bilirrubinas, glicose, fosfatase alcalina e TGO.

b) ( ) Fosfatase alcalina, glicose, triglicerídeos e TGP.
c) ( ) Bilirrubinas, fosfatase alcalina, cálcio e colinesterase.
d) ( ) Bilirrubinas, TGO e TGP.
2 Quais dos exames não sofrem interferência da ingestão alimentar:
a) ( ) Coombs indireto e glicose.

b) ( ) Hemograma completo e creatinina.
c) ( ) Glicemia de jejum e doença de Chagas.
d) ( ) VDLR e lipidograma.
3 O resultado de um exame indicando microalbuminúria é útil para monito-

rar pacientes com:
a) ( ) Mieloma múltiplo.
b) ( ) Diabetes mellitus.
c) ( ) Glomerulonefrite.
d) ( ) Doenças cardiovasculares.
4 Caso clínico – Uma amostra de sangue foi retirada de uma mulher de 65

anos para verificar sua concentração sérica de potássio, pois ela estava
sendo tratada com diuréticos tiazídicos por algum tempo. O Clínico Ge-
ral deixou a amostra em seu carro e entregou ao laboratório a caminho de
uma cirurgia na manhã seguinte. Imediatamente após analisar a amostra
apresentando ureia sérica = 11,8 mg/L, sódio = 130 mmol/L e potássio = 6,7
mmol/L, o bioquímico ligou para o Clínico Geral. Por quê?
5 Defina o conceito de especificidade e sensibilidade de um teste laboratorial.
17
18
TÓPICO 2 —
UNIDADE 1
GESTÃO DA QUALIDADE EM
BIOQUÍMICA CLÍNICA
1 INTRODUÇÃO
Acadêmico! No Tópico 2, nós abordaremos os princípios sobre os quais os

laboratórios clínicos são gerenciados e operados. Vamos discutir os fundamentos (i)
da gestão da qualidade total através da descrição de gestão da qualidade total de la-
boratório clínico, (ii) do controle de variáveis pré-analíticas e de variáveis analíticas
(com ênfase no controle de qualidade estatística e identificação das fontes de erros
analíticos), e (iii) os princípios de garantia, a partir de programas de avaliação interna
e externa da qualidade e a utilização combinada de líquido com as médias móveis
dos valores de pacientes para monitoramento do controle de qualidade. Vamos ainda
demonstrar as características de controles de qualidade de Levey-Jennings e de Múlti-
plas Regras de Westgard, utilizados na fase analítica da rotina laboratorial. Vamos lá?
2 FUNDAMENTOS DA GESTÃO EM QUALIDADE TOTAL

A gestão de qualidade em organizações da área de saúde se expande através
das diversas fontes de informação disponíveis na internet. A melhoria da qualidade
(QI, do inglês quality improvement) é acompanhada de pressões públicas e privadas
a fim de garantir uma boa qualidade e que não causem aumento e até mesmo redu-
zam a geração de custos para as organizações de saúde. As pressões aparentemente
contraditórias por redução de custo e QI exigem que as organizações de saúde ado-
tem novos sistemas para gerenciar a qualidade. Enfrentando essa mesma pressão, as
indústrias, por exemplo, implementaram um processo chamado de Gestão da Quali-
dade Total (TQM). Este processo é também chamado de Controle da Qualidade Total
(QC), liderança da qualidade total, melhoria contínua da qualidade, ciência da gestão
da qualidade ou, mais geralmente, gestão da qualidade industrial. Essa abordagem,
caro acadêmico, fornece tanto uma filosofia gerencial para o desenvolvimento orga-
nizacional quanto um processo para a melhoria da qualidade em diversos aspectos
do trabalho. Muitas organizações de saúde adotaram os conceitos e princípios da
TQM (CHICAGO RUSH UNIVERSITY MEDICAL CENTER, 2012).
Nesta unidade, a qualidade é definida como conformidade às exigências

dos usuários ou consumidores e satisfação das suas necessidades e expectativas.
A qualidade apresenta princípios universais de gestão que incluem quatro ver-
tentes, são elas: foco no consumidor, comprometimento da gestão, treinamento,
capacidade e controle do processo e medição através das ferramentas de melho-
ria da qualidade (CHICAGO RUSH UNIVERSITY MEDICAL CENTER, 2012).
19
Acadêmico, os custos gerados no contexto da qualidade também devem

ser inseridos dentro do contexto de gestão laboratorial. Se a qualidade significa
conformidade às exigências, então “custos de qualidade” devem ser entendidos
em termos de “custos para conformidade” e “custos de não conformidade”. Para
um laboratório de testagem do processo, a calibração é um bom exemplo de cus-
tos incorridos a fim de prevenir problemas. Um exemplo prático é quando a aná-
lise de um exame solicitado precisa ser repetida, essa nova análise vai se enqua-
drar no controle de qualidade envolvendo custos para avaliação do desempenho,
esse custo se encaixa em falha interna por um baixo desempenho analítico. Outro
exemplo é a repetição de testes por baixa qualidade analítica constituindo custos
de falha externa (WESTGARD; JO; BARRY, 1997).
Para deixar mais claro esse conceito, analise o organograma a seguir (Figura 7).
FIGURA 7 – OS CUSTOS DE CONFORMIDADE E CUSTOS DE NÃO CONFORMIDADE PARA AS

EXIGÊNCIAS DO CONSUMIDOR
FONTE: Adaptado de Westgard e Barry (1997)
Outra questão é que os problemas na qualidade são problemas primaria-

mente gerenciados, pois apenas o gerenciamento possui o poder de modificar
os processos de trabalho. Esta ênfase nos processos de trabalho leva a uma nova
visão da organização como um sistema de processos. Por exemplo, diversas disci-
plinas terão diferentes visões dos processos de trabalho de uma organização para
a saúde a partir das funções de cada profissional na organização, são eles:
Médico/Profissional de Saúde
• Exame do paciente
• Testagem do paciente
• Diagnóstico do paciente
• Tratamento do paciente
20
TÓPICO 2 — GESTÃO DA QUALIDADE EM BIOQUÍMICA CLÍNICA
Administrador da área de saúde
• Processos para admissão de pacientes

• Rastreamento dos serviços realizados no paciente
• Alta do paciente
• Cobrança de custos e serviços
Diretor do Laboratório
• Processos para obtenção de amostras

• Processamento de amostras
• Análise das amostras
• Laudos dos resultados dos testes
Laboratorista
• Obtenção das amostras

• Análise das amostras
• Medidas de controle de qualidade
Liberação dos resultados dos testes dos pacientes (TIETZ; BURTIS;

BRUNS, 2016).
Para a gestão de qualidade em um laboratório de saúde o esquema tradi-

cional enfatiza o estabelecimento de métodos laboratoriais de qualidade (QLPs),
controle de qualidade (QC), avaliação da qualidade (QA) e sistemas de qualidade
(QSs). Os QLPs incluem métodos analíticos, assim como políticas gerais, práticas e
procedimentos que definem como todos os aspectos do trabalho são realizados. QC
enfatiza os métodos de controle estatísticos, o QA, está relacionado primeiramente
com as medidas limítrofes e o monitoramento do desempenho do laboratório, tais
como tempo de resposta, identificação de amostra, identificação do paciente e utili-
dade do teste (CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE, 2011).
NOTA
A avaliação da qualidade é o termo apropriado as atividades de gestão de qualida-

de, em oposição à garantia da qualidade, o qual vem sendo usado incorretamente para descre-
ver tais atividades. É importante que não apenas a medição do desempenho, visto na garantia
da qualidade, seja demonstrado, mas sim que as causas dos problemas identificadas através
da avalição da qualidade, sejam eliminadas a fim de prevenir consequências e efeitos nocivos.
21
A metodologia aplicada em experimentos científicos deve servir como base

para decisões na gestão. Objetivamente, no entanto, depende da existência de re-
quisitos quantitativos de qualidade para a avaliação do desempenho de métodos
existentes e para o planejamento de desempenho de novos métodos. O documento
do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) descreve um sistema de gestão
da qualidade (QMS) como um “conjunto de elementos-chave da qualidade que
devem existir para as operações de trabalho da organização a fim de funcionar
de maneira a atingir os objetivos estabelecidos para a qualidade da organização”
(CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE, 2011, s.p.).
A infraestrutura exigida por um laboratório para fornecer serviços labora-

toriais de qualidade está descrita a seguir:
• Documentos e registros
• Organização
• Pessoal
• Equipamento
• Compra e inventário
• Controle de processo
• Gestão da informação
• Gestão da ocorrência
• Avaliação: externa e interna
• Avaliação do processo
Atendimento ao consumidor (CLINICAL AND LABORATORY STAN-

DARDS INSTITUTE, 2004).
2.1 OS PROCESSOS DE TESTAGEM GERAL

É de responsabilidade do laboratório os laudos e testes acurados entre-
gues de maneira rápida. Entretanto, muitos problemas advêm antes e depois de
as amostras coletadas serem analisadas. Portanto, o processo de testagem total
deve ser gerenciado apropriadamente nas suas fases, pré-analítica, analítica e
pós-analítica (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
As muitas etapas ou os subprocessos que tomam lugar a partir da solici-

tação inicial por um teste até o momento da interpretação final do resultado são
determinadas através do desempenho de “sistemas de análises”. As etapas ou
os subprocessos de um típico processo de testagem em laboratório clínico e os
potenciais erros associados a ele estão descritos no Quadro 3.
22
QUADRO 3 – PROCESSOS DE TESTAGEM EM LABORATÓRIO E SEUS ERROS POTENCIAIS
Processo Erros Potenciais

Teste inapropriado
Manuscrito ilegível
Requisição do teste Identificação errada do paciente
Requisição especial não especificada
Ordem custosa ou atrasada
Tubo ou reservatório incorreto
Identificação errada do paciente
Volume inadequado
Obtenção da amostra
Amostra inválida (p. ex., hemolisada, muito diluída)
Coletada em momentos ou horário do dia
Condições impróprias de transporte
Instrumento não calibrado corretamente
Amostras misturadas
Volume incorreto da amostra
Medição analítica
Substância interferente presente
Problema de precisão do instrumento
Procedimento de laboratório pouco detalhado
Identificação errada do paciente
Laudo não postado no quadro
Laudo do Teste Laudo ilegível
Laudo atrasado
Transcrição do erro
Substância interferente não reconhecida
Especificidade do teste não entendida
Interpretação do teste Limitações de precisão não reconhecidas
Sensibilidade analítica não apropriada
Valores prévios não disponíveis para comparação
FONTE: Tietz, Burtis e Bruns (2016, s.p.)
3 CONTROLE DE VARIÁVEIS
O controle das variáveis pré-analíticas e analíticas dentro de uma rotina
laboratorial é de extrema importância para a gestão de qualidade.
3.1 VARIÁVEIS PRÉ-ANALÍTICAS

Para as variáveis pré-analíticas a definição de métodos eficazes para seu
monitoramento e controle torna-se complicada, devido a muitas destas variáveis
estarem fora das áreas tradicionais de laboratório. Para o monitoramento dessa
variável, os esforços precisam ser coordenados através de muitos indivíduos e
departamentos do local, cada um reconhecendo a importância destes esforços na
manutenção do serviço de alta qualidade. Também é necessário para tal monito-
ramento um suporte vindo de fora do laboratório, de preferência do comitê de
23
prática clínica ou de alguma autoridade similar (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).

As variáveis desta fase são, (1) Utilização de teste e diretrizes práticas, (2) Identi-
ficação do paciente, (3) Tempo de resposta, (4) Cadernos de laboratório, (5) Erros
de transcrição, (6) Preparação do paciente, (7) Coleção de amostras, (8) Transpor-
te de amostras e (9) Separação de amostras e distribuição das alíquotas.
3.2 VARIÁVEIS ANALÍTICAS

As variáveis analíticas na prática são cuidadosamente controladas a fim
de garantir medições precisas pelos métodos analíticos. O processo criterioso que
envolve métodos analíticos confiáveis são a seleção, avaliação, implementação,
manutenção e controle.
As variáveis analíticas deste processo podem ser, por exemplo: (1) qualida-
de da água, (2) calibração de balanças analíticas, (3) calibração de vidraria volumé-
trica e pipetas, (4) estabilidade da fonte de energia elétrica e (5) temperatura dos
banhos-maria, refrigeradores, freezers, além do controle de centrífugas, que devem
ser monitoradas em todo laboratório, pois elas podem afetar muitos métodos do
laboratório. Ainda, certas variáveis especificamente afetam métodos analíticos in-
dividuais e estes exigem o desenvolvimento de procedimentos para lidar especifi-
camente com as características dos métodos (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
3.2.1 DOCUMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS ANALÍTICOS

A documentação de um processo analítico pode ser apresentada como um dia-
grama de fluxo ou até mesmo uma tabela na qual descreve as operações realizadas em
laboratório. É importante a documentação deste processo, pois fornece instruções em
detalhes para o indivíduo que necessita seguir a fim de completar aquela atividade.
O CLSI descreve quais são as seções incluídas em uma política de labora-

tório, processo ou procedimento:
• Proposta: descrever o que o documento se presta a arquivar.

• Escopo ou aplicabilidade: descreve a extensão da atividade ou da área sobre
a qual a atividade se estende.
• Referências: nomes das fontes de documentos a partir das quais o conteúdo
foi diretamente retirado. A utilização de referências on-line é aceitável. O link
da rede para as referências e os dados acessados deve ser incluído.
• Documentos relacionados: esta é a lista de documentos referidos no corpo do
documento ou conteúdo do qual o leitor vai precisar para completar a tarefa
ou o processo. Se utilizada, esta seção fornece uma listagem de outros proce-
dimentos que estão referidos na descrição do procedimento.
• Anexos ou apêndices: estes podem incluir informações em tabelas, exemplos
de formulários ou diagramas úteis, dando, assim, informações adicionais aos
leitores (CSLI, 2013).
24
4 PRINCÍPOS GERAIS DE GRÁFICOS CONTROLE
4.1 SISTEMA DE LEVEY-JENNINGS

Gráficos controle são dispositivos gráficos simples nos quais os valores
observados são representados versus o tempo, quando as observações são reali-
zadas. Os valores conhecidos são representados por um intervalo de valores acei-
tável, como indicado no gráfico por linhas para os limites de controle superior e
inferior. Quando os pontos representados estão dentro dos limites de controle,
essa ocorrência, geralmente, é interpretada pela média com que o método está
sendo desempenhado apropriadamente; os pontos que estiverem fora dos limites
do controle são problemáticos. Os limites do controle são usualmente calculados
a partir da média (x) e dos desvios padrões (SD) obtidos de medições repetidas
em espécimes conhecidas por um método específico de análise, que deve para
ser controlado. A distribuição de erro para o método analítico é assumida por
ser gaussiana (isto é, simétrica e em forma de sino). Os limites de controle são
set para incluir a maioria dos valores controle, usualmente de 95% a 99,7%, que
corresponde à média ± 2 ou 3 SDs (s) (BERLITZ, 2010).
Gráficos do tipo Levey-Jennings são simplificações dos gráficos controle de

Shewhart, criadas na primeira metade do século passado e modificadas para a uti-
lização em laboratório por Levey e Jennings (1950) e, mais tarde, aprimoradas por
Henry e Segalove (1952), formatando o aspecto atual dessa ferramenta. A carta de
controle de Levey-Jennings consiste em um gráfico de controle com linha central
de média e linhas adjacentes correspondendo a múltiplos de DP (BERLITZ, 2010).
A ilustração de como as distribuições dos valores de controle podem ocor-

rer estão indicadas na Figura 8 em três situações diferentes: (1) desempenho está-
vel em que apenas uma observação ocasional ultrapassa os limites de controle, (2)
ocorrência de um erro sistemático que muda a média da distribuição e provoca
uma maior expectativa ou probabilidade de que os valores controle podem ser
observados fora de um dos limites de controle e (3) ocorrência de um aumento
no erro aleatório ou imprecisão, que amplia a distribuição e provoca uma proba-
bilidade muito mais elevada de que o valor controle pode ser observado fora de
qualquer dos limites de controle (BERLITZ, 2010).
25
FIGURA 8 – GRÁFICOS DE CONTROLE. A, DISTRIBUIÇÕES DE FREQUÊNCIA DAS OBSERVA-

ÇÕES DE CONTROLE PARA DIFERENTES CONDIÇÕES DE ERRO. B, VALORES CONTROLE
REPRESENTANDO AS DISTRIBUIÇÕES PARA CADA CONCENTRAÇÃO ESTÃO PLOTADOS EM
FUNÇÃO DO TEMPO
FONTE: Tietz, Burtis e Bruns (2016, s.p.)
A figura acima é um exemplo de um gráfico de controle Levey-Jennings,

em que os valores de controle representam as três situações. Se o método ana-
lítico está operando corretamente, os valores de controle caem predominante-
mente dentro dos limites de controle. Quando existe um problema de acurácia,
os valores de controle se deslocam para um lado e vários valores em uma linha
podem cair fora de um dos limites. Quando existe um problema de precisão, os
valores-controle flutuam muito mais amplamente e podem ultrapassar os limites
superior e inferior do controle.
26
4.2 GRÁFICO MULTIRREGRAS DE WESTGARD

O procedimento de controle de qualidade de Regras Múltiplas de
Westgard, utiliza cinco regras de controle diferentes para julgar a aceitabilidade
de uma corrida analítica. Por comparação, um procedimento de regra única de
controle utiliza um único critério ou um único par de limites de controle, assim
como um gráfico de Levey-Jennings, com limites de controle calculados como x
± 2DP (média mais ou menos dois desvios-padrão) ou x ± 3DP (média mais ou
menos 3 desvios-padrão). Nas “Regras de Westgard” utiliza-se 2 ou 4 medições
de controle por corrida, o que significa que elas são apropriadas a diferentes
níveis de controle. Algumas regras de controle alternativas são mais apropriadas
quando três materiais de controle são analisados, o que é comum para aplicações
em hematologia, coagulação e imunoensaios (WESTGARD, 2002).
Acadêmico a Figura 9, a seguir, mostra as cinco regras de controle de qua-

lidade em um fluxo de aprovação ou não de uma corrida analítica. Em seguida
abordaremos cada uma das cinco regras e suas características básicas.
FIGURA 9 – ORGANOGRAMA DAS REGRAS MÚLTIPLAS DE WESTGARD
FONTE: Westgard (2002, s.p.)
As regras individuais serão definidas a seguir.
Na Figura 10 A, a regra 1:3s refere-se a uma regra de controle que é comu-

mente utilizada com um gráfico de Levey-Jennings quando os limites de controle
calculados são x ± 3DP. A corrida é rejeitada quando uma única medição de contro-
le excede um dos limites. Sensível principalmente a erros aleatórios ou randômicos.
27
Na figura 10 B, a regra 1:2s refere-se a uma regra de controle que é comu-

mente utilizada com um gráfico de Levey-Jennings quando os limites de controle
calculados são x ± 2DP. No procedimento original de Regras Múltiplas de West-
gard, esta regra é utilizada como uma regra de alerta para acionar uma inspeção
cuidadosa dos dados de controle por meio das seguintes regras de rejeição:
• 2:2s - Rejeita-se quando 2 medições de controle consecutivas excederem o mesmo

limite de controle x + 2DP ou x - 2DP, sensível ao erro sistemático (Figura 10 C).
• R:4s - Rejeita-se quando 1 medição de controle exceder o limite de controle x + 2DP
e a outra x - 2DP, em uma mesma corrida, sensível a erro aleatório (Figura 10 D).
• 4:1s - Rejeita-se quando 4 medições de controle consecutivas excederem o
mesmo limite x ± 1DP, sensível ao erro sistemático (Figura 10 E).
• 10x - Rejeita-se quando 10 medições de controle consecutivas estiverem no
mesmo lado em relação à média, sensível a erros sistemáticos (Figura 10 F).
FIGURA 11 – IDENTIFICAÇÃO DOS TIPOS DE REGRAS DE ACORDO COM WESTGARD
FONTE: Westgard (2002, s. p.)
Existem situações em que três materiais de controle diferentes podem

ser analisados, neste caso algumas outras regras são mais apropriadas e de fácil
aplicabilidade. São elas:
• 2 de 3:2s - Rejeita-se quando 2 de 3 medições de controle excederem o mesmo

limite x ± 2DP (Figura 11 A).
• 3:1s - Rejeita-se quando 3 medições de controle consecutivas excederem o
mesmo limite x ± 1DP (Figura 11 B).
28
• 6x - Rejeita-se quando 6 medições de controle consecutivas estiverem no mes-

mo lado em relação à média (Figura 11 C).
Algumas vezes, caro acadêmico, poderá ocorrer modificações desta

última regra (3:1s) para incluir um número maior de medições de controle que
ainda comportem três níveis, sendo ela:
• 9x - Rejeita-se quando 9 medições de controle consecutivas estiverem no mes-

mo lado em relação à média (Figura 11 D).
FIGURA 10 – IDENTIFICAÇÃO DOS TIPOS DE REGRAS DE ACORDO COM WESTGARD
FONTE: Westgard (2002, s.p.)
Os procedimentos de regras múltiplas são claramente mais complicados

do que procedimentos de regras únicas, o que é uma desvantagem. Entretanto,
frequentemente oferecem melhores desempenhos do que os procedimentos de
regras únicas 1:2s e 1:3s. Há um problema de “falso alarme” com a regra 1:2s,
assim como o gráfico de Levey-Jennings com limites de controle 2DP.
29
DICAS
Acadêmico, acesse a videoaula a seguir, que explica também as regras de Wes-

gard. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=qTvmzeyZ3c8.
As vantagens dos Procedimentos de Regras Múltiplas são que o número

de falsas rejeições pode ser mantido baixo, enquanto ao mesmo tempo mantém-
-se uma alta identificação de erros. Isto é feito selecionando-se regras individuais
que tenham níveis de falsas rejeições muito baixos, que utilizadas em conjun-
to aumenta a capacidade de identificação de erros. É como realizar dois testes
funcionais do fígado e diagnosticar um problema se um deles der positivo. Um
Procedimento de Regra Múltipla utiliza dois ou mais testes estatísticos (regras de
controle) para avaliar os resultados do controle de qualidade e então rejeitar uma
corrida se qualquer um destes testes estatísticos for positivo (WESTGARD, 2002).
5 CONTROLE EXTERNO DE QUALIDADE

Todos os procedimentos de controle descritos anteriormente têm focado
no acompanhamento por um único laboratório. Estes procedimentos constituem
o que é muitas vezes chamado de QC interno, para distingui-los dos procedimen-
tos usados para comparar o desempenho de diferentes laboratórios, este último
conhecido como QA externa. Os dois procedimentos são complementares: QC
interno é necessário para o acompanhamento diário da precisão e acurácia do
método analítico, e QA externo é importante para a manutenção da precisão de
longo prazo de métodos analíticos.
Existem vários programas de controle de qualidade externos disponíveis para

o laboratório clínico. O funcionamento básico destes programas envolve a participação
de laboratórios, onde serão analisadas o mesmo lote de material de controle, geralmen-
te diariamente como parte das atividades internas de QC. Em seguida, os resultados
serão então organizados em tabelas e enviados para o grupo patrocinador para análise
desses resultados. Os relatórios resumidos de síntese são preparados pelo patrocinador
daquele programa e distribuídos a todos os laboratórios participantes.
São mais comumente utilizados em controle externo de qualidade os se-

guintes programas:
• Teste de proficiência
• Processo Seis Sigma
ISSO 9000 (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
30
RESUMO DO TÓPICO 2
• A avaliação da qualidade é um processo de qualidade no qual o laboratório está

primariamente relacionado com medições mais amplas e monitoramentos de
desempenho do laboratório, tais como tempo de resposta e utilidade do teste.
• O controle de qualidade é um processo de qualidade de laboratório que en-

volve análise estatística de procedimentos de controle interno através da uti-
lização de materiais controle para avaliação do desempenho do método e de
procedimentos de checagem não estatísticos, tais como estudos de linearida-
de e checagem de reagentes.
• O controle das variáveis pré-analíticas e analíticas dentro de uma rotina labo-

ratorial é importante para a gestão de qualidade.
• Gráfico de controle de Levey-Jennings mostra uma visualização gráfica dos

valores controle observados plotados contra uma faixa aceitável de valores,
indicados no gráfico por linhas para os limites de valores superiores e inferio-
res, comumente indicados como o valor controle médio mais ou menos três
desvios padrão.
• Regras múltiplas de Westgard são séries de regras de controle utilizadas para

interpretar dados de controle de qualidade.
• Quando os pontos de gráficos controle estão dentro dos limites de controle,

essa ocorrência geralmente é interpretada pela média com que o método está
sendo desempenhado apropriadamente.
31
AUTOATIVIDADE
1 O teste multirregras de Westgard para controle de qualidade foi designado

para interpretar controle de resultados e para auxiliar na localização de er-
ros em métodos analíticos. O multirregras como 1:2s indica que:
a) ( ) Um valor de controle tem ultrapassado ±2 s da média.

b) ( ) Dois valores de controle têm ultrapassado ±2 s da média.
c) ( ) Dois valores de controle consecutivos têm ultrapassado ±1 s da média.
d) ( ) A diferença numérica entre dois valores de controle ultrapassou 1 s.
2 As multirregras de Westgard R4s mostram que um valor de controle tem ul-

trapassado a média +2 s e outro tem ultrapassado a media −2 s. Esta norma
controle é sensível a qual tipo de erro analítico?
a) ( ) Erro sistemático.
b) ( ) Erro analítico.
c) ( ) Erro de imprecisão.
d) ( ) Erro aleatório.
3 A escolha incorreta de uma rolha colorida para tubo de coleta de san-

gue, para a obtenção de um espécime de sangue, é referida como variável
____________.
a) ( ) Estatística.
b) ( ) Pré-analítica.
c) ( ) Analítica.
d) ( ) Controlada.
4 A conformidade a exigências dos usuários do laboratório (médicos, pacien-

tes etc.) é a definição de:
a) ( ) Método de qualidade total.

b) ( ) Multirregras.
c) ( ) Custo.
d) ( ) Qualidade.
5 Cite exemplos de custos de conformidade e custos de não conformidade

para as exigências do consumidor.
6 Defina o que é o gráfico controle de Levey-Jennings.
32
TÓPICO 3 —
UNIDADE 1
FUNDAMENTOS DE FOTOMETRIA
1 INTRODUÇÃO
A análise da absorção da luz pela matéria é a forma mais usual de deter-

minar a concentração de compostos presentes em solução. A maioria dos métodos
utilizados em bioquímica clínica envolve a determinação espectrofotométrica de
compostos corados (cromóforo) obtidos pela reação entre o composto a ser anali-
sado e o reagente (cromogênico), dando origem então a um produto colorido. Os
métodos que são baseados nestes princípios são denominados métodos colorimé-
tricos, sendo geralmente sensíveis e bem específicos. A utilização de compostos
coloridos exibe uma grande vantagem, pois estes compostos absorvem luz visível
(região visível do espectro eletromagnético) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Acadêmico! A espectrofotometria, que significa medida de absorção ou trans-

missão de luz, é uma valiosa técnica amplamente utilizada em laboratórios da área
básica e também das análises clínicas. Pela espectrofotometria podemos identificar
componentes desconhecidos de uma solução através de seus espectros ultravioleta,
visível ou infravermelho (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016). No Tópico 3, abordaremos
os conceitos básicos de espectrofotometria, seus fundamentos e aplicações.
2 CONCEITOS BÁSICOS
A energia transmitida por ondas eletromagnéticas é caracterizada pela sua
frequência e pelo seu comprimento de onda. O termo comprimento de onda des-
creve uma posição no espectro. A radiação eletromagnética inclui energia radiante
que se estende de raios cósmicos, com comprimentos de onda tão curtos quanto
10−9 nm, até ondas de rádio mais longas que 1.000 km. Acadêmico! Vamos utilizar o
termo luz nesta unidade como a descrição da energia radiante do ultravioleta até as
porções de luz visível do espectro (290 a 750 nm) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Além de possuir características de comprimento de onda, a luz comporta-

-se como se possuísse pacotes discretos de energia chamados fótons, cuja energia
é inversamente proporcional ao comprimento de onda. Por exemplo, a radiação
ultravioleta (UV) a 200 nm possui energia maior do que a radiação infravermelha
(IR) a 750 nm (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
No quadro a seguir visualizaremos as características de cor dos espectros

ultravioleta, visível e infravermelho curto.
33
QUADRO 4 – CORES DOS ESPECTROS ULTRAVIOLETA, VISÍVEL E INFRAVERMELHO CURTO
Observado (Devido à
natureza subjetiva da cor, os
Infravermelho
Nome da Região intervalos de comprimento de
Médio
onda mostrados são apenas
aproximações).
<380 Ultravioleta Invisível
380-440 Visível Violeta
440-500 Visível Azul
500-580 Visível Verde
580-600 Visível Amarelo
600-620 Visível Laranja
620-750 Visível Vermelho
750-2500 Infravermelho próximo Não visível
2500-15,000 Infravermelho médio Não visível
15,000-1,000,000 Infravermelho distante Não visível
FONTE: Adaptado de Tietz, Burtis e Bruns (2016)
2.1 TRANSMITÂNCIA E ABSORBÂNCIA

Acadêmico! Vamos mostrar agora como será a absorção de luz por uma
solução e como será sua transmissão. Quando temos uma solução e um feixe de luz
monocromática atravessa essa solução, que exibe moléculas absorventes, parte da
luz é absorvida pela solução e o restante é transmitido. A absorção dessa luz depen-
de da concentração das moléculas absorventes e da espessura da solução, isso é o
que chamamos de caminho óptico (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
Caro acadêmico! A natureza de uma cor é indicada quando a intensidade

da cor de uma solução é proporcional à concentração das moléculas absorventes
de luz. Uma solução mais concentrada absorve mais luz. Mas, não podemos dei-
xar de destacar que a cor da solução será sempre determinada pela cor da luz que
será transmitida (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
Vejamos os exemplos a seguir que mostram como a luz é absorvida (Figu-

ra 12 A) e o motivo pelo qual as soluções são coloridas (Figura 12 B).
34
TÓPICO 3 — FUNDAMENTOS DE FOTOMETRIA
FIGURA 12 – ABSORÇÃO DA LUZ E NATUREZA DAS CORES
FONTE: Adaptado De Compri-Nardy, Stella e Oliveira (2009)
Quando observamos uma solução de coloração branca isto nos mostra

que a solução transmite todas as cores. Caso a cor da solução seja preta, isto in-
dica que houve absorção de todas as cores. No exemplo da imagem acima, nós
temos uma solução que se apresenta com uma coloração verde (Figura 12 B), en-
tão podemos concluir que houve a absorção da luz vermelha e a transmissão da
luz amarela mais a luz azul, resultando na luz verde, sendo denominada de luz
complementar, ou luz observada (Quadro 4).
2.1.1 Absorção de luz pela matéria e escolha do melhor

comprimento de onda
A luz é uma forma de radiação eletromagnética que possui características
de onda e de partícula (fóton). O movimento ondulatório é caracterizado pelo
comprimento de onda (λ), o qual corresponde à distância linear entre duas cris-
tas, medindo em nanômetros (nm), que corresponde a 10-9 m.
O conteúdo energético da luz é inversamente proporcional ao compri-

mento de onda, de tal forma que a luz violeta de λ = 380 nm é mais energética que
a luz vermelha de λ = 700 nm. A luz é constituída de partículas energéticas deno-
minadas fótons, em que o conteúdo energético está intimamente relacionado com
o comprimento de onda.
A absorção de luz pela matéria envolve a incorporação da energia contida

no fóton à estrutura das moléculas absorventes. Quando isso acontece, as molé-
culas absorventes passam do estado fundamental (estado energético baixo) para
35
o estado excitado (estado energético alto), mas essa duração é breve, a duração do
estado excitado é de 10-8 segundos. Geralmente, o retorno ao estado baixo libera
energia em forma de calor (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
Para que a absorção aconteça é necessário que o conteúdo energético do

fóton seja igual à quantidade de energia necessária para que a molécula de átomo
passa do estado fundamental para o excitado. Se o conteúdo energético do fóton
for maior ou menor do que a quantidade de energia necessária, o fenômeno de
absorção não acontece. Portanto, deve-se utilizar feixes de luz monocromáticas
de onda adequada com capacidade de excitar o composto estudado pelos méto-
dos de dosagem colorimétrica (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
2.2 LEI DE LAMBERT-BEER

As leis de Lambert-Beer são o fundamento da espectrofotometria. É o pro-
cesso no qual a quantidade de luz absorvida ou transmitida por uma determina-
da solução depende da concentração do soluto e da espessura da solução. A lei de
Lambert-Beer pode ser expressa matematicamente pela relação:
Onde:
T = Transmitância
e = Exponencial
α = Constante
l = Espessura da solução
c = concentração da solução (cor)
Convertendo a equação para forma logarítmica:
Utilizando-se logaritmo na base 10, o coeficiente de absorção é convertido

no coeficiente de extinção K-.
assim: -log T = K x l x c
em que: K = α/2.303.
As determinações das concentrações de compostos, o “l” (caminho óptico),

são mantidas constantes e têm grande importância para os bioquímicos, portanto:
-log T = K’ x c
em que: K’ = K x l
36
O -log (I/I0) foi denominado densidade óptica (DO) ou absorbância (A).

Portanto, A= K’ x c.
A relação entre A e a concentração da solução é linear crescente, conforme

mostrado na Figura 12.
FIGURA 13 – CURVA DE ABSORBÂNCIA VERSUS CONCENTRAÇÃO DE GLICOSE (μmol/mL)
FONTE: <https://bit.ly/3dDBh1E>. Acesso em: 10 dez. 2020.
Comparando com a equação da reta tem-se: y = a . x + b; A = K' . c + 0,02.
A Lei de Lambert-Beer também pode ser expressa pela fórmula:
A = abc
Onde:
A – absorbância;
a – absortividade;
b – percurso ótico;
c – concentração.
2.2.1 Desvios da Lei de Lambert-Beer

Nem todas as reações colorimétricas seguem a lei de Lambert-Beer, sendo
esta válida para as condições em que:
• A radiação incidente sobre a substância de interesse seja monocromática.

• A absorção do solvente seja insignificante, comparada à absorbância do soluto.
• A concentração do soluto esteja dentro de certos limites.
• Um interferente óptico não esteja presente.
• Não ocorra reação química entre a molécula de interesse e outra molécula de
soluto ou solvente (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
37
2.3 ESPECTROFOTÔMETRO
O espectrofotômetro é um equipamento utilizado para determinar valores
de transmitância (luz transmitida) e absorbância (luz absorvida) de uma solução
em um ou mais comprimentos de onda.
2.3.1 Componentes do espectrofotômetro

Acadêmico, no espectrofotômetro temos alguns componentes que são
comuns neste equipamento. A luz, normalmente fornecida por uma lâmpada, é
fracionada pelo prisma (monocromador) nos comprimentos de onda que a com-
põem (luzes monocromáticas). O comprimento de onda selecionado é dirigido
para a solução contida em um recipiente transparente (cubeta). Parte da luz é
absorvida e parte é transmitida. A redução da intensidade luminosa é medida
por um detector, sendo uma célula fotoelétrica, pois o sinal elétrico de saída do
detector depende da intensidade da luz que incidiu sobre ele. O sinal elétrico –
amplificado e visualizado em números puros (veja Figura 14) – lido com uma
absorbância e é proporcional à concentração da substância absorvente existente
na cubeta (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
FIGURA 14 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO FUNCIONAMENTO DE UM

ESPECTROFOTÔMETRO
FONTE: <https://bit.ly/3n9sE1Q>. Acesso em: 10 nov. 2020.
38
Nas abordagens relacionadas ao espectro ou curva de absorção COMPRI-

NARDY; STELLA; OLIVEIRA (2009, s.p.) afirmam que:
Quando uma solução de um dado composto é submetida a leituras
de absorbância ao longo de uma faixa de comprimentos de onda ele-
tromagnética, passamos a ter informações referentes à capacidade do
composto em absorver luz. A representação gráfica dos valores de com-
primento de onda (λ) versus absorbância é denominada espectro de ab-
sorção. Como a interação da luz com a matéria de caracterização depen-
de da estrutura química de compostos, o espectro de absorção é forma
de caracterização que permite verificar qual a faixa de comprimento de
onda em que um dado composto apresenta sua maior afinidade de ab-
sorção. Embora dois ou mais compostos possam absorver luz dentro da
mesma faixa de comprimento de onda, isso não invalida a especificida-
de do método, pois, normalmente esta não reside no espectro de absor-
ção. Contudo, a sensibilidade do método depende da escolha do melhor
comprimento de onda eletromagnética para leituras espectrofotométri-
cas, pois só assim pode-se detectar o composto em baixas concentrações.
3 CURVA-PADRÃO, CURVA DE CALIBRAÇÃO OU CURVA DE

REFERÊNCIA
A curva-padrão corresponde à relação gráfica entre valores de absorbância (A)
e os de concentração. Com base na análise gráfica é possível verificar a linearidade da
reação e calcular um fator de conversão de valores de absorbância em concentração.
Acadêmico! Através de um exemplo prático, mostrado no Quadro 5, po-

demos visualizar como ocorre a construção de uma curva de absorção para a
antipirilquinonimina, um pigmento vermelho formado na reação de oxidação da
glicose pelo método da glicose oxidase (GOD-ANA). É uma substância frequente-
mente utilizada em laboratórios de análises clínicas para determinar a concentra-
ção de glicose no sangue. Como a quantidade desse composto durante a reação é
diretamente proporcional à quantidade de glicose, ao determinar a concentração
do pigmento, estaremos determinando a concentração de glicose.
Incialmente, verificamos no espectrofotômetro a absorbância (A) das solu-

ções cujas concentrações sejam conhecidas, por exemplo:
QUADRO 5 – ABSORBÂNCIA DAS SOLUÇÕES
Tubos Solução X (mg/dl) A

1 0,1 0,15
2 0,2 0,30
3 0,3 0,46
4 0,4 0,60
5 0,5 0,75
6 ? 0,27
FONTE: A autora
39
Através dos resultados obtidos confecciona-se a curva (Figura 15) para os

seguintes dados:
FIGURA 15 – DADOS DA CURVA PARA ANTIPIRILQUINONIMINA
FONTE: Compri-Nardy, Stella e Oliveira (2009, s.p.)
Se tivermos uma solução b (tubo 6) de concentração desconhecida, veri-

ficando-se no espectrofotômetro sua absorbância, temos condições de calcular a
sua concentração por meio do gráfico.
Para tanto, calcula-se a inclinação da reta para obtermos o valor de K:
Em que:
Inclinação = K
Inclinação = tg α
Inclinação = Cateto oposto/Cateto adjacente
K = 1,5
Portanto, A = 1,5 x, sendo a solução do tubo 6 de concentração desconhecida,

mas sua absorbância é de 0,27, temos que:
0,27 = 1,5 x C = 0,18 mg/dl

(COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
Podemos também, acadêmico, gerar um gráfico de uma curva-padrão

através dos dados de concentração e absorbância (Quadro 5). Vejamos a construção
do gráfico na figura a seguir (Figura 16).
40
FIGURA 16 – CURVA-PADRÃO PARA ANTIPIRILQUINONIMINA
FONTE: A autora (2021)
O gráfico mostra que para uma concentração de 0,1, observada no primeiro

ponto, temos uma absorbância de 0,15 como dito no Quadro 5 e assim para o res-
tante dos valores. Vejamos que o gráfico mostra uma relação diretamente propor-
cional entre a concentração e a absorbância, ou seja, quanto maior a concentração
maior a absorbância. Este exemplo mostra que esses dados são lineares, pois há
uma relação diretamente proporcional entre o eixo x e o y, portanto expressar essa
linearidade através de uma equação de 1º grau (que é uma equação que determina
uma reta), indicada na equação de 1,5x + 0,002. Também podemos observar o valor
de R2 e de 0,99, onde o aceitável para a análise é de 0,95 a 1, valores nesta faixa de R2
indicam que os dados estão confiáveis, caso o valor for menor que 0,95, é necessário
que os testes sejam refeitos (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
DICAS
Caro acadêmico! Acesse também a videoaula de Espectrofotometria – Elabo-

ração de Curva Padrão disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=DGf68DC43tQ.
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RESUMO DO TÓPICO 3
• A medição da intensidade luminosa da luz ou da quantidade de luz lumino-

sa que atinge uma superfície a partir de uma fonte luminosa é chamada de
fotometria. A espectrofotometria é a medição da intensidade da luz em com-
primentos de onda selecionados.
• A absorbância (A) é caracterizada pela quantidade de luz absorvida à medida

que a luz incidente passa por uma amostra, que é equivalente a log (1/T), ou
−log (T), onde T é a transmitância.
• O comprimento de onda é caracterizado pela radiação eletromagnética, é a

distância entre duas cristas de onda, medida em nanômetros.
• A lei de Lambert-Beer é uma equação matemática que afirma que a concen-

tração de uma substância é diretamente proporcional à quantidade de luz
absorvida ou é inversamente proporcional ao logaritmo da luz transmitida;
matematicamente expressa como A = A/bc.
• A quimiluminescência é a emissão de luz quando um elétron retorna de um ní-

vel de energia excitado ou mais alto para um nível de energia inferior, quando o
evento de excitação é causado por uma reação química, e não por foto-ilumina-
ção; o evento de excitação é causado pela oxidação de um composto orgânico.
• Transmitância é caracterizada pela intensidade de um feixe de luz transmiti-

da, dividida pela intensidade de um feixe de luz incidente passado por uma
célula quadrada contendo uma solução de um composto que absorve luz a
um comprimento de onda específico, definida como T = I/I0; quando compara-
da a uma célula de referência, a luz transmitida é dividida pela luz incidente
(T = I/i). Uma célula de referência é usada para definir um valor arbitrário de
100, que corresponde à transmitância 100%.
• A turbidimetria é a detecção e medição de uma redução na intensidade de um

feixe incidente de luz, à medida que ele passa por uma solução de partículas.
42
AUTOATIVIDADE
1 Quais unidades de medida são tradicionalmente aplicadas para medir com-

primentos de onda no espectro eletromagnético?
a) ( ) Milímetros (mm).
b) ( ) Nanômetros (nm).
c) ( ) Centímetros (cm).
d) ( ) Micrômetros (μm).
2 A oxidação de um composto orgânico com emissão resultante de luz é co-

nhecida como:
a) ( ) Nefelometria.
b) ( ) Turbidimetria.
c) ( ) Quimiluminescência.
d) ( ) Fluorescência.
3 A expressão da relação entre a concentração de uma substância em solução

e a absorbância de luz por essa substância é chamada de lei de Beer. Essa
relação é expressa pela fórmula:
a) ( ) A = abc.
b) ( ) log (1/T).
c) ( ) I0/I x 100.
d) ( ) C= abc.
4 Qual é a importância da determinação do espectro de absorção?
5 Quais as condições que permitem que a lei de Lambert-Beer seja válida para
as reações colorimétricas?
43
44
TÓPICO 4 —
UNIDADE 1
ENZIMOLOGIA CLÍNICA
1 INTRODUÇÃO
As enzimas são proteínas que possuem atividade catalítica, portanto, possuem

todas as características das proteínas. São chamadas de catalisadores biológicos, pois
aceleram em média 109 a 1012 vezes a velocidade de reações químicas que ocorrem em
nosso corpo. Transformam de 100 a 1000 moléculas de substrato em produto por minu-
to de reação sem, no entanto, participar dela como reagente ou produto.
Praticamente todas as reações que caracterizam o metabolismo celular são

catalisadas por enzimas, que atuam em concentrações muito baixas e estão quase
sempre dentro da célula, e compartimentalizadas.
A enzimologia clínica é a aplicação da ciência das enzimas no diagnóstico e

no tratamento de doenças. Em medicina, um biomarcador é um composto biológico
que é utilizado como indicador de um estado particular da doença ou algum outro
estado fisiológico de um organismo. Desse modo, as enzimas são marcadores clínicos
originais. Os princípios de enzimologia clínica serão apresentados e discutidos neste
tópico, com informações sobre como as enzimas são medidas e como elas são utiliza-
das como reagentes analíticos em diversos tipos de análise de velocidade.
Acadêmico! No Tópico 4, nós abordaremos os conceitos básicos de cinéti-

ca enzimática e enzimologia analítica.
2 CINÉTICA ENZIMÁTICA
Incialmente, caro acadêmico, precisamos compreender que as enzimas atu-
am por meio da formação de um complexo enzima/substrato (ES), em que uma mo-
lécula de substrato é ligada ao centro ativo da molécula de enzima, constituído por
resíduos de aminoácidos, o processo de ligação ocorre quando o substrato se liga
através de cadeias laterais aos resíduos de aminoácidos para ocorrer a transformação
química e a formação do produto, com a energia necessária para esta transformação
fornecida pela energia livre da ligação entre S e E. Portanto, a ativação ocorre sem a
adição de energia externa, de modo que a barreira de energia para a reação seja redu-
zida e a transformação dos produtos seja acelerada (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
O complexo ES se desfaz gerando os produtos de reação (P) e a enzima livre (E):
E + S ↔ ES → P + E
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Em teoria todas as reações catalisadas por enzimas são reversíveis. Na

prática, no entanto, a reação é usualmente mais rápida em uma direção do que
na outra, de modo que um equilíbrio é atingido quanto o produto da reação para
a frente ou para trás predomina, de forma tão acentuada que a reação se torna
praticamente irreversível (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Caso o produto da reação em uma direção seja removido assim que é forma-
do (p. ex., porque ele é o substrato de uma segunda enzima presente na mistura da
reação), o equilíbrio do primeiro processo enzimático será deslocado, prosseguindo
assim até estar completa nessa direção. Sequências de reação nas quais o produto de
uma reação catalisada por enzima torna-se o substrato da enzima seguinte e assim
por diante, muitas vezes, através de vários estágios, são características de processos
biológicos. Em laboratório, várias reações enzimáticas também podem estar ligadas
entre si para proporcionar um meio de se medir a atividade da primeira enzima e
concentração do substrato inicial na cadeia (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Existem também alguns fatores que podem interferir na taxa de reações

catalisadas por enzimas. São elas: as concentrações de enzima e substrato, pH,
temperatura e a presença de inibidores, ativadores, coenzimas e grupos prostéti-
cos (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Como exemplo, vamos estudar dois fatores: a temperatura e o pH.
2.1 TEMPERATURA
A velocidade de uma reação química é afetada pela temperatura. Quanto
maior a temperatura, maior será a velocidade da reação até que a enzima chegue
a sua temperatura ótima, ponto em que sua atividade é máxima, ou seja, a enzi-
ma opera com aceleração máxima da reação, fazendo com que haja formação de
um produto no menor tempo possível. Essa afirmação pode ser explicada pela
teoria de Arrhenius, segundo a qual se baseia na hipótese de que duas partículas
devem se colidir na orientação correta e com energia cinética suficiente para que
os regentes sejam transformados em produtos. Em seguida, a atividade volta a
diminuir, pela desnaturação da molécula. Portanto, acadêmico, a partir de uma
temperatura determinada as enzimas perdem sua estrutura nativa, o que conse-
quentemente leva à perda de função (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016). A Figura 17,
a seguir, mostra o efeito da temperatura na atividade enzimática.
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TÓPICO 4 — ENZIMOLOGIA CLÍNICA
FIGURA 17 – DIAGRAMA ESQUEMÁTICO MOSTRANDO O EFEITO DA EMPERATURA NA ATVIDA-

DE DE UMA ENZIMA
FONTE: <https://bit.ly/3vcgGHz>. Acesso em: 14 dez. 2020.
Acadêmico, através da análise do gráfico, podemos observar que, com o

aumento da temperatura, até o valor da temperatura ótima, ocorre um aumento
da velocidade de reação. Após o valor da temperatura ótima, aumentos de tem-
peratura resultam em diminuição na velocidade de reação.
No entanto, uma enzima pode diminuir sua atividade através do tempo de

incubação em determinadas temperaturas. Ou seja, quanto maior a temperatura de
incubação, mais rápido é o processo de desnaturação térmica. A desnaturação tér-
mica é o processo em que a estrutura terciária proteica se rompe perdendo as inte-
rações covalentes (ligações de hidrogênio, interações eletrostáticas e hidrofóbicas).
Como as estruturas secundárias também são formadas por pontes de hidrogênio,
elas podem se romper desestabilizando essa estrutura. Não há quebras de ligações
peptídicas, assim a estrutura primária é conservada. Para várias enzimas o proces-
so de desnaturação térmica é irreversível (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Para ensaios de enzimas de importância clínica a escolha da temperatura

foi objeto de grande discussão. Todavia, a temperatura dos ensaios aceita para
as enzimas no laboratório clínico é de 37 °C. Vários métodos de referência para
diversas enzimas de relevância clínica foram desenvolvidos à temperatura de 37
°C. Na prática, o controle de temperatura com precisão de ± 0,1 °C durante a rea-
ção enzimática é essencial (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
2.2 pH
A acidez ou a alcalinidade afetam as reações enzimáticas pela alteração da
ionização de radicais aminoácidos envolvidos em manter a conformação do local
ativo, ou em ligar o substrato, ou transformá-lo o substrato em produto. Existe
pH ótimo para cada enzima, assim quanto mais próximo do pH ótimo, maior será
a velocidade da reação. A desnaturação de enzimas é conhecida como “Efeito do
pH na estabilidade enzimática”. O estudo do efeito do pH na ionização de radi-
cais de aminoácidos envolvidos na ligação ou transformação de substrato em pro-
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duto é conhecido por efeito do pH na atividade enzimática (COMPRI-NARDY;

STELLA; OLIVEIRA, 2009). A seguir, o Quadro 6 mostra alguns exemplos de pH
ótimos para algumas enzimas.
QUADRO 6 – EXEMPLOS DE pH ÓTIMO
Enzimas pH ótimo
Lipase (pâncreas) 8,0
Lipase (estômago) 4,0 a 5,0
Lipase (intestino) 4,7
Pepsina 1,5 a 1,6
Tripsina 7,8 a 8,7
Urease 7,0
Amilase (pâncreas) 6,7 a 7,0
Amilase (glândulas salivares) 4,6 a 5,2
Catalase 7,0
FONTE: Adaptado de Compri-Nardy, Stella e Oliveira (2009)
3 ENZIMOLOGIA ANALÍTICA
Na enzimologia analítica, o analista laboratorial se preocupa analiticamente
com a medição da atividade ou massa no soro ou plasma de enzimas que são predo-
minantemente intracelulares e que estão fisiologicamente presentes no soro em baixas
concentrações. Ao medir as alterações das quantidades destas enzimas em doenças, é
possível deduzir o local e a natureza das alterações patológicas nos tecidos do corpo.
Para as medidas de concentração de enzimas muitos imunoensaios foram

desenvolvidos a fim de medir a massa de proteína em vez de atividade catalítica.
Para desenvolver tais ensaios, a enzima purificada precisa ser preparada para
agir como calibrante, em seguida ser marcada e ser utilizada para criar o anti-
corpo específico. Esses métodos identificam todas as moléculas com os determi-
nantes antigênicos necessários para o reconhecimento pelo anticorpo, de modo
que as moléculas de enzima inativa que são imunologicamente inalteradas sejam
medidas junto com as moléculas ativas. Essas medidas se mostraram importantes
na determinação de algumas enzimas digestivas, como a tripsina, quando precur-
sores inativos e inibidores da atividade catalítica estão presentes no plasma.
Normalmente, os imunoensaios não são utilizados para determinação das

atividades totais para as enzimas de diagnósticos mais importantes, uma vez que
estes ensaios geralmente não podem competir com as medições automáticas de
atividade catalítica em termos de velocidade, precisão e custos. Além disso, vá-
rias atividades enzimáticas no soro são geradas por misturas de formas distintas
imunologicamente, de modo que um ensaio utilizando um único tipo de anticor-
po determina, em geral, apenas uma das formas da enzima. Apesar disso, esta
desvantagem na determinação da atividade total de enzima torna-se uma van-
tagem significativa na medição de isoenzimas e isoformas específicas e métodos
48
imunológicos têm assumido grande importância na análise de isoenzimas para

fins de diagnóstico. As isoenzimas são enzimas que diferem na sequência de ami-
noácidos, mas que catalisam a mesma reação química, estas enzimas podem mos-
trar diferentes parâmetros cinéticos, ou propriedades de regulação diferentes.
3.1 ENZIMAS COMO REAGENTES ANALÍTICOS

As enzimas são utilizadas como reagentes analíticos para a medição de
vários metabólitos e substratos e em imunoensaios para detectar e quantificar
reações imunológicas.
3.1.1 Medição de metabólitos

O uso de enzimas como reagentes analíticos para medir metabólitos fre-
quentemente oferece a vantagem de grande especificidade para a substância a ser
determinada. Essa elevada especificidade tipicamente elimina a necessidade de
etapas preliminares de purificação ou de separação, de modo que a análise é feita
diretamente em misturas complexas, como o soro. A uricase (urato-oxidase), ure-
ase e glicose-oxidase são exemplos de enzimas altamente específicas utilizadas
em ensaios importantes para a medição de (1) ácido úrico, (2) ureia e (3) glicose,
especificamente em fluidos biológicos.
Uma alta especificidade nem sempre é alcançada na prática; o conheci-

mento das especificidades de substratos das enzimas reagentes é, por-
tanto, essencial para permitir que possíveis interferências com o ensaio
sejam antecipadas e corrigidas. Reações acopladas são muitas vezes
utilizadas para construir um sistema analítico enzimático que é utili-
zado para determinar um composto particular. Um exemplo disso é a
determinação da glicose pela reação com a hexoquinase. A hexoquina-
se converte açúcares além da glicose em seus ésteres de 6-fosfato. No
entanto, a reação indicadora utilizada para monitorar esta alteração
é catalisada pela glicose-6-fosfato desidrogenase, uma enzima que é
altamente específica para o seu substrato, de modo que o processo glo-
bal seja altamente específico para a glicose (TIFFANY et al., 1972, s.p.).
Portanto, acadêmico, podemos observar que na prática, tanto os métodos

de equilíbrio como os métodos cinéticos foram desenvolvidos para utilizar enzi-
mas como reagentes.
3.1.2 Imunoensaio
No imunoensaio enzimático, em primeiro lugar, os anticorpos ou antí-

genos marcados com enzima são deixados reagir com o ligante; em seguida, um
substrato da enzima é adicionado. Enzimas como (1) fosfatase alcalina (FA/ALP),
(2) peroxidase de raiz forte, (3) glicose-6-fosfato desidrogenase e (4) β-galactosida-
se são utilizadas como marcadores enzimáticos. Uma modificação deste método é
49
o ensaio imunossorvente ligado à enzima (ELISA), em que um dos componentes

da reação está ligado a uma superfície de fase sólida. Com esta técnica, uma alí-
quota de amostra é deixada interagir com o anticorpo em fase sólida. Depois da
lavagem, um segundo anticorpo marcado com a enzima é adicionado para formar
um complexo enzima Ac/Ag/Ac. O excesso de anticorpo marcado com a enzima
livre é, em seguida, lavado e o substrato é adicionado; a conversão de substrato é
proporcional à quantidade de antígeno. Nos imunoensaios não é a especificidade
das enzimas marcadas que é importante, mas sim a sua sensibilidade.
3.1.3 Medição de isoenzimas e isoformas

Várias técnicas analíticas têm sido usadas para medir isoenzimas ou iso-
formas, sendo elas eletroforese, cromatografia, inativação química e diferenças
nas propriedades catalíticas, mas os métodos atualmente mais utilizados são os
baseados em ensaios imunoquímicos.
Métodos imunoquímicos de análise de isoenzima são particularmen-

te aplicáveis para isoenzimas derivadas de loci multigênicos, porque
são geralmente mais antigenicamente distintos. No entanto, o maior
poder de discriminação dos anticorpos monoclonais trouxe todas as
múltiplas formas de uma enzima para a análise imunoquímica. Al-
guns destes métodos fazem uso da atividade catalítica das isoenzimas.
Por exemplo, a atividade residual pode ser medida após a reação com
antissoro. Radioimunoensaios, em que uma isoenzima marcada com
um marcador radioativo não marcado compete com a isoenzima de
sítios de ligação de anticorpos, têm também sido aplicados a medidas
de isoenzimas. Estes métodos não dependem da atividade catalítica
da isoenzima a ser determinada. No entanto, com o desenvolvimento
de sistemas de imunoensaios automáticos, os métodos de rotina mais
comuns para medidas de isoenzimas, como a CK-MB, são os testes
ELISA de fase sólida (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016, s.p.).
A aplicação e a seleção dos vários métodos utilizados em enzimologia

clínica serão discutidos a seguir.
4 ENZIMAS SÉRICAS
De uma forma geral, os laboratórios clínicos normalmente estão preocu-
pados com as mudanças na atividade sérica ou plasmática das enzimas predomi-
nantemente intracelulares e presentes no sangue apenas em baixas concentrações.
As alterações séricas dessas enzimas são utilizadas para verificar a localização e a
natureza das mudanças patológicas em tecidos do corpo. Assim, compreender os
fatores que afetam a taxa de liberação de enzimas das suas células de origem e a
taxa na qual são retiradas da circulação é necessário para interpretar corretamen-
te as mudanças na atividade que ocorrem durante a doença.
As principais enzimas de valor clínico estabelecido, além de sua origem

tecidual e das principais aplicações clínicas, estão indicadas no Quadro 7.
50
QUADRO 7 – DISTRIBUIÇÃO E APLICAÇÃO DE ENZIMAS CLINICAMENTE IMPORTANTES
Enzimas Órgãos Patologias associadas

Alanina Doença hepática e
Fígado
aminotransferase parenquimal
Fígado, osso, mucosa Doença hepatobiliar,
Fosfatase alcalina
intestinal, placenta doença óssea
Glândulas salivares, Doença pancreática
Amilase
pâncreas (isoenzima pancreática)
Coração, fígado,
Doença hepática
AST músculo esquelético,
parenquimal
eritrócitos
Músculo esquelético,
Creatinoquinase Doença muscular
coração
γ-Glutamiltransferase Fígado, pâncreas, rim Doença hepatobiliar
Coração, eritrócitos, Anemia hemolítica e
Lactato desidrogenase linfonodos, músculo megaloblástica, leucemia
esquelético, fígado e linfoma, oncologia
Lipase Pâncreas Doença pancreática
4.1 ENZIMAS MUSCULARES – CREATINOQUINASE (CK) E

ALDOLASE (ALD)
A creatinoquinase (CK) é uma enzima dimérica (82 kDa) que catalisa a
fosforilação reversível de creatina (Cr) por adenosina trifostato (ATP). A ativi-
dade de CK é maior no músculo estriado e no tecido cardíaco, que contêm 2.500
e 550 U/g de proteína, respectivamente. Outros tecidos, como cérebro, trato gas-
trointestinal e bexiga urinária, contêm significativamente menos atividade de CK.
Como a forma ativa da enzima é um dímero, apenas três diferentes pares de su-
bunidades podem existir: BB (ou CK-1), MB (ou CK-2) e MM (ou CK-3). Todas
as três espécies de isoenzima são encontradas no citoplasma da célula ou são
associadas a estruturas miofibrilares. No entanto, há uma quarta forma que difere
das demais imunologicamente e em mobilidade eletroforética. Essa isoenzima
(CK-Mt) está localizada entre as membranas interna e externa da mitocôndria e
constitui, por exemplo, no coração, até 15% da atividade total de CK.
A atividade sérica de CK é elevada em quase todos os pacientes quando ocor-

re (1) injúria, (2) inflamação ou (3) necrose do músculo esquelético ou cardíaco. O au-
mento da atividade sérica de CK pode ser o único sinal de doença subclínica neuro-
muscular. A atividade sérica de CK está muito elevada em todos os tipos de distrofia
muscular. Em distrofia muscular progressiva (particularmente, distrofia muscular de
Duchenne ligada ao sexo), a atividade enzimática no soro é maior na infância e pode
continuar aumentada muito antes de a doença ser clinicamente detectável. A ativida-
de sérica de CK cai caracteristicamente conforme os pacientes envelhecem, enquanto
a massa funcional do músculo diminui com o progresso da doença.
51
Para a realização da coleta de espécimes na análise de CK pode-se utilizar

soro ou plasma heparinizado. Anticoagulantes diferentes da heparina não devem
ser utilizados em tubos coletores porque inibem a atividade de CK. A atividade
sérica de CK é relativamente instável e rapidamente perdida durante o armaze-
namento. As estabilidades médias são menores de que 8 horas à temperatura am-
biente, 48 horas a 4°C e 1 mês a -20°C. Assim, a amostra sérica deve ser resfriada
a 4°C caso o soro não seja analisado imediatamente ou deve ser armazenada a -80
°C caso a análise seja postergada por mais de 30 dias. Um leve grau de hemólise
(< 1 g/L de hemoglobina) é tolerável porque os eritrócitos não possuem atividade
de CK (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
A enzima aldolase também apresenta importância clínica. Vejamos a se-

guinte sentença:
A aldolase (ALD) catalisa a divisão da D-frutose-1,6- difosfato em

D-gliceraldeído-3-fosfato (GLAP) e di-hidroxiacetona-fosfato (DAP) –
importante reação na quebra glicolítica da glicose em lactato. A deter-
minação de ALD no soro tem sido de interesse clínico em doenças do
músculo esquelético. Alguns pesquisadores acreditam que a atividade
aumentada de ALD em combinação com a razão CK/AST é útil na dis-
tinção de atrofias neuromusculares de miopatias. Em geral, contudo,
a medição da atividade sérica de ALD em indivíduos com suspeita
de doença muscular não é informativa com relação àquela disponível
mais imediatamente a partir de medidas de outras enzimas, como CK
(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016, s.p.).
Para saber mais sobre os métodos de separação e quantificação de isoen-

zimas de creatinoquinase pelo método de eletroforese basta você, acadêmico, ao
final deste tópico realizar a leitura complementar desta unidade.
4.2 ENZIMAS HEPÁTICAS – AMINOTRANSFERASES,

Γ-GLUTAMILTRANSFERASE E FOSFATASE ALCALINA
Sobre as enzimas hepáticas, acadêmico, abordaremos, neste subtópico, as
aminotransferases, γ-glutamiltransferase e fostatase alcalina. As alterações mais
comumente encontradas na clínica são doença hepatocelular e colestase.
As aminotransferases constituem um grupo de enzimas que catalisa a in-

terconversão de aminoácidos a 2-oxo-ácidos pela transferência de grupos amino.
São exemplos de aminotransferases de interesse clínico a aspartato aminotransfe-
rase (AST), também chamada de TGO e a alanina aminotransferase (ALT), também
chamada de TGP. A AST é encontrada principalmente no coração, fígado, músculo
esquelético e no rim. A ALT é encontrada principalmente no fígado e no rim, em
menores quantidades no coração e no músculo esquelético. A ALT é exclusivamen-
te citoplasmática; no entanto, formas mitocondriais e citoplasmáticas de AST são
encontradas nas células. Apresentam estrutura dimérica com duas cadeias poli-
peptídicas idênticas e aproximadamente 400 resíduos de aminoácidos, além disso
52
são isoenzimas geneticamente distintas. Embora estejam mais relacionadas a do-

enças hepáticas também podem estar aumentadas em outras condições, como no
infarto agudo do miocárdio e em dosagens de AST (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
A relevância clínica para as aminotransferases são o aumento da sua atividade

no soro, caracterizando um quadro clássico de doença hepática. Na maioria dos casos,
a ALT é maior que a AST, entretanto, algumas exceções podem acontecer, como nos ca-
sos de hepatite alcoólica, cirrose e neoplasia hepática (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Em doenças hepáticas agudas, sejam virais ou processos que levam à necrose,

as atividades dessas enzimas podem chegar a valores extremamente altos, cerca de
100 vezes a URL, apesar de que elevações de 10 a 40 vezes serem mais frequentemen-
te encontradas. O limiar mais eficiente da aminotransferase para diagnosticar doença
hepática aguda está em sete vezes o URL (sensibilidade clínica e especificidade >
95%). Os valores máximos de atividade de aminotransaminase ocorrem entre o 7º
e 12º dia. As atividades, então, gradualmente decrescem, chegando à concentração
fisiológica normal pela terceira à quinta semana, caso a recuperação seja rotineira.
Os picos das atividades não possuem relação com o prognóstico e podem cair com a
piora da condição do paciente. Já nos casos de hepatite crônica, a persistência de ALT
aumentada por mais de seis meses depois de um episódio de hepatite aguda, é usada
para diagnóstico de hepatite crônica (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Várias metodologias são utilizadas no laboratório clínico para diagnóstico

de ALT e AST, são elas: radioimunoensaios, fluorescência, luminescência, quimiolu-
minescência, eletroforese, contraimunoeletroforese, eletrofocalização (LOPES, 1998).
A γ-glutamiltransferase (γ-GT) é uma enzima de membrana amplamente

distribuída no organismo. Localiza-se principalmente nos rins, vesículas seminais,
pâncreas, fígado, baço e cérebro. Sua atividade é influenciada por qualquer fator
que afete as membranas celulares dos órgãos que a contém. Caso de alterações
hepáticas, a γ-GT geralmente é um índice para agressão tóxica. No entanto, sua de-
terminação só tem valor clínico quando seus valores são comparados com aqueles
de outras enzimas de maior órgão-especificidade (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
O espectrofotômetro é o equipamento utilizado para diversas análises la-

boratoriais, tem a capacidade de medir e comparar a quantidade de luz absorvida,
transmitida ou refletida por uma determinada amostra. Em adultos, o URL para a
atividade sérica da γ-GT é 40 U/L para mulheres e 70 U/L para homens quando me-
dida em ensaio rastreável ao procedimento de referência da IFCC (CERIOTTI et al.,
2010). Os limites de referência são aproximadamente duas vezes maiores em pessoas
de ancestralidade africana. Em neonatos normais, de gestação completa, a atividade
de γ-GT ao nascimento é aproximadamente sete vezes a referência para adultos. A
atividade, então, diminui, chegando a valores do adulto entre 5 a 7 meses de idade.
A fosfatase alcalina (ALP) é uma enzima que catalisa a hidrólise alcalina

de uma ampla variedade de substratos sejam eles naturais ou sintéticos, está pre-
sente na maioria dos tecidos do corpo e se localiza especificadamente na mucosa
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intestinal, nos túbulos proximais dos rins, nos ossos, fígado e placenta. Sua fun-
ção metabólica exata ainda não é bem compreendida, mas aparentemente está as-
sociada ao transporte de lipídeos no intestino e ao processo de calcificação óssea
(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Clinicamente, as medidas da ALP séricas são particularmente valiosas na

investigação da doença hepatobiliar e na doença óssea associada à atividade au-
mentada de osteoblastos. A análise de γ-GT juntamente com a fosfatase alcalina,
transaminases e bilirrubina aumenta significativamente o panorama do diagnós-
tico diferencial das doenças hepáticas primárias e secundárias, sendo parte do
hepatograma (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
4.3 ENZIMAS PANCREÁTICAS – AMILASE E LIPASE

Para a investigação de doenças pancreáticas, mais especificamente a pan-
creatite aguda, as enzimas digestivas amilase e lipase são as utilizadas como bio-
marcadores presentes no soro. A lipase tem como função a quebra das macro-
moléculas de gordura oriundas da alimentação em moléculas menores, para em
seguida serem absorvidas pelo intestino. Além do pâncreas, a boca e o estômago
também produzem em pequenas quantidades lipase facilitando assim a digestão.
A enzima amilase é produzida pelo pâncreas e pelas glândulas salivares e

atua na digestão do amido e do glicogênio contidos também nos alimentos. O teste
de amilase sérica geralmente é utilizado para auxiliar no diagnóstico de doenças no
pâncreas, como pancreatite aguda, ou em outras patologias que possam alterar seu
funcionamento. Além disso, o médico responsável também pode pedir ao labora-
torista o teste de amilase urinária, ajudando assim na avaliação do funcionamento
dos rins (COMPLEXO HOSPITALAR SANTA TEREZINHA, 2020).
4.4 LACTATO DESIDROGENASE
A lactato desidrogenase (LD) possui peso molecular de 134 kDa. É com-

posta por quatro cadeias peptídicas de dois tipos: M (ou A) e H (ou B), cada qual
com controle gênico separado. As estruturas da LD-M e da LD-H são determina-
das pelos loci dos cromossomos 11 e 12, respectivamente. Apresenta subunidades
classificadas como cinco tipos de isoenzimas (LD1, 2, 3, 4 e 5). A LD apresenta
uma sexta isoenzima de LD diferente, LD-X (também chamada de LDc), com-
posta de quatro subunidades X (ou C), está presente no testículo humano após
a puberdade. A sétima LD, chamada LD-6, também chegou a ser identificada no
soro de pacientes com diversas patologias que causam o aumento de lactato desi-
drogenase, como infarto do miocárdio, doenças pulmonares e musculares, dentre
outras (HUIJGEN et al., 1997).
Com relação à presença da LD nas células do nosso organismo, Huijgen et

al. (1997, s.p.) afirmam que:
54
A atividade de LD está presente em diversas células do corpo e é in-

variavelmente encontrada apenas no citoplasma da célula. Tecidos di-
ferentes mostram concentrações distintas de isoenzimas. Por exemplo,
no coração, no rim e nos eritrócitos, as enzimas mais rápidas eletrofo-
reticamente, LD-1 e LD-2, predominam, enquanto no fígado e no mús-
culo esquelético, a LD-4 e a LD-5, mais catódicas, predominam – ainda
que o dano ao músculo esquelético possa resultar em padrões anódi-
cos de LD. Pela ampla distribuição tissular, elevações séricas de LD
ocorrem em diversas condições clínicas, incluindo infarto do miocár-
dio, hepatite, hemólise e doenças do pulmão e do músculo. A dosagem
da LD sérica é relevante, porém apenas em hematologia e oncologia.
55
LEITURA COMPLEMENTAR
BIOQUÍMICA CLÍNICA: ELETROFORESE DE ISOENZIMAS DA

CREATINOQUINASE DETERMINA A FRAÇÃO PREDOMINANTE NAS
ELEVAÇÕES SÉRICAS DESSA ENZIMA | REVISTA MÉDICA ED. 1 – 2017
Dr. Gustavo Loureiro

Dr. Nairo Massakazu Sumita
A creatinoquinase (CK) é uma enzima que catalisa a fosforilação reversível

da creatina pelo ATP, formando a fosfocreatina, uma fonte de energia para as células.
A CK compõe-se de duas subunidades formadoras de dímeros (M e B), que dão ori-
gem a três isoenzimas – CK-BB ou CK1, CK-MB ou CK2 e CK-MM ou CK3 –, as quais
podem ser separadas e caracterizadas por método eletroforético, permitindo deter-
minar a fração predominante nas situações de elevação da atividade da CK sérica.
É oportuno lembrar que a CK-total corresponde à medida concomitante das

três isoenzimas. Já a CK-MB massa diz respeito à dosagem específica da concentração
da CK-MB circulante. Apesar de a CK estar presente em muitos tecidos, o miocárdio
e o músculo esquelético apresentam as maiores concentrações da enzima. No tecido
cerebral, predomina a CK-BB, no músculo esquelético, quase exclusivamente a CK-
-MM, e, no miocárdio, cerca de 30% de CK-MB e 70% de CK-MM. Normalmente, po-
rém, a atividade da CK no soro humano provém da CK-MM (96%) e da CK-MB (4%).
A medida das isoenzimas da CK ajuda a esclarecer a origem de um aumen-

to persistente ou não explicado da CK total. Em indivíduos saudáveis, por exemplo,
a CK liberada do músculo esquelético responde por quase toda a atividade dessa
enzima no plasma. Tanto é assim que a CK atinge um pico após 12-36 horas da prá-
tica intensa de exercícios físicos e retorna ao nível basal depois de três a quatro dias.
A eletroforese de isoenzimas da CK também consegue caracterizar a ma-

cro-CK, que igualmente explica a elevação crônica da CK total, na ausência de
doenças musculares. A pesquisa específica da macro-CK pode ser realizada por
método de cromatografia por permeação de gel, mas exige que a atividade da CK
total no sangue esteja acima de 200 U/L. Ambos os exames (eletroforese de isoen-
zimas de CK e pesquisa de macro-CK) estão disponíveis no Fleury.
Situações de elevação das isoenzimas CK-BB e CK-MB e da macro-CK:
56
FONTE: <https://bit.ly/3xk8hUy>. Acesso em: 14 dez. 2020.
57
RESUMO DO TÓPICO 4
• A importância em definir as enzimas que apresentam relevância clínica.
• A enzimologia clínica é uma ciência aplicada no diagnóstico e no tratamento

de diversas doenças que afetam o ser humano.
• Existem fatores que poderão afetar na taxa de reação de enzimas, tais como a
temperatura e o pH.
• Isoenzimas são enzimas que alteram sua conformação estrutural pela mu-
dança na sequência de aminoácidos, mas catalisam a mesma reação química e
podem apresentar parâmetros distintos e propriedade de regulação distinta.
• As enzimas são utilizadas como reagentes analíticos.
• As principais enzimas de importância clínica são, alanina aminotransferase,

fosfatase alcalina, AST, creatinoquinase, γ-GT, lactato desidrogenase, lipase,
e estão relacionadas a diversas doenças no ser humano.
CHAMADA
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pensando em facilitar sua compreensão. Acesse o QR Code, que levará ao
AVA, e veja as novidades que preparamos para seu estudo.
58
AUTOATIVIDADE
1 O “centro ativo” de uma enzima é:
a) ( ) A parte de uma enzima em que ocorre a ligação do substrato.

b) ( ) A parte proteica de uma enzima sem o cofator necessário para a catálise.
c) ( ) Um sítio deferente do sítio de ligação do substrato.
d) ( ) A parte de uma enzima que diminui a taxa de uma reação química.
2 Um reagente em uma reação de catálise que se liga ao sítio ativo da enzima

é referido como:
a) ( ) Produto.
b) ( ) Substrato.
c) ( ) Coenzima.
d) ( ) Enzima.
3 A atividade de qual das seguintes isoenzimas de CK é a maior no soro de

indivíduos sadios?
a) ( ) CK-MB.
b) ( ) CK-BB.
c) ( ) CK-Mt.
d) ( ) CK-MM.
4 Conceitue as enzimas γ-Glutamiltransferase e Aldolase.
5 Qual é a importância da dosagem de enzimas séricas em um laboratório

clínico?
59
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WESTGARD, J. O. Multirule and “Westgard Rules”: What are They? Copyright Wes-
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WESTGARD, J. O.; BARRY, P. L. Cost-effective quality control: managing the

quality and productivity of analytical processes. Washington, DC: [s.n.], 1997.
62
UNIDADE 2 —
FUNÇÕES BIOQUÍMICAS DOS

SISTEMAS FISIOLÓGICOS
• compreender os sistemas fisiológicos e os processos bioquímicos

que estão relacionados ao laboratório clínico;
• assimilar exames laboratoriais solicitados na rotina diagnóstica;
• conhecer os biomarcadores utilizados no diagnóstico clínico nas

alterações renal, hepática, pancreática, circulatória e cardíaca;
• aprender os métodos utilizados para avaliar os resultados labora-

toriais pertinentes;
• compreender os intervalos de referência e correlacioná-los com o

provável diagnóstico de uma doença;
• avaliar e analisar estudos de casos relacionados às doenças.
63
PLANO DE ESTUDOS
Esta unidade está dividida em cinco tópicos. No decorrer da
unidade, você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o
conteúdo apresentado.
TÓPICO 1 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO RENAL
TÓPICO 2 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO

HEPÁTICA
TÓPICO 3 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA DIABETES

MELLITUS E HIPOGLICEMIA
TÓPICO 4 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS
TÓPICO 5 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS

CORONARIANAS
CHAMADA

64
TÓPICO 1 —
UNIDADE 2
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA
FUNÇÃO RENAL
1 INTRODUÇÃO
A avaliação da função renal é um dos campos de grande desafio para a

medicina laboratorial (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007). Desde a primeira dosagem
de creatinina realizada por Jaffe, em 1886 (JAFFE, 1886), surgiram pesquisas e
desenvolvimento de novos biomarcadores para a avaliação da função renal.

Acadêmico! É importante ressaltar a relevância clínica das doenças renais,
no Brasil temos cerca de 1 a 4 milhões de pacientes portadores de insuficiência
renal crônica (IRC) (LEITE et al., 2002), mostrando que as doenças renais são de
extrema importância para a saúde coletiva.
No Tópico 1, nós abordaremos os principais biomarcadores utilizados na

clínica, as taxas de filtração glomerular (clearence de creatinina), a avaliação bio-
química da urina e sua interpretação clínica e correlação com o sedimento urinário.
2 FUNÇÃO RENAL
Os líquidos corporais em excesso no nosso organismo, como água, resí-

duos do metabolismo e os eletrólitos e não eletrólitos, são excretados na urina.
A regulação do meio interno do nosso corpo se dá através de dois órgãos: os
pulmões, que são responsáveis por controlar as concentrações de oxigênio e de
CO2; e os rins, que mantêm a composição química dos líquidos corporais (COM-
PRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
Os rins exercem diversas funções em nosso sistema, são elas: filtração, reab-
sorção, homeostase, funções endocrinológicas e metabólicas. Têm como função prin-
cipal a regulação da homeostasia através reabsorção de substâncias e íons filtrados
pelos glomérulos, regulando assim o meio interno. Além disso, também exerce fun-
ção de excreção de substâncias do nosso organismo (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).
A cada minuto, o rim recebe cerca de 1.200 a 1.500 mL de sangue, que é fil-
trado pelos glomérulos renais, gerando cerca de 180 mL/minuto de um fluido pra-
ticamente límpido, livre de proteínas de até 66 kDa e de células. Os túbulos renais
e ducto coletor são responsáveis pela reabsorção de íons e água a fim de garantir a
65
UNIDADE 2 — FUNÇÕES BIOQUÍMICAS DOS SISTEMAS FISIOLÓGICOS
homeostasia. Todo este processo é regulado por diversos hormônios, dentre eles se
destaca o sistema renina-angiotensina-aldosterona, hormônio antidiurético (ADH)
e substâncias como óxido nítrico (NO) (BURTIS; ASHWOOD, 1999).
O quadro a seguir mostra os componentes plasmáticos filtrados, reabsor-

vidos e excretados.
QUADRO 1 – FISIOLOGIA RENAL
Componente
Filtração (g/dia) Excreção (g/dia) Reabsorção (g) (%)
plasmático
H2O 1.800.000 1.800 178.200 99
Cl- 630 5,3 625 99,2
Na+ 540 3,3 537 99,4
HCO3- 300 0,3 300 -100
Glicose 140 0 140 100
Ureia 56 32 24 45
K+ 28 4 24 85,7
Ácido úrico 8,50 0,8 7,7 90,6
Creatinina 1,41 1,6* 0 0
*Entre 7 e 20% de sua concentração urinária corresponde à creatinina que é secretada ativamente.
FONTE: Adaptado de Sodré, Costa e Lima (2007)
De modo geral, os exames laboratoriais realizam a avaliação da função

renal através da taxa de filtração glomerular (TFG), que é expressa pelo volume
plasmático de uma substância completamente filtrada pelos rins em uma unida-
de de tempo. A taxa de TFG é uma medida importante para análises de função
renal e também na determinação de desfechos cardiovasculares (BASTOS, 2011).
Vamos agora aprofundar nosso conhecimento acerca de cada biomarca-

dor de função renal e seus aspectos dentro da medicina laboratorial.
2.1 UREIA
A ureia é o principal metabólito nitrogenado gerado pela degradação de
aminoácidos e proteínas. A maior parte da ureia, cerca de 90%, é eliminada pelos
rins, o restante será eliminado através da pele e do trato gastrointestinal (SODRÉ;
COSTA; LIMA, 2007). O processo de inicial de degradação das proteínas a fim de
gerar o produto final, a ureia, está ilustrado na figura a seguir.
66
TÓPICO 1 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO RENAL
FIGURA 1 – PROCESSO FISIOLÓGICO DE FORMAÇÃO DA UREIA
Considerando a importância clínica da ureia, devemos destacar que nor-

malmente se utiliza a razão ureia/creatinina sérica, sobre a creatinina discutiremos
de forma aprofundada no próximo subtópico, mas essa relação é rotineiramente
aplicada e indica diversos processos patológicos. Por exemplo, resultados com va-
lores abaixo do intervalo de referência são observados na necrose tubular aguda e
na insuficiência hepática. Quando apenas a ureia está baixa e a creatinina dentro do
intervalo de referência, indicam processos relacionados à redução do fluxo sanguí-
neo, aumento da ingestão proteica ou até mesmo sangramento gastrointestinal. Já
valores de creatinina acima do normal, denotam processos obstrutivos pós-renais,
como tumores ou estenose de vias urinárias (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).
A dosagem da ureia é também utilizada de forma rotineira nos exames de

urina, este exame proporciona informações sobre patologias renais e do trato uriná-
rio, mas também pode indicar moléstias extrarenais. Por sua simplicidade e baixo
custo é um exame utilizado desde a antiguidade, apesar dessas características é capaz
de fornecer informações cruciais para um diagnóstico assertivo. Também no campo
da nutrição, o exame de urina vem sendo utilizado no monitoramento de pacientes
hospitalizados que requerem dietas especiais (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).
O exame de urina compreende os seguintes aspectos: (1) exame físico,

(2) exame químico (qualitativo e quantitativo), (3) exame microscópico, (4) iden-
tificação de cálculos, (5) exame bacteriológico. O exame químico relacionado à
dosagem da ureia na urina apresenta um limitado valor semiológico, por isso
a necessidade de atrelar os dados obtidos na dosagem urinária com a dosagem
sanguínea (LIMA et al., 2001).
67
2.2 CREATININA
A creatinina é o produto final da decomposição da fosfocreatina, e é excre-
tada pela urina. É no tecido muscular que ocorre a transformação diária da creati-
na em creatinina, cerca de 1 a 2% de creatina se converte em creatinina, portanto,
a concentração de creatinina produzida é dependente da massa muscular, po-
dendo variar com a idade e o sexo do indivíduo (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
A importância clínica para as medidas de creatinina e as medidas de do-

sagens em laboratório clínico estão descritos a seguir.
A concentração sérica de creatinina é mantida dentro de limites estreitos

predominantemente por filtração glomerular. Consequentemente, tanto a
concentração sérica de creatinina como a sua depuração renal (“clearance
de creatinina”) têm sido utilizadas como marcadores da taxa de filtração
glomerular (TFG). A metodologia analítica para essas dosagens é geral-
mente realizada utilizando-se métodos químicos ou enzimáticos. Outros
métodos também têm sido utilizados, incluindo espectrometria de massa
com diluição de isótopos (IDMS) e cromatografia líquida de alta perfor-
mance (HPLC). A maioria dos laboratórios utilizam adaptações do mesmo
ensaio para dosagens em soro e urina (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
A creatinina filtrada nos glomérulos, secretada ativamente, mesmo que

em pequena quantidade, pode superestimar a taxa de filtração glomerular (TFG).
Além disso, a quantidade filtrada vai variar de indivíduo para indivíduo, não
sendo uma constante. Mas, apesar dessas variáveis subestimarem a TFG, o cle-
arence de creatinina continua sendo um dos marcadores mais utilizados para
avaliar a função renal. Pode ser dosado pela fórmula descrita a seguir:
Utiliza-se uma amostra de sangue e outra de urina em 24 horas consecuti-

vas, aplicando-se a fórmula TFG = (concentração urinária X volume) /con-
centração plasmática. Além de superestimar de forma não-linear a TFG,
essa dosagem tem outro sério problema, comum a todos os serviços de
medicina laboratorial, que é a dificuldade por parte do paciente em man-
ter o hábito cotidiano ao longo do dia da dosagem e coletar corretamente
a urina de 24 horas. Muitas aberrações já foram encontradas nesse aspec-
to, entre elas o uso de medicamentos que modificam as taxas de secreção
tubular de creatinina, alteração na ingestão hídrica e, principalmente, a
incompreensão das orientações laboratoriais para a coleta minutada.
Apesar dos grandes esforços na elaboração de instruções para a coleta,
nenhum desses formulários parece esclarecer completamente as dúvidas
dos pacientes do laboratório clínico (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).
Existem, atualmente, algumas estratégias utilizadas para estimar a TFG

sem a necessidade da coleta da urina 24 horas e das secreções ativas de creati-
nina pelos rins, são fórmulas desenvolvidas a partir do (1) estudo Modification of
Diet in Renal Desease (MDRD) e (2) a equação de Cockcroft-Gault, são equações
derivadas de maneira empírica, testadas e validadas em um grande número de
indivíduos (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007). Veja o quadro a seguir (Quadro 2) que
mostra as equações para estimar a TFG.
68
QUADRO 2 – AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL – EQUAÇÕES PARA ESTIMATIVA DA TFG
Fórmulas
[140 – idade (anos) × peso (kg)]/72 × creatinina
Equação de Cockcroft-Gault sérica (mg/dL) × [0,85 se a
paciente for do sexo feminino]
170 × [creatinina sérica (mg/dL)]–0,999 ×
[idade]–0,176 × [0,762 se a paciente for
Equação MDRD completa do sexo feminino] × [1,18 se o paciente for
negro] × [ureia sérica (mg/dL)]–0,17 ×
[albumina sérica (g/dL)] 0,318
186 × [creatinina sérica (mg/dL)]–1,154 ×
Equação MDRD abreviada [idade]–0,203 × [0,742 se a paciente for do
sexo feminino] × [1,21 se o paciente for negro]
FONTE: Adaptado de Sodré, Costa e Lima (2007)
A fórmula MDRD utiliza muitas variáveis para chegar ao valor final da

função renal, são usuais em países como os Estados Unidos, onde através da fór-
mula, realizam diagnósticos nas fases iniciais da doença renal. Entretanto, no Bra-
sil, devido à dificuldade em classificar adequadamente as etnias, essa fórmula
acaba não sendo muito utilizada na clínica (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).
A equação de Cockroft-Gault apresenta boa correlação com a função renal,

mas essa equação por ser derivada do clearence de creatinina pode superestimar ou
subestimar a TFG, sendo uma das desvantagens dessa metodologia. A outra é que a
equação também requer o peso dos pacientes, um dado que normalmente não costu-
ma ser requisitado durante o procedimento de coleta (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).
A metodologia utilizada na maioria dos laboratórios clínicos é a reação

descrita por Jaffe, em 1886, um método químico em que a creatinina reage com
uma substância chamada picrato em um meio alcalino, essa reação gera um com-
posto vermelho-alaranjado sendo lido pelo espectrofotômetro (JAFFE, 1886). Exis-
tem algumas substâncias que são utilizadas no preparo da solução que podem in-
terferir nos resultados, portanto alguns protocolos atuais utilizam de adaptações,
a fim de minimizar os interferentes da reação, gerando possíveis falsos-positivos
ou falsos-negativos (BOWERS, 1980; SWAIN; BRIGGS, 1977; WATKINS, 1967).
Métodos enzimáticos também podem ser aplicados e representam um

avanço nas dosagens de creatinina, mas apesar de serem bastante vantajosas ain-
da representam um desafio paras os laboratórios clínicos devido ao alto custo do
exame (SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).
Por fim, temos a química seca, uma técnica utilizada no Brasil, que abrange
a metodologia enzimática e a equação de MDRD evitando os interferentes
produzidos pela técnica de Jaffe (JAFFE, 1886; SODRÉ; COSTA; LIMA, 2007).
69
2.3 ÁCIDO ÚRICO

O ácido úrico é o principal produto do catabolismo de purinas (adenina
e guanina) no homem. A produção de ácido úrico está diretamente relacionada
com catabolismo de nucleoproteínas ingeridas durante a alimentação (origem
exógena), ou ainda, da transformação direta de nucleotídeos purínicos endóge-
nos (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
Vejamos como ocorre o processo de formação do ácido úrico:
A adenina e a guanina passam por inúmeras reações que resultam na for-

mação da xantina. O ácido úrico é formado a partir da xantina por ação da
enzima xantina oxidase. A maior parte da formação de ácido úrico se pas-
sa no fígado, que possui uma elevada atividade de xantina oxidase, como
a mucosa intestinal. Em outros tecidos apenas se encontram vestígios de
xantina oxidase. Quando passa para o sangue, na concentração fisiológica
do íon hidrogênio, a maior parte do ácido úrico sofre ionização dando ori-
gem ao urato. Cerca de 70% do ácido úrico é eliminado pelo rim por meio
da urina e quantidades menores são excretadas pelo intestino – onde é
degradado pelas bactérias (uricólise). Uma alta concentração de urato no
soro é conhecida como hiperuricemia. O ácido úrico e o urato são molé-
culas insolúveis que precipitam prontamente nas soluções aquosas, como
a urina e o líquido sinovial (encontrado nas articulações). A consequência
desse fato é uma condição clínica denominada gota (COMPRI-NARDY;
STELLA; OLIVEIRA, 2009, s.p.).
Tanto a diminuição quanto o aumento de excreção de ácido úrico, ou ain-

da, ambas as condições, caracterizam o diagnóstico de gota (COMPRI-NARDY;
STELLA; OLIVEIRA, 2009).
3 ANÁLISES BIOQUÍMICAS
Acadêmico, com relação aos constituintes químicos da urina, pode-se ve-
rificar que são diversos, e que as alterações em seus valores resultam em diversas
patologias. Esses constituintes são determinados através do pH, da densidade
e de várias outras substâncias (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
Vamos comentar alguns constituintes anormais que podem surgir nas análises
bioquímicas e seu significado clínico, estando demonstradas no quadro a seguir.
70
QUADRO 3 – ANÁLISES BIOQUÍMICAS DA URINA
Constituintes Significado clínico

pH Valores altos ou baixos podem
(capacidade ou incapacidade dos rins indicar cálculos renais, presença
de secretar ou reabsorver ácidos ou de microrganismos, entre outras
bases) condições.
Baixa, pode representar uso excessivo
Densidade de líquido, até diabetes e hipertensão.
(capacidade de concentração de Alta, pode ser indicativo de
substâncias sólidas diluídas na urina) desidratação, insuficiência cardíaca
etc.
Bilirrubina Doenças hepáticas e biliares
Danos ao fígado e distúrbios
Urobilinogênio
hemolíticos.
Produtos da metabolização das
Corpos cetônicos (cetona) gorduras, comum durante jejum
prolongado e pacientes diabéticos.
Detecção e monitoramento de
Glicose
diabetes.
Proteína Doenças do trato urinário e renal.
Infecção bacteriana nos rins ou do
Nitrito
trato urinário.
FONTE: <https://bit.ly/3vfhQSv>. Acesso em: 18 jan. 2021.
3.1 SEDIMENTO URINÁRIO

A análise do sedimento urinário é importante, pois fornece informações
acerca do estado funcional dos rins. Entretanto, esse tipo de exame requer um tra-
balho intenso, com profissionais treinados e capacitados para realizar essa análi-
se. Atualmente, é um serviço pouco padronizado e com ampla variabilidade de
resultados interobservadores. Por isso, alguns comitês como o European Urinaly-
sis Guidelines recomendam a padronização desta contagem por meio de um siste-
ma automatizado e/ou uma padronização da análise em câmara de contagem de
células, com um volume pré-determinado (BOTTINI; GARLIPP, 2006).
Por meio da microscopia, os exames de sedimento urinário, nos permite a

verificação de aos elementos descritos a seguir:
• Células
O Hemácias ou eritrócitos. Normalmente, a urina apresenta de 2 a 5 hemá-

cias por campo (No microscópio com uma objetiva de 400 x).
O Leucócitos ou glóbulos brancos. A presença de mais de 5 leucócitos já é um
indicativo de inflamação (de cunho infeccioso ou não) no sistema renal.
O Células epiteliais. Normalmente provenientes do trato urinário.
71
• Cilindros
A formação dos cilindros é resultado da precipitação de proteínas no lúmen

dos túbulos contorcidos distais e ductos coletores, isto ocorre devido à concentração
e a acidificação da urina nessas regiões. Vários tipos de cilindros já foram descritos,
entre eles temos os cilindros hialinos, gordurosos, com cristais e mistos.
• Cristais
Os cristais na urina, na maioria das vezes, apresentam significado clínico

limitado. Vários tipos de cristais podem aparecer na urina normal. Vamos destacar
alguns tipos de cristais encontrados na urina pela variação do pH.
O Urina ácida. Cristais de uratos amorfos, ácido úrico e oxalato de cálcio.

O Urina alcalina. Cristais de fosfatos amorfo, triplo e de cálcio.
Urina anormal. Cristais de cistina, tirosina, leucina, sulfas, entre outros

DICAS
Acadêmico! Acesse na íntegra do artigo intitulado “Avaliação da função e da

lesão renal: um desafio laboratorial”, o qual fornece mais informações sobre a função renal
e os desafios na prática clínica. Disponível em: https://bit.ly/2QoebTQ.
72
RESUMO DO TÓPICO 1
• Os rins exercem diversas funções em nosso sistema, são elas: filtração, reab-
sorção, homeostase, funções endocrinológicas e metabólicas. Têm como fun-
ção principal a regulação da homeostasia.
• A avaliação da função renal é medida através da taxa de filtração glomerular

(TFG), é expressa pelo volume plasmático de uma substância completamente
filtrada pelos rins em uma unidade de tempo.
• A creatinina é um composto nitrogenado não proteico derivado da hidrólise

espontânea da creatina ou da ciclização da fosfocreatina; a produção de cre-
atinina é relativamente constante, está relacionada com a massa muscular e é
utilizada como um marcador da taxa de filtração glomerular dos rins.
• A Reação de Jaffe é caracterizada como uma reação de creatinina com picrato

alcalino para formar um composto colorido, normalmente vermelho-alaran-
jado; este ensaio da creatinina está sujeito a inúmeras interferências.
• A ureia é o principal produto metabólico contendo nitrogênio do catabolismo

de proteínas em seres humanos.
• Equações como a de MDRD e a de Cockcroft-Gault, são equações derivadas

de maneira empírica, testadas e validadas em um grande número de indiví-
duos para estimar a taxa de filtração glomerular dos pacientes.
• As análises químicas da urina fornecem informações importantes acerca de

diversas patologias do trato urinário.
• Através da análise do sedimento urinário, o analista laboratorial utilizando a

microscopia óptica, consegue indicar a presença de elementos que fornecerão
informações de componentes que podem interferir na função renal, sendo
eles, células, cilindros e cristais.
73
AUTOATIVIDADE
1 A concentração plasmática de creatinina é mantida dentro de limites estrei-

tos predominantemente por:
a) ( ) A taxa de filtração glomerular.

b) ( ) O catabolismo constante de purinas.
c) ( ) A taxa constante do metabolismo de proteínas.
d) ( ) A dieta do indivíduo.
2 Durante a degradação de proteínas, os grupos nitrogênio de aminoácidos são

convertidos em ureia através do ciclo da ureia em qual dos seguintes órgãos?
a) ( ) Rins.
b) ( ) Coração.
c) ( ) Fígado.
d) ( ) Trato gastrointestinal.
3 O ácido úrico é:
a) ( ) O produto principal do catabolismo de proteína.

b) ( ) O principal produto do catabolismo de purina.
c) ( ) Um metabólito de nitrogênio urinário.
d) ( ) Um derivado da creatina muscular.
4 Defina creatinina, ureia, ácido úrico e suas funções no diagnóstico clínico.
5 Qual é o significado de um teste de urina positivo para presença de corpos

cetônicos (ou cetonas)?
74
TÓPICO 2 —
UNIDADE 2
FUNÇÃO HEPÁTICA
1 INTRODUÇÃO
O fígado é um órgão que apresenta um papel de suma importância nos

processos metabólicos de digestão, desintoxicação e eliminação de substâncias do
organismo. O sangue que parte do trato gastrointestinal obrigatoriamente passa
pela veia porta do fígado para que os produtos derivados da alimentação sejam
processados, transformados e armazenados. O fígado participa do processo de
síntese de carboidratos, ácidos graxos e proteínas. A partir do colesterol, sintetiza
ácidos graxos e tem papel emulsificante das gorduras alimentares, além da absor-
ção das vitaminas (ZIMMERMAN, 1999).
O fígado também metaboliza compostos como medicamentos e toxinas

(compostos exógenos e endógenos), e que através de um processo de biotransfor-
mação, permitirá a eliminação dos elementos nocivos ao organismo. As funções
endócrinas desempenhadas pelo fígado. Por exemplo, o catabolismo de hormô-
nios da tireoide, cortisol, vitamina D, são avaliados por métodos laboratoriais a
fim de verificar a integridade do órgão (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Acadêmico, no Tópico 2, abordaremos os vários estados das doenças

hepáticas. Os biomarcadores utilizados na prática clínica foram discutidos no
tópico específico de enzimologia clínica da Unidade 1 do nosso livro didático,
onde as enzimas aminotransferases, γ-glutamiltransferase, fosfatase alcalina, são
utilizadas para o diagnóstico de lesões hepáticas. Discutiremos, neste tópico, os
mecanismos básicos que causam as lesões, e as principais doenças hepáticas que
dependem do diagnóstico laboratorial.
2 DOENÇA HEPÁTICA
As lesões que acometem o fígado normalmente respondem com uma lesão
que não apresenta sintomas, ou que por muitas vezes pode levar a icterícia. Vejamos
a seguir a denominação de icterícia de acordo com Tietz, Burtis e Bruns (2016, s.p.).
Icterícia (também conhecido como icterus) é caracterizada por aparên-
cia amarela da pele, membranas mucosas e esclera causada por depo-
sição de bilirrubina. Ela é a manifestação clínica mais específica de dis-
função hepática. No entanto, não se apresenta em muitos indivíduos
75
com doença hepática (doença hepática crônica, especialmente) e tam-

bém pode ocorrer por excesso de produção de bilirrubina (hemólise)
ou distúrbios congênitos do metabolismo da bilirrubina.
UNI
Acadêmico, lembre-se de que os marcados de função hepática (AST ou TGO,

ALT ou TGP, gama GT e fosfatase alcalina) foram discutidos na Unidade 1 deste livro didáti-
co. Revise o conteúdo se julgar necessário.
A bilirrubina deriva em grande parte do grupo heme da hemoglobina,

cerca de 80 a 85% da produção do pigmento total, o restante deriva do catabolis-
mo de proteínas hemínicas, como a mioglobina, os citocromos e as peroxidases.
O processo de produção deste pigmento ocorre quando as células do retículo
endotelial do fígado, baço e medula óssea, englobam hemácias velhas causando
lise e consequentemente liberação da hemoglobina. A bilirrubina é insolúvel em
sistemas aquosos. Para ser transportada pelo sangue é necessário ter a bilirrubina
ligada à albumina, uma proteína solúvel em água. Deste modo, a formação deste
complexo, impede o transporte indiscriminado de bilirrubina em outras células,
além dos hepatócitos. A formação deste complexo impede a passagem indiscri-
minada de bilirrubina para outras células teciduais, sendo essa forma de bilirru-
bina livre, denominada bilirrubina não conjugada ou indireta (TIETZ; BURTIS;
BRUNS, 2016). No fígado, a bilirrubina indireta (não conjugada) se conjuga com
ácidos glicurônicos para formar o glicuronídeo de bilirrubina, este processo re-
sulta na bilirrubina conjugada. O conjugado é então excretado do fígado para a
bile e, através do ducto biliar comum atinge o intestino delgado na porção duo-
denal, parte será excretada e parte será novamente reabsorvida pelo organismo
As doenças hepáticas agudas principais, que discutiremos neste tópico, são

a hepatite aguda e a colestase. Já as lesões tardias, chamadas de lesões crônicas, in-
cluem a cirrose e o carcinoma hepatocelular. Os aspectos discutidos sobre a doença
hepática incidiram, principalmente, sobre as características destes tipos de lesões.
2.1 MECANISMOS E PADRÕES DE LESÃO

O padrão de lesão hepática causado após um processo de injúria aguda, é
determinado pelo célula-alvo que sofreu a agressão, essa lesão pode cursar de diver-
sas formas, para melhor exemplificar este curso e quais os fatores que influenciaram
nesta lesão, mostraremos o diagrama a seguir que ilustra como a história natural da
doença hepática pode evoluir nos processos de lesão tecidual (Figura 2).
76
TÓPICO 2 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO HEPÁTICA
FIGURA 2 – HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA HEPÁTICA
As lesões tóxicas causadas por tetracloreto de carbono, aspirina e acetami-

nofeno, comumente levam a um processo necrótico dos hepatócitos. Já a maioria
das formas de hepatite aguda causam apoptose (“morte celular programada”)
nos hepatócitos. Mas independentemente do processo de morte, ambos causa-
ram o vazamento de enzimas citoplasmáticas para o interstício. Neste cenário, os
exames laboratoriais são essenciais para o diagnóstico. Os exames indicam por
exemplo, qual a fase em que essa lesão se encontra (aguda ou crônica), sua gravi-
dade e também vão determinar o padrão de lesão que está acometendo este órgão
(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Em geral, as enzimas aminotransferases e a fosfatase alcalina são indica-

dores para distinguir o padrão da lesão. No caso da protrombina, sua concen-
tração, também chamada de fator II da coagulação, quando ativada promove a
conversão de fibrinogênio em fibrina. Juntamente com o fator V, são utilizadas
para determinar a gravidade da lesão. Essas enzimas elevadas por mais de seis
meses são caraterísticas de diagnóstico de lesões crônicas, sendo seu prognóstico
atrelado ao comprometimento da função do fígado pelo aumento da bilirrubina,
tempo de protrombina prolongado e diminuição da albumina e de plaquetas.
Atualmente a única forma de detecção de fibrose, que também caracteriza uma
lesão crônica, é através da biópsia de fígado (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
77
E
IMPORTANT
A fim de realizar um diagnóstico mais específico e definitivo, utiliza-se a biópsia do

fígado. Entretanto, é importante verificar antes o estado satisfatório de coagulação do paciente.
3 DOENÇA HEPÁTICA AGUDA

As doenças hepáticas são comumente classificadas de acordo com a causa e
efeito no fígado. Acadêmico, conversamos anteriormente sobre como as infecções, ex-
posição a medicamentos e substâncias tóxicas podem causar lesão e levar ao acúmulo
de substâncias nocivas ao fígado. Na maioria dos casos, é possível controlar a doença
sem que haja maiores complicações (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
Entretanto, existe uma emergência médica que pode causar várias complicações ao
fígado inclusive podendo acometer outros órgãos, a insuficiência hepática aguda.
A insuficiência hepática aguda é classificada como a maior emergência

médica, pois as funções metabólicas exercidas pelo fígado não conseguem ser
realizadas ou até mesmo compensadas por outros órgãos do nosso sistema. A
insuficiência hepática aguda leva a um desbalanço dos eletrólitos, como sódio e
cálcio que causam graves desordens metabólicas e hipoglicemia. A insuficiência
hepática pode também gerar insuficiência renal, pois os glomérulos são expostos
a toxinas que normalmente seriam metabolizadas pelo fígado. O fígado, incapaz
de metabolizar a amônia em ureia, acumula a amônia, gerando o aumento desta
substância na corrente sanguínea. Vejamos o perfil de alterações encontradas nos
exames clínicos para diagnóstico de insuficiência hepática.
FIGURA 3 – ACHADOS LABORATORIAIS NA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA

78
TÓPICO 2 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO HEPÁTICA
Com o dano hepático agudo, a síntese de albumina encontra-se abaixo do

intervalo de referência, este achado clínico ao desenvolvimento de ascites e/ou
edemas. A falha no fator de coagulação II leva a uma maior tendência a hemor-
ragias. Por isso é importante o monitoramento desses fatores, pois o fígado de-
manda algumas semanas para que aconteça o processo de regeneração da lesão
hepatocelular aguda (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
4 DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA

As doenças hepáticas crônicas são caracterizadas por processos inflama-
tórios que causam danos aos hepatócitos por um período acima de seis meses,
acompanhados, na maioria das vezes, por processos de regeneração e cicatrizes
(GHANY et al., 2009). O quadro a seguir mostra as causas mais comuns de hepa-
tite crônica e os exames para um diagnóstico específico.
QUADRO 4 – CAUSAS DE DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA E DIAGNÓSTICO
Doença Diagnóstico
História, HBsAg, anti-HBs, anti-HBc,
Hepatite B
HBV DNA
Hepatite C Anti-HCV, HCV RNA por PCR
Autoimune tipo 1 ANA, ASMA
Autoimune tipo 2 SLA, anti-LKM1
Doença de Wilson Ceruloplasmina
Fármacos História
Alfa-1-antitripsina Fenótipo α1-AT
Biópsia hepática, ausência de
Idiopático
marcadores
ANA, anticorpos antinucleares; anti-HBs, anticorpos contra o antígeno de superfície do vírus da
hepatite B; anti-HBc, anticorpos antinúcleo contra o vírus da hepatite B; anti-HCV, anticorpo an-
tivírus da hepatite C; anti-LKM1, anticorpo antimicrossomal do rim e fígado; ASMA, anticorpo an-
timúsculo liso; AT, antitripsina; DNA, ácido desoxirribonucleico; HBsAg, antígeno de superfície do
vírus da hepatite B; HVB, vírus da hepatite B; HCV, vírus da hepatite C; PCR, reação em cadeia da
polimerase; RNA, ácido ribonucleico; SLA; anticorpo músculo liso.
4.1 HEPATITE CRÔNICA – SIGNIFICADO

O processo de fibrose (envolve a deposição de fibras colágenas) e a atividade
inflamatória, são dois componentes que caracterizam a hepatite crônica. A extensão
da fibrose (fase), ou seja, quanto de tecido hepático está comprometido (perda de fun-
ção), está diretamente relacionada com risco de evoluir para uma cirrose. Enquanto o
processo inflamatório (grau), na maioria dos casos, está relacionado à progressão da
doença. A atividade de alanina aminotransferase (ALT) está mais relacionada com a
atividade inflamatória do que a fibrótica (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
79
Acadêmico, podemos classificar alguns tipos de doenças hepáticas de acordo

com testes específicos para a patologia. A figura a seguir mostra um diagrama onde
algumas enzimas estão associadas às hepatopatias. Este diagrama é um ótimo exercí-
cio para o diagnóstico assertivo de uma doença com base nos achados laboratoriais.
FIGURA 4 – EXAMES DE FUNÇÃO HEPÁTICA ANORMAIS PARA CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTI-

CO DE DOENÇAS HEPÁTICAS
ALP, fosfatase alcalina; AST, aspartato aminotransferase; URL, limite superior de referência.
Os exames clínicos de enzimas séricas como AST, ALT e ALP são importan-
tes nas análises laboratoriais por ter a capacidade de diferenciar a doença hepatoce-
lular da doença colestática. Essa diferenciação tem relevância clínica. Por exemplo,
caso um paciente tenha um diagnóstico de doença colestática com obstrução extra-
-hepática, automaticamente seria encaminhado como um caso médico de urgência
a fim de corrigir essa obstrução. Mas, caso haja algum erro nos fatores pré, pós,
ou analítico nas dosagens, o diagnóstico não será o correto, consequentemente o
paciente não terá a obstrução corrigida, evoluindo para um quadro de insuficiência
hepática aguda, que pode ser fatal (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
NOTA
O labtest on-line é um guia de informações sobre o laboratório clínico, desen-

volvido em parceria com a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica. Acadêmico, neste site,
você encontrará maiores informações sobre as principais doenças hepáticas, inclusive com
links que irão conduzi-lo a abordagens mais específicas. Disponível em: https://bit.ly/3nneqe5.
80
RESUMO DO TÓPICO 2
• Processos como digestão de metabólitos, desintoxicação e eliminação de subs-

tâncias do organismo são desempenhadas pelo fígado.
• Métodos laboratoriais como, alanina aminotransferase (ALT), aspartato ami-

notransferase (AST), fosfatase alcalina, Gama-glutamil transferase (ggt), bi-
lirrubina total, bilirrubina direta, albumina e proteínas totais, tempo de pro-
trombina, biópsias dentre outros, são importantes na prática clínica.
• A icterícia é um sintoma clínico caracterizado pela aparência amarela da pele,

membranas mucosas e esclera causada por deposição de bilirrubina.
• A maior quantidade de bilirrubina deriva do grupo heme da hemoglobina, exis-

tem duas formas de bilirrubina: a não conjugada (indireta) e a conjugada (direta).
• Independentemente do processo de morte celular (necrose ou apoptose) so-

frido pelo fígado, ocorrerá o vazamento de enzimas citoplasmáticas para o
interstício, sendo os exames laboratoriais fundamentais para o diagnóstico.
• A insuficiência hepática aguda é classificada como a maior urgência médica e

necessita de um diagnóstico rápido e preciso.
• As hepatites crônicas são caracterizadas por processos inflamatórios e fibróticos.
81
AUTOATIVIDADE
1 Os testes laboratoriais que são inicialmente executados para determinar a

presença de qualquer doença do fígado incluem:
a) ( ) Bilirrubina, enzimas hepáticas, tempo de protrombina (PT), albumina.

b) ( ) Apenas enzimas hepáticas.
c) ( ) Antígenos da hepatite e anticorpos, tempos de coagulação, proteínas do soro.
d) ( ) Antígenos e anticorpos virais, colesterol no soro.
2 No fígado, a bilirrubina é conjugada a:
a) ( ) Grupos vinilo.
b) ( ) Ácido glicurônico.
c) ( ) Ácido salicílico.
d) ( ) Grupos metileno.
3 As funções do fígado incluem a síntese de todas as alternativas, exceto:
a) ( ) Albumina.
b) ( ) Imunoglobulinas.
c) ( ) Glicogênio.
d) ( ) Fatores de coagulação.
4 Caso clínico: Uma mulher de 49 anos procurou o pronto-atendimento rela-

tando um histórico de oito dias de náuseas, sintomas de gripe e quadro de
anorexia. Também relatou que a dois dias a urina estava com cor escura. O
exame físico mostrou sensibilidade no quadrante superior direito do abdô-
men. Foram solicitados exames clínicos e os resultados foram:
Exame Resultado Intervalo de referência

adultos: total: 0,20 a 1,00
Bilirrubina 63 direta: 0,00 a 0,20;
indireta: 0,20 a 0,80 mg/dL
AST 936 31 U/L (mulheres) e 37 U/L (homens)
até 31 U/L (mulheres) e 41 U/L
ALT 2.700
(homens)
adultos: 35 a 104 U/L (mulheres) e 40 a
Fosfatase alcalina 410
129 U/L (homens)
8 a 41 U/L (mulheres) e 12 a 73 U/L
γGT 312
(homens)
Proteína total 68 6 a 8 g/dL
Albumina 42 3,5 a 5,2 g/dL
82
Comente os achados encontrados no resultado dos exames e o provável diag-
nóstico do paciente nessas condições.
5 Comente os processos que envolvem injúria aos hepatócitos frente a uma

intoxicação medicamentosa.
83
84
TÓPICO 3 —
UNIDADE 2
DIABETES MELLITUS E HIPOGLICEMIA
1 INTRODUÇÃO
Acadêmico, neste tópico, vamos estudar a diabetes mellitus e sua relevân-

cia na rotina diária da análise laboratorial. Atualmente, a prevalência de diabetes
no mundo vem aumentando, com estimativa para 2035 de quase 600 milhões de
portadores da doença. Este dado reflete o cenário de vida contemporâneo dos
indivíduos, somados ao sedentarismo, obesidade e ao envelhecimento da popu-
lação (PARRINI; CAMARA; SILVA, 2020).
Em um estudo realizado pelo Ministério da Saúde, juntamente com o grupo

de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito
Telefônico (VIGITEL), demonstrou um número de pessoas obesas, que era de 11,8%
em 2006, passando para19,8% em 2017 (BRASIL, 2018). O aumento do tecido adipo-
so, que apresenta relação direta nos indivíduos obesos, é um fator de risco para um
estado de inflamação crônica, a inflamação pode gerar processos de fosforilação de
proteínas envolvidas com receptores de insulina, o quadro pode evoluir para uma
pessoa com resistência insulínica e hiperglicemia. Essas características podem de-
terminar a diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) (VALENÇA et al., 2018).
Acadêmico, no Tópico 3, abordaremos os aspectos da diabetes mellitus do

tipo 1 e 2, o diagnóstico e seu monitoramento na prática clínica.
2 METABOLISMO DA GLICOSE
Os carboidratos oriundos da alimentação são digeridos no trato gastrointes-
tinal, e consistem em glicose, frutose e galactose. Após essa absorção grande parte da
frutose e da galactose serão convertidas em glicose pelo fígado, portanto, a glicose é
vital para nosso organismo e está envolvida em basicamente todos os processos me-
tabólicos das nossas células (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
Resumidamente, logo após uma refeição, temos a sinalização para que a

insulina seja liberada pelas células β das ilhotas pancreáticas. Para que a glicose e a
insulina saiam da circulação sanguínea e entrem nas células, existe um mecanismo
de transporte, chamado de GLUT, que são facilitadores no transporte da glicose
do sangue para o interior da célula após um mecanismo de ligação da insulina
aos transportadores GLUT. Uma vez no interior das células independentemente
do seu destino (reserva ou uso imediato), existe uma etapa importante chamada de
85
fosforilação catalisada por uma enzima, a hexoquinase, que dará origem à glicose-
-6-fosfato, importante nos processos metabólicos desempenhados pelas células do
nosso corpo. A medida que a glicose vai sendo metabolizada pelo organismo, seus
níveis na corrente sanguínea diminuem, este é o sinal para que outro hormônio
importante nos processos metabólicos entre em ação, é o hormônio glucagon, ele
é produzido pelas células α das ilhotas pancreáticas e promovem a decomposição
do glicogênio, estocado no fígado, em glicose para elevar seus níveis na corrente
sanguínea (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
As GLUTs exibem comportamento cinético diferente, GLUT1 e GLUT2

são constitutivas das membranas celulares, já a GLUT4, geralmente é expressa
quando há um estímulo, como é o caso da insulina. Acadêmico, vejamos a figura
a seguir (Figura 5), que mostra como ocorre o transporte de glicose para dentro
da célula via liberação de insulina.
FIGURA 5 – TRANSPORTE DA GLICOSE
IRS = substrato receptor da insulina. AKT = serina/treonina quinase.

FONTE: <https://bit.ly/32DPNA1>. Acesso em: 9 fev. 2021.
A insulina atua como um mensageiro ativando vias intracelulares, essas

vias estão relacionadas a diversos processos, dentre eles, vias de metabolismo
celular e o consumo de glicose. Essa ativação promove a saída de GLUT4 da vesí-
cula para ser transportado para a membrana celular e assim promover a entrada
de glicose na célula (MANNING; CANTLEY, 2007).

Acadêmico, para melhor ilustrar os processos discutidos acima, vejam a
figura a seguir.
86
TÓPICO 3 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA DIABETES MELLITUS E HIPOGLICEMIA
FIGURA 6 – MECANISMOS DE METABOLIZAÇÃO DA GLICOSE
FONTE: Adaptado de Motta (2009)
Acadêmico, o quadro a seguir indica, a fim de relembrar, as nomenclaturas

na metabolização da glicose.
QUADRO 5 – NOMENCLATURA – METABOLIZAÇÃO DA GLICOSE
TERMO PROCESSO
Degradação de estoques glicogênio através
Glicogenólise
da retirada de moléculas de glicose
Produção de glicose a partir de compostos
Gliconeogênese
anglicanos (não açúcares)
Glicogênese Síntese de glicogênio
Glicólise Quebra da molécula de glicose
FONTE: A autora
Um adulto em jejum (8 a 12 horas) possui uma concentração de glicose

entre 70 a 99 mg/dl. Porém, 30 a 60 minutos após uma refeição, observa-se um
pico de glicemia de 120 a 140 70 a 99 mg/dL, que chamamos de hiperglicemia fi-
siológica. Esses valores voltam aos níveis normais cerca de duas a três horas após
haver insulina suficiente para metabolizar a glicose (COMPRI-NARDY; STELLA;
OLIVEIRA, 2009). Níveis elevados de glicose estão associados ao desenvolvimen-
to de diabetes, assunto que abordaremos no subtópico a seguir.
87
3 DIABETES MELLITUS
Como discutimos no tópico introdutório, a diabetes mellitus (DM) é a desor-
dem endócrina mais comumente encontrada na prática clínica. A DM pode ser defi-
nida como uma síndrome metabólica caracterizada por hiperglicemia oriunda de re-
sistência à insulina, falta relativa ou ainda falta absoluta de insulina (MOTTA, 2009).
Níveis iguais ou acima de 126 mg/dL de glicose no sangue (glicemia de

jejum) estão associados a diabetes mellitus. A Associação Americana de Diabetes
passou a utilizar a terminologia pré-diabetes ou intolerância à glicose para in-
divíduos que apresentam glicemia em jejum de 100 a 125 mg/dL, que caso não
sejam acompanhados e tratados, desenvolvem DM2 em cerca de 10 anos. Para
indivíduos nesta situação é importante que o médico solicite o teste de tolerância
à glicose, o qual vamos discutir em subtópicos de diagnóstico e monitorização
a seguir, mas antes falaremos sobre os tipos de diabetes e suas características
3.1 DIABETES MELLITUS TIPO 1 e 2

O diabetes mellitus é classificado como primário e secundário. No primá-
rio temos o tipo 1 e 2, e que exibem características clínicas e patofisiológicas dis-
tintas. Já o diabetes mellitus secundário pode ocorrer em doenças pancreáticas,
endócrinas, terapia com drogas, e, em casos mais raros, anormalidades nos recep-
tores de insulina (MOTTA, 2009).
3.1.1 DM Tipo 1
Este tipo acomete cerca de 15% do total de pacientes com diabetes. Ocorre
em qualquer idade, mas tem maior incidência em indivíduos jovens. A falta
absoluta de insulina é a consequência da destruição por mecanismos autoimune
das células β do pâncreas. Em alguns casos fatores ambientais, como as infecções
virais, podem ser desencadeantes da diabetes Tipo 1.
3.1.2 DM Tipo 2
A diabetes do tipo 2 já corresponde acerca de 85% dos casos totais de diabe-
tes. Ocorre em qualquer idade, mas com maior incidência em indivíduos na faixa
etária de 40 a 80 anos. Entretanto, com o advento de uma geração mais sedentária, já é
possível diagnosticar casos crescentes de diabetes Tipo 2 em crianças e adolescentes.
No Tipo 2, observamos resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina,

neste cenário os níveis de insulina podem estar normais ou elevados e, mesmo assim,
os sintomas persistem neste paciente. É importante reafirmar que a obesidade é a ca-
racterística clínica mais comum em pacientes com este tipo de diabetes (MOTTA, 2009).
88
Vejamos o quadro a seguir que mostra as características de cada tipo de

diabetes: as características epidemiológicas, clínicas e patofisiológicas.
QUADRO 6 – DIABETES MELLITUS TIPO 1 X DIABETES MELLITUS TIPO 2
Características Tipo 1 Tipo 2

Epidemiológicas
Mundialmente
distribuída
Norte-europeus
Predominância Menor prevalência em
Caucasianos
áreas rurais de países em
desenvolvimento
Características clínicas
Idade <30 anos >40 anos
Peso Baixo/normal Aumentado
Início Rápido Devagar
Cetose Comum Sob estresse
Presente, porém
Insulina endógena Baixa/ausente
insuficiente
Associações de HLA
(antígenos leucocitários Sim Não
humanos)
Anticorpos contra células
Sim Não
das ilhotas
Patofisiologia
Impedimento na secreção
Destruição autoimune
Etiologia de insulina e resistência à
das células pancreáticas
insulina
Associações genéticas Poligênica Forte
Vírus e toxinas estão
Fatores ambientais Obesidade, sedentarismo
envolvidos
3.2 GLICEMIA EM JEJUM

O teste de glicemia é padrão ouro, juntamente com o teste de hemoglobina
glicada, para o diagnóstico de pacientes pré-diabéticos, diabéticos e para controlar
os níveis glicêmicos. O objetivo do exame é medir a concentração de glicose
presente na corrente sanguínea. A coleta de sangue deve ser realizada com o
paciente me jejum de 8 a 12 horas de alimentos e bebidas, exceto água.
Os intervalos de referência para glicemia em jejum são:
• Glicemia de jejum normal: inferior a 99 mg/dL;

• Glicemia de jejum alterada: entre 100 mg/dL e 125 mg/dL;
89
• Diabetes: igual ou superior a 126 mg/dL;

• Glicemia de jejum baixa ou hipoglicemia: igual ou inferior a 70 mg/dL (TI-
ETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
3.3 TESTE DE HEMOGLOBINA GLICADA E DIABETES

Acadêmico, além do exame laboratorial de glicemia sérica existe também
o exame de hemoglobina glicada, utilizada no monitoramento e acompanhamen-
to dos casos de diabetes mellitus. A hemoglobina glicada derivada da formação
com a hemoglobina A (HbA) + açúcar. O componente mais importante deste com-
posto é a fração estável A1C, na qual há um resíduo de glicose ligado a um grupo
amino terminal (SUMITA; ANDRIOLO, 2008).
Essa dosagem se tornou essencial a partir de grandes estudos clínicos que mos-
traram claramente que manter a fração A1C abaixo de 7% no paciente com diabetes,
reduziu significativamente o risco de complicações quando comparados aos pacien-
tes crônicos descompensados, ou seja, com intervalo de referência acima do normal
(DCCT RESEARCH GROUP, 1994; UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998).
Vejamos a porcentagem do intervalo de referência mundialmente utili-

zado para a hemoglobina glicada em uma pesquisa clínica realizada pelo grupo
DCCT (do inglês Diabetes Control and Complications Trial).
Como ocorre com a maioria dos parâmetros bioquímicos, o intervalo de

referência para a A1C depende da metodologia utilizada. Consideran-
do-se o método de cromatografia líquida de alto desempenho (CLAD)
ou high performance liquid chromatography (HPLC), na língua inglesa, o
intervalo de referência da A1C nos indivíduos não-diabéticos é de 4% a
6%. Níveis elevados de A1C não fazem, obrigatoriamente, diagnóstico
de diabetes mellitus (DM), mas permitem a estimativa da glicemia mé-
dia pregressa, medida esta que possibilita uma avaliação da qualidade
do controle glicêmico (DCCT RESEARCH GROUP, 1994, s.p.).
Acadêmico, vejamos a figura a seguir, que indica os resultados de valores

de referência para controle da diabetes mellitus.
90
FIGURA 7 – REFERÊNCIAS HEMOGLOBINA GLICADA, GLICEMIA E GLICOSE
FONTE: Pereiracorp (2020, s.p.)
4 TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (TTG/TTOG/CURVA

GLICÊMICA)
Acadêmico, como discutimos nos subtópicos anteriores, após a alimenta-
ção, temos uma resposta imediata da liberação de insulina, estando diretamente
relacionada ao aumento de glicose na corrente sanguínea. Portanto, através do tes-
te oral de tolerância à glicose, consiste em uma metodologia para o diagnóstico de
diabetes mellitus. O teste consiste em submeter o indivíduo a uma sobrecarga de
glicose e em seguida a verificação do perfil da glicemia em um tempo determinado.
A indicação para realização do teste deve ser realizada principalmente quando:
• Glicemia em jejum de 100 a 125 mg/dL, ou pós-prandial maior de 140 mg/dL;

• Glicosúria (glicose na urina) persistente;
• Excesso de peso ou obesidade;
• Episódios de hipoglicemia;
• Glicosúria em episódios em mulheres grávidas;
• Mulheres grávidas com histórico familiar de diabetes mellitus, bebês grandes
ou perda de feto inexplicavelmente;
• Obesidade em pacientes com mais de 45 anos;
• Obesidade em pacientes com menos de 45 anos, mas que possuem outro fator
de risco.
Há algumas contraindicações para realização deste teste, tais como, pessoas

idosas, não ativas e hospitalizadas. Estes fatores são limitantes e restringem sua
aplicabilidade, pois na maioria dos casos a maior incidência de diabetes é na popu-
lação idosa, geralmente sedentária e com vários problemas de saúde. Além disso,
o uso de alguns medicamentos, também é um fator que precisa ser levado em con-
sideração durante o pedido do exame, são eles: salicilatos, diuréticos e anticoncep-
cionais orais, são drogas que podem interferir na liberação de insulina, interferin-
do assim no resultado do exame (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
91
Acadêmico, a fim de esquematizar a interpretação dos intervalos de refe-

rência para o exame de glicemia em jejum, vejamos a figura a seguir.
FIGURA 8 – INTERPRETAÇÃO DOS VALORES DE GLICEMIA
DICAS
Acadêmico, para maiores informações sobre os testes de glicemia e de TTG

para o controle e monitoramento da diabetes, acesse o link do Instituto Nacional de Saúde
(do inglês, NIH – National Institutes of Health), disponível em: https://bit.ly/3xhZWAv.
5 HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia é definida como a baixa concentração de glicose no san-
gue, normalmente os indivíduos começam a sentir os sintomas clínicos quando
os valores de referências estão abaixo de 2,2 mmol/L. Para avaliar o paciente em
um caso de hipoglicemia, alguns aspectos precisam ser considerados, tais como, a
idade, se o evento ocorreu em um estado de jejum ou pós-prandial, se o paciente
é portador de diabetes e quanto ao uso de medicamentos (MOTTA, 2009).
A baixa concentração de glicose no sangue normalmente leva a uma su-

pressão da liberação de insulina, em contrapartida, observamos um aumento no
glucagon, catecolaminas e no hormônio do crescimento. O aumento de cateco-
laminas geralmente está associado aos sintomas clínicos, que são, sudorese, tre-
mores, taquicardia, náuseas e vômitos. O estado de hipoglicemia reduz o supri-
mento de glicose no cérebro, como consequência o paciente começa a apresentar
sintomas de confusão mental, indiferença e baixa concentração, esse quadro pode
evoluir para episódios de convulsão, perda de consciência e até mesmo a morte
(MOTTA, 2009). Estes sintomas são conhecidos como neuroglicopenia.
O diagnóstico de hipoglicemia leva em consideração três critérios satisfa-

tórios, chamado de tríade de Whipple:
92
• Presença dos sintomas de hipoglicemia;

• Confirmação laboratorial.
Os sintomas são aliviados após a administração de glicose (MOTTA, 2009).
Normalmente ocorre rápida recuperação após a administração da glicose,

mas danos irreversíveis podem ocorrer. Na clínica normalmente é classificado o tipo
de desordem pela idade do paciente que sofreu com o episódio de hipoglicemia.
DICAS
Para saber mais sobre as classificações relacionas a idades em episódios de

hipoglicemia, acesse o conteúdo disponível em: https://bit.ly/3es14sC.
93
COVID-19 E DIABETES: A RELAÇÃO ENTRE DUAS PANDEMIAS DISTINTAS

COVID-19 AND DIABETES: TWO DISTINCT PANDEMICS AND THEIR
RELATIONSHIP
Mauren Isfer Anghebem

Fabiane Gomes de Moraes Rego
Geraldo Picheth
INTRODUÇÃO
O mundo enfrenta uma nova pandemia viral, responsável pela doença corona-
vírus-19 – COVID-19, e permanece lutando contra outra, bem mais antiga, o Diabetes
mellitus (DM). Estima-se que mais de 460 milhões de pessoas no mundo apresentem
DM e que o número de afetados deve aumentar 50% em vinte anos (INTERNATION-
AL DIABETES FEDERATION, 2019). Concomitantemente, no presente, temos registra-
dos quase 9 milhões de casos confirmados da COVID-19 no mundo e este número per-
manece crescendo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020). São duas pandemias
em curso, as quais guardam relações entre si. As infecções humanas por coronavírus
são conhecidas há décadas, em especial a síndrome respiratória aguda grave (SARS) e
a síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS). No entanto, a partir de dezembro
de 2019, um novo coronavírus – SARS-CoV-2, passa a circular no mundo, causando a
COVID-19 (ANDERSEN et al., 2020; HIRANO; MURAKAMI, 2020).
O espectro clínico da COVID-19 tem se mostrado bastante variado e abran-

gente, desde uma infecção assintomática até manifestações severas que podem
culminar em síndrome do desconforto respiratório agudo grave e morte. Suge-
re-se que os casos graves tenham relação com fatores de risco como hipertensão,
diabetes e doenças cardiovasculares, embora diversos aspectos sobre a fisiopato-
logia da doença, a evolução clínica e o padrão de resposta imunológica ainda não
tenham sido totalmente elucidados (GUO et al., 2020; ZHOU et al., 2020).
A infecção por SARS-CoV-2 pode ativar respostas imunes inatas e adaptati-

vas. Contudo, resposta inflamatória inata descontrolada e resposta imune adaptativa
prejudicada podem resultar em danos teciduais, tanto em sítio específico quanto de
forma sistêmica. Muitos pacientes com infecção severa por COVID-19 exibem con-
centrações séricas expressivamente elevadas de citocinas pró-inflamatórias, incluin-
do IL-6 (interleucina-6) e IL-1b, bem como IL-2, IL-8, IL-17, G-CSF, GM-CSF, IP10,
MCP1, MIP1a (também conhecido como CCL3) e TNF. A ativação conjunta destas
múltiplas citocinas tem sido descrita como a “tempestade perfeita” para o processo
inflamatório (HUANG et al., 2020; QIN et al., 2020; TAN et al., 2020; XU et al., 2020).
A hiperglicemia crônica, característica do diabetes, em conjunto com ou-

tras alterações metabólicas nesta patologia, concorre para alterações imunológicas
e um ambiente inflamatório que favorece infecções severas e de difícil tratamento
94
(MOUTSCHEN; SCHEEN; LEFEBVRE, 1992). Evidências científicas têm mostrado

que, de fato, pacientes com DM internados com COVID-19 apresentam longo perí-
odo de internação hospitalar, complicações graves da doença e maior mortalidade
quando comparados a pacientes não diabéticos com COVID-19 (BODE et al., 2020).
Este estudo destaca aspectos da relação entre COVID-19 e o diabetes.
Diabetes mellitus e COVID-19
O Diabetes mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla decorren-

te da falta e/ou incapacidade da insulina em exercer adequadamente seus efeitos,
resultando em hiperglicemia crônica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABE-
TES, 2019). O quadro hiperglicêmico favorece vias metabólicas responsáveis pela
formação de produtos finais de glicação avançada, AGEs (do inglês, Advanced
Glycation End-Products), liberação de citocinas pro-inflamatórias e estresse oxi-
dativo (OLIVEIRA et al., 2013). Este ambiente inflamatório torna pacientes com
DM mais propensos a infecções, com piores desfechos (MOUTSCHEN; SCHEEN;
LEFEBVRE, 1992). Enquanto que a taxa de mortalidade por doenças cardiovas-
culares em pessoas com DM tem reduzido, a pneumonia tem se destacado como
causa de morte, com diferentes agentes etiológicos envolvidos (MA; HOLT, 2020).
Os casos de maior gravidade e os casos fatais de COVID-19 ocorrem em

pessoas mais velhas e com comorbidades como diabetes, doenças cardiovascula-
res, hipertensão, câncer, doenças pulmonares crônicas (GUAN et al., 2020).
Uma metanálise envolvendo 33 estudos e 16.003 participantes mostrou que

pacientes com DM e COVID-19 têm maior risco de severidade, com razão de chan-
ce de 2,75 (IC 95%: 2,09 e 3,62; p<0,01) quando comparados àqueles com COVID-19
e sem DM; e têm maior risco de mortalidade, com uma razão de chance de 1,90 (IC
95%: 1,37 e 2,64; p<0,01). A prevalência de DM em pacientes com COVID-19 foi de
9,8% (IC 95%: 8,7% e 10,9%), após ajuste de heterogeneidade (KUMAR et al., 2020).
Durante os surtos de SARS em 2003 (SARS-CoV), a hiperglicemia foi um pre-

ditor independente de mortalidade e morbidade. Mesmo pacientes sem DM e com
quadros leves de SARS, sem uso de corticosteroides durante o percurso da infecção,
apresentaram concentrações elevadas de glicemia em jejum no primeiro dia de inter-
namento quando comparados aos pacientes internados com suspeita de SARS, mas
que depois tiveram diagnóstico de pneumonia causada por outros agentes (YANG et
al., 2006). Na atual pandemia de COVID-19 existem estudos apontando o DM como
preditor independente de mortalidade entre os pacientes com COVID-19 (CHEN et
al., 2020; WU; MCGOOGAN, 2020). Esta associação, entretanto, não foi corroborada
em outras publicações, o que torna este tema ainda em disputa por novas evidências
(TADIC; CUSPIDI; SALA, 2020; ZHANG et al., 2020).
Durante a lesão pulmonar aguda, a ACE-2 alveolar parece estar sub-regula-

da (menor atividade). Isso diminuiria o metabolismo da angiotensina II, resultando
em concentrações locais mais elevadas dessa proteína, o que aumenta a permeabi-
95
lidade alveolar e promove a lesão pulmonar (BORNSTEIN et al., 2020). Apesar de

não ser totalmente conhecida a razão pela qual pessoas com DM desenvolvem for-
mas mais severas de COVID-19, além da participação do sistema imune, fica a es-
clarecer se a participação da ACE-2 é relevante para o processo (MA; HOLT, 2020).
ACE-2 e ACE, embora homólogas, exercem funções distintas no sistema

renina-angiotensina-aldosterona. Enquanto que a ACE converte a angiotensina I
em angiotensina II, promovendo vasoconstrição e aumento da pressão arterial, a
ação da ACE-2, por sua vez, reduz a quantidade de angiotensina I, que é transfor-
mada no vasoconstritor angiotensina II pela ACE, resultando em vasodilatação e
redução da pressão arterial. Isto é, a ACE-2 compete com ACE na transformação
da angiotensina I ao transformá-la em angiotensina 1-9. ACE-2 ainda tem a fun-
ção de degradar a angiotensina II em angiotensina 1-7, que age na via do receptor
Mas, ocasionando respostas anti-inflamatórias (SIMÕES E SILVA et al., 2013).
O SARS-CoV afeta a parte endócrina do pâncreas com consequente hiperglice-

mia, possivelmente pela superexpressão de ACE-2 pelas células das ilhotas pancreáti-
cas, estas responsáveis por hormônios como a insulina, que controla a glicemia.(22) O
mesmo ocorre nas infecções pelo SARS-CoV-2, que entra na célula humana utilizando
o mesmo receptor ACE-2. Pacientes com DM têm aumento na expressão de ACE-2, o
que pode ser um fator predisponente à infecção pelo SARS-CoV-2 (SINGH et al., 2020).
Múltiplos efeitos, ainda pendentes de estudos mais robustos, como a gli-

cação da ACE-2 ampliada pela hiperglicemia crônica, ou mesmo uma ação direta
do SARS-CoV-2 modificando a atividade desta enzima, podem ser as causas do
gatilho final para o estado de hiperinflamação e hipercoagulabilidade em pacien-
tes com DM e COVID-19 (PAL; BHANSALI, 2020; PERIC; STULNIG, 2020; TA-
DIC; CUSPIDI; SALA, 2020).
Estudos in vitro mostraram que a exposição das células epiteliais pulmo-

nares a altas concentrações de glicose aumenta significativamente o risco de in-
fecção pelo vírus Influenza, indicando que a hiperglicemia pode aumentar a re-
plicação viral in vivo (KOHIO; ADAMSON, 2013). Contudo, embora o DM tenha
sido associado a piores desfechos em pacientes com COVID-19, a suscetibilidade
aumentada à infecção por SARS-CoV-2 em pessoas com diabetes ainda é discuti-
da (FADINI et al., 2020; LI et al., 2020).
As características inflamatórias do DM e da COVID-19 desencadeiam tam-

bém o desequilíbrio entre o processo de coagulação e a fibrinólise, com concentrações
aumentadas dos fatores de coagulação (prolongamento do tempo de protrombina)
e inibição relativa do sistema fibrinolítico. A resistência à insulina, característica do
diabetes tipo 2 (DM2), está associada à disfunção endotelial e aumento da agregação
e ativação plaquetária. Essas anormalidades favorecem o desenvolvimento de um
estado pró-trombótico hipercoagulável (DUNN; GRANT, 2005).
A base fisiopatológica de ambas as pandemias, DM e COVID-19, justifica a

dosagem de marcadores laboratoriais de inflamação em pacientes com esta doença.
Na hiperinflamação e nos casos severos da COVID-19 é esperado um aumento de
96
IL-6, proteína C reativa, dímero-D, ferritina sérica e VHS, prolongamento do tempo

de protrombina – TP, e redução na contagem de plaquetas, entre outras alterações.
As concentrações de IL-6, fibrinogênio, proteína C reativa e dímero D são significati-
vamente superiores em pacientes com COVID-19 na presença do DM, quando com-
parados àqueles sem DM (GAO et al., 2020; MA; HOLT, 2020; MEHTA et al., 2020).
As atividades plasmáticas das enzimas lactato desidrogenase (LD), ala-

nina aminotransferase (ALT ou TGP) e gama-glutamiltransferase (GGT) têm se
apresentado elevadas em pacientes com pneumonia por SARS-CoV-2, e têm sido
reportadas atividades ainda mais elevadas quando os infectados apresentam DM
ao serem comparados aos pacientes com COVID-19 sem diabetes. Pacientes com
DM e COVID-19 apresentam concentrações reduzidas de proteína total, albumi-
na, pré-albumina e hemoglobina, indicando uma maior probabilidade de desnu-
trição destes pacientes durante o curso do processo viral (GUO et al., 2020).
Considerações finais
A COVID-19 e o DM são duas pandemias distintas. A primeira é nova,

pouco conhecida, aguda e com elevado grau de transmissibilidade. O diabetes é
uma das mais antigas patologias conhecidas, uma síndrome crônica, não trans-
missível, com predisposição genética, que em tempos atuais se converteu em
pandemia global. Ambas, contudo, exigem cuidados específicos.
Pessoas com diabetes têm risco aumentado para infecções severas produ-
zidas por diferentes agentes, incluindo o SARS-CoV-2. Os mecanismos propostos
para explicar a associação entre DM e COVID-19 incluem um processo inflama-
tório exacerbado, alterações na coagulação e na resposta imune, e agressão direta
do SARS-CoV-2 às células das ilhotas pancreáticas, responsáveis pela regulação
glicêmica (HUSSAIN; BHOWMIK; DO VALE MOREIRA, 2020). Ambas as con-
dições, DM1 e DM2, podem estar associadas à resposta imune exacerbada iden-
tificada em pacientes com DM e COVID-19 (DONATH et al., 2003; DONATH;
DINARELLO; MANDRUP-POULSEN, 2019).
Os dados disponíveis até o momento não diferenciam os tipos de DM em

suas relações com a COVID-19, dificultando as contribuições e comparações da
síndrome metabólica preexistente no DM2 contra quadros de hiperglicemia sem
outros distúrbios metabólicos concomitantes, como acontece no DM1. Dados re-
trospectivos sobre a prevalência de infecção em diabetes sugerem que as pessoas
com DM1 apresentam maior risco de infecções em geral quando comparados à
DM2, embora a taxa de mortalidade seja semelhante (PERIC; STULNIG, 2020).
Na presença do diabetes e COVID-19, a hidratação adequada também

deve ser garantida e cuidadosamente monitorada, e, em especial para pacientes
com DM1 com picos hiperglicêmicos e febre; a presença de cetonúria também
deve ser avaliada com frequência (GUPTA et al., 2020).
97
Pacientes com DM hospitalizados com a forma grave de COVID-19 pre-

cisam de monitoração glicêmica frequente e perene durante todo o tempo de in-
ternamento. O controle glicêmico rígido pode ser um aliado importante na li-
mitação da replicação viral e duração da COVID-19 em pacientes com diabetes.
(36) Estudos recomendam que o controle da hiperglicemia seja realizado, prefe-
rencialmente, com insulina, evitando o uso de metformina e dos inibidores do
cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2), como a canagliflozina, dapagliflozina e
empagliflozina (GUPTA et al., 2020).
A COVID-19 é um elemento novo ao diagnóstico. Embora o conhecimento das

características do vírus e da sua virulência esteja avançando rapidamente, muito ne-
cessita ainda a ser descoberto. A interação entre a COVID-19 e o diabetes seguramente
amplia o campo da pesquisa, onde novas descobertas serão necessárias para responder
as perguntas que se avolumam sem respostas (ANGHEBEM; REGO; PICHETH, 2020).
FONTE: <https://bit.ly/3xiQUDd>. Acesso em: 25 jan. 2021.
98
RESUMO DO TÓPICO 3
• Os carboidratos são digeridos no trato gastrointestinal, em monossacarídeos

e consistem em glicose, frutose e galactose.
• A glicose é vital para nosso organismo e está envolvida em basicamente todos

os processos metabólicos das células.
• A diabetes mellitus é uma doença metabólica em que a glicose é subutilizada,

acarretando hiperglicemia.
• A diabetes mellitus primária subdivide-se em tipo 1 e 2, e exibem característi-

cas clínicas e patofisiológicas distintas. Já a diabetes secundária, pode ocorrer
em doenças pancreáticas, endócrinas e uso de medicamentos.
• A insulina é um hormônio proteico produzido pelas células β do pâncreas e

tem como função a redução dos níveis de glicose sanguínea.
• O glucagon é um hormônio polipeptídico secretado pelas células α do pâncre-

as, a produção deste hormônio está diretamente relacionada à hipoglicemia
ou presença de acetilcolina, alguns aminoácidos ou hormônio de crescimento.
• Para o controle da diabetes tipos 1 e 2, a hemoglobina glicada é importan-

te. Além do acompanhamento de rotina dos pacientes diabéticos, este exame
também avalia o risco das complicações crônicas.
• O TTG é um teste onde medidas de glicose plasmáticas são realizadas em in-

divíduos que ingeriram glicose em jejum, em seguida são realizados os testes
e caso esses níveis não retorne aos intervalos de referências normais dentro de
2 a 3 horas, o paciente pode ter uma tolerância à glicose ou diabetes mellitus.
• A hipoglicemia que é caracterizada como a baixa concentração de glicose no

sangue, normalmente leva a uma supressão da liberação de insulina, em con-
trapartida, observa-se um aumento no glucagon, catecolaminas e hormônio
do crescimento.
99
AUTOATIVIDADE
1 A formação de glicose por fontes diferentes de carboidratos ocorre princi-

palmente no fígado e é conhecida por:
a) ( ) Gliconeogênese.
b) ( ) Glicogênese.
c) ( ) Glicólise.
d) ( ) Glicogenólise.
2 Qual dos hormônios a seguir diminui a glicose no sangue?
a) ( ) Epinefrina.
b) ( ) Glucagon.
c) ( ) Cortisol.
d) ( ) Insulina.
3 Qual anticoagulante é considerado o melhor para a análise da glicose no

soro, por inibir a glicólise?
a) ( ) EDTA.
b) ( ) Fluoreto de sódio.
c) ( ) Oxalato de sódio.
d) ( ) Heparina.
4 Um exemplo de dissacarídeo é:
a) ( ) Amido.
b) ( ) Lactose.
c) ( ) Frutose.
d) ( ) Glicose.
5 Qual é a importância da realização de um teste de tolerância à glicose?
6 Caso clínico: Um homem de 55 anos de idade está realizando seu teste geral
de sangue como parte de sua avaliação de rotina. Foi requerido que ele esti-
vesse em jejum. A concentração de glicose encontrada no sangue foi 127,91
mg/dl. Comente o resultado e como se deve proceder neste caso.
100
TÓPICO 4 —
UNIDADE 2
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS

DISLIPIDEMIAS
1 INTRODUÇÃO
Acadêmico, em se tratando dos compostos envolvidos no metabolismo

dos lipídios, os fosfolipídios, o colesterol, as triglicérides (TGs) e os ácidos graxos
(AG), são os que apresentam maior relevância dentro do contexto fisiológico e
clínico (MOTTA, 2009). Apresentam funções vitais em nosso organismo, os quais
serão discutidos nos subtópicos desta unidade.
Inicialmente, discutiremos sobre as funções gerais dos lipídios, tais como,

estrutura, função e as bases fisiopatológicas das dislipidemias primárias. Acadê-
mico, no Tópico 4, também abordaremos a avaliação laboratorial dos parâmetros
lipídicos e das apolipoproteínas e seus respectivos intervalos de referência.
Agora, vamos aos estudos!
2 ASPECTOS GERAIS DO METABOLISMO LIPÍDICO

Cada componente envolvido no metabolismo lipídico é um protagonista
dentro do cenário bioquímico, portanto, as funções exercidas por estes componen-
tes irão traduzir as funções fisiológicas realizadas em nosso corpo (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013). A fim de recordar da bioquímica básica
algumas funções e locais de cada lipídio na célula, o quadro 7 foi confeccionado
de modo a pontuar as ações de maneira resumida. Veja a seguir.
QUADRO 7 – OS LÍPIDES MAIS IMPORTANTES NA PRÁTICA CLÍNICA
Lipídios Localização/Função
Fosfolípides Estrutura básica das membranas celulares
Precursor de hormônios esteroidais, ácidos
Colesterol
biliares e vitamina D. Constituinte das membranas celulares
Uma das formas de armazenamento energético mais
Triglicérides
importantes no organismo
Compõem a estrutura dos TGs e as membranas
Ácidos graxos
celulares
FONTE: A autora
101
2.1 LIPOPROTEÍNAS – ESTRUTURA E FUNÇÃO

Dentro deste contexto dos tipos de lipídios, surgiram as chamadas lipopro-
teínas. As lipoproteínas são uma família de partículas cuja função é o transporte de
lipídios para os tecidos e órgãos, elas evoluíram a fim de solucionar o problema de
transporte de gordura no corpo em ambientes aquosos, por exemplo, o plasma san-
guíneo. Estruturalmente uma lipoproteína apresenta um núcleo hidrofóbico, aversão
pela água, e uma periferia hidrofílica, afinidade pela água. No núcleo hidrofóbico os
lipídios são os triglicerídeos e os ésteres de colesterol, enquanto a superfície contém
fosfolípides, colesterol livre e proteínas – a apolipoproteína (MOTTA, 2009).
Vejamos a figura a seguir, que ilustra a estrutura tridimensional de uma

lipoproteína.
FIGURA 9 – ESTRUTURA DA LIPOPROTEÍNA
FONTE: <http://anatpat.unicamp.br/talipoproteina.html>. Acesso em: 26 jan. 2021.
As lipoproteínas são separadas em via exógena e endógena quando falamos

em metabolismo, entretanto, ambos os processos estão centrados no fígado, pois es-
ses dois ciclos estão interconectados. Além do fígado participante ativo deste proces-
so, temos dois sistemas enzimáticos, a lipase lipoproteica (LPL) e a lecitina, que são
as principais enzimas envolvidas no metabolismo das lipoproteínas (MOTTA, 2009).
Os grupos principais de proteínas do plasma são (1) quilomícrons, (2)

VLDL (very low density lipoproteins), (3) LDL (low density lipoproteins), (4) HDL
(high density lipoproteins).
102
TÓPICO 4 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS
Os quilomícrons, derivados da absorção intestinal, são as maiores lipo-

proteínas da família, podem apresentar um diâmetro de até 1 μm e são as partícu-
las menos densas, pois apresentam altas proporções de lipídios, principalmente
triglicérides. Os VLDLs são partículas sintetizadas basicamente no fígado, com
o objetivo principal de exportar os triglicérides para o tecido adiposo. A enzima
LPC, presente nos capilares sanguíneos, faz a retirada dos triglicérides das par-
tículas VLDLs deixando a partícula mais densa, menor e rica em colesterol. Para
esta forma intermediária de lipoproteína denominamos IDL (intermediate densi-
ty lipoprotein), onde estão contidas menores quantidades de colesterol. A perda
de apolipoproteínas resulta na conversão da IDL para LDL, essas são ricas em
ésteres de colesterol, sendo a principal forma de distribuição do colesterol nos
tecidos. A LDL é captada pela célula através de receptores de membrana especial
a partir da necessidade metabólica do colesterol. As HDLs são basicamente ori-
ginadas no fígado e intestino e são responsáveis pela captação de colesterol não
esterificado dos tecidos (como vasos sanguíneos) e levam aos hepatócitos para
serem catabolizados, funcionando basicamente como “lixeiros” de colesterol. Um
dado interessante mostra que a HDL é inversamente proporcional à incidência
de aterosclerose, muito provavelmente por seu papel importante na remoção de
colesterol (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013).
Para auxiliar no entendimento dos tipos de lipoproteínas, seu tamanho

e densidade, veja a figura a seguir, que ilustra a distribuição das partículas após
um processo de ultracentrifugação.
FIGURA 10 – ESQUEMA COMPARATIVO DAS LIPOPROTEÍNAS
FONTE: <http://anatpat.unicamp.br/talipoproteina.html>. Acesso em: 26 jan. 2021.
103
Como observado na figura, os quilomícrons são as partículas maiores e

mais leves, pois apresentam altas taxas de triglicérides. E quanto menor a par-
tícula maior a proporção relativa de proteínas (apolipoproteínas) (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013).
As principais apolipoproteínas humanas, encontradas nas superfícies das li-

poproteínas, e algumas das suas características estão indicadas no quadro a seguir.
QUADRO 8 – APOLIPOPROTEÍNAS HUMANAS
Apolipoproteína Peso molecular Local de síntese Função

A-I 28.000 Intestino, fígado Ativa LCAT
A-II 17.000 Intestino, fígado –
Transporte de
triglicerídeos e
B100 549.000 Fígado
colesterol. Liga-se ao
receptor de LDL
B48 Transporte de
264.000 Intestino
triglicerídeos
C-I 6.600 Fígado Ativa LCAT
C-II 8.850 Fígado Ativa LPL
C-III 8.800 Fígado Inibe LPL?
Liga-se ao receptor de
Fígado, intestino, LDL e provavelmente
E 34.000 macrófago também a outros
receptores hepáticos
específicos
LCAT = Lecitina; colesterol acil transferase. LPL = Lipoproteína lipase.
2.2 FISIOPATOLOGIA DAS DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS

Os acúmulos de lipídios nas lipoproteínas, sejam eles relacionados aos
fatores genéticos ou ambientais, podem causar diversas doenças dislipidêmicas.
Na hipertrigliceridemia, o acúmulo de quilomícrons e/ou VLDL ocorre devido a
dois fatores, (1) há um aumento da síntese de VLDL ou (2) uma diminuição de
enzimas, como a lipase lipoproteica. Em defeitos relacionados ao gene LDL-R ou
o gene apo B100, resultam em acúmulo de lipoproteínas ricas em colesterol, esse
acúmulo resulta na hipercolesterolemia. Normalmente, a hipercolesterolemia
está relacionada às mutações múltiplas em genes relacionados com metabolismo
lipídico, são as chamadas hipercolesterolemia poligênicas, neste tipo de doenças
além dos fatores genéticos, os ambientais também determinarão o fenótipo do
perfil lipídico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013).
104
As dislipidemias vêm sendo associadas aos fatores de risco para a doen-

ça arterial coronariana (DCC), além de também estar associada a outros fatores
ambientais, como o tabagismo. Fato é que especificamente a partícula LDL está
diretamente relacionada com a formação de placa ateromatosa. Em resumo, con-
dições em que há disfunção endotelial ocorre retenção de partículas LDL oxida-
das, promovendo a exposição de diversos epítopos desta partícula tornando-a
altamente imunogênica. Além da imunogenicidade, moléculas de adesão leuco-
citária são responsáveis pela migração de células inflamatórias, como monócitos,
neutrófilos e linfócitos para a intimidade da parede arterial. Essas células são res-
ponsáveis pelo progresso da placa ateromatosa que poderá evoluir, caso não seja
feito o diagnóstico e intervenções médicas necessárias, para complicações fatais
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013). Acadêmico, os processos
bioquímicos de diagnóstico e biomarcadores relacionados às doenças cardíacas
serão abordados em um tópico específico (Tópico 5).
Já as dislipidemias secundárias estão associadas às doenças de base, tais

como, diabetes mellitus, excesso de álcool, insuficiência renal crônica, drogas,
(diurético do tipo tiazidas), hipotireoidismo e síndrome nefrótica (MOTTA, 2009).
Por isso, caro acadêmico, a avaliação laboratorial de rotina é importante,

pois auxilia na manutenção e no monitoramento do perfil lipídico da população
em geral. Serão estes aspectos abordados no subtópico a seguir.
3 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS PARÂMETROS LIPÍDICOS

Os métodos enzimáticos tornaram-se os ensaios escolhidos para a medição
de rotina do colesterol e triglicérides. Para a avaliação laboratorial do perfil lipídico,
a coleta do sangue deverá ser realizada com o paciente em jejum de 12 horas para
avaliar a concentração de triglicerídeos e de LDL. Nas coletas para avaliar colesterol
total, apolipoproteínas B, A-I e colesterol HDL, os pacientes não necessitam de jejum
prévio, o que normalmente ocorre na rotina, são solicitações de todas as frações do
perfil lipídico (colesterol total, VLDL, HDL e LDL), por isso o paciente é orientado
ao jejum de 12 horas. Outros fatores que podem interferir nos resultados são: (1) a
ingestão de álcool (72 horas antes do exame) e/ou (2) atividade física intensa (24 horas
antes do exame), sendo necessário a correta orientação ao paciente antes do procedi-
mento de coleta (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013).
Para a determinação do valor do colesterol LDL, os laboratórios normal-

mente utilizam a fórmula de Friedewald, LDL = (CT – HDL) – (TG/5), essa fórmu-
la é uma maneira indireta de medir a quantidade de LDL e que precisa das de-
terminações diretas do colesterol total (CT), colesterol HDL (HDL) e triglicérides
(TG), apresenta a vantagem de não gerar custos para sua determinação. Através
da fórmula de Friedewald também é possível determinar o valor de VLDL, caso
o mesmo não esteja disponível. Assim, a fórmula leva em consideração o valor de
triglicérides, sendo VLDL = TG/5 (FRIEDEWALD; LEVY; FREDRICKSON, 1972).
105
A figura a seguir ilustra as determinações envolvidas para a estimativa do

colesterol LDL através da fórmula de Friedewald, uma fórmula muito importante
e utilizada rotineiramente em análise laboratorial do perfil lipídico.
FIGURA 11 – ESTIMATIVA DO COLESTEROL LDL ATRAVÉS DA FÓRMULA DE FRIEDEWALD
FONTE: Adaptado de Labetest (2016)
No entanto, existem algumas desvantagens no uso da forma desta fórmu-

la, que pode comprometer o resultado. Atualmente existem diversas metodolo-
gias que podem liberar o resultado real sem estimar o valor de LDL. Por isso, é
importante que você acadêmico saibas as limitações dos métodos utilizados nas
rotinas laboratoriais. Agora, vejamos as principais desvantagens listadas a seguir:
• É um valor estimado, portanto a imprecisão e a inexatidão podem gerar um

erro no resultado.
• Como o valor estimado utiliza três parâmetros analíticos, o erro analítico de
cada parâmetro será agregado ao resultado.
• Necessita de jejum.
• O algoritmo utilizado para TG/5 é inexato à medida que o valor de triglicéri-
des aumenta.
Pacientes com triglicérides acima de 400 mg/dl não podem utilizar a fór-
mula para estimar a LDL (LABETEST, 2016).
Agora, acadêmico, vamos ver os intervalos de referência do perfil lipídico

para adultos maiores de 20 anos.
106
FIGURA 12 – VALORES DE REFERÊNCIA (< 20 ANOS)
FONTE: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2013)
Agora, caro acadêmico, vejamos os valores referenciais do perfil lipídico

para a faixa etária entre 2 e 19 anos.
FIGURA 13 – VALOR DE REFERÊNCIA (2 – 19 ANOS)
FONTE: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2013)
107
DICAS
Acadêmico, para expandir seu conhecimento acerca do assunto, acesse a ín-

tegra da V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Disponível em: https://bit.ly/3aAo1Zw.
108
RESUMO DO TÓPICO 4
• Os fosfolípides, colesterol, triglicérides e ácidos graxos são lipídios que apre-

sentam relevância clínica e fisiológica e são vitais para os processos metabó-
licos no organismo.
• O transporte de gordura para o tecido e órgãos envolve uma partícula chama-

da de lipoproteína.
• A lipoproteína é formada por: colesterol livre, ésteres de colesterol, triglicéri-

des, fosfolípides e apolipoproteínas.
• Os processos metabólicos das lipoproteínas envolvem uma via exógena e en-

dógena, ambos os processos estão interligados e centralizados no fígado.
• Os grupos principais de proteínas do plasma são quilomícrons, VLDL, LDL,

IDL e HDL, que variam em seu tamanho e densidade.
• Os acúmulos de lipídios nos sistemas, sejam por fatores genéticos e/ambien-

tais, podem gerar doenças como as hipertrigliceridemias e as hipercolestero-
lemias, dentre outras.
• As dislipidemias estão sendo associadas às doenças arteriais coronarianas,

sendo a fração do colesterol LDL diretamente relacionada às doenças.
• As causas secundárias de hiperlipidemias são comuns e incluem hipotireoi-

dismo, diabetes mellitus, doença hepática e abuso de álcool.
• A fórmula de Friedewald LDL = (CT – HDL) – (TG/5) é uma medida indireta

para estimar o valor de colesterol LDL, entretanto, apresenta limitações que
precisam ser levadas em consideração no momento da liberação do laudo.
• Os intervalos de referência para o perfil lipídico diferem de crianças e adultos

maiores de 20 anos.
109
AUTOATIVIDADE
1 Qual das seguintes fórmulas mostra o cálculo correto para medir indireta-
mente LDL-C (a fórmula de Friedewald)?
a) ( ) LDL-C = HDL-C + (Triglicerídeo/5).

b) ( ) LDL-C = Colesterol Total − (HDL-C) − (Triglicerídeo /5).
c) ( ) LDL-C = Colesterol Total + HDL-C + (Triglicerídeo /5).
d) ( ) LDL-C = HDL-C − (Triglicerídeo /5).
2 A proteína componente de uma lipoproteína é conhecida como:
a) ( ) Fosfolípide.
b) ( ) Apolipoproteína.
c) ( ) Prostaglandina.
d) ( ) Terpeno.
3 Qual lipoproteína transporta maior parte de ésteres de colesterol através do

sangue?
a) ( ) LDL.
b) ( ) HDL.
c) ( ) Quilomícron.
d) ( ) Lipoproteína (a).
4 A enzima essencial para a hidrólise de triglicerídeos em quilomícrons para

a sua conversão em quilomícrons remanescentes é:
a) ( ) Colesterol oxidase.
b) ( ) Glicerol quinase.
c) ( ) HMG-CoA redutase.
d) ( ) Lipoproteína lipase.
5 Quais são as principais causas primárias e secundárias de aumento no co-

lesterol sérico total?
6 Os triglicerídeos ou gorduras neutras são gorduras de armazenamento en-

contrados em lipoproteínas VLDLs de origem hepática e dos quilomícrons
provenientes da digestão lipídica. Discuta condições nas quais podemos
alterar os níveis de triglicerídeos séricos.
110
TÓPICO 5 —
UNIDADE 2
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS

DOENÇAS CARDIOVASCULARES
1 INTRODUÇÃO
Acadêmico, no Tópico 5, abordaremos as doenças cardíacas mais comuns

que normalmente necessitam de um diagnóstico bioquímico. São elas, a doença
isquêmica aguda, destacando o infarto agudo do miocárdio (IAM), e a insufici-
ência cardíaca, também frequentemente chamada de insuficiência cardíaca con-
gestiva (ICC). Essas doenças e os biomarcadores cardíacos, serão o foco de estudo
deste tópico (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
As lesões isquêmicas causadas pelo IAM promovem um mecanismo de mor-

te celular por necrose. A morte destas células, denominadas de miócitos, liberam
substâncias e proteínas que podem ser detectadas na circulação, é o caso das tropo-
ninas cardíacas. O aumento da concentração de troponinas indica necrose no mús-
culo cardíaco. Os eventos de isquemia no músculo cardíaco podem variar de angina
(nenhuma morte celular) a IAM (morte celular), sendo conhecidos como síndromes
coronarianas. Já para a ICC, os testes bioquímicos utilizados são o do peptídeo na-
triurético tipo B (BNP) e do fragmento terminal do pró-BNP (NT-proBNP). Essas
substâncias são encontradas na circulação sanguínea quando ocorre um processo de
estiramento da parede do coração devido à insuficiência cardíaca (TIETZ; BURTIS;
BRUNS, 2016). A seguir, abordaremos com maiores detalhes esses aspectos.
2 DOENÇA CARDÍACA – SÍNDROMES CORONARIANAS

AGUDAS
O termo síndrome é comumente utilizado em pacientes que apresentam várias
formas de doenças cardíacas instáveis. Na maioria dos casos, essas síndromes ocorrem
devido a uma obstrução na artéria coronária, impedindo a passagem de sangue para
o tecido adjacente, caso o bloqueio persista, a necrose (morte celular) ocorre devido à
isquemia aguda. A principal causa de obstrução dessas artérias é a aterosclerose (tópico
4), que resulta no infarto agudo do miocárdio (IAM) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Alguns fatores de risco estão associados ao risco de IAM. Por se tratar de

uma doença multifatorial pode estar associada a diversos fatores de risco. Acadê-
mico, vejamos alguns dos fatores:
111
• Idade;
• Tabagismo;
• Alta taxa de colesterol;
• Hipertensão;
• Diabetes mellitus;
• Dislipidemias;
• Obesidade;
• Estresse e depressão;
• Histórico familiar (MOTTA, 2009).
Alguns critérios para o diagnóstico de IAM são utilizados de acordo com o do-
cumento redigido pelo Consenso dos Especialistas representantes da Força Tarefa Con-
junta das Sociedades Americana e Europeia de Cardiologia. Vejamos esses critérios.
Detecção de aumento e/ou falta de biomarcadores cardíacos (preferencial-

mente troponina) com pelo menos um valor em torno do percentil 99 do valor de re-
ferência, juntamente com evidência de isquemia no miocárdio com pelo menos uma
das condições a seguir: (1) sintomas de isquemia; (2) mudanças no ECG indicando
nova isquemia (novas mudanças na ST-T ou novo bloco do ramo esquerdo (LBBB);
(3) desenvolvimento de novas ondas Q (área de necrose miocárdica se estende atra-
vés de toda a espessura do músculo cardíaco – usualmente na parede ventricular)
patológicas no ECG; (4) imagens com evidência de nova perda de miocárdio viável
ou nova anormalidade no movimento regional da parede (MOTTA, 2009).
Acadêmico, existem outros tipos de biomarcadores cardíacos utilizados

na prática clínica. Abordaremos esses tipos no subtópico a seguir.
3 BIOMARCADORES CARDÍACOS NO IAM
3.1 TROPONINAS
As troponinas são proteínas estruturais da musculatura esquelética e
cardíaca, estando diretamente relacionadas no processo de contração muscular.
O complexo de troponina cardíaca (cTn) apresenta três tipos de proteínas,
a troponina I, C e T (Figura 14). As subunidades I e T são as específicas do
tecido muscular cardíaco, já a subunidade C também é coexpressa no músculo
esquelético (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
112
TÓPICO 5 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES
FIGURA 14 – COMPLEXO TROPONINAS, ACTINA E TROPOMIOSINA
FONTE: A autora
Os níveis de cTnI no soro apresentam um aumento de 4 a 6 horas após o

episódio de dor precordial, atingindo o pico máximo em 12 horas. Pode ocorrer um
segundo pico de menor intensidade entre 3 a 4 dias após o infarto. Normalmente, as
troponinas são dosadas através de imunoensaios com anticorpos monoclonais, os
limites de referência são, para troponina T, 0,1ng/mL e para a troponina I, 0,26ng/mL.
A coleta deve ser realizada em amostras seriadas, geralmente, na admissão, 3, 6 e 9
horas, é de extrema relevância a avaliação dos valores das medidas de troponina ao
longo das horas em um caso provável de infarto, pois resultados acima dos limites
de referência indicam injúria miocárdica e fornecem um panorama das características
do tipo de IAM. É importante destacar outras doenças como insuficiência renal ter-
minal, sepse, miocardite, podem alterar os níveis das troponinas. Portanto, associar
os exames laboratoriais, eletrocardiograma e condição clínica do paciente, são crucias
para o diagnóstico de IAM (FLEURY MEDICINA E SAÚDE, 2007).
3.2 CREATINA QUINASE TOTAL E ISOENZIMAS

A enzima creatina quinase é composta pela associação das subunidades
do tipo B e/ou M. Aqui, vamos falar da determinação da isoenzima do tipo CK-
MB, a opção mais adequada para casos de IAM, pois essa isoenzima possui
elevada sensibilidade e especificidade no diagnóstico de lesão cardíaca. São
realizadas coletas em amostras de soro seriadas, normalmente, a coleta deve
ser realizada em um período de 9 a 12 horas. De preferência deve-se realizar a
medida da massa que corresponde à proteína da isoenzima CK-MB e não sua
atividade enzimática. O limite de referência para a massa da proteína é de 5 ng/
mL (FLEURY MEDICINA E SAÚDE, 2007).
113
3.3 MIOGLOBINA
A mioglobina é uma proteína globular presente nas células musculares. É
uma proteína utilizada em diagnóstico de IAM, entretanto, a mioglobina não é um
biomarcador específico de lesão cardíaca, pode estar alterada em casos de insuficiên-
cia renal e em danos à musculatura esquelética, por exemplo. Portanto, seu resultado
deve estar associado aos exames CK total, CK-MB e troponinas. A mioglobina apre-
senta níveis elevados nas primeiras horas após o início da dor (cerca de 1 a 2 horas),
apresenta pico máximo em 12 horas, e, normalmente, estabiliza seus níveis em até
24 horas. Seu limite de referência é de 0,15 ng/mL. (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Acadêmico, a figura a seguir ilustra graficamente as curvas de mioglobi-

na, troponina e CK-MB em um quadro de IAM.
FIGURA 15 – CURVAS DOS BIOMARCADORES EM IAM
No gráfico, observamos que as curvas apresentam duas características: a pri-

meira, em um grande ou extenso MI (infarto do miocárdio), e na segunda, em um pe-
queno MI. Note que as troponinas cardíacas sobem mais rapidamente que os outros
marcadores (mioglobinas, CK total e Ck-MB), entretanto, em um pequeno MI, os ní-
veis de troponinas são exponencialmente maiores quando comparados aos níveis de
troponinas de um pequeno infarto. Este resultado auxilia na conduta médica, propi-
ciando a melhor escolha de intervenção para o IAM (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Outros biomarcadores já foram utilizados no passado para diagnóstico de

IAM, mas atualmente não são mais comuns na prática clínica, visto que os avanços
metodológicos e de tecnologia propiciaram biomarcadores que apresentam maior
especificidade. Citaremos aqui dois biomarcadores, a aspartato aminotransferase
(AST), antigamente chamada de TGO, e a desidrogenase lática (LDH). O uso da
AST para o diagnóstico apresenta um caráter histórico, pois foi o primeiro marca-
114
TÓPICO 5 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES
dor a ser dosado em pacientes com IAM. Atualmente, o teste de AST para infarto
não é mais utilizado, devido a existência de testes mais sensíveis e específicos. Para
a LDH, a questão está em sua baixa especificidade, pois é uma enzima que está
presente em todas as células do nosso organismo, em maior quantidade no fígado,
coração, rins, músculo esquelético e eritrócitos, portanto, não recomendada para o
diagnóstico de casos de lesão cardíaca (FLEURY MEDICINA E SAÚDE, 2007).
4 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC)

A ICC ocorre devido a uma alteração no sistema de bombeamento do
coração, causando refluxo do sangue. As causas da ICC são variadas, incluindo,
IAM, hipertensão arterial, cardiomiopatias, lesões valvares, entre outras. Estão
associadas a fatores de risco, como, diabetes mellitus, tabagismo, abuso de álcool
e drogas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA, 2019).
A falta de perfusão dos tecidos de uma maneira geral pode causar lesão e
perda da função do órgão. A ICC evolui de forma progressiva, e envolve risco à vida
do paciente. Por isso, a realização do exame laboratorial é fundamental no diagnós-
tico precoce de ICC (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA, 2019).
4.1 BIOMARCADOR CARDÍACO NA ICC

O BNP (do inglês, brain natriuretic peptide), é um neuro-hormônio, chama-
do de peptídeo natriurético cerebral, pois foi encontrado primeiramente no tecido
cerebral, mas, é produzido em maior quantidade pelo ventrículo esquerdo do cora-
ção. O BNP é liberado devido à pressão ou expansão exercidas sobre os ventrículos
cardíacos, portanto, utilizado como um biomarcador na clínica para o diagnóstico
de ICC (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA, 2019).
Os exames medem a concentração do BNP ou do N-terminal pró-peptí-

deo natriurético tipo-B (NT-próBNP). Normalmente, o coração libera pequenas
quantidades de proteína precursora pró-BNP, essa proteína é então clivada e li-
bera no sangue o hormônio BNP ativo e o fragmento inativo, NT-próBNP. O
intervalo de referência para o BNP varia de 0 a 70 pg/mL, é importante levar em
consideração a idade e o sexo do paciente, mulheres apresentam maiores valores
de BNP quando comparada aos homens (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Portanto, o BNP é um marcador bioquímico de relevância na clínica, com

papel importante no diagnóstico, tratamento e prognóstico de pacientes com ICC.
115
DICAS
Acadêmico, acesse a página LAB TESTS ONLINE. Um guia desenvolvido pela

Sociedade Brasileira de Patologia Clínica que ensina sobre os diversos tipos de testes laboratoriais
solicitados na investigação das doenças. Disponível em: https://labtestsonline.org.br/.
116
RESUMO DO TÓPICO 5
• As doenças mais comuns que utilizam o diagnóstico bioquímico são as doen-

ças isquêmicas e a insuficiência cardíaca.
• O termo síndrome é utilizado para distúrbios cardíacos, variam de angina a

angina instável e infarto do miocárdio, neste último, ocorre necrose tecidual
e lesão irreversível.
• O infarto agudo do miocárdio (IAM) ocorre quando a circulação para uma

região do coração é obstruída, causando necrose tecidual.
• Os biomarcadores cardíacos no IAM são troponinas (I e T), creatina quinase

(CK) e, por vezes, é realizado também o teste para quantificação de mioglobi-
nas, entretanto, não é uma proteína específica para diagnóstico de IAM.
• A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma síndrome clínica que ocorre

devido à doença cardíaca, caracterizada por falta de ar e retenção anormal de
sódio e água, muitas vezes resultando em edema.
• Os biomarcadores peptídeo natriurético cerebral do tipo-B ou o N-terminal

pró-peptídeo natriurético tipo-B são utilizados no diagnóstico da insuficiên-
cia cardíaca congestiva (ICC).
CHAMADA

117
AUTOATIVIDADE
1 A técnica mais comumente utilizada para as medidas de troponinas é um:
a) ( ) Ensaio fotométrico.
b) ( ) Imunoensaio.
c) ( ) Ensaio amperométrico.
d) ( ) Ensaio potenciométrico.
2 Quais são os nomes das proteínas contráteis que estão localizadas nas fibras
estriadas do coração?
a) ( ) Actina e miosina.
b) ( ) Peptídeos natriuréticos.
c) ( ) Albuminas modificadas.
d) ( ) Troponinas.
3 Qual dos seguintes biomarcadores cardíacos é importante na detecção de

insuficiência cardíaca congestiva moderada a grave?
a) ( ) Peptídeo natriurético.
b) ( ) Mioglobina.
c) ( ) Troponinas.
d) ( ) Nourin.
4 Caso clínico: um homem de 52 anos de idade chegou ao Pronto Atendimento

se queixando de forte dor no peito, a qual já estava instalada há uma hora. Ti-
nha em seu histórico um episódio de angina por esforço ocorrido há dois anos.
Quais testes bioquímicos específicos você poderia requerer do laboratório?
5 Explique os fatores de risco e os processos envolvidos na síndrome da insu-

ficiência cardíaca congestiva.
118
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124
UNIDADE 3 —
TÓPICOS ESPECIAIS EM
BIOQUÍMICA CLÍNICA
• conhecer as características e funções dos eletrólitos e dos gases

sanguíneos;
• compreender a implicação clínica das alterações no equilíbrio ele-

trolítico dos íons nos sistemas;
• conhecer a implicação clínica dos exames de gasometria;
• compreender os aspectos do metabolismo ósseo;
• conhecer as substâncias que estão relacionadas com as alterações

do tecido ósseo;
• conhecer os marcadores tumorais utilizados no diagnóstico,

prognóstico, acompanhamento e monitorização dos pacientes;
• aprender os métodos utilizados para avaliar os resultados labora-

toriais pertinentes;
• compreender os intervalos de referência e relacioná-los com o

provável diagnóstico de uma doença.
125
PLANO DE ESTUDOS
Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade,
você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo
apresentado.
TÓPICO 1 – ELETRÓLITOS E OS GASES SANGUÍNEOS
TÓPICO 2 – METABOLISMO ÓSSEO
TÓPICO 3 – MARCADORES TUMORAIS
CHAMADA

126
TÓPICO 1 —
UNIDADE 3
ELETRÓLITOS E OS GASES
SANGUÍNEOS
1 INTRODUÇÃO
O equilíbrio na ingestão e liberação de água corporal, também chamado de

homeostase da água, é um processo que está diretamente relacionado à presença de
vários eletrólitos. São inúmeros os eletrólitos presentes em nosso corpo, os principais,
que discutiremos no Tópico 1, que apresentam relevância clínica, são: sódio (Na+),
potássio (K+), cloreto (Cl-) e bicarbonato (HCO3-) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Os eletrólitos são caracterizados como elementos com capacidade de condução

de eletricidade quando em solução. São importantes para o equilíbrio ácido-base dos
sistemas corporais, podendo atuar como cofatores de algumas enzimas nos processos
metabólicos. Além disso, através de exames laboratoriais, a determinação das concen-
trações de eletrólitos resulta em dados sobre a quantidade de oxigênio (O2) que chega
no tecido, também chamada de perfusão tecidual. Consequentemente, permite a ava-
liação da oxigenação tecidual de acordo com os valores do intervalo de referência que
indicam sobre as condições respiratórias do indivíduo (FURONI et al., 2010).
Portanto, caro acadêmico, no Tópico 1, abordaremos as relações fisioló-

gicas e clínicas dos eletrólitos, os exames laboratoriais, gases sanguíneos, pH e a
oxigenação do sangue.
2 ELETRÓLITOS
Geralmente, os eletrólitos são classificados como cátions e ânions. Cátions
são íons carregados positivamente e que se movem em direção a um cátodo. Em
contrapartida, ânions são íons carregados negativamente, que se movem em di-
reção a um ânodo. Os eletrólitos que abordaremos neste tópico atuam como íons
livres e sua determinação nos fluidos corporais é chamada de “perfil dos eletróli-
tos” (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
2.1 SÓDIO
O sódio (Na+) é o principal cátion presente em maior quantidade no meio
extracelular. O Na+ provém da dieta, em geral, a média de ingestão de sódio é de
3 a 6 gramas (90 a 250 mmol por dia), sendo completamente absorvido pelo trato
gastrointestinal. Entretanto, nosso corpo necessita apenas de 1 a 2 mmol por dia
127
UNIDADE 3 — TÓPICOS ESPECIAIS EM BIOQUÍMICA CLÍNICA
de sódio, assim, o restante será excretado pelos rins, que são os reguladores finais
da concentração de sódio no organismo. O Na+ pode ser dosado no soro, plasma
e urina. Aplicações clínicas relevantes na determinação urinária envolvem por
exemplo, a oligúria aguda (redução do volume urinário com valores abaixo de
400 mL em exame de urina 24 horas), hiponatremia (redução da concentração
plasmática de sódio), hipernatriúria (eliminação excessiva de íons como potássio
e sódio, geralmente verifica-se maior excreção de sódio), insuficiência adrenal,
terapia com diuréticos, dentre outras (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Vejamos os valores de referência para o Na+ e suas especificidades de acor-

do com a idade e o tipo de amostra.
Um intervalo de referência normal para o Na+ no soro é de 136-145
mmol/L. O intervalo para recém-nascidos prematuros (48 horas) é
de 128-148 mmol/L e o valor para o sangue no cordão umbilical de
recém-nascidos é de ≈127 mmol/L. A excreção urinária de sódio varia
com o consumo alimentar, mas, para um homem adulto com uma
dieta contendo de 7 a 14 g de NaCl por dia, um intervalo de 120 a 240
mmol/d é típico. É observada ainda uma grande variação diurna na
excreção de Na+, com a taxa de excreção durante a noite sendo apenas
de 20% da taxa do pico diurno (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016, s.p.).
2.2 POTÁSSIO
O potássio (K+) é o cátion presente em maior quantidade no meio intracelular.
Em resumo, através da energia oxidativa gerada, ocorre o transporte contínuo de K+
contra o gradiente de concentração, esse mecanismo mantém os níveis de K+ em torno
de 150 mmol/L nas células e nos eritrócitos em torno de 105 mmol/L. O processo inver-
so, que envolve a difusão do K+ para o meio extracelular, acontece quando a bomba de
Na/K encontra-se com a sua atividade diminuída, este processo de transporte passivo
ocorre sem gasto de energia pela célula. A ingestão diária de K+ é de 2,4 a 4,4 gramas
por dia (60 a 120 mmol). O potássio é rapidamente absorvido no trato gastrointestinal e
caso esteja em excesso, será excretado pelos rins (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Procedimentos pré-analíticos para determinações confiáveis de K+ envol-

vem (1) a coleta do sangue com anticoagulante, de preferência tubos de coleta
contendo heparina, (2) armazenamento em temperatura ambiente e (3) separação
do plasma por alta centrifugação sem resfriamento. Outro aspecto pré-analítico
importante é o momento de coleta do sangue, o profissional que irá realizar a
coleta de sangue precisa prestar atenção ao torniquete no antebraço, que deve
ser liberado logo após a inserção da agulha na veia, pois a atividade do músculo
esquelético faz com que os íons de K+ possam migrar das células musculares para
o plasma. Caso essa prática não seja efetuada de maneira correta, essa variável
pode interferir no resultado do exame (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Acadêmico, a utilização da relação entre sódio/potássio no acompanha-

mento de pacientes hipercalciúricos (excesso de cálcio na urina) e também como
indicador da qualidade da alimentação dos indivíduos, vem sendo descrita na
128
TÓPICO 1 — ELETRÓLITOS E OS GASES SANGUÍNEOS
literatura. Por isso, uma alimentação balanceada envolve uma dieta rica em po-
tássio, presente em frutas e hortaliças e pobre em sódio, presente em elevadas
quantidades em alimentos industrializados (BISI MOLINA et al., 2003; OSORIO;
ALON, 1997; TRINDADE et al., 2007).
A seguir, vejamos os valores de referência para o K+ e suas especificidades

de acordo com a idade e o tipo de amostra.
Intervalos de referência registrados para o soro variam de 3,5-

5,1 mmol/L para adultos e 3,7-5,9 para recém-nascidos. Para
o plasma, um intervalo frequentemente citado é de 3,4 a 4,8
mmol/L para adultos. Concentrações no líquido cefalorraqui-
diano são ≈70% da plasmática. A excreção urinária de K+ varia
com o consumo alimentar, mas um intervalo típico observado
em uma dieta média é de 40 a 90 mmol/d. A excreção fecal tem
sido reportada como de 18,2 ± 2,5 mmol/d, mas, nos casos de
diarreia severa, a perda gastrintestinal pode ser de 60 mmol/d
(TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016, s.p.).
2.3 CLORETO
Considerado o principal ânion extracelular, o cloreto tem papel no controle da
volemia (volume sanguíneo) e no controle osmótico. O Cl- é também absorvido no tra-
to gastrointestinal e excretado pelos rins. O cloreto pode ser dosado no soro, plasma,
suor e urina. Suas aplicações clínicas englobam, alcalose metabólica persistente, devido
à presença de quantidades elevadas de cloreto na urina (HARRINGTON; COHEN,
1975) e a fibrose cística (FC), dosada a partir de amostras de suor dos pacientes (TIETZ;
BURTIS; BRUNS, 2016), que discutiremos em um subtópico específico.
Os intervalos de referência registrados para o Cl– em soro ou plasma
variam de 98-107 mmol/L até 100-108 mmol/L. Os valores séricos va-
riam pouco durante o dia. As concentrações de Cl– no fluido espinal
são ≈15% maiores do que aquelas no soro. A excreção urinária de
Cl– varia com o consumo alimentar, mas um intervalo de 110 a 250
mmol/d é típico (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016, s.p.).
Acadêmico, a figura a seguir ilustra o transporte passivo pelos canais

constitutivos da membrana de íons sódio e potássio pela membrana celular.
129
FIGURA 1 – O TRANSPORTE PASSIVO DE ÍONS PARA MEIO INTRA E EXTRACELULAR
FONTE: A autora
Podemos observar que os íons são transportados através de canais pre-

sentes na membrana plasmática, essa mesma membrana separa os íons do meio
extracelular do meio intracelular. Uma célula em situação de repouso, geralmen-
te apresenta cargas mais negativas no meio intracelular quando comparado ao
meio extracelular, portanto, seu potencial de membrana é em torno de -40 a -80
milivolts. O interior de uma célula, normalmente, apresenta maiores concentra-
ções de potássio. Já o sódio, em maior concentração no meio extracelular tende a
passar para o meio intracelular, migrando de acordo com o gradiente de concen-
tração. Para o potássio, presente no meio intracelular, duas ações são observadas:
(1) a movimentação dos íons pela membrana, mas permanecendo no interior da
célula, importante destacar que este mecanismo é dependente de voltagem; e (2)
a movimentação dos íons no mecanismo de passagem através da membrana, em-
purrando os íons para fora da célula, este processo de passagem vai de acordo
com o gradiente de concentração. Essas características, que combinam a voltagem
e o gradiente de concentração nos movimentos dos íons, é chamado de gradiente
eletroquímico (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Acadêmico, falamos acima sobre o transporte de íons de uma célula em

repouso. Um exemplo de uma célula em atividade é o processo envolvido na re-
gulação da bomba de sódio e potássio (Na/K). Este mecanismo é responsável pela
manutenção das concentrações de íons citoplasmáticos. Em resumo, para que o
transporte de íons aconteça, são necessárias grandes quantidades de um tipo de íon
em um lado da membrana plasmática, assim, esses íons serão transportados contra
seu gradiente de concentração e isso garante um bom funcionamento celular. Na
bomba de Na+/K+, por exemplo, a molécula de sódio (presente no interior da célula)
apresenta maior afinidade ao sódio e assim, se liga ao canal (bomba), essa ligação
gera energia (ATP) e as moléculas saem para o meio extracelular. Consequente-
mente, as moléculas de potássio (presentes fora da célula) se ligam ao canal, agora
com maior afinidade ao potássio, fazendo com que ocorra a entrada desses íons na
célula. Note que este é um processo de transporte ativo, envolve sempre a troca dos
íons, neste caso, a troca Na+ por K+ (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
130
DICAS
Acadêmico, para maiores informações e para relembrar os conceitos de

transporte via membrana plasmática, acesse o vídeo disponível em: https://bit.ly/3tJ1DEN.
Agora, acadêmico, vamos estudar quais são as metodologias mais

aplicadas na avaliação das quantidades de eletrólitos nos fluidos corporais.
3 MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DOSAGEM DOS

ELETRÓLITOS
Para a determinação do perfil de eletrólitos, existem atualmente três tipos de
metodologias para as dosagens que são (1) fotometria de chama, (2) eletrodos íons-se-
letivos (ISE) e (3) enzimático. Discutiremos a seguir o princípio de cada metodologia.
3.1 FOTOMETRIA DE CHAMA

A fotometria de chama utiliza o princípio da espectrofotometria atômica.
Para a produção de um átomo livre a fonte de energia utilizada é o calor. O átomo
livre é produzido através da exposição da solução com a amostra à chama de
ar, essa chama tem a capacidade de secar as gotículas da amostra e decompor
os componentes químicos resultantes das partículas secas geradas, resultando
nos átomos constitutivos. Com isso, pode-se mensurar, através do fotômetro, os
valores de eletrólitos das amostras (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
3.2 ELETRODOS ÍONS SELETIVOS (ISE)

A análise de eletrólitos que utiliza o princípio de eletrodos íons seletivos
(ISE), baseia-se na técnica de potenciometria sendo a medida do potencial elé-
trico de amostras. O ISE quantifica o potencial de algum íon específico em uma
determinada solução. Como exemplo, temos o eletrodo do pH sensível para o íon
hidrogênio (H+) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Geralmente, os analisadores de ISEs contém eletrodos com membranas

semipermeáveis de Na+ e K+. O equipamento é calibrado utilizando soluções com
concentrações conhecidas de Na+ e K+ e os potenciais destes calibradores são de-
terminados e armazenados na memória do microprocessador. Quando a amos-
tra é adicionada, a diferença entre os potenciais dos eletrodos de referência e da
131
amostra indicarão os valores dos íons na solução. Além dos eletrólitos Na+ e K+,
outros íons como o Cálcio Ionizado (Ca2+), Cloreto (Cl-) e o Lítio (Li+) também po-
dem ser quantificados através destes analisadores (MOTTA, 2009).
Vejamos na figura a seguir equipamentos de dosagens de eletrólitos utili-

zados na prática clínica.
FIGURA 2 – EQUIPAMENTOS PARA DETERMINAÇÃO DAS DOSAGENS DE ELETRÓLITOS
FONTES: <https://bit.ly/32L7D41>. Acesso em: 12 fev. 2021.
3.3 ENZIMÁTICO
Os métodos enzimáticos utilizam equipamentos automatizados de espec-
trofotometria que por meio da identificação de comprimentos de ondas específi-
cos e controle da reação de monitoramento da temperatura conseguem detectar o
eletrólito. Entretanto, o custo elevado para compra dos reagentes para realização
deste ensaio são limitações na utilização desta metodologia em laboratórios clíni-
cos (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
4 TESTE DE CLORETO NO SUOR

Acadêmico, a quantificação do Cl- no suor tem importância clínica, pois,
através do exame é possível diagnosticar a FC. A FC é uma doença genética au-
tossômica recessiva que afeta na maioria dos casos indivíduos caucasianos. Na
FC, ocorre uma alteração no gene CFTR (do inglês, cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator) que codifica uma proteína reguladora da condutância de
Cl- pela membrana plasmática (ATHANAZIO et al., 2017), com isso, os pacientes
apresentam elevadas concentrações de íons de Cl- e de Na+ no suor. Apresenta-
ções clínicas da doença envolvem insuficiência pancreática e doença pulmonar
obstrutiva crônica (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
132
Para o diagnóstico em neonatos, a confirmação de FC envolve alguns pro-

cedimentos de acordo com BHATTACHARYA; WOTTON; WILEY, 2014; e FAR-
RELL et al., 2008:
O algoritmo de triagem neonatal para fibrose cística usado no Brasil
baseia-se na quantificação dos níveis de tripsinogênio imunorreativo
em duas dosagens, sendo a segunda feita em até 30 dias de vida. Fren-
te a duas dosagens positivas, faz-se o teste do suor para a confirmação
ou a exclusão da fibrose cística. A dosagem de cloreto por métodos
quantitativos no suor ≥ 60 mmol/l, em duas amostras, confirma o diag-
nóstico. Alternativas para o diagnóstico são a identificação de duas
mutações relacionadas à fibrose cística e os testes de função da proteí-
na CFTR (FARRELL et al., 2008, s.p.).
Acadêmico, o fluxograma a seguir indica como deve ser a conduta para

triagem em casos de FC em neonatos.
FIGURA 3 – FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DE FC EM NEONATOS
TIR = Tripsina Imunorreativa.

FONTE: Farrell et al. (2008, s.p.)
133
O exame do suor é realizado em três fases, (1) estimulação do suor, (2) coleta
e (3) análises qualitativas ou quantitativas. A técnica utilizada para o teste é a descrita
por GIBSON e COOKE em 1959 (GIBSON; COOKE, 1959), e até os dias de hoje é
considerada o padrão ouro para diagnóstico de FC. Algumas características desta
técnica precisam ser levadas em consideração, uma delas é a determinação do peso
exato de suor, o mínimo recomendado é de 50mg, e o ideal é de 75mg, essa quantida-
de garante acurácia no resultado (LEGRYS et al., 2007). Além disso, o treinamento de
profissionais capacitados é importante na garantia da qualidade do teste.
4.1 EXAMES QUALITATIVOS

Os exames qualitativos para diagnóstico de FC, são na maioria dos casos,
testes de triagem. Os testes mostram o resultado como positivo, negativo, limí-
trofe ou por vezes indica a concentração do analito. Entretanto, problemas, neste
tipo de análise, são reportados, como a utilização de analisadores de condutivi-
dade antigos e aplicação direta da amostra em eletrodos de cloro, onde foram
relatados problemas, tais como, (1) evaporação da amostra, (2) condensação e
(3) quantificação imprópria da amostra de suor. A Fundação de Fibrose Cística
aprovou um teste que consiste em um sistema de coleta do suor por Macroduct®,
utilizando um analisador de condutividade - Sweat-Check - Wescor®, para ser
utilizado como triagem em hospitais comunitários. Caso nesta triagem o indiví-
duo apresente um valor de referência > 50 mmol/L, deve ser encaminhado para
um centro de referência de FC para realizar o exame quantitativo (TIETZ; BUR-
TIS; BRUNS, 2016). Vejamos brevemente em que consiste o teste:
O sistema de coleta do suor por Macroduct®, o suor é coletado para
dentro de uma espiral de plástico após a estimulação pela iontoforese
por pilocarpina. A pesagem e o risco de evaporação são então elimi-
nados. O suor pode ser captado da espiral, e sua composição iônica
analisada posteriormente por técnicas bioquímicas habituais, ou pode
imediatamente ser colocado em analisador de condutividade – Sweat-
-Chek – Wescor®, que fornecerá rapidamente os valores de equivalente
de cloreto de sódio (NaCl) no suor em mmol/L (WESCOR, 1999, s.p.).
4.2 EXAMES QUANTITATIVOS

Para a realização do exame quantitativo, a amostra pode ser coletada em
papel filtro, gaze ou através da utilização de um microtubo capilar (Wescor Ma-
croduct®), um kit importado o princípio de avalia condutividade, entretanto, o
teste não avalia a concentração dos íons. No caso das coletas realizadas pelos
métodos automatizados, a avaliação é feita com a medida do peso (miligramas)
ou do volume (microlitros) e a amostra é submetida às medidas de concentração
do cloreto (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
As principais metodologias aplicadas para o teste de suor estão descritas

no quadro a seguir.
134
QUADRO 1 – MÉTODOS QUANTITATIVOS PARA DOSAGEM DE SUOR
Metodologia Detalhamento Observações

Medida utilizada para dosa-
gens de cloro pela absorção
de um comprimento de onda O analista deve ter ex-
de luz específico. A intensi- periência na realização
Titulometria ou
dade da cor é diretamente desta técnica. O teste
colorimetria
proporcional à concentração. está sujeito a subjetivi-
A metodologia comumente dade.
utilizada é a titulação com
nitrato de mercúrio.
Metodologia que utiliza a
técnica de reação de eletró-
Necessita de equipa-
lise para medir mudanças
mento específico para
Coulometria de resistência das correntes
realização das medidas
geradas pelos eletrodos. A
(cloridrômetro).
concentração de Cl- equivale
à corrente gerada.
O teste apresenta baixa
Técnica que utiliza um vol- sensibilidade e utiliza
tímetro para medir o poten- um analisador automáti-
ISE cial elétrico da conversão da co, portanto é necessário
atividade de íons específicos que o teste seja realizado
em uma solução. também por métodos
clássicos.
FONTE: Adaptado de Athanazio et al. (2017)
DICAS
Acadêmico, acesse o manual da técnica de Wescor Macroduct® para maior

conhecimento sobre a realização do procedimento. Disponível em: https://bit.ly/3ety1VT.
O quadro a seguir mostra o intervalo de referência para crianças com até

6 meses de vida e para os indivíduos maiores de 6 meses.
135
QUADRO 2 – INTERVALO DE REFERÊNCIA PARA FC
Crianças até 6 meses Crianças acima de 6 meses

≤ 29 mmol/L: FC improvável ≤ 39 mmol/L: FC improvável
30-59 mmol/L: intermediário 40 a 59 mmol/L: intermediário
≥ 60 mmol/L: indicativo de FC ≥ 60 mmol/L: indicativo de FC
Um ponto importante na observação dos valores de referência na FC, que

sempre deve ser verificado pelo analista laboratorial, são resultados de Cl- acima
de 160 mmol/L. Neste caso, ocorreu um erro analítico, pois quantidades acima
desses valores são fisiologicamente improváveis (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Acadêmico, não podemos esquecer que o corpo humano é um sistema

integrado, e alterações relacionadas a um órgão especificamente podem afetar
mesmo que indiretamente outros sistemas. No caso da FC, alguns estudos mos-
tram que a microbiota do trato gastrointestinal dos pacientes com FC se encontra
alterada (disbiose), sendo consequência das alterações genéticas causadas pela
própria doença (GOSÁLBEZ; CAMPBELL, 2021). Vejamos a sentença a seguir
que relata características da FC, publicadas por diferentes autores.
A FC é uma doença genética e suas bases moleculares são excep-

cionalmente bem descritas – mais de 1.500 mutações diferentes no
gene regulador da condutância transmembrana da fibrose císti-
ca (CFTR), com uma mutação específica responsável pela grande
maioria dos casos (O’SULLIVAN; FREEDMAN, 2009). Os indiví-
duos afetados têm uma expectativa de vida menor do que o nor-
mal e experimentam múltiplos sintomas ao longo da vida, espe-
cialmente manifestações gastrointestinais e infecções pulmonares.
Para aqueles com FC, vários estudos sobre a composição do mi-
crobioma de diferentes locais do corpo, principalmente intestino e
pulmão, foram publicados (BOBADILLA et al., 2002). Esses estu-
dos mostram de forma consistente as aberrações do microbioma
em comparação com indivíduos livres de doenças; entretanto, es-
sas modificações podem ser atribuídas originalmente ao ambiente
alterado gerado pelas secreções corporais mais espessas. Portanto,
essas assinaturas do microbioma claramente não são a causa da
doença, mas sim uma consequência. Como já existem métodos es-
tabelecidos para o diagnóstico dessa condição, os dados do micro-
bioma não são úteis para o diagnóstico de FC. Os dados podem,
no entanto, ser úteis para o seu prognóstico, pois o microbioma
alterado pode estar direta ou indiretamente por trás de alguns dos
sintomas da doença, ou mesmo por trás das consequências mais
graves da FC (GOSÁLBEZ; CAMPBELL, 2021).
136
5 BICARBONATO (DIÓXIDO DE CARBONO TOTAL)

A quantidade de CO2 (dióxido de carbono) encontrada no soro ou plasma
aparece principalmente na forma de bicarbonato (HCO3-), também conhecido como
CO2 Total, TCO2, Teor de Dióxido de Carbono, Teor de CO2 ou Bicarb. É comum visu-
alizarmos os termos bicarbonato e CO2 sendo empregados na solicitação do exame. O
bicarbonato é um íon que auxilia no equilíbrio ácido-base (pH) do sistema fisiológico
do indivíduo. As dosagens de bicarbonato são parte de um conjunto de exames uti-
lizados no diagnóstico de doenças/estado clínico, que causam desequilíbrio eletrolí-
tico, são as acidoses e alcaloses respiratórias e/ou metabólicas, os quais discutiremos
em um subtópico específico (subtópico 6) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
A solicitação do exame de dosagem do bicarbonato está sempre associada a

um conjunto de testes que realizam as dosagens de sódio, cloreto e potássio, para as-
sim completar o perfil de eletrólitos. Quando algum distúrbio eletrolítico é detectado,
o exame de gasometria venosa e arterial será solicitado, a fim de avaliar a gravidade do
desequilíbrio e para determinar qual o tipo de distúrbio presente: (1) respiratório (asso-
ciado a alterações das quantidades de O2 inalado e CO2 expirado) e/ou (2) metabólico
(alterações de bicarbonato na corrente sanguínea) (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
O intervalo de referência na dosagem de bicarbonato pode variar de acordo

com a metodologia aplicada, mas, de modo geral, intervalos de 22 a 30 mmol/L são
considerados normais em adultos saudáveis (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016). A utiliza-
ção de alguns medicamentos como barbitúricos, hidrocortisona, diuréticos e esteroides
podem elevar as concentrações de bicarbonato no sangue, ao passo que meticilina, te-
traciclina, diuréticos tiazida, diminuem os níveis destes íons (VOORHEES, 2007).
6 GASOMETRIA
A avaliação do equilíbrio ácido-base apresenta relevância na rotina clí-
nica, pois os dados gerados fornecem informações importantes sobre a função
respiratória e a perfusão tecidual do indivíduo. O aumento ou a diminuição das
concentrações de íons H+ caracterizam acidose e alcalose, respectivamente e con-
sequentemente, alteram os valores de pH. Neste sentido, o exame de gasometria é
muito utilizado, pois através dele é possível verificar as quantidades de O2 e CO2,
os valores de pH e as concentrações de bicarbonato (RIELLA, 2003).
A produção de energia pelas células do corpo consome oxigênio e pro-

duz dióxido de carbono. O oxigênio é absorvido nos pulmões e trans-
portado pelo sangue ligado à hemoglobina nas hemácias para todo o
corpo. O dióxido de carbono produzido é transportado e dissolvido
no plasma para os pulmões, onde é eliminado. Parte do dióxido de
carbono dissolvido no plasma se combina com a água, formando ácido
carbônico, que se dissocia e permanece em equilíbrio com bicarbonato
de sódio. O ácido carbônico e o bicarbonato de sódio formam o prin-
cipal tampão do corpo, um sistema químico que atenua as variações
de pH, evitando a acidose ou a alcalose. A maior parte da regulação
do pH ocorre nos pulmões e nos rins. Quando os pulmões aumentam
137
a eliminação de dióxido de carbono, diminuem a quantidade de ácido

no sangue. Quando os rins aumentam a eliminação de bicarbonato, di-
minuem a quantidade de base no sangue (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE PATOLOGIA CLÍNICA, 2019, s.p.).
De modo geral, a coleta para o exame de gasometria é realizada utilizan-

do sangue arterial, mas coletas venosas também podem ser realizadas (RIELLA,
2003). O quadro a seguir indica os intervalos de referência para gasometria.
QUADRO 3 – INTERVALO DE REFERÊNCIA PARA GASOMETRIA ARTERIAL E VENOSA
Arterial Venosa
pH 7,35 – 7,45 0,05 unidade menor
pO2 80 – 100 mmHg 50% menor
pCO2 35 a 45 mmHg 6 mmHg maior
HCO3- 22 – 26 mEq/L 22 – 26 mEq/L
FONTE: Adaptado de Furoni et al. (2010)
Em um distúrbio ácido-base o valor de pH plasmático é representado na

relação entre o bicarbonato e o dióxido de sódio, essa análise é calculada na prática
clínica através da equação de Henderson-Hasselbalch (COREY, 2003; ROCCO,
2003). A determinação do pH no sangue então é feita de acordo com a equação:
Acadêmico, a fim de auxiliar no entendimento prático da utilização da fór-

mula de Henderson-Hasselbalch, segue um exemplo prático com números criados
para ajudar na compreensão de um caso de desequilíbrio ácido-base no sangue:
pH = 6,10 + log [HCO3-] / 0,03 x PCO2
Portanto, pela fórmula, vemos que o aumento da concentração de bicar-

bonato aumenta o pH, em uma relação diretamente proporcional. Agora, caso a
pressão parcial de CO2 (PCO2) aumentar, em uma relação inversamente propor-
cional, o pH irá diminuir. Lembrando que tanto o bicarbonato quanto o dióxido
de carbono compõem o sistema tampão bicarbonato-CO2 e são reguladores do
pH plasmático (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
Alterações no equilíbrio ácido-base podem ter como consequência diver-

sas manifestações clínicas, são elas, vasoconstrição pulmonar, vasodilatação sis-
têmica, fratura, edema cerebral, diminuição da contratilidade do coração. Neste
sentido, nosso corpo, na tentativa de reverter este quadro, utiliza de alguns meca-
nismos regulatórios, são eles, (1) o sistema tampão, que regula as alterações ins-
tantaneamente, (2) respiratório, regula em cerca de minutos, (3) e o renal, seu pro-
cesso regulatório pode levar horas ou até mesmo alguns dias (KELLUM, 2007).
Falaremos de forma resumida, de cada mecanismo a seguir.
138
Na regulação pelo sistema tampão, nosso organismo apresenta além do

bicarbonato, outras substâncias capazes de tamponar e equilibrar as alterações
orgânicas do indivíduo, são elas, a hemoglobina, proteínas plasmáticas e intrace-
lulares. Em conjunto, essas substâncias vão receber ou doar íons H+, com o obje-
tivo de regular o pH. Para o sistema pulmonar, além do componente respiratório
envolvido no processo, temos o sistema nervoso central (SNC), o SNC tem papel
no controle respiratório por variações da concentração de íons H+ no bulbo, com
isso, o pulmão poderá eliminar (no caso de acidose) ou reter (no caso de alcalose)
o CO2 dependendo da disfunção orgânica encontrada (WARGO; CENTOR, 2008).
Por fim, o sistema renal, utiliza de mecanismos de reabsorção de bicarbonato a
fim de combater alterações do equilíbrio ácido-base, é o sistema que demanda um
maior tempo para promoção do efeito esperado, entretanto, é o mecanismo mais
duradouro dentre os dois primeiros tipos citados (RIELLA, 2003).
Acadêmico, alguns resultados das dosagens de eletrólitos e dos valores de

pH fornecem indicações do estado de saúde do indivíduo. Vejamos algumas a seguir:
• Acidose respiratória – pH baixo, PCO2 alto – pneumonia, doença pulmonar

obstrutiva crônica, sedação excessiva;
• Alcalose respiratória – pH alto, PCO2 baixo – hiperventilação (dor, sofrimento
emocional, dentre outros);
• Acidose metabólica – pH baixo, HCO3- baixo – diabetes, choque e insuficiên-
cia renal;
• Alcalose metabólica – pH alto, HCO3- alto – hipocalemia, vômitos crônicos, excesso
de bicarbonato (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA, 2019).
DICAS
Acadêmico, para aprofundar seu conhecimento sobre o perfil de eletrólitos e

os gases sanguíneos, assista ao vídeo disponível no link a seguir a fim de complementar o
aprendizado sobre o assunto. Disponível em: https://bit.ly/3xjsjOU.
139
RESUMO DO TÓPICO 1
• Eletrólitos são moléculas carregadas que estão presentes no plasma e no cito-

plasma das células geralmente na forma de íons.
• Íons que apresentam maior relevância clínica são, sódio (Na+), potássio (K+),
cloreto (Cl-) e bicarbonato (HCO3-).
• Os eletrólitos são caracterizados como elementos com capacidade de condu-

ção de eletricidade quando em solução.
• Os íons são importantes para o equilíbrio ácido-base dos sistemas corporais.
• O potássio (K+) é o principal cátion presente em maior quantidade no meio in-

tracelular, juntamente com o sódio (Na+) é responsável pelo controle osmótico
através do mecanismo da bomba de Na/K.
• O Cl- é considerado o principal ânion extracelular, controla o volume sanguíneo e

a presença de quantidades elevadas deste íon caracterizam a fibrose cística (FC).
• A FC é uma doença genética hereditária que causa alteração na proteína re-

guladora da condutância transmembrana, acarretando em doença pulmonar
e pancreatite crônica.
• A triagem neonatal para diagnóstico de FC é pautada no teste do tripsinogê-

nio imunorreativo e o teste do suor.
• Metodologias para dosagens de íons envolvem espectrofotometria atômica

(fotômetro de chama), potenciometria (eletrodos íons seletivos) e métodos
enzimáticos.
• Os eletrodos íons seletivos (ISE) baseia-se na utilização de um eletrodo es-

pecial que contém uma membrana específica para uma única espécie de íon,
o potencial produzido entre a membrana e a solução contendo a amostra é
diretamente proporcional à concentração iônica.
• Os métodos enzimáticos utilizam espectrofotometria de equipamentos auto-

matizados com comprimento de onda específico e controle da reação de mo-
nitoramento da temperatura.
• O fotômetro de chama utiliza o princípio da espectrofotometria atômica.
140
• Testes de bicarbonato (dióxido de carbono total) estão relacionados com a
verificação de acidoses e alcaloses respiratórias e/ou metabólicas.
• A gasometria é o exame solicitado para avaliar as alterações do equilíbrio ácido-

-base, que em conjunto, quantificam os gases O2 e CO2 e o valor do pH sanguíneo.
141
AUTOATIVIDADE
1 Assinale a alternativa que indica qual é o principal ânion extracelular.
a) ( ) Sódio.
b) ( ) Cloreto.
c) ( ) Dióxido de carbono.
d) ( ) Potássio.
2 Qual é a metodologia aplicada para a análise de eletrólitos, que utiliza o

princípio de eletrodos íons seletivos (ISE)?
a) ( ) Potenciometria.
b) ( ) Espectrofotometria.
c) ( ) Espectrofotometria atômica.
d) ( ) Coulometria.
3 Analise as sentenças a seguir:
( ) A coleta de sangue para o exame de gasometria deve ser realizada utili-

zando apenas com sangue arterial.
( ) Cátions são íons carregados positivamente e que se movem em direção
a um cátodo. Ânions são íons carregados negativamente, que se movem
em direção a um ânodo.
( ) A equação de Henderson-Hasselbalch não é utilizada para determinar
alterações equilíbrio ácido-base no sangue.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:
a) ( ) V – F – F.
b) ( ) V – F – V.
c) ( ) F – V – F.
d) ( ) F – F – V.
4 Existem quatro tipos de alterações primárias do equilíbrio ácido-base. Descre-

va-os e indique o que ocorre com as concentrações de gases e pH em cada tipo.
5 Caso clínico: Mulher, 58 anos, com histórico de 5 dias de anorexia, dor ab-
dominal, náuseas e letargia. Faz tratamento para diabetes melito do tipo 2,
com uso de metformina 500 mg duas vezes ao dia, apresenta osteoartrite
de joelho para a qual, recentemente, iniciou o uso de diclofenaco. Os dados
laboratoriais da coleta de sangue arterial são:
Sódio = 140 mEq/L (136 - 145 mEq/L);

Potássio = 4,4mEq/L (3,5 - 5,1 mEq/L);
Cloreto = 100 mEq/L (98 - 108 mEq/L);
142
Bicarbonato = 5 mEq/L (22 - 30 mEq/L);
Creatinina = 9 mg/dL (0,6 - 1,2 mg/dL);
Glicose = 112 mg/dL (70 - 110 mg/L);
Ácido láctico = 178 mg/dL (5 - 20 mg/dL);
Gasometria arterial: pH = 6,8; PO2 = 77 mmHg.
Comente os resultados e indique qual o quadro clínico da paciente.
143
144
TÓPICO 2 —
UNIDADE 3
METABOLISMO ÓSSEO
1 INTRODUÇÃO
Cerca de 15 a 20% do nosso peso corporal é constituído pelo esqueleto ósseo.

Os ossos são formados, em sua maioria (90 a 95%), por uma matriz orgânica de fibras
colágenas e líquidos extracelulares, como sulfato de condroitina e ácido hialurônico.
Estes líquidos apresentam como função principal o controle da deposição de sais de
cálcio no tecido ósseo. Os principais sais cristalinos depositados na matriz orgânica
são o cálcio e o fósforo (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009). Avanços no
estudo do metabolismo ósseo e a utilização de novas metodologias para o diagnóstico,
auxiliam no entendimento de patofisiologias associadas a este sistema (MOTTA, 2009).
Portanto, acadêmico, no Tópico 2, abordaremos os exames e métodos la-

boratoriais relacionados ao metabolismo ósseo, seus biomarcadores e as dosa-
gens de cálcio e fósforo séricos e urinários. Estes aspectos apresentam relevância
clínica e fazem parte da rotina de diagnóstico laboratorial.
2 TECIDO ÓSSEO – METABOLISMO

O tecido ósseo constitui um sistema metabolicamente ativo. O tecido ós-
seo se remodela através de processos de reabsorção e de formação óssea, onde o
papel de células específicas chamadas de osteclastos e osteoblastos, é de extrema
importância. Além disso, a atividade dessas células reflete nos níveis de fosfatase
alcalina no soro, sendo utilizado na clínica como um indicador do metabolismo
ósseo. Os osteclastos, são responsáveis pela produção de ácidos e enzimas que
tem papel de dissolver a estrutura óssea fazendo com que ela seja reabsorvida
pelo corpo. Já os osteoblastos, relacionados com a formação óssea, são respon-
sáveis pela síntese de colágeno e proteínas, essas substâncias são depositadas na
matriz e em seguida passam pelo processo de mineralização (COMPRI-NARDY;
STELLA; OLIVEIRA, 2009). Ainda temos outro grupo de células chamadas de
osteócitos, que são responsáveis pela manutenção do tecido ósseo, sendo essas
células as que permanecem em estado de “repouso”, mas que estão sempre aler-
tas para atender às necessidades do tecido ósseo (MOTTA, 2009).
Acadêmico, vejamos a figura a seguir sobre o remodelamento ósseo.
145
FIGURA 4 – REMODELAMENTO ÓSSEO
FONTE: Adaptado de Gaw et al. (2015)
Os processos de reabsorção e de formação óssea ocorrem em sincronismo de

acordo com as fases de desenvolvimento do esqueleto. Após a fase de crescimento
do indivíduo, a massa óssea, que atingiu sua densidade máxima, começa a perder
progressivamente componentes ósseos. Em mulheres, nos primeiros anos após a
menopausa, a perda óssea progressiva pode ser ainda maior. Por exemplo, uma
mulher antes da menopausa perde cerca de 0,2 a 0,5% ao ano de componente
ósseo, no caso de mulheres na menopausa essa perda pode aumentar para 2 a 5%
ao ano (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
O processo de remodelação óssea se desenvolve com base em dois pro-
cessos antagônicos, mas acoplados: a formação e a reabsorção ósseas. O
acoplamento dos dois processos é mantido a longo prazo por um com-
plexo sistema de controle. Uma série de condições como idade, doenças
osteometabólicas, mobilidade diminuída, ação de algumas drogas, etc.
podem alterar este equilíbrio entre formação e reabsorção, levando ao
predomínio de um sobre o outro, com consequências metabólicas (hiper
ou hipocalcemia) e/ou mecânicas (osteoporose) (MUNDY, 1999, s.p.).
2.1 METABOLISMO DO CÁLCIO

O cálcio é fonte de vida e está presente em diversos locais do nosso corpo,
a maior parte do cálcio (99%) constitui os ossos e dentes, o restante, participa
de processos não relacionados à estrutura óssea, mas que são significativamente
importantes no contexto nas funções fisiológicas do organismo. Algumas dessas
funções estão descritas a seguir:
• Condução neuromuscular;
• Condução e relaxamento do músculo esquelético e cardíaco;
146
TÓPICO 2 — METABOLISMO ÓSSEO
• Auxilia na síntese glandular;

• Preserva a integridade da membrana celular e permeabilidade;
• Metabolismo do glicogênio;
• Processos que envolvem a ligação do cálcio com a calmodulina;
• Processos de coagulação sanguínea;
• Permeabilidade capilar;
• Participa como cofator enzimático (MOTTA, 2009; TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
As necessidades de cálcio variam muito com a fase de desenvolvimento
do indivíduo e com o seu estado metabólico. As fontes alimentares mais
fornecedoras de cálcio ao organismo do indivíduo são o leite e seus de-
rivados constituindo a mais importante, hortaliças e vegetais folhosos.
Nem todo cálcio dos alimentos é utilizado pelo organismo. Cerca de 20
a 40% do cálcio é absorvido do trato intestinal para a corrente sanguínea
a fim de se tornar utilizável. Os fatores que contribuem com a absorção
do cálcio são a vitamina D e o pH intestinal ácido, pois facilita a ioniza-
ção do cálcio, forma pela qual é absorvido. Dentre os fatores que dificul-
tam a absorção de cálcio estão a presença de ácido oxálico por formar
sais insolúveis com o cálcio e o excesso de gorduras pois forma sabões
com o cálcio (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
Na corrente sanguínea, em específico, no plasma dos indivíduos, o cálcio

se apresenta de três formas, (1) cálcio não ionizado, (2) cálcio ionizado livre e (3)
cálcio complexado. O cálcio não ionizado representa 40 a 45% do cálcio total,
está normalmente ligado às proteínas plasmáticas, como à albumina. O cálcio
ionizado livre, representa 45 a 50% do total de cálcio e é a forma fisiologicamente
ativa, seus níveis constantes são controlados pelo hormônio paratormônio (PTH)
liberado pelas glândulas paratireoides. Em menor quantidade, 5 a 10%, temos o
cálcio complexado, que está associado a diversos ânions, tais como, citrato, lacta-
to, fosfato, bicarbonato, dentre outros. Alguns fatores como por exemplo, as va-
riações de pH, podem alterar a distribuição das isoformas e, consequentemente,
variar os níveis de proteínas citoplasmáticas (MOTTA, 2009).
A seguir, vejamos os órgãos e os processos relacionados com o controle

do cálcio plasmático.
147
FIGURA 5 – RESULTADO DE RESPOSTAS HORMONAIS FRENTE À DIMINUIÇÃO DE CÁLCIO

PLASMÁTICO
As duas substâncias principais controladoras da homeostase do cálcio

são, o hormônio paratireoideo e a vitamina D. Hormônios tireoides, calcitoni-
na, esteroides adrenais, fator ativador dos osteoclastos, prostaglandinas, também
contribuem para a homeostase, mas em menor quantidade (MOTTA, 2009).
A redução da concentração de cálcio plasmático é um estímulo para as

glândulas paratireoides secretarem o PTH, este aumento causa ação direta nos
rins e nos ossos. Nos rins o PTH age estimulando a produção de 1,25 diidroxi-
colecalciferol ou calcitriol (forma ativa da vitamina D) que estimula a absorção
de cálcio intestinal. Nos ossos, teremos reabsorção óssea e regulação do cálcio
através das atividades dos osteoblastos, osteoclastos e osteócitos. Através da re-
troalimentação negativa, duas ações ocorrem, (1) a 1-α-hidroxilase renal causa
a hidroxilação de 25-hidroxicolecalciferal (pré-hormônio precursor da vitamina
D) nos rins e (2) a ação do PTH sobre as glândulas tireoides e paratireoides. Esse
mecanismo produz respostas que reduzem o estímulo inicial. Assim, o cálcio em
seus níveis mais altos no plasma, devido a ação do PTH, será regulado negativa-
mente pelo corpo, a fim de restabelecer a homeostase (MOTTA, 2009).
148
2.2 HIPERCALCEMIA
A definição para hipercalcemia é o aumento dos níveis de cálcio no san-
gue com valores acima de 10,5 mg/dL em adultos. O aumento do cálcio plasmáti-
co pode levar a complicações renais e cardíacas. Neoplasias malignas e hiperpa-
ratireoidismo primário são causas de cerca de 90% dos casos de hipercalcemias.
Outras causas de hipercalcemia estão descritas a seguir:
• Hipervitaminose D;
• Desordens endócrinas;
• Imobilizações prolongadas;
• Enfermidades granulomatosas;
• Síndrome leite-álcalis;
• Insuficiência renal;
• Hipocalciúria-hipercalcemia familiar;
• Diuréticos tiazídicos;
• Terapia com lítio;
• Aumento das proteínas plasmáticas (MOTTA, 2009).
Vejamos a seguir as principais manifestações clínicas da hipercalcemia,

bem como as características da avaliação laboratorial a serem consideradas.
A maioria dos pacientes (>60%) são assintomáticos. Os sinais e sintomas

da hipercalcemia não são específicos. Os sintomas mais comuns estão
relacionados com o sistema neuromuscular. Fadiga, mal-estar e fraque-
za muscular podem estar presentes em hipercalcemias (12 mg/dL). A hi-
percalcemia pode induzir a uma diabetes insipidus nefrogênica mode-
rada; portanto, sede, polidipsia e poliúria podem estar presentes. Cólica
renal devido a cálculos renais, é uma séria manifestação da hipercalce-
mia e hipercalciúria crônica. Na avaliação da hipercalcemia vários pon-
tos devem ser considerados: Idade e sexo. O hiperparatiroisimo primário
é comum em mulheres com idade acima de 60 anos. A hipercalcemia
benigna familiar pode estar presente em crianças. Presença ou ausência de
malignidade. Dor óssea. Suspeitos de malignidade; hiperparatireoidismo
primário. Medicamentos. Particularmente, vitamina D, lítio e tiazídicos.
Cálculos renais. Comum no hiperparatireoidismo, mas não na maligni-
dade. História familiar. Hipercalcemia benigna familiar (MOTTA, 2009).
Outro ponto importante com relação ao diagnóstico é que cerca de 90%

dos pacientes estão relacionados a doenças como hiperparatireoidismo primário
(HPP) e hipercalcemia tumoral maligna, em ambos os casos os valores de cálcio
no sangue estão elevados. Portanto, o diagnóstico diferencial definitivo de HPP
e hipercalcemia tumoral maligna é através da dosagem do paratormônio (PTH)
sérico (FLEURY MEDICINA E SAÚDE, 2021).
149
2.3 HIPOCALCEMIA
Na hipocalcemia, redução da concentração de cálcio no sangue, a avalia-
ção é voltada para a análise de cálcio total e cálcio ionizado, e principalmente,
está relacionada ao teor de proteínas plasmáticas e do pH sanguíneo. As princi-
pais causas de hipocalcemia estão descritas a seguir:
• Hipoalbuminemia;
• Alterações da concentração de íons H+ no plasma (acidose e alcalose);
• Insuficiência renal crônica;
• Pancreatite aguda;
• Deficiência de vitamina D;
• Deficiência de magnésio;
• Hipoparatireoidismo;
• Pseudo-hipoparatireoidismo;
• Tetania (sugestivo de hipocalcemia, necessita de exames complementares)
(MOTTA, 2009).
Vejamos a seguir as manifestações clínicas da hipocalcemia, de acordo com

MOTTA, 2009, bem como as características da avaliação laboratorial a serem consideradas.
Geralmente, a hipocalcemia é assintomática. Os sintomas estão relacio-

nados ao teor sanguíneo de cálcio, da duração da hipocalcemia e da ve-
locidade com a qual ela se desenvolve. A redução de cálcio livre provo-
ca sintomas característicos: irritabilidade neuromuscular como a tetania
latente. A ocorrência de diminuições significativas do cálcio plasmático
determina o desenvolvimento de tetania (espasmo carpopodálico), com
flexão dos tornozelos e punhos, crispação muscular, câimbras e, inclusi-
ve, convulsões. Concentrações de cálcio muito baixas podem estar asso-
ciadas com a hipotensão e anormalidades eletrocardiográficas, como o
intervalo QT prolongado. Hipocalcemia crônica (prolongada por vários
anos) pode ser complicada por calcificação ganglia basal, formação de
catarata e anormalidades nos dentes, pele, cabelo e unhas. A aborda-
gem na investigação do paciente com hipoglicemia é: Excluir as causas
óbvias e comuns como a hipoalbuminemia, insuficiência renal e pancre-
atite aguda. Avaliação do teor de PTH: valores elevados são consistentes
com hiperparatireoidismo secundário (ex.: deficiência de vitamina D)
e pseudo-hiperparatireoidismo. Valores baixos ou “normais” indicam
hipoparatireoidismo. Em presença de hiperparatireoidismo secundário
(cálcio baixo, PTH elevado) o conteúdo de vitamina D (25-HCC e 1,25-
DHCC) do paciente deve ser avaliado. Em todos os casos de hipopara-
tireoidismo onde a causa não está esclarecida, particularmente aqueles
irresponsíveis à terapia pelo cálcio, pode exigir a determinação do mag-
nésio plasmático (MOTTA, 2009).
150
2.4 CÁLCIO URINÁRIO

A quantificação de cálcio urinário utiliza da mesma metodologia para a
determinação de cálcio no soro e no plasma sanguíneo. Os métodos mais utiliza-
dos atualmente são, o-cresolftaleína e a espectroscopia de absorção atômica. Resu-
midamente, a metodologia de o-cresolftaleína baseia-se na reação do cálcio com
a cresolftaleína complexona, que gera um composto de coloração vermelha, esse
composto é medido através de um espectrofotômetro. A absorbância do complexo
formado é diretamente proporcional à concentração de cálcio na amostra. A espec-
troscopia de absorção atômica é considerada um método de referência para medida
de concentração do cálcio. Como princípio, essa metodologia realiza a separação
dos átomos de cálcio das proteínas e complexos inorgânicos, que serão medidos
através de um determinado em comprimento de onda (MOTTA, 2009).
O quadro a seguir indica os intervalos de referência para o cálcio, em di-

ferentes fases da vida.
QUADRO 4 – INTERVALO DE REFERÊNCIA PARA CÁLCIO
Adultos (soro) 8,8 a 10,2 mg/dL

Recém-nascidos 7,0 a 12 mg/dL
Recém-nascidos prematuros 6,0 a 10 mg/dL
Crianças 8,8 a 11 mg/dL
Urina adultos (dieta normal) 150 a 300 mg/dL
3 METABOLISMO DO FÓSFORO
O fósforo é um ânion intracelular e no sangue é denominado fosfato. Este
íon é importante, pois está envolvido no processo de mineralização e juntamente
com o cálcio, são responsáveis pela manutenção do esqueleto e dos dentes. O fos-
fato também está relacionado a processos como a ativação de substâncias como
glicose e aminoácidos, está presente nos nucleotídeos de ácidos nucleicos e em
fosfolipídios (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
As fontes alimentares como leite e derivados, carnes, ovos, leguminosas,

legumes e cereais, são importantes para a obtenção de fosfato, sendo absorvido
pelo trato gastrointestinal. As enzimas hidrolíticas especiais irão realizar a diges-
tão das nucleoproteínas e fosfoproteínas para a obtenção do fosfato (COMPRI-
-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
O fósforo é também controlado por substâncias como o PTH, calcitonina

e vitamina D, agindo para manter as concentrações fisiologicamente ativas e em
quantidades que são compatíveis com as atividades dos sistemas do nosso corpo
151
3.1 HIPERFOSFATEMIA
A hiperfosfatemia é considerada quando os níveis séricos de fosfato são
maiores que 5 mg/dL em adultos e 7 mg/dL em crianças. O quadro de hiperfosfate-
mia leva à hipocalcemia, devido à diminuição da produção de vitamina D, precipi-
tação de cálcio e alterações na reabsorção óssea mediada pelo PTH (MOTTA, 2009).
As causas principais de hiperfosfatemia são:
• Excreção renal de fosfato diminuída;

• Ingestão ou administração de fósforo aumentada;
• Endocrinopatias;
• Dano celular;
• Aumento do catabolismo celular;
• Neoplasia;
• Acidose;
• Pseudo-hiperfosfatemia (MOTTA, 2009).
Vejamos a seguir as principais manifestações clínicas da hipercalcemia,

bem como as características da avaliação laboratorial consideradas.
O problema mais comum associado com elevações rápidas nos teores

de fosfato sérico é a hipocalcemia. As manifestações são: Estado mental
alterado. Delírio. Coma. Entorpecimento. Convulsões e insulto apoplé-
tico. Cãibras musculares e tetania. Hiperexcitabilidade neuromuscular
(sinais de Chvostek e Trousseau). Parestesias particularmente perioral
e extremidades distais). Hipotensão e insuficiência cardíaca. Prolonga-
mento do intervalo QT. Ocular. Catarata (MOTTA, 2009, s.p.).

A avaliação laboratorial do fosfato é indicada a partir do quadro clínico do
paciente, com dosagens séricas de fosfato no soro (COMPRI-NARDY; STELLA;
OLIVEIRA, 2009).
3.2 HIPOFOSFATEMIA
A hipofosfatemia, redução da concentração de fosfato no sangue, é clas-
sificada como leve, moderada e grave. Para a leve, o intervalo de referência do
fosfato é de 2 a 2,5 mg/dL, moderado, 1-2 mg/dL e grave com valores abaixo de 1
mg/dL (MOTTA, 2009).
A avaliação laboratorial de hipofosfatemia é indicada principalmente na

avaliação dos casos de pacientes que fazem a retirada do consumo de bebidas
alcoólicas para o tratamento da cetoacidose metabólica (MOTTA, 2009).
Acadêmico, vejamos as manifestações clínicas mais comuns em casos de

hipofosfatemia de acordo com Motta (2009, s.p.).
152
A hipofosfatemia média/moderada é geralmente assintomática. As

manifestações clínicas geralmente ocorrem no estado severo. Os sinais
e sintomas mais comuns são: fraqueza muscular, necrose muscular,
dor óssea, acidose metabólica, disfunção das plaquetas, disfunção dos
eritrócitos, hemólise, sintomas neurológicos variados, disfunção leu-
cocitária e sinais de insuficiência cardíaca devida a cardiomiopatia.
Avaliações baseadas na observação clínica de cetoacidose diabética, alcoolismo

crônico, botulismo, ansiedade, hiperventilação e síndrome de Guillain-Barré, são indica-
ções para dosagens de fosfato no soro (COMPRI-NARDY; STELLA; OLIVEIRA, 2009).
3.3 FOSFATO URINÁRIO

Para as dosagens de fosfato urinário, uma grande variação nos valores po-
derá ser observada devido a alguns fatores, como idade, massa muscular, hormô-
nio PTH, horário da coleta e a dieta do indivíduo (FLEURY MEDICINA E SAÚDE,
2021). O valor de referência limite para a excreção de fosfato é de 1300 mg/dL, de
acordo com os intervalos de referência descritos no quadro a seguir (Quadro 5).
QUADRO 5 – INTERVALO DE REFERÊNCIA PARA O FOSFATO
Adultos (sangue) 2,5 a 5 mg/dL

Recém-nascidos (sangue) 3,5 a 8,6 mg/dL
Crianças (sangue) 4,0 a 7,0 mg/dL
Urina (adultos) 400 a 1300 mg/d
Tradicionalmente, a metodologia laboratorial empregada na quantifica-

ção de fósforo inorgânico nos líquidos biológicos é o método colorimétrico-fosfo-
molibdato, que age na formação de um complexo do íon fosfato com o molibdato
de amônio em pH ácido. Este método tem como finalidade determinar as concen-
trações de fosfato no soro, plasma e na urina (MOTTA, 2009).
Os íons fosfato reagem com o molibdato de amônio na presença de

ácido sulfúrico formando um complexo de fosfomolibdato de amônio.
Por ação da hidroxilamina, em meio alcalino, o complexo formado é
reduzido a azul de molibdênio, cuja absorbância medida entre em 650
nm, é diretamente proporcional à concentração de fósforo na amostra
analisada (ANALISA DIAGNÓSTICA LTDA., 2018, s.p.).
Outras metodologias, como a enzimática, também são empregadas nas do-

sagens de fosfato. Um exemplo é o método que utiliza a purina nucleosídeo fosfori-
lase e a xantina oxidase, que produz peróxido de hidrogênio (H2O2) a partir do fós-
foro e inosina, um nucleosídeo, produto da hidrólise enzimática (MOTTA, 2009).
153
4 ENFERMIDADES ÓSSEAS
Acadêmico, defeitos na mineralização ósseas associadas às alterações me-
tabólicas do cálcio e do fósforo são agrupadas em “enfermidades metabólicas ós-
seas”. Falaremos das principais enfermidades a seguir. É importante destacar que
em alguns casos os pacientes podem apresentar características de mais de uma
enfermidade óssea, isso pode dificultar o diagnóstico clínico mesmo em condi-
ções em que exames adicionais à bioquímica de rotina, como exames radiológicos
e biópsia óssea, sejam realizados (MOTTA, 2009).
4.1 OSTEOPOROSE
A osteoporose é a doença metabólica mais comum nos ossos, caracterizada
pela redução dos minerais e da matriz óssea que geram alterações na arquitetura do
tecido. Como explicado no início deste tópico, após a fase de crescimento do indivíduo,
quando a densidade óssea máxima é atingida, ocorrem perdas progressivas anuais, no
entanto, perde-se pouca quantidade de componentes ósseos. Agora, caso essa perda
exceda o limite da normalidade, nos exames clínicos e bioquímicos, o resultado será
a perda de massa óssea. Os exames laboratoriais, como as dosagens bioquímicas de
cálcio e fósforo, auxiliam no diagnóstico do paciente, além também do exame de den-
sitometria óssea, que fornece uma medida quantitativa da perda de massa óssea. Neste
sentido, a prevenção, como acompanhamento médico especializado e exames de roti-
na, são importantes e a melhor forma de evitar a osteoporose (MOTTA, 2009).
As causas de osteoporose são divididas em causa primárias e secundárias. A

primária subdividida em tipo 1 e tipo 2. O tipo1 está diretamente relacionado com a
perda da função ovariana na pós-menopausa, o tipo 2 ou senil, relacionado ao proces-
so de envelhecimento natural. Para as causas secundárias, a condição médica, como
doenças endócrinas, doenças gastrointestinais, distúrbios da medula óssea, doenças do
tecido conjuntivo e drogas, levam a cerca de 20% de fraturas ósseas por osteoporose.
A osteoporose é assintomática a menos que resulte em fraturas. Proble-

mas secundários incluem abdômen protuberante, constipação crônica e
perda da autoestima. Recentemente foi apresentado um novo teste para
avaliação laboratorial da reabsorção óssea: a medida do NTx urinário. O
NTx (N-telopeptídio do colágeno ósseo tipo I) é liberado na corrente san-
guínea durante a fase de reabsorção óssea e excretado na urina. A quanti-
ficação da excreção urinária do NTx é um indicador sensível e específico
de alterações súbitas nos níveis de reabsorção óssea. A medida é indicada
na: osteoporose, menopausa e pós-menopausa, doença óssea de Paget e
tratamento com supressores de estrogênios (MOTTA, 2009, s.p.).
4.2 OSTEOMALACIA E RAQUITISMO

A osteomalacia é caracterizada pela incompleta mineralização óssea, os
componentes que formam o tecido ósseo continuam sendo produzidos, entretan-
to, tornam-se moles devido à falta de mineralização. A denominação de raquitis-
154
mo será empregada quando a alteração ocorrer em indivíduos cujos ossos ainda

estão em processo de crescimento, como é o caso das crianças. Esse distúrbio
está na maioria dos casos relacionados à deficiência de vitamina D no organismo,
ou em casos de depleção de fosfato. As manifestações clínicas incluem fraqueza
muscular, tendência à fratura e dor nos ossos (MOTTA, 2009).
Acadêmico, vejamos a seguir os resultados laboratoriais para o diagnós-

tico de osteomalacia.
A osteomalacia é geralmente caracterizada por elevados valores da
fosfatase alcalina sérica. Hipocalcemia é encontrada na deficiência de
vitamina D. Devido à hipocalcemia, ocorre o desenvolvimento de hi-
perparatireoidismo secundário, causando hipofosfatemia. A concen-
tração de cálcio e PTH estão normais nos defeitos do transporte de
fosfato nos túbulos renais (MOTTA, 2009, s.p.).
4.3 OSTEÍTE DEFORMANTE OU DOENÇA ÓSSEA DE PAGET

A doença de Paget é caracterizada por um comprometimento no remode-
lamento ósseo, é um distúrbio crônico que envolve fatores de risco como envelheci-
mento e histórico familiar da doença. Nesta doença ocorre maior reabsorção óssea,
com elevada atividade de osteoclastos, resultando em uma formação aumentada de
tecido ósseo, entretanto esses ossos mais espessos são mais frágeis e propensos a fra-
turas. Os ossos mais comumente afetados pela doença são, crânio, pelve, vértebras
e fêmur. As manifestações clínicas geralmente encontradas são, dores musculares,
artrite degenerativa, fraturas patológicas e déficits neurológicos (MOTTA, 2009).
Acadêmico, vejamos a seguir os resultados laboratoriais para o diagnósti-

co de doença óssea de Paget.
Elevação da atividade da fosfatase alcalina sérica (que reflete a prolifera-
ção osteoclástica ativa, mas patológica), da osteocalcina sérica, da excre-
ção urinária de hidroxiprolina (pelo “turnover” aumentado do coláge-
no) e, em menor grau, do cálcio e fósforo. Estes parâmetros são úteis na
monitoração da terapia desta enfermidade. Os teores do cálcio e fósforo
inorgânico séricos são usualmente normais, porém, ocasionalmente, au-
mentados. Os níveis de PTH apresentam-se normais (MOTTA, 2009, s.p.).
Acadêmico, outro exame bioquímico que pode ser solicitado é a dosagem

sérica de 25-hidroxicalciferol, que na osteomalacia está em concentrações baixas.
Agora, vejamos o quadro que resume as alterações encontradas para o cálcio,
fosfato, PTH e fosfatase alcalina nas principais enfermidades ósseas.
155
FIGURA 6 - INVESTIGAÇÕES BIOQUÍMICAS EM ENFERMIDADES ÓSSEAS
N = não. PTH = paratormônio.

Os marcadores bioquímicos de remodelação óssea são importantes no

contexto geral do metabolismo ósseo, pois indicam os processos de formação e de
reabsorção óssea. Por isso, acadêmico, o quadro a seguir, mostra os biomarcadores
utilizados com objetivos de:
• Predizer a perda óssea;

• Prever risco de fraturas;
• Selecionar indivíduos para os tratamentos disponíveis;
• Monitorar a eficácia terapêutica (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
QUADRO 6 – MARCADORES BIOQUÍMICOS DE FORMAÇÃO E REMODELAÇÃO ÓSSEA
NOME ABREVIATURA
FORMAÇÃO ÓSSEA
Pró-peptídeo de pró-colágeno tipo I PINP PICP
Fosfatase alcalina óssea BALP
Osteocalcina OC
REABSORÇÃO ÓSSEA
Telopeptídeos do Colágeno Tipo I
N-telopeptídeo NTx
C-telopeptídeo (formado pela catepsina K) CTx
C-telopeptídeo (formado por MMPs) ICTP
Ligação Cruzada de Piridinium
Deoxipiridinolina livre fDPD
Deoxipiridinolina livre e piridinolina livre fDPD e fPYD
Deoxipiridinolina total e piridinolina livre tDPD e tPYD
156
DICAS
Acadêmico, acesse o link com informações sobre o exame de densitometria

óssea perda de massa óssea relacionados com diagnóstico de pacientes com osteopenia,
situação em que ocorre diminuição da massa ósseas que pode indicar predisposição à
osteoporose) ou ao diagnóstico de osteoporose. O exame tem a vantagem de detecção
da perda de mineral em um estágio inicial, o que não é visualizado através de exames de
raio X. Disponível em: https://bit.ly/3tJKT0s.
157
RESUMO DO TÓPICO 2
• Em sua maioria os ossos são formados por uma matriz orgânica de fibras co-
lágenas e líquidos extracelulares (sulfato de condroitina e ácido hialurônico).
• O tecido ósseo se remodela através de processos de reabsorção e de formação óssea.
• Osteclastos são células do tecido ósseo responsáveis pela produção de ácidos

e enzimas que têm papel de dissolver a estrutura óssea fazendo com que ela
seja reabsorvida pelo corpo.
• Osteoblastos são células responsáveis pela formação óssea. Sintetizam colágeno

e proteínas, essas substâncias passaram pelo processo de mineralização óssea.
• Osteócitos são células responsáveis pela manutenção do tecido ósseo.
• A maior parte do cálcio constitui os ossos e dentes dos indivíduos.
• O cálcio, na corrente sanguínea, está presente em três formas, cálcio não ioni-
zado, cálcio ionizado livre e cálcio complexado.
• As duas principais substâncias controladoras da homeostase do cálcio são, o

hormônio paratireoideo e a vitamina D.
• Em menor quantidade os hormônios tireoides, calcitonina, esteroides adre-

nais, fator ativador dos osteoclastos, prostaglandinas, também contribuem
para a homeostase do cálcio.
• Hiper e hipocalcemia são alterações nos níveis de cálcio no sangue.
• Os principais métodos utilizados na determinação de cálcio no soro, plasma e

urina são o-cresolftaleína e a espectroscopia de absorção atômica.
• O fósforo está envolvido no processo de mineralização e juntamente com o

cálcio, é responsável pela manutenção do esqueleto e dos dentes.
• O fósforo é também controlado por substâncias como o PTH, calcitonina e

vitamina D.
• Hiper e hipofosfatemia são alterações nas concentrações de fosfato na corren-

te sanguínea.
158
• A metodologia laboratorial comumente empregada na quantificação de fósforo
inorgânico nos líquidos biológicos é a colorimetria com o molibdato de amônio.
• As enfermidades ósseas como osteoporose, osteomalacia e doença de Paget

estão relacionadas às alterações de substâncias como cálcio, fosfato, fosfatase
alcalina e PTH.
• Biomarcadores de formação e reabsorção óssea são importantes no contexto da

avaliação do tecido ósseo, pois podem predizer perda óssea, prever risco de fra-
turas e também monitorar e selecionar os pacientes para tratamentos disponíveis.
159
AUTOATIVIDADE
1 A proteína à qual aproximadamente 80% do cálcio ligado à proteína são

ligados é a:
a) ( ) Albumina.
b) ( ) Calcitonina.
c) ( ) Imunoglobulina M (IgM).
d) ( ) Vitamina D.
2 Uma doença óssea que é caracterizada por reabsorção óssea osteoclástica

seguida por substituição caótica do osso, por exemplo, fêmur e vértebras:
a) ( ) Osteomalacia.
b) ( ) Osteoporose.
c) ( ) Raquitismo.
d) ( ) Doença de Paget.
3 O exame laboratorial que é solicitado para auxiliar no diagnóstico diferen-

cial de hipercalcemia é:
a) ( ) Cálcio.
b) ( ) Hormônio da paratireoide (PTH).
c) ( ) Fosfato.
d) ( ) Calcitonina.
4 Quais são os resultados laboratoriais esperados de um paciente com suspei-

ta de osteomalacia?
5 Caso clínico: homem de 60 anos apresentou-se na emergência com queixas

de dores intensas na perna esquerda e na pélvis. Foi solicitado exame radio-
lógico e exames bioquímicos para cálcio, fosfato, PTH e fosfatase alcalina.
Os exames bioquímicos na amostra de soro estavam todos normais, exceto
para a atividade de fosfatase alcalina sérica, que estava elevada (2.700 U/L).
INTERVALO DE REFERÊNCIA
Homem 30 – 100 Unidade/Litro
Mulher 45 – 115 Unidade/Litro
De acordo com o apresentado do caso deste paciente, qual o provável diag-

nóstico clínico?
160
TÓPICO 3 —
UNIDADE 3
MARCADORES TUMORAIS
1 INTRODUÇÃO
Acadêmico, falaremos, neste tópico, sobre os marcadores tumorais. Na

prática clínica, neoplasias (proliferação celular descontrolada), são chamadas de
tumores. Entretanto, a utilização do termo “tumor” apresenta uma conotação bem
ampla, que significa “qualquer lesão expansiva ou intumescimento localizado, po-
dendo ser causado por outras lesões (inflamações, hematomas etc.)” (FILHO, 2013,
p. 239). Neste tópico, nós utilizaremos o termo tumor como sinônimo de neoplasia.
Os marcadores tumorais são utilizados, na prática clínica, para diferenciar

um tumor de um tecido normal. Há também a aplicação dos marcadores tumo-
rais na detecção de substâncias encontradas nos tecidos, células ou fluidos corpo-
rais a partir de métodos moleculares, imunológicos e químicos (FILHO, 2013), e
são de extrema importância para o diagnóstico do tipo de tumor.
Acadêmico, no Tópico 3, discutiremos aspectos gerais dos cânceres, apli-

cações clínicas e avaliações dos marcadores tumorais, podendo ser marcadores
enzimáticos, hormonais, de antígenos e até de receptores de membrana celular.
2 CÂNCER
De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer é um dos
principais problemas de saúde pública mundial, sendo consequência de mortes
prematuras de indivíduos abaixo dos 70 anos. No Brasil, a estimativa é que entre
2020 – 2022, ocorrerão 625 mil novos casos de câncer (INSTITUTO NACIONAL
DE CÂNCER – MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).
Acadêmico, vejamos a sentença a seguir, que mostra algumas terminolo-

gias importantes no contexto dos cânceres.
O termo câncer é a tradução latina da palavra grega carcinoma (de karki-
nos = crustáceo, caranguejo). Foi usado pela primeira vez por Galeno
(aproximadamente 138 a 201 d.C.) para indicar um tumor maligno da
mama no qual as veias superficiais do órgão eram túrgidas e ramifica-
das, lembrando as patas de um caranguejo. O termo generalizou-se e
hoje é usado para indicar qualquer neoplasia maligna. Cancerologia ou
Oncologia é a parte da Medicina que estuda os tumores. Cancerígeno ou
oncogênico é o estímulo ou agente causador de câncer (FILHO, 2013).
161
Na maioria dos casos, os tumores são classificados de acordo com sua carac-
terística histomorfológica, ou seja, a morfologia do tecido avaliado. O sufixo –oma é
utilizado para indicar qualquer neoplasia, benigna ou maligna. A palavra carcino-
ma é utilizada para tumor maligno em epitélio de revestimento e a palavra sarcoma
para designar neoplasias malignas de origem mesenquimal (FILHO, 2013).
Acadêmico, o quadro a seguir mostra os tecidos fundamentais bem como

os tipos de tumores que podem ser originados. Assim, vejamos a indicação da
nomenclatura utilizada nos tumores.
QUADRO 7 – NOMENCLATURA DOS TUMORES
ESTRUTURA
PROLIFERADA
TUMOR BENIGNO TUMOR MALIGNO
E/OU ORIGEM DO
TUMOR
Tecidos epiteliais
Epitélio de revestimento Papiloma Carcinoma
Epitélio glandular Adenoma Adenocarcinoma
Tecidos conjuntivos
Tecido fibroso Fibroma Fibrossarcoma
Tecido adiposo Lipoma Lipossarcoma
Tecido cartilaginoso Condroma Condrossarcoma
Tecido ósseo Osteoma Osteossarcoma
Tecido mucoso Mixoma
Células do sangue Leucemia
Órgãos linfoides Linfoma
Tecidos musculares
Liso Leiomioma Leiomiossarcoma
Estriado Rabdomioma Rabdomiossarcoma
Tecido nervoso
Neuroblasto Ganglioneuroma Glanglioneuroblastoma
Neuroepitélio Ependimoma Ependimoma maligno
Astrocitoma Glioblastoma multiforme
Células da glia
Oligodendroglioma Oligodendroglioma maligno
N e u r i n o m a Neurinoma (schannoma)
Nervos periféricos
(schannoma) maligno
Meninges Meningioma Meningioma maligno
Vasos
Sanguíneos Hemangioma Angiossarcoma
Linfáticos Linfagioma Linfagiossarcoma
Sistema melanógeno Nevo Melanoma maligno
Trofoblasto Mola hidatiforme Coriocarcinoma
Células multi ou
Teratoma benigno Teratoma maligno
totipotentes
FONTE: Adaptado de Filho (2013)
162
TÓPICO 3 — MARCADORES TUMORAIS
Outro ponto importante nas alterações causadas pelos tumores, são os

critérios de malignidade. Então, o quadro a seguir mostra as diferenças entre as
neoplasias benignas e malignas (FILHO, 2013).
QUADRO 8 – CARACTERÍSTICAS DE NEOPLASIAS BENIGNAS E MALIGNAS
BENIGNAS MALIGNAS
Crescimento neoplásico Baixo Alto
De bem diferenciadas a
Grau de diferenciação Bem diferenciadas
anaplásicas
Mitose Raro Frequente
Atipias celulares e de
Raro Frequente
arquitetura tecidual
Degeneração, necrose Ausente Presente
Tipo de crescimento Expansivo Infiltrativo
Cápsula Bem definida Geralmente ausente
Limites da lesão Bem definidos Imprecisos
Efeitos locais e Geralmente Geralmente graves e às
sistêmicos inexpressivos vezes letais
Metástases Ausentes Presentes
FONTE: Adaptado de Filho (2013)
Marcadores tumorais são utilizados no monitoramento, prognóstico e no

acompanhamento de pacientes com diagnóstico de câncer. Além disso, são usados
para verificar presença ou ausência da doença. Portanto, a figura a seguir, ilustra
através de um organograma quais as fases de utilização dos marcadores tumorais.
163
FIGURA 7 – FASES DA UTILIZAÇÃO DOS MARCADORES TUMORAIS
A carcinogênese, (i.e., processo de formação do câncer), ocorre através de dois

principais mecanismos, (1) danos ao DNA e/ou (2) alterações de fatores que controlam
a expressão gênica. Vejamos, a seguir, como os avanços genéticos auxiliaram no enten-
dimento dos mecanismos de formação e de desenvolvimento dos cânceres.
Os avanços na genética molecular levaram a uma melhor compreen-
são da gênese do câncer humano. A proliferação de células normais é
regulada por oncogenes promotores do crescimento contrabalançados
por inibidores do crescimento e genes supressores de tumores. O desen-
volvimento do câncer parece envolver a ativação ou expressão alterada
de oncogenes, perda ou inativação de um gene supressor de tumor. A
detecção precoce do câncer oferece a melhor chance de cura quando o
tumor é pequeno o suficiente para ser completamente removido cirurgi-
camente. Infelizmente, a maioria dos tumores não produzem sintomas
até serem demasiadamente grandes para serem removidos cirurgica-
mente ou até que as células cancerosas tenham se espalhado para ou-
tros tecidos (metástase). Embora outras modalidades de terapia, como
a administração de toxinas químicas ou irradiação, sejam eficazes em
destruir a maioria das células tumorais, elas normalmente não são cura-
tivos. As poucas células tumorais viáveis residuais são capazes de (1)
proliferar, (2) desenvolver resistência à terapia adicional e (3) eventual-
mente causar a morte (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016, s.p.).
164
Acadêmico, informações sobre o perfil dos tipos de cânceres prevalentes em

nosso país, são de extrema relevância, pois norteiam ações efetivas nos programas de
prevenção e de controle de câncer no Brasil (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER
– MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020). Portanto, a figura a seguir indica a estimativa da
incidência de câncer nos homens (%) de acordo com a localização primária do tumor.
FIGURA 8 – ESTIMATIVA DA INCIDÊNCIA DE TUMORES MAIS PREVALENTES EM HOMENS
FONTE: Adaptado de Instituto Nacional De Câncer – Ministério Da Saúde (2020)
Agora, o gráfico da estimativa da incidência de câncer nas mulheres (%)

de acordo com a localização primária do tumor.
165
FIGURA 9 – ESTIMATIVA DA INCIDÊNCIA DE TUMORES MAIS PREVALENTES EM MULHERES
FONTE: Adaptado de Instituto Nacional De Câncer – Ministério da Saúde (2020)
Importante destacar que além do sexo, os tipos de tumores diferem

também de acordo com a idade, em adultos prevalecem os carcinomas, enquanto
que em crianças as neoplasias mais comuns são leucemias e linfomas (Instituto
Nacional de Câncer – Ministério da Saúde, 2020).
2.1 DIRETRIZES PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA

Abordagens para o diagnóstico e estadiamento de tumores envolvem (1) exa-
me físico, (2) exames de imagem e (3) laboratoriais. O uso destas ferramentas implica
diretamente na utilização dos diversos tipos de marcadores tumorais, que são úteis
desde a triagem até o direcionamento para abordagens terapêuticas. Grupos interna-
cionais como National Academy of Clinical Biochemistry (NACB), o European Group on
Tumor Markers (EGTM), a American Cancer Society (ACS), a American Society for Clinical
Oncology (ASCO) e outros, divulgam orientações e informações complementares so-
bre o uso clínico dos marcadores tumorais (TIETZ; BURTIS; BRUNS, 2016).
TUROS
ESTUDOS FU
Acadêmico, na leitura complementar, aprofundaremos o conhecimento sobre

os marcadores tumorais que são utilizados especificamente em um ou mais tecidos-alvo.
166
2.2 APLICAÇÕES PRÁTICAS NA UTILIZAÇÃO DE

MARCADORES TUMORAIS
Acadêmico, o uso dos marcadores tumorais, vem se tornando nos últimos
tempos, úteis para as fases de diagnóstico, prognóstico, abordagem terapêutica
e acompanhamento dos pacientes. Um exemplo prático é o marcador tumoral
alfafetoproteína (AFP), que juntamente com o marcador hormonal gonadotrofina
coriônica humana hCG, pode confirmar o diagnóstico de um teratoma maligno.
O teratoma maligno é um tumor congênito em que células multi ou totipotentes
(células germinativas) sofrem um processo de crescimento e proliferação descon-
trolada. Níveis séricos de AFP acima de 10.000 kU/L indicam mau prognóstico
e que provavelmente após o tratamento haverá recorrência tumoral. Por isso a
importância do acompanhamento deste paciente, pois os exames laboratoriais,
auxiliarão no monitoramento de possíveis recidivas do tumor (GAW et al., 2015).
No quadro a seguir, vamos verificar situações clínicas em que marcadores

tumorais foram considerados úteis de acordo com os critérios de avaliação, diag-
nóstico, prognóstico, monitoramento e acompanhamento.
QUADRO 9 – AVALIAÇÃO DA UTILIZAÇÃO CLÍNICA DE MARCADORES TUMORAIS PARA DIAGNÓSTI-

CO, PROGNÓSTICO, MONITORAMENTO E ACOMPANHAMENTO DE ALGUNS TIPOS DE CÂNCER
Marcador Tumor Diagnóstico Prognóstico Monitoração Acompanhamento
Célula
AFP Sim Sim Sim Sim
germinativa
AFP Hepatoma Sim Não Sim Sim
Célula
HCG Sim Sim Sim Sim
germinativa
Coriocarci-
hCG Sim Sim Sim Sim
noma
CA 125 Ovariano Sim Não Sim Sim
Fosfatase
Próstata Sim Não Sim Sim
ácida
PSA Próstata Sim Não Sim Sim
CEA Colorretal Não Não Sim Sim
Carcinoma
Calcito-
medular Sim Não Sim Sim
nina
da tireoide
Hormô-
Endócrino Sim Não Sim Sim
nios
AFP – alfafetoproteína; hCG – gonadotrofina coriônica humana; CA – antígeno do câncer 125;
PSA – Antígeno específico da próstata; CEA – Antígeno Carcinoembrionário.
167
Mesmo quando o paciente tem um tratamento bem-sucedido,

quase sempre é importante continuar o monitoramento do
marcador até muito tempo após os níveis terem se estabilizado.
Um aumento indica recorrência da malignidade. A detecção de
aumento da concentração do marcador permite o início ime-
diato de terapia necessária. Os marcadores são raramente uti-
lizados sozinhos para estabelecer um diagnóstico. Sua detecção
no sangue, junto com evidência clínica do tumor, assim como
evidência radiológica e, talvez, evidência de biópsia, confirma-
rão o diagnóstico (GAW et al., 2015, s.p.).
3 MÉTODOS ANALÍTICOS
Várias técnicas são empregadas nas dosagens dos marcadores tumorais.
Ensaio de enzimas, imunoensaios, espectrometria de massa, cromatografia, e biolo-
gia molecular, como os microarranjos, são algumas técnicas usuais na clínica. Essas
técnicas, utilizam de diversos produtos biológicos secretados por células saudáveis,
mas que na presença de uma neoplasia, podem ser secretadas principalmente pelas
células neoplásicas, e assim, podendo ser avaliados como marcadores tumorais.
Além disso, técnicas de imunofenotipagem e imuno-histoquímica, no diagnóstico
anatomopatológico são também utilizadas e são de grande importância, pois, apre-
sentam papel direto na avaliação tecidual das células neoplásicas (TIETZ; BURTIS;
BRUNS, 2016). A figura a seguir ilustra através de uma representação esquemática,
os vários produtos biológicos que uma célula pode produzir.
FIGURA 10 – PRODUTOS BIOLÓGICOS AVALIADOS COMO MARCADORES TUMORAIS
FONTE: Adaptado de Naoum e Naoum (2018)
168
Acadêmico, importante destacar que embora os marcadores tumorais se-

jam investigados na corrente sanguínea, podem ser também avaliados em todos
os fluidos corporais, bem como pela biópsia do tecido (NAOUM; NAOUM, 2018).
O trabalho publicado por Henri Bence-Jones em 1848, que evidencia a

presença de proteínas anormais na urina de um paciente com mieloma múltiplo,
foi o primeiro teste laboratorial utilizado como marcador tumoral (JONES, 1848).
Várias décadas depois, após avanços nas metodologias, essas proteínas descober-
tas por Henri, foram denominadas de gama globulinas anormais de cadeia leve
e o teste batizado com seu nome, chamado de proteinuria de Bence-Jones. Outro
exemplo de exame, que pode ser sugestivo de câncer, é a pesquisa de sangue
oculto nas fezes, seu resultado positivo pode presumir lesões no epitélio intesti-
nal, que causam sangramentos imperceptíveis a olho nu, entretanto, é importante
e indispensável uma investigação aprofundada de outras prováveis causas deste
achado laboratorial (NAOUM; NAOUM, 2018).
Além das substâncias descritas acima, as dosagens bioquímicas de cálcio séri-

co, utilizadas na verificação do perfil de eletrólitos e no controle endócrino, são tam-
bém usadas no acompanhamento da evolução de determinados tumores, são eles:
• Adenocarcinoma de mama;
• Adenocarcinoma de rins;
• Adenocarcinoma de pâncreas;
• Carcinoma epidermoide de pulmão;
• Mieloma múltiplo;
• Leucemia;
• Linfoma de célula T (em adultos), dentre outros (NAOUM; NAOUM, 2018).
Taxas aumentadas das dosagens de fosfatase ácida sérica indicam alte-

rações morfológicas de células da próstata, mas é importante que o exame seja
avaliado dentro de um contexto clínico, pois níveis aumentados também podem
ser encontrados em hipertrofia benigna da próstata, manipulação da próstata e
retenção urinária. Já para a fosfatase alcalina, o aumento nas dosagens pode in-
dicar o desenvolvimento tumoral em cânceres com metástase hepática e óssea,
respectivamente (NAOUM; NAOUM, 2018).
A metodologia de eletroforese de proteínas séricas é uma técnica importante

no auxílio do diagnóstico de vários tipos de cânceres. Vejamos a sentença a seguir.
A eletroforese de proteínas séricas foi introduzida como teste de auxí-

lio diagnóstico de várias doenças, inclusive de câncer, antes do desen-
volvimento tecnológico de rastreamento específico de proteínas feitos
por meio de anticorpos monoclonais. Nesse sentido, a eletroforese de
proteínas foi e continua sendo um importante teste laboratorial para
suspeitas clínicas genéricas, inclusive para a suposição da presença
de tumores em desenvolvimento. Como indicador genérico de cân-
cer, por exemplo, verifica-se que o fracionamento eletroforético das
proteínas séricas com elevações conjuntas de globulinas alfa-1 e alfa-2
169
sugerem, entre outras patologias, algum tipo de proliferação tumoral

no organismo, mesmo antes de aparecerem os sintomas clínicos da
doença (NAOUM; NAOUM, 2018, s.p.).
Com o desenvolvimento tecnológico, anticorpos monoclonais específicos

desenvolvidos como marcadores tumorais trouxeram eficiência e baixo custo
no acompanhamento do paciente (GAW et al., 2015). Anticorpos monoclonais
são promissores e devem ser levados em consideração durante um processo de
avaliação contínua dos pacientes com câncer
Anticorpos monoclonais gerados contra células tumorais e suas mem-

branas têm levado ao desenvolvimento de muitos ensaios novos de
marcadores tumorais, apesar de apenas alguns poucos já tenham sido
estabelecidos para a avaliação de pacientes com câncer. Não há dúvi-
das de que marcadores tumorais sejam uma forma eficiente e de bai-
xo custo de monitorar o tratamento. A busca segue por um marcador
“perfeito” que poderia ser utilizado na avaliação, diagnóstico, prog-
nóstico, monitoramento do tratamento e acompanhamento de recor-
rência tumoral da população. Entretanto, a capacidade dos tumores
de alterar a expressão de antígenos em sua superfície pode tornar este
objetivo não alcançável (GAW et al., 2015, s.p.).
Acadêmico, geralmente, o oncologista quando solicita o exame para um

determinado marcador tumoral, ele o faz utilizando alguns critérios. De modo
geral, a escolha baseia-se nos seguintes princípios:
• De acordo com a avaliação clínica feita pelo oncologista, pode-se indicar a

localização primária do câncer, assim, o marcador tumoral escolhido será
aquele com maior especificidade e sensibilidade para o local em que o câncer
se encontra.
• Baseando-se na taxa de crescimento e na extensão do câncer, os valores das
dosagens realizadas para os marcadores tumorais, serão correlacionadas com
a avaliação clínica do paciente.
• Avalia-se a eficácia do tratamento pela diminuição nas concentrações do mar-
cador tumoral.
• Avalia-se o sucesso da terapia quando os valores das concentrações dosadas
estão normais, de acordo com o intervalo de referência daquele marcador
(NAOUM; NAOUM, 2018).
170
NTE
INTERESSA
Homens podem ser usados como controle negativo de mulheres que realizam
um teste de gravidez de farmácia, pois homens saudáveis não secretam quantidades
elevadas de hCG. O hCG nos homens atua estimulando as células intersticiais de Leydig e,
consequentemente, a secreção de androgênios. O tipo de câncer de testículo (Teratoma
de testículo) secreta altas taxas de hCG. Isto leva a um teste de gravidez com resultado falso
positivo para os homens. Este dado deve ser avaliado imediatamente através dos exames
bioquímicos e clínicos.
171
MARCADORES TUMORAIS
Equipe do Instituto de Oncologia
Os marcadores tumorais são proteínas ou outras substâncias produzidas

tanto por células normais quanto por células cancerígenas, mas em quantidades
maiores pelas células cancerígenas. Eles podem ser encontrados no sangue, uri-
na, fezes, tumores ou em outros tecidos ou fluídos corporais de alguns pacientes
com câncer. No entanto, cada vez mais, marcadores genômicos, como mutações
genéticas tumorais, padrões de expressão gênica tumoral e alterações não genéti-
cas no DNA tumoral, estão sendo usados como marcadores tumorais.
Existem vários marcadores tumorais em uso clínico. Alguns estão asso-

ciados a apenas um tipo de câncer, enquanto outros estão relacionados a vários
tipos de câncer. Não existe um marcador tumoral “universal" que possa revelar a
presença de qualquer tipo de neoplasia.
Como os marcadores tumorais são usados no

tratamento do câncer
Existem dois tipos principais de marcadores tumorais com usos diferentes no

tratamento do câncer: marcadores tumorais circulantes e marcadores do tecido tumoral.
Os marcadores tumorais circulantes são encontrados no sangue, urina,

fezes ou fluídos corporais de alguns pacientes com câncer e são usados para:

• Estimar o prognóstico.
• Determinar se existe doença residual ou recidiva após o tratamento.
• Avaliar a resposta ao tratamento.
• Monitorar se um tumor se tornou resistente ao tratamento.
Embora níveis elevados de um marcador de tumor circulante possam su-

gerir a presença de câncer, o resultado por si só não é suficiente para diagnosticar
a doença. Por exemplo, condições não cancerígenas podem, às vezes, provocar
o aumento de determinados marcadores tumorais. Além disso, nem todos com
um tipo específico de câncer terão um nível mais alto de um marcador tumoral
associado a esse câncer. Portanto, os valores dos marcadores tumorais circulantes
geralmente são combinados com os resultados de outros testes, como biópsias ou
exames de imagem, para diagnosticar o câncer.
Os marcadores tumorais também podem ser determinados periodicamente

durante a realização do tratamento. Por exemplo, uma diminuição no nível de um mar-
cador tumoral circulante pode indicar que o tumor está respondendo ao tratamento,
enquanto um nível crescente ou inalterado pode indicar que não está respondendo.
172
Os marcadores tumorais circulantes também podem ser determinados após

o término do tratamento para investigar a possibilidade de uma recidiva da doença.
Exemplos de marcadores tumorais circulantes comumente usados in-

cluem a calcitonina (para monitorar a resposta ao tratamento, rastrear a recidiva
e estimar o prognóstico do câncer medular de tireoide), CA-125 (para monitorar
a resposta ao tratamento e avaliar a recidiva do câncer de ovário) e beta-2-mi-
croglobulina (para avaliar a resposta ao tratamento e o prognóstico do mieloma
múltiplo, leucemia linfoide crônica e alguns linfomas).
Já os marcadores de tecidos tumorais são encontrados nos próprios tumores, nor-

malmente na amostra do tumor que é retirada durante a biópsia. Estes são usados para:
• Diagnosticar, estadiar e/ou classificar o tumor.

• Estimar o prognóstico.
• Determinar o tipo tratamento.
Em alguns tipos de câncer, o nível de um marcador de tecido tumoral reflete o

estágio da doença e/ou o prognóstico do paciente. Um exemplo é a alfafetoproteína, de-
terminada através de um exame de sangue para o estadiamento da doença, estimar o
prognóstico e monitorar a resposta ao tratamento de tumores de células germinativas.
Os marcadores de tecidos tumorais podem ser determinados antes do

tratamento para orientar os médicos a planejar a melhor opção terapêutica. Por
exemplo, alguns exames, denominados diagnósticos complementares, desenvol-
vidos junto com a respectiva terapia-alvo dirigida, são usados para determinar
se o tratamento com uma determinada terapia-alvo é indicado. Alguns desses
exames determinam quanto do marcador de tecido tumoral está presente; outros
detectam a presença de um marcador específico, como uma mutação genética.
Alguns marcadores tumorais são os alvos de terapias-alvo específicas. No

entanto, nem todos os alvos de uma terapia-alvo específica são marcadores tumo-
rais testados em pacientes.
Exemplos de marcadores de tecidos tumorais comumente usados incluem

o receptor de estrogênio e de progesterona (câncer de mama) para determinar se
o tratamento hormonioterápico e algumas terapias-alvo são indicados para a pa-
ciente; análise de mutação gênica de EGFR (câncer de pulmão de não pequenas
células) para determinar o tratamento e estimar o prognóstico da doença; e PD-L1
(vários tipos de câncer), para determinar se o tratamento com um tipo de terapia-
-alvo denominado inibidor do controle imunológico é indicado.
Como os marcadores tumorais são determinados
Para verificar a presença de um marcador tumoral, uma amostra de tecido

tumoral ou fluído corporal do paciente é enviada para análise em um laboratório
de patologia.
173
Se o marcador tumoral estiver sendo usado para verificar se o tratamento

está respondendo ou se há uma recidiva da doença, o valor do marcador será
medido em várias amostras coletadas em momentos diferentes durante e após o
tratamento. Normalmente, essas medições realizadas em série, mostram como o
nível de um marcador está mudando ao longo do tempo, são mais significativas
que uma única medição.
Alguns marcadores, como a presença ou ausência de uma alteração gené-

tica específica que torna um tumor candidato ao tratamento com uma terapia-al-
vo específica, não mudam com o tempo. No entanto, a proporção de células tu-
morais que apresentam essa alteração pode mudar durante e após o tratamento.
Marcadores tumorais específicos
Atualmente, vários marcadores tumorais estão em uso para uma ampla

variedade de tipos de câncer. A lista abaixo não inclui os marcadores tumorais
testados por imunofenotipagem e imuno-histoquímica para ajudar a diagnosticar
o câncer e a distinguir entre os diferentes tipos de câncer. Alguns marcadores
tumorais listados abaixo são alvos para terapia-alvo de vários tipos de cânceres,
mas servem como marcadores tumorais algumas neoplasias.
Alfafetoproteína (AFP)
Câncer de fígado e tumores de células
Tipos de câncer
germinativas
Amostra analisada Sangue
ALK rearranjos e superexpressão
Tipos de câncer Câncer de pulmão de não pequenas célu-
las e linfoma anaplásico de grandes células.
Amostra analisada Tumor
Amplificação do gene HER2/neu ou
superexpressão de proteínas
Câncer de mama, câncer de ovário,
Tipos de câncer câncer de bexiga, câncer de pâncreas e
câncer de estômago
Beta-2-microglobulina (B2M)
Mieloma múltiplo, leucemia linfoide
Tipos de câncer
crônica e alguns linfomas
Amostra analisada Sangue, urina ou líquido cefalorraquidiano
Beta-hCG (Gonadotrofina coriônica
humana beta)
Coriocarcinoma e tumores de células
Tipos de câncer
germinativas
Amostra analisada Urina ou sangue
Catecolaminas na urina: VMA e HVA
Tipo de câncer Neuroblastoma.
174
Amostra analisada Urina

Células tumorais circulantes de ori-
gem epitelial
Câncer de mama avançado, câncer de
Tipos de câncer
próstata e câncer colorretal
C-kit/CD117
Tumor estromal gastrointestinal, me-
Tipos de câncer lanoma da mucosa, leucemia mieloide
aguda e doença mastocitária
Amostra analisada Tumor, sangue ou medula óssea
CA-125
Tipo de câncer Câncer de ovário
CA 27.29
Tipo de câncer Câncer de mama
Calcitonina
Tipo de câncer Câncer medular da tireoide
CD22
Leucemia de células pilosas e neopla-
Tipos de câncer
sias de células B
Amostra analisada Sangue e medula óssea
CD25
Tipo de câncer Linfoma não Hodgkin (célula T)
CD30
Micose fungoide e linfoma de células T
Tipos de câncer
periférico
CD33
Tipo de câncer Leucemia mieloide aguda
CDx (F1CDx)
Tipo de câncer Qualquer tumor sólido
Cromogranina A (CgA)
Tipo de câncer Tumores neuroendócrinos
Desidrogenase láctica (LDH)
Tumores de células germinativas, linfoma,
Tipos de câncer
leucemia, melanoma e neuroblastoma.
175
EGFR
Câncer de pulmão de não pequenas
Tipo de câncer
células
Enolase específica de neurônios (NSE)
Câncer de pulmão de pequenas células
Tipos de câncer
e neuroblastoma
Exclusão do cromossomo 17p
Tipo de câncer Leucemia linfocítica crônica
Fosfatase ácida prostática (PAP)
Câncer de próstata avançado
Tipo de câncer
Fusão do gene PML/RARα
Tipo de câncer Leucemia promielocítica aguda (LPA)
Gastrina
Tipo de câncer Tumor produtor de gastrina (gastrinoma)
Gene de fusão BCR-ABL (cromossomo
Philadelphia)
Leucemia mieloide crônica, leucemia lin-
Tipos de câncer
foide aguda e leucemia mieloide aguda.
Amostra analisada Sangue ou medula óssea
Imunoglobulinas
Tipos de câncer Mieloma múltiplo e macroglobulinemia
de Waldenstrom
Amostra analisada Sangue e urina
JAK2 Mutação no gene
Tipo de câncer Determinados tipos de leucemia
PSA (Antígeno prostático específico)
Tipo de câncer Câncer de próstata
Reorganização do gene da
imunoglobulina de células B
Tipo de câncer Linfoma de células B
Amostra analisada Sangue, medula óssea ou tecido tumoral
Reorganização do gene do receptor de
células T
Tipo de câncer Linfoma de células T
Medula óssea, tecido, líquido corporal
Amostra analisada
e sangue
176
5-HIAA
Tipo de câncer Tumores carcinoides
Amostra analisada Urina
Marcadores tumorais usados no rastreamento do câncer
Como os marcadores tumorais podem ser usados para prever a resposta da

doença ao tratamento e seu prognóstico, os pesquisadores esperam que eles também
possam ser úteis nos exames de rastreamento, que têm por objetivo diagnosticar o cân-
cer em estágio inicial, ou seja, antes que ocorra qualquer sinal ou sintoma da doença.
No entanto, embora os marcadores tumorais sejam extremamente úteis

para determinar se um tumor está respondendo ao tratamento ou avaliar se ocor-
reu uma recidiva, nenhum marcador tumoral identificado até o momento é sufi-
cientemente sensível (ou seja, capaz de identificar corretamente os pacientes que
têm a doença) ou específico (isto é, capaz de identificar corretamente pessoas que
não têm a doença) para rastrear o câncer.
Por exemplo, até recentemente, o exame de PSA (antígeno prostático es-

pecífico), que mede o nível do antígeno no sangue, era usado rotineiramente para
rastrear homens quanto ao câncer de próstata. No entanto, um nível aumentado
de PSA pode ser provocado por condições benignas da próstata, bem como pelo
próprio câncer de próstata. É importante mencionar que a maioria dos homens
com um nível elevado de PSA não tem câncer de próstata. Como os resultados de
estudos clínicos mostraram que o exame do PSA leva, na melhor das hipóteses, a
uma pequena redução no número de mortes por câncer de próstata e pode levar
a erros de diagnóstico e tratamento excessivos, ele não é mais indicado para o ras-
treamento de rotina. Atualmente, é usado para monitorar homens com histórico
de câncer de próstata para verificar a recidiva da doença.
Pesquisas em andamento para o desenvolvimento de novos marcadores tumorais
Os pesquisadores estão dedicados a desenvolver novos biomarcadores

que possam ser usados na identificação de tumores em estágios iniciais, para pre-
ver a eficácia do tratamento e a chance de recidiva da doença.
A biópsia líquida já é uma nova abordagem para o estudo de tumores na qual

fragmentos de material tumoral, incluindo o DNA e outras moléculas, bem como
células inteiras liberadas por tumores, são analisadas em líquidos corporais, como o
sangue. A biópsia líquida consiste, portanto, em retirar amostras de sangue para ana-
lisar tumores de forma mais rápida e menos invasiva. Os resultados obtidos mostram
os tipos de mutações genéticas presentes nas células cancerosas (diferente de uma bi-
ópsia convencional que aponta se há presença de células cancerígenas na região ana-
lisada), permitindo identificar a melhor opção para o tratamento de cada paciente.
FONTE: <https://bit.ly/3vcH7Nl>. Acesso em 13 fev. 2021.
177
RESUMO DO TÓPICO 3
• Os marcadores tumorais são utilizados, na prática clínica, para diferenciar

um tumor de um tecido normal.
• Os marcadores tumorais são utilizados na detecção de substâncias encontra-

das nos tecidos, células ou fluidos corporais a partir de métodos moleculares,
imunológicos e químicos.
• A nomenclatura dos tumores varia de acordo com a sua localização e as ca-

racterísticas morfológicas.
• As neoplasias podem ser benignas ou malignas e são classificados de acordo

com critérios de malignidade.
• Os marcadores tumorais são utilizados no monitoramento, prognóstico e no

acompanhamento de pacientes com diagnóstico de câncer.
• Os marcadores tumorais podem ser utilizados para verificação de presença

ou ausência da doença.
• Os mecanismos principais do processo de carcinogênese são, danos ao DNA

e alterações de fatores que controlam a expressão gênica.
• A expressão alterada de oncogenes e a perda ou inativação de genes supres-

sores de tumor estão relacionadas com o desenvolvimento de câncer.
• No diagnóstico e estadiamento dos tumores as abordagens envolvidas são,

exame físico, exame de imagem e laboratoriais.
• Os estudos epidemiológicos relacionados ao câncer são de extrema importância

pois norteiam ações efetivas dos programas de prevenção e controle do câncer.
• Marcadores como a alfafetoproteína (AFP) e o hormonal gonadotrofina cori-

ônica humana hCG, pode confirma o diagnóstico de um teratoma maligno.
• Métodos como imunoensaio, espectrometria de massa, cromatografia, imu-

nofenotipagem, imuno-histoquímica e biologia molecular, são técnicas em-
pregas no laboratório clínico.
178
• São vários os produtos biológicos que podem ser utilizados como marcadores
tumorais, como enzimas, proteínas, hormônios, moléculas do sistema imune,
material genético, receptores e antígenos.
• O cálcio sérico é também utilizado como marcador tumoral de alguns tipos

câncer, como adenocarcinomas, mieloma múltiplo, leucemia e linfoma.
• Anticorpos monoclonais são considerados eficazes e promissores na especifi-

cidade da marcação do tecido neoplásico.
• A escolha do tipo de marcador tumoral normalmente é feita pelo médico on-

cologista, que se baseia em critérios de sensibilidade e especificidade e tam-
bém no aumento ou na diminuição da concentração daquele marcador.
CHAMADA

179
AUTOATIVIDADE
1 Qual das seguintes afirmações descreve corretamente a utilidade dos en-

saios clínicos laboratoriais para marcadores tumorais?
a) ( ) São úteis no diagnóstico de pacientes assintomáticos para tumores.

b) ( ) São úteis na monitorização do tratamento.
c) ( ) São úteis para todos os tipos de diagnóstico de câncer.
d) ( ) São altamente específicos.
2 O Uso do marcador tumoral CA 125, uma mucina de alto peso molecular, é

indicada para avaliação de:
a) ( ) Câncer de mama com metástase no fígado.

b) ( ) Osteossarcoma.
c) ( ) Câncer de ovário e na distinção de processos benignos de malignos.
d) ( ) Câncer metastático ósseo com envolvimento hepático.
3 A concentração sérica elevada de calcitonina geralmente está associada a:
a) ( ) Rabdomiossarcoma.
b) ( ) Tumores da glândula paratireoide.
c) ( ) Carcinoma medular da tireoide.
d) ( ) Meningioma maligno.
4 Caso clínico: homem de 70 anos foi admitido no hospital com dores fortes
no tórax inferior e abdômen. Os exames mostraram um aumento no tama-
nho do fígado. O homem revelou que consome grandes quantidades de
álcool. Os exames bioquímicos foram:
Exame Resultado Intervalo de referência

Bilirrubina total 25 Adultos - total: 0,20 a 1,00
γGT 1.020 12 a 73 U/L
AST 50 37 U/L
ALT 49 41 U/L
O nível bastante alto γGT e os modestos aumentos de AST e ALT sugerem um quadro
de colestase, esse quadro pode advir de um câncer de fígado ou cirrose hepática.
Assim, como o marcador tumoral AFP pode ser útil no caso desse paciente?
5 Discorra sobre a utilidade dos marcadores tumorais para a detecção e o

diagnóstico das doenças neoplásicas.
180
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183
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Bioquímica Clínica

Prof.ª Mayra Fernanda Ricci

Revisão, Diagramação e Produção:

Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri

A Bioquímica Clínica, também amplamente conhecida na área da saúde

Assim, nosso livro está divido em três unidades, a fim de facilitar a

Na Unidade 1 será apresentada uma introdução ao laboratório de

Na Unidade 2 será apresentada de maneira geral as funções bioquími-

Acadêmico! É importante que você também busque suporte através

Desejamos que tenha uma ótima leitura.

Profª Mayra Fernanda Ricci

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Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!

TÓPICO 1 — LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA........................................................ 3

TÓPICO 2 — GESTÃO DA QUALIDADE EM BIOQUÍMICA CLÍNICA................................. 19

TÓPICO 3 — FUNDAMENTOS DE FOTOMETRIA..................................................................... 33

TÓPICO 4 — ENZIMOLOGIA CLÍNICA........................................................................................ 45

UNIDADE 2 — FUNÇÕES BIOQUÍMICAS DOS SISTEMAS FISIOLÓGICOS.................... 63

TÓPICO 1 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO RENAL...................................... 65

TÓPICO 2 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO HEPÁTICA.............................. 75

TÓPICO 4 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS.................................. 101

TÓPICO 5 — AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS DOENÇAS

UNIDADE 3 — TÓPICOS ESPECIAIS EM BIOQUÍMICA CLÍNICA..................................... 125

TÓPICO 1 — ELETRÓLITOS E OS GASES SANGUÍNEOS..................................................... 127

TÓPICO 2 — METABOLISMO ÓSSEO.......................................................................................... 145

TÓPICO 3 — MARCADORES TUMORAIS.................................................................................. 161

• compreender a bioquímica clínica como um ramo da medicina la-

• elencar quais são os processos envolvidos na gestão de qualidade

• identificar os fundamentos básicos de fotometria para o labora-

• conhecer as enzimas responsáveis por alterações patológicas nos

• conhecer os processos envolvidos na medição da atividade ou

TÓPICO 1 – LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA CLÍNICA

TÓPICO 2 – GESTÃO DA QUALIDADE EM BIOQUÍMICA

TÓPICO 3 – FUNDAMENTOS DE FOTOMETRIA

TÓPICO 4 – ENZIMOLOGIA CLÍNICA

Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos

A bioquímica originou-se como um ramo da fisiologia humana, que através

Os exames relacionados à bioquímica abrangem cerca de um terço dos tes-

A qualidade dos laboratórios clínicos é de extrema importância, e tem

Caro acadêmico, a seguir, ao longo do Tópico 1, serão apresentadas as

FIGURA 1 – A BIOQUÍMICA CLÍNICA NA ÁREA DA MEDICINA

2.1 EXAMES BÁSICOS E ESPECIALIZADOS

Os exames especializados referem-se a uma variedade de especialidades

O Quadro 1 indica os principais exames básicos e especializados realiza-

QUADRO 1 – CONJUNTO DE EXAMES DA BIOQUÍMICA CLÍNICA

Como vimos, caro acadêmico, diversos exames podem ser efetuados em

FONTES: <https://bit.ly/3sCXocJ>. <https://bit.ly/3gsfAn4>. <https://bit.ly/3sxKGvL>. Acesso

Didaticamente, os processos que envolvem desde o pedido de exame, até

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Cada fase é de suma importância em um laboratório clínico. Erros que ocor-

FIGURA 3 – FLUXO PROCESSUAL DA ASSISTÊNCIA LABORATORIAL

Acadêmico, precisamos levar em consideração as variações nos ensaios

FIGURA 4 – PRINCIPAIS FONTES DE VARIAÇÃO NOS ENSAIOS LABORATORIAIS

FONTE: <https://bit.ly/3xjdZWr>. Acesso em: 24 nov. 2020.

O papel de avaliação e tratamento de um paciente é desempenhado pelo