PROCEDIMENTO OPERACIONAL

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PADRÃO

TÍTULO: AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DEGLUTIÇÃO NO ADULTO

I - CONTROLE HISTÓRICO

HISTÓRICO
REVISÃO DATA Nº PÁGINAS ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO
ALTERAÇÃO

Emissão Rogério Sarmento

00 15/12/2014 15 Margaret Diniz Maristela Soares
inicial Jéssica Mendes

01 20/02/2017 15 Revisão Margaret Diniz Rogério Sarmento Maristela Soares

1. Introdução
A deglutição é um comportamento sensório-motor complexo que envolve córtex, tronco
cerebral, níveis periféricos do sistema nervoso, contração e inibição da musculatura da
boca, língua, faringe, laringe e esôfago e coordenação respiração/deglutição.
A disfagia é um distúrbio da deglutição decorrente de causas neurológicas e/ou estruturais
que pode resultar na entrada de alimento na via aérea, levando a um quadro de
pneumonia aspirativa. Também pode gerar perda de peso, desnutrição e desidratação.
A alta incidência e prevalência da disfagia no contexto hospitalar e sua potencial e fatal
consequência, determinam a necessidade de padrões operacionais de qualidade que
possam garantir a eficácia da atuação fonoaudiológica na avaliação e tratamento da
disfagia.
A atuação fonoaudiológica na equipe interdisciplinar objetiva prevenir, reduzir ou eliminar
complicações nos processos de deglutição e de comunicação, de maneira segura e eficaz.
O fonoaudiólogo é o principal responsável pelo gerenciamento da disfagia nas unidades de
internação, terapia intensiva e ambulatorial, a fim de propiciar o retorno seguro da
alimentação por via oral.
Estabelecer um diagnóstico e prognóstico adequados e referenciados da disfagia é
imprescindível para guiar o gerenciamento e as propostas de tratamento deste distúrbio,
possibilitando reduzir a morbidade e a mortalidade a ele associadas, bem como propiciar
uma melhora na qualidade de vida dos beneficiários.

2. Objetivo
 Identificar e interpretar as alterações na dinâmica da deglutição.
 Identificar os sinais clínicos sugestivos de penetração ou aspiração laringotraqueal.
 Caracterizar a gravidade da disfagia.

ASSINATURA E CARIMBO 1
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 Estabelecer condutas e procedimentos de avaliação.

 Nortear condutas de reabilitação.

3. Campos de aplicação
 Unidade de Terapia Intensiva Adulto (CTI Adulto).
 Unidade de Internação de Adultos (UIH A).
 Serviço Médico de Urgência (SMU).

4. Referências normativas
 Resolução 383, de 20 de Fevereiro de 2010, Conselho Federal de Fonoaudiologia.
 Resolução RDC nº 7, de 24 de Fevereiro de 2010, ANVISA.

5. Responsabilidade/ competência
 Compete ao médico assistente solicitar a interconsulta ou ao fonoaudiólogo realizar
busca ativa dos casos e, a critério médico, realizar a intervenção fonoaudiológica.
 Compete ao fonoaudiólogo executar as condutas técnicas da avaliação.

6. Definições
 Disfagia: distúrbio de deglutição.
 Penetração: presença de alimento ou secreção no vestíbulo laríngeo, que
compreende: face laríngea da epiglote, pregas ariepiglóticas, região interaritenóidea,
pregas vestibulares e ventrículos, até a face superior das pregas vocais.
 Aspiração laringo-traqueal: inalação de conteúdo gástrico ou orofaríngeo na laringe e
trato respiratório inferior.

ASSINATURA E CARIMBO 2
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 Pneumonia aspirativa: pneumonia decorrente da aspiração de alimento e/ou

secreção.
 Aspiração silente: aspiração do alimento e/ou saliva sem sinais clínicos evidentes.
 Broncoaspiração: aspiração de conteúdo gástrico ou corpo estranho na árvore
traqueobrônquica, podendo causar traqueobronquite, pneumonite, infecções
pulmonares e obstrução das vias aéreas por aspiração de material sólido.

7. Conteúdo do padrão
7.1 Recursos necessários
 Luvas
 Estetoscópio
 Equipamento de oximetria de pulso
 Seringa de 20 ml
 Gaze
 Espátula
 Alimentos nas consistências sólida (pão ou biscoito), pastosa (mingau, gelatina ou
sopa) e líquida (suco ou água)
 Colher e copo
 Espessante para alimentos
 Caneta
 Protocolo de avaliação

7.2 Principais passos

 Verificar solicitação de interconsulta para avaliação fonoaudiológica ou identificar por
busca ativa ou triagem a necessidade da abordagem fonoaudiológica;
ASSINATURA E CARIMBO 3
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 Identificar a doença de base, através da leitura do prontuário;

 Pesquisar histórico (história pregressa, história da moléstia atual, pneumonias
aspirativas anteriores, comunicação, audição e alimentação);
 Verificar a via de alimentação do beneficiário;
 Identificar os aspectos respiratórios do beneficiário: uso de TQT, uso de suporte
ventilatório, saturação de O2;
 Reunir os utensílios necessários para a avaliação;
 Higienizar as mãos, conforme PRS CCIH - 005 Higienização Das Mãos;
 Utilizar os EPIs necessários conforme o caso;
 Avaliar o nível cognitivo (estado de consciência, linguagem e condições para realizar o
procedimento), tendo como referencial a Escala de coma de Glasgow contida no anexo
1 Considera-se como condição básica para avaliação resultado entre 12 a 15 na escala
Glasgow;
 Apresentar-se ao beneficiário e/ou familiares, orientando sobre o procedimento que
será realizado;
 Posicionar o beneficiário no leito, cabeceira elevada a 90º. Caso haja restrição de
mobilidade, posicionar o beneficiário o mais assentado possível para realizar o
procedimento;
 Realizar avaliação estrutural: higiene oral, dentes (presença e estado de conservação,
edentação, uso de prótese dentária), força e mobilidade dos OFAs (lábios, língua,
bochechas, palato mole), sensibilidade extra e intra-oral, reflexos intra-orais normais e
patológicos (GAG, tosse, mordida, procura), salivação (normal, reduzida, xerostomia,
espessa, dificuldade para deglutir), conforme protocolo descrito no anexo 2;
 Realizar avaliação funcional da deglutição: usar Protocolo PARD adaptado conforme
anexo 3;
ASSINATURA E CARIMBO 4
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 Caso o beneficiário esteja em uso de TQT, realizar o Teste Blue Dye modificado,
conforme descrito no POP NUFFTO FONO - 004;
 Classificar a deglutição/disfagia conforme descrito no protocolo PARD, anexo 3;
 Classificar o tipo de ingestão de alimento por VO conforme Escala FOIS, anexo 4;
 Caso haja indicação de alimentação por VO, indicar a consistência alimentar mais
adequada ao beneficiário de acordo com o protocolo PITA, anexo 5;
 Orientar familiares, enfermagem e/ou cuidadores sobre posicionamento, volume,
consistência e utensílios adequados para oferta da dieta por VO e sobre a higiene oral
do beneficiário. As orientações para os familiares e cuidadores deverão ser dadas por
escrito e para a enfermagem registradas no prontuário eletrônico do beneficiário e
verbalmente quando possível;
 Seguir os passos do fluxograma descritos no anexo 6.

7.3 Cuidados especiais

 Em caso de beneficiário em isolamento de contato usar capote.
 Em caso de beneficiário em isolamento respiratório usar capote e máscara.
 Nos beneficiários em uso de TQT, desinsuflar o Cuff durante a avaliação e manter
desinsuflado permanentemente caso haja indicação de alimentação por VO.
 Para a avaliação de beneficiários submetidos à ventilação mecânica, aguardar pelo
menos 24 horas após desmame e 48 horas em caso de beneficiários idosos. Em casos
excepcionais, o fonoaudiólogo poderá decidir pela realização do teste num período
inferior ao citado acima.

8. Siglas
 OFAs: Órgãos fonoarticulatórios
ASSINATURA E CARIMBO 5
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 VO: Via oral

 SNE: Sonda nasoentérica
 TQT: Traqueostomia
 MO: Motricidade orofacial
 GAG: Reflexo de vômito
 PARD: Protocolo de Avaliação do Risco para Disfagia
 FOIS: Escala Funcional de Ingestão Oral
 EPIs: Equipamentos de proteção individual
 ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária

9. Indicadores
 Índice de introdução/reintrodução da alimentação por VO.

10. Gerenciamento de riscos

Falhas potenciais
Categoria de Ações de Ações frente ao
geradoras de Evento
risco prevenção evento
riscos
Assistencial Não realizar a Broncoaspiração Avaliar todos os Suspender a dieta por
avaliação da beneficiários antes VO e realizar terapia
deglutição da liberação da VO de reabilitação da
deglutição

ASSINATURA E CARIMBO 6
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Assistencial Realizar a Broncoaspiração Seguir o protocolo Suspender a dieta por

avaliação e possível de avaliação VO e acompanhar o
incorretamente quadro de tratamento do
pneumonia beneficiário
aspirativa

11. Referências
 Andrade, C R F; Mangilli, L D; Moraes, D P; Padovani, A R. Protocolo de Avaliação
do Risco para Disfagia (PARD). P.62-73. In Andrade, C R F; Limongi S C O, Disfagia:
Prática baseada em evidências, São Paulo: Sarvier, 2012.
 Andrade, C R F; Mangilli, L D; Moraes, D P; Padovani, A R. Protocolo de Avaliação do
Risco para Disfagia (PARD). Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205.
 Cola, P C: Gatto, A R; Jorge, A G; Peres, F M; Silva, R G; Spadotto, A A. Protocolo
para Controle de Eficácia Terapêutica em Disfagia Orofaríngea Neurogênica
(PROCEDON). Rev. CEFAC. 2010 Jan-Fev; 12(1):75-81.
 Padovani AR, Moraes DP, Sassi FC, Andrade CRF. Avaliação clínica da deglutição
em unidade de terapia intensiva. CoDAS 2013;25(1):1-7.
 Araújo, A Q C; Carvalho, y,s,v; Xerez, d r. Identificação de broncoaspiração por disfagia
orofaríngea em pacientes com pneumonia comunitária. ACTA FISIATR 2006; 13(2):59-
62.

12. Anexos
 Anexo 1: Escala de Coma de Glasgow

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 Anexo 2: Avaliação Estrutural

Avaliação Estrutural
Nome do paciente: Data:
Nível de Consciência Oxigenoterapia
Alerta Cooperativo Ar ambiente TQT _____ l/min
Sonolento Não cooperativo Cateter nasal VM Obs:
Confuso Sob sedação O2 Macro TOT
Agitado O2 Másc Reserv O2 TQT
Prostrado Desmame SPO2 __________

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Via Alimentar Obs: (S= Suspensa)

Via Oral SNE SOG Parenteral GTT JTT
Postura Prótese dentária
No leito Poltrona Cabec. elev. Edento Ausência Presença
Higiene Oral Superior Inferior
Boa Ruim Regular Obs:
Sensibilidade intra oral Assimetria Facial
Adequda Exacerbada Diminuída Ausente Presente D E
Reflexos Orais
Tosse GAG GAG ant. Mordida Procura
Aspectos cognitivos
Compreende ordens Atenção Orientação Memória Interativo
Salivação
Normal Reduzida Excessiva Espessa Xerostomia Baba
Órgãos Fonoarticulatórios
P =Postura F = Força M =Mobilidade
Adequada Alterada Observações
Lábios
Língua
Bochechas
Palato
Mandíbula
Simetria Facial
Dentição
ATM
CONCLUSÃO
Indicação para aval. com dieta Contra indicação para avaliação com dieta
Sim Não Nível de alerta rebaixado Instabilidade clínica

ASSINATURA E CARIMBO 9
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Obs: SPO2 < 90% Durante diálise

Tempo de SNE < 30 min Tempo de extubação < 24 hs
Outras:
FONOAUDIÓLOGO: CRF:

 Anexo 3: Protocolo PARD (Protocolo de Avaliação de Risco para Disfagia)

Teste de Deglutição de Alimento Pastoso (10 ml /mínimo de 5 ofertas)
Escape oral anterior: ( ) ausência Refluxo nasal: ( ) ausência
( ) presença ( ) presença

Tempo de trânsito oral: ( ) adequado Resíduo em cavidade oral: ( ) ausência

( ) lento: > 20 seg ( )presença

Nº de deglutições: ( ) única Engasgo:

( ) múltiplas ( ) ausente
( ) ausente ( ) presente: ( ) recuperação rápida
( ) recuperação com dificuldade

Tosse: Qualidade vocal:

( ) ausência ( ) adequada
( ) presença: ( ) voluntária ( ) reflexa ( ) disfonia/afonia
( ) antes ( ) durante ( ) após ( ) voz molhada
( ) fraca ( )forte

Elevação laríngea: ( ) adequada Ausculta cervical: ( ) adequada

( ) diminuída ( ) alterada
( ) ausente ( ) antes
( ) após

Saturação de Oxigênio: Outros sinais:

( ) linha de base ( ) cianose
( ) queda ( ) para > que 4% ( ) broncoespasmo
( ) alterações dos sinais vitais: ( ) FC __ ( ) FR__
Teste de Deglutição de Água (3 ml/mínimo de 5 ofertas)

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Escape oral anterior: ( ) ausência ( ) presença Refluxo nasal: ( ) ausência ( ) presença

Tempo de trânsito oral: ( )adequado Resíduo em cavidade oral: ( ) ausência

( ) lento: > 4 seg ( ) presença

Nº de deglutições: ( ) única Engasgo:

( ) múltiplas ( ) ausente
( ) ausente ( ) presente: ( ) recuperação rápida
( ) recuperação com dificuldade

Tosse: Qualidade vocal:

( ) ausência ( ) adequada
( ) presença: ( ) voluntária ( ) reflexa ( ) disfonia/afonia
( ) antes ( ) durante ( ) após ( ) voz molhada
( ) fraca ( )forte

Elevação laríngea: Ausculta cervical: ( ) adequada

( ) adequada ( ) alterada
( ) diminuída ( ) antes
( ) ausente ( ) após

Saturação de Oxigênio: Outros sinais:

( ) linha de base ( ) cianose
( ) queda ( ) para > que 4% ( ) broncoespasmo
( ) alterações dos sinais vitais: ( ) FC __ ( ) FR__
Nível Classificação
I ( ) Deglutição normal
II ( ) Deglutição funcional
III ( ) Disfagia Orofaríngea Leve
IV ( ) Disfagia Orofaríngea Leve a Moderada
V ( ) Disfagia Orofaríngea Moderada
VI ( ) Disfagia Orofaríngea Moderada a Grave
VII ( ) Disfagia Orofaríngea Grave

Conduta ( ) Alimentação por Via Oral

( ) Alimentação por Via Oral assistida pelo fono
( ) Terapia Fonoaudiológica
( ) Via Alternativa de Alimentação

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 Anexo 4: Escala Funcional de Ingestão por Via Oral

Nível 1: Nada por via oral ( )

Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido ( )
Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou líquido ( )
Nível 4: Via oral total de uma única consistência ( )
Nível 5: Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo
especial ou compensações ( )
Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo
especial ou compensações, porém com restrições alimentares ( )
Nível 7: Via oral total sem restrições
Functional Oral Intake Scale – FOIS

 Anexo 5: Protocolo PITA: Protocolo de Introdução para Transição da Alimentação por VO

Nome: _________________________________________________________________________
Idade: ____________ Data: ____________

Via de alimentação: ( ) SNE/SNG ( ) SOE/SOG ( ) Parenteral ( ) gastro/jejuno ( ) VO

Dependência: ( ) Independente ( ) Assistida: ( ) Supervisionada :

( ) Fono ( ) Cuidador/Equipe

Modo de oferta: Colher: ( ) meia ( ) rasa ( ) cheia

Pedaços: ( ) secos ( ) umedecidos
Goles: ( ) livres ( ) controlados ( ) canudo

Níveis dieta V.O. Líquido

Sinais clínicos observados 1 2 3 4 1 2 3
Redução do nível de alerta, não colaborativo e/ou

ASSINATURA E CARIMBO 11
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desatento
Impossibilidade de seguir comandos e ordens
Alteração do controle postural
Alteração na preensão e retenção do alimento
Alteração na fase preparatória oral
Tempo de trânsito oral lentificado
Resíduos na cavidade oral
Perda de alimento pelo nariz
Odinofagia
Alteração da elevação e anteriorização laríngea
Deglutições múltiplas
Voz molhada
Tosse antes, durante ou após deglutição
Tosse fraca e ineficaz
Pigarro
Engasgo
Alteração da ausculta cervical após deglutição
Necessidade de limpeza laríngea sob comando
Queda na saturação de O2
Desconforto respiratório
Sinais de desconforto geral ou instabilidade clínica

Soma dos sinais clínicos presentes (+)

Presença (+) Ausência (-) Não testado (NT)

RESULTADO:
Terapia Fonoaudiológica:

( ) Dieta VO suspensa: ( ) Nível 1 ( ) Nível 2 ( ) Nível 3 ( ) Nível 4

( ) Líquido VO suspenso: ( ) LF ( ) LPF ( ) LPG

Possibilidade de oferta de dieta por via oral:

Dieta VO: ( ) Sim ( ) Não

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( ) Independente

( ) Assistida: ( ) apenas pelo fonoaudiólogo ( ) equipe de enfermagem

( ) Supervisionada: ( ) cuidador ou familiar

Consistências:

( ) Nível 1 ( ) Nível 2 ( ) Nível 3 ( ) Nível 4 ( ) LF ( ) LPF ( ) LPG

Solicitação de exames instrumentais da deglutição:

( ) Videofluoroscopia ( ) Videoendoscopia ( ) Outros

Consistência das dietas de acordo com os níveis indicados:

Nível 1: alimentos pastosos homogêneos (sem pedaços), que requerem pouca habilidade de
mastigação. Inclui, por exemplo: purês de frutas, geléias, purês de legumes, cremes ou sopas
cremosas peneiradas ou batidas
Nível 2: alimentos pastosos heterogêneos (pastoso com pedaços): alimentos misturados, bem
cozidos, que requerem pouca habilidade de mastigação. Inclui, por exemplo: sopas cremosas
com pequenos pedaços de legumes bem cozidos ou macarrão, carnes moídas ou desfiadas
misturadas a purês, frutas amassadas, vitamina de frutas. Exclui: pães, bolachas e outros
alimentos sólidos que não estejam misturados a cremes ou purês
Nível 3: alimentos semi sólidos, macios, que requerem maior habilidade de mastigação. Inclui,
por exemplo: frutas picadas, massas, carnes desfiadas, legumes bem cozidos, arroz papa, pão
de forma, pão de leite. Exclui: grãos soltos, pães duros, verduras e outros alimentos de difícil
mastigação ou que tendem a dispersar na cavidade oral

ASSINATURA E CARIMBO 13
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Nível 4: dieta regular, inclui todos os alimentos. Inclui, por exemplo: vegetais crus, carnes,
saladas, pães, grãos
LF (Líquido Fino): líquidos de consistência similar à água em seu estado natural. Inclui, por
exemplo: sucos, chás, leite, café
LPF (Líquido Pastoso Fino): líquidos pouco engrossados. Inclui, por exemplo: iogurtes líquidos,
alguns sucos de frutas, como de manga e outros líquidos pouco engrossados (com
espessante)
LPG (Líquido Pastoso Grosso): líquidos engrossados, consistência similar ao nível 1 de dieta
por via oral. Inclui, por exemplo: iogurtes em polpas sem pedaços, vitaminas de frutas grossas
peneiradas e outros líquidos engrossados com espessante.

ASSINATURA E CARIMBO 14
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 Anexo 6: Fluxograma

Critérios clínicos:

Solicitação de - Extubação > 24 horas Contra indicar

avaliação V.O.
fonoaudiológica Não
- Clinicamente estável
ou busca ativa Reavaliar em
de casos 24 horas
- Alerta

Passou

Protocolo de Avaliação do Risco para

Falhou Contra indicar
Disfagia V.O.

PARD Gerenciamento
da Disfagia

Passou
100

80
Protocolo de Introdução e Transição
60 Restringir V.O.
Falhou Leste
da Alimentação por 40
Via Oral Oeste
Gerenciamento
Norte
da Disfagia
PITA 20

0
1° Trim 2° Trim 3° Trim 4° Trim

Passou

Alimentação por Via Oral

(médico, nutricionista, nutrólogo,

fonoaudiólogo, enfermeiro)

ASSINATURA E CARIMBO 15