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DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS Principais Funções do Rim

RENAIS
• Filtração sanguínea

• Excreção de produtos finais do metabolismo

(ureia, creatinina, ácido úrico, etc)

• Manutenção do volume extracelular (água e Na)

Profa. Ms. Priscila Paiva Dias • Regulação PA - sistema renina angiotensina

• Manutenção da composição iônica (K, Na, Cl, Mg,

Ca, P)

Fortaleza - 2016

• Balanço ácido-básico Etiologia das doenças renais

• Produção de hormônios e enzimas 1. HAS
(Vitamina D, renina, NO, etc) 2. Doenças sistêmica: LES, DM
• Degradação e catabolismo de hormônios 3. Distúrbio bioquímicos: aumento de ác. úrico
(insulina, glucagon, hormônio do crescimento) 4. Infecções estreptococo – glomerulonefrite
• Conservação de substâncias 5. Trauma ou cirurgia prévia

Características das Nefropatias 3. Síndrome Nefrótica Aguda

1. IRA Hematúria macroscópica, edema, HAS e retenção

Presença de anúria ou oligúria. Redução rápida da Cr e nitrogenada.
filtração glomerular. Retenção de ureia e Cr,
4. Síndrome Nefrótica
hipercalemia, acidose, HAS e sobrecarga cardíaca.
Presença de cilindros granulares. Proteinúria maciça > 3,5g/d, hipoalbuminemia e
2. IRC
edema, pode haver hiperlipidemia. Geralmente não
Redução lenta da função renal, porém pode haver
agudização da IRC. Há palidez amarelada da pele há HAS e retenção nitrogenada
(anemia e urocromos), edema, HAS, baixa densidade 5. Infecção urinária
urinária.
6. Nefrolitíase ou Litíase Renal

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INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA - IRA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA - IRA

Caracterizada por redução abrupta da função renal que se

• Desequilíbrio hidroeletrolítico e acúmulo de
mantém por períodos variáveis, resultando na inabilidade dos
produtos nitrogenados
rins em exercer suas funções básicas de excreção e

manutenção da homeostase hidroeletrolítica do organismo • Existe um alto índice de mortalidade - 60%

Etiologia da IRA • Renal - causada por fatores intrínsecos ao rim,

• Causas podem ser de origem renal, pré-renal ou pós- geralmente o dano tubular se dá por origem isquêmica ou

renal tóxica - coagulação microvascular como nas

• Pré-renal - rapidamente reversível, causada por série complicações obstétricas, mordidas de cobra ou

de eventos que culminam com diminuição do volume síndrome hemolítico urêmica.

circulante e assim, do fluxo sanguíneo renal:
• Pós-Renal - obstrução do trato urinário (hipertrofia
desidratação (vômitos, diarreia, febres), uso de

diuréticos e ICC. prostática, CA de próstata, precipitação de cristais

como ácido úrico, oxalato de Ca.

• Principais causas: Sepse, hipovolemia, ICC

Fisiopatologia da IRA
• 6% de IRA nas UTIs

•Metade dos doentes que sobreviverem irão necessitar de diálise A IRA isquêmica ou tóxica envolve alterações
• Qto < diurese > mortalidade estruturais e bioquímicas que resultam em:

As nefrotoxinas, depois da isquemia representam a

causa mais frequente de IRA: antibióticos aminoglicosídicos,
contrastes urográficos, quimioterápico, drogas
imunosupressoras (ciclosporina), drogas antinflamatórias não-
esteroidais.

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Fases da IRA

• Fase inicial - período de exposição à drogas

nefrotóxicas ou isquemia, duração depende do tempo
da exposição ao agente causador - volume urinário
pode estar normal ou reduzido.
Morte celular Alteração da função

• Fase Oligúrica - volume urinário < 400mL/dia,

Vazamento podendo conter hemácias, leucócitos e células
transtubular
do filtrado epiteliais e até mesmo pequena perda proteica.
Inflamação Lesão tubular

• Fase Diurética - rápida elevação do volume urinário, devido à

A IRA influencia o estado nutricional e o metabolismo?

incapacidade dos túbulos em reabsorver sal e água. Porém, há • A IRA afeta significativamente o estado nutricional e o
ainda elevação das concentrações plasmáticas de ureia e metabolismo de todos os nutrientes, alterando a excreção

creatinina. de líquidos, de metabólitos, de eletrólitos e de minerais.

O paciente pode precisar de diálise

• O hipercatabolismo da IRA está relacionado à

Essa fase é crítica - 25% de mortes gliconeogênese acelerada, à hiperglicemia, à resistência

insulínica, à alteração da lipólise, à acidose, à liberação
• Fase de Recuperação Funcional - redução da ureia e Cr
hepática de proteínas de fase aguda, ao balanço
nitrogenado negativo, às perdas decorrentes da doença de
base e da terapia de reposição renal, quando indicada.

DITEN, 2011

Alterações Metabólicas na IRA

• Ocorre acidose, hipervolemia, hipercalemia,
• Consumo de oxigênio aumenta 20%
hiperfosfatemia.
• Acidose metabólica aumenta catabolismo proteico
• > risco de infecção, dificuldade de cicatrização e
• Resistência à insulina mortalidade quando há elevado hipercatabolismo.
• Ocorre ativação do eixo neuroendócrino, aumento de
• Antes do surgimento dos métodos dialíticos, a dieta
hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas e
hipoproteica era preferida p/ IRA.
cortisol) - gliconeogênese
• Após os ttos dialíticos, o suporte enteral e/ou
• Devido aos métodos dialíticos ocorrem alterações no EN -
parenteral tornou-se objetivo primário no tto desses
perdas de aminoácidos
pacientes.
• Intolerância à glicose pela resistência à insulina

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Quais são os métodos indicados para a avaliação do Objetivos Nutricionais na IRA

estado nutricional de pacientes com IRA?

1) tratar a doença de base;

O uso de pelo menos quatro critérios 2) manter o estado nutricional e metabólico;
tem sido sugerido recentemente para
3) manter o equilíbrio hidroeletrolítico ácido básico e
diagnóstico destes pacientes:
mineral;
bioquímicos (tais como a albumina, ou
4) apoiar as funções renais e de outros sistemas
pré-albumina), perda de peso corporal,
orgânicos;
diminuição da massa muscular e baixa
ingestão proteico-energética, mas
5) prevenir dano renal adicional e

outros estudos são necessários para 6) auxiliar na recuperação da função renal, se possível.
validar plenamente estes parâmetros.

DITEN, 2011 DITEN, 2011

Estratégias Nutricionais Terapia Nutricional na IRA– Recomendações Diárias

Nível de estresse Recomendação
- Início da terapia nutricional é influenciada pelo EN
Energia Leve 30-35
- Durante a fase inicial da IRA (24 - 48 h após trauma ou Moderado 25-30 kcal/kg PA ou PI
Grave 20-25
cirurgia), o suporte nutricional deve ser evitado - Proteínas Leve 0,6-1,0
Moderado, com TRR 1,0-1,5 g/kg PA ou PI
infusão de aminoácidos e glicose nessa fase pode Grave com TRR 1,3 – 1,8
Carboidratos 3-5 (máx. 7) g/kg PA ou
agravar a lesão tubular renal. PI ou 45 a 60% VET
Lipídios 0,8-1,2 g/kg PA ou PI ou
20% (sepse) a 35% VET
Líquidos 500-750 mL + diurese de
24 h + outras perdas (ex.:
dreno, vômito, fístulas)
PA: peso atual; PI: peso ideal (casos de obesidade). TRR: terapia de
reposição renal
DITEN, 2011

Terapia Nutricional – Observações Energia e Proteínas Terapia Nutricional - Recomendações Vitaminas e Minerais

• Aporte calórico elevado não foi associado com melhor • Excesso de vitamina C pode aumentar o risco de
balanço nitrogenado. oxalose secundária. Recomendação: 60 a 100 mg/dia.
• ↑ Aporte calórico = hiperglicemia, hipertrigliceridemia, • Demais vitaminas hidrossolúveis: de acordo com as
↑ produção de CO2, sobrecarga hídrica. DRIs.
• Necessidade proteica depende da doença de base, do • Cálcio e Magnésio: perda ↑ durante a TRR contínua.
grau de catabolismo, da indicação de diálise, do aporte • Suplementação conforme monitoramento sérico.
calórico. • Zinco, Cobre, Selênio e Tiamina: em caso de TRR
• Não há recomendação de limites mínimos e máximos de contínua, recomenda-se, pelo menos, o dobro das
proteína. DRIs.

DITEN, 2011 DITEN, 2011

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Terapia Nutricional na IRA Terapia Nutricional na IRA

• Pacientes com IRA têm • A determinação das necessidades de energia, de

necessidades variadas e nutrientes e de líquido depende do monitoramento

individualizadas de energia, líquido, diário, particularmente dos níveis séricos de potássio,

eletrólitos e outros nutrientes, que sódio, magnésio e fósforo.

dependem da fase da doença, do

volume urinário, da presença de
perdas por fístulas, drenos, sondas,
queimaduras e outros, e do tempo
de jejum.

LITÍASE RENAL Litíase Renal ou Nefrolitíase

As causas mais comuns de litíase
• A prevalência de nefrolitíase no
mundo contemporâneo é alta, renal são as anormalidades
sendo descrita como situada metabólicas primárias, das quais a
entre 5 e 10%.
hipercalciúria idiopática é a causa em
• Aproximadamente 12% da
população mundial formará 60% dos casos.
pelo menos um cálculo renal ao
longo de sua vida. Para que um cálculo renal se forme é
• A faixa etária mais acometida necessário a presença de fatores de
está entre os 20 e 50 anos.
risco da litogênese.
• A obesidade está associada a
uma maior prevalência de A dieta é um dos fatores mais
litíase renal, principalmente
importantes e mais estudados
em mulheres.
atualmente.

Fatores dietéticos Cálcio

 A grande maioria dos cálculos

Dentre os fatores dietéticos se destacam: renais são constituídos de

cálcio e oxalato.
• cálcio, sódio, potássio, oxalato, magnésio, proteínas,
purinas, carboidratos, fibras vegetais, gorduras e líquidos.  A baixa ingestão de cálcio pode
favorecer a formação de
cálculos renais. A provável
• Alguns destes nutrientes interferem positivamente na
explicação para este
cascata litogênica aumentando as chances de formação de
mecanismo é consequência de
cálculos (ex. cálcio, oxalato e proteínas), já outros têm
que há na luz intestinal uma
uma função protetora diminuindo os riscos (ex. fibras e
maior liberação de oxalato para
potássio).
ser absorvido.

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Sódio Potássio
• A excreção urinária aumentada de sódio se associa A baixa ingestão de potássio pode ser um fator de
com a elevação também de cálcio urinário, risco para litogênese. Ao que parece a presença de
provavelmente devido a uma competição na
potássio diminuiria a excreção de cálcio urinário.
absorção entre esses minerais ao longo do túbulo
renal.
• Assim, uma restrição de sódio na dieta, através da
redução de sal de cozinha e/ou de alimentos ricos
em sal, deve ser prescrita, principalmente se
houver um estado de hipernatriúria em urina de 24
horas.

Oxalato Oxalato
O oxalato proveniente da dieta contribui com apenas 10 a É importante correlacionar a ingestão de oxalato com a

20% da excreção do oxalato urinário. Para que possa sua excreção urinária, antes de se definir a orientação

ocorrer hiperoxalúria decorrente da dieta, seria nutricional com restrição ou não de alimentos ricos em

necessária, na grande maioria das vezes, uma ingestão oxalato. Exemplo:

exagerada de alimentos muito ricos em oxalato, o que é cerveja, leite, chocolate, bebidas de soja, suco de quase
raro na nossa população. todas as frutas, couve, pepino, pimentão verde, salsão,
berinjela, beterraba, bolachas integrais, pão, pipoca, farelo
de trigo, aveia, feijão.

ORIENTAÇÕES NA LITÍASE RENAL

Proteínas * Uma dieta com baixo teor de
• A ingestão de proteína causa aumento da massa gordura

renal, a carga de sulfato filtrado na urina irá * Redução da ingestão de

vitamina C
aumentar e consequentemente se desenvolve
* Dieta baixa em oxalatos
uma acidose metabólica.
* Beber muita água
• O aumento da massa renal irá aumentar o
* Reduzir a ingestão de sódio
calcitriol plasmático levando a um aumento da
* Suplementar a dieta com
absorção intestinal de cálcio com consequente
carboidratos complexos e reduzir
aumento da carga de cálcio filtrada e a PTN

hipercalciúria pós prandial. * Comer mais fruta rica de

potássio e legumes

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Estadiamento da DRC
NUTRIÇÃO
na
Estágios Descrição TFG (mL/min/1.73 m2)
Com risco aumentado ≥90 (com fatores de
Doença Renal Crônica (DRC) risco para DRC)
1 Lesão renal com TFG normal ≥90
ou 
2 Lesão renal com leve  TFG 60-89
3 Moderada  da TFG 30-59
4 Severa  da TFG 15-29
5 Insuficiência Renal < 15 (dialise)

AJKD 39 (Suppl 2), 2002

Objetivos da Dietoterapia Nutrição na Pré-diálise ou

Proteínas
Tratamento Conservador
• Manter um bom estado nutricional  Excesso de proteínas na dieta promove aumento de
proteinúria, danos histológicos renais.
• Controlar sintomatologia urêmica e dos dist.
 Dieta hipoproteica
hidroeletrolíticos
• diminui pressão intraglomerular
• Prevenir ou reduzir a toxicidade urêmica
• reduz consumo de oxigênio devido menor excreção de
• Atuar nas doenças correlatas como: hiperpara
amônia e fosfatos
secundário, desnutrição e várias outras alterações
• Diminui lipídios, reduz geração de produtos nitrogenados
metabólicas tóxicos e a carga ácida

Tratamento Conservador Tratamento Conservador

Recomendações diárias de nutrientes para pacientes na fase não-dialítica da Calorias Desnutridos - 35 -45 kcal/kg/peso atual
doença renal crônica Manutenção (eutrofia)– 35 kcal/kg/peso
Energia (kcal/kg de peso atual ou 30 a 35 Obesidade- 25 -30 kcal/kg/peso
ideal, em caso de obesidade ou Proteínas Desnutridos e DM- 0,8 -1,0g/Kg/dia
muito baixo peso) Manutenção – 0,6g -0,8g/kg/dia (60-80% de AVB)
Proteínas (g/kg de peso atual) 0,6 - 0,8 Carboidratos 50 – 65% do valor energético total (VET)
Fósforo (mg) Em torno de 800, ou 10 a 12 mg/kg Lipídios 25- 35% ou
Cálcio (mg) Individualizado para cálcio, fósforo e PTH Fibras 20-25g
séricos; 1.000- 1.200
Sódio 1-3g individualizado para pressão e edema
Sódio (mg) 1.000 2.300
Potássio Individualizado ou até 3g (76 mEq)
Potássio (mg) Individualizado; geralmente não restrito,
ou restrição de 1.000-3.000
Fósforo 800mg ou < 10mg/kg/dia
Individualizado; geralmente não restrito, Cálcio 1000- 1500mg
ou restrição de 1.000-3.000 Líquidos Normalmente sem necessidade de restrição
PTH: hormônio da paratireóide.

DITEN, 2011. Fonte: Riella, M.C. Nutrição e Rim. 2001

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Tratamento Conservador

Nutrição no Tratamento
Dialítico

Tipos de Tratamento Tipos de Tratamento

 Diálise Peritoneal: É uma opção de tratamento através
 Hemodiálise: é um
do qual o processo ocorre dentro do corpo do paciente, com
procedimento através do qual uma
auxílio de um filtro natural (peritônio) como substituto da
máquina limpa e filtra o sangue,
função renal.
ou seja, faz parte do trabalho que
o rim doente não pode fazer.

Existem duas modalidades desta diálise: Nutrição no Tratamento dialítico

 Diálise Peritoneal  Diálise Peritoneal
Ambulatorial Contínua (DPAC) Automatizada (DPA)

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Avaliação Nutricional na Hemodiálise  Peso “seco”

 Ausência de edema
Objetivos da avaliação Nutricional:  Após sessão de hemodiálise

 Descontar o líquido peritoneal

• Identifica indivíduos desnutridos
É realizado o cálculo do peso ideal pelo nefrologista no
• Identificar indivíduos em risco nutricional
início da terapia, e é reajustado ao longo das sessões de
• Fornecer suporte para prescrição dietética hemodiálise. Com este peso o paciente renal crônico deve
se sentir bem, sem inchaços, com a pressão arterial
Avaliação – ídem pré-diálise normal, entre outros. Durante o intervalo das sessões o

Porém – usar peso seco!!! Pós diálise pacientes adquiri um ganho interdialítico que não poderá
exceder a 3 a 5% do valor do peso seco.

Este cálculo é realizado da seguinte forma, multiplique

o peso seco por 3 e divida o resultado por 100.
Exemplo:
Peso seco: 70kg
70×3= 210
210/100= 2,1kg Recomendações Nutricionais
O ganho interdialítico deverá ser no máximo de 2kg e
100g

Terapia Nutricional - Tratamento Hemodialítico Terapia Nutricional – Diálise Peritoneal

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Considerações sobre micronutrientes na DRC

Minerais
Terapia Nutricional – Hemodiálise e Diálise
Peritoneal Potássio
A hipercalemia é comum nos pacientes urêmicos, a dieta pode
promover a hipercalemia, além disso, a acidose, obstipação
intestinal, IECA, B-bloqueadores, hipercatabolismo, def. insulina,
diuréticos poupadores de K.

Alto teor Potássio

Alto teor Potássio

Processo de cocção das frutas e hortaliças em água Baixo Potássio

Reduz em médias 60% a concentração de K

Alimento Cru Cozido

(mEq/100g)
Beterraba 10,8 4,1
Cenoura 9,5 4,6
Couve 9,5 2,4
Banana 7,7 2,9
Feijão 21,6 6,9

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Baixo Potássio
Cuidado!

Banana maçã

A carambola é tóxica para os pacientes DRC

Laranja lima

Doença Renal: Ca, P, PTH, Vit. D

Cálcio e Fósforo
 Função Renal
A prescrição dietética de cálcio e fósforo, deve ser
individualizada para pacientes com DRC ,pois depende de
 Retenção de P
vários fatores :

 Fase da DRC Hiperfosfatemia

 Absorção de Ca  Síntese do calcitriol
 Uso de calcitriol (1,25 diidroxicolecalciferol)

 Tipo de doença óssea  Ca  Secreção de PTH

 Concentração óssea de cálcio e Fósforo Hiperplasia da paratireóide

 Fontes: leite e derivados, carnes e ovos, leguminosas e

Hiperpara secundário Dça óssea renal
oleaginosas

Alimentos ricos em P:

Leite e derivados, carnes bovina e de frango, fígado de boi,

peixe, sardinha, ovo feijão, soja, amendoim, castanha de caju, Transplante Renal
refrigerantes a base de cola, cerveja.

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TX Renal O Transplante do rim é

um procedimento através do
Geralmente é indicado como última opção terapêutica,
qual se coloca no corpo de uma
onde os doentes estão em fase avançada da doença e muitas pessoa um rim saudável.
vezes desnutridos.
Este novo e único rim
Os TX envolvem trauma físico e uso de
deve ser capaz de substituir
imunossupressão - induzem piora do EN. totalmente os dois rins que

pararam de funcionar.

Na cirurgia, o novo rim é colocado dentro do abdômen

do paciente e a artéria e a veia do novo rim são conectados a Tratamento Conservador

artéria e a veia do paciente. O sangue flui através do novo rim

e provoca a formação de urina, o que pode acontecer

imediatamente ou demorar algumas semanas.

HEMODIÁLISE DP T X Preemptivo
Os rins antigos podem continuar no corpo do paciente

desde que não estejam causando infecção ou alterando a PA.

TX Renal

TX Preemptivo
Possíveis doadores:
Estudos atuais evidenciam que Tx Preemptivo
• Doador vivo, com ou sem laço de parentesco com o
aumentaria a sobrevida do paciente renal, em comparação ao
paciente.
Tx após diálise.
• Doador cadáver.
Problemas relacionados
Condições para o transplante:
• Disponibilidade de doador
• O sangue e os tecidos do doador e do doente
precisam ser compatíveis e as chances são maiores se • A diálise é um fator de sensibilização para doação
houver parentesco entre os dois. • Não aderência
• Lista de espera • Encaminhamento tardio
• Leis • Alto custo no início do tratamento

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Rejeição: Nutrição e TX

Após a cirurgia, o transplantado precisa tomar O cuidado nutricional é caracterizado de acordo com a fase do

medicamentos imunossupressores todos os dias para o TX:

resto da vida. Mesmo assim pode haver rejeição e o novo • Pré-TX: melhorar prognósticos cirúrgicos

rim também falhar. Desta forma, será necessário retorno • Pós-TX imediato: estresse cirúrgico e altas doses de
imunossupressores
a diálise e um novo transplante poderá ser realizado
• Pós TX: fatores como obesidade, dislipidemias, int. à glicose,
posteriormente.
osteoporose, etc) aumentam o risco de mortalidade e perda do
enxerto.

Período Pré TX Período Pós TX Imediato

O objetivo nessa fase é a correção da desnutrição e prevenção

Refere-se ao período de 4 a 6 semanas pós cirurgia.
ou tto da obesidade.
O pcte é submetido a um gde estresse metabólico e
juntamente com altas doses de imunossupressão leva a uma
Desnutrição: > taxa de mortalidade
catabolismo proteico grave.

Obesidade: aumenta risco cirúrgico, tempo de hospitalização e O catabolismo proteico pode variar de 0,7 a 2,1g/kg/d, sendo
que a ingestão ptn deve ser > 1,2g/kg/d e a necessidade
complicações como DM e DCV.
calórica pode variar entre 33 a 35kcal/kg/d.

Período Pós TX Tardio Rejeição aguda

Marcado por inúmeras complicações nutricionais:

Rejeição e infecção são duas preocupações nesse período pós
• Hipercatabolismo ptn
TX imediato e mesmo com taxas elevadas de Cr e uréia a dieta
• obesidade
continua sendo hiperproteica e hipercalórica.
• dislipidemia
Rejeição Crônica
• HAS

• DM A patogênese da rejeição ainda é pouco conhecida. Nesse

caso a dieta volta p/ hipoproteica (0,6-0,8g/kg/d)

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TRANSPLANTE
Tratamento –
Transplante renal - Pós transplante Tratamento Transplante renal - Pós transplante
imediato TARDIO

Transplante
Tratamento com enxerto renal – Com Enxerto
Transplante

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA

DOENÇA RENAL NO PACIENTE

PEDIÁTRICO

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FIM

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