Formulário de Auxílio à Coleta da História

Baseado em: Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2010). Conceitualização de casos colaborativa. Porto Alegre, Artmed.

APOIO PARA CONHECER VOCÊ MELHOR

O propósito deste questionário é obter algumas informações sobre seu passado que possam nos
ajudar a entender o contexto mais amplo de sua situação atual. Teremos oportunidade de
discutir as suas dificuldades em detalhes, mas poderemos não ter tempo para discutir todos os
aspectos de sua história e momento de vida atual. Este formulário lhe dá a oportunidade de nos
fornecer um quadro mais completo e de fazer isso no seu próprio ritmo. Algumas questões são
bem factuais, enquanto que outras têm uma natureza mais subjetiva. Se você achar difícil
alguma parte do formulário, por favor, deixe em branco e poderemos discutir na sua entrevista.
Enquanto isso, se você tiver algum problema em preencher alguma das seções, por favor, não
hesite em nos contatar. Todas as informações que você fornecer neste formulário são
confidenciais.

SUAS DIFICULDADES E OBJETIVOS

Por favor, liste resumidamente as três dificuldades principais que o levaram a buscar ajuda.

1.

2.

3.

Por favor, diga o que você deseja alcançar com a psicoterapia.

1.

VOCÊ E SUA FAMÍLIA

PAI
 Qual é, ou era, a ocupação dele? ______________________
Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter ou personalidade, e o seu
relacionamento com ele.

3. Por favor, dê alguns detalhes sobre sua MÃE (se souber)

 Qual é, ou era, a ocupação dela? _______________________

Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade, e o seu
relacionamento com ela.

4. Se existiram/existem problemas no seu relacionamento com seus pais, por favor, descreva-
o(s) mais importante(s).

O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule)

Não poderia
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito
ser pior

Seus irmãos e irmãs (se souber).

5. Quantos filhos, incluindo você, há na sua família? ___________________________

Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você e, por favor, comece
pelo mais velho. Inclua também meio-irmãos, filhos de padrasto ou madrasta ou outras crianças
adotadas por seus pais e indique quem são elas.

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

M/F
M/F
M/F
M/F
M/F
M/F

6. Por favor, descreva as relações importantes com seus irmãos, se são benéficas ou
problemáticas para você.

7. Como era o clima geral na sua casa?

8. Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento significativo, durante
a sua infância ou adolescência? Inclua alguma separação da família. Por favor, dê as idades
aproximadas e detalhes.

9. Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância (p. ex., avós,
tias/tios, amigo da família, etc.)? em caso afirmativo, você poderia nos contar alguma coisa
sobre ele?

10. Alguém na sua família já recebeu tratamento Sim Nã Não tenho

psiquiátrico? o certeza
11. Alguém na sua família tem história de doença mental, Sim Nã Não tenho
álcool ou abuso de drogas? o certeza

Em caso afirmativo, por favor, preencha:

Membro da família Lista de problemas psiquiátricos específicos,

abuso de álcool ou drogas
1.

2.

3.

4.

12. Algum membro da sua família já teve uma tentativa de suicídio? S / N

Em caso afirmativo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa?_________________

13. Algum membro da sua família já morreu por suicídio? S / N

SUA EDUCAÇÃO

1. (a) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre a sua escolaridade e a sua educação.
 (b) Você gostava de escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram
os mais importantes?

O quanto isso o incomoda? (por favor, circule)

Não poderia
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito
ser pior

SUA HISTÓRIA LABORAL / PROFISSIONAL

1. Que atividade ou papel principal você desempenha atualmente?

2. Por favor, conte-nos alguma coisa sobre a sua vida laboral passada, incluindo os empregos e
os cursos / formações / treinamentos que realizou.

3. Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes?

EXPERIÊNCIA DE ACONTECIMENTOS PERTURBADORES

1. Às vezes acontecem coisas às pessoas que são extremamente perturbadoras – coisas como
estar em uma situação de ameaça à vida, como um desastre importante, um acidente muito
grave ou um incêndio; ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver uma pessoa ser morta,
muito ferida ou ficar sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém próximo a você. Em
algum momento durante sua vida, algum deste tipo de coisas aconteceu com você?

(a) Em caso negativo, por favor, marque aqui. ___

(b) Em caso afirmativo, por favor, liste os eventos traumáticos.

Descrição breve Data (mês/ano) Idade

1.
2.
3.
4.
5.
6.
 Caso você tenha listado algum evento: Às vezes coisas ficam voltando em Sim Não
pesadelos, flashbacks (lembras indesejadas) ou pensamentos dos quais você
não consegue se livrar. Isso já aconteceu com você?
Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando você esteve em Sim Não
uma situação que lhe fez lembrar de uma dessas coisas terríveis?

1. Você alguma vez passou pela experiência de abuso Sim Não Não tenho
físico quando criança? certeza
2. Você alguma vez passou pela experiência de abuso Sim Não Não tenho
físico quando adulto? certeza
3. Você alguma vez passou pela experiência de abuso Sim Não Não tenho
sexual quando criança? certeza
4. Você alguma vez passou pela experiência de violência Sim Não Não tenho
sexual, incluindo encontros amorosos ou conjugais? certeza
5. Você alguma vez passou pela experiência de abuso Sim Não Não tenho
emocional ou verbal quando criança? certeza
6. Você alguma vez passou pela experiência de abuso Sim Não Não tenho
emocional ou verbal quando adulto? certeza

SEU PARCEIRO E SUA FAMILIA ATUAL

1. Sobre o(s) seu(s) parceiro(s)

(a) Por favor, descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em

ordem cronológica. Inclua o tempo que durou e porque você acha que o(s)
relacionamento(s) terminavam.

(b) Você tem algum parceiro atualmente? Em caso positivo,

Qual a idade dele/dela?_____
Qual a ocupação dele/dela? ____________________
Há quanto tempo vocês estão juntos? ______

(c) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu/sua parceiro(a), seu caráter ou
personalidade, e o seu relacionamento com ele/ela. O que você gosta nessa relação?

(d) Se houver problemas no relacionamento com o seu/sua parceiro(a), por favor, descreva
o(s) mais importante(s).

O quanto isso o(a) incomoda atualmente? (por favor, circule)

 Não poderia
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito
ser pior

2. Como é a sua vida sexual? Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual? Em caso
positivo, por favor, tente descrevê-la.

O quanto isso o(a) incomoda atualmente? (por favor, circule)

Não poderia
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito
ser pior

3. Sobre seus filhos (se souber)

(a) Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho de
casamento(s) anterior(es) e filho(s) adotado(s); indique quem eles são.

Nome Ocupação Idade Sexo Comentários

M/F
M/F
M/F
M/F
M/F
M/F

(b) Por favor, descreva seu relacionamento com seu(s) filho(s). Se houver alguma dificuldade
com seus filhos, por favor descreva a(s) mais importante(s).

O quanto isso o(a) incomoda atualmente? (por favor, circule)

Não poderia
Em absoluto Um pouco Moderadamente Muito
ser pior

SUA HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA

1. Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico? S / N

Em caso afirmativo, quantas vezes você foi hospitalizado? _______

Data Nome do hospital Razão para hospitalização Foi útil?

 S/N
S/N
S/N

2. Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial? S / N

Em caso afirmativo, preencha o seguinte:

Data Nome do hospital Motivo do Tratamento Foi útil?

S/N
S/N
S/N

3. Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos? S / N

Em caso afirmativo, preencha o seguinte:

Medicação Dosagem Frequência Médico que prescreveu Especialidade

Você já tentou suicídio? S / N

Em caso afirmativo, quantas vezes você tentou suicídio?______

Data aproximada O que exatamente você fez na tentativa de tirar a própria Você foi
vida? hospitalizado?
S/N
S/N
S/N
S/N

SUA HISTÓRIA MÉDICA

1. Você tem um médico de referência que você visita para realização de revisões de rotina?

Nome
Especialidade
 Endereço
Telefones

2. Quando foi a ultima vez que você fez um check-up? ________________

3. Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano? S / N
Em caso afirmativo, por favor, especifique. _______________________________________

4. Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? S / N

Em caso afirmativo, por favor, especifique. _______________________________________

5. No momento você está tomando alguma medicação por razões não-psiquiátricas? S / N

Medicação Dosagem Freqüência Razão

1.
2.
3.
4.

6. Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam):

 Derrame
 Asma
 Tuberculose
 Úlcera
 Diabete
 Febre reumática
 Sopro cardíaco
 Anemia
 Hiper ou hipotensão
 Cirurgia cardíaca
 Ataque cardíaco
 Angina
 Problemas de tireóide
Sim Não
7. Você está grávida ou acha que pode estar?
8. Você já teve ataque, acessos, convulsões ou epilepsia? Sim Não
9. Você tem prótese de válvula cardíaca? Sim Não
10. Você tem alguma condição médica atual? Em caso positivo, especifique: Sim Não
 HISTÓRIA DE USO DE ÁLCOOL E DROGAS

1. O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? Sim Não

2. Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou sobre seu
Sim Não
comportamento de beber?
3. O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? Sim Não
4. Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou sobre o
Sim Não
seu uso delas?
5. Você já ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do que
Sim Não
deveria? Em caso afirmativo, por favor liste essas medicações:
6. Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou esteve em algum
programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou álcool? Em caso Sim Não
afirmativo, quando e onde você foi hospitalizado?

SUAS PERSPECTIVAS QUANTO AO FUTURO

1. Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua família, com sua
vida laboral ou com outras áreas que são importantes para você.

2. Você poderia nos contar alguma coisa sobre seus planos, suas esperanças e suas expectativas
para o futuro?

3. Por favor, poderia nos contar como se sentiu preenchendo este questionário?

OBRIGADO