SAÚDE COLETIVA

Taís de Campos Moreira

Processo de saúde e doença
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste capítulo, você deve apresentar os seguintes aprendizados:

„„ Descrever o conceito de saúde.

„„ Definir o conceito de doença.
„„ Identificar historicamente os conceitos de saúde e doença e relacionar
estes conceitos com a Epidemiologia.

Introdução
Você sabia que o conceito de saúde é mais abrangente do que simples-
mente não estar doente? A saúde é definida como a situação de perfeito
bem-estar físico, mental e social. Dizer que há saúde não é o mesmo
que dizer que não há doença e vice-versa; esses termos tratam de coisas
diferentes e ao mesmo tempo indissociáveis.
O conceito de doença também é mais amplo e pode nos ajudar a
aprender sobre questões epidemiológicas que permeiam o processo
de saúde e doença. A presença ou ausência de doença é uma questão
pessoal e social. Pessoal, porque a capacidade individual para trabalhar,
ser produtivo, amar e divertir-se está relacionada com a saúde física e
mental da pessoa. Social, porque a doença de uma pessoa pode afetar
outras pessoas significativas.
Neste capítulo, você vai estudar esses conceitos e relacioná-los com
a história e a epidemiologia.

O conceito de saúde
No dia 7 de abril de 1948, foi criada a Organização Mundial de Saúde (OMS).
A partir de 1950, todo dia 7 de abril passou a ser comemorado como o Dia
Mundial da Saúde. Essa data tem como principal objetivo discutir temas
específicos que estejam dentro da agenda de prioridades internacionais da
OMS e conscientizar as pessoas sobre a preservação da saúde, com foco na
2 Processo de saúde e doença

manutenção ou na melhoria da qualidade de vida. No Brasil, a Lei nº 5.352, de

8 de novembro de 1967 (BRASIL, 1967), instituiu o Dia Nacional da Saúde,
comemorado todo dia 5 de agosto, em homenagem a Oswaldo Cruz, em virtude
de sua importante atuação no combate às epidemias brasileiras.
Nas diversas edições do Dia Mundial da Saúde, inúmeros temas foram discu-
tidos. Em 2010, o tema central foi “1.000 cidades — 1.000 vidas”, remetendo-se
à urbanização e à saúde, com foco nos efeitos da urbanização na saúde das
pessoas (CNS, 2010). Em 2021, o tema central foi “Construindo um mundo
mais justo e saudável”, que se propôs a discutir a construção de um mundo mais
justo e saudável. Muito mais do que um evento, trata-se de uma oportunidade
de se discutir sobre a equidade nos serviços de saúde, considerando aspectos
econômicos, sociais e ambientais (CNS, 2021; OPAS, 2021).
Para a OMS, a saúde não deve ser tratada como a ausência de doença,
mas sim como “[...] um estado de completo bem-estar físico, mental e social
e não somente ausência de afeções e enfermidades” (CNS, 2021, documento
on-line). Contudo, diante dos temas discutidos nos diversos “Dia Mundial
da Saúde”, observa-se que o conceito de saúde apresentado pela OMS é, por
vezes, utópico. O que é um estado “completo” de bem-estar físico, mental e
social? Em 1997, Segre e Ferraz (1997) apresentaram esse questionamento em
um artigo de opinião, pois consideravam a definição proposta ultrapassada,
por se tratar de um estado de “perfeição inatingível”, principalmente quando
se leva em consideração as características individuais da personalidade de
cada ser humano.
Considerando a ótica da saúde coletiva, Silva, Schraiber e Mota (2019, p. 5)
realizaram um estudo documental e percebeu a existência de duas polarizações
do conceito de saúde:

[...] por um lado, ocorre majoritariamente uma defesa por se construir tal con-
ceito, existindo no interior de grupo de estudos uma polissemia do termo, pois
surgem diversas definições sobre o que seria saúde; por outro, encontramos
o argumento da dificuldade de se conceituar saúde, com estudos que negam
qualquer elaboração nesse sentido.

A palavra saúde deriva do latim sanitas, que se refere à integridade anato-

mofuncional dos organismos vivos (sanidade) (BVS, 2021). No entanto, a saúde
tem caráter multidimensional, de modo que precisa ser considerada por meio
de diferentes referenciais teóricos e culturais, levando-se em consideração o
período histórico e a localização em que se estabelece a definição. O pensa-
mento de que ter saúde indica a ausência de doenças nasceu na Antiguidade,
 Processo de saúde e doença 3

porém, a partir do século XXI, passou a ser reconsiderado. Quando a OMS

trouxe o conceito de saúde supracitado, ele pareceu avançado na ocasião,
porém muito se discute, hoje, que esse conceito é ultrapassado e unilateral,
por visar a uma perfeição inatingível (BVS, 2021).
Nessa perspectiva, na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, foi
elaborado um conceito ampliado de saúde:

Em seu sentido mais abrangente, a saúde é resultante das condições de ali-

mentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte,
emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de
saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social
da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida.
A saúde não é um conceito abstrato. Define-se no contexto histórico de deter-
minada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser
conquistada pela população em suas lutas cotidianas (BRASIL, 1986, p. 4).

Confira, a seguir, alguns dos marcos históricos que ocorreram até se chegar
a essa definição de saúde (FIOCRUZ, 2021).

„„ 1941 – 1ª Conferência Nacional de Saúde: defesa sanitária, assistência

social e proteção da maternidade, da infância e da adolescência.
„„ 1950 – 2ª Conferência Nacional de Saúde: higiene e segurança do
trabalho e prevenção da saúde para trabalhadores e gestantes.
„„ 1953: foi criado o Ministério da Saúde.
„„ 1961: foi instituído o Código Nacional de Saúde.
„„ 1963 – 3ª Conferência Nacional de Saúde: proposta inicial de des-
centralização da saúde.
„„ 1967 – 4ª Conferência Nacional de Saúde: recursos humanos neces-
sários às demandas da saúde no país.
„„ 1975 – 5ª Conferência Nacional de Saúde: elaboração de uma polí-
tica nacional de saúde; implementação do Sistema Nacional de Saúde;
programa de saúde materno-infantil; Sistema Nacional de Vigilância.
„„ 1977 – 6ª Conferência Nacional de Saúde: controle das grandes en-
demias e interiorização dos serviços.
„„ 1980 – 7ª Conferência Nacional de Saúde: implantação e desenvolvi-
mento de serviços básicos de saúde – PrevSaúde; extensões das ações
de saúde por meio dos serviços básicos.
„„ 1986 – 8ª Conferência Nacional de Saúde: marco da Reforma Sani-
tária; Saúde com Direito; reformulação do Sistema Nacional de Saúde
e Financiamento Setorial.
4 Processo de saúde e doença

Nesse sentido, observa-se que a saúde parte do pressuposto de que o estilo

e o ritmo de vida (que são diferentes em cada cultura), o local de moradia,
a rotina de trabalho, entre outros aspectos, são tão importantes quanto os
aspectos sociais, econômicos, biológicos e mentais dos indivíduos. Diante
disso, faz-se indispensável “[...] entender saúde por meio das relações histó-
ricas, econômicas, políticas, sociais, da qualidade de vida, das necessidades
básicas do ser humano, seus valores, crenças, direitos, deveres, suas relações
dinâmicas e construídas ao longo de todo o ciclo da vida e do meio em que
convive” (BVS, 2021, documento on-line).

Qualidade de vida e saúde

A qualidade de vida é um método utilizado para avaliar as condições de vida
dos indivíduos. Envolve o bem espiritual, físico, psicológico e emocional, além
de relacionamentos sociais, saúde, educação, poder de compra, habitação,
saneamento básico e outras circunstâncias da vida. A Saúde está incluída nessa
medida, que auxilia os pesquisadores a melhorarem a vida das populações,
pois consegue avaliar domínios da vida das pessoas. Dentro das avaliações
de qualidade de vida é possível também avaliar os anos de vida ajustados pela
qualidade de vida (do inglês, Quality Adjusted Life Years, QALY), que é um
índice simples que combina a mortalidade e a morbidade.
Uma nova maneira de pensar a saúde e a doença deve incluir explicações
para os achados universais de que a mortalidade e a morbidade obedecem a
um gradiente que atravessa as classes socioeconômicas, de modo que menor
renda ou pior status social estão associados a uma pior condição em termos de
saúde. A saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente
da qualidade de vida e, assim, não é um bem de troca, mas um bem comum,
um bem e um direito social, no sentido de que cada um e todos possam ter
assegurado o exercício e a prática desse direito à saúde a partir da aplicação
e utilização de toda a riqueza, conhecimento e tecnologia disponível, que
a sociedade desenvolveu e vem desenvolvendo nesse campo, adequados às
suas necessidades, envolvendo promoção e proteção da saúde, prevenção,
diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças.
 Processo de saúde e doença 5

A qualidade de vida foi definida como sensação íntima de conforto, bem-estar ou

felicidade no desempenho de funções físicas, intelectuais e psíquicas dentro da rea-
lidade da sua família, do seu trabalho e dos valores da comunidade à qual pertence.

O conceito de doença
Saúde e doença não são estados ou condições estáveis, mas sim conceitos
vitais, sujeitos a constante avaliação e mudança. A doença é considerada como
ausência de Saúde, um estado que, ao atingir um indivíduo, provoca distúrbios
das funções físicas e mentais. Pode ser causada por fatores exógenos (externos,
do ambiente) ou endógenos (internos, do próprio organismo).
O modelo biomédico, aplicado à saúde pública, reconheceu que:

„„ as doenças infecciosas eram difíceis senão impossíveis de curar e,

uma vez instaladas no adulto, o seu tratamento e a sua cura eram
dispendiosos;
„„ os indivíduos contraíam doenças infecciosas em contato com o meio
ambiente físico e social que continha o agente patogénico;
„„ as doenças infecciosas não se contraíam a não ser que o organismo
hospedeiro fornecesse um meio favorável ao desenvolvimento do agente
infeccioso.

Além disso, esse modelo mostrou que, para prevenir as doenças, era ne-
cessário controlar os agentes patogénicos, por exemplo, controlando a sua
mobilidade através da construção de sistemas de esgotos e de distribuição
de água potável e da gestão de migrações, ou destruindo esses agentes com
o tratamento das águas de consumo, e finalmente, já bem dentro do presente
século, produzindo vacinas. Quando essas medidas falham, aplica-se a medicina
curativa que, a partir de meados do século XX, encontrou nos antibióticos
um auxiliar eficaz na destruição desses microorganismos. A partir dos sinais
das doenças, o desenvolvimento da anatomia patológica tornou-se um dos
principais alicerces da medicina moderna e a doença passou a ser considerada
uma patologia (BATISTELLA, 2007).
6 Processo de saúde e doença

Assim, essas descobertas levaram os profissionais da saúde a alterar o estilo

de vida da população. A modificação de alguns comportamentos, tais como
deixar de fumar, cuidar da alimentação, controlar o stress, praticar exercício
regularmente, dormir um número de horas adequado, verificar periodicamente
a saúde, permitiria reduzir drasticamente a mortalidade dos pacientes.
À medida que as doenças passaram ser acompanhadas estatisticamente,
locais de atendimento em saúde também se transformam em espaços de pro-
dução de conhecimento e de ensino. A clínica passou a buscar uma linguagem
objetiva e os sintomas passam a representar a linguagem do corpo. Dessa
forma, a busca pela doença passou a ser no corpo e não fora dele.
Para facilitar a classificação das doenças, a OMS criou uma lista conhecida
como Classificação Internacional de Doenças (CID), que é uma ferramenta
epidemiológica que fornece códigos relativos à classificação de doenças e
de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas,
circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenças. Essa
classificação foi criada a partir de uma necessidade de classificar as doenças,
e a partir de outras tentativas de organizar o conhecimento sobre as doenças.
Em 1855, Willian Far estabeleceu uma classificação que estava dividida em
5 grupos: doenças epidêmicas, generalizadas e localizadas, de acordo com a
classificação anatômica, do desenvolvimento e consequentes de traumatismo.
A partir da classificação de Far e de muitas revisões, chegou-se ao CID uti-
lizado atualmente.
Dentro das questões de doenças, faz-se necessário compreender o processo
saúde-doença que surge a partir de diferentes dimensões:

„„ Microestrutural – molecular ou celular;

„„ Microsistêmica – metabolismo ou tecido;
„„ Subindividual (órgão ou sistema) – processos fisiopatológicos;
„„ Clínica individual – casos;
„„ Epidemiológica – população sob risco;
„„ Interfaces ambientais – ecossistemas;
„„ Simbólica – semiológica e cultural.

O processo saúde-doença, reconhecido a partir da posição do observador,

aparece como alteração celular, sofrimento ou problema de saúde. No nível
individual, a expressão do processo pode ser, simultaneamente, alteração
fisiopatológica, sofrimento e representação (mediada por valores culturais).
No nível coletivo, o processo saúde-doença possui uma expressão populacional
(demográfica, ecológica), cultural (conjunto de regras) e espacial (organização
 Processo de saúde e doença 7

e disposição). Nas sociedades, esse mesmo processo aparece como problema

de saúde pública, entre o particular e o público e entre o individual e o coletivo
(BATISTELA, 2007).
No modelo de atenção, o objeto das práticas de saúde se expande para
além da doença, dos doentes, dos modos de transmissão e dos fatores de risco,
passando a englobar as necessidades e os determinantes (condições de vida
e de trabalho), buscando o desenvolvimento de operações sobre os principais
problemas e necessidades sociais de saúde, através de ações intersetoriais e de
políticas públicas saudáveis. Na perspectiva da microbiologia de antigamente,
o achado de uma causa microscópica da doença deveria representar uma
conformação à visão de mundo estabelecida pela física Newtoniana, na qual
tudo se originava de partículas cada vez menores, moléculas e átomos. “Deve
ser observado que desde a abertura dos corpos, no nascimento da clínica, foi
reforçada a noção de que a doença se retirava para uma intimidade cada vez
mais inacessível do espaço interno do corpo humano.” (FOUCAULT, 1977)
Na história, as doenças sempre representavam um desequilíbrio social e,
nessa condição, a sociedade sempre precisou identificar causas e motivos. E
as soluções para as doenças utilizavam medidas rígidas de controle, adotadas
pelas autoridades sanitárias com o aval da população. Entre elas estavam a
vigilância sanitária de moradias e estabelecimentos comerciais, o isolamento
(quarentenas) e o desaparecimento dos doentes. Os sanatórios, por exemplo,
eram instituições criadas com o pretexto de oferecer tratamento diferencial
para os doentes (CASTRO-SANTOS, 2006).
Nas epidemias, por exemplo, os negros foram condenados por serem res-
ponsáveis por levar a doença, na segunda metade do século XIX, quando o
governo brasileiro atraía a mão-de-obra imigrante branca, mas os imigrantes
eram mais suscetíveis às enfermidades, causando uma crise econômica e um
preconceito contra os negros. Ao invés de serem apontados como culpados
pelas epidemias, os imigrantes foram vistos como vítimas da situação.
Com a sífilis, o alvo de preconceito foram as prostitutas, que foram res-
ponsabilizadas pela transmissão não apenas da doença, mas também de com-
portamentos sexuais desviantes e promíscuos dentro da sociedade (CASTRO-
-SANTOS, 2006).
Entre as epidemias mais importantes que assolaram o Brasil desde o final
do século XIX, estão a da febre amarela nos anos 1850 e 1870, a da varíola
de 1834 a 1839, a da gripe espanhola entre os anos de 1918 e 1919, a da sífilis
em 1920 e a dengue nos anos 1930.
8 Processo de saúde e doença

A CID é formada por uma letra, seguida por três números. O código formado permite
a identificação de todas as doenças conhecidas, bem como de sintomas, queixas de
pacientes, aspectos fisiológicos anormais, dentre outros.

Saúde, doença e epidemiologia

A Epidemiologia é o estudo da frequência, da distribuição e dos determinantes
dos problemas de saúde em populações, bem como a aplicação desses estudos
no controle dos eventos relacionados com saúde. A epidemiologia pode ser
aplicada para informar a situação de saúde da população, investigar os fatores
determinantes da situação de Saúde e avaliar o impacto das ações para alterar
a situação encontrada. As medidas de frequência das doenças são definidas por
conceitos epidemiológicos principais, que são a prevalência (o número de casos
existentes de uma doença, em um dado momento) e a incidência (a frequência
com que surgem casos novos da doença num intervalo de tempo). Para os estudos
epidemiológicos é necessário conhecimento detalhado das condições de vida e de
trabalho das pessoas para que se possa planejar e programar o desenvolvimento de
ações em Saúde. Esses determinantes mais amplos do processo Saúde-doença são
as condições de materiais necessários à sobrevivência, relacionados à nutrição,
habitação, saneamento básico e ás condições de meio ambiente.
Na maior parte do tempo de suas vidas, a maioria das pessoas é saudável, ou seja,
não necessita de hospitais, CTI ou complexos procedimentos médicos, diagnósticos
ou terapêuticos. Mas, durante toda a vida, todas as pessoas necessitam de água e
ar puros, ambiente saudável, alimentação adequada, situações sociais, econômicas
e culturais favoráveis, prevenção de problemas específicos de saúde, assim como
educação e informação – esses, componentes importantes da promoção da saúde.
Então, para promover a saúde, é preciso enfrentar os determinantes sociais da
saúde. Para melhorar as condições de saúde de uma população, são necessárias
mudanças profundas dos padrões econômicos no interior dessas sociedades e
intensificação de políticas sociais, que são eminentemente políticas públicas. Ou
seja, para que uma sociedade conquiste saúde para todos os seus integrantes, é
necessária ação intersetorial e políticas públicas saudáveis.
Para a atenção integral de saúde, é necessário utilizar e integrar saberes e
práticas hoje reunidos em compartimentos isolados: atenção médico-hospitalar;
programas de saúde pública; vigilância epidemiológica; vigilância sanitária;
 Processo de saúde e doença 9

educação para a saúde etc. com ações extra-setoriais em distintos campos, como
água, esgoto, resíduos, drenagem urbana, e também na educação, habitação,
alimentação e nutrição etc, e dirigir esses saberes e práticas integrados a um
território peculiar, diferente de outros territórios, onde habita uma população
com características culturais, sociais, políticas, econômicas etc. também
diferentes de outras populações que vivem em outros territórios.
Dentro da epidemiologia é possível estudar os indicadores de Saúde, que são
medidas que refletem características e têm como propósito elucidar situações
de saúde. Os indicadores possuem muitas especifidades e são divididos em
três categorias:

„„ Indicadores que traduzem diretamente a Saúde: razão de mortalidade

proporcional, coeficiente geral de mortalidade, esperança de vida ao
nascer, coeficiente de mortalidade infantil e coeficiente de mortalidade
por doenças transmissíveis;
„„ Indicadores que referem às condições do meio: índice de abastecimento
de água, rede de esgotos, contaminações ambientais por poluentes; e
„„ Indicadores que medem os recursos materiais e humanos relacionados
às atividades de Saúde: índices relativos à rede de unidades de saúde de
atenção básica, profissionais de saúde e leitos hospitalares.

Dentro da epidemiologia temos conceitos muito importantes que precisam

ser destacados para compreensão do processo saúde e doença:

„„ Mortalidade: dados provenientes de declarações de dados de morte;

„„ Morbidade: a comunicação de uma doença ou agravo à saúde feita a
autoridade sanitária;
„„ Razão de chances: medida de associação, significa quantas vezes maior
é a chance de um indivíduo estar doente entre aqueles expostos a algum
fator e aos não expostos (exemplo: qual a chance de ter câncer de pulmão
entre os fumantes e não fumantes);
„„ Risco relativo: responde a quantas vezes é maior o risco de desenvolver
uma doença entre indivíduos expostos e não expostos (por exemplo: risco
de bebês que não são amamentados exclusivamente com leite materno
de terem diarreia com comparação com bebês que são amamentados
apenas com leite materno), e também é uma medida de de associação;
„„ Causalidade: explica a ocorrência da doença ou de outros eventos li-
gados à saúde.
10 Processo de saúde e doença

As mudanças ocorridas nos padrões de morte, morbidade e invalidez que

caracterizam uma população específica e que, em geral, ocorrem em conjunto
com outras transformações demográficas, sociais e econômicas são transições
epidemiológicas (SCHRAMM et al., 2004) que ocorrem ao longo do tempo.
Essas transições e modificações na saúde da população na qual doenças crônicas
e suas complicações são prevalentes resultam em padrões diferentes de utilização
dos serviços de saúde e no aumento de gastos. Essas questões levam a desafios
para a incorporação de tecnologias, mudança no modelo hospitalocêntrico ainda
vigente, a pouca valorização na educação médica e de outros profissionais em
relação aos aspectos referentes à promoção e prevenção e à necessidade de novas
instâncias de cuidados (além do hospitalar e do ambulatorial clássico).
Na epidemiologia, para o fortalecimento dos processos de saúde e doença
e para a criação de políticas públicas adequadas, alguns indicadores auxiliam
a medir simultaneamente o impacto da mortalidade e dos problemas de saúde
que afetam a qualidade de vida dos indivíduos. São eles:

„„ O DALY que mede os anos de vida perdidos por morte prematura;

„„ O YLL –Years of Life Lost – Anos de vida perdidos por morte prematura
ou incapacidade;
„„ E o YLD – Years Lived with Disability – Anos de vida vividos com
incapacidade.

A metodologia propõe a utilização da tábua de mortalidade, na qual a

esperança de vida é calculada para cada idade. Essa medida é realizada em
todos os países para garantir os resultados e as comparações. Para que os anos
perdidos por morte prematura e os anos vividos com incapacidade possam
ser adicionados é preciso criar uma escala associando pesos à mortalidade
e às doenças e sequelas. A OMS sugere pesos segundo sexo, faixa etária e
tratamento ou não da doença.
Basicamente os cálculos da DALY são a soma do YLL com YLD.
E o YLL é igual ao número de mortes multiplicado pela expectativa de
vida e a idade da morte em anos (YLL = M x E).
Essas medidas auxiliam na criação de políticas públicas adequadas.
 Processo de saúde e doença 11

Indicadores demográficos: medem a distribuição de fatores determinantes da situação

de saúde relacionados à dinâmica populacional na área geográfica referida, por exem-
plo, o indicador de população total.

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Leituras recomendadas
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