Impedância acústica em sujeitos Artigo Original

Recebido em 12/02/2008

com e sem perda auditiva de

Aprovado em 22/04/2008

diversos tipos
Audiometric impedance in subjects with and without hearing loss of several types
Otacílio de Carvalho Lopes Filho1

1) Professor titular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Instituição: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Correspondência: Rua Dr. Cesário Mota Jr, 112, 4º. Andar, CEP 0120-020. São Paulo, SP- Brasil.

Resumo Abstract

A necessidade de diagnóstico diferencial entra as disacu- The need of differential diagnosis between the mixed and
sias mistas e puramente neurosensoriais tornou-se grande pure neurosensorial hearing loss became big in view of
em vista das possibilidades cirúrgias das primeiras. Mesmo the surgical possibilities of the former. Same among the
entre as disacusias de condução em que a membrana do condutive hearing loss where the tympanic membraneis
tímpano se apresenta íntegra, impõem-se um diagnóstico not perforated, is imposed a differential diagnosis. Objec-
diferencial. Objetivo: estudar as características da impe- tive: to study the characteristics of the impedance of the
dância da orelha média, do ponto de vista da complacência middle ear, of the point of view of the tympanic compla-
timpânica, as curvas timpanométricas e o reflexo acústico cence, the tympanometric curves and the acoustic reflex
do músculo do estribo, em indivíduos considerados audio- of the stapes muscle in individuals considered audiome-
metricamente normais e em portadores de disacusias neu- tricaly normal and in bearers of hearing loss. Material
rosensoriais e de condução. Material e Método: Foram estu- and Method: 408 ears corresponding to 227 patient were
dadas 408 orelhas correspondendo a 227 pacientes. Após a
studied. After the tympanometry, we measured the static
timpanometria, medimos a impedância estática. Finalmente
impedance. Finally we made the research of the acoustic
fizemos a pesquisa do reflexo acústico da orelha média.
reflex of the middle ear. Results: The pressure of the mi-
Resultados: A pressão da orelha média pode ser consi-
ddle ear can be considered normal, when found among
derada normal, quando encontrada entre valores de -90
values of -90 and +70mm of water; The tympanometry is
e +70mm de água; A timpanometria não é suficiente para
not enough to distinguish the hearing losses, except for
distinguir as disacusias de condução das neurosensoriais,
the chronic ottitis media with effusion; The variability of the
com exceção das otites médias crônicas com efusão; A va-
complacence in the male ears is larger than in the female
riabilidade da complacência nas orelhas masculinas é maior
que nas femininas; e nas crianças maiores de 12 anos; ones; and in the older than 12 year´s children; The values
Os valores de complacência estática nas orelhas normais of static complacence in the normal ears don’t differ of the
não difere das disacusias sensorioneurais mas sim das sensorioneural hearing loss, but do differ from otosclero-
otoscleroses;O limiar do reflexo acústico para freqüências ses; the threshold of the acoustic reflex for frequencies of
de 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz é significantemenete maior 1000Hz, 2000Hz and 4000Hz are larger in children with
em crianças com menos de 12 anos; O limiar do reflexo do less than 12 years-old; the threshold of the reflex of the
músculo estribo decresce linearmente com o limiar tonal. stapes decreases lineally with the tonal threshold. Conclu-
Conclusão: A associação dos resultados da timpanometria, sion: The association of the results of the tympanometry,
da complacência estática e do reflexo acústico nos oferece of the static complacence and of the acoustic reflex offers
elementos para o diagnóstico diferencial entre as várias elements for the differential diagnosis among the several
doenças da orelha. diseases of the ear.

Descritores: Timpanometria; normalidade; disausias Keywords: Tympanometry; Standard, disacusis.

ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 26 (3: 17-21, 2008)

153
 Técnicas em Otorrinolaringologia
INTRODUÇÃO Potencialmente a imitanciometria pode ajudar no diagnós-
tico de:
A necessidade de diagnóstico diferencial entra as disacusias
mistas e puramente neurosensoriais tornou-se grande em vis- • Líquido na orelha média
ta das possibilidades cirurgias das primeiras. Mesmo entre as • Perfuração na membrana timpânica
hipoacusias de condução em que a membrana do tímpano se • Timpanosclerose
apresenta íntegra, impõem-se um diagnóstico diferencial. • Hipermobilidade da membrana timpânica
O diagnóstico audiométrico é baseado em dois elementos • Otite média secretória (Glue ear)
fundamentais, o limiar de audição, obtido por via aérea, re- • Otosclerose
presentando a audição global, incluindo perdas condutivas • Disjunção Ossicular
e neurosensoriais e o limiar de audição por via óssea que é • Neuroma do Acústico
adotado como critério de avaliação da função coclear. • Disfunções do nervo facial
A diferença entre os dois limiares é considerada como com-
prometimento condutivo. Entendemos que é pré-requisito No presente trabalho, nos propusemos a estudar as carac-
fundamental para o perfeito diagnóstico audiológico, que terísticas da impedância da orelha média, do ponto de vista
ambos os limiares sejam obtidos com o maior rigor e pre- da complacência timpânica, as curvas timpanométricas e o
cisão. No entanto, enquanto a medida da audição por via reflexo acústico do músculo do estribo, em indivíduos con-
aérea oferece certa segurança, o mesmo não ocorre com siderados audiometricamente normais e em portadores de
a via óssea. disacusias neurosensoriais e hipoacusias de condução.
Isto ocorre seja pela distorção da vibração determinada
pelos vibradores ósseos, seja pela propagação cruzada ou MATERIAL E MÉTODO
pelo mascarameno insuficiente ou exagerado. O estudo das Foram estudadas 408 orelhas correspondendo a 227 pa-
características de impedância da orelha média, isto é, da cientes do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa
oposição que ela oferece à transmissão das ondas sonoras Casa de São Paulo, assim distribuídos:
que incidem na membrana do tímpano, veio em parte nos
auxiliar a resolver estes problemas. 28 menores de 12 anos e 133 maiores de 12 anos
O propósito primário da impedanciometria é determinar o 126 mulheres e 63 homens
estado da membrana timpânica e orelha média. O propósito
Após a adaptação da sonda no conduto auditivo, o primeiro
secundário deste teste é avaliar o trajeto do reflexo acústico
passo é testar se há vazamento de ar. Geramos uma pres-
que inclui os nervos cranianos VII e VIII e o tronco auditivo.
são negativa de cerca de 300 dPa (decaPascal) e aguarda-
Este teste não pode ser usado para avaliar a sensibilidade
mos alguns segundos. Não havendo vazamentos, a agulha
auditiva diretamente, embora seus resultados possam ser
indicará pressão estável.
interpretados junto com outras medidas de limiar.
As primeiras medidas a serem realizadas são a timpano-
A imitância acústica é uma medida de energia ou fluxo de
metria e a medida da pressão da orelha média. Produzimos
pressão de ar que envolve o conduto auditivo externo, a
uma pressão positiva de 200 dPa e acionamos através do
cadeia ossicular, o músculo tensor do tímpano, músculo es-
controle de complacência o máximo de pressão sonora,
tapédio, a cóclea, os pares cranianos VII e VIII, e o tronco. A
levando a agulha do balanciômetro a +5. Com isso teremos
massa, a mobilidade e a resistência dos sistemas da orelha
a membrana deslocada para dentro e a cadeia ossicular
externa e média afetam este teste.
estará imobilizada, de tal modo que todo o som que atingir
As seguintes modalidades estão incluídas na categoria de
a membrana será refletido. A partir daí vamos diminuindo a
imitância acústica ( imitância significa a dificuldade ou faci-
pressão e observando o balanciômetro. Conforme a mem-
lidade oferecidas pela orelha média à passagem da ener-
brana vai relaxando, a membrana vai transmitindo mais
gia sonora).Assim sendo impedância seria a oposição e energia sonora. No momento de seu máximo relaxamento
admitância seria a facilitação oferecida pela orelha média à as pressões do conduto e da cavidade timpânica serão ne-
passagem da energia sonora: cessariamente iguais.
• Timpanometria Continuamos a diminuir a pressão e a tendência é a agulha
• Função da tuba auditiva do balanciômetro se dirigir em direção oposta (Fig. 1).
• Nível do reflexo acústico Após a timpanometria, passamos a medida dos valores da
• Decréscimo ( ou declínio) do reflexo acústico impedância estática. Coloca-se uma pressão de +200 dPa
• Teste de fístula perilinfática no conduto e introduzimos 95dB (NPS) nas mesma cavida-

ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 26 (3: 17-21, 2008)

154
 Técnicas em Otorrinolaringologia

de. Para conseguirmos os 95dB NPS a agulha do balanci-

Gráfico 1 – sobreposição de curvas timpanometricas de todas as orelhas
ômetro deve ser ajustada à leitura zero. Nestas condições, observadas
teremos a membrana deslocada para dentro de modo a
funcionar como uma superfície rígida, refletindo todo o som
recebido, e o nível de pressão sonora obtido corresponderá Para sujeitos sem histórico auditivo ou exame anormal
ao volume equivalente apenas do conduto auditivo externo.
Complacência estática
Reduzimos então a pressão do manômetro até a pressão
que foi encontrada quando a membrana estava em seu re- O valor médio obtido, em volume equivalente, foi de 0,5880cc,
laxamento máximo . Neste momento teremos a membrana sendo de 0,5832cc para adultos e 0,5994cc para crianças
absorvendo o máximo de som que as condições da cadeia (sem diferença estatisticamente significante).
ossicular e cavidade timpânica permitem. Já para o sexo masculino houve uma média de 0,6485cc e
Geramos novamente 95dB(NPS) na cavidade, ajustando nova- o feminino 0,5577cc (sem diferença estatisticamente signi-
mente a agulha ao zero. Neste ponto a situação representará o ficante).
máximo de relaxamento da membrana e o volume equivalente
obtido representa o do conduto e cavidade timpânica. Reflexo acústico do músculo estapédio
Se subtrairmos deste valor o que foi obtido inicialmente e
que representava o volume equivalente só do conduto au- As médias dos níveis obtidos, para as frequências conside-
ditivo externo, obteremos o valor do volume equivalente da radas e para os grupos etários estão na tabela 1.
orelha média expresso em cm3.
Finalmente fazemos a pesquisa do reflexo acústico da ore- Tabela 1 - Médias dos limiares obtidos, para as frequências consideradas
e para os grupos etários.
lha média. O manômetro é ajustado à pressão encontrada
na orelha média, pois a membrana deve encontrar-se no Grupo etário 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
seu máximo relaxamento a fim de que qualquer modifica-
ção das características vibráteis da cadeia ossicular, pela Menores de 12 anos 77,5 83,33 80,83 85
contração do músculo estapédio, possa ser notada. Para Maiores de 12 anos 77,88 77,08 76,88 78,53
que possamos ver com maior precisão, o balanciômetro é
ajustado em uma sensibilidade maior, de modo que qualquer
variação de pressão sonora, pelo movimento da membrana Para sujeitos com disacusia neurosensorial
timpânica, possa ser reconhecida na deflexão da agulha,
Complacência estática
nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz, até conse-
guirmos determinar a menor quantidade de som necessária O valor médio obtido, em volume equivalente, foi de
à contração do músculo. 0,6233cc.

RESULTADOS Reflexo acústico do músculo estapédio

Os achados de timpanometria para sujeitos normais e com Os valores do limiar tonal (X) e a diferença entre o limiar
alteração auditiva estão demonstrados no gráfico 1. tonal e o nível do reflexo(Y) foram dispostos em gráficos de
Os demais achados serão expostos separadamente a seguir. acordo com a freqüência do estímulo sonoro usado.

ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 26 (3: 17-21, 2008)

155
 Técnicas em Otorrinolaringologia
Observou-se que quanto maior o valor de X, menor era o Reflexo acústico do músculo estapédio
de Y. Este fenômeno se mostrou constante em todas as
Em nenhum dos pacientes obtivemos o reflexo.
freqüências.
Foi estabelecida uma regressão linear para estes valores
Discussão
com os resultados apresentados na tabela 2.
A observação dos resultados mostrou-nos diferenças que
Tabela 2 - Regressão linear para limiar tonal versus a sua diferença para o nos levaram a agrupa-los em duas categorias1,2,3,4,5.
limiar do reflexo estapédio, nas diversas freqüências de estímulo sonoro.
De um lado, as orelhas audiologicamente normais, portado-
Freqüência de estímulo sonoro Regressão linear res de disacusia neurosensorial e os com otosclerose6. De
outro lado os portadores de otite média crônica secretória
  500Hz Y=83,43-0,798X
e com interrupção de cadeia7,8,9,10,11,12,13.
1000Hz Y=79,29-0,658X Enquanto no primeiro grupo os dados de timpanometria
2000Hz Y=83,69-0,829X
não nos fornecem elementos diagnósticos, no segundo o
diagnóstico pode ser feito baseado apenas nos dados de
4000Hz Y=87,27-0,845X pressão e no perfil da curva timpanométrica.
Os valores que obtivemos pela medida de complacência
Para sujeitos com hipoacusia de condução estática revelam resultados semelhantes. Embora as orelhas
Otosclerose com otosclerose tivessem complacência menor que os nor-
mais e os com disacusia neurosensorial, a sua variância foi
Complacência estática
muito ampla, não podendo ser um dado que, isoladamente,
O valor médio obtido, em volume equivalente, foi de 0,4118cc. traga à tona o diagnóstico diferencial.
Os altos valores da complacência estática na interrupção
Reflexo acústico do músculo estapédio de cadeia e os baixos valores encontrados na otite com
Em nenhum dos pacientes obtivemos o reflexo. efusão (otite média secretória), associados aos achados
timpanométricos, oferecem elementos suficientes para um
Otite Média secretória crônica diagnóstico diferencial entre estas duas eventualidades.
Complacência estática A pesquisa dos limiares do reflexo do músculo estapédio ofere-
ceu importantes dados para a análise dos resultados e para o
O valor médio obtido, em volume equivalente, foi de 0,1113cc.
diagnóstico diferencial dentre as diversas doenças otológicas.
Reflexo acústico do músculo estapédio Embora em algumas freqüências como 1000Hz, 2000Hz e
4000Hz, os valores encontrados para os indivíduos maio-
Em nenhum dos pacientes obtivemos o reflexo.
res de 12 anos tivessem sido significantemente diferentes
Interrupção de cadeia ossicular daqueles dos de idades menores, não temos elementos
clínicos para justificá-las.
Complacência estática Ao fazermos a pesquisa do limiar do reflexo estamos, ao
O valor médio obtido, em volume equivalente, foi de mesmo tempo, estudando as duas orelhas do paciente. A
2,4130cc. orelha onde se encontra o fone do audiômetro (via aferente)

Tabela 3 - Síntese dos resultados em sujeitos com e sem distúrbio auditivo

Tipo de curva Pressão da Complacência Reflexo

N de orelhas N de pacientes
timpanométrica orelha média média em cc estapédio

Normais A Normal 0,5880 + 189 95

Disacusia neurosensorial A Normal 0,6233 + 100 56

Otosclerose Ar Normal 0,4118 – 79 49

Otite média crônica serosa B Muito negativa 0,1113 – 37 24

Disjunção de cadeia Ad normal 2,4130 – 3 3

ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 26 (3: 17-21, 2008)

156
 Técnicas em Otorrinolaringologia
é denominada orelha testada e a outra será a indicadora cia estática não são suficientes para a diferenciação diag-
(via eferente). Assim, quando dizemos ausência de reflexo nóstica entre neurosensorial e otoesclerose, a associação
na orelha esquerda, estamos dizendo que o fone estava com os dados obtidos na pesquisa do reflexo do músculo
colocado nesta orelha, enquanto a sonda estava na orelha do estribo, acrescenta um dado seguro para o diagnóstico
direita.. Este tipo de resultado pode significar duas coisas: ou correto.
houve uma insuficiência de estímulo sonoro na para a orelha
testada ou que a orelha indicadora tem alguma patologia que CONCLUSÕES
impede a contração do músculo e provoque alterações da
A pressão da orelha média pode ser considerada normal,
impedância suficientemente grande para ser medida. Nesta
quando encontrada entre valores de -90 e + 70 dPa;
eventualidade, devem ser afastadas as paralisias faciais
A timpanometria não é suficiente para distinguir as hipoa-
periféricas deste lado (eferente).
cusias de condução das neurosensoriais, com exceção das
O estudo do limiar do reflexo em orelhas portadoras de otites médias crônicas secretórias;
disacusias neurosensoriais apresentou resultados bastante A variabilidade da complacência nas orelhas masculinas é
interessantes. Aprofundamos as nossas observações com maior que nas femininas; e nas crianças maiores de 12 anos;
a construção de retas de regressão para cada freqüência Os valores de complacência estática nas orelhas normais
sonora. não difere das disacusias sensorioneurais mas sim das otos-
O fato de apenas 31,5% das orelhas com disacusias neu- cleroses;
rosensorial com limiares acima ou iguais a 85dB NA apre- O limiar do reflexo acústico para freqüências de 1000Hz,
sentarem o reflexo do músculo estapédio é significativo, 2000Hz e 4000Hz é significantemenete maior em crianças
quando da interpretação do fenômeno do recrutamento ob- com menos de 12 anos;
jetivo de Metz. O limiar do reflexo do músculo estribo decresce linearmente
A ausência deste reflexo, nos pacientes com hipoacusia de com o limiar tonal;
condução, mesmo quando unilaterais, é de máxima impor- A associação dos resultados da timpanometria, da complacên-
tância no diagnóstico diferencial. cia estática e do reflexo acústico nos oferece elementos para o
Se por um lado a timpanometria e os valores da complacên- diagnóstico diferencial entre as várias doenças da orelha.

Referências Bibliográficas

  1. Harris PK, Hutchinson KM, Moravec J. The use of tympanometry and pneumatic   8. Lee DH, Yeo SW. Clinical diagnostic accuracy of otitis media with effusion in chil-
otoscopy for predicting middle ear disease.Am J Audiol. 2005 Jun;14(1):3-13. dren, and significance of myringotomy: diagnostic or therapeutic? J Korean Med
  2. Therkildsen AG, Gaihede M.Accuracy of tympanometric middle ear pressure de- Sci. 2004 Oct;19(5):739-43.
termination: the role of direction and rate of pressure change with a fast, modern   9. Spiro DM, King WD, Arnold DH, Johnston C, Baldwin S. A randomized clinical trial
tympanometer.Otol Neurotol. 2005 Mar;26(2):252-6. to assess the effects of tympanometry on the diagnosis and treatment of acute
  3. Aronzon A, Ross AT, Kazahaya K, Ishii M. Diagnosis of middle ear disease otitis media. Pediatrics. 2004 Jul;114(1):177-81.
using tympanograms and digital imaging. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 10. Franche GL, Tabajara LM, Arrarte JL, Saffer M. Otoscopy and tympanometry in the
Dec;131(6):917-20. diagnosis of secretory otitis media. J Pediatr (Rio J). 1998 Sep-Oct;74(5):365-7.
  4. Shahnaz N, Davies D.Standard and multifrequency tympanometric norms for 11. Takata GS, Chan LS, Morphew T, Mangione-Smith R, Morton SC, Shekel-
Caucasian and Chinese young adults. Ear Hear. 2006 Feb;27(1):75-90. le P. Evidence assessment of the accuracy of methods of diagnosing mi-
  5. Feeney MP, Keefe DH, Sanford CA. Wideband reflectance measures of the ipsi- ddle ear effusion in children with otitis media with effusion. Pediatrics. 2003
lateral acoustic stapedius reflex threshold. Ear Hear. 2004 Oct;25(5):421-30. Dec;112(6 Pt 1):1379‑87.
  6. Probst R. Audiological evaluation of patients with otosclerosis. Adv Otorhinolaryn- 12. Guo YC, Shiao AS. Diagnostic methods for otitis media with effusion in children.
gol. 2007;65:119-26. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2002 Aug;65(8):372-7
  7. Saeed K, Coglianese CL, McCormick DP, Chonmaitree T. Otoscopic and tympa- 13. Yockel NJ. A comparison of audiometry and audiometry with tympanome-
nometric findings in acute otitis media yielding dry tap at tympanocentesis. Pediatr try to determine middle ear status in school-age children. J Sch Nurs. 2002
Infect Dis J. 2004 Nov;23(11):1030-4. Oct;18(5):287‑92.

ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 26 (3: 17-21, 2008)

157