Identificação do Avaliado e da Avaliação

Dados Pessoais do Avaliado:

Nome completo (OBRIGATÓRIO)
Nome Social
Nome da mãe (OBRIGATÓRIO)
Data de Nascimento (OBRIGATÓRIO)
Sexo (assinalar)
Deseja informar identidade de gênero? (assinalar)
NIS: Número no formato 0000000000-00
CPF: Número no formato 000.000.000-00 (OBRIGATÓRIO)
RG: Número no formato 00.000.000-0
Quem prestou as informações (assinalar)
CPF do responsável/informante: número no formato 000.0000.000-00
Cor/raça
Leia as opções de cor para que a pessoa se classifique na que julgar mais adequada. Considere aquela
que for declarada pelo informante. Caso a declaração não corresponda a uma das alternativas
enunciadas, esclareça as opções:
 Branca: pessoa que se declarar branca;
 Preta: pessoa que se declarar preta;
 Amarela: pessoa de origem japonesa, chinesa, coreana etc.;
 Parda: pessoa que se declarar como mulata, cabocla, cafuza (designação dada aos indivíduos
resultantes da miscigenação entre índios e negros africanos ou seus descendentes), mameluca
(mestiço de branco com índio ou de branco com caboclo) ou mestiça de preto com pessoa de outra
cor;
 Indígena – pessoa que se declarar indígena ou índia.
Atenção: Quando a pessoa com deficiência é incapaz de autodeclarar a sua cor, o informante deve fazê-
lo.
Escolaridade (assinalar)
Estado civil da pessoa avaliada (assinalar)
Qual a posição do avaliado no domicílio ou em relação com o responsável do grupo familiar? (assinalar)
Qual a localização do domicílio em que vive a pessoa avaliada (assinalar)
Qual tipo de domicílio em que vive a pessoa avaliada?
Quantas pessoas vivem no domicílio? (preencher com número)
Renda familiar total (preencher com número)
Situação de trabalho da pessoa avaliada (assinalar)
Qual a ocupação principal do avaliado? (assinalar)
Qual a profissão do avaliado? (assinalar)
A pessoa avaliada recebe algum tipo de benefício? (assinalar)

Diagnóstico Médico: CID Causa: _________________ ☐Sem diagnóstico etiológico

CID Sequela: __________________
Tipo de impedimento (ASSINAR APENAS UM) ☐ Auditiva☐ ☐ Intelectual/Cognitiva☐ ☐ Física☐ ☐
Visual☐ ☐ Mental☐
Tem deficiência Múltipla? ☐ Não ☐ Sim ☐ Se sim, assinale abaixo o outro tipo de impedimento
☐ Auditiva☐ ☐ Intelectual/Cognitiva☐ ☐ Física☐☐ Visual☐ ☐ Mental☐
Data do início do impedimento: _________________
Data de alteração do impedimento (se houver):_______________

Data da avaliação:____/_____/______
Nome dos avaliadores
Avaliador 1: ___________________Avaliador 2: ___________________________
Local da avaliação______________________________________
Quem prestou as informações:
☐ própria pessoa ☐ pessoa de convívio próximo ☐ ambos
☐ outros: _____________________
Funções corporais acometidas (a ser preenchida apenas por profissional médico, quando houver)

1. Funções Mentais:

☐ Funções Mentais Globais: consciência, orientação (tempo, lugar, pessoa), intelectuais (inclui
desenvolvimento cognitivo e intelectual), psicossociais globais (inclui autismo), temperamento e
personalidade, energia e impulsos, sono

☐ Funções Mentais Específicas: atenção, memória, psicomotoras, emocionais, percepção,

pensamento, funções executivas, linguagem, cálculo, sequenciamento de movimentos complexos (inclui
apraxia), experiência pessoal e do tempo

2. Funções Sensoriais e Dor

☐ Visão e Funções Relacionadas: acuidade visual, campo visual, funções dos músculos internos e
externos do olho, da pálpebra, glândulas lacrimais

☐ Funções Auditivas: detecção, descriminação, localização do som e da fala

☐ Funções Vestibulares: relacionadas à posição, equilíbrio e movimento

☐ Dor: sensação desagradável que indica lesão potencial ou real em alguma parte do corpo.
Generalizada ou localizada.

☐ Funções Sensoriais adicionais: gustativa, olfativa, proprioceptiva, tátil, à dor, temperatura

3. Funções da Voz e da Fala

☐ Voz, articulação, fluência, ritmo da fala

4. Funções dos Sistemas Cardiovascular, Hematológico, Imunológico e Respiratório

☐ Funções do Sistema Cardiovascular: funções do coração, vasos sanguíneos, pressão arterial

☐ Funções do Sistema Hematológico: produção de sangue, transporte de oxigênio e metabólitos e de

coagulação

☐ Funções do Sistema Imunológico: resposta imunológica, reações de hipersensibilidade, funções do

sistema linfático

☐ Funções do Sistema Respiratório: respiratórias, dos músculos respiratórios, de tolerância aos

exercícios

5. Funções dos Sistemas Digestivo, Metabólico e Endócrino

☐ Funções do Sistema Digestivo: ingestão, deglutição, digestivas, assimilação, defecação, manutenção

de peso

☐ Funções do Metabolismo e Sistema Endócrino: funções metabólicas gerais, equilíbrio hídrico,

mineral e eletrolítico, termorreguladoras, das glândulas endócrinas

6. Funções Genitourinárias e Reprodutivas

☐ Funções Urinárias: funções de filtragem, coleta e excreção de urina

☐ Funções Genitais e Reprodutivas: funções mentais e físicas/motoras relacionadas ao ato sexual, da

menstruação, procriação

7. Funções Neuromusculoesqueléticas e relacionadas ao movimento

☐ Funções das Articulações e dos Ossos: mobilidade, estabilidade das articulações e ossos

☐ Funções Musculares: força, tônus e resistência muscular

☐ Funções dos Movimentos: reflexo motor, movimentos involuntários, controle dos movimentos
voluntários, padrão de marcha, sensações relacionadas aos músculos e funções do movimento

8. Funções da Pele e Estruturas Relacionadas

☐ Funções da Pele, pelos e unhas: protetora, reparadora, sensação relacionada à pele, pelos e unhas

Pontuação Barreira Ambiental*

IF-Br: Domínios e Atividades Pe Amb Ae At SS e
T R P
1.Domínio: Aprendizagem e aplicação de
conhecimento

1.1. Aprender a calcular

Lidar com números e realizar operações aritméticas
simples e complexas, compatível com a faixa etária. -
d150
A partir dos 10 anos de idade
1.2. Adquirir habilidades
Desenvolver habilidades básicas e complexas pra a
execução de um conjunto de ações e tarefas
compatíveis com a faixa etária, tais como imitar e
brincar. – d155 – adaptado
A partir dos 6 meses de idade
1.3. Resolver Problemas
Encontrar soluções para problemas em situações
simples e complexas, compatível com a faixa etária.-
d175
A partir dos 7 anos de idade
1.4. Realizar tarefas múltiplas e atender a múltiplos
comandos
Realizar ações coordenadas simples e complexas de
forma integrada; e atender a comandos múltiplos,
compatível com a faixa etária. – d220
A partir dos 3 anos de idade
2. Domínio Comunicação

2.1. Falar
Produzir mensagens verbais constituídas por palavras,
frases e trechos mais longos com significado literal e
implícito, compatível com a faixa etária. – d330
A partir de 1 ano de idade
2.2. Produção de mensagens não verbais
Produzir linguagem gestual, corporal, sinais, símbolos e
imagens, compatível com a faixa etária. –d335
A partir dos 6 meses de idade
2.3. Compreensão de mensagens escritas
(incluindo Braille, quando couber)
Compreender os significados literais e implícitos,
compatível com a faixa etária. –d325
A partir dos 7 anos de idade
2.4. Produção de mensagens escritas
(incluindo Braille, quando couber)
Produzir mensagens com significado literal e implícito
transmitidas através da linguagem escrita, compatível
com a faixa etária. –d345
A partir dos 7 anos de idade
2.5. Conversação oral ou em libras
Iniciar, manter e finalizar uma troca de pensamentos e
ideias, realizada através de linguagem oral ou de sinais,
com uma ou mais pessoas conhecidas ou estranhas,
em ambientes formais ou informais, compatível com a
faixa etária. –d350
A partir dos 3 anos de idade
3.Domínio Mobilidade
3.1. Mudar e manter a posição do corpo
Mudar a posição do corpo de deitado, agachado,
ajoelhado, sentado ou em pé, curvado ou mudar o
centro de gravidade do corpo. Manter a posição do
corpo durante o tempo necessário, como permanecer
sentado ou de pé no trabalho ou na escola, compatível
com a faixa etária. –d410 e d415
A partir dos 6 meses de idade
3.2. Alcançar, transportar e mover objetos Alcançar
acima da cabeça, à frente, ao lado e abaixo, transportar
e mover objetos de posição, compatível com a faixa
etária. – d430 (adaptada)
A partir dos 7 meses de idade
3.3. Deslocar-se dentro de casa
Andar ou deslocar-se dentro da própria casa, em um
ambiente, incluindo áreas anexas quando aplicável.
Inclui deslocar-se de um andar para outro, compatível
com a faixa etária. – d4600
A partir dos 1 ano de idade
3.4. Deslocar-se fora de sua casa e de outros
edifícios
Andar ou deslocar-se perto ou longe da própria casa e
de outros edifícios, sem a utilização de transporte,
público ou privado, compatível com a faixa etária. –
d4602
A partir dos 5 anos de idade
4. Cuidados Pessoais
4.1. Comer
Executar as tarefas e ações coordenadas de comer o
alimento servido, levá-lo à boca e consumi-lo de
maneira culturalmente aceitável, compatível com a faixa
etária. – d550
A partir dos 2 anos de idade
4.2. Beber
Coordenar os gestos necessários para tomar uma
bebida, levá-la à boca, e consumir a bebida de maneira
culturalmente aceitável, compatível com a faixa etária.. -
d560
A partir dos 18 meses de idade
4.3. Lavar-se
Lavar e secar todo o corpo com água e produtos ou
outros métodos de higiene e secagem, compatível com
a faixa etária. –d510
A partir dos 6 anos de idade
4.4. Vestir-se
Escolher, colocar e tirar roupas e calçados de acordo
com as condições climáticas e sociais. Inclui amarrar
cadarços, abotoar roupas, compatível com a faixa
etária. – d540
A partir dos 4 anos de idade
4.5. Cuidar de partes do corpo
Cuidar das unhas dos pés e das mãos, cabelo, higiene
dental e cuidados durante a menstruação (quando se
aplicar), compatível com a faixa etária. – d520
A partir dos 10 anos de idade
4.6. Regulação da micção
Controle urinário, escolha de local apropriado, higiene
após micção, compatível com a faixa etária. – d5300
A partir dos 3 anos de idade
4.7. Regulação da defecação
Controle da evacuação, escolha de local apropriado,
higiene após excreção, compatível com a faixa etária. –
d5301
A partir dos 3 anos de idade
4.8. Capacidade de identificar doenças e agravos à
saúde
Identificar sinais e sintomas que possam
potencialmente comprometer a saúde e a integridade
física, reconhecer abusos e violência, compatível com a
faixa etária. - IFBr original
A partir dos 3 anos de idade
5. Domínio Vida Doméstica
5.1. Preparar refeições simples tipo lanche
Preparar e escolher alimentos simples para lanches,
compatível com a faixa etária. – d6300 adaptado
A partir dos 7 anos de idade
5.2. Cozinhar
Planejar e executar o preparo de refeições que exijam
mais de um ingrediente, ou utensílios, ou uma
sequência de ações. Inclui descascar, fatiar, misturar,
amassar, mexer os ingredientes e levar ao fogo,
compatível com a faixa etária. – d6301 adaptado
A partir dos 14 anos de idade
5.3. Realizar tarefas domésticas
Organizar e realizar trabalho doméstico. Administrar a
casa, cuidar de objetos pessoais, da casa e de animais,
entre outros, compatível com a faixa etária. – d640
A partir dos 9 anos de idade
5.4. Cuidar dos outros
Ajudar os outros nos autocuidados, movimento,
comunicação, relações interpessoais, nutrição e
manutenção da saúde, compatível com a faixa etária. -
d660
A partir dos 9 anos de idade
5.5. Fazer compras e/ou contratar serviços
Manutenção da vida doméstica, transações comerciais
com dinheiro, trocar mercadorias ou serviços
necessários para a vida diária, compatível com a faixa
etária - d620
A partir dos 7 anos de idade
5.6. Planejar e organizar a rotina diária
Inclui administrar o tempo e planejar as atividades ao
longo do dia, compatível com a faixa etária, compatível
com a faixa etária. – d230
A partir dos 12 anos de idade
6. Domínio Educação, Trabalho e Vida Econômica
6.1. Educação Formal
Ter acesso, permanecer, participar, interagir, adquirir
habilidades e conhecimentos educacionais e
certificação (seja no ensino infantil, fundamental, médio,
educação de adultos ou superior), compatível com a
faixa etária. – d820 e d830 – adaptadas
A partir dos 6 anos de idade
6.2. Qualificação profissional
Permanecer, participar, interagir, adquirir habilidades e
conhecimentos educacionais e certificação em cursos e
programas de educação profissional (cursos técnicos e
profissionalizantes, aprendizagem profissional, estágio,
treinamento no ambiente de trabalho), compatível com
a faixa etária. - d825
A partir dos 14 anos de idade
6.3. Trabalho remunerado
Obter e exercer trabalho remunerado com subordinação
(empregado, servidor público). Inclui elaborar currículo,
identificar vagas, preparar-se para a entrevista e
participar de processos de seleção e contratação,
compatível com a faixa etária. – d850
A partir dos 14 anos de idade
6.4. Exercer trabalho por conta própria (iniciativas
individuais, cooperadas ou coletivas)
Inclui escolha de atividade, estratégias de planejamento
e gerenciamento/ou participar das decisões do grupo,
compatível com a faixa etária. – d8500
A partir dos 18 anos de idade
6.5. Administração de recursos econômicos
pessoais (transações econômicas complexas)
Inclui transações de bens ou propriedades, manter e
administrar uma conta bancária, compatível com a faixa
etária. – d865
A partir dos 18 anos de idade
7. Domínio Relações e Interações Interpessoais,
Vida Comunitária, Social, Cultural e Política
7.1. Interação Interpessoal
Interagir com as pessoas, mostrando respeito, afeto,
tolerância, atitude crítica, contato físico contextual e
apropriado, reações socialmente adequadas,
compatível com a faixa etária. - d710 adaptado
A partir dos 3 anos de idade
7.2. Relações com estranhos
Estabelecer contatos temporários com estranhos para
fins específicos como: perguntar o caminho ou fazer
uma compra, compatível com a faixa etária. – d730
A partir dos 6 anos de idade
7.3. Relações íntimas
Criar e manter relações românticas ou íntimas,
compatível com a faixa etária. – d770
A partir dos 14 anos de idade
7.4. Participar de atividades culturais, de recreação
e lazer
Inclui excursões, jogos, esportes, cinema, museus,
teatro, trabalhos artesanais, tocar instrumentos
musicais e outras atividades culturais, compatível com a
faixa etária. – d920 adaptado
A partir dos 6 anos de idade
7.5. Lidar com emoções e adequar o
comportamento de acordo com o contexto
Habilidade de reconhecer emoções, impulsos e fontes
de estresse, e ser capaz de responder a eles nas
interações, de maneira contextual e socialmente
apropriada, compatível com a faixa etária. - d720 e
d2401 adaptados
A partir dos 7 anos de idade
7.6. Participar de atividades da vida política e social
enquanto cidadão
Participar como cidadão da vida social, política e
governamental. Ter o status de cidadão, desfrutar dos
direitos, proteções, prerrogativas legais e deveres
associados à cidadania, inclusive ao voto, compatível
com a faixa etária. – d950 adaptado
A partir dos 16 anos de idade
Total da Pontuação dos Aplicadores
 Pontuação Total
(*) Legenda:
 P e T - Produtos e Tecnologia – Qualquer produto, instrumento, equipamento ou tecnologia adaptado ou especialmente
projetado para melhorar a funcionalidade de uma pessoa com deficiência. Exclui cuidadores e assistentes pessoais.
 Amb – Ambiente – Refere-se ao ambiente natural ou físico. Aspectos geográficos, populacionais, da flora, da fauna, do
clima, guerras e conflitos.
 A e R - Apoio e Relacionamentos – Pessoas ou animais que fornecem apoio físico ou emocional prático, educação,
proteção e assistência, e de relacionamento com outras pessoas em todos os aspectos da vida diária. Exclui as atitudes
das pessoas que fornecem o apoio.
 At – Atitudes – São as consequências observáveis dos costumes, práticas, ideologias, valores, normas e crenças. Exclui
as atitudes da própria pessoa.
 S S e P - Serviços, Sistemas e Políticas – Rede de serviços, sistemas e políticas que garantem proteção social.
Instruções básicas:
O IFBrM gradua a funcionalidade do indivíduo, sinalizando a possível influência de barreiras externas nas incapacidades
identificadas, restringindo a atividade e a participação social.
Pontue o nível de independência das atividades e participações listadas, nos sete Domínios, de acordo com o que se segue:
100 = REALIZA A ATIVIDADE DE FORMA INDEPENDENTE, SEM NENHUM TIPO DE ADAPTAÇÃO OU MODIFICAÇÃO, NA
VELOCIDADE HABITUAL E EM SEGURANÇA
75 = REALIZA A ATIVIDADE DE FORMA ADAPTADA SENDO NECESSÁRIO ALGUM TIPO DE MODIFICAÇÃO OU
ADAPTAÇÃO OU REALIZA A ATIVIDADE DE FORMA DIFERENTE DA HABITUAL OU MAIS LENTAMENTE OU REALIZA A
ATIVIDADE SEM ADAPTACAO, MAS SENTE DORES OU COMPLICAÇOES APOS REALIZAR.
50 = REALIZA A ATIVIDADE COM O AUXÍLIO DE TERCEIROS, PARTICIPANDO DE ALGUMA ETAPA DA ATIVIDADE. INCLUI
PREPARO E SUPERVISÃO
25 = NÃO REALIZA A ATIVIDADE OU É TOTALMENTE DEPENDENTE DE TERCEIROS PARA REALIZÁ-LA. NÃO PARTICIPA
DE NEHUMA ETAPA DA ATIVIDADE.
Níveis de Independência e Pontuação das Atividades:
 Cada atividade deve ser pontuada levando em consideração o nível de independência na sua realização.
 A pontuação deve refletir o desempenho do indivíduo e não a sua capacidade.
 O desempenho é o que ele faz em seu ambiente habitual.
 A única exceção será quando o indivíduo não realizar a atividade por uma opção pessoal (e não por incapacidade ou
barreira externa). Neste caso pontua-se pela capacidade.

Atenção:
 Se alguma atividade pontuar 25, 50 ou 75 por causa de uma barreira externa, a(s) barreira (s) deverá(ao) ser
assinalada(s)
 A pontuação do domínio é a soma da pontuação das atividades deste domínio, atribuídas pelos profissionais avaliadores;
 A Pontuação Total é a soma dos 7 domínios corrigida pelo modelo linguístico Fuzzy

Deficiência Auditiva
( ) Houve pontuação 25 ou 50 em alguma atividade do Domínio Comunicação(2) ou Relações e Interações
Interpessoais, Vida Comunitária, Social, Cultural e Política (7); OU houve pontuação 75 em todas as
atividades dos Domínios Comunicação(2) ou Relações e Interações Interpessoais, Vida Comunitária, Social,
Cultural e Política (7).
( ) A surdez ocorreu antes dos 6 anos.
( ) Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.

Deficiência Intelectual
( ) Houve pontuação 25 ou 50 em alguma atividade do Domínio Aprendizagem e aplicação de conhecimento
(1) e Educação, Trabalho e Vida Econômica (6).
OU houve pontuação 75 em todas as atividades dos Domínios Aprendizagem e aplicação de conhecimento
(1) e Educação, Trabalho e Vida Econômica (6).
( ) Não consegue ficar sozinho em segurança, não sendo capaz de gerenciar seus próprios cuidados de
saúde, alimentação e higiene básicos, de forma satisfatória.
( ) Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.

Deficiência Física
( ) Houve pontuação 25 ou 50 em alguma atividade do Domínio Mobilidade (3) ou Cuidados pessoais (4);
OU houve pontuação 75 em todas as atividades dos domínios Mobilidade (3) ou Cuidados pessoais (4).
( ) Desloca-se exclusivamente em cadeira de rodas.
( ) Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.

Deficiência Visual
( ) Houve pontuação 25 ou 50 em alguma atividade do Domínio Mobilidade (3) ou Vida Doméstica (5)
OU houve pontuação 75 em todas as atividades dos Domínios Mobilidade (3) ou Vida Doméstica(5).
( ) A pessoa já não enxergava ao nascer.
( ) Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.

Deficiência Mental/Psicossocial
( ) Houve pontuação menor que 50 em alguma atividade dos Domínios (6) Educação, Trabalho e Vida
Econômica (7) Relações e Interações Interpessoais, Vida Comunitária, Social, Cultural e Política OU houve
pontuação 75 em todas as atividades dos Domínios (6) Educação, Trabalho e Vida Econômica (7) Relações
e Interações Interpessoais, Vida Comunitária, Social, Cultural e Política.
( ) A pessoa é discriminada em decorrência de um transtorno mental e essa condição invalida suas próprias
escolhas, restringindo sua participação social.
( ) Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.