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    Permissao para Trabalho Que Envolve Energia Perigosa

    Enviado por

    Marco Santos
    Este documento é uma permissão para trabalho envolvendo energia perigosa. Ele descreve os requisitos de segurança, EPIs necessários e procedimentos de bloqueio/sinalização que devem ser seguidos para realizar o trabalho com segurança. A permissão deve ser assinada pelo encarregado do serviço e pelo responsável do SESMT antes e depois da conclusão do trabalho.

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    Marco Santos
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    Este documento é uma permissão para trabalho envolvendo energia perigosa. Ele descreve os requisitos de segurança, EPIs necessários e procedimentos de bloqueio/sinalização que devem ser seguidos para realizar o trabalho com segurança. A permissão deve ser assinada pelo encarregado do serviço e pelo responsável do SESMT antes e depois da conclusão do trabalho.

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    Este documento é uma permissão para trabalho envolvendo energia perigosa. Ele descreve os requisitos de segurança, EPIs necessários e procedimentos de bloqueio/sinalização que devem ser seguidos para realizar o trabalho com segurança. A permissão deve ser assinada pelo encarregado do serviço e pelo responsável do SESMT antes e depois da conclusão do trabalho.

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    PERMISSÃO PARA TRABALHO QUE

    ENVOLVE ENERGIA PERIGOSA Versão 01/2016


    Tipo de Documento: Área Emissora:
    Formulário SESMT
    Resposável pela execução: Data:____/____/____ Incio ____:___h Fim:_____:_____h

    Órgão: N. do Equipamento e descrição:

    Localização do Serviço: O Serviço será realizado em altura: SIM NÃO


    Descrição da atividade:

    LockOut/TagOut Energia Elétrica


    N. Pessoas:
    Mão de Obra : Interna Externa
    EPIs Necessários
    Capacete com jugular Máscara de solda Avental em PVC ou raspa Uniforme Dielétrico

    Calçado de Segurança Respirador facial ou semi Perneira em PVC ou mangotes Outros:

    Óculos de Segurança Viseira ou óculos de vedação Roupa Química

    Protetor auditivo Luvas de borracha, raspa ou vaqueta Cinto de segurança/trava quedas

    Os EPIs foram pessoalmente verificados e estão em boas condições para a realização do trabalho.

    Lista de Verificação Obrigatória

    1. Itens comuns aos trabalhos perigosos SIM NÃO N/A

    O Trabalho será realizado por dois ou mais trabalhadores?

    Os trabalhadores são capacitados para o trabalho, conhecem os riscos e possuem o


    ASO com aptidão para a atividade?

    A área ao redor da atividade está isolada e indentificada, evitando entrada/passagem de


    pessoas e veículos?

    Sinalização dos equipamentos adjacentes?

    Existem serviços ocorrendo próximo ao local que não interfere na execução?

    Tem procedimento de comunicação via rádio?

    Os trabalhadores estão utilizando EPIs de acordo com a atividade x riscos?

    Luva isolante adequada à classe de tensão e validade do ensaio em dia?

    Vestimenta retardante à chama?

    Ferramentas isoladas com classe de tensão adequada?


    Colaboradores sem adornos metálicos (anéis, relógios, pulseiras, aliança)?

    Estado de conservação da escada, (está isolada)?

    Existe amarração da escada?

    É necessário um funcionário acompanhar o serviço do solo?

    A condição climática não interfere no serviço (intempéries)?

    Todos estão de acordo com as condições para a realização do serviço?

    Há procedimentos de resgate, equipamentos, recursos humanos, etc?


    Responsáveis:______________________________

    2. Trabalho com Energia Elétrica SIM NÃO N/A

    Foram realizados o seccionamento de reenergização, constatação de ausência de


    tensão, instalação de aterramento temporário e equipopotencialização dos condutores
    dos circuitos.
    Foi feita a proteção dos elementos energizados existentes na zona controlada e
    instalação de impedimento de reenergização?

    Não executar a atividade se não foram seguidos todos os passos acima.

    3. Trabalhos com aplicação de TAGOUT / LOCKOUT (bloqueio e


    SIM NÃO N/A
    sinalização)

    Os sistemas hidraúlicos e pneumáticos foram bloqueados e aliviados?

    Linhas de vapor foram bloqueadas e aliviadas?

    Está sendo utilizado dispositivo específico de bloqueamento? Qual ______________

    O local está identificado com cartão de travamento devidamente preenchido?


    Responsável pelo preenchimento do cartão _________________________________

    Realizar um teste de energia zero para verificar a ausência de pressão/material.

    Organizar o local após a execução da atividade (retirar ferramentas, pessoas, etc.) para
    realizar o religamento?

    (Caso negativo, não executar o serviço)

    Servidores ou trabalhadores que participarão da Tarefa


    Nome: RG: Assinatura: Nome: RG Assinatura:
    Expedição da Permissão Data ______/______/______ Hora: _______:_______
    Nome do Encarregado /Operador do Serviço: Nome Responsável do SESMT pela emissão da PT:

    Assinatura: Assinatura:

    Devolução/Encerramento Data _____/_____/_____ Hora: _____:_____

    Nome Operador do Serviço: Nome Responsável do SESMT:

    Assinatura: Assinatura:

    Observação:

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