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A NECESSIDADE DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

NO PROTOCOLO DE PACIENTES CANDIDATOS
À CIRURGIA BARIÁTRICA

The need of speech evaluation in protocol`s patients

that are candidates for bariatric surgery
Angela Silveira Guerra Silva (1), Christiane Camargo Tanigute (2), Adriana Tessitore (3)

RESUMO

O objetivo deste estudo é analisar a real necessidade da intervenção fonoaudiológica por meio de
avaliação/documentação e sessões terapêuticas, no pré e pós-operatório de paciente candidato à
cirurgia bariátrica. Este trabalho, um relato de caso transversal, descreve a documentação/avalia-
ção e acompanhamento fonoaudiológico de um paciente do sexo masculino, 36 anos, 51 de IMC,
apresentando comorbidades; submetido à cirurgia bariátrica pela técnica Fobi Capella. O mesmo,
seguindo um protocolo previamente elaborado, foi submetido a uma avaliação fonoaudiológica do
Sistema Estomatognático no pré e pós operatório de três meses, documentada por meio de fotos
das estruturas dinâmicas, filmagens do sistema orofacial, medidas orofaciais e palpação dos mús-
culos mastigatórios masseter e temporal. Após a primeira avaliação, recebeu orientações quanto à
mastigação e exercícios oromiofuncionais. A análise comparativa das avaliações pré e pós-cirúrgicas
indicaram melhora nos aspectos gerais das estruturas do Sistema Estomatognático e suas respec-
tivas funções como de mastigação e respiração, persistindo algumas alterações que necessitam de
acompanhamento fonoaudiológico para sua completa adequação e equilíbrio. Conclui-se que a docu-
mentação fonoaudiológica no protocolo de avaliação do candidato à cirurgia bariátrica, corrobora
para uma atuação fonoaudiológica específica e científica, favorecendo ao paciente uma adaptação
funcional oral satisfatória às suas novas características orgânicas (morfológicas e funcionais).

DESCRITORES: Mastigação; Obesidade Mórbida; Cirurgia Bariátrica

„„ INTRODUÇÃO de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) 30

milhões dos brasileiros apresentam obesidade e 95
A obesidade é considerada uma doença crônica milhões sobrepeso 3.
pela Organização Mundial de Saúde (OMS), onde a Com projeções de um crescente aumento, a
mesma estima, para 2015, uma população mundial obesidade, cuja etiologia é multifatorial4, em muitos
de 2,3 bilhões de pessoas com excesso de peso indivíduos pode estar associada a uma ou mais
e 700 milhões com obesidade. Segundo o ranking comorbidades como diabetes tipo 2 (DM2), doença
da OMS, o Brasil ocupa a 77a posição, sendo que da vesícula biliar, pancreatite aguda, doença
30% da população brasileira encontram-se acima hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), doença
do peso 1,2. De acordo com a Sociedade Brasileira cardiovascular (DCV), hipertensão arterial sistêmica
(HAS), osteoartrose (OA), síndrome metabólica
(SM), doenças respiratórias como apneia do sono,
(1)
Equipe de Cirurgia Bariátrica Obesigastro – Goiânia, GO,
Brasil. doenças psiquiátricas, neoplasias, dislipidemias e
(2)
Clínica Ativa - Goiânia, GO, Brasil. outras. Considerando a classificação nutricional em
(3)
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica, IMC (Índice de Massa Corporal) da OMS, a SBCBM
Campinas, SP, Brasil. considera o IMC e risco de mortalidade associada
Conflito de interesses: inexistente da seguinte forma: menor que 18.5 abaixo do

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peso; normal entre 18.6 e 24.9; excesso de peso do alimento em partículas cada vez menores,
ou pré-obeso (sobrepeso) entre 25 e 29.9, risco preparando-o para a deglutição e digestão 12. Para
aumentado; 30 e 34.9 obesidade classe I, risco que isto ocorra de forma eficiente é necessária a
moderado; 35 e 39.9 obesidade classe II, risco integridade das estruturas envolvidas, bem como
grave; maior do que 40 obesidade classe III, risco uma harmonia funcional entre elas, incluindo uma
muito grave 5-7. boa postura de cabeça sustentada pelos músculos
Dentre os tratamentos para perda de peso, da nuca com o nervo acessório e nervos cervicais
a dieta restritiva quanto à quantidade e tipo C2-C5 13,14.
de alimento, o uso de fármacos e a prática de A intervenção fonoaudiológica na equipe de
exercícios físicos são os mais praticados com ou cirurgia bariátrica consiste em uma avaliação
sem orientação profissional. No entanto, é conside- e acompanhamento no pré e pós-operatório.
rável o número de casos em que esses tratamentos Considerando que o preparo pré-operatório do
tradicionais e/ou clínicos se mostram ineficazes candidato à cirurgia bariátrica é de grande impor-
na perda ou manutenção do peso, intensificando tância, é necessário que o mesmo submeta-se a
a sensação de culpa, desconforto e preconceito, uma reeducação mastigatória. Entretanto, para
comprometendo ainda mais a qualidade de vida do realizar tal função de forma ideal ou próxima ao
obeso. Diante deste cenário a opção pela cirurgia padrão tido como normal, é necessário apresentar
bariátrica se torna plausível 5,6,8,9. Seja qual for estruturas anatômicas sem prejuízos funcionais.
a escolha do tratamento anti-obesidade, se faz Tais estruturas como lábios, bochechas, palato
necessário um acompanhamento multidisciplinar e duro e mole, língua, frênulo de língua15 e dentes
interdisciplinar desse paciente. Caso seja eleito o são avaliados pelo fonoaudiólogo, e este verificará
tratamento cirúrgico, esse acompanhamento deve as possibilidades deste indivíduo em executar uma
se estender ao pós-operatório em longo prazo, uma mastigação e deglutição satisfatória. Assim sendo,
vez que a manutenção da perda de peso depende o objetivo deste estudo é analisar a real neces-
de mudanças no comportamento e hábitos alimen- sidade da intervenção fonoaudiológica por meio de
tares 10. avaliação/documentação e sessões terapêuticas,
no pré e pós-operatório de paciente candidato à
O trabalho fonoaudiológico na equipe multi-
cirurgia bariátrica.
disciplinar de cirurgia bariátrica ainda é pouco
explorado. As complicações pós-cirúrgicas foram
as grandes alavancadoras para o crescimento dos „„ APRESENTAÇÃO DO CASO
estudos fonoaudiológico na área, uma vez que
muitas queixas como engasgos, empachamentos O presente estudo foi aprovado, sem risco,
e vômitos advinham de alterações deglutitórias e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro
digestivas provocadas pelo mau funcionamento de Especialização em Fonoaudiologia Clínica –
da mastigação. As evidências das mudanças que CEFAC (CAAE: 05604712.2.0000.5538), com
ocorrerão na vida dos pacientes pós-cirurgia bariá- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sob
trica, principalmente quanto à alimentação 8, leva à o no 032/12.
necessidade da contribuição fonoaudiológica com Este trabalho, um relato de caso transversal,
atuação desde o pré-cirúrgico, objetivando sempre descreve a avaliação fonoaudiológica documentada
uma melhor qualidade de vida destes indivíduos. por meio de fotos e filmagens, sendo esta documen-
Estes necessitarão de uma adaptação a essa nova tação o diferencial desta avaliação; e acompanha-
maneira de ingestão dos alimentos, atentando mento fonoaudiológico de um paciente do sexo
para particularidades da mecânica mastigatória, masculino, que se submeteu à cirurgia bariátrica
envolvendo a participação de todos os órgãos pela técnica Fobi Capella (By-pass gástrico em Y
fonoarticulatórios. de Roux quando realizada com anel de contenção).
Dentre as funções do Sistema Estomatognático, A cirurgia se realizou após o mesmo ser avaliado
a mastigação é considerada a função ouro, tendo e acompanhado por uma equipe multidisciplinar e
como pré- requisito facilitador uma boa respiração interdisciplinar, composta por cirurgião do aparelho
11
e sendo ela própria facilitadora de uma boa digestivo, gastroenterologista clínico, nutricio-
deglutição. Tal importância se dá pelo fato de que nista, psicólogo, fisioterapeuta e fonoaudiólogo;
a mesma contribui para a prevenção dos distúrbios ainda com avaliações complementares de outras
miofuncionais, estimulando a musculatura orofacial áreas médicas afins, endocrinologia, cardiologia,
e favorecendo um desenvolvimento saudável dos pneumologia e otorrinolaringologia. O paciente,
ossos maxilares, manutenção dos arcos, estabi- com 36 anos e 10 meses, 51 de IMC (altura: 1,68m
lidade da oclusão e por fim equilíbrio muscular e e peso: 144kg) e apresentando comorbidades como
funcional. Sua função principal é a fragmentação hipertensão, diabetes, dislipidemias, roncopatia

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intensa e apneia severa; fora encaminhado pelo à equipe de cirurgia bariátrica. Em um segundo
cirurgião do aparelho digestivo a uma avaliação e momento fora submetido a uma avaliação fonoau-
acompanhamento fonoaudiológico que se deu em diológica clínica das estruturas e funções do
dois momentos: a primeira no pré-operatório e a
sistema estomatognático, documentada por meio
segunda no pós-operatório de 3 meses.
Inicialmente, o paciente, com outros candidatos de fotos e filmagens, seguindo um protocolo (Figura
à cirurgia bariátrica, recebeu orientações esclare- 1) previamente elaborado; tal procedimento repetiu-
cedoras quanto ao trabalho fonoaudiológico junto -se no pós operatório de 3 meses.

Nome: Telefone:
Data Exame: D.N:
Encaminhado por: Especialidade:
Feito Por: Acompanhado Por:
Convênio( ): Particular( ):

Estruturas Estáticas
Tipo de Dentição: Decídua( ) Mista( ) Permanentes( )
Quantidade de Dentes: Superiores- Inferiores-
Ausência Dentária:
Classe (Angle): I( ) II( ) III( )
Tipo de Mordida:
Overjet: Overbite:
Linha Média Dentária: Simétrica ( ) Assimétrica ( )
Tipologia Facial: Braquifacial ( ) MesioFacial ( ) DolicoFacial ( )
Aparelho Ortodôntico: Não ( ) Sim ( ) Qual? Quanto tempo?
OBS:

Estruturas Dinâmicas
· Lábios
Morfologia:
Superior- Adequado( ) Fino( ) Volumoso( ) Encurtado ( )
Cobre os ICS: 1/3( ) 2/3 ( ) Mais 2/3( ) Não Cobre ( )
Inferior- Adequado ( ) Fino( ) Volumoso( ) Eversão ( ) Inversão( )
Presença de saliva ( )
OBS: Ressecados ( ) Fissuras( ) Aftas ( ) Feridas nas comissuras ( )
Tensão Muscular:
Superior- Adequada ( ) Flácido ( ) Rígido( )
Inferior- Adequada ( ) Flácido ( ) Rígido( )
Tremor Generalizado ( )
Frênulo:
LS: Adequado ( ) Alterado ( ) Frenectomia ( )
LI: Adequado ( ) Alterado ( ) Frenectomia ( )
Posição Habitual: Unidos ( ) Entreabertos ( ) Abertos ( )
Unidos com tensão mentual( ) Tensão Mentual constante ( ) ICS sobre LI ( )
Mobilidade:
Normal ( ) Alterada( ) Tremor( ) Incoordenada ( ) Dor ( )
-Vibração: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraca( )
-Protrusão: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraca( )
-Lateralização: Normal( ) Dificuldade Lado _/_( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( )
-Estalo: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraco( )
-Beijo: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraca( )

Simetria de Comissura: Simétricas( ) Assimétricas( ) Mais Baixa do Lado____( )

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Simetria de Sorriso: Simétrico( ) Assimétrico( ) Comissura Mais Baixa do Lado____( )

Dentes mais Evidentes do Lado___( )

· Língua
Morfologia:
Normal( ) Alargada( ) Volumosa( ) Sulcada( ) Marcas Dentes Bordas( )
Geográfica( ) Macroglóssica( ) Fina( ) Desviada p/__( )
Tensão Muscular:
Adequada( ) Flácida( ) Obs:
Frênulo:
Adequado ( ) Alterado ( ) Funcional ( ) Frenectomia ( )Quando?
Mobilidade:
Normal ( ) Alterada( ) Tremor( ) Incoordenada ( ) Dispraxia ( )
-Estalo: Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Fraco( )
-Vibração:
Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand._/_( ) Desviada p/__( )
-Protrusão:
Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( )
-Lateralização: Normal( ) Dificuldade Lado _/_( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( )
-Elevação:
Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( )
- Rebaixamento:
Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( )
- Acoplamento:
Normal( ) Dificuldade( ) ÑConsegue( ) Mov. Ass. Mand.__/__( ) Desviada p/__( )
Posição Habitual:
Papila( ) Contra Ardaca: Inf( ) Sup( ) Entre Arcada( )
Assoalho Bucal( ) Automatização( ) Sobre LI( )

· Bochechas
Simétricas( ) Mais Alta Lado__( ) Mais Resistente Lado__( )
Marcas de Dentes( ) Mais Volumosa Lado__( ) Infla Mais Lado__( )
Mobilidade: Boa Mobilidade( ) Mobilidade Alterada Lado__/__( ) Controle Fluxo Aéreo( )

· Medidas
Normal:________mm
Ponta de Língua Atrás dos ICS:____mm
Frênulo Língua: ___%
Língua Acoplada no Palato:____mm
Filtro Naso-Labial:____mm
Abertura de Boca com Desvio de Mand. P/___.
Fechamento de boca com Desvio de Mand. p/___.

· Palato Mole
Véu Palatino: mobilidade Normal( ) Mobilidade Alterada( )
Úvula: Normal( ) Desviada p/__( ) Bífida__( ) longa( ) Curta( )
Tonsilas Palatinas: Ausentes( ) Presentes( ) Infectadas( ) Hipertróficas( ) Cirurgias( )

Funções Orofaciais

· Respiração
Modo: Nasal( ) Oral( ) Oronasal( ) Predominância( )
Fluxo Aéreo: Bilateral( ) Unilateral__( ) Ausente( ) Reduzido( ) Fluxo Maior lado__( )
Ritmo: Normal( ) Rápido( ) Lento( ) Silenciosa( ) Ruidosa( )
Narinas: Simétricas( ) Maior Lado( ) Presença de Secreção( ) Angulação Naso-labial( )

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· Mastigação
Alimento Utilizado:
Mordida do alimento:
C/ Dentes Anteriores( ) C/ Dentes Laterais___( ) Ñ Consegue( ) Dor( )
Postura Lábios:
Unidos( ) Entreabertos( ) Unidos c/ pressão Atípica da Musculatura Mentual( )
Abertos( ) Unidos c/ pressão Atípica dos Lábios( )
Padrão:
Bilateral c/ alternância( ) Rotatória ( ) Anteriorizada( ) Unilateral__( )
Bilateral Smultâneo( ) Vertical( ) Posteriorizada( ) Predominância__( )
Força Mastigatória: Normal( ) Forte( ) Fraca( )
Ritmo: Normal( ) Lento( ) Rápido( )
Suficiência Mastigatória( ) Insuficiência Mastigatória( )
Bolo Alimentar:
Formação( ) Dificuldade na formação( ) Sem Formação( ) Centralização: S( ) Ñ( )
Obs: Amassa o alimento com a língua( ) Ruidosa( ) Acompanha mastigação c/ Líquidos( )
· Deglutição
Características Sólidos Líquidos
Normal ( ) ( )
Língua Entre Arcadas ( ) ( ) Anterior( ) Lateral: D( ) E( )
Língua Contra Arcadas ( ) ( ) Anterior( ) Lateral: D( ) E( )
Língua c/ Ponta Baixa ( ) ( )
Mímica perioral ( ) ( )
Arcada Superior sobre o LI ( ) ( )
Inclinação de Cabeça ( ) ( )
Presença de Restos Alimentares ( ) ( )
Engasgos ( ) ( )
Acompanha c/ líquidos ( ) ( )
OBS:
· Fala
Ceceio Anterior( ) Lateral( ) na Emissão dos fonemas [s]( ), [z]( )
Escape Anterior( )/Lateral( ) nos Fonemas[ƃ]( ), [3]( )
Protrusão Anterior( )/Lateral( ) de língua na pronúncia dos fonemas
[t]( ), [d]( ), [l]( ), [n]( ), c( l )v( ), c(r)v( )
Escape Anterior( )/Lateral( ) nas Africadas [tƃ]( ), [d3] ( )
Desvio de Mandíbula D( ) Fonemas___________ E( ) Fonemas_____________
Protrusão de Mandíbula( ) Fonemas___________________________________
Pronúncia dos fonemas com ponta de língua Baixa( ) Fonemas_____________
Velocidade: Norma( ) Lenta( ) Rápida( )
Omissão( ) Fonemas:_____________________
Distorção( ) Fonemas: ____________________
Acúmulo de saliva:________________
OBS:[s]__________ [z]_________ [t]_________[d]_________ [n]_______ [l]________Bi
· Palato Duro
Normal( ) Alto( ) Atrésico( ) Ogival( ) Profundo( ) Expansão( )__________
Musculatura Mastigatória:
Masseter- D+ Volumoso( ) E+ Volumoso( ) Equilibrado( ) Força reduzida( )
Temporal- D+ Volumoso( ) E+ Volumoso( ) Equilibrado( ) Força reduzida( )
· Postura de Cabeça
Normal( ) Inclinada p/__( ) Projetada p/__( ) Girada p/__( ) Hiperextensão( )
· Postura Corporal
Ombro: Simétricos( ) Mais Alto___( ) Mais Baixo___( )
OBS:

Figura 1 - Protocolo de Avaliação de Motricidade Orofacial

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A avaliação do pré e pós operatório foi realizada Quanto à ingestão de líquidos, se esclareceu
em ambiente com luz amarela, fundo verde, ao paciente os cuidados com o volume a ser
cadeira giratória para o posicionamento sentado ingerido 16, principalmente nos primeiros dias
do paciente, respeitando a distância de 1 metro pós-operatório em que o mesmo deveria utilizar um
entre o paciente e a câmera; as fotos e filmagem pequeno copo de 50ml, colocando na boca pequeno
foram realizadas utilizando-se uma câmera Canon gole que deveria ser saboreado antes de deglutido.
semiprofissional digital posicionada em um tripé; Desta forma evita-se uma ingestão rápida e em
utilizou-se ainda luvas de procedimentos descar- grandes volumes, possíveis causadores de dores
táveis, espátulas de madeira e espelho de glatzel e vômitos. A dieta líquida, após a cirurgia, seguindo
para avaliar fluxo aéreo nasal. a orientação nutricional, acontece de duas em duas
As provas de mastigação, deglutição e fala foram horas, mantendo a ingestão de pequenas quanti-
filmadas. Para a mastigação e deglutição de sólidos dades de líquidos de quinze em quinze minutos.
e líquidos, o paciente recebeu um pão de queijo e Considerando os dados obtidos na avaliação e
um copo descartável com água. Solicitou-se ao a queixa do paciente de “não conseguir dormir bem
mesmo que mordesse, mastigasse e deglutisse por causa do ronco e apneia”, o acompanhamento
porções conforme o seu hábito até terminar, sendo fonoaudiológico estendeu-se a mioterapia orofacial
que em dois momentos, a pedido do avaliador, o com exercícios isométricos 17, que se deu em três
paciente abriu a boca antes de deglutir para que o sessões de trinta minutos com intervalo de três dias
bolo alimentar fosse visualizado e analisado quanto entre a primeira e a segunda e de quatro dias entre
à sua formação; quanto à água poderia fazer uso esta e a terceira. Estes deveriam ser realizados
quando achasse necessário, observando assim se no mínimo uma série duas vezes ao dia com oito
havia a necessidade de apoio de líquidos durante a a dez repetições. Os músculos enfatizados foram
mastigação. o orbicular da boca, bucinadores, supra-hióideos e
As estruturas dinâmicas como lábios, bochechas extrínsecos da língua, sendo que os masseteres e
e palato mole foram fotografadas, solicitando ao temporais foram estimulados por meio de exercícios
paciente que realizasse algumas praxias conforme mastigatórios com alimentos. A conscientização e
o protocolo em anexo. Para avaliar mobilidade de prática de uma mastigação adequada, associada a
palato mole o paciente deveria pronunciar com a esses exercícios teve como objetivo uma melhora
boca bem aberta /a/ /ã/. As medidas com paquí- na harmonia e equilíbrio na musculatura orofacial e
metro de plástico esterilizado dentro dos padrões funções do sistema estomatognático.
da Vigilância Sanitária foram do filtro naso-labial A partir da data da cirurgia, a dieta nutricional
(sentido vertical); abertura natural da boca e do paciente evoluiu da seguinte forma: inicialmente
abertura da boca com a língua atrás dos incisivos líquida por vinte dias, evoluindo e permanecendo
centrais superiores para avaliar frênulo de língua. pastosa até o trigésimo dia da data da cirurgia,
Ainda foi realizada a palpação dos músculos quando iniciou a dieta sólida I, em que os alimentos
mastigatórios masseter e temporal. As estruturas apresentam-se mais cozidos e umedecidos; após
estáticas como dentes e palato duro, bem como a sessenta dias da cirurgia, o paciente evoluiu a uma
postura de cabeça e ombros, foram fotografadas. dieta sólida livre sem restrições de consistências,
Após a avaliação documentada, em sessões incluindo saladas cruas e carnes assadas. Após
individuais, o paciente recebeu orientações quanto trinta dias da cirurgia o paciente retornou para uma
a uma melhor mastigação, sendo estimulado a sessão fonoaudiológica em grupo, sendo que na
vivenciar durante suas refeições diárias alimentos mesma foi oferecido a todos uma fatia de pão de
com consistências e tipos variados como grãos, forma integral com requeijão cremoso light e 125
fibrosos, secos, úmidos entre outros, observando ml de suco industrializado light; deveriam comer e
principalmente os mais consistentes e resistentes beber observando as orientações quanto à masti-
aos golpes mastigatórios, como a carne bovina; no gação e deglutição recebidas no pré-operatório.
consultório fonoaudiológico realizou treino mastiga- Durante a sessão o paciente recebeu orientações
tório com o pão francês, banana e barra de cereal. quanto à dieta sólida I, enfatizando alimentos como
A fonoaudióloga explicou ainda a importância de carne bovina e arroz, relembrando o cuidado para
adequar o melhor possível a função mastigatória a mastigar mesmo alimentos bem úmidos, isso por
fim de evitar transtornos digestivos como engasgos, estar adentrando em uma dieta sólida, porém mais
piroses, empachamentos e vômitos. Para tanto, úmida.
esclareceu a relevância de colocar menores quanti- Após três meses da realização da cirurgia,
dades de alimento na boca, observar o aumento e repetiu-se a avaliação fonoaudiológica por meio
mistura da saliva com o mesmo e senti-lo com a da documentação e entrevista obedecendo aos
língua antes de degluti-lo. mesmos padrões estabelecidos no pré-operatório.

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Durante a entrevista o paciente relatou sensível com comprometimento na execução das funções
melhora da função respiratória: “finalmente estomatognáticas. Observou-se postura de cabeça
dormi uma noite inteira e praticamente não ronco com inclinação para a esquerda em hiperextensão,
mais. Consigo seguir a dieta da nutricionista sem e de ombros com o lado direito mais alto em
problemas, como até carne. Estou muito feliz. Faço relação ao esquerdo; oclusão classe I segundo
os exercícios quando lembro, mas já fiz muito”. a classificação de Angle 18, o palato mole com
mobilidade rebaixada, úvula normal e tonsilas
„„ RESULTADOS palatinas presentes; palato duro apresenta-se
ogival profundo; força de masseteres em equilíbrio
Na avaliação pré-operatória o diagnóstico e temporais reduzida. Quanto às demais estruturas
fonoaudiológico foi de Distúrbio Miofuncional dinâmicas seguem detalhes na Figura 2.

Figura 2 - Análise das Estruturas dinâmicas – Lábios, Língua e Bochechas

Durante a deglutição, sugere-se que a língua se algumas alterações que necessitam de acompa-
encontra entre / contra as arcadas anteriormente e nhamento fonoaudiológico para sua completa
nas laterais, tanto para sólidos quanto para líquidos. adequação e equilíbrio. Dentre as funções subme-
Observou-se presença de restos alimentares e tidas às provas de avaliação, a fala e deglutição
mímica perioral. Na prova de fala, houve escape (Figura 3 e 4) não apresentaram melhora, exceto
anterior na emissão dos fonemas [ s ] e [ z ] [ƃ] e o fato de que durante a deglutição na avaliação
[3]; protrusão anterior de língua na pronúncia dos pós-cirúrgica não houve presença de restos alimen-
fonemas [ t ], [ d ], [ l ], [ n ], c( l )v e c( r )v; desvio de tares. Entretanto, o que mais nos chama a atenção
mandíbula para direita na fala espontânea. é a melhora das funções de respiração e masti-
A análise comparativa das avaliações pré e gação (Figura 5), bem como do espaço intraoral
pós-cirúrgicas indicaram melhora nos aspectos (Figura 6). Este último, apresentando uma melhor
gerais das estruturas do sistema estomatognático visualização do palato mole, fauce e úvula; melhora
e suas respectivas funções, porém persistindo na morfologia da língua (Figura 7) e lábios (Figura

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8); aumento das medidas, melhorando abertura de bem menor; apresenta padrão com movimentos
boca (Figura 9); temporal antes com força reduzida, rotatórios; velocidade mais controlada; formação
agora se sugere em equilíbrio. Quanto à masti- do bolo mais adequada; não fez apoio com líquido
gação avaliada no pós-operatório, observa-se que durante a mastigação; durante o processo não
a mordida dos alimentos continua anterior, porém apresentou respiração ofegante.

Figura 3 - Análise da Fala

Figura 4 - Análise da Deglutição

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RESPIRAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIO PÓS-PERATÓRIO DE 3 MESES

Modo Oronasal (mista). Oronasal, com melhora do uso nasal.
Fluxo Aéreo Bilateral. Bilateral.
Narinas Assimétricas. Assimétricas.
MASTIGAÇÃO
Mordida dos Alimentos Com dentes anteriores Com dentes anteriores
Postura de Lábios Unidos Unidos
Bilateral, com alternância; ora
Bilateral, com alternância; agora evidencia
rotatória, ora vertical; posterior;
Padrão movimentos rotatórios; posterior; predomi-
predominância mastigatória do
nância mastigatória do lado direito.
lado direito.
Força Mastigatória Normal Normal
Rápido, com insuficiência mas- Velocidade mais controlada, com melhora na
Ritmo
tigatória. suficiência mastigatória.
Bolo Alimentar Dificuldade na formação. Formação feita de forma mais adequada
Faz apoio com líquido durante
Não fez apoio com líquido durante a mastiga-
a mastigação. Durante o pro-
Observação ção. Durante o processo apresentou melhora
cesso apresentou respiração
na respiração.
ofegante.
Figura 5 - Análise da Respiração e Mastigação

Figura 6 - Análise do espaço intraoral

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Figura 7 - Análise morfologia da língua

Figura 8 - Análise da morfologia de lábios

MEDIDAS PRÉ-OPERATÓRIO PÓS-OPERATÓRIO DE 3 MESES

Abertura de Boca Interincisiva. 52 mm 54 mm
Ponta de língua atrás dos Incisivos. 40 mm 41 mm
Frênulo Lingual 76% - adequado 75% - adequado
Língua acoplada no palato duro 24 mm 29 mm
Filtro Naso-Labial 20 mm 21 mm
Figura 9 - Medidas com paquímetro

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 Avaliação fonoaudiológica em bariátrica  1665
„„ DISCUSSÃO Atentando ao fato de que este é um fenômeno
diferente do processo absortivo. Entretanto, ambos
A técnica do By-pass gástrico em Y de Roux é possuem uma inter-relação e acontecem quase
a mais realizada no mundo, devido a sua eficiência simultaneamente. Pode-se dizer que há uma inter-
para perda de peso e controle das principais comor- dependência, uma vez que alterando um processo,
bidades associadas à obesidade, quando realizada o outro também apresentar-se-á alterado. Não
com anel de contenção é denominada como cabe a este trabalho descrever detalhadamente tais
Técnica de Fobi-Capella. Esta eficiência ocorre por processos, mas o entendimento global dos mesmos
causar uma sensação de saciedade precoce, pela em muito ajudará evidenciar o quanto a atuação
absorção inadequada de nutrientes, pelo trânsito fonoaudiológica junto à função mastigatória benefi-
rápido do alimento até intestino delgado distal e ciará o indivíduo em questão.
por contribuir com a diminuição dos hormônios Na literatura encontra-se poucas referências
orexígenos como a grelina e aumento dos anorexí- sobre a mastigação de obesos. Entretanto, observa-
genos como PYY e GLP-1 19,20. A avaliação psíquica -se que dentre estes, o padrão mastigatório do obeso
favorável do indivíduo quanto às mudanças pós mórbido é descrito, em sua maioria, como muito
cirúrgicas é indispensável, uma vez que é impres- rápido, priorizando movimentos verticais, tamanho
cindível a total compreensão do mesmo quanto do bolo alimentar se mostra grande e com escassez
aos possíveis riscos cirúrgicos, aos desconfortos de mastigação24. Tais características mastigatórias
pós-cirúrgicos, e à necessidade de acompanha- prejudicarão potencialmente a adaptação alimentar
mento multidisciplinar no pré e pós-operatório em do paciente submetido à cirurgia bariátrica, propi-
longo prazo 5,9,21. ciando os engasgos, empachamentos, entalos e
vômitos.
O cuidado multiprofissional visa minimizar o Antes que ocorra a mastigação, existe a
impacto posterior e evitar possíveis transtornos, sensação de fome associada ao desejo de ingerir
como o Transtorno Alimentar - Anorexia e Bulimia algo, conduzindo a uma seleção de alimentos de
nervosa, comumente associado a um distúrbio da acordo com a afetividade pessoal relacionada
imagem corporal, uma vez que o comprometimento à sensação gustativa, costumes familiares e
emocional do paciente irá incidir diretamente em aspectos culturais. A sensação de saciedade
sua adaptação no pós-operátório, dificultando a ocorrerá de acordo com os índices digestórios,
assimilação e prática adequada das orientações metabólicos e endócrinos, moduladores da função
recebidas pelos profissionais, inclusive a fonoau- nervosa do hipotálamo, o que limitará a ingestão de
diológica. Daí a necessidade do acompanhamento mais alimentos 25. Desta forma, se faz necessário
multiprofissional no pré e pós-operatório da cirurgia orientar o candidato à cirurgia quanto a um novo
bariátrica, já que não é incomum encontrar neste padrão mastigatório, esclarecendo que não basta
processo investigativo a relação entre obesidade e “mastigar devagar”, é necessário a completa degra-
alterações como depressões, ansiedades, pânicos, dação do alimento na boca a fim de favorecer todo
indícios de comportamentos impulsivos ou compul- o processo digestivo, contribuindo, inclusive, com o
sivos10,22. Tal fato evidencia o quanto a alteração aumento da velocidade de passagem do alimento
do comportamento alimentar sofre interferências pelos compartimentos digestivos sem agredi-los24.
diversas como emocionais, de hábitos inadequados
Considerando os dados já apresentados em
e desinformação, comprometendo inclusive sua
resultados, observa-se que para ocorrer uma
capacidade mastigatória.
adaptação adequada quanto à evolução das dietas
A fonoaudiologia na participação da equipe por é necessário que haja uma reeducação mastiga-
muito tempo foi ignorada inclusive pelos próprios tória, respeitando as características orgânicas do
fonoaudiólogos. No entanto, nos últimos anos, paciente. No presente estudo, o paciente evoluiu de
com o surgimento de trabalhos que comprovam a forma satisfatória quanto à mastigação, alcançando
importância desta atuação, tanto na redução como a meta principal para sua adaptação pós-operatória,
manutenção do peso 23, o trabalho vem sendo reaprender a mastigar.
reconhecido e respeitado. Ainda são muitas as Fica evidente que a documentação é
questões que devem ser pesquisadas e publicadas recomendada e de grande importância na avaliação
pelos profissionais fonoaudiólogos, porém com fonoaudiológica, por propiciar uma conduta
as evidências já encontradas torna-se mais fácil o específica a cada paciente, uma vez que cada
surgimento de mais pesquisas na área. indivíduo apresenta suas particularidades quanto
Nesta incansável busca pelo saber, patente frisar aos seus aspectos morfológicos e funcionais,
a importância de compreender o processo digestivo. e estes por sua vez, necessitam de um olhar

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científico, criterioso e objetivo. Ao longo do trabalho, „„ CONCLUSÃO

percebe-se a necessidade de rever alguns métodos
avaliativos, como a dos músculos masseteres e A atuação fonoaudiológica em pacientes candi-
temporais, pois a contração dos mesmos depende datos à cirurgia bariátrica apresenta característica
diretamente da oclusão dentária, tornando assim preventiva, evitando complicações pós-operatórias
a palpação um tanto subjetiva; o uso do paquí- como engasgos, empachamentos, piroses e
metro de plástico por não ser recomendado para vômitos. Porém, outro foco seria o terapêutico,
pesquisas científicas; e outro aspecto seria a atuando em alterações detectadas tanto no pré,
deglutição, pois abrir a boca do paciente durante o que provavelmente persistem, e no pós-operatório.
ato deglutitório pode favorecer a uma observação Entretanto, para que esta conduta atenda as reais
errônea da mesma, por ser antifisiológico26,27. necessidades desse paciente, é necessária uma
Constata-se que a conscientização desse avaliação fonoaudiológica documentada inicial
paciente, bem como um treino bem orientado, foram cuidadosa, seguindo orientações específicas e
facilitados pela documentação28, uma vez que o respeitando os padrões de normalidade. Espera-se
próprio paciente pode contemplar o seu desem- que com a melhor adequação das estruturas e
funções alteradas, esse paciente obtenha a tão
penho e estruturas. Apesar de haver ainda uma
sonhada qualidade de vida.
indicação para acompanhamento fonoaudiológico,
o paciente não retomou as sessões, dizendo-se
satisfeito porque “come e não entala ou vomita”. O „„ AGRADECIMENTOS
desafio em trabalhar com tais pacientes nos leva à
reflexão do quanto à fonoaudiologia pode contribuir Agradecemos à Fga Daniela Sinval pela sua
ao bem estar desse paciente, mas o quanto ainda colaboração técnica com as fotografias e filmagens,
se tem a trilhar no caminho do conhecimento, à equipe de cirurgia bariátrica Obesigastro na
buscando respostas por meio de estudos alicer- pessoa do Dr Adriano Teixeira Canedo e ao paciente
çados na ciência. A.G.A. pela gentileza em participar deste estudo.

ABSTRACT

The purpose of this study is to analyze the actual need of speech therapy intervention through
assessment, records and therapeutic sessions in the pre and post-surgery of the bariatric surgery
candidate. This study, a cross-sectional one, describes the records, assessment and speech therapy
sessions from a male patient, age 36, 51 BMI, presenting comorbidities, submitted to FobiCapella
bariatric surgery. According to a pre-planned protocol, the patient underwent a three month of pre
and post-surgery clinical assessment of the stomatognathic system, which was recorded through
photos of the dynamic structures, orofacial system film, orofacial measurements and palpation of
the masticatory muscles and temporalis. After the first evaluation, the patient received prescribed
instructions on chewing and oromiofunctional exercises. The comparative analysis of pre and post-
surgery assessments showed improvement in the general aspects of the stomatognathic system
structures and on their functions such as chewing and breathing, however, because of some functional
limitations, continuous speech therapy was made necessary to a maximum adjustment and balance.
It is concluded, that the speech therapy documentation on the evaluation protocol of the bariatric
surgery candidate, asserts for a specific and scientific speech therapy intervention, supporting the
patient with a satisfactory oral adjustment to his new functional and morphological needs.

KEYWORDS: Mastication; Obesity, Morbid; Bariatric Surgery

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 Avaliação fonoaudiológica em bariátrica  1667
„„ REFERÊNCIAS 12. Tanigute CC. Desenvolvimento das Funções
Estomatognáticas. In: Marchesan IQ. Fundamentos
1. Melo ME. Os Números da Obesidade no Brasil: em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade
VIGITEL 2009 e POF 2008-2009. [http://www.abeso. oral. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan
org.br]. São Paulo: Associação Brasileira para o SA, 2005. Cap.1.p.1-9.
Estudo da Obesidade e da Sindrome Metabólica, 13. Douglas CR. Fisiologia da Mastigação. In:
Inc.; c1998-2012 [atualizada em 2012; acesso em Douglas CR. Fisiologia Aplicada à Fonoaudiologia.
2012 maio 19]. Disponível em: http://www.abeso. Cap25.p.325-50.
org.br/pdf/ObesidadenoBrasilVIGITEL2009POF20 14. Melo TM, Carvalho CdeC, Cavalcanti AS,
08_09II.pdf. Dourado Filho MG, Pinheiro JR PF, Silva HJ.
2. Gigante DP, Moura EC, Sardinha LMV. Estudo das Relações entre Mastigação e Postura
Prevalência de excesso de peso e obesidade de Cabeça e Pescoço – Revisão Sistemática. Rev
e fatores associados, Brasil, 2006. Rev Saúde CEFAC. 2012;14(2):327-32.
Pública. 2009;43(Supl 2):83-9. 15. Silva MC, Costa MLVCM, Nemr K, Marchesan
3. Obesidade: O que é? [http://www.sbcb.org.br/ IQ. Frênulo de língua alterado e interferência na
index.php]. São Paulo: Sociedade Brasileira de mastigação. Rev CEFAC. 2009;11(Supl3):363-9.
Cirurgia Bariátrica e Metabólica, Inc.; c2011-12 16. Dantas RO, Alves LMT, Cassiani RA, Santos
[atualizada em 2012; acesso em 2012 julho 14]. CM. Evaluation of liquid ingestion after bariatric
Disponível em: www.sbcb.org.br/obesidade. surgery. Arq. Gastroenterol. 2011;48(1):15-8. 
asp?menu=0 17. Guimarães, KCC. Apnéia e Ronco – Tratamento
4. Coutinho W. Etiologia da Obesidade. [http://www. Miofuncional Orofacial. São José dos Campos /SP.
abeso.org.br]. São Paulo: Associação Brasileira para Ed Pulso, 2009.
o Estudo da Obesidade e da Sindrome Metabólica, 18. Moyers,RE. Ortodontia, 4a Edição. Rio de
Inc.; c1998-2012 [atualizada em 2012; Acesso em: Janeiro / RJ. Ed GuanabaraKoogan, 1991.
2012 maio 19]. Disponível em: http://www.abeso.org.
19. Martins MVDC. Porque o “by-pass” Gástrico
be/pdf/EtiologiaeFisiopatologia-WalmirCoutinhopdf.
em Y de roux é Atualmente a Melhor Cirurgia
5. Segal A, Fandiño J. Indicações e contra-indicações para Tratamento da Obesidade. Rev Bras de
para a realização das operações bariátricas. Rev Videocirurgia 2005;3(2):102-4.
Bras Psiq. 2002;24(supl III):68-72.
20. Francisco MC, Barella SM, Abud TG, Vilar VS,
6. Ziberstein B, Neto MG, Ramos AC. O papel da
Reibscheid S, Arasaki CH et al. Análise radiológica
cirurgia no tratamento da obesidade. Copyright
das alterações gastrointestinais após cirurgia de
Moreira Jr.Editora, 2001,p. 258-64.
Fobi-Capella. Radiol Bras. 2007;40(4):235-8.
7. Obesidade: IMC. [http://www.sbcb.org.br/index.
21. Garrido JR AB. Cirurgia em obesos mórbidos
php]. São Paulo: Sociedade Brasileira de Cirurgia
- experiência pessoal. Arq Bras Endocrinol Metab.
Bariátrica e Metabólica, Inc.; c2011-12 [atualizada
2000;44 (1):106-13.
em 2012; acesso em 2012 julho 14]. Disponível em:
www.sbcb.org.br/obesidade.asp?menu=2 22. Marchesini SD. Distúrbios psíquicos e obesidade.
In: Garrido JR AB. Cirurgia da Obesidade. São
8. Moliner Jde, Rabuske MM. Fatores
Paulo: Editora Atheneu,2002. Cap.05.p.25-33.
biopsicossociais envolvidos na decisão de
realização da ciurgia bariátrica. Rev Psicologia: 23. Apolinário RMC, Moares RB de, Motta AR.
Teoria e Prática. 2008;I0(2):44-60. Mastigação e dietas alimentares para redução de
9. Marcelino LF, Patrício ZM. A complexidade da peso. Rev CEFAC. 2008;10(2):191-9.
obesidade e o processo de viver após a cirurgia 24. Gonçalves RFM, Chehter EZ. Perfil mastigatório
bariátrica: uma questão de saúde coletiva. [www. de obesos mórbidos submetidos à gastroplastia.
scielo.br]. Rev Ciência & Saúde Coletiva. 2011 Rev CEFAC. 2012;14(3):489-97.
[acesso em 2012 maio 12];16(12):4767-76. 25. Douglas CR. Funções gerais desenvolvidas
Disponível em: http//www.scielo.br/pdf/csc/ pela boca. In: Douglas CR. Fisiologia Aplicada
V16n12/25.pdf. à Fonoaudiologia. Rio de Janeiro: Guanabara
10. Peixoto JS, Ganem KMG. Prevalência de Koogan; 2006. Cap19.p.266-9.
trantornos alimentares pós-cirurgia bariátrica. Rev 26. Marchesan, I. Q. - Avaliando e tratando o
Saúde e Pesquisa. 2010;3(3):353-8. sistema estomatognático. In: Lopes Filho, O. (Ed.).
11. Gurfinkel VK. Respiração Oral: Propostas Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 1997:
de Terapia. In: Comitê de Motricidade Orofacial. p. 763-80.
Motricidade Orofacial: como atuam os especialistas. 27.Marchesan IQ. Como avalio e trato as alterações
São José dos Campos/SP: Editora Pulso, 2004. da deglutição. In: Marchesan IQ, organizadora.
Cap.2.p.31-9. Tratamento da deglutição: a atuação do

Rev. CEFAC. 2014 Set-Out; 16(5):1655-1668

1668  Silva ASG, Tanigute CC, Tessitore A

fonoaudiólogo em diferentes países. São José dos Marchesan IQ, organizadora. Tratamento da
Campos: Pulso; 2005. p. 149-211. deglutição: a atuação do fonoaudiólogo em
28. Tanigute CC. A documentação como ferramenta diferentes países. São José dos Campos: Pulso;
para o diagnóstico e controle de terapia. In: 2005. p.107-16.

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0216201413713
Recebido em: 24/07/2013
Aceito em: 01/11/2013

Endereço para correspondência:

Angela Silveira Guerra Silva
Alameda das Rosas, 1621, casa 08,
Setor Oeste
Goiânia – Goiás – Brasil
CEP: 74125-010
E-mail: [email protected]

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