Exemplo de Anamnese

ANAMNESE :
IDENTIFICAÇÃO: nome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão, naturalidade,

residência, procedência.
QP: queixa principal (O que o trouxe aqui? Em que posso ajudar?)Pode usar os termos
do paciente (neste caso, colocar entre aspas)
HDA: Você pode iniciar a história desta forma: “paciente relata que há cerca de
anos/meses/ dias iniciou quadro de ...” (então pode descrever e dar todas as
características de todos os sintomas, em ordem cronológica), evoluiu com... até o dia
atual, no momento apresenta as mesmas queixas...ou melhora do quadro ou
sintoma .......... após inicio do uso de:.... (descrever medicações em uso pelo paciente no
momento, se possível descrever os nomes das substâncias e não os nomes comerciais)
Nota: caso o paciente seja portador de doença crônica você pode iniciar a
história dizendo: paciente de ....., anos portador de diabetes mellitus diagnosticado há
cerca de 15 anos relata quadro de inicio há cerca de 1 semana de febre vespertina , tosse
produtiva com expectoração amarelada e queda do estado geral. Na descrição de cada
sintoma não esquecer de: tempo de instalação, graduação de intensidade (se dor pedir
para graduar em uma escala de 0-10), horários preferenciais (ex: vespertino? Noturno?),
fatores desencadeantes, fatores atenuantes e evolução... No final: Colocar todos as
negativas relacionadas ao quadro, ex : se a queixa for tosse tem que negar febre,
dispnéia, contato com pacientes com tuberculose...
ANAMNESE DIRIGIDA:
Realizar perguntas gerais sobre todos os sistemas: déficits visuais ou auditivos

queixas urinárias ou ginecológicas hábito intestinal .Questionar a respeito patologias
comuns, tais como: DCI, HAS, DM, Internações, Cirurgias, DST, Transfusão
sanguinea, alergias Se houver algum dado positivo colocar em ordem cronológica. As
negativas vem no final H. FISIOLÓGICA Parto que nasceu, crescimento e
desenvolvimento. No caso das mulheres: menarca, ciclos menstruais, menopausa. Gesta
e Para (G? / P? / A? ) se aborto colocar se foi expontâneo ou provocado. (se aborto
espontâneo perguntarem que trimestre) Vacinação
H. SOCIAL: hábitos sexuais, hábitos alimentares, tabagismo, etilismo, drogas,
saneamento básico, hábitos de higiene, água potável, relação com familiares, nível de
stress no trabalho e pessoal.
H. FAMILIAR: perguntar sobre as doenças crônicas e neoplasias, perguntar

especificamente sobre os pais, irmão e filhos. Questionar ainda sobre HAS, DM,
neoplasias, dislipidemia, doença coronariana, AVC . Perguntar se tem alguém na
família ou que mora junto (em caso de doenças possivelmente infecciosas) que
apresenta os mesmos sintomas
ECTOSCOPIA: lúcido e orientado no tempo e no espaço, ativo e colaborativo.

postura atípica, corado, hidratado, eupnêico, acianótico, anictérico e apirético. Bom
estado geral e nutricional. Fascies atípica/ enchimento capilar satisfatório
SINAIS VITAIS: PA/ FC/ FR/ Tax/ Peso/ Altura/ IMC,exame cabeça e
pescoço, Crânio normocéfalo. Ausência de movimentos involuntários,. Ausência de
retrações, cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo. Cabelos com implantação
normal e sem infestações parasitárias. Implantação das sobrancelhas normal. Face
simétrica com mímica preservada. Ausência de lesões de pele. Implantação de olhos,
nariz e orelhas normais. Ausência de alterações em globo ocular. Movimentos oculares
preservados. Abertura palpebral normal. Pupilas isocóricas e fotoreagentes. Reflexo
fotomotor direto e consensual preservados. Pavilhão auricular e conduto auditivo
externo sem lesões ou secreções. Narinas e vestíbulo nasal sem alterações Lábios,
língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações. Dentes em bom estado de conservação.
Pescoço com mobilidade ativa e passiva normais. Ausência de lesões ou
linfadenomegalias. Tireóide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à
deglutição e sem sopros. Mobilidade da traquéia normal. Ausência de sopros
carotídeos .
EXAME FÍSICO DO AP.RESPIRATÓRIO: Tórax atípico, eupneico, sem

esforço respiratório (tiragens ) Expansibilidade preservada bilateralmente. FTV
uniformemente palpável bilateralmente. Som claro atimpânico à percussão. Múrmurio
vesicular universalmente audível s/ ruídos adventicios .
EXAME FÍSICO DO AP. CARDIOVASCULAR: Ictus pálpavel em em 5º

EIC, RCR 2T c/ BNF. Ausência de sopros ou extrassístoles. Ausência de turgência
jugular patológica (TJP) Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa
amplitude.
EXAME FÍSICO DO ABDOME: Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes,

circulação colateral ou hérniações. Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à
inspeção. Peristalse normal presente nos quatro quadrantes e ausência de sopros em
focos arteriais abdominais. Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos.
Fígado e baço impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda (colocar:
“sem sinais de irritação peritoneal” em casos de queixas agudas importantes) Ausência
de massas.
EXAME FÍSICO DO AP. OSTEOARTICULAR: mobilidade ativa e passiva

das articulações preservadas, sem dor ou crepitações. Ausência de sinais flogísticos ou
deformidades articulares.
EXAME FÍSICO DOS MEMBROS :Ausência de edema, lesões de pele, sinais

de insuficiência venosa ou arterial. Panturrilhas livres. Pulsos periféricos palpáveis
simétricos e amplos.
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO: Lúcido e orientado no tempo e no espaço.

Ausência de déficits cognitivos. Marcha atípica. Estática sem anormalidades. Sinal de
Romberg ausente. Força muscular preservada e simétrica em todos os grupos
musculares (grau 5). Tônus preservado sem alterações avaliados com manobras de
extensão, flexão e rolamento. Ausência de miofasciculações. Ausência de disartria,
ataxia e tremores às manobras de coordenação. Reflexos profundos e superficiais
presentes sem alterações (++/4). Babinski ausente. Sensibilidade térmica, dolorosa, tátil,
vibratória e proprioceptiva presente em todos os dermátomos. Exame dos pares
cranianos sem alterações. I: boa distinção de odores característicos em ambas as narinas
II: campimetria e acuidade visual aparentemente normais. Fundoscopia sem alterações
aparentes. Pupilas isocoricas com reflexo pupilar direto e consensual normais. III, IV,
VI: mobilidade ocular e reflexos fotomotores (direto e consensual) preservados V:
sensibilidade na face preservada nos três ramos. Musculatura masseter e temporal
normais à palpação e movimentação. Reflexo do vômito preservado VII: Mímica facial
normal. Gustação posterior da língua preservada. Reflexo córneo-palpebral presente.
VIII: ausente de déficit de condução sensorial ou auditiva IX úvula e palato centrados.
Gustação anterior da língua preservada. X: Ausência de disfonia. Úvula e palato
centrados. . Reflexo do vômito preservado. XI: Força grau 5 em musculatura do
trapézio. XII: movimentos da língua preservados Ausência de sinais de irritação
meníngea.

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IDENTIFICAÇÃO: nome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão, naturalidade,

Realizar perguntas gerais sobre todos os sistemas: déficits visuais ou auditivos

H. FAMILIAR: perguntar sobre as doenças crônicas e neoplasias, perguntar

ECTOSCOPIA: lúcido e orientado no tempo e no espaço, ativo e colaborativo.

EXAME FÍSICO DO AP.RESPIRATÓRIO: Tórax atípico, eupneico, sem

EXAME FÍSICO DO AP. CARDIOVASCULAR: Ictus pálpavel em em 5º

EXAME FÍSICO DO ABDOME: Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes,

EXAME FÍSICO DO AP. OSTEOARTICULAR: mobilidade ativa e passiva

EXAME FÍSICO DOS MEMBROS :Ausência de edema, lesões de pele, sinais

EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO: Lúcido e orientado no tempo e no espaço.

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