Rot Lab Analitico
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SECRETARIA DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE PROTEÇÃO À SAÚDE E VIGILÂNCIAS – SS-4
Divisão de Vigilância Sanitária- São Bernardo do Campo/SP
Rua Pietro Franchini, nº 47– Centro
CEP 09720-560 -e-mail: [email protected]
CNAE: 7120-1/00
1. Identificação do Estabelecimento
Razão Social:
CNPJ:
Endereço:
Telefone: e-mail:
-identificação unívoca do relatório de ensaio e, em cada página, uma identificação que assegure
que a página seja reconhecida como uma parte do relatório de ensaio, e uma clara identificação
do final do relatório; nome e endereço do solicitante? S ( ) N ( )
-identificação do método utilizado e dos valores de referência aceitáveis para o produto testado?
S( )N( )
-data e hora da coleta, data do recebimento das amostras e da emissão do laudo; referência ao
plano e procedimentos de amostragem utilizados pelo laboratório ou por outros organismos,
quando estes forem pertinentes para a validade ou aplicação dos resultados? S ( ) N ( )
-registro dos desvios ocorridos durante a execução da análise, amostragem e coleta, quando
pertinentes? S ( ) N ( )
-declaração de que os resultados se referem somente aos itens analisados, quando necessário?
S( )N( )
-conclusão? S ( ) N ( )
9. Dos Fornecedores
Possui qualificação dos fornecedores de equipamentos, materiais, reagentes, insumos, S ( ) N ( )
suprimentos e serviços que afetem a qualidade das análises?
Assumo que as informações são verídicas e exatas (artigo 9º da Resolução GSS 07/2016).
Nome (Responsável Técnico): ______________________________________________________________
Assinatura (com firma reconhecida): _________________________________________________________
RG: ______________________________________ Data: __________/____________/____________