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    Receituario Especial

    Enviado por

    Danielle Batista
    Este documento é um receituário controle especial preenchido por um médico para Luiz Eduardo Wawrick Fonseca. Nele consta os dados do médico e do paciente, além da data e assinatura do médico para prescrever medicamentos controlados.

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    RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

    IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1ª VIA FARMÁCIA


    2ª VIA PACIENTE
    Nome Completo: Luiz Eduardo Wawrick Fonseca
    CRM 6264 UF AM
    Endereço Completo e Telefone: Rua Theomário Pinto
    da Costa . 811. sala 708 . Edf. Skye Platinum Office.
    Bairro Chapada
    Cidade: Manaus UF: AM

    Paciente:

    Endereço:

    Prescrição:

    DATA: ______/____/_____ ASSINATURA | CARIMBO

    IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

    Nome:

    Ident.: Órg. Emissor:


    End.:

    Cidade: UF:
    Telefone: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA: ______/____/_____

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