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    RP 5034 DGSS

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    CatarinaSantos
    Este documento é um requerimento para bonificação por deficiência para prestações familiares. Contém seções para informações sobre o requerente e a criança, uma declaração do requerente, instruções de entrega e prazo, e uma seção para certificação médica da deficiência e seus efeitos na criança.

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    RP_5034_DGSS

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    PRESTAÇÕES FAMILIARES

    REQUERIMENTO DE BONIFICAÇÃO POR DEFICIÊNCIA


    Antes de preencher leia com atenção as informações

    1 ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE

    Nome completo

    Data de nascimento N.º de Identificação de Segurança Social


    ano mês dia

    Telemóvel / Telefone Fax E-mail

    2 IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA / JOVEM (A preencher no caso de o jovem não ser o requerente)

    Nome completo

    Data de nascimento N.º de Identificação de Segurança Social


    ano mês dia

    3 CERTIFICAÇÃO

    Tomei conhecimento de que devo comunicar, aos serviços da Segurança Social, qualquer alteração da informação prestada, até ao mês
    seguinte ao da sua verificação.

    As declarações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.

    ano mês dia Assinatura do beneficiário/requerente ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificação válido

    4 INFORMAÇÕES / LOCAL E PRAZO DE ENTREGA

    A última página (quadro 5) é destinada a certificação médica e faz parte integrante deste requerimento.
    O requerimento deve ser apresentado nos serviços da Segurança Social:
    - Conjuntamente com o requerimento de Abono de Família para Crianças e Jovens, modelo RP 5045-DGSS, se já existir a situação de deficiência;
    - No prazo de seis meses, contados a partir do mês seguinte àquele em que se verificou a deficiência.

    No caso de requerer após aquele prazo, a prestação será paga, apenas, a partir do mês seguinte ao da apresentação do requerimento.

    Os dados pessoais apresentados serão objeto de tratamento pelos serviços competentes da Segurança Social (Instituto da Segurança Social, I.P., Instituto
    da Segurança Social dos Açores, I.P.R.A e Instituto de Segurança Social da Madeira, IP-RAM) para os fins a que se destina o presente formulário e serão
    conservados pelo prazo estritamente necessário à prossecução desses fins.
    Os referidos Serviços da Segurança Social, comprometem-se a proteger os seus dados pessoais e a cumprir as suas obrigações no âmbito da proteção de dados.
    Para mais informações sobre a proteção de dados, consulte o portal da Segurança Social em www.seg-social.pt

    As falsas declarações são punidas nos termos da lei

    Mod. RP 5034/2018 - DGSS (Página 1 de 2) versão www.seg-social.pt


    5 CERTIFICADO MÉDICO (A preencher pelo médico (1))

    Nome completo do médico ,

    portador da Cédula Profissional n.º emitida pela Ordem dos Médicos, declara que,

    no exercício da sua atividade profissional, observou

    cuja identidade confirmou, tendo verificado que o mesmo é, desde


    ano mês dia

    portador da seguinte deficiência, a qual determina ou pode vir a determinar, na criança/jovem, os efeitos abaixo indicados:

    Deficiência
    Psicológica

    Por perda Congénita De estrutura Intelectual

    Por anomalia Adquirida De função


    } Fisiológica

    Anatómica
    Natureza da Deficiência

    Permanente Não permanente

    Efeitos no desenvolvimento da Criança/Jovem

    Situação em que se encontra a Criança/Jovem

    Necessita de atendimento individualizado específico, adequado à natureza e caraterísticas da deficiência referida como meio de
    impedir o seu agravamento, anular ou atenuar os seus efeitos e permitir a sua plena integração social.

    Natureza do atendimento individualizado: pedagógico terapêutico

    Condições em que deve ser prestado o atendimento individualizado:

    (Especificação da forma de atendimento)

    Frequenta, está internado ou em condições de frequência ou de internamento em estabelecimento especializado de reabilitação

    A informação clínica que fundamenta o presente certificado está devidamente anotada e guardada em

    (Identificação do ficheiro clínico)

    ano mês dia Assinatura do médico

    (1) A certificação deve ser efetuada por equipas multidisciplinares de avaliação médico-pedagógica ou, não as havendo, por médico especialista na deficiência
    em causa ou ainda pelo médico assistente.

    Mod. RP 5034/2018 - DGSS (Página 2 de 2) versão www.seg-social.pt

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