Avaliação Dos Idosos

PREFEITURA MUNICIPAL DE BURITICUPU IF
SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA PA

SOCIAL
PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL A FAMÍLIA
- PAIF
CENTRO DE REFERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA
SOCIAL – CRAS
EXERCITANTANDO A VIDA
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Prof:(s) Emilio P. Almeida e Jerfison

Freitas
I. Identificação:
Nome:_______________________________________________________________
__
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino. Idade:_______Data de

nasc.:____/___/________
Nacionalidade:_____________________.Naturalidade:________________
_________
Estado
civil:______________________.Escolaridade:___________________________
1. Qual seu peso? ___________________________________
2. Qual sua altura? _________________________________
3. Portador de alguma doença?
SIM ( ) NÃO ( ) Qual? __________________________________
4. Tem lesão em alguma articulação?
SIM ( ) NÃO ( ) Qual? ____________________________________
5. Toma remédio controlado?
SIM ( ) NÃO ( ) Qual?_____________________________________
6. Pressão?
______ POR ______
7. Índice de massa corpórea (IMC)?

SOCIAL
- PAIF
SOCIAL – CRAS
IMC: P / ALT.
IMC:
IMC=
Situação:
( ) Abaixo de 18,5 abaixo do peso
( ) Entre 18,5 e 24,9 parabéns peso ideal
( ) Entre 25.0 e 29.9 sobrepeso
( ) De 30.0 acima Obesidade
8. Você é fumante?
SIM ( ) NÃO ( )
9. Você consome bebida alcoólica?
SIM ( ) NÃO ( )
10. Você já praticou ou pratica atividade física com freqüência?
SIM ( ) NÃO ( )
11. Você pratica atividade física quantas vezes por semana?
1 a 3 dias p/ semana ( )
Todos os dias da semana ( )
Nenhuma vez por semana ( )
12. Essa atividade é de:
Grande esforço ( ) Pequeno esforço ( )
Data:_____/______/_______
SOCIAL
- PAIF
SOCIAL – CRAS
_______________________________________________________
Assinatura do entrevistado
_________________________________________
Técnico responsável

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Prof:(s) Emilio P. Almeida e Jerfison

Sexo: ( ) masculino ( ) feminino. Idade:_______Data de

1. Qual seu peso? ___________________________________

2. Qual sua altura? _________________________________

3. Portador de alguma doença?

SIM ( ) NÃO ( ) Qual? __________________________________

4. Tem lesão em alguma articulação?

SIM ( ) NÃO ( ) Qual? ____________________________________

5. Toma remédio controlado?

SIM ( ) NÃO ( ) Qual?_____________________________________

______ POR ______

7. Índice de massa corpórea (IMC)?

( ) Abaixo de 18,5 abaixo do peso

( ) Entre 18,5 e 24,9 parabéns peso ideal

( ) Entre 25.0 e 29.9 sobrepeso

( ) De 30.0 acima Obesidade

9. Você consome bebida alcoólica?

10. Você já praticou ou pratica atividade física com freqüência?

11. Você pratica atividade física quantas vezes por semana?

Todos os dias da semana ( )

Nenhuma vez por semana ( )

12. Essa atividade é de:

Grande esforço ( ) Pequeno esforço ( )

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