Nº 138, segunda-feira, 23 de abril de 2018

RESOLUÇÃO N. 22, DE 18 DE ABRIL DE 2018

O COLEGIADO EXECUTIVO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DA
GRANDE DOURADOS/EBSERH, no uso de suas atribuições legais e regimentais, artigo 6.º da lei 12550 de 15
de dezembro de 2011 e artigos 60, 61 e 62 do Regimento Interno da EBSERH, em reunião ordinária realizada
em 18/04/2018,

RESOLVE:

Aprovar o Protocolo Clínico de Analgesia de Parto do Hospital Universitário da Universidade Federal da

Grande Dourados – Filial da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh, parte integrante desta
resolução.

Ricardo do Carmo Filho

Presidente

Protocolos Clínicos

Protocolo de Analgesia de Parto

Unidade organizacional: Setor de Urgência e Emergência Materno-Perinatal

Categorias Profissionais Envolvidas: Médicos, Enfermeiros Obstetras e Fisioterapeutas

Linha de cuidado: Materno-Perinatal

Elaborado e Revisado pela Equipe de Obstetras e Data da conclusão:

Anestesiologistas do HU-UFGD/EBSERH.
11/04/2018

A revisão deverá ser realizada em 02 (dois) anos.

OBJETIVOS GERAIS

Este protocolo tem como objetivo fornecer subsídios e orientações a todos os Profissionais envolvidos no
cuidado de mulheres em trabalho de parto e recomenda as técnicas e procedimentos de reconhecida
evidência científica, para que a realização da analgesia ao parto seja bem conduzida e tenha sucesso. Estão
também definidas as reponsabilidades dos vários Profissionais na condução da analgesia ao parto.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
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A. Uniformizar e padronizar as práticas e técnicas utilizadas para uma adequada analgesia ao parto,
tendo como desfecho o controle efetivo da dor, sem bloqueio motor e com o mínimo de efeitos
colaterais.
B. Diminuir a variabilidade de condutas entre os Profissionais no processo de assistência às mulheres
que demandem manejo não farmacológico e farmacológico da dor no parto.

APLICAÇÃO DESTE PROTOCOLO

Este protocolo deverá servir de referência e orientação para assistência às seguintes pacientes:

A. Mulheres grávidas em trabalho de parto, em qualquer idade gestacional, com feto vivo ou morto que
demandem controle da dor.
B. Mulheres no período expulsivo do parto com indicação de parto vaginal operatório, com demanda
de analgesia regional.
C. Mulheres sob analgesia regional que evoluírem para cesariana.

Obs: Não estão cobertas por este protocolo, as anestesias para cesarianas em mulheres que não estão sob
analgesia de parto e ou outras operações obstétricas.

PROFISSIONAIS USUÁRIOS DESTE PROTOCOLO

A. Todos os Profissionais envolvidos diretamente na assistência ao trabalho de parto no HU-

UFGD/EBSERH, tais como, médicos obstetras, anestesiologistas, pediatras, neonatologistas,
enfermeiras obstétricas, enfermeiras assistenciais e técnicos de enfermagem.
B. Todos os Profissionais em processo de treinamento no HU-UFGD/EBSERH envolvidos diretamente na
assistência ao parto, tais como, Especializandos e Residentes de Enfermagem Obstétrica e neonatal,
graduandos de obstetrícia e médicos Residentes de Obstetrícia e Neonatologia.
C. Todos os Profissionais envolvidos indiretamente na assistência ao parto no HU-UFGD/EBSERH, tais
como, Fisioterapeutas, Psicólogos, etc.
D. Acadêmicos de graduação na prática de estágio curricular ou extracurricular no HU-UFGD/EBSERH
envolvidos no processo de assistência.
E. As mulheres e seus familiares ou representantes.
F. Doulas, educadores perinatais, etc em atividade no HU-UFGD/EBSERH.

METODOLOGIA DE CONSTRUÇÃO

Este protocolo foi construído por médicos obstetras e anestesiologistas da equipe do HU-UFGD/EBSERH a
partir de protocolos/diretrizes já elaborados por outros grupos ou Instituições e adaptado ao contexto do
HU-UFGD/EBSERH.

Após sua construção, este protocolo foi revisado por médicos anestesiologistas, médicos obstetras e
enfermeiras obstétricas e as sugestões compatíveis foram incorporadas ao documento.

RECOMENDAÇÕES

Os Profissionais envolvidos direta ou indiretamente na assistência ao parto precisam entender que o alívio
da dor no parto é uma aspiração antiga das mulheres e que a percepção da dor é um fenômeno subjetivo e
individual, de tal forma que a solicitação materna é justificativa suficiente para a promoção do alívio da dor
no parto, independente da fase do parto ou do grau de dilatação do colo do útero.
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CRITÉRIOS PARA INICIO DA ANALGESIA AO PARTO

Inicialmente, verificar o desejo ou não da mulher em submeter-se aos procedimentos da analgesia e a

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Informado.

Observar condições que contraindiquem a analgesia:

A. Recusa da paciente.
B. Sepse.
C. Infecção ou tumores no local da punção, no caso dos bloqueios regionais (Ex: fungos, foliculites, acne,
neurofibromatose, etc).
D. Coagulopatia/Trombocitopenia (plaquetas < 75000).
E. Realizar coagulograma antes do procedimento, no caso dos bloqueios regionais, se plaquetas entre
75.000 e 100.000, ou redução de plaquetas em pacientes em uso de AAS ou outros agentes
antiplaquetários.
F. Não há necessidade de mensurar plaquetas em pacientes com baixo risco para coagulopatia.
G. Pressão Intracraniana elevada.
H. Alteração da consciência.
I. Hemorragia/Hipovolemia e ou instabilidade cardiovascular.
J. Alergia conhecida às drogas utilizadas (soluções anestésicas e opióides).

A confirmação de trabalho de parto estabelecido, deve ser realizada pelo Profissional responsável
diretamente pela assistência ao parto (Enfermeira obstetra ou residente de Enfermagem obstétrica sob
supervisão, ou médico obstetra, ou residente médico de Ginecologia/Obstetrícia sob supervisão). O trabalho
de parto está estabelecido quando houver contrações uterinas regulares num determinado espaço de tempo
e dilatação cervical progressiva a partir dos 4 (quatro) centímetros.

Não havendo contraindicações e estando confirmado o trabalho de parto, o protocolo poderá ser iniciado.

1. Métodos não farmacológicos para o alívio da dor no parto.

A. Intervenção de Psicólogos.
B. Intervenção de Fisioterapeutas utilizando-se de técnicas, tais como:
a) Massagens.
b) Exercícios respiratórios.
c) Cinesioterapia.
d) Termo terapia.
e) Banhos de imersão.

2. Métodos Farmacológicos aplicados pela equipe envolvida diretamente na assistência ao parto, sem a
intervenção do Anestesiologista.

Prescrição de analgésicos convencionais e outros.

3. Analgesia Regional com a intervenção do Anestesiologista.

Esgotados os recursos dos itens 1 e 2 e não havendo contraindicações, poderá ser providenciada a analgesia
regional.
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Neste caso, a paciente deverá ser informada previamente a respeito dos riscos e benefícios da técnica e de
como dever conduzir-se após a instalação da analgesia regional.

4. Técnica da Analgesia Regional no parto.

1. Não há necessidade de jejum ou de hidratação prévia para aplicação da analgesia.

2. Deve ser providenciada punção venosa com cateter 18 G em posição fora de dobras.
3. Instalar soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato, para manter acesso venoso.
4. Verificar pressão arterial e frequência de pulso antes de iniciar o procedimento. Anotar estes valores
iniciais em prontuário.
5. A oximetria de pulso é necessária e deve ser contínua.
6. Posicionar a paciente sentada na maca da sala de analgesia, pés apoiados na escadinha, mãos sobre
os joelhos, ou em decúbito lateral esquerdo, em posição fetal.
7. Realizar antissepsia extensa da região da punção com alcool 70% ou solução alcoólica de clorexedina.
8. Realizar infiltração da pele e subcutâneo com licocaína a 1% e agulha fina.
9. Realizar punção no espaço L2-L3 ou L3-L4, com agulha de Tuohy calibre 16G ou 18G até o ligamento
amarelo.
10. Retirar estilete da agulha e introduzi-la lentamente avaliando continuamente a perda da resistência
ao ar ou solução salina, com seringa de 10 ml ou 20 ml.
11. Ao atingir o espaço peridural, retirar a seringa e verificar se há saída de líquor ou sangue.
12. Não havendo saída de líquor ou sangue, proceder como a seguir:

PARTURIENTE COM DILATAÇÃO CERVICAL MENOR DO QUE 7 CM

Administrar solução anestésica de levobupivacaína associada a fentanil ou sufentanila, nas opções de

concentração e volume constantes na tabela abaixo, a critério do anestesista e necessidade da paciente:

Concentração Volume

0,0625% Total 10 ml 12 ml 14 ml 16 ml

Levobupivacaína 0,5 % 1,25 ml 1,5 ml 1,75 ml 2,00 ml

Fentanil 50 mcg/ml 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml

Água destiliada 6,75 ml 8,5 ml 10,25 ml 12 ml

0,10 % Levobupivacaína 0,5% 2 ml 2.4 ml 2,8 ml 3,2 ml

Fentanil 50 mcg/ml 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml

Água destilada 6 ml 7,6 ml 9,2 ml 10,8 ml

0,125% Levobupivacaína 0,5% 2,5 ml 3 ml 3,5 ml 4 ml

Fentanil 50 mcg/ml 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml

Água destilada 5,5 ml 7 ml 8,5 ml 10 ml

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0,15% Levobupivacaína 0,5% 3 ml 3,6 ml 4,2 ml 4,8 ml

Fentanil 50 mcg/ml 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml

Água destilada 5 ml 6,4 ml 7,8 ml 9,2 ml

0,175% Levobupovacaína 0,5% 3,5 ml 4,2 ml 4,9 ml 5,6 ml

Fentanil 50 mcg/ml 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml

Água destilada 4,5 ml 5,8 ml 7,1 ml 8,4 ml

Obs. Não utilizar concentrações do anestésico maiores do que 0,25%.

1. Após a administração da solução anestésica, introduzir o cateter peridural calibre 16G ou 18G, de
forma a mantê-lo entre 3 e 4 cm no interior do espaço peridural. Aspirá-lo, em seguida, para
constatar ausência de líquor ou sangue.
2. Fazer um curativo cuidadoso para não contaminar o orifício de entrada do cateter.
3. As doses de manutenção serão escalonadas de acordo com as necessidades da paciente e segundo
a tabela abaixo:

Concentração Volume

0,0625% Total 10 ml 12 ml 14 ml 16 ml

Levobupivacaína 0,5 % 1,25 ml 1,5 ml 1,75 ml 2,00 ml

Água destiliada 8,75 ml 10,5 ml 12,25 ml 14 ml

0,10 % Levobupivacaína 0,5% 2 ml 2.4 ml 2,8 ml 3,2 ml

Água destilada 8 ml 9,6 ml 11,2 ml 12,8 ml

0,125% Levobupivacaína 0,5% 2,5 ml 3 ml 3,5 ml 4 ml

Água destilada 7,5 ml 9 ml 10,5 ml 12 ml

0,15% Levobupivacaína 0,5% 3 ml 3,6 ml 4,2 ml 4,8 ml

Água destilada 7 ml 8,4 ml 9,8 ml 11,2 ml

0,175% Levobupovacaína 0,5% 3,5 ml 4,2 ml 4,9 ml 5,6 ml

Água destilada 6,5 ml 7,8 ml 9,1 ml 10,4 ml

4. A critério do Profissional assistente no parto, do Anestesiologista e de acordo com a necessidade da

paciente, poderá ser feita uma dose perineal com 8 ml de levobupivacaína a 0,25%, administrada no
período expulsivo ativo. Na decisão destes casos, levar em consideração a possibilidade de reparo
perineal.
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Parturiente com dilatação cervical igual ou maior do que 7 cm

1. A critério do Anestesiologista, juntamente com o Profissional assistente do parto, de acordo com as

necessidades individuais da paciente e a evolução do trabalho de parto, poderá ser realizada uma
peridural simples ou peridural com cateter.
2. Sendo optado pela peridural simples;
a) Administrar solução de levobupivacaína com concentração de 0,175% + Fentanil, nas opções de
volume da tabela anterior, de acordo com a necessidade da paciente.
b) Após o nascimento, dequitação e revisão do canal do parto, a paciente estará de alta da anestesia
e poderá alimentar-se normalmente.
3. Sendo optado pela peridural via cateter, seguir recomendações anteriores.

Parturiente com dilatação completa (10cm), em período expulsivo ativo

a) Realizar punção subaracnóidea (raquianestesia) com agulha tipo Quincke, calibre 27G.
b) Administrar 2,5 mg de bupivacaína pesada e 20 ug de fentanil ou 2,5 ug de sufentanila em 15
segundos.
c) Deve-se verificar se o Fentanil ou o Sufentanila são os indicados para injecção intratecal
(subaracnóidea), sem conservantes.
d) Posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo, se houver tempo para isso.

5. Cuidados materno fetais na parturiente sob analgesia de parto.

A. Toda paciente submetida à analgesia de parto deverá estar com monitorização básica instalada:
Pressão Arterial não invasiva (PANI) com frequência de medição a cada 5 (cinco) minutos e oximetria
de pulso contínua por, pelo menos, trinta minutos após instalação do procedimento, se paciente
estiver autorizada a deambular.
B. Estando sob monitorização, após 15 minutos da administração dos agentes, a paciente deverá ser
avaliada quanto a resposta: nível do bloqueio, testes de função motora, teste do equilíbrio e de
hipotensão postural.
C. Sendo constatado “estado de anestesia” (hiposensibilidade e bloqueio motor), a paciente deverá
permanecer na maca sob vigilância constante até nova reavaliação.
D. Sendo constatado “estado de analgesia” (ausência de hiposensibilidade e de bloqueio motor, a
paciente poderá ser liberada para a sala de parto.
E. Acontecendo hipotensão arterial, realizar reposição volêmica e ou suporte com drogas vasoativas de
acordo com a necessidade.
F. A administração de ocitocina após analgesia de parto não deve ser realizada de rotina, devendo
obedecer às recomendações para a correção de anormalidades do progresso do parto.
G. Se a paciente estiver em uso de ocitocina para indução ou estimulação do parto, a droga deve ser
mantida, não havendo necessidade de interrupção.
H. Passados os trinta minutos iniciais, a monitorização da paciente poderá ser realizada pela equipe de
Enfermagem Obstétrica, além do Anestesiologista, com medidas da PANI e avaliação de bloqueio
motor de hora em hora, além das observações de rotina do trabalho de parto.
I. O Anestesiologista deverá ser comunicado imediatamente, na vigência de hipotensão e ou bloqueio
motor e ou hiposensibilidade acima de T10.
J. Sentindo-se segura e confortável e, constatado ausência de bloqueio motor, a paciente dever
encorajada para deambular e adotar posições mais verticais.
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K. Deve-se evitar dieta com resíduos após analgesia regional com opióides.
L. A rotina de monitorização para início da analgesia de parto dever ser repetida sempre que houver
necessidade de repetição de nova dose dos agentes anestésicos.
M. Passados trinta (30) minutos da aplicação da analgesia ou dose de manutençaõ e não havendo
controle efetivo da dor, o Anestesiologista deverá considerar falha da técnica ou revisar
individualmente as necessidades da paciente em relação às doses aplicadas.
N. Após o início da analgesia ou doses de manutenção, a monitorização fetal deverá ser realizada por
cardiotocografia (CTG) contínua ou ausculta intermitente da FCF (frequência cardíaca fetal), de 5 em
5 minutos, por, no mínimo, 30 minutos.
O. Diante de anormalidades na ausculta intermitente, instalar CTG, assim como, proceder os cuidados
habituais, como decúbito lateral esquerdo e avaliar necessidade de otimização das condições
respiratórias e circulatórias maternas.
P. Não ocorrendo melhora, seguir protocolo para manejo de estado fetal não tranquilizador.
Q. Confirmados os 10 cm de dilatação, não se deve incentivar a paciente a fazer força para baixo, exceto
tardiamente, no mínimo após 01 (uma) hora de dilatação total, ou quando a cabeça fetal se tornar
visível. Neste caso, orientar a paciente a fazer força sempre durante as contrações.
R. Após constatados os 10 cm de dilatação, devem ser estabelecidas estratégias para que o nascimento
ocorra em até 4 horas, independente da paridade.
S. Sendo constatado estado de anestesia após o terceiro estágio do parto, ou seja, hiposensibilidade e
bloqueio motor, a puérpera deverá permanecer no leito e sob vigilância constante até a alta pelo
médico anestesiologista.
T. O prontuário da paciente deve ser corretamente preenchido, constando as condutas tomadas
durante o parto.

6. Indicação de parto vaginal operatório (fórceps ou vácuo extrator)

Realizar raquianestesia como descrito para pacientes com dilatação completa.

Caso a paciente já tenha recebido raquianestesia para o período expulsivo, considerá-la efetiva por 2 horas.

7. Parturiente sob analgesia que evolui para cesariana.

A. Verificar condições do acesso venoso.

B. No caso de analgesia por raquianestesia, fazer nova punção com massa anestésica normalmente
utilizada para realização de cesariana.
C. Terminada a cirurgia, encaminhar a paciente para a sala de recuperação pós- anestésica, onde
seguirá a rotina do setor.

BIBLIOGRAFIA

1. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated

Reported by the American Society of Anesthesiologists. Task force on Obstetric Anesthesia e the
Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology, v. 124, n. 2, p. 270-300, feb. 2016.
2. CONITEC. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Manejo da dor no trabalho de
parto: Analgesia Regional. Diretrizes Nacionais de Assistência ao parto normal. Brasília: 2016. P. 149-
184.
3. Fernandes, Claudia et al. Protocolo Analgesia de Parto da Universidade Federal do Ceará.
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4. Hospital Sofia Feldman. Protocolos e Diretrizes Clínicas. Analgesia Regional no parto. Dezembro.
2016.

ELABORAÇÃO E REVISÃO

Equipe de Médicos Obstetras, Anestesiologistas e Enfermeiras Obstétricas do HU-UFGD/EBSERH.

Abril. 2018.

RESOLUÇÃO N. 24, DE 18 DE ABRIL DE 2018

O COLEGIADO EXECUTIVO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DA
GRANDE DOURADOS/EBSERH, no uso de suas atribuições legais e regimentais, artigo 6.º da lei 12550 de 15
de dezembro de 2011 e artigos 60, 61 e 62 do Regimento Interno da EBSERH, em reunião ordinária realizada
em 18/04/2018,

RESOLVE:

Art. 1º A Equipe de Coordenadores dos Programas de Residência Médica e Multiprofissional do Hospital

Universitário da Fundação Universidade Federal da Grande Dourados é composta por:

I – Titulares de cargos de provimento efetivo da área da saúde, integrantes do Plano de Carreiras dos Cargos
Técnico-Administrativos em Educação, de que trata a Lei n. 11.091, de 12 de janeiro de 2005;

II - Titulares do cargo de Docente, integrantes da Carreira de Magistério Superior, de que se trata a Lei n.
7.596, de 10 de abril de 1987, que desenvolveram atividades acadêmicas neste hospital;

III – Ocupantes dos cargos e provimento efetivo, registrados pela Lei n. 8.112, de 1990, em exercício nas
unidades hospitalares, vinculados ao Ministério da Saúde.

IV - Empregados públicos, vinculados a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), regidos pela
Consolidação das Leis de Trabalho (CLT).

Art. 2° A referida equipe é estruturada conforme segue:

Coordenador da COREME

Coordenador da COREMU

Coordenador do Programa de Residência Médica em Pediatria

Coordenador do Programa de Residência Médica em Clínica Médica

Coordenador do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia

Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral

Coordenador do Programa de Residência Médica em Família e Comunidade

Coordenador do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Materno-infantil

Coordenador do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Indígena