䤀

一匀唀䘀䤀
䌀䤀쨀一䌀䤀
䄀 䌀䄀刀䐀촀
䄀䌀䄀
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

SUMÁRIO

Introdução e Definição 03
Epidemiologia 03
Etiologia 05
Fisiopatologia 06
Quadro Clínico 08
Diagnóstico 11
Tratamento 14
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 3

drostática nos capilares que causa extra-

1 . I nt r o dução vasamento de líquido para o interstício e,
e De f i n i ção portanto, o fenômeno de congestão. Você
entenderá melhor esse fenômeno mais a
frente, quando discutiremos a fisiopatolo-
A insuficiência cardíaca (IC), também
gia e apresentação clínica da doença.
chamada falência cardíaca, é definida
como uma incapacidade do coração
de conseguir cumprir sua função de
bomba e atender à demanda tecidual, RELEMBRANDO: a IC é defini-
ou a necessidade de aumentar a da pela incapacidade do coração
pressão de enchimento ventricular de cumprir sua função de bomba
(pressão diastólica final) para atender a ou uma sobrecarga cardíaca para
essa demanda. Isso normalmente ocorre atender uma demanda tecidual au-
devido à alterações das funções sistólica mentada, podendo apresentar-se
(mais comumente) e/ou diastólica dos com FE preservada ou reduzida.
ventrículos, no entanto em situações
menos comuns também pode ser causada
por um aumento da demanda tecidual de
perfusão.
2 . E p i de m i o l o g i a
A IC pode ocorrer em pacientes com fun-
ção sistólica preservada, o que é avaliado
pela fração de ejeção (FE) do pacien- A IC apresenta uma enorme carga de
te. Pacientes com FE≥50%, apresentam morbimortalidade em todo o mundo, e
insuficiência cardíaca com fração de sua importância na saúde pública tem
ejeção preservada (ICFEp), enquanto aumentado nos últimos anos com o en-
pacientes com FE≤40% apresentam in- velhecimento da população. A American
suficiência cardíaca com fração de eje- Heart Association (AHA) estimou que em
ção reduzida (ICFEr). O grupo de pesso- 2006 nos EUA existiam 5 milhões de
as com FE entre 40 e 50% não é definido pessoas com IC. O Framingham Study,
como tendo FE reduzida ou aumentada, uma das maiores coortes já realizadas na
no entanto alguns estudos apontam que cardiologia, estima a epidemiologia da IC
eles apresentam prognóstico e quadro clíni- como 8 casos por 1000 homens entre 50
co semelhante ao dos pacientes com ICFEp. e 59 anos, chegando a 66 por 1000 entre
homens e 79 por mil entre mulheres dos
O termo insuficiência cardíaca congesti-
80 aos 89 anos. Os estudos norte-ameri-
va (ICC) é muito usado na prática clínica
canos também indicam maior prevalência
por descrever uma consequência muito
entre a população negra do que na branca.
comum da IC, o aumento da pressão hi-
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 4

Tabagismo Funcional Estrutural

IECA, BRA,
B-BLOQ,
Hidralazina, Diuréticos,
Nitratos[...] Digitálicos, Alteração de
Obesidade DAC
DVA ventrículo
Aumento
Sobrevida Sintomáticos
DM HAS Desequilíbrio

Demanda tecidual
Função cardíaca
Drogas

FATORES DE
RISCO DEFINIÇÃO
TRATAMENTO

Síndrome Clínica
BNP

Preservada ≥ 50%
ECG DIAGNÓSTICO

FRAÇÃO DE
ECOTT RX EJEÇÃO

Critérios de Diminuída ≤ 40%

Framingham

QUADRO ETIOLOGIA
PERFIS
CLÍNICO

• A: Quente e seco
• B: Quente e úmico Isquêmica
NYHA (Classe
• L: Frio e seco funcional)
• C: Frio e úmido
I; II; III; IV Hipertensiva

Esquerda Direita Sec. À valvulopatia

Falência do VE Falência do VD
CMD
• Dispneia • Edema
• DPN • Estase de jugulares
• Ortopneia • Esplenomegalia Chagas
• EAP • Ascite
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 5

Um estudo americano de 2003 avaliou hipertensiva, cardiopatia secundária

16 milhões de internações para estimar a valvopatias, cardiomiopatia dilatada
as causas mais comuns de admissão (CMD), cardiomiopatia alcóolica e
hospitalar e indicou que a IC foi a doença de Chagas. Nem sempre é fácil,
segunda principal causa de admissão no entanto, identificar uma etiologia para
foi a ICC, atrás apenas da pneumonia. a IC, uma vez que muitos pacientes com
Esses estudos evidenciam o imenso doença arterial coronaria (DAC), por
custo social e econômico causado pela exemplo, também hipertensos e etilistas,
IC, muito agravado pelo envelhecimento havendo dessa forma uma sobreposição
da população. Apesar de existirem entre fatores de risco. Sempre que um
divergências na literatura, a ICFEp parece paciente com IC não for hipertenso, não
apresentar mortalidade menor que apresentar DAC, valvopatia ou outros
a iCFEr, em virtude da função sistólica fatores de risco, é importante pensar na
preservada (mortalidade anual 8% contra possibilidade de CMD.
19% na ICFEr). No Brasil, especificamente, é importante
levar em conta a Doença de Chagas que
é endêmica principalmente em estados
do Nordeste e em Minas Gerais, além da
SE LIGA! Com o envelhecimento
doença valvar de etiologia reumática.
da população e hábitos de vida
Ambas podem causar IC em pacientes
sedentários, o aumento da
prevalência de doenças como mais jovens e não acometidos por outras
HAS, diabetes e obesidade se comorbidades que são as principais
correlaciona com o aumento da causadoras de IC no resto do mundo,
prevalência da IC, principalmente como DAC e HAS.
entre idosos.
Entre os fatores de risco para IC, DAC se
apresenta com um aumento de risco rela-
tivo (RR) de 8,1; diabetes com RR 1,9; ta-
3 . Et i o l o g i a bagismo com RR 1,6; valvopatias com RR
1,5; hipertensão arterial sistêmica (HAS)
A IC pode ser resultado de uma doença com RR 1,4; obesidade com RR 1,3. Des-
intrínseca do coração (cardiomiopatia), sa forma, a DAC se apresenta como o fator
ou mais comumente em virtude de individual que acarreta no maior aumen-
outras doenças crônicas que causam to de risco para desenvolvimento de IC, e
um processo de alteração da função também como a principal etiologia de IC.
cardíaca, seja ela sistólica ou diastólica. A CMD, uma das principais cardiomiopa-
As principais causas de IC no Brasil são tias, é considerada idiopática na maioria
cardiopatia isquêmica, cardiopatia dos casos. Entretanto, têm sido demons-
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 6

tradas importantes alterações bioquími- de IC. A IC de alto débito é causada por

cas, celulares, moleculares e imunológicas doenças como anemia grave, tireotoxicose
em portadores de CMD, além de infecções e fístulas arteriovenosas, principalmente.
virais e drogas cardiotóxicas que partici- Nesses casos, apesar do débito cardíaco
pam de sua gênese. Estudos em adultos ser adequado, configura-se IC pois o
demonstraram que a principal causa de coração não consegue atender a demanda
CMD é idiopática (47%), seguida de mio- tecidual, seja pela falta de hemoglobina
cardite (12%), doença coronariana (11%) no caso da anemia, aumento da demanda
e outras causas (30%). tecidual de nutrientes em virtude da
tireotoxicose, ou desvio do sangue ejetado,
impedindo a chegada deste aos tecidos,
4 . F i s i o pat o l o g i a
caso das fístulas arteriovenosas.
As diferentes doenças contribuem
Para entender o quadro clínico da IC, de forma diferente para o prejuízo da
primeiro relembraremos alguns conceitos função cardíaca. Na DAC, a perda da
da fisiologia do sistema cardiovascular. perfusão coronariana causa a morte de
A função sistólica é a capacidade que cardiomiócitos e, com isso, alterações
os ventrículos possuem de bombear o da função diastólica do ventrículo em
sangue para a circulação, seja ela sistêmica estágios mais iniciais (lembre-se que a
ou pulmonar. Já a função diastólica é a função diastólica também demanda ATP
capacidade que os ventrículos possuem dos cardiomiócitos, portanto, a isquemia
de relaxar (através de um processo ativo, miocárdica pode causar disfunção
ou seja, que requer o gasto de energia diastólica). Por outro lado, a DAC também
por parte das células), para se encherem pode causar hipocinesia ou acinesia de
de sangue sem um aumento exagerado paredes mal perfundidas do coração –
da pressão ventricular. Frequentemente, particularmente após episódios de infarto
a função sistólica é avaliada através agudo do miocárdio (IAM) – resultando
da fração de ejeção, a qual é calculada em disfunção sistólica. Um dos principais
através da relação entre o volume no motivos pelo qual a diabetes e HAS se
final da diástole e o volume ejetado pelo correlacionam com o desenvolvimento de
ventrículo durante a sístole, sendo a FE IC, é porque essas doenças são fatores de
considerada adequada entre 50-70% e risco para o desenvolvimento de DAC.
reduzida quando abaixo de 40%.
Por sua vez, a HAS causa aumento da
Os casos em que há IC sem redução do pós-carga através do aumento da resis-
débito cardíaco ou aumento da pressão de tência vascular periférica. Isso passa a
enchimento do ventrículo por disfunção sobrecarregar o coração, que precisa ele-
diastólica, são chamados de IC de alto var a pressão produzida através da sístole
débito, sendo o tipo menos comum para vencer a resistência dos vasos. Esse
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 7

aumento da resistência muitas vezes tam- da função sistólica e buscam aumentar o

bém resulta em um aumento do volume inotropismo e cronotropismo cardíacos,
do volume sistólico final (volume de san- principalmente por meio da ativação do
gue que permanece nos ventrículos no fim sistema simpático, aumentando a libe-
da contração ventricular), o que distende ração de noradrenalina e adrenalina. Ao
os sarcômeros dos cardiomiócitos. Pela lei mesmo tempo, nos rins a diminuição da
de Frank-Starling, o coração responde a função cardíaca diminui a quantidade de
essa distensão com um aumento da sua sódio filtrado, o que faz a mácula densa
força de contração de forma que quanto ativar o sistema renina-angiotensina-al-
maior for o retorno venoso, maior seria o dosterona (SRAA). Através do SRAA, o
volume sistólico, no entanto, a capacidade rim passa a reter sódio e água, aumentan-
cardíaca de se adaptar a essa distensão do assim a volemia, e consequentemente
é limitada, e quando as fibras são exage- a pré-carga, determinada pelo retorno ve-
radamente distendidas, ocorre um efeito noso ao coração.
paradoxal em que a força e eficácia da sís-
tole se tornam reduzidas.
RELEMBRANDO: Cronotropismo e
inotropismo são propriedades do co-
ração e representam, respectivamente,
frequência cardíaca e força de contra-
ção. Alguns dos medicamentos que ve-
remos adiante, utilizados no tratamento
da IC, agem como agentes inotrópicos e
cronotrópicos positivos, como é o caso
da dobutamina, uma droga vasoativa,
utilizada em pacientes mais graves.

Só pra relembrar, os barorreceptores

são receptores mecânicos, presentes
principalmente no arco aórtico e no seio
carotídeo, relacionados a regulação da

Figura 1- representação gráfica da Lei de Frank-

PA. São constituídos por canais iônicos
Starling, retirada de Alves, D. and Ribeiras, mecanossensíveis, que detectam alte-
R. (2019). Does fasting influence preload rações mecânicas e transmitem infor-
responsiveness in ASA 1 and 2 volunteers?. Rev. mações aos centros vasomotores car-
Bras. Anestesiol. vol.67 no.2 Campinas, 2017. diovasculares no tronco encefálico, que
por sua vez desencadeiam uma respos-
Além disso, com o início da redução do
ta autônoma sobre o cronotropismo e o
débito cardíaco, barorreceptores (recep-
inotropismo cardíacos.
tores de pressão) detectam a redução
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 8

Inicialmente, esses mecanismos adapta- do ventrículo esquerdo (VE) causa um

tivos auxiliam o sistema cardiovascular a aumento da pressão do enchimento deste
manter o débito cardíaco e a perfusão te- ventrículo, o que diminui a eficácia da pas-
cidual. No entanto, com a persistência das sagem do sangue do átrio esquerdo (AE)
alterações que reduziram a função cardía- para o VE causa aumento da pressão no
ca, e ativação persistente do sistema sim- AE, dificultando o retorno do sangue da
pático e do SRAA, ocorre um processo circulação pulmonar para o AE.
de remodelamento cardíaco, que pode Isso resulta em sintomas como dispneia
causar a sua hipertrofia. Essa hipertrofia aos esforços (que tende a piorar progres-
pode ser concêntrica, quando a parede sivamente sem o tratamento da IC), tosse
ventricular tem sua espessura aumenta- seca ou com secreção rosácea, dispneia
da sem aumentar a cavidade ventricular, paroxística noturna (DPN), sintoma em
evento principalmente relacionado à HAS. que o paciente relata acordar durante a
Em casos de sobrecarga de pré-carga, o noite com falta de ar, que tende a melho-
que ocorre em muitos casos de insuficiên- rar após alguns minutos sentado ou em
cia valvar, ocorre hipertrofia excêntrica pé. Em estágios mais avançados, pode
(aumento da parede e da cavidade ven- ser relatada ortopneia, onde o paciente
tricular). Esse coração aumentado apre- relata dispneia ao deitar, o que é causa-
senta função diastólica prejudicada, é do pelo aumento da pré-carga com a re-
mais suscetível a isquemias e arritmias. distribuição do volume sanguíneo que se
acumulava nos membros inferiores por
SE LIGA! Apesar da ativação do sis- gravidade. Em casos mais graves, o pa-
tema simpático e do SRAA ser impor- ciente pode apresentar edema agudo de
tante para adaptações fisiológicas do pulmão (EAP) em virtude do aumento da
corpo a alterações do débito cardíaco, pressão hidrostática nos capilares da cir-
a sua ativação crônica é prejudicial ao culação pulmonar, causando extravasa-
sistema cardiovascular e colabora para mento de fluidos para os alvéolos e preju-
a progressão da IC. Agir sobre essa des- dicando a respiração.
regulação dos mecanismos adaptativos Já na IC direita, o processo de falência
será importante para o tratamento da IC. ocorre no ventrículo direito (IC), e atra-
vés dos mesmos mecanismos explicados
no caso da IC direita, ocorre congestão, no
entanto, nesse caso é dificultado o retorno
5 . Q ua dr o C l í n i c o da circulação sistêmica, e não a circulação
pulmonar. Dessa forma, o paciente costu-
Quanto a apresentação clínica, a IC pode ma apresentar edema em membros infe-
ser dividida didáticamente em IC direita e riores, estase de jugulares, pode apresen-
IC esquerda. Na IC esquerda, a falência tar esplenomegalia por congestão (que
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 9

pode evoluir até mesmo para insuficiência De acordo com a apresentação da IC,
hepática) e ascite. A principal causa de ela pode ser classificada em diferentes
IC direita, é uma IC esquerda que pas- perfis. O perfil A é caracterizado pelo
sou a causar aumento da resistência paciente “quente e seco”, ou seja, bem
pulmonar, no entanto há outras causas perfundido e sem congestão. Esse perfil é
como estenose da valva mitral, Cor pul- o alvo terapêutico do paciente com IC. Já
monale, hipertensão pulmonar primária e no perfil B, a apresentação mais comum
tromboembolismo pulmonar. dos pacientes hospitalizados com IC, o
paciente se apresenta “quente e úmido”,
MAPA MENTAL
QUADRO CLÍNICO ou seja, apresenta-se bem perfundido,
IC DIREITA porém congesto.
IC ESQUERDA O perfil L apresenta-se “frio e seco”,
• Edema
• Estase de jugulares
ou seja, com hipoperfusão tecidual, no
• Dispneia
• DPN • Hepato/ entanto sem congestão. Esse é o perfil
Esplenomegalia
• Ortopneia • mais incomum de apresentação da IC.
• Ascite
EAP Já o perfil C descreve o paciente “frio e
• Crepitações
pulmonares
úmido”, tratando-se do paciente com
maior mortalidade na IC, pois apresenta ao
mesmo tempo hipoperfusão e congestão,
HIPOFONESE B1 HIPOFONESE B2
(REDUÇÃO FUN- (HIPERTENSÃO apresentando dessa forma. A avaliação
ÇÃO SISTÓLICA) PULMONAR)
do perfil do paciente é útil para a definição
do tratamento, mas fique atento, o perfil
B3 E B4
PODEM ESTAR do paciente pode mudar rapidamente.
PRESENTES

SE LIGA! O perfil do paciente com IC,

SE LIGA! A principal causa de IC além de ter valor prognóstico, é muito
direita é uma IC esquerda prévia. útil para que você guie o tratamento dele
durante episódios de descompensação
da doença.
Casos extremos de IC, principalmente
aqueles relacionados à IC de apresentação
aguda, como pode ocorrer no caso Há também a classificação funcional da
de IAM extenso, podem cursar com New York Heart Association (NYHA),
choque cardiogênico, caracterizado pela que o classifica de acordo com a limitação
hipoperfusão tecidual e PAM≤65mmHg, do paciente para desempenhar suas
que não responde à ressucitação atividades, além da escala de estágio da
volêmica, exigindo muitas vezes o uso de ICC desenvolvida pela American Heart
drogas vasoativas. Esse quadro apresenta Association (AHA).
altíssima mortalidade!
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 10

MAPA MENTAL - CLASSIFICAÇÕES:

Sem sintomas Sintomas aos Quente + seco Quente + úmido

aos esforços esforços habituais (alvo terapêutico) (mais comum)

I II A B

NYHA PERFIS

III IV L C

Sintomas aos Sintomas em Frio + seco Frio + úmido

mínimos esforços repouso (mais raro) (mais letal)

AHA

A B C D

Prevenir lesão Evitar progressão + Tratamento + Intervenção

tratamento específico sintomáticos especializada
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 11

Ao exame físico, é importante avaliar pela alternância de períodos de taquipneia

fenômenos que indiquem congestão, e bradipneia.
como a presença de estase de jugulares
a 45º, hepatomegalia, ascite, edema de 6 . D i ag n ó st i c o
membros inferiores e creptações à aus-
culta pulmonar, principalmente na base O diagnóstico da ICC é guiado primaria-
e terço médio dos pulmões. Na ausculta mente pelo método clínico, no entanto,
cardíaca, a hipofonese de B1 pode indicar diversos exames complementares podem
a redução da função sistólica, enquanto a auxiliar no diagnóstico e também na ava-
hiperfonese de B2 pode ser encontrada liação da gravidade da doença. Os crité-
em pacientes com hipertensão pulmonar. rios de Framingham são critérios clínicos,
A presença das bulhas extras deve le- exceto apenas pela cardiomegalia ao Raio
vantar o alerta para a presença de IC. X de tórax. Com 1 critério maior e 2 cri-
B3 é auscultada em na fase da desacele- térios menores ou 2 critérios maiores é
ração do enchimento rápido ventricular, possível indicar o diagnóstico de IC.
principalmente quando há um aumento
CRITÉRIOS CRITÉRIOS
do volume sistólico final. Já B4 pode ser
MAIORES MENORES
ouvida logo após a contração atrial, e ape-
sar de menos comum, também é associa- Dispneia paroxística Tosse noturna
noturna
do a disfunção ventricular.
Perder 4,5kg em 5 dias Capacidade vital
É possível também observar o refluxo he- de tratamento reduzida a 1/3
do normal
patojugular, quando o paciente apresen-
Turgência jugular Edema bilateral
ta um fígado congesto, uma das possíveis
patológica em tornozelos
consequências da falência do ventrícu-
lo direito. Para observar esse sinal, você Estertores crepitantes Dispneia aos
esforços
deverá manter seu paciente deitado em
decúbito dorsal sobre o leito, com a cabe- Edema agudo de pulmão Hepatomegalia
ceira elevada a 45º e pressionar o hipo- Pressão venosa central > Taquicardia com
côndrio direito dele, observando a região 16cm H20 FC > 120bpm
cervical. Em caso de ingurgitamento da Refluxo hepatojugular
veia jugular à manobra, ela é considera- Cardiomegalia na
da positiva. Além disso, a respiração de radiografia
Cheynes-Stokes é observada em alguns Terceira bulha (B3)
pacientes com ICFEr, principalmente du-
rante o sono. Ela é causada pelo baixo Eletrocardiograma: Pode auxiliar a de-
débito e lentificação da detecção das va- tectar sinais de sobrecargas de câmeras,
riações da pCO2 pelos centros respirató- bloqueios ou atrasos da condução do es-
rios no tronco encefálico, e é caracterizada tímulo elétrico podem ser avaliados, alte-
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 12

rações da repolarização ventricular e até

SE LIGA! Na radiografia anterior pode-
mesmo arritmias cardíacas (pacientes com
mos ver vários sinais de congestão e al-
aumento atrial, por exemplo, apresentam terações estruturais do coração, como
maior incidência de fibrilação atrial). As o sinal da bailarina (deslocamento su-
alterações presentes no ECG vão depen- perior do brônquio fonte esquerdo), ce-
falização da trama vascular pulmonar e
der da etiologia da IC e das comorbidades
cardiomegalia. Na aula de Insuficiência
associadas. Cardíaca Parte 2, o professor Thiago
Aragão mostra uma radiografia de tó-
Radiografia de tórax: Um exame barato e
rax com diversas alterações causadas
disponível, que além de ser o único exame pela IC. Vale a pena conferir!
complementar que pode fechar um crité-
rio maior de Framingham (a cardiomega-
lia), pode apresentar informações valiosas Ecocardiograma transtorácico: Um exa-
sobre o estado do paciente. O índice car- me cada vez mais disponível no nosso país,
diotorácico > 50% define a cardiomegalia o ECO é uma das melhores ferramentas
na radiografia. É possível também avaliar para avaliação complementar da IC, uma
sinais de congestão pulmonar, como a vez que ele fornece informações quanti-
cefalização da trama vascular pulmonar, tativas que permitem avaliar a dimensão
presença de linhas B de Kerley, que são das câmeras cardíacas, presença de val-
linhas dispostas na horizontal e indicam vopatias associadas e através do cálculo
congestão. A radiografia também permi- da FE, permite diferenciar a ICFEp e ICFEr,
te a avaliação da gravidade do quadro de que apresentam particularidades no que
congestão pulmonar, detecção de cisuri- tange ao tratamento e prognóstico.
tes pelo acúmulo de líquido nas cisuras
pulmonares e permite a visualização de
SE LIGA! O ecocardiograma é reco-
derrames pleurais. mendado em todos os pacientes com
suspeita de IC, afinal ele será seu
grande aliado para guiar o tratamen-
to do paciente, ao diferenciar a ICFEp
e ICFEr. Além disso, frequentemente o
ECO esclarecerá sobre a etiologia das
doenças, ao detectar alterações de
contração segmentar que podem su-
gerir causa isquêmica ou detectar alte-
rações valvares.

BNP (peptídeo natriurético cerebral) e

NT-proBNP: Com a dilatação das câme-
ras cardíacas, há estímulo à produção do
Figura 2 Imagem disponível em https://radiopaedia.
org/images/2208535?lang=gb, disponibilizada pelo BNP e ANP (peptídeo natriurético cerebral
Dr. Roberto Schubert. e atrial, respectivamente) no intuito de au-
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 13

mentar a excreção de sódio e água e as- Diversos outros exames complementares

sim reduzir a pré-carga. Isso permite que podem ser necessários na avaliação de um
o BNP seja útil no diagnóstico diferencial paciente com ICC, a depender do quadro
de pacientes que se apresentam com qua- clínico. Frequentemente esses pacientes
dros de dispneia e tosse seca, e há dúvida podem apresentar, por exemplo, doença
entre etiologia cardíaca e pulmonar (pa- renal crônica associada à ICC, ou podem
cientes tabagistas, por exemplo, em que ter a sua ICC descompensada na vigência
há a suspeita de doenças obstrutivas ou de uma infecção. Dessa maneira, a neces-
restritivas pulmonares). O valor preditivo sidade de outros exames complementares
negativo do exame é elevado, de forma deve ser avaliada de forma individualiza-
que pacientes que em pacientes cujos ní- da nos pacientes com ICC, principalmente
veis de BNP são baixos, a dispneia prova- naqueles que estão hospitalizados.
velmente não apresenta etiologia cardíaca. Em pacientes em que a etiologia da ICC
Em pacientes ambulatoriais, o valor de não é clara (não hipertensos, diabéticos,
corte do BNP varia de 35-50ng/ml, de jovens, sem valvopatias), em que se sus-
acordo com a fonte da literatura. Valores peita de cardiomiopatia dilatada, é neces-
abaixo disso, sugerem que os sintomas sário obter evidência de dilatação e con-
respiratórios não tem origem cardíaca. tração deficiente do ventrículo esquerdo
Também pode ser dosado o NT-proBNP, ou de ambos os ventrículos. A doença é
molécula de BNP na sua forma inativa considerada idiopática se as causas pri-
após clivagem. O NT-proBNP apresenta márias e secundárias da doença cardí-
a vantagem de ser mais estável in vitro e aca (por exemplo, miocardite e doença
apresentar meia-vida mais longa. O valor arterial coronariana) forem excluídas por
de corte do NT-proBNP no ambulatório é avaliação incluindo história e exame físico,
de 125ng/ml. exames laboratoriais, angiografia corona-
riana, ecocardiograma e biópsia endomio-
Em pacientes agudos, os valores de corte
cárdica, quando indicado.
do BNP e pro-BNP são diferentes, como
você verá na tabela abaixo. Dessa manei- O ecocardiograma na DCM mostra dilata-
ra, esses exames laboratoriais passam a a ção cavitária do VE, espessura da parede
ter grande valor e te auxiliarão a realizar normal ou diminuída, espessamento de
o diagnóstico diferencial entre IC e outras parede deficiente e/ou redução do movi-
causas. mento sistólico endocárdico interno. Além
dessas alterações no VE, outros achados
incluem aumento do átrio esquerdo e, me-
nos frequentemente, aumento do volume
do ventrículo direito e disfunção. Em tais
pacientes, todas as quatro câmaras po-
dem estar dilatadas.
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 14

MAPA MENTAL - DIAGNÓSTICO:

ECG

Fração de
≥ 35pg/mL BNP rejeição

Dimensão
≥ 125pg/mL NT-proBNP ECOTT de câmaras

Congestão RX Tórax Presença de valvulo-

patias associadas

Cardiomegalia
Maiores Critérios de
Framingham Menores

• PVC > 16cmH2O 2 maiores ou

1 maior • Tosse noturna
• DPN • EAP • B3
+ 2 menores • Edema (tornozelos)
• Turgência de jugulares
• Dispneia (esforços)
• Crépitos
• CV reduzida a 1/3 do normal
• Refluxo hepato-jugular
• FC > 120 bpm
• Cardiomegalia (Rx)
• Hepatomegalia
• Perda de 4,5Kg/5 dias de tratamento

7. T r ata m e nt o regular as alterações neuro-humorais

da insuficiência cardíaca, reduzir o fe-
Uma parte do tratamento é focada no alí- nômeno de remodelamento ventricular,
vio dos sintomas, no entanto, algumas minimizar complicações como trombo-
classes de medicamento tem o potencial embolismo e arritmias. Nos pacientes
de diminuir o fenômeno de remodela- que se apresentam com ICC descompen-
mento cardíaco, que ocorre principal- sada, os objetivos primários são preven-
mente devido à hiperativação do SRAA ção de morte, manutenção da função e
(Sistema Renina-Angiotensina-Aldoste- perfusão tecidual e alívio da congestão.
rona) e sistema simpático. Excluindo ca- A classificação do paciente de acordo com
sos de insuficiência cardíaca aguda grave, os perfis previamente citados, são impor-
antes de iniciar o tratamento farmacológi- tantes para definir a terapêutica na des-
co é importante uma completa avaliação compensação. O paciente com perfil B,
da função ventricular. A ICC tem um cará- por exemplo, precisa do uso de diuréticos
ter progressivo e inicia antes de os sinais e para reduzir o excesso de volume e ede-
sintomas se tornarem evidentes. ma, melhorando o quadro congestivo, en-
A terapêutica busca melhorar a função quanto no perfil L os diuréticos não seriam
sistólica ventricular, aliviar os sintomas, indicados.
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 15

O primeiro passo para o tratamento da IC alguma intolerância ao iECA (como tosse

consiste nas mudanças comportamen- seca, um dos principais efeitos colaterais
tais, que deve ser indicado para todos os dessa classe de medicamentos).
pacientes com IC, independentemente da Uma possibilidade terapêutica promissora
fração de ejeção. É necessário reduzir a in- é a combinação de valsartana e sacubi-
gesta hídrica (menos de 1 litro e meio por tril. A valsartana é um antagonista do re-
dia), ingesta de sal (menos de 5g de NaCl ceptor de angiotensina, que é combinado
por dia), cessação do tabagismo e etilismo ao sacubitril, um inibidor da neprisilina.
(não se esqueça! O álcool é cardiotóxico!) A neprilisina é uma enzima responsável
e tratamento da obesidade. Esses pacien- pela degração do BNP e ANP, que apre-
tes também devem ser vacinados para in- sentam efeito natriurético benéfico para o
fluenza e pneumococos, devido à morbi- paciente com IC, dessa forma o sacubitril
mortalidade aumentada dessa população. aumenta a disponibilidade do BNP e ANP.
Medicamentos que A combinação de valsartana-sacubitril
aumentam sobrevida: apresentou resultados superiores ao dos
Há um grupo de medicamentos muito im- iECA em pacientes com IC, com redução
portantes para o tratamento da IC a longo de 16% da mortalidade, por isso esse me-
prazo, pela sua capacidade de aumen- dicamento passou a ser indicado em pa-
tar a sobrevida dos pacientes. A maioria cientes com ICFEp que persistem sinto-
desses medicamentos inibe a desregu- máticos apesar de tratamento otimizado
lação do sistema simpático e SRAA. Os com beta-bloqueadores, iECA ou BRA e
medicamentos que apresentam essas ca- antagonistas da aldosterona.
racterísticas são os inibidores da enzima Valsartana-sacubitril deve ser prescrito
conversora da angiotensina (iECA), blo- substituindo os BRA ou iECA, na dose ini-
queadores dos receptores da angiotensi- cial de 49/51mg em pacientes que man-
na (BRA), beta-bloqueadores, antagonis- tém pressão sistólica acima de 100mmHg.
tas da aldosterona, hidralazina e nitratos, Em pacientes com níveis mais baixos da
valsartana-sacubitril e novas classes de pressão arterial, a dose inicial deverá ser
anti-diabéticos de 24/26mg. É necessário ficar atento
No caso dos iECA, ensaios clínicos ran- para a possibilidade de angioedema, um
domizados indicaram redução da mortali- dos principais efeitos colaterais do me-
dade com o uso do enalapril, estabelendo dicamento, e é necessário suspender os
hoje a indicação de uso de iECA em todos iECA 36 horas de iniciar o uso do valsar-
pacientes com IC que não apresentem tana-sacubitril, para evitar a sobreposição
contraindicações. Apesar de alguns estu- das drogas, o que aumentaria o risco de
dos indicarem eficácia semelhante entre hipotensão e angioedema.
BRA e iECA, normalmente os BRA são re- Os beta-bloqueadores são indicados em
servados aos pacientes que apresentam todos os pacientes com IC apresentando
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 16

disfunção sistólica, desde que não apre- devem ser suspensos para a introdução
sentem contraindicações como asma gra- da hidralazina associada ao nitrato, e sim
ve e bradicardias. Os beta-bloqueadores associados a ela. Há novos estudos que
também reduzem a mortalidade dos pa- sugerem vantagem do uso da hidralazina
cientes com IC, reduzem o mecanismo também em pacientes brancos que apre-
de remodelamento cardíaco e a demanda sentam sintomas apesar da terapia já oti-
de O2 dos cardiomiócitos, sendo espe- mizada com outras classes.
cialmente vantajosos nos pacientes que Em pacientes diabéticos, inibidores do
apresentam DAC associada. SGLT-2 (como a dapagliflozina e em-
pagliflozina), uma nova classe de anti-
SE LIGA! Os estudos só comprovam -diabéticos que inibem a reabsorção da
redução de mortalidade com o uso de glicose nos túbulos proximais, apresentou
bisoprolol, carvedilol, metoprolol e ne- redução da mortalidade por causas car-
bivolol, dessa forma outros beta-blo- diovasculares e redução das internações
queadores como propranolol e atenolol
hospitalares. Dessa forma, essa classe de
não apresentam benefício comprova-
medicamentos se apresenta como uma
do. É necessário ficar atento à tolerân-
cia do paciente ao introduzir a droga,
possibilidade promissora para pacientes
devido ao efeito inotrópico negativo da com DM2. É preciso ficar atento, no en-
classe. tanto, pois há estudos indicando que es-
sas drogas estão associadas com maior
risco de cetoacidose diabética.
Os antagonistas da aldosterona também
auxiliam na redução da pré-carga e são in-
SE LIGA! Os medicamentos citados
dicados nos pacientes com IC e disfunção
acima só apresentam redução compro-
sistólica na classe III e IV da NYHA. Deve-
vada da mortalidade para pacientes com
-se ter atenção para a possibilidade de hi- ICFEr. Apesar disso, estudos indicam
percalemia, principalmente nos pacientes que antagonistas da aldosterona e BRA
que usam antagonistas da aldosterona e estão associados à redução dos interna-
BRA ou iECA. O medicamento deve ser mentos dos pacientes com ICFEp.
suspenso em caso de hipercalemia.
A combinação da hidralazina com um Medicamentos para
nitrato (como a isossorbida) apresentou alívio dos sintomas:
redução de mortalidade em pacientes
Outras drogas, como os diuréticos tiazí-
negros com IC classe II-IV da NYHA. Há
dicos, diuréticos de alça, drogas vaso-
evidência de maior qualidade indicando o
ativas e digitálicos também podem ser
benefício do uso dos beta-bloqueadores,
indicados nos pacientes com ICC, princi-
iECAs ou BRAs e antagonistas do recep-
palmente em episódios de descompensa-
tor da aldosterona, dessa forma, eles não
ção, no entanto é imporante ter em mente
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 17

que apesar do efeito importante dessas importante potencial arritmogênico e tam-

drogas no alívio dos sintomas do pacien- bém uma ação anticolinérgica que reduz a
te, eles não apresentam redução compro- excitabilidade do nó sinoatrial. Essa classe
vada da mortalidade. é considerada uma alternativa para o tra-
Os diuréticos de alça, representados ba- tamento de pacientes com IC sintomáticos
sicamente pela furosemida, representam que não conseguiram atingir otimização
a classe mais efetiva para alívio do quadro clínica apesar de terapia otimizada com as
de congestão nos pacientes com IC des- drogas que reduzem mortalidade na IC.
compensada (IC perfil B ou C). A dose de Os digitálicos apresentam uma janela te-
furosemida deve ser avaliada de acordo rapêutica estreita e podem apresentar
com o quadro clínico do paciente, e mui- muitos efeitos colaterais, principalmente
tas vezes precisará de ajustes até atingir em pacientes hipocalêmicos ou com hipo-
uma dose otimizada. É necessário avaliar magnesemia. Os sintomas da intoxicação
a função renal dos pacientes, principal- digitálica são principalmente náuseas, vô-
mente daqueles que já apresentam DRC, mitos, alterações visuais e arritmias cardí-
uma vez que os diuréticos de alça podem acas (podendo apresentar taquiarritmias
auxiliar a compensar o quadro de conges- ou bradiarritmias.
tão do paciente, no entanto, piorar de for- Em pacientes muito graves, pode ser ne-
ma concomitante a função renal. cessário fazer uso de drogas vasoativas,
Os diuréticos tiazídicos são muito menos principalmente a dobutamina e noradre-
eficientes que os diuréticos de alça, no nalina. A noradrenalina apresenta princi-
entanto são uma alternativa terapêutica palmente efeito vasoconstrictor, e pode
usada principalmente em associação com ser necessária em pacientes em choque
a furosemida nos pacientes que já fazem cardiogênico. A dobutamina apresenta
uso de altas doses dessa droga, no entan- efeito inotrópico positivo, agindo em re-
to, continuam congestos. No caso de diu- ceptores adrenérgicos alfa-1, beta-1 e
réticos de alça e tiazídicos, é importante beta-2.
estar atento para o risco de desenvolvi- Anticoagulantes:
mento de hiponatremia, hipocalemia e ou-
Nos pacientes que apresentam histórico
tros distúrbios hidroeletrolíticos.
pessoal ou familiar de primeiro grau, pode
A digoxina, da classe dos digitálicos, é ser avaliado o uso de anticoagulação com
uma droga usada principalmente com a antagonistas da vitamina K (warfarin) ou
intenção de aumentar o inotropismo. Ela novos anticoagulantes, e o uso de antico-
bloqueia a Na+/K+ ATPase, e de forma in- agulantes como a heparina ou enoxapari-
direta, aumenta a concentração de Cálcio na é indicado para prevenção de trombose
no citoplasma, aumentando a força con- venosa profunda e tromboembolismo pul-
trátil do cardiomiócito. No entanto, os di- monar nos pacientes com ICC internados,
gitálicos são drogas que apresentam um com mobilidade reduzida.
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 18

Dispositivos:
Nos pacientes refratários ao tratamento MAPA MENTAL - TRATAMENTO:
clínico otimizado, apresentando FE≤35%
e bloqueio de ramo completo (QR-
Inibidores do
IECA
S≥120ms), o ressincronizador biventri- SGLT-2
cular, um tipo de marcapasso que sincro-
niza a sístole dos ventrículos, é indicado.
BRA Antagonistas
aldosterona
Pacientes com IC apresentam risco maior
de morte súbida por causa cardiovascu-
Beta bloquea- Hidralazina +
lar e de desenvolvimento de arritmias as- dores nitrato
sociadas a instabilidade hemodinâmica,
como taquicardia ventricular (TV) e fibri-
Aumento sobre-
lação ventricular (FV). Pacientes com IC vida - Inibem
que apresentam alto risco para morte desregulação do
sistema simpático Ressincroniza-
súbita de causa cardiovascular podem e SRAA dor (Bloqueios,
FE < 35%
fazer uso de cardiodesfibriladores im-
plantáveis (CDI) como forma de preven-
ção primária. Os pacientes que já apresen- Refratários
DROGAS ao TTO
taram TV ou FV e sobreviveram, podem clínico
fazer uso do CDI como forma de preven-
ção secundária. Como o nome sugere, o CDI (alto
dispositivo identifica essas arritmias e risco de
morte súbita)
realiza cardioversão elétrica, reduzindo o Sintomáticos
risco de morte súbita cardiovascular.
Nos pacientes com ICFEr estágio D da
AHA, é possível fazer uso de dispositivos
de assistência ventricular, uma bomba Anticoagulação Diurético
de alça
mecânica que é conectada no VE e à aorta
ascendente, realizando a função de bom-
ba que deveria ser desempenhada pelo
Diurético
coração. Esse dispositivo pode aumentar tiazídico
Dígitálicos
muito a qualidade de vida dos pacientes
com ICFEr e reduzir muito ou até eliminar
sintomas de baixo débito, no entanto es-
Droga vasoativa
ses dispositivos são caros e pouco dispo-
níveis no nosso meio. Em pacientes com Pacientes muito graves
• Dobutamina
indicações específicas, o transplante car- • Noradrenalina
díaco é uma alternativa.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 19

FLUXOGRAMA DE IC GERAL
Anamnese
Exame físico
PACIENTE SUSPEITO Critérios diagnósticos
Rx Tórax
ECG

Um ou mais achados Nenhum dos achados

Dosagem BNP/ECOTT

Considerar outro
Achados positivos? NÃO diagnóstico

SIM

Suspeita confirmada
• Coronária (SCA)
• Hipertensão (emergência)
• HAS
• Arritmia
• Disfunção valvar Sistólica ou diastólica? • Mecânica (causa aguda)
• Cardiomiopatia/DAC Há quanto tempo? • Pulmão (TEP)

Fator causal Causas de

Estadiamento descompensação

Perfil clínico-
AHA NYHA
hemodinâmico

Tem congestão?

Úmido SIM NÃO Seco

Perfusão tecidual Perfusão tecidual

adequada? adequada?
NÃO

SIM NÃO
SIM
Frio + Úmido
Quente + Seco
Quente + Úmido • Inotrópico Frio + Seco
• Vasopressor
• Diurético • Vasodilatadores
• Vasodilatador • Suporte circula- • Diuréticos • Considerar volume
• Diurético tório mecânico • Inotrópico • Considerar inotrópico
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 20

Referências

Bocchi EA, Braga FGM, Ferreira SMA, Rohde LEP, Oliveira WA, Almeida DR et al. III Diretriz Bra-
sileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009; 93 (1 Suppl 1): 3-70.

Bochi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque, D, Rodrigues D, et al. Socieda-
de Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica
– 2012 Arq Bras Cardiol 2012; 98 (1 supl.1): 1-33.

Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison Medicina Interna.
15ª edição. McGraw-Hill Interamericana, 2002.

Magalhaes CC, Serrano Jr CV, Consolim-Colombo FM, Nobre F, Fonseca FAH, Ferreira JFM. Tra-
tado de Cardiologia da SOCESP. 3ª edição. Manole, 2015.

MW Montera, RA Almeida, EM Tinoco, RM Rocha, LZ Moura, Réa-Neto A et al. II Diretriz Brasilei-

ra de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq. Bras. Cardiol. 2009; 93 (3 Suppl 3): 2-65.

Oremus M, McKelvie R, Don-Waudrope A, Santaguida PL, Ali U, Balion C, et al. A systematic

review of BNP and NT-proBNP in the management of heart failure: overview and methods. Heart
Fail Rev. 2014; 19 (4): 413–419.
HIPERTIREOIDISMO 19