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    Mod - SIS PNCT 06

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    Moniz Eugenio
    1) Este documento é uma guia de referência/transferência para pacientes com tuberculose entre centros de saúde em Moçambique. 2) Fornece informações sobre o tipo e estágio da tuberculose do paciente, seu tratamento atual e motivo da transferência. 3) Também lista os diferentes regimes de tratamento para tuberculose sensível e resistente em adultos e crianças.

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    1) Este documento é uma guia de referência/transferência para pacientes com tuberculose entre centros de saúde em Moçambique. 2) Fornece informações sobre o tipo e estágio da tuberculose do paciente, seu tratamento atual e motivo da transferência. 3) Também lista os diferentes regimes de tratamento para tuberculose sensível e resistente em adultos e crianças.

    Título original

    Mod.SIS-PNCT-06

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    1) Este documento é uma guia de referência/transferência para pacientes com tuberculose entre centros de saúde em Moçambique. 2) Fornece informações sobre o tipo e estágio da tuberculose do paciente, seu tratamento atual e motivo da transferência. 3) Também lista os diferentes regimes de tratamento para tuberculose sensível e resistente em adultos e crianças.

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    Mod.

    SIS-PNCT: 06

    PROGRAMA NACIONAL DE
    US:
    CONTROLO DA TUBERCULOSE
    República de Moçambique PNCT Distrito

    Ministério da Saúde Província

    Data __________/____________/_________

    GUIA DE REFERENCIA /TRANSFERÊNCIA


    1

    Do Centro de Saúde/ Hospital

    A Para o Centro de Saúde/ Hospital

    Nome do Doente M F Idade

    Residência

    NIT: NID

    Pessoa de Contacto
    (Nome e Nº de Telefone)
    2 TIPO DE TUBERCULOSE 3 CATEGORIA

    P Caso Novo TTO pós Falência Tratamento Outro Transferido de

    EP Recaída TTO pós Perda de Seguimento TTO prev. Decon

    4 TRATAMENTO Caso Novo Teste HIV ……../….../….…

    Data de início de Tratamento Retratamento CTX ….…./….../….…

    …...…/…...…../20……….
    TB-Resistente TARV ….../..…/.…..Regime:_________________

    5 Motivo da Transferência:

    6 Informações Adicionais (ex: efeitos adversos aos medicamentos, etc.)

    B A ser preenchido pela US que recebe o paciente e deve ser devolvida a US que transferiu o paciente (Ver na Secção A)

    1 Do Centro de Saúde/ Hospital (US que recebe o doente)

    Para o Centro de Saúde/ Hospital (US que enviou o doente)

    O doente a seguir identificado, apresentou-se nesta US

    Nome do doente NIT

    Data de apresentação ……...…/………..../20………. NIT da US que recebe:

    Assinatura do Funcionário:
    Mês 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
    TSA
    BK

    Cultura

    7. RESULTADO DE EXAME Peso


    LABORATORIAL
    Mês 10 11 12 14 16 18 22 24 26 28
    BK
    Cultura

    Peso

    8. DEVE-LHE SER ADMINISTRADO O SEGUINTE TRATAMENTO:

    Adulto Crianças
    Caso Novo Retratamento Caso Novo/Retratamento
    Regime Nº comp. Regime Amp (ml)Nº comp Regime Nº Comp
    Fase 4DFC Fase Fase 3DFC + E
    Intensiva Intensiva *S (4DFC) Intensiva
    (2 meses) (HRZE) (3 meses) 1g(75,150,400,275) (2 meses) (HRZ)E
    (75,150,400,275)
    (30,60)100
    Fase de 2DFC Fase de Fase de 2DFC
    3DFC
    manu- manu- manu- (HR)
    HR (RHE)
    tenção tenção tenção
    (75,150) (150,400,275)
    (4 meses) (5 meses) (4 meses) (30, 60)
    * S administrado 2 meses apenas na fase Intensiva.

    Outros Regimes de Tratamento: TB Sensível TB Resistente: Adulto/Criança


    Regime Nº Cp Regime Nº Cp Regime de Tratamento / Número de Comprimidos
    Fase
    Km/Cm/Am PAS H E
    Intensiva Fase
    (_____) Intensiva
    Meses Cs Cfz R Imp
    (_____)
    Meses
    Lfx/Ofx/Mfx Lzd Z

    Eto/Pto Bdq Amoxi + ac.clav


    Manutenção
    (_____) Meses Cs Cfz R
    Fase de
    Manutenção Lfx/Ofx Lzd Z
    (_____)
    Meses
    Piridoxina Eto/Pto Bdq E

    PAS H Amoxi/clav+Imp

    Assinatura do Funcionário que transfere o paciente:

    Data: ……………….../………………………./20………….

    2. Observações:

    Nome Legível do Funcionário que recebe o paciente:

    Data…..…../……..……/20……..….

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