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DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

ANNYKECY VITERBINO FRAGOSO

DIAGNÓSTICO DE LESÕES BUCAIS E SEMIOLOGIA

ALTAMIRA-PA,
MARÇO DE 2021.
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ANNYKECY VITERBINO FRAGOSO

DIAGNÓSTICO DE LESÕES BUCAIS E SEMIOLOGIA

Trabalho apresentado como requisito

parcial para obtenção de nota na
disciplina de Diagnóstico de Lesões
Bucais e Semiologia, do curso de
Odontologia, da Faculdade Serra
Dourada, ministrada pela Profª. Susanne
Rocha de Carvalho.

ALTAMIRA-PA,
MARÇO DE 2021.
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PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO

_____________________________________
Nome do profissional Cirurgião-Dentista
CRO nº _________

_____________________________________
Endereço Completo

INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Prontuário nº ___________
Nome: __________________________________________________
RG nº ________________ Órgão Expedidor: ___________
CPF nº __________________
Data de nascimento: ____/____/______ Sexo: _____________
Naturalidade: ______________ Nacionalidade: _________________
Estado civil: ______________ Profissão: _______________
Telefone: _______________ Cel.: ______________ E-mail: _____________
Endereço residencial: __________________________________________________
Endereço profissional: _________________________________________________
Indicado por: ___________________________
Convênio: _____________________ Nº de inscrição: __________________
CD. Anterior: ___________________ Atendido em: ___/___/_____

RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO

Nome: ______________________________________________________________
RG nº: __________ Órgão Expedidor: ________ CPF nº: _______________
Telefone: ____________ Cel.: ______________ E-mail: ________________
CRO: __________

Altamira-PA, ______ de _______ de 20____.

___________________________________________
Assinatura do Cirurgião Responsável
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ANAMNESE

1- Está tomando algum medicamento? ( ) SIM ( ) NÃO

Se sim, quais? (Posologia e dose) __________________________________

2- Tem algum tipo de alergia? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SEI

Se sim, qual? _________________________________________

3- Sua pressão é: ( ) NORMAL ( ) ALTA ( ) BAIXA

( ) CONTROLADA COM MEDICAMENTO

4- Tem ou teve algum problema de coração? ( ) SIM ( ) NÃO

Se sim, qual? _________________________________________

5- Sente falta de ar com frequência? ( ) SIM ( ) NÃO

6- Tem diabetes? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SEI

7- Quando se corta, ocorre um sangramento: ( ) NORMAL ( ) EXCESSIVO

8- Sua cicatrização é: ( ) NORMAL ( ) COMPLICADA

9- Já fez alguma cirurgia? ( ) SIM ( ) NÃO

10- Gestante? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SEI

Se sim, semanas: __________________________________________

11- Problemas de saúde que já teve: ______________________________________

12- Queixa principal: __________________________________________________

13- Já teve alguma reação com anestesia dental? ( ) SIM ( ) NÃO

Se sim, qual? _____________________________________________

14- Quando foi seu último tratamento dentário? _____________________________

15- Tem sentido alguma dor nos dentes ou na gengiva? ( ) SIM ( ) NÃO

16- Sua gengiva sangra? ( ) SIM ( ) NÃO

( ) DURANTE A HIGIENE ( ) ÀS VEZES

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17- Tem sentido gosto ruim na boca ou “boca seca”? ( ) SIM ( ) NÃO

18- Quantas vezes escova o dente por dia? ____________ vezes/dia.

19- Usa fio dental? ( ) DIARIAMENTE ( ) ÀS VEZES

20- Sente dores ou estalidos no maxilar ou no ouvido? ( ) SIM ( ) NÃO

21- Range os dentes de dia ou de noite? ( ) SIM ( ) NÃO

22- Já teve alguma ferida ou bolha na face ou nos lábios? ( ) SIM ( ) NÃO

23- Fumante? ( ) SIM ( ) NÃO

Se sim, quantidade: _______________

Declaro para fins de direito que as informações acima prestadas são verdadeiras.

Altamira-PA, ______ de _______ de 20____.

___________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal
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Nome: ____________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/______ Estado Civil: __________
Tel. Residencial: ___________ Tel. Com.: ___________ Cel.: ______________
E-mail: ___________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Convênio: _______________ Indicado por: ____________________

1- Alergia? ( ) ANTIBIÓTICO ( ) ANESTÉSICO ( ) NÃO

Se sim, qual (is)? ________________________________
2- Sua pressão sanguínea é alta? ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, quanto? _______________________________
3- Sensibilidade a algum medicamento? ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, qual? _________________________________
4- Está tomando algum medicamento? ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, qual? ________________________________
5- Tem algum problema de saúde? ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, qual? ________________________________

Observações: _______________________________________________________________

PLANO DE TRATAMENTO

Data: / /

DATA TRATAMENTO REALIZADO PRÓXIMA SEÇÃO

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