N° DA PT

PERMISSÃO DE TRABALHO (PT)

ANÁLISE DE
RISCO N°

Uso de guinchos, paltaformas Gases, explosivos e/ou Eletricidade

Altura e/ou Telhados, níveis
líquidos inflamáveis
elevados

Nome do Requisitante: Nome(s) do(s) Encarregado(s):

Local de trabalho: Data ____/____/____ Horário de inicio ____:________

Descrição do trabalho:

Perigos Potenciais:
( ) Projeção de partículas ( ) Levantamento/transporte de peso ( ) Explosão
( ) Produtos Inflamáveis ( ) Queda de PTA ( ) Exposição a poeiras
( ) Choque elétrico ( ) Demolição ( ) Exposição a gases e vapores
( ) Ruído Excessivo ( ) Escavação/desmoronamento ( ) Manuseio de equipamento de guindar
( ) Queda diferença nível - Trabalho em altura ( ) Queda de escada ( ) Movimentação de máquinas
( ) Piso escorregadio ( ) Queda de andaimes ( ) Atropelamento
( ) Contato de produto químico com a pele ( ) Radiação não ionizante ( ) Trabalho em Espaço Confinado
( ) Queda de objetos em geral ( ) Exposição a fumos metálicos ( ) _______________________________
( ) Trabalho sobre telhado ( ) Trabalho a quente ( ) _______________________________
( ) Concentração de vapores orgânicos ( ) Manuseio produtos inflamáveis (fogo, explosões) ( ) _______________________________
( ) Contato ferramentas, equipamentos e peças ( ) Umidade
com cantos vivos, rebarbas
( ) Esmagamento - prensamento ( ) Contato com superfícies ou material quente

Equipamentos Necessários
Equipamento de Proteção Individual (EPI) Equipamento de Proteção Coletiva (EPC)
( ) Óculos de Segurança Incolor ( ) Botina c/ Biqueira
( ) Óculos de segurança lente escura ( ) Botina/ Biqueira ( ) Linha de Vida Móvel
( ) Capacete para eletricista ( ) Botina de eletricista ( ) Linha de Vida Fixa
( ) Capacete com jugular - trabalho altura ( ) Luva Nitrílica ( ) Placas Sinalização
( ) Protetor facial – escudo rosto ( ) Luva Látex ( ) Isolamento de Área
( ) Protetor Auricular Plug ( ) Luva PVC ( ) Tapumes
( ) Protetor Auricular Concha ( ) Luva Malha ( ) Tapete Isolante
( ) Uniforme para eletricista ( ) Luva Vaqueta ( ) Cones Sinalização
( ) Respirador para poeiras, névoas e fumos ( ) Luva Raspa ( ) Fitas Sinalização
( ) Respirador para vapores orgânicos ( ) Luva Isolante Classe 2 (17000 Volts) ( ) Escoramento
( ) Respiradores para gases ácidos ( ) Luva Isolante Classe O (1000 Volts) ( ) _______________________________
( ) Respirador com filtros combinados ( ) Luva Isolante Classe 00 (500 Volts) ( ) _______________________________
( ) Trava queda para corda ( ) Perneira de raspa ( ) _______________________________
( ) Trava queda para cabo de aço ( ) Avental de raspa
( ) Cinto de posicionamento ( ) Mangote raspa
( ) Cinto tipo Paraquedista ( ) _________________________________
( ) Talabarte Y ( ) _________________________________
( ) Cinta de ancoragem ( ) _________________________________

Medidas Preventivas
( ) Analisar o ambiente antes de iniciar o trabalho ( ) Deixar a escada fixada de forma ultrapassar em ( )Todas as fontes de energia foram desligadas,
bloqueadas ou aliviadas?
1,00m (um metro) o piso superior ou atingir com
( ) Isolar e sinalizar a área de trabalho NR 35.4.5.1 - “a” ( ) Desenergizar rede elétrica, tubulações, etc próximas ao
e “b” segurança a altura desejada NR 18.12.5.6 andaime ou escada
( ) Manter ou executar o trabalho desde que o local fique ( ) Fixar a escada nos pisos inferior e superior ou ( ) Sinalizar equipamentos elétricos com cartões/cadeados
livre de riscos atmosféricos, energias perigosas e da adotar dispositivo que impeça o seu escorregamento /chaves
queda de objetos ou materiais NR 18.12.5.5 NR 18.12.5.6
( ) Autorização somente por trabalhador com ( ) Deixar a escada fora das proximidades de ( ) Trabalhador que realizará desligamento e /ou ligação da
treinamento para trabalho em altura (8h/bienal) NR aberturas e vãos, portas ou áreas de circulação NR parte elétrica legalmente habilitado
35.3.3.1 18.12.5.5
( ) Estabelecer procedimentos de resgate NR 35.6.1 ( ) Prender escada extensível ( ) Cuidados com parte elétrica, cabos e extensões
( ) Fixar o andaime à estrutura da construção, ( ) Utilizar iluminação à prova de explosão
( ) Verificar para o trabalho em altura se o trabalhador
edificação ou instalação, por meio de amarração e ( ) Embalar/amarrar peças para transporte
devera estar APTO e seu ASO, está na validade para a estroncamento, de modo a resistir aos esforços a que
referida atividade NR 35.4.1.2.1 ( ) Manter dispositivos movimentação material em
estará sujeito NR 18.15.17 condições adequadas
( ) Não excede, em altura, quatro vezes a menor ( ) Afastar as mãos da zona de ação de equipamentos e
( ) Estabelecer procedimentos de comunicação NR
dimensão da base de apoio, quando não estaiadas ferramentas
35.4.5.1 - “ l ” NR 18.15.18
( ) Efetuar inspeção de rotina dos EPI’s, acessórios, ( ) Não movimentar andaime/escadas com pessoas ( ) Operador capacitado e treinado NR-11
em cima
equipamentos de resgate e sistemas de ancoragem,
( ) Uso de guarda-corpo e rodapé no andaime ( ) Condutor/operador de veículo deve ser habilitado
antes do início dos trabalhos e estes estão APTOS para o
( ) Andaimes com forração completa
uso NR 35.5.2.1 ( ) Dirigir em velocidade adequada às condições da via
( ) Selecionar o sistema de ancoragem e o dispositivo ( ) Colocar barras diagonais no andaime para evitar ( ) Não ficar ou passar embaixo de cargas suspensas
anti-quedas levando em consideração o Fator de Queda, a torção, Com rodas e elementos travados 18.15.29
a Zona Livre de Queda – ZLQ e o Efeito Pêndulo NR ( ) Utilizar linha de vida ( ) Manter escavação devidamente escorada/ tapumes
35.5.3.4, NR 35.4.2 - “c”
( ) Orientar o trabalhador a permanecer conectado ao ( ) Informar pessoal da área e arredores
sistema de ancoragem durante todo o trabalho NR ( ) Manter seguro o transporte de ferramentas e ( )_____________________________________________
35.5.3.2 materiais para o topo
( ) Operador capacitado e treinado NR-20
( ) Proteger líquidos inflamáveis e materiais ( )_________________________________________ ________________________________________________
combustíveis
( ) Manter cilindros gás na vertical, amarrados, local
seguro, afastados de combustíveis ___________________________________________ ( ) ____________________________________________
( ) Armazenar inflamável em local adequado
( ) No uso de maçarico, óculos com lente escura
( ) Equipamento de solda com válvula contra retrocesso de chama ( )_________________________________________ ________________________________________________
( ) Manter fogo e faíscas afastados de inflamáveis
( ) Acender somente com acendedor de maçarico
___________________________________________ ________________________________________________

Pessoas liberadas para trabalhar Assinatura Observações

Assinatura do Emitente da PT Assinatura do Requisitante da PT Assinatura do

encarregado/supervisor

35.4.8.2 “A Permissão de Trabalho deve ter validade limitada à duração da atividade, restrita ao turno de
trabalho, podendo ser revalidada pelo responsável pela aprovação nas situações em que não ocorram
mudanças nas condições estabelecidas ou na equipe de trabalho.”