MINISTÉRIO DA SAÚDE REQUISIÇÃO DE EXAME HISTOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO

Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero

UF CNES da Unidade de Saúde
Nº Protocolo
(nº gerado automaticamente pelo SISCAN)
Unidade de Saúde

Município Prontuário

INFORMAÇÕES PESSOAIS
Cartão SUS*

Nome Completo da Mulher*

Nome Completo da Mãe*

Apelido da Mulher
CPF Nacionalidade

Data de Nascimento* Idade* Raça/cor

/ / Branca Preta Parda Amarela Indígena/ Etnia
Dados Residenciais
Logradouro

Número Complemento
ATENÇÃO: Os campos com asterisco (*) são obrigatórios

Bairro UF
Código do Município Município

CEP DDD Telefone

Ponto de Referência

Escolaridade: Analfabeta Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Médio Completo Ensino Superior Completo
RESULTADO DO EXAME CITOPATOLÓGICO / ENCAMINHAMENTO*
RESULTADO NORMAL / BENIGNO Atipias Em Células Escamosas
LESÃO SUGESTIVA DE CÂNCER (CITO NÃO REALIZADO) Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia
RESULTADO ALTERADO: intra-epitelial cervical grau I)
Células atípicas de significado indeterminado Lesão intra-epitelial de alto grau ( compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III)
Escamosas: Possivelmente não neoplásicas (ASC-US) Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir micro-invasão
Não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H) Carcinoma epidermóide invasor

Atipias Em Células Glandulares

Glandulares: Possivelmente não neoplásicas
Adenocarcinoma “in situ”
Não se pode afastar lesão de alto grau
Adenocarcinoma invasor: Cervical
Endometrial
De origem indefinida: Possivelmente não neoplásicas Sem outras especificações
Não se pode afastar lesão de Outras neoplasias malignas. Quais?
alto grau

INFORMAÇÕES DA COLPOSCOPIA E PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICOS DO COLO DO ÚTERO

1. Achados colposcópicos (informe o achado mais importante)* 2. Zona de Transformação (ZT)/Adequabilidade:* 3. Procedimento:*
Normal Satisfatória ZT completamente visível e ectocervical Biópsia
Anormal Alterações Menores (sug. Baixo grau, Grau I) (ZT tipo I) Exerese da Zona de
Alterações Maiores (sug. Alto grau;Grau II) Satisfatória ZT ecto e endocervical (ZT tipo II) Transformação
Sugestivo de câncer JEC até 1 cm do canal Ver e Tratar
Pós biópsia
Miscelânea (condiloma, sequela pós tratamento, pólipo, JEC além de 1 cm do canal
Conização
estenose,anomalia congênita, inflamação, endometriose) Insatisfatória Outras_______________
ZT não visível ou parcialmente visível Nota: Não utilizar este formulário
(predom./complet endocervical)(ZT tipo III) para biópsia ou procedimentos
em outras localizações anatômicas
Atrofia/Inflamação severa/trauma colo/ cérvice (vulva, vagina).
não visível (colposcopia inadequada)
Informações adicionais para o patologista

Data da coleta* Responsável*

/ /
nº 414
 IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO
CNES do Laboratório* Número do Exame*

Nome do Laboratório Recebido em:*

/ /

RESULTADO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO

Tipo de procedimento cirúrgico*

Biópsia Exerese da Zona Conização Histerectomia Histerectomia c/anexectomia Outros
de Transformação Simples uni ou bilateral

MACROSCOPIA

Tipo de material recebido:

Biópsia, número de fragmentos
Peça cirúrgica, tamanho do tumor x cm
Distância da margem mais próxima mm
localização do tumor: Ectocérvice Endocérvice Junção escamo-colunar
*Adequabilidade do material Satisfatório Insatisfatório. Especificar

MICROSCOPIA
Lesões de caráter benigno
Metaplasia Escamosa Cervicite crônica inespecífica
Pólipo Endocervical Alterações citoarquiteturais compatíveis com ação viral (HPV)
Lesões de caráter neoplásico ou pré-neoplásico
NIC I (displasia leve)
NIC II (displasia moderada)
NIC III (displasia acentuada / carcinoma in situ)
Carcinoma epidermóide microinvasivo
Carcinoma epidermóide invasivo
Carcinoma epidermóide, impossível avaliar invasão
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma invasor
Outras neoplasias malignas

Grau de diferenciação
Não se aplica Bem diferenciado (Grau I) Moderadamente diferenciado (Grau II)
Pouco diferenciado (Grau III) Indiferenciado (Grau IV)

Dados em relação à extensão do tumor:

Infiltração
Profundidade da invasão mm
Vascular Sim Não Corpo uterino Sim Não
Peri-neural Sim Não Vagina Sim Não
Parametrial Sim Não
Linfonodos regionais examinados e comprometidos

Margens cirúrgicas
Livres Comprometidas Impossível de serem avaliadas
Diagnóstico Descritivo

Controle de representação histológica* Fragmentos Blocos

Data do resultado*

CRM
Responsável*