Impactos Da Violência Na Saúde Njaine2007

Impactos da Violência na Saúde
Kathie Njaine
Simone Gonçalves de Assis
Patricia Constantino
(orgs.)
SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros
NJAINE, K., ASSIS, S. G., and CONSTANTINO, P. Impactos da Violência na Saúde [online]. Rio de
Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2007, 418 p. ISBN: 978-85-7541-588-7. Available from: doi:
10.7476/9788575415887. Also available in ePUB from: http://books.scielo.org/id/7yzrw/epub/njaine-
9788575415887.epub.
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Impactos da
Violência na Saúde
Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz
PRESIDENTE
Paulo Ernani Gadelha
VICE-PRESIDENTE DE ENSINO, INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO

Nísia Trindade Lima
Editora Fiocruz Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
DIRETORA DIRETOR
Nísia Trindade Lima Hermano Albuquerque de Castro
EDITOR EXECUTIVO COORDENADORA DA EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA

João Carlos Canossa Mendes Lúcia Maria Dupret
EDITORES CIENTÍFICOS
Carlos Machado de Freitas
Gilberto Hochman
CONSELHO EDITORIAL
Claudia Nunes Duarte dos Santos
Jane Russo
Ligia Maria Vieira da Silva
Maria Cecília de Souza Minayo
Marilia Santini de Oliveira
Moisés Goldbaum
Pedro Paulo Chieffi
Ricardo Lourenço de Oliveira
Ricardo Ventura Santos
Soraya Vargas Côrtes
Impactos da
Violência na Saúde
Kathie Njaine
Simone Gonçalves de Assis
Patricia Constantino
Organizadoras
Copyright © 2007 dos autores
Todos os direitos de edição reservados à Fundação Oswaldo Cruz/Editora e EAD
1a edição: 2007
2a edição revista: 2009
1ª reimpressão: 2010
3ª edição revista e ampliada: 2013
1ª reimpressão: 2014
EDITORA ASSISTENTE DA COEDIÇÃO REVISÃO E NORMALIZAÇÃO

Christiane Abbade Fátima Cristina L. dos Santos
Hynajara Boueris da Silva
ASSESSORIA PEDAGÓGICA Maria Auxiliadora Nogueira
Cleide Figueiredo Leitão Maria José de Sant’Anna
Henriette dos Santos Sonia Kritz
Suely Guimarães Rocha
PROJETO GRÁFICO
SUPERVISÃO EDITORIAL Jaime Vieira
Jonathas Scott Jonathas Scott
Maria Leonor de M. S. Leal
ILUSTRAÇÕES
CONSULTORIA TÉCNICO-CIENTÍFICA Edvaldo Jacinto Correia
Cláudia Araújo de Lima
Edinilsa Ramos de Souza EDITORAÇÃO ELETRÔNICA E TRATAMENTO DE IMAGEM
Maria Cecília de Souza Minayo Jaime Vieira
Obra Completa Comunicação – Robson Lima
REVISÃO METODOLÓGICA
Cleide Figueiredo Leitão
Henriette dos Santos
Suely Guimarães Rocha
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde/Fiocruz
Biblioteca de Saúde Pública
N738 Njaine, Kathie (Org.)

Impactos da violência na saúde. / organizado por Kathie Njaine, Simone
Gonçalves de Assis e Patrícia Constantino. – Rio de Janeiro: EAD/ENSP, 2013.
420 p.
ISBN: 978-85-61445-89-8
1. Violência. 2. Saúde Pública. 3. Impactos na Saúde. 4. Aprendizagem.

5. Educação a Distância. 6. Cursos. I. Assis, Simone Gonçalves de (Org.).
II. Constantino, Patrícia (Org.). III. Título.
CDD – 371.35
2014
Editora Fiocruz Coordenação de Educação a Distância da Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
Avenida Brasil, 4.039 – Térreo – Sala 112
Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ Rua Leopoldo Bulhões, 1480
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Tel.: (21) 3882-9039 ou 3882-9041 Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ – CEP 21041-210
Telefax: (21) 3882-9006 Tel.: (21) 2598-2996
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Todos nós brasileiros somos carne da carne daqueles pretos
e índios supliciados. Todos nós brasileiros somos, por igual,
a mão possessa que os supliciou. A doçura mais terna
e a crueldade mais atroz aqui se conjugaram para fazer
de nós a gente sofrida que somos e a gente insensível e
brutal, que também somos. Descendentes de escravos e de
senhores de escravos seremos sempre servos da malignidade
destilada e instalada em nós, tanto pelo sentimento da dor
intencionalmente produzida para doer mais, quanto pelo
exercício da brutalidade sobre homens, sobre mulheres,
sobre crianças convertidas em pasto de nossa fúria.
A mais terrível de nossas heranças é esta de levar sempre

conosco a cicatriz de torturador impressa na alma e pronta
a explodir na brutalidade racista e classista. Ela é que
incandesce, ainda hoje, em tanta autoridade brasileira
prediposta a torturar, seviciar e machucar os pobres que
lhes caem às mãos. Ela, porém, provocando crescente
indignação nos dará forças, amanhã, para conter os
possessos e criar aqui uma sociedade solidária.
Darcy Ribeiro
Autores
Alba Lucy Giraldo Figueroa
Antropóloga pela École des Hautes Études en Sciences Sociales (EHSS), Paris; doutora em antropologia. Atua
no Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome.
Alice Cristina Medeiros

Nutricionista pela Universidade Federal do Pará (UFPA); doutoranda em saúde coletiva e mestre em nutrição
humana pela Universidade de Brasília (UnB). Atualmente é consultora técnica da Coordenação Geral de
Doenças e Agravos não Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde.
Amaro Crispim de Souza

Filósofo pelo Instituto de Filosofia e Ciências Sociais da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); mestre
em filosofia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); especialista em Saúde do Idoso.
Ana Amélia Galas Pedrosa

Nutricionista; sanitarista; mestre em políticas públicas pela Universidade Federal do Maranhão (1998);
especialista em informação e informática em saúde pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da
Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). Atualmente é professora de epidemiologia TP-10 da Faculdade de
Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí e coordenadora da Vigilância de Doenças e Agravos não
Transmissíveis da Fundação Municipal de Saúde de Teresina.
Ana Lúcia Ferreira

Médica; doutora em ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz); professora
adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ; pediatra do Núcleo de Atenção à
Criança e ao Adolescente Vítimas de Violência do Instituto de Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira da UFRJ.
André Luiz Teixeira Vinci

Graduado em informática biomédica pela Universidade de São Paulo (USP); mestrando em saúde na
comunidade pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP/USP). Atualmente atua com informática
biomédica no Observatório Regional de Atenção Hospitalar (Orah) pela FAEPA/HC-FMRP.
Anna Tereza Miranda Soares de Moura

Pediatra; doutora em epidemiologia pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (IMS/UERJ); atuando no Programa de Investigação Epidemiológica em Violência Familiar (PIEVF) do
IMS/UERJ; coordenadora do Ambulatório da Família do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ);
Carlos Eduardo Zuma

Psicólogo; especialista em psicologia cognitiva e terapia de família pela Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ); co-fundador e secretário-executivo do Instituto Noos de Pesquisas Sistêmicas e
Desenvolvimento de Redes Sociais, Fellow da Ashoka Empreendedores Sociais.
Cheila Marina de Lima

Enfermeira; especialista em gestão de sistemas e serviços de saúde; especialista em saúde da Secretaria Municipal
de Saúde de Goiânia/Secretaria de Saúde do Estado de Goiás. Consultora da Coordenação Geral de Vigilância de
Doenças e Agravos não Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.
Cláudia Araújo de Lima

Pedagoga; doutoranda em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação
Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz); mestre em saúde pública pela Ensp/Fiocruz, na área de gestão de redes e
serviços de saúde. Assessora técnica da área de saúde da mulher no Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), Ministério da Saúde.
Corina Helena Figueira Mendes

Psicóloga; advogada; doutora em ciências pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), atua na Assessoria
de Prevenção de Acidentes e Violência da Secretaria de Estado de Saúde/RJ; psicóloga do Instituto de
Pesquisa Clínica Evandro Chagas (Ipec/Fiocruz); consultora na área de violência.
Cynthia Gazal Carvalho
Médica; pós-doutorada na área de prevenção de causas externas pela Johns Hopkins University, nos Estados
Unidos; doutora em medicina preventiva pela Universidade de São Paulo (USP); pesquisadora da Johns
Hopkins University; consultora da Coordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis da Secretaria
de Vigilância em Saúde (SVS), Ministério da Saúde.
Deborah Carvalho Malta

Pediatra; sanitarista; doutora em saúde pública/administração; mestre em saúde pública/epidemiologia;
professora adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG);
coordenadora geral da área de doenças e agravos não-transmissíveis do Ministério da Saúde.
Edinilsa Ramos de Souza

Psicóloga; doutora em ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz);
pesquisadora do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (Claves/Ensp/Fiocruz).
Edson Silva
Jornalista; pesquisador do Departamento de Jornalismo da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
(UFMS)/Grupo Mídia Sem Fronteiras nas áreas de jornalismo, prevenção da violência e cultura de paz; editor
do site www.redepazbrasil.ufms.br.
Eneida Anjos Paiva

Médica; especialista em medicina social; graduanda em letras vernáculas – língua estrangeira moderna na
Universidade Federal da Bahia (UFBA). Servidora da Coordenação Geral de Vigilância de Doenças e Agravos
não Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde
Fátima Gonçalves Cavalcante

Psicóloga; doutora em ciências; pesquisadora da área de violência; colaboradora do Centro Latino-
Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (Claves/Ensp/Fiocruz); professora do mestrado em
psicanálise, saúde e sociedade na Universidade Veiga de Almeida (UVA).
Fernando José Cezimbra Faraco

Mestre em epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Joviana Quintes Avanci

Psicóloga; doutora em saúde da criança e da mulher pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz);
pesquisadora-colaboradora do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli
(Claves/Ensp/Fiocruz) na área de violência contra a criança e o adolescente.
Kathie Njaine (Organizadora)

Comunicóloga; doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/
Fiocruz); pesquisadora do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (Claves/
Ensp/Fiocruz); atua em pesquisas na área de informação, mídia e violência, violência e juventude e avaliação
de programas e serviços.
Luciana Phebo
Pediatra; mestre em saúde pública pela Johns Hopkins University, nos Estados Unidos; formada em saúde
internacional pela Organização Pan-Americana da Saúde (Opas/OMS); coordenadora do escritório do Fundo
das Nações Unidas para a Infância (Unicef) no Rio de Janeiro; atuou no programa Epidemic Intelligent
Service/Centers for Disease Control and Prevention, nas Secretarias Municipal e Estadual de Saúde do Rio de
Janeiro e no projeto Viva Rio; coordenou a Assessoria de Prevenção de Acidentes e Violência (Apav/SES/RJ).
Ludmila Fontenele Cavalcanti

Assistente social; advogada; doutora em ciências pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz); docente da
Escola de Serviço Social da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); coordenadora do Núcleo de Saúde
Reprodutiva e Trabalho Feminino; atua no Conselho Estadual dos Direitos da Mulher, no Rio de Janeiro;
consultora na área de violência.
Márcio Denis Medeiros Mascarenhas
Enfermeiro pela Universidade Federal do Piauí (UFPI); doutorando em ciências médicas pela Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp); mestre em ciências e saúde e especialista em saúde pública pela UFPI;
especialista em epidemiologia pela Universidade Federal de Goiás (UFG).

Socióloga; antropóloga; doutora em saúde pública; pesquisadora titular da Fiocruz; coordenadora científica
do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (Claves/Ensp/Fiocruz).
Maria Luiza Carvalho de Lima

Médica; epidemiologista; doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/
Fiocruz); pesquisadora do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/Fiocruz/Recife na área de violência e saúde.
Marta Maria Alves da Silva

Médica sanitarista; mestre em saúde coletiva pela Universidade de Campinas (Unicamp); consultora técnica
da Coordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS),
Ministério da Saúde; coordenadora da área de vigilância e prevenção de violências e acidentes.
Mércia Gomes Oliveira de Carvalho

Fisioterapeuta; mestre em ciências da nutrição (área de concentração em saúde coletiva) pela Universidade
Federal da Paraíba (UFPB). Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de João Pessoa (Unipê).
Vinculada ao Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade da Rede de Atenção à Saúde (QualiSUS) – Rede
da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (Fiotec). Atua no Departamento de
Articulação de Redes de Atenção à Saúde (Daras) da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do MS.
Miriam Schenker
Psicóloga; doutora em ciências pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz); terapeuta de família;
coordenadora científica do Departamento de Medicina Integral Familiar e Comunitária; pesquisadora-
colaboradora do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (Claves/Ensp/
Fiocruz) na área de violência familiar e de violência, família e uso de drogas.
Nádia Degrazia Ribeiro

Psicóloga da Superintendência de Administração Penitenciária e do Hospital Infantil Ismélia Silveira, no Rio
de Janeiro; coordenadora do Núcleo de Prevenção de Acidentes e Violência do município de Duque de
Caxias/RJ.
Naíza Nayla Bandeira de Sá

Nutricionista pela Universidade Federal do Pará (UFPA); doutoranda do Programa de Pós-graduação em
Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB); mestre em nutrição humana (UnB); especialista em
nutrição clínica (UFPA). Consultora técnica da Coordenação Geral de Doenças e Agravos não Transmissíveis
da Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde.
Olga Maria Bastos

Médica do Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), com experiência no atendimento a adolescentes em
situação de violência; doutora cuja tese foi sobre adolescentes com deficiência mental; membro do Núcleo
de Apoio aos Profissionais (NAP), que atende crianças e adolescentes vítimas de maus-tratos.
Patricia Constantino (Organizadora)

Psicóloga; doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz);
pesquisadora visitante do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (Claves/
Ensp/Fiocruz).
Paulo Amarante
Médico; doutor em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz);
professor e pesquisador titular da Ensp e da Casa de Oswaldo Cruz (COC/Fiocruz); atua na área de
psiquiatria nos temas reforma psiquiátrica, filosofia da ciência, saúde mental, instituições de saúde e história
da psiquiatria.
Renata Pires Pesce
Pesquisadora; mestre em saúde da mulher e da criança pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz);
colaboradora do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (Claves/Ensp/
Fiocruz); especialista na área de violência contra a criança e o adolescente.
Romeu Gomes
Pedagogo; professor de sociologia e psicologia licenciado pelo MEC; livre docente em psicologia pela
Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ); doutor em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz); pesquisador titular do Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz);
pesquisador do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), com experiência em
pesquisa sobre os temas violência, sexualidade e antropologia da saúde.
Rosana Morgado
Assistente social; doutora em sociologia; professora da Escola de Serviço Social da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ); coordenadora do Núcleo de Extensão e Pesquisa em Política Social (NEPPS/ESS);
pesquisadora do Núcleo de Estudos e Trabalhos sobre Infância e Juventude (NETIJ/ESS).
Rosane Lima Aparecida Monteiro

Graduação em administração de empresas pela Universidade de Ribeirão Preto; mestre em saúde na
comunidade pelo Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Técnica em informática da FMRP/USP.
Rurany Ester Silva

Assistente social; especialista em saúde pública. Coordenadora geral de saúde da Secretaria de Articulação
Institucional e Ações Temáticas da Secretaria de Políticas para as Mulheres da Presidência da República.
Simone Gonçalves de Assis (Organizadora)

Médica; pós-doutorada pela Cornell University, nos Estados Unidos; doutora em ciências pela Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz); pesquisadora do Centro Latino-Americano de
Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (Claves/Ensp/Fiocruz), atuando na área da violência e saúde, em
especial no que se refere a crianças, adolescentes e jovens em situação de violência.
Simone Gryner
Psicanalista; especialista em psicologia clínica e em violência doméstica pela PUC-Rio; coordenadora
executiva do Núcleo de Atenção à Violência (NAV); organizadora dos livros Lugar de palavra (NAV/SMDS/
BID/2003) e A violência começa quando a palavra perde o valor (NAV/SMS/2004).
Sônia Gesteira e Matos

Médica pela Universidade Federal de Minas Gerais (1983); mestre em saúde pública (2002) e especialista em
epidemiologia em serviços de saúde, ambos pela Universidade Federal de Minas Gerais (1992). Atualmente é
médica da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.
Suely Ferreira Deslandes

Socióloga; doutora em ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública; pesquisadora do Instituto Fernandes Figueira
(IFF/Fiocruz) e do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (Claves/Ensp/Fiocruz).
Valter Chaves Costa

Médico; licenciado em biologia pela Universidade Federal do Pará (UFPA); especialista em saúde pública e
saúde coletiva; técnico da Coordenação de Vigilância de Violências e Acidentes da Coordenação Geral de
Doenças e Agravos Não Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), Ministério da Saúde.
Vilma Pinheiro Gawryszewski

Médica epidemiologista; coordenadora do Núcleo Estadual de Prevenção de Acidentes e Violências de São Paulo.
Viviane Manso Castello Branco

Pediatra; mestre em saúde pública; especialista em violência doméstica pela Universidade de São Paulo
(USP); assessora de promoção da saúde da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do Rio de Janeiro;
responsável pela Gerência de Saúde do Adolescente no período de 1992 a 2006; conselheira municipal dos
Direitos da Criança e do Adolescente por 10 anos.
Sumário
Prefácio .................................................................................................................. 13
Apresentação ......................................................................................................... 15
I Bases conceituais e históricas da violência e setor saúde
1. Conceitos, teorias e tipologias de violência: a violência faz mal à saúde individual e coletiva ......... 21
2. Processo de formulação e ética de ação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade

por Acidentes e Violências ............................................................................................................. 43
Maria Cecília de Souza Minayo e Cláudia Araújo de Lima
3. Violência, família e sociedade .................................................................................................... 57

Miriam Schenker e Fátima Gonçalves Cavalcante
4. É possível prevenir a violência? Refletindo sobre risco, proteção, prevenção e promoção da

saúde ........................................................................................................................................... 79
Simone Gonçalves Assis e Joviana Quintes Avanci
5. Indicadores epidemiológicos de morbimortalidade por acidentes e violências ..............................105

Edinilsa Ramos de Souza e Maria Luiza Carvalho de Lima
II Atenção a pessoas em situação de violência sob as perspectivas do ciclo de vida e

das vulnerabilidades
6. Crianças e adolescentes em situação de violência ......................................................................127

Ana Lúcia Ferreira, Anna Tereza Miranda Soares de Moura, Rosana Morgado, Simone Gryner
e Viviane Manso Castello Branco
7. Violência de gênero na vida adulta ............................................................................................149

Carlos Eduardo Zuma, Corina Helena Figueira Mendes, Ludmila Fontenele Cavalcanti e Romeu Gomes
8. Violência contra a pessoa idosa: o desrespeito à sabedoria e à experiência .................................187

Edinilsa Ramos de Souza e Amaro Crispim de Souza
9. Famílias que se comunicam através da violência ........................................................................205

Fátima Gonçalves Cavalcante e Miriam Schenker
10. Pessoas institucionalizadas e violência ....................................................................................223
Paulo Amarante, Nádia Degrazia Ribeiro e Patricia Constantino
11. Uso de substâncias e violências ..............................................................................................247

Miriam Schenker, Patricia Constantino e Simone Gonçalves de Assis
12. Pessoas com deficiência e necessidades especiais e situações de violência ................................267

Fátima Gonçalves Cavalcante e Olga Maria Bastos
13. Trabalhadores de saúde e educação: lidando com violências no cotidiano ..................................297

Suely Ferreira Deslandes e Renata Pires Pesce
14. Suicídio no Brasil: mortalidade, tentativas, ideação e prevenção ................................................311

III
A gestão em saúde na prevenção e atenção às situações de violência
15. Qualidade da informação sobre morbimortalidade por causas externas .....................................335

Kathie Njaine
16. Vigilância de violências e acidentes no Brasil ...........................................................................345

Alba Lucy Giraldo Figueroa, Cheila Marina, Cynthia Gazal Carvalho, Deborah Carvalho Malta, Márcio Denis
Medeiros Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva, Mercia Gomes Oliveira de Carvalho, Naíza Nayla Bandeira de
Sá, Rosane Lima Aparecida Monteiro, Sonia Gesteira Malta, Valter Chaves Costa e Vilma Pinheiro Gawryszewski
17. Diagnóstico situacional da violência ........................................................................................365

Cláudia Araújo de Lima, Edinilsa Ramos de Souza, Maria Cecília de Souza Minayo e Suely Ferreira Deslandes
18. Elaboração de Plano Local de Promoção, Prevenção e Atenção às Situações de

Violências e Acidentes ..................................................................................................................377
Maria Cecília de Souza Minayo, Cláudia Araújo de Lima e Edinilsa Ramos de Souza
19. Avaliação de programas e ações de enfrentamento da violência e de suporte às

pessoas em situação de acidentes e violências ..............................................................................387
Suely Ferreira Deslandes, Edinilsa Ramos de Souza e Cláudia Araújo de Lima
20. Gestão em Saúde e mídia na prevenção e atenção às situações de violência .............................399

Edson Silva e Cláudia Araújo de Lima
21. Redes de prevenção à violência no âmbito da gestão em saúde ................................................409

Luciana Phebo, Kathie Njaine e Simone Gonçalves de Assis
Posfácio .................................................................................................................415
Siglas .....................................................................................................................417
Prefácio
Nos últimos anos o Sistema Único de Saúde (SUS) defronta-se com a

necessidade de desenvolver respostas adequadas aos efeitos crescentes
das violências em nosso país. Vê-se um aumento vertiginoso de situa-
ções violentas e, em especial, daquelas com alto grau de letalidade. No
ano de 2011, as chamadas causas externas, entre as quais as agressões
e os acidentes de transporte, geraram 145.842 óbitos no Brasil, sendo a
terceira causa de morte no país e a segunda no sexo masculino.
O incremento das taxas de mortes violentas, bem como do número de

pessoas que em consequência da violência passam a viver com lesões
graves e incapacitantes, delegou ao sistema de saúde os desafios de cons-
truir e consolidar outras formas de abordagem da atenção à saúde, da
vigilância, da prevenção e da promoção da saúde.
Este desafio torna-se maior em relação à violência sexual e doméstica,

em que ainda impera a lei do silêncio, do medo, dos tabus e do precon-
ceito. Impõe-se, pois, o desafio de se conhecer a magnitude e natureza
da violência e o perfil das vítimas e dos agressores. Neste sentido, o setor
saúde precisa implementar ações de vigilância de causas externas por
meio da melhoria da qualidade das informações destes agravos e formu-
lar políticas públicas que busquem articular o setor saúde com os demais
setores, fomentando redes de atenção integral e de proteção social às
pessoas vítimas de violências.
13
O Ministério da Saúde, com base no reconhecimento da violência como
questão de saúde pública e, ao mesmo tempo, de sua conexão com fenô-
menos sociais relativos às desigualdades, ao desemprego, à pobreza, ao
desrespeito aos direitos humanos e à impunidade, entre outros fatores,
priorizou a temática. Assim, publicou-se a Política Nacional de Redução
da Morbimortalidade por Acidentes e Violências (Portaria GM/MS n.
737, de 16 de maio de 2001), implantou-se a Rede Nacional de Preven-
ção da Violência e Promoção da Saúde (Portaria GM/MS n. 936, de 18
de maio de 2004) e incluiu-se a redução das violências como prioridade
na Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria GM/MS n. 687, de
30 de março de 2006).
Contudo, diante do tamanho da problemática que temos quando no

cotidiano das ações sanitárias deparamo-nos com situações de violência,
precisamos investir cada vez mais na preparação e formação dos gestores
e trabalhadores do SUS. A realização do presente curso – promovido e
financiado pelo Ministério da Saúde, por meio das Secretarias de Vigi-
lância em Saúde e de Atenção à Saúde – procura oferecer uma visão
ampla e consistente do tema e, simultaneamente, facilitar o acesso dos
gestores e trabalhadores, fazendo-se a distância e contemplando pro-
fissionais dos níveis superior e médio. É oportuna e integra o esforço
do Ministério da Saúde em cumprir seu papel institucional quanto à
formação de competências no SUS.
Por fim, deve-se destacar a relevante parceria com o Centro Latino-

-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (Claves/Ensp/
Fiocruz), que coordena o curso com grande esforço e competência. Res-
salta-se, também, a parceria com a Coordenação de Educação a Distân-
cia (EAD/Ensp/Fiocruz) que, juntamente com o Claves, organizou todo
o material didático e implantou o curso nesta modalidade de educação,
contribuindo, com sua larga experiência, para o processo educativo em
saúde no Sistema Único de Saúde.
Jarbas Barbosa da Silva Júnior

Secretário de Vigilância em Saúde
SVS/MS
14
Apresentação
Prezado(a) leitor(a),
Hoje no Brasil a violência vitima mais pessoas que o câncer, a Aids,

as doenças respiratórias, metabólicas e infecciosas. Ela se constitui em
uma das principais causas de mortalidade geral e na primeira causa de
óbito da população de 5 a 49 anos de idade. Para que se tenha ideia da
devastação humana que a violência provoca, seja pela perda de vidas,
seja pelas lesões físicas e morais que impinge a suas vítimas, ressaltamos
que mais de um milhão de brasileiros morreram por esta causa em 10
anos, na década de 1990. A violência vem fazendo parte da acentuada
mudança no perfil de morbimortalidade nacional nos últimos 35 anos,
quando as doenças infecciosas deram lugar às enfermidades crônicas e
degenerativas e aos agravos típicos dos estilos de vida. No entanto, e ape-
sar da indiscutível evidência dos dados nacionais sobre o impacto desse
problema social na qualidade de vida da população brasileira, ainda é
escassa a consciência dos gestores do setor sobre a gravidade da situação
e sobre o importante papel que a área da saúde pode desempenhar.
Em 2002, a Organização Mundial da Saúde (OMS), num gesto histórico,

publicou um Relatório Mundial sobre Violência e Saúde, abrangendo
seus mais diferentes aspectos, os mais variados grupos afetados e pro-
postas de atuação. Ademais, essa Organização Internacional colocou
este problema como uma das cinco prioridades para as Américas nos
anos iniciais do século XXI.
15
No caso brasileiro, em 16 de maio de 2001, o Ministro da Saúde promul-
gou uma portaria (MS/GM n. 737 de 16/05/2001) denominada Política
Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências oficiali-
zando e legitimando uma proposta de enfrentamento do problema pelo
setor. Após a formulação da Política, cujo principal efeito foi legitimar
e integrar ações que vinham sendo realizadas com muita competência,
planos de ação e vários documentos de normalização vêm sendo formu-
lados e implantados.
Desta forma, entendemos que este livro se insere em metas internacio-

nais da OMS e responde a diretrizes da Política Nacional. Vem se somar
aos esforços de internalização da problemática e de seu enfrentamento
pelo setor e, por isso, nele compartilhamos com você o resultado de
muitos anos de experiência, de reflexão e de atuação diante do tema
em pauta. Conjugamos esforços de diversas instituições governamentais
e não governamentais no país, que com seus profissionais vêm acu-
mulando experiência na atenção a pessoas em situação de violência;
o conhecimento do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência
e Saúde Jorge Careli (Claves/Ensp/Fiocruz), que desde 1989 atua na
área de pesquisa, ensino e assessoria sobre o assunto; o Ministério da
Saúde, por meio da atuação do Departamento de Doenças e Agravos não
Transmissíveis da Secretaria de Vigilância em Saúde e da Secretaria de
Atenção à Saúde.
O livro se divide em três partes, subdivididas em vinte e um capítulos.

A primeira trabalha os fundamentos da violência em suas várias expres-
sões e classificações, define-a como histórica, social, cultural, subjetiva,
complexa e polissêmica. Os textos desta parte inicial evidenciam con-
ceitos, dados e diferentes interpretações. Apresentam uma multiplici-
dade de visões sobre o problema, já que não há uma visão positivista
única que lhe dê resposta e tenha pretensões de verdade. Nesta pri-
meira parte apresentamos dados que mostram ser preconceituosa a ótica
muito comum na sociedade brasileira, segundo a qual, a violência é um
atributo dos pobres ou é um problema de origem biológica. Também
mostramos que é cientificamente errôneo infligir maus-tratos e abusos
às crianças em nome de uma pedagogia educacional. Isso prejudica seu
crescimento e desenvolvimento e, ao contrário do que muitas vezes
imaginamos, a violência praticada contra elas alimenta a violência social
e vice-versa. Assim, você verá que muitas das orientações trazidas nos
textos são diametralmente opostas ao senso comum e aos preconceitos.
16
A segunda parte deste livro trata da atenção a pessoas em situação de
violência, considerando os ciclos de vida e das condições de vulnerabi-
lidades nos aspectos individuais e coletivos. Buscamos contribuir para
uma reflexão sobre as possibilidades de ação nos vários níveis de atenção do
setor saúde diante da violência (atendimento, prevenção, reabilitação
e promoção de vida saudável). Acreditamos, também, que outros seto-
res que lidam com a questão da violência possam estar alimentando-se
desta discussão.
A última parte dedica-se a dialogar com os gestores de saúde dos diver-

sos níveis de atenção e busca trazer a reflexão realizada nos capítulos
anteriores do livro para a gestão dos serviços. Seus capítulos contribuem
também para que gestores de outras áreas percebam a importância da
ação intersetorial e da formação de redes de atenção a pessoas em situa-
ção de violência.
Entendemos que, ao considerarmos a violência um grave problema de

saúde pública, o setor saúde precisa estar em colaboração permanente
com a área de educação, de segurança pública, de ação social, de urba-
nização, de trânsito, dentre outras.
Como fruto de um esforço comum, este livro significa mais um passo no

caminho e no coroamento das várias iniciativas anteriores, contribuindo,
de forma efetiva, para a incorporação do tema no âmbito do setor saúde,
principalmente no Sistema Único de Saúde. Esperamos, por fim, que ele
o enriqueça humanamente, pois a violência social nos concerne a todos.
As Organizadoras
17
I Bases conceituais e históricas
da violência e setor saúde
Ilustração: Edvaldo Jacinto Correia (2007).
1. Conceitos, teorias e tipologias
de violência: a violência faz
mal à saúde
Prezado leitor, este primeiro capítulo está relacionado a todos os outros

que você encontrará neste livro. Seu objetivo é dar a você uma visão
geral do conceito de violência e de sua contextualização na realidade
brasileira. Portanto, como uma porta que se abre, ele lhe apresentará e
descreverá várias questões, sem ter a pretensão de aprofundá-las. Esse
aprofundamento ficará por conta das outras abordagens que tratarão de
questões específicas.
Para compreender e enfrentar a violência, devemos localizar a sua dis-

cussão no conjunto dos problemas que relacionam saúde, condições,
situações e estilo de vida. Na maioria dos países desenvolvidos há mais
tempo, e no Brasil, nos últimos 20 anos, as enfermidades infecciosas vêm
cedendo lugar às doenças crônicas e degenerativas e aos agravos provo-
cados por violências e acidentes. Esses problemas dependem, em grande
parte, das condições de vida, das questões ambientais, dos avanços que
estão ocorrendo na ciência e tecnologia do setor, sobretudo na biologia,
e também, mas não prioritariamente, nas intervenções e nos procedi-
mentos médicos. A esse movimento de mudança no perfil e no contexto
das taxas de mortalidade e de morbidade, os estudiosos dão o nome de
transição epidemiológica (BARRETO; CARMO, 1995; OMRAM, 1971).
Para refletir
Você observa alguma mudança no perfil de doenças e de saúde da população
de seu município nos últimos 20 anos?
21
IMPACTOS DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE
O caso da violência é exemplar para entendermos a transição que junta

questões sociais e problemas de saúde. Violência não é um problema
médico típico, é, fundamentalmente, um problema social que acompa-
nha toda a história e as transformações da humanidade. No entanto, a
violência afeta muito a saúde:
k ela provoca morte, lesões e traumas físicos e um sem-número de

agravos mentais, emocionais e espirituais;
k diminui a qualidade de vida das pessoas e das coletividades;
k mostra a inadequação da organização tradicional dos serviços
de saúde;
k coloca novos problemas para o atendimento médico; e
k evidencia a necessidade de uma atuação muito mais específica,
interdisciplinar, multiprofissional, intersetorial e engajada do setor,
visando às necessidades dos cidadãos.
Para refletir
Você concorda com os argumentos que foram apresentados no último
parágrafo?
Como conceituar a violência

Em 2002, pela primeira vez, a Organização Mundial da Saúde se pro-
nunciou em relação à violência de forma mais contundente do que a
que vinha adotando até então, quando apenas classificava os efeitos
desse fenômeno ou realizava análises e fazia recomendações esporádicas
sobre o assunto. Para isso divulgou o Relatório mundial sobre violência e
saúde, no qual define o problema como:
uso intencional da força física ou do poder real ou em ameaça,
contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou
uma comunidade, que resulte ou tenha qualquer possibilidade
de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de de-
senvolvimento ou privação (KRUG et al., 2002, p. 5).
Muitas outras definições existem, algumas coincidentes, algumas diver-

gentes. Por ser um fenômeno complexo e multicausal que atinge todas
as pessoas e as afeta emocionalmente, a violência foge a qualquer con-
ceituação precisa e cabal. É importante aqui distinguir os conceitos de
violência e de agressividade. Em que pesem as muitas definições – e
22
Conceitos, teorias e tipologias de violência:Unidades
a violência
defaz
Aprendizagem
mal à saúde
algumas delas bastante contraditórias –, podemos dizer, segundo Freud

(1980), que a agressividade é um impulso nato, essencial à sobrevivên-
cia, à defesa e à adaptação dos seres humanos. Constitui-se como ele-
mento protetor que possibilita a construção do espaço interior do indi-
víduo, promovendo a diferenciação entre o EU e o OUTRO. Portanto, a
agressividade, ao contrário da violência, inscreve-se no próprio processo
de constituição da subjetividade. A transformação da agressividade em
violência é um processo ao mesmo tempo social e psicossocial para o
qual contribuem as circunstâncias sociais, o ambiente cultural, as formas
de relações primárias e comunitárias e, também, as idiossincrasias dos
sujeitos. Colocam-se a seguir algumas de suas características discutidas
por muitos autores, dentre eles Minayo (2003; 2005).
A violência é um fato humano e social

Não se conhece nenhuma sociedade totalmente isenta de violência. Ela
consiste no uso da força, do poder e de privilégios para dominar, sub-
meter e provocar danos a outros: indivíduos, grupos e coletividades.
Há sociedades mais violentas do que outras, o que evidencia o peso da
cultura na forma de solução de conflitos.
A violência é histórica
Cada sociedade, dentro de épocas específicas, apresenta formas parti-
culares. Por exemplo, há uma configuração peculiar da violência social,
econômica, política e institucional no Brasil, na China, na Holanda. Da
mesma forma, a violência social, política e econômica da época colonial
brasileira não é a mesma que se vivencia hoje, num mundo que passa
por grandes transformações.
Há formas de violência que persistem no tempo

e se estendem por quase todas as sociedades
É o caso da violência de gênero (sobretudo do homem contra a mulher),
que se fundamenta nos papéis diferenciados por idade (dos adultos con-
tra as crianças e contra os idosos), e das diferentes formas de discrimina-
ção de “raças” (dos brancos contra os negros, de outros grupos contra os
judeus e atualmente contra os árabes). Essas modalidades de expressão
permanecem “naturalizadas”: é como se, ao cometê-las, as pessoas jul-
gassem que estão fazendo algo normal. Os tipos de relação anterior-
mente citados atravessam todas as classes e os segmentos sociais. Por
23
isso configuram uma modalidade de violência cultural,

cultural ou seja, um jeito
próprio e típico de pensar, sentir e agir. Para mudar essa naturalização
da violência é preciso atuar, intervir e, inclusive, denunciar e punir
quando for o caso. As conquistas dos movimentos feministas, dos movi-
mentos em prol da cidadania das crianças e dos adolescentes, dos
movimentos dos negros e dos homossexuais estão aí para provar que é
possível “desnaturalizar” as formas de reprodução da dominação, de
submissão e os agravos provenientes desses fenômenos.
A violência abrange todas as classes e os

segmentos sociais
Isso acontece, embora algumas de suas expressões sejam mais típicas
dos pobres, e outras, da classe média e dos ricos. É uma falsa ideia achar
que os pobres são mais violentos. Pobreza não é sinônimo de violência
e prova disso é que, se fosse o caso, os estados, as cidades e os bairros
brasileiros mais pobres estariam em pé de guerra e quase metade da
população viveria em estado de revolta contra os mais ricos. Mas isso
não ocorre. No entanto, estudiosos do assunto revelam que:
Investimento em educação formal, na universalização dos direitos políticos,

sociais, individuais e específicos e na melhoria das condições de vida dos pobres
e dos trabalhadores fez muito mais, historicamente, para a superação das for-
mas graves de violência física e da violência criminal nos países da Europa, por
exemplo, do que os investimentos em segurança pública estrito senso. No en-
tanto, o papel da segurança pública no Brasil e no mundo de hoje também é
fundamental (CHESNAIS, 1981).
A violência também está dentro de cada um

Geralmente achamos que violento é o outro.
outro Mas estudos filosóficos e
psicanalíticos mostram que a não-violência é uma construção social e
pessoal. Do ponto de vista social, o antídoto da violência é a capacidade
que a sociedade tem de incluir, ampliar e universalizar os direitos e os
deveres de cidadania. No que tange ao âmbito pessoal, a não-violência
pressupõe o reconhecimento da humanidade e da cidadania do outro, o
desenvolvimento de valores de paz, de solidariedade, de convivência, de
tolerância, de capacidade de negociação e de solução de conflitos pela
discussão e pelo diálogo.
24
a violência
defaz
Aprendizagem
mal à saúde
A violência tem solução

Por ser histórica e por ter a cara da sociedade que a produz, a violência
pode aumentar ou diminuir pela força da construção social. Suas formas
mais cruéis – que ocorrem nos níveis coletivos, individuais e privados –
precisam ser analisadas junto com as modalidades mais sutis, escondidas
e simbólicas, de forma muito profunda e aberta, para que todos possam
colaborar. Afinal, todos são atores e vítimas.
Para refletir
Essa reflexão inicial trouxe alguma contribuição para você? Com base na
experiência e na vivência que possui do assunto, que pontos você destacaria?
Antes da publicação do Relatório mundial sobre violência e saúde da OMS,

o Ministério da Saúde já havia se pronunciado sobre o assunto. Depois
de longo debate com diferentes segmentos sociais a respeito da situa-
ção do Brasil, de ouvir os membros do Conselho Nacional de Saúde e
dos Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde, aprovou uma porta-
ria e publicou um documento, denominado Política nacional de redução
da morbimortalidade por acidentes e violência, Portaria MS/GM n. 737 de Violência consiste em ações
humanas individuais, de grupos, de
16/05/01(BRASIL, 2001), visando orientar o setor quanto a sua atuação classes, de nações que ocasionam a
diante do problema. Para isso ofereceu uma definição de violência com morte de seres humanos ou afetam
sua integridade e sua saúde física,
a qual pudéssemos operar a política e promover planos de ação nos três moral, mental ou espiritual (BRASIL,
níveis de gestão. Essa definição praticamente coincide com a da OMS. 2001).
No documento, de forma resumida, o Ministério:
k insere o tema da violência no marco da promoção da saúde, saúde

entendendo que o setor precisa contribuir para a universalização da
cidadania e buscar atuar proativamente diante dos problemas que
tornam a sociedade e os grupos específicos mais vulneráveis;
k mostra que é preciso investir na compreensão do fenômeno,
fenômeno
para diagnosticá-lo, notificá-lo melhor e para buscar formas especí-
ficas de atuação;
k analisa a precariedade das informações sobre o tema e a exces-
siva subnotificação, entendendo-as como parte do reducionismo
com que o modelo biomédico vinha trabalhando o tema ou, ainda,
como fruto do desconhecimento, da negação, da negligência, da
falta de preparação dos profissionais e das instituições;
k reconhece que é preciso intervir na formação e na sua atuação
institucional, pois frequentemente os serviços e seus profissionais
institucional
25
são vítimas, mas, principalmente, também são atores de violência

e precisam ter consciência de que contribuem com sua cota para
a crueldade de que é vítima a população. Isso ocorre, sobretudo,
nas relações com os mais pobres que recorrem ao Sistema Único de
Saúde (SUS), quando tratam mal e burocraticamente, são insensí-
veis, discriminam e negligenciam cuidados;
k entende que, nos diversos níveis, o setor precisa planejar e ade-
ade-
quar a gestão para atender às mudanças do perfil epidemiológico
brasileiro. E no caso da atenção à violência, mostra que é urgente a
reorganização da atenção pré-hospitalar, da emergência hospitalar
e dos serviços de reabilitação;
k propõe uma filosofia e uma prática intersetoriais e articuladas
com a sociedade civil;
k elabora orientações para acompanhamento e monitoramento
Acidente é um evento não-
intencional e evitável, causador de das ações, ao mesmo tempo que elas vão sendo implantadas;
lesões físicas e/ou emocionais no
âmbito doméstico e em outros k acrescenta a definição de acidente à de violência. Assim o faz
espaços sociais, como o do trabalho,
o do trânsito, o de esportes e lazer,
porque, na Classificação Internacional das Doenças (CID), violên
violên--
dentre outros (BRASIL, 2001). cia e acidentes vêm juntos.
juntos
O interessante da associação entre a definição de violência e a de aciden-

tes é constatar que, frequentemente, existe uma linha divisória muito
tênue entre as duas categorias. Ou seja, muitos acontecimentos violen-
violen-
tos são tidos como acidentes, o que leva à sua banalização. É o caso, por
exemplo, das mortes e dos traumas que ocorrem no trânsito. Conside-
rando a dificuldade de estabelecer o caráter de intencionalidade dos
acidentes, no seu documento oficial o Ministério entende que, tanto os
dados como as interpretações referentes a eles comportam sempre certo
grau de imprecisão. Ou seja, para nós é difícil dizer ou ter certeza de que
eles realmente são violências que poderiam ser evitadas (por exemplo,
pela abstenção de bebidas ou por seguir as regras do Código Nacional de
Trânsito) ou fatalidades totalmente fora de controle ou de previsão.
Para refletir
Qual a sua visão sobre a comum associação entre as definições de violência e
de acidentes?
Os acidentes e violências configuram assim um conjunto de eventos e

lesões que podem ou não levar a óbito, reconhecidos na Classificação
Internacional das Doenças como causas externas.
externas
26
a violência
defaz
Aprendizagem
mal à saúde
Na CID, a categoria “causas externas” inclui os homicídios, os suicídios e os

acidentes (de todas as espécies, mas os que mais vitimam a população são os
de transporte e de trânsito). Nos traumas que provocam enfermidades ou in-
capacidades a Organização Mundial da Saúde inclui as lesões físicas e psíqui-
cas, os envenenamentos, os ferimentos, as fraturas, as queimaduras e as into-
xicações.
Como conceituar os acidentes violentos

que mais afligem os brasileiros
São muitos os tipos de acidentes que, como visto anteriormente, matam,
causam lesões e traumas. A maioria poderia ser prevenida. Isso leva
os estudiosos e a sociedade a questionarem até que ponto muitos dos
acidentes seriam eventos “sem intencionalidade”. A seguir se discorre
sobre três tipos mais comuns: os acidentes de trânsito, os acidentes de
trabalho e os acidentes domésticos.
Acidentes de trânsito
Esses eventos violentos matam cerca de 25 a 30 mil brasileiros por ano,
e entre 250 mil e 300 mil pessoas sofrem lesões mais ou menos graves
que demandam gastos públicos, custos sociais e geram incapacitações.
Mas esse quadro pouco comove a população.
Para refletir
Será que há menos mortes por atropelamento e colisão de veículos do
que por câncer ou consequências da Aids, doenças que tanto mobilizam a
sociedade?
Pense no seu Estado e no seu município.
Em vários países, as perdas de vida humana no trânsito estão cada vez

mais controladas. Algumas nações, como a Suécia, conseguiram colocar
como meta morte zero no trânsito. Todos os estudiosos desse assunto
são unânimes em mostrar que esse tipo de meta depende de vários fato-
res, dentre os quais:
Problemas de engenharia e conservação de estradas e ruas

Buracos, defeitos nas pistas, pontos de cruzamento perigosos (onde se
sucedem mortes e acidentes) podem e devem ser detectados e corrigidos,
27
por vigilância constante. Hoje, as estradas brasileiras de intensa circu-

lação são verdadeiras pistas de morte, pela sua má conservação. Mas
dentro das cidades grandes e pequenas, gestores responsáveis deveriam
estar muito mais atentos aos chamados pontos críticos,
críticos para melho-
rar seu estado e sinalização. É possível, com medidas práticas e pouco
custosas, criar condições locais para que diminuam substancialmente
as mortes e as incapacitações devidas ao trânsito. O setor saúde pode
ajudar muito quando se articula com as secretarias de transporte para
estabelecer um plano de respeito à vida, de modo que as pessoas não
sejam mortas ou traumatizadas por questões que podem ser resolvidas
com intervenção do poder público.
Para refletir
Como está a situação do trânsito em seu município?
As ruas são bem sinalizadas?
Existe algum ponto onde ocorrem mais acidentes?
Alguma estrada ou via expressa atravessa a localidade?
Você já havia pensado que os profissionais da saúde, por meio da vigilância e
análise das informações, poderiam se articular com outros setores e prevenir
a ocorrência de acidentes?
Problemas de desenho e segurança dos veículos

Deveria existir responsabilidade compartilhada entre empresas, oficinas
mecânicas e motoristas para tornar o trânsito e os transportes mais segu-
ros. Faz parte da consciência social manter os carros em boas condições
de direção. E os poderes públicos têm obrigação de não transigir em pro-
jetos e situações que, para baratear custos, deixam os cidadãos em risco
de morte.
Problemas dos motoristas

A maioria dos acidentes com mortes e incapacitações tem, na sua cau-
salidade, os seguintes fatores associados: o consumo de álcool (em mais
50% dos casos), sonolência (já está provado cientificamente que nin-
guém consegue controlar o sono), falta de respeito a sinais, brigas de
trânsito e excesso de velocidade. A educação dos motoristas para evi-
tar os problemas que os deixam mais vulneráveis e para respeitar os
pedestres é crucial. Há muito sabemos de tudo isso no Brasil e pouco
conseguimos mudar. O setor saúde, pela consciência do problema, já
está intervindo e utiliza, para projetos de prevenção, a parte que lhe toca
28
a violência
defaz
Aprendizagem
mal à saúde
nos recursos do DPVAT (seguro de danos pessoais causados por veículos

automotores de vias terrestres).
Do total de recursos arrecadados pelo DPVAT, 45% são destinados ao

Fundo Nacional de Saúde. Nos últimos tempos o Ministério da Saúde
vem efetivamente aplicando os recursos do DPVAT na prevenção e no
atendimento às vítimas de acidentes de trânsito. Em alguns municípios
do país vem sendo criado o Programa de Redução da Morbimortalidade
por Acidentes de Trânsito, que procura articular o setor saúde, o trânsito
e áreas afins.
Problemas de pedestres
Os pedestres não são os principais responsáveis pelos acidentes e vio-
lências no trânsito, mas no Brasil são as maiores vítimas, dentre as
quais se destacam crianças e idosos. A educação para o trânsito, cada
vez mais, tem que fazer parte das habilidades de qualquer cidadão. No
caso dos idosos, as autoridades precisam levar em conta o crescimento
dessa população e sensibilizar e orientar motoristas e a comunidade para
compreender e respeitar suas limitações, como maior lentidão, perda
de visão e de audição. Quando entram nos veículos públicos, é preciso
esperá-los e ajudá-los a se acomodar. Estudos mostram que a terça parte
desse grupo, quando sofre queda ou atropelamento, morre imediata-
mente ou, como consequência do acidente, no primeiro ano a seguir.
Existe um novo Código Nacional de Trânsito, aprovado em 1998. Não

é perfeito, mas é considerado muito bom por todos os especialistas. São
necessárias divulgação e sensibilização para que ele seja praticado. Tam-
bém é importante que haja repressão aos transgressores, pois muitos
cometem verdadeiros “homicídios” pela falta total de respeito à vida do
outro. O abuso de álcool ou outras drogas, o excesso de velocidade e o
sono reprimido são três ingredientes explosivos nos acidentes fatais e
com lesões graves. Em muitas cidades, sobretudo os jovens, nos embalos
das madrugadas, costumam desdenhar esses três fatores: nesse grupo
social se concentra boa parte das mortes prematuras por causas externas.
Para refletir
Você já observou como os pedestres de seu município se comportam nas vias
públicas e nas travessias? Que grupos são as maiores vítimas dos acidentes
de trânsito na localidade?
29
Violência e acidentes de trabalho

Dentre as várias formas de violência As fontes de informação sobre esse tipo de problema estão cada vez mais
e acidentes de trabalho, você poderá
conhecer um pouco mais sobre essa
imprecisas, pois sabemos que, hoje, a maioria da população (mais de
expressão da violência no Capítulo 53%) trabalha na informalidade. Em termos gerais, os estudos mostram
13, da Parte II, que aborda a questão que o número de mortes de trabalhadores do mercado formal está dimi-
entre os trabalhadores da saúde e
educação. nuindo enquanto o número dos que sofrem lesões e traumas está
aumentando. É interessante observar dois fatos sobre esse problema:
k o grupo que apresenta maior número de vítimas é o da cons-

trução civil, em que muitos operários trabalham sob pressão, sem
equipamentos de proteção e sem direitos sociais. O segundo grupo
é dos motoristas que morrem ou se acidentam em serviço, pelos
motivos já aludidos na parte do texto que tratou do trânsito;
k o segundo ponto a ser observado é que, cada vez mais, existe uma
convergência entre violência social e violência no trabalho. Os estu-
dos na área mostram que os trabalhadores rurais e urbanos estão
morrendo principalmente por homicídios e acidentes de trânsito
(MINAYO-GOMEZ; LACAZ, 2005).
Acidentes domiciliares
Embora sejam muitas as modalidades desse problema, chamamos aten-
ção para os dois tipos principais:
k envenenamentos por produtos de limpeza, principalmente por

parte de crianças que ingerem detergentes e sabão em pó, entre
outros;
k quedas de pessoas idosas provocadas por pisos inadequados
para suas condições físicas, móveis inseguros, ausência de barras de
apoio, entre outros fatores.
Ambos os problemas se relacionam, quase sempre, ao descaso, às negli-

gências e às privações de cuidados por parte dos adultos.
A persistência da violência na vida social

A violência não se manifesta apenas na morte por agressão física ou por
acidente de trânsito: essa é sua forma mais cruel porque aniquila a vida.
Mas há modalidades de atuação que provocam danos à própria pessoa,
a outrem e à sociedade. Elas estão presentes na vida social brasileira,
reproduzindo-se nas estruturas, nas relações e nas subjetividades, de
maneira insidiosa e persistente.
30
a violência
defaz
Aprendizagem
mal à saúde
Para refletir
Antes de continuar a leitura, procure identificar, com base na sua experiência,
os tipos de ação ou relação que provocam danos para a sua vida pessoal e
para a comunidade em que você vive.
A VIOLÊNCIA E OS ACIDENTES HOJE SE CONCENTRAM NAS ÁREAS URBANAS

DO PAÍS
Quando olhamos os dados de morbimortalidade por violência no Brasil, desco-

brimos que a maioria dos óbitos e das lesôes e traumas (cerca de 80%) ocorre
nas cidades e, sobretudo, se deve à existência de grupos de delinquência co-
muns ou vinculados ao tráfico de drogas, a agressões interpessoais e a aciden-
tes de trânsito e de transporte. Um fator muito importante na produção da vio-
lência que se concentra nas cidades são as armas de fogo, que, pouco a pouco,
em todo o território nacional, foram substituindo as peixeiras, as armas bran-
cas: em 2005, 90% dos homicídios foram cometidos com uso desse tipo de
arma.
Hoje, no país, existe uma concentração da mortalidade por violências nas cida-
des com mais de 100 mil habitantes: em cerca de 27 municípios que correspon-
dem a 1% da totalidade, mas que possuem 25% da população do país, ocorre-
ram 50% das mortes violentas no ano 2000 (data tomada como exemplo, pois,
como vimos, as taxas são mais ou menos permanentes e altas). Os 224 municí-
pios com mais de 100 mil habitantes concentram hoje 62,1% de toda a morta-
lidade por causas externas do país.
Tipos de manifestações que provocam sérias

consequências para a vida pessoal e social
Violência criminal
A violência criminal é praticada por meio de agressão grave às pessoas,
por atentado à sua vida e aos seus bens e constitui objeto de prevenção
e repressão por parte das forças de segurança pública: polícia, ministério
público e poder judiciário. Dentre os problemas criminais gravíssimos,
hoje, no Brasil, temos as gangues e as redes de exploração sexual que
atuam, sobretudo, vitimando crianças e adolescentes e se espalham
por todo o país; o tráfico de seres humanos; a exploração do trabalho
escravo, a exploração do trabalho infantil e juvenil; o tráfico de dro-
gas; o tráfico de armas. Todos esses problemas frequentemente juntam
pessoas que agem fora da lei com pessoas e instituições aparentemente
31
honestas e dignas, atuando na busca do lucro dos negócios e apostando

na impunidade.
Existem delinquentes pobres e ricos, embora a sociedade tenda a ver

apenas os pobres como criminosos. Frequentemente os crimes dos ricos
são mais sutis e cometidos com o uso de poder e dinheiro, para obtenção
de mais poder, mais dinheiro e submissão de mais pessoas. Poucos deles
são apanhados e punidos. Os pobres, ao contrário, lotam as delegacias e
penitenciárias públicas.
Os fatores que potencializam o aumento da violência criminal são,

principalmente, corrupção e impunidade
impunidade: a sensação de que o crime
compensa cria na sociedade um sentimento de impotência e alimenta o
clima de desconfiança em relação à legalidade, aos políticos e à política.
Na situação brasileira hoje se destaca um tipo de delinquência orga-orga-
nizada em torno do crime internacionalizado de tráfico de drogas e de
armas. Suas maiores ocorrências não estão nas áreas mais pobres e sim
nas regiões mais dinâmicas onde se processa a atividade econômica. Mas
esse tipo de violência inclui também os pobres que vivem nos municí-
pios ricos. Sem emprego e sem condições de empregabilidade, muitos
deles se engajam nos projetos de comercialização de armas e drogas, a
troco de um salário, para eles, vantajoso. Entram nos conflitos, na linha
de frente dos combates, sobretudo visando ao acesso imediato a bens de
consumo fugazes e caros. Esses jovens fazem parte do grupo que mais
morre e perde a vida precocemente, alimentando as estatísticas policiais
e das penitenciárias.
Para refletir
Existe investimento municipal na formação dos jovens pobres de sua cidade?
Como está a questão do emprego para esses jovens?
As principais formas de violência que ocorrem em sua cidade atingem
principalmente os jovens ou outros grupos?
Violência estrutural
Diz respeito às mais diferentes formas de manutenção das desigualdades
sociais, culturais, de gênero, etárias e étnicas que produzem a miséria,
a fome, e as várias formas de submissão e exploração de umas pessoas
pelas outras. Mais cruel é a violência que mantém a miséria de grande
parte da população do país.
país Todos os autores que estudam o fenômeno
da miséria e da desigualdade social mostram que sua naturalização o
torna o chão de onde brotam várias outras formas de relação violenta.
32
a violência
defaz
Aprendizagem
mal à saúde
Por exemplo, alguém duvida que crianças vivendo, mendigando ou

aprendendo a roubar e a delinquir nas ruas, que a praga da exploração
sexual e da exploração do trabalho infantil têm raiz na miséria material
e moral a que é submetida parcela importante da população?
Essa discriminação se manifesta também em uma mentalidade de cri-

minalização dos pobres. Alguns estudos brasileiros, realizados por pes-
quisadores em diferentes localidades, têm demonstrado que em torno
de 70% dos jovens mortos por policiais ou executados por membros
de gangues nas áreas urbanas não têm antecedentes criminais: são pes-
soas que atuam no mercado informal ou, simplesmente, estudantes.
São pobres que passam por uma segunda seleção social, já que a pri-
meira acontece, para os segmentos populares, pela mortalidade infantil
(SOUZA; MINAYO, 2005).
Dentre os diversos tipos de violação dos direitos humanos, a tortura é Direitos humanos são os direitos
fundamentais de todas as pessoas,
um ato de violência intensa que ameaça gravemente a integridade física sejam elas mulheres, homens, negros,
e mental de toda e qualquer pessoa. Dentre essas pessoas estão os presos, homossexuais, índios, idosos, pessoas
portadoras de deficiências, populações
os refugiados ou em medida de segurança. A tortura perpassa vários tipos de fronteiras, estrangeiros e emigrantes,
de violência, com destaque para a violência institucional e criminal. refugiados, portadores de HIV positivo,
crianças e adolescentes, policiais, presos,
despossuídos e os que têm acesso à
Violência institucional riqueza. Todos devem ser respeitados
como pessoas e sua integridade física,
protegida e assegurada.
É aquela que se realiza dentro das instituições, sobretudo por meio de
suas regras, normas de funcionamento e relações burocráticas e políti-
cas, reproduzindo as estruturas sociais injustas. Uma dessas modalidades
de violência ocorre na forma como são oferecidos, negados ou negligen-
ciados os serviços públicos. Os serviços de saúde, de seguridade social
e de segurança pública são os principais exemplos dados pela própria A lei brasileira n. 9.455, de 7 de
população quando se refere à violência institucional: a maior parte das abril de 1997, que define e
penaliza os crimes de tortura,
queixas dos idosos, quando comparecem às delegacias de proteção, é está no site da Rede Nacional
contra o INSS e os atendimentos na rede do SUS. E os jovens recla- dos Direitos Humanos http://
www.rndh.gov.br e no site:
mam principalmente das forças policiais que os tratam como se fossem http://www.interlegis.gov.br/
“criminógenos”, ou pelo fato de serem jovens ou por serem pobres. No processo_legislativo/2002011713
4514/20021107143927/200211
caso do setor saúde, a tentativa de criar um programa transversal de 07145057/link.2006-01-24.8861
humanização do SUS,SUS em última instância, é o reconhecimento de que 816470
a tendência da instituição e dos profissionais é a burocratização ou a tec- O Programa Nacional dos Direitos
Humanos também aprofunda
nificação. Essas falhas se apresentam na despersonalização dos pacientes esse tema. Está disponível em:
e na substituição de uma relação dialógica por exames e procedimen- http://www.mj.gov.br/sedh/pndh/
pndhII/Texto%20Integral%20
tos que transformam o setor saúde em produtor de violência contra os PNDH%20II.pdf
usuários.
33
Para refletir
Na instituição na qual você trabalha, há alguma forma de violência institucional?
Que sintomas de burocratização e impessoalidade mais fazem sofrer os
pacientes e seus familiares?
Violência interpessoal
O conflito não é ruim: ele faz parte A violência é, principalmente, uma forma de relação e de comunicação.
das relações sociais e humanas. O
problema é transformar o conflito Quando essa interação ocorre com prepotência, intimidação, discrimi-
em intransigência, exigindo que o nação, raiva, vingança e inveja, costuma produzir danos morais, psi-
outro (seja ele filho, mulher, marido,
companheiro, colega, subalterno,
cológicos e físicos, inclusive morte. Devemos distinguir entre conflito e
classe, grupo social ou país) se cale e violência. O conflito sempre existiu nas relações entre casais, entre pais
se anule, usando autoritarismo,
maus-tratos, ameaças ou
e filhos, entre vizinhos, entre chefes e subordinados, por exemplo.
provocando sua morte.
Portanto, o que é grave no caso das interações entre as pessoas é a inca-
pacidade de resolver conflitos por meio da conversa, da explicitação
civilizada de pontos de vista diferentes, da compreensão das razões de
cada uma das partes, buscando, pela negociação, uma saída pacífica para
os problemas. O crescimento das taxas de morte e de internação por
violência em hospitais públicos mostra um processo de exacerbação das
relações sociais – das formas violentas de resolver conflitos – entre os
brasileiros. Sabemos que grande parte das mortes por agressões corpo-
a-corpo, por armas brancas e armas de fogo ou por uso de outros objetos
contundentes se deve à violência interpessoal. Esse processo afeta mais
a população pobre e está associado ao aumento das desigualdades, ao
efeito do desemprego crescente, à falta de perspectiva no mercado de
trabalho, à facilidade de acesso a armas, à impunidade, à arbitrariedade
policial, à ausência ou à omissão das políticas públicas.
A violência tornou-se um indicador negativo da qualidade de vida no

país, tanto nos espaços rurais como nas regiões urbanas.
Violência intrafamiliar
Para conhecer mais sobre a Muita gente chama a violência que ocorre dentro das casas de violência
construção social de gênero e suas
conexões com a violência
doméstica. Nesse caso o foco da análise e da compreensão é o espaço do lar
doméstica lar.
intrafamiliar leia o Capítulo 7, Neste texto, o conceito de violência é tratado como fruto e consequência
“Violência de gênero na vida adulta”.
de relações
relações. Por isso, damos preferência ao termo intrafamiliar
intrafamiliar. Na prática,
violência doméstica e violência intrafamiliar se referem ao mesmo problema.
Ambos os termos dizem respeito aos conflitos familiares transformados em
intolerância, abusos e opressão. Ambos os conceitos dizem respeito a esse
34
a violência
defaz
Aprendizagem
mal à saúde
fenômeno universal que tem séculos de história, formando uma cultura

que se expressa em usos, costumes, atitudes, negligências e atos.
A violência intrafamiliar tem muitas manifestações, mas as mais comuns,

sobretudo no Brasil, são as que submetem a mulher, as crianças e os ido-
sos ao pai, ao marido e ao provedor. Ou ainda, colocam crianças e jovens
sob o domínio – e não sob a proteção – dos adultos. Existem algumas
crenças poderosas que fundamentam a violência no interior dos lares:
k que o homem é o chefe, o dono e sabe o que é bom ou ruim para

todos. Mas ele se exclui do julgamento dos demais;
k que a criança, para ser educada, precisa ser castigada e punida
pelo pai, pela mãe e pelos seus substitutos. Como diz o povo: “A letra
com sangue entra.”
k que a mulher é domínio e posse do homem;
k que os idosos, por não produzirem mais bens e serviços mate-
riais e frequentemente demandarem cuidados, são inúteis, pesos
mortos e descartáveis.
Um sério trabalho de prevenção da violência passa pela desconstrução das

crenças assinaladas como configuração da violência intrafamiliar. Esses mitos
promovem o poder machista, são discriminatórios e contribuem para a reprodu-
ção de uma série de problemas que impedem o crescimento e o desenvolvimen-
to das pessoas.
Violência auto-infligida
Assim são chamados os suicídios, as tentativas, as ideações de se matar
e as automutilações. No Brasil, cerca de quatro habitantes por 100 mil,
em média, se suicidam, e um número difícil de se calcular tenta se auto-
infligir a morte. Os números desse fenômeno no nosso país são muito Um texto interessante sobre
suicídio, direcionado para
inferiores aos de outros, sobretudo na Europa, Ásia e Estados Unidos. profissionais da saúde, é
Mas os estudiosos da violência chamam atenção para o fato de que existe Prevenção do suicídio: um
manual de atenção de saúde para
uma relação muito forte entre homicídios e suicídios: ambos expressam profissionais da atenção básica,
sintomas destruidores da sociedade. Apesar de, comparativamente, suas publicado em 2000 pela OMS.
taxas não serem muito significativas, os suicídios e as tentativas de auto-

destruição têm aumentado entre os jovens e os idosos em todo o país.
Entre os trabalhadores, fatores como exposição aos agrotóxicos, problemas
de desemprego e exclusão também têm alguma associação – difícil de ser
quantificada – com o crescimento do fenômeno.
35
Violência cultural
A violência cultural é aquela que se expressa por meio de valores, cren-
ças e práticas, de tal modo repetidos e reproduzidos que se tornam natu-
ralizados.
Nessa categoria podem ser classificadas todas as formas de violência que

são naturalizadas na cultura de um povo, de um grupo ou de uma socie-
dade. A cultura reúne as formas de pensar, sentir e agir de uma sociedade,
por meio da comunicação, da cooperação e da repetição dessas ações.
Toda cultura tende a adotar como certos alguns comportamentos e prá-
ticas, e a rechaçar outros. A violência cultural se apresenta inicialmente
sob a forma de discriminações e preconceitos que se transformam em
verdadeiros mitos, prejudicando, oprimindo ou às vezes até eliminando
os diferentes. Nesse sentido se fala de grupos vulneráveis que na nossa
sociedade são, principalmente: crianças e adolescentes, idosos, mulhe-
res nas relações de gênero, homossexuais, deficientes físicos e mentais,
moradores de favelas, dentre outros. A violência intrafamiliar, por
exemplo, tem origem em mitos culturais, como já assinalamos. Chama-
mos atenção para três tipos específicos de violência cultural: de gênero,
racial e contra pessoa diferente, todos eles demonstrando a dificuldade
que a sociedade tem de viver com diferenças e de ultrapassar os padrões
falsamente tidos como normais.
Violência de gênero
Constitui-se em formas de opressão e de crueldade nas relações entre
homens e mulheres, estruturalmente construídas, reproduzidas na coti-
dianidade e geralmente sofridas pelas mulheres. Esse tipo de violência
se apresenta como forma de dominação e existe em qualquer classe
social, entre todas as raças, etnias e faixas etárias. Sua expressão maior é o
machismo naturalizado na socialização que é feita por homens e mulhe- mulhe-
res. A violência de gênero que vitima sobretudo as mulheres é uma
res
questão de saúde pública e uma violação explícita aos direitos humanos.
Estimamos que esse problema social cause mais mortes às mulheres de 15
a 44 anos do que o câncer, a malária, os acidentes de trânsito e as guer-
ras. Suas várias formas de opressão, de dominação e de crueldade incluem
assassinatos, estupros, abusos físicos, sexuais e emocionais, prostituição
forçada, mutilação genital, violência racial e outras. Os perpetradores
costumam ser parceiros, familiares, conhecidos, estranhos ou agentes do
Estado (GOMES et al., 2005).
36
a violência
defaz
Aprendizagem
mal à saúde
Fazer da mulher a vítima no espaço conjugal é uma das maiores expres-

sões de violência de gênero e tem sido um dos principais alvos da atuação
do movimento feminista e das políticas do Ministério da Saúde que, nos
últimos 50 anos, vem buscando desnaturalizar os abusos, os maus-tratos
e as expressões de opressão. Assim, problemas que até então permane-
ciam como segredos do âmbito privado – “em briga de marido e mulher,
ninguém mete a colher” – passaram a ter visibilidade social.
Violência racial
Uma das mais cruéis e insidiosas formas de violência cultural é a discri-
minação por raça. No Brasil, essa manifestação ocorre principalmente
contra a pessoa negra e tem origem no período colonial escravocrata.
Estudiosos mostram que geralmente a violência racial vem acompa-
nhada pela desigualdade social e econômica: no Brasil, os negros pos-
suem menor escolaridade e menores salários. Vivem nas periferias das
grandes cidades e estão excluídos de vários direitos sociais. Também
morrem mais homens negros do que brancos e se destacam os óbitos
por transtornos mentais (uso de álcool e drogas), doenças infecciosas e
parasitárias (de tuberculose a HIV/Aids) e homicídios (BATISTA, 2005).
RAÇA
Do ponto de vista da biologia, é sinônimo de subespécie, ou da existência de

linhagens distintas dentro de uma mesma espécie. Na espécie humana, a varia- Leia Raça, ciência e sociedade,
de Marcos Chor Maio e Ricardo
bilidade genética representa 93% a 95%, indicando, definitivamente, a ausên- Ventura Santos (organizadores),
cia de raça do ponto de vista biológico. O conceito de raça é, portanto, uma publicado pela Editora Fiocruz,
construção social utilizada por regimes coloniais ou por sociedades onde a de- em 2006.
sigualdade é muito grande, para perpetuar a submissão de uns sobre os outros
e até perseguir culturas específicas, como tem sido feito com negros e judeus. A
definição de “raças humanas” é, por conseguinte, uma classificação de ordem
social, em que a cor da pele e a origem social ganham, graças a uma cultura
racista, sentidos, valores e significados distintos. A discriminação e o preconcei-
to racial estão associados ao modo como as pessoas são socialmente classifica-
das na sociedade brasileira. O racismo é uma forma de violência que alimenta
as desigualdades sociais.
No Brasil, para fins de pesquisa, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE) adota a seguinte classificação de cor da pele ou raça autodeclarada:
branca, parda, preta, amarela, indígena e sem declaração. Em outros países, a
filiação racial é o critério predominante.
37
Violência contra a pessoa deficiente

Esse tipo de violência revela de forma aguda a dificuldade que a sociedade
tem de conviver com os diferentes, tendendo a isolar os deficientes físicos
e mentais, menosprezá-los, molestá-los e a não lhes dar oportunidade de
desenvolver todas as suas potencialidades. Pela falta de reconhecimento
e de apoio da sociedade e do governo, os deficientes costumam ser con-
siderados como um peso para suas famílias. Estudos têm mostrado que
esse tipo de discriminação ocorre nos lares, na escola, nas comunidades,
no mercado de trabalho, no espaço público. Hoje, a sociedade brasileira,
alertada por movimentos sociais que incluem os vários tipos de deficiente,
vai tomando consciência dos males da discriminação. No entanto, estudos
pontuais revelam que, além das questões que citamos, as mulheres defi-
cientes costumam ser vítimas sobretudo de violência sexual, de estupro e
de atentado ao pudor. E pessoas de ambos os gêneros frequentemente são
vítimas de cárcere privado, de violência física e de negligência. Geralmente
os agressores, muitos deles vivendo na mesma residência que a pessoa defi-
ciente, ficam impunes e seus crimes continuam no segredo da vida privada.
Para refletir
Dos três tipos de violência cultural citados, qual você considera prioritário
para sua ação na saúde pública? Por quê?
Natureza da violência
Geralmente a natureza dos atos violentos pode ser reconhecida em
quatro modalidades de expressão, também denominadas de abusos
ou maus-tratos: física
física, psicológica
psicológica, sexual e envolvendo negligência,
negligência
abandono ou privação de cuidados.
cuidados
Os termos violências
violências, abusos
abusos, maus-tratos não necessariamente significam a
mesma coisa. Há várias discussões teóricas a respeito, pois cada um deles traz uma
carga ideológica e histórica específica. No entanto, para os efeitos práticos e de
divulgação que pretendemos, os termos serão usados como sinônimos e indiscrimi-
nadamente.
O termo abuso físico significa o uso da força para produzir lesões, trau-
mas, feridas, dores ou incapacidades em outrem (BRASIL, 2001). A vio-
lência física costuma ocorrer em todos os ambientes sociais. Mas é muito
importante saber o impacto que ela tem para crianças e adolescentes no
38
a violência
defaz
Aprendizagem
mal à saúde
espaço familiar ou nas instituições ditas de proteção. Em geral, as pessoas

na faixa etária infantil e juvenil, vítimas de espancamentos, costumam
ser mais agressivas ou, contraditoriamente, medrosas ou apáticas. Seu
crescimento, desenvolvimento e desempenho escolar ficam prejudica-
dos. Frequentemente, na infância e na adolescência, assim como na
vida adulta, reproduzem o comportamento agressivo com que foram
tratadas. Há uma estimativa do IBGE de que cerca de 20% das crianças
brasileiras sejam vítimas de violência física.
A categoria abuso psicológico nomeia agressões verbais ou gestuais

com o objetivo de aterrorizar, rejeitar, humilhar a vítima, restringir-lhe
a liberdade ou, ainda, isolá-la do convívio social. Indica também a rejei-
ção de pessoas, na inter-relação. No caso de crianças e adolescentes, o
abuso tem um efeito devastador sobre a auto-estima, principalmente
quando os pais ou seus substitutos não são afetuosos. Muitos estudos
mostram que a baixa auto-estima pode estar associada à formação de
personalidades vingativas, depressivas e a desejos, tentativas ou mesmo
execução de suicídios.
O abuso sexual diz respeito ao ato ou ao jogo que ocorre nas relações
hétero ou homossexuais e visa estimular a vítima ou utilizá-la para obter
excitação sexual nas práticas eróticas, pornográficas e sexuais impostas
por meio de aliciamento, violência física ou ameaças. Estudos têm mos-
trado que, frequentemente, crianças e adolescentes vítimas de abuso
sexual costumam sofrer também outros tipos de violência, como a física
e a psicológica; tendem a sentir muita culpa e a ter baixa auto-estima;
podem apresentar problemas de crescimento e de desenvolvimento
físico e emocional; e tendem a ser mais vulneráveis a ideias e tentativas
de suicídio. Muitas saem de casa quando os abusadores são os pais ou
padrastos, passando a viver nas ruas, expostas a agressões e à cultura
da delinquência. Grande parte delas costuma sofrer de enfermidades
psicossomáticas e sexualmente transmissíveis.
Negligências abandonos e privação de cuidados são formas de violên-

Negligências,
cia caracterizadas pela ausência, recusa ou a deserção do atendimento
necessário a alguém que deveria receber atenção e cuidados. Quando
ocorrem com crianças e adolescentes, geralmente os expõem a maus-tra-
tos, desnutrição, atraso escolar, comportamentos hiperativos ou hipoati-
vos e a uma série de riscos de vida, como queimaduras, atropelamentos,
ingestão de produtos de limpeza, abusos sexuais, dentre outros. Com
o aumento da população idosa, cada vez mais se evidenciam negligên-
cias e privação de cuidados para esse grupo de familiares, sobretudo nos
39
casos de não terem condições financeiras para o seu sustento e quando

são dependentes por problemas de saúde.
A categoria abuso econômico e financeiro vem sendo usada para descre-

ver o caso da violência contra idosos,
idosos um tipo de problema que se torna
cada vez mais comum no Brasil, à medida que a população envelhece.
Consiste na exploração imprópria ou ilegal – ou no uso não consentido
por eles – de seus recursos monetários e patrimoniais. Essa modalidade
de violência ocorre, sobretudo, no âmbito familiar e, segundo as delega-
cias e o ministério público de proteção aos idosos, tem sido a principal
queixa dos pais a respeito dos filhos, em primeiro lugar, e depois contra
noras, genros e netos. A queixa mais comum assim se configura: os filhos
(ou outros membros da família) costumam tentar conseguir a custódia
dos bens dos velhos, despossuí-los da liberdade de uso de seus próprios
recursos, situações que, em geral, vêm aliadas a várias formas de violên-
cia física, psicológica e à negligência de cuidados. Essas situações são de
maior risco quando o abusador é alcoólatra ou viciado em drogas ilegais.
Sabemos que existe uma sinergia entre as várias formas de violência,

assim como entre seus efeitos sobre o corpo e a mente. Por exemplo:
estudos mundiais mostram que 35% das queixas das mulheres aos ser-
viços de saúde estão associadas à violência nas relações conjugais e não
apenas a lesões e traumas físicos.
Conclusões
As informações aqui contidas certamente não refletem a magnitude e a
totalidade de expressões de violência hoje existentes no Brasil. Mas neste
texto temos apenas a função de apoiar a reflexão e permitir que os ser-
viços de saúde possam dimensionar e compreender os problemas locais.
A violência, antes de ser um problema intelectual, constitui-se como

uma questão sociopolítica que afeta materialmente os serviços de saúde,
seus custos, sua organização. Envolve também os profissionais como
vítimas (muitas vezes alvos da delinquência que penetra os espaços dos
serviços) e, ainda, como atores que contribuem para superar ou exacer-
bar suas expressões. O que não podemos é compartilhar do imaginário
da inevitabilidade e da falta de controle. Do ponto de vista social, o
contrário da violência não é a não-violência, mas sim a cidadania e a
valorização da vida humana em geral e de cada indivíduo no contexto
40
a violência
defaz
Aprendizagem
mal à saúde
de seu grupo. Por isso, o marco da promoção da saúde é central para que
se instalem mecanismos e práticas a partir da atenção básica e das outras
etapas dos serviços.
É fundamental que estabeleçamos um diálogo entre os serviços médicos,

clínicos e de emergência e a saúde pública, ultrapassando a tentação de
medicalizar a violência. Ao mesmo tempo devemos buscar uma espe-
cialização maior no atendimento às vítimas visando: ao monitoramento
das ocorrências; à sistematização, ampliação e consolidação do atendi- Um documento que você pode
mento pré-hospitalar; à assistência hospitalar às vítimas; à estruturação ler para pensar a violência numa
perspectiva mais ampla e
e à consolidação do atendimento pós-hospitalar; à capacitação dos pro- intersetorial é a Carta da Terra,
fissionais e das equipes. Tudo isso acompanhado por estudos e pesquisas que afirma princípios éticos e
valores fundamentais para que
locais que balizem as ações do setor. pessoas, nações, estados, raças e
culturas reflitam sobre a
importância do desenvolvimento
A violência não é um fenômeno abstrato: ela é concreta e ocorre em sustentável com equidade.
Respeitar e cuidar da
cada estado e em cada município de forma específica. Por isso existe a comunidade da vida; integridade
necessidade de estudos locais e operacionais. São necessárias também ecológica; justiça social e
econômica; e democracia,
estratégias intersetoriais de enfrentamento. Dependendo das situações não-violência e paz são os
concretas, as ações coletivas demandam entendimento com a área de princípios da Carta da Terra.
educação, de serviços sociais, de justiça, de segurança pública, do minis- Você pode saber mais no site do
Ministério do Meio Ambiente ou
tério público, do poder legislativo e, sempre, com os movimentos sociais, no endereço
visando à promoção de uma sociedade cujo valor primordial seja a vida http://www.cartadaterrabrasil.
org/11_carta.htm
(e não a morte) e à convivência saudável de seus cidadãos.
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redução da morbimortalidade por acidentes e violências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 96,
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41
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42
Unidades de Aprendizagem
2. Processo de formulação e ética

de ação da Política Nacional de
Redução de Morbimortalidade
por Acidentes e Violências
Maria Cecília de Souza Minayo e Cláudia Araújo de Lima
Neste capítulo discutiremos o significado e a importância de uma política

pública, tomando por base a que foi definida pelo Ministério da Saúde
como Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes
e Violências.
Começaremos por definir os termos principais desse debate e suas impli-

cações, buscando contribuir para que você possa se apropriar do tema.
O termo política é derivado do grego politheia. Na Antiguidade, signifi-

cava o conjunto de procedimentos relativos à administração e à gestão
das polis, as cidades gregas. Esse conceito foi se desenvolvendo histori-
camente – todo conceito é fruto de uma construção histórica – e hoje
significa as formas como o poder é apropriado e exercido.
Políticas públicas é um conceito aplicativo do universo maior da polí- Políticas públicas são ações articuladas
pelo Estado com recursos financeiros
tica, representando as estratégias por meio das quais o Estado estabelece e humanos próprios. Envolvem uma
prioridades e justifica a alocação dos recursos de que dispõe. dimensão temporal e se propõem a
ter alguma capacidade de impacto
sobre determinado problema. As
políticas públicas tratam desde a
implantação de serviços até projetos de
Toda política pública é fruto de uma demanda da sociedade. Sua inclusão na
natureza ética, compreendendo vários
agenda do Estado e, depois, como prioridade de determinado governo, geral- níveis de relação entre o Estado e a
mente é precedida de uma história que inclui pressões do contexto internacio- sociedade civil. Seu traço definidor e
nal e nacional. Esse é o caso da Política Nacional de Redução da Morbimortali- característico é a presença do aparelho
público-estatal na definição, indução, no
dade por Acidentes e Violências, que veio sintetizar anseios da sociedade acompanhamento e na avaliação das
internacional e brasileira de tratar o tema da violência como problema de saú-
saú- propostas, mesmo quando, para sua
de pública.
pública realização, ocorram parcerias e consórcios
com instituições não-governamentais
e universidades, entre outras.
43
Neste texto visamos sintetizar dois pontos:
k a história da incorporação do tema da violência no campo da

saúde pública;
k os elementos que entraram na formulação da Política Nacional
de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, e des-
dobramentos desse processo.
História da incorporação do tema

violência na agenda do setor saúde
Para refletir
Você conhece a história da incorporação do tema violência na agenda do
setor saúde? Depois de ler este texto, procure comparar o que você sabia
com o que é relatado.
Em toda a sociedade ocidental, e mais particularmente no Brasil, foi

na década de 1980 que o tema da violência entrou com mais vigor na
agenda de debates políticos e sociais. No nosso país, essa presença coin-
cidiu com o término (oficial) da ditadura militar.
Os movimentos sociais pela democratização, as instituições de direito e a forte

pressão de algumas entidades não-governamentais e organizações internacio-
nais, com poder de influenciar o debate nacional, foram fundamentais para
transformar a violência social em questão pública.
No setor saúde o tema vem se introduzindo, pouco a pouco, também desde

os anos 1980. Mas é a partir da década de 1990 que podemos considerar
a consolidação do discurso que articula violência e saúde. Em 1993, a
Organização Mundial da Saúde escolheu a prevenção de traumas e
acidentes
aci dentes como mote da celebração do Dia Mundial da Saúde, tendo
como justificativa a frase atribuída a William Forge, segundo o qual
“desde tempos imemoriais, as doenças infecciosas e a violência são as
principais causas de mortes prematuras” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL
DA SAÚDE, 1993, p. 7).
Em 1993, a Organização Pan-Americana da Saúde, da Organização Mun-

dial da Saúde (Opas/OMS), realizou uma Conferência em Washington
44
Processo de formulação e ética de ação da Política Nacional de Redução de MorbimortalidadeUnidades
por Acidentes
de Aprendizagem
e Violências
para abordar o tema. Em sua conclusão, publicou uma resolução, na

qual:
k evidencia que o perfil de morbimortalidade das Américas aponta

a violência como problema social e um dos principais fatores de
óbito e de demanda aos serviços de saúde da região;
k coloca esse tema na pauta da saúde pública; e
k instiga os países latino-americanos a realizarem ações inter-
setoriais, visando à redução do problema (ORGANIZAÇÃO PAN-
AMERICANA DA SAÚDE, 1993).
Os participantes da Conferência entenderam que a transição epidemio-

lógica dos países da região apresentava uma questão antiga com novas
cores e evidências, e era preciso defini-la na sua especificidade histórica
e mapeá-la para que fosse tratada com as distinções próprias do setor,
e nos aspectos da intersetorialidade. A frase a seguir consolida o pensa-
mento da Opas:
A violência, pelo número de vítimas e pela magnitude de se-
quelas orgânicas e emocionais que produz, adquiriu um caráter
endêmico e se converteu num problema de saúde pública em
muitos países. O setor saúde constitui a encruzilhada para onde
convergem todos os corolários da violência, pela pressão que
exercem suas vítimas sobre os serviços de urgência, atenção es-
pecializada, reabilitação física, psicológica e assistência social
(ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 1993, p. 3).
Em 1997, a OMS, na sua Assembléia Geral, apresentou o tema da violên-

cia como um dos principais problemas que afetam hoje a saúde pública
no mundo. Essa questão também foi incluída entre as cinco prioridades
para a ação desse organismo na região das Américas, nos cinco primeiros
anos do século XXI (MINAYO; SOUZA, 1999). Em 2002, as reflexões
Para ampliar seus conhecimentos leia:
acadêmicas e institucionais que vinham se acumulando ao longo da
o informe brasileiro sobre
última década do século XX foram consolidadas em um relatório oficial violência e saúde, denominado
da OMS. Impacto da violência sobre a saúde
dos brasileiros, organizado por
Edinilsa Ramos de Souza e Maria
Esse documento não deixa dúvidas quanto ao compromisso da Organi- Cecília de Souza Minayo (2005);
o documento do Plano Nacional
zação Mundial da Saúde de incluir a violência como um problema de de Redução de Violências e
saúde pública. O texto, denominado World report on violence and health Acidentes, do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2005).
– Relatório mundial sobre violência e saúde – (KRUG et al., 2002), apresenta
Você também pode ter acesso ao
um diagnóstico situacional sobre a violência no mundo, em suas mais Relatório mundial sobre violência
diferentes manifestações; aponta métodos de abordagem para sua medi- e saúde, entrando no site da
Organização Mundial da Saúde.
ção e compreensão e faz recomendações aos países membros, propondo
45
estratégicas de atuação. Uma das recomendações da OMS foi que cada

país produzisse seu próprio relatório com o diagnóstico da situação e
propostas de ação. No Brasil, esse informe foi produzido e publicado em
2005 (BRASIL, 2005). Também em 2005 foi oficializado o Plano Nacio-
nal de Redução de Violências e Acidentes, que começou a vigorar esta-
belecendo parâmetros, formas de atuação, metas e modo de avaliação.
Como já assinalamos anteriormente, podemos observar a pressão dos

movimentos sociais, de estudiosos e profissionais da saúde, antecedendo
as propostas oficiais dos órgãos nacionais e internacionais. Um dos aspec-
tos mais estudados, debatidos e indicados para atuação do setor saúde é
a violência contra crianças e adolescentes. Embora existam documentos
históricos que mostrem desde a Antiguidade, a preocupação da socie-
dade em abolir castigos e maus-tratos na infância data dos anos 1960.
Nesse período, os primeiros textos foram escritos por profissionais da
saúde, denunciando a violência contra esse grupo e apontando sua
influência negativa para o crescimento e o desenvolvimento das vítimas
(KEMPE et al., 1962). Uma década depois que esses pioneiros pediatras
cunharam a expressão síndrome do bebê espancado,
espancado vários profissio-
nais, em grande parte dos países, passaram a reconhecer e a diagnosticar
as violências contra crianças e adolescentes como problema de saúde.
Programas de prevenção primária e secundária e intervenções de vários
tipos, principalmente nas dinâmicas familiares responsáveis pela maioria
Explicações específicas sobre as das agressões, negligências e abusos psicológicos, começaram a compor
várias formas de violência contra a
criança serão abordadas na Parte II
a pauta de instituições públicas, privadas e de organizações não gover-
deste livro. namentais (ONGs).
No Brasil, os pediatras também passaram a estudar, diagnosticar e tratar

síndromes de crianças maltratadas. Mais que isso, os que se sensibili-
zaram com esse problema se incluíram nos movimentos de pressão da
Procure conhecer melhor o sociedade junto com profissionais das mais diferentes áreas e militantes
Estatuto da Criança e do
Adolescente (2003).
de ONGs. Nos anos 1980 foi muito grande a mobilização social no Brasil,
visando ao reconhecimento dos direitos desse grupo social, redundando
na criação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), promulgado
em 1990.
Assinalamos como relevante o pioneirismo das atividades dos Centros

Regionais de Atenção aos Maus-Tratos na Infância (Crami), em São
Paulo; da Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância
e à Adolescência (Abrapia), no Rio de Janeiro; e da Associação Brasileira
de Prevenção aos Abusos e Negligências na Infância (Abnapi), em Minas
46
por Acidentes
de Aprendizagem
e Violências
Gerais (MINAYO; SOUZA, 1999). Essas entidades são exemplos de aglu-

tinação de profissionais que buscaram realizar intervenções a partir do
setor saúde. Elas continuam vivas e atuantes e não só pensam o diag-
nóstico do problema, como atuam e promovem assessoria aos gestores
de políticas públicas no tema específico. Hoje existem vários programas
e iniciativas do setor saúde e da sociedade que focalizam a prevenção da
violência contra jovens e crianças. Esse movimento representa impor-
tante avanço democrático da sociedade brasileira.
Um segundo tema que há muito vem mobilizando a sociedade é a vio-

lência contra as mulheres. Sua introdução na agenda da área da saúde
ocorreu pelo protagonismo do movimento feminista. Com uma estratégia
voltada para criar consciência de gênero nos mais diferentes ambientes e
instituições, esse movimento, desde os anos 1970, passou a pressionar o
setor saúde para que atuasse ativamente e oferecesse respostas concretas
não apenas para o tratamento das lesões e traumas provenientes das
agressões das quais a população feminina é vítima, mas para agir nas
causas, por meio de uma pauta positiva de ações (HEISE, 1994).
Foram endereçadas à área da saúde as mais diferentes problemáticas que

afetam a vida e a integridade das mulheres, como agressões conjugais,
mutilações, abusos sexuais, físicos e psicológicos, homicídios e uma série
de sintomas físicos e psicossomáticos associados à violência de gênero. Procure ler a proposta do PAISM
(Política Nacional de Atenção
Os primeiros documentos relativos ao impacto da violência sobre a saúde,
Integral à Saúde da Mulher):
provenientes da Opas, apresentam uma forte influência feminista no princípios e diretrizes (BRASIL,
diagnóstico e nas propostas de ação em relação à questão de gênero e 2004).
outras. No âmbito da violência contra a mulher, o Programa de Assistên-

cia Integral à Saúde da Mulher (PAISM) leva em conta a relevância do
tema e oficializa um tipo de olhar específico para o problema em todo o
serviço público.
Um dos últimos temas a entrar na pauta da saúde é o dos maus-tratos

contra idosos. Essa problemática foi nomeada pela primeira vez em
1975, em um periódico inglês, a partir do termo “espancamento de
avós” (BAKER, 1975; BURSTON, 1975). Ultimamente esse assunto vem O Estatuto do idoso (2006), está
se intensificando nos estudos do setor saúde e na atenção dos profissio- disponível no site do Ministério
da Saúde.
nais. Em 2003 foi promulgado o Estatuto do idoso, que em seu artigo 3º
Para saber mais acesse os
trata especificamente do tema da violência e chama à responsabilidade documentos da Secretaria
intersetorial e interinstitucional os órgãos públicos, incluindo o setor Especial dos Direitos Humanos.
saúde. No documento da Política Nacional de Redução da Morbimorta-

lidade por Acidentes e Violências (BRASIL, 2001) esse tema é tratado de
forma específica.
47
Outros temas – como a violência racial e a violência contra pessoas

portadoras de deficiências – paulatinamente são incluídos na pauta da
atenção à saúde, sendo que, em todos os casos, a presença na agenda
do setor depende muito da pressão da sociedade civil e dos movimentos
específicos.
No Brasil, a consideração do tema violência como problema de saúde

pelos órgãos oficiais, principalmente pelo Ministério da Saúde, vem
ocorrendo de forma fragmentada mas progressiva. Já na metade dos anos
1990, muitas secretarias de saúde municipais, em articulação com orga-
nizações da sociedade civil, criaram estratégias e serviços de prevenção e
de assistência aos agravos provocados pelas diferentes manifestações da
violência. Tais iniciativas se multiplicaram desde então, geralmente con-
gregando instituições públicas, ONGs e institutos ou grupos de pesquisa.
Devemos dar destaque à Faculdade de Saúde Pública da Universidade de

São Paulo, que tem uma linha de pesquisa sobre “causas externas” desde
a década de 1970, e à Fundação Oswaldo Cruz, que, em 1989, criou na
Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp) o Centro Latino-Americano de
Estudos sobre Violência e Saúde Jorge Careli (Claves). Esse último foi
instituído com a finalidade de produzir pesquisas estratégicas e interdis-
ciplinares, de formar profissionais e de assessorar as políticas públicas
do setor. Atualmente o Claves está associado ao Instituto Fernandes
Filgueiras (IFF) e ao Centro de Informação, Comunicação em Saúde
(CICT), ambos da Fiocruz. Está também articulado com a Biblioteca
Regional da Opas (Bireme), constituindo seu núcleo de documentação e
divulgação científica e uma biblioteca virtual sobre violência e saúde. É
também centro colaborador do Ministério da Saúde.
Em 1998, o Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde

(Conasems), com assessoria do Claves, instituiu um plano de ação de
prevenção da violência contra crianças e adolescentes, em parceria com
Acesse o site o Unicef e a Unesco. Esse plano ofereceu orientações gerais para o con-
www.conasems.org e conheça
mais sobre a Rede Gandhi. junto dos municípios e adotou metas de sensibilização a partir das secre-
tarias de saúde, visando à capilarização no sistema, de um tema ainda
pouco familiar (BRASIL, 1998). Nos últimos quatro anos, essa organiza-
ção passou a fazer parte da Rede Gandhi como âncora dessa instituição e,
desde então, o tema da não-violência e da cultura da paz passou a fazer
parte da pauta de ação de vários municípios e de todos os congressos
desse Conselho, que reúne os mais de 5.500 secretários de saúde no país.
48
por Acidentes
de Aprendizagem
e Violências
Em 1998, o Ministério da Saúde instituiu um grupo de trabalho para

assessorá-lo na formulação de uma Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Depois de vários, longos e
difíceis caminhos e descaminhos que a gestão política percorre, em maio
de 2001 foi promulgada uma portaria do Ministério da Saúde, oficiali-
zando o documento de definição da Política. Recentemente, em 2005,
foi também promulgado um plano de ação setorial. Desses dois últimos
dispositivos falaremos mais detalhadamente.
A Política Nacional de Redução da

Morbimortalidade por Acidentes e
Violências
O documento da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade
por Acidentes e Violências (BRASIL, 2001), aprovado por portaria do
Ministro da Saúde em maio de 2001, em primeiro lugar trata o tema
em pauta como um problema social e histórico e o situa nos marcos da Você conhece a Política
Nacional de Redução da
promoção da saúde e da qualidade de vida. É no mesmo sentido que Morbimortalidade por Acidentes
define os conceitos de violência e os distingue de acidentes – uma vez e Violências? Procure-a no site
do DATASUS e leia-a, fazendo
que, tradicionalmente, esses dois termos vêm juntos na Classificação sua própria análise. Quais
Internacional das Doenças sobre causas externas –, mas incorpora essa pontos você ressaltaria como
mais relevantes?
categoria em sua abordagem.
O documento da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade

por Acidentes e Violências traz um diagnóstico geral do problema, das
formas como ele afeta o setor saúde e como esse próprio setor, por ser
parte da sociedade onde a violência está configurada, também a gera
e a reproduz. Nele são analisadas as fontes de informação e a docu-
mentação oficial existente, sua importância e suas deficiências. Esse
diagnóstico situacional, embora apresente apenas dados aglomerados
que se referem ao país como um todo, define detalhadamente as várias
formas de manifestação do problema (agressão física, abuso sexual, vio-
lência psicológica, omissões, violência interpessoal, institucional, social,
no trabalho, política, estrutural, cultural, criminal e de resistência),
além de distinguir as formas diferenciadas com que a violência incide
em homens e mulheres, nas diversas faixas etárias e em grupos sociais
específicos.
49
O documento da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por

Acidentes e Violências ressalta a relevância do tema da violência para a
saúde pública, assinalando que no Brasil, na década de 1990, ou seja,
Para saber mais, leia Violência num espaço de apenas 10 anos, mais de um milhão de pessoas mor-
sob o olhar da saúde: a infra-
política da contemporaneidade reram por violências e acidentes e, dessas, cerca de 400 mil faleceram
brasileira, de Maria Cecília Minayo por homicídios, sendo que mais de 70% desses últimos eram jovens e
e Edinilsa Ramos de Souza
(organizadoras), publicado pela adultos. O texto ressalta que tanto no mundo como aqui no país, os
Editora Fiocruz, em 2003. Nesse óbitos infligidos por outros ou auto-infligidos constituem sério problema
livro você tem acesso a uma vasta
revisão e análise sobre o tema social. Assinala ainda que danos, lesões, traumas e mortes, causados por
das violências e dos acidentes acidentes e violências, correspondem a altos custos emocionais e sociais
no Brasil.
e com aparatos de segurança pública. E ressalta que a violência provoca
sérios prejuízos econômicos por causa dos dias de ausência do trabalho,
pelos danos físicos, mentais e emocionais incalculáveis para as vítimas,
suas famílias e para a sociedade. No que se refere ao sistema de saúde, as
consequências da violência, dentre outros aspectos, afetam o aumento
de gastos com emergência, assistência e reabilitação, muito mais custo-
sos do que a maioria dos procedimentos médicos convencionais.

Acidentes e Violências também descreve as várias leis, portarias, normas
e dispositivos setoriais e intersetoriais que fazem interface e interagem
com as informações do setor saúde e sua prática. Faz uma reflexão sobre
o Código Nacional de Trânsito promulgado em 1997; analisa as con-
tribuições e as lacunas da Declaração de Óbitos, dos Boletins de Ocor-
rência Policial, dos Boletins de Registro de Acidentes de Trânsito; da
Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), quanto aos dispositivos; e
dos Sistemas de Informação do SUS para Mortalidade (SIM), Morbidade
(SIH/SUS) e Envenenamentos e Intoxicações (Sinitox).
A seguir, o documento da Política Nacional de Redução da Morbimorta-

lidade por Acidentes e Violências enfatiza os princípios que o norteiam,
reafirmando que esses são os mesmos que orientam o SUS.
50
por Acidentes
de Aprendizagem
e Violências
Promoção da saúde é uma estratégia

Esses princípios fundamentam as diretrizes a serem seguidas nos planos nacio- adotada pelo setor saúde e também por
nais, estaduais e municipais: outros setores da sociedade para
melhorar a qualidade de vida da
população, reduzindo a vulnerabilidade
a) saúde como direito fundamental e como requisito para o desenvolvimento e os riscos à saúde relacionados aos
social e econômico; seus determinantes e condicionantes
– modos de viver, condições de
b) direito de qualquer cidadão brasileiro, ao respeito à vida como valor ético; trabalho, habitação, ambiente,
educação, lazer, cultura, acesso a bens
c) promoção da saúde como fundamento de qualquer ação para redução das e serviços essenciais.
violências e dos acidentes. O objetivo da Política Nacional de
Promoção da Saúde é estimular a
gestão compartilhada entre usuários,
movimentos sociais, trabalhadores do
As diretrizes condizentes com os princípios citados foram estabelecidas setor sanitário e de outros setores,
produzindo autonomia e
no referido documento. Nele, essas diretrizes, resumidas a seguir, estão co-responsabilidade.
definidas e problematizadas:
k promoção da adoção de comportamentos e ambientes seguros e

saudáveis;
k monitoramento da ocorrência de acidentes e violências;
k sistematização, ampliação e consolidação do atendimento pré-
hospitalar;
k incremento de uma forma de assistência multiprofissional às
vítimas de violências e acidentes;
k estruturação e consolidação dos serviços de recuperação e rea-
bilitação;
k investimento na capacitação de recursos humanos, em estudos
e em pesquisas específicas, sobretudo nos assuntos que possam ilu-
minar as práticas nos três níveis, principalmente no âmbito local.

Acidentes e Violências também distribui responsabilidades institucionais,
tendo como critério a articulação intersetorial nos âmbitos dos governos
federal, estaduais e municipais e com a sociedade civil, nas áreas de
desenvolvimento urbano, justiça e segurança, trabalho, emprego e pre-
vidência social, transportes e ciência e tecnologia.
O texto cita especificamente o papel das universidades, dizendo que elas

não podem ficar alheias ao problema da violência, uma vez que ele afeta
profundamente a sociedade brasileira. Propõe que elas se engajem na
formação de recursos humanos para lidar com os problemas específicos,
tratados ao longo do documento. Ele chama atenção para que se produzam
pesquisas de caráter estratégico, a fim de que o setor saúde possa atuar
51
e apresentar impactos positivos, a partir de diagnósticos cientificamente

informados.
Por fim, o texto dedica um capítulo ao tema da avaliação como a forma

mais eficiente de monitoramento de uma política pública, visando ao
bom emprego dos recursos públicos e ao avanço da cidadania na área da
saúde. Segundo o documento da Política, esse monitoramento necessita
ser encarado de forma muito diferente do que nos processos de vigilân-
cia epidemiológica convencional. Sabiamente o texto fala da necessidade
de desenvolvimento de parâmetros, critérios e metodologias específicas;
acompanhamento das experiências e avaliação periódica.
Em suas conclusões, o documento da Política Nacional de Redução da

Morbimortalidade por Acidentes e Violências ressalta uma postura filo-
sófica e ética necessária ao setor saúde. No caso da violência não existe
destino, fatalidade ou impossibilidade de ação. Ao contrário, sua incidên-
cia apela para uma atuação incondicional em favor da vida e da quali-
dade de vida. No entanto, essa atuação difere das formas tradicionais de
prevenção e de tratamento das doenças: ela requer ao mesmo tempo a
intersetorialidade (o que demanda estratégias e métodos não-convencio-
nais) e uma atenção específica que, a partir do atendimento das lesões e
dos traumas, culmina num olhar abrangente da questão social e cultural.
Devemos ressaltar que o texto que fundamenta a Política Nacional de

Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências foi escrito por
uma equipe de especialistas de várias áreas (seguindo o critério de que
a violência é um problema complexo e qualquer atuação precisa ser
desempenhada de forma intersetorial), junto com técnicos do Minis-
tério da Saúde e de outros ministérios. Antes de ser promulgado, seu
conteúdo foi objeto de discussão em um abrangente seminário nacio-
nal com estudiosos, profissionais que atuam nos vários tipos e níveis de
atendimento à população e membros da sociedade civil. Por isso, esse
documento configura uma produção coletiva.
coletiva
O documento final, denominado Depois desse processo, o texto foi encaminhado à Comissão Tripartite e
Política nacional de redução da
morbimortalidade por acidentes e
aprovado por essa instância do SUS, que reúne representantes do Minis-
violências, foi aprovado oficialmente tério da Saúde e os presidentes do Conselho Nacional dos Secretários Esta-
por meio da publicação da Portaria
duais de Saúde (Conass) e do Conselho Nacional dos Secretários Munici-
MS/GM n. 737, de 16 de maio de 2001.
pais de Saúde (Conasems). Em abril de 2001, o Conselho Nacional de
Saúde (CNS)confirmou o parecer da Comissão Tripartite.
52
por Acidentes
de Aprendizagem
e Violências
Desde que a Portaria MS/GM n. 737 foi promulgada, várias ações vêm
sendo executadas sob o influxo e a orientação do documento supraci-
tado. A partir do nível central do SUS: (a) foi construído um Programa de
Redução de Morbimortalidade por Acidentes de Trânsito com recursos
do DPVAT (seguro de danos pessoais causados por veículos automotores
de vias terrestres); (b) foram incentivadas várias ações locais em estados
e municípios, dentre elas a de implantação de um programa específico
para coleta de dados, contemplando variáveis que não vinham sendo
levadas em conta nos sistemas tradicionais; e (c) foram realizados semi-
nários macrorregionais sobre violência urbana e saúde pública em uma
parceria do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional de Saúde com
o Congresso Nacional.
O Plano Nacional de Redução de

Acidentes e Violências
Um dos passos mais importantes, no entanto, foi a formulação do Plano
Nacional de Redução de Acidentes e Violências, que teve sua constru-
ção iniciada em 2003 e sua implantação e implementação em 2005. O
processo de construção envolveu muitos atores governamentais e não-
governamentais. Esse plano foi formalizado pela Portaria n. 936 do
Ministério da Saúde, de 18/05/2004, que dispõe sobre a estruturação
da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e
a Implantação e Implementação de Núcleos de Prevenção à Violência
em Estados e Municípios. Para a formulação desse instrumento, inicial-
mente foi feito um diagnóstico por meio do qual – e através de um
indicador composto – o Ministério da Saúde estabeleceu um ranking dos
municípios com mais de 100 mil habitantes em que a situação de vio-
lência (configurada por taxas de mortalidade por homicídios, acidentes
de trânsito e suicídio) fosse mais dramática.
Por contar com parcos recursos orçamentários para a execução do plano,

a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, na qual o
programa de redução de acidentes e violências está localizado, contem-
plou: (a) os 40 primeiros municípios da lista; (b) os municípios em que
vinham sendo desenvolvidas atividades do Programa de Ação Integrada
de Enfrentamento da Violência Sexual Infanto-Juvenil no Território
Nacional (Pair); (c) os municípios de fronteira, onde se realizavam ações
integrais de prevenção da violência e promoção da saúde; e (d) estados
com mais de um município selecionado pelos critérios citados. Todos
53
contam com fundos para a criação de núcleos de atuação, de formação

de recursos humanos e de desenvolvimento de pesquisas, tendo seu
funcionamento orientado por diretrizes do Ministério da Saúde.
A configuração dessas iniciativas se deu durante o ano de 2005 e elas

vêm se implementando desde 2006. Criaram-se também, como parte do
plano, núcleos em Universidades das distintas regiões do país, com mis-
sões diversas, de acordo com suas competências e com uma encomenda
específica do Ministério da Saúde para cada uma: criação de redes, apoio
na formação de recursos humanos, desenvolvimento de pesquisas,
monitoramento da implantação dos núcleos de atuação e avaliação das
ações de redução. Essa iniciativa está, pois, em processo de implantação
e implementação, e certamente serão necessários pelo menos de dois a
três anos para que as atividades apresentem resultados.
Pondo em prática o Plano Nacional de Redução de Violências e Aci-

dentes, em 2006 o Ministério da Saúde publicou a Portaria n. 1.356 e
implantou a Rede de Serviços Sentinela de Acidentes e Violências em
Várias portarias, normas técnicas alguns serviços de saúde do país, com um duplo objetivo: (a) conhecer
e essas duas fichas de
notificação referentes à forma a dimensão e o perfil desses agravos nas emergências hospitalares; e
de gerenciar e tratar agravos (b) captar o perfil das agressões que demandam os serviços ambulato-
específicos ou à notificação de
violências e acidentes vêm
riais. Para isso, destinou incentivo financeiro com vistas à implantação e
sendo publicadas nos últimos implementação da proposta. No primeiro caso, uma ficha de notificação
anos.
obrigatória de acidentes e violências está sendo implantada em unida-
Sobre a Rede Nacional de
Prevenção da Violência, procure des de urgência e emergência, envolvendo hospitais aos quais se atri-
e leia o documento do bui o papel de sentinelas, em vários municípios. Realizou-se coleta por
Ministério da Saúde: Rede
nacional de prevenção da amostragem durante 30 dias corridos em 2006 (de 01 a 30 de agosto de
violência e promoção da saúde 2006,) e por pessoal externo ao atendimento de emergência (bolsistas,
e a implantação de núcleos de
prevenção da violência em
estagiários ou contratados), pago com recursos advindos da Portaria
estados e municípios (2004). n. 1.356. No segundo caso, o Ministério da Saúde pretende promover
uma vigilância contínua e cuidadosa desses eventos – frequentemente
subdimensionados – por meio de uma ficha de notificação individual
para violência doméstica, sexual e outras violências interpessoais. A
notificação deverá ser feita pelo profissional da saúde que atendeu a
vítima. A Rede Sentinela encontra-se em processo de implantação.
É preciso assinalar também, como relevante, um edital específico da Secre-

taria de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde publicado em 2003.
Levando em conta as orientações do documento da Política Nacional de
Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, essa Secretaria
passou a investir em pesquisas estratégicas sobre a problemática.
54
por Acidentes
de Aprendizagem
e Violências
Conclusões
Quando analisamos o texto da Política Nacional de Redução da Mor-
bimortalidade por Acidentes e Violências, passados alguns anos de sua
promulgação, observamos que a partir de então houve um processo cres-
cente de tomada de consciência sobre a necessidade de incluir o tema
violência no pensamento e na ação da saúde. Também houve a inserção
de novos temas e grupos ali inicialmente não contemplados, como é o
caso das violências e discriminações por raça, cor e opção sexual. Atual-
mente, por exemplo, a sociedade brasileira colocou na agenda pública,
de forma contundente, a discriminação contra a população portadora de
deficiências.
Devemos ressaltar que há um grande número de experiências de pre-

venção da violência ocorrendo em todo o país, levando em conta os
princípios da promoção da saúde. Em geral são iniciativas intersetoriais
Para saber mais entre no site do
que articulam ações do Estado e da sociedade civil e contam com o apoio Instituto de Estudos sobre
das universidades. Algumas intervenções, em que a questão da cida- Criminalidade e Segurança
Pública (www.crisp.ufmg.br) e
dania e o cuidado com os jovens são os focos, já mostram impacto na informe-se sobre o Programa
diminuição das taxas de homicídio em nível local, como é o caso das Interinstitucional Fica Vivo, de
Belo Horizonte.
experiências que vêm ocorrendo em Diadema, São Paulo, e em Belo
Se quiser aprofundar seus
Horizonte. conhecimentos, entre no site da
ONG São Paulo contra a Violência
(www.spcv.org.br) e saiba mais
Lembramos que a Política Nacional de Redução de Morbimortalidade sobre o programa
por Acidentes e Violências é uma política pública implementada pelo interinstitucional desenvolvido em
Jardim Ângela, São Paulo.
Ministério da Saúde, visando ao enfrentamento da violência. O setor Visite também o site do Instituto
de saúde pública tem incorporado paulatinamente os princípios dessa Fernand Braudel (www.braudel.
org.br) para conhecer a
política e o setor privado vem aos poucos atuando em relação à questão importância do Fórum Municipal
da violência. de Segurança Pública em
Diadema, São Paulo.
Por fim, é importante ressaltar que a publicação deste livro é uma estra-
tégia importante para elevar o nível de informação e de compreensão do
problema em pauta, visando à promoção de ações específicas e eficazes
no nível local.
Referências
BAKER A. A. Granny battering. Modern Geriatrics, n. 5, p. 20-24, 1975.
BRASIL. Ministério da Saúde. Estatuto da criança e do adolescente. 2. ed. Brasília, 2003. (Série E.
Legislação em Saúde).
55
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BRASIL. Plano de Ação para o Conasems. Brasília, 1998. Mimeografado.
BRASIL. Portaria MS/GM n. 737, de 16 de maio de 2001: política nacional de redução da

morbimortalidade por acidentes e violências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 96, 18 maio
2001. Seção 1e.
BRASIL. Portaria MS/GM n. 936, de 18 de maio de 2004: rede nacional de prevenção da violência e
promoção da saúde e a implantação de núcleos de prevenção da violência em estados e municípios.
Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 96, 20 maio 2004. Seção 1e.
BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher:
princípios e diretrizes. Brasília, 2004.
BRASIL. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano nacional de redução de violências e acidentes.

Brasília, 2005.
BURSTON, G. R. Granny baterring. British Medical Journal, n. 3, 1975.
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KEMPE, C. H. et al. The battered child syndrome. Journal of the American Medical Association,
n. 181, p. 17-24, 1962.
KRUG, E. G. et al (Org.). Relatório mundial sobre violência e saúde. Geneva: Organização Mundial da
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MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. É possível prevenir a violência?: reflexões a partir do campo da

saúde pública. Ciência e saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 1, n. 4, p. 7-23, 1999.
MINAYO, M. C. S. (Org.). Violência sob o olhar da saúde: a infrapolítica da contemporaneidade

brasileira. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Salud mundial. Genebra, 1993.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Violência y salud: resolución n. XIX. Washington,

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SOUZA, E. R.; MINAYO, M. C. S. (Org.). Impacto da violência na saúde dos brasileiros. Brasília:
Ministério da Saúde, 2005.
56
3. Violência, família e sociedade
Miriam Schenker e Fátima Gonçalves Cavalcante
As múltiplas faces da violência social têm impacto direto sobre as famí-

lias, afetando esse importante grupo social, composto por crianças, ado-
lescentes, adultos e idosos. Por outro lado, algumas famílias, como qual-
quer outro grupo, são também agentes da violência, potencializando sua
dinâmica na sociedade.
Por ter papel privilegiado no convívio com o grupo familiar, o setor

saúde é, hoje, um dos principais setores sociais capazes de atuar pre-
ventivamente sobre as formas de violência sofridas e praticadas por esse
grupo. É sobre isso que queremos falar neste capítulo com você. Aqui
você percorrerá várias abordagens relativas à família – histórica, antro-
pológica, sociológica, psicossocial. Nosso intuito é situá-lo, de uma forma
breve, nessa instituição de raiz e no contexto social que a sustenta. Con-
comitantemente a essa leitura encontra-se uma outra, sobre os fatores
geradores de conflitos que podem resultar em violência familiar. Você
também entrará em contato com situações de risco que ocorrem nas
diversas etapas do ciclo vital da família, bem como com os fatores de
promoção de comportamentos protetores relativos à família. Ao final,
encontrará um exercício que o convidará a refletir sobre duas visões
relativas à educação de crianças e adolescentes na família, levando em
consideração a discussão deste capítulo.
57
Família e sociedade
A família é uma unidade social constituída de indivíduos que comparti-
lham circunstâncias afetivas, sociais, econômicas, culturais e históricas.
Ela se forma por vínculos de consanguinidade (mediante um ancestral
comum), de alianças (casamento, co-habitação) ou de convivência (com-
padres e agregados). Cada um de nós tem a sua própria família, conhece
mais ou menos o seu sistema de parentesco, o modo como ele foi formado
por vínculos afetivo-sexuais e como foram gerados física e socialmente
seus novos membros.
Como o primeiro núcleo de socialização dos indivíduos – aquele que

inicialmente transmite valores, hábitos e costumes, ajudando a formar
as personalidades – a família baseia-se na distribuição de afetos e papéis
sociais, sendo marcada por diferenças de poder entre os sexos e entre
as gerações. Disputas de poder e afeto fazem-se presentes sob a forma
de sentimentos ambíguos de amor/ódio, aliança/competição, proteção/
domínio entre seus membros. Famílias despreparadas para compreender,
administrar e tolerar seus próprios conflitos tendem a se tornar violentas.
Logo de início, é preciso dizer que “família” não é um produto da natu-

reza, mas uma criação humana mutável, que pode adquirir inúmeras
representações, de acordo com a cultura e o momento sócio-histórico
em que se insere. A conceituação de “família” pode ser feita de dife-
rentes maneiras, a partir de diferentes teorias, e diferentes visões de
família poderão corresponder a diferentes formas de compreender, aco-
lher, acompanhar e tratar seus membros. Acima de tudo, dependerá da
percepção daquele que a observa e a define, levando em conta o seu
conhecimento, o estudo e a sua experiência com famílias.
Convidamos o leitor a pensar que algumas famílias se relacionam atra-

vés de uma dinâmica de violência. Vamos refletir sobre a importância da
família na estruturação dos indivíduos, os tipos de violência que a afe-
tam, os possíveis danos, os fatores de risco e proteção e algumas formas
de apoio e orientação.
Quando entramos em contato com alguma evidência ou suspeita de vio-

O filme A guerra dos Roses, de
lência na família, vamos nos deparar inicialmente com situações con-
Danny De Vito, ilustra a cretas que nos chocam ou aterrorizam, nos deixam muitas vezes sem
construção lenta deste binômio
complexo: “família e violência”.
saber o que pensar, o que dizer e o que fazer. Falar da violência na
família não é falar apenas de realidades concretas, mas sim falar de um
58
Violência,
Unidadesfamília
de Aprendizagem
e sociedade
fenômeno complexo, cheio de significados pessoais, sociais e culturais

que envolvem abuso de poder, por vezes invisível ou encoberto, força e
tensão, assimetria e desigualdades sociais, ações muitas vezes danosas à
constituição do indivíduo e da sociedade.
Antes de aprofundar a noção de violência na família, vamos nos debru-

çar sobre algumas definições, buscando compreender sua dinâmica e
formas de organização.
Visão histórica da família brasileira

Duas obras de referência se destacam quando o tema é a formação social
brasileira: Casa-grande & senzala, de Gilberto Freyre, e Raízes do Brasil, de
Sérgio Buarque de Holanda. Ambas revelam o papel central da família
patriarcal em todo o período colonial, quando se estabeleceram valo-
res que marcaram a construção de nossa identidade nacional. Nesse
sentido, o patriarcalismo é visto como o fio condutor para se pensar a
modernidade na sociedade brasileira, compreender as mudanças e os
valores enraizados. A família, no dizer de Gilberto Freyre, foi o grande
fator colonizador no Brasil, mais poderoso do que as forças econômicas
ou políticas.
Na visão de Gilberto Freyre (1994) e Antônio Candido (1951), o modelo

harmônico e generalizado da família patriarcal extensa teria evoluído
para a “família conjugal, nuclear e moderna”. “A família extensa” era
uma organização com predominância do chefe da família e uma econo-
mia dependente do trabalho escravo; um tipo de organização social no
qual a família era, necessariamente, o grupo dominante no processo de
socialização e integração dos indivíduos, um grupo em que as distâncias
entre os familiares eram bem marcadas e reguladas por uma hierarquia.
Marido e mulher comandavam duas diferentes esferas de poder – ele fora
de casa e ela dentro –, mantendo os princípios da organização patriar-
cal. Os casamentos eram, geralmente, contratados de forma endogâ-
mica para preservar os próprios grupos familiares. Candido aponta uma
segunda porção da sociedade colonial: os “não-familiares”, compostos
por uma massa de pessoas socialmente degradadas que cresce fora dos
grupos familiares, sem normas regulares de conduta.
Mariza Corrêa (1994) reconhece a existência e a importância da famí-

lia patriarcal brasileira, porém diverge de Freyre e Candido na ideia
de que “unidades domésticas equivalentes” se estenderiam nas várias
59
regiões de nosso país. Ela chama a atenção para a heterogeneidade em

vez da homogeneidade dos sistemas familiares. Aponta para a diversi-
dade regional dos diferentes Brasis e nos faz refletir sobre a existência
de diversas configurações familiares de norte a sul e de leste a oeste de
todo o território nacional. Para se estudar as famílias, a autora ressalta
a importância de ter atenção ao impacto das forças econômicas, sociais
e políticas no sistema familiar diante das contradições e dos desafios
da sociedade moderna. A família conjugal moderna, como descendente
direta da família patriarcal, sofre os efeitos do individualismo, da indus-
trialização e da urbanização.
FATORES QUE PODEM GERAR CONFLITOS NA FAMÍLIA
A chegada dos filhos pode afetar a relação do casal, intensificando conflitos já

presentes no relacionamento, produzindo sentimentos de exclusão, ciúmes, com-
petição ou solidificando sentimentos amorosos e de proteção. Se o pai estiver
próximo da dupla mãe-filho, haverá continência e proteção. Se o pai estiver se
sentindo excluído dessa relação dual, então poderá haver maior tensão ou co-
brança por eficiência.
Diferentes estruturas familiares

a) Família nuclear – Constitui-se de duas gerações: os pais (marido e esposa) e
os filhos.
b) Família extensa – Compõe-se da família nuclear e dos membros da família de

origem (avós, tios e primos).
c) Família mista – Inclui parentes e amigos.
Diferentes tipos de família na sociedade ocidental

a) Família monoparental – Gerida por somente um dos pais.
b) Família tradicional – Pais que se casaram uma vez e moram junto com os fi-
lhos.
c) Família reconstituída – Pais que se separaram, recasaram e constituíram no-

vas uniões nucleares.
d) Família homoafetiva – Casal homossexual que tem o afeto como elemento

norteador.
60
Violência,
Unidadesfamília
de Aprendizagem
e sociedade
Diferenças étnico-raciais
O Brasil é uma nação multirracial marcada por diferenças étnico-raciais
nas quais os afrodescendentes encontram-se majoritariamente em posi-
ções subalternas. A escravização em nosso país caracterizou-se por sig-
nificativa miscigenação racial e uma menor rigidez hierárquica entre
senhores e escravos, com marcadores raciais fluidos e manipuláveis,
dependentes da língua e do costume do colonizador. Moura (1990) alerta
sobre o tratamento dispensado às populações não-brancas na formação
da nação brasileira: (1) uma ideologia que tende a excluir ou minimi-
zar a contribuição dos não-brancos à dinâmica social; (2) uma visão de
negros, índios e mestiços como seres sem capacidade civilizadora; (3)
uma visão de que os negros não teriam condições de dirigir a sociedade.
O século XX foi marcado por práticas discriminatórias e racistas acober-
tadas por um discurso que pressupunha uma vivência democrática e
harmônica entre as raças. O dilema social que hoje se coloca e que afeta
as famílias de negros, mestiços e índios consiste em como inseri-los nos
quadros sociais, preservar suas culturas e minimizar as desigualdades e
discriminações.
A obra de Gilberto Freyre, na década de 1930, estabeleceu um peso equi-

valente entre casa grande e senzala; destacou o escravo como o grande
colonizador; e mostrou o cruzamento inter-racial no seio da família com
ausência de conflitos ou com o equacionamento harmônico das diferen-
ças, o que, na visão de Bastos (1991), foi apontado como um diluidor
das contradições sociais. Se Casa-grande & senzala vem sendo vista como
uma obra que marcou a consciência nacional pela soma das raças, reli-
giões, culturas e grupos sociais, reduzindo a possibilidade de se perceber
o social como contraditório, o que se coloca hoje no cenário nacional é
a necessidade de revelar a dominação que se reitera na diversidade: as
desvantagens ocupacionais (piores posições no mercado de trabalho);
educacionais (menos escolarização quando comparados com os brancos)
e de habitação (piores locais de moradia).
Para refletir
Na sua experiência profissional você percebe discriminações étnico-raciais?
Como é o comportamento dos que discriminam e dos que são discriminados?
61
Visão antropológica
Claude Lévi-Strauss, antropólogo belga, desenvolveu um método de
investigação e interpretação antropológica, denominado estruturalismo
estruturalismo.
O conceito básico dessa teoria é o de estrutura social,
social que não é empiri-
camente observável, mas dá sentido aos dados empíricos. Por exemplo:
a estrutura de um edifício, mesmo oculta, organiza, relaciona, distribui e
sustenta todos os elementos observáveis da construção – os andares, os
apartamentos, as entradas e saídas, os corredores.
O mesmo se dá com a estrutura social: ela organiza, conecta e relaciona

os seus elementos. Os elementos da estrutura social são as relações de
parentesco, as instituições e os grupos diversos que, por sua vez, se orga-
nizam como um sistema, de forma interdependente, em que a modifica-
ção em qualquer uma das partes afeta, necessariamente, todas as outras.
Lévi-Strauss (1981) sustenta, a partir de análises etnográficas (estudo e

descrição dos povos, sua língua, raça, religião e manifestações materiais
de sua atividade) de culturas variadas, que as variações na organização
das relações observadas nessas sociedades são regidas por um substrato
comum e universal – as estruturas elementares de parentesco –, com-
postas por três relações básicas: (1) consanguinidade – relação entre
irmãos; (2) aliança – relação entre casais; e (3) filiação – relação entre
gerações.
Essas estruturas elementares perpassam todas as sociedades devido a uma

lei invariante e válida em diferentes culturas: a proibição do incesto,
incesto
cujo resultado é a exogamia. Por isso, os homens trocam entre si as
mulheres de seu grupo familiar de forma a não haver casamentos entre
indivíduos pertencentes ao mesmo grupo de descendência. A proibição
do incesto é a expressão de uma lei universal de reciprocidade, contra-
partida necessária para a instauração de laços sociais entre as famílias.
A grande contribuição da Antropologia é a afirmação de que as relações

de parentesco, o casamento e a divisão sexual do trabalho são estruturas
universais em todas as sociedades. Então, de acordo com o pensamento
antropológico, várias são as formas de organização familiar, bem como
diversos são os sistemas de parentesco que emergem numa determinada
sociedade.
62
Violência,
Unidadesfamília
de Aprendizagem
e sociedade
FATORES QUE PODEM GERAR CONFLITOS NA FAMÍLIA
Na constituição da rede familiar pode haver experiências de realização ou de

fracasso, levando as pessoas envolvidas a um maior crescimento e integração
ou, ao contrário, a um processo de desintegração que pode gerar a dinâmica de
violência.
Se o grupo familiar tiver suas necessidades físicas, emocionais e intelectuais sa-

tisfeitas e puder experimentar conter e utilizar de modo adequado os sentimen-
tos de amor, raiva, medo, alegria, agressividade, sexualidade, a família funciona-
rá de modo mais integrado, com grau de organização e discriminação entre os
membros.
Se, ao contrário, as relações se desorganizam, o potencial destrutivo poderá ser

grande, ocorrendo nas pessoas uma falta de contenção dos conteúdos pertinen-
tes ao grupo familiar. Pode-se instalar a dinâmica de violência com conteúdos
rejeitados e papéis rígidos entre o “agressivo” e o “bonzinho”.
Visão sociológica
A sociologia da organização familiar costuma apresentar uma classifica-
ção que ajuda a diferenciar seus modos de apresentação: modelos hie hie--
rárquicos e igualitários
igualitários. A família de organização hierárquica prevalece
nas camadas populares contemporâneas (FIGUEIRA, 1987). Relativa-
mente organizada, mapeada
mapeada, apesar de conflitos internos, nesse modelo
de família rege a intrínseca diferença entre homem e mulher, com for-
mas de comportamento próprias a cada sexo. As funções e os papéis
familiares são nitidamente delineados, prevalecendo tanto a superio-
ridade do homem, devido à sua relação com o trabalho fora de casa,
quanto a expectativa do exercício da monogamia ser somente referido
à mulher. Do ponto de vista da autoridade, nesse modelo o indivíduo é
incluído no grupo que sempre tem precedência e preferência, valendo,
portanto, sacrifícios dos desejos pessoais para o bem coletivo.
A família de organização igualitária,

igualitária que segue a ideologia do igua-
litarismo, veio a reboque de transformações históricas, econômicas e
sociopolíticas. Sua raiz é a Declaração Universal dos Direitos do Homem.
A aceleração da modernização tem impactos na organização da família
brasileira: crescimento e concentração de renda nas décadas de 1960
e 1970, maior acesso ao ensino superior e mais escolarização, avanço
63
do movimento feminista, crescente papel da mídia. A organização da

família vai se fluidificando aliada à aceitação do divórcio, da materni-
dade fora do casamento, do exercício libertário da sexualidade fora dos
objetivos de uma relação estável.
Importante ressaltar que não há modelos “puros” de organização da

família, mas uma predominância de certos aspectos em uma camada
família
social mais do que em outras. Os modelos de família vêm sofrendo
mudanças recentes nas suas configurações. Os jovens vêm vivenciando
cada vez mais cedo a sexualidade e a pluralidade dos relacionamentos, e
a velocidade e a intensidade da sociedade de consumo também facilitam
a ocorrência de experiências afetivo-sexuais mais fugazes. Outro fator
que afeta as mudanças nos modelos de família tem sido a permanência
cada vez maior da mulher no mercado de trabalho, a ausência da figura
do pai e o próprio controle da mulher sob a reprodução. Os ideais hie-
rarquizantes e os individualistas se encontram em permanente tensão
nos diferentes segmentos sociais e culturais (VELHO, 1999).
Para refletir
Qual das duas organizações familiares abrigaria maior probabilidade de
violência intrafamiliar a hierárquica ou a igualitária? Discuta a sua resposta
com outros parceiros.
A filósofa Agnes Heller (2000) enuncia que a família é a origem dos

pressupostos ideológicos, na medida em que as bases de reprodução das
normas e regras da sociedade se dão no “fazer” da vida cotidiana, que
inicialmente ocorre dentro da família. A pessoa já nasce inserida nessa
cotidianidade e seu amadurecimento acontece a partir da interiorização
das normas e do trato social. Ela aprende a manipular objetos e a se
comunicar socialmente nos grupos primários, em que a família e a
escola se inserem. Ambas as instituições são mediadoras entre a pessoa
e os hábitos, as leis e a ética social.
Os sociólogos Peter Berger e Thomas Luckmann (2002), em seu livro

A construção social da realidade, esmiúçam a formação da identidade a par-
tir das ações da vida cotidiana da pessoa, ao distinguirem dois processos
básicos de socialização – primária e secundária. A socialização primária
é entendida como a interiorização da realidade, ocorre na infância e, a
partir dela, a pessoa se torna membro da sociedade. Essa forma sociali-
zada de ser é inevitável, já que a pessoa não pode escolher a sua família.
64
Violência,
Unidadesfamília
de Aprendizagem
e sociedade
Os autores dizem que “temos de nos arranjar com os pais que o destino
nos deu... embora a criança não seja simplesmente passiva no processo
de sua socialização, são os adultos que estabelecem as regras do jogo”
(BERGER; LUCKMANN, 2002, p. 180). É pela percepção das primeiras
pessoas significativas (os pais ou seus substitutos) que a criança introjeta
a realidade particular de como vê o mundo. Dessa forma, o mundo social
é filtrado para a criança, que o interioriza como sendo o mundo, único
existente e concebível. Esse processo não é unilateral e, sim, dialético,
porque se dá entre a identidade atribuída pelos adultos à pessoa e a
forma particular de ela se apropriar dessa identidade.
Tornar-se membro da sociedade implica um contexto carregado de emo-

ção e de fortes laços afetivos, porque a internalização do sistema sim-
bólico dos agentes socializadores (os pais e quem mais for importante
na função parental, desde a mais tenra idade) acontece à medida que a
pessoa se identifica com eles, absorvendo os papéis e atitudes e também,
nesse mesmo processo, assumindo o mundo deles.
Os processos de socialização secundária se referem aos diferentes seto-

res da sociedade aos quais a pessoa se liga durante sua vida. Já sociali-
zada, ela se afilia a novos grupos sociais, identificando-se com eles.
Para refletir
Qual o papel da família e da cultura na formação da identidade das pessoas?
Faça essa análise com base nos conceitos já enunciados.
FATORES RELACIONADOS À VIOLÊNCIA NA FAMÍLIA
Nas famílias com dinâmica de violência é comum haver uma cristalização dos
papéis em relação ao lugar de quem foi vitimado e o agente agressor. Esses lu-
gares podem ser ocupados pelas mesmas pessoas, anos a fio, ou ser comparti-
lhados por diferentes membros do grupo.
Durante a terapia familiar é comum se observar a “transferência de violência”,

quando outro membro do grupo passa a ser o protagonista da violência. Portan-
to, a tarefa dos profissionais da saúde não é apenas identificar o agressor, tra-
tando-o individualmente, pois isso seria desconsiderar que muitas vezes a famí-
lia possui uma dinâmica que inclui a violência em suas relações. Nesse caso, ao
se retirar o agressor, outra pessoa pode passar a atuar em seu lugar.
65
Visão psicossocial
Na visão sistêmica, a família constitui-se no grupo primeiro de pertenci-
mento, no qual se estabelecem relações de dependência e vínculos afe-
tivos entre os seus membros. Possui uma estrutura hierárquica e dinâ-
mica e funciona como um sistema em interação recíproca e constante
com os grupos e as instituições sociais. Tem como objetivo enfrentar as
crises, facilitando o espaço de formação, crescimento, desenvolvimento
e individuação de seus membros.
Na visão psicanalítica, a família tem a tarefa de fazer nascer a vida psí-

quica de seus filhos. O bebê, ao se organizar internamente, conta com o
apoio de seu ambiente: pais, irmãos, avós, parentes. Junto à família, o
bebê aprende um modo de experimentar o mundo, de viver, de intera-
gir, de compreender e reproduzir a narrativa familiar, de se individuali-
zar e se diferenciar. A família acolhe o bebê num “berço psíquico” que
tanto serve para estruturar e manter o grupo familiar psiquicamente
integrado, quanto para acolher e organizar o mundo interno do novo ser
que acaba de chegar (CAVALCANTE, 2003).
Para Bernal (2001), a família cumpre algumas funções para a sociedade

e para o indivíduo, de acordo com os seguintes pressupostos:
a) Função biossocial – A família se constitui como uma unidade de

reprodução e manutenção da espécie. Nela se origina a necessidade da
descendência e se criam condições para o desenvolvimento físico, psico-
lógico e social de seus integrantes.
b) Função econômica – A família é uma unidade de produção e repro-

dução de bens e valores materiais. Recebe influências das leis sociais e
econômicas, bem como dos padrões culturais de cada região, classe social
e país. O lar e a família são considerados pequenas empresas encarrega-
das da manutenção, do cuidado e desenvolvimento de seus membros.
c) Função educativa – A família exerce influência em todo o processo de

aprendizagem individual e no próprio desenvolvimento familiar. Trans-
mite, também, os valores ético-morais que derivam dos princípios, das
normas e das leis que se observam e se aprendem na família e no mundo
de relações intra e extrafamiliares. Contribui com o processo de desen-
volvimento da personalidade individual e com a formação ideológica das
gerações.
66
Violência,
Unidadesfamília
de Aprendizagem
e sociedade
Como vimos anteriormente, na medida em que as teorias reconhecem

o papel da família como mediadora entre o indivíduo e a sociedade,
tendem a orientar a análise para as suas relações internas – buscando
estabelecer as relações entre seus membros em termos de divisão de
papéis, poder e autoridade, a partir das relações de parentesco e aliança,
gênero e idade – e para as suas relações externas – tentando precisar que
relações são estabelecidas entre ela e as outras dimensões da vida social:
a sociedade, a política, o trabalho e o Estado.
Ciclo vital da família

Os estágios do ciclo de vida familiar são aqui brevemente caracterizados.
Na classe média, geralmente encontramos: (a) saindo de casa – jovens
solteiros; (b) a união de famílias no novo casamento – o novo casal; (c)
famílias com filhos pequenos; (d) famílias com adolescentes; (e) lan-
çando os filhos e seguindo em frente; (f) famílias no estágio tardio de
vida (CARTER; MCGOLDRICK, 1995).
Nas classes de baixa renda, de uma forma geral, o jovem precisa tra-
balhar e cuidar de seus irmãos; as famílias são basicamente geridas
por mulheres; as meninas têm filhos cedo e, na mesma casa, convi-
vem as três gerações, que cuidam e trabalham para seu auto-sustento.
Eventos traumáticos ocorrem com frequência: pobreza, muito estresse
relacionado à sobrevivência, rupturas de vínculos, uso abusivo de dro-
gas, comunidades que convivem com a violência do tráfico de drogas e
armas, entre outros.
Quadro 1 – Ciclo vital da família e os fatores de risco para violência

Ciclo vital da família Fatores de risco para violência
Gestação, parto e puerpério Temores durante a gestação mobilizam na mulher defesas

importantes, como negações, somatizações e reações maníacas,
caso não haja esclarecimento e apoio. É comum os futuros
pais sentirem-se ambivalentes e angustiados pelas profundas
transformações de suas vidas. Nessa fase delicada, formas de
violência contra a mulher podem trazer sérios danos para a vida e
a saúde da mãe e do bebê.
O bebê e os pais O choro e o sorriso do bebê são condutas que auxiliam aos
pais a se aproximarem para comunicar e assegurar os cuidados
necessários à sua sobrevivência. A capacidade do cuidador de
reconhecer ou não as necessidades do bebê pode assegurar ou
ameaçar a sua saúde psíquica e a violência contra o bebê pode
produzir sérios danos ou até a morte.
67
Quadro 1 – Ciclo vital da família e os fatores de risco para violência (cont.)

Ciclo vital da família Fatores de risco para violência
A criança pré-escolar Grande desenvolvimento na motricidade, no funcionamento

cognitivo, na linguagem, nas trocas afetivas, no mundo da
fantasia, na identidade de gênero. A criança necessita de
organizadores internos e externos que a respeitem e orientem.
Formas de violência são marcadas por silêncio, impotência e
imobilidade.
A criança na idade escolar Controle progressivo da conduta e manejo da frustração,

maior interesse pelo mundo e pelos pares. Maior controle da
impulsividade e crescente capacidade de socialização. Diferencia
fantasia, sonho e realidade. Desenvolvimento do pensamento
simbólico. Desigualdades de gênero e de gerações marcam
assimetria de poder e formas de violência (de um tapa a torturas
impensáveis) são tidas como “formas de educação”.
A puberdade e a adolescência Mudanças corporais causadas por hormônios e típicas do

crescimento físico, maturacional. O impacto dessas mudanças
desencadeia alterações psicológicas e sociais que são influenciadas
pelo contexto social, histórico, cultural e familiar. Amadurecimento
das características sexuais e risco de uma gravidez precoce.
Maior ligação com os pares e desilusão com a família. Grandes
transformações nos jovens e necessidade de adaptação da família.
Rigidez pode gerar violência, posse e invasão do corpo do jovem.
O adulto jovem Encontra uma identidade própria e adquire capacidade de viver

intimamente com uma pessoa, formando sua própria família. É o
momento de consolidar o amor, o trabalho e a ética – separando-
se dos pais –, ou de viver crises, sendo a faixa de maior risco para
suicídio, homicídio e morte por acidente.
A meia-idade Aceitação de um corpo que envelhece e consciência de que a vida

é finita. Reavaliação dos relacionamentos, do trabalho, da carreira,
da confiança em si mesmo, da auto-estima, da capacidade de
correr riscos e viver incertezas. Coerência entre pensar, sentir,
agir e intolerância com discrepâncias existentes. Mudanças físicas
e hormonais, doenças degenerativas, diminuição do interesse
sexual. Pode-se preferir a estagnação, a acomodação, a fuga do
conflito, tendendo à insatisfação, ao desespero ou à depressão.
A velhice O envelhecimento é marcado por perdas. É preciso encontrar

reparação para perdas inevitáveis: saúde física, diminuição das
capacidades, perda do cônjuge, do trabalho, declínio do padrão
de vida, diminuição das responsabilidades, sentimento de solidão.
A rede social e familiar torna-se importante e também os abusos
e a violência contra o idoso, seu patrimônio, sua renda podem ser
severos e deixá-lo frágil e impotente.
Fonte: Elzirik et al. (2001).
Para refletir
Sua experiência profissional é predominantemente com qual dos segmentos
da família: crianças, adolescentes, jovens, adultos, idosos? Trace um paralelo
entre sua experiência e os fatores de risco apresentados no quadro 1.
68
Violência,
Unidadesfamília
de Aprendizagem
e sociedade
Tipos de violência na família

A violência intrafamiliar toma a forma de negligência, abuso físico, psi-
cológico, sexual, incesto, violência econômica ou financeira, conceitua-
ções introduzidas no texto do Capítulo 1. Sua existência facilita a ocor-
rência do efeito cascata: praticada pelos avós com os pais, a violência O filme Festa em família, de
Thomas Vinterberg, é um bom
repercute na geração dos filhos, que a praticarão com os netos e assim exemplo de alguns tipos de
sucessivamente, caso não seja diagnosticada e devidamente tratada em abuso aqui tratados.
seu contexto sociocultural.
O exercício do poder na vida familiar pode ser entendido de várias for-

mas. Uma delas diz respeito ao conceito de gênero
gênero, construção cultural
dos atributos de masculinidade e feminilidade, com expectativas cultu-
rais demarcadas em relação a cada um dos gêneros.
O sistema de gênero ordena a vida nas sociedades contemporâneas a

partir da linguagem, dos símbolos, das instituições e hierarquias da
organização social, da representação política e do poder. Os papéis de
homem e mulher distinguem-se com base na interação desses elemen-
tos. Há desigualdade na distribuição do poder e da riqueza entre homens
e mulheres, apesar de a norma legal ser a de igualdade entre eles. Uma
das explicações para a submissão da mulher trata da necessidade de os
homens assegurarem a posse de seu patrimônio e de sua descendência,
uma vez que a maternidade é certa e a paternidade incerta. Além dessas,
ocorre um sistema rígido de divisão sexual do trabalho de forma que a
mulher é tutelada pelo homem: marido, tio ou pai.
A divisão sexual do trabalho regulamenta a reprodução e a organização

da família. Entretanto, o que inicialmente era uma construção socio-
cultural acabou conferindo uma correlação entre sexo e personalidade:
é tomado como natural que os homens tenham mais poderes do que
as mulheres. Sob essa ótica, torna-se plausível pensar que o homem
tem autoridade sobre a mulher, fato que pode justificar como natural
a sua violência contra ela. Esse tipo de pensamento faz parte da vida
cotidiana, aparecendo na aceitação da violência masculina e no fato de
muitas mulheres não reconhecerem a violência que sofrem.
69
Quadro 2 – Fatores de risco e de proteção à violência intrafamiliar

Fatores de risco (Ministério da Saúde) Fatores de proteção
Distribuição desigual de autoridade e poder, Autoridade e poder marcados pelo diálogo entre
conforme os papéis de gênero, sociais, sexuais adultos e filhos com participação em assuntos nos
atribuídos a seus membros. quais eles possam contribuir.
Relações familiares rigidamente centradas em Relações familiares flexíveis, mantendo o exercício

papéis e funções definidos, sem espaço para da educação com autoridade e afeto, sem
alguma flexibilidade. autoritarismo.
Famílias amalgamadas, com diferenciação Famílias cujo objetivo é criar os filhos para
difusa de papéis e limites, e nível muito baixo lutarem por seus ideais, incentivando a liberdade
de autonomia de seus membros. de reflexão e ação.
Famílias em permanente tensão, impulsivas e Famílias que gostam de prosear, se interessam

agressivas, com dificuldade de diálogo, mal pela vida dos familiares e praticam as habilidades
equipadas para lidar com conflitos. para descontrair a pressão.
Famílias fechadas em si, sem abertura para o Famílias que gostam da convivência familiar
mundo externo, por isso mantendo padrões aliada à troca com o mundo externo para seu
repetitivos de conduta. desenvolvimento e crescimento.
Famílias em situação de crise e de perdas, sem Famílias que aprenderam a acatar e a lidar com as
instrumental para lidar com ambas. crises, crescendo com elas.
Vivência de um modelo violento na família de Vivências de situações de violência que não se

origem de um dos cônjuges. instauraram na cotidianidade.
Maior incidência de violência na família devido Não uso ou uso “social” ou “recreativo” de
a uso abusivo de drogas. drogas, minimizando a violência familiar.
História de antecedentes criminais ou uso de Famílias sem história de uso de armas e sem
armas na família. antecedentes criminais.
Comprometimento psicológico-psiquiátrico, Famílias com transtornos psiquiátricos que

agudo ou crônico, de familiares. conseguiram tratar e lidar bem com eles.
Dependência econômica, emocional e baixa Famílias que estimulam a independência, criando

auto-estima, influenciando no fracasso em lidar mecanismos para lidar com a baixa auto-estima
com situações de violência. (pela expressão de seu amor).
Dois pontos de vista acerca da educação

dos filhos
O jornal O Globo de 20 de fevereiro de 2006, na seção “Opinião”, publi-
cou a visão de alguns leitores sobre a possibilidade de aprovação de uma
lei que proíbe a agressão física de pais sobre filhos, seguindo uma ten-
dência existente em vários países. Leia atentamente as duas reportagens
a seguir e pense a respeito. Depois, responda às perguntas apresentadas
ao final deste capítulo.
70
Violência,
Unidadesfamília
de Aprendizagem
e sociedade
VIOLÊNCIA E AFETO*
Ana Maria Iencarelli **
O projeto de lei n. 2.654/03, que já foi aprovado pela comissão de Constituição

e Justiça da Câmara dos Deputados, prevê a interdição do castigo físico, susci-
tando várias questões polêmicas. Por trás do tema está o prazer profundo pelo
poder da posse do corpo de nossos filhos, crianças e adolescentes, em lugar da
responsabilidade. Essa distorção patrocina a ação desgovernada de mentes pa-
tológicas na prática de espancamentos que tanto nos horrorizam.
Segundo a Associação Brasileira de Proteção à Infância e à Adolescência, as

mães ocupam o primeiro lugar nas estatísticas: 52% dos casos de violência físi-
ca são praticados por elas, contra 24% praticados pelos pais, 8% por padrastos
e madrastas e 13% por outros parentes, restando 3% por não-parentes. Se
acrescentarmos as “palmadas moderadas educativas” a esses índices obtidos
com base em denúncias, chegaremos a 70% ou 80% de mães batendo em seus
filhos. É a distorção da maternidade: saiu do meu corpo, é meu.
A violência é um componente da mente humana que a civilização e a cultura

vêm tentando reprimir. Na Roma antiga, o pai detinha o poder de jogar os filhos
nas prisões, flagelá-los e mantê-los acorrentados. Em outra época, mulheres si-
filíticas davam de mamar a bebês na crença de que se livrariam da doença. O
infanticídio foi tolerado até o fim do século XVII.
Já não aceitamos essas condutas, nem mesmo a palmatória que era usada pela
professora nas escolas. Mas, com toda a civilidade que conseguimos, a humani-
dade ainda não é competente diante de seu impulso destrutivo. Guerra, terro-
rismo, corrupção são perversões humanas que trazem o prazer de “fortes” sobre
“fracos”, o prazer do exercício da opressão.
Ouvi um educador falar em defesa da palmada “educativa”. Para ele, a nova

lei seria uma interferência na vida familiar, com “o Estado entrando em casa
onde a supremacia tem que ser dos pais”. Concordando, estaremos legitiman-
do o desrespeito ao corpo do outro visto como posse: o pai, a mãe que bate
no(a) filho(a), que abusa sexualmente do(a) fiIho(a), o marido que bate na
mulher, ou seja, o mais forte exercendo o poder segundo sua arbitragem. Aliás,
vale lembrar que os pais param de aplicar castigos físicos quando seus filhos
crescem, e a relação das dimensões corporais entre eles deixa de ser assimé-
trica.
É preciso ter a garantia da fragilidade do outro para banir o insuportável medo

de sua própria impotência, que então cede lugar a uma ilusória, mas prazerosa,
71
Saiba mais sobre o bullying na Parte II

deste livro, Capítulo 6. sensação de onipotência. É assim que fazem os pais com seus filhos, é o que
fazem estes filhos como autores de bullying na escola, é o que continuam a fa-
zer como pitboys nas festas e é desse modo que passam a fazer de novo com
seus filhos, numa repetição doentia.
O Dr. Aramis Lopes Neto, coordenador do Programa de Redução do Comporta-

mento Agressivo entre Estudantes, da Associação Brasileira de Proteção à Infân-
cia e à Adolescência, aponta as condições adversas na família que favorecem a
agressividade nas crianças. “Pode-se identificar a desestruturação familiar, o re-
lacionamento afetivo pobre, a permissividade e a prática de maus-tratos físicos
ou explosões emocionais como forma de afirmação de poder dos pais.”
Nas últimas semanas assistimos à sucessão de notícias de crianças vítimas de

maus-tratos físicos: Lucas, dois anos, tinha queimaduras e hemorragia nasal; o
bebê de Nova Iguaçu, ainda com o cordão umbilical, foi jogado na rua e atrope-
lado; uma levou um chute e rolou uma escada; outra foi espancada pela mãe e
o padrasto até a morte. Esqueceremos estas monstruosidades, como esquece-
mos de uma Paloma, de nove meses, que morreu de traumatismo craniano, há
quatro anos. Castigo físico não é educativo.
Como especialista, afirmo que bater, gritar e humilhar causam dano permanen-
te à mente em desenvolvimento. Sabemos todos que a violência é endêmica.
Portanto, é preciso escutar melhor e se responsabilizar, porque a violência nasce
quando morrem a palavra e o afeto.
* Fonte: Agência O Globo/Iencarelli, A. M. (2006).
** Ana Maria Iencarelli é psicanalista e presidente da Associação Brasileira de Proteção à Infância e à Adolescência.
PALMADAS*
Denis Lerrer Rosenfield **
Talvez estejamos diante de uma das maiores excrescências em termos de proje-

to de lei, o que procura proibir que pais punam seus filhos com palmadas. O
projeto se encontra em fase avançada na Câmara dos Deputados, sem que esse
“avanço” signifique uma lei avançada caso seja eventualmente aprovada. Apa-
rentemente, o seu objetivo pode parecer nobre, como se, assim, houvesse um
progresso no que diz respeito aos direitos humanos ou a uma relação mais
“correta” entre pais e filhos. Como sucede frequentemente em tais casos, o dis-
curso do politicamente correto embute, por meio de uma lei, o Estado dentro da
família, tornando-a tributária de uma instância que “sabe” o que é melhor para
os seus membros.
72
Violência,
Unidadesfamília
de Aprendizagem
e sociedade
Uma questão das mais relevantes consiste em determinar onde termina a sobe-
rania do Estado, onde fronteiras são estabelecidas que delimitem que a sua no-
ção de bem se introduza. O Estado, por exemplo, poderia ter a função de reger
as relações de poder entre os cidadãos, uma função de legalidade ao assegurar
a paz pública e a de evitar uma exacerbação das tensões sociais pelas gritantes
desigualdades, sem que daí se siga uma outra função, a que consiste em impor
para cada um o que considera como o “bem”. Sociedades totalitárias foram as
que “sabiam” o que deveria ser a humanidade e procuraram impor, a ferro e
fogo, esse tipo de sabedoria como sendo absoluta. Essa situação política limite
pode nos mostrar a que ponto pode chegar a atuação do Estado, se um freio
não for posto à sua ação, e ele começa em casos tão anódinos como o de uma
“palmadinha”.
A relação pai/filhos é uma relação que, historicamente, se fez ao abrigo do Es-

tado, a partir de regras que foram evoluindo conforme as mudanças de menta-
lidade e de concepção do mundo. Ideias configuram o nosso mundo e, na me-
dida em que essas ideias mudam, o mesmo ocorre com as relações humanas às
quais dão forma. Assim, pais podem perfeitamente escolher não punir os seus
filhos com palmadas, enquanto outros pensam ser necessária a aplicação desse
tipo de castigo. Em todo caso, cabe aos pais a escolha daquilo que pensam ser
o melhor para os seus filhos. O que não podem, porém, é renunciar a esse poder
de escolha, em benefício de uma instância estatal que por eles decida. Se abdi-
carem desse direito, darão mais um passo para uma condição servil.
Imaginem o Estado interferindo diretamente nas relações familiares. O que

acontecerá? Filhos processarão os seus pais? Utilizarão uma tal medida como
instrumento de chantagem? Será necessária a contratação de advogados para
que as “partes” se defendam? E partes aqui vêm a significar “partes desmem-
bradas” de um corpo que era uno e esse processo de desmembramento seria
operado pelo Estado, que romperia a unidade familiar. Se o Estado já aparece
como comensal na mesa da casa, por intermédio de uma tributação que alcança
em torno de 40% da renda familiar, comendo literalmente o que poderia ser
aproveitado de uma outra maneira pela família, ele se coloca, ainda, na posição
de saber o que é o bem da família, disciplinando a sua relação. Trata-se, sem
dúvida, de um comensal bastante invasivo, a ponto de destituir a autoridade
parental.
Ora, se a autoridade parental é debilitada, senão anulada, cria-se uma situa-

ção de anomia, de ausência de regras, a partir da qual as situações de agres-
são, de ameaças e de desrespeito podem se desenvolver. Em vez de coibir uma
situação desse tipo, o projeto de lei em questão pode, ao contrário do preten-
dido, propiciar situações desse tipo, fazendo com que filhos se ancorem no Es-
tado e não na família. Pais, por sua vez, deveriam ter sempre em mente que,
se punirem seus filhos com “palmadinhas”, o Estado, em sua onipotência,
73
poderá irromper em seu lar. O dever ser moral se esvai em proveito de uma instân-
cia estatal, que passaria a controlar ainda mais a vida de cada cidadão, reduzindo
drasticamente a liberdade de escolha e minando a base mesma da família.
Aliás, seria essa uma boa razão para um referendo. Que tal as seguintes pergun-
tas: “Cabe ao Estado disciplinar as relações entre pais e filhos? Cabe ao Estado
determinar se palmadas devem ou não ser aplicadas por pais aos seus filhos?”
* Fonte: Agência O Globo/Rosenfield, D. L. (2006).
** Denis Lerrer Rosenfield é professor de filosofia na Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
k
Analisando as reportagens, observamos que os dois textos refletem posi-

ções polarizadas sobre o projeto de lei n. 2.654/03, já aprovado pela
comissão de Constituição e Justiça da Câmara dos Deputados, que prevê
a interdição do castigo físico.
Ana Maria Iencarelli levanta a questão de que os pais teriam a “posse do

corpo dos filhos, em lugar da responsabilidade”. Essa distorção, segundo
a autora, “patrocina a ação desgovernada de mentes patológicas na prá-
tica de espancamentos que tanto nos horrorizam”. Logo de início, por-
tanto, sabemos o contexto que irá privilegiar sobre o assunto “palmadas”:
o do abuso físico que os filhos sofrem dentro do lar, porque para a autora
a “violência é um componente da mente humana que a civilização e a cul-
tura vêm tentando reprimir”, aparentemente sem sucesso. Diz Iencarelli:
“com toda a civilidade que conseguimos, a humanidade ainda não é com-
petente diante de seu impulso destrutivo: perversões humanas que tra-
zem o prazer de ‘fortes’ sobre ‘fracos’, o prazer do exercício da opressão”.
Congruente com o seu ponto de vista, Iencarelli se coloca a favor da lei
anteriormente referida.
Para que você tenha mais elementos Do outro lado está Denis Lerrer Rosenfield, para quem “talvez estejamos
para uma reflexão crítica sobre a crença
cultural de que a agressão física seria
diante de uma das maiores excrescências em termos de projeto de lei, o
uma forma justificada de disciplina e que procura proibir que pais punam seus filhos com palmadas”. O autor,
não exatamente uma agressão física,
recomendamos a visita ao site http://
que se coloca contra a lei referida, alerta que um discurso politicamente
www.ip.usp.br/laboratorios/lacri/index2. correto, como o que não permite que os pais batam em seus filhos,
htm, do Laboratório de Estudos da
Criança (Lacri/USP), que há anos
“embute, por meio de uma lei, o Estado dentro da família, tornando-a
veicula a campanha “palmada tributária de uma instância que ‘sabe’ o que é melhor para os seus mem-
deseduca”, introduzindo na sociedade
o debate sobre a questão.
bros”. Um Estado “totalitário”, na visão de Rosenfield.
Segundo os dois artigos, estamos diante de uma humanidade destrutiva

em seu âmago ou de um Estado totalitário que a tudo veria e controlaria?
74
Violência,
Unidadesfamília
de Aprendizagem
e sociedade
Azevedo e Guerra (2001), coordenadoras do Lacri, discutem o quão é

arraigada na família brasileira a “mania de bater” em crianças. Segundo
as autoras seria possível discernir, embora com nuances bastante sutis,
as noções de “disciplina” e “castigo”. A primeira indicaria o uso da agres-
são física por parte de pais ou responsáveis com intuito de “ensinar”,
existindo aí uma concepção preventiva a novos erros; a segunda noção
traria a ideia de punição por erros e falhas cometidos.
Acreditamos que a naturalização que as agressões físicas têm na socie-

dade contemporânea precisa ser questionada e debatida com um nível
de complexidade maior do que vem sendo feito. É a negociação entre a
cultura e a sociedade que delimita se existe algum padrão de agressão Outro filme a que você pode
física que possa continuar a ser admitido como estratégia educativa posi- assistir para ajudar a refletir
sobre o tema é Kramer x
tiva. Cabe a nós, profissionais que lidam com crianças e adolescentes, e Kramer, de Robert Bentoni.
aos cidadãos em geral, nos capacitarmos e nos pronunciarmos nessa rea-
valiação de modos de viver. Compreender melhor como a naturalização
e a articulação entre violência física familiar, escolar e comunitária se
potencializam pode nos ajudar a tomar uma atitude contrária à prática
de agressões físicas em qualquer nível do relacionamento humano.
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77
4. É possível prevenir a violência?

Refletindo sobre risco, proteção,
prevenção e promoção da saúde
Simone Gonçalves Assis e Joviana Quintes Avanci
O objetivo deste capítulo é apontar fatores de risco e de proteção

à violência, tendo como norte as noções de prevenção à violên-
cia e de promoção da saúde. Propõe-se que esses caminhos sejam
tomados como prioritários na agenda dos profissionais e gestores
da saúde que lidam com o tema.
Apesar de a violência ter estado sempre presente na história da

humanidade, ela não é parte inevitável da condição humana. Seres
humanos aprendem a conviver com a violência desde muito cedo.
Da mesma forma que aprendem, podem desaprender. Os fatores
que contribuem para respostas violentas podem ser mudados, a
exemplo de complicações como as ligadas à gravidez e ao parto e às
doenças infecciosas. Aos poucos, eles têm sido evitados e reduzidos
em muitos países.
Neste capítulo, inicialmente abordamos os fatores de risco em

alguns grupos sociais mais tradicionalmente vulneráveis. A seguir,
apresentamos, de forma mais ampla, mecanismos de prevenção à
violência e de promoção da saúde que necessitam ser implementa-
dos e fortalecidos na prática em saúde. Damos ao enfoque da pre-
venção à violência e da promoção da saúde um caráter prioritário,
considerando sua relevância no delineamento de políticas públicas
e os resultados bem-sucedidos e de larga escala que são atingidos
quando se toma como norte a prevenção e a promoção de saúde,
e a qualidade de vida.
79
BREVE HISTÓRICO DO CONCEITO DE RISCO
O conceito de risco tem mudado consideravelmente na época moderna. Inicial-

mente era tido como sinônimo de perigo, contingência e azar. Ao longo da mo-
dernidade, passou a envolver a avaliação calculada de algum investimento em
relação a possíveis ganhos ou perdas (na área de seguro, nos jogos de azar).
Para as ciências sociais ligadas à saúde, o risco pode ser mais bem entendido
como um conceito instituído histórica e culturalmente. Entram em cena os valo-
res imaginários e subjetivos, impossíveis de serem descartados quando se tenta
entender por que alguém decide enfrentar um risco ou não. Recentemente, so-
ciólogos e antropólogos vêm dando prioridade à discussão da noção de viver
arriscadamente como parte do sentido de aventura e prazer. A tendência à bus-
ca de sentido da vida na emoção e adrenalina é uma característica da atualida-
de, da dita sociedade de risco. Podemos dizer que a ideia de risco e o seu en-
frentamento sempre fizeram parte da vida, constituindo-se em essência da
existência humana.
Na área da saúde, esse aspecto subjetivo não tem tido enfoque prioritário. Tra-
dicionalmente, o risco é concebido como um correspondente epidemiológico do
conceito matemático de probabilidade, podendo ser definido como a probabili-
dade de um membro de uma população específica desenvolver uma dada doen-
ça em certo período, conforme apresentado no Capítulo 5. No nosso caso, po-
demos dizer que significa a probabilidade de se ter determinado atributo que
facilita se tornar vítima ou agente de violência, em um período determinado. Por
estarmos falando de probabilidade, temos que ter clareza que estamos indican-
do a chance de surgirem alguns comportamentos, em vez de estarmos afirman
afirman--
do esse fato (CONSTANTINO, 2006).
Fatores de risco às diversas formas de

violência
Os fatores de risco à violência têm sido temas de textos científicos há
algumas décadas.
Uma interessante revisão sobre Apresentamos a seguir os fatores de risco para alguns grupos etários
o assunto pode ser vista no ou de maior vulnerabilidade, a partir de uma abordagem ecológica que
Relatório mundial sobre violência
e saúde, da Organização considera as interações que ocorrem entre diversos sistemas, hierarqui-
Mundial da Saúde, 2002, camente dispostos: indivíduo, relacionamento, comunidade e sociedade.
organizado por Krug E. G. et al.
Nesse enfoque, valem mais as interações entre os níveis do que o poder
80
É possível prevenir a violência? Refletindo sobre risco, proteção, prevenção
Unidades
e promoção
de Aprendizagem
da saúde
de um fator isolado para provocar o comportamento violento ou a vul-

nerabilidade à vitimização.
Para refletir
A partir de sua experiência, procure relacionar os fatores de risco à violência.
Criança e adolescente
Na violência contra a criança e o adolescente, por parte dos pais e de
outros responsáveis, vários estudos indicam que crianças mais novas
sofrem mais agressões físicas fatais e não-fatais, e, dentre elas, os meni-
nos. As meninas correm mais risco em relação ao infanticídio, ao abuso
sexual, à negligência educacional e nutricional, e à prostituição forçada.
Quanto à estrutura e aos recursos familiares, pais/mães jovens, soltei-
ros, pobres, desempregados e com nível educacional inferior ao de seus
parceiros que não cometem violência têm mais risco de usar a violência
contra seus filhos. Ambientes familiares instáveis e com muitas crianças
(quatro ou mais) são também muito vulneráveis. Pais com baixa auto-
estima, controle deficiente de seus impulsos, problemas de saúde mental
e comportamentos anti-sociais estão mais sujeitos a praticar abuso físico
contra seus filhos; eles também apresentam dificuldade para lidar com o
estresse, para buscar sistemas de apoio social, bem como tendem a apre-
sentar comportamento irritadiço e perturbações ao estado de humor e
atitudes de seus filhos, sendo mais controladores e hostis. Um outro
fator importante sugerido é o maior risco de pais que foram maltratados
na infância fazerem o mesmo com seus filhos. A violência perpetrada
por parceiros íntimos também é muito associada à violência contra os
filhos, criando um lar onde as agressões e violências tornam-se forma
privilegiada de resolução de conflitos. Outras características parentais –
como o abuso de substâncias, o estresse e o isolamento social, às vezes
oriundas da mudança de emprego, perda de renda, problemas de saúde
ou outros aspectos do ambiente familiar – podem aumentar o nível de
conflito em casa e afetar a habilidade dos membros em lidar com esses
conflitos e encontrar apoio (KRUG et al., 2002).
Quanto aos fatores comunitários, elevados níveis de desemprego, con-

centração de pobreza e elevados níveis de rotatividade populacional
aumentam o risco de maus-tratos às crianças e aos adolescentes. A pobreza
afeta a população infanto-juvenil por meio de seu impacto no compor-
tamento parental e na deterioração de infra-estruturas físicas e sociais
81
da comunidade. Outros fatores culturais e sociais – como normas cultu-

rais que circundam os papéis do casal, das relações entre pais e filhos e
a privacidade da família; as políticas infantis e familiares; as frágeis fon-
tes de proteção social para as crianças e famílias e receptividade do sis-
tema criminal – também podem afetar a capacidade parental em relação
aos cuidados com os filhos (KRUG et al., 2002).
Jovens e infrações
Para a violência juvenil, os fatores individuais de risco são as lesões e
complicações associadas à gravidez e ao parto, o que poderia produ-
zir danos neurológicos que facilitariam a ocorrência de violência. No
entanto, nessas complicações gestacionais, o prognóstico de risco da
violência ocorre, apenas ou principalmente, quando tais problemas se
combinam com outros, típicos do meio em que a criança vive. Entre os
fatores relacionados à personalidade e ao comportamento estão: hipe-
ratividade, impulsividade, controle comportamental deficiente e pro-
blemas de atenção. Os baixos níveis de desempenho escolar têm sido
também associados à violência juvenil. Fatores associados às relações
interpessoais dos jovens com sua família, amigos e colegas também
podem afetar muito o comportamento agressivo e violento, e podem
moldar os traços de personalidade. Na família, também contribuem o
monitoramento e a supervisão deficiente dos pais, e o uso de punições
físicas severas para disciplinar as crianças, os conflitos familiares e a
ligação afetiva deficiente entre os pais e as crianças. E mais: o grande
número de crianças na família, mãe muito jovem e o baixo nível de coe-
são familiar. A estrutura familiar com a presença de apenas um dos pais
na família é um fator importante, pois, nessas situações, as restrições de
acesso a apoio e recursos econômicos deficientes podem ser as causas de
violências futuras (KRUG et al., 2002).
Expandindo as relações, o fato de ter amigos infratores está associado à

violência nas pessoas jovens. Na vida da comunidade, meninos de áreas
urbanas e aqueles que moram em bairros com elevados índices de crimi-
nalidade têm maior probabilidade de se envolver em comportamentos
violentos do que os que vivem em outro local. A presença de gangues,
armas e drogas em um lugar também é uma mistura potente.
A ausência de regras, normas, obrigações e confiança nas relações sociais

e instituições tende a propiciar baixo desempenho escolar e levar a uma
maior probabilidade de abandono de objetivos, provocando a violência
82
Unidades
e promoção
de Aprendizagem
da saúde
juvenil. As rápidas mudanças demográficas na população jovem, a

modernização, emigração, urbanização e políticas sociais em transfor-
mação têm sido vinculadas ao aumento desse tipo de violência na popu-
lação jovem, além da má distribuição de renda e da qualidade dos gover-
nos nacional e local, sua estrutura legal e políticas de proteção social à
população. Nas influências culturais, as normas e os valores de resolu-
ção de conflitos e de respostas às mudanças de uma sociedade influem
no comportamento violento, assim como a sua propagação pela mídia
(KRUG et al., 2002).
Homens e mulheres
No que se refere à violência perpetrada por parceiros íntimos, ainda é
limitada a informação sobre quais fatores se destacam no risco a essa
forma de violência. No Quadro 1 é apresentado um resumo de fato-
res que são colocados como risco à violência do homem contra a sua
parceira, havendo um desconhecimento de estudos que investiguem
os fatores que elevariam a violência da mulher contra o homem. As
informações expostas devem ser vistas como incompletas e altamente
experimentais (KRUG et al., 2002).
Quadro 1 – Fatores associados ao risco de um homem cometer violência contra a parceira

Fatores individuais Fatores relacionais Fatores comunitários Fatores sociais
Pouca idade Conflito no casamento Fracas sanções comunitárias à violência Normas tradicionais de gênero
doméstica
Excesso de bebida Instabilidade no Pobreza Normas sociais que apóiam a

casamento violência
Depressão Domínio masculino na Baixo capital social (estabelecimento de regras,

família normas, obrigações, reciprocidade e confiança
nas relações sociais e institucionais)
Distúrbio de personalidade Estresse econômico

(comportamento dependente,
anti-social ou agressivo)
Baixo rendimento acadêmico Vida familiar precária
Baixa renda
Ter testemunhado ou vivido a

violência quando criança
Fonte: Adaptado do Relatório mundial sobre violência e saúde (KRUG et al., 2002).
Na violência sexual dos homens contra as mulheres, outros fatores de

risco entram em cena (Quadro 2).
83
Estupro é o ato de constranger a Quadro 2 – Fatores que aumentam o risco de o homem cometer estupro
mulher de qualquer idade ou
condição à conjunção carnal, por Fatores individuais Fatores relacionais Fatores comunitários Fatores sociais
meio de violência ou grave ameaça.
Do ponto de vista jurídico, é crime Uso de álcool e drogas Colegas sexualmente Pobreza (resultando Normas sociais que
previsto no artigo 213 do Código agressivos e em crise da identidade apóiam a violência
Penal Brasileiro. O estupro deve ser delinquentes masculina) sexual
diferenciado do atentado violento ao
pudor, que consiste em constranger Fantasias de coação Ambiente familiar Falta de oportunidade Normas sociais que
alguém mediante violência ou grave sexual e outras atitudes caracterizado pela de emprego apóiam a superioridade
ameaça a praticar ou permitir que se que apóiam a violência violência física e masculina e o direito
pratique ato libidinoso diverso da sexual poucos recursos sexual
conjugação carnal. O atentado
violento ao pudor também é crime Tendências impulsivas e Forte ambiente familiar Falta de apoio Leis e políticas fracas
previsto no artigo 214 do Código anti-sociais ou relacionamento institucional pela relacionadas à violência
Penal Brasileiro. Há projeto de lei em patriarcal polícia e pelo sistema sexual e à igualdade de
tramitação no Congresso Nacional judiciário gênero
que visa eliminar a restrição do crime
de estupro somente à relação sexual Preferência por sexo Ambiente familiar sem Tolerância em relação à Altos níveis de crimes
com uma mulher, como é hoje. impessoal apoio emocional agressão sexual e de outras formas de
violência
Fonte: Reproduzido do Relatório mundial sobre violência e saúde (KRUG et al., 2002).
Pouco se sabe a respeito de fatores de risco para a violência sobre homens

– nas relações entre parceiros sexuais e nas relações entre parceiros ínti-
mos do mesmo sexo – seja ela física, psicológica ou sexual.
Para refletir
Você pode exemplificar fatores de risco de violência para os homens no
dia a dia do seu serviço?
Idoso
No que se refere à violência contra o idoso, há controvérsias quanto ao
nível de debilidade cognitiva e física daqueles que são vítimas de abuso,
assim como o gênero mais vulnerável. Um importante fator de risco
é a natureza do relacionamento anterior entre a pessoa que cuida e o
idoso. A combinação entre estresse, relacionamento do cuidador com
o idoso, comportamento violento e agressividade por parte de quem
recebe os cuidados, e ainda a depressão de quem cuida é um “gatilho”
para a violência contra a pessoa idosa. Os agressores são mais propensos
a distúrbio de personalidade, a problemas de alcoolismo e a dificuldades
financeiras.
O fator comunitário de isolamento social é bastante significativo nessa

forma de violência, podendo ser tanto a causa como a consequência do
abuso. Normas culturais e tradições, como discriminação etária, sexual e
84
Unidades
e promoção
de Aprendizagem
da saúde
a cultura de violência, desempenham um papel subjacente importante.

Os idosos frequentemente são retratados como frágeis e dependentes, e
como menos dignos de receber recursos governamentais ou até mesmo
cuidados da família. Estudos realizados na China e na Europa Oriental
apontam outros fatores de risco: alto índice de desemprego, falta de esta-
bilidade e segurança social, agressividade dos jovens contra os idosos e a
reestruturação ou a falta de redes básicas de apoio para essa população.
Populações
A violência coletiva se deve a alguns outros fatores de risco: Violência coletiva é aquela
identificada pelos conflitos violentos
entre nações e grupos, estupro como
1. Fatores políticos:
políticos ausência de processos democráticos e desigualdade
arma de guerra, movimentos de
de acesso ao poder (seja por área geográfica, classe social, religião, raça grandes grupos de pessoas
desalojadas, guerras entre gangues e
ou etnia). vandalismo de massas.
2. Fatores econômicos:
econômicos distribuição e acesso excessivamente desigual a
recursos (particularmente de saúde e educação), controle dos recursos
naturais mais importantes, controle de produção ou tráfico de drogas.
3. Fatores sociais e da comunidade:

comunidade desigualdade entre grupos, acir-
ramento do fanatismo de grupo em alguns aspectos (étnicos, nacionais
ou religiosos), disponibilidade fácil de armas e outros armamentos de
pequeno porte.
4. Fatores demográficos:
demográficos rápida mudança demográfica.
Para refletir
No dia a dia do seu serviço, independentemente do grupo vitimado pela
violência, quais dos fatores de risco apresentados parecem exercer mais
influência para que ocorra violência?
Enfocando a prevenção à violência e a

promoção da saúde
Por muitos anos, o enfoque do combate e da redução do risco no enfren- Prevenir a violência significa, por
meio de uma providência precoce,
tamento da violência e das doenças foi estratégia adotada nos estudos antecipar, evitar ou tornar impossível
e nas políticas públicas mundiais. Não obstante, mais recentemente a que esse fenômeno aconteça.
abordagem da prevenção aos problemas e da promoção da saúde vem

chamando atenção dos estudiosos e profissionais da saúde para a neces-
sidade de fortalecer os fatores de proteção dos indivíduos, das famílias,
85
de instituições sociais e da sociedade como um todo. Esses fatores,

quando presentes, contrabalançariam os efeitos negativos advindos dos
fatores de risco, reduzindo-os ou extinguindo-os. Essa abordagem de
promoção da saúde tem sido muito utilizada na área de prevenção e
enfrentamento da violência.
Figura 1 – Prevenção à violência e promoção da saúde
Ilustração: Assis (2006)

Fatores de risco
Fatores de proteção
Pensar na prevenção das situações de violência parece um alvo difícil e

supérfluo, quando nos deparamos com situações muito graves.
O conceito de prevenção teve grande impacto na área da saúde desde os

anos 50 do século passado. Leavell & Clarck (1976) concebiam que os
objetivos finais de toda atividade de saúde seriam a promoção da saúde,
a prevenção das doenças e o prolongamento da vida. Suas ideias per-
manecem importantes, embora evoluções tenham surgido nas décadas
seguintes.
Ela tem como alcance a população em geral.

geral Campanhas de mídia sobre
a interrupção da violência contra a mulher são um exemplo de preven-
ção realizada para mudar a cultura da população, que admite a agressão
como forma de relacionamento.
Logo, sistemas assistenciais e redes de apoio social e comunitário são cru-

ciais para a identificação de casos e de populações sob risco de violência.
86
Unidades
e promoção
de Aprendizagem
da saúde
A prevenção primária se destina a evitar que a violência surja, atuando sobre

os fatores que contribuem para sua ocorrência e sobre os agentes dela em tem-
po anterior à ação violenta.
A prevenção secundária se realiza quando a violência já ocorreu. Significa res-

postas mais imediatas à violência, enfocando a capacidade de diagnóstico, o
tratamento precoce e a limitação da invalidez.
A prevenção terciária compõe-se de respostas mais a longo prazo, visando in-

tervir, controlar e tratar os casos reconhecidos, buscando reduzir os efeitos, as
sequelas e os traumas; prevenir a instalação da violência crônica e promover a
reintegração dos indivíduos.
A prevenção à violência traz uma particularidade significativa em rela-

ção a outras áreas da saúde: as medidas de prevenção secundárias e
terciárias são indicadas não apenas para as vítimas, mas também para
os perpetradores da violência (KRUG et al., 2002). Isso porque a área
da saúde tradicionalmente enfatiza a capacidade de reabilitação e recu-
peração, muito mais do que a justiça e a segurança pública, estas mais
voltadas às medidas de controle e repressão à violência. A proposta de
prevenção da violência aqui abordada está ancorada em uma concepção
de saúde que contempla a dinâmica integralidade biológica, psicológica
e social dos seres humanos.
Para refletir
Ações preventivas de enfrentamento à violência são desenvolvidas no serviço
no qual você está inserido?
Em caso positivo, você consegue identificar em qual nível de prevenção as
ações estão mais assentadas?
A noção de promoção da saúde está muito próxima à ideia de preven-

ção à violência, porém vai além. Medidas de promoção da saúde são
consideradas muito eficazes para a redução de diversas formas de vio-
lência social, grupal e individual. A promoção da saúde foi inicial-
mente aventada, ainda no século XIX, por sanitaristas europeus que
consideraram as causas sociais, econômicas e físicas das epidemias e
elegeram como estratégias de ação: prosperidade, educação e liberdade
para a população. Posteriormente adotaram uma versão biomédica cen-
trada no indivíduo, com projeção para a família ou grupos próximos e
nas últimas três décadas essas ações tomaram direção radicalmente
87
diferenciada, englobando medidas sobre o ambiente físico e os estilos

de vida (BUSS, 2000).
Difundiu-se um novo movimento de saúde pública no mundo, que

visou dotar a população dos meios necessários para assumir melhor con-
trole sobre sua própria saúde. Portanto, deixou-se de apenas prevenir
os agravos à saúde (como a violência) e passou-se a promover a saúde
integrada ao ambiente e à sociedade na qual está inserida. Promovendo
saúde para populações se faz a melhor das prevenções (FERRAZ, 1994).
Empoderamento significa o aumento A promoção da saúde é uma ação intersetorial. Baseia-se no fortaleci-
do poder e da autonomia pessoal e
coletiva de indivíduos e grupos
mento de fatores protetores para evitar ou controlar os riscos, estimular
sociais nas relações interpessoais e capacidades, o exercício do autocuidado e da ajuda mútua. Requer que
institucionais, principalmente
daqueles submetidos a relações de os indivíduos, as famílias, os grupos e a sociedade se responsabilizem e
opressão, discriminação e dominação se comprometam em adotar um estilo de vida saudável, um compor-
social (VASCONCELOS, 2004).
tamento de responsabilidade e cuidado mútuo entre si e com o meio
ambiente. Precisa de requisitos como: paz, educação, habitação, alimen-
tação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e
equidade. Pressupõe cinco campos de ação: a elaboração/implementa-
ção de políticas públicas saudáveis; a criação de ambientes favoráveis à
Sobre promoção da saúde, leia,
o texto da Política Nacional de
saúde; o reforço da ação comunitária (empoderamento comunitário);
Promoção da Saúde, publicado na o desenvolvimento de habilidades pessoais (empoderamento dos indi-
Portaria n. 687, de 30 de março
de 2006, do Ministério da Saúde.
víduos pela aquisição de conhecimentos associada ao poder político); a
Veja também o texto Promoção reorientação do sistema de saúde (BUSS, 2000).
da saúde e qualidade de vida, de
Paulo Marchiori Buss, em Ciência
& Saúde, volume 5, ano 2000, Não se pode conceber que promoção da saúde signifique delegar apenas
disponível em http://www.scielo. à população o cuidado com sua própria qualidade de vida, isentando o
br/pdf/csc/v5n1/7087.pdf
Estado de uma atuação firme e protetora. É necessário aliar
atividades, processos e recursos, de ordem institucional, gover-
namental ou da cidadania, orientados a propiciar a melhoria
das condições de bem-estar e acesso a bens e serviços sociais,
que favoreçam o desenvolvimento de estratégias que permitam
à população maior controle sobre sua saúde e suas condições de
vida, nos níveis individual e coletivo (GUTIERREZ, 1997).
Em 1996, o Ministro do Canadá, Jack Epp, apresentou na 1a Conferên-

cia Internacional sobre Promoção da Saúde três desafios para alcançar
“saúde para todos”: reduzir as desigualdades, incrementar o esforço
preventivo e fortalecer a capacidade das pessoas no enfrentamento dos
problemas da saúde (que incluem a violência). Para tanto, enfatizou os
88
Unidades
e promoção
de Aprendizagem
da saúde
seguintes mecanismos: (1) autocuidado (decisões e ações que o indivíduo

toma em benefício de sua saúde), (2) ajuda mútua, (3) ambientes sau-
dáveis (criação de condições e entornos favoráveis à saúde).
Para refletir
Pense sobre a importância dos mecanismos de promoção da saúde no
enfrentamento da violência.
Pensar no conceito de resiliência é importante quando se fala de pre-

venção da violência e promoção da saúde. Significa a capacidade de
resistir às adversidades e ter força necessária para alcançar saúde men-
tal durante a vida (TROMBETA; GUZZO, 2002; YUNES, 2001). É um
conjunto de processos sociais e intrapsíquicos que possibilita o desen-
volvimento de uma vida sadia, mesmo vivendo em um ambiente não-
sadio. Surge da contínua interação entre os atributos do indivíduo e seu
ambiente familiar, social e cultural (RUTTER, 1992).
Inicialmente foi compreendida como uma capacidade singular de os

indivíduos superarem os fatores de risco aos quais são expostos, desen-
volvendo comportamentos adaptativos e adequados. Recentemente o
conceito incorporou grupos e coletividades como unidades também
passíveis de resiliência. Para que a resiliência se fortaleça em um indiví-
duo ou em uma comunidade, é essencial que existam fatores protetores,
modificando, melhorando ou alterando a resposta à violência. Esses
mecanismos de proteção podem ser tanto recursos ambientais – como
o apoio social oferecido pela comunidade –, quanto forças pessoais de
adaptação a contextos adversos – como saúde física, temperamento,
auto-estima e autoconfiança.
Pensar em promoção da saúde e em resiliência transfere o foco da ação

dos fatores de risco para os protetores. Significa a mobilização de indi- Para saber um pouco mais sobre
víduos, instituições, comunidades e da sociedade em geral, condição resiliência entre crianças e
adolescentes, leia o texto
essencial para um enfrentamento compartilhado de responsabilidades e “Resiliência: a ênfase nos fatores
deveres ao encarar a violência (ASSIS et al., 2006). Nessa mesma linha de positivos”, de Simone Gonçalves
de Assis, Renata Pereira Pesce e
ação, as Nações Unidas, junto ao governo brasileiro, propuseram metas Raquel O. Carvalhaes, publicado
para o período 2007-2011. Dentre as cinco metas estabelecidas para o no livro Violência faz mal à
saúde, em 2004.
país, ressalta-se a redução da vulnerabilidade da população à violência.
89
Desenvolvimento de capacidades O desenvolvimento de capacidades se destaca como estratégia a ser uti-

é a habilidade das pessoas e
instituições e das sociedades para lizada para reduzir a vulnerabilidade das pessoas em relação a todas as
desempenhar funções, resolver formas de violência, aprimorando os mecanismos de efetivação dos seus
problemas e estabelecer e alcançar
objetivos. Significa o ponto de direitos (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS, 2005). Com o desen-
partida fundamental para melhorar a volvimento de capacidades individuais e institucionais, desestimula-se a
vida das pessoas. É algo que
acontece a longo prazo e por meio cristalização da situação de vítima e estimula-se o protagonismo das pes-
de três níveis sobrepostos: (a) soas/instituições vulneráveis à violência, tornando-as agentes proponen-
individual, permitindo que indivíduos
embarquem em um processo de tes, participantes, monitoradores e avaliadores do contexto social em que
contínuo aprendizado; (b) vivem. Outro conceito similar utilizado na promoção da saúde é o de
institucional, a partir das iniciativas
locais existentes e estabelecendo empoderamento de pessoas, grupos ou comunidades.
organizações viáveis; (c) societal,
fomentando grandes mudanças
sociais e sistemas que permitam aos Prevenindo a violência por meio da proteção
indivíduos e às instituições promover
uma transformação para o
Durante toda a vida, desde a gestação, há fatores que funcionam como
desenvolvimento (ORGANIZAÇÃO
DAS NAÇÕES UNIDAS, 2005, p. 15). uma espécie de muro de contenção, por meio do qual as pessoas se
tornam mais protegidas às situações difíceis da vida, como é o caso da
violência. A esses fatores chamamos de proteção; alguns são próprios da
pessoa e outros são oferecidos pelo meio social. Podemos identificar três
tipos principais:
k proteção individual:
individual gênero, status socioeconômico, idade,
características pessoais, como auto-estima, autonomia, autocon-
trole, temperamento flexível e afetuoso, entre outros;
k proteção familiar:
familiar apoio, bom relacionamento, saúde mental
dos pais, entre outros;
k proteção social:
social apoio e bom relacionamento em escola, traba-
lho, instituições, entre outros.
Esses fatores não acontecem isoladamente; quanto mais sintonia houver

entre eles, maior a chance de a pessoa estar protegida. Trabalhar esses
fatores de proteção como estratégias de prevenção da violência é um
caminho bastante promissor e eficaz, mesmo que em longo prazo. Eles
são importantes porque enfraquecem e minimizam as consequências
provocadas pelas situações de risco, como a violência. Abordaremos a
seguir esses fatores protetores e promotores de resiliência que condu-
zem à defesa da vida e da cidadania, e que estão nas raízes de programas
preventivos eficazes.
Toda a sociedade, em diferentes grupos sociais e em distintas faixas etá-

rias, necessita que os fatores de proteção estejam presentes e ativos nas
práticas dos serviços e nos relacionamentos entre as pessoas, sejam elas
90
Unidades
e promoção
de Aprendizagem
da saúde
bebês, crianças, adolescentes, jovens, mulheres, homens, trabalhadores,

negros, indígenas ou idosos. Alguns desses grupos, historicamente, estão
mais vulneráveis à violência, necessitando de medidas preventivas mais
imediatas, efetivas e duradouras.
O bebê e a criança
O bebê – ainda no ventre e até o seu nascimento – recebe estímulos de
sua mãe biológica. Nesse momento inicia-se uma ligação afetiva vital.
Quanto mais afeto e segurança nessa fase da vida, mais ele estará forta-
lecido e protegido. Como forma de apoio e suporte, o acompanhamento
do bebê no pré-natal e da saúde materno-infantil pelo profissional da
saúde é um recurso protetor importante (CYRULNIK, 2004).
A partir do nascimento, outros fatores de proteção entram em cena,

já que há uma ampliação das interações e estimulações. Na infância, a
maior parte dos fatores que protegem está na família, instituição res-
ponsável pelo desenvolvimento inicial das capacidades individuais da
criança. Consciência, auto-estima, sentimento de confiança (em si e no
mundo), autonomia, aprendizado dos limites e potencial de resiliência
começam a ser estruturados nessa fase. O cuidado caloroso, afetuoso e
respeitoso dado à criança é um privilegiado fator protetor que desen-
volve essas características primárias do ser humano.
A existência de entorno afetivo e material é aspecto determinante para

proteger uma criança que enfrenta violência de sofrer consequências
mais graves e duradouras. É claro que a família precisa apresentar con-
dições sociais mínimas para proporcionar o ambiente acolhedor e seguro
necessário ao desenvolvimento infantil. Aí se manifesta claramente
o papel dos governos no oferecimento de condições dignas de vida à
população. Programas de prevenção à violência, com foco nos fatores
protetores, são necessários para fortalecer as famílias de modo que elas
proporcionem um ambiente acolhedor e protetor, estimulando essas
capacidades em seus filhos.
O apoio social adequado às mães se reflete em uma resposta mais posi-

tiva às solicitações da criança e em maior afetividade.
O grupo de amigos, com um sentimento de pertencimento, também pode

funcionar como proteção para crianças um pouco mais velhas. Também
a escola é capaz de proteger a criança e o adolescente. A escola pode:
91
k estimular a autoconfiança, oferecendo oportunidades para que

o aluno perceba suas possibilidades;
k incitar habilidades de negociação, de pensamento crítico, de
tomada de decisões, de identificação;
k estimular a elaboração de formas de lidar com sentimentos
como raiva e inferioridade; a antecipação das consequências dos
comportamentos agressivos; a redução dos preconceitos; a busca de
formas alternativas e não-violentas de resolução de conflitos, e o
julgamento moral.
A comunidade, embora algumas vezes fragilizada, oferece proteção às

suas crianças quando proporciona serviços públicos como educação,
saúde, segurança e habitação. Nessa fase da vida, as atuações de preven-
ção da violência com ênfase nos fatores protetores demonstram ter os
melhores resultados na prevenção à violência juvenil.
O adolescente e o jovem
Priorizar a adolescência e a juventude como foco das ações preventivas é
uma medida que vem sendo tomada em vários países, pois nesse grupo
etário está a maioria das vítimas e dos autores dos crimes e da violência.
A relevância do tema é tão grande que vários governos têm tomado o
enfrentamento à violência juvenil como foco prioritário de ação.
Alguns fatores protegem adolescentes de assumirem comportamentos

infracionais e violentos, e por isso precisariam ser estimulados (UNITED
STATES, 2001; ASSIS; AVANCI, 2004):
k atitudes de intolerância diante de infrações e violência, compor-

tamentos geralmente aprendidos dos pais e outros adultos significa-
tivos (adoção de valores e normas sociais);
k projeto de vida baseado em sonhos e metas;
k compreensão das consequências dos próprios atos;
k bom envolvimento na escola (acadêmico e relacional);
k envolvimento em atividades de lazer educativas (artísticas,
esportivas);
k relações afetuosas e seguras com adultos;
k supervisão familiar;
k mais elevada inteligência, correlacionada a curiosidade, criativi-
dade e rendimento escolar;
92
Unidades
e promoção
de Aprendizagem
da saúde
k envolvimento com amigos que também têm intolerância aos

comportamentos infracionais e violentos;
k religiosidade;
k existência de adulto significativo para contrabalançar os confli-
tos com os pais, frequentes nessa fase da vida.
Atuar protegendo as escolas é também fundamental, se a prioridade for

a melhoria de relacionamento entre alunos e entre alunos e professores,
tendo como base a ética e a cidadania, conceitos fundamentados em
aprendizado de limites, resolução de conflitos, aumento da competência
e modificação de comportamentos.
O adulto
Na fase adulta, os fatores de proteção são ampliados. Os afetos alcan-
çam maior desenvolvimento e demandam o estabelecimento de novos
núcleos familiares. A intimidade afetiva com o parceiro ou a parceira e
filhos é uma fonte protetora importante. A competência e a satisfação
com o trabalho fortalecem a autoconfiança e a auto-estima, oferecendo
proteção. Alguns fatores de proteção se mantêm importantes na fase
adulta e outros são incluídos:
k apoio e suporte social – poder contar com pessoas e instituições

que ofereçam afeto e apoio;
k perseverança para enfrentar as dificuldades – mesmo quando
o planejado não deu certo – e para continuar tentando, apesar dos
obstáculos;
k cultivo da satisfação com a vida e da auto-estima elevada;
k conquista, satisfação e sucesso no trabalho;
k opção por estratégias mais ativas de enfrentamento dos proble-
mas, buscando ajuda de outras pessoas e de profissionais especiali-
zados para apoiá-los na reflexão ou na resolução dos conflitos;
k capacidade de sustentar a si mesmo e à sua família;
k ter família ou relacionamentos afetivos estáveis.
O empoderamento, a conscientização dos direitos humanos, a resolução

de conflitos, a aquisição de autonomia sobre a própria vida e a forma-
ção de identidade masculina e feminina cidadã são alguns dos fatores
protetores estratégicos importantes nesse período da vida. Perspectivas
diferenciadas de gênero, com o privilégio de um enfoque relacional
93
específico para homens e mulheres, precisam ser focalizadas em redes

de proteção e prevenção.
Estratégias de prevenção devem também atentar para particularidades

como raça/etnia e inserção profissional, outros importantes focos de
atuação preventiva. Podemos dizer que, para os trabalhadores, uma carga
horária de trabalho não exaustiva; a qualificação profissional por meio
de educação ou capacitação profissional; o aumento das oportunidades
de emprego/trabalho são alguns dos fatores apontados em programas de
prevenção direcionados principalmente a comunidades e grupos com
poucas oportunidades. O cumprimento de normas legais que coíbam a
intimidação e a agressividade nos locais de trabalho são metas possíveis
de serem absorvidas em programas de prevenção. A violência física e o
assédio sexual também podem ser minimizados em um ambiente que
promova o respeito às diferenças e a igualdade de direitos.
Em relação aos negros, vale destacar a prioridade do recorte racial/

étnico em todas as ações de atenção às pessoas em situação de violên-
cia, potencializando o fortalecimento da etnicidade do ponto de vista do
fortalecimento pessoal e coletivo para o enfrentamento do racismo com
a preocupação de garantia da auto-estima para a manutenção da saúde
mental (OLIVEIRA, 2003). A proteção a pessoas afrodescendentes cabe
na redefinição dos horizontes de igualdade de oportunidades de condi-
ções e de resultados, fazendo dispor, entre outros, de políticas explícitas
de inclusão racial.
O idoso
Os fatores de proteção da pessoa idosa acompanham a ideia de enve-
lhecimento ativo, pela experiência positiva de longevidade com pre-
servação das capacidades e do potencial de desenvolvimento (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2002). Converge no horizonte de melhoria
da saúde e da qualidade de vida do idoso, com foco em mudanças com-
portamentais/práticas de saúde e em dimensões subjetivas e sociais do
bem-estar. Nessa fase, é preciso estimular o controle sobre a vida, enfa-
tizando dimensões do autocuidado, da competência e do sentimento de
integridade. Destaque também ao desenvolvimento da espiritualidade
e da presença de apoio e suporte social. E ao revigoramento pela boa
condição física e capacidade para lidar com os problemas. Promover a
cidadania do idoso é um fator protetor fundamental, cabendo ao Estado
regulamentar e garantir o espaço social reservado a eles.
94
Unidades
e promoção
de Aprendizagem
da saúde
Para refletir
É possível potencializar fatores de proteção para a clientela atendida por você?
Que fatores de proteção poderiam ser trabalhados?
Como isso poderia ser feito?
Ações e programas de prevenção à

violência
Diversos programas de prevenção têm mostrado resultados positivos na
redução da violência. Por princípio, atuações em prevenção têm melho-
res resultados se houver articulação institucional, intersetorial e interdis-
ciplinar. Saúde, segurança pública, educação, habitação, planejamento,
mídia, sociedade civil, entre outros setores, precisam se articular visando
à obtenção de melhores resultados e à não-superposição de atividades.
Um segundo princípio é o de que os mecanismos de prevenção são

variados, segundo os tipos de violências e os grupos sociais a que se
dirigem. Por essa razão, uma ação preventiva pode ter resultados positi-
vos numa comunidade e negativos em outras. A compreensão das carac-
terísticas culturais é um fator-chave para o desenvolvimento de ações de
prevenção à violência.
Outro aspecto fundamental é definir com clareza que tipo de intervenção

se pretende atingir, podendo-se optar por: (1) intervenções universais,
dirigidas a grupos ou população em geral; (2) intervenções selecionadas,
voltadas para pessoas sob risco; (3) intervenções indicadas, dirigidas às
pessoas que apresentam comportamentos violentos. Mostramos a seguir
uma síntese de programas de prevenção que trazem resultados significa-
tivos na redução da violência, segundo o grupo social alvo das medidas
(MESQUITA NETTO et al., 2004; SHERMAN et al., 1997; NUTTALL et
al., 1998).
Família como alvo das medidas de prevenção e

promoção
Existe uma relação de mão-dupla entre violência social e familiar. A exis-
tência de violência na família contribui para aumentar a incidência e o
impacto de violências na sociedade e potencializa o risco de envolvimento
de crianças e adolescentes em outros tipos de violência quando eles cres-
cem e, depois, quando formam novas famílias. As famílias produzem e
95
reproduzem cultura e mentalidade, atitudes e comportamentos. As prin-

cipais vítimas são mulheres, crianças, adolescentes e idosos.
Os programas de prevenção da violência centrados na família precisam

ser compreensivos e continuados para mostrarem melhores resultados.
Quanto mais incluírem os vários atores familiares, melhor seu impacto.
Quadro 3 – Classificações dos programas de prevenção centrados na família

Quanto aos âmbitos de aplicação
Família Ações geralmente realizadas por meio de visitas domiciliares.
Escola Ações realizadas em creches, pré-escolas e escolas de ensino fundamental e médio. São voltadas
especialmente para os alunos, mas muitas atingem também a família. Há ainda algumas ações de
capacitação de professores para atuarem na questão da violência, especialmente no âmbito familiar.
Comunidade Ações que buscam a melhoria do relacionamento familiar e a conexão da família com serviços e
equipamentos sociais, visando ao incremento do apoio social à família. As ações são de envolvimento
comunitário (lazer supervisionado, promoção de renda, troca de experiências e apoio social, por exemplo).
Serviços de saúde Intervenções que promovem o atendimento aos casos de violência familiar. Também há grande investimento
em ações que estimulam a capacitação profissional para uma ação de educação em saúde.
Outros serviços Intervenções sociais que resultam em mudanças na família, proporcionadas por órgãos de assistência social,
segurança pública, justiça, entre outros, com finalidades variadas. São exemplos os abrigos para vítimas de
violência, as ações voltadas para capacitação e melhoria do atendimento prestado pelos policiais, as ações
dos operadores de direito, os programas de renda mínima e apoio ao trabalhador, dentre muitos outros.
Quanto aos tipos de intervenções
Treinamento parental Educação/informação dirigida aos pais sobre desenvolvimento infantil e fatores que predispõem os filhos
aos comportamentos violentos; desenvolvimento de habilidades de comunicação com os filhos; resolução
de conflitos de forma não violenta; desenvolvimento de habilidades parentais mais efetivas; estabelecimento
de limites claros e flexíveis, com regras e delegação de tarefas apropriadas para a idade, acordadas entre
todos os membros da família; supervisão do cotidiano familiar e dos filhos; manutenção da hierarquia
familiar; responsabilidade sobre o bem-estar dos filhos.
Acompanhamento domiciliar Busca, por meio de visitas domiciliares, acompanhar de perto a família, dando suporte, apoio, informação e,
por vezes, treinamento aos integrantes do núcleo familiar. Tem como foco de atuação mais comum mães e
crianças pequenas.
Terapia familiar Ações realizadas individual ou coletivamente, abrangendo uma gama de abordagens (psicanalítica,
psicodramática, construtivista, sistêmica, existencialista, entre outras). Variam também quanto ao
envolvimento dos atores familiares: filhos, pais e agressores. Tem como propósitos melhorar a forma como
os familiares lidam com os problemas; facilitar a expressão dos sentimentos, questões, medos; ensinar
resolução de problemas e habilidades de prevenção.
Apoio social Busca promover a inclusão da família ao meio que a cerca: escola, comunidade, trabalho, entre outros.
Casas/abrigos de proteção Ações que têm por finalidade retirar momentaneamente mulheres, crianças e idosos do ambiente familiar
violento, dando suporte emocional para a interrupção do relacionamento violento.
Capacitação profissional Programas voltados para a formação profissional nas várias áreas relacionadas a prevenção e atendimento
das pessoas envolvidas em situação de violência familiar.
Fonte: Adaptação de Paulo Mesquita Neto et al. (2004).
96
Unidades
e promoção
de Aprendizagem
da saúde
Estudos norte-americanos de avaliação de impacto de programas de

prevenção à violência mostraram excelentes resultados em dois deles,
com foco em famílias (SHERMAN et al., 1997): “treinamento parental
e intervenções na gravidez e infância precoce para famílias em situação
de risco”. Essas intervenções precoces geralmente são feitas por meio de
visitas domiciliares desde o nascimento da criança, até ações efetuadas
na pré-escola. Podem demorar até 15 anos para mostrar como efeito a
diminuição do número de jovens envolvidos em infrações, porém redu-
zem vários outros problemas, como: abuso físico, sexual e psicológico
durante a infância, e distúrbios de comportamento nas crianças. Também
contribuem para a melhoria da participação escolar, do relacionamento/
compreensão entre pais e filhos, e de condições de saúde das crianças.
Nesses encontros domésticos em que os profissionais participam do
cotidiano das famílias, o visitador cuida do desenvolvimento da criança,
podendo dar informações, suporte emocional, ensinar ativamente ou
apenas acompanhar a família e ouvir as dificuldades. Os visitadores
podem ser orientados em práticas de saúde, desenvolvimento humano e
nos aspectos relativos a habilidades cognitivas e sociais. Contudo, o tra-
balho essencial “é prover uma ponte entre os pais (especialmente a mãe) e
a criança”. O visitador aproxima-se mais dos valores culturais e necessi-
dades de cada núcleo familiar (DARO; DONNELY, 2002).
Escola como alvo das medidas de prevenção e

promoção
São programas que buscam aumentar as habilidades cognitivas e o
sucesso acadêmico futuro, fator de risco importante para reduzir o índice
de infrações juvenis. Mostram bons resultados na prevenção das infra-
ções praticadas por jovens.
O estímulo à competência costuma estar direcionado a adolescentes

e seus familiares, abrangendo competências sociais e de resolução de
problemas; competências de tomada de perspectiva; competências de
regulação emocional e de autocontrole. São geralmente propostas ati-
vidades que melhorem a capacidade de empatia, de dar e receber cum-
primentos, de perguntar e de formular pedidos, além de observação do
comportamento não-verbal, com base no pressuposto de que crianças
agressivas tendem a atribuir significado mais hostil aos atos de outrem
do que crianças não agressivas (NEGREIROS, 2001).
Existem ainda programas direcionados a aumentar a capacidade de a

escola se abrir para a sociedade, iniciando e sustentando transformações,
97
envolvendo, junto com o corpo docente e discente, a família e a comu-

nidade de forma participativa na gestão escolar (ABRAMOVAY, 2003).
Comunidades como alvo das medidas de

prevenção e promoção
São programas comumente voltados para: (a) organização e mobilização
da comunidade, tendo frequentemente como meta seu empoderamento;
(b) restrição da ação das gangues; (c) utilização de mentores (orienta-
dores) para os jovens em situação de risco, e de cuidadores para idosos
e pessoas com deficiências; (d) recreação para a juventude; (e) redu-
ção da presença ou acesso a drogas, álcool e armas. Esses programas,
isoladamente, mostram efeitos mais tímidos na prevenção da violência.
Têm foco mais restrito e são pontuais, necessitando estar associados a
outras estratégias preventivas para que seus efeitos possam ser mais bem
visualizados. Outras ações de prevenção na comunidade estão significa-
tivamente na esfera da segurança pública: criar e cumprir a legislação,
efetuar investigação policial e prisões, aumentar a atuação policial e sua
eficiência.
Mídia como alvo das medidas de prevenção e

promoção
Muito se tem a conhecer acerca da influência dos meios de comunica-
ção sobre a violência social. A mídia, especialmente a televisão, divulga
correntemente cenas de violência e ainda poucas são as restrições e o
controle social existentes sobre o tema. Em alguns casos, como os sui-
cídios, existem acordos informais de não divulgação do evento violento
pelos meios de comunicação. Outros tipos de violência têm divulgação
total, muitas vezes não se respeitando faixa etária ou horário de exi-
bição, o que demanda da sociedade uma discussão dos limites por ela
aceitos para lidar virtualmente com o tema da violência. Por outro lado,
tem crescido a responsabilidade de vários meios de comunicação que
veiculam campanhas de prevenção e inserem o tema da violência em
seus programas cotidianos.
No que se refere à influência da mídia sobre crianças e adolescentes,

alguns programas de prevenção – que enfocam o treinamento de pais
para modificar o hábito de seus filhos assistirem à televisão – não mos-
traram resultados adequados, enquanto outros – que buscaram dar à
criança noções sobre a importância do que assiste e suas consequências,
98
Unidades
e promoção
de Aprendizagem
da saúde
propiciando-lhe liberdade de decisão – surtiram melhor efeito (HEATH

et al., 1989). Sob o respaldo da Academia Americana de Pediatria, as
seguintes orientações devem nortear as ações: desestímulo à noção
autoritária de proibição de programas; implantação de uma agenda
pró-criança nos meios de comunicação, indicando temas e reduzindo
o excesso de violência; orientação de pais e familiares sobre a ques-
tão; atuação sobre os meios de comunicação visando ao bem-estar da
criança; e divulgação do potencial positivo dos meios de comunicação.
Setor saúde como alvo das medidas de

O potencial do setor saúde para atuar em prevenção à violência é muito
grande, tendo dedicado especial atenção às violências interpessoais,
especialmente na esfera da família e da comunidade. Algumas das metas
possíveis enfocam: prevenção e reabilitação de usuários de drogas; ela-
boração de programa de formação com pais de crianças e adolescentes;
readequação dos serviços para atender à demanda originada pela vio-
lência, capacitando os profissionais a prevenir, diagnosticar, notificar,
tratar e encaminhar as vítimas adequadamente; criação de grupos de
auto-ajuda com apoio profissional nas unidades de saúde.
Há no Brasil programas de prevenção na área da saúde que privilegiam

a proteção de crianças e adolescentes, mulheres e idosos. Programas de
prevenção ao abuso de drogas são também comuns. Programas de visitas
domiciliares e terapias familiares são estratégias que começam a ser mais
utilizadas. Na esfera da comunidade, os programas de saúde têm obje-
tivo de sensibilização e mobilização de membros da comunidade para
identificar precocemente a violência e agilizar a busca pelo atendimento.
Justiça e segurança pública como alvo das

medidas de prevenção e promoção
Em relação à polícia, destaca-se a prevenção situacional direcionada para
tipos específicos de infrações e para reduzir a possibilidade de uma pessoa
infringir as leis. Um exemplo é a colocação de câmeras para aumentar a
vigilância em locais com alta incidência de crimes. São ações importan-
tes, mas costumam ter como consequência a troca de locais para cometi-
mento de crimes, especialmente por indivíduos já inseridos no universo
criminal. O policiamento comunitário e o policiamento orientado para a
resolução de problemas têm outra perspectiva de ação de prevenção: são
99
direcionados para a redução dos fatores de risco que contribuem para

aumentar a incidência de crimes e violências na sociedade.
Programas de prevenção com foco na justiça promovem acesso iguali-

tário e ágil trâmite processual. No que se refere a jovens infratores, dois
tipos de programas mostram bons resultados na prevenção da violência:
aqueles com enfoque na reabilitação (em detrimento dos que possuem
enfoque punitivo) e os que contam com supervisão comunitária.
Mercado de trabalho como alvo das medidas de

Não se observa uma relação direta entre oportunidades de trabalho e
violência praticada, embora sejam fatores certamente relacionados. Exis-
tem dois principais tipos de programas de prevenção da violência através
do trabalho: (a) os que visam aumentar a qualificação profissional das
pessoas por meio de educação ou capacitação profissional, direcionados
principalmente a grupos em situação de risco de desemprego, particu-
larmente os jovens, os adultos que já receberam penas e os adolescentes
que já receberam medidas socioeducativas; (b) os que visam aumentar
as oportunidades de emprego/trabalho, direcionados principalmente a
comunidades e grupos com poucas oportunidades de emprego/trabalho
(BUSHWAY; REUTER, 1997; SHERMAN et al., 1997; MESQUITA NETO
et al., 2004).
Avaliar as ações e os programas de prevenção é um passo importante

para a implementação de uma política de prevenção à violência e pro-
moção da saúde. A principal argumentação em favor da prevenção à
violência é a de que é mais barato investir em saúde, educação e trabalho
do que sustentar os gastos sociais da violência. Os governos dispendem
boa parte da verba anual com o sistema de justiça criminal, especial-
mente com o sistema prisional, embora hoje já existam vários estudos
que comprovam a eficácia e o custo-benefício de muitos programas de
prevenção (UNITED STATES, 2001; SHERMAN et al., 1997; MESQUITA
NETO et al., 2004).
Para refletir
Você tem conhecimento sobre o desenvolvimento de programas de
prevenção à violência na cidade onde trabalha?
100
Unidades
e promoção
de Aprendizagem
da saúde
As diferentes percepções de prevenção

à violência
Na maior parte das vezes, os serviços e programas invadem o espaço
doméstico, escolar e da comunidade, com “receitas” oriundas do conhe-
cimento científico e com pré-julgamentos, não respeitando as diferenças
culturais que fazem parte da vida das pessoas e da comunidade. Para
obter bons resultados na prevenção à violência, um programa precisa
lidar com as diferenças entre o que suas normas propõem, o pensamento
dos profissionais que o executam e as expectativas das pessoas e comu-
nidades atendidas. Nem todos os profissionais têm habilidade para lidar
com prevenção à violência e promoção da saúde. É preciso acreditar que
prevenir é possível e crer no potencial de transformação das pessoas.
É ainda necessário: ter uma abordagem empática ao lidar com o problema,
sem ferir – ou ferindo pouco – a cultura familiar ou comunitária; desen-
volver habilidades de resolução de problemas; e aprender a lançar mão
de atitudes inapropriadas como ponto de partida para mudanças. O texto
a seguir mostra como o profissional pode reproduzir uma postura auto-
ritária em sua atitude e abordagem, a exemplo de como a sociedade
costuma tratar famílias rotuladas como “problemáticas”.
CRENÇAS, SENTIMENTOS E PERCEPÇÕES ACERCA DA NOÇÃO DE RESILIÊNCIA

EM PROFISSIONAIS DA SAÚDE E DA EDUCAÇÃO QUE ATUAM COM FAMÍLIAS
POBRES
A resiliência em família enfatiza os aspectos sadios e de sucesso do grupo fami-

liar, em vez de demarcar desajustes e falhas. As contradições e controvérsias
crescem quando se trata de pensar a resiliência em famílias de baixa renda. Pa-
rece lógico pensar na pobreza ou nas comunidades de baixa renda como grupos
que sofrem uma diversidade de pressões e opressões. A mídia, instituições e
alguns pesquisadores têm contribuído para incrementar imagens de famílias po-
bres brasileiras num panorama de conflitos, abuso, violência e negligência. Nes-
sa lógica, é fato que comunidades pobres são muitas vezes representadas como
“não-resilientes” a priori. Na realidade, pouco se sabe sobre os processos e a
dinâmica de funcionamento de famílias pobres, mas alguns estudos brasileiros
indicam que várias dessas famílias mostram-se muitas vezes hábeis na tomada
de decisões e na superação de grandes desafios, evidenciando uma unidade fa-
miliar e um sistema moral bastante fortalecidos diante da proporção das cir-
cunstâncias desfavoráveis de suas vidas. É importante destacar o papel das
mães na construção da resiliência nas famílias. Muitas vezes, esses grupos de-
senvolvem processos e mecanismos que garantem sua sobrevivência física e
101
a dos valores de sua identidade cultural, e tornam-se o contexto essencial para

o desenvolvimento saudável de seus membros.
No entanto, as percepções e concepções dos profissionais da saúde e da educa-

ção mostram acomodação das famílias à situação de miséria. Vêem as famílias
pobres como resignadas, desesperançosas em relação ao futuro, desinteressa-
das e despreocupadas com a sua condição de vida, com relações permeadas
pela violência e dando pouca assistência aos filhos.
Ao que parece, esses profissionais esquecem-se da difícil trajetória política e

social dessas pessoas ao longo de um caminho de pobreza que vem de gerações
anteriores. O resultado dessa relação? Tem sido o não reconhecimento das reais
Há também dois filmes dificuldades vivenciadas por essas famílias e da existência de identidade positi-
interessantes a que você pode va e consciência transformadora em diversos casos. A atitude negativa e de des-
assistir para pensar sobre como
o imaginário social pode afetar
crédito dos profissionais em relação às famílias parece agir no sentido de pro-
a noção de proteção e de vocar uma atuação “paralisada”, mantendo uma identidade de grupo
violência: A Vila, de M. Night “desestruturada” e “desorganizada”, permanecendo inalterada a qualidade de
Shyamalan e Meninos não vida dessas populações (YUNES; SZYMANSKI, 2003).
choram, de Kimberly Peirce. k
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Unidades
e promoção
de Aprendizagem
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104
5. Indicadores epidemiológicos
de morbimortalidade por
acidentes e violências
Edinilsa Ramos de Souza e Maria Luiza Carvalho de Lima
A partir da década de 1980 constata-se no Brasil o crescimento da vio-

lência social, principalmente nos espaços urbanos das grandes cidades,
conforme já comentado nos capítulos anteriores. Suas expressões são
as mais diversificadas e estão presentes nas relações interpessoais, nos
espaços familiares, institucionais e comunitários. No nosso país esse
crescimento deve-se, sobretudo, aos homicídios e acidentes de trânsito
que vitimam prioritariamente a população masculina jovem dos 15 aos
39 anos de idade.
Essas violências, entretanto, não afetam igualmente os indivíduos, nem se

distribuem homogeneamente nos diferentes espaços sociais. Do mesmo
modo elas variam de intensidade ao longo do tempo, dependendo das
condições sócio-históricas, econômicas, políticas e culturais.
O conhecimento das diferentes distribuições desses eventos violentos é

possível graças aos estudos e indicadores epidemiológicos que permitem
identificar e analisar os perfis das vítimas (idade, sexo, cor, escolaridade,
ocupação, renda, dentre outras características), quais são os espaços de
maior frequência e risco dessas ocorrências (urbano, rural, município, dis-
trito ou outras divisões) e quais as suas tendências no tempo, buscando a
compreensão dos determinantes associados a esses eventos, a fim de ado-
tar as medidas necessárias para atenção, prevenção e promoção da saúde.
Este capítulo se constitui de duas partes: a primeira conceitua e classifica

os indicadores epidemiológicos mais usados e a segunda traz a reflexão
105
e a aplicação dos indicadores de mortalidade e de morbidade por causas

externas (eventos acidentais e violentos). Diversas atividades são pro-
postas ao longo da segunda parte, como estratégia fundamental para o
desenvolvimento da capacidade de aplicação desses conceitos. Por isso,
é muito importante o seu empenho em realizá-las, pois, além de tudo,
você estará levantando elementos fundamentais para a atividade final
do capítulo. Ao final da leitura, esperamos que você possa calcular e
interpretar alguns indicadores epidemiológicos de morbimortalidade
relacionados aos acidentes e violências.
Conceitos básicos e gerais

Acidentes e violências referem-se a Conforme apresentado no Capítulo 1 desta Parte, há vários conceitos
toda causa não natural que atua ou
age sobre as populações, originando
por meio dos quais se pode abordar os acidentes e violências. No pre-
alterações em seu estado de saúde, sente capítulo, vamos trabalhar com um conceito mais restrito adotado
seja em nível de mortalidade ou de
morbidade, englobando-se nesse
pelo setor saúde.
parâmetro todas as causas externas,
que compreendem os diferentes
tipos de acidentes e a violência No mundo todo, atualmente, usa-se a 10ª revisão da Classificação Inter-
propriamente dita: a autoconsumada nacional de Doenças (CID) para designar e categorizar essas causas
(suicídios) e a dirigida contra
terceiros (homicídios ou agressões) externas que constituem um conjunto de eventos e lesões em razão de
(MELLO-JORGE 1989). causas acidentais e intencionais (violências).
Para a mortalidade, elas assumem a denominação “Causas externas” e

são classificadas nos códigos V01 a Y98 do capítulo 20 da CID-10. Para a
morbidade, esses eventos são designados como “Lesões, envenenamen-
tos e algumas outras consequências de causas externas” e constam do
capítulo 19 da CID-10, sob os códigos S e T.
Quando se pretende diagnosticar a magnitude (frequência do evento

analisado na população) e o impacto (a importância do evento analisado
em relação aos demais problemas de saúde) dos acidentes e violências de
determinada população, em certo local e tempo, é necessário lançar mão
dos indicadores epidemiológicos.
epidemiológicos
Indicadores são medidas usadas para Porém, antes de passar para a operacionalização dos indicadores, é
descrever e analisar uma situação
existente, avaliar o cumprimento dos importante conceituar o que é um indicador. Aqui abordaremos os mais
objetivos, as metas e suas mudanças frequentemente usados.
ao longo do tempo, além de prever
tendências futuras.
Do ponto de vista quantitativo, números absolutos podem ser utiliza-
dos como indicadores, tais como a contagem-incidência de casos novos
106
Indicadores epidemiológicos de morbimortalidade
Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violências
de um evento de saúde-doença localizados em um período de tempo e

espaço geográfico. Por exemplo, no Brasil, no ano de 2003, a incidência
absoluta (ou número absoluto) de óbitos por acidentes de trânsito foi de
33.620.
Para refletir
No seu município, você sabe quantas mortes por acidentes de trânsito
ocorreram no último ano?
Uma das formas para você obter
Converse com algum profissional da saúde ou do trânsito sobre as possíveis essa informação é pesquisando
causas determinantes dessas mortes. no site www.datasus.gov.br.
Para isso, depois de acessar
o site, marque a opção
Informações de Saúde e
Observe que os indicadores expressos em números absolutos devem ser selecione Estatísticas Vitais.
Vitais
Aparecerá a tela onde você
utilizados com cautela quando se fazem comparações, em virtude de terá que marcar Óbitos por
suas limitações intrínsecas. Eles são úteis no planejamento e na admi- Causas Externas e selecionar a
opção Abrangência Geográfica.
Geográfica
nistração da saúde, como, por exemplo, para estimativa do número de Isso feito, aparecerá a tela
leitos, medicamentos e insumos em geral. com as diversas opções de
análises que poderão ser feitas
de acordo com o seu interesse e
Para que as frequências de morbidade e mortalidade possam ser compa- as variáveis disponíveis.
radas, torna-se necessário transformá-las em “valores relativos”, isto é,
em numeradores das frações. É importante saber que essas medidas são
denominadas proporção, razão e taxa.
Medidas do tipo proporção

Constituem um tipo de medida matemática em que todas as unidades
do numerador estão contidas em um denominador mais amplo, isto é,
o numerador é um subconjunto do denominador. As proporções são
medidas adimensionais, isto é, o resultado não tem mensuração, e
variam desde zero (nenhuma ocorrência do evento) a um.
Os indicadores epidemiológicos baseados em proporções podem analisar

tanto a mortalidade como a morbidade. No caso da morbimortalidade
proporcional, o número de óbitos ou doença/agravo por uma causa
determinada (ou por um grupo de causas) é dividido pelo total de óbitos/
agravos ocorridos no mesmo período. O mesmo cálculo pode ser reali-
zado para a proporção de óbitos em determinada faixa etária ou sexo,
constituindo um excelente indicador para avaliar qual faixa etária ou
sexo na população está contribuindo em maior ou menor medida para
a mortalidade. Ou seja, indica qual o grupo mais atingido ou afetado.
Em geral essa relação é multiplicada por uma base de 100.
107
Exemplo 1
No numerador da proporção é Número de óbitos por homicídios em relação ao número de óbitos total
registrada a frequência absoluta do
evento, que constitui subconjunto da de causas externas. Assim, a proporção de homicídios dentre as causas
frequência contida no denominador. externas seria:
Do total de causas externas

estudadas 37,8% corresponderam
aos homicídios
68 óbitos por homicídios

X 100 = 37,8%
180 mortes por causas externas
Para refletir
E no seu município, você sabe qual é a proporção de mortes por homicídios
em relação ao total de causas externas? Considerando as variáveis sexo e
idade, você saberia dizer qual o grupo mais atingido?
A distribuição proporcional não mede o risco de adoecer ou morrer

(como no caso dos coeficientes que, no seu denominador, consideram a
população sob risco); ela apenas expressa uma parte do todo analisado.
Por exemplo, o percentual de pessoas acometidas por suicídios em rela-
ção ao total de causas externas. O resultado é sempre expresso em porcen-
tagem e indica causas mais frequentes e grupos mais atingidos.
Coeficiente é uma medida em que Em epidemiologia é comum o uso do conceito de risco. Nesse caso, o
os eventos do numerador são casos
ocorridos em uma população que se risco é a chance ou probabilidade de, numa determinada população, um
encontra sob risco de adoecer ou indivíduo ou grupo vir a adoecer ou morrer. Esse risco costuma ser
morrer por determinado agravo ou
doença, em um dado período de medido por meio de um coeficiente.
tempo e local.
O conceito de risco requer um período referente que descreva o tempo

no qual o agravo ou a doença ocorre. Assume-se que a população inteira
em risco de desenvolver o evento, no início do período do estudo, foi
seguida por um intervalo de tempo específico.
O denominador representa a população sob risco de o evento ocorrer,

enquanto o numerador está contido no subconjunto maior que se refere
à população. Os resultados podem ser expressos em números múltiplos
de 10, dependendo da frequência do evento e da necessidade de inteli-
gibilidade do indicador. Geralmente, para os coeficientes de mortalidade
específicos utiliza-se a base 100.000 habitantes ou 105.
108
Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violências
Neste texto utilizaremos os termos coeficiente e taxa como tendo o

mesmo significado.
Potências de 10
102 = 10 x 10 = 100
103 = 10 x 10 x 10 = 1.000
104 = 10 x 10 x 10 x 10 = 10.000
105 = 10 x 10 x 10 x 10 x 10 = 100.000
Exemplo 2
O coeficiente de mortalidade por causas externas seria o número de óbi-
tos por causas externas no município, em relação às pessoas residentes
nessa cidade, em cada ano. Assim, teríamos:
Ou seja, ocorreram 40 óbitos por
causas externas em cada
100.000 habitantes
180 mortes por causas externas

X 100.000 = 40 óbitos por 100.000 habitantes
450.000 habitantes
Para refletir
Qual é o coeficiente de mortalidade por causas externas do seu município no
último ano, para o qual existe essa informação?
Comparado com o coeficiente de outras localidades, esse coeficiente é mais
alto ou mais baixo?
Você pode identificar as razões pelas quais ele tem essa intensidade?
Medidas do tipo razão

Esse tipo de medida expressa a relação entre duas magnitudes da mesma Razão é a medida da frequência de
um grupo de eventos em relação à
dimensão e natureza, em que o numerador corresponde a uma catego- frequência de outro grupo de
ria que exclui o denominador. A mais utilizada é a razão de sexos: o eventos. É um tipo de fração em que
o numerador não é um subconjunto
número de ocorrências em indivíduos de um sexo dividido pelo número do denominador.
de ocorrências no sexo oposto. Quando o numerador é maior do que
109
o denominador, o resultado expressa quantas vezes a mais ocorre o

evento nos indivíduos do numerador com respeito aos indivíduos do
denominador.
Exemplo 3
Razão entre o número de casos de homicídios no sexo masculino e
o número de casos de homicídios no sexo feminino. Assim, a razão
homem/mulher em relação aos homicídios seria:
Ou seja, quase 4 homens

54 homicídios de homens morrem por homicídio em
= 3,9
14 homicídios de mulheres relação a cada mulher
Para refletir
No ano de 2003, nas capitais do Brasil morreram 5,6 homens em relação a
cada mulher por causas externas em geral; 12,3 homens em relação a cada
mulher por homicídios; e 4,4 homens em relação a cada mulher por suicídios.
Em sua opinião, por que ocorre essa sobremortalidade no sexo masculino?
Indicadores de mortalidade e de
morbidade
Os indicadores epidemiológicos são, tradicionalmente, calculados atra-
vés de indicadores gerais e específicos de mortalidade e de morbidade.
Indicadores de mortalidade
Mortalidade é a variável característica das comunidades de seres vivos.
Refere-se ao conjunto dos indivíduos que morrem em um dado intervalo
de tempo. O risco ou a probabilidade de qualquer pessoa na população
vir a morrer em decorrência de uma doença ou agravo, como no caso
das causas externas, é calculado pela taxa ou coeficiente de mortalidade.
Representa a intensidade com que os óbitos provocados por uma deter-
minada doença ou agravo ocorrem em uma certa população.
Indicadores como os de mortalidade geral, mortalidade infantil, mor-

talidade materna e por doenças transmissíveis são os mais utilizados
para avaliar o nível de saúde de uma população. Entretanto, mais
110
Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violências
recentemente, os indicadores relativos às causas externas passaram a

ser usados para medir o grau de desenvolvimento e de estilo de vida das
sociedades contemporâneas.
Indicador de mortalidade geral
O coeficiente ou a taxa de mortalidade geral se refere a toda a população

e mede o risco de morte por todas as causas em uma população de um
dado local e período.
Ele é calculado dividindo-se o número de óbitos por todas as causas, em

um determinado período, pela população ajustada para o meio desse
período, relativo a determinada área. O valor final é multiplicado por
um múltiplo de dez.
Número de óbitos por doença ou causa no mesmo local e período

CMC = X 105
População exposta ao risco
Quando analisamos o grupo específico das causas acidentais e violentas,

denominado causas externas,
externas estamos trabalhando com o coeficiente de
mortalidade específico por causa.
Coeficiente de Mortalidade por Causa (CMC)
Mede o risco de morrer por uma causa ou grupo de causas específico, a

que esteve exposta uma determinada população, durante certo tempo.
No denominador deve constar a população exposta ao risco de morrer
por essa mesma causa e, no numerador, o número de óbitos por aquela
causa específica.
A mortalidade específica por causas externas varia segundo sexo, idade,

raça/cor, entre outras categorias, e é calculada de acordo com a expressão:
A mortalidade específica por causas externas varia segundo sexo, idade,

Óbitos por causas externas, segundo sexo ou outra variável de interesse
raça/cor,
CMC =entre outras categorias, e é calculada de acordo com a expressão: X 105
População segundo a mesma variável de interesse
111
Exemplo 4
O coeficiente de mortalidade masculina por homicídio é o número de
óbitos ocorridos por essa causa na população masculina dividido pela
população masculina residente na cidade X, no período Y. Assim, o cál-
culo seria:
Ou seja, em cada 100.000

homens 120 morreram por
homicídios
Coef. Mortalidade 240 homicídios de homens
masculina = X 100.000 = 120/100.000 homens
por homicídios 200.000 homens
Em geral, os dados sobre mortalidade por causas externas de residen-

tes são extraídos do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e
fornecidos pelo Datasus/MS, como dito anteriormente. A cobertura e a
qualidade dos dados do SIM são variáveis, sendo melhores nos estados
do Sul e Sudeste do país, onde mais de 80% dos municípios possuem
informação regular sobre registro de óbitos, enquanto nos municípios
das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste essa proporção fica em torno
de 60%, mas vem melhorando paulatinamente. No entanto, nas capitais
o registro cobre praticamente a totalidade dos óbitos.
Mais detalhes sobre a qualidade dessas Para identificar os principais indicadores de mortalidade específica por
informações podem ser encontrados
no Capítulo 14 da Parte III.
causas externas consulte o Quadro 1, a seguir.
112
Quadro 1 – Principais indicadores de mortalidade específica por causas externas e seus grupos de causas
Variável Definição operacional Indicador Cálculo dos indicadores Fonte Unidade de
análise
Óbito por violência Soma para o sexo masculino e Taxa de mortalidade por suicídio, (número de óbitos por tipo de violência Sistema de Local de
estratificado por para o feminino. Causa básica homicídio, acidente de transporte, nas faixas etárias e sexo de interesse/ Informação de residência e ano
faixas etárias e sexo de CID-10 – OMS : V01–V99; nas faixas etárias e sexo de população exposta ao risco, segundo o Mortalidade do óbito.
interesse do estudo. X85-Y09; Y35 –Y36. interesse do estudo. numerador) x 100.000. (SIM).
Óbito por violência Soma por faixa etária de estudo. Taxa de mortalidade por suicídio, (número de óbitos por tipo de Sistema de Local de
estratificado por Causa básica CID-10 – OMS : homicídio, acidente de transporte, violência, segundo faixa etária/ Informação de residência e ano
grupos etários. V01–V99; X85-Y09;Y35 –Y36. nas faixas etárias de interesse do população exposta ao risco, segundo o Mortalidade do óbito.
estudo. numerador) x 100.000. (SIM).
Óbito por violência Soma de homicídio, suicídio Proporção de óbitos raça/cor (número de óbitos por violência Sistema de Local de
estratificado por e acidente de transporte por branca, preta por homicídio, segundo raça/cor, nas faixas etárias e Informação de residência e ano
raça/cor. raça/cor branca, preta. CID-10 suicídio, acidente de transporte, sexo de interesse do estudo/n. total de Mortalidade do óbito.
– OMS : V01–V99; X85-Y 09; nas faixas etárias e sexo de óbitos por violência, segundo sexo e (SIM).
Y35 –Y36. interesse do estudo. faixa etária do numerador) x 100.
Óbitos por acidente Causa básica CID-10 – OMS: Taxa de mortalidade por acidente (número de óbitos por acidente de Sistema de Local de
de transporte V01-V99. de transporte nas faixas etárias e transporte nas faixas etárias e sexo de Informação de residência e ano
(atropelamentos e sexo de interesse do estudo. interesse do estudo/população exposta Mortalidade do óbito.
outros acidentes de ao risco, segundo o numerador) x (SIM).
transporte). 100.000.
Óbitos por Causa básica CID-10 – OMS: Taxa de mortalidade por (número de óbitos por atropelamento Sistema de Local de
atropelamentos. V01-V09. atropelamento nas faixas etárias e nas faixas etárias e sexo de interesse/ Informação de residência e ano
sexo de interesse do estudo. população exposta ao risco, segundo Mortalidade do óbito.
escolha do numerador) x 100.000. (SIM).
Óbitos por outros Causa básica CID-10 – OMS: Taxa de mortalidade por outros (número de óbitos por outros Sistema de Local de
acidentes de V10-V99. acidentes de transporte, nas faixas acidentes de transporte, nas faixas Informação de residência e ano
transporte, nas faixas etárias e sexo de interesse do etárias e sexo de interesse do estudo/ Mortalidade do óbito.
etárias e sexo de estudo. população exposta ao risco, segundo o (SIM).
interesse do estudo. numerador) x 100.000.
Unidades
por acidentes
113
de Aprendizagem
e violências
114
Quadro 1 – Principais indicadores de mortalidade específica por causas externas e seus grupos de causas (cont.)
Variável Definição operacional Indicador Cálculo dos indicadores Fonte Unidade de
análise
Óbitos por homicídio, Causa básica CID-10 – OMS: Taxa de mortalidade por homicídio, (número de óbitos por homicídio, nas Sistema de Local de
nas faixas etárias e X85 – Y09 e Y35 a Y36. nas faixas etárias e sexo de faixas etárias e sexo de interesse do Informação de residência e ano
sexo de interesse do interesse do estudo. estudo/população exposta ao risco) x Mortalidade do óbito.
estudo. 100.000. (SIM).
Óbitos por arma Causa básica CID-10 – OMS: Taxa de mortalidade por homicídio (número de óbitos por homicídio Sistema de Local de
de fogo, nas faixas X94 e X95. por arma de fogo, nas faixas por arma de fogo, nas faixas etárias Informação de residência e ano
etárias e sexo de etárias e sexo de interesse do e sexo de interesse do estudo/ Mortalidade do óbito.
interesse do estudo. estudo. população exposta ao risco, segundo o (SIM).
numerador) x 100.000.
Óbitos por arma Causa básica CID-10 – OMS: Taxa de mortalidade por homicídio (número de óbitos por homicídio Sistema de Local de
branca, nas faixas X99. por arma branca, nas faixas etárias por arma branca, nas faixas etárias Informação de residência e ano
etárias e sexo de e sexo de interesse do estudo. e sexo de interesse do estudo/ Mortalidade do óbito.
interesse do estudo. população exposta ao risco, segundo o (SIM).
numerador) x 100.000.
Óbitos por suicídio, Causa básica CID-10 – OMS: Taxa de mortalidade por suicídio, (número de óbitos por suicídio, nas Sistema de Local de
nas faixas etárias e X60 a X84. nas faixas etárias e sexo de faixas etárias e sexo de interesse do Informação de residência e ano
sexo de interesse do interesse do estudo. estudo/população exposta ao risco, Mortalidade do óbito.
estudo. segundo o numerador) x 100.000. (SIM).
Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violências
Distribuição proporcional de mortalidade

A distribuição proporcional de mortalidade pode ser calculada segundo
causas específicas, por sexo, por faixa de idade ou outras variáveis.
Esse cálculo representa um subconjunto (número parcial de óbitos pela

variável em estudo) dividido pelo total de óbitos que constituem o con-
junto.
Distribuição Número parcial de casos

= X 100
Proporcional Número total de casos
Exemplo 5
A mortalidade proporcional por mortes violentas em adolescentes de 10
a 19 anos de idade segundo a raça/cor branca e preta é o número de óbi-
tos ocorridos entre adolescentes da raça/cor branca e da raça/cor preta
dividido pelo número total de óbitos de adolescentes de 10 a 19 anos,
multiplicado por 100, na cidade X, no período Y. Assim, o cálculo seria:
Mortalidade 97 óbitos em adolescentes de cor branca

proporcional por = X 100 = 13%
raça/cor branca Total de 747 óbitos em adolescentes
Ou seja, 13% dos adolescentes de
cor branca e 87% dos de cor preta
morreram por violência
Mortalidade 650 óbitos em adolescentes de cor preta
proporcional por = X 100 = 87%
raça/cor preta Total de 747 óbitos em adolescentes
Lembre-se de que a distribuição proporcional não mede o risco de ado-

ecer ou morrer (como no caso dos coeficientes); ela apenas indica como
se distribuem os casos entre as pessoas afetadas, por grupos etários, raça/
cor, localidade e outras variáveis. O resultado é sempre expresso em
porcentagem.
Agora que você já conhece os conceitos epidemiológicos básicos para

descrever e analisar a mortalidade, procure aplicá-los nos exercícios a
seguir.
115
PARA PRATICAR
Análise da distribuição da mortalidade por causas externas específicas
Analise as causas externas e as outras causas específicas apresentadas na ta-

bela e descreva a situação da mortalidade por causas externas no município X,
em 2003, seguindo as questões abaixo.
1. Identifique as causas externas específicas que apresentam maior risco de
morte da população.
2. Discuta e analise com outras pessoas da sua unidade de serviço as possíveis
causas de maior risco de morte por violências e acidentes em seu município.
Tabela – Distribuição da mortalidade (número, proporção e coeficiente)
por causas externas específicas. Município X, 2003
Causas externas específicas N. % Coef.1
Acidentes de transporte 33.620 26,5 19,0

Quedas 6.017 4,8 3,4
Afogamento e submersões acidentais 5.972 4,7 3,4
Exposição à fumaça, ao fogo e às chamas 1.007 0,8 0,6
Envenenamentos, intoxicações por ou
exposições a substâncias nocivas 258 0,2 0,1
Lesões autoprovocadas voluntariamente 7.861 6,2 4,4
Agressões 51.043 40,3 28,9
Eventos(fatos) cuja intenção é indeterminada 11.101 8,8 6,3
Intervenções legais e operações de guerra 491 0,4 0,3
Todas as outras causas externas 9.287 7,3 5,3
Total de causas externas 126.657 100,0 71,6
1
Coeficientes por 100 mil habitantes.
Respostas:
1. As agressões são os eventos mais frequentes dentre os tipos de mortes por causas externas, com 51.043
mortes no ano estudado. Essa causa corresponde a 40,3% de todos os óbitos por causas externas do muni-
cípio no ano de 2003.
2. A análise dos coeficientes permite dizer que as mortes por agressão representam o maior risco de morta-
lidade destre as causas externas: 28,9 óbitos por 100 mil habitantes no ano de 2003.
116
Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violências
PARA PRATICAR
Análise dos coeficientes de mortalidade por causas externas, homicídios e

acidentes de transportes, segundo sexos e faixas etárias
Responda às questões, com base na Tabela apresentada a seguir, para interpre-

tar os coeficientes por causas externas e acidentes de transporte:
1. Quais os grupos por faixa etária e sexo com maior risco de morrer por causas
externas em geral, por homicídios e acidentes de transportes?
2. Qual o grupo prioritário (por causa, sexo e faixa etária) para intervenção? O
que justifica essa prioridade?
Tabela – Coeficientes1 de mortalidade por causas externas, homicídios

e acidentes de transportes, segundo sexos e faixas etárias. Município X,
2003
Faixas etárias Causas externas Homicídios Acidentes de
(em anos) transportes
M F Total M F Total M F Total
0–9 13,9 8,2 11,1 0,9 0,7 0,8 5,18 3,44 4,3
10 – 14 20,4 9,1 14,8 4,3 1,7 3,1 7,19 3,69 5,5
15 – 19 129,5 19,4 74,7 78,2 6,5 42,5 23,86 6,96 15,5
20 – 24 221,8 21,6 121,4 132,6 7,7 70,0 46,96 7,95 27,4
25 – 29 205,8 20,8 111,9 115,5 7,4 60,6 47,33 7,20 26,9
30 – 39 164,3 19,4 90,0 77,5 6,1 40,9 42,70 6,72 24,2
40 – 49 149,4 21,4 83,4 51,7 4,8 27,5 46,37 8,07 26,6
50 – 59 136,8 21,9 77,0 36,2 3,3 19,1 44,35 8,78 25,9
60 + 152,5 65,8 104,7 21,9 2,7 11,3 46,80 14,65 29,1
Total 119,7 21,3 69,7 52,8 4,3 28,2 31,05 7,02 18,9
1
Coeficientes por 100 mil habitantes.
Respostas:
1. O grupo de 15 a 49 anos de idade apresenta os maiores coeficientes de mortalidade por homicídios no

município X, em 2003, com destaque para os adultos jovens entre 20 e 29 anos de idade, que se revelam com
maior risco de morte por essa causa (70,0 e 60,6 por 100 mil habitantes, respectivamente);
2. O risco de morte é maior entre homens do que entre mulheres, em todas as faixas etárias. Todavia, existem
diferenças dependendo da idade. Nas crianças até 9 anos, há 1,3 vezes mais homens que mulheres (0,9 por
100 mil habitantes no sexo masculino e 0,7 no feminino). Essa diferença é bem menor do que a observada
nas demais faixas, destacando os adultos entre 20 e 24 anos, em que a taxa masculina é 17,2 vezes maior
do que a feminina (132,6 e 7,7 por 100 mil, respectivamente).
117
PARA PRATICAR
Análise dos coeficientes de homicídios por 100 mil habitantes, segundo

sexo, idade e raça/cor
Paralelamente à idade, estudos recentes têm identificado a existência de uma

dramática concentração de mortes violentas na população negra (somatório
dos classificados como pretos e pardos), indicando que a distribuição desigual
de riquezas e recursos sociais (educação, saúde, saneamento) entre brancos e
negros, no Brasil, acaba por provocar outro tipo de desigualdade: aquela na
distribuição da morte violenta. Assim, são os homens negros e, entre estes, os
mais jovens, as vítimas preferenciais da violência letal. Como se sabe, “cor” no
Brasil reflete as condições socioeconômicas avaliadas por escolaridade, renda e
outros indicadores de acesso a benefícios sociais, estando os negros mais con-
centrados nos estratos inferiores da pirâmide social.
Para continuar refletindo sobre a violência em relação à raça/cor, analise a ta-

bela apresentada logo adiante e reflita sobre as questões a seguir:
1. Em que faixa etária e raça/cor os coeficientes de homicídios são mais altos?
2. O que revelam os diferenciais por sexo e raça/cor em todas as faixas etárias?
3. Na sua cidade a Secretaria Municipal de Saúde trabalha com esses detalha-
mentos de idade e raça/cor?
4. Que contribuições essa análise pode acrescentar para o planejamento e vigi-
lância à saúde?
Tabela – Coeficientes de homicídios por 100 mil habitantes, segundo

sexo, idade e raça/cor – Brasil (20 Ufs), 2001
Sexo Masculino Feminino
Raça Branca Preta Parda Branca Preta Parda
Faixa etária
Até 9 anos 1,0 0,9 1,3 1,1 1,0 0,9
10 a 14 anos 4,2 9,7 7,7 1,7 2,3 2,7
15 a 19 anos 64,8 152,5 123,3 6,6 11,5 9,9
20 a 24 anos 102,3 218,5 185,4 6,6 13,2 10,3
25 a 29 anos 96,5 177,2 163,6 7,6 15,2 11,2
30 a 39 anos 69,8 120,5 112,5 5,9 12,1 8,4
40 a 49 anos 49,4 67,9 75,4 4,7 7,3 6,6
50 a 59 anos 35,0 42,3 46,3 3,9 3,8 2,9
60 anos ou mais 22,9 16,5 25,7 4,7 3,2 4,0
Fonte: Cano (2004), com base em dados do SIM/Datasus/Ministério da Saúde.
118
Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violências
Respostas:
1. Os homens na faixa etária de 15 a 39 anos constituem o grupo mais atingido por homicídio no município
X, em 2003; em relação à cor da pele, os coeficientes de mortalidade por homicídios são bem mais levados
entre as pessoas de cor preta e parda, na faixa etária dos 15 aos 39 anos.
2. No grupo de mulheres entre 15 e 39 anos também se observam os maiores coeficientes, mas a realidade
dos homicídios nesse grupo é bem menos intensa. Por exemplo: a faixa mais atingida entre as mulheres (25
a 29 anos) apresenta taxas que oscilam entre 7,6 por 100 mil entre brancas e 15,2 entre pessoas com cor de
pele preta. Entre os homens de 25 a 29 anos, os coeficientes variam entre 96,5 para os brancos e 177,2 para
os jovens de cor preta e parda, por 100 mil habitantes.
k
Indicadores de morbidade
Outra forma de caracterizar epidemiologicamente a violência é a partir
dos dados de morbidade, ou seja, de lesões, ferimentos e danos não letais
provocados por acidentes e violências, também definidos no Capítulo 1
como violências físicas, sexuais, psicológicas e negligências.
A morbidade é frequentemente estudada segundo alguns indicadores

básicos: a incidência e a prevalência.
Incidência
A medida da incidência traz a ideia da intensidade com que uma doença
acontece numa população e mede a frequência ou probabilidade de
ocorrência de casos novos da doença na população. Alta incidência sig-
nifica alto risco coletivo de adoecer.
A Incidência Cumulativa (IC) é a proporção de pessoas que se tornam

doentes durante um período específico de tempo.
Coeficiente Número de casos novos de uma doença, em um dado local e período

de = X 10n
Incidência População do mesmo local e período
Exemplo 6
A incidência de abuso sexual entre mulheres de um determinado muni-
cípio é o número de casos novos de mulheres vítimas de abuso sexual
registrado em um determinado município, em dado período. Assim, o
cálculo da incidência seria:
119
Ou seja, ocorreram 1,2 casos

novos de abuso sexual em
cada 1.000 mulheres
Índice de abuso
240 casos novos
sexual de = X 1.000 = 1,2 casos/1.000 mulheres
mulheres 200.000 mulheres residentes
Para refletir
Historicamente as mulheres têm sido as maiores vítimas de violência sexual.
A cada ano surgem casos novos, caracterizando uma incidência crescente. Com
base nesse indicador, como você situa a violência sexual no seu município?
Prevalência
Prevalência é o número total de O verbo prevalecer significa ser mais, ter mais valor, preponderar, pre-
casos (novos e antigos) de uma
doença existentes em um
dominar. A prevalência indica a qualidade daquilo que predomina.
determinado local e período. Portanto, prevalência implica acontecer e permanecer existindo num
momento considerado.
O coeficiente de prevalência é mais utilizado para doenças crônicas e

de longa duração. Casos prevalentes são os que estão sendo tratados (casos
antigos), mais aqueles que foram descobertos ou diagnosticados (ca-
sos novos).
Portanto, em relação às causas externas, a morbidade se refere às lesões

e aos ferimentos provocados pelos acidentes e violências ocorridos pela
primeira vez, mais aqueles já existentes em um determinado período de
tempo.
Nesse sentido, a prevalência de tentativas de suicídio se constituiria dos

casos de tentativas pela primeira vez, mais os casos reincidentes em um
determinado período, em um dado município. Do mesmo modo, os
casos de abuso físico, psicológico e sexual que têm início em determi-
nado momento e permanecem ocorrendo durante certo período.
Ou seja, há 15,2 casos
de abuso sexual em
cada 1.000
Prevalência de
abuso 240 casos novos + 2800 casos antigos
= X 1.000 = 15,2 casos/1.000 mulheres
sexual de 200.000 mulheres residentes
mulheres
120
Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violências
Para os acidentes e violências, a morbidade costuma ser registrada no Para mais detalhes sobre esse
sistema de informação, consulte o
Sistema de Informação Hospitalar por meio do diagnóstico primário Capítulo 15 da Parte III.
(que designa a natureza da lesão: fratura, traumatismo etc.) e por meio
do diagnóstico secundário (a causa externa que provocou a lesão ou o
ferimento: queda, acidente de trânsito, agressão etc.).
A prevalência, como ideia de acúmulo, de estoque, indica a força com

que subsiste a doença na população (Figura 1).
Figura 1 – Eventos que influenciam a prevalência de doenças em comunidades

abertas
Doentes novos Doentes que

imigraram
Incidência
Prevalência
Número de casos
Curas
Óbitos
Doentes que emigraram
Fonte: Adaptado de Rouquayral e Kerr-Pontes (1993).
PARA PRATICAR
Distribuição das internações por causas específicas e externas
Para exercitar a reflexão sobre o uso dos indicadores de morbidade, considere

as informações que seguem e as tabelas “Distribuição das internações por cau-
sas específicas de lesões e envenenamentos. Município X, 2003” e “Distribuição
proporcional das causas externas que motivaram as internações por lesões e
envenenamentos, segundo faixas etárias. Município X, 2003”. Com base nessas
informações, sitematize suas ideias sobre as seguintes questões:
1. Qual a causa específica de lesões e envenenamentos que mais atingiu a po-
pulação do município X, em 2003?
2. Como se comportam, por faixa etária, as diferentes causas específicas de le-
sões e envenenamentos?
121
Tabela – Distribuição das internações por causas específicas de lesões

e envenenamentos. Município X, 2003
Causas específicas N % Taxa*
Traumatismos 525.027 83,2 3,0

Intoxicação por substâncias não-medicinais 29.826 4,7 0,2
Queimaduras 27.848 4,4 0,2
Outras complicações de cuidados médicos 23.154 3,7 0,1
Intoxicação por drogas, medicamentos e substâncias 9.718 1,5 0,1
biológicas
Demais causas 15.404 2,3 0,1
Total 630.977 100,0 3,7

*Taxa por 1.000 habitantes
Tabela – Distribuição proporcional das causas externas que motivaram

as internações por lesões e envenenamentos, segundo faixas etárias.
Município X, 2003
Motivo 0a9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 e mais Total
Quedas 47,4 43,2 34,4 38,1 41,6 46,2 56,4 43,1

acidentais
Acidentes 13,5 19,1 23,1 20,4 18,6 16,7 13,1 18,2
de
transporte
Outros 11,7 13,4 14,7 13,9 12,8 12,2 10,2 12,9
acidentes
Fatores 5,9 6,2 5,2 5,4 5,4 5,5 4,5 5,4
naturais e
ambientais
Homicídios 1,8 5,7 9,4 7,3 5,5 3,7 1,9 5,4
Lesões 4,0 3,7 3,7 3,9 3,9 3,7 3,2 3,7
ignoradas
Fogo e 8,9 2,7 2,5 2,7 2,8 2,3 1,7 3,4
chamas
Cuidados 1,5 1,7 2,3 2,7 3,5 4,3 4,9 2,8
médicos
Suicídios 0,7 1,5 1,8 2,1 2,0 1,5 0,8 1,5
Demais 4,4 2,8 3,0 3,6 3,9 3,8 3,4 3,5
causas
Total 94.290 107.370 125.072 98.167 71.833 47.903 84.341 628.976
Respostas:
1. As internações de idosos por traumatismos em 2003, no município X, foram responsáveis pela maioria
das 630.977 internações por lesões e envenenamentos nesse município (83,2%). Elas correspondem a um
coeficiente de prevalência de 3,0 internações por cada 1.000 habitantes, o maior dentre todas as demais
causas específicas; analisando-se as 628.976 internações por causas externas que motivaram todas as
lesões e os envenenamentos, vemos que as quedas acidentais (43,1%), os acidentes de transporte (18,2%)
e outros acidentes (12,9%) respondem, proporcionalmente, pela maior parte das internações.
2. Observando-se a distribuição proporcional por faixa etária dos idosos, como exemplo, temos que dos
84.341 idosos do município que foram internados por lesões e envenenamentos em 2003, 56,4% sofreram
quedas acidentais, 13,1%, acidentes de transporte e 10,2%, outros tipos de acidentes.
k
122
Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violências
A sinopse a seguir (Figura 2) detalha os principais indicadores epidemio-

lógicos que poderão ser usados diante da realidade de cada município.
Figura 2 – Indicadores epidemiológicos
1. Medidas do tipo Proporção Medem a saúde
Coeficiente de mortalidade
específica por causa,
Mede o risco de morrer
segundo sexo,idade,
raça/cor
Coeficiente de incidência Medem o risco de adoecer

Coeficiente de prevalência
Proporção Indica o grupo mais atingido
2. Medida do tipo Razão

Expressa a relação entre
duas magnitudes
Razão de Sexo
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2000. In: MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org.). Violência sob o olhar da saúde: a infrapolítica da
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MONTENEGRO, B.; TAVARES, M. Prevenção do suicídio: o reconhecimento de riscos.[S.l.: s.n., 2006].
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
RODRIGUES, E. M. S. Lesões causadas no trânsito: importante problema de saúde pública. [S.l.: s.n.,
2000].
ROUQUAYRAL, M.Z.; KERR-PONTES, L.R. A medida de sáude coletiva. In Rouquayral, M. Z.

Epidemologia e Saúde. 4 ed. Rio de Janeiro, 1993. p.42.
SOUZA, E. R. Masculinidade e violência no Brasil: contribuições para a reflexão no campo da saúde.

Ciência e saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 1, n. 10, p. 59-70, 2005
SOUZA, E. R.; LIMA, M. L. C. Panorama da violência urbana no Brasil e suas capitais. Ciência e saúde
coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n. 2, p. 363-373, abr./jun. 2006.
124
II Atenção a pessoas em situação
de violência sob as perspectivas
do ciclo de vida e das
vulnerabilidades
6. Crianças e adolescentes em
situação de violência
Ana Lúcia Ferreira, Ana Tereza Miranda Soares de Moura,

Rosana Morgado, Simone Gryner e Viviane Manso Castello Branco
Este capítulo apresenta os diferentes tipos de violência contra crianças e

adolescentes e pretende estimular a reflexão sobre as possibilidades de
atuação do setor saúde. São apresentados cinco casos baseados em his-
tórias e em experiências de profissionais da saúde em relação à violência
contra crianças e adolescentes.
Os cinco casos têm como referencial o Estatuto da Criança e do Adoles-

cente (ECA), Lei Federal n. 8.069/90 que regulamenta o artigo 227 da
Constituição Federal, introduzindo a Doutrina da Proteção Integral, que
assegura a todas as crianças e adolescentes, indistintamente, os direitos
fundamentais do ser humano, o exercício pleno da cidadania.
A Doutrina da Proteção Integral é decorrente da Declaração Universal

dos Direitos da Criança da Organização das Nações Unidas (ONU) de
1959, que inaugura uma nova forma de pensar a criança e o adolescente,
dando-lhes um tratamento diferenciado e prioritário por serem seres
humanos em desenvolvimento. O “menor” deixa de ser objeto de direitos
e transforma-se em sujeito de direitos, tendo acesso irrestrito e privile-
giado à justiça. A proteção deixa de ser obrigação exclusiva da família, e
Leia um pouco mais sobre o
o Estado e a sociedade passam a ser igualmente responsáveis pela tutela ECA no Capítulo “Estatuto da
dos direitos da criança e do adolescente (ROCHA; PEREIRA, 2003). Criança e do Adolescente:
marco da proteção integral”,
de Saulo de Castro Bezerra, no
O ECA, no seu artigo 2º, considera criança a pessoa com até 12 anos livro Violência faz mal à saúde
(LIMA, 2004).
incompletos; e adolescente, a pessoa com idade entre 12 e 18 anos.
127
A poesia completa de Galeano você

pode encontrar no endereço A CULTURA DO TERROR
www.antigreja.hpg.ig.com.br/
culturadoterror.htm.
Eduardo Galeano
a extorsão,
o insulto,
a ameaça,
o cascudo,
a bofetada,
a surra,
o açoite, ...
A partir da discussão sobre os aspectos mais significativos de cada caso

e os desafios para o enfrentamento das situações, propõe-se que o leitor
construa, em parceria com os profissionais de seu serviço, a conduta
mais adequada em relação aos casos.
Vale ressaltar que a abordagem da violência contra a criança e o ado-

lescente é uma tarefa desafiante. Não há um consenso em relação à
maneira de abordar essa questão e cada caso requer uma avaliação espe-
Leia mais sobre o assunto no cífica e abrangente.
Capítulo “Violência contra
crianças e adolescentes:
questão histórica, social e de A criança e o adolescente pertencem a grupos etários especialmente
saúde”, de Sanchez e Minayo,
no livro Violência faz mal à
vulneráveis aos desfechos negativos decorrentes da violência. Um olhar
saúde (LIMA, 2004). mais atento e ampliado dos profissionais que lidam com esses grupos
etários poderá aumentar as chances de detecção de situações de risco,
minimizando as consequências da violência.
Acesse o texto completo de “Os

ninguéns”, de Eduardo Galeano, no OS NINGUÉNS
site: www.sociologos.org.br/textos/
outros ninguens.htm.
Eduardo Galeano
As pulgas sonham com comprar um cão, e os ninguéns com deixar pobreza,

que em algum dia mágico a sorte chova de repente, que chova a boa sorte a
cântaros; mas a boa sorte não chove ontem, nem hoje, nem amanhã, nem
nunca...
128
Crianças e adolescentes em situação de violência
As marcas deixadas pela violência dependem da idade da criança ou do

adolescente, da frequência com que ocorre, do tipo de abuso, da relação
de proximidade que o indivíduo tem com o autor da agressão e das
consequências dessa situação na vida. Para aprofundar seus
conhecimentos, leia os textos e
acesse os sites indicados:
Este capítulo trata do papel do profissional da saúde, principalmente em Prevenção da violência
relação ao acolhimento, à escuta, ao atendimento e encaminhamento doméstica junto às famílias
- Livro Violência faz mal à
dos casos. O profissional, no entanto, deve pensar na promoção da saúde saúde, coordenado por
e na prevenção da violência. Cláudia Araújo de Lima e
publicado pelo Ministério da
Saúde (2004).
Proteção de nossas crianças e
CASO MARCELA adolescentes
- Cartilha Cuidar sem violência,
disponível para download em
Marcela tem 10 anos e chegou ao posto de saúde acompanhada por sua avó www.promundo.org.br/
materna, que disse estar preocupada com as pequenas feridas nas pernas da Downloads/PDF/
neta, relatando que não era a primeira vez que notava esse problema. A médica CuidarsemViolencia.pdf
- www.promundo.org.br
que atendeu Marcela imediatamente suspeitou de impetigo (infecção bacteria-
na na pele). Durante a consulta, Marcela se mostrou retraída e por vezes arre- Paternidade
- www.papai.org.br – Instituto
dia, tanto para responder às perguntas, como no próprio exame clínico, tentan- Papai
do evitar ao máximo o contato físico. A auxiliar de enfermagem percebeu outras - www.saude.rio.rj.gov.br
marcas no corpo de Marcela quando foi aplicar a medicação prescrita e suspei- – Movimento pela Valorização
da Paternidade
tou da origem das lesões. Com discrição, mostrou-as à médica, alertando para
Instituições que trabalham
a possibilidade de as lesões terem sido decorrentes de queimadura. A avó esta- com o tema da proteção na
va ansiosa para que a consulta terminasse logo e sempre respondia por Marce- infância e adolescência
la às perguntas que lhe eram feitas. Ao fim da consulta, a médica apresentou o - www.sbp.com.br – Sociedade
Brasileira de Pediatria
diagnóstico de impetigo, receitou os remédios adequados para o tratamento e - www.soperj.com.br – Sociedade
marcou o retorno de Marcela para a semana seguinte. de Pediatria do Estado do Rio
de Janeiro
- www.unicef.org.br – Unicef
Profissionais da saúde e
o atendimento à violência
Para refletir doméstica
- Livro A violência começa
Como você avalia a atitude da médica?
quando a palavra perde o
Com que outros profissionais a médica poderia contar para debater o caso valor, coordenado por Flavia
atendido? Justifique. Franco, Paula Mancini C. M.
Ribeiro e Simone Gryner (2004).
O que você pensa sobre o comportamento da avó durante a consulta?
Que procedimentos a médica poderia utilizar para deixar Marcela mais
confortável?
Que outros encaminhamentos a médica poderia realizar?
Você acha que ocorreu nesse caso algum tipo de violência?
129
Texto para reflexão sobre o caso Marcela

Frequentemente, quando as crianças “É de pequenino que se torce o pepino”, “palmada de amor não dói”,
vítimas de violência doméstica são
levadas aos serviços de saúde, os
“pé de galinha não mata pinto” são ditos populares que evidenciam o
adultos responsáveis apresentam grau de legitimação social ainda conferido à prática, chamada por vezes
outras justificativas para o fato. de educativa, de abusar fisicamente de nossas crianças e jovens. De fato,
A implantação de um novo modelo
entende-se que há permissão social para o comportamento violento. Mais
para a assistência social, o Sistema
Único de Assistência Social (SUAS), que isso, há o incentivo para que a violência contra a infância se perpe-
prevê a estruturação de uma rede de tue, já que os programas públicos de prevenção e atendimento são insu-
proteção social em seu nível especial,
que atua contra a violação de direitos. ficientes; faltam programas de qualificação profissional para identificação
do crime; falta estímulo ao cumprimento da lei que obriga a notificação; e
o relato da vítima é frequentemente tratado com descrédito.
A violência doméstica manifesta-se no âmbito das relações familiares, o

que coloca em xeque valores secularmente construídos em torno do signi-
ficado dessa instituição social. A existência de um modelo ideal de referên-
cia – pai, mãe e filhos – nos papéis de provedores, cuidadores e protegidos,
oferece um quadro de naturalização da concepção e das relações existentes
na família. Nessa direção, um caminho fecundo para a compreensão do
fenômeno assenta-se na perspectiva de dessacralizar a instituição família e
desnaturalizar as ações de violência, pressupostos ainda não enfrentados.
Como profissionais que atuam nessa área, continuamos a reproduzir as
máximas naturalizantes do papel da família e de como os seus membros
estariam imunes a um processo de socialização em si violento.
É nessa ótica que se inscreve a necessidade de compreendermos o fenô-

meno da violência doméstica. Ao culpabilizar ou patologizar a família,
estamos reduzindo um problema de ordem pública à esfera do individual,
negando o quanto os sujeitos se constituem e são constituídos nas e pelas
relações sociais. Diversos são os fatores que desencadeiam a violência
doméstica: um deles é o abuso do mais forte sobre o mais fraco.
Nesse sentido, transcender a culpabilização de indivíduos identificados/

tratados como “doentes” ou “anormais” evidencia-se como um dos
caminhos para que o Estado seja compelido a assumir suas responsabili-
dades. A patologização dos fenômenos concorre para sua manutenção e
inviabiliza proposições de ordem pública.
Percebe-se, ainda hoje, que as práticas educativas na sociedade contem-

porânea não deixaram de incorporar castigos e punições físicas, eviden-
ciando que as relações familiares comportam expressões contínuas e
sistemáticas de violência.
130
Enquanto a violência continuar a figurar como forma de socialização e

for aceita como disciplina, onde só seus excessos começam a chamar a
atenção, e ainda, atribuída a pessoas com “doenças”, o Estado e a socie-
dade em geral continuarão a partilhar o pacto do silêncio sobre a violên-
cia doméstica contra a infância, atribuindo à família, caracterizada como
disfuncional, desestruturada ou patológica, a responsabilidade exclusiva
pela reprodução da violência.
A violência doméstica, como fenômeno social complexo, demanda uma

intervenção com base na perspectiva interdisciplinar.
O trabalho interdisciplinar e interinstitucional deve se pautar em uma Proteção social são formas
institucionalizadas que as sociedades
concepção clara sobre o significado de proteção social, na busca de
constituem para proteger parte ou o
superação da fragmentação das políticas sociais. Ele deve visar à cons- conjunto de seus membros.
trução de uma rede de proteção que otimize o oferecimento de serviços
e favoreça a qualificação e a ampliação do atendimento. Podem assim
ser destacados quatro campos fundamentais nesse processo de articula-
ção: a saúde, a educação, a assistência e o jurídico.
O Conselho Tutelar (CT) é um dos mais criativos e importantes instru-

mentos de atuação e afirmação dos direitos da criança e do adolescente.
Seu campo de atuação demanda uma interlocução constante com outros
setores da sociedade que lidam com crianças e adolescentes. O trabalho Você pode ler mais sobre
conjunto constitui-se num dos principais desafios a ser enfrentado por Conselho Tutelar. O ECA é uma
importante fonte de informação
este órgão. O ECA, no artigo 131, o define como um órgão permanente e de consulta. Também busque
e autônomo, não jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo saber mais no site: http://www.
portaldoconselhotutelar.com.br
cumprimento dos direitos da criança e do adolescente.
A assistência social vive hoje um momento propício para o fortaleci- Seguridade Social, segundo a
Constituição de 1988, artigo 194, é
mento de ações integradas. O Sistema Único de Assistência Social prevê, um conjunto integrado de ações de
no seu nível de proteção especial, a atuação diante da violação de direi- iniciativa dos poderes públicos e da
sociedade, destinadas a assegurar os
tos através dos Centros de Referência Especializada de Assistência Social direitos relativos à saúde, à previdência
(Creas), enfatizando a necessidade do fortalecimento da rede de prote- e à assistência social. Preconizava-se
um orçamento único e com diversas
ção social em âmbito regional. No que se refere à temática da violência
fontes de financiamento para os
doméstica, destaca-se como diretriz o aprofundamento da articulação componentes da saúde, assistência e
previdência social. No entanto, hoje
com os Conselhos dos Direitos e os Conselhos Tutelares.
nota-se que “é crescente a cisão entre
dispositivos ainda em vigor da
Constituição Brasileira, a construção da
A assistência social, direito do cidadão e dever do Estado, é Política de Seguridade Social, onde previdência,
Seguridade Social não contributiva, que prevê os mínimos sociais, rea- saúde e assistência social constituem
braços integrados e articulados de
lizada por meio de um conjunto integrado de iniciativa pública e da uma política social abrangente”
sociedade, para garantir o atendimento às necessidades básicas. (NORONHA e SOARES, 2001).
131
CASO VALÉRIA
Se você quiser aprofundar as

Valéria tem dois anos e esteve internada na enfermaria de pediatria por cerca
questões referentes a proteção de 45 dias, para tratamento de queimaduras na face, no tronco e no membro
social e assistência social, vá superior direito. Na ocasião, seu irmão de sete anos estava sozinho em casa com
aos sites:
ela e, ao acender o fogão para esquentar a comida, o barraco pegou fogo. Após
www.mds.gov.br
www.assistenciasocial.rj.gov.br a alta, ocorrida há quatro meses, Valéria já foi internada por mais duas vezes,
Para saber mais sobre as ações
com quadro de asma e pneumonia. Hoje, Valéria foi trazida à consulta porque
do setor público e sobre o não está se alimentando adequadamente e sua mãe observou que ela vem co-
trabalho em rede, consulte: mendo terra. Está desnutrida e com escabiose (doença de pele contagiosa – sar-
Ações de prevenção dos na). Seu cartão de vacinas apresenta-se desatualizado.
acidentes e violência em crianças
e adolescentes, desenvolvidas
pelo setor público de saúde
de Fortaleza, Ceará, Brasil, de
Augediva Maria Jucá Pordeus,
Maria de Nazaré de Oliveira Fraga Para refletir
e Thaís de Paula Pessoa Facó (2003).
Famílias: parceiras Que parcerias seriam necessárias para a melhor condução do caso?
ou usuários eventuais?, Qual a melhor abordagem que a equipe de saúde poderia adotar para
coordenado por Suely Ferreira
Deslandes, Simone Gonçalves
alcançar um desfecho positivo para o caso?
Assis e Helena O. Silva (2004). Que cuidados devem ser tomados em relação à notificação compulsória do
caso?
Texto para reflexão sobre

Para ampliar seus conhecimentos
o caso Valéria
sobre alguns temas, leia:
Segundo o Ministério da Saúde, a violência contra a criança e o ado-
Sobre notificação
A notificação da violência lescente é um evento de notificação compulsória em todos os serviços
intrafamiliar contra crianças e de saúde da rede SUS. Os objetivos principais da notificação seriam
adolescentes por profissionais
de saúde, de Hebe Signorini garantir a abordagem dos casos nessas unidades de saúde, encaminhá-
Gonçalves e Ana Lúcia Ferreira los aos CT e desenvolver parcerias entre as instituições envolvidas em
(2002).
cada situação detectada. Outros dois objetivos da notificação igualmente
Sobre trabalho em rede
Avaliação de serviço de atenção importantes seriam: a viabilização de um sistema de registro com infor-
a crianças vítimas de violência mações mais fidedignas sobre a ocorrência do evento nos serviços e a
doméstica, de Hebe Signorini
Gonçalves, Ana L. Ferreira e possibilidade de monitoramento do atendimento destinado às vítimas e
Mario J.V. Marques (1999). suas famílias.
Sobre detecção de casos por
profissionais da saúde
Estamos realmente detectando Para realizar a notificação das situações suspeitas ou confirmadas de
violência familiar contra a maus-tratos, os profissionais dispõem de uma ficha de notificação com-
criança em serviços de saúde?
– a experiência de um serviço pulsória, que possui um fluxo já estabelecido. A elaboração dessa ficha foi
público no Rio de Janeiro, de um processo lento e cuidadoso, representando um importante marco ao
Anna Tereza M. S. de Moura e
Michael E. Reichenheim (2005).
incorporar um instrumento oficial à abordagem das situações de maus-
tratos. Dessa forma, a notificação envolve, além do direcionamento
132
aos Conselhos Tutelares, um encaminhamento às Secretarias de Saúde

locais. Também está previsto que uma cópia da ficha fique arquivada na
unidade que deu origem à notificação.
Para aprofundar as questões
relativas à notificação
Conforme disposto pelo Ministério da Saúde, o encaminhamento aos compulsória leia os seguintes
Conselhos Tutelares tem o objetivo de ampliar a rede de apoio oferecida textos, que podem ser
acessados nos sites indicados:
às vítimas e suas famílias. Mesmo que as avaliações realizadas no âmbito
Maus-tratos contra crianças
da saúde sejam adequadas, outros desdobramentos se fazem necessários e adolescentes: avaliação das
para que as vítimas possam receber a atenção devida. notificações compulsórias no
município de São José do Rio
Preto, de Ana Lúcia Donda Pires
A negligência é o tipo mais frequentemente identificado de maus-tratos (2005), www.cve.saude.sp.gov.
br/agencia/bepa24_maus.htm
contra a criança e está associada a elevados índices de morbimortalidade
morbimortalidade.
Notificação dos maus-tratos:
Lembre-se de que a discussão sobre morbimortalidade é abordada no uma estratégia de proteção
Capítulo 5 deste livro. a crianças e adolescentes, de
Viviane Manso Castello Branco
(2006), www.saude.rio.rj.gov.
Considerada por alguns autores como o tipo mais grave de violência, br/cgi/public/cgilua.exe/web/
templates/htm/v2/view.htm?
a negligência é capaz de interferir de forma devastadora nos parâme- infoid=3247&editionsectio
tros que integram o conceito amplo de saúde infantil. Trata-se de uma nid=255
modalidade de difícil definição por envolver aspectos sociais e cultu-

rais, regionais e situacionais, que interferem no que pode ou não ser
considerado negligência. Abarca uma enorme variedade de condições,
que vão desde a oferta inadequada de alimentos até a falta de carinho.
Os atos envolvendo esse tipo de violência caracterizam-se por negação,
abandono, ausência e omissão, inexistindo vontade ou possibilidade de
cuidar da criança.
Na literatura, observam-se algumas tentativas de inibir as várias moda-

lidades de negligência em dois subtipos: psicológico e físico. No primeiro
tipo estariam contempladas as formas de negligência que abrangem as
ausências de cuidado, suporte, reforço positivo, além da limitação de
oportunidades e estímulos para o desenvolvimento da criança. A negli-
gência física seria caracterizada pela falta de moradia adequada, de segu-
rança, limpeza, e pelo aporte inadequado de alimentos e vestimentas.
Por fim, alguns autores sugerem outra modalidade, na qual as necessi-
dades cognitivas da criança não seriam supridas adequadamente devido
à ausência de oportunidades no âmbito da educação. Essa é classificada
como negligência educacional.
Uma questão a ser considerada é: quem seria o responsável por prover

os cuidados necessários ao bem-estar da criança? Essa pergunta acaba
por ampliar os possíveis perpetradores dessa modalidade de violência, já
133
que frequentemente existem múltiplos atores envolvidos nos cuidados

com a criança. A incapacidade dos membros de uma família ou comuni-
dade em desenvolver relações positivas, vínculos e cuidados pode levar
a importantes alterações no desenvolvimento emocional da criança.
Existem algumas dificuldades em abordar casos de negligência que estão

relacionadas à avaliação dos aspectos sociais e econômicos da família. É
importante analisar os recursos que cada família possui para prover as
necessidades de suas crianças. Essa forma de abordar não se refere ape-
nas aos aspectos financeiros da família, mas também às suas condições
emocionais para criar vínculos entre seus membros. A precária inserção
na sociedade, vizinhanças violentas e a baixa auto-estima dos pais ou
responsáveis são apenas algumas das dificuldades ou dos fatores que
podem contribuir para o pouco cuidado.
Vale ressaltar que situações críticas, em que exista risco à vida, devem
ser prontamente referidas ou encaminhadas. Nessas ocasiões, a inter-
nação hospitalar pode ser indicada por constituir o único local seguro
para a criança, até que se resolvam as questões mais graves referentes
ao cuidado da mesma.
Em situações suspeitas ou confirmadas de negligência, cabe à equipe

de saúde ampliar e humanizar seu olhar diante do problema. Mais
ainda: aspectos culturais e sociais devem ser respeitados, evitando-se
A negligência é o tipo de julgamentos preconceituosos. Frequentemente as equipes se deparam
mau-trato mais frequentemente com situações em que são necessários recursos para além do âmbito da
notificado pelos profissionais
da saúde. saúde, em que o trabalho em rede e em parceria torna-se fundamental
Existem muitas dificuldades na para o controle das situações identificadas. Assim como outras formas
abordagem de casos de de maus-tratos, a negligência tem muitas raízes. Necessita de profunda
negligência em unidades de
saúde, diante da diversidade de avaliação quanto a sua gravidade, cronicidade e frequência.
recursos necessários à
condução dos casos.
Para refletir
Na ausência de cuidados adequados dos familiares ou cuidadores, quem é o
responsável por assegurar os direitos da criança?
Como identificar se estamos diante de um caso de negligência ou carência
socioeconômica e cultural?
Como na maioria das vezes é a mãe que leva a criança à consulta, ela
frequentemente é reconhecida como autora do ato de negligência
identificado (a “agressora”). Qual o sentimento da equipe de saúde diante
dessa maior “culpabilização” da mãe diante de tais situações?
134
CASO RAFAEL E LEANDRO
Rafael tem seis anos de idade. Ao voltar para casa com a mãe, após uma festa
na casa de vizinhos, caminhava com dificuldade. Rafael dizia que estava “com
dor no bumbum”. A mãe resolveu olhar o local da dor e verificou que a região
em torno do ânus estava vermelha. Havia raias de sangue na cueca da criança.
Ela levou Rafael ao serviço de saúde, onde a criança foi entrevistada e contou
que um vizinho, Leandro, de 15 anos, havia tentado fazer sexo anal com ele. O
médico verificou que havia fissura anal recente.
Para refletir
Esse tipo de contato ocorrido entre uma criança e um adolescente se
configura como abuso sexual ou podemos considerar que houve apenas um
jogo sexual entre eles?
A conduta do profissional da saúde, perguntando à própria criança o que
aconteceu, é sempre indicada?
Como deve ser conduzido esse caso, em relação à criança e ao adolescente?
Texto para reflexão sobre o caso

Rafael e Leandro
O abuso sexual tem sido mais frequentemente identificado em meninas,
embora cada vez mais seja notificado esse tipo de violência em meni-
nos. Se, por um lado, as vítimas do sexo masculino não revelam suas
experiências (por negarem que elas tenham sido abusivas, por vergonha
ou por medo das consequências negativas), por outro, os profissionais
da saúde identificam menos o abuso sexual em homens, apesar de os
efeitos se mostrarem semelhantes em ambos os sexos.
É comum, na prática, surgir dúvida se a atividade na qual se envolveram

duas crianças ou adolescentes, ou uma criança e um adolescente, signi-
fica experimentação ou abuso. Considera-se como contatos aceitáveis
entre pré-púberes ou adolescentes jovens aqueles praticados por crian-
ças da mesma idade mutuamente iniciadas, sejam limitados no tempo,
envolvam apenas toques ou exibicionismo, estejam de acordo com o
nível de desenvolvimento dos afetados e nos quais não haja coerção.
A entrevista é uma oportunidade não apenas de obter dados para orien-

tar o exame físico, os exames complementares e outras medidas gerais,
135
como também de estabelecer relação com os responsáveis e a criança.

Toda a literatura é unânime em relação à importância da entrevista (ana-
mnese), por ser ela, na maioria das vezes, o único dado positivo sobre
a ocorrência do abuso sexual. Acrescenta-se a isso o fato de os dados
colhidos por meio de uma entrevista profissional serem considerados, no
processo legal, de maior peso que os relatos de familiares, por exemplo.
Propõe-se que o profissional prepare a família e a criança no início do

atendimento, advertindo que a entrevista será em conjunto inicialmente
e, em seguida, cada qual será atendido separadamente. Assim, sempre
que o profissional perceber qualquer situação da qual a criança precise
ser protegida, a sugestão de seu afastamento do ambiente transcorrerá
de forma mais fácil e natural.
A entrevista da vítima é importante para esclarecimento do abuso sexual

e deve ser realizada caso o profissional considere que a criança está apta
para o procedimento (inclusive emocionalmente). Antes de proceder
à entrevista com a criança, deve-se conhecê-la, verificar seu nível de
desenvolvimento cognitivo e identificar os nomes pelos quais conhece as
partes de seu corpo. As perguntas devem ser abertas e tentar esclarecer
as experiências vivenciadas de forma apropriada ao seu nível de desen-
volvimento, evitando acusações a qualquer pessoa em particular.
ALGUNS TIPOS DE VIOLÊNCIA SEXUAL
k Abuso sexual doméstico ou intrafamiliar incestuoso

Quando existe um laço familiar ou de responsabilidade entre a vítima e o
agressor.
k Abuso sexual extrafamiliar

Geralmente o abusador é alguém em quem a vítima confia como: educadores,
médicos, colegas, vizinhos, psicólogos. Há também casos de abusos por desco-
nhecidos.
k Abuso sexual sem contato físico
Assédio, ameaças e chantagens, conversas abertas, exibicionismo, voyeurismo,

pornografia.
136
k Abuso sexual com contato físico

Carícias nos genitais, tentativas de relação sexual, sexo oral, penetração vagi-
nal e anal.
k Pedofilia
Atração erótica por crianças, podendo o pedófilo se satisfazer com fotos, fan-
tasias ou com o ato sexual.
k Exploração sexual comercial ou prostituição

Relação sexual em troca de favores e dinheiro.
k Pornografia
Uso e exposição de imagens eróticas, partes do corpo ou práticas sexuais entre
adultos e crianças, com outros adultos ou com animais, em revistas, livros, fil-
mes, internet. Esse crime diz respeito a quem fotografa e a quem mostra as
imagens.
k Turismo sexual
Caracterizado por excursões com fins velados ou explícitos de propiciar prazer
e sexo a turistas.
k Tráfico para fins de exploração sexual

Envolve sedução, aliciamento, rapto, intercâmbio, transferência, hospedagem
para posterior atuação das vítimas.
k
Cerca de 20% dos casos de abuso sexual de crianças são praticados por
adolescentes. O abuso sexual praticado por esses jovens pode represen-
tar uma expressão de agressividade, apontando para a necessidade de
intervenção que identifique possíveis fatores que os levaram a condu- Na maioria das vezes as
tas desse tipo. É comum, no entanto, que os pais do adolescente que crianças não estão mentindo
quando relatam participação
cometeu o abuso tentem poupá-lo de responder por seus atos. Cabe ao em práticas sexuais.
profissional, então, conscientizá-los sobre a importância da responsabi- Ações precipitadas por
lização e do tratamento para que o adolescente, uma pessoa ainda em parte dos profissionais podem
prejudicar todo o processo de
formação, tenha a possibilidade de aprender a assumir responsabilidades esclarecimento e a condução
das situações de abuso sexual.
e de reverter atitudes danosas à saúde e à vida.
A abordagem terapêutica do abuso sexual contra a criança, em suas várias

formas, é principalmente baseada na tentativa de combinar cuidados e
137
proteção para a vítima com o tratamento para todo o grupo familiar no

qual ocorreu o abuso.
CASO FRANCILEIDE
Se você quiser aprofundar as

Francileide é uma adolescente de 15 anos que foi abusada sexualmente desde
questões relativas a abuso os nove, pelo pai. Algumas vezes, ela tentou falar com sua mãe, que não conse-
sexual, consulte: guia escutá-la e desconversava quando ela mencionava o assunto. Francileide
Normas para prevenção e foi encaminhada para tratamento psicoterapêutico por sua professora, que per-
tratamento de violência sexual cebeu mudanças extremas em seu comportamento: falta de interesse e queda
de mulheres e adolescentes, do
Ministério da Saúde (2005).
nas atividades escolares, retraimento e agressividade nos contatos com os cole-
gas de classe.
Francileide só estabeleceu uma relação de confiança com o terapeuta depois de

vários meses. Quando isso aconteceu, começou a falar dos seus sentimentos e
dos comportamentos ambíguos que viveu. Em alguns momentos, falava com
horror das situações de contato sexual com seu pai. Dos sentimentos de angús-
tia e impotência, principalmente nas ocasiões em que pensava pedir ajuda, uma
vez que a pessoa que mais a ajudava nas situações difíceis, a pessoa a quem
normalmente ela recorria para ajudá-la, era o próprio pai. “Eu olhava pra ele e
via que aquele a quem eu queria pedir ajuda era a pessoa que estava fazendo
aquilo comigo”, dizia. Em outros momentos, dizia que muitas vezes, sem saber
bem por que, era ela que se aproximava do pai, que se sentia a “escolhida”, a
“preferida” e que chegava a colocar uma camisola provocante para chamar sua
atenção. Mostrava ter muita vergonha dessa sua atitude e, no fundo, não enten-
dia o que sentia.
Francileide falou inúmeras vezes de como desejava e, ao mesmo tempo, temia

que essa situação fosse descoberta.
Para refletir
Quais os sentimentos da equipe após escutar o caso?
O fato de Francileide dizer que em alguns momentos provocava o contato
com o pai traz que tipos de mudanças na forma de ver o caso?
Como deve ser a abordagem com Francileide? E com sua mãe? E com seu
pai?
As instâncias da justiça, da saúde e da assistência devem estar presentes
nesse caso? Para quem encaminhar e em qual momento?
138

Francileide
A violência sexual doméstica acontece de forma mais frequente dentro
da própria família e raramente se manifesta num episódio isolado, único.
Faz diferença tanto para a criança quanto para a família, a violência ter
sido realizada por alguém a quem se atribuía certo tipo de confiança. Na
maior parte das vezes o autor é o próprio pai ou alguém que ocupa o
lugar de uma referência paterna.
Frequentemente, a violência é somente uma das diversas formas de

relação entre essas pessoas, o que significa que estão intensamente pre-
sentes sentimentos contraditórios de amor e ódio, respeito e desprezo,
confiança e medo.
Faz diferença se a criança ou o adolescente viveram um ato isolado ou

uma situação continuada, se o autor era alguém de referência deles ou não.
Os cuidados que se seguiram após a revelação (se acreditaram, se pro-
tegeram, se desconsideraram) também influenciam, retroativamente, o
que foi vivido na época do abuso. A gravidade subjetiva de uma situação
de violência só pode ser aferida a partir das consequências que surgem.
Uma situação aparentemente grave pode não ter consequências tão gra-
ves para determinada criança, e outra aparentemente menos grave pode
ter efeitos de maior desorganização.
Sinais físicos e/ou psicológicos podem indicar que uma criança ou um

adolescente estejam sendo abusados sexualmente. No entanto, é muito
importante saber que não é apenas um sinal, mas um conjunto deles
que pode apontar quando uma criança ou um adolescente não estão
bem. Mas esses sinais não revelam necessariamente que eles estejam
sendo abusados. Uma adolescente que esteja sendo abusada pode passar
a ter um comportamento agressivo ou retraído, mas sabe-se também
que a irrupção dessa atitude não é incomum no período da adolescência.
O profissional deve estar atento para não ser negligente, mas também
é muito importante que os sinais não sejam precipitadamente transfor-
mados em certeza.
Toda criança e todo adolescente devem ser bem acolhidos quando che-
gam em um serviço de saúde. Uma situação de suspeita de violência
sexual requer cuidados e traz consequências, independentemente de ter
acontecido ou não. É necessário que a criança e o adolescente possam
estabelecer uma relação mínima de confiança com o profissional para
139
poderem falar sobre o que lhes aconteceu. A confiança que pode ser
estabelecida de imediato muitas vezes também demora a acontecer, pois
cada criança tem um tempo e um modo singular para poder falar sobre
o que viveu. O profissional não deve deixar que sua vontade de ajudar
acabe atropelando o paciente, pois a forma como ele irá abordar a ques-
tão pode permitir ou impedir que a criança venha a falar sobre o que lhe
aconteceu. Se ela se sentir forçada a falar, isso pode levá-la a se retrair.
Também é importante que os pais sejam bem acolhidos, mesmo no caso
de ele(s) ser(em) o(s) autor(es) da violência.
Sabemos que uma criança ou um adolescente podem viver em uma situ-

ação de violência doméstica durante um longo período sem conseguir
pedir ajuda. Quando algum pedido é sinalizado, é muito importante que
esse apelo seja escutado e tenha, como consequência, desdobramentos
em cuidados ligados à saúde, à instância jurídica e/ou à educação.
No caso de Francileide percebe-se que durante anos sua mãe não pôde
ocupar, em relação à situação do abuso, um lugar de garantia de cuida-
dos para com a filha. Dessa forma, torna-se necessária uma intervenção
jurídica – para interromper a situação violenta e que introduza também
a importância de a mãe e o pai virem a se responsabilizar juridicamente
por seus atos; e uma intervenção no campo da saúde mental – que pos-
sibilite a construção de uma nova forma de funcionamento em que eles
possam vir a ocupar suas funções de mãe e de pai.
Pode-se dizer que faz diferença um caso de violência doméstica che-

gar para atendimento tendo passado ou não por uma instância jurídica.
Não é simples para o profissional da saúde perceber a melhor forma e
o melhor momento de fazer uma notificação. Um profissional que se
depara com a constatação ou suspeita de que uma criança ou um adoles-
cente estejam sofrendo uma situação de violência, muitas vezes precisa
de uma rede com a qual ele não conta de saída. É importante que isso
não faça com que ele caia em uma situação de impotência – pensando
que não há nada a fazer – ou de onipotência – como se ele pudesse
resolver sozinho toda a situação.
Se, como foi dito, é importante que o profissional possa contar com uma
rede de apoio – tanto para encaminhar para outras instâncias quanto
para dividir as dificuldades em relação a sua intervenção –, a criança, o
adolescente e seus familiares também podem necessitar de ajuda para sair
de uma situação de isolamento, fato comum em casos de abuso sexual.
140
Como no caso de Francileide, é fundamental que o paciente possa encon-

trar um lugar de escuta, em que possa falar da ambiguidade de seus sen-
timentos – odiar, mas também amar o pai –; e do lugar que ocupou na
situação de violência – sentir-se “vítima”, mas também “culpado”. O tra-
tamento psicoterapêutico, se bem-sucedido, possibilitará que a criança
ou o adolescente possam se descolar desses lugares estanques de vítimas
ou de culpados – ou seja, supervalorizar algum tipo de participação –,
para que possam construir relações que não estejam necessariamente
baseadas nessa polaridade que muito facilmente se coloca em uma situ-
ação de violência.
É também fundamental que o profissional possa ouvir aquele que come-

teu uma violência. Para que esse sujeito possa estabelecer uma relação
de confiança, podendo falar tanto do ato de violência quanto de seus
medos, inseguranças e dificuldades, é necessário que o fato não seja
reduzido ao ato violento cometido. É dessa forma que se dá ao autor da
agressão a oportunidade de criar outros tipos de relações que não pas-
sem pela violência. Independentemente de um espaço de escuta, muitas
vezes é necessário afastar, da criança e/ou do adolescente, o autor do ato
violento. Isso vai depender de cada caso, principalmente da estrutura
familiar em que a criança ou o adolescente estejam inseridos. Existem
situações extremas nas quais não há nem mesmo condição de a criança
encontrar esporadicamente o autor. Em outras, o fato de aquela situação
ter-se tornado pública, possibilita mudanças na posição dos envolvidos,
podendo ocasionar o resgate de uma relação de confiança e afeto.
Para refletir
Considerando a ausência de uma rede de apoio, que possibilidades você
teria, como profissional, para atuar nesse caso?
E as possibilidades de abordagem no seu serviço?
Como você e seu serviço poderiam estabelecer comunicação com outras
instituições para trabalharem o atendimento em rede?
k Poucos serviços de atenção a vítimas de violência atendem familia-

res agressores, especialmente, quando são homens e estão envolvidos em
abuso sexual.
k Separar o autor da agressão do convívio familiar pode contribuir para uma
rotulação desse sujeito, fazendo-o crer que falhou irreversivelmente no seu
papel de cuidador. O estigma de “agressor” pode se transformar num desígnio
a ser cumprido, num comportamento que será reproduzido em atos futuros.
141
k A responsabilização judicial desse indivíduo pela violência praticada

interrompe a “licença para maltratar”. Entretanto, sem o efetivo acompa-
nhamento terapêutico, essa ação não será (re)significada, ficando apenas
Para saber mais sobre o tema no âmbito da punição legal.
crianças e adolescentes vítimas
de violência, leia: k Para a maioria da sociedade, a responsabilização judicial do autor da
Famílias: parceiras ou usuárias violência significa apenas fazer com que ele “pague” por seus atos, dei-
eventuais? – análise de serviços
xando de lado qualquer visão mais ampla e compreensiva sobre a atenção
de atenção a famílias com
dinâmicas de violência doméstica a esse indivíduo.
contra crianças e adolescentes,
k Atualmente, todo profissional que atua no campo da saúde, da edu-
coordenado por Suely Ferreira
Deslandes, Simone Gonçalves de cação e/ou da justiça, se estiver atento, vai se deparar com situações de
Assis e Helena O. Silva (2004). violência em seu cotidiano de trabalho.
Notificação de maus-tratos contra
k Em um caso de abuso sexual, a violência psicológica habitualmente está
crianças e adolescentes pelos
profissionais da saúde: um passo presente. Mas nem sempre isso ocorre: um bebê violentado, por exemplo,
a mais na cidadania em saúde, pode nem se dar conta do que aconteceu. É importante distinguir o trauma
do Ministério da Saúde (2002). emocional que ocorre após a maioria dos abusos sexuais (muitas vezes
Ficha de notificação/investigação
decorrente de reações dos próprios familiares) do abuso psicológico con-
individual (violência doméstica,
sexual e/ou outras violências), comitante ao abuso sexual (através de ameaças, segredos, pressões etc.).
do Ministério da Saúde. Ambas as situações devem ser alvo da atenção dos profissionais da saúde.
Entre quatro paredes:
k Se a notificação não perder o seu caráter de proteção, ela será realizada
atendimento fonoaudiológico a
crianças e adolescentes vítimas de forma mais precisa pelos profissionais e será mais bem acolhida pelos
de violência, escrito por Milica envolvidos na situação de violência.
Satake Noguchi, Simone k
Gonçalves de Assis e Nilton
Cesar dos Santos (2004).
CASO DAYVSON
Dayvson, 14 anos, negro, cursando a 6ª série, foi ao posto de saúde levado pela
mãe, que reclamava do fato de ele andar triste, isolado, sempre trancado no
Notificar significa iniciar um processo
quarto. Relatou que sempre foi bom aluno, mas, no último ano, começou a ter
cujo objetivo principal é o de dor de barriga diariamente antes de ir para a escola, passando a chegar atrasado
interromper a violência no âmbito da e a faltar – quase repetiu o ano. Durante a consulta com o clínico, Dayvson falou
família (BRASIL, 2004). Essa notificação,
pouco, mas ao ser perguntado pelo Dr. João sobre o problema da acne, o adoles-
no entanto, não é e nem vale como
denúncia policial. Ela indica que o cente se abriu, mostrando-se preocupado, perguntando ao médico se existe um
profissional da saúde está dizendo ao tratamento para esse problema. Sem mais demora, Dr. João conclui o exame físi-
Conselho Tutelar: “esta criança ou este co sem observar outras anormalidades, solicitou o exame parasitológico de fezes
adolescente e sua família precisam de
ajuda!” A notificação não deve ser (EPF) e encaminhou Dayvson ao dermatologista.
vista como o cumprimento de uma
obrigação que tem fim em si mesma.
É importante que o profissional da
saúde acompanhe o trabalho do
Conselho Tutelar, construindo uma Para refletir
parceria que permita compartilhar a
decisão tomada para o melhor Como você avalia o atendimento prestado a Dayvson? Que outras questões
encaminhamento dos casos atendidos poderiam ter sido investigadas durante a consulta?
(NOGUCHI et al., 2004).
142
DAYVSON VOLTA À CONSULTA
Dayvson voltou à consulta um mês depois, acompanhado da mãe, com o resul- Para saber mais sobre raça/
tado do EPF: negativo. A consulta na dermatologia estava marcada para dali a etnia, consulte os textos:
dois meses. Enquanto esperava a consulta, foi convidado a participar de um gru- Onde você guarda seu
po na sala de espera, onde uma assistente social falava sobre os serviços da racismo?, de Maurício Santoro
unidade, tirava dúvidas e convidava as pessoas a participarem dos grupos de (2004).
www.ibase.org.br/modules.php
reflexão. ?name=Conteudo&pid=644
Saúde da população negra:
Chegado o dia da consulta, foi então recebido pela Dra. Clara, que pediu gen- Brasil ano 2001, de Fátima
Oliveira (2002).
tilmente à mãe para esperar do lado de fora, de modo que ela pudesse conver- www.opas.org.br/publicmo.
sar melhor com Dayvson. Incentivou o rapaz a falar sobre sua vida, sua relação cfm?codigo=68
com a família, a escola e os amigos, sobre seus desejos e como se percebia Discriminação racial nas
como pessoa. Dayvson revelou sentir-se feio, dizendo ter poucos amigos e que escolas: entre a lei e as práticas
na escola foi apelidado de “pé-de-moleque”, o que chama atenção para o seu sociais, de Hédio Silva Junior
(2002).
problema de pele e o deixa muito infeliz, a ponto de não querer ir às aulas. Vive http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
passando pomadas, mas, como não melhora, os colegas ficam “zoando”. Diz ter publicacoes/Discrimina_racial.
vontade de se aproximar das meninas, mas fica sem coragem. pdf
Acidentes e violência: conceito
http://bvsms.saude.gov.br/html/
pt/pub_assunto/acid_violen.html
Para refletir
Que fatores estão causando a solidão de Dayvson?
Qual a diferença na abordagem do caso pela doutora Clara e pelo doutor
João?
Que ações a equipe de saúde e a escola podem desenvolver em relação a
esse caso?
Texto para reflexão sobre o caso Para saber mais sobre

atividades de grupo e
Dayvson protagonismo juvenil, leia:
Saúde do adolescente:
Violência entre estudantes – bullying adolescentes promotores de
saúde: uma metodologia para
capacitação, do Ministério da
A violência entre estudantes, também chamada de bullying, é motivo de Saúde (2000).
grande preocupação quando acontece de forma repetida e envolve dese- http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/capa_adolescentes.
quilíbrio de poder. Embora gere grande angústia para as vítimas, essa pdf
situação costuma ser pouco valorizada pelos adultos, que muitas vezes Protagonismo juvenil:
caderno de atividades, do
só se mobilizam quando as consequências são trágicas. É um problema
Ministério da Saúde, em 2001.
mundial, que perpassa todas as classes sociais, e acontece em pratica- http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/protagonismo_
mente todas as escolas. Os meninos têm maior chance de se envolver do juvenil.pdf
que as meninas.
143
Torna-se importante reconhecer os sinais de violência, de forma a inter-

vir precocemente, pois o bullying pode comprometer o futuro de todos
os envolvidos, sejam eles autores, alvos ou testemunhas.
O bullying se expressa de diferentes maneiras: implicar, colocar apeli-

dos, excluir do grupo, intimidar, assediar, humilhar, difamar, agredir
fisicamente são algumas das formas. Alguns sinais podem indicar que a
criança ou o adolescente estão sendo alvo de bullying: aparecem em casa
com as roupas rasgadas, com feridas sem explicação, não querem ir para
a escola ou participar de atividades com os colegas, chegam da escola
tristes ou de mau humor. Os alvos do bullying são pessoas inseguras, com
pouca habilidade para fazer cessar a violência. Sua baixa auto-estima é
agravada pelas críticas que recebe e pela indiferença dos adultos. Têm
maiores chances de apresentar sentimentos de angústia, tristeza e soli-
dão, depressão e ideias suicidas.
Alguns fatores comumente estão associados aos agressores: impulsivi-

dade, dificuldade de seguir regras e de lidar com a frustração, pouca
empatia. Frequentemente pertencem a famílias com pouca afetividade,
onde se usa a violência como solução de conflitos. Os autores de agres-
são têm maior chance de repetir o ano ou sair da escola, de fumar, beber,
se envolver em conflitos ou delinquência. E as testemunhas também
sofrem com o ambiente de violência, demonstram insegurança sobre o
que fazer e têm medo de se tornar a próxima vítima.
Para lidar com os alvos de bullying, a primeira providência é sempre

valorizar a queixa e o sofrimento, demonstrando desejo de ajudar. O aten-
dimento, sempre que possível, deve envolver a criança ou o adolescente,
a família e a comunidade escolar. É fundamental que a escola promova
discussões sobre o fenômeno, tornando os professores mais atentos e
buscando estratégias para melhorar o relacionamento entre os alunos.
Os autores de agressão, assim como os alvos, também merecem especial
atenção.
Para refletir
Você já vivenciou ou tomou conhecimento de algum caso de bullying? Que
encaminhamentos foram dados ao caso?
144
O atendimento do adolescente
A consulta com o adolescente deve possibilitar um momento de privaci-
dade, de maneira a favorecer a expressão de sentimentos. O adolescente
tem direito ao sigilo e à confidencialidade das informações. Isso só deve
ser rompido nas situações previstas por lei (notificação de situações de
maus-tratos ao Conselho Tutelar) ou de risco à vida.
A entrevista precisa respeitar a singularidade de cada jovem, evitando

formatos rígidos. Para que se possa conhecer o adolescente na sua inte-
gralidade é fundamental criar um ambiente acolhedor, no qual o jovem
se sinta à vontade para falar sobre sua vida, seus sonhos, seus projetos
para o futuro, sua relação com a família, com amigos, sobre escola, tra-
balho e lazer. É importante que o profissional deixe claro para o jovem a
sua disponibilidade em escutá-lo, sem fazer julgamentos.
Ao final da consulta, deve-se combinar com o jovem o que será dito pelo
médico aos seus responsáveis, para não romper o vínculo de confiança.
É interessante que a família seja envolvida e que o atendimento contri-
bua para facilitar o diálogo entre seus membros.
O atendimento em grupo é uma excelente estratégia para desenvolver habili-

dades e favorecer a expressão de sentimentos, a socialização de informações e
a formação de redes afetivas. É interessante fazer uso de metodologias partici- Mais informação sobre
pativas que permitam a convivência com diferentes opiniões e o respeito às di- prevenção da violência junto
aos rapazes você encontra em:
ferenças, contribuindo para a equidade nas relações étnico-raciais e de gênero, Da violência para a convivência,
bem como para a prevenção da homofobia. do Instituto Promundo (2001).
www.promundo.org.br/
Downloads/PDF/
DaViolenciaparaConvivencia.pdf
Esfria a cabeça, rapaz! – uma
Recomendações gerais sobre a violência cartilha para rapazes sobre a
violência contra mulheres, de Gary
contra a criança e o adolescente Barker, Instituto Promundo (2003).
www.promundo.org.br/
Downloads/PDF/arte_esfria_
k A violência doméstica é um fenômeno social complexo que cabeca.pdf
precisa ser enfrentado por diferentes instituições sociais, de forma Para saber mais sobre
organização de serviços para
articulada. É importante que se desenvolvam parcerias e contatos adolescentes, leia o documento
com outras instituições para melhor acolhimento e condução dos Saúde integral de adolescentes
e jovens: orientações para a
casos de violência familiar contra a criança e o adolescente. organização de serviços de
saúde, do Ministério da Saúde
(2005), no site:http://dtr2001.
k Os casos de violência contra a criança necessitam de uma ava- saude.gov.br/editora/produtos/
livros/pdf/06_0004_M.pdf
liação ampliada, com participação de várias categorias profissionais.
145
k O profissional da saúde deve priorizar a assistência à criança e à

sua família, e as medidas de proteção.
k Os profissionais precisam estar sensibilizados e capacitados para

reconhecer e abordar de forma empática as situações de negligência
detectadas.
k O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) prevê que os

casos suspeitos ou confirmados de violência contra a criança e o
adolescente sejam notificados ao Conselho Tutelar ou à autoridade
competente da localidade (BRASIL, 2003).
k É necessária uma discussão ampla sobre os desfechos positivos

que a equipe de saúde pretende alcançar, evitando medidas precipi-
tadas que podem acabar por afastar a família.
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148
7. Violência de gênero na
vida adulta
Carlos Eduardo Zuma, Corina Helena Figueira Mendes,

Ludmila Fontenele Cavalcanti e Romeu Gomes
Este capítulo tem como objetivo estimular o aluno a refletir sobre

a violência na fase adulta da vida, a partir de uma perspectiva de
gênero. A metodologia adotada foi a apresentação de casos, textos de
apoio, vídeos e indicação de bibliografia adicional.
O capítulo está dividido em duas partes: a primeira trata da violência de

gênero contra a mulher, mostrando que esse é um desafio para os profissio-
nais da saúde, e a segunda mostra um olhar sociocultural sobre os homens
e a violência. Finaliza com um exercício englobando todo o conteúdo.
VIOLÊNCIA DE GÊNERO
Caracteriza-se por qualquer ato que resulte em dano físico ou emocional, perpe-
trado com abuso de poder de uma pessoa contra outra, em uma relação pautada
em desigualdade e assimetria entre os gêneros. Pode ocorrer nas relações ínti-
mas entre parceiros, entre colegas de trabalho e em outros espaços relacionais.
VIOLÊNCIA CONTRA PARCEIROS ÍNTIMOS
É o conceito utilizado pela Organização Mundial da Saúde para violência contra

parceiros que ocorre em todas as sociedades e camadas sociais. Inclui: atos de
agressão física, relações sexuais forçadas e outras formas de coação sexual,
maus-tratos psicológicos e controle de comportamento. Pode ocorrer em ambos
os sexos, em parceiros do mesmo sexo, mas as mulheres são mais vitimizadas,
especialmente nas sociedades em que as desigualdades entre homens e mulhe-
res são mais marcantes (KRUG et al., 2002).
149
Por gênero, entendemos a modelação por meio de atributos culturais

associados ao sexo e às suas peculiaridades biológicas. Em outras pala-
vras, definimos como gênero os modelos socialmente construídos acerca
do que vêm a ser homem e mulher. Esses modelos costumam ser anco-
rados em hierarquias e desigualdades, estabelecendo relações de poder
entre os sexos. Em geral, aos homens são atribuídos papéis que os colo-
cam numa posição superior à das mulheres. Nesse cenário, são muitas as
cobranças e pressões (físicas, psicológicas e sociais) para que as mulheres
atendam ao poder dos homens, considerado como “natural”, facilitando
que sejam frequentemente vitimadas pelos homens nas relações inter-
pessoais.
Estudos têm mostrado que homens e mulheres sofrem violência de

gênero. O homem pode cometer violências contra outros homens e con-
tra si próprio para afirmar sua masculinidade. Pode também ser aprisio-
nado, sem perceber, como vítima das próprias cobranças sociais que o
colocam em constante tensão e em permanente necessidade de ter que
demonstrar a sua masculinidade (GOMES; MINAYO; SILVA, 2005).
Por último, não podemos desconsiderar, como violências de gênero,

aquelas cometidas por mulheres contra os homens e as cometidas nas
relações entre as mulheres. Assim, as relações violência-gênero, atra-
Para mais detalhes sobre esse vessadas por questões de classe social, raça/etnia e de filiação a grupos,
tema, leia o artigo “Violência
contra a mulher: uma questão podem fazer com que homens e mulheres se envolvam em atos violen-
transnacional e transcultural das tos, como vítimas ou como autores, para afirmar identidades masculinas
relações de gênero”, de Romeu
Gomes, Maria Cecília de Souza e femininas, socialmente construídas.
Minayo e Cláudio Felipe Ribeiro
da Silva (2005), publicado no
livro Impactos da violência na
saúde dos brasileiros, disponível Violência de gênero contra a mulher: um
em http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/impacto_
violencia.pdf
desafio para os profissionais da saúde
MULHERES DE ATENAS
Você encontra a letra completa dessa Chico Buarque de Hollanda
composição no site: http://
chicobuarque.letras.terra.com.br/
letras/ Elas não têm gosto ou vontade
Nem defeito, nem qualidade
Têm medo apenas
Não têm sonhos,
Só têm presságios...
150
Violência de gênero na vida adulta
CASO “AINDA HÁ TEMPO”
Cena 1
Marilene, 53 anos, professora primária aposentada, nasceu no interior de Minas

Gerais. Casada há 35 anos com Romualdo, tem três filhos – “dois homens e uma
menina”, como ela diz. A filha, a última a ir embora, vive em outra cidade e está
grávida. Romualdo é policial militar e trabalha em sistema de plantões. Às vezes,
ele bebe um pouco nas suas folgas, mas sempre em casa, “para não desmorali-
zar a corporação”. Para muitos que os conhecem, a família deles é “perfeita”, o
que é motivo de orgulho para Romualdo, que, apesar dos anos de farda e de ver
toda sorte de maldade, diz não ter se acostumado com a falta de valores morais
dos dias atuais. No entanto, a vida de Marilene não é um mar de rosas. Desde o
namoro Romualdo é ciumento, e o fato de ela ter trabalhado fora por tantos
anos sempre foi motivo para cobranças e ofensas. Apesar disso, ela o considera
um bom marido. Afinal, para Romualdo a família vem em primeiro lugar e ele
nunca deixou faltar nada em casa.
Mas de uns tempos para cá, a vida de Marilene parece estar “mais pesada”,
dando a impressão para as pessoas de que ela está desligada ou triste. Desde o
casamento de Larissa, sua caçula, a casa ficou mais vazia, silenciosa e, às vezes,
Marilene passa o dia sem conversar com ninguém. Suas companhias são a tele-
visão e Dotinha, uma cachorrinha que seus filhos trouxeram para casa há mais
de 12 anos. Ela também está velha e já não quer mais sair para dar os longos
passeios das duas. Agora, Marilene percebe que ela, Dotinha, é quem levava Ma-
rilene para dar uma volta e ver o mundo. Dotinha doente, Marilene aposentada,
os filhos casados, Romualdo fora de casa no trabalho. Mas, pensando bem, Ro-
mualdo fora de casa não era de todo ruim. Pior quando ele volta. Vai chegando
a hora e Marilene já sabe, suas mãos começam a suar, seu coração a bater mais
rápido. Sempre fora assim, anos a fio, mas agora, no silêncio da casa vazia, pa-
recia que ela estava mais abandonada ao “temperamento forte” de Romualdo,
que, às vezes, sem que ela soubesse o porquê, chegava acusando-a de coisas que
ela jamais fizera ou imaginara fazer.
Parando para pensar, Marilene via que os filhos – que depois de crescidos a de-
fendiam do pai nas discussões – tinham mesmo que seguir sua vida e não fica-
rem agarrados à barra de sua saia. Mas era difícil vê-los partir, mesmo que ela
ficasse feliz por tê-los encaminhado na vida. E disso Marilene tinha orgulho: era
uma ótima mãe e seus filhos, formados, fortes e casados eram a prova.
Ela vivera para sua família e sempre acreditara que com o tempo e a idade Romu-
aldo fosse melhorar. Sempre tentara ser compreensiva, dando um desconto pela
infância difícil que ele tivera, longe da mãe que o abandonara com uma tia, rara-
mente vendo seu pai, que se casara novamente e constituíra uma nova família,
151
onde ele não tivera lugar. E, além de tudo, o trabalho. O trabalho de Romualdo o
deixava muito nervoso. Marilene nunca sabia se ele voltaria para casa ou não.
Quando dava uma notícia urgente na televisão sobre tiroteio, o coração de Mari-
lene disparava. E era duro reconhecer: houve vezes em que ela desejara que Ro-
mualdo fosse um dos policiais mortos no confronto com os bandidos. Agora, a
televisão já nem dava mais essas notícias, toda hora havia policiais mortos em
tiroteios, e ela continuava a ter certeza da volta de Romualdo, vivo, pelo mal-estar
que sentia quando Dotinha latia junto ao portão.
Em uma manhã ainda começando a raiar, enquanto passava o café de Romualdo,

com Dotinha aos seus pés parecendo querer lhe dizer que pelo menos ela sabia
o porquê do seu braço inchado e dolorido, Marilene decidiu fazer uma coisa so-
bre a qual já pensara antes. Depois que o marido saísse, ela pegaria um ônibus
para ir ao Posto de Saúde que ficava distante uns bairros de sua casa. Ela só ia
ao médico quando estava doente, sempre no Hospital da Polícia e acompanhada
por Romualdo. Marilene via na televisão as campanhas do governo sobre a im-
portância de fazer o preventivo, mas lhe faltava coragem; afinal, era tão cons-
trangedor... E ainda seria pior ficar na consulta com o médico sabendo que Ro-
mualdo estava lá fora e depois iria descontar nela. Porque na frente do médico
ele era uma pessoa, mas, com ela, era outra. Na noite anterior, por exemplo, ao
chegar do trabalho, ele se mostrara zangado simplesmente porque ela havia es-
quecido de deixar acesa a luz da garagem. E quando Romualdo estava zangado
tudo podia acontecer. Ela ainda tentara acender a luz, mas ele torcera seu braço
até que ela ficasse no chão, humilhada, e ele gritando que não adiantava mais.
Depois disso criticara a sua comida e a mandara parar de fazer drama. Afinal,
estava chorando por quê?
Quando seus filhos ainda estavam em casa, ele não a agredia fisicamente na
frente deles. Só as paredes de seu quarto e seu travesseiro conheciam, como ela,
quem era Romualdo. Marilene já o conhecia muito bem, e sabia que nessa ma-
nhã ele se comportaria como se nada tivesse acontecido. Na verdade, seria até
atencioso e quando voltasse para casa à noite iria perguntar por que ela não
aproveitava para ligar para Larissa. Ela sentia vergonha, nem isso se sentia à
vontade para fazer em sua própria casa. Romualdo botara um cadeado no tele-
fone, para ela não ficar “pendurada no fio falando bobagem”. Mas que boba-
gem ela falaria? E com quem? Seus parentes moravam longe e com o tempo
perdera o contato com quase todos. Das colegas do antigo trabalho também ti-
nha poucas notícias. Para quem ela ligaria, a não ser para a filha? Mesmo para
os filhos, que moravam na mesma cidade, ela ligava pouco. Não gostava de in-
comodar e tinha medo que as noras e os genros implicassem.
Marilene estava decidida e esse sentimento, ao mesmo tempo, lhe dava medo e
a deixava animada: iria ao médico para cuidar do braço – que estava roxo e do-
endo depois que Romualdo o torcera na noite anterior.
k
152
Para refletir
Liste as formas de violência que você identifica no cotidiano de Marilene.
Quais motivos levam uma mulher a permanecer em uma situação de violência

conjugal?
Texto para reflexão sobre a Cena 1 do caso

“Ainda há tempo”
Mudanças fundamentais no lugar social das mulheres ocorreram a partir
da segunda metade do século XX: a necessidade de se inserirem no mundo
público do trabalho; a pílula anticoncepcional, descolando o inexorável
medo de engravidar da vivência da sexualidade feminina; os movimentos
feministas ganhando as ruas do mundo inteiro, clamando pela igualdade
de direitos. Milhões de mulheres brasileiras têm hoje a oportunidade de
escrever uma história diferente das de suas mães e avós. Outras tantas se
veem obrigadas a ser provedoras de suas famílias e lamentam os tempos
passados quando os papéis familiares de homens e mulheres estavam
claramente definidos, e o desemprego de seus companheiros e pais não
as fazia acumular tantas responsabilidades sozinhas.
As mudanças não se dão por substituições, mas num processo, por sobre-
posições que deixam rastros e vestígios em nossas subjetividades. Mesmo
com todos os valores e as novas marcas agregados, a constituição da iden-
tidade feminina não foi abolida, a força do lugar social atribuído à figura
materna como responsável pelos filhos, pela ordem e manutenção da
família ainda está presente. Na história de Marilene podemos perceber
isso. Em suas reflexões, enquanto repassa parte de sua vida do modo
como entende as dinâmicas familiares, ela nos dá um exemplo das rela-
ções de força constantes – e muitas vezes desiguais –, presentes entre
homens e mulheres. No entanto, a subordinação de Marilene a uma
ordem conjugal onde a violência praticada de diferentes formas a faz
deprimir e sofrer, não precisa ser imutável, por mais difícil que pareçam
as mudanças para o curso da vida de mulheres com histórias como a dela.
Na vida de Marilene, a violência não começou no episódio daquela noite.
Ela está presente em diferentes graus e formas durante toda a sua vida
conjugal, expressando relações assimétricas e de tensão que se intercalam
com episódios de uma breve trégua, muitas vezes fazendo os envolvidos
acreditarem que as relações serão diferentes a partir do episódio violento,
caracterizando o que é denominado de ciclo da violência.
153
Figura 1 – Ciclo da violência
Insultos, humilhações, Ameaças

intimidações e
provocações mútuas Agressões
Episódio
Tensão agudo de
violência
Ciclo de Violência
Pequenos conflitos Figura feminina

frequentes (passiva)
Figura masculina
(dominadora)
Lua-de-mel
Fonte: Adaptado de Cardoso (1996) e Soares (1999).
Sabemos pouco sobre a família de origem de Marilene, mas podemos

perceber que ela vive um determinado isolamento social que não ocor-
reu de repente e que está presente em muitas das histórias de mulhe-
res que, como ela, vivem situações abusivas junto aos seus parceiros
íntimos. Em sua história encontramos vários elementos que sinalizam
a cronicidade dessa situação, assim como fatos que vêm contribuindo
para sua vulnerabilidade: a idade de Marilene, sua aposentadoria, os
filhos que saíram de casa, o envelhecimento da cachorra e o contexto
do trabalho de Romualdo. E a tudo isso somam-se os medos e receios
de perdas, bastante frequentes em situações similares à dela. Exemplos
são o medo da reação do companheiro e a possibilidade de ele agredi-la,
abandoná-la ou mesmo de matá-la; o medo de perda da família como
espaço onde seu papel social de mãe e esposa é reconhecido; o medo de
perder a guarda dos filhos, quando esses são crianças ou adolescentes, e
de que eles a responsabilizem pela separação e pelo sofrimento; o medo
Para saber mais sobre esse
de perder sua casa e ficar sem nada, como se esta representasse o espaço
assunto leia o Capítulo 9 sobre de segurança que a família deveria ser.
violência de gênero, no livro
Violência faz mal à saúde, do
Ministério da Saúde, Se pensarmos sobre todos esses medos e muitos outros que povoam
coordenado por Claudia Araujo
de Lima (2004), disponível em
as mentes e os corações dessas mulheres, poderemos compreender um
http://dtr2001.saude.gov.br/ pouco de suas dúvidas e de seus impasses – o que para nós, durante
editora/produtos/livros/
pdf/06_0315_M.pdf
os atendimentos, pode ser entendido somente como uma situação de
exposição a graves riscos à saúde e à segurança delas.
154
Cena 2
Mais um dia naquele calor interminável e senhas sem fim! Adriano estava for-
mado há pouco mais de cinco anos e não podia ainda dispensar o emprego pú-
blico no posto de saúde. Apesar de sua residência médica ter sido em Angiolo-
gia, lá ele era clínico geral. Adultos de todas as idades e com todos os problemas
esperavam que ele resolvesse tudo com uma receita e, quem sabe, com alguns
pedidos de exame. Ele respirou fundo e se dirigiu à porta do consultório com a
ficha do próximo, ou melhor, da próxima paciente: Marilene Azevedo.
Uns dias eram piores do que outros, e esse parecia ser um daqueles! Adriano co-
meçava a se sentir mal, desconfortável, sem saber o que fazer para ajudar aquela
mulher. A consulta já se alongara mais do que de costume e ele não conseguia ter
certeza sobre suas suspeitas. Será que aquela mulher estava sendo agredida por
seu marido? Como saber a verdade? Como ter certeza sem perguntar diretamen-
te, e como perguntar uma coisa dessas a uma senhora como aquela? Pela ficha,
dona Marilene nem era tão idosa, mas por algum motivo lhe parecia familiar, tal-
vez pelo seu jeito materno e discreto. Adriano afastou essa ideia e tentou se con-
centrar, pensando em qual seria a melhor forma de ajudar a paciente.
Prescreveu um anti-inflamatório para a torção do braço, que ela alegava ter

acontecido quando caíra de uma cadeira na véspera. A história dela não o con-
vencera, mas ela também não confessava que o marido a agredira. E se ela dis-
sesse, o que ele, um médico, faria? Não tinha ideia sobre como agir em uma si-
tuação dessas! Não era a primeira vez que desconfiava que uma paciente
pudesse estar sendo agredida pelo marido ou namorado, mas como não tinha
certeza e elas eram evasivas, acabava não confirmando suas suspeitas. Até por-
que elas, na maioria das vezes, não retornavam. As queixas eram as mais diver-
sas e os motivos alegados também.
Mas, naquela manhã, o caso de dona Marilene tinha mexido com ele. É, talvez já
fosse hora de tirar umas férias ou largar aquele emprego no posto! Estava fican-
do com o coração mole. Lembrando-se de um cartaz que vira no corredor e de
uma circular que recebera da direção da unidade havia pouco tempo, Adriano
então abriu uma pasta de impressos e preencheu o “Formulário padrão de enca-
minhamentos para casos suspeitos ou confirmados de violência contra a mu-
lher”, que as pessoas no posto chamavam de “encaminhamento da VVI (Vítimas
de Violência Intrafamiliar)”. Depois, encerrou a consulta, pedindo a dona Marile-
ne que entregasse aquele papel na recepção. A partir daí, eles agendariam uma
consulta com a assistente social ou a psicóloga. Um pouco constrangida, ela
agradeceu, estendendo-lhe a mão. Ele a acompanhou até a porta, como se ainda
155
houvesse algo a fazer por ela. Ao ver a porta se abrir, o próximo paciente se le-
vantou. Adriano pediu que ele esperasse um pouco, entrou no consultório e
afrouxou o colarinho da camisa sob o pesado jaleco branco. Ele precisava respi-
rar um pouco antes de continuar sua rotina de trabalho.
Figura 2 – Profissionais de saúde conversam sobre o caso de Marilene
Como ter certeza sem

perguntar diretamente e como
Será que aquela perguntar uma coisa dessa a
mulher estava sendo uma senhora Como saber a
agredida por seu como aquela? verdade?
marido?
Ilustração: Edvando Jacinto Correia (2006)

Marilene gostara do doutor Adriano. Ele até lembrava seu filho mais velho. Pa-
recia sério, competente. Ela se sentira confusa ao sair do consultório, mas tam-
bém aliviada. Afinal, o que fora fazer lá? Do que estava se queixando? E o que
ele queria saber com aquelas perguntas? Bom, ela gostara dele. Pena não ter
marcado outra consulta. Mas, também, os médicos são tão poucos e tão ocupa-
dos! Ela tivera sorte de conseguir ser atendida na primeira vez e até se sentiu
meio culpada ao pensar que poderia ter ido ao Hospital da Polícia.
Enquanto esperava pela sua vez na recepção, Marilene pensava sobre o encami-
nhamento do doutor Adriano. O que eram essas letras “VVI”? Será que ele sus-
peitara de alguma doença que nem ela sabia que tinha? Como diz o ditado popu-
lar, “quem procura, acha”. O que será que ela procurava, indo ao posto? O que
havia encontrado? Mas não, ela logo se tranquilizou. Se fosse alguma doença, o
Para saber mais, leia o artigo
“Violência contra a mulher:
doutor Adriano a teria encaminhado para um outro médico, e não para a assisten-
estudo em uma unidade de te social ou a psicóloga. Será que ele achava que ela estava sofrendo dos nervos
atenção primária à saúde”, de por ter quase chorado durante o atendimento? Marilene ficou na dúvida se deve-
Lilia Blima Schraiber et al.
(2002), disponível em http://
ria ou não marcar aquela consulta, mas, como gostara do médico, resolveu dar
www.scielo.br/scielo. uma chance. Depois decidiria se iria ou não. Isso dependeria de a consulta coinci-
php?pid=S0034- dir com os plantões de Romualdo. Marilene saiu do posto um pouco mais anima-
102002000400013&script=sci_ da, experimentando uma sensação estranha de ser um pouco mais dona de si.
arttext.
k
156
Para refletir
O que você, profissional da saúde, sentiria ao suspeitar que pode estar
atendendo uma mulher em uma possível situação de violência conjugal? Liste
três de seus pensamentos e três de seus sentimentos.
Em sua opinião, por que Marilene não contou ao doutor Adriano sobre a
verdadeira causa de seus machucados e sobre a situação de violência em que vive?
Analise a abordagem do profissional e o processo de escuta presente no

atendimento. Diante da suspeita do doutor Adriano, qual deveria ter sido a
conduta dele? Existe um momento ideal para o profissional da saúde abordar
com uma mulher sua suspeita de violência conjugal? Em nosso caso, como
fazer se Marilene não retornar à unidade de saúde?
Agora, volte à primeira questão proposta nesta reflexão e analise os

pensamentos e sentimentos listados por você.

Quando estamos no trabalho de todo dia, raramente temos tempo e
oportunidade de conhecer como pensam as pessoas que atendemos.
Perguntamos sobre seus corpos, sobre aspectos de seus estilos e hábitos
de vida; às vezes ouvimos como elas se sentem, mas não percorremos
os caminhos de suas histórias, suas formas de compreender o mundo e
os determinismos e atalhos que as levaram a procurar atendimento na
rede de saúde. Assim, quando recebemos mulheres como Marilene nos
postos, ambulatórios e outros setores, especializados ou não, acabamos
por perguntar aquilo que julgamos ser importante para o melhor aten-
dimento, mas desconhecemos que outros motivos podem tê-las levado a
nos procurar. No entanto, por vezes acreditamos que algo não apresenta
nexo nos relatos que ouvimos e nos sentimos instigados a descobrir.
A isso o doutor Adriano deu o nome de verdade.
Nos atendimentos a pessoas vítimas ou envolvidas em situações de vio-

lência conjugal, conheceremos suas versões sobre as experiências que
viveram, e estas nos serão narradas dependendo do vínculo pessoal e
institucional que estabelecermos no atendimento. Histórias como as de
Marilene são bastante frequentes, mas nem sempre estamos preparados
para descobri-las por meio dos sinais e pistas apresentados por mulheres,
que, como ela, estão assustadas e divididas entre o desejo e a expectativa
157
de serem cuidadas e protegidas por nós, rompendo com o silêncio da

violência conjugal, e, ao mesmo tempo, temem ser descobertas e mais
expostas a essa mesma violência.
O doutor Adriano estava na hora e no local certos para atender a uma

dessas mulheres, mas ele não se sentia preparado, embora ocupe um
lugar estratégico para o atendimento às formas mais sutis de violência
Leia mais sobre o assunto no intrafamiliar que acomete mulheres adultas. A ele, clínico geral, elas
artigo “Caracterização dos
casos de violência doméstica
chegam trazendo suas queixas confusas, que diferem das relacionadas às
contra a mulher atendidos em questões reprodutivas femininas, e assim estariam sendo atendidas pelos
dois hospitais públicos do Rio
de Janeiro”, de Suely Ferreira
ginecologistas e obstetras. As manifestações clínicas podem ser agudas
Deslandes, Romeu Gomes e ou crônicas e suas repercussões, físicas, emocionais e sociais. Profissio-
Cosme Marcelo F. Passos da
Silva (2000), disponível no site:
nais da saúde, como o doutor Adriano, atendem casos de traumas aci-
www.scielo.com.br. dentais domésticos, de inflamações e dores pélvicas, dores de cabeça,
asma, síndrome de intestino irritável, depressão, ansiedade e desordens
de sono e alimentação, sem saber que esses quadros podem encobrir
histórias como a de Marilene. O seu papel, assim como o de cada profis-
sional da saúde, deve ser o de contribuir para a construção de uma vida
sem violência para essas mulheres e suas famílias.
Cena 3
Marilene procurou não se atrasar para a consulta, pois dessa vez não precisaria
de senha: estava agendada com a assistente social. Anete era jovem para já ser
formada, pensou Marilene ao ser recebida de forma atenciosa por ela. No co-
meço, desconfiada, Marilene ouvia e respondia com o mínimo de palavras. Mas
Anete parecia compreender o que Marilene passava. Ela perguntou se Marilene
sabia por que estava ali, e diante de sua negativa com a cabeça, explicou que
aquele era um ambulatório para atender mulheres e seus familiares vítimas de
violência que acontecia em suas próprias casas, daí aquela sigla no papel do
encaminhamento do doutor Adriano: VVI – Vítima de Violência Intrafamiliar.
Aos poucos, Marilene ia se sentindo à vontade e contando sua história. Confor-

me falava, percebia que era escutada com interesse e sua alma ficava mais leve.
O tempo da consulta passou voando. Ao mesmo tempo, tinha a impressão de
que falara mais naqueles minutos do que no último ano inteiro. E o engraçado
é que também sentia-se sabendo mais sobre o que acontecia com ela e com
tantas outras mulheres que viviam em silêncio suas histórias de violência e de
pouco diálogo com seus companheiros. Marilene se perguntava como ela, uma
professora primária que assistia a tantos programas de televisão e lia o jornal
158
todos os domingos, nunca pensara no que tinha em comum com as mulheres

que apareciam nos noticiários, e das quais tinha pena. E pensava: “Como ela
aguenta isso do marido? Por que continua casada?” Sem que Anete a obrigasse
a falar, ela havia contado muito sobre sua vida e sentia como se houvesse con-
tado para ela mesma o que tentara ocultar com lágrimas e sofrimento durante
todos os anos de namoro, noivado e casamento com Romualdo.
Ao final do atendimento, Anete perguntou se podiam marcar para que ela retor-
nasse na semana seguinte. Marilene desconfiou, achando muito rápida a próxi-
ma consulta, mas teve coragem de dizer:
– Não me leve a mal, está sendo ótimo conversar com a senhora, mas eu não
vou me separar do meu marido, destruir a minha família, só porque falei sobre
tudo isso aqui. Verdade que Romualdo às vezes exagera, mas não posso ir a
uma delegacia contar o que acontece comigo para colegas dele! Quem ia acre-
ditar em mim?
– Eu entendo, dona Marilene, mas não se preocupe. Não espero que a senhora
tome decisões que podem mudar sua vida sem que tenha certeza do que quer.
Hoje a senhora começou a conhecer um pouco mais sobre os seus direitos e ago-
ra sabe que não está sozinha. A senhora já chegou até aqui e pode falar sobre o
que acontece com a senhora e de sua vontade de mudar e se sentir melhor. Isso
é já um grande começo. Um caminho se faz caminhando, dona Marilene. Um pas-
so de cada vez. O importante é a senhora continuar a se cuidar. Quem sabe da
próxima vez não podemos marcar também uma consulta no ginecologista, já que
a senhora falou que nem se lembra da última vez que foi a um?
O jeito acolhedor de Anete deixara Marilene mais tranquila. Se para voltar ao

posto tivesse que denunciar seu marido de tantos anos, ela não poderia retornar
àquele lugar. E ela havia gostado tanto de conversar com Anete; até ficara ani-
mada com a ideia de ir ao ginecologista. Claro, precisaria dar um jeito para ir na
outra semana sem que Romualdo soubesse, mas valeria a pena. Marilene sen-
tia-se esperançosa ao voltar para casa. O caminho percorrido pelo ônibus lhe
pareceu curto para pensar em tantas coisas, enquanto acariciava os panfletos
que recebera de Anete. Ela sabia que teria que guardá-los com cuidado, mas ia
dar seu jeito. Sentiu-se mais calma, parecia que sua semana estava começando
naquele dia.
k
Para refletir
Analise o segundo atendimento prestado a Marilene. Que aspectos você
imagina terem sido priorizados por Anete no atendimento?
Em uma unidade de saúde, de quem deve ser a responsabilidade pelo
atendimento de mulheres com histórias semelhantes à de Marilene?
159

Em todo o Brasil, iniciativas governamentais, dos serviços e profissionais da
saúde, assim como dos movimentos sociais, das organizações não governa-
mentais e de categorias profissionais, têm discutido e construído propostas
de atendimento a mulheres em situação de violência e a suas famílias.
Dentre as formas de violência que acometem as mulheres, as perpetra-
das pelo parceiro íntimo – marido, ex-marido, namorado, ex-namorado
– são as mais frequentes. Um bom atendimento a essas mulheres passa
prioritariamente pela formação contínua dos profissionais da rede de
saúde, em uma perspectiva mais ampla, que inclui outras disciplinas
e campos de saberes, como segurança pública e direitos humanos. Ao
mesmo tempo, a implementação dos atendimentos exige a articulação
dos profissionais em espaços interdisciplinares, já que cada um tem algo
com que contribuir para o atendimento e para a formação da equipe.
Preservadas as especificidades e competências de cada categoria, o desa-
fio do atendimento às mulheres em situação de violência cria a neces-
sidade de revermos os nossos limites e somarmos forças, de modo que
todos – os profissionais, em equipe ou individualmente – se tornem res-
ponsáveis. Sendo assim, é bom sabermos que:
k É fundamental que todos os envolvidos no atendimento possam

desenvolver uma atitude que possibilite à mulher sentir-se acolhida.
k Só podemos avaliar a história que nos conta a mulher – com os
riscos, as vulnerabilidades, os limites, as motivações e as possibili-
dades dela e de sua rede familiar e social – se estabelecermos um
vínculo de confiança pessoal e institucional.
Auto-estima é um sentimento e um k Devemos fortalecer a autoestima e a autonomia da mulher,
juízo de valor que se tem em relação
a si mesmo. Expressa-se nas atitudes
respeitando seu direito de escolha, sem que ela acredite que irá
e nos comportamentos, podendo ser frustrar nossas expectativas e com isso comprometer a atenção que
mais positivo ou negativo.
lhe dispensamos no atendimento.
k É importante que a equipe e o profissional construam com a
mulher uma perspectiva gradual de mudança, singular a cada caso,
na qual ela possa se apropriar dos benefícios de cuidar de sua saúde
e segurança.
k Para que mudanças possam ocorrer, é preciso que a mulher
saiba que é sujeito de direitos e receba informações sobre os órgãos
competentes para apoiá-la e orientá-la, incluindo sugestão para
que procure esses órgãos, dependendo de cada situação (delegacias
160
policiais, de preferência as especializadas no atendimento à mulher;

institutos médicos legais; defensorias públicas; juizados e organiza-
ções não governamentais).
k As equipes e unidades de saúde devem trabalhar em rede, arti- Lembre-se de que cada
atendimento é único, assim
culadas e constituindo novas redes intersetoriais de atenção a essas como é única cada história de
mulheres. vida das mulheres que você
atende. Portanto, novas
dificuldades sempre surgirão,
exigindo sua criatividade,
VIDA disponibilidade, competências e
articulações interpessoais,
interprofissionais, institucionais
Chico Buarque de Hollanda
e intersetoriais.
Me lancem sinais
Arranca, vida Conheça a letra completa da
Estufa, veia composição no site: http://
chicobuarque.letras.terra.com.br/
Me leva, leva longe
letras/
Longe, leva mais...
CASO “GRAVIDEZ DE DALVA”
Dalva, moradora da Comunidade Flor de Liz, 28 anos, negra, dona de casa, ten-
do estudado até a sexta série do ensino fundamental, com dois filhos (5 e 7
anos), está com oito semanas de gestação de seu terceiro filho. O pai é seu com-
panheiro Antônio, com quem vive há oito anos. Dalva é natural de Sobral, no
Ceará, onde se encontra o restante de sua família.
Ela começou o pré-natal no posto de saúde próximo a sua residência e, durante

a primeira consulta médica, contou ao seu médico, doutor Francisco, que seu
companheiro é uma pessoa boa, mas que está desempregado no momento e
tem se tornado cada vez mais agressivo. Antônio agride verbalmente Dalva e
também a obriga a ter relações sexuais contra vontade.
Doutor Francisco perguntou se Dalva e seu companheiro desejavam essa gravi-

dez, e se ela usava algum método contraceptivo. Dalva informou que seu com-
panheiro se recusa a usar camisinha e que ela já tentou se adaptar à pílula vá-
rias vezes, mas que acaba passando mal. O médico solicitou os exames de
rotina de pré-natal, realizou o exame clínico, prescreveu alguns suplementos
minerais e vitaminas, orientou sobre a dieta e constatou que Dalva encontrava-
-se em boas condições de saúde. Em seguida, o doutor Francisco encaminhou-a
para o serviço social da unidade, para que Dalva recebesse as orientações ne-
cessárias, remarcando o retorno para dali a quatro semanas.
161
Texto para reflexão sobre o caso “Gravidez de

Dalva”
Embora os números não sejam divulgados, a história de Dalva acontece
com a quarta parte das mulheres que frequentemente procuram os ser-
viços de saúde. Para compreender e intervir em situações como a que
Dalva apresentou é necessário que você reflita criticamente sobre alguns
conceitos e sobre o seu dia a dia de trabalho, oferecendo sugestões para
a solução dos obstáculos a enfrentar.
A violência sofrida por Dalva dificilmente é identificada pela maioria

dos profissionais da saúde, apesar de a violência contra a mulher ser
um fenômeno universal que atinge mulheres de todas as idades, classes
sociais, raças, etnias, religiões, opções sexuais, condições sociais e cultu-
rais. Por que isso acontece?
A violência contra a mulher é um problema cultural, que envolve o

modo como as mulheres veem a si próprias e como são vistas. Dessa
maneira, existem crenças que legitimam a violência contra a mulher.
Por exemplo: o modo como homens e mulheres devem se comportar no
casamento e em sociedade, a hierarquia existente entre o casal, o sexo
como uma obrigação conjugal, a família como um espaço sempre har-
monioso e de proteção. O controle da mulher pelo homem é exercido
por meio do controle do seu corpo.
O modo como organizamos os serviços de saúde, ou seja, o modo como

o doutor Francisco atende as mulheres, é condicionado por suas for-
mação profissional e vivência como pessoa, influenciado pela cultura.
Nesse sentido, a forma de ver a violência contra a mulher e as estratégias
de prevenção adotadas estão relacionadas com as ideias, os mitos e con-
ceitos apreendidos nesse contexto.
Para refletir
Você é capaz de recordar momentos de sua formação profissional ou de
sua vida pessoal em que refletiu sobre a violência contra a mulher? Tente se
lembrar de ditados populares ou de como a mídia aborda o tema.
162
Violência contra a mulher como uma

violência de gênero
Violência de gênero é um conceito fundamental para ajudar você a ampliar
sua compreensão sobre a agressão sofrida por Dalva. É uma manifestação
de relações de poder historicamente desiguais entre homens e mulheres,
em que a subalternidade não implica a ausência absoluta de poder. Não
é a diferença sexual em si mesma, mas a representação dessa diferença
no âmbito do imaginário e do desempenho social construído para
homens e mulheres.
mulheres No entanto, quando estivermos atendendo a uma
mulher em situação de violência conjugal, devemos também considerar
outros fatores de vulnerabilidade, como a sua faixa etária, além de sua
raça e etnia. Esses fatores, associados a outros, como escolaridade, pouca
rede social, exclusão do mercado de trabalho e condições socioeconômi-
cas podem ser elementos que contribuem para a violência e determinam
o acesso dessas mulheres à rede de saúde.
É importante observarmos que existem formas mais comuns dessa vio-

lência contra a mulher e na maioria das vezes elas se entrecruzam, como
já visto no início do livro: violência física, sexual, psicológica, bem como
a violência institucional e patrimonial. O artigo “A questão de gênero
no Brasil”, de Jacqueline
Pitanguy (2003a), pode
A violência perpetrada pelo homem contra a mulher, como no caso de ajudá-lo a saber mais sobre o
assunto. Ele está disponível em
Dalva, é um dos tipos de violência de gênero, que também pode ocor- http://www-wds.worldbank.
rer quando falamos de violência entre pessoas do mesmo sexo, em que org/external/default/
WDSContentServer/WDSP/IB/20
é possível haver uma distribuição desigual de poder. A subordinação 05/09/27/000160016_2005092
vivida por Dalva agrava-se em função da pouca escolaridade, da depen- 7102957/Rendered/PDF/33341
guese0BR0questao0de0genero.
dência econômica de seu companheiro, cujo papel de provedor encon- pdf
tra-se ameaçado pela situação de desemprego, e da carência de recursos
sociais e familiares para romper com o ciclo da violência. A suposta
superioridade masculina impõe ainda a relação sexual indesejada e a
responsabilidade pelo cuidado familiar e pelo controle da fecundidade.
Desse modo, a violência contra a mulher encontra “justificativa” em nor-

mas sociais baseadas nas relações de gênero, ou seja, em regras que refor-
çam uma valorização diferenciada para os papéis masculino e feminino.
Por outro lado, a condição de vítima da mulher que se encontra em

situação de violência reforça os estereótipos correntes de que as mulhe-
res, nessas situações, seriam sujeitos incompletos e carentes de tutela
especializada, incapazes de superar as dificuldades vivenciadas. As con-
163
cepções que temos sobre as capacidades e incapacidades das mulheres

nas relações violentas estão no cerne de nossa escuta e abordagem dos
casos que atendemos. Parte das mulheres agredidas, ao contrário do que
parece indicar o senso comum, não são vítimas passivas incondicionais.
Elas utilizam dispositivos para proteger a si mesmas e a seus filhos, e
o que seria interpretado como passividade pode ser uma estratégia de
sobrevivência ou de mudança na relação conjugal e familiar.
Lembramos aqui que geralmente existe uma dinâmica violenta envol-

vendo os familiares. Por isso, é importante sempre observar a postura da
mulher com o companheiro e vice-versa, e a postura tanto da mulher
quanto do companheiro com cada um dos filhos.
Não se pode esquecer também dos outros membros da família. Essa

intrincada relação e os diferentes papéis assumidos por cada um devem
ser avaliados e usados como fonte de atuação profissional durante o
atendimento à mulher agredida.
Para refletir
Utilizando os conceitos abordados, faça também um balanço a respeito das
situações de violência contra a mulher que você já atendeu. Que obstáculos
você identificou para reconhecer essas situações?
Quais as consequências da violência

contra a mulher?
Como você sabe, a violência contra a mulher constitui uma violação dos
direitos humanos e um grave problema social e de saúde pública. Esse
fato causa morte e incapacidade, com maior prevalência entre as mulhe-
res em idade reprodutiva; acontece nas diferentes etapas do ciclo de
vida; anula a autonomia da mulher e mina seu potencial como pessoa e
membro da sociedade, além de provocar repercussões intergeracionais.
As mulheres atingidas ficam mais vulneráveis a outros tipos de violên-
cia, à prostituição, ao uso de drogas, à gravidez indesejada, às doenças
ginecológicas, aos distúrbios sexuais, à depressão, ao suicídio, às doenças
sexualmente transmissíveis, à morte materna, ao pré-natal tardio, à gra-
videz na adolescência, ao aborto espontâneo, às desordens psicológicas
e aos danos físicos.
164
As mulheres que vivem com parceiros violentos passam por dificuldades

para negociar o sexo seguro (incluindo o uso de preservativo) e o uso
de contraceptivos para se protegerem contra a gravidez indesejada, que
acarreta famílias mais numerosas. Estima-se que o índice de gestações
decorrentes de violência sexual oscile entre 1% e 5%. Mais da metade
dos casos de violência sexual ocorre durante o período reprodutivo da
mulher.
É interessante atentar para o seguinte fato: a gravidez é vista pela socie-

dade como um momento sagrado e cercado de cuidados e proteções;
todavia, durante esse período, é relativamente comum a experiência da
violência. E mais: em muitos casos, tem início ou aumenta de intensi-
dade e frequência durante a gravidez. Por isso, a gravidez não pode ser
considerada um fator que protege as mulheres das agressões. A violên-
cia contra a mulher pode ser duas vezes mais comum para as grávidas
do que patologias como a pré-eclampsia, o diabetes gestacional, ou a
placenta prévia. No entanto, a sua ocorrência permanece invisível para
os profissionais da saúde. A mulher que é vítima geralmente enfrenta
obstáculos para ter acesso aos serviços de saúde. Mais do que isso, esses
serviços frequentemente deixam de identificar situações de violência
contra a mulher, ainda que isso esteja na raiz de problemas que elas
apresentem.
A gestante que é submetida à violência, em especial a sexual, antes e/ou

durante a gestação pode apresentar sentimentos de desconforto, dúvida,
insegurança e medo em grau mais acentuado do que as demais. Durante
a gravidez, a vítima de violência pode estar mais motivada para o desejo
de ser uma boa mãe, para o desejo de prevenir o abuso contra a criança
e para a oportunidade de pensar sobre o futuro. Esse momento pode
significar a tentativa de rompimento e/ou agravamento da situação de
violência sexual vivenciada por ela. A violência contra a mulher, nesse
período, traz consequências dramáticas, dentre elas a morte, inclusive a
fetal. A morte materna evitável viola os direitos humanos das mulheres
e se caracteriza por ser o desfecho de uma série de negligências e abusos
presentes desde a infância.
Para refletir
Considerando o caso de Dalva, qual a importância de intervir nessa situação?
165
Qual a abordagem adequada para o caso de

Dalva?
A análise sobre o contexto onde se desenvolve a ação profissional, nesse
caso a assistência pré-natal, é um elemento indispensável para a cons-
trução de uma abordagem resolutiva para o caso de Dalva. A consulta de
Para mais esclarecimentos sobre pré-natal, realizada pelo doutor Francisco, é compreendida como uma
violência psicológica e sexual
contra a mulher, leia os artigos:
atividade técnica e profilática sem, de fato, criar um vínculo e intervir no
sofrimento relacionado com as violências psicológica e sexual sofridas
t “Atitude contra a violência: por Dalva.
protocolo de assistência à
saúde sexual e reprodutiva
para mulheres em situação de A abordagem acerca da maternidade privilegiou o inquérito em torno de
violência de gênero”, de Mônica
Gomes de Almeida (2002). sinais e sintomas de possíveis intercorrências na gravidez, a solicitação
Disponível em http://bvsms. de exames, as prescrições de medicamentos e as orientações de condutas
saude.gov.br/bvs/publicacoes/
ProtocoloAtitude.pdf sobre o corpo, além do encaminhamento para serviços de referência na
t “Representações sociais própria unidade.
de profissionais de saúde
sobre violência sexual contra
a mulher: estudo em três As práticas de atenção às violências nem sempre são reconhecidas como
maternidades públicas
municipais do Rio de Janeiro”, objeto das intervenções dos diferentes profissionais, principalmente
de Ludmila Fontenele da categoria médica. Soma-se a esse obstáculo a dificuldade de envol-
Cavalcanti, Romeu Gomes
e Maria Cecília de Souza vimento do profissional em questões relativas ao contexto familiar, à
Minayo (2006). Disponível sexualidade feminina; portanto, nas questões de gênero. Isso faz com
em http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_ que o profissional reduza o impacto da sua ação e reforce a invisibilidade
arttext&pid=S0102- da violência sofrida. Não se trata de culpabilizá-lo, mas de convidá-lo a
311X2006000100004
pensar sobre a complexidade que o fenômeno da violência trouxe para
sua prática profissional.
Tutores de resiliência são indivíduos ou O setor Saúde tem um papel fundamental a ser exercido como tutor de
instituições que dão apoio a pessoas em
situação de violência, favorecendo o
resiliência em uma rede de proteção às vítimas de violência. Sob essa
desenrolar da vitimização e a ótica, as abordagens de atenção à violência contra a mulher devem ser
ressignificação do trauma (CYRULNIK,
2004). Os tutores dão suporte por meio
implementadas de forma transversal nas políticas de saúde, com ênfase
de afeto, convivência, processos nas ações voltadas para a saúde reprodutiva, em especial o pré-natal.
educativos que tornem as pessoas mais
resistentes e maduras para enfrentarem
Esses são espaços estratégicos para trabalharmos os aspectos conceituais
as dificuldades que ocorrem na vida de e práticos da promoção da resiliência de mulheres, de seus cônjuges e
qualquer ser humano. O trabalho
realizado pelos tutores visa fazer com
filhos.
que o indivíduo elabore os conflitos e
retome os trilhos do desenvolvimento.
Reveja o conceito de resiliência no Outro aspecto fundamental é o compromisso com a garantia da informa-
Capítulo 4, Parte I. ção sobre saúde reprodutiva e sobre direitos da mulher, tanto nas ativida-
des individuais quanto nas atividades em grupo da assistência pré-natal,
de tal forma que sua atuação possibilite integração e participação ativa
da mulher como sujeito de direito dos serviços. As ações desenvolvidas
166
pelos profissionais da saúde da assistência pré-natal podem constituir-se

em espaço privilegiado de prevenção à violência sexual.
Você pode saber mais sobre esse

Lembre-se de que uma abordagem que favoreça tanto o reconhecimento quan- assunto por meio da leitura de
to o acompanhamento às vítimas de violência sexual deve incluir: livros para sensibilização sobre o
tema. Alguns deles, como os de
Joviana Quintes Avanci, Kathie
k Compreensão sobre a singularidade da situação apresentada. Njaine, Renata Pires Pesce,
Simone Gonçalves Assis e Suely
k Profissionais capacitados. Deslandes, são voltados para
diferentes públicos-alvos:
k Construção de vínculos de confiança que favoreçam a autonomia femi- profissionais da saúde e da
nina. educação, pais e adolescentes.
Leia alguns deles:
k Disponibilidade de tempo dedicado ao diálogo com a paciente.
k Preocupação com a privacidade e com o sigilo. t Superação de dificuldades
na infância e adolescência:
k Registro em prontuário, permitindo a visibilidade e o acompanhamento conversando com profissionais
de saúde sobre resiliência e
do caso. promoção da saúde (ASSIS et
k Orientações voltadas à superação de situações indesejáveis para a al., 2006a).
t Por que é importante ajudar
paciente. os filhos a “dar a volta” por
cima?: conversando com pais
k Conhecimento sobre as proteções legais. de crianças e adolescentes
k Linguagem simplificada e favorecedora da interação e do acolhimento. sobre as dificuldades da vida
(ASSIS et al., 2006a).
k Articulação dos serviços de emergência voltados para o atendimento às t Resiliência na adolescência:
refletindo com educadores
vítimas de violência sexual com grupos educativos, em uma perspectiva de sobre superação de dificuldades
integralidade. (ASSIS et al., 2006a).
k Encaminhamento para a rede intersetorial de serviços (centros de refe- Disponível em www.claves.

rência, abrigos, serviços de apoio jurídico, delegacias da mulher, organiza- fiocruz.br
ções não governamentais, conselhos, entre outros).

k Valorização da postura interdisciplinar.
k Avaliação dos riscos vividos pela mulher e pelos filhos.
k Uso de material educativo.
Para refletir
A abordagem em situações de violência contra a mulher lhe é familiar?
Procure relatar uma situação vivida no cotidiano profissional, analisando
criticamente a abordagem praticada (quais os tipos de violência presentes
na situação, os aspectos de saúde envolvidos, a abordagem e os
encaminhamentos efetuados).
167
Políticas de saúde voltadas para a

atenção à violência contra a mulher: um
pouco de história
Para o enfrentamento de situações complexas, como a que Dalva viven-
cia, é requerida a implementação de diferentes políticas setoriais em
todos os níveis de governo (federal, estadual e municipal), como saúde,
segurança pública, assistência social, educação, trabalho, habitação, cul-
tura – tanto no que se refere à rede de serviços oferecidos à população
quanto à legislação disponível.
Na Parte I, Capítulo 2, falamos sobre Em 1998, o Ministério da Saúde criou a Câmara Temática sobre Vio-
a Política Nacional de Redução de
Acidentes e Violências. Retorne a
lência Doméstica e Sexual, com o objetivo de propor e acompanhar o
esse material para aprofundar o desenvolvimento de políticas específicas sobre o problema, vinculadas à
tema aqui tratado. Para isso, use as
referências fornecidas ao longo do
Área Técnica de Saúde da Mulher e subordinadas ao Comitê Nacional
Capítulo 2. de Prevenção de Acidentes e Violência. A partir daí, também em 1998,
foi publicada uma Norma Técnica denominada “Prevenção e tratamento
dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adoles-
centes”, que vem sendo atualizada e utilizada como instrumento impor-
tante para o aprimoramento das ações de saúde. Esse documento prevê
que as unidades com serviços de ginecologia e obstetrícia constituídos
estejam capacitadas para o atendimento aos casos de violência sexual,
portanto, no âmbito do Programa de Assistência Integral à Saúde da
Mulher.
O Programa Nacional de Prevenção, Assistência e Combate à Violência

Contra a Mulher (BRASIL, 2003b) buscou desenvolver essa rede, articu-
lando os serviços e também reunindo os esforços de diferentes níveis de
governo, além da sociedade civil e dos movimentos sociais de mulheres.
Na área da saúde, especificamente, o programa afirmou a necessidade de
desenvolver ações voltadas às unidades básicas da rede pública, gerando
estratégias que ressaltam a noção de violência contra a mulher como
um problema de saúde pública – principalmente no contexto da saúde
da mulher –, garantindo um acolhimento receptivo, procedimentos ade-
quados e, sobretudo, atendimento integral. Reforçou, ainda, que os pro-
fissionais, homens e mulheres, devem estar capacitados para identificar
a vítima de agressão, garantir uma escuta não julgadora e prestar todas
as informações para que a denúncia e a posterior reparação possam ser
buscadas pela vítima, se assim ela decidir.
168
O estabelecimento da notificação compulsória em caso de violência

contra a mulher nos serviços de saúde, públicos e privados (BRASIL,
2003a), regulamentada pelo Decreto n. 5.099/04, institui os Serviços
de Referência Sentinela. A Portaria n. 2.406/24, do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2004a) institui serviço de notificação e aprova o instrumento
e o fluxo de atendimento (ficha de notificação compulsória de violência
contra a mulher e outras violências interpessoais). Esses são instrumen-
tos de proteção que você deve conhecer para o enfrentamento da vio-
lência contra a mulher.
Construído a partir das diretrizes definidas na 1ª Conferência Nacio-

nal de Políticas para as Mulheres, o Plano Nacional de Políticas para as
Mulheres (BRASIL, 2004c) incluiu o enfrentamento à violência contra
as mulheres como área estratégica. Esse plano pretende: Para aprofundar o assunto, leia
o Plano Nacional de Políticas
para as Mulheres, da Secretaria
k implantar uma política nacional de enfrentamento à violência Especial de Políticas para as
Mulheres (SEPM) (BRASIL,
contra a mulher; 2004), no endereço http://
www.sepm.gov.br/pnpm/
k garantir o atendimento integral, humanizado e de qualidade às
plano-nacional-politicas-
mulheres em situação de violência; mulheres.pdf
k reduzir os índices de violência contra as mulheres;

k garantir o cumprimento dos instrumentos internacionais;
k e revisar a legislação brasileira de enfrentamento à violência
contra as mulheres.
Em 2003, a Área Técnica de Saúde da Mulher, do Ministério da Saúde,

elaborou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
(Pnaism), uma tradução de linhas de ação sob a perspectiva da inte-
gralidade, da visão filosófica e política preconizada pelo Programa de
Atenção Integral à Saúde da Mulher (Paism). Dessa política emergiram
duas áreas de maior visibilidade: o Pacto Nacional pela Redução da Mor-
talidade Materna e Neonatal, e a Política Nacional de Direitos Sexuais
e Direitos Reprodutivos (articulados ao Programa de Humanização no
Pré-Natal e Nascimento).
Todas essas políticas indicam um relativo avanço no que se refere à

incorporação do tema da violência contra a mulher no âmbito do SUS.
169
A Norma Técnica busca organizar a atenção nos serviços públicos, normatizar

os cuidados de saúde a mulheres, crianças e adolescentes que sofreram violên-
cia sexual, a anticoncepção de emergência e a prevenção de DSTs não virais, de
As normas técnicas podem ser hepatites virais e infecção pelo HIV. Também regula o acompanhamento labora-
encontradas no documento
“Prevenção e tratamento dos torial, o fornecimento de medicação, o apoio psicossocial e os procedimentos de
agravos resultantes da violência interrupção da gravidez (BRASIL, 2005b). A implementação desse atendimento
sexual contra mulheres e nos estados e nos municípios brasileiros deve ser acompanhada de processo de
adolescentes”, do Ministério da
Saúde (2005b) e, também, no
discussão intersetorial que contribua para conferir maior visibilidade ao proble-
site: http://dtr2001.saude.gov. ma e que permita a implantação de estratégias mais amplas de combate à vio-
br/bvs/publicacoes/caderno6_ lência contra mulheres e adolescentes.
saude_mulher.pdf
Para complementar seus

conhecimentos sobre violência Para refletir
contra mulheres e
adolescentes, sugerimos que Com qual dos profissionais da saúde referidos no caso Dalva você mais se
você assista aos seguintes identificou? Pense no seu próprio modo de agir. Agora, descreva como você
vídeos:
acredita que deva ser o atendimento a mulheres em situação de violência
intrafamiliar na sua unidade e na rede de saúde de sua localidade.
t Não é fácil, não! –
Prevenindo a violência de
homens contra mulheres,
produzido por Três Laranjas
Comunicações, coordenado Os homens e a violência: um olhar
pelo Instituto Promundo, com
a colaboração do Instituto sociocultural
Noos (Instituto de Pesquisas
Sistêmicas e Desenvolvimento Antes de iniciarmos a nossa conversa, propomos que você assista ao
de Redes Sociais).
t Nem com uma flor, filme Não é fácil, não! – Prevenindo a violência de homens contra mulheres.
documentário de Still Waters Ele mostra os acontecimentos ocorridos na vida de uma família simples
(1999), no endereço www.
estacaovirtual.com brasileira entre o fim de um dia de trabalho e o início do dia seguinte.
t Artigo 2º, produzido pelo Tem como foco o tema da violência que ocorre nas relações de uma
Ecos – Comunicação em
Sexualidade, disponível em família e servirá de base para toda a discussão e a avaliação desse tópico.
http://www.ecos.org.br/videos.
asp
Para refletir
Com base no filme, reflita sobre os aspectos apresentados a seguir e, se tiver
oportunidade, reúna um grupo para discuti-los.
t Fatores presentes na vida da família retratada que possam contribuir para a
vulnerabilidade de seus integrantes à violência.
t Diga quais fatores são individuais, quais são relacionais, quais são
comunitários e quais são sociais.
t Quais práticas sociais de prevenção à violência podem reduzir os fatores de
vulnerabilidade identificados?
t A criança (que só o protagonista vê) contribuiu para melhorar a relação do
casal? Em caso positivo, de que forma ela contribuiu?
tQuais tipos de violência podem ser identificados naquelas cenas de família?
t Para cada tipo de violência identificado, relacione qual a natureza da
violência: física, sexual, psicológica ou por negligência.
170
Quando analisamos os dados epidemiológicos brasileiros sobre a vio-

lência, podemos verificar que, em geral, morrem mais homens do que
mulheres em função desse tipo de problema. Por outro lado, os homens
também são apontados como os principais responsáveis pela violência
interpessoal, envolvendo homicídios, e agressões físicas e sexuais. Pedro
Paulo de Oliveira (2004) aponta que a masculinidade surgiu no século
XVIII, para estabelecer critérios mais explícitos sobre a diferenciação
entre os sexos.
Para refletir
O que você entende por masculinidade? Qual o papel da família e da escola
na desconstrução dos estereótipos masculinos?
Vários estudos destacam a
predominância dos homens nas
situações de violências. Sobre
A masculinidade
masculinidade, situada no âmbito do gênero, representa um conjunto isso, leia o artigo “Homens na
de atributos, valores, funções e condutas que se espera de um homem pauta da saúde coletiva”, de
Lilia Blima Schraiber, Márcia
em uma determinada cultura (KEIJZER, 2003). Thereza Couto e Romeu Gomes
(2005), disponível em http://
www.scielo.br/scielo.
Perante esse cenário, podemos nos perguntar por que são os homens php?script=sci_
os principais atores envolvidos em situações de violência, tanto como pdf&pid=S1413-
81232005000100002&lng=en
agressores quanto como vítimas. Se considerarmos a questão com um &nrm=iso&tlng=pt
olhar sociocultural, talvez cheguemos à conclusão de que isso pode
ocorrer porque eles são influenciados por características de ser homem Se você tiver interesse em saber
com surgiu a expressão
presentes em modelos culturais de masculinidades. masculinidade, consulte a obra
A construção social da
masculinidade, de Pedro Paulo
Em várias sociedades, na socialização dos homens, a aquisição de atri- de Oliveira (2004) da Editora
butos masculinos comumente se caracteriza por processos violentos UFMG e IUPER.
(CECCHETTO, 2004). Isso nos leva a considerar que a violência assume

um papel fundante da própria masculinidade.
O fato de encontrarmos estudos que concluem uma forte associação

entre masculinidade e violência não pode fazer com que fixemos este-
reótipos de que ser homem é ser violento. Devemos considerar que
junto ao modelo predominante de masculinidade, presente em cada
sociedade, há outros modelos alternativos para se considerar o que é
ser homem. Nessas alternativas de masculinidade, a violência pode não
ser preponderante. Por outro lado, mesmo tratando-se de característi-
cas de ser homem – predominantes em uma determinada cultura –, há
os aspectos subjetivos. Em outras palavras, individualmente os homens
podem atribuir diferentes sentidos aos padrões de masculinidade.
171
Outro aspecto importante a ser considerado na discussão é que a mas-

culinidade é uma das referências de identidade para os homens. Junto a
ela, existem outras, como classe social, raça/etnia e grupo etário. Nesse
sentido, o status de ser homem também é influenciado pela classe social
em que ele se situa, pela etnia/raça a que se filia e pelo momento de vida
por ele vivenciado.
Muitas vezes, na convivência entre homens, mesmo havendo diferentes

sentidos do que é ser masculino, eles costumam seguir os padrões pre-
dominantes de masculinidade para receberem o atestado de homem e
não serem questionados.
Apesar de todas as mudanças, como assinala Gomes (2003b), ainda per-

siste entre os homens um discurso do senso comum que toma como
referência de masculinidade padrões tradicionais, como poder, agressi-
vidade, iniciativa e sexualidade incontrolada, para a construção de suas
identidades.
Nas vivências masculinas que envolvem interação, o consensual sobre

o que é masculino se reproduz continuamente, modelando as condutas
e os comportamentos. Mas isso não significa que haja um só padrão de
masculinidade a ser seguido.
Na realidade, existem masculinidades que convivem com a que podemos cha-

mar de masculinidade hegemônica. “O modelo de masculinidade hegemônica é
um modelo ideal, dificilmente seguido por todos os homens, mas que tem as-
cendência sobre outros modelos” (CECCHETTO, 2004, p. 67).
A dominação e a heterossexualidade costumam ser os eixos que estru-

turam a masculinidade hegemônica. Nesse modelo, dentre as suas prin-
cipais características, destacam-se as seguintes: a força; o poder sobre os
mais fracos (seja sobre as mulheres ou sobre outros homens); a ativi-
dade (entendida como o contrário de passividade, inclusive sexual); a
potência; a resistência; e a invulnerabilidade.
Welzer-Lang (2001) observa que na educação dos meninos, ocorrida nos

espaços masculinos – entendidos como lugares de homossociabilidade –,
costuma-se inculcar nos pequenos homens a ideia de que, para ser um
(verdadeiro) homem, eles devem combater os aspectos que poderiam
fazê-los ser associados às mulheres.
172
Esses espaços – como pátios de colégios, clubes esportivos, bares, pri-

sões, entre outros – não estão presentes apenas na infância dos homens,
mas em todas as fases de sua vida.
Gomes (2003b) observa que, em algumas sociedades, surgiram tensões

entre homens no sentido de conciliar padrões tradicionais de manuten-
ção do poder do macho no âmbito das relações íntimas e a possibilidade
de se viver uma sexualidade associada à afetividade em uma relação
igualitária. Essas tensões foram interpretadas como a “crise masculina”.
Segundo o autor, independentemente do fato de existir ou não uma
crise da masculinidade, não se pode desconsiderar que, junto aos resquí-
cios dos padrões tradicionais, vislumbra-se a possibilidade de se pensar a
sexualidade masculina a partir de outros referenciais.
No senso comum, a masculinidade costuma ser mecanicamente asso-

ciada à violência. Isso ocorre de uma forma tão recorrente que fica pare-
cendo que o uso da força física faz parte da essência de ser homem.
Considerarmos a violência como característica da masculinidade é bem
diferente de acharmos que o homem é naturalmente violento. A “natu-
ralização” da violência masculina tem sido bastante criticada, uma vez
que pode nos remeter a uma redução do problema no campo biológico.
Atualmente, o que predomina nos estudos sobre gênero é a ideia de que
as diferenças de comportamento entre os sexos não se explicam apenas
por diferenças biológicas. Como nos aponta Cecchetto (2004), o uso da
violência física em determinados contextos culturais pode ser simbolica-
mente valorizado e, em outros, pode ser repudiado, denotando fraqueza
e inferioridade.
Características da masculinidade hegemônica, como a força e o domí-

nio, nos ajudam a compreender a violência tão presente nas relações
homens-homens e homens-mulheres. Ao compreendermos tal fato,
observaremos que a violência masculina não se reduz aos atos físicos;
tampouco se revela de uma forma explícita. Nesse sentido, destacamos
que há níveis de violência psicológica nas relações entre os gêneros e
também ocorrem atos nessas relações que – embora não sejam reconhe-
cidos como violência – violam o ser humano.
Por último, trazemos à reflexão as ideias de Bourdieu (1999), que chama

a atenção para o fato de que, no cenário da dominação masculina, as
vítimas não são apenas as mulheres. Os homens, sem perceberem,
173
também são vítimas da própria dominação masculina. Assim, no fato

de constantemente terem que atestar a sua virilidade, mesclada com a
violência, os homens vivem a tensão e a contensão. E, nesse processo de
testagem, aquilo que é tido como “coragem” pode ser enraizado numa
covardia, ou seja, pode se basear no medo “viril” de ser excluído do
mundo dos “homens”.
A virilidade, como se vê, é uma noção eminentemente relacional,

construída diante dos outros homens, para os outros homens e contra
a feminilidade, por uma espécie de medo do feminino, e construída,
primeiramente, dentro si mesmo (BOURDIEU, 1999, p. 67).
Para refletir
Uma cena do cotidiano
Na esquina de uma rua pouco movimentada, três rapazes de porte atlético
riem de uma piada que um deles acaba de contar. No outro lado da mesma
rua, dois jovens conversam amavelmente. Em determinado momento da
conversação, um desses dois jovens acaricia o rosto do outro. Ao perceberem
essa cena dos dois jovens, os três rapazes param de rir, se entreolham com
um certo pasmo. Em seguida, como que de uma forma mecânica, atravessam
a rua e começam a espancar os dois jovens.
Quais explicações podem ser apontadas para a reação violenta dos três
atléticos rapazes?
De que maneira essa cena do cotidiano pode ser abordada pela área da
saúde em geral, visando à promoção da saúde masculina?
Cite outras situações ligadas à masculinidade que você tenha vivenciado
como profissional da saúde ou procure conhecer algumas com seus colegas
de trabalho.
Grupos reflexivos de gênero: espaços de

reconstrução do masculino
Por que trabalhar com os homens?
As ações de prevenção terciária da violência intrafamiliar e de gênero
foram centradas, tradicionalmente, em ações de proteção e apoio às víti-
mas e unicamente de punição para os autores da violência. Esse modo de
atuação reflete um reducionismo a fatores individuais, sejam biológicos ou
intrapsíquicos, na compreensão das causas da violência e não abarca sua
complexidade. Por essa via resta ao autor da violência somente a punição
174
ou um tratamento. Todo o campo relacional e cultural fica relegado ao

esquecimento ou à sua evolução “natural”, como se não nos coubesse
nenhuma ação. Como assinala o Relatório mundial sobre violência e saúde:
A violência é o resultado da complexa interação de fatores indi-
viduais, de relacionamento, sociais, culturais e ambientais. En-
tender como esses fatores estão relacionados à violência é um
dos passos importantes na abordagem de saúde pública para
evitar a violência (KRUG et al., 2002, p. 12).
Ao levar em conta essa complexidade, colocar os homens em foco torna-

-se uma necessidade nas políticas públicas de prevenção à violência.
E, nesse caminho, disponibilizar um serviço que atenda aqueles que

cometeram violência nos seus relacionamentos íntimos aumenta as
chances de prevenir novos atos de violência – na mesma relação ou em
novos relacionamentos em que venham a se envolver.
Dar atenção aos homens que cometeram violência não significa reti-
rar deles a responsabilidade por seus atos. Podemos pensar a violência
fazendo uma distinção entre ato e processo. Um ato de violência tem
um autor e uma vítima, mas o processo pelo qual aquele ato tornou-se
possível tem a participação de todos que fazem parte daquele contexto.
Se quisermos ter ações eficazes e efetivas de prevenção desse fenômeno,
devemos olhar tanto para o ato quanto para o processo. O autor do ato
deve ser responsabilizado e responder por isso, e a vítima do ato deve
ser cuidada e protegida, mas é preciso oferecer aos dois, e a outros dire-
tamente envolvidos, a possibilidade de um espaço de reflexão sobre o
processo – a dinâmica relacional que tornou o ato possível – para que se
evite a reincidência e a cristalização de papéis (ZUMA, 2004).
Uma das queixas mais frequentes dos homens sobre seus relaciona-
mentos com as mulheres diz respeito à violência psicológica delas: “se o
homem tem o braço, a mulher tem a língua”. São inúmeras as descrições
de humilhações, desqualificações e comparações com outros homens
No filme já citado Não é fácil,
que atingem a autoestima e promovem sentimentos de mágoa e frus- não! – Prevenindo a violência
tração. de homens contra mulheres,
vemos a importância da
violência psicológica que o
A maioria dessas desqualificações cobra dos homens um desempenho homem vivencia nas relações
interpessoais. Outros materiais
de acordo com os rígidos esquemas de gênero em que toda a sociedade sobre o tema podem ser
(homens e mulheres) está imersa. Por exemplo, dizer que ele não está obtidos no site www.noos.org.
br, do Instituto Noos.
sendo homem o bastante, quando não traz dinheiro para casa.
175
Descrever a relação entre violência e masculinidade sob uma perspec-

tiva sociocultural e, portanto, desnaturalizá-la, nos torna potentes para
transformar o modelo hegemônico de masculinidade, dando voz e vez a
outras masculinidades possíveis. Considerar fatores culturais promove a
incorporação de práticas que levem à reflexão sobre valores e ao que eles
geram em termos de condutas. Seja sob o recorte étnico, de gênero, de
orientação sexual, de geração, de nível de educação formal ou de poder
de compra, todos participamos – ora de um lado, ora de outro – dessa
cultura da hierarquização, da dominação, da submissão, da desconfiança
e do controle; da luta e da competição; dessa cultura patriarcal, na qual
o mundo é dividido entre senhores e servos ou entre os que têm ou não
direitos. Nesse sentido, refletir sobre os valores do patriarcado tem-se
mostrado potente instrumento de transformação.
Os grupos de reflexão
Os grupos reflexivos de gênero com homens autores de violência são
espaços onde ocorrem conversas sobre temas escolhidos pelo próprio
grupo ou propostos pelos facilitadores. De um modo geral, são encon-
tros com cerca de duas horas de duração, com frequência semanal, no
espaço de 20 semanas. São grupos fechados, isto é, depois do terceiro ou
quarto encontro não é possível entrar novo participante, e os membros
do grupo estabelecem regras de como querem agir em relação às faltas
e aos atrasos de seus participantes. São utilizados, geralmente, alguns
deflagradores de conversa para iniciar a discussão sobre o tema do dia.
Esses deflagradores podem ser uma dinâmica corporal, uma dinâmica
com técnicas narrativas, uma brincadeira ou outras possibilidades,
dependendo da criatividade dos facilitadores e dos demais participantes
(ACOSTA; ANDRADE; BRONZ, 2004).
Os homens que frequentam os grupos vêm de forma espontânea, enca-

minhados por serviços de saúde, serviços de atenção à mulher – incluindo
a Delegacia Especial de Atenção à Mulher –, serviços de assistência social
e projetos sociais, ou mesmo por amigos que já frequentaram o grupo.
Alguns pedem para fazer de novo o ciclo de 20 encontros; sentem-se
beneficiados por participarem de um espaço de conversa, onde, dife-
rentemente de outros espaços exclusivamente masculinos, não preci-
sam exaltar suas características de conquistadores – fortes, destemidos e
vitoriosos. Podem falar de suas vulnerabilidades, inabilidades e de seus
medos. Mas não é nenhum espaço idílico, sem conflitos; ao contrário,
há muitos embates sobre valores e condutas. Nesse sentido, é também
176
um espaço de aprendizado, onde se reconhece que as diferenças indi-

viduais geram conflitos, que eles são inerentes à convivência, mas que
podemos encontrar formas não violentas de lidar com eles. A violência
é uma forma de resolver conflitos, mas é uma forma que traz conse-
quências muito ruins para a saúde das pessoas e dos relacionamentos.
Cabe aqui ressaltar que a maioria dos homens hoje autores de violência,
que frequentam os grupos, foram vítimas ou testemunhas de violên-
cia intrafamiliar quando crianças ou adolescentes, como demonstram
outros estudos (ACOSTA; BARKER, 2003).
Os grupos reflexivos de gênero podem ser utilizados também como ação

de prevenção primária, quando, por exemplo, são oferecidos nas esco-
las, aos jovens, como atividade de complementação curricular. Como
nos diz Humberto Maturana (1995):
Do mesmo modo que viver no conversar constitui o mundo

particular que vivemos, o viver no conversar nos permite mu-
dar de mundo quando entramos na reflexão sobre nosso viver.
A reflexão é uma operação na linguagem que trata a própria
circunstância como um objeto que se olha e se pondera, e sobre
a qual se pode atuar. [...] A reflexão é o ato máximo de liberda-
de e, de certo modo, o dom máximo do viver humano.
Para refletir
Você já participou, como profissional da saúde, de grupos reflexivos de
gênero? Avalie sua experiência.
Caso não tenha participado, procure profissionais que tenham a experiência

e converse com eles.
Como eles veem esse trabalho? Quais são as dificuldades e as formas de

atuação?
Na forma de grupos fechados, sistematizados, voltados para um recorte

da população masculina ou na forma de oficinas pontuais, abertas, com
flexibilidade de público, os grupos reflexivos de gênero cumprem o obje-
tivo de oferecer um espaço de reflexão coletiva sobre a identidade mas-
culina e sua construção, suas dores e delícias, sobre as condutas geradas
por essas construções e suas consequências, e de abrir espaço para um
projeto de futuro, ao propor a pergunta: que homens queremos ser?
177
Para refletir
O que você pensa sobre a utilização dos grupos reflexivos de gênero como
recurso para encaminhamento dos homens que cometeram violência contra
suas companheiras?
Em sua opinião, o que deveria ser tratado nos grupos de reflexão de homens
envolvidos com a violência?
E como deveriam ser desenvolvidos tais grupos?
t Relações heterossexuais são

constituídas pela vivência da
Homofobia é violência!
afetividade e sexualidade com
pessoas do sexo oposto.
Uma forma de violência baseada nas questões de gênero é a homofobia,
t Relações homossexuais são aquelas caracterizada pela discriminação contra pessoas que tem comportamen
comportamen--
com pessoas do mesmo sexo.
t Relações bissexuais são tos sexuais homossexuais.
homossexuais Segundo a Associação Brasileira de Gays,
caracterizadas pela inclusão no Lésbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais (ABGLT), homofobia “pode
relacionamento de contatos afetivo-
sexuais com ambos os sexos.
ser definida como o medo, a aversão, ou o ódio irracional aos homosse-
xuais: pessoas que têm atração afetiva e sexual para pessoas do mesmo
sexo” (http://www.abglt.org.br/port/homofobia.php).
UM CASO DE HOMOFOBIA
Um casal de homossexuais foi agredido de madrugada em frente a um restauran-

te em uma rua movimentada de uma grande cidade brasileira. Pedro (37 anos) e
seu namorado Rodrigo foram espancados. Um deles teve a perna quebrada e o
lábio aberto por causa dos socos. O casal estava com uma amiga no restaurante.
Ela foi assediada por dois homens. Segundo Pedro, os agressores, com idades
entre 25 e 30 anos, voltaram a assediar a moça e começaram a provocar ele e o
namorado em um posto de combustíveis próximo ao bar, chamando-os de “via-
dos”. Pedro, então, pediu que eles parassem com as provocações e atravessou a
rua, em direção à sua casa. Os dois agressores, então, foram atrás do casal e con-
tinuaram as provocações.
A história de Pedro e Rodrigo ilustra um episódio de violência contra

homossexuais, aspecto frequente na sociedade brasileira, que merece
ser reconhecido como tal e prevenido em todas as esferas da sociedade.
Borges e Meyer (2008) informam que no Brasil a violência por discrimi-
nação sexual mata em torno de 150 pessoas por ano e Junqueira (2007)
afirma que o país é o campeão mundial de assassinatos contra aqueles
considerados das sexualidades não hegemônicas (média brasileira de
um assassinato a cada três dias). Carrara e Vianna (2004) analisaram
178
assassinatos de homossexuais e o papel da justiça, constatando que os

homicídios contra homossexuais ocorridos no Rio de Janeiro ocorreram
com requintes de crueldade e humilhações; os determinantes de classe
social, nível educacional, local de moradia e nível econômico explicam
o desenvolvimento dos processos na justiça.
A identidade sexual é o conjunto de características sexuais que diferenciam

cada pessoa das demais e que se expressam pelas preferências sexuais, senti-
mentos ou atitudes em relação ao sexo. É o sentimento de masculinidade ou
feminilidade que acompanha a pessoa ao longo da vida. Nem sempre está de
acordo com o sexo biológico ou com a genitália da pessoa.
Orientação sexual é a atração afetiva e/ou sexual que uma pessoa sente pela
outra. Varia desde a homossexualidade exclusiva até a heterossexualidade ex-
clusiva, passando pelas diversas formas de bissexualidade. Os psicólogos não
consideram que a orientação sexual seja uma opção consciente, ou seja, que
possa ser modificada por um ato da vontade.
Classificação de homossexualidade, segundo padrão de conduta e/ou identida-

de sexual:
k HSH: sigla da expressão “Homens que fazem Sexo com Homens”. Uti-
HSH
lizada principalmente por profissionais da saúde, na área da epidemiolo-
gia, para referirem-se a homens que mantêm relações sexuais com outros
homens, independente destes terem identidade sexual homossexual.
k Homossexuais: são aqueles indivíduos que têm orientação sexual e
Homossexuais
afetiva por pessoas do mesmo sexo.
k Gays são indivíduos que, além de se relacionarem afetiva e sexual-
Gays:
mente com pessoas do mesmo sexo, têm um estilo de vida de acordo com
essa sua preferência, vivendo abertamente sua sexualidade.
k Bissexuais são indivíduos que se relacionam sexual e/ou afetivamente
Bissexuais:
com qualquer dos sexos. Alguns assumem as facetas de sua sexualidade
abertamente, enquanto outros vivem sua conduta sexual de forma fechada.
k Lésbicas: terminologia utilizada para designar a homossexualidade
Lésbicas
feminina.
k Transgêneros: terminologia utilizada que engloba tanto as travestis
Transgêneros
quanto as transexuais. É um homem no sentido fisiológico, mas se relaciona
com o mundo como mulher.
k Transexuais são pessoas que não aceitam o sexo que ostentam ana-
Transexuais:
tomicamente. Sendo o fato psicológico predominante na transexualidade,
o indivíduo identifica-se com o sexo oposto, embora dotado de genitália
externa e interna de um único sexo.
Fonte: Conselho Nacional de Combate à Discriminação (2004).
179
A partir da década de 1980, no Brasil, a luta pelos direitos humanos

de gays, lésbicas, travestis, transgêneros e bissexuais se destaca, com a
multiplicação de associações e grupos ativistas. Na esfera das políticas
públicas, nacional e internacionalmente o debate sobre homofobia des-
pontou recentemente. O tema da discriminação com base na orientação
sexual foi suscitado pelas Nações Unidas na Conferência Mundial de
Beijing, realizada em 1995. Todavia, o debate sobre a não discrimina-
ção com base na orientação sexual foi retomado de forma organizada
mais tardiamente, durante a preparação da Conferência Mundial contra
o Racismo, a Discriminação Racial, a Xenofobia e Formas Conexas de
Intolerância, realizada em Durban, África do Sul, em 2001.
O Brasil levou o tema para a Conferência Regional das Américas, rea-

lizada em Santiago do Chile, em 2000, preparatória para a Conferência
de Durban. A Declaração de Santiago compromete todos os países do
continente americano com o tema da orientação sexual entre as bases de
formas agravadas de discriminação racial e exorta os Estados a preveni-
-la e combatê-la.
Durante a Conferência Mundial de Durban, o Brasil propôs a inclusão do

tema orientação sexual entre as formas de discriminação que agravam
o racismo e foi apoiado por várias delegações. Todavia, a discussão não
Para saber mais acesse: foi incorporada ao texto final da Declaração de Plano e Ação da Con-
ferência de Durban. Ações vêm sendo implementadas no Brasil desde
t Brasil Sem Homofobia.
Programa de Combate à então, tais como o Programa Nacional de Direitos Humanos (PNDH II,
Violência e à Discriminação 2002) (http://portal.mj.gov.br/sedh/pndh/index.htm), que inclui ações
contra GLTB e de Promoção
da Cidadania Homossexual, a serem adotadas pelo governo brasileiro para o combate à discrimina-
em http://bvsms.saude.gov.br/ ção por orientação sexual, e para a sensibilização da sociedade para a
bvs/publicacoes/brasil_sem_
homofobia.pdf garantia do direito à liberdade e à igualdade de gays, lésbicas, travestis,
t Associação Brasileira de transgêneros e bissexuais. Também vale a pena destacar a criação do
Lésbicas, Gays, Bissexuais,
Travestis e Transexuais – ABGLT, Conselho Nacional de Combate à Discriminação em 2001 e o Programa
em http:// www.abglt.org.br/ de Combate à Violência e à Discriminação contra GLTB e de Promo-
port/index.php
ção da Cidadania de Homossexuais, Brasil sem Homofobia (CONSELHO
NACIONAL DE COMBATE À DISCRIMINAÇÃO, 2004).
Para refletir
O que você pensa sobre a homofobia? No seu serviço, você já atendeu
situações que envolvem a homofobia?
180
Para consolidar seus conhecimentos
Considerando as violências cometidas nas relações de gênero e levando em

conta a realidade local, reflita e responda às seguintes questões:
1. Como os serviços de saúde podem participar na prevenção da violência
de gênero em sua comunidade?
2. Quais estratégias podem ser desenvolvidas especificamente para o
envolvimento de mulheres em ações que visam à prevenção da violência?
3. Quais estratégias podem ser desenvolvidas especificamente para o
envolvimento de homens em ações que visam à prevenção da violência?
4. Quais estratégias podem ser desenvolvidas conjuntamente com homens
e mulheres para o envolvimento da comunidade em ações que visam à
prevenção da violência?
5. Quais estratégias podem ser desenvolvidas para atuar perante a
homofobia, a partir do atendimento oferecido em seu serviço?
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185
8. Violência contra a pessoa
idosa: o desrespeito à
sabedoria e à experiência
Edinilsa Ramos de Souza e Amaro Crispim de Souza
“Há três métodos para ganhar sabedoria: primeiro, por reflexão, que é
o mais nobre; segundo, por imitação, que é o mais fácil; e terceiro, por
experiência, que é o mais amargo” (CONFÚCIO, 551 a.C. – 479 a.C.).
Este capítulo objetiva refletir sobre a velhice – o último ciclo da vida – e

suas relações com a violência. Nele, inicialmente, procuramos definir
o que é ser velho e compreender o envelhecimento com base em suas
diferentes dimensões, em um processo que se constitui por caracte-
rísticas individuais, mas que também é social, histórico e cultural. Em
seguida, abordamos as violências que são cometidas contra as pessoas
idosas, buscando identificar os fatores de risco e de proteção a elas rela-
cionados. Por fim, destacamos a prevenção da violência nessa fase da
vida, enfatizando a importância das redes de apoio social.
187
O que é ser velho?

Iniciamos esta reflexão com uma pergunta porque conceituar a velhice
e o processo de envelhecimento é algo extremamente complexo. A com-
preensão do que é ser velho e do que é a velhice varia no tempo e no
espaço, e expressa traços característicos da cultura local. De uma forma
geral, podemos afirmar que “a velhice é apropriada e elaborada simbo-
licamente por todas as sociedades, em rituais que definem, a partir de
fronteiras etárias, um sentido político e organizador do sistema social”
(MINAYO; COIMBRA JÚNIOR, 2002, p. 14).
A definição etária para identificação da velhice varia muito entre os paí-

ses e culturas, apresentando uma forte ligação com o grau de desenvol-
vimento socioeconômico, a expectativa de vida e as taxas de natalidade
da população. Nas sociedades mais desenvolvidas socioeconomicamente,
com grande parcela de pessoas idosas, elevada expectativa de vida e
garantia dos direitos básicos à sobrevivência há uma visão particular
sobre o que é ser velho e envelhecer. Essa concepção será diferente em
outra sociedade constituída majoritariamente por jovens, cuja popula-
ção tem baixa expectativa de vida e os direitos básicos à saúde, educação
e habitação ainda não estão garantidos. Além disso, também contribui
para percepções diferenciadas a forma como as sociedades foram histori-
camente se organizando e construindo seus valores culturais, sobretudo
em relação à família e aos seus idosos. Portanto, para compreender tais
processos é necessário situar o idoso em um meio específico, verificando
até que ponto e em que medida os contextos contribuem para sua saúde
ou doença.
No Brasil, por exemplo, o processo de envelhecimento da população

ocorreu de forma muito acelerada, fazendo com que a esperança de
vida ao nascer quase dobrasse em poucas décadas. Se compararmos o
mesmo fenômeno ao ocorrido nos países europeus, podemos perceber
que nestes o envelhecimento de sua população vem acontecendo de
forma gradual ao longo dos últimos 140 anos.
É importante ressaltar que o envelhecimento da população não é um fenômeno

exclusivo da Europa e do Brasil. Veras (2002) destaca que a esperança de vida
cresceu mundialmente cerca de trinta anos no último século, sobretudo para as
mulheres, o que contribui para constituir uma feminização da velhice, tendo em
vista que muito mais mulheres alcançam essa fase da vida.
188
Violência contra a pessoa idosa: o desrespeito à sabedoria e à experiência
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Rede Internacional de Prevenção

de Abusos em Pessoas Idosas (INTERNATIONAL NETWORK FOR THE PREVEN-
TION OF ELDER ABUSE, 2002) estimam que a população mundial de idosos, em
2025, será o dobro da atual, somando 1,2 bilhão de pessoas. Minayo (2003)
pontua que, embora os idosos formem um grupo proporcionalmente maior nos
países desenvolvidos, é nas nações subdesenvolvidas e em desenvolvimento
que ele mais cresce, exigindo políticas públicas e ações sociais específicas de
proteção, cuidado e atenção.
k
A OMS teve um papel fundamental na sensibilização para as questões

envolvidas no processo de envelhecimento da população mundial. A
organização define como idosa a pessoa com 60 ou mais anos para países
em desenvolvimento e com 65 anos para países desenvolvidos. No Brasil,
é considerada idosa a pessoa com mais de 60 anos independentemente
do sexo. Segundo dados do DATASUS, essa parcela representava 10,1%
da população em 2009, constituindo um grupo de 19.428.086 pessoas.
As dimensões do envelhecimento
A velhice pode ser definida como um processo biológico constituído pela
capacidade orgânica e mental para responder às necessidades da vida
cotidiana, e pela motivação para continuar buscando novos objetivos e
novas conquistas. Esse processo pode ser reconhecido por sinais inter-
nos e externos do corpo que podem ser abordados por meio de distintas
dimensões (BEAUVOIR, 1990).
Assim, do ponto de vista individual, as características pessoais, genéticas

e de personalidade podem favorecer ou dificultar a adaptação das pes-
soas a esta nova fase da vida. Isto nos introduz na dimensão psicológica
do envelhecimento, que se pode expressar por uma inadequação entre
o processo biológico de envelhecer e as exigências do meio em que a
pessoa vive. As angústias vividas nesta tentativa de se adequar à nova
realidade podem provocar transtornos emocionais, como medo, fobia
e isolamento social diante da desvalorização da velhice pela sociedade.
Contribuem para a ocorrência de rupturas da trajetória psíquica e afe-
tiva acontecimentos vitais ou modificações fisiológicas como:
k privações sensoriais e comprometimento da motricidade resul-

tantes de doenças, gerando limitações e incapacidades;
k a aposentadoria, que pode tornar o idoso, material e financeira-
mente, dependente de sua família e de outras pessoas;
189
k privações sociais: com a diminuição do seu dinamismo, ocorre

uma propensão à introversão e as situações de isolamento social
favorecem o aparecimento de medos, angústias e solidão;
k acontecimentos dolorosos como rupturas com o trabalho, perda
de amigos e familiares que morrem, entre outras situações que con-
tribuem para seu isolamento e solidão;
k permanência em albergues ou hospitais, levando à perda do seu
referencial domiciliar e da sua subjetividade.
A forma como a sociedade se apropria do processo de envelhecimento

revela a dimensão social deste fenômeno. É comum que com o avançar
da idade a pessoa tenha seu ambiente alterado seja por rupturas com o
trabalho, com amigos e familiares, seja por mudanças no domicílio ou
outras. Essas mudanças podem revelar a diminuição do dinamismo, a
negação das vontades e da subjetividade do idoso, o que promove pro-
cessos de introversão e isolamento social, favorecendo o aparecimento
do medo, da angústia e da solidão.
As características biológicas e psicológicas não são independentes dos

contextos socioculturais, o que significa que as pessoas enfrentarão
limitações físicas, psicológicas e barreiras sociais que podem limitar seus
horizontes, tendo como pano de fundo preconceitos e estereótipos que
acarretam desrespeito e falta de cuidado em maior ou menor grau, em
função do espaço social onde estejam inseridas.
A velhice pode ser entendida como um ponto do ciclo da vida orgânica e social
e o idoso é aquele que tem sinais de senilidade e incapacidade física e mental.
Portanto, a visão que se tem desse segmento populacional pode se basear

em paradigmas negativos, no qual o idoso é dependente e vulnerável em
termos econômicos, de saúde e de autonomia, sem possuir mais qual-
quer papel social, e a velhice é vista como sinônimo de perdas. Essa visão,
embora negativa, orientou algumas políticas públicas no Brasil, dirigidas
à promoção de direitos sociais e à universalização da aposentadoria.
Os primeiros marcos legais relacionados com a garantia de direitos dos

idosos no Brasil datam de 1891, quando a Constituição federal fez refe-
rência à aposentadoria por invalidez e não por idade (RAMOS, 2002).
Somente a partir de 1934 a legislação passou a contemplar a aposenta-
190
doria por idade, sendo este benefício ofertado em razão de o idoso ser
considerado vulnerável e dependente. No entanto, apenas a partir de
1980 esta visão sobre o idoso começa a mudar, seguindo a influência dos
debates internacionais sobre a entrada de novas estratégias e políticas
para os idosos (CAMARANO; PASINATO, 2004).
Na Constituição brasileira de 1988 foi introduzido o conceito de seguri-

dade social, e a responsabilidade sobre o idoso é dividida entre a família,
a sociedade e o Estado, os quais devem assegurar sua participação na
comunidade, defender sua dignidade e bem-estar e garantir o seu direito
à vida. Entre os direitos sociais garantidos aos idosos atualmente está a
gratuidade nos transportes coletivos urbanos aos maiores de 65 anos,
o atendimento preferencial em todas as instituições, e o benefício de
prestação continuada às pessoas maiores de 65 anos com renda familiar
per capita inferior a ¼ do salário mínimo (CAMARANO; PASINATO,
2004). No Brasil, o salário mínimo desde janeiro de 2012 é de R$ 622,00
(seiscentos e vinte e dois reais), ou U$ 359,53 (cotação em 10 de feve-
reiro de 2012).
O quadro a seguir apresenta uma síntese cronológica recente das princi-

pais políticas direcionadas especificamente aos idosos no Brasil.
Quadro 1 – Cronologia das principais políticas direcionadas aos idosos no Brasil
Ano Política
1994 Lei 8.842 institui a Política Nacional do Idoso, que cria o Conselho Nacional do Idoso
1999 Portaria 1.395 institui a Política Nacional de Saúde do Idoso
Plano de Ação Internacional para o Envelhecimento aprovado na II Assembleia Mundial do

2002
Envelhecimento, realizada pela Organização das Nações Unidas
Lei 10.741 institui o Estatuto do Idoso. Nos artigos 19 e 57 desta Lei é responsabilidade
2003 dos profissionais de saúde e instituições notificarem os casos de abuso aos Conselhos do
Idoso (municipais, estaduais ou federais)
Plano de Ação para o Enfrentamento da Violência contra a Pessoa Idosa pela Subsecretaria
2005
de Direitos Humanos da Presidência da República, para o período 2005–2006
Portaria 2.528 atualiza a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa
2006 1ª Conferência Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa, com criação da Rede Nacional de
Proteção e Defesa da Pessoa Idosa (Renadi)
Plano de Ação para o Enfrentamento da Violência contra a Pessoa Idosa, para o período
2007
2007 a 2010
Decreto n. 6.800 dá nova redação ao artigo 2º. da Política Nacional do Idoso, que define as
2009
atribuições da Secretaria Especial de Direitos Humanos
2010 2ª Conferência Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa
2011 3ª Conferência Nacional dos Direitos da Pessoa Idosa
191
A construção desse conjunto de marcos legais vem implementando, na

realidade brasileira, um processo de mudança na abordagem da velhice
com o objetivo de transformar a última fase da vida num momento pro-
pício para novas conquistas e busca de satisfação pessoal. Esta dimensão
ética visa resgatar o idoso como possuidor de uma vida ativa, de uma
identidade que busca criar uma nova imagem na qual o envelhecimento
é considerado uma conquista social. O idoso é aquele que tem dispo-
nibilidade para o consumo, que contribui com a família, a sociedade e
o desenvolvimento econômico. Tais mudanças conferem ao idoso um
protagonismo econômico e social na família, assumindo, muitas vezes, o
papel de único provedor ou provedor majoritário do sustento do grupo
familiar, o que deve ser estudado com mais profundidade, pois pode se
constituir em fator de risco importante, como poderá ser visto ainda
neste capítulo.
No Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE,

2002), no ano de 2000, 42,8% das pessoas com 60 anos ou mais tinham um
rendimento mensal de um salário mínimo. Apesar de a renda dos idosos brasilei-
ros ter aumentado entre os anos de 1991 e 2002, ainda é possível afirmar que
as condições socioeconômicas deles refletem a desigualdade social existente no
país, e que a pobreza na velhice é apenas uma dentre as várias expressões dessa
desigualdade, agravada por um ainda precário sistema de proteção social.
Os dados do IBGE referentes ao ano de 2000 apontam que quase seis

milhões de idosos têm filhos e outros parentes sob sua responsabilidade.
Foi também identificado o crescimento do número de netos e bisne-
tos que vivem sob a custódia dos avós, sendo, na maioria das vezes,
cuidados e sustentados por eles. Em 1991, eram 2,5 milhões de netos
e bisnetos, passando para 4,2 milhões, em 2000. Tal fenômeno pode
contribuir positivamente no que concerne ao diálogo e à solidariedade
entre as gerações, desde que o idoso não seja explorado e possa ser visto
como alguém que tem uma contribuição social a oferecer. Essa informa-
ção é fundamental para desmistificar a imagem negativa do idoso como
dependente de seus parentes. Pelo contrário, ele desempenha um papel
socioeconômico de grande importância na família.
Os Capítulos 3 e 9 deste livro As mudanças na composição da família, em grande medida impostas

aprofundam as mudanças pelas
quais a família brasileira passou nas
pelas necessidades socioeconômicas, mas também pela adoção de novos
últimas décadas, sendo essa uma estilos de vida, diminuem os contatos entre os familiares e provocam
questão relevante para o aumento
da vulnerabilidade e do risco de
rupturas nas relações intergeracionais, muitas vezes afrouxando os vín-
vitimização do idoso. culos afetivos, o que vem a ser um fator predisponente para a violência.
192
Nos novos arranjos familiares é possível que muitos idosos prefiram e Você encontrará mais informações
sobre pessoas com deficiências e
tentem viver sozinhos, mas não podemos esquecer que uma parte deles necessidades especiais no Capítulo
é afastada do convívio familiar mesmo contra a sua vontade. É bom 12 deste livro, “Pessoas com
deficiência e necessidades especiais e
também lembrar que nesta fase da vida a pessoa pode ser acometida por situações de violência”.
doenças que exigem cuidados específicos e a tornam dependente. Nessas
circunstâncias o idoso precisa se sentir valorizado e receber a atenção e
o carinho da família, o que nem sempre acontece.
Minayo (2003) destaca que do ponto de vista socioantropológico deve-

mos considerar os diferentes contextos históricos que revelam atribui-
ções de poderes para cada ciclo de vida. Em relação aos idosos, observa-
-se uma tendência de desinvestimento político e social. Muitas culturas
apresentavam o hábito de separar ou segregar os idosos de forma real ou
simbólica, desejando sua morte. Nas sociedades ocidentais esse hábito
se manifesta principalmente nos conflitos intergeracionais, nos maus-
-tratos, negligências e discriminações.
Finalmente, queremos realçar a dimensão existencial do envelheci-

mento, a qual ressalta a velhice como o lugar da solidão. Este é o período
da vida em que a pessoa se vê diante de si mesma, sem as amarras e as
ilusões que as tarefas cotidianas lhe proporcionavam. Não tendo mais
os pretextos dos afazeres rotineiros, só lhe resta o enfrentamento com a
sua própria história. A introspecção pode, por um lado, ser o ponto de
partida de um processo em que as novas conquistas e novas realizações
são sempre um horizonte possível. Por outro lado, não se pode negar
a existência de uma velhice que considera essa fase da vida como uma
espera pelo fim.
Portanto, o processo coletivo de envelhecimento de uma população,

assim como a vivência individual e particular dessa experiência, possui
várias dimensões a partir das quais pode ser abordado e é diferenciado
em função do momento histórico, do local e da cultura que se considere.
193
O que é violência contra a pessoa idosa
A história da família de Cabral
A família Cabral é atendida por uma equipe do Centro de Saúde e é um exemplo

dos vários tipos de problemas sociais e de violência envolvendo famílias inteiras.
Maus-tratos, negligência, abandono, fome, desnutrição, deficiência motora, defi-
ciência mental, distúrbios psíquicos, alcoolismo, tuberculose, Aids, abuso sexual,
prostituição e uso de drogas estão presentes na história dessa família e no coti-
diano de seus familiares.
No centro de toda a trajetória de pobreza e exclusão social está dona Rosa que,
aos 60 e poucos anos de idade, cuida do pai, dos nove filhos e dos netos. Ela é
evangélica e sofre de diabetes. Mora sozinha num barraco cedido que não tem
banheiro nem água canalizada. Atualmente está para ser despejada. Ao redor,
em outros barracos, estão o ex-marido de dona Rosa – que bebe muito e tam-
bém é diabético –, os filhos e os netos. Recentemente, a senhora teve que dar
uma atenção especial à filha, quando esta quebrou a perna e ficou imobilizada
por 45 dias. A moça é alcoólatra e sempre traz problemas para a mãe.
Dona Rosa é negra e estudou até a 3ª série primária. Engravidou ainda adoles-
cente e teve uma filha sozinha. Quando a criança tinha apenas 2 anos, ela co-
nheceu um rapaz, com quem foi morar, na casa da sogra. O companheiro assu-
miu a paternidade da menina, registrando-a em seu nome. Dona Rosa e o marido
tiveram mais oito filhos. Ele trabalhava numa casa de móveis, não consumia be-
bidas alcoólicas, mas era mulherengo. Aos poucos, começou a maltratar dona
Rosa e, quando as crianças eram pequenas, ele a expulsou de casa junto com os
filhos. Ela foi embora do bairro com as nove crianças e só voltou quando foi cha-
mada para cuidar da sogra, doente e também maltratada pelo filho.
Quando dona Rosa conseguiu se separar do companheiro, ele não manteve con-
tato com os filhos e nem ajudou a criá-los. Trabalhando como faxineira para sus-
tentar a família, todos os dias, ao sair de casa, deixava a comida pronta. A filha
mais velha cuidava dos irmãos menores enquanto a mãe trabalhava. Todos fre-
quentaram a escola. No entanto, mesmo com os filhos crescidos, a família conti-
nuou a passar necessidade. Faltava comida. Dona Rosa ficou doente e foi inter-
nada num hospital psiquiátrico.
Após esse episódio, dona Rosa não voltou a morar com os filhos. Ela sentia que
agora dava trabalho aos outros e estava incomodada porque ouvia “muito baru-
lho na cabeça”. Há alguns anos, havia se tornado protestante, o que a ajudou
muito. Hoje em dia, diz sentir-se bem melhor; deixou de tomar tranquilizantes e,
194
quando necessário, utiliza um chá caseiro como calmante. Lamenta sua condição
de vida e a de seus filhos, que não a ajudam. Na verdade, eles também precisam
de ajuda. Alguns lidam com drogas ilegais; outros consomem bebidas em exces-
so; uma delas está envolvida com prostituição; e outra, ainda, é deficiente men-
tal e foi internada após um surto psiquiátrico. Esta moça também é suspeita de
ter praticado abuso sexual contra a filha, que passou uns tempos morando com
dona Rosa.
Dona Rosa lutou durante anos para satisfazer, ainda que minimamente, as ne-
cessidades materiais e afetivas dos filhos, em detrimento de suas próprias neces-
sidades, muitas vezes esquecidas. Chegou um momento em que não suportou
tantos sofrimentos e miséria, aliados às cobranças constantes por parte dos fi-
lhos e netos. Resultado: adoeceu, “pirou”, “pifou”. Posteriormente, reconstruiu
como pôde sua rede de relações, primeiramente apoiada apenas nos serviços de
saúde e, em seguida, de forma preponderante, na religião e na igreja evangélica,
que a ajudaram a melhorar suas identidade e autoestima.
Depois de tanto sofrimento, dona Rosa descobriu, ou recuperou, a generosidade

para consigo mesma. Ao menos do ponto de vista subjetivo, obteve uma melho-
ra de “qualidade de vida”. Atualmente usufrui do prazer de fazer compras pes-
soais parceladas e de quitar suas dívidas com o dinheiro que ganha do próprio
trabalho. Por algumas semanas, esteve na praia vendendo hambúrgueres para
pagar um perfume e um CD de música evangélica. Embora continue sem ter
onde morar ou como viver dignamente, não deixa de dar apoio aos filhos e aos
netos, a cada problema que surge.
Essa história e muitas outras abordando famílias ao longo dos ciclos vitais estão
relatadas na tese de doutorado A abordagem da violência intrafamiliar no Pro-
grama Médico de Família: dificuldades e potencialidades, de Maria de Lourdes
Tavares Cavalcanti (2002).
k
Retornamos nesta parte do texto aos conceitos de violência que já foram Violência contra a pessoa idosa é
definida como “um ou repetidos
amplamente tratados no Capítulo 1 deste livro e ressaltamos que nunca atos, ou falta de ações apropriadas,
é demais lembrar que se trata de questão complexa que dificilmente ocorrendo em qualquer relação que
cause danos ou omissões em relação
pode ser abrangida de modo completo em uma única definição. Aqui a eles”. (WORLD HEALTH
consideramos a definição da World Health Organization/ International ORGANIZATION, 2002).
Network for the Prevention of Elder Abuse (WHO/INPEA) (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2002) para violência contra a pessoa idosa
por ser a mais conhecida.
A problemática da violência contra a pessoa idosa foi denominada pela

primeira vez no campo da saúde por Baker (1975) como “espancamento
195
de avós”. De lá para cá, o conhecimento avançou e permitiu identificar

que as violências que acometem a pessoa idosa têm características que
são comuns a outros grupos sociais, mas também possuem especifici-
dades. Os idosos, como os demais grupos sociais, estão submetidos às
violências física, psicológica e sexual, já bem descritas no Capítulo 1. No
entanto, há violências que são particularmente comuns nessa fase da
vida, como é o caso do abuso financeiro, da negligência, do abandono e
da autonegligência.
Na categoria de abuso econômico e financeiro podemos situar os casos

de apropriação indevida ou ilegal e não consentida, dos recursos mone-
tários e patrimoniais do idoso por parte de familiares. Essa situação tem
sido frequente no Brasil, como mostra o estudo de Souza et al. (2008), a
partir das informações registradas na Delegacia do Idoso e no Ministério
Público do Rio de Janeiro, no qual a usurpação de aposentadorias e pen-
sões por membros da família foi uma das principais queixas dos idosos.
A negligência contra a pessoa idosa se manifesta nas situações de priva-

ção de cuidados. Tais situações são mais evidentes quando faltam condi-
ções financeiras para o sustento do idoso e quando surgem problemas de
saúde, o que não quer dizer que elas não ocorram em outros contextos.
Com o avançar da idade é comum o surgimento de problemas de saúde
que limitam a autonomia da pessoa idosa; nessas situações as famílias
assumem mais frequentemente os cuidados, como: administrar o uso
de medicações, auxiliar no banho, na alimentação e tudo mais que for
preciso. As negligências são justamente o oposto a estes cuidados, isto é,
quando principalmente os familiares ou aqueles responsáveis por aten-
der às necessidades dos idosos não o fazem da forma devida. Apesar de a
negligência ser percebida muitas vezes no ambiente familiar, as institui-
ções hospitalares e asilares são muito criticadas no Brasil pelo histórico
de negligência com que tratam os idosos pelos quais são responsáveis.
O abandono é expresso pela segregação física ou simbólica do idoso,

como privação da vida social e familiar. Em várias sociedades, inclu-
sive na brasileira, durante muitos anos foi determinado um local de
isolamento dos idosos em grandes instituições, denominadas asilos ou
abrigos. Nelas, os idosos recebem cuidados massificados, sem qualquer
possibilidade de expressão de sua individualidade, e se encontram dis-
tanciados de seu meio familiar e comunitário. Apesar de gradativamente
estarem surgindo no Brasil formas mais saudáveis de convivência com a
velhice, ainda persistem situações em que idosos são “esquecidos” pelas
196
famílias nos asilos, hospitais e nas próprias residências. Existe também

uma velhice completamente abandonada pela família e pelo poder
público, que perambula pelas vias públicas e faz delas seu local de mora-
dia, em uma condição extrema de exclusão social (ESCOREL, 1999).
A autonegligência é expressa pela ausência ou recusa de cuidados do

idoso consigo mesmo. São exemplos dessa forma específica de violência
o não uso ou o uso inadequado de medicamentos, alimentos e entorpe-
centes. Também encontra-se nessa categoria a falta de cuidados com a
higiene pessoal.
Em uma comunicação apresentada na II Conferência Nacional sobre

a Terceira Idade, em Maputo, Moçambique, Silva (2009) descreveu a
situação de abuso e violência que a terceira idade sofre no país. Com
base nos resultados de suas pesquisas (SILVA, 2001, 2003) avançou
uma tipologia de violência/abuso onde se destaca, além das violências
anteriormente citadas, a violação dos direitos básicos, tais como falta de
identificação civil, falta de comida, falta de renda, não prioridade nas
filas, falta de cuidados de saúde, falta de implementação pelas institui-
ções dos benefícios sociais a que a terceira idade tem direito.
A magnitude das várias violências acima descritas não é devidamente

conhecida porque muitas vezes a sociedade e os próprios idosos as
“naturalizam” e não as percebem como violências, o que gera consi-
derável sub-registro dos casos nas instituições que atendem as pessoas
idosas. Muitas dessas ocorrências sequer chegam ao conhecimento de
qualquer instituição.
O que conhecemos mais amplamente se refere aos impactos que a vio- Os dados do Sistema de Informações
sobre Mortalidade, cuja fonte é a
lência provoca na saúde dos idosos, na forma de mortes e de internações Declaração de Óbito, e do Sistema
hospitalares, que cobrem os eventos mais graves e são traduzidos em indi- de Informações sobre Internações,
cuja fonte é a Autorização para
cadores epidemiológicos. Dados do Sistema de Informações sobre Morta- Internação Hospitalar, constituem
lidade, do Ministério da Saúde, permitem calcular a taxa de mortalidade sistemas nacionais do Ministério da
Saúde, são de livre acesso e podem
por causas externas, grupo que engloba todos os acidentes e as violências. ser encontrados no site www.
datasus.gov.br
Em 2009, essa taxa foi de 110,3 por 100 mil habitantes idosos brasi-
leiros, variando de 154 no sexo masculino e 75,2 no feminino. Entre
esses eventos fatais, destacam-se as lesões no trânsito e as provocadas
por quedas. As primeiras representaram 29,2% dos óbitos de homens
idosos por causas externas e 18,8% das mortes de mulheres idosas por
essas mesmas causas. Em ambos os sexos a taxa de mortes por lesões
197
no trânsito foi 27,8/100 mil habitantes com 60 ou mais anos; entre os

homens foi 44,9 e, entre as mulheres, 14,1/100 mil habitantes idosas
nessa faixa etária.
Os registros das internações hospitalares no Brasil contabilizaram mais

de 160 mil hospitalizações de idosos por causas externas, em 2011. As
quedas foram responsáveis por 84.201 dessas internações e as tentativas
de suicídio totalizaram 589 hospitalizações nesse ano, trazendo à tona
prováveis negligências e violências domésticas. Mas, a violência que
ocorre no trânsito gerou a necessidade de 14.394 internações de idosos,
sobretudo pedestres, e as agressões somaram mais 3.602 registros.
Pouco se conhece sobre as violências menos graves que acometem as

pessoas idosas que recorrem aos serviços de saúde, de segurança pública
ou de direitos humanos no Brasil. Dentre os motivos para a desinforma-
ção estão a não investigação dos casos com o consequente não registro
dos mesmos e a inexistência de sistemas de informação adequadamente
estruturados para o armazenamento dessas informações.
Fatores de risco para a violência contra o idoso

A literatura internacional indica que 90% dos casos de violência contra
pessoas idosas ocorrem no seio da família e 2/3 dos agressores são filhos
e cônjuges. Filhos homens, noras, genros e esposos são os principais per-
petradores de violência, mesmo quando ocupam a função de cuidador
(MINAYO; SOUZA, 2003).
Os estudos apontam que os idosos são mais vulneráveis quando:

k o agressor e o idoso vivem na mesma casa;
k há dependência financeira entre o idoso e os demais membros da família;
k há uso abusivo de álcool e outras drogas no ambiente familiar;
k a família ou o cuidador tende a se isolar socialmente;
k o cuidador ou o idoso sofre de depressão ou qualquer tipo de doença
mental ou psiquiátrica;
k há pouca comunicação e os laços afetivos da família ou do cuidador
com o idoso são frouxos;
k há histórico prévio de violência na família ou o cuidador foi vítima de
violência por parte do idoso.
198
Esses fatores costumam estar imbricados com aspectos próprios do pro-

cesso de envelhecimento e das relações familiares. Muitas vezes, os ato-
res envolvidos estão ligados por fortes laços consanguíneos, que acabam
mascarando ou impedindo a detecção de todos os elementos que cons-
tituem a dinâmica da violência. Os idosos são particularmente vulnerá-
veis, pela diminuição da capacidade funcional, ou seja, pela restrição do
desempenho satisfatório das atividades da vida diária e do autogerencia-
mento, e pela perda do lugar social, agravada pela aposentadoria.
Além dos fatores de risco relacionados com o ambiente familiar, há fato-

res do ambiente comunitário e social. Segundo a Organização Pan-Ame-
ricana de Saúde (2005), moradia e vizinhança seguras e apropriadas são
essenciais para o bem-estar do jovem e do idoso. No entanto, nas peri-
ferias das grandes cidades brasileiras existem cinturões de pobreza que
reúnem milhares de pessoas em situação de precariedade financeira e
exclusão social, sem as mínimas condições de sobrevivência (ESCOREL,
1999). As moradias das pessoas idosas residentes nestas áreas costumam
ser improvisadas e quase sempre inadequadas aos seus problemas de
saúde e de segurança. E os obstáculos nelas existentes e no seu entorno
aumentam o risco de quedas (RIBEIRO et al., 2008).
Pelo fato de não serem polos habitacionais planejados, o poder público

não se faz presente, por exemplo, com serviços de saneamento, abas-
tecimento de água e energia elétrica, e coleta de lixo, ficando a popu-
lação confinada em verdadeiros guetos, quando se sabe que a garantia
de transporte e outros serviços pode significar a diferença entre uma
interação social positiva e o isolamento da pessoa idosa.
Além desses fatores, a própria violência da área onde o idoso reside

reforça o pacto de silêncio em relação à violência intrafamiliar, pois
tanto ele como seus vizinhos temem as retaliações que podem acontecer
contra o parente agressor (SOUZA et al., 2008).
Fatores de proteção contra a violência

Refletir sobre os fatores protetores da violência contra a pessoa idosa
requer resgatar alguns conceitos fundamentais como: rede social, apoio
social e rede de apoio social, que foram sintetizados por Souza et al.
(2008) com base em alguns autores, conforme destacado a seguir.
199
Rede social é tudo aquilo com que o sujeito interage; tudo o que faz parte da
rede relacional do indivíduo (SLUSKI, 1997). Os relacionamentos com a família e
os amigos pressupõem troca de afeição, estão associados com o bem-estar sub-
jetivo e estão presentes nas redes sociais (ERBOLAT, 2002). Tanto a família como
amigos e vizinhos são fontes naturais de proteção e inclusão social, com as quais
as pessoas encontram companhia, a possibilidade de compartilhar confidências,
prover serviços ou auxílio em atividades cotidianas (DOMINGUES, 2000).
Apoio ou suporte social é qualquer informação e/ou auxílio material ofere-

cido por grupos e/ou pessoas com os quais se tem contatos sistemáticos e que
resultam em efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos. São trocas mú-
tuas nas quais tanto aquele que recebe quanto o que oferece o apoio é benefi-
ciado por conseguir maior sentido para sua vida.
Estudiosos do apoio social apontam o seu papel na prevenção das doenças, ma-
nutenção e recuperação da saúde, pois ele ajuda a criar uma sensação de coe-
rência e controle da vida, afetando beneficamente o estado de saúde das pes-
soas (VALLA; STOTZ, 1994; GRIEP et al., 2003).
O conceito de rede de apoio social está vinculado às relações de troca, que

implicam obrigações recíprocas e laços de dependência mútua. Esse conceito tem
implícita a imagem de pontos conectados por fios, de modo a formar uma teia.
As redes de apoio social ao idoso podem ser:
a) formais – políticas públicas direcionadas à população idosa, em geral

agregando serviços de atenção à saúde, instituições jurídicas de garantia
dos direitos, órgãos da proteção e previdência social, dentre outros;
b) informais – relações marcadas pela “espontaneidade e reciprocidade”

(LEMOS; MEDEIROS, 2002) que auxiliam o idoso a manter os vínculos
e proporcionam bem-estar. Considera-se como rede informal a família, a
comunidade, os amigos e os vizinhos. Todas essas relações que ocorrem
na vida social do idoso contribuem para a proteção e o apoio na garantia
dos direitos previstos por lei.
A família é, em muitos casos, o único apoio com que as pessoas idosas

podem contar, constituindo-se como o principal componente de sua rede
de apoio social, devido à ausência ou ao pouco suporte formal oferecido
pelas instituições da comunidade e pelo Estado. Em algumas culturas
é comum observar que a “tarefa de amparar os idosos está quase que
200
exclusivamente sob a responsabilidade das famílias, já que a organização

comunitária também se mostra bastante incipiente” (SAAD, 1991, p. 8).
Considera-se a família, os amigos e os vizinhos como suportes informais,

pois nesses relacionamentos ocorrem intercâmbios benéficos, sendo a
valorização da amizade um fator extremamente importante para idosos
que não possuem familiares ou que estejam afastados de seu conví-
vio. São os amigos e a comunidade que substituem o cuidado familiar,
constituindo-se, muitas vezes, como o único apoio do idoso, até mesmo
para encaminhá-lo a um serviço formal de atendimento. Entretanto, do
ponto de vista jurídico brasileiro, a sociedade e a família têm responsa-
bilidade solidária ao Estado no tocante ao cuidado da pessoa idosa. Caso
esse não cumpra seu papel, a sociedade e a família devem atuar visando
garantir os direitos básicos desse grupo.
As redes de apoio são, com frequência, as únicas possibilidades de ajuda

com que as famílias carentes podem contar, além de ser o único suporte
para ajudar a aliviar as cargas da vida cotidiana. Estando debilitada, a
pessoa reduz suas iniciativas de trocas com seus contatos pessoais afeti-
vos, fazendo com que aqueles com quem se relacionava na rede também
diminuam a sua interação. Isso porque as relações sociais têm por base
uma troca em que se espera que a atenção oferecida seja retribuída na
mesma intensidade.
A rede social do idoso possui uma característica fundamental – ela se

restringe na medida em que ele vai envelhecendo, perdendo autonomia
e independência. Segundo Sluski (1997), duas questões importantes
contribuem para esse processo: uma está relacionada com a dificuldade
do idoso em criar novos vínculos devido à falta de motivação e oportuni-
dades; a outra está relacionada com a pouca energia para manter ativos
os vínculos já existentes. Dessa forma, é necessário incentivar o idoso e a
sua comunidade a criarem novos vínculos, participando de novas redes
de relacionamento, mantendo viva a possibilidade de se promover uma
melhor qualidade de vida.
O apoio social que as redes proporcionam remete ao dispositivo de

ajuda mútua, potencializado quando uma rede social é forte e integrada.
Quando nos referimos ao apoio social fornecido pelas redes, ressaltamos
os aspectos positivos das relações sociais, como o compartilhar informa-
ções, o auxílio em momentos de crise e a presença em eventos sociais.
201
Um envolvimento comunitário, por exemplo, pode ser significativo fator

psicossocial no aumento da confiança pessoal, da satisfação com a vida e
da capacidade de enfrentar problemas.
Assim, analisar o contexto no qual o idoso está inserido é fundamental

para compreendê-lo melhor e às redes sociais comunitárias. Segundo a
Organização Pan-Americana de Saúde (2005), o principal instrumento
para o combate ao isolamento social e à solidão na velhice é o apoio social.
Para refletir
Quais as redes de apoio social que existem na sua comunidade voltadas para
a proteção da pessoa idosa? Como elas atuam?
Para consolidar seus conhecimentos
Exemplifique um caso de violência contra a pessoa idosa, vivido ou ouvido,

que caracterize o contexto do seu município. Procure identificar a(s) violência(s),
os fatores de risco e de proteção nele envolvidos.
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2002.
204
9. Famílias que se comunicam
através da violência
Fátima Gonçalves Cavalcante e Miriam Schenker
Neste capítulo, discutimos o funcionamento de famílias com dinâmica A violência na família, tema estudado
sob uma ótica mais conceitual na
de violência, a partir de um estudo de caso e da reflexão sobre o vídeo Parte I, é aqui tratada novamente por
Não é fácil, não! – Prevenindo a violência de homens contra mulheres, disponí- ser pouco vista pelos serviços de
vel no site: www.noos.org.br. rg.br. saúde como um grupo vulnerável que
necessita de acolhimento e intervenção.
Mais do que o atendimento à vítima de violência, este capítulo tem a

intenção de olhar o problema sob o prisma do núcleo familiar, esclare-
cendo as diretrizes do tratamento e as formas de apoio ao todo e a cada
um de seus membros, e enfatizando a importância dos cuidados éticos a
serem tomados em qualquer intervenção ou apoio.
Também são descritas diferentes estratégias de atendimento e definidas

algumas metas para um serviço eficaz com famílias afetadas pela violên-
cia. Ao final, há exercícios para auxiliar o aluno a integrar o aprendizado
aqui obtido e contextualizá-lo em sua realidade local.
CASO HISTÓRIA DE FAMÍLIA

A grande família
Tom e Dito Conheça a letra completa da
composição de Tom e Dito no
Esta família é muito unida site:
http:/Dudu-nobre.letras.terra.
E também muito ouriçada com.br/letras/45592/
Brigam por qualquer razão
Mas acabam pedindo perdão...
205
Cena 1
Antônio, 45 anos, e Graça, 40 anos, têm um casal de filhos: João, de 17 anos, e

Júlia, de 14. Quando assumiram o relacionamento, há vinte anos, Graça sabia
que Antônio consumia bebidas alcoólicas abusivamente. Quando jovem, ela
acreditava que iria conseguir ajudá-lo a parar de beber. No entanto, o tempo foi
passando e Antônio, em vez de diminuir o consumo de álcool, só o aumentava,
acarretando problemas como constante mudança de trabalho, reações agressi-
vas em relação a Graça, aos filhos, e impulsividade com parentes e amigos. Cri-
ses de ciúme exageradas tornaram-se cada vez mais frequentes e graves, com
aumento da agressividade contra a esposa, a ponto de tê-la ameaçado com
uma faca. O filho mais velho passou a enfrentar o pai, quando estava bêbado, e
isso resultou em situações de grande violência e risco.
Diante da gravidade do quadro, Graça decidiu procurar auxílio. Envergonhada e

desconcertada, ela não sabia exatamente como agir e pensava se teria coragem
para contar ao médico sobre seus problemas familiares. Sentiu-se insegura e
temerosa com a possibilidade de Antônio vir a saber, porém decidiu que tentaria
algum tipo de ajuda, tendo pedido o apoio de seu filho João.
k
Para refletir
Liste os tipos e as formas de violência que você identifica no cotidiano de
Antônio e Graça.
Pense sobre o que leva uma família a perpetuar uma situação de violência e
anote prováveis motivos.
Texto para reflexão sobre a Cena 1 do

caso História de família
A violência só pode ser compreendida no contexto social que a produ-
ziu, levando em conta os fatos e a representação que eles adquirem para
as pessoas da família, da comunidade, dos serviços que irão acompanhá-
-las. Na medida em que a violência aparece na “relação cotidiana” da
família de Antônio e Graça, afetando a todos (marido, esposa, filhos,
parentes e amigos), é preciso compreender as várias faces desse campo
de forças desigual em que pais e filhos ficam presos a um determinado
papel social e custam a reconhecer a gravidade do problema. A piora do
alcoolismo de Antônio, ao longo dos anos, vitimou todos de uma forma
violenta, levando o filho mais velho a um confronto corpo a corpo com
seu pai, numa exposição a riscos cada vez maiores.
206
Famílias que se comunicam através da violência
Nesse caso, a violência assume gravidade e a dinâmica familiar reage,

também com violência, para fazer face às explosões de comportamento
que se tornaram mais frequentes e rotineiras. Parece que todos tinham
chegado a um limite intolerável. A coragem de Graça para buscar
o serviço de saúde veio acompanhada da solidariedade do filho mais
velho, que se sentia ameaçado em sua integridade física e mental. A
essa altura, Graça encontrava-se fragilizada e com a auto-estima muito
baixa. Antônio se envergonhava de suas atitudes nos poucos momentos
em que estava sóbrio, mas não conseguia interromper a sua compulsão
pela bebida e estava ficando cada vez mais desconfiado e perseguido em
relação às condutas de sua esposa, criando suspeitas e fazendo ameaças
que feriam ainda mais a auto-imagem de Graça. Era preciso interromper
o ciclo de violência.
CASO HISTÓRIA DE FAMÍLIA
Cena 2
Graça chegou à unidade de saúde temerosa. A presença do filho João a deixava

com a sensação de conforto e segurança. Enquanto aguardava o médico, ela se
lembrou de como Júlia, sua filha caçula, andava tendo crises de choro constan-
tes, ficava jogada pelos cantos e apresentava problemas na escola. Isso a preo-
cupava, embora não soubesse o que fazer. Contudo, ela não entendia como o
filho João encontrava forças para enfrentar seu pai e ainda conseguia estudar e
trabalhar, tentando convencer a mãe, já fazia algum tempo, a buscar ajuda.
Quando Graça se lembrava de seu marido, ainda jovem, vinha aquela alegria
perdida e um pouco de esperança. Será que ele poderia melhorar? Mas logo a
tristeza e a depressão a abatiam, pois sua vida tinha se transformado num mis-
to de tensão e medo. No dia a dia da família, eram frequentes ataques repenti-
nos de violência e curtos períodos de paz em que “milagrosamente” a violência
parecia cessar, mas não acabava. Quando Graça se recordava da história de seu
pai e da história dos pais de seu marido, o alcoolismo então parecia um mal que
tinha vindo mesmo para ficar e ela já parecia até conformada com tanta dor,
tanta humilhação e tanto sofrimento. João interrompeu o pensamento de sua
mãe, como se o captasse, e disse: “Mãe, você anda muito conformada e muito
acostumada aos maus-tratos do pai. Isso tem que parar, isso não pode mais
continuar assim. Vamos ver se o médico pode nos ajudar”.
Depois de algumas horas, o Dr. Ricardo, um médico experiente e atencioso, re-

cebeu mãe e filho para uma consulta. Histórias como a de Graça, o doutor Ri-
cardo já conhecia bastante. Depois de uma escuta atenta, ele chamou Antônio
207
foi à consulta com sua esposa e acabou gostando do modo como o doutor Ri-
cardo o recebeu, escutou e orientou. Ele já havia se esquecido de como poderia
ser apoiado de um jeito que lhe parecia novo, diferente. Antônio se sentiu con-
fiante para falar de todo o seu sentimento de desamparo, da perda de confiança
das pessoas à sua volta, das oportunidades de emprego perdidas, de como vi-
nha magoando sua companheira e seus filhos. Graça não parecia acreditar que
estava escutando tudo aquilo. Antônio se lembrou do alcoolismo de seu pai e de
como sua mãe, ele e seus irmãos foram agredidos. Doutor Ricardo, percebendo
o sentimento de fragilidade e de impotência que acompanhava Antônio, ofere-
ceu ajuda individual. Antônio continuou sendo visto pelo doutor Ricardo e foi
encaminhado para os Alcoólicos Anônimos (AA), e para a terapia de família com
a nova psicóloga do posto de saúde, a Vera.
Pela primeira vez, Graça se sentia um pouco aliviada. Tinha valido a pena todo
seu esforço e de seu filho para convencer o marido a ver o doutor Ricardo, um
médico que o havia convidado para uma conversa e queria apenas conhecê-lo.
Afinal, ele já havia conseguido ajudar muitos outros homens na situação de An-
tônio e não custava nada fazer ao menos uma tentativa. Eles fizeram exatamen-
te do jeito que o doutor Ricardo orientou e seguiram as instruções para não
desistirem, mesmo que Antônio se recusasse de início.
Aquela consulta com o doutor Ricardo foi muito importante para Antônio e Gra-
ça. Um novo horizonte se abriu. Embora assustado e temeroso, Antônio decidiu
ir às demais consultas com seu médico; afinal, depois de tantas perdas ele pre-
cisava ganhar algo. Aquelas conversas e o grupo do AA foram trazendo à tona
coisas que ele nem sabia que poderiam ser tratadas. Antônio não esperava
aprender a ver a vida de um jeito diferente.
Antônio, Graça e os filhos passaram a frequentar as consultas com Vera, a tera-

peuta de família. De início, Graça se sentia confusa e muito envergonhada, com
olhar cabisbaixo, postura envelhecida, mas aos poucos foi vendo que aquele
jeito de conversar ajudava a ela e a sua família. João surpreendia com sua força
e vontade de superação, e Júlia foi se sentindo mais amparada, aprendendo aos
poucos a falar sobre os seus sentimentos. Novas formas de comunicação e ne-
gociação foram sendo descobertas e a família passou a acreditar nas pequenas
mudanças que iam se fazendo presentes. A família de Antônio e Graça tinha
muitos desafios a superar e havia sempre o medo das recaídas de Antônio. À
medida que a mãe, os irmãos e a relação do casal se fortaleciam, Antônio ad-
quiria mais condições de ser amparado e orientado a retornar às consultas com
o doutor Ricardo.
k
208
Para refletir
Por que foi tão difícil para essa família decidir buscar ajuda médica?
O encaminhamento da família foi adequado? Explique as razões.
Que possibilidades se abrem para Antônio com o atendimento prestado pelo
doutor Ricardo e pelos Alcoólicos Anônimos?

caso História de família
A violência não pode ser analisada de maneira simplista. Não basta res-
ponsabilizar o agressor, nem criminalizar a pobreza, nem demonizar o
usuário de drogas ou reduzir a violência à questão de segurança pública
ou de polícia. O problema de Antônio e Graça tem origem geracional
e necessita de alguma intervenção que acolha a família e lhe ofereça
meios de escutar e compreender a sua própria história, de identificar,
reconhecer e prevenir os efeitos nocivos da violência, e de encontrar
formas de interromper esse ciclo. A violência intrafamiliar tem sido
apontada como aquela de maior ocorrência, aquela que se faz “entre
quatro paredes” e que é, na maioria das vezes, acobertada pelo silêncio
das vítimas, sem que lhes sejam concedidas qualquer chance de defesa.
Observamos, nesse caso, que essa família já se estruturou, desde o início,

dentro de uma dinâmica em que a violência se consolidou como uma
forma de comunicação. O alcoolismo de Antônio avançou sem limites
e contra ele se insurgiu o filho, numa contraviolência, uma forma de
defesa que faz uso da força como meio de frear a violência. É comum
em terapia de família, em casos de violência, se observar a mudança de
papéis de quem ocupa o lugar do agressor. Por essa razão é preciso olhar
para os papéis do agressor e da vítima de um modo cuidadoso e não
cristalizado, procurando compreender, acima de tudo, a dinâmica que se
instalou e os modos de interação, de comunicação, incluindo os silêncios
que contribuem para perpetuar a violência.
É preciso entender a família como uma organização com uma dinâmica

que inclui a violência em suas relações.
relações Quando as relações se desor-
ganizam, como nesse caso, o potencial destrutivo se amplia, gerando
nas pessoas uma falta de contenção das emoções e dos conteúdos –
amor, raiva, medo, alegria, agressividade, sexualidade –, o que ocasiona
enorme prejuízo para a saúde do grupo familiar.
209
Observam-se nessa família, assim como em muitas outras com dinâmica

de violência, algumas das seguintes dificuldades (FERRARI; VECINA,
2002):
k intensa dificuldade na comunicação entre seus membros, prin-

cipalmente em relação a vivências emocionais; uso de mentiras,
segredos e mensagens de duplo sentido.
k silêncio compartilhado pelo agressor e pela vítima em função
do medo da exposição, da retaliação e das possíveis perdas, e do
ataque às próprias percepções ou cumplicidade inconsciente com o
agressor.
k a vítima nega o que ocorreu e o que sentiu como forma de se
proteger dos conflitos e, desse modo, não procura ajuda; a negação
da ajuda está relacionada ao medo de desestruturar a família, ou de
perder pai ou mãe; o agressor dificilmente reconhece a responsabi-
lidade pelo ato praticado.
k sentimentos de autodesvalorização, baixa auto-estima e nega-
ção da importância e interesse pelo outro; diminuição da confiança
nas próprias percepções e impotência; é comum a projeção de senti-
mentos de depreciação dos profissionais, justamente devido a todas
essas emoções anteriormente descritas.
k dificuldade de reconhecer, aceitar e respeitar os limites; uso de
poder de forma abusiva pelo agressor; omissão da função interdi-
tora (ocupa o lugar de quem não pode fazer nada); dúvida sobre
seus direitos; incapacidade de defender a si e aos filhos.
k dificuldade em se socializar e inserir culturalmente os filhos; iso-
lamento social acentuado e fechamento dentro do núcleo familiar.
Resiliência é a forma como No entanto, apesar de tantas dificuldades nas situações de violência, há
superamos os problemas. Entende-se
o conceito sob a ótica da
pessoas que reagem de um modo mais favorável, como até certo ponto
organização individual, de grupos ou constatamos ao ver João, filho do casal, com capacidade de prosseguir
instituições em que
“persistentemente predomina a busca
com sua vida, seus estudos e seu trabalho, apesar da desorganização
de resolução dos problemas, visando ao familiar. Por isso, podemos dizer que João foi resiliente e, em certa
crescimento e ao desenvolvimento.”
medida, pareceu ter uma auto-estima mais preservada.
Para refletir
Quais seriam as suas sugestões para o acolhimento a essas famílias?
Seu olhar sobre as diferentes situações de violência analisadas modificou?
210
A importância do apoio a famílias com

dinâmica de violência
É preciso multiplicar os serviços e as iniciativas de atendimento às famí-
lias com dinâmica de violência em nosso país. As famílias que viven-
ciam e sofrem violências inspiram atenção e proteção para que possam
ser verdadeiramente cuidadoras, afetuosas e atentas às necessidades
de seus filhos. É preciso olhá-las, buscando enxergar seu dinamismo, e
não apenas ver a “desestruturação”. O desafio é justamente explorar as
capacidades protetoras e afetivas, em que se costuma observar somente
fracassos e transgressões. Para isso, é preciso despir-se de preconceitos e
rótulos, o que só é possível com reflexões, debates em equipe e coragem
para enxergar novos ângulos e descobrir novos significados.
Esse tema é aqui desenvolvido a partir de uma pesquisa que analisou

serviços de atenção a famílias com dinâmicas de violência doméstica
(DESLANDES et al., 2004). O diferencial desse estudo foi refletir criti-
camente sobre as práticas e o sistema de acompanhamento às famílias Você poderá ampliar seus
conhecimentos lendo o
e seus filhos, vítimas de violência, em serviços de referência de cidades livro Famílias: parceiras ou
das cinco regiões do país, comparando organizações governamentais e usuárias eventuais – análise de
serviços de atenção a famílias
não-governamentais, traçando diretrizes para políticas públicas nessa com dinâmica de violência
doméstica contra crianças e
área, e reforçando o papel das famílias como agentes de proteção. Além
adolescentes, publicado em
disso, tomamos como base outro estudo sobre o fim do silêncio na vio- parceria pelo Claves e pelo
Unicef, sob a responsabilidade
lência familiar, organizado por Ferrari & Vecina (2002) do Instituto Sedes de Suely F. Deslandes, Simone
Sapientiae, que norteia teoria e prática sobre apoio a famílias com dinâ- G. Assis e Helena O. Silva (2004).
Você também encontra um
mica de violência. rico material sobre o tema
no site do Instituto Sedes
Sapientiae: www.sedes.org.br/
A seguir são apresentados alguns parâmetros básicos para se pensar a
família afetada pela violência no contexto do mundo moderno.
Na década de 1970, costumava-se falar em “enfraquecimento das famí-

lias” ou “famílias em crise” mediante um modelo de família ideologi-
camente concebido como portador de “sólidas estruturas”, tendo como
referência o casamento monogâmico, apoiado no casal estável com
papéis sexuais repartidos entre os cônjuges. Com a queda da taxa de
nupcialidade e o aumento de outras formas de casamento, redescobre-
-se, nos anos 1990, a importância dos laços familiares e da revalorização
dessa instituição na sociedade ocidental contemporânea, enfocando os
seus “papéis protetores” e valorizando o espaço para desenvolvimento
de “relações interpessoais” (SEGALEN, 1999).
211
Desde a última década, fala-se em “famílias” no plural tendo a mãe como

eixo-central, apoiada numa rede de parentesco alargada, com diferentes
recomposições familiares. Apesar de as definições terem sido abaladas,
a noção de família no imaginário social ainda é idealizada a partir do
modelo de “família nuclear”. No entanto, segundo Sarti (2003), com
as novas configurações familiares (recasamentos, famílias monoparen-
tais, uniões de homossexuais etc.), a ideia de “núcleo” é ultrapassada,
uma vez que a configuração das famílias acontece em “rede” – redes de
relações nas quais interagem os sujeitos e se busca prover os recursos
materiais e afetivos.
Hoje, diante de avanços científicos e das novas possibilidades de doação

de óvulos, fecundação por inseminação artificial ou in vitro, entre outros
aprimoramentos, o nascimento de um filho pode não mais ser oriundo
de um casal, alterando a noção de paternidade e maternidade e gerando
incerteza sobre a natureza dos laços entre pais e filhos. Há ainda a ques-
tão da família adotiva, com novos desafios em relação à formação de
laços familiares e às diferenças étnico-culturais das famílias brasileiras,
com tantas diversidades sociais, que apontam para a necessidade de se
pensar a família tendo como base suas múltiplas formas de constituição.
Com tantas transformações e arranjos, a família ainda desperta expec-

tativas e idealizações no imaginário social. Espera-se que ela seja capaz
de produzir cuidados e proteção, aprendizagem de afetos, construção de
identidades e vínculos de pertencimento. Essas possibilidades depen-
dem do contexto em que se vive, do apoio que se recebe (ou não), da
inclusão social alcançada. Além de sofrer influência de seu entorno, a
família também pode contribuir para mudar o cotidiano de sua comuni-
dade, unindo-se a outras, podendo alterar padrões sociais mais amplos.
No entanto, em condições de pobreza, o potencial protetor e relacional
da família apenas é otimizado se recebe atenções básicas (CARVALHO,
2002).
Violência familiar
Conforme foi descrito no Capítulo 3 Os maus-tratos no interior da família ocorrem num contexto de vio-
da Parte I, mais do que uma agressão
lência psicológica e de exploração, o que Finkelhor (1983) denomina
ou agravo provocado por uma pessoa
da família contra outra, os atos “lavagem cerebral”. Além de explorar e maltratar psicologicamente as
violentos constituem abuso de poder,
ao romper elos de confiança ou fazer
vítimas, os agressores fazem uso de seu poder na família para controlar
uso da força. e manipular a percepção dos agredidos. Assim, os filhos maltratados são
212
referidos como ruins e incontrolados; as esposas são persuadidas a se

sentirem incompetentes, histéricas e frígidas; os maridos são bombarde-
ados na sua auto-imagem levando, de roldão, sua auto-estima.
Portanto, os efeitos da violência familiar podem ser devastadores, uma

vez que a família é o primeiro grupo de construção social da realidade
para os seus membros, havendo então distorções da realidade e compro-
metimentos da auto-imagem na dinâmica vítima-agressor. Diante da
falta de mecanismos de regulação social que impeçam a violência, ela
acaba sendo praticada porque pode ser praticada. Por isso, no tratamento
é preciso deixar claro à pessoa que pratica a violência familiar que ela
“não pode tomar tal atitude”, é preciso “cancelar a sua licença para fazê-
-lo”, como diz Gelles (1983). Não se trata de rotular essa pessoa de “abu-
sador” ou “agressor”, o que teria um efeito nocivo, mas de fazê-la enten-
der que é responsável pelo ato abusivo.
É preciso interromper o ciclo de reprodução da violência. Ela pode

atravessar muitas gerações, considerando a aprendizagem social e a
repetição de situações não resolvidas entre avós-pais-filhos. Além disso,
estudos mostram haver conexão entre a violência física contra criança
e adolescente e a concomitante violência entre o casal. Na realidade, é
rara a prática de apenas um tipo de violência.
Os papéis sociais geralmente ordenados por inúmeros autores e pelo

senso comum como de “agressor” e “vítima” denotam um estatismo que
não corresponde à dinâmica intrapsíquica e interpessoal do ser humano.
Isso significa que a pessoa abusadora pode estar sendo concomitante-
mente abusada, de forma sutil ou não. E também que aquela que sofre a
violência pode passar a ter esse mesmo comportamento com os demais.
Por exemplo: os papéis da mulher na família abusiva podem ser de
agressora e/ou de submissão e humilhação. Se vítima da violência, ela
começa sendo abusada como esposa, podendo passar a ser conivente,
a assistir ou até a ajudar nos rituais de violência e abuso dos filhos e
filhas. A agressão da mulher aparece mais comumente na relação com
seus filhos, podendo ocorrer desde tenra idade. Fato é que se o ciclo da
violência não for interrompido, poderá acontecer a reprodução do abuso
ao longo das gerações.
A vulnerabilidade do idoso também o deixa refém de circunstâncias hos-

tis na família, como já foi detalhado anteriormente, quando abordamos
os ciclos vitais.
213
Para refletir
Já conhecemos algumas situações de violência intrafamiliar. Quais os
principais desafios observados em sua prática com famílias?
O enfrentamento da violência intrafamiliar envolve reflexão sobre ques-

tões importantes para a compreensão e o desenvolvimento do papel dos
pais; para a diferenciação das funções do homem e da mulher; para
maior compreensão e respeito pela infância e adolescência e para tomada
de consciência dos cuidados prestados ao idoso. É importante promover
diferentes modos de se comunicar, dar sentido e transformar os atos vio-
lentos, desenvolvendo noções de limite, diferenciações entre os sexos e
as gerações, construindo uma cultura de promoção e garantia dos direi-
tos humanos que se estenda a um sistema ampliado de apoios e solida-
riedade.
Entre os aspectos que colaboram para um bom atendimento à famí-

lia estão: boa acolhida dos profissionais; construção de um vínculo de
confiança; oferta de um espaço seguro de escuta; apoio e compartilha-
mento das situações vivenciadas; prontidão nos atendimentos; oferta de
cuidado que focalize a dinâmica familiar como um todo, e não apenas
a díade vítima-agressor. Espera-se que as famílias tenham condições de
se reorganizar, administrar o seu cotidiano; manter relações afetivas
entre os membros; restabelecer a confiança nos elos familiares; proteger
seus membros; conter os abusos; melhorar a comunicação intrafamiliar;
suprir as necessidades de apoio e desenvolvimento de todos.
Atendimento à família
Em vez de se focar a responsabilização da família sobre as situações de
violência, é importante valorizar a família e seu potencial de cuidadora,
no sentido de promover “ambientes familiares saudáveis”. É preciso
vencer o isolamento que costuma acompanhar as famílias afetadas
pela violência. Embora muitas vezes se vejam isolados, os profissionais
devem atuar em rede, havendo necessidade de um trabalho em equipe
com abordagem interdisciplinar.
É crucial promover uma escuta empática – e não uma escuta burocrá-

tica, mecânica e fria – com a finalidade de valorizar as formas de comu-
nicação, a auto-estima, o potencial da família e o fortalecimento dos
214
vínculos. Deve-se evitar a díade agressor-vítima, tomando a família e

sua dinâmica como foco de atenção.
A reincidência da agressão é outro problema a ser enfrentado, sendo

necessário identificar os fatores de risco associados a ela. O sucesso do
atendimento está em interromper a violência e trabalhar na transfor-
mação das estruturas sociais que causam ou potencializam esse ciclo.
Para tanto, é preciso enfrentar as normas e os valores que legitimam a
violência, garantindo direitos e a implementação de leis que protejam as
pessoas e reduzam as desigualdades econômicas e socioculturais.
Há formas diferenciadas de atendimento a crianças, adolescentes e famí-

lias (agressores ou não) vítimas de violência nas instituições. Em geral,
as unidades têm como primazia o atendimento a crianças e adolescen-
tes vítimas de abuso sexual e negligência; os abusos físicos também são
muito comuns, e o abuso psicológico é o tipo menos percebido. Os casos
costumam ser encaminhados aos serviços referenciados para vítimas
de violência pelo Conselho Tutelar, Vara da Infância e Juventude, Vara
da Família, Delegacia da Mulher, Ministério Público, serviços de saúde,
escolas e, menos frequentemente, pela própria família. Muitas vezes, a
falta de preparo de alguns conselheiros tutelares reproduz uma postura
de culpabilização e julgamento moral, o que deixa os familiares mais
acuados e temerosos. Uma escuta e abordagem diferenciadas são impor-
tantes para uma ajuda efetiva e eficaz à família. Em seguida descrevemos
algumas das principais estratégias construídas para abordar as crianças,
os adolescentes e as famílias.
Tipos de intervenção com crianças, adolescentes

e famílias com dinâmica de violência
Entrevista individual com a criança ou o adolescente – identificar o
perfil social e psicoeducativo, e observar as características de cada criança
ou adolescente; descrever situações da vida e realizar um diagnóstico
sociofamiliar; realizar encontro empático, lúdico e que favoreça o vín-
culo, especialmente com crianças pequenas.
Entrevista com familiares – conhecer melhor a criança, o adolescente,

o casal e o idoso; conhecer a condição socioeconômica da família e a
rede de apoio; obter informações sobre a história de vida do pai, da mãe,
dos filhos e de outros integrantes da família; compreender a dinâmica
familiar.
215
Visita domiciliar – conhecer o ambiente familiar, a situação socioeco-

nômica e a comunidade de origem, criando relação de confiança e de
parceria. É uma boa estratégia de envolvimento da família, pois permite
uma atuação mais direta no cotidiano, podendo se tornar alvo de ações
preventivas.
Atendimento psicoterápico individual com a criança ou o adolescente

– oferecer apoio psicológico com o uso de recursos lúdicos e expressi-
vos; compreender os efeitos do abuso e construir formas de interromper;
acolher e tratar o sofrimento dele resultante.
Atendimento psicoterápico com a família – favorecer o funcionamento

saudável do sistema familiar; compreender e mudar padrões de intera-
ções na família; trabalhar a escuta e a expectativa da família; favorecer a
fala sobre os conflitos, melhorando a comunicação intrafamiliar, a noção
de limites e fronteiras, e os papéis entre gerações; interromper o ciclo da
violência.
Grupos de crianças e adolescentes – propiciar uma vivência positiva,

resgatando a espontaneidade, liberando o potencial criativo e propor-
cionando a convivência com pares que passaram por situações seme-
lhantes; favorecer a (re)elaboração da experiência traumática; ajudar a
compreender que a responsabilidade do abuso é do adulto, evitando a
introjeção da culpa por parte da criança vitimizada.
Grupos de pais – refletir sobre o cotidiano, buscando alternativas para

as dificuldades encontradas; exercitar a construção de soluções para os
problemas relacionais com o uso de recursos próprios, elevando a auto-
-estima; mobilizar as famílias a construir um espaço social mais digno
para si mesmas, com o desenvolvimento de seu papel de educadoras/
cuidadoras dos filhos; esclarecer o papel dos pais, trabalhando a coloca-
ção de limites com afetividade e orientar sobre as diferentes etapas do
desenvolvimento infantil. É interessante trabalhar o grupo com jogos ou
dinâmicas, fazendo a escolha conjunta do tema e o compartilhamento de
vivências. Na prática, a participação é quase exclusivamente das mães.
Grupos com autores de agressões – construir um espaço seguro e de

acolhimento para a tomada de consciência das implicações e das razões
dos atos violentos praticados, buscando novas formas de lidar com as
situações-problema, desenvolvendo maior tolerância e formas mais
apropriadas de lidar com as ansiedades. Há casos em que esse tipo de
216
atendimento funciona melhor quando a pessoa vem encaminhada pela

Justiça. Ainda é um recurso pouco utilizado e que necessita ser mais
difundido.
Há dificuldades para a família reconhecer a violência como parte de seu

cotidiano e como uma violação dos direitos da criança, do adolescente,
da mulher, do homem ou do idoso (quando for o caso) e das consequ-
ências para a saúde. Há ainda o desafio, para os familiares, de analisar
a própria história pessoal, comumente marcada pela violência e pelo
excessivo sofrimento durante a infância. A dificuldade é maior quando
se trata de abuso sexual, seja pela vergonha, seja por ter de admitir que
o(a) companheiro(a), o pai ou a mãe foram os responsáveis por tais atos.
O apoio psicológico é recomendado em muitos casos, tendo como obje-

tivo: conhecer e compreender as diferentes situações de violência apre-
sentadas, com seus múltiplos fatores; promover ou ajudar os mais vulne-
ráveis a aprender a “pedir ajuda”; rever os papéis femininos e masculinos
e as diferenças entre gerações, trabalhando as dificuldades de relaciona-
mentos dentro da família; ressignificar a vida, com abertura para novas
perspectivas; dar suporte e encorajamento para enfrentamento das difi-
culdades pessoais e de conjuntura familiar, ajudando a família a reescre-
ver suas histórias, com melhores perspectivas de vida e de futuro.
Para refletir
Que dificuldades você sente para ajudar uma família com dinâmica de
violência?
Apesar de tais dificuldades, o que é possível fazer para interromper a
violência?
Considerações éticas com a qualidade da

intervenção (BRASIL, 2002)
Sigilo e segurança – o compromisso da confidência é fundamental para
conquistar a confiança do cliente. No caso de crianças e adolescentes,
o profissional é obrigado por lei a notificar ao Conselho Tutelar, como
uma medida de proteção. Mesmo diante da denúncia ao CT, o sigilo será
mantido. A necessidade de intervenção na família visa ao resgate do
papel dos pais e a garantia da segurança das crianças e dos adolescentes.
A intervenção não pode provocar maiores danos – o ato de expor deta-

lhes muito pessoais e dolorosos a um estranho pode fragilizar ainda mais
217
a vítima, provocando fortes reações negativas. O profissional deve estar

capacitado a desenvolver uma atitude compreensiva, e não julgadora.
Deve evitar que a pessoa entrevistada seja interrogada mais de uma vez,
por mais de um interlocutor, sobre os mesmos aspectos do problema.
Respeitar o tempo, o ritmo e as decisões das pessoas – ao sofrer vio-

lência, cada pessoa lida com as situações da maneira que acredita ser a
melhor, não estando muitas vezes pronta para aplicar as orientações e
os auxílios recebidos. Não é papel do profissional acelerar esse processo
ou tentar agilizar a decisão de seus clientes, tampouco culpabilizá-los
por permanecerem na relação de violência. É preciso saber respeitar o
tempo e investir na capacidade das famílias para enfrentar os obstáculos.
Os profissionais devem estar atentos ao impacto da violência em si

mesmos – a violência intrafamiliar afeta todos os que se envolvem com
ela, inclusive os profissionais. O contato com situações de insegurança,
risco e sofrimento desperta questionamentos e gera sentimentos de
impotência em função da impossibilidade de obter soluções imediatas,
exigindo dedicação e cuidado para buscar o alívio de suas próprias ten-
sões. É preciso criar oportunidades sistemáticas de discussão, sensibili-
zação e capacitação das equipes para expor e trabalhar seus sentimentos
e reações.
Estratégias de atendimento às famílias

Os serviços que atendem as famílias com dinâmica de violência precisam
ter clareza dos propósitos e da abrangência de sua atuação, estabele-
cendo vínculos consistentes e contínuos com os Conselhos Tutelares e
parcerias comunitárias. É fundamental uma articulação com as demais
entidades, estabelecendo uma verdadeira atuação em rede. A composi-
ção das equipes deve ser de caráter multidisciplinar e deve conter pro-
fissionais com formação em terapia de família. É preciso assegurar as
seguintes competências profissionais para a atuação nessa equipe: capa-
cidade de negociação, empatia, sensibilidade e respeito às diferenças.
É necessário investir na capacitação profissional de todos os membros
da equipe, inclusive de profissionais de apoio, além de proporcionar
suporte psicológico ao profissional e supervisão técnica para a discussão
dos casos.
Atualmente, os serviços que dão apoio a famílias afetadas pela violência

priorizam o atendimento da mãe e da criança ou adolescente vítimas, de
218
modo que nem o pai, nem os irmãos costumam ser envolvidos no acom-
panhamento prestado, quando se trata de violência contra a criança e o
adolescente (DESLANDES et al., 2004).
É crucial, dentro do possível, o envolvimento de toda a família, tendo em

vista que a violência funciona sistemicamente e pode ganhar novos dire-
cionamentos se o sistema familiar não for acolhido por inteiro. A ausência
de atendimento de familiares agressores, especialmente de homens envol-
vidos em abuso sexual, revela uma lacuna na rede de atenção. O estigma
de “agressor” sem a oportunidade de um apoio pode fazer com que a
pessoa acredite que falhou de modo irreversível em seu papel de cuida-
dor, favorecendo a reprodução de atos futuros. A escuta, a acolhida res-
peitosa e afetuosa e a flexibilidade de horários para atender demandas
inesperadas são pontos positivos para uma boa abordagem familiar.
O livro Famílias: parceiras ou usuárias eventuais? – análise de serviços de aten-

ção a famílias com dinâmica de violência doméstica contra crianças e adolescentes
(DESLANDES et al., 2004) ressalta a importância de as famílias serem
acolhidas nos atendimentos não apenas como usuárias dos serviços, mas
sobretudo como parceiras e co-construtoras da relação de ajuda.
A partir do confronto da literatura e dos achados de serviços de referên-

cia voltados para o atendimento de famílias com dinâmica de violência
contra crianças e adolescentes, foram definidas as seguintes metas para
a construção de um serviço eficaz com famílias:
k Prestar uma atenção integral à família de forma contínua e sis-

temática.
k Negociar com a família o plano de atendimento.
k Promover um atendimento comprometido com a promoção da Confira o conceito de empoderamento
na Parte I, Capítulo 5.
auto-estima e o “empoderamento” dos familiares, visando ao desen-
volvimento de sua capacidade de administrar conflitos e melhorar
a convivência.
k Promover estratégias para a criação de vínculos estreitos entre
profissionais e família.
k Assegurar o atendimento ao autor de agressões (socioeducativo
ou psicoterápico), seja no próprio serviço, seja pelo encaminha-
mento efetivo à rede.
k Acessar, sempre que a equipe considerar necessário, os serviços
de responsabilização judicial do autor de agressões.
219
k Promover visitas domiciliares, ampliando o acompanhamento.

k Oferecer horários alternativos para os atendimentos realizados
nos serviços.
k Buscar apoio social para garantir às famílias mais pobres o acesso
ao atendimento e à melhoria de condições de sobrevivência.
k Definir coletivamente critérios para encerrar o atendimento.
k Registrar os casos de reincidência a fim de se repensar um trata-
mento adequado dos mesmos.
k Monitorar as situações de abandono, buscando estratégias de
reincorporação aos serviços.
k Estabelecer uma rotina de notificação dos casos aos Conselhos
Tutelares e, na sua ausência, aos órgãos competentes.
É preciso avançar e produzir conhecimento teórico e prático sobre a

melhor forma de atender em conjunto, sempre que possível, as famílias
das vítimas de violência, sejam elas de diferentes faixas etárias ou per-
tencentes a diversos grupos vulneráveis.
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Violência intrafamiliar: orientações para a prática em serviço. Brasília,:
MS, 2002. (Cadernos de Atenção Básica, n. 8).
CARVALHO, M.C.B. O lugar da família na política nacional. In: CARVALHO, M.C.B. (Org.). A família
contemporânea em debate. São Paulo: EDUC/Cortez, 2002. p.15-22.
DESLANDES, S. F.; ASSIS, S. G.; SILVA, H. O. (Coord.). Famílias: parceiras ou usuárias eventuais?:
análise de serviços de atenção a famílias com dinâmica de violência doméstica contra crianças e
adolescentes. Brasília: Claves; UNICEF, 2004.
FERRARI, D.C.A.; VECINA, T.C.C. O fim do silêncio na violência familiar: teoria e prática. São Paulo:
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FINKELHOR, D. Common features of family abuse. In: FINKELHOR, D. et al. (Ed.). The dark side of
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GELLES, R. An Exchange Social Theory. In: FINKELHOR, D. et al. (Ed.). The dark side of families:
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MEYER, D.E.E. et al. Você aprende, a gente ensina?: interrogando relações entre ações de saúde
desde a perspectiva da vulnerabilidade. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n. 6, p.
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220
NÃO é fácil, não!: prevenindo a violência de homens contra mulheres. Produção do Instituto
Promundo. Colaboração do Instituto NOOS (Instituto de Pesquisas Sistêmicas e Desenvolvimento de
Redes Sociais). Rio de Janeiro: Três Laranjas Comunicações, [2002]. 1 videocassete (18 min), VHS,
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SARTI, C. A. Famílias enredadas. In: ACOSTA, A.R.; VITALE, M.A.F. (Org.). Família: rede, laços e
políticas públicas. São Paulo: IEC/PUC-SP, 2003. p.21-36.
SEGALEN, M.A. Sociologia da família. Lisboa: Terramar, 1999.
221
10. Pessoas institucionalizadas
e violência
Paulo Amarante, Nádia Degrazia Ribeiro e Patricia Constantino
Neste capítulo são abordadas algumas formas de institucionalização, tra-

dicionalmente reconhecidas pelas relações de violência existentes. Pre-
tende-se acrescentar novos conhecimentos à experiência de cada pro-
fissional no que diz respeito às situações de institucionalização que
estigmatizam, que deixam consequências à saúde física, mental e à
inserção social daqueles que por elas passaram. Tipos de instituições
priorizadas neste capítulo:
k prisionais (adultos);
k de ressocialização (adolescentes em conflito com a lei);
k abrigos para idosos;
k acolhedoras de pessoas com problemas mentais.
Deixamos de lado um grande número de instituições de internamento,

que também podem agir de forma violenta. Vale ressaltar que a própria
hospitalização por qualquer tipo de doença pode vir a ser plena de diver-
sas formas de violência. Podemos mencionar:
k peregrinação por diversos serviços até receber atendimento;

k falta de escuta e tempo para ouvir a clientela;
k frieza, rispidez, falta de atenção, negligência e maus-tratos dos
profissionais para com os usuários;
k discriminação de pacientes por questões de raça, idade, opção
sexual, gênero, deficiência física, doença mental;
223
k violação dos direitos reprodutivos (discriminação das mulheres

em processo de abortamento; aceleração do parto para liberar leitos;
preconceitos acerca dos papéis sexuais e em relação às mulheres
soropositivas, portadoras do HIV, quando estão grávidas ou desejam
engravidar);
k desqualificação do saber prático e da experiência de vida da
população, diante do saber científico;
k violência física e psicológica;
k detrimento das necessidades e dos direitos da clientela;
k críticas ou agressões a quem grita ou expressa dor e desespero,
em vez de se promover uma escuta atenciosa para acalmar a pessoa,
fornecendo informações e buscando condições que lhe proporcio-
nem mais segurança;
k diagnósticos imprecisos, acompanhados de prescrição de medi-
camentos inapropriados ou ineficazes, desprezando ou mascarando
os efeitos da violência.
Pretende-se nortear o aprendizado do capítulo com estudos de casos que

levem o leitor a refletir sobre sua abordagem, quando estiver lidando
com pessoas nestas situações, articulado em três eixos:
a) Que instituições são essas?
b) Que pessoas vão parar nessas instituições?
c) Como abordar essas pessoas sob uma perspectiva de saúde que previna
e trate doenças e males associados e produzidos pela institucionalização?
Momentos de reflexão e atividades são propostos ao longo do capí-

tulo. Ao final, apresentamos uma atividade para consolidação dos seus
conhecimentos.
Recomenda-se a leitura do texto

“Mulheres negras, violência e
pobreza”, escrito pela filósofa CASO A VIDA DE PRISCILA (SISTEMA PRISIONAL)
Sueli Carneiro (2003). Essa
leitura é importante.
Cena 1
Você pode acessar esse artigo e
outros com temas afins no site
www. planalto.gov.br/spmulheres. Priscila é uma jovem negra de 23 anos, com três filhos de 4, 3 e 1 ano, registra-
Lá, visite o link Publicações e
clique no documento “Diálogos
dos só em seu nome. Cuida sozinha das crianças e trabalha como faxineira em
sobre violência doméstica e de casa de família. No momento está trabalhando apenas em uma casa e seu di-
gênero – construindo políticas nheiro está mais “curto” do que nunca, mas não tem vontade de procurar
públicas”.
224
Pessoas institucionalizadas e violência
outras casas. Quando criança e no início da adolescência, também fez faxi-

faxi-
nas em casas de família que sua mãe arranjava, e muitas vezes ficava mais
de um mês sem ir para casa.
casa
Priscila tem vontade de ter outra atividade, mas estudou pouco e não vê alter-
nativa. Quando sai para trabalhar, deixa os filhos com a vizinha, dona Zezé. A
relação com a família de origem está estremecida desde seu penúltimo relacio-
namento amoroso, que não tinha aprovação familiar. Saiu do subúrbio onde foi
criada e foi morar na casa da mãe do namorado, em uma favela na zona sul
carioca. Contava com a ajuda dela para criar seu primeiro filho e logo engravi-
dou novamente. O relacionamento durou somente até o nascimento do segun-
do filho, porque o companheiro era violento, e a sogra não a apoiava quando
havia brigas.
Alugou um barraco e, tempos depois, iniciou relacionamento com um rapaz li-

gado ao tráfico. Após o nascimento do filho deles, ele pediu-lhe para guardar
drogas ilícitas em sua casa. No dia em que foi presa, Priscila estava chegando
do trabalho. Condenada a três anos em regime fechado, não teve oportunidade
sequer de falar com a vizinha ou com seus filhos. Dona Zezé, sem saber o que
fazer com as crianças, pediu ajuda ao Conselho Tutelar.
k
A condição de ser branco ou negro não é apenas uma diferença na cor

da pele. A vida das pessoas negras é afetada em todas as esferas e as
mulheres sofrem esses efeitos de forma particular.
Você sabia que a infância de Priscila é muito parecida com a de 172.332

crianças e adolescentes (de 5 a 15 anos) que trabalham e recebem 60%
menos que um adulto na informalidade? Isso quando recebem, pois
alguns trabalham em troca de casa e comida. Dessas crianças e jovens, Para mais informações,
64% são negros como Priscila. No passado, Priscila viveu uma série de consulte a Pesquisa Nacional
por Amostra de Domicílios
situações de risco, pois muitos patrões julgam que suas jovens emprega- 2004, disponível em: www.
das são sua propriedade, inclusive no sentido sexual. Na época, Priscila ibge.gov.br.
ganhava dinheiro em troca de trabalhar mais de 12 horas por dia e via

a família de dois em dois meses. A quantia representava 2% da renda
familiar de seus pais.
Você conhece o funcionamento de um Conselho Tutelar? O conselho é

um órgão permanente e autônomo, encarregado pela sociedade de zelar
pelo cumprimento dos direitos da criança e do adolescente. A definição
e as atribuições do conselho estão descritas no Estatuto da Criança e do
Adolescente (BRASIL, 2003), instituído pela Lei n. 8.069/90, que trata
da proteção integral à criança e ao adolescente.
225
Os direitos à proteção dos filhos de Priscila estavam ameaçados após a

prisão dela, pois não havia nenhum responsável legal por seus cuidados,
apesar da boa vontade de dona Zezé.
No ECA, no capítulo “Das medidas específicas de proteção” (artigos

99-102) e no artigo 101, inciso 7, é mencionada a medida de abrigar em
entidade, aplicada pelo Conselho e Juizado da Infância e Juventude para
O Estatuto da Criança e do proteger temporariamente as crianças de casos como esse, enquanto a
Adolescente (BRASIL, 2003)
está disponível no site: www.
mãe estiver presa (BRASIL, 2003).
planalto.gov.br/CCIVIL/Leis/
L8069.htm

caso A vida de Priscila
Os profissionais que atuam nas unidades de saúde do serviço público
atendem, em sua maioria, pessoas pobres cujas vidas e a de seus fami-
liares muitas vezes passam por situações de institucionalização em locais
fechados. Há também os profissionais de saúde que atuam diretamente
em abrigos, internatos e prisões, em funções ligadas à segurança e disci-
plina ou fazendo parte da equipe técnica como assistentes sociais, edu-
cadores, enfermeiros, médicos e psicólogos.
Existem locais onde as pessoas ficam institucionalizadas por opção, como,

por exemplo, os conventos e outros tipos de instituições religiosas. Mas
na maior parte das instituições, e especialmente naquelas que nos inte-
ressam nesta discussão, as pessoas permanecem por razões alheias à sua
Casas-abrigo são locais seguros que
vontade. É o caso de crianças em abrigos, de adolescentes que cumprem
oferecem moradia protegida e medida socioeducativa, de adultos que são presos, de idosos que acabam
atendimento integral a mulheres em
situação de risco de vida iminente, em
suas vidas nos asilos.
razão de violência doméstica. É um
serviço de caráter sigiloso e temporário,
no qual as usuárias podem permanecer
Há ainda as instituições que abrigam mulheres em situação de risco e
por um período determinado, durante pacientes psiquiátricos. As pessoas que cometeram crimes e que tiveram
o qual deverão reunir condições
necessárias para retomar o curso de
comprovada sua incapacidade mental, são encaminhadas aos manicô-
suas vidas. mios judiciários.
De acordo com o Código Penal, quando doentes mentais cometem crimes,

eles são considerados “inimputáveis” (não imputável, irresponsável)
e não estão submetidos à lei como as pessoas consideradas sãs men-
talmente. Devem, no entanto, ser internados para cumprir medida de
segurança em instituições denominadas Manicômios Judiciários, que
são espaços prisionais e hospitalares. No Rio de Janeiro, desde 1921
226
funciona um desses manicômios, denominado Hospital de Custódia e

Tratamento Heitor Carrilho.
Você sabe o que é estigma? O livro de Sérgio Carrara, Crime

e loucura: o aparecimento do
manicômio judiciário na
Na década de 1950, antes de publicar o livro Estigma, Goffman escreveu passagem do século (1998), é
excelente leitura para a
uma obra clássica sobre um determinado tipo de instituição em que compreensão desse tipo peculiar
pessoas ficam internadas. A essas instituições ele deu o nome de insti- de instituição e do contexto
histórico no qual se deu sua
tuições totais. Goffman definiu-as como locais de residência ou trabalho criação.
em que um grande número de indivíduos, com situação semelhante,
permanece separado da sociedade mais ampla por considerável perí- Estigma, no Dicionário Aurélio
odo de tempo, levando uma vida fechada e formalmente administrada. (FERREIRA, 1986), tem como
significados: “cicatriz, sinal, marca
Essas instituições geralmente são incompatíveis com a vida familiar e infamante, vergonhosa”.
os trabalhos oferecidos aos internos costumam ser desmoralizantes e O sociólogo Erving Goffman propõe
inúteis para o retorno desses indivíduos à vida livre. O autor acredita o uso do vocábulo “estigma” em
referência a um atributo depreciativo.
que a entrada e a permanência de uma pessoa nesse tipo de instituição Ele seleciona três tipos de estigma:
acarretam uma mortificação do eu, seu estojo de identidade prévio é as deformidades físicas; as de raça,
nação e religião, e as culpas de
desmantelado, a pessoa se torna anônima ou passa a ser identificada por caráter individual (GOFFMAN, 1978).
um número.
No caso das prisões, por exemplo, alguns pertences e peças de vestuário

podem ser levados pelo indivíduo para sua cela, quarto ou alojamento,
ficando todos os outros em serviços de custódia. Tal procedimento se
deve a fatores de segurança, falta de espaço, e tem como consequência
a perda de identidade. Os presos, quando em celas coletivas, têm como
espaço próprio apenas sua cama, chamada de comarca. Não há armários
ou espaços privados equivalentes. Em algumas penitenciárias há aloja-
mentos individuais, e o preso pode circular fora de sua cela até o toque
de recolher ao final do dia. Porém, na maior parte delas, o indivíduo sai
da cela apenas para atendimentos nas seções administrativa, educacio-
nal, jurídica e de saúde.
Goffman (1978) agrupou as instituições totais em cinco tipos principais:
1. instituições para pessoas que seriam incapazes e inofensivas, como

casas para cegos, velhos, órfãos e indigentes;
2. instituições destinadas às pessoas consideradas incapazes de cuidar

de si mesmas e que são também uma ameaça à comunidade, embora de
maneira não-intencional, como os sanatórios para tuberculosos, hospi-
tais para doentes mentais e com hanseníase;
227
3. instituições organizadas para proteger a comunidade contra perigos

intencionais, como cadeias, penitenciárias, campos de prisioneiros de
guerra, campos de concentração;
4. instituições destinadas a realizar de forma mais adequada algum tipo

de trabalho, como os quartéis, navios, escolas internas, campos de tra-
balho, colônias;
5. instituições destinadas ao refúgio do mundo ou instrução para religio-

sos, como mosteiros e conventos.
O retorno ao mundo, após permanência nessas instituições, é tão pro-

blemático quanto o período de reclusão. Ter vivido nelas, especialmente
nas prisões e nas escolas, para cumprimento de medidas socioeducati-
vas, é uma marca estigmatizante que dificulta uma nova inserção.
Mesmo no caso das instituições fechadas e livres de estigmas, o tempo

passado nelas dificulta ou impede um retorno aos papéis anteriores,
gerando um descompasso permanente entre o ex-internado e todos os
componentes de sua vida.
Vamos retornar ao caso de Priscila.
CASO A VIDA DE PRISCILA (SISTEMA PRISIONAL)
Cena 2
Os filhos de Priscila são colocados em um abrigo. Dona Zezé, Priscila e as crian-

ças ficam meses sem notícias uns dos outros. Só quando Priscila chega ao pre-
sídio, após meses na delegacia, é que passa a ser atendida pela assistente so-
cial, que localizou seus filhos no abrigo Sementes do Bem, com ajuda de
profissionais da Primeira Vara da Infância e Juventude.
Cena 3
Na prisão, Priscila não consegue dormir, sente-se fraca, nervosa e assustada. Em

sua cela, dormem mais 29 mulheres. Observa que volta e meia as guardas levam
pequenos grupos para fora da cela, chamando seus nomes e anunciando “so-
cial, psicóloga, médico”. Pensa em ir ao médico para tomar algum medicamen-
to, mas não sabe se deve pedir e não tem coragem de perguntar. Um dia seu
nome é chamado e ela desce para o ambulatório médico.
228
Cena 4
Seus filhos estão em situação igualmente difícil: o pequenino está apático e pou-
co se movimenta, e os mais velhos mostram-se muito agressivos com as outras
crianças e choram a todo momento. O casal responsável pelo grupo de dez crian-
ças, entre os quais os meninos de Priscila, está muito acostumado a cuidar de
crianças afastadas dos pais, e ambos acreditam que a adaptação ao novo am-
biente sempre é difícil. De qualquer forma, Maria do Socorro, responsável pelo
grupo de crianças, consulta seu marido sobre a possibilidade de eles irem até o
posto de saúde pedir alguns conselhos à assistente social e à psicóloga a quem
costumam recorrer em momentos de aperto. Socorro se pergunta se o fato de a
mãe ter sido presa pode trazer algum tipo de problema específico àquelas crian-
ças. Já cuidou de meninos e meninas abandonadas, mas nunca teve nenhum
caso de criança institucionalizada por motivo de prisão da responsável.
Cena 5
Priscila responde às perguntas do médico e diz que não está conseguindo dor-
mir, e que apareceram vários furúnculos em seu corpo. O médico informa que
acabou o estoque dos remédios que ajudam a dormir e receita então algumas
vitaminas, caso ela tenha algum parente ou amigo que possa comprar. Prescre-
ve uma injeção para os furúnculos, orienta a enfermeira a marcar para o mês
seguinte uma consulta na ginecologia e pede exames de urina e de sangue. Pris-
cila tem vontade de falar mais, porém se sente constrangida por saber que mui-
tas outras pessoas estão lá fora aguardando.
Cena 6
Maria do Socorro deixa as crianças com o marido e vai até o posto. Consegue
entrar na sala da psicóloga duas horas depois. Explica a situação dos meninos
recém-chegados e a psicóloga pergunta o que ela sabe sobre eles, além de seus
nomes. Socorro menciona um relatório de uma página que veio junto com os
meninos, citando o nome da mãe e acrescentando que ela está presa no centro
do Rio. A psicóloga sugere que ela converse com os meninos, mencionando o
nome da mãe deles e dizendo que ela está em um lugar de onde não pode sair
para vê-los ou buscá-los. Socorro se pergunta se eles vão entender, já que são
tão pequenos. A psicóloga chama a assistente social e conversam sobre a pos-
sibilidade de um contato com o presídio e com os profissionais da Vara da In-
fância e da Juventude. Socorro pensa em fazer algumas perguntas sobre prisão,
crime, sobre o fato de eles serem filhos de alguém que cometeu crime. Mas
acha que a psicóloga pode pensar mal dela e vai embora achando que eles são
como qualquer criança separada da mãe, e que a deles pode ser como qualquer
outra, apesar de ter feito besteira. Antes de ir embora, Socorro marca pediatra
para as crianças, pois eles não conseguem se curar da gripe, têm uma ronqueira
e coriza constantes.
k
229
Para refletir
Se você trabalhasse no abrigo onde os filhos de Priscila se encontram, o que
você faria para ajudá-los?
O que você acha das sugestões da psicóloga do posto?
E dos pensamentos de Socorro?
CASO A VIDA DE PRISCILA (SISTEMA PRISIONAL): SEGUNDO MOMENTO NO

ABRIGO E NA PRISÃO
No abrigo
Já foi marcada uma visita das crianças à mãe. Dona Socorro e seu marido já
conversaram com eles sobre o encontro que vai acontecer em breve. Eles estão
menos chorões e já brincam com as outras crianças. O pequenino adora ficar
no colo de Socorro, e ela sempre o segura um pouquinho quando pode. Ele já
começa a dar os primeiros passos. Socorro os flagrou gargalhando um dia des-
ses e pensa como foi bom os três terem vindo juntos para o abrigo. Orgulha-se
em pensar que o local onde ela trabalha e também vive parece uma casa, e
não uma prisão como os abrigos de antigamente.
De acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente (BRASIL, 2003),

a medida de abrigo deve ser aplicada em caráter de brevidade e excep-
O recente livro de Irene e Irma cionalidade. O abrigo que Socorro e o marido coordenam funciona de
Rizzini (2004), A institucionalização acordo com esses princípios. Sabe-se, no entanto, que mesmo decorridos
de crianças no Brasil: percurso
histórico e desafio do presente, muitos anos da aprovação do Estatuto (1990), ainda existem instituições
aborda uma pesquisa histórica que pouco diferem dos asilos e orfanatos antigos.
sobre a questão.
O livro de Sônia Altoé (1990),
Infâncias perdidas, descreve o Pesquisa recente sobre os abrigos realizada pelo Instituto de Pesquisa
cotidiano de abrigos-internatos
que funcionavam em 1990 Econômica Aplicada (Ipea) revela que, das crianças abrigadas, 58%
como grandes depósitos de são meninos, 63% são afrodescendentes, 61% estão entre 7 e 15 anos.
crianças desamparadas. A autora
destaca problemas que surgem Dirigentes entrevistados afirmam que em 35% dos casos o retorno das
desde o ingresso na instituição, crianças e adolescentes fica comprometido em função das mínimas con-
quando ocorre a primeira separação
entre o responsável e a criança, dições socioeconômicas das famílias.
passando pelas sucessivas
transferências que ocorrem
concomitantemente ao Verifica-se que não existem no país estatísticas que dimensionem o
crescimento da criança, até o número de crianças e adolescentes institucionalizados. A revisão da
momento da saída.
Acesse o site www.ipea.gov.br. literatura sobre o tema, incluindo documentação dos séculos XIX e
Consulte o campo Pesquisa e XX, revela que não houve até o momento uma contagem sistemá-
digite “abrigos”.
tica do número de crianças internadas no país. Os números apontados
230
em relatórios do governo referem-se apenas a algumas instituições e

mostram-se pouco confiáveis.
CASO A VIDA DE PRISCILA (SISTEMA PRISIONAL): NA PRISÃO
Priscila vai à sala da assistente social, onde consegue falar com os filhos pelo
telefone e toma conhecimento do agendamento da visita. Em sua cela observa
que algumas mulheres vão ao psicólogo e não parecem loucas. Decide pergun-
tar a uma delas – que achou mais simpática – como é a conversa com a psi-
cóloga e decide ir também. Esta lhe sugere que escreva cartas para seus filhos
e conhecidos, e pergunta se na cela existe alguém com quem ela possa con-
versar.
Durante o tratamento psicológico, Priscila resolve frequentar um culto religio-

so, apesar de nunca ter praticado religião, e inscreve-se para aulas de infor-
mática. Recebe uma carta de sua vizinha e não consegue imaginar como ela
pôde ser tão esperta a ponto de descobrir seu novo endereço. E ainda tem
mais novidade: recebeu um bilhete de um rapaz do presídio ao lado. O bilhe-
te subiu pela janela e uma presidiária mais antiga puxou a linha com várias
cartas. No bilhete, ele conta que a achou linda quando a viu no banho de sol
através da janela.
Para refletir
Existem características das instituições que podem aumentar o adoecimento
de seus habitantes ou promover sua saúde. O profissional pode contribuir
para as duas situações
PERFIL DOS HOMENS E MULHERES PRESAS NO RIO DE JANEIRO
Segundo os resultados do III Estudo Biopsicossocial dos Apenados do Sistema

Penitenciário do Estado do Rio de Janeiro, realizado em 2003, das mulheres pre-
sas, 73% têm entre 22 e 40 anos, sendo que 43% estão na faixa de 22 a 30
anos; 60% têm de um a três filhos; 60% não têm companheiro. A pesquisa de
Bárbara Musumeci Soares e Iara Ilgenfritz (2002) sobre mulheres presas no Rio
de Janeiro revela que em 2000 o número de mulheres presas cresceu 132% em
comparação ao ano de 1988, em função do aumento da participação das mu-
lheres no tráfico. O aumento do número de homens presos é menor que o de
mulheres, mas estas ainda são minoria nas prisões. Em 2000 havia 633 mulhe-
res e 16.257 homens presos. Em 2003, 60% das mulheres e 37% dos homens
foram condenados pelo artigo 12 (tráfico de entorpecentes). Essa diferença não
231
significa que as mulheres trafiquem mais que os homens, e sim que, proporcio-
nalmente, mais mulheres do que homens são condenadas por esse artigo e vão
presas.
No caso dos homens, 44% estão presos por tráfico de drogas e 32%, por roubo.
Assim como as mulheres, a maior parte deles é muito jovem. Entre os homens,
18% têm de 18 a 21 anos e 54,2%, de 22 a 30 anos. O dado relativo à vida
conjugal é bastante diferente no caso dos homens: entre eles, 54% tinham es-
posa ou companheira quando foram entrevistados no estudo mencionado, con-
tra 40% de mulheres com companheiro, sendo que, com o aprisionamento, as
Para mais detalhes a respeito:
mulheres tendem a ficar sozinhas, pois seus companheiros não as acompanham,
leia o livro Prisioneiras, vida
e violência atrás das grades, de
como costuma acontecer com as mulheres de homens presos. Os filhos dos ho-
Bárbara Musumeci Soares e Iara mens presos ficam com suas mulheres ou ex-mulheres (90%), e as mulheres que
Ilgenfritz (2002); não contam com as próprias mães para deixar seus filhos vivem situações como
consulte o site www. a de Priscila.
supersaude.rj.gov.br. k
Não são raros os casos em que as diversas instituições fazem parte da tra-
jetória de vida de algumas pessoas. Criadas em orfanatos, muitas dessas
crianças acabam se tornando infratoras por não terem tido outras opor-
tunidades de inserção. Assim fazem a passagem do abrigo às instituições
que atendem jovens em conflito com a lei. Como já foi apontado muitas
vezes, o percurso continua dessas unidades para os presídios.
Adolescentes em conflito com a lei

Neste item, vamos conhecer um pouco das instituições destinadas a
esses jovens.
Existem no Brasil cerca de 10 mil adolescentes internos em instituições

de privação de liberdade. Este número é muito pequeno quando compa-
rado ao total de adolescentes – com idade entre 12 e 21 anos – existentes
no Brasil (em torno de 33 milhões). Isso significa que, para cada 10 mil
adolescentes brasileiros, existem menos de três adolescentes privados de
liberdade.
Segundo o Mapeamento Nacional do Sistema de Atendimento Socioe-

ducativo realizado pelo Ministério da Justiça, são adolescentes do sexo
masculino (90%); com idade entre 16 e 18 anos (76%); da raça negra
(mais de 60%); não frequentavam a escola (51%); não trabalhavam
(49%); e viviam com a família (81%) quando praticaram o delito. Não
232
concluíram o ensino fundamental (quase 50%); eram usuários de dro-

gas (85,6%); e consumiam, majoritariamente, maconha (67,1%), coca-
ína/crack (31,3%), e álcool (32,4%). Os principais delitos praticados por
esses adolescentes foram: roubo (29,5%); homicídio (18,6%); furto (14,8%); Alguns resultados do
Mapeamento Nacional do
e tráfico de drogas (8,7%). Sistema de Atendimento
Socioeducativo, realizado em
2002 pelo Ministério da Justiça,
Sobre a oferta de “ações de saúde” aos adolescentes privados de liber- estão disponíveis no site www.
dade, a grande maioria das unidades utiliza os serviços de saúde pública ipea.gov.br, no texto escrito por
Enid Rocha Andrade Silva e
local. Cerca de metade dessas ações tem profissionais contratados com Simone Gueresi: Adolescentes
recursos próprios. em conflito com a lei: situação
do atendimento institucional
no Brasil (2003).
Assim, é evidente que os adolescentes privados de liberdade são atin-
gidos pelas mesmas dificuldades que a maioria da população enfrenta
ao utilizar a saúde pública – demora na marcação de consultas, falta
de especialistas, dificuldades para realização de exames de maior com-
plexidade, além de outras questões, como o preconceito, expresso na
negação ou na negligência do atendimento.
CASO AS MUITAS DIFICULDADES DE CAMILA
Camila é uma jovem de 14 anos interna de uma instituição para meninas infra-
toras. Essa jovem chegou à instituição dizendo ser portadora de HIV e que fazia
acompanhamento em uma unidade de saúde do município.
Dentro da instituição, ela sofria preconceitos das outras internas, pois estas as-
sociavam a doença de Camila à prática da prostituição. A instituição contava
apenas com dois auxiliares de enfermagem e uma psiquiatra que trabalhava
em dois plantões semanais, além da equipe de psicólogos e assistentes sociais.
Camila se configurava como um problema para a instituição: eram muitos os

conflitos entre ela e as demais jovens que a provocavam. Camila utilizava a do-
ença como forma de amedrontar as demais internas (se cortava e dizia que iria
contaminá-las). A instituição não dispunha de infra-estrutura para cuidar da
saúde da jovem, que já estava bastante debilitada. As idas às unidades de saú-
de se configuravam como um problema a mais, pois nem sempre havia viatura
disponível, nem sempre havia disponibilidade de monitores para acompanhá-la,
além das dificuldades encontradas em conseguir atendimento. Em contraparti-
da, a jovem se queixava de ter que sair da unidade uniformizada e dizia que
todas a olhavam de maneira diferente: “Além de aidética, todo mundo fica sa-
bendo que eu sou criminosa”.
Camila faleceu quando ainda estava cumprindo a medida socioeducativa.
233
Para refletir
Se você fizesse parte da equipe de saúde dessa unidade, qual seria seu
procedimento nesse caso?
Há ainda a ausência de assistência aos dependentes químicos e de ações

em saúde mental. Quando oferecidos nas próprias unidades, os serviços
variam bastante, desde a realização de ações preventivas, orientação
sobre DST/AIDS e distribuição sistemática de preservativos, até denún-
cias de negligência e descaso diante dos problemas de saúde dos ado-
lescentes.
Outro problema é a excessiva utilização da psiquiatria como re-
curso para manter a “ordem” nas instituições de ressocializa-
ção, seja através da excessiva utilização de medicação sedativa
ou da internação em hospitais psiquiátricos, muitas vezes sem
justificativa técnica. Estudos têm mostrado que estes jovens in-
fratores tendem a ficar internos mais tempo que os que têm
quadros psiquiátricos que demandam internação (LIMA, 1993;
BENTES, 1999; VICENTIN, 2006).
Idosos institucionalizados
A violência institucional no Brasil ocupa um capítulo muito especial nas
formas de abuso aos idosos. Nos idosos asilados, há um predomínio das
faixas etárias superiores a 70 anos, diferenciando-se dos idosos domi-
ciliados, cujo maior número se concentra nas faixas etárias inferiores,
de 60 a 70 anos. A idade em si não é um determinante de asilamento,
mas as condições de saúde, levando-se em consideração a capacidade
funcional relacionada à manutenção ou perda da autonomia e da inde-
pendência.
Constatou-se que cresce o percentual de internados na medida em que

aumenta a faixa etária, se considerada de dez em dez anos, o que com-
prova que a saúde declina com o passar do tempo.
A feminização da velhice é uma constatação mundial. Segundo análise

feita com base nos dados do Censo Demográfico de 2000, no Brasil a
diferença na distribuição das pessoas idosas por sexo cresce significativa-
mente à proporção que aumenta a faixa etária. Há uma predominância
feminina de 6,4% na faixa etária dos 60 aos 64 anos, crescendo cons-
tantemente até atingir a diferença de 31,6% na faixa de 95 a 99 anos.
Várias são as hipóteses sobre a longevidade da mulher; entre elas, o
234
acompanhamento médico-obstétrico mais efetivo, maior preocupação e

mais cuidados em relação às doenças e à prevenção da saúde, padrões de
comportamento e estilo de vida mais saudável – o que atenua os fatores
de risco –, menor exposição a riscos relativos a acidentes de trabalho e
de trânsito, menos homicídios e suicídios.
O estilo de vida tem relação direta com o estado físico-mental de uma

pessoa. O asilamento provoca mudança no estilo de vida do idoso, que
passa a ser caracterizado pela passividade, pela não-participação, pela
ausência do exercício da autonomia, supondo alterações profundas que
conduzam a atitudes de espera. Essa mudança não é uma opção pessoal;
é provocada pela condição de ser asilado.
O atendimento à saúde dos idosos institucionalizados em nível emer-

gencial é feito principalmente pelo SUS – Pronto Atendimento 24 horas.
As situações de urgência e emergência são atendidas por equipes exter-
nas. Outros serviços solicitados em caso de necessidade, mas em menor Você pode saber mais sobre os
direitos dos idosos no Estatuto
número, integram planos privados de saúde. do Idoso (BRASIL, 2004).
A violência institucional que, em geral, também ocorre em todo
o mundo, no Brasil ocupa um capítulo muito especial nas for-
mas de abuso aos idosos. Ela se realiza como uma agressão polí-
tica, cometida pelo Estado, em nível macrossocial. E de maneira
mais particular, é atualizada e reproduzida nas instituições pú-
blicas e privadas de longa permanência [...] as relações e formas
de tratamento que as entidades (asilos e clínicas) de longa per-
manência mantêm com os idosos... frequentemente se perpe-
tram e se reproduzem abusos, maus tratos e negligências que
chegam a produzir mortes, incapacitações e acirrar processos
mentais de depressão e demência (MINAYO, 2004, p. 33).
Pessoas com problemas de saúde mental

CASO A HISTÓRIA DE JOÃO CARLOS
João Carlos começou a trabalhar com seu pai quando completou 12 anos. Em
decorrência de dificuldade para continuar os estudos, sua mãe achou melhor
retirá-lo da escola e, por gostar muito de ajudar o pai na oficina mecânica, pas-
sou a trabalhar como seu ajudante. Para ele foi uma ótima novidade, pois gos-
tava de ficar com o pai na oficina e não demonstrava interesse em ir para a es-
cola. Aos 28 anos, ainda solteiro e residindo com os pais, João Carlos começou
a queixar-se de que na rua o observavam e falavam muito dele. Passou a
235
diminuir suas saídas e a ficar trancado no quarto vendo televisão. Um dia quei-
xou-se ao seu pai que comentavam sobre sua masculinidade e que queriam
machucá-lo.
Tempos depois da declaração de João Carlos, seu pai encontrou-o na mala de

um carro, com os olhos arregalados, suando, tremendo e muito assustado. Tinha
medo de que o levassem embora de casa. Seu pai foi até o pronto-socorro da
cidade, onde o orientaram a pedir ajuda aos bombeiros, pois a assistência mé-
dica não dispunha de ambulância nem de pessoal de enfermagem especializa-
do para lidar com pacientes psiquiátricos. Ao ver os bombeiros, João Carlos
entrou em desespero e tentou fugir. Foi agarrado, amarrado e levado até o
pronto-socorro.
Após receber uma medicação intravenosa que o deixou sonolento e confuso, foi
transferido para o hospital psiquiátrico. Lá, orientaram os pais a deixá-lo por um
mínimo de duas semanas de modo que ele pudesse responder melhor ao trata-
mento. Depois o transferiram para uma enfermaria que comportava mais uns 50
internos. Já na cama, retiraram-lhe o relógio, o cordão presenteado por sua mãe,
seus sapatos e roupas, e vestiram-no com um tipo de macacão de brim azulado.
Passou a tomar fortes doses diárias de medicamentos e, mais ou menos de três

em três dias, era levado para uma sala onde, diziam os outros internos, aplica-
vam choques elétricos nos pacientes. Logo nos primeiros dias tentou fugir, mas
foi capturado e duramente repreendido: colocaram-no em um quarto sozinho,
aplicaram-lhe mais eletrochoques e mantiveram-no contido no leito na maior
parte do tempo, sozinho no quarto trancado.
João Carlos ali permaneceu por mais de 70 dias. Sentia-se só e isolado e não
entendia o motivo de seus pais o haverem deixado... Atualmente, aos 34 anos,
João Carlos já esteve internado mais três vezes. Quando “entra em crise”, sua
mãe prepara sua mala com roupas e objetos pessoais e o leva diretamente ao
hospital. De dois em dois meses vai ao ambulatório para “renovar a receita”.
Não trabalha mais com o pai na oficina e passa seus dias na cama em frente à
televisão, fumando incessantemente, a ponto de ter as pontas dos dedos quei-
madas pelos cigarros e amareladas pela nicotina.
k
CASO A HISTÓRIA DE LURDINHA
Lurdinha casou-se muito cedo. Aos 17 anos já estava grávida e seria mãe com
essa idade não fosse a posição contrária irredutível de Eduardo, seu marido. Lur-
dinha fez o aborto a contragosto e não parou de falar do filho. Dizia ter certeza
de que se tratava de um menino e passava a imaginar como ele seria, como se
chamaria, de que coisas ele deveria gostar.
236
Um dia, criou uma enorme confusão em um supermercado porque agarrou um

bebê que estava no colo de uma mulher, dizendo ser o seu filho. Tanto seguran-
ças do supermercado quanto curiosos e policiais acabaram se envolvendo na
discussão até que Eduardo, o marido de Lurdinha, foi localizado e, ao compare-
cer ao local, disse que se tratava de um equívoco. Um dos policiais percebeu a
situação e informou que perto da igreja havia um lugar onde atendiam pessoas
com problemas mentais. Eduardo levou-a, após muita resistência, logo no dia
seguinte. Tratava-se de um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), um serviço
de saúde mental que atende em regime aberto, com equipe multidisciplinar, e
que dispõe de várias possibilidades de tratamento e atendimento, tais como ofi-
cinas de trabalho e arte, grupos de atividades variadas, permitindo uma integra-
ção entre os usuários do serviço, a equipe, a família e a comunidade.
Apesar da reação resistente de Lurdinha, a psicóloga que a atendeu foi muito

atenciosa, ouvindo-a reclamar ou blasfemar contra a mulher que roubara seu
filho. Após um bom tempo de atendimento, Lurdinha aceitou voltar no outro
dia. Com o passar do tempo, ela foi gostando de ir ao CAPS, passou a participar
de um grupo de música e a “debater seus problemas”, como ela mesma dizia,
com outras usuárias e usuários do serviço.
A equipe de profissionais que atende Lurdinha discutiu bastante a situação

dela. A própria Lurdinha também participou de algumas dessas discussões, sen-
do sempre bastante ouvida e dando opiniões. Por fim, foi elaborado um Projeto
Terapêutico Individual (PTI), de acordo com suas necessidades e possibilidades
específicas.
Mesmo com todo esse trabalho, Lurdinha já entrou em crise mais duas vezes,
uma delas indo parar em um pronto-socorro onde ficou dois dias internada, mas
depois retornou ao CAPS.
k
Para refletir
Vimos as situações de João Carlos e Lurdinha, que tiveram encaminhamentos
bastante diferentes. Procure pensar nas possibilidades que você teria para
ajudar um e outro paciente, caso trabalhasse nesses serviços. Reflita também
sobre as características desses diferentes encaminhamentos.
O que acha de cada um deles?
237
Um pouco de história
Para entender o motivo de situações institucionais tão distintas, vamos
refletir sobre as características do modelo assistencial psiquiátrico e sua
relação com determinadas formas de violências.
A aproximação entre instituições psiquiátricas e violência é tão antiga

quanto a história da própria psiquiatria. Desde a criação da primeira
instituição de natureza especificamente psiquiátrica pelo Dr. Philippe
Pinel, existe questionamento quanto às condições do internamento psi-
quiátrico, se são ou não violentas.
Em relação à literatura em geral, você se lembra de ter lido algum livro

sobre hospitais psiquiátricos? Sobre situações de violência contra pes-
soas com problemas mentais? É notável como esse tema é frequente na
literatura. Enquanto você pensa, vamos fazer referência aqui a algumas
obras importantes às quais você deve ter tido acesso.
Lima Barreto, um dos grandes nomes da literatura brasileira, escreveu

Diário do hospício (1956), em que relata suas próprias internações no Hos-
pício Nacional de Alienados, na Praia Vermelha, Rio de Janeiro, no início
do século XX. Suas passagens pelo hospício renderam ainda uma ficção
(muito próxima da realidade de suas internações), que leva o sugestivo
título de Cemitério dos vivos (1956). Lima Barreto nos deixou ainda Como
o homem chegou (1956) e O triste fim de Policarpo Quaresma (2004). Ambas
as obras apresentam uma crítica contundente à psiquiatria.
Em 1892, Anton Tchekhov, clássico escritor russo, publicou Enfermaria

n. 6 (2005), belíssimo conto sobre um psiquiatra em um hospício.
Maura Lopes Cançado (1979) escreveu um dos mais fortes depoimentos

sobre a questão da violência em psiquiatria, também com dados de sua
própria internação no Centro Psiquiátrico Nacional, localizado no Enge-
nho de Dentro, Rio de Janeiro. Desse mesmo hospital temos o relato
da internação de Torquato Neto (1973), músico e jornalista, um dos
fundadores da Tropicália, parceiro de Edu Lobo, Gilberto Gil, Caetano
Veloso, entre outros artistas.
Por fim, vamos lembrar o relato de internação de Austregésilo Carrano,

Canto dos malditos (1990), que deu origem ao premiadíssimo filme Bicho
238
de sete cabeças, dirigido por Laís Bodanski e estrelado por Rodrigo San-
toro, e o conto Eu só vim telefonar, de Gabriel García Márquez (1992).
Três obras do campo das ciências humanas podem ser consideradas fun-
damentais para entender a natureza das instituições psiquiátricas e o
motivo de se tornarem tão relacionadas à violência. São elas:
k História da loucura na idade clássica, do filósofo Michel Foucault O alienista, de Machado de Assis
(1994), merece um destaque especial
(1978), e A ordem psiquiátrica – a idade de ouro do alienismo, do soci- por ser uma obra-prima do conto
ólogo Robert Castel (1978), que analisam os momentos iniciais da brasileiro. Simão Bacamarte, o
alienista, ao retornar da Europa
criação da psiquiatria e os primeiros conceitos e estratégias dessa decide residir em Itaguaí, onde
ciência quando ainda se dedicava ao que Pinel denominava “alie- estranha a ausência de uma casa de
alienados. Assim constrói o primeiro
nação mental” (daí a referência de Machado de Assis ao alienismo); hospício da cidade, que ele decide
denominar Casa Verde, onde passa a
k Manicômios, prisões e conventos, de Erving Goffman (1974), autor
internar quase toda a população
comentado no começo deste capítulo, que nos permite conhecer local. O poder do alienista de
sequestrar e manter em cárcere os
os mecanismos institucionais adotados pelos hospitais psiquiátricos.
alienados é praticamente absoluto!
No campo específico da saúde mental, é curioso que duas obras de auto- Reforma Psiquiátrica é compreendida
não apenas como a mudança do
ria de médicos psiquiatras, que fundaram o pensamento contemporâneo modelo assistencial (antes centrado
da Reforma Psiquiátrica, tenham encontrado formas muito próximas no hospital psiquiátrico, ou
manicômio, e atualmente baseado
de abordagem da questão da violência em psiquiatria. em serviços de atenção psicossocial e
outros dispositivos comunitários ou
territoriais), mas como um processo
A primeira é Psiquiatria e antipsiquiatria, escrita por David Cooper em social complexo que visa transformar
1973, que tem um capítulo precioso denominado “Violência e psi- a relação da sociedade com as
pessoas em sofrimento psíquico. As
quiatria”. Mas a violência da qual fala Cooper não é, como ele próprio três palavras-chave da Reforma
adverte, aquela das pessoas que golpeiam as cabeças de pessoas identi- Psiquiátrica são: cidadania,
solidariedade e inclusão.
ficadas como loucas, e sim a violência sutil, cotidiana e repressiva que a
sociedade exerce sobre as pessoas “rotuladas” de loucas pela psiquiatria.
Por isso, para Cooper, a violência em psiquiatria é, fundamentalmente,
a violência da psiquiatria.
A segunda é A instituição negada, coletânea organizada por Franco Basa-

glia (2005) sobre a experiência desenvolvida em Gorizia, na Itália, que
se tornou um marco no processo da Reforma Psiquiátrica em todo o
mundo. Essa obra deu origem ao Movimento da Psiquiatria Democrática
Italiana, pioneiro na luta contra a violência e a exclusão das pessoas
em sofrimento mental, e à Lei n. 180, que versa sobre a Reforma Psi-
quiátrica italiana, também conhecida como Lei Basaglia, única legisla-
ção em todo o mundo a determinar o fechamento de todos os hospitais
psiquiátricos. Nesse livro, há um capítulo intitulado “As instituições da
violência”, que se tornou um dos mais fortes argumentos e ferramentas
239
para os profissionais da saúde mental questionarem e mudarem suas

práticas institucionais nos hospitais psiquiátricos.
A análise de Basaglia (2005), contudo, é voltada para a violência da

qual o paciente psiquiátrico é vítima em um hospital psiquiátrico, muito
embora ele associe a origem dessa violência à forma como a sociedade
lida com os seus segmentos mais fragilizados.
A influência do pensamento de Foucault e Goffman é visível e explícita

no trabalho de Basaglia. Para esse autor, a ciência psiquiátrica havia
colocado o sujeito entre parênteses para se ocupar da doença, e, por isso,
não foi capaz de ouvir os sujeitos, as demandas, as necessidades reais das
pessoas em sofrimento mental.
Assim, Basaglia propôs uma inversão que transformou radicalmente o

campo da saúde mental: colocar a doença mental entre parênteses para
se ocupar dos sujeitos. O trabalho de Basaglia está na base da Reforma
Psiquiátrica brasileira.
O hospital psiquiátrico é, certamente, o local onde mais se expressa

a violência sobre as pessoas consideradas “doentes mentais”. Seja no
momento da internação compulsória ou involuntária, seja pelas carac-
terísticas asilares e segregadoras dessas instituições, seja ainda pela
ausência de poder de contratualidade, de direitos e cidadania das pes-
soas consideradas loucas. O dito louco é alguém que, na prática, perde a
visibilidade social, perde a autonomia, perde a voz.
No Brasil existe um expressivo processo de mudança do modelo assis-

tencial psiquiátrico. No final da década de 1980, havia mais de 80 mil
leitos psiquiátricos no Brasil. A violência era corriqueira. Pacientes
espancados, mortes por subnutrição, desaparecimentos... Em uma insti-
tuição psiquiátrica no Rio de Janeiro foi realizado um censo dos pacien-
tes internos e constatou-se que o tempo médio de internação era de
26 anos. Existiam pacientes com mais de sessenta anos de internação.
Muitos eram encaminhados a um hospício para nunca mais retornarem
às suas casas. Alguns se revelaram grandes artistas, alcançando notorie-
dade, como Arthur Bispo do Rosário e Fernando Diniz. Ambos passaram
quase toda a vida confinados em manicômios.
240
Arthur Bispo do Rosário nasceu em Sergipe. Em 1939 foi internado como in-
digente na Colônia Juliano Moreira, um hospital psiquiátrico do Ministério da
Saúde, no Rio de Janeiro, onde permaneceu até sua morte em 1989. No hospí-
cio produziu, com objetos abandonados e restos de uniformes de internos, ver- Você encontra mais informações
sobre Arthur Bispo do Rosário
dadeiras obras-primas. É considerado, por isso, um dos mais importantes artis- no site de Japaratuba, sua
tas plásticos de toda a história e sua produção tem sido exposta nos grandes cidade natal: www.japaratuba.
museus do mundo. se.gov.br/biografia_bispo.htm.
E para admirar sua obra, acesse
o site: www.proa.org/exhibicion/
Fernando Diniz,
Diniz baiano de Aratu, nasceu em 1918. Foi internado no Centro Psiqui- inconsciente/salas/id_bispo_1.
html.
átrico Pedro II, no Rio de Janeiro, de onde saiu apenas para o hospital no qual
Encontre mais informações
veio a falecer em 1999. Sua obra é considerada uma das mais importantes entre
sobre Fernando Diniz e admire
os pintores brasileiros, mas também muito destacada no âmbito internacional. sua obra no site do Museu de
Em parceria com Marcos Magalhães, produziu o curta animado Estrela de 8 Imagens do Inconsciente: www.
pontas, que recebeu muitos prêmios. museuimagensdoinconsciente.
org.br.
Com o avanço do processo da Reforma Psiquiátrica, a realidade da assis- Iatrogenia (iatrogênicos), também
substituído por iatropatia, provém de
tência começou a mudar. Os hospitais começaram a ser fechados por iatro (que significa médico), com o
serem lugares insalubres, “iatrogênicos”, em suma, espaços de segrega- radical genia (gerador, gênese). Em
síntese, diz respeito a todo tipo de
ção e violência. Com as Portarias n. 189/91 e n. 224/92, da SAS/MS, e dano provocado pela intervenção
depois com a n. 336/GM, de 2002, passaram a ser criados outros tipos médica ou qualquer outra forma de
tratamento médico.
de serviços, entre os quais hospitais-dia, oficinas terapêuticas, leitos psi-
quiátricos em hospitais gerais e Centros de Atenção Psicossocial (CAPS),
como aquele em que Lurdinha foi atendida e está em tratamento.
Também começaram a ser criadas outras iniciativas que não são pro-
priamente serviços, tais como as residências assistidas para pessoas que
não têm família, ou que, por motivos variados, não podem residir com
as mesmas; cooperativas sociais de trabalho para geração de rendas a
pessoas em sofrimento mental, na medida em que, muitas vezes, não
podem concorrer em condições de igualdade no mercado de trabalho.
As residências foram criadas e regulamentadas pelas Portarias GM n.
106/00 (BRASIL, 2000) e n. 1.220/00 (BRASIL, 2000), do Ministério da
Saúde; já as cooperativas sociais, pela Lei n. 9.867/99 (BRASIL, 2000).
Quando nos referimos à concepção de Reforma Psiquiátrica como pro- Todas as especificações sobre
esses serviços e iniciativas, com
cesso social complexo, dissemos que não se tratava apenas de reforma suas características, formas de
de serviços. E assim tem sido, pois várias iniciativas culturais, de traba- implantação e funcionamento,
você encontra detalhadamente
lhos de cunho social e artístico estão sendo realizadas. Tais iniciativas na Legislação Brasileira de Saúde
têm por objetivo favorecer a inclusão social das pessoas em sofrimento Mental no site: http:/bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicações/
psíquico na comunidade. Bandas de música, corais, grupos de teatro, legislaçao_mental.pdf.
times de futebol são algumas delas.
241
Em 2001, foi aprovada a Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira – Lei

n. 10.216/01 –, que regulamentou as internações e estabeleceu os direi-
tos das pessoas portadoras de transtorno mental, expressão adotada ofi-
cialmente pela psiquiatria e pelas normas legais.
A Lei n.10.216/01 regulamentou as internações psiquiátricas em volun-

tárias, involuntárias e compulsórias. Para os profissionais que atuam ou
vierem a atuar em uma instituição de internação psiquiátrica, é pre-
Essa lei também está disponível ciso ter em mente que a internação, qualquer que seja sua modalidade,
no site: www.planalto.gov.br/ representa uma violência ao paciente, pois o afasta de sua família e o
ccivil_03/Leis/LEIS_2001/
L10216.htm deixa desprovido de autonomia e visibilidade social. Observe as histórias
de João Carlos e Lurdinha, e veja como são distintos os resultados.
O artigo 2º da Lei n.10.216/01 explicita alguns direitos do paciente,

independentemente do tipo de instituição, que devem ser observados
pelo profissional da saúde. Observe:
Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a
pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente
cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste
artigo.
Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtor-
no mental:
I – ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, con-
sentâneo às suas necessidades;
II – ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclu-
sivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação
pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;
III – ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;
IV – ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
V – ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para
esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização invo-
luntária;
VI – ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
VII – receber o maior número de informações a respeito de sua
doença e de seu tratamento;
VIII – ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos
invasivos possíveis;
IX – ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários
de saúde mental.
242
Atendendo pacientes com sofrimento

psíquico
É fundamental que o profissional da saúde, ao lidar com algum tipo de
paciente em sofrimento psíquico, tenha em mente que a maior parte das
concepções que se tem sobre tais pacientes mostra meros estigmas ou
preconceitos; o principal é considerar que “o doente mental é perigoso”. Para saber mais sobre saúde
mental e violência, acesse:
Na verdade, na maioria das vezes, ele é vítima de violências.
Museu de Imagens do
Inconsciente
www.museuimagensdo
A escuta, o acolhimento, a atenção e a orientação da família, a solida- inconsciente.org.br/
riedade e a compreensão das dificuldades do paciente são fundamentais. Psiquiatria Democrática
O paciente deve ser ouvido com credibilidade para que possamos com- www.psichiatriademocratica.
com/
preender o que ele, mesmo que com alguma dificuldade, quer dizer.
Centro Cultural da Saúde
Precisamos sempre lembrar que o paciente psiquiátrico, assim como www.ccs.saude.gov.br/
sua família, precisa de acolhimento, isto é, precisa sentir que está sendo Biblioteca Virtual em Saúde
atendido e que sua demanda está sendo efetivamente encaminhada para Mental
www2.prossiga.br/saudemental/
uma solução, ainda que esta não seja imediata e definitiva. centro.htm
A família, onde geralmente encontramos os cuidadores, sofre o que se

denomina de “sobrecarga”; por isso deve ser ouvida e acolhida também,
além de ser estimulada com frequência a participar das discussões do
caso, das propostas de encaminhamentos e superação das dificuldades.
Para refletir
Você tem ou teve conhecimento de histórias como estas, de pacientes
psiquiátricos? Procure descrevê-las.
Conhece ou conheceu algum serviço psiquiátrico, de saúde mental, ou
de atenção psicossocial? Como é esse serviço? Você poderia descrevê-lo
também?
Que aspectos desse serviço você considera que poderiam expressar alguma
forma de violência ao paciente?
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245
11. O uso de substâncias
e violências
Miriam Schenker, Patricia Constantino e Simone Gonçalves de Assis
Este capítulo aborda as complexas relações entre usuários de substâncias Modelo ecológico ajuda a
compreender a natureza multifacetada
e violências. Inicialmente há uma apresentação do tema sob uma pers- da violência. Explora a relação entre
pectiva “ecológica”, com destaque para a influência familiar, em com- fatores individuais e contextuais e
considera a violência como resultado
passo com a proveniente do grupo de pares e do meio social. Destaca de vários níveis de influência sobre o
os fatores de risco e de proteção do jovem que consome substâncias, comportamento do indivíduo. Nessa
perspectiva, considera o nível
considerando o sério problema social hoje vivenciado nos serviços de individual, relacional, comunitário e
saúde e na sociedade em geral. societário (KRUG et al., 2002).
Os termos “uso de substâncias” e “uso de drogas”, como referidos ao

longo deste capítulo, são utilizados como sinônimos para consumo de
álcool e drogas legais ou ilegais, entendidas como substâncias psicoativas
que alteram o funcionamento do sistema nervoso central do indivíduo,
quer deprimindo-o, estimulando-o ou perturbando-o. Entre as drogas
legais, estão álcool, tabaco e remédios – tranquilizantes, ansiolíticos, cal-
mantes ou antidistônicos; para emagrecer ou ficar acordado; sedativos
ou barbitúricos. As drogas ilegais mais comuns em nosso meio são a
maconha e a cocaína, com seus derivados.
Algumas informações sobre o usuário que se insere no mercado ilegal de

drogas e o surgimento de novas relações de violência são também abor-
dadas em função da perplexidade que causam à sociedade e aos serviços
de saúde. O ponto de vista que se toma é o do profissional que está no
serviço de saúde e sua possibilidade de atendimento. Por essa razão, são
sinalizadas algumas perspectivas de atendimento que o profissional da
saúde pode alçar na sua rede de atenção.
247
Casos clínicos, textos para estimular a reflexão sobre os casos, indicação

de leitura suplementar e alguns vídeos são apresentados ao longo do
capítulo.
Para saber mais sobre o tema, leia:
A complexidade das relações
entre drogas, álcool e violência,
Para refletir
de Maria Cecília de Souza Será que consumir substâncias como álcool e drogas está associado à prática
Minayo e Suely Ferreira Deslandes
de violência?
(1998).
Fatores de risco e de Será que esse consumo é um fator que, junto com outros, facilita a violência?
proteção ao uso de drogas
na adolescência, de Miriam
Schenker e Maria Cecília de
Souza Minayo (2005). CASO CONHECENDO A FAMÍLIA E AS REPERCUSSÕES DO USO DE DROGAS
DE SEUS MEMBROS
Para uma melhor visualização da família descrita no caso, veja o genograma a

seguir:
Geração dos avós
Teresa
Geração dos pais
Carlos Juliana
Geração dos filhos
Fernando Luana Rogério
Dona Teresa, 77 anos, é mãe de Carlos, seu único filho, que tem 58 anos. Quan-
do Carlos era bem pequeno, dona Teresa se separou do marido, que faleceu ain-
da moço. Carlos foi casado com Juliana, 52 anos, com quem teve três filhos –
Fernando, 27 anos; Luana, 25 anos; e Rogério, 20 anos –, mas o casal se separou
há anos.
Juliana casou-se novamente, mas não tem filhos desta relação. Já Carlos mora só
e não constituiu outra família. Dona Teresa vive com Fernando, o neto mais velho.
Juliana vive com os filhos Luana e Rogério, juntamente com o segundo marido.
Carlos consumiu drogas durante a maior parte de sua vida: começou com a ma-
conha, aos 13 anos, e mais tarde, já perto dos 40 anos, viciou-se também em
248
O uso de substâncias e violências
cocaína. E fez uso dessa droga junto com o filho caçula, até recentemente. Ro-
gério, que também bebe e fuma cigarros, é usuário de maconha e cocaína desde
os 16 anos, sendo que, no momento, as consome quase que diariamente, de-
pendendo do dinheiro que tem.
Fernando começou com a maconha aos 19 anos, consumindo-a durante três

anos. Parou há meses, quando começou a namorar.
Carlos esteve afastado dos filhos durante anos por causa do seu consumo de
drogas. Por ter compartilhado principalmente a cocaína com Rogério, culpa-se
pelo que está ocorrendo com seu filho. Atribui a si todo o mal que se abateu
sobre a família. No entanto, não questiona o uso de drogas por Fernando, o fi-
lho mais velho.
Dona Teresa sempre soube do uso de drogas por seu filho e da irresponsabilidade
dele para com a família. Suas preocupações de que nada faltasse sempre foram
tantas, que pagava o aluguel da casa do filho sem que a nora soubesse. Objetiva-
mente, de forma inconsciente, dona Teresa contribuiu para acobertar a irrespon-
sabilidade do filho, invadindo a relação de casamento de Juliana e Carlos.
Juliana, por sua vez, sabia que o marido usava drogas e acabou por formar um
“casamento” com a sogra: a mãe tomava conta dos filhos, e a sogra pagava as
contas. Até o momento em que Juliana “jogou a toalha” e saiu de casa, deixan-
do seus três filhos para trás, para a sogra cuidar, durante um tempo.
Com o intenso uso de drogas pelo caçula, Juliana vem se desdobrando nos cui-
dados a ele. Fernando e Luana sentem falta dela e consideram que a mãe ex-
pressa mais afeto pelo filho “problemático” e menos para eles, gerando ciúmes
entre os irmãos. Carlos, de volta ao convívio familiar, dedica afeto e se preocupa
com Rogério. Assim, Fernando e Luana sentem-se duplamente privados: falta-
-lhes atenção da mãe e do pai.
Ainda hoje dona Teresa não considera seu filho Carlos responsável e indepen-
dente, porque, apesar de morar sozinho, “está sempre precisando de alguma
coisa” (de sua mãe). Julga os netos mais velhos responsáveis em algumas situ-
ações, mas irresponsáveis em outras. Fernando cuida de si, mas não auxilia a
avó financeiramente e nem nas tarefas domésticas. Mesmo assim, dona Teresa
confessa o quanto é difícil sair sem deixar a comida pronta para o neto. Já a
neta, que trabalha, está sempre precisando de “um real” para a passagem.
Juliana acha que Fernando sofre a influência da criação da avó até hoje, por de-
monstrar insegurança e ser dependente da opinião dos outros para tomar atitu-
des. No entanto, julga-o responsável, porque trabalha e cumpre os seus
249
compromissos. Já Luana é o oposto do irmão: independente, cuida de suas coi-

sas. Porém, a mãe diz que ela é irresponsável financeiramente, porque gasta
mais do que ganha. Rogério sabe se alimentar, cuidar de si, mas o uso de drogas
torna-o dependente emocional e financeiramente.
Fernando se lembra de que aos 14 anos, em pleno início da adolescência, fal-

tou-lhe a figura de autoridade, concordando com a irmã que, à época da sepa-
ração, os irmãos ficaram “perdidos”, uma vez que a mãe, até então, fora dupla-
mente figura de autoridade.
Educação ativa pressupõe ação
ação:
colocação, pelos pais (ou qualquer Fernando e Rogério tiveram como referência masculina o pai. Fernando, sentin-
adulto que esteja nesse papel social)
de valores, limites, normas, regras, e
do-se “perdido”, começa a usar maconha, justo na época que em que seu foco
sua explicação para os filhos, com de atenção precisaria se dirigir para a sua vida profissional, momento que con-
posterior legitimação de sua figura o primeiro grande passo para a vida adulta. Rogério inicia o consumo
compreensão por eles. Já o ensino
abusivo de drogas aos 16 anos, com maconha e cocaína, provavelmente in-
passivo se dá pelo exemplo,
exemplo
propiciando a observação, pelo filho, fluenciado por Carlos. Hoje, sua formação escolar marca passo no ensino médio
do comportamento dos pais (ou na altura de seus 20 anos. Sonha com a carreira militar, mas está enredado com
qualquer adulto que esteja nesse as drogas. Constrói suas próprias regras de uso dentro de casa e se afasta da lei
papel social). Educar tem estas duas
facetas: o modelo e a ação; o passivo e da ordem militar que internamente almeja.
k
e o ativo
ativo.
Para refletir
Pense no processo de autonomia dos indivíduos dessa família ao longo das
três gerações.
Comente sobre a presença e a ausência do pai e sobre a repercussão disso na
família.
Do seu ponto de vista, a que serve o uso abusivo de drogas nessa família?
E para cada membro que abusa delas?

Conhecendo a família e as repercussões
do uso de drogas de seus membros
A adolescência é uma fase do ciclo vital que se constitui por uma labilidade
emocional decorrente de instabilidades no processo de transição entre o
desejo de ainda querer ser “criança” – pouco cobrada nas suas responsabi-
lidades, protegida pelos adultos – e o “adulto jovem” – que se desprende
paulatinamente da casa dos pais e se lança para o mundo dos pares.
Devido à variabilidade e à diversidade dos parâmetros biológicos e psi-

cossociais que ocorrem nessa fase, o critério “idade cronológica” não é
250
considerado descritivo da adolescência. Isso significa que pessoas com

25, 30 anos ou mais podem ainda demonstrar comportamentos fran-
camente adolescentes, conforme depreendemos da conduta de Carlos.
De uma forma geral, os adultos pertecentes a uma família que contenha

um usuário de drogas na geração dos filhos ou netos fazem uso conti-
nuado de algum entorpecente: o álcool é o mais utilizado pela linhagem
masculina, e os tranquilizantes, pela feminina.
Numa perspectiva do desenvolvimento, vemos que crianças que vivem

nas ruas também usam drogas – sendo a cola a principal delas –, por
motivos que variam desde a fome até a socialização com os pares.
No outro extremo do ciclo vital, os idosos podem consumir remédios

abusivamente como uma forma de lidar com as agruras, que incluem o
desamparo, a solidão e a aproximação inexorável da morte.
Este capítulo trata primordialmente da adolescência, porque é geral-

mente nessa fase que se inicia o uso de drogas, podendo se constituir em
mais um tipo de experiência na vida do adolescente ou se tornar o início
de um caminho sofrido rumo à dependência.
Para refletir
Que fatores de risco e de proteção se relacionam com o caso descrito?
O texto a seguir poderá subsidiá-lo nessa análise.
Fatores de risco e de proteção para o

uso de drogas
O uso de drogas é uma experiência iniciada, na grande maioria dos casos,
durante a adolescência. Nela, o adolescente geralmente busca uma série de
fatores: desde o prazer, passando por novas sensações, compartilhamento
grupal, diferenciação e autonomia, até a independência de sua família.
Risco é uma consequência da livre e
consciente decisão de se expor a uma
Essa experiência geralmente acontece em grupo, ou com um amigo. Os situação na qual se busca a realização
adolescentes, muitas vezes, não têm noção dos “perigos” que rondam a de um bem ou de um desejo, em cujo
percurso se inclui a possibilidade de
busca dos resultados almejados. O lado negativo do prazer é o risco de se perda ou ferimento físico, material ou
psicológico. Risco constitui uma
tornar adicto, dependente das drogas, comprometendo a sua trajetória estimativa acerca do perigo. No Capítulo
de vida. 5 da Parte I, falamos sobre esse tema.
251
A dependência às drogas é mediada pela interdependência de fatores de

risco individuais, familiares e sociais. A necessidade de se olhar os dois
lados, o do desejo e o do dano, no caso do uso de drogas, leva a conside-
Mais detalhes sobre esses rar alguns aspectos, que citamos a seguir:
fatores de risco e proteção você
pode ler no artigo Fatores de
1. Efeitos cumulativos das substâncias tóxicas e sua relação com a vul-
risco e de proteção ao uso de
drogas na adolescência, de nerabilidade do indivíduo. O perigo difere de acordo com os indivíduos
Miriam Schenker e Maria
Cecília Souza Minayo (2005).
e seu contexto. Os usuários de drogas em certo estágio e frequência de
consumo não necessariamente irão usar drogas mais pesadas, nos dizem
alguns estudos. Essa constatação vai contra a ideia de que haveria uma
sequência na gravidade do risco, indo do envolvimento sucessivo com
substâncias mais leves para uma escalada rumo às mais nocivas.
Proteger é uma noção que significa, 2. Olhando os aspectos da individualidade
individualidade, é preciso ressaltar que os
sobretudo, oferecer condições de
crescimento e de desenvolvimento, adolescentes não são um recipiente passivo ou um objeto controlado
de amparo e de fortalecimento da por influências familiares ou sociais, tampouco por determinações
pessoa em formação. No Brasil, a
doutrina da “proteção integral” se externas. São participantes ativos do processo de formação de vínculos
encontra no Estatuto da Criança e e de transmissão de normas. Os adolescentes que têm objetivos defi-
do Adolescente (ECA), que a resume
definindo esse grupo social como: nidos e investem no futuro apresentam probabilidade menor de usar
(a) cidadão; (b) sujeito de direitos; drogas, porque o uso interfere em seus planos. Igualmente, a elevada
(c) capaz de protagonismo;
(d) merecedor de prioridade de auto-estima, os sentimentos de valor, orgulho, habilidade, respeito e
atenção; (e) de cuidados. No Capítulo satisfação com a vida podem servir de proteção contra a dependência de
4 da Parte I, abordamos esse tema.
drogas pelos jovens quando combinados com outros fatores protetores
do seu contexto de vida. Sendo assim conclui-se que crianças e adoles-
centes que vivem em ambientes familiares ou em comunidades onde há
uso abusivo de drogas e conseguem não se deixar influenciar por esse
contexto apresentam características individuais protetoras conjugadas
ao convívio com outros adultos cuidadores escolhidos por eles, fora do
Lembre-se de que o conceito de ambiente familiar. São pessoas resilientes. Os programas de prevenção
resiliência já foi tratado no Capítulo 4
da Parte I e, também, no Capítulo 9
devem levar em conta a importância das atividades de mentores e de
desta Parte. outros programas de desenvolvimento da juventude.
3. A atitude positiva da família com relação ao uso de drogas reforça

a iniciação dos jovens, ou acoberta o uso por parte do adultos. O con-
sumo de drogas pelos pais está relacionado ao maior risco de os filhos se
tornarem usuários, pois seu comportamento é um modelo para os meni-
nos. Mas é importante ressaltar que é a atitude permissiva dos genitores
quanto ao uso de drogas pelos filhos o que mais pesa nessa equação.
Estudos têm mostrado que são inúmeros os fatores parentais de risco

para o uso de drogas pelos filhos. Eles incluem, de forma combinada:
a) ausência de investimento nos vínculos que unem pais e filhos;
252
b) envolvimento materno insuficiente com os filhos;

c) práticas disciplinares inconsistentes ou coercitivas;
d) excessiva permissividade, dificuldades de estabelecer limites às con-
dutas infantis e juvenis, e tendência à superproteção;
e) educação autoritária associada a pouco zelo e pouca afetividade nas
relações entre pais e filhos;
f) observação e supervisão deficientes às atitudes dos filhos;
g) aprovação pelos pais quanto ao uso de drogas;
h) expectativas incertas dos pais com relação à idade apropriada de cer-
tas atitudes dos filhos;
i) conflitos familiares sem desfecho de negociação.
O âmbito familiar tem um efeito potencialmente forte e durável para o

ajustamento, desde a infância. O vínculo e a interação familiar saudá-
veis servem de base para o desenvolvimento pleno das potencialidades
das crianças e dos adolescentes.
Inúmeros estudos mostram que os padrões de relação familiar, a atitude

e as condutas dos pais e irmãos são modelos importantes para os adoles-
centes, como no caso do uso de drogas. Já se descobriu que uma inte-
ração familiar gratificante é um forte fator protetor, mesmo no caso dos
pais adictos, quando esses são capazes de prover um contexto amoroso,
afetuoso e de cuidado.
No âmbito da família, estudos evidenciam fatores que protegem o ado-

lescente do uso de drogas:
a) a relevância dos vínculos familiares fortes;
b) o apoio da família ao processo de aquisição da autonomia pelo ado-
lescente;
c) a proximidade dos pais durante os diversos processos de crescimento
e desenvolvimento dos filhos;
d) o estabelecimento de normas claras para as condutas sociais, incluindo-
-se o uso de drogas.
4. O envolvimento grupal tem sido visto como um dos maiores pre-

núncios para o uso de drogas. No entanto, essa relação também precisa
ser qualificada. Ela é um fator de risco quando os amigos, considerados
“modelos”, mostram tolerância, aprovação ou consomem drogas, seme-
lhantemente ao que ocorre com a atitude permissiva dos pais. Observam
253
os estudiosos que há uma sintonia, no caso dos pares. Os adolescentes

que querem começar ou aumentar o uso de drogas procuram colegas
com valores e hábitos semelhantes. O mito que supervaloriza a influ-
ência dos amigos durante a adolescência provavelmente decorre, em
algum nível, de certa desresponsabilização, sobretudo por parte dos pais
e dos educadores, de problemas frequentes que ocorrem nas relações
familiares ou institucionais.
Raramente os estudos sobre drogas realçam as amizades entre os jovens

como protetoras, uma vez que, em geral, todas as intervenções se vol-
tam para a superação das influências negativas das amizades, e não para
o estabelecimento ou a manutenção de influências positivas dos amigos.
No entanto, sabe-se que grupos de amigos com objetivos e expectativas
de realização na vida e movimentos que levam ao protagonismo juvenil
e à solidariedade têm papel fundamental numa etapa existencial em que
as influências dos amigos são cruciais.
5. O papel da escola pode ser duplo: como agente transformador ou

como lugar que propicia o ambiente que exacerba as condições para o
uso de drogas. Ninguém desconhece que a escola é hoje alvo do assédio
de traficantes e repassadores de substâncias proibidas, prevendo-se o
aliciamento por pares. No entanto, mesmo nas escolas, existem fatores
específicos que predispõem os adolescentes ao uso de drogas, como por
exemplo:
a) falta de motivação para os estudos;
b) falta de assiduidade e o mau desempenho escolar;
c) insuficiência no aproveitamento e falta de compromisso com o sen-
tido da educação;
d) intensa vontade de ser independente combinada com o pouco inte-
resse de investir na realização pessoal;
e) busca de novidade a qualquer preço e baixa oposição a situações
perigosas;
f) rebeldia constante associada à dependência a recompensas;
g) exposição dos jovens à influência dos pares e à violência intra e extra-
muros da escola;
h) carência de um projeto político-pedagógico que atue de forma pre-
ventiva no processo.
Entretanto, a escola é um poderoso agente de socialização da criança e

do adolescente. Por juntar em seu interior a comunidade de pares e por
254
ter em suas mãos fortes instrumentos de promoção da auto-estima e do

autodesenvolvimento, o ambiente escolar pode ser um fator fundamen-
tal na potencialização de resiliência dos adolescentes.
6. A disponibilidade e a presença de drogas na comunidade de convi-

convi-
vência têm sido vistas como facilitadoras do uso de drogas por adoles-
centes, uma vez que o excesso de oferta naturaliza o acesso. Quando
a facilidade da oferta se junta à desorganização social e aos outros ele-
mentos predisponentes no âmbito familiar e institucional, ocorre uma
sintonia de fatores.
7. No que concerne aos fatores estressantes da vida – como morte,

doenças ou acidentes entre membros da família e amigos, mudanças de
escola ou de residência, separação, divórcio ou novos casamentos dos
pais, problemas financeiros na família –, muitos estudos mostram que
eles podem influenciar o uso abusivo de drogas quando associados a
outros fatores predisponentes, incluindo-se disposições individuais. No
entanto, conforme as circunstâncias individuais e ambientais, esses mes-
mos fatores permitem a elaboração e o crescimento interior dos jovens,
constituindo-se em elementos de fortalecimento e de amadurecimento.
8. Outra tendência muito comum quando se fala de drogas é a absoluti-

zação do papel mídia como fator de risco. É certo que, sobretudo no
caso das drogas lícitas, os meios de comunicação geralmente mostram
imagens muito favoráveis. O uso do álcool e do tabaco costuma vir asso-
ciado, por meio da publicidade, a imagens de artistas, ao glamour da socia-
bilidade e à sexualidade. Frequentemente, os anúncios glorificam essas
drogas, retratando-as como mediadoras de fama e sucesso. Mas não se
pode, teoricamente, demonizar a mídia por refletir e refratar a cultura
vigente. Nenhuma propaganda por si só atinge efeito demoníaco de per-
suasão, quando fatores protetores atuam em direção contrária. O desen-
volvimento de um espírito crítico e reflexivo na família, na escola e com
os amigos serve de base para uma atitude criteriosa do adolescente
quanto às mensagens relativas às drogas lícitas, veiculadas pelos meios
de comunicação.
Os diversos elementos aqui tratados, relativos aos fatores de risco e

de proteção, levam a concluir que não se pode pensar esses fatores de
forma isolada, independente e fragmentada. Por exemplo, já sabemos
que um fator de risco raramente é específico de um distúrbio único. E a
exposição ao perigo que potencializa os riscos ocorre de diversas formas
e em vários contextos. Mesmo a mais elevada carga genética é menos
255
provável de se constituir em alto fator de risco numa sociedade onde a

exposição ao álcool seja severamente restrita, dizem os estudiosos.
Você se lembra de que falamos sobre Quanto aos fatores protetores, o desenvolvimento de estudos recentes
esse tema no Capítulo 4 da Parte I?
tende a enfatizar o processo de formação da resiliência, num progres-
E também no Capítulo 9 desta Parte?
sivo abandono das abordagens centradas nos fatores de risco. Busca-se
dar ênfase aos elementos positivos que levam um indivíduo a superar
as adversidades. Essa nova forma de ver é certamente otimista, princi-
palmente porque leva a acreditar que é possível, por meio de ações e
programas, promover o bem-estar do adolescente, atuando no fortaleci-
mento e no desenvolvimento de habilidades pessoais e sociais.
Por tudo isso, é preciso refletir sobre a inocuidade, do ponto de vista

protetor, do slogan que se repete por toda parte: “diga não às drogas”.
A falta de adesão dos jovens torna evidente a falha em reconhecer a
inadequação das propostas moralistas e autoritárias que não se fundam
na visão complexa dos fatores de risco e de proteção analisados. É pre-
ciso não esquecer que as drogas cumprem funções importantes para os
adolescentes, tanto do ponto de vista pessoal quanto social.
Pesquisas mostram que os comportamentos de enfretamento de risco

são funcionais, intencionais, instrumentais e dirigidos para o desenvol-
vimento normal do adolescente. Fumar, beber, dirigir perigosamente
ou exercer atividade sexual precocemente podem ser atitudes tomadas
pelo jovem visando ser aceito e respeitado pelos pares; conseguir auto-
nomia em relação aos pais; repudiar normas e valores da autoridade
convencional; lidar com ansiedade, frustração e antecipação do fracasso;
afirmar-se rumo à maturidade e à transição da infância para um status
mais adulto.
Não há nada de perverso, irracional ou psicopatológico nesses objetivos:

eles são característicos do desenvolvimento psicossocial. A campanha
“diga não às drogas”, por não oferecer alternativas à promoção de com-
Para você se informar sobre a portamentos saudáveis, revela-se moralmente cínica e teoricamente
política do Ministério da Saúde contraditória, na medida em que omite as normas sociais que favorecem
para usuários de álcool e outras
drogas, consulte a Portaria MS/ o uso de drogas.
GM n. 2.197, de 14 de outubro
de 2004, no site:
http://dtr2001.saude.gov.br/
Para refletir
PORTARIAS/pot2004/EM/ A partir das informações descritas no texto, quais aspectos deveriam ser
EM-2197.htm
ressaltados, numa campanha de esclarecimento sobre o uso indevido ou
abusivo de drogas?
256
A discussão da complexidade da relação entre drogas e violência deverá incluir:
1. a diferença entre dependência e uso recreacional e ocasional;
2. o erro de apontar o usuário como um dependente em potencial;
3. as diferenças entre os vários tipos de drogas e os danos que provocam;
4. o entendimento do uso de drogas como um fenômeno histórico-cultural

com implicações médicas, religiosas, políticas e econômicas;
5. a distinção entre drogas legais e ilegais e o aparecimento de substâncias

sintéticas (MINAYO; DESLANDES, 1998).
Reflexões sobre o uso abusivo de drogas

e a violência
1. Não é possível saber se as pessoas em estado de abstinência não come-
teriam as mesmas transgressões que as pessoas que abusam de drogas.
2. Não há como discernir entre o uso de drogas como um fator que,

associado a outros, desencadeia comportamentos violentos, e o uso de
drogas como fator causador por si só, porque apenas o que se pode infe-
rir é a alta proporção de atos violentos quando o álcool ou outras drogas
estão presentes entre os agressores e vítimas, ou em ambas as partes.
3. Essas substâncias podem ser causa, resposta, ou mediadoras de uma

série de condutas sociais violentas. Por exemplo: os usuários dependen-
tes, uma vez sob condições sociais de estigmatização, podem desenvol-
ver comportamentos mais agressivos.
4. Outro ponto a considerar é que a variabilidade dos efeitos provocados

por cada tipo de substância sugere a contribuição de fatores sociocul-
turais e de personalidade. Por exemplo: alguns casais, com o mesmo
padrão de uso de substâncias, são mais violentos que outros, assim como
pessoas com o mesmo grau de intoxicação têm respostas emocionais
diferentes.
Essas complexidades sugerem que a violência interpessoal que ocorre

sob o efeito de drogas deve ser contextualizada, uma vez que ocorre em
locais específicos, com regras e normas específicas de determinados gru-
pos e diante de expectativas que alimentam e são alimentadas nesses
grupos.
257
Para encontrar nexo causal entre determinadas substâncias e violên-

cia, seria necessário saber se os comportamentos e as atitudes violentas
ocorreriam, ou não, no interior desses segmentos, caso as drogas não
estivessem presentes. As evidências empíricas sugerem que as drogas
lícitas e ilícitas desempenham um papel importante nos contextos em
que são usadas, porém a sua importância fica em grande medida depen-
dente de fatores individuais, sociais e culturais.
Características e efeitos das substâncias legais e

ilegais
As substâncias legais e ilegais, por serem drogas psicoativas, afetam o
estado mental da pessoa. São classificadas em três grupos – depressoras,
estimulantes ou perturbadoras –, segundo os seus efeitos no Sistema
Nervoso Central (SNC). Importante ressaltar que a maioria delas tem
uso medicinal, tornando-se tóxicas quando consumidas de forma inde-
vida ou abusiva.
As substâncias depressoras promovem relaxamento, sonolência ou

moleza; portanto, diminuem, retardam ou reduzem (“deprimem”) o fun-
cionamento mental. Nesse estado, a pessoa fica sedada, grogue, dopada
ou chapada. São elas: álcool; barbitúricos (sedativos); benzodiazepínicos
(tranquilizantes, calmantes, ansiolíticos); inalantes ou solventes (lança-
-perfume, cheirinho da loló); remédios à base de codeína (xaropes, anal-
gésicos); morfina (os dois últimos derivados do ópio). Opiácios ilegais
como o ópio e a heroína ainda são pouco presentes no Brasil.
As substâncias estimulantes promovem um estado de alerta, insônia e

aceleração dos processos psíquicos. O usuário sente-se bem disposto e
capaz de quase tudo; fica “ligado”, “aceso”, “elétrico”. São elas: cafeína
(café, chá, certos refrigerantes); nicotina (cigarro); substâncias de uso
controlado, como as anfetaminas (moderadores de apetite conhecidos
como bolinhas, rebite, ice, bola), ou ilegais, como o ecstasy; substâncias
ilegais extraídas da folha de coca, como a cocaína (pó, neve, “brizola”,
branquinha, bright ou pico) e seus subprodutos: o crack, a merla.
As substâncias perturbadoras do SNC são os produtos “psicodélicos” ou

alucinógenos, propiciadores das chamadas “viagens”, como os delírios
e as alucinações. As substâncias ilegais são: maconha (fumo, baseado,
bagulho), que é um alucinógeno vegetal; LSD (ácido lisérgico); diversos
tipos de cogumelos; a ayahuasca, entre outros.
258
Para refletir
Qual a sua visão sobre a relação não-linear (causa e efeito) entre violência
e consumo de drogas? Utilize exemplos de sua prática profissional, quando
houver.
OBSTÁCULOS PARA A INTERPRETAÇÃO
1. Engano ecológico – substâncias ilegais e pobreza são responsáveis por even-

tos violentos: essa ideia parte de um determinismo biológico, social e econômi-
co. Altas taxas de violência e uso de drogas são qualitativamente diversos, se-
gundo os diferentes bairros de uma comunidade em estado de pobreza.
2. Engano individualista – a intoxicação por drogas e a agressão física são re-

sultado de fatores de personalidade, respostas endócrinas, neuroanatômicas ou
de outros fatores individuais. Essa argumentação não leva em consideração os
contextos estrutural, cultural e situacional.
Para refletir
Das informações contidas neste texto, quais lhe pareceram mais relevantes
para a sua prática profissional e experiência pessoal? Por quê?
Você acha que o meio em que as pessoas vivem influencia o usuário de
substâncias a se envolver em situações de violência?
Isso acontece com pessoas ricas e pobres, brancas ou negras?
CASO A HISTÓRIA DE MARISA
Marisa é uma bela jovem de 16 anos que mora com a mãe num bairro nobre da
cidade. Conheceu Lucas, um rapaz louro e “cheio de marra”, que, aos 26 anos,
se destacava dos demais no baile funk que ela frequentava. Apaixonou-se rapi-
damente por ele.
Lucas usa álcool e drogas há anos. Para manter seu status, participa do tráfico
de drogas e de assaltos a residências. Já apareceu na mídia e foi denominado
um “transgressor de boa cepa”, por sua família ser de classe média. À medida
que começou a se envolver mais com as drogas, deixou a casa de seus pais e foi
viver em uma comunidade pobre, de onde articulava suas ações no tráfico e os
assaltos.
259
Marisa sempre estudou em colégio privado, mas começou a faltar às aulas e a

descuidar da escola sem comunicar aos pais. Os pais de Marisa são separados,
mas moram na mesma avenida, opção que fizeram no momento da separação
para facilitar a aproximação e a dedicação à educação dos dois filhos.
O uso de drogas por Marisa nunca foi enfrentado pelos pais. Eles sempre acha-
vam que ela não era usuária e que a culpa por todos os problemas dela se de-
viam ao seu envolvimento com Lucas. Por um tempo, Marisa saiu de casa e foi
viver perto de Lucas e do ponto de tráfico. Mas Lucas a mandou voltar para
casa, pois era menor de idade e ele não queria arrumar problema para si. Os
pais de Marisa foram buscá-la na favela. Outra tentativa do pai foi levá-la para
outra cidade, e Marisa passou a viver em uma pousada. Mas tal atitude não teve
êxito, pois Marisa se envolveu com pessoas suspeitas de utilizarem drogas.
Depois dessa época, mantida em casa, Marisa se revoltava e batia com a cabeça
na parede, até tentar suicídio. Quando melhorou e sua família baixou a guarda,
fugiu de casa por uma semana. Nessas idas e vindas, Marisa passou a utilizar me-
dicamentos para reduzir a ansiedade, agravando sua dependência a substâncias.
Após um tempo nessa luta, a vida de Marisa mudou um pouco. O convívio com
Lucas acabou, pois ele morreu numa troca de tiros com policiais. As matérias
jornalísticas que anunciavam a morte do “ladrão fashion” também salientavam
o pranto das cinco namoradas – entre elas, Marisa.
k
Para refletir
Quais fatores você acha que levaram Marisa a se envolver com drogas e a se
juntar ao tráfico?
Existem distinções de gênero, raça e estrato social no consumo de
substâncias e na inserção dos jovens no tráfico de drogas?
De que modo você vê a forma como a sociedade e a mídia tratam os
dependentes de drogas, de acordo com gênero, raça e estrato social?
260

A história de Marisa
A necessidade de consumo e as influências do
mercado de drogas
Embora o uso de substâncias legais e ilegais esteja presente em toda a
sociedade, independentemente de gênero, raça ou estrato social, quando
falamos na relação entre violência e drogas destaca-se o fenômeno do
tráfico de drogas ilegais. Esse tipo de mercado tornou-se uma fonte de
trabalho informal na sociedade brasileira, gerando ações violentas entre
vendedores e compradores sob uma quantidade enorme de pretextos e
circunstâncias.
Esse comércio ilegal de drogas está incluído no mercado formal, sendo

de domínio público o envolvimento, em redes nacionais e internacio-
nais, de instituições políticas, financeiras e empresariais com o capital
gerado e em circulação por esse comércio ilegal.
Na medida em que nesse meio de trabalho ilegal não há recursos legais

para extinguir as disputas, a violência ou a ameaça de violência torna-se
um mecanismo para reforçar as regras sociais de troca no mercado ilícito.
Embora pessoas dos diversos estratos sociais estejam envolvidas no

tráfico de drogas, assim como Marisa e Lucas, são os jovens pobres de
favelas e periferia urbanas a força de trabalho preferencial para o tráfico.
Uma vez integrados nesse mercado, esses jovens participam de uma série
de relações de reciprocidade social. Trata-se de um grupo selecionado
dentro de um contexto em si violento, com promessas de ganho fácil
e imediato, numa situação de escassez de opções do mercado formal.
Nesse ambiente, o drama da dependência às substâncias torna-se ainda
mais delicado e difícil de ser enfrentado.
Uma parcela das pessoas que usam drogas e que está inserida no tráfico
chega a ser identificada no sistema de segurança pública. Em relação
aos jovens em conflito com a lei, nota-se a íntima relação entre envolvi-
mento infracional deles e o consumo de substâncias.
Pesquisa de Simone Assis e Patricia Constantino (2001), que entrevis-

tou adolescentes do sexo feminino internas em instituição de ressociali-
zação no Rio de Janeiro, durante um ano, constatou que poucas jovens
261
nunca utilizaram drogas ilegais. Quase todas as jovens relatam o uso

de algum tipo, sejam legalizadas – como álcool, tabaco, anfetaminas,
tranquilizantes –, sejam ilegais, principalmente a maconha, a cocaína,
o crack, a cola de sapateiro e outras substâncias inalantes fortes, como
removedores de tinta.
A maconha é a líder, seguida por cocaína, cola e álcool. Apenas cinco

meninas dizem ter conseguido superar a dependência. Na instituição,
demandam medicações, tranquilizantes, sinalizando a manutenção da
Para saber mais sobre esses dependência às substâncias (ASSIS; CONSTANTINO, 2001). Entre as dro-
trabalhos, leia os dois sumários
de pesquisa:
gas constantemente utilizadas por meninos em conflito com a lei do Rio
Traçando caminhos numa
de Janeiro, em ordem de frequência, estão maconha, cocaína, álcool, cola,
sociedade violenta: a vida de haxixe e crack. Já em Recife, a ordem das mais usadas é: maconha, álcool,
jovens infratores e seus irmãos
não infratores, de Simone
Rohipnol, cola, cocaína, crack, cheirinho da loló e haxixe (ASSIS, 1999).
Gonçalves de Assis (1999).
Filhas do mundo: a infração
juvenil feminina, de Simone
Usuários de drogas, com ou sem envolvimento no tráfico, chegam
Gonçalves de Assis e Patricia cotidianamente aos serviços de saúde. Quando são identificados como
Constantino (2001).
traficantes ou “bandidos”, causam constrangimento nos profissionais
da saúde, que são obrigados a atender esses pacientes com policiais na
retaguarda.
Em quaisquer dessas situações, o atendimento ao paciente demanda

um cuidado especializado, que nem sempre é encontrado em alguns
níveis da atenção. A precariedade de serviços especializados para
Um pouco sobre estratégias de dependentes de substâncias no país é outro aspecto que dificulta um
atenção aos usuários de
substâncias pode ser observado bom atendimento.
no seguinte artigo:
“A importância da família no
tratamento do uso abusivo de Apesar de tantas dificuldades, os serviços de saúde não podem se exi-
drogas: uma revisão da mir de fazer a sua parte no atendimento a esses indivíduos em situação
literatura”, de Miriam Schenker
e Maria Cecília de Souza tão vulnerável. Precisamos, sobretudo, ter clareza que mobilizar uma
Minayo (2004). rede de apoio é indispensável, pois muitas abordagens necessárias a
esses pacientes transcendem o papel da saúde. As instituições públicas
e privadas especializadas no atendimento ao uso indevido e abusivo de
drogas devem trabalhar com equipes multidisciplinares.
Métodos de tratamento para o uso indevido ou

abusivo de drogas
Algumas formas de tratamento, especialmente utilizadas com jovens,
podem ser acionadas durante o tratamento de pessoas dependentes de
substâncias (SCHENKER; MINAYO, 2004).
262
1. Terapia comportamental:
comportamental o cerne da intervenção resume-se em iden-
tificar os comportamentos que instigam o uso de drogas; prover o indi-
víduo de habilidades que rompam tal ciclo de conduta; e propiciar-lhe
formas de lidar com situações propensas à recaída.
2. Terapia comportamental cognitiva:

cognitiva o tratamento foca as interações
entre os fatores comportamental, cognitivo, social e do desenvolvimento,
visando mudanças nas percepções e crenças e no comportamento do
indivíduo. O uso de drogas é aqui entendido como funcionalmente rela-
cionado aos problemas da vida do indivíduo e influenciado, por sua vez,
pelos fatores sociais e cognitivos. O objetivo dessa terapia é auxiliar no
reconhecimento de situações que podem levar o indivíduo ao uso de
drogas; evitá-las mediante habilidades construídas; e lidar com proble-
mas associados a elas.
3. Terapia motivacional:
motivacional busca auxiliar o indivíduo, de forma empática,
a se movimentar pelos seguintes estágios de mudança: pré-contempla
pré-contempla--
ção – a pessoa não reconhece ter problemas com drogas; contemplação
– momento de ambivalência com relação às razões para a mudança;
preparação – aumento do compromisso com a transformação; ação – o
indivíduo pára de usar drogas; e manutenção – ele desenvolve um estilo
de vida que evita a recaída.
4. Intervenções farmacológicas:
farmacológicas usadas principalmente com adultos no
tratamento de sintomas graves de dependência a drogas. Com adoles-
centes, podem ser utilizadas para desintoxicação e tratamento de co-
-morbidade.
5. Terapia dos 12 passos:

passos os Alcoólicos Anônimos (AA) e os Narcóticos
Anônimos (NA) concebem a adicção como uma doença progressiva e
crônica, caracterizada pela negação e pela perda de controle. A espiri-
tualidade é um elemento-chave nesses tratamentos. Pede-se aos partici-
pantes que aceitem, com humildade, o fato de terem perdido a batalha
do controle sobre as drogas e se rendam ao poder superior. A ideologia
dos 12 passos prega que a recuperação só é possível pelo reconheci-
mento individual de que as drogas são um problema e da admissão da
falta de controle sobre seu uso. A terapia dos 12 passos é utilizada por
adolescentes e adultos como complemento de tratamentos diversos.
6. Abordagem da comunidade terapêutica (CT): são programas residen-

ciais de longa duração para adolescentes com severo abuso de drogas.
Busca prover um meio seguro, saudável e acolhedor no qual o jovem
possa desenvolver condutas, crenças e atitudes pessoais socialmente
263
mais adaptados. A organização social da CT serve como uma família

substituta, provendo um meio terapêutico e de apoio para que a pessoa
amadureça e cresça.
7. Intervenções multissistêmicas e baseadas na família:

família contextualizam
a pessoa em sua família e na sociedade – seus pares, escola, comunidade –,
partindo do princípio de que as relações da pessoa com esses contextos
podem ser saudáveis ou adoecidas, no último caso, facilitadoras do uso
de drogas. Tais tratamentos têm como base as relações disfuncionais do
indivíduo com qualquer um desses sistemas, de forma que a terapia
terá, necessariamente, que envolver pessoas desses variados universos.
Consideram que a dinâmica dessas relações influencia seus pensamen-
tos e suas percepções, contribuindo, então, para a formação de padrões
de comportamentos. Reconhecem a influência crítica que o sistema
familiar do adolescente tem no desenvolvimento e na manutenção de
problemas de abuso de drogas.
Como se pode verificar, o atendimento ao usuário de drogas é um dos

mais desafiadores para os profissionais da saúde, que precisam se sen-
sibilizar para a importância de um olhar cuidadoso para esse grupo
tão vulnerável à violência e se desfazer de preconceitos arraigados na
sociedade, lembrando que a dependência precisa ser tratada, embora
os mecanismos terapêuticos utilizados comumente não sejam os mais
comuns à prática clínica. O apoio psicológico e social, aliado ao médico,
é indispensável para que se consiga romper a situação de dependência
das drogas.
Referências
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não infratores. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.
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SCHENKER, M.; MINAYO, M. C. S. A importância da família no tratamento do uso abusivo de

drogas: uma revisão da literatura. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 649-659,
2004.
SEIDL, E. M. F. (Org.). Prevenção ao uso indevido de drogas: diga SIM à vida. Brasília: CEAD/UnB;
SENAD/SGI/PR, 1999. v. 1.
265
12. Pessoas com deficiência
e necessidades especiais e
situações de violência
Fátima Gonçalves Cavalcante e Olga Maria Bastos
Neste capítulo apresentamos casos de violência contra crianças, adoles-

centes e adultos com deficiência, ressaltando a importância da promo-
ção e defesa dos direitos das pessoas com deficiência e com necessidades
especiais.
A deficiência é apresentada conceitualmente em sua interação deficiên-

cia-indivíduo-sociedade, a partir de dois modelos vigentes e de nature-
zas diferentes: “o modelo médico da deficiência” e “o modelo social da
deficiência”. A noção de violência no campo da deficiência, tema novo
no país, é tratada à luz dos fatores de risco – do bebê ao idoso –, focali-
zando também as diferenças de gênero.
Diferentes tipos de deficiência são apresentados com seus respectivos

fatores de risco, de modo a situar algumas das vulnerabilidades específi-
cas dessa população diante da violência. Ao final do capítulo, há exercí-
cios que proporcionam ao leitor revisar os temas abordados.
CASO ENTRE VIOLAÇÃO DE DIREITOS E MAUS-TRATOS: UM PEDIDO DE

SOCORRO
Cena 1
Quando estava com 4 anos, veio a confirmação de que Maria Clara não iria an-
dar. Uma encefalopatia crônica da infância, também chamada paralisia cere-
bral, a deixara com pernas e braços paralisados. Nessa idade, ela ficou órfã de
267
mãe, o pai foi embora e os dois irmãos mais velhos não se interessavam em
cuidar dela. Moradora de uma casa humilde, e na perspectiva de ser totalmen-
te dependente de cuidados gerais ao longo de sua vida, Maria Clara foi acolhida
por uma vizinha que até iniciou os preparativos para adotá-la. Com essa ajuda,
Maria Clara iniciou reabilitação em instituição especializada. No entanto, no
momento da formalização da adoção, a família materna (tias e irmãos) não per-
mitiu que concretizasse, uma vez que essa adoção poderia pôr em risco a casa
deixada de herança aos filhos.
Tia Joana e os irmãos mais velhos, José e Jorge, ainda que resistentes, assumi-
ram os cuidados de Maria Clara. Tempos depois, os irmãos decidiram colocá-la
num abrigo. Ela percebeu a dificuldade de sua família para atender às suas ne-
cessidades e, agora, no abrigo se vê diante de novos horizontes. Há uma espe-
rança de começar a frequentar a escola, mas infelizmente isso não se concreti-
za porque Maria Clara é cadeirante e a escola não está preparada para receber
pessoas assim – tem escadas. Além disso, ela mal consegue segurar um objeto
e não é capaz de levantar o braço para coçar a cabeça. Alguém da escola per-
gunta: “Quem vai levá-la ao banheiro, quando necessário?”. Essa simples per-
gunta faz com que a escola se torne inacessível para ela. No dia a dia, Maria
Clara tenta se conformar. Ao menos lá no abrigo ela pode praticar atividades
interessantes, tomar banho diariamente, tem ajuda para ir ao banheiro, sempre
há alguém com quem conversar, apesar de as visitas de sua família serem mui-
to raras.
k
Para refletir
Que direitos são aqui violados e afetam a vida dessa criança com deficiência?

caso Entre violação de direitos e maus-
tratos: um pedido de socorro
O caso de Maria Clara representa a vivência de muitas pessoas com defi-
ciência que passam a enfrentar barreiras funcionais. Nessa história mar-
cada pela incapacidade de braços e pernas que não estão disponíveis para
as funções usuais, como sentar, levantar, andar, segurar, abraçar, jogar,
defender-se. Além disso, na medida em que Maria Clara cresce e faz uso
de cadeira de rodas, as barreiras sociais parecem a cada dia mais intrans-
poníveis, desde a ambivalência de sua família para assumir os cuidados
dos quais depende totalmente, até a transferência de responsabilidade
de seus cuidados para o Estado, mediante sua acolhida em abrigo e a
268
Pessoas com deficiência e necessidades especiais e situações de violência
impossibilidade de realizar um sonho que é seu direito, assegurado pela

Constituição Federal: o direito de frequentar uma escola.
As barreiras sociais, nesse caso, revelam-se nos espaços arquitetônicos

– as escadas –, no espaço humano – “quem irá levá-la ao banheiro?” –
bem como no espaço pedagógico em que se deveria utilizar toda uma
série de adaptações para favorecer a integração escolar. As dificuldades
de cuidado que se sucederam nesse caso se somam ao precário vínculo
familiar estabelecido. Estima-se um desenvolvimento afetivo, social e
cognitivo aquém das possibilidades dessa criança.
CASO ENTRE VIOLAÇÃO DE DIREITOS E MAUS-TRATOS: UM PEDIDO DE

SOCORRO
Cena 2
O destino de Maria Clara teimava em mudar o rumo, trazendo novas tempesta-

des. A Justiça da Infância e Juventude decidira que todas as crianças que tinham
algum vínculo familiar deveriam voltar para suas respectivas famílias. Tia Joana,
que trabalhava como diarista, ganhava um salário mínimo e ainda tinha que se
desdobrar para cuidar da neta pequena. A essa altura, não teve mais escolha e
foi obrigada a levar a sobrinha de volta para casa mediante imposição judicial.
Maria Clara estava crescendo e ficando cada vez mais pesada. Transportá-la não
era tarefa fácil, e os irmãos não se dispunham a ajudar. Ela até preferia que o
irmão nem viesse, pois muitas vezes ele bebia e ficava muito agressivo. Relembra
como havia se acostumado ao abrigo e gostava dos cuidados que lhe dedicavam.
Nos últimos três anos, de volta ao lar, Maria Clara sentia-se um peso. Ela apren-
deu a reter a urina e as fezes, evitando atrapalhar ou incomodar as pessoas.
Atualmente Maria Clara está com 13 anos e passa o dia sentada no chão vendo
televisão e ouvindo música. Quando precisa, ela se arrasta. Em visita domiciliar,
foi encontrada em precárias condições de higiene. Uma vez por semana, ela é
levada a uma instituição especializada para desenvolver uma série de atividades
interessantes. Um dia, Maria Clara explodiu num choro profundo e soluçava bas-
tante. Com esse choro acumulado de muitos anos e de muitas queixas, ela tor-
nou o seu pedido de ajuda “claro” e “visível”. Seu sonho era poder frequentar
uma escola. Maria Clara conseguiu mobilizar toda a equipe. O Conselho Tutelar
foi acionado, a equipe conseguiu uma vaga para Maria Clara numa unidade de
atenção diária especializada para portadores de deficiência. Estão negociando
uma vaga na escola e tia Joana se comprometeu a facilitar a ida diária da sobri-
nha, com a ajuda de voluntários da comunidade onde mora, e com auxílio de
transporte, pago por um voluntário que se sensibilizou com sua história.
269
Para refletir
O que você pensa da iniciativa da Justiça da Infância e Juventude ao devolver
Maria Clara para sua família de um modo compulsório?
Como você avalia as atitudes da família e as condições para recebê-la de
volta?
Como você explica o desfecho exitoso desse caso?

caso Entre violação de direitos e maus-
tratos: um pedido de socorro
A análise das possibilidades da família para enfrentar o desafio de uma
deficiência com a gravidade da deficiência física de Maria Clara, em con-
dições de pobreza, é um ponto que merece ser pensado. Cuidar de pes-
soa “tetraplégica”, com um salário mínimo e sem meios de proporcionar
locomoção, parece uma missão quase impossível, se não houver apoios
especializados assegurados pelo Estado.
Entretanto, é espantosa a iniciativa da Justiça da Infância e Juventude

em “devolver” essa menina, num quadro global tão necessitado de cui-
dados especiais, para uma família em condições tão precárias. Por isso
nos perguntamos: em que momento ocorreu a negligência? Estaríamos
diante de uma negligência da família ou de uma negligência do Estado?
A devolução de crianças para as famílias de origem deveria passar pelo
crivo de uma avaliação das reais condições da família e de um processo
de preparação que favoreça o vínculo, nos casos em que o retorno à
família se mostre viável. Caso contrário, essa decisão corrobora com
uma desassistência consentida pelo Estado e uma violação dos direitos
da criança.
Nesse caso, assim como em outros, é possível encontrar uma equipe que
acolha e se mobilize, gerando ações de solidariedade em rede, de modo
a ultrapassar várias barreiras: “as barreiras sociais” (a cadeira de rodas
adaptada, o transporte, os voluntários para levá-la e tirá-la do trans-
porte, o voluntário que paga o transporte, a unidade de atenção diária,
a escola, a confiança resgatada); e “as barreiras funcionais” (melhor aco-
modação na cadeira de rodas, garantia da higiene e de ida ao banheiro,
acesso a diferentes locais).
270
As equipes não devem esperar pelo apelo da pessoa com deficiência, Alguns dos direitos recomendados
em documentos internacionais: o
cabendo-lhes uma avaliação mais pormenorizada das necessidades, das direito à vida, ao trabalho, à
situações de risco e de proteção diante dos direitos e dos maus-tratos, educação, a fundar uma família, a
ter um nível de vida adequado, a não
sobretudo daqueles que estão menos capacitados para avaliar a sua pró-
ser sujeito a tortura ou tratamento
pria condição. cruel, desumano ou degradante,
entre outros.
Deficiência e direitos humanos

Segundo o Censo 2000, 24,5 milhões de brasileiros têm algum tipo de
deficiência, ou seja, 14,5% dos cidadãos apresentam deficiência física
ou mental, dificuldade – em nível alto ou reduzido – ou incapacidade de
ouvir, enxergar e andar (NÉRI, 2003). Para saber mais sobre o Censo
2000, acesse o site: www.ibge.
gov.br
Crianças, adolescentes e jovens com deficiência formam um grupo vul-
nerável e exposto à violência, e a literatura internacional informa que
eles apresentam 1,7 vezes mais chance de sofrer algum tipo de maus-
-tratos do que a criança sem deficiência (GOLDSON, 2001). O impacto da
violência na infância e na juventude se reflete na personalidade adulta e
pode agravar acentuadamente um processo de desenvolvimento que já
está associado a desvantagens ou incapacidades resultantes de uma ou
mais deficiências.
A falta de informação sobre deficiências e sobre as possibilidades de

sucesso de crianças, jovens e adultos, em atividades da vida regular,
contribui para perpetuar o “mito da incapacidade”. Escolas e professores
se sentem despreparados para receber alunos com deficiência, empresas
pouco se organizam para favorecer a integração de adultos com defici-
ência, de modo que o preconceito passa a ser uma experiência comum e
que ajuda a manter a exclusão social desse grupo vulnerável.
Os direitos das crianças e dos adolescentes brasileiros estão garantidos

pelo artigo 3º da Constituição Brasileira (BRASIL, 1988) e pelo Estatuto
da Criança e do Adolescente (BRASIL, 2003); e os de todas as pessoas
com deficiência, pela Lei n. 7.853 (BRASIL, 1989).
k A Constituição Brasileira (BRASIL, 1988), no artigo 227, diz que “é

dever do Estado garantir a todas as crianças e jovens o direito à proteção e
aos cuidados necessários ao seu bem-estar”.
k O Estatuto da Criança e do Adolescente (BRASIL, 2003) estabelece no
artigo 5º que “nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer
271
forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e

opressão, punindo na forma de lei qualquer atentado por ação ou omissão
aos seus direitos fundamentais”. O ECA garante a proteção para crianças
e adolescentes até os 18 anos e, em casos excepcionais, a lei se aplica a
pessoas entre 18 e 21 anos.
k A Carta Constitucional também assegura os direitos das pessoas com
Para saber mais sobre os
direitos das crianças e dos
deficiência (BRASIL, 1989). A Lei n. 7.853 “dispõe sobre o apoio às pessoas
adolescentes brasileiros e os de portadoras de deficiência, sua integração social [...] e assegura o pleno
todas as pessoas com exercício de seus direitos básicos, incluindo as áreas de educação, saúde,
deficiência, acesse o site: http:// formação profissional e trabalho, recursos humanos, edificações (acessibili-
agenda.saci.org.br/index2.
php?izumi_secao=4. dade), lazer e previdência social” (FERREIRA, 2001, p. 22).
k
O conceito de deficiência
Pessoa com deficiência é aquela A ideia de “deficiência” liga-se muitas vezes à noção de “ineficiência”.
incapaz de assegurar por si mesma,
total ou parcialmente, as
A sociedade tende a ver a pessoa com deficiência como alguém infe-
necessidades de uma vida individual liz, inútil, diferente, oprimida ou doente. O estigma que recai sobre ela
ou social normal, em decorrência de
uma deficiência em suas capacidades
tende a produzir e reforçar a segregação. Há um movimento recente na
físicas, sensoriais e/ou mentais. sociedade contemporânea para se enxergar a pessoa em sua totalidade,
em sua “eficiência”, e não apenas com um tipo de limitação.
Existe uma discussão em torno da terminologia para designar a pessoa

que tem deficiência. Enquanto alguns advogam a utilização da expres-
são “pessoas com deficiência”, os documentos oficiais utilizam o termo
“portadores de deficiência”, e por isso ambas as nomenclaturas podem
ser empregadas.
O termo “pessoas com necessidades especiais” costuma ser utilizado para

ampliar o grupo dos indivíduos que são tradicionalmente identificados na
categoria “deficiência” (aqueles com deficiências físicas, auditivas, visuais,
mentais e múltiplas). Tal expressão é mais abrangente e, por essa razão,
inclui o autismo, a psicose infantil, a paralisia cerebral e os dependentes
de tecnologia – pessoas com transtornos orgânicos e que dependem de
recursos tecnológicos para a sua sobrevivência –, entre outros casos.
Para refletir
O que você pensa sobre o uso desses termos?
Em seu serviço vêm sendo adotados os termos “portador de deficiência” ou
“a pessoa com deficiência”?
O que você pensa a respeito disso?
272
Atualmente, segundo a Organização Mundial da Saúde (1989), o con-

ceito de “deficiência” é visto de acordo com os critérios adotados pela
Classificação Internacional das Deficiências, Incapacidades e Desvanta-
gens (Cidid).
Conceitos Cidid (1989)

k A dinâmica deficiência-indivíduo-sociedade se desdobra em
três conceitos complementares e necessários para entender sua
complexidade.
k A deficiência representa a exteriorização de um estado patoló-
gico que reflete um distúrbio orgânico ou uma perturbação num
órgão.
k Ela gera uma incapacidade – a vivência de limites físicos sen-
soriais, psicológicos ou múltiplos – que impacta a pessoa em seu
comportamento e em suas atividades cotidianas.
k A deficiência e/ou a incapacidade geram, como consequência,
uma desvantagem que se reflete no meio social e limita o desempe-
nho das habilidades individuais e dos papéis sociais.
A Figura 1 apresenta um esquema explicativo para mostrar a interação

entre esses conceitos.
Figura 1 – Esquema explicativo
Desvantagem
meio social
(sociedade)
Deficiência Incapacidade
meio físico meio interno
(órgão) (pessoal)
273
A desvantagem reflete as limitações sentidas em função da deficiência e

da incapacidade, e o modo como elas se projetam nas relações do indi-
víduo em suas tentativas de se adaptar ao meio. O meio pode aumentar
ou diminuir as desvantagens, compensando ou aumentando o efeito da
deficiência e da incapacidade, afetando a percepção do indivíduo sobre
si e sobre o ambiente circundante.
A pessoa com deficiência enfrenta, portanto, dois tipos de barreiras:

as “barreiras funcionais”, decorrentes de sua limitação, e as “barreiras
sociais”, resultantes de impedimentos que acentuam desvantagens (a
Lembre-se de que nem sempre
falta de acesso por condições arquitetônicas, o preconceito, a discrimi-
a deficiência está associada a nação, o mito da ineficiência, a falta de oportunidades).
uma “incapacidade”. O
diabético ou o hemofílico
possuem deficiência, mas com Diante dessas vulnerabilidades funcionais e sociais, as diferentes for-
acompanhamento clínico podem
não desenvolver “incapacidades”,
mas de violência aumentam a sensação de incapacidade e impotência,
embora tenham que lidar com podendo agravar a deficiência, de um lado, ou ampliar a desvantagem e
as “desvantagens” sociais.
a desigualdade social, do outro.
Você sabia que a deficiência está aumentando em nosso país?
Nos últimos anos, em decorrência da melhoria tecnológica que possibili-

tou maior sobrevida dos prematuros extremos e de crianças com deter-
minadas patologias graves, tem sido observado um aumento no número
de crianças, adolescentes e jovens com algum tipo de deficiência. No
entanto, o pouco investimento em programas de prevenção da deficiên-
cia em nosso país, o progressivo envelhecimento da população brasileira
e o aumento da violência são fatores que contribuem para o aumento
das deficiências, sendo necessário adequar o acervo das políticas e das
ações setoriais e intersetoriais para se enfrentar os efeitos da transição
demográfica e da onda de violência.
A violência contra a criança, o adolescente, a mulher, as pessoas ins-

titucionalizadas, as brigas entre homens ou a violência urbana podem
produzir traumatismos crânio-encefálicos mais ou menos graves, ou
lesões corporais que danifiquem órgãos ou partes do corpo, gerando
deficiência. Já o envelhecimento populacional é outro fator que vem
aumentando a incidência de deficiências crônico-degenerativas.
274
Promoção e defesa dos direitos do portador de

deficiência
Historicamente, duas declarações internacionais se destacam no campo
da deficiência.
1. A Declaração dos Direitos do Deficiente Mental
Adotada pela Assembléia Geral da ONU em 1971, essa declaração trata, de

uma forma sucinta, de sete preceitos em benefício das pessoas com defici-
ência mentais: igualdade de direitos; acesso a meios de desenvolvimento
de suas habilidades; emprego (dentro de suas limitações); convívio social;
nomeação, quando necessário, de uma pessoa que o proteja; direito de
processar alguém por exploração ou tratamento degradante; e diversos
procedimentos referentes a limitações da deficiência (ORGANIZAÇÃO
DAS NAÇÕES UNIDAS, 1971).
Tendo o mérito de ser pioneira no que diz respeito aos direitos das pes-
soas com deficiência, essa declaração se caracteriza pelo tamanho redu-
zido e pela escassez de conceitos, embora pareça suficiente aos propósi-
tos iniciais que a inspiraram.
2. A Declaração dos Direitos das Pessoas Deficientes
Adotada pela ONU em 1975, por meio da Resolução n. 3.447, essa decla-
ração é composta de 13 parágrafos:
k garantia de todos os direitos, sem distinção ou discriminação;

k respeito inerente à dignidade humana, independentemente da
gravidade da deficiência;
k direito a uma vida decente e a mais normal possível;
k garantia dos mesmos direitos civis e políticos de outros seres
humanos;
k direito de essas pessoas serem capacitadas e de se tornarem
autoconfiantes;
k direito a tratamento médico, psicológico, funcional (colocação
de aparelhos corretivos e próteses), reabilitação médica e social,
educação, treinamento vocacional, assistência, aconselhamento, inte-
gração social;
275
k direito à segurança econômica e social, à manutenção de

emprego ou de atividade produtiva remunerada;
k direito a uma vida familiar ou institucional adaptada, a partici-
par de atividades sociais, criativas e recreativas;
k direito de as pessoas com deficiência terem proteção contra a
exploração, a discriminação, o abuso, a degradação;
k direito de ter assegurada assistência legal que leve em conta a
condição física e mental da pessoa com deficiência.
Os dois últimos parágrafos enfatizam a importância de as pessoas por-

tadoras de deficiência, suas famílias e comunidades serem plenamente
informadas, por todos os meios apropriados, sobre os direitos contidos
nessa declaração.
As duas declarações refletem um período histórico marcado pelo “modelo

médico da deficiência”, circunscrito na reabilitação e na busca de maior
integração social, quando a demanda de adaptação era esperada, sobre-
Para saber mais sobre essas tudo, por parte da pessoa com deficiência.
declarações, acesse o site:
http://agenda.saci.org.br/
index2.php?izumi_secao=4. Em contraste com as declarações anteriores, as duas últimas décadas
vêm operando transformações paradigmáticas importantes, ao privile-
giarem o “modelo social da deficiência”, com envolvimento maior de
instituições sociais na causa da deficiência, quando a sociedade é desa-
fiada a se adaptar de modo mais incisivo.
Entre os mais recentes eventos internacionais, é relevante citar o Con-

gresso Europeu de Pessoas com Deficiência, que contou com mais de
600 participantes e culminou com a assinatura da Declaração de Madri
(Espanha), em 23 de março de 2002, com o lema: “Não discriminação
mais ação positiva igual a inclusão social”. Nesse evento, o ano de 2003
foi proclamado como o Ano Europeu das Pessoas com Deficiência.
Na Declaração de Madri (CONGRESSO EUROPEU DE PESSOAS COM

DEFICIÊNCIA, 2002), “a deficiência foi tomada como uma questão de
direitos humanos” a serem assegurados, de acordo com as Convenções
Internacionais, conforme a ideia de que a sociedade deve se modificar
para favorecer a inclusão (educação inclusiva, acesso a novas tecnologias,
saúde e serviços sociais, desporto e atividades de lazer, produtos, bens e
serviços de defesa dos consumidores); é preciso incentivar políticas que
respeitem a heterogeneidade da deficiência (pessoas com necessidades
276
complexas de dependência e suas famílias, o que requer ações específi-

cas); o “direito à não-discriminação” deve ser completado pelo “direito
de apoio e assistência”.
Observe algumas recomendações da Declaração de Madri (CONGRESSO

EUROPEU DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA, 2002):
1. Para autoridades da União Europeia e dos Estados Membros: comba-

ter as práticas discriminatórias; rever os serviços e sistemas de apoio para
assegurar condições de integração social; “empreender investigações
sobre a violência e o abuso cometidos contra as pessoas com deficiên-
cia”; reforçar a legislação sobre acessibilidade para assegurar o mesmo
direito de acesso nas infra-estruturas públicas e sociais; “contribuir para
a promoção dos direitos humanos das pessoas com deficiência em nível
mundial”.
2. Para autoridades locais: pôr em relevo a promoção, os recursos e as

atividades de âmbito local; convidar os agentes locais a integrar as neces-
sidades das pessoas com deficiência nas políticas locais e comunitárias,
contemplando a educação, o emprego, a habitação e o transporte, a saúde
e os serviços sociais e tendo presente a diversidade das pessoas com defi-
ciência, incluindo, entre outros, pessoas idosas, mulheres e imigrantes.
3. Para empregadores: aumentar esforços para incluir, manter e promo-

ver as pessoas com deficiência nos seus quadros de pessoal; desenhar os
seus produtos e serviços de modo que sejam acessíveis às pessoas com
deficiência, garantindo igualdade de oportunidades.
4. Para sindicatos: aumentar esforços para contribuir para o emprego de

pessoas com deficiência, assegurando de forma adequada sua represen-
tação no trabalho.
5. Para meios de comunicação: criar e fortalecer alianças com associa-

ções de pessoas com deficiência para melhorar a imagem nos meios de
comunicação de massa, favorecendo a inclusão de informação sobre as
pessoas com deficiência; evitar aproximações paternalistas ou humi-
lhantes, centrando-se melhor nas barreiras que as pessoas com defici-
ência enfrentam e na contribuição positiva que estas podem oferecer à
sociedade.
6. Para escolas: desempenhar um papel relevante na difusão da mensa-

gem de compreensão e aceitação dos direitos das pessoas com deficiên-
cia, ajudando a dissipar medos, mitos e conceitos errôneos, apoiando os
277
esforços de toda a comunidade; difundir amplamente recursos educativos

para ajudar os alunos a desenvolver um sentido de respeito pela sua pró-
pria deficiência e pela dos outros. Os estabelecimentos de ensino superior
e as universidades devem, em cooperação com os ativistas do movimento
de pessoas com deficiência, promover conferências e seminários dirigidos
a jornalistas, publicitários, arquitetos, empregadores, assistentes sociais e
agentes de saúde, familiares, voluntários e agentes locais.
Em consonância com os movimentos internacionais, criaram-se, no

Brasil, órgãos ligados ao Ministério da Justiça: Coordenadoria Nacional
para as Pessoas Portadoras de Deficiência (Corde), em 1986, e Conselho
Para mais informações sobre a Nacional dos Direitos das Pessoas Portadoras de Deficiência (Conade),
Corde e o Conade, acesse:
em 1999. O primeiro é responsável pela gestão de políticas públicas, da
www.mj.gov.br/sedh/ct/
corde/dpdh/corde/principal.asp
defesa dos direitos e pela promoção da cidadania. Ao segundo compete,
http://mj.gov.br/sedh/ct/ principalmente, o acompanhamento e a avaliação das políticas especí-
conade/index.asp
ficas e das políticas setoriais de educação, saúde, trabalho, assistência
social e transporte, entre outros direitos concernentes à pessoa com
deficiência.
Do modelo médico ao modelo social da

deficiência
O “modelo médico da deficiência” focaliza a doença e a incapacidade.
Tende a ver a deficiência como um problema do indivíduo que deve ser
reabilitado ou curado, e valoriza o tratamento como foco principal de
intervenção. Promove um esforço unilateral do deficiente, da família
e das instituições especializadas, sem cobrar da sociedade a sua parcela
de responsabilidade. Além disso, o foco no tratamento pode favorecer a
exclusão das pessoas com deficiência do meio social.
Discriminação é um tratamento O “modelo social da deficiência” surge na década de 1960, no Reino

desfavorável contra um indivíduo ou
grupo social; é toda restrição que
Unido, como uma reação às abordagens biomédicas. No Brasil, ganha
anule ou limite o exercício (em força a partir dos anos 1980. Nesse enfoque, a sociedade é chamada a
igualdade de condição) de direitos
humanos e liberdades fundamentais
refletir sobre como ela cria problemas e reforça a desvantagem quando
nos campos político, econômico, mantém ambientes restritivos, bens e objetos inacessíveis do ponto de
social, cultural ou demais setores da
vida pública.
vista físico, políticas e práticas discriminatórias e desinformação sobre
os direitos desse grupo social (SASSAKI, 1999).
Uma mudança de consciência social, em curso, faz com que, cada vez
mais, as pessoas com deficiência comecem a ser vistas como detentoras de
direitos e, portanto, como sujeitos que se beneficiam diretamente da lei.
278
O foco, antes colocado nas anormalidades, agora passa a ser situado

nas pessoas, o que significa que torna-se crucial dotar as pessoas com
deficiência de meios necessários para que elas possam construir uma
participação ativa na vida política, econômica, social e cultural, tendo
suas diferenças respeitadas.
Nesse novo modelo, deve ser desenvolvida uma nova pauta de con-
dições para que uma pessoa com deficiência possa fazer parte de uma
“sociedade inclusiva”:
1. autonomia
autonomia: domínio físico ou social dos vários ambientes que a pes-
soa necessita frequentar;
2. independência
independência: capacidade e prontidão para tomar decisões sem depen-
der de outras pessoas, fazendo uso de informações disponíveis. A inde-
pendência pode ser pessoal, social ou econômica;
3. empoderamento
empoderamento: processo pelo qual uma pessoa ou um grupo de
pessoas usa o poder pessoal, inerente às possibilidades e limites de cada
um, para escolher, decidir e assumir o controle de sua vida;
4. equiparação de oportunidades:
oportunidades processo pelo qual os sistemas sociais
– meio físico, habitação, saúde, educação, trabalho, vida cultural e social –
são feitos acessíveis para todos;
5. inclusão social:
social quando a sociedade se adapta para incluir em seus
sistemas sociais pessoas com necessidade especiais e, simultaneamente,
elas se preparam para assumir seus papéis na sociedade, num processo
bilateral em que “pessoas ainda excluídas” e a sociedade buscam equa-
cionar os problemas em parceria, mediante equiparação de oportunida-
des (SASSAKI, 1999).
Para refletir
Nos serviços que você conhece, veja qual modelo prevalece no tratamento de
deficiência: o “modelo médico” ou o “modelo social”. Exemplifique.
Violência e deficiência
Apresentamos a seguir alguns estudos de caso para facilitar a visuali-
zação de como a violência pode impactar a saúde e a qualidade de vida
das pessoas com deficiência, de acordo com diferenças em faixa etária,
gênero e considerando tipos de deficiência. Cada caso apresenta e situa
279
um conjunto de problemas, propõe reflexões e formula um caminho

possível do pensamento diante das situações colocadas, deixando para o
leitor a ampliação dos pontos de vista, o debate com colegas de trabalho,
o contraste com sua experiência profissional.
CASO EM BUSCA DE AJUDA PARA ANGÉLICA
Cena 1
Maria Antônia compareceu à consulta médica, pela primeira vez, acompanha-

da de sua filha Angélica, uma adolescente de 13 anos, com grave deficiência
mental. Angélica, segundo relato de sua mãe, apresenta vômitos frequentes,
porém apenas quando ingere líquidos. Essa jovem é filha única e mora com os
seus pais.
Benefício de Prestação Continuada Até a idade de 8 anos, ela fez acompanhamento com um neurologista, usando
é um benefício no valor de um medicamentos controlados e, desde então, nunca mais foi a outras consultas
salário mínimo – garantido pela médicas, embora a medicação continuasse a ser dada ininterruptamente. Afi-
Constituição Federal de 1988 em seu
artigo 203, inciso V – para a pessoa nal, Maria Antônia trabalha numa clínica e, por isso, tem a facilidade de con-
portadora de deficiência, sem limite seguir novas receitas com alguns médicos, o que mantém o seu acesso aos
de idade, e para o idoso, quando medicamentos sem que dependa de ir à consulta. Ela alegou que não veio
comprovam não ter condições
econômicas de se manter e nem de
mais às consultas com sua filha por estar morando longe, embora precisasse
ter sua subsistência mantida pelas de uma única condução para chegar ao hospital. Maria Antônia trabalha na
famílias. É um recurso concreto a ser clínica em horário integral e Joaquim, o pai, como faxineiro em um edifício
utilizado pelos profissionais da saúde
próximo à sua residência. O casal não conta com a ajuda de outras pessoas.
no atendimento do portador de
necessidade especial. No entanto, a família também recebe o Benefício de Prestação Continuada
(BPC), a que Angélica tem direito.
Durante a consulta, percebe-se que a jovem é extremamente dependente, re-

lacionando-se pouco com as outras pessoas; ela fica durante todo o tempo no
colo da mãe, lambendo-a ou, então, colocando a mão dentro da boca e sali-
vando muito. O exame físico não mostra qualquer anormalidade, além de des-
nutrição, fato que chama atenção.
A doutora Jeane, preocupada com as condições gerais da jovem, chegou a

pensar em interná-la para investigar melhor a queixa da mãe e verificar as
condições gerais da menina. No entanto, optou por mantê-la em acompanha-
mento ambulatorial. Foram solicitados exames específicos e o retorno em uma
semana.
Para refletir
Que tipo de violação de direitos e de maus-tratos encontramos nesse caso?
280

caso Em busca de ajuda para Angélica
O isolamento social da família muitas vezes decorre do estigma de ter
um filho com deficiência, fato que pode gerar sentimentos de incerteza,
inadequação e sensação de rejeição social.
Sabemos que o isolamento é um dos fatores de risco para maus-tratos

infantil. Se a família não interage, se ela não constrói novos laços sociais,
se não procura construir alternativas de apoio e de acompanhamento
regular de uma criança ou adolescente com deficiência, haverá poucas
chances para um desenvolvimento mais adequado, e a deficiência ten-
derá a se agravar.
O deficiente mental severo será dependente de cuidados gerais ao longo

da vida, porém ele necessita de um intenso processo de estimulação e
socialização a partir de uma equipe multiprofissional, visando ao desen-
volvimento de competências pessoais e sociais. A descontinuidade do
acompanhamento médico talvez seja apenas um dos indícios para se
suspeitar de que possa estar havendo falta de cuidado e de atenção espe-
cífica às necessidades de Angélica em outras áreas.
O desinteresse da família em prover um acompanhamento neurológico

que requer consultas regulares e reavaliações medicamentosas periódi-
cas sugere um tipo de descuido preocupante e que pode acarretar preju-
ízo ao desenvolvimento global dessa jovem.
CASO EM BUSCA DE AJUDA PARA ANGÉLICA
Cena 2
Na consulta seguinte, Maria Antônia e sua filha Angélica foram recebidas, ini-
cialmente, pela assistente social Conceição. Numa conversa detalhada, Concei-
ção compreendeu que o que a mãe chamava de vômitos; na verdade, era o acú-
mulo de saliva que Angélica eventualmente cuspia. Essa era apenas a
confirmação de que sua salivação precisaria ser trabalhada por uma fonoaudió-
loga. Investigando a história familiar, descobriu-se que a adolescente ficava so-
zinha em casa, trancada em um quarto, sem nenhum tipo de assistência, perma-
necendo lá todas as manhãs e todas as tardes, no horário em que seus pais
estavam trabalhando.
281
Maria Antônia tentava minimizar essa situação, alegando que o pai ia diariamen-
te dar o almoço à filha, pois ele tinha um intervalo de uma hora, em torno das 14
horas. Morando tão próximo do local de trabalho, isso era possível. Os pais da
jovem tinham vindo do Nordeste e não contavam com a ajuda de nenhum fami-
liar ou amigo para auxiliar nos cuidados com a filha.
Maria Antônia trouxe os exames laboratoriais, e a doutora Jeane pôde constatar

que Angélica estava somente com uma discreta anemia. Ao final, Conceição e a
médica conversaram sobre o caso e concluíram que deveriam explicar à Maria
Antônia a necessidade de se fazer uma notificação junto ao Conselho Tutelar
para que Angélica fosse colocada numa escola e de que a família se reorgani-
zasse para poder atender e acompanhar as necessidades da filha.
Tempos depois, o Conselho Tutelar conseguiu uma escola para Angélica. No en-
tanto, a “baba” da jovem foi colocada como obstáculo para sua adaptação. Os
professores alegaram que ela deveria “aprender a se comportar melhor” para
poder garantir um espaço na escola. No momento, ela poderia permanecer so-
mente meia hora por dia. Afinal, essa salivação excessiva a estava impedindo de
participar das atividades propostas.
k
No livro Violência faz mal à

saúde, coordenado por Claudia
Araújo de Lima (2004), você Para refletir
pode ler o Capítulo 11, de Luci
Pfeiffer, para saber mais a Como ajudar a família a compreender a situação precária de sua filha e os
respeito da situação da violência maus-tratos a que estava submetida?
sobre crianças e adolescentes
Pense sobre a conduta tomada pela doutora Jeane e por Conceição.
com deficiências e necessidades
especiais. Pense sobre a conduta dos professores da escola.

caso Em busca de ajuda para Angélica
Intervir num sistema familiar é um passo difícil para muitos profissionais
da saúde. No entanto, esse gesto, quando bem fundamentado, talvez
represente a única chance que uma criança e um adolescente possam ter
para mudar o rumo de suas vidas.
Prevenir uma situação de maus-tratos significa evitar dores físicas,

sofrimentos emocionais, dificuldades para integração social e sequelas
adicionais à deficiência. Intervir significa mobilizar ações positivas em
prol da pessoa com deficiência e em prol da família, produzindo uma
tomada de consciência sobre as necessidades que precisam ser atendidas
e tomando providências para a concretização das mesmas.
282
As famílias requerem um olhar de apoio, de suporte, de orientação, de

ampliação das condições de assistência de todos os seus membros, de
modo que, quando atendidas, tenham condições de amparar melhor
todos e cada um, conforme suas necessidades.
Esse caso também nos faz pensar sobre os limites do modelo médico
para se ajudar aos portadores de deficiência, e a necessidade de ampliar
estratégias ligadas ao modelo social da deficiência que desafia toda a
sociedade a rever os seus conceitos e a construir formas efetivas de aco-
lhimento.
O despreparo das escolas para um acolhimento adequado desse tipo de

população é outro problema importante que deve ser levado em conta.
Há necessidade de orientação e formação dos professores para que a
escola tenha condições de se tornar um local que favoreça a integração
e a inclusão social.
Como construir um plano de apoio individualizado para traçar metas de

autonomia para Angélica? Como inserir a família de Angélica num tra-
balho junto a outras famílias, para que ela possa, em certa medida, se empo-
derar? Como cuidar da “baba” de Angélica e dar a ela condições de maior
convívio social? Essas são algumas das questões a que a equipe de saúde,
a escola e o Conselho Tutelar, numa articulação em rede, deveriam ser
capazes de responder.
Para refletir
O que você faria nesse caso? Quais seriam suas sugestões?
CASO OS MANEIRISMOS DE JOÃO E A SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL
Cena 1
João está com 16 anos e apresenta autismo associado a um comprometimento

intelectual importante.
Vez por outra ele exibe comportamentos bizarros e, em seu dia a dia, é depen-
dente para atividades vitais, como alimentação e higiene pessoal.
283
João veio trazido à consulta médica pelo educador e pela psicóloga de um Cen-
tro de Atenção Psicossocial que frequenta. Eles estão preocupados porque há
mais ou menos dois anos o rapaz tem estado cada vez mais erotizado, “esfre-
gando-se” no educador. Além disso, ao realizar a higiene do adolescente, o edu-
cador observou que após a evacuação ele fica com “dilatação no ânus”.
Sabe-se que João sempre apresentou incontinência fecal, o que talvez justifique
essa dilatação. No entanto, de uns tempos pra cá, ele passou a se colocar em
certas posturas “convidativas” a uma relação sexual, repetindo ritualisticamen-
te um padrão de comportamento excessivamente erotizado, o que levou a equi-
pe a pensar se ele estaria sendo vítima de abuso sexual. A família mantém pou-
co contato com a instituição, que tomou conhecimento de que há menos de um
ano a mãe está residindo com um novo companheiro.
Como avaliar esse tipo de situação junto a um adolescente com sérias dificulda-
des de comunicação e compreensão sobre a vida? Seriam essas posturas eroti-
zadas um comportamento que repete algo por ele vivido, ou seria simplesmente
uma estereotipia típica do autismo, associada ao seu desenvolvimento sexual?
k
Para refletir
Quais são as dificuldades para se identificar os sinais de abuso num
adolescente com autismo e retardo intelectual?
Texto para reflexão sobre a Cena 1

do caso Os maneirismos de João e a
suspeita de abuso sexual
O desenvolvimento sexual ocorre da mesma forma nos adolescentes
com ou sem deficiência. A produção de hormônios sexuais é respon-
sável pelas mudanças corporais, que juntamente com as modificações
psíquicas e sociais contribuem para que nessa etapa do desenvolvimento
humano – a adolescência – a sexualidade genital erotizada se manifeste.
Esse caso pode ser a simples manifestação de uma sexualidade que ama-
durece e se manifesta em condutas que podem ser interpretadas como
inadequadas, e suscitar um tipo de orientação sobre o lidar com a sexu-
alidade. O caso também pode conter indícios de abuso sexual, mas as
dificuldades de comunicação no autismo e o distanciamento da família
284
tornam essa averiguação difícil de ser feita. Isso mostra a dificuldade

para identificar os sinais de abuso em crianças e adolescentes com dis-
túrbios na comunicação e nas atitudes. Além disso, as dificuldades da
família em atender aos chamados da instituição reforçam as suspeitas
de que algo pode não estar indo bem, na medida em que essa família se
mantém ausente e distante.
O que poderíamos, então, pensar sobre o caso: estamos diante de negli-

gência familiar? Estamos diante de uma suspeita de abuso sexual? Sejam
quais forem os indícios, será que a equipe já tem dados suficientes para
fazer uma notificação junto ao Conselho Tutelar? O que você acha?
Notificação junto ao Conselho Tutelar

Casos confirmados e suspeitos de qualquer tipo de abuso ou negligência
devem ser notificados ao Conselho Tutelar por profissionais da saúde e
da educação.
Entretanto, a “falsa denúncia” feita sem evidências claramente definidas

e, muitas vezes, com a intenção de acusar e/ou culpar o outro pode tra-
zer sérias consequências à pessoa denunciada, que fica sob suspeita até
que tenha condições de defender-se e provar sua inocência.
Portanto, a notificação precisa ser embasada em suspeitas ou evidências

claramente descritas e situadas no contexto de sua ocorrência.
Para refletir
O que você faria nesse caso? Quais seriam suas sugestões?
Caso Há interferências da tutora na vida de Fernanda?
Fernanda é surda e, aos 30 anos, casou-se com Gilberto, portador de deficiência

auditiva leve e deficiência visual parcial. Ela foi morar ao lado da casa dos so-
gros, tendo a possibilidade de obter apoio próximo.
Entretanto, sua tia e tutora a visitava seguidamente, e parecia querer interferir

na vida da sobrinha a tal ponto que o casamento não chegou a durar muito
tempo. Fernanda era interditada judicialmente e sua tia se colocava na situação
285
com pulso forte, como quem quer manter o controle, administrando o dinheiro
de uma pensão familiar deixada para a sobrinha.
Apesar das pílulas anticoncepcionais oferecidas pela tia, Fernanda engravidou.

Quando o bebê nasceu, a tia alegou que Fernanda não podia amamentar, pois
usava medicamento psiquiátrico, embora a equipe do posto de saúde que a acom-
panhava desconhecesse qualquer sintomatologia psiquiátrica naquela época.
Por iniciativa da tia, o bebê foi registrado apenas no nome da mãe, na qualida-
de de mãe solteira. No entanto, o pai entrou com recurso e conseguiu reconhe-
cer a sua paternidade, dando seu nome à filha.
Há uma suspeita de que durante o parto, cesariana, a tia tenha solicitado ao

médico a ligadura de trompas da sobrinha, sem o conhecimento desta. A tia pa-
recia segura de que de agora em diante Fernanda não iria mais engravidar, em-
bora para ela o sonho de ser mãe novamente ainda persistisse.
Certa vez, Fernanda se desentendeu com a tia e levou uma surra, ficando toda
marcada. Nessas horas difíceis, ou ela corria para a casa do ex-marido em busca
de socorro ou ia para o posto de saúde. Apesar de dispor de uma linguagem li-
mitada, de alguma forma ela conseguia se comunicar. Outros serviços que cos-
tumavam dar apoio a Fernanda foram acionados, mas optou-se por não fazer
uma ocorrência na Delegacia de Mulheres, por falta de provas. Afinal, alegava-
-se que a tia tinha um bom advogado e poderia processar os profissionais por
calúnia e difamação.
A situação de Fernanda é de difícil comprovação, as barreiras linguísticas são

grandes e, com o passar dos anos e acúmulo de desavenças, ela parece estar
desenvolvendo alguns sintomas psiquiátricos. Hoje, aos 35 anos, com uma filha
de 5 anos, Fernanda parece excessivamente medicada e por vezes até impreg-
nada. Ela não foi estimulada de forma a adquirir autonomia, está dependente e
vive sob o domínio da tia. O ex-marido, ao contrário, tem mais autonomia, tem
seu próprio emprego e dá pensão de um salário mínimo para a filha. No entan-
to, é a tia quem monitora as visitas do pai, determinando o dia e a hora em que
ele pode ir vê-la.
k
Para refletir
Houve algum tipo de violência ou violação de direitos nessa história?
Especifique.
Em sua opinião, quais são o limite e a possibilidade de atuação de um tutor?
O que deixou Fernanda vulnerável ao domínio de sua tia?
286

caso Há interferências da tutora na vida
de Fernanda?
Quando a mulher com deficiência tem poucas oportunidades de reduzir
as desvantagens diante de sua deficiência, ela pode ficar à mercê de
parentes ou do próprio marido, com chances reduzidas de autonomia.
Sabemos que a pessoa surda pode ser ajudada a desenvolver sua lin-
guagem e a adquirir desenvoltura nos mais diversos campos da vida.
No entanto, tendo ficado órfã na infância, Fernanda foi criada por uma
tia materna que acabou não investindo seriamente na autonomia e no
empoderamento da sobrinha. Ao contrário, tendo-a como dependente,
a tia parece atuar como se pudesse dispor da vida de Fernanda ao seu
bel-prazer, considerando-a incapaz de tomar decisões e de gerenciar sua
própria vida.
A liberdade de Fernanda é sistematicamente tolhida, as interferências É importante reforçar a capacidade

de organização das pessoas com
da tia minam todas as possibilidades de uma vida autônoma, decisões deficiência, favorecendo o diálogo, a
cruciais são tomadas à revelia da sobrinha. O efeito desse processo na cooperação e sua participação direta
em todos os níveis de adoção de
vida dessa mulher é enlouquecedor. O abuso de poder se faz presente medidas, supervisão e avaliação das
de forma contundente, embora sob o disfarce do cuidado e da proteção. ações.
Esse caso nos ajuda a problematizar o papel do cuidador e a refletir sobre

os limites e as possibilidades do tutor ao gerenciar a vida de portadores
de deficiência. Além disso, nos faz pensar sobre o medo dos profissionais
para intervir em situações dessa natureza, o melindre de enfrentar a
família e desmascarar a violência “invisível”, deixando Fernanda com
a sensação de que seus pedidos de ajuda não são escutados, tampouco
vistos. Sem uma escuta solidária, Fernanda fica aprisionada numa rela-
ção desigual e desorganizadora, com poucas chances de romper o ciclo
da violência.
O não-desenvolvimento das capacidades e competências dos portadores

de deficiência os fragiliza e pode torná-los presas fáceis de uma dinâmica
temperada pela violência. Por essa razão, os cuidados específicos volta-
dos ao portador de deficiência são fundamentais e também servem como
fatores de promoção de saúde e prevenção contra a violência.
287
Para refletir
É inevitável pensar em uma escuta solidária. Como romper com o ciclo de
violência ao qual Fernanda está aprisionada?
O que você faria nesse caso?
Quais seriam suas sugestões?
Deficiência, violência e fatores de risco

O estudo da violência afetando portadores de deficiência ainda é um
tema de debate recente no país. Isso não ocorre nos países desenvolvi-
dos, onde esta discussão já acontece há mais tempo.
Fatores de risco entre crianças e adolescentes

Estima-se que crianças e adolescentes com deficiência tenham 1,7 mais
chance de serem submetidos a qualquer tipo de maus-tratos do que
aqueles sem deficiência. Acreditava-se inicialmente que o estresse psico-
lógico que envolvia o cuidado de um portador de deficiência justificava
maior prevalência de maus-tratos entre os pais.
Estudos mais recentes indicam que o estresse psicológico apenas não

é fator suficientemente forte para promover situações de maus-tratos,
e que a ocorrência da violência na família de portadores de deficiência
costuma estar associada também a pelo menos mais um fator de risco,
como aspectos sociofamiliares ou socioambientais associados a maus-
-tratos infantis, e que configuram um perfil de “famílias multiproblemá-
ticas” (GONZALVO, 2002).
Entre os fatores de risco sociofamiliares ou socioeconômicos estão:

pobreza e falta de recursos socioeconômicos; isolamento social, margi-
nalização e minoria étnica; família monoparental; drogadição; moradia
deficiente ou falta de moradia; enfermidade física incapacitante, enfer-
midade psíquica, alcoolismo; delinquência e violência familiar; prosti-
tuição; mãe adolescente.
Os primeiros modelos de análise de maus-tratos infantil atribuíam grande

valor etiológico às características psicológicas individuais (modelo psi-
quiátrico) e socioeconômicas (modelo sociológico). Esses modelos ana-
lisavam os maus-tratos de um ponto de vista unilateral, generalizando
288
aspectos isolados do problema sem estabelecer nenhuma correlação com

outros tipos de fatores etiológicos.
Nas últimas décadas, têm surgido modelos do tipo psicossocial e socio-

interacionista (modelos ecossistêmicos). Tais modelos procuram integrar
os aspectos psiquiátricos, psicossociais, socioeconômicos, estruturais,
culturais e ambientais, tanto individuais quanto familiares, concebendo
o fenômeno dos maus-tratos como uma “disfunção do sistema pais-
-filhos-ambiente”, e não como mero resultado de traços patológicos da
personalidade parental, de um alto grau de estresse socioambiental ou
de características particulares das crianças.
RESULTADOS DE UM ESTUDO RETROSPECTIVO TRANSVERSAL FEITO ENTRE

CRIANÇAS E ADOLESCENTES QUE INGRESSARAM EM CENTROS DE ACOLHIDA
EM VIRTUDE DE MAUS-TRATOS
Não se pode estabelecer uma relação clara entre o tipo de deficiência e deter-
minadas formas de abuso, porém serão aqui relatados alguns resultados de um
estudo retrospectivo transversal feito entre 1.115 crianças e adolescentes de 0
a 17 anos (de junho de 1991 a junho de 2001) que ingressaram em centros de
acolhida na província de Saragoça (Espanha) em virtude de maus-tratos. Do to-
tal, 62 apresentavam deficiências; ou seja, 5,56%, uma prevalência inferior à
esperada (estima-se que 10% da população infanto-juvenil em âmbito nacional
e mundial apresentem alguma deficiência). Os resultados indicam que entre os
tipos de deficiências que mais sofreram maus-tratos estão: deficiência mental
(35,5%), múltipla deficiência (27,4%), deficiência física (25,8%) e deficiências
sensoriais (11,2%). Entre os maus-tratos mais comuns, estão a negligência e o
abandono (82,2%); 16,1% dos casos sofreram outras formas de maus-tratos. A
negligência predominou entre crianças e adolescentes com ou sem deficiência.
A mãe foi a abusadora mais frequente (83,8%), seguida do pai (56,4%) ou de
ambos os genitores (46,7%) (GONZALVO, 2002).
Fatores de risco entre maus-tratos e

dificuldades de aprendizagem Para aprofundamento do tema,
acesse o site da Comissão
Europeia no Âmbito do
1. Traumas repetidos na cabeça podem produzir distúrbios cognitivos e, Programa Daphene:
como consequência, gerar dificuldades de aprendizagem. http://ec.europa.eu/justice_
home/funding/daphne/doc/
2. Crianças com dificuldades de aprendizagem têm problemas para daphne_call_2006_pt.pdf.
processar informações, são mais desatentas e hiperativas, estando mais Lá, consulte o link “Infância,
deficiência e violência”.
sujeitas a formas abusivas de controle e a maus-tratos.
289
3. Ambientes de pouca estimulação, baixa condição socioeconômica e

associados a maus-tratos podem produzir dificuldades de aprendizagem.
Fatores de risco entre mulheres

Mulheres com deficiência estão mais vulneráveis a serem vítimas de
suas próprias famílias ou de seus parceiros íntimos, suscetíveis a diferen-
tes tipos de abuso, incluindo o abuso sexual e o risco de infecção pelo
HIV/Aids.
O isolamento de mulheres e famílias, a pobreza, o desemprego, a depen-

dência dos parentes ou do cônjuge são fatores que aumentam o risco
de violência entre as mulheres. As sequelas do abuso destroem a auto-
-estima e expõem a mulher ao risco de sofrer de problemas mentais,
depressão, fobia, tendência ao suicídio, consumo abusivo de álcool e
demais drogas.
Outro fator de gênero relevante é o fato de as mulheres se afastarem

do mercado de trabalho para cuidar das pessoas com deficiência, das
crianças pequenas e dos idosos. Com esse afastamento, há ausência de
recolhimento de um sistema previdenciário entre mulheres em idade
economicamente ativa e interrupção de uma carreira e/ou profissão,
com impacto na renda familiar e no desenvolvimento social da mesma.
Fatores de risco entre homens

Homens com deficiência têm oportunidades de emprego limitadas, bem
como uma formação educacional e profissional insuficientes. Aqueles que
trabalham recebem salários inferiores a outros trabalhadores. A exclu-
são ou estreiteza de oportunidades conduz o homem com deficiência a
se perpetuar numa situação de pobreza, com poucas possibilidades de
quebrar o círculo vicioso. Eles também se encontram vulneráveis ao
vírus HIV/Aids pela falta de informação ou por informações raramente
adaptadas em linguagem de sinais ou em braille, no caso dos surdos e
dos cegos, respectivamente.
Fatores de risco entre idosos

Embora o envelhecimento nem sempre seja acompanhado de deficiên-
cia, ele está associado a maior vulnerabilidade física e mental, condição
que pode ser geradora potencial de violência. O idoso, ao apresentar
uma ou mais deficiências, está sujeito a diferentes formas de violência,
290
sendo as mais comuns a financeira, o uso de aposentadorias pela família

e a desatenção de suas necessidades, culminando no abandono.
O idoso também está sujeito a maus-tratos físicos, precários cuidados

higiênicos, má nutrição, vestuário inadequado, escaras. Estudos recen-
tes sugerem que mulheres idosas, em situação de comprometimento
cognitivo, físico e mental, estão em maior risco de maus-tratos. Sem ter
como se proteger e por culpa, é comum o idoso se sentir um “fardo” para
os familiares.
A relação entre os tipos de deficiência e determinados fatores de risco

pode ser vista no quadro a seguir:
Quadro 1 – Características e fatores de risco por deficiência

Características das deficiências Fatores de risco por deficiência
A deficiência física é caracterizada por algum Deficiência física e paralisia cerebral – as pessoas com limites físicos e ortopédicos
tipo de paralisia, limitações do aparelho locomotor, têm mais risco de sofrer acidentes e quedas. O crescimento pode trazer maior
amputações, malformações. sobrecarga aos cuidadores, acumulando estresse e irritabilidade aos cuidados diários. Há
risco de negligência, negação das necessidades médicas e do trabalho de reabilitação,
A paralisia cerebral,
cerebral por uma ou mais lesões em
negligência dos cuidados gerais e risco de descontinuidades, em função dos muitos
diferentes áreas do cérebro, com modificações
cuidadores.
na fala, visão, audição e na organização motora,
havendo em muitos casos preservação da
inteligência.
A deficiência visual se caracteriza por perdas Deficiência auditiva e visual – o limite de possibilidades de comunicação das pessoas
visuais, parciais ou totais, após correções óticas ou com déficit de audição irá torná-las mais suscetíveis ao abuso físico e sexual, pela
cirúrgicas que limitem o desempenho normal. dificuldade em comunicar o ocorrido. Entretanto, a criança e o adolescente cegos ou
mesmo com visão subnormal, pela tendência a conhecer o mundo através do tato,
A deficiência auditiva,
auditiva por perdas auditivas,
poderão estar suscetíveis ao risco de abuso sexual. A negligência também aparece
parciais ou totais, após correções cirúrgicas ou uso
como outra forma de maus-tratos presente nesse tipo de deficiência, principalmente
de aparelho que limitem o desempenho normal.
pela falta de maneiras adaptativas de lidar com esse grupo, seja criando meios de
vencer as barreiras de linguagem, seja encontrando mecanismos de vencer as barreiras
da locomoção.
A deficiência mental se caracteriza pela presença Deficiência mental – quanto maior for o nível de funcionamento global, maior é o
de retardo mental em diversos níveis, medidos por risco de maus-tratos de qualquer tipo. Os que têm menor comprometimento possuem
testes psicológicos ou pelo desempenho funcional, maior risco e representam 80% do total de deficientes. Os demais correm menos
com um rendimento intelectual inferior à média e risco de sofrer abuso porque costumam ser mais dóceis e cooperativos. Os deficientes
prejuízos nos padrões comportamentais esperados mentais, juntamente com aqueles que apresentam distúrbios na comunicação, são
para a idade ou grupo cultural. os mais vulneráveis a sofrer abuso sexual pela insegurança emocional e social, pela
tendência a ter cuidadores por um tempo mais prolongado, pela falta de orientação
sexual. As adolescentes e os adultos jovens com deficiência estão entre os mais
vulneráveis ao abuso sexual. O mais frequente é a negligência física e emocional,
seguido do abuso psicológico e/ou físico e, por último, do sexual.
291
Quadro 1 – Características e fatores de risco por deficiência (cont.)

Características das deficiências Fatores de risco por deficiência
A múltipla deficiência se caracteriza por agrupar Múltipla deficiência – risco de negligência, de abuso físico e abuso sexual, ou ainda
duas ou mais deficiências numa organização de uma combinação de diferentes maus-tratos. Observa-se que os menos severamente
evolutiva ainda mais complexa, pelo efeito incapacitados estão em maior risco de abuso do que os mais prejudicados. Aqueles
interativo de incapacidades e desvantagens. cuja deficiência é mais leve geram mais expectativas e podem se tornar mais difíceis
de manejar. Estudos mostraram que esse grupo tende a ser mais severamente abusado
física e sexualmente, por um tempo mais prolongado. Os que possuem deficiência
profunda são menos provocativos e agressivos, menos suscetíveis ao abuso.
O autismo se caracteriza como uma síndrome Autismo e psicose infantil – as pessoas com autismo e psicose infantil costumam
comportamental com alterações presentes ter sérias dificuldades de comunicação, comportamento e perturbação na interação
nos primeiros anos de vida; apresenta desvios social, com hiperatividade, problemas de sono e de alimentação, o que acarreta
qualitativos na comunicação, na interação social e
enorme estresse e desgaste para a família, colocando-as em risco de negligência,
no uso da imaginação, gerando graves prejuízos abuso psicológico e físico. É comum a manifestação de comportamentos bizarros e
sociais, havendo deficiência mental associada ou um olhar social crítico e intolerante codificado como “má educação”. Isso acentua na
inteligência quase normal ou normal por completo.família o medo e a angústia diante dessas inadequações, e a vergonha ao se considerar
incapaz, havendo, assim, tendência ao isolamento em muitos casos. Essas crianças
A psicose infantil,
infantil por uma interrupção
e adolescentes também apresentam o risco de se tornarem violentas e de exibirem
progressiva ou abrupta do desenvolvimento normal
comportamentos difíceis de manejar, necessitando de orientação e amparo para
de uma criança marcada pela instalação de graves
encontrar outras formas de comportamento mais adequadas ao convívio.
distúrbios de comportamento, havendo parada ou
retrocesso do desenvolvimento.
O dependente de tecnologia se caracteriza pela Dependente de tecnologia – essas pessoas, sejam crianças, adolescentes ou adultos,
presença de severa deficiência ou doença crônica, correm o risco de viver um período curto ou prolongado de suas vidas em hospitais,
associada à dependência de serviços médicos pela dependência de serviços médicos que compensem funções vitais em função do
que compensem funções vitais em função do uso de equipamentos, ou pela dependência de cuidados permanentes de enfermagem
uso de equipamentos, ou pela dependência de para evitar a morte ou deficiências futuras. Podem fazer uso da ventilação mecânica,
cuidados permanentes de enfermagem para evitar traqueostomia, terapia de oxigênio, terapia intravenosa e hemodiálise. Observa-se
a morte ou deficiências futuras. Pode fazer uso de maior risco de ocorrência de abusos em casa – como no caso dos deficientes físicos –,
ventilação mecânica, traqueostomia, terapia do embora situações de maus-tratos também possam ser observadas na equipe hospitalar
oxigênio, terapia intravenosa ou hemodiálise. pela repetição de condutas e procedimentos médicos e pela falta de humanização de
algumas práticas cotidianas do ambiente hospitalar, a chamada violência institucional.
A dificuldade que algumas pessoas com deficiência têm para informar

sobre o ocorrido pode prejudicar a identificação do problema, reduzindo
as chances de uma intervenção adequada que levasse à interrupção ou
à prevenção da violência.
Cuidados específicos na área da

deficiência
Segundo a Declaração de Madri (CONGRESSO EUROPEU DE PESSOAS
COM DEFICIÊNCIA, 2002), os cuidados específicos na área da deficiên-
cia são:
k A questão da mulher deficiente, que sofre múltipla discriminação.
292
k A necessidade de apoio a famílias com crianças e portadores de

deficiência profunda para favorecer a maior integração possível.
k Igualdade de acesso e participação a programas que desenvol-
vam autonomia. Saiba mais:
O Unicef e o apoio à infância
k A garantia de acesso a serviços regulares de saúde, de educação, de www.unicef.org/brazil/dir_cri.htm
formação e sociais, e a um conjunto de oportunidades disponíveis Constituição Federal – 15
para as pessoas não-deficientes, atendendo às necessidades dos anos: a dignidade humana
diferentes grupos de deficiência. www.dhnet.org.br/direitos/
sos/c_a/index.html
k O acesso ao emprego no mercado regular de trabalho, mobili- Relatório sobre a situação
zando parceiros sociais e autoridades públicas. dos direitos humanos no Brasil
www.cidh.oas.org/countryrep/
k O reforço da capacidade de organização das pessoas com defici- brazil-port/Cap%201.htm
ência, favorecendo o diálogo, sua cooperação e participação direta Direitos das crianças e dos
adolescentes
em todos os níveis de adoção de medidas, supervisão e avaliação www.dhnet.org.br/direitos/
das ações. sos/c_a/index.html
www.dhnet.org.br/direitos/
k Estratégias de prevenção dos maus-tratos contra portadores de sos/c_a/cartilhas.html
deficiência. Estatuto da Criança e do

Adolescente
k Alterar o modo como a cultura e a sociedade vêem as pessoas www.presidencia.gov.br/
CCIVIL/LEIS/L8069.htm
com deficiência.
Direitos das pessoas
k Favorecer o contato entre crianças, adolescentes e jovens com e portadoras de deficiência:
www.pgt.mpt.gov.br/
sem deficiência. publicacoes/pub05.html
www.pgt.mpt.gov.br/
k Desenvolver habilidades e competências pessoais dos portadores publicacoes/pub59.html
de deficiência em estabelecimentos capazes de auxiliá-los de acordo Estatuto das Pessoas com
com suas necessidades. Deficiência:
www.ampid.org.br/artigos.asp
k Desenvolver uma perspectiva ecossistêmica para intervir nas
situações de risco, considerando todas as dimensões envolvidas, do
indivíduo à esfera microssocial.
k Oferecer à criança e ao adolescente em risco de violência, e à sua
família, serviços adequados para o cuidado diversificado do leque
de necessidades existentes.
k Capacitar os profissionais e os serviços para o diagnóstico e
acompanhamento das situações-problema e para a construção de
estratégias de cuidado do portador e da família.
k Criar serviços de visita domiciliar para dar suporte, orientação
e ajudar as famílias a encontrar um leque mais amplo de serviços
públicos ou privados.
k Construir uma interação em rede entre os vários serviços nas
áreas da saúde, habilitação, reabilitação, assistência social, educa-
ção, assistência jurídica etc.
293
Referências
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295
13. Trabalhadores de saúde
e educação: lidando com
violências no cotidiano
Suely Ferreira Deslandes e Renata Pires Pesce
Neste capítulo, abordamos a situação de vulnerabilidade à violência dos

trabalhadores que, de formas distintas, podem ser submetidos a violên-
cias no trabalho, podem sofrer humilhação, assédio e demais formas de
violência psicológica. Não raro, podem ser alvo de agressões. São tam- Para ampliar seu conhecimento
sobre o tema da violência no
bém, comumente, vítimas das variadas formas de acidentes de trabalho. processo de trabalho, leia os
artigos:
Trabalhamos com algumas formas de violência que atingem duas cate- “A transformação do
sofrimento em adoecimento:
gorias profissionais que – além de estarem muitas vezes expostas a situ- do nascimento da clínica à
ações de violência nos ambientes e comunidades em que trabalham – psicodinâmica do trabalho”,
de Luiz Carlos Brant e Carlos
também lidam com as variadas formas de violências que a sua clientela Minayo- Gomez (2004).
sofre. “Acidentes de trabalho: uma
expressão da violência social”,
de Jorge M. H.Machado e
Numa ampla e complexa dinâmica, profissionais da saúde e da educação Carlos Minayo-Gomez (1994).
“Saúde, trabalho e processo
podem ao mesmo tempo ser alvo de violências, cuidar ou lidar com de subjetivação nas escolas”, de
as vítimas da violência e, até mesmo, podem ser autores de violências Carlos Minayo-Gomez e Maria
Elizabeth Barros de Barros
institucionais contra a população que atendem. (2002).
Apresentamos situações vividas por esses profissionais, textos para refle-

xão sobre o caso e indicações de leituras relativas ao tema.
297
Trabalhadores da saúde
CASO UM DIA NO HOSPITAL
Cena 1
Dona Maria de Lourdes estava descabelada, de chinelo e com o vestido todo

amarrotado. Foi o que conseguiu colocar na hora do desespero. Estava cansada
e seu nervosismo era tanto que achava que o coração não ia aguentar. Seu Aíl-
ton, o marido, estava ao seu lado, mas não falava nada. Apoiava a mão no seu
ombro, com o olhar vazio. Ela estava dentro de uma ambulância, segurando com
força a hemorragia que saía do peito de seu filho. “Meu Deus, o garoto está
branco como folha de papel”, ela murmurava.
A ambulância parou na porta do hospital. Dona Lourdes segurou a respiração.

Será que aqui vão atender o garoto? Esse já era o segundo hospital em que eles
paravam. No outro não havia cirurgião. “Como é que o hospital não tem cirur-
gião? Não deram nem explicação direito. Isso foi há quase meia hora, será que
ele vai resistir?”, pensava de forma embaralhada. De repente a porta abriu, e o
motorista falou com voz firme: “Vamos ver se aqui atendem”.
Cena 2
O plantão estava sempre lotado. Naquele dia estava mais agitado ainda, porque
um ônibus havia batido e chegaram, de repente, vinte pessoas para serem aten-
didas. Seu cansaço estava acumulado, não tinha dormido nada na noite anterior.
O calor no saguão da emergência era insuportável, pois todo o sistema de venti-
lação estava quebrado. Pensava com seus botões: “Uma das salas do centro ci-
rúrgico em obras, profissional de férias e até linha de sutura está faltando, isso
vai acabar dando complicações”. Mas logo lembrava que, afinal, era apenas um
residente, então era melhor ficar calado e trabalhar da melhor maneira possível.
Marcos tinha uma leve dor de cabeça e se sentia meio zonzo. “Acho que está na
hora de tomar um café bem forte”, pensava. Atravessava a entrada lateral e já ia
para cantina tomar o tal café quando a ambulância chegou: “Doutor, doutor!”.
Cena 3
Marcos suspira e responde: “O que você está trazendo aí?” O motorista, pronta-
mente: “baleado”. Marcos estica o pescoço e vê a hemorragia. Imediatamente
298
Trabalhadores de saúde e educação: lidando com violências no cotidiano
pensa no plantão lotado, na única sala de cirurgia que está funcionando para
todos aqueles acidentados. Dona Lourdes rapidamente repete a explicação que
dera antes: “Foi bala perdida, doutor, estava indo para o curso quando isso
aconteceu”. Marcos, sem perceber, resmunga: “É... sempre a mesma história,
tudo é bala perdida”. Balança a cabeça e se vira para dona Lourdes: “Olha,
dona, não sei se aqui vai dar para atender não, posso fazer alguma coisa para
melhorar a situação do rapaz...”. Nem terminou a frase e sentiu o peso do corpo
daquele senhor contra o seu. Já no chão, seu Aílton esmurrava a cabeça de Mar-
cos contra o cimento. Em total destempero, seu Aílton gritava: “Vocês vão matar
meu filho, eu pago imposto!”.
k
Para refletir
Que tipos de violência você identifica nesse caso?
Quais as violências sofridas e praticadas pelo profissional da saúde?
Quais das condições de trabalho são desfavoráveis ao atendimento do rapaz
baleado?
Na sua opinião, como o trabalho daquele serviço de saúde deveria ser
organizado para prestar melhor atendimento às vítimas de violência?
Como o trabalho daquele serviço de saúde deveria ser organizado para
prestar maior suporte ao profissional?
Profissionais de saúde: a dinâmica e

delicada relação entre sofrer violências
e praticá-las
Pessoas que foram vítimas de acidentes e violências e precisam de algum
cuidado de saúde são uma realidade muito presente no dia a dia dos
serviços de saúde já há algum tempo. Todos os tipos de acidentes (de
trânsito, de trabalho, domésticos etc.) e de violências (agressões, tenta-
tivas de suicídios, violências domésticas contra crianças e adolescentes,
violências conjugais, entre outras) fazem centenas de vítimas diárias nas
grandes cidades.
Se uma parte dessas pessoas, por medo, vergonha ou falta de recursos,

não procura os serviços de saúde, outra parte muito significativa recorre
aos serviços públicos, requisitando cuidados médicos, suporte social,
acompanhamento psicológico e orientação sobre seus direitos.
299
Essa demanda é cada vez maior e é tão complexa que exige da área da
saúde uma atuação em parceria com outros setores (judiciário, defesa
de direitos, educação, segurança pública, entre outros). Mas exige muito
também do profissional que atende essas pessoas.
Cuidar de pessoas que foram vítimas de atos violentos – e muitas vezes

chegam entre a vida e a morte – não é tarefa fácil. Além dos desafios téc-
nicos – cuidar de alguém que pode chegar em condições muito graves –,
os profissionais também vêem seus sentimentos e seus valores morais e
éticos afetados. Não raramente a revolta e o sofrimento que esse tipo de
atendimento gera no profissional da saúde são bastante intensos.
Com quais recursos esse profissional conta para lidar com tais situações?
O profissional, geralmente enfrenta extensa jornada de trabalho, cor-
rendo de um serviço para o outro, a fim de complementar sua renda.
Sabe-se que médicos e enfermeiras trabalham, em média, em dois ou
três lugares.
Além do gasto de energia, enfrentam ainda condições de trabalho que

nem sempre são ideais, precisando improvisar para realizar o atendi-
mento. Tentam criar o possível e o impossível em um cenário em que
podem até ser responsabilizados por erro médico, má conduta e negli-
gência, quando é o próprio serviço que não lhes dá o apoio necessário
para trabalhar adequadamente. Esse quadro configura o que alguns
autores que estudam a psicodinâmica do trabalho chamam de “pressão
por trabalhar mal”; isto é, o trabalhador sabe o que deve fazer, tem com-
petência para tal, mas não pode realizar bem suas atividades porque não
conta com as condições técnicas e relacionais condizentes. Levando-se
em conta a rotatividade de profissionais em algumas unidades, o tama-
nho reduzido das equipes e os arranjos de carga horária, o profissional
que está à frente do atendimento se vê diante de uma demanda de aten-
dimentos geralmente grande.
Os serviços que atendem 24 horas (pronto-socorros e emergências, por

exemplo) são constantemente procurados por muitas pessoas que aca-
bam preferindo buscar essa porta de entrada por terem dificuldade de
acesso nas unidades básicas ou mesmo por acreditarem que lá o aten-
dimento será mais resolutivo. Isso gera um número considerável de
atendimentos por dia, fazendo com que a equipe por vezes diminua o
tempo da atenção dispensada ao paciente, tentando agilizar a fila. Tal
procedimento pode levar a um atendimento impessoal que não favorece
300
o acolhimento e a escuta dos pacientes, o que é fundamental no caso das

vítimas de violências.
Outro motivo de grandes aborrecimentos dos profissionais é a falta de

comunicação e articulação dos setores que compõem uma mesma uni-
dade hospitalar. Se o fluxo de entrada dos pacientes é grande e inin-
terrupto, o de saída é muito mais lento. A “obtenção de vagas” num
leito das enfermarias geralmente é apontada pelos profissionais como
um problema que gera conflitos.
Na realidade institucional, muitas vezes o profissional também fica insa-

tisfeito porque o gestor nem sempre o escuta, impondo procedimentos
e rotinas sem consultá-lo. Muitos se ressentem porque nem sempre
a ordem institucional monitora adequadamente os desempenhos dos
profissionais, premiando ou punindo indevidamente, não empregando
critérios claros, justos e equitativos para avaliar o trabalho realizado nos
diferentes setores da unidade. A “falta de esperança de reconhecimento”
é outra condição apontada como responsável pelo sofrimento dos pro-
fissionais.
Todas essas situações podem levar o profissional a um real desgaste emo-

cional, físico e mental, que prejudica sua saúde, caso perdure por algum
tempo. Assim, é possível entender os mecanismos de defesa que muitos
profissionais desenvolvem para sofrer menos. Essas defesas vão desde
tratar o paciente de forma impessoal até não permitir qualquer envolvi-
mento emocional com as situações apresentadas.
Como num processo de banalização do mal, anestesiando os profissio-

nais diante das condições que os tornam insatisfeitos com seu trabalho,
alguns se tornam frios e perdem os laços de empatia com a dor e o sofri-
mento de seus pacientes. Situações de despersonalização do paciente e
até mesmo de extrema rudeza e humilhação muitas vezes são denuncia-
das por usuários do sistema público de saúde (BRASIL, 2004).
Em contrapartida, a relação com os pacientes também pode constituir

uma fonte de conflitos ou mesmo de violência que ameaça os profissio-
nais da saúde. Os usuários, mesmo em situação grave, nem sempre são
informados, acolhidos e atendidos com dignidade. Muitos nem sequer
conseguem ser atendidos diante da alegação de que falta este ou aquele
especialista, que determinado aparelho está quebrado, ou que o centro
301
cirúrgico não está em condições adequadas. Vão batendo de porta em

porta, o que gera inegável sofrimento e ansiedade.
Longas e demoradas filas, profissionais que nem sempre estão acessíveis

no setor, falta de informações sobre o estado de saúde do paciente, além
de um tratamento frio ou rude levam a um considerável desgaste do
paciente e de seus familiares. Não raro, essas pessoas revidam, gritam,
xingam, exigem o que lhes é potencialmente seu como direito. Perso-
nalizam a raiva que sentem pela situação de descaso na figura deste ou
daquele profissional.
A violência contra profissionais dos serviços de emergência é bastante

destacada pela literatura. Pesquisas revelam que o profissional que tra-
balha nesse setor, por exemplo, é alvo de várias formas de violência por
parte dos usuários, desde agressão verbal até física. Muitos profissionais
chegam a ter medo de ser vítimas de uma “emboscada” nos horários de
entrada e saída do serviço, evidenciando que a comunicação institucio-
nal com os pacientes se apresenta de forma muito precária.
Pesquisa que resgata o depoimento de profissionais (DESLANDES, 2002)

indica os principais motivos de conflitos e mesmo de violências por parte
dos pacientes e familiares em relação aos profissionais:
a) o paciente espera muitas horas pelo atendimento,
atendimento às vezes vindo de
verdadeira peregrinação de outros serviços;
b) o familiar quer que seu parente seja atendido prontamente por
ser “especial” – funcionários do próprio hospital, policiais, políticos e
mesmo os bandidos da comunidade se destacam neste tipo de exigência;
c) o paciente acha que o atendimento foi feito com descaso,
descaso depois de
ter tido tantas dificuldades para conseguir ser atendido;
d) familiar em situação de estresse pela iminência de morte de parente
ameaça a equipe.
equipe
Muitas vezes estão em linhas de confronto, população e profissionais,

mas ambos sofrem e praticam violências. Os usuários sofrem a violên-
cia maior de não encontrar amparo à sua dor, de não ter a certeza de
poderem ser atendidos, além da violência simbólica de receber um tra-
tamento que pode ser impessoal ou mesmo humilhante. Os profissio-
nais se tornam, com seus corpos e mentes, alvo da revolta daqueles que
ousam exigir uma resposta imediata para tanto sofrimento e descaso.
302
Contudo, não podemos esquecer que nesse jogo de relações o profissio-

nal pode deter o poder de vida e morte.
Diante disso, percebe-se que o profissional da saúde também precisa

de apoio para atender às vítimas de acidentes e violências. Precisa estar
capacitado para atender aos desafios técnicos de salvar e cuidar de pes-
soas que sofrem o poder destruidor da violência. Necessita também de
apoio emocional para trocar experiências e aliviar as angústias que esse
tipo de atendimento pode causar e, sobretudo, de suporte institucional
por parte da gestão daquela unidade de saúde para fortalecer mecanis-
mos de diálogo e de humanização do atendimento, evitando os embates
violentos de que são alvos. Além disso, o atendimento às vítimas precisa
estar integrado de forma estrutural, do pré-hospitalar à reabilitação,
com um sistema de referências eficaz, evitando as buscas infrutíferas
por vagas, as incapacidades e mortes dos pacientes.
Trabalhadores da educação:
contextualizando o problema
que os educadores vivenciam
CASO JOANA
Joana, uma professora da segunda série do ensino fundamental, sentiu falta de

seu telefone celular. Na hora do recreio, duas alunas chamaram a professora e
disseram que viram Alexandre, um colega de turma, pegando o telefone na bol-
sa de Joana e colocando-o na mochila.
Quando os alunos retornam à sala de aula, a professora chama o menino e diz

para todos ouvirem: “Então quer dizer que agora temos um ladrãozinho na nossa
sala. Quero que você pegue agora o meu telefone e devolva na minha mão”.
O menino, chorando muito, diz que não pegou o celular. Joana diz para ele de-
volver, se não falará com a diretora para que seja expulso da escola. Alexandre,
ainda chorando muito, devolve o telefone para a professora, que o leva para
conversar com a diretora e a orientadora pedagógica da escola. O menino pede
desculpas e diz que seu padrasto pediu para ele pegar o telefone da professora
emprestado.
A mãe de Alexandre foi chamada na escola e disse que Alexandre é constante-

mente agredido e ameaçado pelo padrasto, especialmente nos dias em que o
homem chega alcoolizado em casa.
k
303
CASO ANA
Ana dá aula em uma escola particular na parte da manhã e em uma escola pú-
blica no turno da tarde. Depois de uma manhã de trabalho, Ana chega à escola
e vê que está fechada por ordem do tráfico de drogas da região, situação que
permaneceu durante mais três dias.
Na semana seguinte ainda havia poucos alunos em sala de aula. Apenas no de-
correr da outra semana a turma voltou a frequentar as aulas novamente. No
entanto, a professora percebeu que uma menina, que era assídua e muito boa
aluna, não havia retornado. Ana pediu à direção que entrasse em contato com
a família para saber o motivo de suas faltas. Descobriram que o pai da menina
tinha sido morto em um dos tiroteios que haviam ocorrido no período em que a
escola permaneceu fechada.
Quando a menina retornou às aulas, a professora percebeu que ela ainda estava
muito triste e que seu rendimento escolar estava caindo.
k
Para refletir
Que tipos de violência estão presentes nos casos descritos?
Que atitudes os educadores envolvidos e a direção da escola poderiam tomar
em relação aos casos?
Que serviços poderiam ser acionados para apoiar os alunos envolvidos ou o
que poderia ser feito daqui para a frente?
Como os profissionais da educação absorvem esse cotidiano de trabalho
em suas vidas pessoais e como isso interfere nas condições de vida e saúde
deles?
Texto para reflexão sobre os casos Joana

e Ana
A escola é um espaço importante para refletir questões que envolvem
crianças e jovens, pais e filhos, educadores e educandos, e as relações
que se dão na sociedade. Ela é também reconhecida como espaço de
defesa de direitos desses cidadãos. O artigo 56 do Estatuto da Criança
e do Adolescente refere que os dirigentes das unidades de ensino fun-
damental estão comprometidos com a denúncia ao Conselho Tutelar
quando suspeitados ou confirmados casos de maus-tratos envolvendo
seus alunos. É também um espaço de ação para profissionais da saúde,
especialmente aqueles envolvidos com a saúde escolar (BRASIL, 2003).
304
Da mesma forma que a escola tem o papel de socialização, promoção da

cidadania, formação de atitudes e opiniões, ela pode ser um espaço de
reprodução de desigualdades. Hoje, a vulnerabilidade social e o aumento
das dificuldades cotidianas tanto internas à escola (problemas de gestão e
as próprias tensões no ambiente escolar) quanto externas (exclusão social,
crise e conflito de valores, desemprego), têm resultado em mudanças
consideráveis para a instituição escolar.
O que mudou no cenário da violência na escola nos dias atuais?
Primeiro, as formas de violência que acontecem na sociedade parecem

mais graves (homicídios, estupros, agressões com armas) e muitas das
fontes de tensão na escola estão ligadas ao próprio estado da sociedade e
do bairro, que alcança o espaço escolar. Também os ataques e insultos a
professores já não são raros e os adolescentes que cometem violência são
mais jovens, o que gera preocupação quanto ao seu futuro.
A escola não é mais um lugar protegido, e sim aberto às agressões vindas

de fora, fato que leva alunos, professores, diretores e funcionários a se
sujeitarem a permanentes ameaças, uma expectativa diante do que pode
vir a ocorrer, especialmente em locais com história de violência.
Alunos se sentem incompreendidos e, por outro lado, professores sen-

tem-se ameaçados e desrespeitados, o que torna difícil o diálogo mútuo.
As relações, que deveriam ser de confiança, tornam-se cada vez mais
distantes, e a relação aluno-professor passa a ser um dos grandes pro-
blemas existentes na escola. A consequência direta desse mal-estar é a
queda na qualidade do ensino e da aprendizagem.
Estudos no Brasil vêm mostrando que as raízes da violência na escola têm

origem no bairro, na família e em condições estruturais como a pobreza
e privação. É importante lembrar que hoje, além da escola e da família,
outro espaço de socialização vem disputar lugar nesse campo de forças:
a rua, onde acontece a violência urbana e onde frequentemente reinam
as quadrilhas do crime organizado. Tiroteios cada vez mais comuns nos
bairros populares e favelas, uso de armas de fogo dentro da escola e
presença de traficantes na comunidade são fatores que afetam tanto o
rendimento escolar do aluno – levando-o a afastar-se ou a abandonar
a escola –, quanto os professores, que vivem sob tensão e desmotiva-
dos diante do quadro de violência. Além disso, aos olhos dos alunos, a
possibilidade de trabalho no tráfico ou em outros crimes pode diminuir
305
a importância da escolarização, que muitas vezes é desacreditada em

relação ao seu papel de formar cidadãos competentes para o futuro.
Muita atenção também deve ser dada à questão das práticas de ensino
cotidianas, que muitas vezes estão vinculadas a formas de dominação
e desigualdade. A escola é também lugar privilegiado de exercício da
violência institucional, uma forma de violência simbólica caracterizada
por abuso de poder e uso de símbolos de autoridade. Os educadores
muitas vezes utilizam práticas de discriminação e marginalização, sendo
também agentes da violência na escola. A professora Joana (caso 1), ao
estigmatizar Alexandre como “ladrãozinho”, na frente da turma, está
dando condições para que esse aluno se sinta excluído da sociedade.
Nesse contexto, precisamos perceber que os profissionais da educação

podem atuar como vítimas e como agentes de violência na escola.
Segundo Charlot (2002), os sociólogos franceses analisam a violência escolar

da seguinte forma: violência na escola, à escola e da escola.
Por “violência na escola” entende-se aquela produzida dentro dos muros esco-
lares, independentemente de sua ligação às atividades das instituições. Porém,
há de se indagar por que a escola, antes poupada dessas ações, hoje serve
como palco para a violência extramuros.
Já a “violência à escola” tem uma íntima ligação com as atividades e o proces-

so educativo, pois são a instituição e aqueles que a representam os principais
alvos desse tipo de violência (depredações, ameaças aos professores, violência
física entre pares, bullying). Para melhor análise dos fatores condicionantes a
esse tipo de violência, é importante entender a “violência da escola”.
A “violência da escola” trata da violência institucional simbólica, que se estabe-

lece por uma relação desigual de poder, mascarada pelo autoritarismo do pro-
cesso educativo.
Educadores como vítimas da violência

Um dos aspectos da violência sofrida por educadores é a violência estru-
tural refletida na desvalorização social e no empobrecimento do profes-
sor. Merece destaque o fato de que as mudanças e novas demandas no
quadro educacional não vêm acompanhadas de políticas educacionais
que tornem os educadores capazes de enfrentar os novos desafios da
dinâmica escolar.
306
A má remuneração, as precárias condições de trabalho, a necessidade de

jornadas duplas e triplas de trabalho e a ausência de reciclagem na for-
mação pedagógica são fatores que geram baixa auto-estima e desânimo
nos professores, que se sentem cada vez mais desrespeitados e desprepa-
rados para lidar com os problemas que surgem em sala de aula, especial-
mente questões relacionadas à violência. Sem eximir a responsabilidade
individual dos educadores, acredita-se que todos esses problemas, ao
lado do baixo investimento do Estado no setor educacional, mereçam
ser considerados obstáculos para uma educação de qualidade.
Professores de escolas que se situam em bairros com história de violên-

cia reclamam com frequência de alunos agressivos, desafiadores e que
lhes faltam com o respeito. Como a escola pertence àquela comunidade,
é comum que haja reflexo da violência perpetrada nas ruas também
dentro da escola. Atos de vandalismo e depredações, e alunos portando
armas de fogo dentro da escola têm sido uma prática mais comum hoje.
Além dos perigos vivenciados dentro do espaço escolar, os educadores

também se sentem violentados pelos conflitos que muitas vezes existem
nas redondezas da escola, como, por exemplo, atos criminosos e conflitos
entre facções, relacionados ao tráfico de drogas. Outra grande preocu-
pação dos educadores tem sido a violência familiar sofrida pela criança
e pelo adolescente; apesar de estar localizada fora dos muros escolares,
interfere significativamente no cotidiano escolar. Esse tipo de violência
manifesta-se nas formas de agressão física, psicológica e sexual. Cada
vez com mais frequência, educadores deparam-se com crianças visivel-
mente machucadas e/ou perturbadas, situação sempre complicada para
os professores e diretores da escola, que muitas vezes não sabem ou têm
dificuldades pessoais ou sociais para agir sobre o problema.
Portanto, não é possível desvincular a violência do tripé comunidade-

-família-escola, pois jovens que vivem violência acentuada, tanto den-
tro quanto fora de casa, estão mais sujeitos a refletir essas vivências na
escola sob a forma de baixo rendimento escolar, agressividade contra
colegas e professores, depressão ou outros prejuízos psicológicos.
Da mesma forma que a família e a comunidade podem agravar a vio-

lência, também podem atenuá-la. Estudos têm sugerido que os efeitos
da violência na comunidade podem ser amenizados quando os jovens
pertencem a famílias cujos relacionamentos são mais afetuosos e que
lhes oferecem maior apoio e segurança (ASSIS et al., 2006).
307
Educadores como agentes da violência

A violência simbólica é menos visível e comum no dia a dia da escola.
Pode ser observada quando alunos relatam que alguns professores têm
dificuldade de dialogar com eles, humilhando-os, ignorando seus pro-
blemas ou tratando-os mal. Algumas vezes educadores chegam a agredir
verbalmente os alunos com nomes pejorativos.
Infelizmente, educadores podem ser importantes agentes de violência

simbólica ou institucional, tipo de violência que exclui, domina e des-
trói psicologicamente por meio da linguagem ou da própria postura que
eles assumem diante dos alunos. Zaluar & Leal (2001) ressaltam que o
aluno de classe menos favorecida está frequentemente exposto à violên-
cia psicológica, manifestada nos processos de avaliação e nas formas de
interação estabelecidas entre diretores, professores, funcionários, alunos
e responsáveis.
Portanto, a forma como a escola e os professores têm tratado os alunos

pode desencadear problemas de baixa auto-estima que se manifestam
na forma de desinteresse, apatia ou atitudes agressivas. A situação é
agravada quando esse aluno já sofre frustração, privação e violência fora
da escola.
Outra forma de violência cujos educadores podem possibilitar a ocorrên-

cia refere-se à banalização da violência na escola, que ocorre quando os
educadores e a direção têm dificuldade em definir episódios como empur-
rar, morder, xingar, gritar, revidar agressões como atos de violência.
A normalização crescente da violência muitas vezes está presente na

própria educação que o professor teve e que continua a proporcionar a
seus filhos. Além disso, a constância dos acontecimentos violentos favo-
rece a banalização desses atos, que passam a ser menos sensíveis para
professores e alunos. Por exemplo, vivenciar a violência frequentemente
dentro de casa contribui para que os alunos considerem normais esses
atos, que tendem a ser reproduzidos. Isso acontece também com profes-
sores, que, por presenciarem regularmente cenas de agressividade e falta
de respeito, passam a banalizá-las e legitimá-las como acontecimentos
corriqueiros e arraigados na prática educacional. A mídia também pode
contribuir para a normalização de atos violentos, na medida em que
reproduz essas situações sem uma visão crítica e preventiva.
308
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310
14. Suicídio no Brasil:
mortalidade, tentativas,
ideação e prevenção
Este capítulo trata do fenômeno do suicídio no Brasil e de seus desdo-

bramentos, que implicam tentativas, ideação e comportamento auto-
punitivo no Brasil. O suicídio encontra-se entre as dez principais causas
de óbito no mundo e é a principal causa de morte violenta: em 2003,
900 mil pessoas se suicidaram e foram 520 mil homicídios (ORGANIZA-
ÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003). Em termos globais a mortalidade
por suicídio aumentou em 60% no mundo nos últimos 45 anos, sendo
que as taxas referentes a adolescentes e idosos são as que mais tendem a
crescer. Entre os jovens, o suicídio constitui a segunda ou terceira causa
de morte em muitos países (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE,
2003; MOSCICKI; CAINE, 2004).
Os índices de suicídio consumados estão distribuídos desigualmente na

população mundial e dentro dos países. Segundo a OMS, os índices mais
elevados se encontram no Leste Europeu (Lituânia, 51,6/100.000; Rús-
sia, 43,1/100.000; Bielorússia, 41,5/100.000 e Estônia, 37,9/100.000).
Os mais baixos estão na América Latina (Brasil, 4,5/100.000; Colômbia,
4,2/100.000 e Paraguai, 4,2/100.000) e em alguns países da Ásia como
Tailândia, 5,6/100.000 e Filipinas, 2,1/100.000. Em vários países euro-
peus, nos Estados Unidos, Canadá e no Japão as taxas estão acima de
10,0/100.000 (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003).
311
Como o suicídio é definido

O suicídio é um ato humano de infligir a si próprio o fim da vida. Em
toda a variedade de definições existentes sobre o fenômeno, a intenção
de morrer é o elemento-chave. No entanto, é muito difícil reconstituir
com precisão o pensamento e o desígnio das pessoas que se autoelimi-
nam, mesmo quando elas fazem declarações claras sobre suas intenções
antes de morrer. Neste estudo adota-se a categorização utilizada pela
Organização Mundial de Saúde (KRUG et al., 2002), descrita a seguir.
Suicídio fatal constitui-se no ato humano de tirar a própria vida.
Tentativa de suicídio diz respeito ao ato de buscar a própria morte, sem que
a intenção se consume.
Ideação suicida é um termo sinônimo de pensamento suicida. Pensar em se

matar é comum entre os seres humanos quando enfrentam situações difíceis,
conflituosas e dolorosas. Mas há vários graus de ideação, e ela é particularmen-
te problemática quando a pessoa imagina que sua vida perdeu o sentido.
Comportamento autopunitivo diz respeito ao procedimento de se infligir

danos voluntariamente, como ferir-se de propósito, causar lesão a seu corpo,
ficar sem se alimentar, entre outros.
Extensão do problema em nível

internacional e em comparação com o
Brasil
A seguir detalhamos os tipos de comportamentos suicidas e os fatores
de risco mais comuns, apontados na literatura nacional e internacional.
Sobre suicídios consumados

As taxas globais evidenciam dois picos: a faixa de 15 a 35 anos de
idade e idosos acima de 75 anos. Os índices globais por idade variam de
0,9/100.000 no grupo de 5 a 14 anos, a 66,9/100.000 entre pessoas com
mais de 75 (KRUG et al., 2002). Nos atos consumados, homens prevale-
cem sobre mulheres numa razão que pode chegar a 10:1, de acordo com
312
Suicídio no Brasil: mortalidade, tentativas, ideação e prevenção
o contexto cultural. Em média, no mundo, a relação é de 3:1. Interna-

cionalmente, os atos fatais entre as mulheres aumentam com a idade e,
na América Latina, a maior prevalência é entre adultas jovens (ORGA-
NIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003), enquanto nas idades mais
avançadas as taxas permanecem baixas, sobretudo, quando comparadas
às relativas aos homens. Quanto à etnia, estudos da OMS (KRUG et al.,
2002) mostram que os caucasianos apresentam taxas elevadas e simila-
res em vários países do mundo. No Brasil, além desses grupos, existe um
percentual elevado de suicídio entre as populações indígenas.
No Gráfico 1 encontram-se informações por taxas, em geral, e por regiões

do Brasil.
Gráfico 1 – Taxas de mortalidade por suicídio*. Brasil e regiões, 2000-2008.
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Norte 2,9 3,3 2,9 3,2 3,2 3,2 3,2 3,5 3,9
Nordeste 2,4 3,0 3,2 3,3 3,3 3,7 3,8 4,2 4,0
Centro-Oeste 6,3 5,8 6,5 6,2 6,3 5,9 5,8 5,5 6,2
Sudeste 3,5 4,1 4,0 4,0 3,9 4,1 4,2 4,0 4,1
Sul 8,1 8,5 8,0 7,8 8,2 8,1 7,8 7,9 8,2
Brasil 4,0 4,5 4,4 4,4 4,5 4,6 4,6 4,7 4,8
(*) Dados de mortalidade extraídos do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), utilizando os códigos X60 a X84 da 10ª Revisão
da Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Taxas por 100.000 habitantes.
Fonte: Datasus (2012).
No período de 2000 a 2008 houve 73.261 óbitos por suicídios no Brasil:

57.937 homens e 15.324 mulheres, o que significa 22 mortes por dia. O
Gráfico 1 mostra ligeiro aumento das taxas de suicídios na década estu-
dada, passando de 4/100.000 para 4,8/100.000 habitantes (taxa média
anual de 4,5). Observam-se grandes diferenças regionais: o Sul lidera
com taxa média anual de 8,0/100.000 mortes no período, seguido pelo
Centro-Oeste com 6,0/100.000. No entanto, apenas o Norte e o Nor-
deste mostram tendência crescente no período, embora partam de taxas
médias anuais menores, 3,2/100.000 e 3,4/100.000, respectivamente.
313
O Sudeste mantém-se pouco abaixo do padrão nacional com taxa média

de 4,0/100.000 óbitos/ano.
Entre 2000 e 2008 os homens apresentaram taxas de suicídio quatro

vezes mais elevadas que as mulheres (taxa média anual masculina de 7,2
e de 1,8 óbitos femininos por 100.000), o que corresponde à perspectiva
internacional, que é em média 3:1. As ocorrências de suicídio por sexo
são heterogêneas no país: no Norte, Nordeste e Centro-Oeste ocorre
menor sobremortalidade masculina (3,6 homens para cada mulher) do
que se observa no Sudeste (4,0) e no Sul (4,4). Ressaltam-se as elevadas
taxas de suicídios de homens no Sul (13,2/100.00 ha) e no Centro-Oeste
(10,0/100.000) no ano de 2008.
Observando-se por grupos etários, morreram por suicídio 43 crianças

de 0–9 anos entre 2000 e 2008, o que corresponde a 0,1% do total de
mortes por essa causa. As taxas são baixas, mas a dimensão social subja-
cente à busca pela morte nesta fase da vida é impactante mesmo quando
se trata de um evento único. No mesmo período suicidaram-se 6.574
adolescentes de 10–19 anos. Entre eles, a taxa média foi 2,0/100.000,
9% do total de todos os suicídios que ocorrem no país.
Nota-se, no mesmo intervalo de tempo, uma elevação abrupta da taxa

média dos adolescentes para a dos adultos jovens (taxas de 6,0/100.000
entre pessoas de 20–29 anos) e a dos adultos com mais idade (6,8/100.000
entre 30–59 anos). O impacto dessa mortalidade se eleva com o aumento
da idade: 24% do total de mortes por suicídio ocorreram entre adultos
jovens e 52,6% entre pessoas de 30–59 anos. Já entre idosos, houve
10.434 óbitos no período analisado. As taxas oscilam em torno de
7,0/100.000. Os idosos possuem as mais elevadas taxas de mortalidade
por suicídio, comparando-se às outras faixas etárias, e são responsáveis
por 14,3% do total de óbitos. É importante salientar que são os homens
idosos os que mais falecem por suicídio. Entre as mulheres acima de 60
anos, as taxas são baixas e não crescem com a idade.
Para refletir
Como você analisa a questão do suicídio entre crianças? E nas demais faixas
etárias?
A distribuição dos suicídios ocorridos em 2008 difere segundo o porte

do município, concentrando-se especialmente nos de menor número de
314
habitantes. Nas cidades acima de um milhão de habitantes as taxas cor-

respondem a 3,6/100.000, elevando-se para 4,2/100.000 nas que têm
de 100 a 999 mil habitantes e para 5,7 nas acima de 100.000 moradores.
Em todas as faixas etárias observa-se relação inversa entre as taxas de
suicídio e o porte dos municípios: crescem as taxas à medida que se
reduz o porte.
Uma característica relevante, no mesmo sentido, é a distribuição propor-

cional dos eventos pelos municípios brasileiros. Em 2008, dos 2.662 em
que houve suicídio, 90,2% (2.401) tinham menos de 100 mil habitantes
e foram responsáveis por 54,7% dos atos fatais; 9,3% (247) possuíam
de 100.000 a 999 mil moradores e responderam por 29,6% das mor-
tes autoprovocadas. Apenas 0,5% dos que notificaram suicídios tinham
mais de um milhão de habitantes e esses casos corresponderam a 15,7%
do total. É possível que a explicação para o padrão de distribuição mais
elevado para municípios menores seja a maior capacidade de reconhe-
cimento dos suicídios em ambientes comunitários, onde as pessoas se
reconhecem. Mas também é plausível a hipótese de maior resolutividade
e maior presença dos serviços de saúde nos grandes centros, ajudando a
diminuir a letalidade das tentativas.
Para refletir
No seu município, como ocorrem as notificações de suicídio? O que os
dados revelam sobre o grupo etário? E sobre sexo? No seu município, qual a
proporção de mortes por suicídio, em relação a outras mortes provocadas por
atos violentos? Você saberia dizer qual o grupo mais atingido, considerando
sexo e idade?
No que se refere à cor da pele, das pessoas que se suicidaram no ano

de 2008 foram encontradas as seguintes proporções: 55% registradas
como brancas; 38% pardas; 5,5% pretas; 1,1%, indígenas; e 0,4%, ama-
relas. A população indígena, no entanto, é a que tem risco mais ele-
vado (18,3/100.000), e se concentra nas regiões Norte e Centro-Oeste.
Já na Região Sul, os brancos são o grupo mais vulnerável, (taxa de
8,3/100.000), enquanto no país eles têm a taxa de 5,2/100.000.
Quanto aos meios usados para perpetrar o suicídio, no Brasil em 2008

destacaram-se os enforcamentos, estrangulamentos e sufocações, tanto
para os homens (59,2%), cuja proporção é maior nos municípios de
pequeno porte. Em sequência, destacam-se as intoxicações por outras
315
substâncias que não analgésicos, antipiréticos e outros (12,2%), os

decorrentes do uso de armas de fogo (12%) e as precipitações de altura
(3,6%). No entanto, esse último meio chega a 11,8% nos municípios
acima de um milhão de habitantes.
Tentativas de suicídio
Tanto em relação ao tamanho da população como em números absolutos,
as tentativas de suicídio são mais frequentes entre jovens. No entanto,
entre idosos existe uma relação mais próxima das tentativas com os atos
consumados, o que pode chegar a 2:1. Segundo a OMS (KRUG et al.,
2002) existem evidências de que apenas 25% das pessoas que tentam se
matar entram em contato com hospitais e os que neles chegam são os
casos mais graves. Pesquisa realizada na cidade de Campinas, São Paulo
(BOTEGA et al., 2005a), mostrou que, de cada três tentativas, apenas
uma chegou aos serviços de saúde, confirmando o que vem sendo apon-
tado pela literatura.
Internacionalmente, e diferentemente dos suicídios consumados, as

taxas de tentativas são mais elevadas entre mulheres. No entanto isso
não se reflete nos dados brasileiros, em que os homens são maioria nas
internações hospitalares por essa causa. Estudos a partir do Sistema Viva
(BRASIL, 2009), que notifica dados de atendimento em Hospitais de
Urgência e Emergência, porém, mostram a presença maior de mulheres
entre as pessoas que tentaram e acorrem a esses serviços. Essa discre-
pância sugere que elas utilizam meios menos letais e que muitas delas
são dispensadas logo após a assistência emergencial, não necessitando
de internação hospitalar.
De 2000 a 2009 ocorreram 99.344 tentativas de suicídio que chegaram

à internação hospitalar em todo o Brasil (61% dos hospitalizados eram
homens). Por dia foram internadas 27 pessoas por essa causa no sistema
público, numa relação de 1,6 homem para cada mulher. A taxa média
anual de internação foi de 6,8/100.000 para homens e 4,2/100.000 para
mulheres.
Foram 5.700 internações de crianças de 0 a 9 anos por tentativas de

suicídio, de 2000 a 2009. Isso corresponde a 5,7% das hospitalizações
por essa causa. Entre adolescentes, as tentativas alcançaram 15.031, no
mesmo período, o que representa 15,1% de todos os grupos etários. Na
faixa de 20–29 anos houve 24.163 internações, ou 24,3% das hospi-
316
talizações por essa causa; e na faixa dos 30–59 anos hospitalizaram-se

47.170 pessoas (47,5%). Observa-se similaridade nos índices de suicídio
entre adultos jovens e mais velhos: taxa média próxima a 7,5/100.000
e em queda no período. Finalmente, foram 7.281 internações de idosos,
sendo responsáveis por 7,3% de todas as internações por tentativas de
suicídios.
A Região Norte tem as maiores proporções de internação masculina: 2,5

homens para cada mulher, assim como as maiores taxas médias mascu-
linas no período: 11,9/100.000. A seguir vem o Sudeste (8,4/100.000).
Esse percentual mais elevado de internação de homens que tentam
suicídio difere do padrão internacional segundo o qual homens se
matam mais e mulheres tentam mais (KRUG et al., 2002; ORGANIZA-
ÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003). Numericamente, a Região Sudeste
responde por mais da metade das tentativas de suicídio, seguida pelas
regiões Nordeste e Sul, mostrando padrão semelhante ao das mortes por
essa causa, o que pode estar sendo determinado pela diferenciada oferta
regional de serviços de saúde.
Os municípios de pequeno e grande porte populacional predominam

entre os que têm maiores taxas de internação por tentativa de suicí-
dio, considerando-se todas as faixas etárias (5,6/100.000 e 5,1/100.000,
respectivamente), e os de médio porte apresentam taxas menores
(3,0/100.000). Esse mesmo padrão se repete nas internações de ado-
lescentes e adultos. Crianças e idosos tendem a apresentar taxas mais
elevadas de internação, à medida que diminui o porte populacional.
A descrição da cor da pele dos pacientes que tentaram suicídios e foram

hospitalizados foi relatada para duas em cada três internações, o que
permite observar a predominância de pessoas com pele parda (47,5%)
e branca (45,9%), vindo a seguir os de pele preta (5,3%). Apenas
0,9% disse ter pele amarela e 0,4% era indígena. No entanto, os indios
(4,7/100 mil habitantes) e os de cor amarela (4,6/100.000) são os que
possuem as mais elevadas taxas de internação por tentativas de suicídio.
Para refletir
No seu município, você sabe quantas tentativas de suicídio foram atendidas
pelo serviço de saúde? Quais os grupos mais vulneráveis? Converse com
alguns profissionais de saúde sobre os cuidados necessários ao atendimento
desses pacientes.
317
Em 2009, nas internações segundo o meio utilizado predominaram as

autointoxicações (86,5%): entre as mulheres sobressai a ingestão de
analgésicos, antipiréticos e antirreumáticos não opiáceos e, entre os
homens, outras substâncias, objetos cortantes e armas de fogo. Em ter-
mos proporcionais a letalidade dos que se internaram por tentativas foi
bastante alta em 2009: 24,1%.
O Sistema Viva, que está presente em hospitais de referência em Urgên-

cia e Emergência em todo o país, mostrou 421 atendimentos de emer-
gência por tentativas de suicídio em 2006 e 516 em 2007, envolvendo
serviços de 36 municípios e do Distrito Federal em 24 unidades da Fede-
ração (BRASIL, 2009). O perfil encontrado diferiu um pouco do obser-
vado na mortalidade e na internação hospitalar notificadas nas bases
do Datasus: maior presença de mulheres, adolescentes e adultos jovens
com cor de pele parda ou negra. Cerca de 7% a 11% dos que acorreram
às emergências por essa causa têm algum tipo de deficiência. A suspeita
de abuso de álcool foi constatada em 25% das pessoas atendidas. Mais
de 80% das tentativas ocorreram nas residências e 60% dos casos se
deveram a intoxicações. Apenas 2% dos que tentaram suicídio e foram
atendidos nos serviços de emergência chegaram a óbito.
Ideação suicida
A ideação suicida é mais frequente entre adolescentes, população idosa
e determinados grupos profissionais, como médicos, policiais e agricul-
tores (MELHEIROS, 1998; NOGUEIRA, 2009). Estudo (WEISSMAN et
al.,1999) que revisou inquéritos epidemiológicos realizados em vários
países utilizando um mesmo método de aferição de ideação suicida
encontrou prevalências que variaram de 2,1% em Beirute, no Líbano,
a 18,5%, em Christchurch, Nova Zelândia. Pesquisa sobre pensamentos
suicidas na cidade de Campinas/SP (BOTEGA; BRASIL; JORGE, 2005)
apontou prevalência de 17,1% para ideação, mais frequente entre
mulheres, adultos jovens e jovens.
Sabe-se que os fatores associados à ideação são similares aos apresen-

tados para os suicídios e as tentativas. No entanto, no Brasil pouco se
sabe sobre o fenômeno entre os vários grupos etários. Sobre crianças e
adolescentes as informações provêm de pesquisas localizadas. Estudo
longitudinal que vem acompanhando 500 crianças a partir dos 6 anos de
idade na cidade de São Gonçalo/RJ mostra que 3,2% referiram já terem
tentado se suicidar (ASSIS et al., 2010).
318
No mesmo sentido, pesquisa com 730 adolescentes com idades entre

13 e 19 anos, das cidades de Porto Alegre/RS e Erechim/RS, encontrou
mais elevada proporção de ideação. Do total, 253 (34,7%) apresentaram
ideação suicida, sendo 176 (69,6%) do sexo feminino. O estudo tam-
bém constatou que existe associação significativa entre depressão e a
presença de ideação suicida (BORGES; WERLANG, 2006). Pesquisa em
escolas públicas e privadas de dez capitais brasileiras com 1.686 adoles-
centes constatou que 29,7% deles já haviam tido ideação suicida. Des-
ses, 43,9% apresentavam baixa autoestima (MINAYO; ASSIS; NJAINE,
2011, 2011).
Estudo recente, de base populacional, realizado no Brasil, mostrou pre-

valência de 17,1% para ideação suicida ao longo da vida e 5,3% para
ideação no último ano (BOTEGA; BRASIL; JORGE, 2005). Em uma
pesquisa sobre policiais civis e militares do Estado do Rio de Janeiro
encontrou-se que, respectivamente, 3% e 5% deles já pensaram em dar
cabo à vida (MINAYO et al.,2012). Os vários estudos mostram a elevada
presença de sintomas depressivos que alteram a percepção das relações
sociais, e vice-versa.
Quanto aos idosos brasileiros, em um grupo de familiares de pessoas

que se mataram e foram entrevistados por meio de autópsia psicossocial,
todos revelaram que seus entes queridos manifestavam reiterados pen-
samentos suicidas antes de cometerem o ato fatal. Havia por parte deles
uma relação forte entre ideação e depressão e ideação e dependências
múltiplas, doenças terminais e uso de drogas psicotrópicas. Os idosos se
referiam a “pensamentos de morte”, “desejos de morrer”, “cansaço de
viver”, “falta de sentido da vida” e “tristeza com o rumo atual da própria
existência” (MINAYO et al., 2012).
A autopunição quando ocorre constitui um sério problema para a família

e para a pessoa, e exige cuidados que têm custos elevados. Tal conduta
é mais frequente na juventude (HERPERTZ, 1995) e entre pessoas com
baixa capacidade intelectual, que sofrem de autismo, têm dificuldades
de comunicação, têm déficit de atenção, são hiperativas, apresentam
desordem na organização do pensamento e problemas visuais. Sua pre-
valência é de 1,7% a 23,7%, em estudos realizados em comunidades
(COOPER et al., 2009).
319
Para cada óbito por suicídio, cinco ou seis pessoas, em média, são afe-
tadas do ponto de vista emocional, social e econômico. Além dos efei-
tos negativos que um evento suicida gera para a comunidade e para a
sociedade, seu impacto psicológico é intenso mesmo para os que não
têm ligação direta com a pessoa que morreu. Do ponto de vista dos
custos econômicos, milhões de dólares são gastos – aproximadamente
o equivalente a 1,8% do dispêndio total com doenças no mundo ou
ao custo operacional de uma guerra – com consequências do suicídio
consumado, das tentativas e ideações (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA
SAÚDE, 2003).
Fatores de risco
Sabe-se que nenhum fator de risco para suicídio, tentativas e idea-
ções é explicativo por si só. O comportamento suicida está associado a
várias causas que interagem entre si. Eis aqui dois casos que figuram
quão complexos são os casos e quão difícil é explicá-los.
PARA QUE VIVER SE NÃO SOU MAIS UM HOMEM?
O senhor João foi encontrado enforcado com uma corda amarrada ao teto do
quarto, em seu barraco na periferia de Manaus. Ele tinha 72 anos, morava sozi-
nho e todos os dias uma filha que residia perto vinha vê-lo, sobretudo depois
que se aposentou e ficou muito parado e quieto dentro de casa. A filha se as-
sustou e chorou muito quando o encontraram inerte e já meio arroxeado, pois
tinha grande afeto ao homem que a criou com todas as dificuldades “do mun-
do!” Ela e o marido tomaram todas as providências para o enterro, pois seus
irmãos “estão espalhados por aí afora e vários já morreram”.
O senhor João trabalhava de ajudante de pedreiro, formado na lida diária, de-

pois que teve de deixar sua casinha no interior da Amazônia por insistência da
mulher e se estabelecer em um barraco muito pobre na periferia de Manaus.
Logo que chegaram com os oito filhos todos pequenos, a mulher o abandonou,
deixando-o com todas as crianças. O senhor João “teve que se virar na constru-
ção civil, que é a funda dos quebrados”, disse a filha, fazendo horas extras para
a subsistência da família e deixando os filhos maiores tomando conta dos me-
nores. Dos oito, seis eram meninos. Enquanto as meninas foram crescendo, indo
à escola e se empregando como domésticas em casa de família para ajudar o
pai, os meninos fugiam da escola, enturmavam-se em gangues que cometiam
pequenos delitos e não terminaram nem o ensino fundamental. Três deles en-
traram em quadrilhas de tráfico de drogas e todos esses acabaram assassinados
muito jovens.
320
O senhor João queixava-se muito da falta de uma companheira e tinha muito

ressentimento da mulher que o abandonou, atribuindo a ela o fato do “desen-
caminhamento” dos meninos. Mesmo assim, empenhou-se na criação dos fi-
lhos e, para isso, contava com relativo apoio de um casal vizinho. O senhor João
sofreu demais com a morte dos três filhos que se envolveram com drogas e trá-
fico e, segundo sua filha, “pagaram o preço por isso”. Logo depois que parou
de trabalhar, o senhor João apareceu com um câncer de próstata “e isso o ma-
tou”, disse a filha, “pois ele suportava tudo, menos ficar impotente”. Ele dizia
“Para que viver se não sou mais homem?” k
Esses fragmentos da história do senhor João mostram vários aspectos

que em geral se encontram nas narrativas de suicídio, e nesse caso são
relevantes: a migração do campo para a cidade que, em geral, exige
muito dos trabalhadores pobres quanto à adaptação a outras atividades
e ao estilo de vida; o abandono da mulher, que exigiu dele uma acumu-
lação de funções familiares; o estresse por ter que manter e criar todos os
filhos com uma renda que mal dava para sua subsistência, sem tempo e
formação para acompanhar seu crescimento e desenvolvimento; o senti-
mento de frustração por não ter conseguido manter a família reunida; as
mortes violentas dos três filhos; e a reclusão em casa depois da aposen-
tadoria. Por fim, o câncer de próstata o tornou sexualmente impotente.
O padrão patriarcal que marcou e ainda marca os homens brasileiros foi
a gota d’água para o desfecho final.
Eis uma história de tentativa de suicídio.
SEM ELE EU PREFIRO MORRER!
Raquel tem apenas 15 anos. E acaba de dar entrada no hospital universitário

de sua cidade, quase à morte, depois de ter ingerido uma grande porção de
“chumbinho”. O chumbinho é um veneno utilizado para matar ratos (geralmen-
te carbamatos e organofosforados), com alto grau de toxicidade. Costuma ser
utilizado por muitos que tentam suicídio, sobretudo por jovens.
O motivo que Raquel apresentou aos que cuidaram dela e buscaram reverter a
gravidade de seu estado de saúde é que queria se matar pois estava grávida de
um namorado com quem mantinha relações sem o conhecimento e o consenti-
mento da mãe. Esse, ao saber da gravidez, a abandonara. Ela resumia assim seu
estado de emocional: “Sem ele eu prefiro morrer!”
321
A mãe de Raquel é secretária, separada do marido, luta com muitas dificulda-

des para cuidar da filha, dar-lhe os estudos e promover seu futuro. A mãe sem-
pre comenta que Raquel é o único bem que possui. Além desse amor bastante
possessivo, a mãe tem princípios muito rígidos e tenta manter a filha “sob ré-
dea curta”, vigiando-a sempre, quase sem sair de casa, buscando afastá-la de
todos os perigos.
Augusto, o namorado e colega de escola, um garoto de 16 anos, quando soube

da gravidez de Raquel, desapareceu como se nada tivesse a ver com o fato:
foge dela na escola e não atende a seu celular. Raquel desesperou-se pelo
medo das reações da mãe, mas principalmente porque ficou sozinha para assu-
mir e enfrentar os problemas que teria a partir da gravidez.
No hospital, os médicos e enfermeiras que a atenderam estavam preocupados

apenas em desintoxicá-la. Zombavam dela enquanto faziam a lavagem estoma-
cal e lhe diziam: “já que você queria se matar deveria ter usado um meio mais
potente para não dar tanto trabalho para nós”. Apenas uma enfermeira, depois
que Raquel estabilizou seu quadro de saúde, a orientou sobre os riscos que cor-
reu e a enviou para um atendimento de apoio psicológico, mantido pelo próprio
hospital. Ela também chamou a mãe e conversou com ela, encaminhando-a para
que fosse ajudada a enfrentar a situação e a proteger e não abandonar a filha.
k
O caso de Raquel é bastante comum entre jovens: insegurança, paixão

avassaladora de adolescente e não correspondida pelo namorado, medo
de assumir a gravidez, medo dos pais. Mas além desses elementos próxi-
mos que precederam à tentativa de suicídio, existem ainda outros fatores
que pesam sobre o caso: Raquel foi criada sem pai. E a mãe, com medo
de não ser competente em sua função, crê que ao fechá-la em casa evita
qualquer mal que lhe possa acontecer. Ao invés de conversar com ela,
orientá-la e dar-lhe apoio para enfrentar as dificuldades que qualquer
adolescente tem nessa etapa da vida, reprime-a e a prende a si como se
pudesse salvá-la de todos os males.
Da mesma forma como ocorreu nesse caso, costuma ser comum uma
reação negativa de médicos e outros profissionais que atendem jovens
que tentam suicídio, apenas repreendendo-os, zombando deles ou dando
por terminado seu trabalho quando estabilizam seu quadro de saúde.
Em geral, a maioria da equipe de saúde não se atenta para os vários
fatores que interferem na decisão de um jovem que tenta suicídio.
322
Mesmo buscando compreender a complexidade da história particular dos

casos narrados acima ou de qualquer pessoa que se mata ou tenta fazê-
-lo, pode-se afirmar que nunca se sabe completamente todos os motivos
que levam as pessoas a tal decisão. Apesar disso, estudos nacionais e
internacionais apontam alguns fatores mais comuns e incluem problemas
biológicos e médicos, ambientais, psiquiátricos e psicológicos, filosófico-
-existenciais e motivações sociais, descritos resumidamente a seguir.
Doenças e transtornos mentais

Numa revisão sistemática de 31 artigos publicados entre 1959 a 2001,
Bertolote et al. (2002) encontraram 97% dos casos de suicídio associa-
dos a transtorno mental. Os distúrbios psiquiátricos e psicológicos mais
comuns são: depressão, problemas relacionados ao estado de humor e
afetivo bipolar; esquizofrenia; ansiedade e transtornos de personalidade;
alcoolismo; desesperança e solidão; e comorbidades (NEVES; DALGA-
LARRONDO, 2007; ESTELLITA-LINS, OLIVEIRA; COUTINHO, 2001;
ABREU et al., 2010). Doenças depressivas em sua variada complexi-
dade, etiologia e apresentação clínica constituem o mais relevante fator
de risco (PORSTEINSSON et al., 1997; ESTELLITA-LINS, OLIVEIRA;
COUTINHO, 2001).
Uso de medicamentos, drogas, álcool e

intoxicações
Estados de intoxicação com estimulantes como cocaína, anfetaminas
ou álcool constituem fatores predisponentes frequentes para o suicídio,
com agravantes para pessoas com depressão. De todos esses elemen-
tos, o álcool é o mais significativo, sobretudo se associado à depressão.
Medicamentos anticonvulsivantes também podem estar associados ao
suicídio e às tentativas. Sua indicação de largo espectro para pacientes
com ou sem comorbidades psiquiátricas leva à necessidade de cuidados
com a sua segurança (BEESTON, 2006; DUBERSTEIN et al., 2004).
Em 2008 a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos

(FOOD AND DRUG ADMINISTRATION, 2010) publicou uma metaná-
lise incluindo dados de 199 estudos sobre administração controlada de
placebos e 11 anticonvulsivantes: pacientes que usavam anticonvulsi-
vantes apresentaram risco duas vezes maior para ideação e comporta-
mento suicida, comparados com os que receberam placebo, levando a
alertas da FDA quanto à sua administração.
323
Fatores médicos e biológicos

Algumas pesquisas mostram traços genéticos que predispõem pessoas
de uma mesma família a comportamento suicida. Pesquisas sobre a
base biológica do fenômeno revelam níveis alterados de metabólitos de
seratonina no fluido neuroespinhal de pessoas que cometeram suicídio
(MANN et al.,, 2005). Mas estudos recentes da OMS consideram que o
comportamento suicida pode ser um transtorno psiquiátrico herdado
(KRUG et al., 2002), mais do que uma predisposição genética. Suicídio
pode ser também uma resposta do sujeito ao padecimento de doenças
graves, dolorosas e incapacitantes.
Fatores microssociais
Dentre esses, os mais importantes são alguns acontecimentos que afe-
tam a vida emocional: perdas pessoais, conflitos interpessoais, relaciona-
mentos interrompidos ou perturbados, problemas legais ou no trabalho.
Entre os jovens, autores apontam as dificuldades de relacionamento com
pais, brigas com namorados, solidão, ter sofrido abusos físicos e sexuais
e problemas com a orientação sexual. Também o isolamento social deve
ser visto como fator predisponente. Pesquisadores (DUBERSTEIN et al.,
2004) encontraram, entre idosos que cometeram suicídios ou tentativas,
traços de personalidade hipocondríaca, fechada, tímida ou excessiva-
mente independente. A maioria dos estudiosos mostra que ser casado e
ter filhos são fatores de proteção contra o suicídio. No entanto, estudos
da OMS (KRUG et al., 2002) ressaltam índices elevados de comporta-
mento suicida entre mulheres casadas, em algumas culturas onde elas
são fortemente controladas e contidas.
Fatores sociais
Segundo Durkheim (1992, p. 392) “cada povo tem, coletivamente, uma
tendência ao suicídio que lhe é própria e da qual depende a importância
do tributo que ele paga à morte voluntária” e existe uma necessidade
social de cota de sacrifício de alguns em prol da harmonia social. Para
esse autor anomia e patologias dos vínculos sociais como crises sociais,
culturais e econômicas como desemprego em épocas de recessão, desin-
tegração social e perda de status levam as pessoas a se matarem ou a
matar os outros, havendo uma mesma fonte causal para o suicídio e
o homicídio. Freud (1989) também se refere à relação entre suicídio e
homicídio, afirmando que por trás de cada morte autoinfligida houve
324
uma ideia anterior de matar o outro. Ambos os fenômenos provêm do

mesmo impulso intrapsíquico de destruição (thanatos).
Fatores socioambientais
Krug et al. (2002) divide-os em três categorias:
1. estressores da vida, como é o caso dos problemas interpessoais, sepa-

rações, rejeições, perdas de entes queridos, problemas financeiros e no
trabalho, vergonha por algo socialmente reprovado;
2. facilidade de acesso aos meios usados para perpetrar o ato;
3. efeitos de vizinhança ou dos meios de comunicação. Nesse último

caso, a OMS (KRUG et al., 2002) ressalta que quando os meios de comu-
nicação contam uma história de suicídio podem influenciar positiva ou
negativamente o público. O sensacionalismo tem um papel importante
no efeito contagiante, sobretudo quando morre alguém muito conhe-
cido e o evento é narrado de forma espetacular.
Fatores por faixa etária

É importante assinalar os fatores de risco para cada faixa etária, embora
em todas elas alguns sejam os mesmos.
Leia na Página da Organização
Mundial de Saúde (www.who.
Entre crianças e adolescentes destaca-se a importância de aspectos int), o Relatório Mundial sobre
microssociais e familiares nos casos de tentativas, ideações e atos consu- Violência e Saúde (World Report
on Violence and Health), que
mados. Ressaltam-se os casos de medidas disciplinares inconsistentes e apresenta um capítulo específico
rígidas, aplicadas por pais ou responsáveis, seja por crueldade, seja com sobre suicídio (self-directed
violence), às páginas 183 a 206.
intuito de educar; perdas como separações e morte dos pais; pobreza de O documento traz um amplo e
comunicação; isolamento social; convivência com pessoas portadoras de importante estudo sobre esse
fenômeno em todos os seus
problemas mentais; abuso de álcool e drogas e outras desordens emo- aspectos.
cionais; histórias familiares anteriores de suicídio ou de automutilações.
Dentre os fatores que protegem as crianças de cometer suicídio estão:

a pouca frequência de desordens depressivas sérias e de abuso de subs-
tâncias, imaturidade cognitiva para vivenciar desesperança ou formu-
lar plano de suicídio, acesso restrito a meios letais e presença de rede
de apoio familiar, na comunidade e na escola (MELLO JORGE, 1988;
KRUG et al., 2002).
325
Para os adolescentes acrescentam-se aos fatores de risco para suicídios,

tentativas e ideações comuns com as crianças questões emocionais e
relacionais com namorados, entre amigos, problemas de autoestima e no
desempenho escolar (SHAFFER; GUTSTEIN, 2002; AVANCI; PEDRÃO;
COSTA JÚNIOR, 2005).
No grupo de adultos, os fatores mais conhecidos são os transtornos men-

tais, principalmente a depressão associada a histórias de violência física
e sexual, de rejeição, de luto; conflitos relacionais e perdas; abuso de
álcool e drogas ilegais e algumas legais. São também fatores associados
ambiente de trabalho excessivamente exaustivo, de risco, competitivo
e exigente; e inalação de agrotóxicos (MELHEIROS, 1998; HERPERTZ,
1995; NOGUEIRA, 2009; COOPER et al., 2009).
Já entre idosos, são reconhecidos os fatores situacionais que provocam

depressão, melancolia e tristeza, como uma aposentadoria mal planejada
que isole a pessoa de seu meio social; morte do cônjuge, de familiares e
amigos; diagnóstico de doença grave; perda das referências, sendo rele-
vante a privação de seu espaço na casa. Há também os fatores sindrô-
micos descritos como um conjunto de sintomas: transtornos mentais,
sendo o mais forte a depressão; sentimentos de culpa, dependência física
e isolamento social e emocional (BERTOLOTE et al., 2002; BEESTON,
2006; MITTY; FLORES, 2008; CONWELL; VAN ORDER; CANE, 2011).
Para refletir
Identifique um caso recente de suicídio que tenha ocorrido próximo a você.
Reflita sobre os fatores de risco apresentados.
Conclusões e recomendações
Os dados aqui apresentados, corroborando a literatura, evidenciam leve ten-
dência de aumento dos suicídios no Brasil em ambos os sexos, sobretudo no
sexo masculino de todas as idades e, particularmente, entre homens idosos.
Em relação às internações por tentativas, observa-se tendência de queda

em ambos os sexos, com taxas mais elevadas entre os homens, o que
diverge da literatura internacional. No entanto, os dados do Sistema Viva
sobre o atendimento nas emergências indicam maior presença feminina.
O decréscimo das taxas de internação que não acompanha a tendência
de aumento da mortalidade pode ser explicado pelo fato de o principal
326
meio usado para o suicídio ser mais letal (enforcamento, estrangula-

mento e sufocação) do que a intoxicação por substâncias comumente
usadas pelos que chegam às emergências e se internam nos hospitais.
No entanto, a letalidade relativa às pessoas hospitalizadas por essa causa
também é alta (24,1%).
Uma informação importante é que dos 5.560 municípios brasileiros, ape-

nas 2.662 registraram suicídios em 2008. Uma característica observada
nos dados é que as taxas aumentam na ordem inversa ao tamanho dos
municípios. Ou seja, nos que têm menos de 100.000 habitantes encon-
tram-se taxas mais elevadas. As regiões Sul e Centro-Oeste concentram
os municípios com as maiores taxas. Na Região Sudeste observa-se dimi-
nuição da taxa de suicídio, o que acompanha a tendência de queda de
todas as causas externas.
SUGESTÕES DE FILMES QUE ABORDAM O SUICÍDIO
As virgens suicidas. Drama/1999/EUA/Direção: Sofia Coppola.
Sinopse: Durante a década de 1970, o filme enfoca os Lisbon, uma família sau-
dável e próspera que vive num bairro de classe média de Michigan: o senhor
Lisbon (James Woods), um professor de matemática, e sua esposa, uma rigoro-
sa religiosa, mãe de cinco atraentes adolescentes, que atraem a atenção dos
rapazes da região. Porém, quando Cecília (Hanna R. Hall), de apenas 13 anos,
comete suicídio, as relações familiares se decompõem rumo a um crescente iso-
lamento e superproteção das demais filhas, que não podem mais ter qualquer
tipo de interação social com rapazes. Mas a proibição apenas atiça ainda mais
as garotas a arranjarem meios de burlar as rígidas regras de sua mãe.
Invasões bárbaras. Drama/2002/França e Canadá/Direção: Denys Arcand. Sinop-

se: À beira da morte e com dificuldades em aceitar seu passado, Rémy (Rémy
Girard) busca encontrar a paz. Para tanto recebe a ajuda de Sébastien (Stépha-
ne Rousseau), seu filho, que sempre fora ausente, de sua ex-mulher e de velhos
amigos. Todos os argumentos mostram que esse senhor idoso queria morrer e
que teria direito a escolher a forma de terminar sua vida.
Embora os suicidas de cor branca e parda predominem proporcional-

mente, tanto na mortalidade quanto nas internações são os indígenas
que apresentam as taxas mais elevadas.
327
Estudos da área de saúde pública ressaltam a importância da atenção

primária, do reforço dos laços familiares e comunitários e da ampliação
do acesso aos serviços especializados de saúde mental para atendimen-
tos das pessoas mais vulneráveis. Nesse sentido, a Organização Mundial
da Saúde (OMS), a partir dos anos 1990, assumiu o compromisso de
diminuir o número de suicídios em todo o mundo. Dentre as iniciativas,
criou um manual de orientação para profissionais, cuidadores, redes
de apoio e familiares, intitulado Estudo de Intervenção sobre Compor-
tamento Suicida em Múltiplos Locais (Supre-Miss) (ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DA SAÚDE, 2000).
Para refletir
Você acha que os profissionais de saúde precisam ser mais informados sobre
o fenômeno do suicídio e os fatores de risco que estão associados a ele?
Você conhece algum caso de tentativa? Sabe como a pessoa foi atendida
pelos serviços de saúde? Você conhece algum ato consumado e sabe como a
família foi apoiada pelos serviços de saúde?
O Supre-Miss é direcionado aos profissionais envolvidos na prevenção

do suicídio e contempla: a dimensão do problema, o enfoque na equipe
de atenção primária, a correlação entre transtornos mentais e doenças
Leia o documento Supre-Miss
físicas, fatores sociodemográficos e ambientais e como abordar o pro-
em português. O manual é blema. Ensina como identificar uma pessoa em risco de suicídio, como
escrito em linguagem muito
simples, com orientações para
interagir, como e quando encaminhá-la, como aproveitar os recursos da
profissionais e médicos da comunidade, o que fazer e o que não fazer. Enfatiza a atenção primá-
atenção primária. Retire o texto
da internet no seguinte
ria, a preparação das equipes locais de saúde e dos cuidadores, o apoio
endereço http://whqlibdoc.who. comunitário e o papel das famílias nos momentos de crise, de eventual
int/hq/2000/WHO_MNH_
MBD_00.1_por.pdf.
urgência, no monitoramento e acompanhamento cuidadoso da evolu-
ção clínica e da reabilitação psicossocial dos pacientes. O texto é claro:
“suicídio pode ser evitado”.
O Ministério da Saúde, em 2005, organizou um grupo de trabalho com

representantes de governo, universidades e entidades da sociedade civil
visando formular estratégias de enfrentamento do problema, tendo como
parâmetro a proposta de diminuição do suicídio apresentada pela OMS.
Esse grupo auxiliou o Ministério da Saúde na elaboração da Portaria n.
1.876, de 14 de agosto de 2006, que instituiu as Diretrizes Nacionais de
Prevenção do Suicídio (BRASIL, 2006a), com ênfase em:
k informação e sensibilização da sociedade;

k capacitação dos profissionais de saúde, assistência social, educa-
328
ção, segurança pública;
k ampliação do acesso da população de maior risco;

k estímulo a estudos e pesquisas;
k aprimoramento da notificação sobre mortalidade e tentativas;
k fomento e apoio a programas de prevenção em nível local e
regional com foco na prevenção secundária;
k desenvolvimento de ações de promoção;
k redução do acesso a meios letais e a métodos autodestrutivos;
k controle e uso adequado de agrotóxicos.
A importância de qualificar a rede de saúde e de saúde mental no que

se refere ao tema da prevenção do suicídio é ressaltada no documento,
sobretudo levando-se em conta estudos brasileiros segundo os quais, na
maioria dos casos de tentativas que chegam aos serviços de saúde, os Leia as Diretrizes Nacionais de
profissionais que os atendem não buscam ou não sabem identificar se Prevenção do Suicídio que
constituem a Portaria n. 1.876,
houve tentativas e ideações anteriores. Nesse sentido, o Ministério da de 14 de agosto de 2006, e cujo
Saúde, por meio de uma parceria com a Organização Pan-Americana resumo foi aqui colocado. As
diretrizes estão disponíveis em
de Saúde (Opas) e a Universidade de Campinas (Unicamp), também http://portal.saude.gov.br/portal/
elaborou o manual Prevenção de suicídio: manual dirigido a profissionais das arquivos/pdf/p1876.pdf.
equipes de saúde mental (BRASIL, 2006b), que apresenta, de forma clara Você encontrará informações
importantes sobre como atuar
e objetiva, os principais fatores de risco para o suicídio, os de proteção, diante de tentativas, ideações e
os sintomas de transtornos mentais mais relacionados (depressão, trans- comportamentos suicidas no
Prevenção de suicídio: manual
torno do humor bipolar, esquizofrenia) e suas formas de tratamento. dirigido a profissionais das
Orienta ainda sobre como lidar em situações de risco, formas de enca- equipes de saúde mental
(BRASIL, 2006b), disponível em
minhamento, entre outras informações. portal.saude.gov.br/portal/saude/
visualizar_texto.fm?idtxt=25076
O Ministério da Saúde também vem apoiando iniciativas da sociedade

civil que realizam ações de proteção e prevenção do suicídio, como as
desenvolvidas pelo Centro de Valorização da Vida (CVV). O CVV atua
desde 1962 oferecendo atenção às pessoas que se encontram em sofri-
mento por meio do telefone 141. Além disso, a Associação Brasileira de
Psiquiatria publicou, em 2009, um manual sobre o tema dedicado aos
profissionais de mídia, Comportamento suicida: conhecer para prevenir
(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2009).
Todas essas iniciativas, baseadas em pesquisas nacionais e internacio-

nais, mostram que é possível prevenir o suicídio e que há atores-chave
que devem se envolver em tal processo.
329
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331
III A gestão em saúde na
prevenção e atenção às
15. Qualidade da informação
sobre morbimortalidade por
causas externas
Kathie Njaine
Este capítulo tem o objetivo de discutir a questão da informação sobre Informação é um conceito que tem
sido mundialmente discutido como
acidentes e violência, problematizando seu processo e construção, suas uma noção fundamental para
potencialidades, os limites e usos científicos e sociais. ampliar o conhecimento e contribuir
para a tomada de decisões em
diversos setores sociais. Na área da
Como pode a informação transformar a realidade do quadro de saúde saúde, a importância desse conceito
evidencia-se, sobretudo, no
e doença de uma população? Esse tem sido o ponto forte de debates momento de identificar pontos
filosóficos que hoje ocorrem no mundo sobre o poder que é delegado prioritários a serem tratados pelas
políticas de saúde, no planejamento
à informação e que podem ser aplicados ao caso da saúde. Filósofos e na implementação de ações que
como Pierre Lévy (1999), por exemplo, fazem refletir sobre as imperfei- visem transformar a realidade.
ções dos sistemas de informação, quando “as qualidades são reduzidas a
quantidades”. Lévy fala principalmente dos aspectos individuais que as
estatísticas acabam ocultando.
Para essa discussão, podemos pensar sobre as seguintes questões: como

são os perfis desses milhares de indivíduos que hoje morrem ou pade-
cem devido a um acidente ou violência? São jovens, são crianças, são
adultos ou idosos? São pobres, são trabalhadores, são pessoas fora da
lei? São brancos, são negros, são indígenas? Ou esses aspectos não fazem
diferença para a informação em saúde?
Se um gestor de saúde necessita basear seu planejamento e suas tomadas

de decisão em informações relevantes sobre os indivíduos ou grupos, e
elas inexistem ou são de má qualidade, podemos imaginar uma série de
problemas que dificultam o exercício da gestão.
335
É nesse sentido que procuramos fazer essa interlocução, além do sentido

ético que diz respeito à vida de cada ser humano, o reconhecimento de
sua existência, de sua individualidade, de suas necessidades e do direito
à saúde.
A Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Vio-

lências (BRASIL, 2001) destaca como um dos seus objetivos o monitora-
mento e a vigilância epidemiológica dos acidentes e violências. O intuito
Para saber mais sobre o tema, dessas recomendações é, sobretudo, melhorar a qualidade das informa-
acesse os seguintes sites:
ções sobre esses eventos e torná-las capazes de transformar esse quadro
Da rede interagencial de
informações para saúde de morbimortalidade.
http://portal.saude.gov.br/
portal/saude/ripsa/default.cfm
Do Acervo da Biblioteca da
Organização Pan-Americana
Sistemas de informação em saúde:
da Saúde (PAHO) e Sistema de
Informação da Biblioteca da a importância dos dados
OMS (WHOLIS)
www.bireme.br/php/level.php? A Organização Mundial da Saúde (OMS) define um Sistema de Infor-
lang=pt&component=107&
item=109
mação em Saúde (SIS) como um mecanismo de “coleta, processamento,
Leia também o texto “Qualidade
análise e transmissão de informação”, necessário para o planejamento,
da informação sobre acidentes a organização, a operacionalização e a avaliação dos serviços de saúde.
e violências”, de Kathie Njaine
e Ana Cristina Reis, no livro
Impacto da violência na saúde
dos brasileiros, organizado por De acordo com documento da Organização Pan-Americana da Saúde (CON-
Edinilsa Ramos de Souza e Maria CHA-EASTMAN; VILLAVECES, 2001), os objetivos de um sistema de vigilância
Cecília de Souza Minayo (2005).
para a área de acidentes e violências são:
a) produzir informações confiáveis e estratégicas;
b) monitorar as transições, a magnitude e a distribuição da morbidade, da
mortalidade e os impactos psicológicos;
Para saber mais sobre sistemas
de informação em saúde, c) possibilitar a percepção da realidade dos acontecimentos, a identificação de
consulte os sites:
novos riscos e a formulação de possíveis associações causais;
Secretaria Nacional de
Segurança Pública d) identificar padrões ou tipologias da violência;
www.mj.gov.br/senasp /
Ministério do e) gerar hipóteses sobre a causalidade da violência;
Desenvolvimento Social e
Combate à Fome/Sistema Único f) servir de fonte confiável para tomada de decisão;
de Assistência Social
www.mds.gov.br g) estimular a formação de grupos de trabalho.
Ministério da Saúde/DATASUS
– SIM, SIH
www.datasus.gov.br/cgi/sim/
Sistema Sobre Acidentes e Constatamos, portanto, a preocupação dos órgãos da área da saúde em
Violências da SVS
www.saude.gov.br/svs
garantir que a informação seja um instrumento tanto para as ações de
vigilância dos acidentes e violência quanto de pesquisa e políticas públicas.
336
Qualidade da informação sobre morbimortalidade por causas externas
Principais fontes de dados sobre causas

externas
1. Boletim de Ocorrência Policial (BO) ou Ofício da Polícia – ficha
usada nas delegacias de polícia, complementada por outras fontes como
Departamento Nacional de Infra-Estrutura de Transportes (DNIT) ou
Polícia Militar. Esse documento baseia-se na observação e descrição do
evento e registra o número de feridos e mortos causados por acidentes
ou violências.
violências No caso de óbito, uma cópia do BO acompanha o corpo
ao Instituto Médico Legal (IML) e serve de complementação às informa-
ções da Declaração de Óbito (DO), no momento do seu preenchimento
ou no decorrer das investigações.
2. Sistemas de resgate – não existe no país um sistema de informa-

ção nacional sobre resgates de vítimas de acidentes e violências. Alguns
municípios estão organizando os bancos de dados do Serviço de Atendi-
mento Móvel de Urgência (SAMU), do Corpo de Bombeiros e do Bata-
lhão de Trânsito. Porém, esses bancos não são integrados.
Nos municípios em que as bases de dados estão informatizadas, a recu-

peração dessas informações pode ser realizada pelo link direcionado a
outros bancos de instituições, como o Corpo de Bombeiros, delegacias
de polícia e hospitais que fazem parte desse fluxo.
3. Informações hospitalares – as informações sobre acidentes e violên-

cias são referentes às internações pagas pelo SUS. O Sistema de Informa-
ção Hospitalar/Ministério da Saúde (SIH/MS) é alimentado pelas infor-
mações da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e indica que 6%
do total de internações em hospitais públicos (próprios ou conveniados
ao SUS) devem-se a causas externas. É possível obter informação sobre
natureza da lesão, procedimentos e gastos. A partir de 1998, a AIH passou
a informar o tipo de causa externa que provocou a lesão. Pesquisadores
como Mello Jorge et al.(2003) ressaltam que o prontuário do paciente
constitui-se em importante fonte de informações, apesar dos seus limites
e dos problemas éticos existentes. Referem, ainda, que os dados dos ser-
viços de emergência (pronto-socorro) não integram esse sistema.
4. Comunicação de Acidentes de Trabalho (CAT) – ficha de notifica-

ção de acidente de trabalho ao Instituto Nacional de Seguridade Social
(INSS), para obtenção de benefícios. O sistema cobre somente a popu-
lação trabalhadora formal, excluindo categorias como empregados
domésticos sem carteira, trabalhadores informais em geral e aqueles
vinculados a outras previdências.
337
5. Estatísticas de mortalidade – o indicador utilizado na verificação da

qualidade da informação sobre causas externas no Sistema de Informa-
ção de Mortalidade/Ministério da Saúde (SIM/MS) é a proporção de
óbitos registrados como “Eventos (fatos) cuja intenção é indeterminada”
(códigos Y10 a Y34 da Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão
– CID10). O Instituto Médico Legal, órgão que por exigência de lei deve
atestar todos os óbitos por causas externas no Brasil, após a necropsia,
tem papel fundamental na qualificação dos dados por causas externas.
Esses eventos são assim classificados porque as autoridades médicas ou
legais não dispõem de informações suficientes para caracterizá-los como
acidente, lesão auto-infligida ou agressão. Por exemplo: em situações
em que o óbito foi provocado por um acidente de trânsito não se espe-
cificam dados da vítima (motorista, carona ou pedestre) nem o tipo de
veículo envolvido no acidente. Em termos de prevenção, o esclareci-
mento dessas circunstâncias é crucial para a formulação de políticas.
Refletindo acerca dos avanços na

informação sobre acidentes e violências
Algumas iniciativas para auxiliar na melhoria da informação sobre
acidentes e violência no país já vêm sendo tomadas desde 1993 pelo
Ministério da Saúde. A Portaria SAS/ MS n. 119/1993 (BRASIL, 2003)
incluiu no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) o registro
específico da atenção ao acidentado do trabalho, momento importante
dentro do SUS para que se estabelecesse a cultura da defesa dos direitos
do trabalhador. Outra importante referência foi a Portaria da Secreta-
Secreta-
ria de Assistência à Saúde, PT/SAS n. 142/1997 (BRASIL, 1997), que
determinava e orientava sobre o preenchimento de campos específicos
na Autorização de Internação Hospitalar, quando os casos atendidos fos-
sem compatíveis com as causas externas (acidentes ou violências), o que
foi considerado um avanço para a época.
Nesse período, houve uma mudança significativa na qualidade da

informação em saúde para as causas externas, proporcionando maior
visibilidade ao fenômeno da violência no Brasil, com um olhar diferen-
ciado, o que levou o Ministério da Saúde a reconhecer que os acidentes
e a violência se configuravam como problemas de saúde pública.
A publicação da Portaria/GM/MS n. 142/1997 (BRASIL, 1997) tem con-

tribuído para o melhor esclarecimento das circunstâncias dos acidentes
338
e violências, na medida em que exige o registro do diagnóstico secundá-

rio (lesão ou ferimento que gerou a necessidade de internação). Seu
cumprimento passou a esclarecer melhor 80% das internações por essas
causas. No entanto, ainda é frequente em algumas localidades o erro de
codificação ou o não-preenchimento do diagnóstico secundário, preju-
dicando assim a análise do tipo de acidente ou violência que motivou
aquela internação. No que diz respeito ao diagnóstico principal, alguns
problemas que vêm sendo identificados por estudos evidenciam, ainda,
a falta de treinamento e desconhecimento das regras de codificação para
as internações por causas violentas.
Com o lançamento da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade

por Acidentes e Violências, pela Portaria MS/GM n. 737/2001 (BRASIL,
2001), houve no Ministério da Saúde um movimento positivo, no sen-
tido da elaboração de portarias, normas e outros documentos técnicos
que ampliaram a possibilidade de coleta de dados e de qualificação da
informação sobre os acidentes e violências no SUS.
A Portaria GM/MS n. 1.969/2001 (BRASIL, 2001) estabeleceu um

roteiro de preenchimento do registro de causas externas e de acidentes
ou doenças relacionadas ao trabalho e, ainda, sobre as responsabilidades
técnicas a respeito dos fluxos da informação.
No período de 1998 a 2002, equipes da Secretaria de Assistência à Saúde,

das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e do Departamento de
Informática do SUS (DATASUS), por intermédio de um projeto piloto
nos Estados do Amapá e Rio Grande do Sul, elaboraram um instru-
mento informatizado denominado Sistema de Informações em Saúde
para Acidentes e Violências (Sisav). Esse sistema ofereceu aos gesto-
res e profissionais subsídios para o planejamento de ações educativas,
preventivas e assistenciais na área de acidentes e violências. A inicia-
tiva culminou na publicação da Portaria/SASSAS n.
n. 970/2002 (BRASIL,
2002), que aprovou e instituiu, no âmbito do Sistema Único de Saúde,
o Sistema de Informações em Saúde para os Acidentes e Violências/
Causas Externas (Sisav), desenvolvido pela Secretaria de Assistência à
Saúde como um instrumento operacional de registro de causas externas,
destinado a subsidiar a realização de estudos e pesquisas voltados para
informar o planejamento das ações de prevenção, atenção e recuperação
das pessoas em situação de acidentes ou violências. Esse processo foi
interrompido em 2003, quando ocorreu a revisão dos sistemas de infor-
mação do Ministério da Saúde.
339
A Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa), criada em coo-

peração pela Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) e o Ministé-
Portaria Ministerial n. 2.390/GM, de 11 de dezem
rio da Saúde em 1996 (Portaria dezem--
bro de 1996, atualizada pelas Portarias n. 820/GM, de 25 de junho de
1997, e n. 443/GM, de 26 de abril de 2000),
2000 vem ajudando a promover
a adequada disponibilização de dados básicos, indicadores e análises sobre
as condições de saúde e suas tendências, visando aperfeiçoar a capaci-
dade de formulação, gestão e avaliação de políticas e ações públicas.
Os objetivos da Ripsa são:

a) criar um conjunto de dados básicos e indicadores consistentes, atualizados e
de amplo acesso;
b) articular instituições que contribuem para a geração e análise de dados e in-
dicadores;
c) implementar mecanismos de apoio ao aperfeiçoamento da produção de da-
dos e informações;
d) promover consenso sobre conceitos, métodos e critérios de utilização das ba-
ses de dados;
e) promover intercâmbio com outros subsistemas especializados de informação
da administração pública;
f) contribuir para o estudo de aspectos ainda pouco explorados ou de reconhe-
cida relevância para a compreensão do quadro sanitário brasileiro (REDE INTE-
RAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE, 2002).
Considerando a magnitude e a gravidade dos eventos violentos no país

e a capacidade de preveni-los, o Comitê de Informação para Acidentes
e Violência da Ripsa revisou e elaborou, em 2005, indicadores para o
monitoramento nos principais grupos afetados, que possam ter compa-
rabilidade nacional e internacional, disponibilidade e facilidade de acesso
aos dados. Alguns agravos, como os acidentes de transporte, suicídios,
agressões e quedas, foram selecionados para ser monitorados.
Atualmente, iniciativas da Secretaria de Vigilância em Saúde têm pro-

curado, em diversas partes do país, capacitar profissionais responsáveis
pelos registros dos dados sobre morbimortalidade por acidentes e vio-
lências, para que busquem melhorar a qualidade desses registros, bem
como melhorar a implantação das fichas de notificação de acidentes e
violências interpessoais.
340
Muitos estudos têm mostrado que, a partir da base de dados do SIM,

é possível conhecer o perfil de mortalidade por causas externas da
população em geral. Porém, existem problemas estruturais, funcionais,
culturais e regionalmente diferenciados e específicos em relação à quali-
dade dos dados (BARROS et al., 2001; DRUMOND JUNIOR et al, 1999;
GAWRYSZEWSKI, 1995; MATHIAS; SOBOLL, 1998; SIMÕES; REICHE-
NHEIM, 2001).
Autores como Njaine & Reis (2005) verificaram que houve melhoria da
qualidade das informações sobre violências e acidentes entre as décadas
de 1980 e 1990, em algumas capitais brasileiras. A significativa melhoria
da informação sobre mortalidade por causas externas em algumas capi-
tais deveu-se principalmente à iniciativa das Secretarias Municipais de
Saúde, de buscar articulação com o setor de segurança pública e capa-
citar seus profissionais. Muitas das iniciativas para a melhoria da quali-
dade da informação sobre causas externas foram, contudo, viabilizadas
pelo processo de descentralização do SIM.
Comparando o comportamento da mortalidade por causas externas nos

períodos 1981-1990 e 1991-2000 no país, Njaine & Reis (2005) verifi-
caram a redução dos eventos cuja intenção é indeterminada, passando
de 14,8%, nos anos 1980, para 11,4%, nos anos 1990. Nesse estudo, as
autoras constataram ainda que alguns campos da Declaração de Óbito
apresentaram grande proporção de informação ignorada, principalmente
os que se referem às variáveis “escolaridade”, “raça/cor” e “ocupação
habitual” tanto para o país quanto para as capitais.
A falta de informações sobre tais aspectos vem prejudicando um conhe-

cimento mais detalhado do perfil das vítimas, apesar de alguns estu-
dos locais, como uma pesquisa realizada no Rio de Janeiro, mostrarem
maior vitimização de pessoas negras por homicídios dolosos (SOARES,
1996). Relatório sobre a saúde da população negra (OLIVEIRA, 2002, p.
181) recomenda que o recorte racial/étnico seja contemplado “em todas
as ações de atenção às pessoas em situação de violência”. O preenchi-
mento das variáveis “sexo” e “idade” tem sido considerado adequado
para o desenho do perfil da população mais vitimizada – os jovens do
sexo masculino.
Com relação às informações sobre morbidade hospitalar, sabemos que

apenas uma parte das consequências de agressões e traumas é compu-
tada pelas estatísticas, em função de limitações do SIH-SUS – que não
341
inclui os muitos casos atendidos nas emergências, pronto-socorros e as

internações ocorridas em unidades de saúde não conveniadas ao SUS –,
da ausência de denúncias às autoridades públicas e, ainda, do desconhe-
cimento sobre a magnitude das agressões dirigidas às crianças, mulheres
e aos idosos.
Entretanto, Njaine & Reis (2005) verificaram uma mudança ocorrida

no padrão de informação das internações por lesões e envenenamentos.
A partir da publicação da Portaria n. 142/GM, de 13 de novembro de
1997 (BRASIL, 1997), tornou-se obrigatório o registro da causa externa
(diagnóstico secundário) no caso de uma internação por causa violenta.
Antes, a proporção de causas externas informadas no Brasil era em
torno de 10% e surpreendentemente, a partir de 1998, essa proporção
superou os 80%.
A informação é um direito de todos os cidadãos. Portanto, os sistemas

de informação também têm um papel social, ajudando na compreensão
da magnitude do problema dos acidentes e violência e no compartilha-
mento de decisões que dizem respeito à população em geral, como medi-
das de prevenção e de promoção da saúde, e crescimento da cidadania.
Coerente com o novo modelo de assistência à saúde, muitos profissionais

da área vêm reforçando a necessidade de trabalhar a informação em nível
local. Então, é importante incentivar a realização de análises no próprio
município, de forma a auxiliar na tomada de decisões no próprio local.
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Sistema Único de Saúde (SAI/SUS) a atenção ao acidentado do trabalho o código 044-2
(Atendimento específico para acidente do trabalho).
342
BRASIL. Portaria Federal n.1.969/MS/GM, de 25 de outubro de 2001: dispõe sobre o preenchimento

de Autorização de Internação Hospitalar - AIH, em casos de quadro compatível com causas externas
e com doenças e acidentes relacionados ao trabalho.
BRASIL. Portaria n. 2.390/GM de 11.12.96, atualizada pelas Portarias n. 820/GM, de 25.6.1997, e

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de Saúde, o Sistema de Informações em Saúde para os Acidentes e Violências/Causas Externas/SISAV,
desenvolvido pela Secretaria de Assistência à Saúde.
BRASIL. Portaria SAS/MS n. 142, de 13 de novembro de 1997: sobre o preenchimento de

Autorização de Internação Hospitalar - AIH, em casos de quadro compatível com causas externas.
BRASIL. Portaria n. 119, de 12 de Julho de 1996: altera a forma de cobrança do quantitativo de

diárias dos grupos de procedimentos no Hospital-Dia AIDS e Hospital-Dia Psiquiatria. Diário Oficial da
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344
16. Vigilância de violências e
acidentes no Brasil
Alba Lucy Giraldo Figueroa, Cheila Marina, Cynthia Gazal Carvalho,

Deborah Carvalho Malta, Márcio Denis Medeiros Mascarenhas, Marta
Maria Alves da Silva, Mercia Gomes Oliveira de Carvalho, Naíza Nayla
Bandeira de Sá, Rosane Lima Aparecida Monteiro, Sonia Gesteira
Malta, Valter Chaves Costa e Vilma Pinheiro Gawryszewski
Este capítulo apresenta um panorama do estágio de implantação de

sistemas e fichas de notificação para as causas externas de acidentes e
violências no Brasil. Ressalta a necessidade de pactuação entre setores e
discute a legislação em vigor.
As consequências de acidentes e violências (causas externas) para o sis-

tema de saúde e para a sociedade apontam para a necessidade de aper-
feiçoamento do sistema de informações de mortalidade e morbidade por
causas externas, com a finalidade de subsidiar políticas públicas para a
prevenção do problema e o atendimento às vítimas. Na maioria dos paí-
ses, o conhecimento do impacto das causas externas acontece por meio
da análise dos dados de mortalidade, sendo poucos os que conhecem
fidedignamente as dimensões da morbidade hospitalar por essas causas
(KRUG et al., 2002).
No Brasil, as causas externas representam a terceira causa de morte na Os dados sobre mortes e morbidade
por causas externas podem ser
população em geral e a primeira na população de 1 a 39 anos. Em 2009 acessados na página eletrônica do
dados do Ministério da Saúde (DATASUS, 2009) registraram 138.697 DATASUS (www.datasus.gov.br), que
permite fazer tabulações para as
óbitos por causas externas, o que representa 12,6% do total de óbitos. regiões, os estados e os municípios
No período de 1980 a 2009 houve um incremento percentual de 35,5% brasileiros.
(passou de 9,3%, em 1980, para 12,6%, em 2009) nos óbitos atribuídos
a causas externas. Em 2009 o sexo masculino respondeu por 83,1% das
mortes, e o feminino, por 16,9%. Entre 1980 e 2009 a composição da
mortalidade por causas externas registrou um aumento de 269,8% das
mortes por agressões, que passaram de 13.910 para 51.434 e da segunda
345
para a primeira causa de óbito entre as causas externas. No mesmo ano

a faixa etária que concentrou mais homicídios foi a de 20 a 39 anos, e
desses, 63,2% corresponderam ao sexo masculino e 54,1% ao feminino.
No processo de transição epidemiológica brasileiro, diferentemente de

outros países, a inversão do peso das mortes por doenças infecciosas e
parasitárias (DIP) em relação às doenças crônicas não transmissíveis foi
acompanhada pelo aumento das causas externas. Enquanto as DIP redu-
ziram de 46%, em 1930, para 4,3%, em 2009; as doenças do aparelho
circulatório passaram de 12%, em 1930, para 29%, em 2009; e as causas
externas subiram de 3%, em 1930, para 12,6%, em 2009. Enquanto na
população em geral as causas externas ocupam a terceira posição, na
faixa etária de 1 a 39 anos elas são a primeira causa de morte.
A maioria das vítimas fatais dos acidentes e violências são adolescentes,

jovens e adultos jovens, que morrem precocemente, sendo essas causas
campeãs de anos potenciais de vida perdidos.
Ainda, segundo o MS, em 2011 (dados preliminares), nos hospitais que

integram o Sistema Único de Saúde (SUS) ocorreram 959.571 inter-
nações por causas externas, representando aproximadamente 8,6% do
total de internações por todas as causas e ocupando o quarto lugar nas
hospitalizações (excluindo-se o grupo gravidez, parto e puerpério). Na
distribuição das internações por causas externas segundo sexo e idade
observou-se que 70,3% eram homens e 29,7% mulheres. As hospita-
lizações concentraram-se nas faixas etárias de 15 a 39 anos (45% do
total) e de 40 a 59 anos (23,%). Segundo o tipo de causa externa, os
acidentes corresponderam a 81,7%, enquanto as violências representa-
ram 5,7%. As demais causas externas, excluindo acidentes e violências,
representaram: sequelas de causas externas (3%), complicações (4%) e
eventos cuja intenção é indeterminada (5%). As agressões foram res-
ponsáveis pela maior parte das internações decorrentes de violências
(85%), seguidas por lesões autoprovocadas (15%).
Entretanto, apesar dos números alarmantes, ainda desconhecemos a ver-

dadeira magnitude e gravidade desse problema, pois o que se observa é
apenas a ponta de um iceberg, que são os casos graves, que foram a óbito
ou que geraram hospitalizações. A violência doméstica e sexual, os maus-
-tratos que vitimam diariamente crianças, adolescentes, mulheres e ido-
sos, como também outras formas de violência, como o trabalho infantil,
346
Vigilância de violências e acidentes no Brasil
o tráfico de seres humanos, a violência no trabalho, a tortura, a violência

doméstica e sexual cometida contra homens e mulheres, dentre outras
violências, ainda não são dimensionadas em sua magnitude e gravidade.
Portanto, faz-se necessário ampliar o conhecimento sobre esse problema,

inclusive caracterizando melhor o tipo e o local da violência e identifi-
cando o perfil da vítima e do(a) autor(a) da agressão. Esse desafio se
torna maior em relação às informações sobre violência sexual e domés-
tica, onde ainda impera a lei do silêncio, o medo, tabus e preconceitos.
Por que vigilância para causas externas

Quando adotamos o termo vigilância pensamos em ultrapassar a simples A vigilância é um instrumento para
se compreender um problema de
proposição de estudos e a produção de informações pontuais; na ver- saúde (HOLDER et al., 2001).
dade, propomos que o acompanhamento do agravo e a sua prevenção
ocupem um lugar de destaque nos esforços da saúde pública.
Considerando as mudanças no perfil epidemiológico dos agravos, em

relação tanto às doenças infecciosas (com o surgimento de novos agen-
tes patogênicos) como às não infecciosas, é necessário rever e ampliar
os instrumentos de vigilância, pois o sistema rotineiro pode não ser sufi-
ciente (HAMMANN; LAGUARDIA, 2000).
No Brasil, tradicionalmente, a vigilância de violências e acidentes tem

sido feita considerando-se os dados do Sistema de Informações de Mor-
talidade (SIM/DATASUS), que, pela sua qualidade, permite o conheci-
mento fidedigno dos principais tipos de causas externas que determinam
mortes. Esses dados são rotineiramente analisados e as informações
divulgadas nas publicações do Ministério da Saúde (MS). Também é
feito o monitoramento das informações das internações hospitalares por
causas externas realizadas no Sistema Único de Saúde (SIH/DATASUS).
As bases, de fácil acesso, são disponibilizadas pelo MS.
Buscando conhecer melhor a magnitude desse grave problema de saúde

pública, o MS, por meio da Área Técnica de Vigilância e Prevenção
de Violências e Acidentes da Coordenação de Doenças e Agravos Não
Transmissíveis (CGDant) do Departamento de Análise de Situação em
Saúde da Secretaria (Dasis) de Vigilância em Saúde (SVS) implantou a
Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) no âmbito do Sistema Único
de Saúde (SUS) em agosto de 2006. Essa iniciativa envolveu as três esfe-
347
ras de governo, o Ministério da Saúde e secretarias de Saúde estaduais

e municipais (SES e SMS) e tem como objetivo final o desenvolvimento
de ações de prevenção de violências e acidentes e de promoção da saúde
e da cultura de paz.
A identificação de prioridades
O estabelecimento de um sistema de vigilância requer a identificação de
prioridades. No caso dos acidentes e das violências, foram identificados
dois desafios para o sistema de informação:
Para saber mais sobre vigilância
k
de acidentes e violências, leia: Conhecer a dimensão e o perfil desses agravos nas emergên-
t Manual de vigilância das
lesões, uma publicação da cias hospitalares, para ter um quadro mais completo do problema,
Organização Mundial da Saúde, identificando as lesões de menor gravidade, que não determinam
traduzido por Gawryszewski,
Vilma P. Secretaria de Estado da mortes ou internações, mas que são responsáveis por uma forte
Saúde de São Paulo, 2004. demanda nas emergências, já costumeiramente abarrotadas;
Disponível em: http://ftp.cve.
saude.sp.gov.br/doc_tec/outros/ k Captar as agressões que demandam serviços de emergência e
man_lesoes.pdf.
t A proposta da rede de ambulatoriais, bem como outros tipos de violência que ainda per-
serviços sentinela como manecem silenciados no âmbito da esfera privada, uma vez que con-
estratégia da vigilância de
violências e acidentes, tinuam desconhecidas a real magnitude e a gravidade da violência
(GAWRYSZEWSKI, 2007). sobre a saúde da população brasileira. Isso se agrava quando anali-
t Vigilância de violências e
acidentes 2006 e 2007/2008 e samos a violência sexual, como estupros e tentativas de estupro, a
2009. Disponível em: www. exploração sexual, o turismo sexual, ou quando analisamos a vio-
saude.gov.br/svs (acessar
publicações). lência doméstica e outras formas de violências interpessoais, como a
violência psicológica, da qual o assédio moral é um exemplo.
Fazer vigilância de violências e acidentes implica coletar dados de várias

fontes: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); Sistema de
Informações Hospitalares (SIH); Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (Sinan); inquéritos; boletins de ocorrência; mídia; dentre
outros. Esses dados são objeto de análise, produção e difusão de informa-
ções, intervenções, monitoramento e avaliação. Com a necessidade de se
ampliar a vigilância de causas externas, implantou-se o sistema Viva, em
2006, inicialmente sob o modelo de vigilância sentinela. O sistema Vigi-
lância de Violências e Acidentes em Serviços Sentinela implantado não
obedecia exatamente ao mesmo modelo das doenças infecciosas. Atual-
mente, no país, a maior parte das doenças sob vigilância aciona o sistema
quando é identificada a suspeita de um caso, em razão da existência de
medidas profiláticas a serem conduzidas para proteger os comunicantes e
impedir o surgimento de novos casos.
348
Para refletir
Quais as principais dificuldades e/ou facilidades observadas no registro de
violências e acidentes em seu município?
Destaca-se que a categoria de causas externas compreende um conjunto

amplo de agravos, com inúmeras interfaces com outras disciplinas e
setores. Desse modo, na implantação do Viva no âmbito do SUS também
existem outras secretarias e áreas técnicas no MS que trabalharam com
determinado tipo de causa ou com grupos específicos e contribuíram
com a construção desse sistema de vigilância, como é o caso, por exem-
plo, da área técnica que monitora a violência contra a mulher e atua em
relação a ela.
Tendo em vista tais necessidades, a Secretaria de Vigilância em Saúde O sistema Vigilância de Violências e
Acidentes em serviços sentinela está
considerou a estratégia de implantação da Vigilância de Violências e Aci- apresentado com detalhes nos
dentes (Viva), inicialmente em serviços sentinela, como uma opção ágil artigos de Gawryszewski e
colaboradores, publicados em 2007
e viável que apresenta potencial para gerar informações de qualidade. e 2008.
Segundo Waldman (1998), as principais características da vigilância em saúde

pública, comuns a qualquer agravo, são:
k ser simples;
k ser contínua;
k ter obrigatoriamente três componentes: a informação; a análise regular
da informação, com fundamento no conhecimento científico; e ampla disse-
minação da informação analisada.
A partir deste ponto abordaremos os passos do sistema de vigilância pro-

posto pelo Ministério da Saúde.
O Sistema de Vigilância de Violências e

Acidentes do MS
O Viva possibilita conhecer a magnitude e a gravidade das violências e
identificar a violência doméstica e sexual, que ainda permanece “oculta”
na esfera do privado, principalmente os maus-tratos e as violências
(física, sexual, psicológica e negligência/abandono) perpetrados con-
tra mulheres e homens em todos os ciclos de vida. Esse sistema atende
aos pressupostos legais de obrigatoriedade de notificação das violências
cometidas contra crianças, adolescentes, mulheres e pessoas idosas.
349
Critérios de seleção dos municípios prioritários

para implantação do Viva
Para a seleção dos municípios prioritários, nos quais foi implantado ini-
cialmente, em 2006, o sistema Viva, adotaram-se os seguintes critérios:
k perfil de morbimortalidade por acidentes e violências, conside-

rando o ranking das violências definido com base no SIM/SUS;
k matriz de exploração sexual do Programa de Atividades Integra-
das Referenciais (Pair), definida pela Secretaria de Direitos Huma-
nos (SDH);
k municípios prioritários definidos pela Secretaria Especial de
Políticas para as Mulheres (SPM);
k municípios prioritários definidos pela Secretaria Especial de
Políticas de Promoção da Igualdade Racial (Seppir);
k municípios prioritários definidos pelo Projeto Sentinela, do
Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS);
k municípios prioritários de prevenção de violências e exploração
sexual definidos pela área técnica de Saúde da Mulher;
k municípios prioritários para prevenção de acidentes de trabalho
e municípios sentinela definidos pela área técnica de Saúde do Tra-
balhador;
k municípios que têm Núcleo de Prevenção da Violência e Promo-
ção da Saúde financiado pelo MS;
k municípios com serviço de emergência hospitalar e de referência
ao atendimento às vítimas de violência sexual, doméstica e outras
violências;
k municípios que participaram do projeto piloto da SVS/MS,
que testou a Ficha de Notificação Compulsória de Violência con-
tra a Mulher (e outras violências interpessoais), publicada no DOU
n. 215, de 9 de novembro de 2004;
k municípios que participavam do Projeto de Redução da Morbi-
mortalidade por Acidentes de Trânsito;
k decisão política e capacidade técnica e de gestão.
O processo de implantação em 2006 deu-se por adesão, tendo sido o pro-
jeto Viva apresentado para as SES e SMS de capitais e municípios sele-
cionados por ocasião de um seminário que ocorreu em março de 2006.
350
Marcos legais
A seguir destacam-se alguns marcos referenciais e legais para a estrutu-
ração do Viva no SUS e para a implantação da notificação compulsória
de violências doméstica e sexual e outras violências:
k Lei n. 8.069, de 13/7/1990, que instituiu o Estatuto da Criança

e do Adolescente;
k Lei n. 10.741, de 1/10/2003, que instituiu o Estatuto do Idoso;
k Lei n. 10.778, de 24/11/2003, que instituiu a notificação com-
pulsória de violência contra a mulher em serviços de saúde públicos
e privados. Esta lei foi regulamentada pelo Decreto-Lei n. 5.099 de
03/06/2004;
k Lei n. 12.461, de 26/07/2011, que altera a Lei n. 10.741, de
01/10/2003, para estabelecer a notificação compulsória dos atos de
violência praticados contra o idoso atendido em serviço de saúde;
k Lei n. 12.015, de 07/08/2009, que altera o Título VI da Parte
Especial do Decreto-Lei n. 2.848, de 07/12/1940 – Código Penal, e
o art. 1º da Lei no 8.072, de 25/07/1990, que dispõe sobre os crimes
hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5º da Constituição
Federal e revoga a Lei no 2.252, de 01/07/1954, que trata de cor-
rupção de menores;
k Plano Nacional de Enfrentamento à Violência Sexual Infantoju-
venil, da Secretaria de Direitos Humanos (SDH);
k Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual
e/ou Doméstica contra a Mulher, da Secretaria de Politicas para as
Mulheres (SPM);
k Plano de Ação para o Enfretamento da Violência Contra a Pes-
soa Idosa, da Secretaria de Direitos Humanos (SDH);
k Portaria GM/MS n. 737, de 16/05/2001, que institui a Política
Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências;
k Portaria MS n. 1.968, de 25/10/2001, que implantou a notifica-
ção compulsória de violência contra crianças e adolescentes;
k Portaria GM/MS n. 936, de 19/05/2004, que implantou a Rede
Nacional de Prevenção de Violência e Promoção da Saúde e criou os
núcleos de Prevenção de Violência e Promoção da Saúde;
k Portaria GM/MS n. 777, de 28/04/2004, que implantou a notifi-
cação compulsória de agravos à saúde do trabalhador;
351
k Portaria GM/MS n. 2.406, de 05/11/2004, que implantou a

notificação compulsória de violência contra a mulher;
k Portaria GM/MS n. 687, de 30/06/2006, que instituiu a Política
Nacional de Promoção da Saúde;
k Portaria GM/MS n. 1.876, de 14/8/2006, que instituiu as Dire-
trizes Nacionais para a Prevenção do Suicídio;
k Portaria GM/MS n. 1.356, de 23/06/2006, que repassou recur-
sos financeiros para as secretarias de saúde para a implantação do
Viva e a realização do Viva Inquérito;
k Portaria GM/MS n. 1.384, de 12/06/2007, e Portaria n. 1.316,
de 24/06/2009, que repassou recursos financeiros para a realização
do Viva Inquérito 2007 e 2009, respectivamente;
k Portaria GM/MS n. 2.472, de 31/08/2010, que definiu as ter-
minologias adotadas na legislação nacional, conforme disposto no
Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação
de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação
compulsória em todo o território nacional e estabeleceu fluxos,
critérios, responsabilidades e atribuições dos profissionais e dos ser-
viços de saúde. Nessa portaria constam todos os agravos e todas as
doenças de notificação compulsória no País, incluindo a notificação
das violências doméstica, sexual e/ou autoprovocada em serviços
sentinela;
k Portaria GM/MS n. 104, de 25/01/2011, que incluiu na relação
de doenças e agravos de notificação compulsória a violência domés-
tica e sexual e/ou outras violências. Essa portaria universalizou a
notificação compulsória de violências no SUS.
Componentes do sistema Viva

Esse sistema faz parte da vigilância de causas externas e é composto por
dois componentes:
1. vigilância sentinela, que é a vigilância de violências e acidentes em

emergências hospitalares e serviços de referência para violências e que é
realizada por meio de inquéritos ou estudos transversais;
2. vigilância contínua, que é a vigilância das violências sexual e doméstica

e/ou outras violências interpessoais ou autoprovocadas em serviços de
saúde e que é realizada por meio da notificação compulsória de violências
352
e atende às exigências legais de notificação da violência contra crianças,

adolescentes, mulheres e idosos. A coleta é universal e contínua.
A seguir abordaremos com detalhes cada uma dessas vigilâncias.
Vigilância sentinela
Conceitos
O termo “sentinela” tem sido usado em duas situações. A primeira delas
é o evento sentinela, termo adotado por Rutstein et al. (1976) como um
dos métodos para vigilância em saúde, constituindo-se como sistema
de alerta em relação a situações indesejáveis e possibilitando o monito-
ramento de serviços e sistemas de saúde. Nesses casos, o evento senti-
nela pode ser considerado um indicador de qualidade. A ocorrência dos
eventos sentinela serve de alerta aos profissionais da saúde a respeito de
agravos preveníveis, incapacidades ou óbitos possivelmente associados à
má qualidade de serviços ou intervenções.
A segunda aplicação do termo refere-se aos serviços sentinela. Muito

difundidos em alguns países da Europa, têm por finalidade obter infor-
mações relativas à incidência e a aspectos mais importantes do compor-
tamento de determinados eventos adversos à saúde (WALDMAN, 1998).
A grande limitação desse tipo de fonte de informação é não garantir a

representatividade e a generalização de dados. Entre as vantagens, está
o baixo custo operacional e a possibilidade de aumento da qualidade das
informações.
O propósito do estabelecimento da vigilância de acidentes e violências

em hospitais e serviços sentinelas é possibilitar o acesso às informações
acerca das causas externas ainda pouco conhecidas, de alta prevalência
e de impacto na saúde das pessoas.
Para a escolha dessa metodologia foram consideradas as dificuldades

inerentes à coleta universal de informações relativas à morbimortali-
dade decorrentes desses agravos, tais como exigir um grande número de
locais de notificação, necessitar da cooperação de considerável número
de pessoas, ser significativamente onerosa e requerer um grande esforço
de coordenação. Esses limites levaram à opção pela implantação da vigi-
lância sentinela.
353
Entre as vantagens dessa proposta podem ser citadas:
k Qualidade da informação – A adesão dos profissionais da saúde

costuma ser um ponto crítico da qualidade dos sistemas de notifi-
cação. Por isso, o aprimoramento e a formação das equipes, com o
objetivo de reforçar a importância da notificação, devem ser pre-
vistos para que tenhamos a resposta esperada. A implantação em
um número menor de unidades permite aprofundar a formação e
o acompanhamento do sistema, assim como facilita a supervisão
regular das equipes responsáveis por essa informação, resultando
em maior confiabilidade dos dados.
k Implantação mais rápida – Um sistema universal consome
muito tempo até que muitos profissionais o conheçam. Os serviços

sentinela possibilitam tanto a implantação quanto o conhecimento
mais imediato dos resultados.
k Agilidade no aprimoramento do sistema – A avaliação é um
componente primordial de qualquer sistema de informação. Tra-
tando-se de um sistema novo, ele deve ser avaliado para incorpo-
rar as possíveis mudanças que se fizerem necessárias no decorrer
do processo, ou mesmo incluir novas variáveis, se for o caso. Um
número menor de serviços permite não só a implantação mais
rápida, mas também agilidade na análise das informações e na rea-
lização de possíveis ajustes.
Entre as desvantagens dessa proposta pode ser citada a dificuldade para

a generalização de dados, pois as informações não são representativas
do município ou do estado, portanto não há possibilidade de construção
de taxas.
Mesmo nos Estados Unidos, que destinam muitos recursos aos sistemas
de informações, não é realizada a coleta universal dos dados acerca dos
atendimentos decorrentes de acidentes e violências realizados nas emer-
gências. As informações oficiais divulgadas são uma estimativa nacional
realizada a partir de uma amostra representativa de hospitais para o país
(BROWSON; REMINGTON; DAVIS, 1993).
Waldman (1998) salienta que atualmente existe uma tendência, princi-

palmente em países desenvolvidos, a usar com maior frequência, mesmo
para doenças infecciosas, sistemas de vigilância cujas informações são pro-
venientes de laboratórios e hospitais, em vez da notificação de doenças.
354
Vigilância sentinela no SUS – Viva Inquérito

No Brasil, a experiência que foi conduzida pela Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo (SES/SP), em 2005, em algumas emergências sele-
cionadas mostrou ser possível a realização dessa coleta. A experiência da
SES/SP (GAWRYSZEWSKI et al., 2006) concluiu que obter informações
em serviços sentinela gera ganhos em termos de informações relevantes,
que podem ser utilizadas para a implantação de estratégias de prevenção
de violências e de promoção da saúde.
O levantamento foi iniciado em três emergências hospitalares selecio-

nadas por serem referências de atendimento em suas áreas geográficas.
Entre os resultados encontrados foram verificadas diferenças em relação
às análises provenientes das informações de mortalidade e de interna-
ções, tais como a demonstração do grave problema dos acidentes com
motociclistas, crianças demandando alta proporção de atendimentos,
identificação de problemas ocultos, como a constatação de que a resi-
dência é um importante local de ocorrência de lesões. Essa experiência
de São Paulo contribuiu com a construção do Viva pelo MS em âmbito
nacional, no ano de 2006, em seu componente de vigilância sentinela.
Portanto, no âmbito do SUS, a Vigilância Sentinela é realizada por meio de in-

quéritos, que são estudos transversais realizados num determinado período pré-
-definido em serviços de urgência e emergência, denominados de “serviços sen-
tinela”, que são definidos pelas SES e SMS e pactuados com o MS
(GAWRYSZEWSKI et al., 2006). Esses locais são selecionados mediante critérios
previamente instituídos que possam garantir a obtenção de informações. Além
de apoiarem a vigilância de acidentes e violências, são mais facilmente coorde-
náveis. Os serviços sentinela incluem: pronto-socorro, serviços de referência
para violências, unidades de pronto atendimento (UPA), maternidades, dentre
outros que são porta de entrada para o atendimento de violências e acidentes.
Essa vigilância sentinela, denominada de Viva Inquérito pelo MS

(GAWRYSZEWSKI et al., 2006), tem como objetivos específicos: des-
crever o perfil dos atendimentos por violências e acidentes atendidos
em unidades de urgência e emergência sentinela, produzir análises de
tendência das violências e dos acidentes e subsidiar políticas públicas de
enfrentamento.
Trata-se de estudo descritivo, de corte transversal, cujos dados são cole-

tados no período de trinta dias consecutivos. Considerando o volume de
355
atendimento em algumas emergências, a coleta é por amostra e reali-

zada entre os meses de setembro e novembro.
Foram considerados elegíveis para a realização da pesquisa os municí-

pios que fizeram adesão ao projeto Viva e em conformidade com crité-
rios pré-definidos. Essa pesquisa foi realizada nos anos de 2006, 2007,
2009 e 2011 (BRASIL, 2009) (a partir de 2007, passou a ser realizada de
dois em dois anos). O instrumento de coleta de dados é a Ficha de Noti-
ficação de Acidentes e Violências em Serviços de Urgência e Emergência.
Para a entrada dos dados utilizou-se o software Epi Info Windows, do
CDC-Atlanta, adaptando-o (Viva Epi Info).
Critérios de seleção dos serviços sentinela de violências e

acidentes
Critérios gerais
k a unidade deve estar localizada em município prioritário,
definido pela CGDant/Dasis/SVS, em articulação com secretarias
estaduais e municipais de saúde, a partir dos critérios para seleção
de municípios prioritários e contemplando condições capazes de
potencializar o desempenho desses serviços;
k a unidade deve demonstrar interesse em participar do sistema;
k a unidade deve estar estruturada para desenvolver essa ativi-
dade e dotada de equipe mínima, além dos profissionais que pres-
tam assistência.
Critérios específicos
k a unidade deve ser de referência para atendimento às pessoas
vítimas de acidentes, contando com setores de urgência/emergên-
cia (hospitais, pronto-socorro);
k a unidade deve ter, preferencialmente, núcleo de vigilância
epidemiológica já estabelecido, como, por exemplo, o Núcleo de
Vigilância Epidemiológica Hospitalar (NVH);
k a unidade de referência para atenção às pessoas em risco ou
situação de violência sexual, doméstica e outras violências interpes-
soais ou autoprovocadas deve contar com equipe multiprofissional;
k serviços de saúde de referência para atenção às mulheres, crian-
ças e adolescentes e pessoas idosas em situação de violência domés-
tica, sexual e outras violências;
356
k esses serviços devem estar articulados com a rede de atenção e

proteção social.
Pactuação e construção de parcerias

A construção de parcerias e pactos é elemento essencial para o sucesso
de um sistema novo de vigilância. No caso das ações de vigilância e de
prevenção de acidentes e violências isso é ainda mais importante, uma
vez que a sua implantação geralmente exige cooperação e esforços de
pessoas de diferentes instituições e setores. Entendemos parceria como
um processo em que um conjunto de organizações, instâncias ou pes-
soas trabalham juntas para atingir um objetivo comum.
É importante contar com o conhecimento de profissionais de várias

áreas, de forma integrada, para desenvolver soluções efetivas e eficien-
tes para problemas específicos relacionados aos acidentes e às violências.
Vários pontos importantes no desenvolvimento e na manutenção das parcerias de-

vem ser levados em conta para assegurar que a aliança seja a base do sucesso da
implementação de um ou mais programas (BROWSON; REMINGTON; DAVIS, 1993):
k compromisso da agência mais importante;
k existência de um grupo central de planejamento efetivo;
k recrutamento planejado dos parceiros;
k papéis claramente definidos para os membros da equipe;
k objetivos formalmente estabelecidos e pactuados;
k participação e compromisso dos parceiros;
k implantação bem-sucedida de um projeto piloto.
Para conseguir implantar esse projeto com êxito, o Ministério da Saúde

realizou seminários e encontros, para os quais foram convidados os
representantes de secretarias municipais e estaduais e de universida-
des das cinco regiões do Brasil. Nesses seminários foram discutidas a
viabilidade e as estratégias de operacionalização da proposta (parceiros
potenciais, dificuldades e facilidades para a implantação e pactos a serem
feitos). Em tais encontros foi recomendado que a seleção dos serviços
fosse realizada em conjunto com as secretarias estaduais e municipais de
saúde, conforme os fluxos locais de atendimento, a distribuição geográ-
fica, a existência de centros de referência, entre outros critérios.
357
Para refletir
Se você fosse implantar um novo sistema de vigilância para os acidentes e
violências na sua região, quem seriam seus parceiros?
Em suma, é importante ressaltar que o estabelecimento de um sistema

de vigilância para acidentes e violências em serviços de emergência e
em serviços de referência tem um propósito mais abrangente do que
Você pode ampliar seus o de produzir informações. Esses serviços são especialmente relevantes
conhecimentos sobre o na detecção de casos de agressões contra grupos específicos, tais como
assunto, lendo a Agenda de
vigilância, prevenção e controle mulheres e crianças (DESLANDES, 1999). Os profissionais que lá tra-
dos acidentes e violências balham encontram-se numa posição especial para ajudar e encaminhar
(SEMINÁRIO NACIONAL DE
VIGILÂNCIA DE DANT E aqueles que estão sob risco e proporcionar subsídios para a organização
PROMOÇÃO DA SAÚDE, 2005). de propostas de prevenção de agravos e promoção da saúde.
Vigilância contínua
No âmbito do SUS essa modalidade de vigilância também foi implantada
a partir de 1° de agosto de 2006, inicialmente também em serviços sen-
tinela para violências (centros de referência para violências, centros de
referência para DST/Aids, ambulatórios especializados, maternidades,
dentre outros) de 39 municípios selecionados.
No segundo semestre de 2008 essa vigilância começou a ser expandida,

com o início do processo de universalização da notificação para outros
serviços de saúde, que não somente os serviços sentinela, bem como a
expansão da notificação para outros municípios. Esse processo tem sido
feito de forma gradual, mas articulado com a rede de atenção e proteção
às pessoas em situação de violências e suas famílias.
O instrumento de coleta da vigilância contínua é a Ficha de Notificação/

Investigação de Violência Doméstica, Sexual e/ou outras Violências.
A entrada de dados no período de 2006 a 2008 também foi por meio do
software Epi Info Windows, adaptado do CDC-Atlanta; a partir do segundo
semestre de 2008 a digitação dos dados passou a ser feita no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (Sinan), de forma, ainda, a validar o
sistema, sendo feita nos municípios inicialmente selecionados.
Em 2011, com o objetivo de atender à legislação vigente e de garantir a

atenção e a proteção às pessoas em situação de violências, o MS universali-
zou a notificação de violências doméstica e sexual e outras violências para
todos os serviços de saúde no país, incluindo-a na relação de doenças e
358
agravos que são registrados no Sinan. Essa universalização foi instituída por
meio da Portaria GM/MS n. 104, de 25 de janeiro de 2011 (BRASIL, 2011).
A vigilância contínua, também denominada no MS de Viva Sinan, tem como ob-

jetivos: descrever o perfil dos atendimentos em unidades de saúde de violências
doméstica e sexual e/ou outras violências autoprovocadas; caracterizar o perfil
das vítimas e dos autores(as) de agressão; tipificar as violências; intervir sobre os
casos, articulando e integrando a vigilância e a notificação com a Rede de Aten-
ção e de Proteção às Vítimas de Violências e suas Famílias, garantindo-se, assim,
atenção integral e humanizada, proteção e o respeito dos direitos humanos.
Quais as situações são objeto de notificação?

Os profissionais de saúde deverão notificar qualquer caso suspeito ou
confirmado com o preenchimento da Ficha de Notificação/Investigação
de Violência Doméstica, Sexual e/ou outras Violências. As situações que
são objeto de notificação por esses profissionais são:
k violência doméstica/intrafamiliar cometida contra homens e

mulheres, independentemente da faixa etária e da natureza da vio-
lência (física, sexual, negligência/abandono, psicológica);
k violência sexual cometida contra homens e mulheres, indepen-
dentemente da faixa etária e do tipo (estupro, exploração sexual,
assédio moral, pedofilia, outros);
k tentativas de suicídio de homens e mulheres, de qualquer faixa
etária;
k tráfico de pessoas (homens e mulheres), de qualquer faixa etária;
k intervenção legal feita por agentes da lei, no exercício da pro-
fissão, contra homens e mulheres, de qualquer faixa etária (para o
MS, a intervenção legal também é incluída na categoria agressões);
k as outras violências que são objeto de notificação são todas as
formas de violência, seja doméstica/intrafamiliar ou não, que são
cometidas contra crianças, adolescentes, mulheres e pessoas ido-
sas, em conformidade com as situações definidas por lei - Esta-
tuto da Criança e do Adolescente(ECA), Estatuto do Idoso, Lei n.
10.778/2003.
A notificação permite que se conheçam as formas de violência e o per-

fil das vítimas e dos autores da agressão e tem sido um instrumento
de organização dos serviços de saúde para o atendimento adequado e
359
humanizado às vítimas de violências, com a implantação e implemen-

tação das redes de atenção e proteção, assim como para o desenvolvi-
mento de ações de prevenção e promoção da saúde e cultura de paz. Ela
está em conformidade com as políticas nacionais de Redução da Morbi-
mortalidade por Acidentes e Violências (BRASIL, 2001) e de Promoção
da Saúde (BRASIL, 2006).
No âmbito do SUS a notificação também é compulsória quando da suspeita ou

confirmação de violência doméstica/intrafamiliar, sexual, tentativa de suicídio,
tráfico e intervenção legal cometidos contra homens adultos, apesar de não
existir uma legislação específica. Em outras situações, que não as citadas, as
violências praticadas contra homens adultos não são objeto de notificação.
Quem deve notificar

Qualquer profissional de saúde, seja de nível superior ou não, é obri-
gado a fazer essa notificação nas situações de violências cometidas con-
tra crianças, adolescentes, mulheres e pessoas idosas.
Destaca-se que o profissional de saúde das ESF tem um papel estratégico

na identificação e notificação dos casos de violência, pois muitas vezes
eles são os primeiros a ter acesso à situação de violência, em função da
entrada dessa equipe no domicílio do idoso, assim como por meio da
história e do exame clínico realizado em uma unidade de saúde.
A notificação deverá ser preenchida em duas vias, devendo uma delas

ficar na unidade de saúde e a outra, encaminhada para a vigilância epi-
demiológica do município, seguindo os fluxos e a rotina do Sinan; a
SMS envia os dados consolidados a partir da notificação individual para
a vigilância epidemiológica da SES, que, por sua vez, os envia para a
CGDant/SVS/MS.
Para refletir
Na implantação da notificação compulsória de violências doméstica e sexual e
outras violências em seu município, quem você envolveria nas capacitações?
Comunicação aos conselhos

Salienta-se que, de acordo com a legislação vigente, nas situações de vio-
lência cometida contra crianças e adolescentes, o profissional de saúde
ou da educação deverá, obrigatoriamente, fazer uma comunicação ao
Conselho Tutelar da Criança e do Adolescente, de acordo com o ECA.
360
Nas situações de violência contra pessoas idosas deverá ser feita uma
comunicação para a autoridade policial, o Ministério Público, o Conse-
lho Municipal do Idoso, o Conselho Estadual do Idoso ou o Conselho
Nacional do Idoso, em conformidade com o Estatuto do Idoso.
Vale salientar que a notificação de violências não se trata de uma denún-

cia, mas é um instrumento de vigilância epidemiológica e de garantia de
direitos, na medida em que aciona a rede de atenção e proteção.
Resultados esperados com o Viva

Os resultados esperados do referido processo devem ser estabelecidos
já no planejamento do sistema de vigilância e pactuados com todos os
parceiros. Nesse caso, esperamos que o sistema contribua tanto para a
produção de conhecimento epidemiológico, que pode ser utilizado para
políticas de prevenção e promoção, quanto na avaliação de sua ope-
racionalização, para identificar aspectos que devam ser aprimorados.
Assim, é importante considerar:
k monitoramento da morbidade e da mortalidade associadas aos

acidentes e às violências;
k implementação das ações de vigilância, prevenção e controle de
acidentes e violências em articulação intra e intersetorial;
k avaliação das ações implementadas para a redução da morbi-
mortalidade por acidentes e violências;
k avaliação das diferentes estratégias de implantação;
k integração e validação das informações;
k avaliação do potencial de informação das fontes notificadoras e
da qualidade das informações coletadas.
Finalizando...
Com o sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva), o Minis-
tério da Saúde espera:
k caracterizar o perfil das pessoas vítimas de violência doméstica,

sexual e outras violências interpessoais ou autoprovocadas que são
atendidas nos serviços sentinela;
k caracterizar o perfil das pessoas vítimas de acidentes que são
atendidas nos serviços sentinela;
361
k conhecer o perfil dos autores(as) da agressão;

k descrever o perfil dos atendimentos decorrentes das violências
(interpessoais ou autoprovocadas) e dos acidentes (de trânsito, que-
das, queimaduras, intoxicações, dentre outros) em unidades senti-
nela de urgência/emergência e outros serviços de referência para
violências;
k dimensionar a demanda por atendimentos por causas externas
em serviços sentinela de urgência/emergência e outros serviços;
k caracterizar os eventos decorrentes dos acidentes e das violên-
cias de menor gravidade que não geraram internação ou levaram
ao óbito;
k revelar a violência doméstica, sexual e outras formas de violên-
cias interpessoais e autoprovocadas;
k atender à legislação vigente quanto à obrigatoriedade da noti-
ficação compulsória: Estatuto da Criança e do Adolescente – Lei
8.069/1990, que institui a notificação compulsória de violência
contra crianças e adolescentes; Estatuto do Idoso – Lei 10.741/2003
e Lei 12.461/2011, que institui a notificação compulsória de violên-
cia contra pessoa idosa; e Decreto Federal n. 5.099, de 3 de junho
de 2004, que regulamenta a Lei n. 10.778, de 24 de novembro de
2003, que institui a notificação compulsória de violência contra a
mulher;
k produzir análises de tendência das violências e acidentes;
Para saber mais visite o site da
Secretaria de Vigilância em k produzir indicadores de monitoramento e avaliação de políticas,
Saúde do Ministério da Saúde e
acesse a página da Vigilância programas e projetos de enfrentamento das violências e de promo-
de Doenças e Agravos Não ção da saúde e da cultura de paz;
Transmissíveis (CGDant) em
www.saude.gov.br/svs. k utilizar a informação na definição de políticas públicas de pre-
venção, atenção, proteção e promoção da saúde e da cultura de paz.
Referências
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providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 3 out. 2003.
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adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005
(RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em
todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais
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364
17. Diagnóstico situacional
da violência
Cláudia Araújo de Lima, Edinilsa Ramos de Souza,

Maria Cecília de Souza Minayo e Suely Ferreira Deslandes
Neste capítulo apresentamos o passo a passo da realização de um diag-

nóstico situacional, com etapas que exigem conhecimento técnico e
outras que devem buscar o compartilhamento social.
Um diagnóstico situacional constitui a base essencial para qualquer

avaliação de um determinado quadro ou processo social ou sanitário.
Conhecer em profundidade uma situação problemática e os recursos
para enfrentá-la é estratégico para o planejamento e para a gestão. Um
diagnóstico sobre a situação de violências e acidentes visa descrever um
quadro amplo, da forma mais detalhada possível:
1. a situação de morbimortalidade por acidentes e violências numa

determinada localidade e seu impacto na saúde;
2. as propostas de enfrentamento que estão atuantes nessa mesma loca-

lidade, de modo a dar conta dos êxitos e das dificuldades do sistema de
saúde para atuação diante da questão.
Em outros termos, o diagnóstico tem por objetivo responder como violên-

cias e acidentes afetam a saúde das pessoas de diferentes sexos, gênero,
faixas etárias, etnias/raças, moradoras deste ou daquele bairro ou região
da cidade, pertencentes a este ou àquele grupo social, incluídas em certo
processo de trabalho ou desempregadas. Procura saber o quanto essas
violências e acidentes afetam os serviços de saúde e dele demandam
distintos tipos de atendimentos, desde o fundamental cuidado médico
voltado ao reparo das lesões e dos traumas até a necessidade por atenção
psicológica, social, de reabilitação, de orientação jurídica, entre outras.
365
Em contrapartida, um diagnóstico bem-feito busca conhecer também

quais as iniciativas existentes, as parcerias que já são feitas para aten-
der as vítimas e para prevenir essas violências, os acidentes e seus res-
pectivos agravos. É conhecer como esses programas e serviços atuam e
que públicos-alvos privilegiam. É buscar compreender a história des-
sas iniciativas, resgatando as motivações dos atores e seu contexto de
institucionalização. É detectar quais são os avanços e as lacunas dessas
propostas.
Diagnóstico, como entendemos, Uma determinada cidade pode, por exemplo, ter alta taxa de mortali-
não constitui uma sentença ou uma
“auditoria”. Ele se configura como
dade e morbidade por acidentes envolvendo motofretistas (os motoboys)
uma análise que leva em conta as e nenhum programa voltado para essa categoria profissional. Pode apre-
condições gerais disponíveis de
infra-estrutura, de recursos materiais
sentar um considerável número de atendimentos nos pronto-socorros
e de conhecimentos, de planejamento e de crianças e adolescentes que sofrem maus-tratos físicos, psicológicos
de apoio institucional existentes.
Buscamos compreender as causas de
e sexuais, e só possuir serviços voltados para o atendimento das vítimas
determinadas situações. Um de exploração e abuso sexual. Pode somente privilegiar a atenção às víti-
diagnóstico situacional reflete ainda
criticamente sobre a qualidade das
mas e não incluir o atendimento aos seus familiares, desconsiderando a
informações que foram usadas e dinâmica familiar. Essa fase do diagnóstico, em suma, pondera sobre o
sobre as informações que não estão
disponíveis.
que tem sido feito, como tem sido feito e o que falta fazer.
Por sua vez, o processo diagnóstico tem um caráter eminentemente

“estratégico”. Isso significa que esse tipo de pesquisa está comprometido
com respostas atuais e futuras do sistema, buscando o aperfeiçoamento
das ações em favor das pessoas em situação de acidentes e violências.
Significa dizer que esse conhecimento produzido precisa ser colocado
em benefício da construção de respostas mais efetivas. A partir dele se
esperam esforços para, ao mesmo tempo, detectar avanços, apontar
limites e propor novos rumos.
Por isso, a reflexão diagnóstica parte de uma visão crítica e reflexiva da

ação, incluindo o diálogo com interlocutores que atuam nessa área, com
os dados disponíveis e com a bibliografia pertinente. O ideal é que o
diagnóstico seja realizado de forma participativa e que o maior número
de instituições e pessoas sejam entrevistadas, de modo que cada uma
possa expor suas dificuldades nas linhas de atuação, bem como suas
potencialidades; ou seja, aquilo que realiza ou que tem como compro-
misso, como missão institucional.
Entendemos, didaticamente, que um diagnóstico sobre a violência pre-

cisaria minimamente cumprir duas etapas distintas e complementares:
366
Diagnóstico situacional da violência
1. diagnóstico da distribuição e da qualificação dos acidentes e violências

naquela população e seu impacto na constituição de demandas para o
setor saúde;
2. mapeamento e análise crítica das iniciativas de atendimento às víti-
mas e daquelas voltadas para a prevenção.
Etapa 1
O diagnóstico situacional começa pela elaboração do perfil epidemio-
lógico sobre os acidentes e violências da localidade, visando responder
a questões fundamentais como: quais as formas mais frequentes de
acidentes e violências, quais os grupos populacionais mais afetados por
esses eventos e a que período de tempo essas informações se referem.
Outro ponto fundamental é definir se estamos querendo diagnosticar – a Conforme já discutido no Capítulo 5,
Parte I deste livro, cabe lembrar que,
mortalidade ou a morbidade. do ponto de vista da mortalidade, o
setor saúde trabalha com os acidentes
e violências sob a denominação de
O passo seguinte será identificar que fontes de dados poderão ser con- causas externas de morbidade e
sultadas ou acessadas, a fim de conseguir as informações desejadas. Tra- mortalidade (Capítulo 20 da CID-10).
Para a morbidade, esses eventos
dicionalmente, o setor saúde tem trabalhado com dois grandes bancos assumem a designação de lesões,
envenenamentos e algumas outras
de dados nacionais: um sobre a mortalidade – Sistema de Informações
consequências de causas externas
sobre Mortalidade (SIM) –, cujo instrumento básico é a Declaração de (Capítulo 19 da CID-10) (ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DA SAÚDE, 1996).
Óbito (DO); e outro sobre a morbidade – Sistema de Informações sobre
Hospitalizações (SIH) –, que lança mão dos dados das Autorizações de Mais detalhes sobre esses sistemas
podem ser encontrados no Capítulo 14
Internações Hospitalares (AIH). deste livro. É preciso estar atento
para a qualidade de tais
informações, conforme destacado no
Esses bancos de dados constituem as estatísticas oficiais do país, dos esta- referido Capítulo.
dos e municípios sobre a situação de mortalidade e de morbidade da
população. O uso de instrumentos padronizados de registros – a DO e a
AIH – em todo o território nacional permite que estudos comparativos
sejam realizados.
Além dessas, podem existir outras fontes de dados sobre acidentes e

violências estruturadas ou não, informatizadas ou manuais, das quais
é possível se lançar mão para complementar os dados necessários ao
diagnóstico. Assim, podem ser usados dados dos registros de unidades de
saúde, como as emergências hospitalares e os serviços especializados no
atendimento às vítimas de violência, dados do Samu, Sistema Integrado
de Atendimento ao Trauma e Emergência (Siate) ou Grupamento de
367
Socorro de Emergência (GSE), entre outras fontes. Também podem ser

considerados dados de instituições de outros setores, como os Registros
de Ocorrências Policiais (ROs), informações geradas nos departamentos
de trânsito e registros de órgãos de proteção, como conselhos tutelares e
delegacias especiais, por exemplo. As organizações não governamentais
costumam ser fontes de informação sobre determinados grupos sociais
específicos: mulheres, homossexuais, negros etc. O que importa é que
o diagnóstico possa abrir o leque de opções que sirva como base para
construir o perfil epidemiológico local dos acidentes e violências.
Para refletir
Considerando a realidade de seu trabalho, há um perfil epidemiológico sobre
os acidentes e violências, mesmo que precário? Como, quando e por quem
foi feito?
Uma vez definidos o ano ou período para o qual desejamos realizar o diag-
nóstico situacional e as fontes a serem pesquisadas, comentamos sucinta-
mente algumas das análises que podem ser feitas com este objetivo.
Identificação da magnitude e do impacto dos

k Qual o número de mortes por causas externas e de internações
por lesões e envenenamentos ocorridas no município em determi-
nado ano ou período de tempo?
k Qual a posição ocupada pelas causas externas no obituário geral
da população e que lugar os acidentes e violências ocupam entre as
causas de internações hospitalares?
k Qual é o percentual de mortes por causas externas entre todos
os óbitos ocorridos na população, em determinado ano ou período
de tempo? Do mesmo modo, qual o percentual de internações por
lesões e envenenamento em relação a todas as hospitalizações rea-
lizadas em um ano ou período?
Mensuração dos riscos de morrer ou adoecer por acidentes e

violências
Recordando conceitos: para lembrar o
que é risco ou chance de morrer ou de Para identificar os riscos da população do seu município, vamos conside-
adoecer por acidentes e violências,
consulte o Capítulo 5 da Parte I.
rar e calcular alguns dos indicadores mais usados.
368
k Coeficiente de mortalidade por causas externas em um período

– permite analisar a tendência desses eventos ao longo do tempo: se
o risco está crescendo, permanece estável ou diminui.
k Coeficiente de mortalidade por causas externas, segundo sexo
e faixas etárias – avalia os riscos de grupos e fases de vida mais
submetidos a esses agravos letais.
k Coeficiente de mortalidade por causas externas específicas –
acidentes de trânsito, quedas, afogamentos, agressões, lesões auto-
-infligidas, entre outras causas. Por meio desse indicador, é possível
analisar quais os maiores riscos entre os subgrupos específicos de
acidentes e violências.
Esses coeficientes podem ser detalhados em função daquilo que o profis-

sional/gestor deseja aprofundar, a fim de conhecer melhor sua realidade
e, a partir daí, desenvolver ações de controle e prevenção.
Todos os coeficientes podem ser também calculados para a morbidade,

seja ela relativa às internações hospitalares, aos atendimentos em unida-
des ambulatoriais de saúde ou outros registros desses eventos não letais.
Constituição de demandas para o setor saúde

Uma vez realizada a análise epidemiológica dos dados, é importante que
o gestor tenha uma ideia sobre como está estruturado em seu município
o atendimento às vítimas. A infra-estrutura de serviços é suficiente em
número, recursos, equipamentos e pessoal, para atender as demandas
geradas pelos acidentes e violências?
É importante detalhar essa análise de acordo com as demandas específi-

cas, conforme os exemplos a seguir.
Exemplo 1
A análise diagnosticou que o município tem elevada ocorrência de acidentes de

trânsito. É importante que o gestor faça uma avaliação checando os seguintes
tópicos:
k Existem serviços suficientes e adequados para o atendimento pré-hospi-
talar, hospitalar e de reabilitação a essas vítimas?
k Quantos leitos hospitalares seriam suficientes para atender esses casos?
369
k De quantos profissionais o município dispõe para atender os casos de

acidentes e violências e de quantos precisaria para ter as equipes multidis-
ciplinares que esses casos requerem?
k Há oferta de órteses, próteses, cadeiras de roda para os que se tornarem
incapacitados? Quantos desses equipamentos o município precisa adquirir
e disponibilizar para os pacientes?
k Existem ações no município voltadas para a prevenção dos acidentes
de trânsito? Que ações seriam necessárias para isso? Quem poderia desen-
volvê-las? De que forma?
k O setor saúde busca integrar as ações dirigidas ao trânsito com outros
setores da sociedade? Que setores poderiam ser envolvidos? Com quais
estratégias?
Exemplo 2
O diagnóstico identificou que há grande ocorrência de acidentes e eventos vio-

lentos em determinada área do município. O gestor precisa ter as seguintes in-
formações:
k Existem serviços que possam realizar o atendimento às vítimas nessa
área?
k Que serviços precisariam ser criados e implantados para diminuir os
altos índices de acidentes e violência naquele local?
k Que ações de prevenção o setor saúde poderia desenvolver ali?
k Que ações fora do setor saúde precisariam ser desenvolvidas para
melhorar a qualidade de vida daquela área?
Exemplo 3
k A análise epidemiológica constatou que a grande vítima da violência
naquele município é o jovem. A partir desse conhecimento, o gestor deve
questionar:
k Há ações de prevenção aos acidentes e violências especialmente dirigi-
das a esse grupo populacional? Que ações seriam necessárias?
k Existe no município número suficiente de serviços e de leitos hospitala-
res para o atendimento ao jovem?
k Há equipes treinadas e suficientes para desenvolver ações de prevenção,
de atenção e de recuperação e reabilitação desses jovens? Que treinamen-
tos e capacitações poderiam ser oferecidos aos profissionais?
k
370
Esses e outros questionamentos servem para ajustar a estrutura e a orga-

nização do setor saúde às demandas geradas pelos acidentes e violências.
Trata-se de um exercício que serve ao planejamento e à administração
e pode ser pensado como ações de curto, médio e longo prazos, com o
estabelecimento de metas a serem alcançadas. Pode, em última instân-
cia, ser uma ferramenta de grande valia para a gestão.
Etapa 2
Para a elaboração de um diagnóstico das iniciativas para a prevenção
e para o atendimento às vítimas dos acidentes e violências, tomamos
como norte o que é preconizado pela Política Nacional de Redução de
Morbimortalidade por Acidentes e Violências, do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2001).
A política tem sete diretrizes principais:
1. Promoção e adoção de comportamentos e de ambientes saudáveis;

2. Monitorização da ocorrência de acidentes e de violências;
3. Sistematização, ampliação e consolidação do atendimento pré-hospi-
talar;
4. Assistência interdisciplinar e intersetorial às vítimas de acidentes e
violências;
5. Estruturação e consolidação do atendimento voltado à recuperação e
à reabilitação;
6. Capacitação de recursos humanos;
7. Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
Analisemos cada uma das diretrizes nas principais recomendações que a

política apresenta, tentando completar suas eventuais lacunas.
Promoção e adoção de comportamentos

e de ambientes saudáveis
k Há sensibilização e mobilização da sociedade em geral e da mídia
em particular? O que tem sido feito no município nesse sentido? Há
campanhas ou outras formas de atuação?
k A Resolução n. 143, de 26/03/2003 (CONSELHO NACIONAL
DE TRÂNSITO, 2003), tem sido cumprida com a devida aplicação
371
do Seguro Obrigatório de Danos Pessoais causados por Veículos

Automotores de Vias Terrestres (DPVAT) na prevenção dos aciden-
tes de trânsito?
k Há iniciativas de sensibilização dos formadores de opinião para
a promoção de comportamentos não violentos?
k Há produção e divulgação de materiais educativos destinados
à população e aos profissionais da saúde e da educação, visando
prevenir violências e acidentes, e promover ambientes e medidas
saudáveis?
k Existem ações de prevenção incorporadas em todos os progra-
mas (saúde da mulher, da criança etc.), planos e projetos de atenção
a grupos específicos da população?
k O município dispõe de planos de emergência para acidentes
ampliados por manipulação de substâncias perigosas?
k Existem articulações entre setores do governo e da sociedade
civil para a promoção de ações preventivas? Exemplo: Secretaria de
Saúde e Secretaria de Educação para educação em saúde nas escolas,
Secretaria de Educação e Secretaria de Esportes e/ou Cultura para
ampliação de espaços comunitários que beneficiem diretamente a
população e previnam situações de violência; Secretaria de Saúde
com setores do trânsito para ações de prevenção a esses acidentes.
Monitorização da ocorrência de acidentes

e de violências
k É promovido o registro contínuo e padronizado, segundo natu-
reza, tipo de lesão e causa? Esse registro informa o sistema, apoiando
o planejamento das ações?
k Há estímulo à formação de grupos inrtersetoriais de discussão
sobre o impacto de acidentes e violências no setor saúde?
k Tem sido feita a sensibilização dos gestores e médicos do Insti-
tuto Médico Legal sobre a importância dos dados desse setor?
k Já houve alguma auditoria da qualidade de informação dos sis-
temas?
k Foram elaboradas normas para padronizar fichas de atendi-
mento pré-hospitalar e hospitalar (com perfil do paciente, tipos de
lesões, causas e acidentes de trabalho)?
k Existem ações de vigilância para os casos de morbidade? Essas
iniciativas locais têm recebido apoio?
372
k Está implantada a notificação obrigatória de suspeita ou con-

firmação de maus-tratos contra crianças e adolescentes, de acordo
com o que preconizam o Estatuto da Criança e do Adolescente
(BRASIL,1990) e a Portaria n. 1.968/2001 do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2001)?
k O que é feito para cumprir as legislações específicas para a pro-
teção de direitos das mulheres e de idosos que sofrem violência?
Sistematização, ampliação e consolidação do

Atendimento Pré-Hospitalar
A Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e
Violências opera aqui uma redução, pois percebe o Atendimento Pré-
-Hospitalar (APH) apenas em sua vertente de pré-hospitalar móvel, nada
mencionando sobre o pré-hospitalar fixo (postos de pronto-socorro 24 Para você saber mais sobre a
Política Nacional de Atenção às
horas). Nesse sentido, completamos com outros questionamentos, para Urgências, do Ministério da
um melhor diagnóstico, tomando como referência a Política Nacional de Saúde:
Atenção às Urgências (BRASIL, 2004), que regula os atendimentos de leia a Portaria n. 1863/GM,
do Ministério da Saúde (2003)
urgências e emergências, pré-hospitalar e hospitalar às causas externas. acesse o site: http://dtr2001.
saude.gov.br/samu/legislacao/
leg_gm1863.htm
k Como está o processo de organização e implantação de serviços
de atenção pré-hospitalar no município?
k O município segue a padronização regulamentada pela Asso-
ciação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) sobre a construção de
veículos para transportes de pacientes, verificando as medidas, as
acomodações e os equipamentos exigidos?
k Encontra-se à disposição o mapeamento das áreas de risco?
Para obter mais informações
k Foram elaborados planos de atendimento pré-hospitalar e hos- sobre a construção de veículos
pitalar para fluxos maciços de vítimas? de atendimento a emergências
médicas e resgate, acesse o site
k Existe uma integração do pré-hospitalar ao atendimento de da ABNT (www.abnt.org.br) e
solicite orientações sobre como
emergência hospitalar a partir de centrais de regulação médica? adquirir a Norma NBR n.
Essa integração é resolutiva? 14.561/2000, da referida
Associação.
k As unidades 24 horas estão integradas às emergências?
Assistência interdisciplinar e intersetorial às

vítimas de acidentes e violências
k O atendimento do setor saúde está integrado com áreas jurídicas
e de segurança?
373
k A assistência às vítimas de violências e acidentes está integrada

às atividades desenvolvidas pelos Programas de Saúde da Família
e Programas de Agentes Comunitários de Saúde, além do atendi-
mento ambulatorial e de emergência?
k Existem mecanismos de referência entre os serviços que aten-
dem as vítimas e seus familiares?
k Existem normas de atendimento às vítimas de acidentes e violên-
cias que sirvam para padronizar condutas, racionalizar atendimento
e reduzir custos? Por exemplo: protocolos conjuntos, protocolos
de serviços específicos, condutas em serviços, tais como hospitais,
delegacias, IML, Programa Sentinela, serviço social.
k A atenção hospitalar encontra-se regionalizada e hierarquizada?
k Tem aumentado o número de leitos para pacientes oriundos das
salas de emergências (no mesmo hospital ou em unidades de reta-
guarda)?
k Há adequada oferta de leitos de terapia intensiva (adulto e pedi-
átrica)?
k Existe unidade de tratamento de paciente de alto risco nos servi-
ços de urgência, independentemente de seu grau de complexidade?
k Existem serviços de referência para atendimento a casos de
abuso sexual, incluindo atenção à família?
k Há atendimento para casos de abortos previstos em lei, também
chamados de abortos legais?
k É feita a denúncia de suspeita de maus-tratos de idosos por parte
do profissional da saúde?
k Existem serviços para atendimento a idosos maltratados? Quais?
k Existe alguma ação voltada para a prevenção de violências entre
os portadores de deficiências?
k Existem serviços que prestam atendimento a pessoas autoras de
Essas reflexões são fundamentais
para compor o diagnóstico
agressões? Que tipos de atendimento são realizados? Há atividades
situacional da violência. voltadas para reeducação dos autores de agressões?
Estruturação e consolidação do atendimento

voltado à recuperação e à reabilitação
k As ações são direcionadas aos pacientes e suas famílias?
k Existe atendimento multiprofissional, a fim de evitar sequelas e
promover a reintegração social, familiar e laboral?
374
k Há previsão de recursos de reabilitação, tais como órteses, pró-

teses e meios de locomoção?
k É feito o diagnóstico epidemiológico dos portadores de sequelas?
k Há um levantamento dos serviços e de suas necessidades?
k Há iniciativas para adequação dos espaços, de modo a evitar aci-
dentes e integrar os pacientes?
k Há apoio a instituições que empregam portadores de sequelas?
k O atendimento é regionalizado e hierarquizado?
Capacitação de recursos humanos

k Há oferta de capacitação para a melhoria da qualidade de registro?
k Alguma iniciativa tem sido feita com a finalidade de incluir a
temática da violência e dos acidentes na formação dos profissionais
da saúde (cursos de graduação, atualização, especialização etc.)?
k Tem havido investimento na formação de profissionais em
emergências – formação que inclua aspectos clínicos, cirúrgicos,
gerenciais e abordagem psicossocial?
k Há capacitação para o atendimento às intoxicações (especial-
mente decorrentes de agrotóxicos)?
k Há capacitação de profissionais da saúde e de outros setores –
que trabalham na prevenção, atenção e recuperação de pessoas em
situação ou risco de violência – para atuação conjunta, em rede?
Apoio ao desenvolvimento de estudos e

pesquisas
k Percebe-se algum investimento no desenvolvimento de pesqui-
sas sobre a temática?
k Existem pesquisas que integrem abordagem socioantropológica,
além das pesquisas clínicas e epidemiológicas?
Um diagnóstico mais elaborado analisaria, além da existência ou não de

todas essas iniciativas, a qualidade delas, ponderando em que condições
são realizadas.
O papel das universidades é muito importante no desenvolvimento de

pesquisas, no ensino e nas intervenções que visem prevenir e atender as
vítimas de violência.
375
Referências
BRASIL. Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990: dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e
dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 16 jul. 1990.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção às urgências.2.ed.ampl. Brasília: Ministério

da Saúde, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM n. 737, de 16 de maio de 2001: política nacional de
redução da morbimortalidade por acidentes e violências. Brasília, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM n. 1.863, de 29 de setembro de 2003. Brasília, 2003.
Disponível em: <http://dtr2001.saude.gov.br/samu/legislacao/leg_gm1863.htm>.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.1968, de 25 de outubro de 2001: dispõe sobre a

comunicação, às autoridades competentes, de casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos
contra crianças e adolescentes atendidos nas entidades do Sistema Único de Saúde.
CONSELHO NACIONAL DE TRÂNSITO (Brasil). Resolução n. 143, de 26 de março de 2003. Dispõe

sobre a utilização dos recursos do Seguro Obrigatório de Danos Pessoais Causados por Veículos
Automotores de Vias Terrestres–DPVA. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, p. 54,
31 mar. 2003.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. CID-10, classificação estatística internacional de doenças e

problemas relacionados à saúde. 10. rev. São Paulo, 1996.
18
376
18. Elaboração de Plano Local de
Promoção, Prevenção e Atenção
às Situações de Violências e
Acidentes
Maria Cecília de Souza Minayo, Cláudia Araújo de Lima
e Edinilsa Ramos de Souza
Este capítulo apresenta uma proposta de elaboração de Plano Local de

Promoção, Prevenção e Atenção às Situações de Violências e Acidentes
e discute a questão da sustentabilidade, oferecendo ao aluno amplas
possibilidades de desenvolver projetos localizados e que articulem a for-
mação de redes de atenção integral para o enfrentamento da violência.
Pressupostos da construção de um plano

de ação
Este item visa subsidiar gestores e profissionais na elaboração de um Plano de ação é um instrumento
operativo para gestão de problemas
plano de ação participativo de redução de acidentes e violências. Nele
sociais em geral (inclusive os da área
discorreremos sobre pré-condições e sobre elementos que devem ser da saúde), sendo composto pela
considerados nessa construção. descrição do tema em foco, do
diagnóstico situacional e das tarefas
voltadas para solução.
A construção de um plano de ação é um processo pragmático que, como
empreendimento social, visa solucionar problemas e atender aos inte-
resses de públicos diversificados (ABEGÃO, 2003). Por causa da varie-
dade de assuntos que aborda, das pessoas que mobiliza e das decisões
que exige, seu sucesso está diretamente relacionado ao envolvimento
dos potenciais parceiros e beneficiários no processo de planejamento,
implantação, acompanhamento e avaliação.
Para refletir
Você teve alguma experiência na construção de um plano de ação? Em caso
afirmativo, quais os pontos fortes e as fragilidades?
377
Há alguns pré-requisitos importantes para a construção de um plano

local de ação participativo:
k deve ter como base filosófica a promoção de consenso e a prática

dialógica;
k precisa envolver todos os atores que tenham a ver com o pro-
blema em foco. Frequentemente, é possível que determinados obje-
tivos, metas ou ações propostas atinjam interesses distintos e até
concorrentes. No entanto, nenhum dos potenciais parceiros deve
ser descartado; ao contrário, todos precisam ser colocados num
espaço e em situação adequada para que possam expressar suas
opiniões com autenticidade e segurança;
k quanto mais pessoas com objetivos comuns e opiniões diver-
gentes compuserem a criação de um plano, mais ele apresentará a
riqueza da realidade se houver clima para administração dos con-
flitos;
k a efetividade dessa construção depende também da competência
técnica de quem coordena o trabalho, da escolha dos métodos e téc-
nicas participativas e da garantia do diálogo na tomada de decisões;
k para que as decisões sejam coletivas, é preciso que todos os
participantes criem um conhecimento comum sobre o problema e
sobre a busca de soluções, integrando, inclusive, o conhecimento
de especialistas;
k havendo conflitos de interesses, torna-se necessária uma solu-
ção participativa, e não uma rejeição unilateral das dificuldades
para criar consensos ou respeitar a pluralidade de posições;
k para garantir a participação, é preciso que todos os envolvidos se
tornem participantes ativos (cada um com sua parte na construção
do todo).
Dificuldades costumam surgir na construção de um plano de ação parti-

cipativo e algumas delas são citadas por Klicksberg (1999): o eficientismo
(eficiência) dos técnicos; o predomínio da cultura organizacional for-
mal; a tendência à manipulação da comunidade; o apego ao “pequeno”
poder; a subestimação dos leigos (ou seja, dos que conhecem o problema
apenas pela experiência) em geral, sobretudo dos pobres. É importante
conhecer esses e outros obstáculos para que sejam reforçadas as ações
que buscam o crescimento do grupo como um todo pelo diálogo e pela
construção de consensos.
378
Elaboração de Plano Local de Promoção, Prevenção e Atenção às Situações de Violências e Acidentes
Além disso, é fundamental saber que a definição clara dos objetivos, das
atividades e das prioridades, o comprometimento da equipe, a valoriza-
ção das metas e ações, a previsão de treinamento e uso das tecnologias
disponíveis, e a avaliação quanto aos apoios institucionais e governa-
mentais recebidos são facilitadores tanto da elaboração como do desen-
volvimento de um plano de ação.
Metodologia de construção de um
plano de redução de acidentes e
violências
Todas as pessoas que atuam no tema das violências e acidentes no setor
saúde deveriam ter em mãos a Política Nacional de Redução da Mor-
bimortalidade por Acidentes e Violências, conforme já foi assinalado
em capítulos anteriores. No entanto, o texto dessa política nacional não
pretende dizer o que cada município deve fazer; apenas traça as prin-
cipais diretrizes e as responsabilidades institucionais. O plano de ação,
ação
construído com os parâmetros do documento citado, deve ser criado
localmente e situar-se dentro da realidade concreta na qual atuam os
profissionais da saúde. Na instância municipal, a problemática em pauta
toma feições próprias, em geral muito diferentes das que se apresentam
nos dados aglomerados para o Brasil.
Um plano deve ter um responsável (quem), um prazo para começar e

para a realização de etapas (quando), um local (onde), uma justificativa
(por que) e um detalhamento de procedimentos (como no curto, médio
e longo prazos). É, portanto, composto por uma série de tarefas a serem
realizadas, a partir do diagnóstico do problema e do planejamento para
atuação. Desse instrumento de trabalho devem constar:
k objetivos gerais e específicos da ação;

k definição dos termos (conceitos) que norteiam a ação;
k diagnóstico situacional apresentado de forma contextualizada;
k prioridades pactuadas coletivamente, que devem ser concentra-
das em alguns pontos, permitindo avaliação;
k metas a serem alcançadas e em que prazos;
k nomeação dos responsáveis por cada tarefa a ser executada;
k prazos e limites para a conclusão das atividades;
379
k dificuldade, limites e obstáculos previstos;

k fatores potencializadores e facilitadores;
k resultados esperados;
k previsão de acompanhamento e avaliação: interna (auto-avalia-
ção) e externa (por meio de consultores);
k recursos orçamentários.
A seguir, para efeitos didáticos, são apresentados alguns elementos

importantes na construção do plano.
Contatos e parcerias
O ponto inicial de qualquer plano de ação é definir a vontade política de
enfrentar o problema. A partir daí, juntam-se os atores mais importantes
para viabilização do processo e das ações, a fim de que sejam estabeleci-
dos objetivos comuns e acordos necessários para levar à frente o projeto.
Geralmente, um plano de ação para tratar do tema dos acidentes e

violência precisa de acordos locais no nível dos diversos programas da
prefeitura, uma vez que os problemas são intersetoriais, mesmo que o
processo seja liderado pelo setor saúde. Também grupos da sociedade
civil (ONGs, instituições acadêmicas, representantes do empresariado,
representantes de conselhos e associações) devem participar dos acordos.
Dessa primeira etapa esperam-se dois produtos:
1. um acordo geral que abra portas e promova uma linguagem comum;
2. indicação de pessoas para compor a equipe de trabalho, o que deve ser

feito pelos representantes institucionais presentes ao encontro.
Seminários com as pessoas indicadas para

construir o programa
Os seminários têm como objetivo esclarecer a ideia geral da proposta e
ao mesmo tempo evidenciar a importância da construção participativa
do plano de ação para redução de acidentes e violências. Além de ser
um momento para reflexão sobre o tema e para emprego das técnicas de
consenso, nesses eventos deve ser realizado um primeiro levantamento
dos itens necessários para elaboração do diagnóstico local. Dessa etapa
se esperam dois produtos:
380
1. adesão e reconhecimento interno do grupo de trabalho;
2. motivação dos participantes para promoção e desenvolvimento do

plano.
Elaboração do diagnóstico participativo

A elaboração do diagnóstico participativo tem várias fases: a primeira
delas é técnica, pois se constitui no levantamento de dados locais, o que
toma tempo e exige formação específica. As outras etapas devem ser
realizadas com base nos dados levantados e devidamente sistematizados,
com a participação do grupo de trabalho ao qual são acrescidos outros
atores que esse coletivo julgar imprescindíveis para construção do plano.
O diagnóstico técnico é apenas uma peça inicial. Na medida em que é

entregue ao grupo, torna-se instrumento de discussão e de aprimora-
mento.
Elaboração do diagnóstico técnico

k Apropriação da “teoria da violência” do ponto de vista da saúde: Por que é importante a apropriação
dos conceitos? Para que o diagnóstico
o que essa área define como violência e acidentes; natureza da vio- não seja um desdobramento do
lência (física, psicológica, sexual, negligências); tipificação da violên- senso comum e/ou uma aplicação
restritiva do que o setor saúde
cia (interpessoal, institucional, coletiva, autoviolência); distribuição considera “causas externas”.
(por idade, por sexo, por grupos sociais, entre outros). A Parte I do livro aborda esse tema.
k Levantamento do perfil epidemiológico local que deve surgir do
mapeamento dos acidentes (de vários tipos) e das violências (de
vários tipos) mais recorrentes na realidade local.
k Mapeamento fenomenológico de todas as questões vistas como
importantes pelos membros do grupo, mas para as quais não há
dados quantificáveis.
A elaboração do diagnóstico situacional participativo é um dos momen-

tos principais da construção do plano. A pessoa tecnicamente qualificada
apresenta o perfil dos acidentes e violências em nível local, ressaltando
os dados fundamentados do ponto de vista epidemiológico e também
o que apenas existe embrionariamente, como observação da realidade.
É importante que, nessa fase do trabalho, as informações quantitativas
sejam complementadas por meio de entrevista com representantes dos
diferentes setores que tenham a ver com o problema em foco.
381
A seguir, se inicia um debate tornando os dados levantados um produto

elaborado pela visão de todos os parceiros. Nesse momento se discutem a
confiabilidade das informações, a sua contextualização na realidade local
e as prioridades estabelecidas coletivamente, buscando-se consenso.
Dessa etapa se esperam os seguintes resultados:
k um documento apropriado, em que o contexto, os problemas e

as prioridades fiquem definidos, ainda que provisoriamente;
k mais coesão do grupo de trabalho quanto às relações, à lingua-
gem e aos problemas tratados e a serem enfrentados.
DOCUMENTO DE DIAGNÓSTICO PARTICIPATIVO SOBRE VIOLÊNCIAS

E ACIDENTES
O diagnóstico participativo local consiste no mapeamento dos dados munici-

pais sobre violências e acidentes, por meio da análise de informações secun-
dárias, pesquisas, entrevistas e debates com representantes governamentais,
da sociedade civil e da população.
Entrevista é uma técnica qualitativa muito utilizada em pesquisas e trabalhos

na área da saúde. Costuma ser realizada de maneira individual ou coletiva.
Entendida como “uma conversa a dois, com propósitos bem definidos”, coleta
informações objetivas ou subjetivas, relacionadas a valores, atitudes e opi-
niões dos sujeitos entrevistados. Pode ser estruturada – perguntas previamen-
te formuladas – ou não estruturada – o tema abordado é tratado de forma
mais livre. A entrevista em grupo envolve de seis a 12 pessoas, com um ani-
mador que faz intervenções no decorrer das discussões, sendo então chamada
de grupo focal.
Um diagnóstico participativo deve conter:
k características e contextualização socioeconômicas, políticas e

Para saber mais sobre o tema,
culturais que ajudem a compreender a problemática;
leia Minayo, MCS (organizadora).
k levantamento dos dados referentes ao problema;
Pesquisa social. Teoria, método
k
e criatividade. Petrópolis: Editora
levantamento de forças sociais (setores ou atividades) com
Vozes, 2000.
potencial positivo;
k levantamento dos setores ou atividades que dificultam ou impe-
dem possibilidades de ação;
382
k descrição dos pontos fortes e fracos previstos;

k encaminhamento de metas e prioridades;
k cronograma de ação;
k nomes das pessoas envolvidas e as tarefas que lhes competem;
k nomes dos patrocinadores;
k recursos necessários e fontes de apoio.
O diagnóstico deve não somente apontar os problemas, mas assinalar

metas, rumos e desafios para a ação. As diretrizes do plano de ação devem
ser provenientes do diagnóstico participativo. Espera-se que o coletivo
de atores, ao assumir com determinação a implantação do plano, crie
um consenso em torno das prioridades e consolide propostas e práticas
que levarão à redução das taxas de violências e acidentes.
Seminário para construção de prioridades, metas

e previsão de resultados
É muito importante que o fechamento do diagnóstico seja realizado
por meio de um seminário amplo, com participação garantida de ins-
tituições, pessoas e grupos locais interessados na solução do problema.
Quanto maior o número de adeptos para a elaboração do plano, maior
legitimidade essa ação alcançará.
k Prioridades – todo problema e toda solução são uma construção

social. Isso significa que, quando consideramos tudo importante,
dificilmente teremos resultados claros sobre as ações que iremos
preconizar. Para estabelecer prioridades, vários elementos devem
ser levados em conta: magnitude e importância do problema, condi-
ções objetivas de atuação e pessoas ou grupos dispostos a trabalhar.
k Metas – são resultados parciais que se assinalam no projeto para
serem alcançados ao longo da implementação do plano de ação.
Geralmente, os teóricos do planejamento afirmam que as metas
devem ser quantificadas. No entanto, podemos entender que há
várias ações qualitativas que podem ser previstas e são bastante
relevantes para serem avaliadas, como parte do plano de ação. Todo
plano de ação deve conter metas – quantitativas ou qualitativas – a
serem alcançadas em um prazo definido, que para o alcance dos
resultados esperados deve ser compatível com as providências que
deverão ser tomadas para o alcance dos objetivos previstos.
383
k Resultados esperados – devem ser previstos realisticamente,

de acordo com a duração do plano, os recursos aplicados e a difi-
culdade das situações-problema. Os recursos podem ser de vários
níveis: sensibilização e mobilização; formação de parcerias; forma-
ção de pessoas; articulação intersetorial; implantação de serviços e
de redes; mudanças de dispositivos; mudanças de cultura; e, final-
mente, podem ser de redução de violências e acidentes.
k Indicadores – um plano deve conter indicadores quantitativos e
qualitativos que permitam inferir a eficiência, a eficácia e a efetivi-
dade das ações a que se propõe. Recomenda-se que os planos sejam
avaliados pelo conjunto de instituições ou pessoas que compõem as
redes, formalizados e disponibilizados para conhecimento da comu-
nidade interessada.
Estabelecimento de responsabilidades e de
cronograma
Todo plano, para ser cumprido, precisa responder com clareza às seguin-
tes perguntas:
k O que fazer?
k Como fazer?
k A quem dirigir a ação?
k Quando fazer e até quando?
k Quem é responsável pela ação?
Esses itens, operacionalmente, configuram uma planilha ou um mapa

de planejamento, gestão e avaliação, permitindo ao coordenador ou ges-
tor ter uma visão sintética do projeto.
Todo plano também precisa ter um cronograma de ação, o que permite

ao seu coordenador ou gestor trabalhar com metas plausíveis de serem
cumpridas e esperar determinados resultados. Por exemplo: um plano
poderia estar programado para dois anos, o que significa hoje a metade
de um mandato político de prefeito. Isso permitiria sua revisão e ava-
liação (interna e externa), correção de rumos e uma nova planilha de
continuidade. Como já dissemos, todo plano, para ter sustentabilidade,
precisa de continuidade.
384
Acompanhamento e avaliação
É fundamental que um plano de ação seja acompanhado por auto-
-avaliação e avaliação externa e, na sua construção, é preciso prever
tempo e recursos orçamentários para realizar esses processos. A auto-
-avaliação se realiza dentro da mesma lógica do processo participativo
e deve fazer parte da agenda de monitoramento das tarefas que para
isso foram delimitadas em seus objetivos, alcance e prazos. A avaliação
externa permite um terceiro olhar sobre os problemas, as estratégias, as
dificuldades e a correção de rumos. Tem também um papel fundamental
de avalizar as ações e o processo de continuidade e de sustentabilidade.
Uma boa avaliação do plano de ação julga: sua utilidade; sua viabilidade
do ponto de vista político, prático e de custo/benefício; sua dimensão
ética; sua precisão técnica (FIRME, 2003; MINAYO et al., 2005).
Da avaliação externa, devem se esperar pelo menos três respostas:
k visão contextualizada da proposta;

k visão compreensiva e crítica de implantação, implementação e
resultados do processo;
k demonstração dos fatores de êxito e dos limites das ações em
curso.
Toda avaliação útil, ética e tecnicamente adequada acompanha o desen-

rolar de uma proposta e subsidia a correção de rumos e a reorientação
de estratégias de ação. Seu sentido ético se alia a seu valor técnico e de
responsabilidade social.
Recursos orçamentários
É claro que todo plano de ação tem um custo. Não dimensioná-lo de
forma realista pode torná-lo insustentável ou, no mínimo, um projeto
voluntarista fadado a se esvair quando a boa vontade das pessoas acabar.
Num país como o nosso, em que os recursos financeiros são sempre
escassos, a vontade política do prefeito e de seu secretariado (princi-
palmente do secretário de saúde) é fundamental, visando à escolha
desse problema como uma das prioridades de investimento e de gastos.
Frequentemente, as questões relacionadas à violência e aos acidentes
geram grandes prejuízos também às empresas locais e, por vezes, não é
difícil conseguir apoios que se somam aos recursos públicos.
385
Conseguir recursos para implementar um plano de ação pode ser uma

tarefa específica que, por vezes, cabe mais a pessoas que têm afinidade
com esse tipo de negócio do que a um técnico, mesmo que excelente
Como exemplo de plano de na compreensão da problemática. Qualquer pessoa que assuma a tarefa
ação veja o Plano Nacional de de motivar parceiros para o apoio financeiro precisa levantar os custos
Enfrentamento da Violência
contra a Pessoa Idosa, que você sociais da violência que, geralmente, são maiores e mais devastadores
encontra no site http://www. que os custos das ações para redução do problema.
presidencia.gov.br/estrutura_
presidencia/sedh/Id_idoso/Id_
idoso_enfr/, da Secretaria
Especial dos Direitos Humanos
da Presidência da República.
Considerações finais
Um plano de ação deve ser escrito de forma concisa e clara. Ele é uma
peça executiva, e não reflexiva, embora em seu interior esteja contida
a complexidade das reflexões. A sustentabilidade de um plano é fruto
de sua adequação à realidade local tanto no que se refere ao problema
em pauta como à mobilização de apoios social, político e destinação de
recursos. Quanto mais parcerias, discussão coletiva e diversidade de pes-
soas envolvidas, mais legitimidade o plano terá.
No entanto, a sustentabilidade de um plano também é fruto da continui-

dade e do aproveitamento de oportunidades. No decorrer das atividades,
as informações sobre todos os itens importantes precisam ser atualizadas
No site indicado você encontra por meio de uma planilha de monitoramento dos dados, visando ao
um exemplo de plano de ação acompanhamento, ao gerenciamento e à execução das ações.
da Secretaria Especial dos
Direitos Humanos da
Presidência da República:
www.presidencia.gov.br/ Referências
sedh – Plano Nacional de
Enfrentamento da Violência ABEGÃO, L. H. A gestão participativa de projetos sociais. Revista Virtual de Gestão de Iniciativas
contra a Pessoa Idosa. Sociais, Rio de Janeiro, out. 2003. Número piloto. Disponível em: <http//www.ltds.ufrj.br/gis>.
Acesso em: 25 jan. 2005.
BRASIL. Presidência da República. Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Plano Nacional de
Enfrentamento da Violência contra a Pessoa Idosa. Disponível em: < http://www.presidencia.gov.br/
estrutura_presidencia/sedh/Id_idoso/Id_idoso_enfr/>. Acesso em: 12 nov. 2008.
FIRME, T. P. Avaliação em rede. Rio de Janeiro: Rede de Informações para o Terceiro Setor, 2003.
Disponível em: <http://www.rits.org.br>. Acesso em: 06 jun. 2004.
KLIKSBERG, B. Seis teses não convencionais sobre participação. Revista de Administração Pública,
Rio de Janeiro, v. 33, n. 3, p.23-33,1999.
MINAYO, M. C. S (Org.). Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis, RJ: Vozes, 2000.
MINAYO, M. C. S.; ASSIS, S. G.; SOUZA, E. R. (Orgs.). Avaliação por triangulação de métodos. Rio de
Janeiro: Ed. Fiocruz, 2005.
386
19. Avaliação de programas e ações
de enfrentamento da violência e
de suporte às pessoas em situação
de acidentes e violências
Suely Ferreira Deslandes, Edinilsa Ramos de Souza e Cláudia Araújo de Lima
Este capítulo discute a importância da avaliação de programas e ações de

enfrentamento da violência, apresentando conceitos e algumas experiên-
cias como exemplos.
Por que avaliar?

São tantas as demandas, as preocupações no dia a dia de um serviço (ou Os itens “Por que avaliar?” e “O que
é avaliação?”, apresentados neste
da execução de um projeto)... O tempo se torna curto diante das ativi- capítulo, foram adaptados de
dades, reuniões e dos problemas que surgem inesperadamente e preci- original de autoria de Suely
Deslandes, publicado pela
sam de rápida resolução. Quase sempre a carga de trabalho é grande e Coordenação Nacional de DST-Aids
o número de profissionais e outros agentes de saúde das equipes nem (BRASIL, 2002).
sempre é suficiente. A avaliação seria uma exigência a mais? Seria mais
uma, entre muitas “obrigações burocráticas”? O que, de fato, o serviço
ou projeto ganham ao investir num processo de avaliação?
A credibilidade de um projeto/serviço que avalia seus resultados, a qua- A avaliação proporciona um ganho
de legitimidade pública e
lidade do cuidado prestado e o custo-efetividade de suas ações é bem institucional. Aqueles que se
institucional
maior do que o de propostas que não têm essa preocupação. Como saber preocupam com isso revelam um
compromisso com a população, com
se as ações estão cumprindo seus objetivos? Como saber se os recursos os parceiros e com os órgãos
estão sendo bem empregados, se os executores das ações têm as condi- financiadores.
ções adequadas para realizá-las? Como saber se a forma de realizar as
ações está em consonância com o que preconizamos? Como saber se
o público-alvo da ação está satisfeito e adere às propostas do serviço?
Quais são os resultados alcançados com o trabalho? Que avanços, resis-
tências e problemas surgem com a implementação das ações?
387
A avaliação possibilita um ganho de Em resumo, a avaliação permite que a equipe executora do projeto –
competência técnica e gerencial.
gerencial
A partir dela é possível rever
coordenador, supervisores, consultores, agentes de saúde, agentes mul-
estratégias, redimensionar objetivos tiplicadores – possa analisar o projeto nos seguintes aspectos:
e necessidades de suporte.
1. adequação de seus objetivos: são possíveis, factíveis? Foram bem
dimensionados para os recursos e tempo disponíveis?;
2. suficiência e pertinência dos meios e insumos empregados;
3. efetividade das atividades e estratégias utilizadas para alcançar os fins

desejados;
4. efeitos e resultados.
A avaliação proporciona um ganho Como avaliar, sem ter uma organização interna mínima para registrar
informacional para os serviços. Ela
acaba criando uma demanda de
as atividades, os insumos empregados, os produtos obtidos, os efeitos e
sistematicidade de registro. resultados alcançados?
Há, na trajetória da avaliação, um Toda avaliação desencadeia um processo interno de discussão, de debate
ganho de reflexão crítica.
crítica
sobre os obstáculos encontrados; do papel que cada um desempenhou
para a situação atual e para a superação das dificuldades. Há, inevitavel-
mente, uma comparação, um confronto entre as estratégias propostas e
a realidade encontrada no dia a dia das ações: quanto cada fator, cada
ator colaborou para o projeto atingir seus propósitos.
A avaliação possibilita compartilhar Aprender com as lições, com os acertos e erros, com a criatividade dos
saberes e experiências.
envolvidos no planejamento e na execução das ações é um patrimônio
precioso para todos os que atuam em serviços ou projetos ligados ao cui-
dado das vítimas de acidentes e violências e voltados para a prevenção
dessas situações.
Na avaliação se ganha, finalmente, Além de todos esses argumentos, não podemos ignorar que a avaliação é
maior competitividade na busca de
recursos de financiamento,
financiamento cada vez
cada vez mais considerada uma pré-condição para obter novos subsídios
mais limitados. de financiamento ou renovar os já existentes. Por várias razões, por-
tanto, precisamos “prestar contas” das ações e intervenções realizadas,
de seus resultados e de sua efetividade.
O que é avaliação?
No contexto das ações, de projetos e serviços de saúde existe, na atu-
alidade, interesse e investimento crescente em processos de avaliação
(AGGLETON, 1995). Mas o que significa avaliar?
388
Avaliação de programas e ações de enfrentamento da violência e de suporte às pessoas em situação
Há diferentes conceituações sobre o que é avaliação

avaliação. Em linhas gerais,
uma avaliação é um tipo de investigação sistemática do mérito, valor
ou importância de um projeto, serviço ou ação. No final do processo
avaliativo, esperamos que seja feito um juízo de valor sobre o programa,
serviço ou ação avaliada (se é útil, efetivo, eficaz).
A Organização Pan-Americana da Saúde (1989) assim define esse pro-

cesso: “Avaliar é o processo de coleta e análise de informações sobre a
eficácia e o impacto de cada uma das fases específicas do programa ou
do programa como um todo”.
Outra definição é a de Aguilar & Ander-Egg (1994) apresentada a seguir:

A avaliação é uma forma de pesquisa social aplicada, sistemáti-
ca, planejada e dirigida, destinada a identificar, obter e propor-
cionar de maneira válida e confiável dados e informação sufi-
ciente e relevante para apoiar um juízo sobre o mérito e o valor
dos diferentes componentes de um programa (tanto na fase de
diagnóstico, programação ou execução), ou de um conjunto
de atividades específicas que se realizam, foram realizadas ou
se realizarão, com o propósito de produzir efeitos e resultados
concretos, comprovando a extensão e o grau em que se deram
essas conquistas, de forma tal que sirva de base ou guia para a
tomada de decisões racional e inteligente entre cursos de ação,
ou para solucionar problemas e promover o conhecimento e a
compreensão dos fatores associados ao êxito ou fracasso de seus
resultados.
O conceito apresentado descreve a avaliação como uma ação que emprega

métodos próprios e reconhecidos como válidos, visando analisar as con-
quistas de um projeto inteiro ou de uma de suas fases. Destina-se, de forma
pragmática, a orientar a tomada de decisões, respondendo se aquela ação
deve continuar a ser realizada, se deve ser modificada ou ser suspensa.
Uma definição bem sintética é a fornecida por Minayo et al. (2005, p. 23):
“Em sentido bem amplo avaliar significa julgar, estimar, medir, classifi-
car, analisar criticamente alguém ou algo. Tecnicamente, esse processo é
realizado com procedimentos sistemáticos”.
A partir de qualquer definição, podemos dizer que uma avaliação deve

levar em conta:
k a adequação entre objetivos, estratégias propostas e recursos

utilizados, considerando o contexto em que o projeto, a ação ou o
serviço estão sendo implementados;
389
k a adequação da estrutura organizacional para realização do tra-

balho proposto;
k o quanto os objetivos e metas foram atingidos;
k a qualidade dos serviços prestados e dos resultados;
k a sustentabilidade da ação ou do projeto.
Monitoramento, de acordo com a O monitoramento, na medida em que analisa o projeto durante sua
Organização Pan-Americana da Saúde
(1989), é diferente de avaliação.
execução, é uma atividade que se incorpora ao cotidiano, dando retorno
Monitoramento pode ser definido imediato quanto aos progressos e quanto aos problemas e às dificuldades
como “o processo de coleta e análise
encontradas. Assim, embora monitoramento e avaliação sejam proces-
de informações sobre a implementação
do programa: envolve uma verificação sos distintos, são também complementares. Naturalmente não podemos
regular para ver se as atividades do
deixar de considerar o monitoramento como uma atividade importante
programa estão sendo realizadas
conforme o planejado, de forma que de avaliação.
os problemas possam ser detectados
e resolvidos”.
Há ainda muitas resistências à prática de avaliação. Alguns gestores
temem ter seu serviço avaliado, achando que isso poderia levá-los a
perder capital político. Outros consideram que avaliar é um desperdício
de recursos. De qualquer forma, podemos dizer que hoje, cada vez mais,
há um reconhecimento nacional e internacional quanto à necessidade
de incorporar ações avaliativas na rotina de execução dos projetos de
saúde. Podemos perceber um considerável incentivo para adotar as for-
mas mais práticas de avaliação, permitindo sua incorporação como parte
da realização dos projetos.
Avaliação das iniciativas de registro,

cuidado e prevenção das situações de
O campo das ações que dizem respeito ao registro, ao atendimento às víti-
mas e às iniciativas de prevenção é bem amplo. Infelizmente, insuficiente
tem sido o empreendimento na avaliação dessas ações, criando uma adi-
cional margem de incertezas sobre sua adequação e resolutividade.
Em consulta preliminar à base SciELO (www.scielo.br), em 2006 pode-

mos perceber que existem poucos artigos sobre avaliação na área da
violência. Naturalmente, é preciso ressalvar que essa base opera apenas
com artigos de um acervo de periódicos indexados, não incluindo dis-
sertações, teses, relatórios de pesquisas ou livros. A base possui 244 arti-
gos relacionados à temática da violência; entretanto, apenas 24 foram
390
correlacionados à chave “avaliação”. Quando analisados os títulos, per-

cebemos que esse pequeno acervo é na realidade ainda menor, pois há
uma parcela dele que avalia instrumentos (escalas) para identificação de
situações de violências. Outra parcela de artigos se dedica a avaliar expe-
riências de atendimentos às vítimas e a analisar a qualidade dos registros
sobre eventos violentos. Os textos citados encontram-se referenciados
ao final do capítulo.
Procedendo à mesma consulta sobre o que foi publicado na temática

“acidentes”, encontramos 158 artigos. Quando refinada a busca, adicio-
nando a chave “avaliação”, achamos 17 artigos, dos quais restam quatro
quando os títulos são examinados.
Felizmente, algumas iniciativas importantes têm surgido, consolidando

pouco a pouco uma cultura de avaliação e integrando o conhecimento
crítico com a proposição construtiva de novos rumos de atuação.
O Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge

Careli (Claves), da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
(Ensp/Fiocruz), tem desenvolvido algumas avaliações nos últimos anos,
na perspectiva metodológica da triangulação de métodos. Os pesquisa-
dores buscam articulação de diferentes olhares disciplinares (das ciências
sociais, da epidemiologia, da estatística, entre outros saberes), distintos
métodos e técnicas (de natureza quantitativa e qualitativa), incluindo
diversos sujeitos (avaliadores, executores, gestores e usuários).
Exemplo de avaliação de programa de

prevenção à violência
No período de 2003 a 2004 foi realizada uma avaliação de serviços que
atendem crianças, adolescentes e familiares envolvidos nas dinâmicas
de violência doméstica. Foram analisados dez projetos realizados por
organizações governamentais e não governamentais, distribuídos nas
cinco regiões do país. Os serviços avaliados foram escolhidos levando-se
em conta: a capacidade de suporte e inclusão da família para o cuidado
responsável com os filhos e os resultados das ações a esse respeito.
Sobre o assunto, leia Famílias:
parceiras ou usuárias eventuais?
Esses serviços foram caracterizados nas suas rotinas, conquistas e difi- – análise de serviços de atenção a
culdades. Foram avaliadas as condições de realização das ações, bem famílias com dinâmica de violência
como as representações dos profissionais sobre o papel dos familiares doméstica contra crianças e
adolescentes, de Suely F. Deslandes,
numa proposta de superação da violência intrafamiliar. As metodologias Simone G. Assis e Helena O. Silva
empregadas pelos serviços, seus parâmetros de adesão e sucesso foram (2004).
391
analisados, além de suas estratégias para trabalhar as famílias mais resis-

tentes aos processos de intervenção. Os resultados também foram exa-
minados sob a ótica dos familiares e profissionais.
Em um outro estudo, Minayo & Gomes (2006) analisam experiências

exitosas no enfrentamento e na prevenção da violência entre popula-
ções mais vulneráveis.
Os objetivos desse estudo foram:
1. conhecer em profundidade as ações desenvolvidas pelas instituições,

especialmente as que vêm obtendo resultados positivos em relação à
prevenção da violência e à promoção da saúde;
2. compreender as especificidades dessas experiências exitosas e indicar

possibilidades de enfrentamento do problema.
A pesquisa utilizou a estratégia de estudos de caso, seguindo princípios

da triangulação de métodos. Foi aplicado um questionário padronizado
acerca dos dados gerais de cada experiência; foram realizadas entrevistas
de grupo (grupo focal) com técnicos das equipes das experiências e entre-
vistas individuais com coordenadores, usuários e familiares, para compre-
ender suas percepções sobre o atendimento. Realizamos ainda “observa-
ção de campo”, buscando dados complementares aos depoimentos.
Foram estudadas as seguintes experiências: Agência UGA-UGA, em

Manaus (Norte); Centro de Cultura Negra, em São Luís (Nordeste);
Movimento de Saúde Mental, em Fortaleza (Nordeste); Programa Sen-
tinela, em Cuiabá (Centro-Oeste); Circo de Todo Mundo, em Belo Hori-
zonte (Sudeste); Luta pela Paz, no Rio de Janeiro (Sudeste); Construção
da Paz/Colégio Eduardo Guimarães, no Rio de Janeiro (Sudeste); Centro
de Referência às Vítimas de Violência do Instituto Sedes Sapientiae de
São Paulo (Sudeste); e Centro Social Marista de Porto Alegre (Sul).
Além dessas experiências, foram analisadas as potencialidades e os limi-

tes para a construção de redes de prevenção à violência. Os pesquisa-
dores buscaram compreender o sentido das ações e do movimento em
rede, envolvendo iniciativas existentes em Curitiba (PR) e iniciantes em
Florianópolis (SC). A primeira delas tem como foco ações nas áreas da
saúde, educação e assistência social, e a segunda, as atuações do minis-
tério público, conectando vários setores governamentais e não governa-
mentais.
392
Os resultados divulgam que os principais êxitos relatados são: infor-

mação para a cidadania; preparação para o trabalho; envolvimento de
crianças e adolescentes em atividades lúdicas e educativas, e fortaleci-
mento da auto-estima dos jovens e crianças participantes. As maiores Você pode saber um pouco
mais sobre esses trabalhos
dificuldades das experiências são a manutenção financeira e articulação
lendo os artigos:
de suas propostas com as de outros grupos e instituições. O estudo leva Success and limitations in
a concluir que os projetos de prevenção analisados, ainda que não sejam the preventions of violence: a
case study of nine Brazilian
os únicos bem-sucedidos no país, apontam para um horizonte novo experiences, de Romeu Gomes,
pela forma como atuam, inovando e criando uma práxis diferenciada na Maria Cecília de S.Minayo,
Simone G. de Assis, Kathie
abordagem da violência. Njaine e Miriam Schenker
(2006).
Redes de prevenção à
Em relação às redes, a avaliação aponta que é difícil trabalhar com essa violência: da utopia à ação, de
estratégia, pois estamos acostumados à fragmentação setorial e profis- Kathie Njaine, Simone G. Assis,
Romeu Gomes e Maria Cecília
sional. Para o êxito da organização em rede, faz-se necessário: romper de S. Minayo (2006).
com a lógica do trabalho setorizado e verticalizado; promover o exer-
cício constante de comunicação e de troca de informações; capacitar
permanentemente os profissionais e pessoas que se envolvem na rede;
incorporar a família nas ações de proteção e de prevenção; e promover
a participação de amplos setores sociais.
Em síntese, pode-se afirmar que a construção de uma rede de proteção

demanda etapas complexas, um novo olhar para o mesmo problema e a
utopia para plantar soluções.
Exemplo de avaliação de programa preventivo

aos acidentes de trânsito
Diante do impacto e da magnitude dos acidentes de trânsito, em 2001 o
Ministério da Saúde estimulou, em alguns municípios do país, o desen-
volvimento e a implantação de um programa de prevenção dos acidentes
de trânsito, a partir da ótica de promoção da saúde e da qualidade de
vida. Criou o Projeto de Redução da Morbimortalidade por Acidentes
de Trânsito (PRMMAT) e introduziu o problema do trânsito na pauta de
suas ações, a partir do repasse do DPVAT e da inédita aplicação dos
recursos desse seguro nas ações para as quais ele sempre havia sido
destinado.
Essa iniciativa teve o amparo legal no Decreto n. 1.017, de 23 de dezem-

bro de 1993, que destina 50% do valor total do prêmio do DPVAT ao
Fundo Nacional de Saúde: 90% desse montante para ser usado na pre-
venção e no atendimento às vítimas de acidentes de trânsito e 10% para
393
repasse mensal ao coordenador do Sistema Nacional de Trânsito, para

aplicação exclusiva em programas de prevenção.
Os gestores do setor saúde foram instados a elaborar e a negociar seus

projetos, com foco especial nas ações de capacitação para os profissionais
envolvidos com o tema do trânsito, abrangendo diversas instituições e
setores, e em ações para a melhoria, implantação ou integração dos sis-
temas de informações sobre acidentes de trânsito nos municípios, com
vistas ao monitoramento e vigilância desses eventos.
Inicialmente, foram conveniadas cinco capitais que tinham elevadas

taxas de mortalidade por acidentes de trânsito, situadas nas diferentes
regiões do país. Assim, desse projeto-piloto participaram as cidades de
Consulte o relatório final da Recife, Belo Horizonte, Goiânia, São Paulo e Curitiba. No ano de 2004,
pesquisa de Maria Cecília de o projeto foi ampliado, incluindo mais 11 municípios.
Souza Minayo e Edinilsa Ramos
de Souza, Avaliação do
processo de implantação e
Desde o início do desenvolvimento do projeto, o Claves foi incumbido de
implementação do Programa
de Redução de Morbimortalidade realizar uma avaliação estratégica sobre a execução do convênio nesses
por Acidentes de Trânsito:
cinco municípios brasileiros. Tal iniciativa trouxe, portanto, a novidade
municípios de Recife, Belo
Horizonte, Goiânia, São Paulo e de ser acompanhada, desde sua concepção, por uma pesquisa avaliativa, o
Curitiba (2006).
que lhe garantiu elementos reais para monitorar o que acontecia e a pos-
sibilidade de generalização da proposta, pelo menos em alguns aspectos.
Foi adotada a estratégia de triangulação de métodos. Usamos abordagem

quantitativa e qualitativa para análise da implementação do programa.
Na abordagem quantitativa, foi feito um panorama epidemiológico dos
dados sobre acidentes de trânsito em cada município, com informações
de diversas instituições. Para abordagem qualitativa, os pesquisadores
realizaram entrevistas, observações de campo e relatórios auto-avaliati-
vos em cada município. Estes últimos foram preenchidos pelo coorde-
nador do programa, em cada cidade, detalhando as ações em desenvol-
vimento e as que estavam projetadas.
Foram usados e analisados vários indicadores quantitativos e qualitati-

vos referentes a:
1. histórico de chegada do projeto ao município;
2. equipe;
3. dados institucionais de morbimortalidade por acidentes de trânsito,

para realizar o diagnóstico situacional;
394
4. ações (capacitação, sensibilização, produção de materiais e ações de

segurança, como blitz, integração e monitorização dos sistemas de infor-
mação) e custos das ações.
Exemplo de avaliação da Política Nacional de

Prevenção de Acidentes e Violências
Em curso no período de 2005 a 2007, a avaliação Análise diagnóstica
de sistemas locais de saúde para atender aos agravos provocados por aciden-
tes e violências toma como perspectiva geral contribuir para o avanço da
incorporação do tema das violências e acidentes como objeto da atenção
do setor saúde. Propõe o desenvolvimento de instrumentos de análise
diagnóstica sobre a implantação da Política Nacional de Redução de
Morbimortalidade por Acidentes e Violências, do Ministério da Saúde
(2001). Elege cinco capitais onde os índices de violências são muito altos
e busca mapear os principais serviços que atendem vítimas de violências
e acidentes nos níveis de pré-hospitalar, hospitalar e de reabilitação.
A pesquisa tem como objetivos:
1. analisar a organização dos serviços de atenção a acidentes e violências

nas referidas capitais;
2. analisar a situação dos serviços de atenção em relação ao problema

em pauta em cada uma dessas capitais evidenciando: a descrição do sis-
tema, os pontos positivos, as lacunas e as necessidades de adequação
para atender às diretrizes da Política Nacional;
3. propor uma metodologia de avaliação específica para esse tipo de ser-

viço que possa ser generalizada e permita produzir comparações.
Exemplo de avaliação de um tipo específico de

violência
Outra experiência foi a avaliação dos serviços de atenção à violência
sexual, desenvolvida no período de 2005 a 2006, proposta pelo Minis-
tério da Saúde e realizada pelo Centro de Pesquisas Materno-Infantil de
Campinas/Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade de Campinas (Cemicamp/Unicamp).
Esse trabalho teve como objetivos: levantar o número e a localização de

serviços de atenção à saúde com atendimento a mulheres, adolescen-
tes e crianças vítimas de violência sexual em todo o país; e analisar a
395
situação dos serviços no período proposto, apresentando um quadro da

realidade nacional nesse foco específico da violência.
O Ministério da Saúde realizou seminários macrorregionais de avalia-

ção técnico-operacional para gestores e profissionais, em parceria com
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, hospitais de referência em
atenção para mulheres e adolescentes em situação de violência domés-
tica e sexual, Secretaria de Políticas para as Mulheres, Secretaria Espe-
cial dos Direitos Humanos e Ministério da Justiça.
Esses seminários tinham por objetivo identificar as principais dificul-

dades e potencialidades dos serviços localizados nos grandes centros
urbanos, buscando soluções de curto e médio prazos para organização
da atenção, estabelecimento de normas gerais de atendimento, apoio
psicossocial, manutenção dos medicamentos para anticoncepção de
emergência, profilaxia para as doenças sexualmente transmissíveis e
Aids, vacinas contra a hepatite B, procedimentos legais e notificação da
violência sofrida. As avaliações foram feitas em conjunto e resultaram
em publicação que fornece um retorno aos serviços sobre as ações pro-
positivas nas esferas de governo.
Os exemplos e metodologias específicas citados mostram que é impor-

tante e possível realizar avaliações nacionais, regionais e locais para ações
de governo, de projetos ou mesmo de serviços, criando possibilidade de
continuidade, correção de rumo e melhoria de qualidade das propostas.
Certamente, experiências locais de avaliação podem estar sendo desen-

volvidas, algumas em seu próprio município, e o levantamento delas
pode ser um excelente exercício de observação.
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398
20. Gestão em saúde e a mídia
na prevenção e atenção às
Edson Silva e Cláudia Araújo de Lima
Neste capítulo discutimos a importância do estabelecimento de assesso-

rias de imprensa junto às gestões de saúde e as possibilidades de contri-
buição da mídia no enfrentamento da questão dos acidentes e violências.
Por meio da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Aci-

dentes e Violências, o Ministério da Saúde reconhece a violência como
um dos principais problemas de saúde pública e de cidadania no Brasil.
A Política Nacional de Redução
da Morbimortalidade por
De acordo com Santos (2004), em seu estudo sobre a implantação da Acidentes e Violências está
política específica, torna-se possível abordar o tema e toda a sua trans- disponível em:
http://dtr2001.saude.gov.br/
versalidade nos diferentes grupos vulneráveis, nos diversos setores da editora/produtos/livros/genero/
sociedade e a partir dos mais diferenciados eventos externos geradores acidentes_violencias.htm.
de danos à saúde.
As políticas públicas de saúde para os acidentes e violências destacam

os aspectos de promoção da saúde e prevenção dos acidentes e violên-
cias. Contudo, os agravos à saúde decorrentes do conjunto de eventos
acidentais e violentos que matam ou geram lesões necessitam ser mais
bem conhecidos tanto do ponto de vista do próprio setor, pelos registros,
como também pela própria sociedade. Assim, a mídia tem um papel
importante na divulgação dos acidentes e violências e de suas formas de
prevenção.
399
O diálogo necessário dos gestores com a

mídia no enfrentamento da violência
A parceria com a mídia, por meio do diálogo entre a gestão municipal,
estadual e federal e a sociedade, pode contribuir para apontar fatores
facilitadores e dificuldades na implantação da política pública para os
acidentes e violências. Pode ainda, com entrevistas, debates, reporta-
gens, artigos, editoriais, comentários, além do noticiário regular, indicar
formas de como superar tais obstáculos.
Para tanto, o gestor deve buscar conhecer os meios de comunicação

disponíveis em seu espaço regional, estabelecer contatos e conduzir os
diálogos com a imprensa de forma harmoniosa. Além disso deve orientar
toda a sua equipe para posicionar-se como fonte pessoal e facilitadora
do acesso a fontes documentais como relatórios periódicos, indicadores,
leis, portarias e estudos publicados. Como servidores públicos, o secretá-
rio de saúde, o diretor de hospital, o responsável pela unidade de saúde
ou serviço devem assumir responsabilidade quanto às informações que
precisam ser disponibilizadas para a população.
Em contrapartida, o jornalista que conhece bem a realidade do setor

saúde, suas dificuldades, suas potencialidades pode ajudar a qualificar
melhor o noticiário para que sejam apresentadas informações confiáveis
para a população, pautadas em critérios técnicos e éticos necessários à
produção jornalística.
A imprensa ainda hoje é vista por muitos profissionais da saúde como

um bicho-papão que amedronta. Certamente, ela pode criar problemas
ao produzir entrevistas e reportagens sobre os serviços mostrando ape-
nas aspectos negativos e não valorizando os bons serviços e os bons
profissionais.
Para a mídia, por exemplo, é importante que seja divulgada a notícia

de quantos feridos ou acidentados deram entrada nas emergências dos
hospitais de Maceió, do Rio de Janeiro, de Brasília, de Porto Alegre,
de Araraquara ou de qualquer outro lugar do país e de como o atendi-
mento é percebido pela população. Mas também é importante divulgar
os problemas que os serviços de saúde vivenciam em relação a esse tipo
de atendimento, o que é feito para salvar vidas, apoiar pessoas em situ-
ação de violência e o que é preciso melhorar para acolhê-las em suas
400
Gestão em saúde e a mídia na prevenção e atenção às situações de violência
necessidades. Sem esses contrapontos fica difícil para a população ava-

liar as dificuldades e os esforços que o setor saúde enfrenta para atender
os acidentes e violências.
A importância da assessoria de imprensa

especializada na relação do gestor
público com a mídia e com a sociedade
A mídia, e o jornalismo em particular, é um espaço de representação
social importante, em que temas como a saúde e a violência ocupam um
lugar privilegiado, por produzir sentidos em relação à vida e à morte.
Nesse ponto, destaca-se a relevância da relação da imprensa com a ges-
tão e a opinião públicas.
As informações produzidas pelas instituições jornalísticas, como notí-

cias, reportagens, editorias, artigos, comentários, por exemplo, são cons-
truções e fazem parte da atividade dos profissionais de imprensa.
Leia o artigo O papel da mídia
no enfrentamento da violência
Esses profissionais, no entanto, para garantir o trabalho cotidiano, contra crianças e adolescentes,
recorrem a fontes pessoais e documentais, num processo de pesquisa de Edson Silva (2005), que
mostra como podemos nos
permanente para a composição das dezenas de pautas que diariamente apropriar do jornalismo como
se transformam em matérias. ferramenta de trabalho nos
setores da saúde.
A busca de informações que subsidiam as pautas pode ser feita direta-

mente com as autoridades. Contudo, considerando a pouca disponibi-
lidade de tempo das partes – jornalista e gestor público –, é importante
haver uma mediação assumida por um profissional da área de comuni-
cação – jornalismo, relações públicas, publicidade e propaganda – com-
preendida como assessoria de comunicação social. Esse serviço facilita as
relações necessárias entre a mídia e a gestão pública.
Para refletir
Há assessoria de imprensa em sua realidade local? Em caso afirmativo, como
ela acontece? Caso não haja, o que poderá ser feito?
Kopplin & Ferraretto (1993) afirmam que

para aprimorar o fluxo de informações com seus públicos in-
terno e externo, as instituições utilizam serviços de uma asses-
soria de Comunicação Social, que podem ser realizados por um
401
departamento interno, contratados de terceiros ou, ainda, ofe-

recidos através de uma forma mista, combinando as duas ante-
riores. A ACS presta um serviço especializado, coordenando as
atividades de comunicação de um assessorado com seus públi-
cos e estabelecendo políticas e estratégias que englobam inicia-
tivas nas áreas de Jornalismo (assessoria de imprensa), Relações
Públicas e Publicidade e Propaganda (Figura 1).
Figura 1 – Posição da assessoria de imprensa no organograma institucional
Centro
Diretivo
Assessor de
Comunicação
Social
Relações Publicidade e Assessoria de

Públicas Propaganda Imprensa
Trabalho Inter-Relacionado
Assessoria de Comunicação Social
Fonte: Kopplin & Ferraretto (1993).
É importante observar que os serviços de comunicação social, principal-

mente o de assessoria de imprensa ou a relação direta com a mídia, têm
culturalmente no Brasil um caráter instrumental e utilitário, em contra-
posição à necessidade de uma política estratégica de comunicação. Uma
política pública de comunicação em saúde deve adotar o assessoramento
em comunicação como um dos componentes importantes da gestão. E
vice-versa: os gestores e profissionais precisam subsidiar a mídia com
informações seguras, atuais, universais e no tempo apropriado, de forma
a garantir a difusão coletiva. A área de comunicação pode abrir espaços
valiosos para o gestor público, construir visibilidade das ações e instituir
um canal de diálogo regular, permanente e sincero com as instituições
jornalísticas e profissionais.
O trabalho de assessoria de imprensa – atividade relacionada à atividade

jornalística – muito pode fazer para a criação e alimentação de um processo
402
dialógico entre gestão pública e mídia jornalística, e consequentemente

com a sociedade, no processo de formação da opinião pública.
Entendemos por opinião pública, segundo o Dicionário de comunicação:

O agregado das opiniões predominantes em uma comunidade.
Juízo de valor (subjetivo) que advém de uma situação objetiva
(um fato concreto) e se manifesta objetivamente. A opinião pú-
blica manifesta-se e se modifica coletivamente sem ser necessa-
riamente condicionada pela aproximação física dos indivíduos,
e não implica o conhecimento do assunto sobre o qual se opi-
na. Nela interferem fatores psicológicos, sociológicos e históri-
cos (RABAÇA; BARBOSA, 2001, p. 39).
Por um processo informativo, parte da política pública de comunicação

adotada pela gestão pública pode formar consensos de compreensão
sobre um determinado fenômeno ou realidade, como é o caso da pre-
venção dos acidentes e violências. Nesse caso, poderíamos até falar de
uma informação-comunicação preventiva. A assessoria opera a partir
da utilização de procedimentos e ferramentas próprios, de forma a
prestar serviços informativos à coletividade e construir a visibilidade do
setor saúde.
Quanto aos procedimentos técnico-profissionais, a relação entre o

jornalista-assessor e o assessorado deve ser a de orientação nos conta-
tos com os profissionais e os veículos de comunicação. O assessor é o
responsável pela preparação de todos os instrumentos de comunicação,
como releases, resumos sobre determinados assuntos, produção de textos
para artigos, comentários, notas à imprensa, cartas do leitor, organização
de entrevistas coletivas ou exclusivas, entre outras atividades. Contudo,
a resposta às questões pertinentes à pauta proposta – seja ela por inicia-
tiva do profissional ou da assessoria – cabe ao assessorado, de forma a
atender satisfatoriamente às expectativas dos jornalistas.
Com o objetivo de prevenir mal-entendidos e problemas de divulgação

no relacionamento da instituição com os veículos de comunicação, o
jornalista da assessoria de imprensa orienta o assessorado, principal-
mente quando se trata de contato direto com a mídia. É conveniente
que as instruções ocorram não apenas verbalmente, mas também por
material escrito que possa ser consultado nos momentos em que se apre-
sentem demandas para a divulgação de informações por meio de entre-
vistas. As orientações devem prever, entre outras situações: normas de
procedimentos; ênfase em determinados aspectos da informação a ser
403
divulgada; comportamento diante de equipamentos como microfone e

câmera de televisão, incluindo a postura física em estúdios.
Recursos que promovem a visibilidade

dos assuntos e relação da instituição
com a imprensa
O assessoramento de comunicação, particularmente o de assessoria de
imprensa, exige investimentos em infra-estrutura relacionada à utiliza-
ção de tecnologias (equipamentos), bem como pessoal e espaço físico.
Entre os recursos materiais estão telefone, fax, computador (com acesso
à internet, de preferência com banda larga), rádio-gravador, televisão
aberta e a cabo, videocassete, DVD, máquina fotográfica, filmadoras,
impressos padronizados de divulgação, assinatura de jornais e revistas,
material de expediente (consumo), material de apoio (mapas, dicionários,
gramáticas, enciclopédias, entre outros). Quanto aos recursos humanos,
a assessoria de imprensa deve contar com jornalistas, estagiários (se a
legislação profissional permitir), técnicos de áudio e vídeo, webdesigners/
webmasters, fotógrafos, monitores de rádio e televisão (escuta), secretária
e office-boy. A assessoria deve ter espaço físico próprio e estratégico,
situando-se perto da direção da organização, o que facilita a relação
entre assessorado e assessor.
Entre os produtos/instrumentos que podem ser gerados pela assessoria

de imprensa, a seguir destacamos alguns.
k Release
Destinado aos veículos de comunicação, é redigido em linguagem com
critérios essencialmente jornalísticos. Geralmente contém as informa-
ções que devem servir de apoio para o desenvolvimento das pautas.
Em alguns casos, principalmente no interior do país, observamos a uti-
lização do release como matéria final. Isso empobrece tanto o processo
de produção da informação nas empresas jornalísticas como a fonte de
informação, uma vez que a cobertura fica reduzida ao que foi enviado
pela assessoria, não gerando produtos como entrevistas, reportagens,
em suma, outras abordagens mais investigativas.
k Release especial
Tem características de reportagem, e não de simples notícia. É produzido
para divulgar o lançamento de um produto ou para gerar notícia sobre
404
um evento, e tem como principal marca a contextualização do assunto.

A sua utilização estará submetida às regras da redação do jornal.
k Artigo
Como se pode ver no texto de SILVA (2005), o artigo é um dos gêneros
abertos que podem advir de colaboradores especializados, como forma
de contribuição no processo de discussão de determinados assuntos de
interesse social, não apenas do assessorado e do veículo de comunica-
ção. No caso das abordagens sobre o tema violência e saúde, seria um
instrumento muito útil, por seu caráter reflexivo.
k Carta do leitor
O gestor em saúde pública, como autoridade da área, inscreve-se também
como um leitor. E por esse motivo pode servir-se do expediente da “Carta
do leitor” na sua relação com a mídia jornalística. Atento às publicações
diárias e semanais que cobrem o setor, o assessor de imprensa alerta
o assessorado para a necessidade de observações, retificações e reco-
nhecimento do mérito dos conteúdos veiculados pelos meios impressos,
eletrônicos e digitais, sugerindo intervenções que julgar necessárias para
a boa compreensão dos consumidores da informação. Basta um contato
com a redação do veículo e a disponibilização da carta.
k Nota oficial
Utilizada em momentos críticos que exigem uma manifestação definida
do assessorado. Pode ser enviada aos jornais ou publicada como matéria
paga.
k Entrevista coletiva
Recurso muito utilizado pelas assessorias de imprensa para que o asses-
sorado possa disponibilizar informações aos veículos de comunicação,
posicionando-se quanto a um determinado assunto de interesse da
sociedade. Pode ser espontânea ou provocada pela imprensa, contando
com a participação de vários profissionais. Nesse caso, o jornalista-asses-
sor, além da apresentação do gestor, faz um resumo (briefing) sobre o
assunto em pauta. Em seguida, abre para as perguntas que devem ser
respondidas pelo assessorado.
k Entrevista exclusiva
Neste caso a iniciativa parte do veículo de comunicação, que pauta um
assunto relevante como decorrência de uma série de coberturas já reali-
405
zadas. Esse recurso prevê a participação do assessorado, que estabelece

um diálogo com um ou mais jornalistas. As perguntas básicas e o teor da
entrevista podem ser encaminhados com antecedência ou efetivados no
momento para o qual foi agendado o encontro.
k Conferência de imprensa
Recurso pouco utilizado nos últimos tempos pelas autoridades públicas
brasileiras, porém importante para a compreensão das políticas públicas.
Trata-se de um momento especial que deve ser provocado pelos gestores
com o auxílio efetivo das assessorias, e que conta com a presença de
toda a imprensa de uma localidade ou dos veículos de circulação regio-
nal e nacional. É uma espécie de “prestação de contas” sobre projeto,
programa ou política anteriormente anunciada. Assim, a autoridade
deve contar com um tempo razoável para a exposição de resultados,
justificativa e os efeitos provocados na vida dos cidadãos. Após a expo-
sição detalhada com conceitos, números, gráficos, mapas, entre outros
recursos informativos, em geral há uma abertura para perguntas dos jor-
nalistas. Geralmente as conferências remetem a novas pautas, a critério
de cada veículo de comunicação.
É recomendável que o gestor público, com o trabalho estratégico da asses-

soria de imprensa, explore as reais possibilidades para a ocupação de espa-
ços midiático-jornalísticos, constituindo-se, assim, como mais um ator
que contribui para o debate em torno dos temas relevantes envolvendo a
coletividade.
A Federação Nacional dos Jornalistas (Fenaj) é a principal defensora da

ideia de que todo cidadão pode escrever em jornal, resguardadas as fun-
ções jornalísticas. Essa possibilidade está prevista no Art. 5º do Decreto
n. 83.284, de 13 de março de 1979:
O Ministério do Trabalho concederá, desde que satisfeitas as
exigências constantes deste decreto, registro especial ao cola
cola--
borador, assim entendido aquele que, mediante remuneração
borador
e sem relação de emprego, produz trabalho de natureza técni-
ca, científica ou cultural, relacionado com a sua especialização,
para ser divulgado com o nome e qualificação do autor (BRA-
SIL, 1979).
406
Referências
BRASIL. Decreto-Lei n. 83284, de 13 de março de 1979: dá nova regulamentação ao Decreto-Lei
n. 972, de 17 de outubro de 1969, que dispõe sobre o exercício da profissão de jornalista, em
decorrência das alterações introduzidas pela Lei n. 6612, de 07 dez. 1998.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de redução de morbimortalidade por acidentes e

violências: Portaria MS/GM n.737, de 16 de maio de 2001. Diário Oficial da União, Brasília, DF,
n. 96, 18 maio 2001. Seção 1e.
KOPPLIN, E.; FERRARETTO, L. A. Assessoria de imprensa: teoria e prática. Porto Alegre: Sagra-DC
Luzatto, 1993.
RABAÇA, C. A.; BARBOSA, G. Dicionário de comunicação. 2. ed. rev. atual. Rio de Janeiro: Campus, 2001.
SANTOS, C. A. Implantação da política nacional de redução da morbimortalidade por acidentes e

violências: a experiência do Estado do Amapá. Rio de Janeiro: [s.n.], 2004. 119 p.
SILVA, E. O papel da mídia no enfrentamento da violência contra crianças e adolescentes. [S. l.], A07
set. 2005. Disponível em: < http://www.caminhos.ufms.br/html/artigo_edson_silva.pdf>. Acesso em:
24 nov. 2008.
407
21. Redes de prevenção à
violência e de proteção
no âmbito da gestão
em saúde
Luciana Phebo, Kathie Njaine e Simone Gonçalves de Assis
Neste capítulo refletimos sobre a possibilidade de estruturação do setor

saúde em redes de prevenção à violência e de proteção aos grupos vul-
neráveis, e sua articulação com os demais setores da sociedade. Os temas
abordados na Parte II deste livro suscitam a necessidade dessa reflexão.
Optamos por utilizar rede de prevenção e rede de proteção como possibi-
lidades similares de o setor saúde atuar no enfrentamento da violência.
Inicialmente, buscamos discutir a importância da constituição de redes

de prevenção aos acidentes e violências. Também abordamos a relevân-
cia de redes sociais como fator de proteção às pessoas e às comunidades.
Não existe um modelo de rede de prevenção ou rede de proteção.

proteção Esta Rede é definida por Castells (2000)
como um conjunto de “nós” que se
estratégia tem sido visto por muitos profissionais e pela própria socie- encontram conectados. Segundo o
dade civil brasileira como um dos caminhos mais promissores para lidar autor, as redes são estruturas abertas
que podem se expandir, formando
com a questão da violência. A ideia de rede remete aos sentimentos novos nós, abrindo novas
de apoio, suporte e solidariedade necessários não só para compreender, possibilidades de comunicação e de
articulação entre as pessoas e as
mas também para atuar no enfrentamento da violência. instituições que delas fazem parte.
Para que os profissionais que atuam
na atenção aos acidentes e violências
As redes sociais,
sociais conceito atualmente bastante utilizado para abordar construam um trabalho em rede, um
problemas de saúde, indicam como a questão da rede pode ajudar no dos primeiros passos é o
compartilhamento de valores e dos
desenvolvimento social de comunidades, na proteção da população e na objetivos comuns.
parceria de instituições que tradicionalmente atuam de forma isolada
(MARTELETO, 2001; ANDRADE; VAITSMAN, 2002).
409
As redes sociais levam os indivíduos a se sentir pertencentes a grupos, e a de-

senvolver e aprofundar relações, podendo encontrar soluções para seus impas-
ses e situações difíceis da vida, sem recorrer a qualquer forma de violência, seja
sobre outros ou sobre si mesmo. De qualquer forma, participar de uma rede
torna o indivíduo mais protegido. As redes sociais, portanto, promovem relações
saudáveis e ajudam a prevenir a violência.
Redes de prevenção à violência e de

proteção
Embora constitua-se num tipo de rede social, possui especificidades que
a diferenciam de outras redes. Por exemplo: sua estruturação, muitas
vezes, exige um movimento e acordos mais formais para que as parce-
rias respondam a algumas demandas, como, por exemplo: maior urgên-
cia no atendimento para que se interrompa ou se reduza a exposição de
pessoas às situações de violência; especialização dos profissionais para a
atenção a essas situações e um perfil afinado para o enfrentamento da
violência.
Gestores e profissionais da saúde são imprescindíveis na composição ou

na iniciativa de formação de redes de prevenção e atenção à violência. O
setor saúde, que tem sido bastante importante na questão da violência,
pode ser ainda mais atuante quando busca dialogar e trabalhar com os
diversos serviços de saúde presentes no município e os diversos setores
que lidam com a questão da violência, direta ou indiretamente.
Quadro 1 – Redes de prevenção à violência e de proteção

Potencialidades Dificuldades
Fortalecimento de objetivos comuns Falta de definição de objetivos comuns
Compartilhamento de informações Centralização de informações
Descentralização das ações Fragmentação das ações
Representatividade de diversas instituições Trabalho isolado
Divisão de recursos Recursos restritos
Potencialização da comunicação entre diferentes Divergências políticas

profissionais da saúde e diferentes setores
Maior confiança das comunidades nas Vaidades pessoais

instituições
410
Redes de prevenção à violência e de proteção no âmbito da gestão em saúde
Quadro 1 – Redes de prevenção à violência e de proteção (cont.)

Potencialidades Dificuldades
Valorização da experiência das pessoas Conflitos de papéis

envolvidas na rede (usuários, gestores e
profissionais da saúde e de outros setores)
Maior estímulo à capacitação de profissionais Rotatividade de profissionais nas instituições

para esse tipo de atendimento parceiras
Mais rápida solução dos casos Diferentes ritmos de trabalho
Ampliação da compreensão do fenômeno da Incompatibilidade de quadros referenciais de

violência vida
Divisão de responsabilidades Dificuldades de incorporação das famílias nas

ações de proteção e prevenção
Trabalhar em rede, conforme já foi assinalado, exige objetivos consensu- Rede é um padrão de organização
constituído, necessariamente, por
ais, pactos para seu funcionamento e confiança para que de fato acon- agentes autônomos que,
teça a cooperação. A relação dos seus componentes precisa ser calcada interligados, cooperam entre si.
É importante destacar que nela a
na comunicação e na priorização do atendimento. ordem é horizontal, não hierárquica.
A diversidade de participação, somada às possibilidades de utilização de

informações ou de bens, leva a uma maior sinergia entre os componen-
tes da rede. As redes são constituídas para permitir a interconexão com
outras redes. Como afirma Fritjof Capra (1996, p. 10), “os sistemas vivos,
em todos os níveis – células, animais, vegetais, ecossistemas e o planeta
Terra – são redes (...), a teia da vida consiste em redes dentro de redes”.
Para refletir
Você teve alguma experiência marcante ao trabalhar em rede de prevenção
de violência?
Problemas atuais, como a violência, exigem pensar e agir de forma reso-

lutiva. As redes, mais uma vez, se mostram essenciais na prevenção da
violência.
Os recursos para uma possível solução de problemas estão, na maioria das

vezes, disponíveis na própria comunidade. Instituições governamentais
e não governamentais – como universidades, meios de comunicação,
conselhos tutelares, ministério público, juizados especiais, secretarias de
educação e de desenvolvimento social, centros de pesquisa – e pessoas
físicas cuja proposta de trabalho seja a redução da violência e a construção
de uma sociedade pautada nos princípios igualitários, solidários e de
411
respeito aos direitos humanos são alguns dos inúmeros e potenciais par-
ceiros para a construção de redes locais.
Pactos de funcionamento, quanto à regularidade de encontros, alter-

nâncias na coordenação do grupo e necessidades de recursos para a
implantação da rede devem ser preestabelecidos, com a anuência de
todos. Redes locais podem identificar oportunidades ocultas aos pro-
cessos tradicionais, contribuir para captar recursos, organizar ações e
empreendimentos, e atuar como promotora e realizadora de controle
social na implementação de políticas públicas.
Rede é um espaço de troca de Toda rede deve produzir informação. Em experiências já existentes nas
experiências, de estímulo ao
conhecimento e ao reconhecimento redes locais de atenção à violência, há trocas de informação quanto ao
mútuo das entidades e pessoas que entendimento e à percepção das diferentes formas de violências, sobre
dela participam. Nesse foco, a rede
de atenção integral às pessoas em as possibilidades de atuação de cada setor, os encaminhamentos e des-
situação ou risco para a violência dobramentos sobre os atendimentos. Em resumo, são redes de informa-
deve valorizar o conhecimento
técnico, bem como os saberes ção operativas.
particulares, o protagonismo
comunitário no desenvolvimento das
políticas públicas e iniciativas No que se refere à conformação de redes de atenção integral às pessoas
governamentais.
em situação ou risco de violência, cabe ao gestor apoiar: a sensibilização
e a mobilização locais; a elaboração de planos municipais de preven-
ção, atenção e enfrentamento das diversas formas de violência a que
a população está exposta; a formação e a atualização pedagógica dos
profissionais da saúde e de seus parceiros no município; a ampliação e o
fortalecimento da atenção básica, intermediária e dos serviços de saúde
especializados. Tudo isso como parte da agenda constante da parceria
entre o município, o estado e o governo federal.
Referências
ANDRADE, G. R. B.; VAITSMAN, J. Apoio social e redes: conectando solidariedade e saúde. Ciência e
ASSIS, S. G. et al. Superação de dificuldades na infância e adolescência: conversando com profissionais

de saúde sobre resiliência e promoção da saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ensp/Claves; CNPq, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de
Humanização. Trabalho e redes de saúde: valorização dos trabalhadores da saúde. 2. ed. Brasília,
2006. (Série B. Textos Básicos de Saúde).
CAPRA, F. A teia da vida: uma nova compreensão científica dos sistemas vivos. São Paulo: Cultrix;
Amaná-Key, 1996.
412
Redes de prevenção à violência e de proteção no âmbito da gestão em saúde
CASTELLS, M. A sociedade em rede. São Paulo: Paz e Terra, 2000.
DESLANDES, S.F.; ASSIS, S.G.: SILVA, H.O. (Coord.) Famílias: parceiras ou usuárias eventuais?: análise
adolescentes. Brasília: Claves; Unicef, 2004.
FUGIMOTO, G. (Coord.). Redes comunitárias. Rio de Janeiro: SESC/RJ, [2005]. 1 DVD (22 min).
LACAZ, F. A. C.; SATO, L. Humanização e qualidade do processo de trabalho em saúde. In:

DESLANDES, S. (Org.). Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e críticas. Rio de
Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006. p. 109-139.
MARTELETO, R. M. Análise das redes sociais: aplicação nos estudos de transferência da informação.
Ciência da Informação, Brasília, v. 30, n. 1, p. 71-81, 2001.
NJAINE, K. et al. Networks for prevention of violence: from utopia to action. Ciência&Saúde Coletiva,
Rio de Janeiro, v. 11, n. 2, p. 429-438, 2006.
REDES COMUNITÁRIAS SESC RIO DE JANEIRO. Documentário de encontros de redes. Rio de Janeiro,
[2000]. 1 DVD.
ROBIM, M. Tornando-se dançarino: como compreender e lidar com mudanças e transformações. Rio
de Janeiro: Mauad, 2004.
TRAJANO, A. R. C. Refletindo sobre trabalho, saúde e relações humanas em unidades básicas de

saúde do SUS: uma experiência local. [S.l.: s.n], [200-?]. Mimeografado.
TRAJANO, A. R. C. Violência urbana e o trabalho dos profissionais de saúde: mediação de conflitos

como estratégia de prevenção de violências. [S.l.: s.n], [200-?]. Mimeografado.
413
Posfácio
A violência continua sendo um grave problema de saúde pública, per-

passa e preocupa os mais diversos setores da sociedade, os gestores e a
vida particular de cada cidadão brasileiro. O Ministério da Saúde, por
meio da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), elabora e implementa
políticas públicas nas diversas áreas que a compõem, valorizando o
desenvolvimento de linhas de cuidados que possibilitem o acolhimento,
o atendimento, o acompanhamento e a notificação dos agravos à saúde
das pessoas em decorrência de acidentes e violências.
As diversas interfaces necessárias à organização e gestão das redes e ser-

viços de saúde para inclusão da atenção às pessoas em situação ou risco
de violência perpassam todas as possibilidades de intervenção, seja na
atenção básica, ações e populações estratégicas, na atenção especializada
ou na promoção da capacidade e da humanização na atenção à saúde.
Renovada a parceria entre a Secretaria de Atenção à Saúde, a Secretaria de

Vigilância em Saúde e a Fundação Oswaldo Cruz/Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca, por meio do Centro Latino-Americano de Estudos
de Violência e Saúde Jorge Careli e a Coordenação de Educação a Distân-
cia, para o Curso Impactos da Violência na Saúde, e sendo todas as estruturas
citadas, áreas do Ministério da Saúde, coloca-se o compromisso coletivo
de fazer chegar a todos os lugares do país a possibilidade de ampliação do
conhecimento e aumento do potencial em cada instância do SUS, para a
incorporação do tema violência como uma prioridade de Estado.
415
A relevância desse movimento transformador acrescenta às políticas
públicas nacionais avanços importantes e que se refletem na organiza-
ção das Redes de Atenção à Saúde; Planos de Ação da Política Nacional
de Atenção Integral à Saúde da Mulher, Adolescentes e Jovens, Crian-
ças, Homens e Idosos; Pacto Nacional pelo Enfrentamento da Violência
contra Mulheres; Ações de Enfrentamento à Exploração Sexual Comer-
cial de Crianças e Adolescentes; Enfrentamento ao Tráfico de Pessoas;
Programa Nacional de Segurança Pública e também nas Políticas de
Proteção Especial na Área da Assistência Social.
Helvécio Miranda Junior

Secretário de Atenção à Saúde
SAS/MS
416
Siglas
AA Conass
Alcoólicos Anônimos Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde
Abnapi Corde
Associação Brasileira de Prevenção aos Abusos e Coordenadoria Nacional para as Pessoas Portadoras de
Negligências na Infância Deficiência
Abrapia Crami
Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Centros Regionais de Atenção aos Maus-Tratos na
Infância e à Adolescência Infância
Aids Creas
Acquired Immunological Syndrome (Síndrome de Centros de Referência Especializada de Assistência Social
Imunodeficiência adquirida) DO
AIH/SUS Declaração de Óbito
Autorização de Internação Hospitalar do Sistema Único DPVAT
de Saúde Seguro Obrigatório de Danos Pessoais Causados por
APH Veículos Automotores de Vias Terrestres
Atendimento pré-hospitalar DST
Doenças Sexualmente Transmissíveis
BO
Boletim de Ocorrência Policial ECA
Estatuto da Criança e do Adolescente
BPC
Benefício de Prestação Continuada Ensp
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
CAPS
Centro de Atenção Psicossocial Fenaj
Federação Nacional dos Jornalistas
CAT
Comunicação de Acidentes de Trabalho IBCCRIM
Instituto Brasileiro de Ciências Criminais
Cemicamp/Unicamp
Centro de Pesquisas Materno-Infantil de Campinas/ IBGE
Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Ciências Médicas da Universidade de Campinas IML
CGDANT/Dasis/SVS Instituto Médico Legal
Coordenação Geral de Doenças e Agravos Não INSS
Transmissíveis/Departamento de Análise de Situação de Instituto Nacional de Seguridade Social
Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde
Ipea
CID Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada
Classificação Internacional de Doenças Lacri
CID 10 Laboratório de Estudos da Criança
Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão Neapi
Cidid Núcleo Especializado de Atendimento à Pessoa Idosa
Classificação Internacional das Deficiências, NVH
Incapacidades e Desvantagens Núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar
CMC OMS
Coeficiente de Mortalidade por Causa Organização Mundial da Saúde
Conade Opas
Conselho Nacional dos Direitos das Pessoas Portadoras Organização Pan-Americana da Saúde
de Deficiência
PAHO
Conasems Acervo da Biblioteca da Organização Pan-Americana da
Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde Saúde
417
Pair Senasp
Programa de Ações Integradas e Referenciais de Secretaria Nacional de Segurança Pública
Enfrentamento à Violência Sexual Infanto juvenil no SEPM
Território Brasileiro Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres
Pair SIH/SUS
Programa de Atividades Integradas Referenciais Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de
PNAISM Saúde
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher SIM
PNH-HumanizaSUS Sistema de Informações sobre Mortalidade
Política Nacional de Humanização do SUS Sinitox
PNRMAV Sistemas de Informação do SUS para Envenenamentos e
Intoxicações
Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por
Acidentes e Violências Sisav
Sistema de Informações em Saúde para Acidentes e
PRMMAT
Violências
Redução da Morbimortalidade por Acidentes de Trânsito
Suas
PRONASCI
Sistema Único de Assistência Social
Programa Nacional de Segurança Pública com Cidadania
SUS
PTI Sistema Único de Saúde
Projeto Terapêutico Individual
Unicef
Ripsa Fundo das Nações Unidas para a Infância
Rede Interagencial de Informações para a Saúde
Unesco
ROs Organização das Nações Unidas para a Educação, a
Registros de Ocorrências Policiais Ciência e a Cultura
Samu Viva
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência Vigilância de Violências e Acidentes em Serviço Sentinela
SEDH WHOLIS
Secretaria Especial dos Direitos Humanos Sistema de Informação da Biblioteca da OMS
418
Formato: 210x260mm.
Tipologias: Meridien LT Std e Frutiger Lt Std.
Miolo: Offset 90g/m2
Capa: Cartão Supremo 250g/m2
CTP digital: Ediouro Gráfica e Editora Ltda.
Impressão e acabamento: Ediouro Gráfica e Editora Ltda.
Rio de Janeiro, julho de 2014

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VICE-PRESIDENTE DE ENSINO, INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO

Editora Fiocruz Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

EDITOR EXECUTIVO COORDENADORA DA EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA

EDITORA ASSISTENTE DA COEDIÇÃO REVISÃO E NORMALIZAÇÃO

N738 Njaine, Kathie (Org.)

1. Violência. 2. Saúde Pública. 3. Impactos na Saúde. 4. Aprendizagem.

A mais terrível de nossas heranças é esta de levar sempre

Alice Cristina Medeiros

Amaro Crispim de Souza

Ana Amélia Galas Pedrosa

Ana Lúcia Ferreira

André Luiz Teixeira Vinci

Anna Tereza Miranda Soares de Moura

Carlos Eduardo Zuma

Cheila Marina de Lima

Cláudia Araújo de Lima

Corina Helena Figueira Mendes

Deborah Carvalho Malta

Edinilsa Ramos de Souza

Eneida Anjos Paiva

Fátima Gonçalves Cavalcante

Fernando José Cezimbra Faraco

Joviana Quintes Avanci

Kathie Njaine (Organizadora)

Ludmila Fontenele Cavalcanti

Maria Cecília de Souza Minayo

Maria Luiza Carvalho de Lima

Marta Maria Alves da Silva

Mércia Gomes Oliveira de Carvalho

Nádia Degrazia Ribeiro

Naíza Nayla Bandeira de Sá

Olga Maria Bastos

Patricia Constantino (Organizadora)

Rosane Lima Aparecida Monteiro

Rurany Ester Silva

Simone Gonçalves de Assis (Organizadora)

Sônia Gesteira e Matos

Suely Ferreira Deslandes

Valter Chaves Costa

Vilma Pinheiro Gawryszewski

Viviane Manso Castello Branco

I Bases conceituais e históricas da violência e setor saúde

2. Processo de formulação e ética de ação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade

3. Violência, família e sociedade .................................................................................................... 57

4. É possível prevenir a violência? Refletindo sobre risco, proteção, prevenção e promoção da

5. Indicadores epidemiológicos de morbimortalidade por acidentes e violências ..............................105

II Atenção a pessoas em situação de violência sob as perspectivas do ciclo de vida e

6. Crianças e adolescentes em situação de violência ......................................................................127

7. Violência de gênero na vida adulta ............................................................................................149

8. Violência contra a pessoa idosa: o desrespeito à sabedoria e à experiência .................................187

9. Famílias que se comunicam através da violência ........................................................................205

11. Uso de substâncias e violências ..............................................................................................247

12. Pessoas com deficiência e necessidades especiais e situações de violência ................................267

13. Trabalhadores de saúde e educação: lidando com violências no cotidiano ..................................297

14. Suicídio no Brasil: mortalidade, tentativas, ideação e prevenção ................................................311

15. Qualidade da informação sobre morbimortalidade por causas externas .....................................335

16. Vigilância de violências e acidentes no Brasil ...........................................................................345