Capítulo 8 Principais técnicas

O objetivo da terapia cognitiva é identificar, examinar e modificar as

cognições distorcidas ou disfuncionais e tem três níveis: Pensamentos automáticos
(PA), Crenças intermediárias (pressupostos subjacentes e regras) e as Crenças
nucleares (esquemas), têm a combinação de intervenções verbais e técnicas de
modificação do comportamento, então, a mudança na cognição produz mudança no
comportamento e vice-versa.

A TC não é a aplicação de um punhado de técnicas cognitivas e

comportamentais tiradas do instrumental terapêutico disponível. Conforme Beck
(1976) enfatiza, a terapia cognitiva não é definida pelas técnicas que são
empregadas, mas pela ênfase que o terapeuta dá ao papel dos pensamentos na
causa e na manutenção dos transtornos (Leahy eHolland, 2000). Além disso, o
plano de tratamento deve estar fundamentado na conceitualização cognitiva do
paciente e no modelo cognitivo específico de cada psicopatologia. O profissional
deve ser um bom estrategista, que sabe como e para onde dirigir o processo
terapêutico, sempre com base no desenvolvimento de um bom relacionamento
terapêutico e fundamentado no método de questionamento socrático e na
colaboração empírica – que guia o paciente para as descobertas e as mudanças.

Técnicas cognitivas

Mesmo dividindo o capítulo em técnicas cognitivas e comportamentais,

relembramos que muitas técnicas comportamentais são usadas para gerar também
mudanças cognitivas. Por exemplo, o treinamento de assertividade, essencialmente
uma técnica comportamental, provoca mudanças nas expectativas do indivíduo em
relação às conseqüências de ser mais assertivo. Assim, o capítulo está dividido em
técnicas que primariamente produzem mudanças na cognição e aquelas que
primariamente produzem mudanças no comportamento (Freeman et al., 1990). O
objetivo final é a reestruturação cognitiva.
 Pensamentos automáticos

Os pensamentos automáticos usualmente são o primeiro tipo de cognição

que o paciente aprende a identificar, com o intuito de posteriormente avaliar sua
validade e/ou utilidade e corrigi-los. Pensamentos automáticos (que podem ser
palavras, imagens ou memórias) estão na borda da consciência e são parte tão
integrante da visão que o paciente tem de si e do mundo que a ele não parecem
distorcidos ou problemáticos. Os PA podem ocorrer antes mesmo da situação em si,
como no caso das expectativas que o paciente tem de uma situação (“Ela irá me
envergonhar”), durante a situação (“Ela está pensando algo ruim de mim”), ou
posteriormente à situação (“Ela deve ter pensado que eu sou um idiota”).

Perguntar diretamente os pensamentos

Durante a sessão, à medida que vai relatando acontecimentos, o paciente

pode apresentar uma variedade de emoções, influenciadas ou decorrentes de seus
pensamentos. Os pensamentos que apresentam forte carga emocional foram
denominados por Padesky (1994) de “cognições quentes”. Segundo a autora,
questionar diretamente tais pensamentos com maior valência afetiva pode trazer
maiores possibilidades terapêuticas e também dar à dupla terapêutica uma ideia do
rumo e da marcha das intervenções. Deve-se evitar perguntas vagas ou muito
rebuscadas que possam trazer alguma confusão. A forma mais objetiva de evocar
os PA é perguntar diretamente ao paciente o que ele está pensando naquele exato
momento, ou o que pensou no momento imediatamente anterior a alguma mudança
de humor ocorrida durante a sessão.

Pode haver inúmeras variações na forma de evocar diretamente os

pensamentos do paciente (J. Beck, J; 1995). Como por exemplo:

 Descrição de uma situação ocorrida fora da sessão;

 Foco nas emoções;
 Foco nas situações;
 Recriação de situações vivenciadas pelo paciente;
 Role-play do que foi vivenciado;
  Utilização de uma imagem que passou pela cabeça ou que
melhor descreve o pensamento;
 O terapeuta sugere um pensamento plausível que o paciente
pode ter tido;
 O terapeuta sugere um pensamento contrário ao que pode ser
esperado na situação;
 Sugestão de pensamento derivados da prática na clínica
 Obtenção de pensamentos que uma pessoa próxima do
paciente poderia ter;
 Conversão da incerteza em possibilidade;
 Conversão de perguntas em afirmações.

Descoberta guiada

A descoberta guiada por meio do questionamento socrático é uma

das pedras angulares da terapia cognitiva e tem por objetivo trazer
informação à consciência do paciente, correlacionando o PA à conseqüente
emoção e comportamento. Através de perguntas simples, como “O que
poderia acontecer então?”, “E, então?”, ou “Qual o significado disto?”, o
terapeuta vai guiando o paciente para a evocação e identificação de
pensamentos disfuncionais (bem como de pressupostos e esquemas),
permitindo, assim, a descoberta dos significados idiossincráticos que o
paciente dá às situações.

Análise A-B-C

O “A” refere-se aos eventos ativadores (activatingevents). Também

chamados situações ativadoras, experiências ativadoras ou simplesmente
ativadoras. O “B” refere-se a beliefs, isto é, crenças, mas abrange qualquer
nível de cognições: pensamentos automáticos, pressupostos ou esquemas.
São todas e quaisquer idéias, conceitos, avaliações, etc., que o paciente faz
acerca de si mesmo e das outras pessoas. O “C” são as conseqüências (ou
reações); derivadas ou influenciadas pelos pensamentos, as conseqüências
podem ser de três tipos: emocionais comportamentais ou físicas.
 Registro de pensamentos disfuncionais (RPD)

Grande parte do trabalho de identificar, examinar e modificar

cognições utiliza o RPD, originalmente formulado por Aaron Beck (1979) e
modificado por Judith Beck (1995). As três primeiras colunas do RPD de Beck
são o A→B→C de Ellis. O registro de pensamentos de Padesky (Greenberger
e Padesky, 1995) coloca a coluna da emoção antes da coluna do
pensamento, para identificá-la primeiramente, pois em geral a emoção está
mais presente e acessível, para depois, então, identificar o pensamento.

Identificação de pensamentos disfuncionais: o paciente

monitora e identifica os pensamentos negativos que lhe ocorre

Identificação de emoções: o paciente monitora as emoções que

estão associadas aos seus pensamentos espontaneamente e lhe parecem
plausíveis.

Avaliação do grau de emoção associada com o pensamento (e

do grau de crédito no pensamento): após identificar os pensamentos que
estão associados com cada sentimento negativo.

Categorização (dar nome) das distorções cognitivas: muitas

vezes, apenas o fato de o paciente identificar e dar nome à distorção cognitiva
que está fazendo pode produzir um impacto cognitivo e enfraquecer suas
distorções. Tendo o paciente entendido o conceito de cada distorção, ficará
atento para ir observando cada uma das distorções que faz no seu cotidiano.
O paciente dá nome à distorção cognitiva na coluna resposta adaptativa do
RPD.

Exame das evidências

Uma forma efetiva de modificação dos PA é ensinar o paciente a

pesar as evidências disponíveis pró e contra seu pensamento e a buscar
interpretações alternativas, adaptativas, racionais e mais adequadas às
evidências. Muitos pacientes começam pela conclusão (p. ex., “Não faço nada
certo”) e depois buscam seletivamente evidências que a confirmem.

Esse processo de correção das distorções pelo exame das

evidências deve considerar se o paciente está minimizando ou omitindo
dados disponíveis, se está seletivamente buscando informações que
confirmem sua conclusão, bem como considerar a confiabilidade da fonte dos
dados e a validade das conclusões do paciente (Freeman et al., 1990). É
desnecessário dizer que isso será feito sem que o terapeuta coloque seus
próprios conceitos e juízos na avaliação e no balanço das evidências. Tem
que examinar os limites das informações do paciente, a qualidade e a
confiabilidade das informações, a lógica dos pensamentos.

Crenças subjacentes (intermediárias) Se as condições dos

pressupostos e das regras estão sendo mantidas, o indivíduo pode
permanecer relativamente estável. É só quando as crenças nucleares vêm à
tona de sua latência, acionadas por circunstâncias existenciais, que aparece
pela desadaptação.

A exploração e a modificação dos pressupostos e das crenças

nucleares devem ser trabalhadas após uma razoável confiança do paciente
em sua capacidade de identificar e modificar os PA. Aliás, como já foi dito, a
maioria das técnicas usadas na identificação e na modificação dos PA
também é aplicável para identificar e modificar crenças subjacentes e crenças
nucleares.

Seta descendente

Uma vez identificado um pensamento automático com forte carga

emocional (cognição quente), o processo de desvendar camadas de
cognições mais fundas para chegar aos pressupostos (“Se..., então...”) e às
regras (“tenho que”) dá-se por meio de uma série de perguntas, buscando o
significado que os pensamentos mais manifestos têm para o paciente (Beck
et al., 1993). Judith Beck (1995) pondera que perguntar o que um
pensamento significa para o paciente evoca crenças intermediárias
(pressupostos e regras), enquanto perguntar a ele o que um pensamento
significa sobre ele evoca crenças nucleares.

O terapeuta pergunta: “Se (seu pensamento) for verdadeiro, o que

isso significa para (ou de) você? Por que isso seria um problema? O que
aconteceria?” Essas perguntas são feitas após cada resposta dada. Exemplo:
“Você disse que, se for rejeitado na festa, isso significa que você não é
atraente. O que aconteceria se você não fosse atraente?”

Destacar e perguntar diretamente os pressupostos e as regras

Afirmações do tipo “se..., então”, “devo” e “tenho que” são

pressupostos e regras com um mandamento imperativo rígido e absoluto, não
permitindo a flexibilização quando tais padrões não são satisfeitos, resultando
em comportamentos e humores mal adaptativos. O terapeuta pode, ao
examinar colaborativamente os pressupostos e as regras do paciente,
perguntar diretamente: “João, se eu entendi direito o que você falou, o que
está dizendo a seu respeito é ‘Se alguém não gosta de mim, então é porque
eu sou incapaz de ser amado?’

Identificar temáticas recorrentes

Ao longo do tratamento, o paciente vai falando sobre várias

situações e pessoas com as quais ele se relaciona sempre da mesma forma,
seguindo um padrão idiossincrático. Essas temáticas recorrentes podem ser
ressaltadas para a identificação de pressupostos e regras que estejam
vinculados.
 Experimentos comportamentais

A forma mais efetiva de examinar e desafiar os pressupostos (bem

como os pensamentos automáticos e esquemas) são os experimentos
comportamentais (Padesky, 1994). Por exemplo, um paciente com a distorção
cognitiva “eu serei rejeitado” pode, durante a semana, fazer contato com dez
pessoas e verificar o resultado. Evidentemente, a dupla terapêutica irá
trabalhar, na sessão antes do experimento, para que o paciente, na sua
profecia auto confirmatória, não aborde as pessoas de forma a ser rejeitado.
E, possivelmente, já terá treinado habilidades sociais em sessões anteriores.

Lista de vantagens e desvantagens

Esta técnica de análise do custo e benefício, utilizada tanto para

PA como para crenças, pode ser trabalhada colaborativamente na sessão
bem como servir de tarefa entre as sessões. Como as desvantagens de
manter os pressupostos são maiores do que as vantagens, isso permite ao
paciente iniciar mudanças pessoais com pressupostos mais funcionais.

Desenvolver pressupostos e regras adaptativas

A ideia é levar o paciente a decidir pelos benefícios de ser mais

flexível em seus padrões e comportamentos. Após examinar a lista exaustiva
de todos os custos e benefícios das crenças subjacentes, o paciente, com o
auxílio do terapeuta, pode construir novos pressupostos que abarquem as
vantagens dos pressupostos antigos e removam as partes desvantajosas.
“Você poderia pensar em pressupostos que fossem menos negativos e mais
pragmáticos? Por exemplo: Se alguém não gosta de mim, talvez essa pessoa
não me conheça tão bem. Ou: Se alguém não gosta de mim, talvez essa
pessoa tenha gostos, estilos e padrões diferentes dos meus. Ou até: É bom
ser diferente dos outros.” Esses novos pressupostos podem ser colocados em
um cartão de enfrentamento para que sejam lidos e lembrados enquanto o
paciente faz novos experimentos, a fim de colocar em prática seu novo
conjunto adaptativo de crenças subjacentes.

Cartões-lembrete:
 Blackburn e Davidson (1995) propõem uma revisão dos contratos
pessoais que os pacientes construíram em suas cabeças, substituindo-os por
pressupostos e regras mais funcionais, o que Burns (1980) chamou de
“reescrever as regras”. Este é o conceito utilizado nos cartões-lembrete, por
vezes chamados de cartões de enfrentamento.

Sugere-se escrever em um cartão a ideia principal que norteia a

mudança de pressupostos e regras que o paciente intenta promover. O
mesmo pode ser utilizado com as crenças disfuncionais, como veremos
adiante.

Crença nuclear: formam os esquemas cognitivos encontram-se no

nível cognitivo mais profundo

Psicoeducação: como em todo o processo terapêutico da TC,

ensinar o paciente sobre suas crenças pode ajudá-lo a evocar e a identificar
suas crenças nucleares e seus esquemas. Em relação às técnicas para
examinar e modificar crenças nucleares (esquemas) devemos lembrar que as
crenças nucleares disfuncionais não mudam facilmente, é necessário muito
tempo de exercícios continuados para ir enfraquecendo os esquemas
disfuncionais a fim de substituí-los por outros mais funcionais. Muitas vezes,
não há mudança nas crenças nucleares mais rígidas e inflexíveis; o paciente
irá aprender a conviver com e a adaptar-se às crenças de uma forma mais
funcional.

Continuum: como os pacientes têm crenças rígidas e absolutas

acerca de si mesmos, dos outros e do mundo, de uma forma polarizada,
precisam aprender a colocá-las em uma perspectiva mais realista. A ideia é
estabelecer parâmetros de uma crença, em uma escala de 0 a 100% (em que
0% significa ausência absoluta daquela característica e 100% significa o mais
alto grau possível), para que o paciente construa uma perspectiva mais
realista de onde se encontra na linha do continuum. Pode ser útil o paciente
comparar-se com alguém próximo ou apenas conhecido da mídia que é
idealizado como tendo 100% alguma característica desejável e/ou com uma
pessoa considerada 0%, ou próximo disso, em alguma característica não-
desejável.

Registro de crenças nucleares: tendo em vista o processamento

de informações inadequado pelo qual o paciente extrai de suas experiências
existenciais apenas aquilo que se encaixa em sua crença disfuncional, esta
técnica permite que o paciente possa automonitorar objetivamente o que de
fato acontece em sua vida. Como automaticamente descarta evidências
desconfirmatórias, deverá ficar atento e registrar observações isentas de
ideias pré-concebidas disfuncionais. Dois registros apresentados: No primeiro,
registro de evidências da crença nuclear, o paciente monitora e coleta dados
na vida real que sugerem que uma crença disfuncional não é 100%
verdadeira todo o tempo. Tendo trabalhado suficientemente nesse registro, o
passo seguinte é identificar e levantar evidências que apóiam sua nova
crença adaptativa (registro de crença nuclear adaptativa).

Técnicas comportamentais: todos os experimentos

comportamentais têm um elemento cognitivo, o objetivo das intervenções
comportamentais é aumentar o comportamento positivo e diminuir o negativo,
um comportamento que trás resultados positivos aumenta a auto-eficácia do
indivíduo e estimula o empenho em novos comportamentos adaptativos.

Automonitoramento: é uma intervenção terapêutica mais simples

e menos intrusiva, o registro do automonitoramento pode ser feito com o uso
de uma planilha, ela pode ser trabalhada durante a sessão, mas o mais
provável é o paciente levá-la consigo para monitorar o comportamento,
pensamento ou emoção-alvo entre as sessões. O automonitoramento pode
trazer informações ao paciente e ao terapeuta.

Como diria Aaron Beck, a terapia cognitiva não é um punhado de

técnicas, as técnicas servem apenas para abrir janelas para desenvolver o
trabalho de psicoterapia, tanto paciente e terapeuta vale aquele ditado só se
aprende a fazer, fazendo.
 Referência:

Livro: KNAPP, P.(org) Terapia Cognitivo Comportamental na Prática Psiquiátrica,

Porto Alegre: Artmed 2004, capítulo 8.