Anamnese (Para Preencher)

- CENTRO INTERDIMENCIONAL DE ESTUDOS RANCHO DA LUA
FLORESTA- JUIZ DE FORA/ MG
Data: __/ /____

Evento: _______________:_�-----------------
Nome: _______________ _________�----'------
..
Data de nascimento: __/__/____
Celular: _____________
E-mail: __________ _________________
Número de contato de emergência: _________________
Já fez o uso da medicina da Ayahuasca?
( ) Nunca
( ) Apenas urna vez
( ) Menos de dez vezes
( ) Mais de dez vezes
Já fez uso da medicina do Rapé?
( ) Nunca
( ) Apenas u�ua vez
Já fez uso da Sananga?
( ) Nunca
( ) Apenas urna vez
Já fez uso de outras plantas de poder? Caso sim, descreva a baixo quais,
LEIA e Responda com verdade e clareza as questões abaixo, mentir ou omitir essas informações pode
colocar você e outras pessoas em situações de risco.
PARA QUEM É EXPRESSAMENTE PROIBIDA A INGESTÃO DA AYAHUASCA?
* Para pessoas que sofrem de esquizofrenia, ou pessoas que estão passando por um momento de
"surto psicótico" (são pessoas que não podem consagrar a Ayahuasca. Isto ocorre porque a Ayahuasc�
-
é uma lente na sensibilidade, e então se a pessoa está vivendo uma confusão, achando, por exemplo,
que está sendo perseguida, ela se sentirá mais perseguida ainda, se ela ,estiver ouvindo vozes, irá ouvi,
mais vozes, e assim por diante. Consequentemente, ela pode colocar a sua própria vida e a de outras
pessoas em risco, dependendo do grau do surto. Quanto mais grave o caso, pi9réa➔nteração-com a
Ayahuasca. (se algum desses é o seu caso fale com os responsáveis do Rancho da Lua.)
* Pessoas que estão ingerindo medicamentos controlados ou qualquer outro remédio de tarja preta,
Faz uso de algum tipo de medicamento controlado? Se sim, descreva abaixo o nome� 1notivo.:
Você tem algum tipo de doença, transtorno ou passou por algum tratamento ou intervenção cirúrgica qu
acharia relevante informar?
Você realiza tratamentos em consultórios de psiquiatria/psicologia? Caso sim, é IMPORTANTE que o

seu psiquiatra/terapeuta esteja informado sobre o seu desejo de participar do ritual com o uso de
Ayahuasca.
( ) Não
( ) Realizo tratamento e me comprometo a informar o meu psiquiatraf.terapeuta sobre a minha

participação no ritual de ayahuasca.
Corno ficou sabendo da Cerimônia?
Eu,,�-----,-------- -:-----,---,-.,--,,,.----------------
Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras. Estou ciente da natureza desta cerimônia,
das medicinas da floresta e declaro que é de livre e espontânea vontade que participo, assumindo total
responsabilidade por minha participação. Estou ciente de que não devo portar qualquer substância
proscrita pela lei brasileira, assim corno qualquer objetei que ofereça risco a mim e/ou aos demais
participantes. Concordo em permanecer no recinto até o devido fechamento da cerimônia e me
comprometo em seguir as orienta� do facilitador e grupo de apoio.
Juiz de Fora, de _____ de 20_
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Já fez o uso da medicina da Ayahuasca?

Já fez uso da medicina do Rapé?

Já fez uso da Sananga?

PARA QUEM É EXPRESSAMENTE PROIBIDA A INGESTÃO DA AYAHUASCA?

Você realiza tratamentos em consultórios de psiquiatria/psicologia? Caso sim, é IMPORTANTE que o

( ) Realizo tratamento e me comprometo a informar o meu psiquiatraf.terapeuta sobre a minha

Corno ficou sabendo da Cerimônia?

Juiz de Fora, de _____ de 20_

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