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SUMÁRIO

1 BACTERIOLOGIA ....................................................................................... 3
2 MICROBIOLOGIA ESPECIAL - BACTERIOLOGIA .................................... 5
3 FISIOLOGIA BACTERIANA / NUTRIÇÃO BACTERIANA .......................... 7
4 CONJUGAÇÃO BACTERIANA ................................................................... 9
5 ANTIBIOGRAMA ...................................................................................... 12
6 PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS .............................................. 19
7 BACILOS GRAM-POSITIVOS .................................................................. 20
8 IDENTIFICAÇÃO DE ENTEROBACTÉRIAS ............................................ 28
9 COLORAÇÃO DE ZIEHL-NEELSEN ........................................................ 32
10 DIAGNÓSTICOS LABORATORIAIS ..................................................... 34
11 EXAME DE URINA ................................................................................ 43
12 INFECÇÕES DE OSSOS E ARTICULAÇÕES ...................................... 49
13 INFECÇÕES DA PELE E TECIDO SUBCUTÂNEO .............................. 51
14 INFECÇÕES INTESTINAIS ................................................................... 68
15 PRINCIPAIS CAUSAS INFECCIOSAS DE DESINTERIA ..................... 71
16 RELATÓRIO DE RESULTADOS ........................................................... 82
17 INFECÇÕES ABDOMINAIS .................................................................. 83
18 INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL .............................. 86
19 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS E ETIOLOGIA DE PROCESSOS
INFECCIOSOS DO SNC ........................................................................................... 89
20 INFECÇÕES SISTÊMICAS ................................................................... 97
21 DIAGNÓSTICO EM HEMOCULTURAS .............................................. 101
22 INFECÇÕES GENITAIS ...................................................................... 106
23 INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR ..................... 121
24 INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR ...................... 125
25 PNEUMONIA HOSPITALAR ............................................................... 128
26 PACIENTES NEUTROPÊNICOS E IMUNOSSUPRIMIDOS ............... 139
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................. 142

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1 BACTERIOLOGIA

Fonte: www.laced.com.py

Bacteriologia é o nome que recebe a parte da biologia e da ciência responsável

por estudar, elucidar e documentar todas as informações em torno da
morfologia, bioquímica, genética, comportamento, fisiologia, ecologia e muito mais
sobre as bactérias. Esse segmento científico tem importância única para o homem em
seus envolvimentos médicos. O nome possui origem na língua grega, “bakteria” que
significa “pequeno bastão” e “logos”, que significa estudo.

História
Somente no século XIX, após muitas doenças disseminadas sem
conhecimento, as bactérias começaram a ser profundamente estudadas. Entre os
mais importantes bacteriologistas, podemos citar os dessa época, Robert Koch e
Louis Pasteur, pois fizeram muitos estudos importantes para a medicina atual em
torno da ação nociva das bactérias e das formas de combate a elas.

O que estuda?
As principais áreas e temas estudados por essa área quanto às bactérias são
a taxonomia, ou seja, a classificação destes seres; a sistemática, que descreve as
relações entre os organismos e a biodiversidade; morfologia, que estuda as formas

3
ou partes das bactérias; bioquímica, que envolve estudos relacionados aos processos
químicos das bactérias; o estudo destes seres para a produção de medicamentos, as
propriedades nocivas das bactérias, além de sua genética de suas diversas espécies.
Tipos de bactérias
Pertencentes ao Reino Monera, as bactérias podem ser divididas em três tipos
principais:
 Tiobactérias ou sulfobactérias, que utilizam compostos à base de
enxofre para que sua síntese de compostos orgânicos seja possível;

 Vibrião: o organismo bacteriano conhecido como vibrião apresenta

coloração Gram-negativa e o formado aproximado de uma vírgula. É móvel e
possui apenas um flagelo, podendo ser aeróbias ou anaeróbias. Destes, o mais
conhecido é o Vibrio cholerae, causador da cólera;
 Espiroquetas: as espiroquetas, por fim, constituem um filo
chamado Spirochaetes, nome que, provavelmente, deriva de sua estrutura
corporal com formado espiralado. Seus movimentos são ondulatórios
circulatórios, normalmente isso ocorre em torno de seu próprio corpo -, e existem
alguns gêneros importantes neste grupo. A Borrelia burgdorferi, que é causadora
da Doença de Lime; a Leptspira interrogans que causa a leptospirose,
a Troponema pallidum, causadora da sífilis e Spirillum minus, causadora da Febre
da Mordida do Rato.

Doenças comuns
As doenças mais conhecidas que são causadas por bactérias são o botulismo,
causado pela Clostridium botulinum, a bronquite, causada pelos pneumococos, e o
Cancro mole, DST causada pela Haemophilus ducreyi.

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2 MICROBIOLOGIA ESPECIAL - BACTERIOLOGIA

Fonte:caisdamemoria.files.wordpress.com

Coloração de Gram.
Observações das principais formas e estruturas bacterianas.
A coloração de Gram recebeu este nome em homenagem a seu descobridor, o
médico dinamarquês Hans Cristian Joaquim Gram. Em 1884, Gram observou que as
bactérias adquiriram cores diferentes, quando tratadas com diferentes corantes. Isso
permitiu classificá-las em dois grupos distintos: as que ficavam roxas, que foram
chamadas de Gram-positivas, e as que ficavam vermelhas, chamadas de Gram-
negativas. Após descrição do método, inúmeras propostas de modificação foram
feitas.
O método tintorial predominante utilizado em bacteriologia é o método de Gram.
A bacterioscopia, após coloração pelo método de Gram com diagnóstico presuntivo,
de triagem, ou até mesmo confirmatório em alguns casos, constituindo-se uma peça
importante e fundamental. Essa técnica é simples, rápida e tem capacidade de
resolução, permitindo o correto diagnóstico em cerca de 80% dos pacientes em
caráter de pronto atendimento em nível local.
Os custos com investimento e manutenção são consideravelmente baixos
diante da eficácia alcançada com os resultados imediatos dos testes. Essa técnica
requer instalação simples, necessitando apenas de uma sala pequena com

5
disponibilidade de água e gás, onde deverá ser instalado um balcão com pia e um
bico de Bunsen, eventualmente substituído por uma lamparina ou espiriteira. São
ainda necessários: microscópio com objetiva de imersão e bateria para a coloração
de Gram. Os corantes devem ser preparados pelo próprio laboratório ou por um
laboratório habitado que assegure a qualidade do produto. Finalmente, e mais
importante, são necessários técnicos de laboratório treinados, responsáveis e
conscientes do valor do seu trabalho.

Princípio
Nas bactérias Gram-positivas a parede celular é formada principalmente por
ácidos teicóicos e nas bactérias Gram-negativas, é formada principalmente por
lipídeos. Por possuírem grande quantidade de ácidos teicóicos, após a coloração, as
Gram-positivas formam um complexo corado azul intenso, que não é removido
facilmente com álcool-acetona. As Gram-negativas não retêm a coloração após o
tratamento com álcool-acetona e são reveladas posteriormente com solução de
fucsina ou safranina, apresentando-se na coloração avermelhada.

Variações
A técnica de coloração de Gram geralmente respeita um protocolo de ações
que a padroniza. Contudo, há variantes nesse procedimento relacionadas aos tempos
de execução da coloração e à utilização de lavagem com água em dadas etapas que
podem ou não interferir na visualização das estruturas coradas.
Como exemplo, o método original utiliza violeta-de-genciana. Hoje se utiliza um
outro tipo de cristal violeta, a violeta-de-metila. É importante ressaltar que a solução
de violeta-de-metila, em sua preparação, já contém fixador químico. Entretanto, a
modificação mais importante foi a do corante secundário, também chamado de
corante de fundo. A fucsina fenicada de Gram foi substituída pela safranina baseado
no espectro de cores, já que esta última se mantém mais distante da violeta no
espectro de cor, diferenciando com maior nitidez as bactérias Gram-negativas.

Procedimento
1. Cubra o esfregaço com cristal violeta e deixe por aproximadamente 1 minuto;
2. Escorra o corante e lave em um filete de água corrente;
6
 3. Cubra a lâmina com lugol e deixe agir por aproximadamente 1 minuto;
4. Escorra o lugol e lave em um filete de água corrente;
5. Adicione álcool-acetona sobre a lâmina; descorando-a, até que não
desprenda mais corante;
6. Lave em um filete de água corrente;
7. Cubra a lâmina com safranina e deixe agir por aproximadamente 30
segundos;
8. Lave em um filete de água corrente;
9. Deixe secar ao ar livre;
10. Coloque uma gota de óleo de imersão sobre o esfregaço;
11. Leia em objetiva de imersão (100x).

Fonte:ebon.maszbiznes.info

Interpretação:
Bactérias Gram-positivas: coradas em roxo.
Bactérias Gram-negativas: coradas em vermelho.

3 FISIOLOGIA BACTERIANA / NUTRIÇÃO BACTERIANA

Bactérias são capazes de crescer em diferentes ambientes e utilizar diversas

fontes de nutrientes. Em condições de laboratório, o cultivo de bactérias pode ser feito
em meios ricos ou complexos que possuem uma grande diversidade de nutrientes,
em geral de composição específica desconhecida em função da adição de materiais

7
como extrato de carne, leveduras ou sangue. Bactérias cultiváveis apenas nestes
meios são exigentes nutricionalmente e incapazes de sintetizar alguns componentes
obtidos diretamente do meio de cultura. Por outro lado, existem bactérias capazes de
crescer em meios muito simples constituídos por uma única fonte de carbono (em
geral, um açúcar) e sais minerais. Estes meios denominados meios mínimos ou
sintéticos permitem o crescimento apenas de bactérias capazes de sintetizar todos os
seus precursores metabólicos e obter energia a partir de carboidratos. Bactérias
cultiváveis em meio mínimo são denominadas protróficas enquanto que as
auxotróficas dependem da adição de componentes adicionais ao meio de cultura,
como aminoácidos e vitaminas. Um outro método de avaliar a capacidade de uma
bactéria utilizar um determinado substrato como fonte de carbono e energia emprega
meios de cultura especiais denominados meios indicadores. Estes meios possuem na
sua composição, um revelador cromogênico específico que muda de cor quando a
bactéria semeada é capaz de utilizar um substrato específico.

Objetivo
Avaliar o crescimento de algumas bactérias em diferentes meios de cultura para
analisar as exigências nutricionais das bactérias e empregar um meio indicador para
determinar a capacidade de fermentação da lactose.

Material
 3 tubos de ensaio contendo culturas bacterianas de: Escherichia coli K12 (linhagem
J53 e linhagem BB) e Salmonella dublin.
 Três tubos de ensaio com meios de cultura: (a) meio mínimo sem adição de leucina;
(b) meio mínimo com adição de leucina; (c) meio rico feito com extrato de levedura.
 Placa com ágar MacConkey acrescida de lactose.
 Alças para inoculação.

Procedimento
1. Flambar a alça de platina e efetuar a coleta de uma amostra (uma alçada) para
cada um dos tubos com meios diferenciais. Repetir o procedimento com as outras 2
bactérias.

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 2. Dividir a placa com Meio McConkey em 3 e semear por esgotamento, uma
bactéria em cada uma das 3 áreas marcadas da placa.
3. Incubar os tubos e as placas em estufa bacteriológica a 37C por 24 horas.
4. Avaliar o crescimento das bactérias.

Resultados
1. Anotar o crescimento de cada uma das bactérias fornecidas nos três meios de
cultura líquidos.
2. Verificar a coloração das colônias cultivadas nas placas de ágar MacConkey.

4 CONJUGAÇÃO BACTERIANA

Fonte: canaldescubra.files.wordpress.com

A conjugação bacteriana é processo “sexual" de transferência de genes de uma

bactéria doadora para outra receptora. Este processo foi descoberto por Lederberg e
Tatum em 1946. Para que uma linhagem bacteriana seja doadora ela deve conter um
plasmídio conjugativo (elemento extracromossômico).
O processo de conjugação foi descoberto em E. coli K12, e o elemento
extracromossômico responsável foi chamado de fator F (de fertilidade) ou plasmídio
F. Há dois tipos de plasmídios conjugativos: os plasmídios auto-transmissíveis e os
mobilizáveis. Esse plasmídio pode estar ou não integrado ao cromossomo bacteriano.

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No primeiro caso, a linhagem bacteriana é chamada de Hfr (grande frequência de
recombinação) e, no segundo caso, de F+.
A célula F+, após contato com células F-, transfere para esta última, em alta
frequência, uma réplica do plasmídio F, tornando-a F+. Por outro lado, a linhagem Hfr
(alta frequência de transferência), cujo fator F está integrado, transfere
sequencialmente marcadores localizados no cromossomo, sendo o F raramente
transferido.
Após a descoberta do fator F, outros plasmídios conjugativos foram
descobertos, como é o caso dos fatores ou plasmídios R. Esses plasmídios contêm
marcadores para resistência a drogas antibacterianas e não reintegram normalmente
no cromossomo bacteriano. Alguns plasmídios não promovem conjugação, mas
podem ser mobilizados por outros conjugativos.
Neste experimento será utilizada como doadora uma linhagem portadora de
plasmídio R.

Objetivo

Demonstrar a transferência genética da resistência bacteriana à tetraciclina

através da conjugação entre uma bactéria doadora (linhagem de Salmonella
typhimurium MG031 lac- tetr) e uma bactéria receptora (linhagem de Escherichia coli
K12 lac+ nalr). O aluno terá a oportunidade de conferir a importância da resistência
aos antibióticos e sua disseminação entre bactérias de relevância clínica.

Material

1. Linhagens:
1.1 Doadora: Linhagem de Salmonella typhimurium MG031 (lac-, Tetor).
Hospeda um plasmídio que carrega o marcador que confere resistência a Tetraciclina
(Tcr ).
1.2 Receptora: Linhagem de Escherichia coli K12 (lac+, nalr). O fenótipo de
resistência ao ácido Nalidíxico deve-se a uma mutação cromossomal.
2. Antibióticos
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 2.1 Ácido Nalidíxico (Nal) usar a concentração de 50g/ml
2.2 Tetraciclina (Tet) usar a concentração de 25 g/ml

3 Procedimento

Dia anterior:
1. Fazer os pré-inóculos das linhagens doadoras e receptoras em 4,0ml de
meio TSB mais antibióticos. Incubar à temperatura de 37C por uma noite.
Dia 1:
Lavar as culturas com salina para remover os antibióticos. Ressuspender as
células em TSB;
Semear as culturas de K12 e MG031 nos espaços destinados em meio sólido
Mac Conkey contendo os diversos antibióticos (conforme indicado abaixo);
3. Adicionar em um tubo de ensaio contendo 1,0ml de TSB as seguintes
culturas:
1,0 ml da linhagem S. typhimurium MG031 (doadora) e
1,0 ml da linhagem E. coli K12 (receptora)
4. Agitar bem e incubar por 1 hora sem agitação à temperatura de 37C;
5. Semear a mistura de conjugação em meio sólido Mac Conkey contendo os
diversos antibióticos (conforme a figura acima);
6. Incubar em estufa à temperatura de 37C por 16-24 horas (durante uma
noite).

4) Análise dos resultados

Verificar o crescimento de colônias, vermelhas ou brancas, nas placas de ágar

MacConkey sem antibiótico, com tetraciclina, com ácido nalidíxico ou com ambos os
antibióticos.

Registrar os resultados observados na tabela como indicado:

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 Propriedades de crescimento (R/S e Lac+/ Lac-)

Meio seletivo Cultura A (MG031) Cultura B (K12) Cultura C (mist.conj.)

MacConkey sem antibiótico

MacConkey com tetraciclina

MacConkey com ác. Nalidíxico

MacConkey com tetraciclina e

ácido nalidíxico

 - Crescimento: R - presença de colônias / S - ausência de colônias.

** - fermentação da lactose: Lac+ - colônia vermelha / Lac- - colônia branca.

5 ANTIBIOGRAMA

Fonte: www.las.org.br

12
 Texto adaptado do Manual para Antibiograma da Laborclin

Definição

Técnica destinada à determinação da sensibilidade bacteriana in vitro frente a

agentes antimicrobianos, também conhecido por Teste de Sensibilidade a
Antimicrobianos (TSA).

Introdução

A realização do antibiograma e sua interpretação não é uma tarefa fácil, por

suas limitações e principalmente pela crescente descoberta de novos mecanismos de
resistência, o que exige cada vez mais atualização e treinamento dos profissionais.
A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma é a mais difundida e utilizada
até hoje na rotina de análises clínicas, devido a sua praticidade de execução, baixo
custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de sua relativa simplicidade de
execução, a técnica de Kirby e Bauer exige que as instruções sejam seguidas
rigorosamente de forma que os resultados obtidos correspondam à realidade e
possam ser comparados com as tabelas internacionais.

Fatores determinantes para realização do TSA:

- Material clínico – cuidado no isolamento de microbiota normal de determinado sítio

anatômico, pois não é indicada a realização do TSA neste tipo de amostra;
- Realização da técnica – verificar se todos os passos estão sendo seguidos
rigorosamente conforme prescrito;
- Escolha dos antimicrobianos – a escolha dos antimicrobianos deve ser adequado
a realidade da instituição ou hospital;
- Resistência intrínseca – cuidado ao reportar resultados errôneos;
- Pesquisa e confirmação de mecanismos de resistência.
- Atualização das recomendações dos grupos de antimicrobianos para cada grupo
de micro-organismo e de seus halos de interpretação conforme indicado nas

13
 atualizações anuais das organizações internacionais (CLSI ou EUCAST). No
Brasil a ANVISA padroniza a utilização do CLSI para os laboratórios.

Amostra

Tipo de amostra
Colônias puras de bactérias gram-positivas ou gram-negativas. Colônias
provenientes de cultivo bacteriano recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios
de cultura não seletivos.
Armazenamento e estabilidade
As amostras mantem-se viáveis para a execução das análises até cerca de 24
horas de cultivo em meio não seletivo. Além deste prazo, deve-se fazer novo repique
da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio não seletivo para depois proceder ao
exame.
Critério para rejeição
As amostras que já ultrapassaram o prazo máximo de estabilidade devem ser
rejeitadas para a análise, devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas
colônias recentes. Outro cuidado importante consiste em verificar a pureza do inóculo,
e na dúvida, sugere-se o repique da cepa. Em caso de contaminação, deve-se reisolar
o micro-organismo a ser testado para evitar erros na medição dos halos.

Informações Sobre Os Produtos

A- Princípio da técnica
O procedimento consiste no preparo de uma suspensão de bactérias de cultivo
recente, inoculação desta suspensão na superfície de uma placa de Agar Mueller
Hinton, e adição dos discos de papel impregnados com antimicrobianos. Após a
incubação em estufa, é analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor de
cada disco, sendo então medido o tamanho de cada halo e o resultado pesquisado
em tabelas apropriadas segundo a espécie bacteriana em análise.

B- Reagentes

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 Discos de papel impregnados com antibióticos de forma a cada disco
apresentar uma concentração padronizada. Cada disco possui impresso em uma de
suas faces seu código e o valor numérico de sua concentração.
O frasco contém um disco agente indicador de umidade, que consiste em um
disco de coloração azul, que caso modifique para rósea indica impregnação por
umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados. Os multidiscos constituem
uma boa alternativa para laboratórios com pequenas rotinas de antibiograma. As
combinações disponíveis foram estabelecidas de forma a aproximar aos critérios de
escolha do CLSI, 2011.
Na forma de multidiscos, estão disponíveis as seguintes combinações:

GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA

Ampicilina Cefepime Ac. Nalidíxico

Amicacina Ciprofloxacin Ampicilina

Amoxicilina +Ac. Clavulânico Cloranfenicol Cefalotina

Ceftazidima Clindamicina Cefepime

Cefalotina Eritromicina Ciprofloxacin

Cefepime Gentamicina Cloranfenicol

Cefoxitina Oxacilina Moxifloxacin

Cefuroxima Penicilina-G Gentamicina

Ciprofloxacina Rifampicina Norfloxacin

Gentamicina Sulfazotrim Nitrofurantoína

Meropenem Tetraciclina Sulfazotrim

Sulfazotrim Vancomicina Tetraciclina

Fonte: Laborclin

C- Armazenamento e estabilidade
Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em temperatura ambiente por um
prazo máximo de 3 dias para fins de transporte. No laboratório ao se receber o
material, colocar imediatamente nas condições indicadas de armazenamento, em
geladeira (2-8 °C) ou freezer (abaixo de -10 °C), condição em que não ocorrendo

15
contaminação microbiana ou umidificação, o produto se manterá estável até a data de
validade expressa em rótulo.

D- Precauções e cuidados especiais

Deixar que os discos atinjam a temperatura ambiente antes do uso (a abertura
precoce dos mesmos, causa condensação de água no interior do frasco, aumento da
umidade e consequente inativação do antibiótico com queda em sua atividade);
Usar pinças estéreis para manipulação dos discos, nunca as mãos. Cuidar para não
utilizar pinça quente, pois os antimicrobianos são termosensíveis;
Não deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por longos períodos em
temperatura ambiente (pode haver inativação do produto);
A validade do produto expressa em rótulo refere-se ao frasco fechado e com o vácuo
intacto. Após sua abertura, a validade do produto fica condicionada às boas condições
de armazenamento e manipulação.
Recomenda-se a execução do controle de qualidade com cepas padrão, e
detectados desvios referentes aos discos, estes deverão ser descartados e
substituídos (esta regra aplica-se principalmente aos discos de conservação em
freezer).
O produto destina-se ao uso diagnóstico in vitro; - O material usado deverá ser
descartado após sua esterilização pelo calor úmido a 121 °C (autoclave) por 20
minutos. Para acondicionamento do material usado, recomendamos o uso do Detrilab
(códigos 570668 ou 570670);
Não usar materiais com o prazo de validade expirado, ou que apresentem selo de
qualidade rompido ou violado no momento do recebimento.

Materiais e Equipamentos necessários

- Estufa bacteriológica (códigos 570700 ou 570701);

- Alças bacteriológicas em platina ou descartáveis (códigos 570659, 570660 e
570657);
- Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (código 540145) ou 140X15mm
(código 542518);
- Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidímetro
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 - Solução salina estéril (NaCl 0,85%);
- Termômetro de máxima e mínima para controle da estufa;
- Swabs estéreis para espalhamento da suspensão;
- Tabelas com os valores esperados de halos inibitórios;
- Bico de Bunsen.

Procedimento Técnico

Retirar as placas e os frascos com os discos da geladeira cerca de 20-30

minutos para que adquiram a temperatura ambiente antes da execução da prova.
A) Com uma alça bacteriológica em platina devidamente flambada e resfriada,
tocar na colônia recente (18-24h);

Fonte: Laborclin

B- Suspender as colônias em solução salina estéril (NaCl 0,85%) até se obter

uma turvação compatível com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x106 UFC/mL).
Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na escala 0,5 de Mac Farland como
comparativo (solicite ao seu vendedor) ou um turbidímetro.
C- Embeber um swab estéril na suspensão bacteriana, comprimindo-o contra
as paredes do tubo para tirar o excesso da suspensão, e semear em seguida de forma
suave em todas direções na placa (cinco direções), procurando abranger toda a
superfície;

17
 Fonte: Laborclin

E- Aguardar (não mais que 15 minutos) a superfície do agar secar;

Fonte: Laborclin

E- Com auxílio de uma pinça flambada e resfriada, colocar os monodiscos ou

multidiscos, sobre a superfície do meio inoculado, exercendo uma leve pressão com
a ponta da pinça para uma boa adesão dos discos;
F- Incubar a placa com os discos em estufa bacteriológica a 36o C por 18 a
24 horas;
G- Resultados:
Com o auxílio de uma régua, paquímetro ou dispositivo semelhante, medir
o diâmetro dos halos inibitórios de cada disco, e consultar uma tabela apropriada
para determinar se a bactéria em análise é sensível, intermediário ou resistente ao
antimicrobiano testado.

18
 Fonte: Laborclin

6 PRECAUÇÕES E CUIDADOS ESPECIAIS

Seguir padronização técnica para execução da prova (CLSI, 2011);

O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH, composição química
(íons cálcio, íons magnésio, timina e timidina) e espessura do agar adequados;
As placas devem ter espessura média de 4 mm não podendo ser inferiores a 3
mm ou superiores a 5 mm (respectivamente provocam resultados falsamente
aumentados ou diminuídos);
Inóculos mais carregados (acima do padrão 0,5 da escala Mac Farland)
fornecem resultados falsamente diminuídos e inóculos mais fracos resultados
falsamente aumentados;
A pré-incubação da placa em estufa por 5 minutos após a inoculação com o
swab é importante para remover o excesso de umidade, que pode causar a difusão
errática do antibiótico após a implantação dos discos;
Observar critérios para escolha dos antibióticos apropriados para a bactéria em
análise e suas resistências intrínsecas;
Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura ambiente no momento
do uso;

O uso de swabs com base de algodão e haste de madeira não são

recomendados.

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 Vários trabalhos mostraram que os ácidos graxos naturais presentes no
material interferirem no crescimento bacteriano;
A temperatura de incubação deve ser rigorosamente controlada;
O tempo de incubação indicado não deve ser nem abreviado nem aumentado,
sob risco de se obterem resultados falsamente diminuídos (pouco tempo) ou
falsamente aumentados (mais tempo);
Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda-se a colocação de no
máximo 5 discos, já para a placa com 140x15 mm podem ser colocados até 12 discos.
Esta sugestão visa impedir que o contato entre os antimicrobianos difundidos no meio,
podendo fornecer distorções ligadas a sinergismo ou outros tipos de interação.

7 BACILOS GRAM-POSITIVOS

Fonte:www.ipn.mx

No gênero Clostridium, representado por bactérias Gram-positivas, anaeróbias

estritas, esporuladas, encontramos pelo menos 4 espécies de importância médica: Cl.
tetani, Cl. botulinum, Cl. perfringens e Cl. difficile. Todas elas fazem parte da
microbiota normal das fezes, sendo encontradas no meio ambiente contaminado por
estas (solo, vegetais, água) na sua forma esporulada, podendo, em condições
especiais, produzir doenças bastante graves no homem e nos animais.
O Cl. tetani é responsável pelo desenvolvimento do tétano que, nos indivíduos
susceptíveis, (não vacinados), vítimas de contusões traumáticas que favoreçam um
ambiente de anaerobiose, se caracteriza por contrações espástica da musculatura,

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ocasionada por uma toxina denominada tetanoespasmina. Esta toxina inibe a
liberação da glicina que é responsável pela inibição da neurotransmissão, fazendo
com que exista uma constante ação da acetilcolina, causando uma contração
espástica dos músculos extensores e flexores simultaneamente.
A espécie Cl. botulinum é compreendida por vários subtipos, sendo que,
somente os dos grupos A, B, E e F ocorrem no homem. As vias de transmissão destas
bactérias são alimentos enlatados, embutidos, ou conservas caseiras feitas,
mormente com carne e vegetais. Os esporos do Cl. botulinum são bastante resistentes
à fervura e, quando tais alimentos são preparados e estocados, os mesmos germinam
e produzem uma toxina que tem ação inibidora da liberação de acetilcolina, que é
a mediadora da contração muscular, causando uma paralisia flácida. Em ambos os
casos, a morte se dá por paralisia respiratória.
O Cl. perfringes tem vários tipos, sendo os dos tipos A e C, os patogênicos
para o homem. Estão envolvidos em casos de gangrena gasosa no homem, sempre
como consequência de ferimentos profundos, que comprometam a circulação local,
contribuindo para uma anoxia tecidual que favorece a germinação dos esporos. A
bactéria produzirá várias toxinas, entre elas, a toxina α, que é uma lecitinase. Em
mulheres que provocam o aborto em condições precárias de higiene, pode ocorrer o
chamado aborto séptico, que se trata de uma mionecrose do útero, sempre rápida e
fatal. Os tipos A e C produzem uma enterotoxina responsável por intoxicações
alimentares.
O Cl. difficile ocorre somente em casos de indivíduos submetidos a uma
antibioticoterapia intensa e demorada, em especial quando se usa a clindamicina,
embora possa ocorrer com qualquer antibiótico de largo espectro. Todos os
clostrídios são Gram-positivos, porém as células bacterianas são Gram-negativas
na fase de esporulação.
Dentre as Corinebactérias que merecem destaque, encontramos o C.
diphterae, causador do chamado “crupe”, ou difteria. Esta enfermidade se deve à
produção por amostras da bactéria que estão lisogenizadas por um fago (β),
sendo este o responsável pela produção da toxina diftérica que inativa o fator de
elongamento EF2. As Corinebactérias se caracterizam por serem bactérias Gram-
positivas, com grânulos de metafosfato em seu interior, denominados de
granulações metacromáticas. Estas granulações são visíveis por colorações
21
especiais, ou até mesmo com azul de metileno, e se coram em vermelho, daí o nome
derivado de metacromasia. A bactéria não é invasora, e a lesão que é caracterizada
por uma pseudomembrana fica, geralmente, restrita ao trato aéreo superior, a partir
de onde a toxina invade a corrente circulatória causando lesões graves em vários
órgãos, em especial coração (miocardite), rins e nervos (neurite).
No gênero Bacillus, encontramos várias bactérias que têm como habitat o solo,
o ar e a água. Entre os patogênicos para os animais e para o homem se destaca o B.
anthracis causador no gado do carbúnculo hemático e, no homem do antrax, ou
anthrax (antraz não é a denominação correta). A importância deste agente aumentou
consideravelmente nos dias atuais, devido às ameaças do bioterrorismo. Outra
bactéria do gênero que pode causar intoxicações alimentares no homem é o B.
cereus. A maioria dos bacilos cresce rapidamente em meios simples formando
colônias grandes em meio sólido. Geralmente, quando se observam as bactérias
coradas pelo método de Gram, é possível visualizar-se estruturas intracelulares
arredondadas que não se coram correspondentes aos esporos.

Material

Em cada laboratório serão colocados dois grupos de materiais constituídos por:

1. Uma jarra do tipo Gaspak para demonstração de como se proceder para
cultivos de bactérias anaeróbias. Acompanham dois envelopes de ANAEROGEN.
2. Placas de TSA (Tryptic Soy Agar) semeadas com Bacillus subtilis.
3. Dois grupos de 3 tubos contendo meio de tioglicolato.
4. Culturas de Escherichia coli (anaeróbio facultativo), Pseudomonas
aeruginosa (aeróbio estrito) e Clostridium perfringens.

Procedimento

1. Demonstração de como se incuba para anerobiose com jarra Gaspak;

2. Fazer esfregaços das culturas de B. subtilis semeada no meio TSA e realizar a
coloração de Gram, procurando verificar se existem esporos (zonas não
coradas dentro do corpo bacteriano);

22
 3. Semear como indicado pelo professor os meios de tioglicolato, com cada uma
das 3 bactérias (Cl. perfringens, P. aeruginosa e. coli).

Identificação de Cocos Gram-Positivos

Este grupo de bactérias é formado, entre outras, por estafilococos e

estreptococos, bactérias patogênicas para o homem. Os estafilococos são pequenos
(0,8-l,0 m de diâmetro), Gram-positivos e se apresentam reunidos em agrupamentos
com forma de cachos de uva. Dentre as espécies potencialmente patogênicas para o
homem temos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus e
Staphylococcus epidermidis. O estafilococo é um germe piogênico por excelência,
podendo ser agente em certos processos supurativos como, por exemplo, a
osteomielite, a furunculose, o terçol, o impetigo, infecções urinárias, além de causar
toxiinfecções alimentares.
Os estreptococos são cocos pequenos (0,8 m diâmetro), Gram-positivos que,
no pus ou nas culturas em caldo, se apresentam em forma de cadeias. Podem ser os
agentes primários de doenças supurativas como erisipella, faringite, otite média,
pneumonia, meningite, septicemia puerperal, endocardite ou doenças não supurativas
como glomerulonefrite e febre reumática.
A catalase é uma enzima produzida por certas bactérias e que desdobra o
peróxido de hidrogênio em água e oxigênio livre (2 H2O2 → 2 H2O + O2) e que se traduz
pela formação de bolhas quando se adiciona água oxigenada à cultura. A prova da
catalase é utilizada para diferenciar estafilococos de estreptococos.
A prova da coagulase serve para se observar a capacidade que determinados
microrganismos possuem de coagular o plasma pela ação da enzima coagulase. Esta
prova é utilizada especificamente para diferenciar espécies dentro do gênero
Staphylococcus.
As hemolisinas são enzimas ou toxinas que destroem os glóbulos vermelhos.
Existem muitas hemolisinas, com diferentes propriedades, que são produzidas não
somente pelas bactérias patogênicas como também pelas não patogênicas. Dentre
as bactérias que comumente produzem hemolisinas estão os Streptococcus. Quando
semeadas em ágar sangue, estas bactérias produzem halos claros em torno da
colônia (halo de hemólise). No que diz respeito aos estreptococos, quando o halo é
23
totalmente claro, transparente, diz que a hemólise é beta (destruição total das
hemácias); quando parcialmente claro ou esverdeado, diz hemólise alfa (destruição
parcial das hemácias) e, quando não há hemólise, esta é chamada do tipo gama. Esta
prova é denominada prova da hemolisina.
Na prova da optoquina (cloreto de etil-hidrocupreina), discos de papel de filtro
embebidos com reativo, são colocados na superfície de placas de ágar sangue
semeado com o estreptococo alfa-hemolítico. Se o germe em estudo for pneumococo,
uma zona de inibição de crescimento de 15 a 30 mm irá se formar.
A prova da bacitracina serve para diferenciar os estreptococos beta-
hemolíticos do grupo A dos demais grupos. Um disco contendo 0,05 unidades de
bacitracina é depositado na superfície de placas de ágar sangue semeado com a
bactéria em estudo. Os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A apresentam zona
de inibição de 12 a 17 mm enquanto que os outros grupos de estreptococos
geralmente não são inibidos.

Princípio do teste

Os cocos gram positivos de importância médica estão divididos em

estafilococos, estreptococos e enterococos. Diversas são as provas que vão
diferenciar estes 3 grupos e suas diferentes espécies.
A identificação dos estreptococos e estafilococos é baseada na morfologia que
apresentam em meios líquidos. Sendo os estreptococos uma cadeia normalmente
longa e os estafilococos mostrando-se em forma de cocos aos pares, em cachos de
uva ou agrupados.
A identificação presuntiva começa com a inoculação primária na placa de Agar
sangue de carneiro. As colônias de estafilococos são geralmente maiores, convexas,
de coloração variando do branco-porcelana a amarelo podendo apresentar hemólise
ou não. Nota-se que o desenvolvimento da cor amarela no Staphylococcus aureus
ocorre somente após incubação prolongada (72 horas). As colônias de estreptococos
tendem a serem menores (puntiformes), e com halos de hemólise total ou parcial. A
diferenciação entre estreptococos e estafilococos se dá, seguramente, pela prova da
catalase.

24
Material requerido

Alça bacteriológica de platina.

Geladeira de 2 a 8ºC
Luva
Máscara
Bico de busen
Óculos de proteção
Tubo de ensaio estéril
Pipeta
Estufa bacteriológica
Lâmina

Reagentes
Ágar sangue
ATCC Staphylococcus aureus
Água oxigenada
Plasma citratado
Colônias do microrganismo
Solução fisiológica estéril
Bacitracina
Optoquina
Novobiocina

Procedimento detalhado

Prova da catalase
Com a alça bacteriológica ou canudo coleta-se o centro de uma colônia
suspeita e esfrega-se em uma lâmina de vidro. Colocar sobre este esfregaço uma gota
de água oxigenada a 3% e observar a formação de bolhas (como descrito no pop da
catalase).
Para os Staphylococcus esta prova é positiva, enquanto para os Streptococcus
é negativa.

25
Identificação dos estafilococos
Então a primeira prova de diferenciação dentre estafilococos e estreptococos é
a catalase, sendo assim, após o resultado da catalase positiva, os estafilococos são
divididos em duas categorias: coagulase negativa e coagulase positiva de acordo com
a resposta ao teste do plasma coagulase, descrito no pop da coagulase.
Staphylococcus coagulase positiva, considerar Staphylococcus aureus e
Staphylococcus coagulase negativa existem cerca de 31 espécies conhecidas, das
quais os mais frequentes são:

Staphylococcus epidermidis
Causador de infecções de cateteres e próteses e o mais frequente
microrganismo encontrado em hemoculturas.

Staphylococcus saprophyticus
Causador de infecção urinária em mulheres jovens.

Staphylococcus haemolyticus
Importante devido à resistência aumentada aos antimicrobianos, e por ser
comumente confundido com o S. aureus, pois apresenta hemólise na placa de ágar
sangue de carneiro.

Teste de resistência a novobiocina

A cepa é semeada de maneira semelhante ao antibiograma em placa de Muller
Hinton acrescida de um disco teste de novobiocina contendo 5 μg. As amostras
resistentes mostram zonas de inibição de 6 a 12 mm, enquanto as susceptíveis
apresentam halos de 16 mm ou mais. As cepas de Staphylococcus saprophyticus são
resistentes

Identificação do Staphylococcus aureus

A forma mais simples de identifica o Staphylococcus aureus é a prova da
coagulase que pode ser efetuada em tubo ou em lamina (como descrito no pop
coagulase)

26
 O Staphylococcus aureus tem a capacidade de fermentar o manitol em meio
contendo 7,5 % de cloreto de sódio, denominado ágar manitol salgado ou Meio de
Chapman. O indicador de pH é o vermelho de fenol, que indica uma reação positiva
quando o meio ao redor das colônias se torna amarelo, e negativa quando permanece
avermelhado.
Existem também testes de aglutinação em látex ou em hemácias de carneiro
(sorologia). Estes testes geralmente detectam a coagulase livre e alguns apresentam
também uma imunoglobulina antiproteína.
A presente da parede do Staphylococcus aureus.
Como são disponíveis comercialmente, deve-se seguir as instruções do
fabricante.

Identificação dos Estreptococos

Os estreptococos podem ser diferenciados de acordo com sua aparência na
placa de ágar sangue após incubação a 35°C em presença de 5% de CO2,
podendo apresentar: hemólise total (beta), parcial (alfa, de cor esverdeada) ou
nenhuma (gama).

Teste da Bacitracina
É importante notar que as identificações devem ser feitas em ágar sangue sem
tensão de CO2 ou os resultados podem ser conflitantes.

•Semear meia placa de ágar sangue com o estreptococo a ser identificado,

como para um antibiograma;
•Colocar o disco de bacitracina 0,004 u como indicado;
•Incubar por uma noite a 35ºC sem CO2;
•Observar qualquer zona de inibição como resultado de sensibilidade.
O Streptococcus pyogenes (grupo A) é assim rapidamente identificado.

Teste do Sulfametoxazol Trimetoprim (Sxt)

•Adicionar na mesma placa de ágar sangue o disco de SXT;
•Incubar por uma noite a 35°C sem CO2.

27
 A sensibilidade a esta droga significa, em conjunto com as outras leituras,
que o estreptococo não pertence ao grupo A, B ou D de Lancefield.
•Colocar um disco de Bacitracina 0,004 UI à direita e um de Sulfametoxazol
trimetoprim à esquerda.

8 IDENTIFICAÇÃO DE ENTEROBACTÉRIAS

Fonte: 4.bp.blogspot.coms1600

Sabemos que vários agentes são capazes de causar doenças no aparelho

digestivo, normalmente através de infecções exógenas. Dentre estes agentes, com
exceção das espécies Campylobacter jejuni, Aeromonas hydrophila, Vibrio cholerae,
víbrios não-coléricos Pseudomonas aeruginosa entre os Gram-negativos e
Clostridium perfringens, Clostridium difficile entre os Gram-positivos, os mais
frequentes enteropatógenos encontrados no Brasil, pertencem à família
Enterobacteriaceae, que se caracterizam por serem bastonetes Gram-negativos,
anaeróbios facultativos, móveis ou imóveis, sendo, quando móveis, portadores
de flagelos peritríquios, oxidase positivos, fermentativos (Prova de OF), e
reduzem nitratos a nitritos. O objetivo desta aula é a identificação de um destes
agentes conhecidos (Shigella, Salmonella, Yersinia e Escherichia coli, além de outras
enterobactérias), através de provas bioquímicas, que deverão ser classificadas
utilizando tabelas de identificação.

28
 Outras provas complementares (sorológicas, testes biológicos) são utilizadas
na prática, para complementação destas provas, principalmente no que diz respeito à
identificação de uma das cinco categorias de E. coli enteropatogênicas para o homem:
EPEC, EIEC, ETEC, EHEC e EAEC.

Material
Para cada grupo:
1. Uma cultura pura para (Culturas 1, 2, 3 ou 4) em placa contendo meio sólido
MacConkey (haverá: E. coli, Salmonella sp, Shigella sp e Proteus sp);
2. Série Bioquímica (EPM, MILi, CITRATO );
3. Alças e agulhas.

Procedimento
1. Leitura da placa de MacConkey. Anotar morfologia e fermentação da lactose (+ ou
-);
2. Com a agulha, tocar a colônia bacteriana isolada e inocular na série bioquímica:
meios EPM, MILi e citrato. Incubar a 37oC por 24 horas;
3. Leitura das séries Bioquímicas e identificação dos microrganismos, conforme
TABELA abaixo.

Leitura das Provas

Ágar MacConkey: colônias Lactose positiva: coloração vermelha.
Colônias Lactose negativa: coloração transparente.

Meio EPM (Escola Paulista de Medicina): os testes de produção de gás, na

fermentação da glicose, H2S e produção da enzima urease, são verificados na base. O
teste da enzima L-triptofano desaminase, na superfície do meio.
Obs: Todas as enterobactérias fermentam a glicose.

a) GLICOSE - Fermentação desse açúcar, com produção de gás.

Prova positiva: base amarela, com presença de bolhas de ar.
Prova negativa: base amarelada, sem bolhas de ar.
b) H2S
29
 Prova positiva: base preta.
Prova negativa: base amarela, azul ou inalterada.
c) UREASE
Prova positiva: base azul.
Prova negativa: base amarela ou inalterada.
d) TRIPTOFANO DESAMINASE
Prova positiva: superfície verde escuro.
Prova negativa: superfície azulada, amarela ou inalterada.

Meio de MILi (Motilidade, Indol e Lisina-descarboxilase): os testes de Motilidade e L-

Lisina descarboxilase são verificados na base e o teste do Indol é feito, adicionando-se
algumas gotas do reativo de Kovacs (dietilaminobenzaldeído) na superfície do meio,
retirando-se o tampão de algodão.
a) MOTILIDADE
Prova positiva: meio turvo.
Prova negativa: meio límpido ou crescimento só no local do inoculo.
b) INDOL
Prova positiva: coloração vermelha.
Prova negativa: coloração amarela.
c) L-LISINA
Prova positiva: coloração roxa.
Prova negativa: coloração amarela.
Ágar CITRATO DE SIMMONS
Prova positiva: coloração azul
Prova negativa: coloração do meio inalterada
Observe que quando não ocorre utilização do citrato, na prova negativa, não
temos crescimento bacteriano.

30
 TABELA PARA IDENTIFICAÇÃO BIOQUÍMICA DAS ENTEROBACTÉRIAS

EPM MILI CITRATO

Bactérias Lactose Glicose com H2S Urease -TD Motilidade indol Lisina Citrato
Produção de Descarbo-
gás xilase
Escherichia coli + + - - - - /+ + + -

Klebsiella pneumoniae + + - + - - - + +
Enterobacter cloacae + + - - /+ - + - - /+ +
Citrobacter freundii - /+ + - /+ - /+ - + -/+ - +
Arizona + + + - - + - + +
Shigella sp - - - - - - - /+ - -
Edwardsiella tarda - + - /+ - - + + + -
Salmonella sp - + + - - + - + +
Serratia marcescens - + - - /+ - + - + +
Proteus mirabilis - + -/+ + + + - /+ - - /+
Providencia rettgeri - + - - + + + - +
Yersinia enterocolitica - - - + - - /+ /+ - - /+

L-TD: L-triptofano desaminase

Reações sorológicas para identificação de sorogrupo de Escherichia coli:

Suspensões densas de culturas semeadas em ágar nutriente às quais foram
adicionados 3 ml de solução salina. Depois de obtidas as suspensões, estas foram
submetidas à fervura, para destruição do antígeno K (que impede a aglutinação O).

Procedimento
1. Com o auxílio de uma alça, colocar um pouco de uma das suspensões bacteriana
formalizadas sobre uma lâmina limpa e desengordurada. Sobre esta suspensão
colocada na lâmina, pingar uma gota de um dos antissoros específicos e
homogeneizar com o auxílio de um palito estéril. Em outra região da mesma lâmina,
colocar a suspensão como descrito acima e, ao invés de antissoro, pingar uma gota
de solução fisiológica estéril. Repetir a mesma conduta com o outro antissoro recebido.
31
2. Esperar aproximadamente um minuto e verificar se ocorre ou não aglutinação com
algum dos antissoros. Em não ocorrendo aglutinação com solução fisiológica (cultura
rugosa), identificar o sorogrupo da suspensão da cultura recebida.

9 COLORAÇÃO DE ZIEHL-NEELSEN

Fonte: www.uff.br

As microbactérias são bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR), ou seja, são

bactérias na forma de bacilos que, após terem sido coradas pela fucsina, não se deixam
descorar por uma mistura de álcool e ácido clorídrico. Esta propriedade parece decorrer
da firme fixação da fucsina a certos lipídeos presentes na parede das microbactérias.
Esta coloração foi desenvolvida por Ziehl-Neelsen.
Os BAAR são agentes etiológicos de enfermidades que ocorrem em homens e
animais. Neste último caso também podem ser consideradas zoonoses. As espécies
de maior importância são: Mycobacterium tuberculosis (agente causal da
tuberculose humana); Mycobacterium bovis, (tuberculose bovina, que pode ser
transmitida ao homem pelo leite in natura) e Mycobacterium leprae (agente causal
da Hanseníase ou Lepra).
Dentro deste gênero, existem outras espécies que são consideradas
oportunistas, ou atípicas, ou ainda MOTT (Mycobacterium Other than Turbecle
Bacilli). Geralmente, só causam doenças quando existe uma imunodepressão ou
outras moléstias intercorrentes afetando os pulmões, tais como: silicose, asbetose, ou

32
qualquer outra patologia pulmonar. Atualmente, por causa da AIDS tem ocorrido um
aumento significante de casos de tuberculose em pacientes HIV+, causados pelo M.
tuberculosis e as Micobactérias oportunistas, em especial as do complexo MAIS (ou
M. avium, M. scrofulaceum e M. intracellulare). O diagnóstico, em qualquer dos
casos de origem pulmonar, se faz pelo exame do escarro, corando-se pela técnica
de Ziehl-Neelsen, seguido de cultivo em meios específicos como Löwenstein-
Jensen, ou Middlebrook 7H10 e identificação por métodos bioquímicos especiais.
Recentemente, também está sendo empregado o PCR.

Material
1.Lâminas sabidamente positivas para BAAR (M. tuberculosis) para serem coradas
pelo método de Ziehl-Neelsen (vide método abaixo).
2.Várias culturas de BAAR, em especial M. tuberculosis, e algumas microbactérias
oportunistas. Bactérias com pigmentação como: M. kansasii, M. gordonae; e, outras
não cromogênicas como: M. avium e/ou M. intracellulare;
3.Bateria de corante para coloração de Ziehl-Neelsen.

Procedimento
1. Esfregaço, já fixado, de secreção pulmonar (escarro);
2. Realizar a coloração pela técnica de Ziehl-Neelsen para observar os BAAR;
3. Coloração de Ziehl Neelsen:
a) Cobrir os esfregaço com fucsina de Ziehl. Aquecer até a emissão de vapores (Não
deixar o corante secar). Esperar 5 minutos;
b) Lavar com água corrente;
c) Descorar com álcool (97%), ácido clorídrico (1%);
d) Lavar em água corrente;
e) Corar com azul de metileno por 1 minuto;
f) Lavar e secar;
g) Observar ao microscópio as lâminas coradas;
h) Como se apresentam os BAAR.

33
10 DIAGNÓSTICOS LABORATORIAIS

Fonte: www.estudopratico.com.br

Infecções do Trato Urinário

Introdução
Na infância, as infecções do trato urinário (ITUs) podem ser encontradas em
qualquer idade, podendo ter início no período neonatal. A incidência de infecções do
trato urinário em lactantes, até seis meses, é de 2 casos por 1.000 nascidos vivos.
Muitas vezes ocorrem bacteremias. Durante o período pré-escolar as infecções do
trato urinário são mais comuns no sexo feminino. Quando ocorre em meninos,
habitualmente está associada a anomalias congênitas. As ITUs na infância,
principalmente nas meninas, comumente são assintomáticas e podem ser
recidivantes.
Na idade adulta, a prevalência de bacteriúria aumenta na população feminina.
A prevalência de ITUs em mulheres jovens não grávidas é de aproximadamente 1 a
3%. Estima-se que cerca de 10 a 20% da população feminina apresenta, pelo menos,
uma ITU em algum momento da vida. A relação sexual e o uso de diafragma são
fatores de risco para ITU.

34
 Quadro clínico
A infecção do trato urinário pode afetar apenas o trato urinário inferior ou o trato
urinário superior, comprometendo um dos rins. O termo cistite tem sido utilizado para
descrever uma síndrome que compreende: disúria, polaciúria, dificuldade de micção
e, ocasionalmente, dor à palpação da região supra púbica. Entretanto, estes sintomas
também podem estar associados à inflamação do trato urinário inferior, produzidos
por uretrites, como a gonorreia ou a infecção por clamídias. A pielonefrite aguda é
uma síndrome clínica que envolve o rim, caracterizada por dor e/ou sensibilidade à
palpação no flanco, febre e frequentemente bacteriúria, sendo que, por vezes, ocorre
disúria, polaciúria, dificuldade à micção e elevação das proteínas de fase aguda.
Entretanto, 10 a 20% das infecções do trato urinário não podem ser classificadas como
inferiores ou superiores.
Bacteriúria assintomática
A bacteriúria assintomática é frequentemente identificada em exames de
triagem, pois não é acompanhada da sintomatologia comum à cistite ou à pielonefrite.
A definição de bacteriúria assintomática para homens sem uso de cateter vesical
corresponde ao isolamento bacteriano quantitativo em uma única amostra de urina,
colhida de forma adequada, de ≥ 105 UFC/mL. No caso de uso de cateter vesical, o
isolamento em uma única amostra valores ≥ 102 UFC/mL define bacteriúria
assintomática. Para mulheres, são necessárias duas amostras de urina com
isolamento bacteriano ≥ 105 UFC/mL.
Recidiva: recaída ou reinfecção?
As infecções do trato urinário podem ser recidivantes. Nestes casos, é
importante diferenciar se estamos diante de uma recaída ou uma reinfecção. A
recaída de uma infecção se refere ao isolamento do mesmo microrganismo que
estava presente antes de iniciar o tratamento. Esta situação frequentemente está
associada à falha da terapêutica antimicrobiana, devido à resistência ou à dificuldade
de penetração do antimicrobiano no foco de infecção.
A reinfecção é uma infecção por um microrganismo diferente do inicial. É, de
fato, uma nova infecção. Ocasionalmente, pode ocorrer reinfecção com o mesmo
microrganismo, que pode ter persistido, principalmente na vagina.
O termo pielonefrite crônica geralmente refere-se a alterações patológicas
dos rins decorrentes de infecções de repetição ou recidivas. Entretanto, diversas
35
entidades podem determinar alterações renais crônicas, como a nefropatia por anti-
inflamatórios, as doenças vasculares e a nefropatia por ácido úrico. Muitas vezes, é
difícil diferenciar as alterações ocasionadas por infecção das produzidas por outras
complicações não infecciosas.
Tipos de infecção urinária
A infecção urinária pode ser sintomática ou assintomática, recebendo na
ausência de sintomas a denominação de bacteriúria assintomática. Quanto à
localização, é classificada como baixa ou alta. A ITU pode comprometer somente o
trato urinário baixo, caracterizando o diagnóstico de cistite, ou afetar simultaneamente
o trato urinário inferior e o superior, configurando infecção urinária alta, também
denominada de pielonefrite.
A ITU baixa (cistite) apresenta-se habitualmente com disúria, urgência
miccional, polaciúria, nictúria e dor supra púbica. A febre nas infecções baixas não é
um sintoma usual. O antecedente de episódios prévios de cistite deve sempre ser
valorizado na história clínica. A urina pode se apresentar turva, pela presença de
piúria, e/ou avermelhada, pela presença de sangue, causada pela presença de litíase
e/ou pelo próprio processo inflamatório.
A ITU alta (pielonefrite) se inicia habitualmente com quadro de cistite, sendo
frequentemente acompanhada de febre elevada, geralmente superior a 38°C,
associada a calafrios e dor lombar uni ou bilateral. Febre, calafrios e dor lombar
formam a tríade de sintomas característicos da pielonefrite, estando presentes na
maioria dos casos. A dor lombar pode se irradiar para o abdômen ou para os flancos
ou ainda, para a virilha, situação que sugere mais fortemente a presença de litíase
renal associada. Os sintomas gerais de um processo infeccioso agudo podem também
estar presentes, e sua intensidade é diretamente proporcional à gravidade da
pielonefrite.
As infecções do trato urinário podem ser complicadas ou não complicadas, as
primeiras têm maior risco de falha terapêutica e são associadas a fatores que
favorecem a ocorrência da infecção. A infecção urinária é complicada quando ocorre
em um aparelho urinário com alterações estruturais ou funcionais ou quando se
desenvolve em ambiente hospitalar. Habitualmente, as cistites são infecções não
complicadas enquanto as pielonefrites, ao contrário, são mais frequentemente
complicadas, pois em geral resultam da ascensão de microrganismos do trato urinário
36
inferior e estão frequentemente associadas à presença de fatores complicadores. Um
paciente é considerado portador de ITU de repetição quando acometido por 3 ou mais
episódios de ITU no período de doze meses.

Quanto a presença de fatores predisponentes ou agravantes as Itus são

classificadas em dois grupos:

 ITU não complicada: ocorre primariamente em mulheres jovens sexualmente

ativas sem anormalidade anatômica ou funcional do aparelho geniturinário.

 ITU complicada: ocorre em indivíduos que já possuem alguma anormalidade

estrutural ou funcional do processo de diurese, presença de cálculos renais ou
prostáticos, doenças subjacentes em que haja predisposição a infecção renal
(diabetes delitos, anemia falciforme, doença policística renal, transplante renal) ou na
vigência de cateterismo vesical, instrumentação ou procedimentos cirúrgicos do trato
urinário. Pelo maior risco, as Itus em crianças, gestantes, homens e infecções do trato
urinário alto são consideradas infecções complicadas.
Patogênese
As três possibilidades de um microrganismo alcançar o trato urinário e causar
infecção são:
Via ascendente: o microrganismo poderá atingir através da uretra, a bexiga,
ureter e o rim. Esta via é a mais frequente, principalmente em mulheres (pela menor
extensão da uretra) e em pacientes submetidos à instrumentação do trato urinário.
Via teratogênica: ocorre devido a intensa vascularização do rim podendo o
mesmo ser comprometido em qualquer infecção sistêmica; é a via de eleição para ITU
(s) por alguns microrganismos como Staphylococcus aureus, Mycobacterium
tuberculoses, Citoplasma spp., sendo também a principal via das ITU (s) em neonatos.
Via linfática: é rara embora haja a possibilidade de microrganismos alcançarem
o rim pelas conexões linfáticas entre o intestino e o rim e/ou entre o trato urinário
inferior e superior.
Após o microrganismo atingir o trato urinário poderá ocorrer ou não infecção na
dependência dos seguintes fatores:
Adequação dos mecanismos de defesa do hospedeiro

37
 Propriedades antibacterianas da urina (elevada osmolalidade e baixo ph) e da
mucosa do trato urinário (citocinas, mecanismos antiaderência).
Efeito mecânico da micção.
Resposta imune e inflamatória.
Integridade anatômica e funcional das vias urinárias.
Tamanho do inóculo (quanto maior o inóculo que alcança o rim, maior a chance
de infecção). A medula renal é altamente susceptível a infecção por baixas contagens
bacterianas, ocorrendo o inverso no córtex renal.

Virulência do microrganismo
 Aderência às células uroepiteliais e vaginais
 Resistência à atividade bactericida do soro
 Produção de hemolisina e fator citotóxico necrotizante tipo i.
Nos pacientes com cateterismo vesical, os microrganismos atingem a bexiga
através de três caminhos:
- no momento da inserção do cateter
- através da luz do cateter
- através da interface mucosa-cateter
Por outro lado, os fatores envolvidos na fisiopatogênese das infecções urinárias
associadas ao uso de cateteres vesicais são:
- fenômenos inflamatórios locais (corpo estranho).
- eliminação dos mecanismos habituais de defesa (esvaziamento incompleto da
bexiga, alterações da imunidade local, via aberta de passagem até a bexiga).
- obstrução mecânica das glândulas periuretrais (facilitando quadros de uretrites
e epididimites). Nos pacientes com prostatite ou epididimite, os microrganismos
atuam, principalmente, através do refluxo da urina infectada nos ductos prostáticos e
ejaculatórios.

Diagnóstico
O termo bacteriúria refere-se à presença de bactérias na urina, sem invasão
tecidual. Na ITU ocorre invasão tecidual por estes microrganismos, causando
inflamação local, que gera sinais e sintomas característicos desta infecção. O

38
diagnóstico de ITU baseia-se na presença de bacteriúria associada aos sinais e
sintomas que denotem inflamação de segmentos do trato urinário.
A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento bacteriano de pelo menos
100.000 unidades formadoras de colônias por ml de urina (100.000 ufc/mL) colhida
em jato médio e de maneira asséptica. Em determinadas circunstâncias (paciente
idoso, infecção crônica, uso de antimicrobianos) pode ser valorizado crescimento
bacteriano igual ou acima de 10000 colônias (10.000 ufc/mL). Para pacientes
cateterizados e mediante realização de assepsia rigorosa contagem superiores a 100
UFC/mL podem ser consideradas significativas.
O nível de bacteriúria significativa pode variar de acordo com a forma de coleta
da amostra de urina, o fluxo urinário, a presença e o tempo de permanência do cateter
urinário e até com o microrganismo isolado. Microrganismos com crescimento mais
lento, como Enterococcus sp e Candida sp, podem requerer mais tempo para atingir
contagem mais elevada de colônias.
A coleta de urina para cultura pela micção deve ser realizada após limpeza
genital externa e rigor de antissepsia. Nos pacientes cateterizados, é recomendada a
coleta por meio da punção do sistema de drenagem no local especialmente
designado, após rigorosa desinfecção com álcool a 70% deste local, mantendo-se o
sistema fechado.
No ambiente hospitalar o diagnóstico de ITU é complicado por diversos fatores.
A presença de cateter urinário dificulta ou impede a verificação dos sinais e sintomas
associados à ITU. A sensação de disúria, de urgência miccional ou de desconforto
supra púbico podem estar relacionados à presença do cateter urinário,
independentemente da existência de ITU. Tendo em vista as dificuldades diagnósticas
é comum encontrar disparidade das taxas de infecção urinária nosocomial entre
diferentes instituições.
A identificação de sintomas de infecção urinária em idosos e pacientes em
estado confusional agudo representa dificuldade adicional. Importante ressaltar que a
ausência dos sintomas clássicos não exclui o diagnóstico de ITU. É comum que em
pacientes idosos a única manifestação clínica presente seja a alteração do nível de
consciência associada à confusão mental. Por outro lado, a ocorrência de bacteriúria
assintomática em idosos é muito frequente. Estima-se que a bacteriúria assintomática

39
acometa cerca de 11 a 25% dos pacientes idosos sem cateterismo vesical
intermitente, com resolução espontânea na maioria das vezes.
Em virtude desta dificuldade diagnóstica e com o objetivo de manutenção de
vigilância epidemiológica adequada recomenda-se a utilização do desenvolvimento
de bacteriúria como critério definidor da ITU. A infecção urinária deve ser classificada
em ITU sintomática ou bacteriúria assintomática.
A maioria dos casos de ITU hospitalar ocorre após cateterização do trato
urinário. Cerca de 80% das ITUs hospitalares são associadas ao uso de cateter vesical
e 5 a 10% a outras manipulações do trato urinário. Aproximadamente 10% dos
pacientes são cateterizados durante internação hospitalar, com duração média de 4
dias. Entre 10 a 20% dos pacientes cateterizados desenvolvem bacteriúria e 2 a 6 %
desenvolvem sintomas de ITU. Sondagem urinária por período superior a sete dias é
associada ao desenvolvimento de ITU em até 25% dos pacientes, com risco diário de
5%.
Os exames complementares que podem ser úteis para o diagnóstico de ITU
incluem: (1) Urina rotina, (2) Urocultura (Exame definidor do diagnóstico), (3)
Antibiograma; e em casos selecionados, (4) Hemocultura (Em casos de pielonefrite)
e (5) Exames de imagem (Ultrassonografia, Tomografia com putadorizada
Ressonância Magnética).

Sinais e sintomas clínicos específicos

Neonatos e crianças até dois anos de idade com ITU (s) podem ser totalmente
assintomáticos ou apresentarem sintomas inespecíficos como: irritabilidade;
diminuição da amamentação; menor desenvolvimento pondero-estatural; diarreia e
vômitos; febre e apatia, etc. Cerca de 7% dos casos podem estar acompanhados de
icterícia e de hepato-esplenomegalia.
Crianças maiores já podem relatar sintomas como: disúria, frequência e dor
abdominal.
No diagnóstico de ITU em crianças menores de dois anos, pode ser feita apenas
uma triagem com a urina obtida por coletor, se negativa tem valor diagnóstico de
exclusão, mas se positiva, com ou sem leucocitúria, o diagnóstico final depende de
coleta por punção supra púbica ou de urina obtida por sondagem vesical. Em crianças
maiores de dois anos com controle esfincteriano, pode-se utilizar a urina de jato médio.
40
 Adultos com ITU baixa, limitada a uretra e bexiga, geralmente apresentam disúria
frequente, urgência miccional e ocasionalmente dor na região particularmente
pielonefrite, são frequentemente acompanhadas pelos mesmos sintomas das
infecções baixas, além supra púbica. As ITUs altas, particularmente pielonefrite, são
frequentemente acompanhadas pelos mesmos sintomas das infecções baixas, além
de dor nos flancos e febre. Bacteremia quando presente poderá confirmar um
diagnóstico de pielonefrite ou prostatite.

Agentes etiológicos das infecções do trato urinário

A flora normal da região periuretral é definida de acordo com a faixa etária e
condições do paciente e, raramente, causam ITUs apresentando em geral contagem
de colônias menor que 1000 UFC/ml, sendo constituída de: Streptococcus viridans,
Corynebacterium spp. (difteróides), Staphylococcus spp. (exceto Staphylococcus
aureus e S. saprophyticus), Lactobacillus spp.

Manifestações clínicas e microrganismos frequentemente associados

com os vários tipos de ITUs.

Tipo de Infecção Manifestação clínica Microrganismo Diagnóstico e contagem de

Trato Urinário Alto

isolado colônias (UFC/ml)

Pielonefite Aguda: febre, náusea, Enterobactérias: E. coli e ≥ 105

calafrios, vômito, dor no outros grams negativos,
flanco Enterococcus e
Crônica: assintomática Staphylococcus aureus

Disúria e frequência Escherischia coli e outros ≥ 105

Trato inário Baixo

Cistite grams negativos, S.

saprophyticus,
Enterococcus

41
 Uretrite Disúria, frequência, Chlamydia Trachomatis Urocultura negativa
corrimento uretral (a) Mycoplasma hominis a) Diagnóstico por IFD
(b) Ureaplasma b) e c) secreção uretral semeada
urealyticum (c) Neisseria em meios de cultura específicos.
gonorrhoeae (d) Alguns kits permitem contagem
Trichomonas vaginalis (e) de colônias - ≥ 104 ucf/ml
Cândida albicans e spp. d) cresce em ACH e TM
(f) e) exame direto de jato inicial de
urina centrifugada
f) podem crescer em ágar sangue
ou CLED

Prostatite Aguda: febre, calafrios, N. gonorrhoeae, E. coli, Urocultura ou cultura da secreção

dor lombar Proteus spp. e outras prostática

Crônica: assintomática ou enterobactérias ≥ 103 ucf/ml

semelhante aos sintomas Menos frequente: *diagnóstico por IFD
da aguda Enterococcus spp. P.
aeruginosa e Chlamydia
trachomatis*

Questionável:
micoplasmas

Cistite Disúria e frequência Escherischia coli e outras ≥ 105

Infecção Hospitalar do ato Urinário

Pielonefrite urinária na presença de enterobactérias

SVD pode ser P. aeruginosa
assintomático Acinetobacter spp.,
Enterococos
Cândida albicans, C.
glabrata e Cândida spp.
Staphylococcus coag.
Neg

42
11 EXAME DE URINA

Indicação: Orientar a investigação de alterações relacionadas ao trato urinário,

como na suspeita de lesão renal primária ou secundária, proteinúria, infecção do trato
urinário, nefrolitíase e, em alguns casos, estabelecer o diagnóstico.
Método do exame
Material Biológico:
 Amostra urinária recente;
 A primeira urina da manhã é a melhor amostra para o exame de rotina;
 As amostras de jato médio são as mais utilizadas, o paciente deve ser
instruído para iniciar a micção e, após a emissão de metade da urina
presente na bexiga (cerca de 200 ml), coletar a amostra subsequente (15-
50 ml) no recipiente, desprezando o restante da micção;
 A amostra urinária deve ser encaminhada ao laboratório idealmente até 2
h ou, no máximo, 4h.

Metodologia
 Exame físico
 Análise visual (cor e aspecto)
 Exame do sedimento
 Microscopia direta
 Citometria de fluxo
 Exame químico
 Leitura de tiras (visual e refletometria)

Interpretação
Características físicas
 Aspecto e cor
A cor normal da urina provém da presença de urocromos (que são pigmentos
excretados na urina), concentração e pH. A cor ou o aspecto anormais da urina podem
ser explicados por diversas condições.
 Densidade

43
 Os limites fisiológicos variam de 1.003 – 1.030.
A densidade da urina pode ser elevada pela presença aumentada de solutos
ou por moléculas com elevado peso molecular, como glicose, meios de contraste,
manitol e alguns antibióticos.
Há uma redução da densidade urinária com a idade e queda da função
renal com o uso de diuréticos.
Uma densidade fixa de 1.010 é característica da doença renal crônica.
Pacientes com história de cálculo urinário se beneficiam com a
manutenção de uma urina mais diluída, podendo ser útil o monitoramento
da densidade urinária.
Tabela 1 Aspecto macroscópico da urina:
Aspecto Causa
Leitoso Urina ácida-cristais de urato-fosfatos insolúveis; infecção-
pus; espermatozoides; quilúria.
Rosa esfumaçado Hematúria (> 0,54 ml de sangue/L de urina).
Espumosa Proteinúria
Azul ou verde Infecção do trato urinário por Pseudomonas; bilirrubina; azul
de metileno.
Rosa ou vermelho Corante de anilina em doces; porfirinas (em repouso);
sangue; hemoglobina; mioglobina; fármacos; fenindiona e
fenolftaleína; antocinaniúria (beterraba).
Laranja Fármacos; antracnonas (laxativos) e rifampicina;
urobilinogenúria.
Amarelo Mepacrina, bilirrubina conjugada; fenacetina; riboflavina.
Castanho ou preto Melanina (em repouso); mioglobina (em repouso);
alcaptonúria.
Verde ou preto Fenol; Lisol.
Castanho Fármacos; fenazopiridina, furazolidona, L-dopa e niridazol;
hemoglobina e mioglobina (em repouso); bilirrubina.

Características químicas
pH- O pH urinário pode variar de 4,5 a 7,8

44
 Hemoglobina- A fita de teste para hemoglobina não é específica para eritrócitos
e deve ser utilizada apenas como triagem da hematúria; se positiva na ausência de
células vermelhas na análise microscópica do sedimento urinário, pode dever-se à
mioglobinúria.
Falso-positivo: fenazopiridina ou contaminação bacteriana na amostra.
Falso-negativo: infecção por Enterococcus, Streptococcus faecalis, Neisseria
gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis ou outros microorganismos que não
convertem nitrato em nitrito, ácido ascórbico, armazenamento na bexiga por tempo
insuficiente previamente à coleta (< 4 h).

Estearase Leucocitária- Utilizada como teste de rastreamento para infecção

urinária.
Falso-positivo: contaminação vaginal
Falso-negativo: ácido ascórbico, ácido clavulânico, tetraciclina, cefalotina,
cefalexina, imipenem, meropenem, albumina, glicosúria, e excreção de oxalato.

Sedimento urinário
Cilindros
São precipitados proteicos moldados na luz do túbulo, podendo conter ou não
inclusões de células, de bactérias e de lipoides.
Na maioria dos casos, não são detectados no sedimento urinário normal, e,
portanto, sua presença geralmente indica doença renal intrínseca.

Urocultura
Indicações: Diagnóstico laboratorial de infecção urinária inferior e/ou superior.
Definição da etiologia da infecção e realização do teste de sensibilidade aos
antibióticos com subsídio para a conduta terapêutica.
Controle pós-tratamento antibiótico.

Método do exame
Material biológico: Amostra de jato médio de urina coletada assepticamente:
após a higiene da região genital, desprezar-se o 1º jato de urina e coletar-se o jato
médio em frasco estéril.
45
 Amostra de urina coletada por punção suprapúbica (PSP): coletada com
seringa e agulha diretamente por punção vesical. Indicada especialmente em crianças
< 2 anos.
Amostra de urina coletada por sondagem vesical. Após desinfecção com álcool
70%, pinçar-se e puncionar-se a cânula, retirando-se até 10 ml de urina.
Amostra de urina coletada por saco coletor: Após higiene da região genital,
fixar-se o saco coletor, que deverá ser trocado a cada 45 min. Assim que obtida a
amostra, deve-se retirar o saco cuidadosamente, fechá-lo e enviá-lo imediatamente
ao laboratório.

Volume da amostra: Volume mínimo para urocultura: 2 ml

Estabilidade da amostra: Amostras de urina devem ser processadas em, no
máximo, 2 h após a coleta e em até 24 h, se mantidas sob refrigeração (2 a 8 ºC).
Realização da urocultura: Homogeneizar a urina.
Com o auxílio de uma alça bacteriológica calibrada, inocular volume-padrão
(0,01 ml ou 0,0001 ml de urina) em meio de cultura adequado.
Incubar a amostra por 18-24h em estufa a 35 +- 1 ºC.
Aplicar o fator de multiplicação conforme volume inoculado.
Identificar potenciais patógenos.
Realizar o teste de sensibilidade aos antibióticos quando pertinente.

Interpretação
O crescimento de 105 UFC (unidades formadoras de colônia) por mililitro de
urina coletada assepticamente sugere a presença de infecção do trato urinário, desde
que acompanhado por achados clínicos e/ou laboratoriais (exame qualitativo ou
comum de urina- EQU) que corroborem o diagnóstico. O mesmo resultado possui uma
alta especificidade para o diagnóstico etiológico da infecção.

Lembretes
Infecções do trato urinário adquiridas na comunidade têm como principais
agentes etiológicos: Escherichia coli, Staphilococcus saprophyticus, Proteus spp.,
Klebsiella spp. e Enterococcus faecalis, sendo a E. coli a responsável por mais de
85% das infecções comunitárias. No entanto, quando as infecções são adquiridas no
46
hospital, a etiologia é bastante diversa, com um decréscimo na participação da E. coli
e aumento na participação de outros agentes, como: outras enterobactérias,
especialmente Proteus spp. e Klebisiella spp.; bacilos Gram-negaticos não
fermentadores da glicose, como a Pseudomonas aeruginosa e o Acinetobacter
baumannii; cocos gram-positivos, como Staphylococcus aureus e E. faecalis; e, ainda,
a participação de leveduras, especialmente do gênero Candida.
Na maioria das vezes, em imunocompetentes, a urina de pacientes com
infecção urinária apresenta uma resposta inflamatória intensa, com um grande
número de leucócitos no sedimento urinário.
A microscopia direta da amostra evidenciando a presença de um ou mais
microorganismos por campo examinando em lâmina corado pelo método de Gram é
indicativa de contagens > 10 5 UFC/ml.
A combinação da presença de microrganismos na microscopia com a presença
de leucócito esterase e nitrito na análise química da urina apresenta um bom valor
preditivo de infecção, devendo, portanto, acompanhar a realização da urocultura.
Mesmo quando a coleta é executada seguindo recomendação- padrão, a urina
está sujeita à contaminação com microbiota genital e/ou epitelial. Sendo assim, o
crescimento de 3 ou mais microrganismos indica a necessidade de nova coleta após
rigorosa assepsia. Configuram exceção as urinas coletadas por sondagem, uma vez
que, nestes pacientes, as infecções urinárias por múltiplos microrganismos
(polimicrobianas) são mais frequentes.
O uso de meios cromogênicos facilitou muito a rotina dos laboratórios de
microbiologia, permitindo a identificação presuntiva de bactérias de modo mais rápido.

Dosagem de proteinúria
Indicações: Avaliação de doença renal na população em geral e
principalmente em populações de risco para nefropatia, como indivíduos diabéticos,
hipertensos, com doença vascular ou com doença vascular ou com histórico familiar
de doença renal. O método semiquantitativo da fita reagente, utilizado no exame
qualitativo de urina (EQU), é o mais utilizado para fins de triagem.

Método do exame
Material biológico:
47
  Amostra de urina coletada- preferencialmente a primeira urina da manhã- para
a realização do exame comum de urina (fita reagente) ou do índice
proteína/creatina.
 Coleta de urina durante 6,12 ou 24 h para a realização da dosagem da
proteinúria em um tempo determinado.

Metodologia
 Fita reagente (multisticks): reação colorimétrica entre a albumina e o
tetrabromofenol azul, produzindo uma coloração tanto mais intensa quanto
maior for a concentração de proteínas urinárias. Detecta apenas a perda de
proteínas à custa de albumina.
 Método turbidimétrico (teste do ácido sulfossalicílico): reação das proteínas
presentes na amostra com ácido sulfossalicílico. Quantifica a proteinúria entre
0 e 4+, conforme o grau de turbidez da amostra. Esse exame detecta todos os
tipos de proteínas, inclusive as de cadeias leves.
 Dosagem de proteína ou albumina: emprega o método de nefelometria.
 Dosagem de creatinina: frequentemente realizada pelo método de Jaffé.

A classificação da proteinúria conforme o método diagnóstico empregado está

descrito na tabela abaixo:

Tabela 1
Classificação da proteinúria conforme o método utilizado
Normal Microalbuminúria Albuminúria Proteinúria
Fita reagente Negativo Negativo (1+ a 4+) * (1+ a 4+)
Amostra isolada < 20 mg/g 30 a 300 mg/g > 300 mg/g > 200 a 300 mg/g
Urina de 24 h 15-150 30 a 300 mg/dia > 300 mg/dia > 150 mg/dia
mg/dia
*Deve-se utilizar fita específica para medir albumina

48
12 INFECÇÕES DE OSSOS E ARTICULAÇÕES

Fonte: www.fcnoticias.com.br
Introdução

O tecido ósseo normal apresenta resistência natural às infecções, que, no

entanto, podem ocorrer quando este tecido é traumatizado, sua nutrição
comprometida, pela presença de inóculo microbiano significativo e/ou presença de
corpo estranho. Um processo infeccioso agudo do tecido ósseo caracteriza a
osteomielite aguda, que na ausência de tratamento ou tratada de forma inadequada
evolui a partir de 10 dias para osteomielite crônica, com necrose tecidual, processo
inflamatório, presença de pus, sequestro ósseo, podendo comprometer partes moles
e podendo drenar através de fístula, com evolução lenta por semanas meses ou anos.
O inóculo bacteriano comumente é introduzido pelo trauma, contiguidade
(úlceras), via hematogênica (bacteremia ou êmbolo), introdução de corpo estranho
(próteses) e quebra de barreiras (procedimentos cirúrgicos), etc.
A correta identificação do agente etiológico e seu teste de sensibilidade aos
antimicrobianos é de fundamental importância para as perspectivas de sucesso
terapêutico. Não se recomenda fazer avaliação microbiológica com base em material
obtido com swab do orifício de drenagem de fístula, de ferida, úlcera, etc.
A amostra clínica para o isolamento do agente deve ser obtida por
procedimento cirúrgico ou por punção biópsia aspirativa com técnica asséptica e
material suficiente para:
Bacterioscopia pelo Gram, e quando indicado coloração de Ziehl Neelsen
49
 Exame histopatológico (recomendável)
Cultura para bactérias aeróbias e facultativas
Caso indicado cultura para fungos, microbactérias e anaeróbios.

Microrganismos Mais Frequentes

Osteomielite

Hematogênica – Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp., S. agalactiae

(recém-nascido), Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, Cândida spp. (cateter).

Artrite séptica
 Neisseria gonorrhoeae 
 Staphylococcus aureus
 Streptococcus pyogenes
 Streptococcus pneumoniae

Exame do Líquido Sinovial

Indicações:
Diagnóstico diferencial de monoartrites e oligoartrites.
 Artrite séptica.
 Artrite induzida por cristais (gota e pseudogota).

Contraindicações:
Absoluta: infecções de partes moles no sítio da punção; risco de introdução de germes
na cavidade sinovial e indução de artrite séptica.
Relativa: anticoagulação: pacientes com hemofilia e CIVD devem receber fatores de
coagulação/ plasma antes da artrocentese.
Método do exame
Material biológico:
 Líquido sinovial (através de punção), frasco com heparina ou EDTA, 4 ºC, analisar
prontamente.
Metodologia:

50
  Avaliação macroscópica.
 Microscopia óptica simples e com luz polarizada.
 Contagem de células e diferencial (Wright)
 Gram e cultura (ágar chocolate sem preservantes)

Testes especiais
Suspeita de ombro de Milaukee: pesquisa de cristais de hidroxipatita com vermelho
de alizarina.
Monoartrite subaguda e oligoartrites refratárias: culturas especiais para fungos e
Microbactérias, PCR de líquido sinovial ou, preferencialmente, de biópsia sinovial.
Parâmetros do líquido sinovial normal e em artropatias com derrame articular

Fonte: Métodos Diagnósticos: consulta rápida

13 INFECÇÕES DA PELE E TECIDO SUBCUTÂNEO

51
 Fonte:www.brasilblogado.com

Introdução
A pele é o órgão mais acessível do corpo, um dos mais facilmente traumatizável
e sujeito à infecção, sendo composta de duas camadas. Uma superficial denominada
epiderme e a outra mais profunda denominada derme. Os folículos pilosos, as
glândulas sebáceas e as glândulas sudoríparas abrem-se para a superfície cutânea.
Abaixo da derme está a camada subcutânea adiposa, sob a qual localiza-se a fina
membrana fascial que recobre os músculos, ligamentos e outros tecidos conjuntivos.
O plano fascial cria espaço em várias partes do corpo, incluindo a cabeça, o pescoço,
dedos, mãos e pés. A fáscia é uma barreira que determina a extensão por onde a
infecção pode se disseminar, mas pode também criar desafios terapêuticos devido à
sua impermeabilidade, tendo de ser tratada cirurgicamente.
As infecções cutâneas envolvem uma grande diversidade de agentes
etiológicos e mecanismos patogenéticos múltiplos. Estas infecções são classificadas
em primárias ou secundárias, (dependendo da existência ou não de uma porta de
entrada anterior à infecção), agudas ou crônicas (de acordo com a duração da
infecção), podendo ainda ser mono ou polimicrobianas. As infecções que têm o foco
primário em estruturas profundas podem manifestar-se como erupções cutâneas. As
infecções primárias ocorrem em pacientes sem porta de entrada evidente (Ex:
erisipelas). As infecções secundárias ocorrem, como complicações de lesões de pele
(abrasões), traumas cirúrgicos ou feridas penetrantes. Tais infecções podem ser tanto
monomicrobianas, tais como feridas infectadas por estafilococos, ou
polimicrocrobianas, como em algumas condições gangrenosas causadas por
estreptococos microaerófilos e anaeróbios. As infecções secundárias podem ser
localizadas ou disseminadas, dependendo da extensão das doenças de base, ou

52
precipitadas por algum trauma. Como exemplo de infecções agudas ou crônicas
podemos citar um furúnculo estafilocócico que acaba em poucos dias, enquanto que
algumas infecções fúngicas crônicas podem durar meses ou anos.

Lesões eritematosas e superficiais: Aspectos Clínicos E Diagnóstico

Impetigo
É uma infecção cutânea intraepidérmica superficial que produz lesões
eritematosas, podendo ser acompanhados de lesões pustulares ou bolhosas. O
impetígo não bolhoso é normalmente causado por Streptococcus pyogenes, beta
hemolítico do grupo A, enquanto que Staphylococcus aureus tem sido associado com
a doença na forma bolhosa.
As lesões do impetigo não-bolhoso iniciam-se como pápulas eritematosas
pequenas, que então formam vesículas (1 a 2 cm de diâmetro). Dentro de poucos dias
as vesículas formam pus e se rompem. O exsudato purulento seca formando crostas
finas características de coloração âmbar ou castanha, circundadas por um halo
eritematoso. O exame microbiológico do material da lesão produz cultura pura de
estreptococcos do grupo A ou cultura mista de S. pyogenes e S. aureus, embora o
estafilococo seja geralmente considerado mais uma invasão secundária do que
patógeno primário.
O impetigo bolhoso causado por S. aureus é menos comum do que o causado
por S. pyogenes e ocorre geralmente em crianças recém-nascidas. As lesões
começam como vesículas e depois formam grupos característicos de bolhas
superficiais flácidas (0,5 a 3,0 cm de diâmetro) com o mínimo ou nenhum eritema
circundante. As bolhas apresentam parede fina e rompem-se facilmente, revelando
camada cutânea básica semelhante a queimadura de segundo grau, caracterizada
como síndrome da pele escaldada. O exsudato pode ser seroso ou purulento e forma
uma crosta fina marrom em desidratação.

Erisipela e celulite

A erisipela é uma infecção cutânea geralmente causada por estreptococo do

grupo A, tendo sido descritos raros casos devidos a estreptococos C e G. A infecção
53
envolve principalmente a derme e as partes mais superficiais do tecido subcutâneo
com envolvimento proeminente dos linfáticos superficiais. A erisipela apresenta uma
área cutânea endurecida, edematosa, avermelhada e dolorida, eventualmente com
pequenas vesículas ou bolhas na superfície cutânea. O quadro clínico típico é
caracterizado pelo aparecimento de alterações cutâneas com bordas elevadas e
nitidamente demarcadas com pele adjacente normal ou não envolvida. O ataque
agudo de febre e calafrio é notório com invariável presença de linfo adenopatia.
Ao contrário da erisipela, a margem da área de celulite é pouco definida sem
elevação central. O estreptococo do grupo A e o S. aureus são considerados os
agentes etiológicos mais comuns. Algumas espécies de Vibrio e Aeromonas podem
causar celulite após introdução do microrganismo através da ferida ou laceração
ocorrida durante a natação em água doce ou água do mar. A celulite causada por H.
influenzae é relativamente rara, mas a forma distinta desta infecção é que ela está
geralmente associada com bacteremia e afeta tipicamente crianças de seis meses a
3 anos de idade.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico de impetigo é feito geralmente através das características

clínicas das lesões. A confirmação bacteriológica geralmente não é necessária, mas
pode-se cultivar em Ágar sangue o material obtido da base da lesão após lavagem
com água e sabão, assepsia local com álcool a 70% e remoção da crosta. Evidência
sorológica de infecção recente por Streptococcus do grupo A poderá ser utilizado no
diagnóstico retrospectivo. A detecção do anticorpo anti-Dnase B é um indicador mais
sensível de infecção cutânea pelo estreptococo do que o título de ASLO (anti-
estreptolisina O), provavelmente devido à inibição de estreptolisina pelos lipídios da
pele presentes na lesão.

Foliculite

É uma infecção e inflamação dos folículos pilosos geralmente iniciada pelo

bloqueio do folículo ou por pequenos traumas. A infecção é caracterizada por pápulas
ou pústulas côncavas, perfuradas por pelo circundado por um halo eritematoso. A
54
infecção é em geral causada pelo S. aureus. Embora a etiologia da foliculite possa ser
confirmada por cultura do pus ou exsudato da lesão, esta prática geralmente não é
necessária. Outras causas menos comuns de foliculite incluem membros da família
Enterobacteriaceae (especialmente Proteus sp). Esta pode ocorrer em pacientes com
Acne vulgaris que recebem antibióticos orais por um período prolongado de tempo.
Recentemente foram verificados surtos de foliculite através do uso de banheiras de
hidromassagem e piscinas contaminadas com Pseudomonas aeruginosa. A erupção
cutânea consiste de coceira, pápulas eritematosas ou pápulo-pustulosas.
A erupção não é única em aparência, mas tem distribuição característica
envolvendo principalmente as nádegas, quadris, coxas e axilas. Estas são áreas onde
se localizam as glândulas sudoríparas apócrinas as quais tendem a ser ocluídas
quando se usam roupas apertadas. Além da erupção, muitos pacientes manifestam
febre baixa, cefaléia, indisposição, dor de ouvido (devido à otite externa concomitante)
e dor no peito (devido à mastite). A doença pode levar várias semanas, mas é
geralmente autolimitada, de cura espontânea, não necessitando de terapia específica.

Diagnóstico Laboratorial

Na foliculite estafilocócica, geralmente a bactéria não é vista no Gram e nem

na cultura. Já na foliculite por Pseudomonas, o microrganismo pode ser recuperado
de pústulas maiores, embora na maioria dos casos a cultura também se apresenta
negativa.

Furunculose e Carbúnculo

O furúnculo é um abscesso que se inicia no folículo piloso como um nódulo

avermelhado, tornando-se doloroso e amolecido. O carbúnculo é mais profundo e
extenso, apresentando-se frequentemente como abscessos subcutâneos múltiplos
envolvendo vários folículos e glândulas sebáceas, drenados através dos folículos
pilosos.
O carbúnculo pode estar associado com febre, mal-estar e pode se complicar
pela celulite ou bacteremia. Tanto o furúnculo como o carbúnculo ocorrem em tecido
cutâneo pela fricção e abafamento dos sítios onde se encontram os folículos (virilha,
55
axila, pescoço e face). O S. aureus é o patógeno mais frequente. Tratamento com
compressas quentes é geralmente adequado para pequenos furúnculos localizados.
Antibióticos anti-estafilocócicos tais como oxacilina e clindamicina podem ser
necessários na presença de febre ou na existência de celulite circundante,
especialmente se o furúnculo ou carbúnculo estiveram localizados na face.

Paroníquia

É uma infecção superficial na prega da unha que pode ser aguda ou crônica.
As infecções agudas são devidas a Staphylococcus aureus, que poderá ser cultivado
de drenagem purulenta.
Tratamento com compressas quentes são geralmente adequadas, embora a
incisão cirúrgica e drenagem sejam necessárias. A paroníquia crônica é geralmente
associada com imersões frequentes das mãos em água de sabão, sendo o agente
mais comum a Candida sp.

Diagnóstico Laboratorial

Poderá ser confirmado pela cultura do aspirado ou drenagem do pus em

aerobiose no Ágar Sangue.

Diagnóstico de lesões eritematosas superficiais

Doenças e Agente etiológico mais Diagnóstico Laboratorial

Síndromes frequente

Impetigo Streptococcus pyogenes, Gram, Cultura em Ágar Sangue ou

Staphylococcus aureus Ágar Chocolate

Erisipela Streptococcus pyogenes (grupo Gram, Cultura em Ágar Sangue, Ágar

A), eventualmente outros chocolate, Caldo trypticase soja
sorogrupos (G,C ou B)

56
 Celulite Streptococcus pyogenes, S. Gram, Cultura em Ágar Sangue, Ágar
aureus Chocolate, Ágar Mac Conkey, Caldo

Menos frequentes: tioglicolato, Caldo trypticase soja.

Enterobactérias, Pasteurella
spp., Aeromonas spp.,
Clostridium spp., B. anthracis,
Erysipelotrix spp.

Foliculite, Furúnculos Staphylococcus aureus Gram, Cultura em Ágar Sangue

e Carbúnculo

Paroníquia Staphylococcus aureus, Gram, Cultura em Ágar em Sangue

Pseudomonas aeruginosa,
Candida spp.

Micoses superficiais Candida spp., Epidermophyton KOH 10%, Ágar Sabouraud, Dextrose
spp., Microsporum spp. + cloranfenicol e cicloheximida

Ulcerações e nódulos: Aspectos Clínicos e Diagnóstico

Nas ulcerações cutâneas geralmente há uma perda parcial do tecido dérmico

ou epidérmico. Nódulos são focos inflamatórios onde a maior parte da camada
superficial cutânea está intacta. Uma variedade de bactérias e fungos causa lesões
nodulares ou ulceradas do tecido cutâneo, ou ambas, após inoculação direta.
Exemplos importantes incluem: Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis,
Nocardia spp., Mycobacterium marinum e Sporotrix schenckii.
Alternativamente, as infecções cutâneas podem ocorrer após a disseminação
hematogênica de microrganismos que eclodem na pele provenientes de outros focos
de infecção. Por exemplo, P. brasiliensis e Cryptococcus neoformans podem
apresentar a infecção pulmonar primária com disseminação hematogênica para sítios
extrapulmonares, tais como tecidos moles e cutâneos. A microscopia e a cultura são
os principais métodos para diagnóstico laboratorial. Contudo, existem alguns testes
sorológicos disponíveis para certos microrganismos, incluindo alguns fungos.

Diagnóstico de ulcerações e nódulos

57
 Doenças e Agente Etiológico Diagnóstico Laboratorial
Síndromes

Lesões Sporotrix schenckii, Gram, Ziehl, PAS, Gomori Methenamina,

esporotricóides Mycobacterium marinum auramina, cultura de biópsia para
Mycobacterium, Ágar Sangue (selado
com parafilme durante 4 semanas),
Sabouraud dextrose com cloranfenicol e
cicloheximida.

Blastomicose, Paracoccidioides brasiliensis, Cultura em Ágar Sangue, Sabouraud,

Criptococose Cryptococcus neoformans dextrose + cloranfenicol + ciclohexemida,
Tinta da china e/ou calcofluor para C.
neoformans.

Difteria cutânea Corynebacterium diphtheriae Coloração de Gram/ Albert Layburn,

Meios de Loefler e Ágar cistina-telurito.

Antraz Bacillus anthracis Cultura em Ágar Sangue e Ágar Sangue

telurito

Fístulas e queimados: Aspectos Clínicos e Diagnóstico

Fístulas

Os principais agentes etiológicos e os recursos para diagnóstico laboratorial

encontram-se na Tabela abaixo.
Fístula é uma comunicação entre o tecido profundo infectado ou abscesso
através do tecido subcutâneo abrindo-se sobre a superfície cutânea. Isto ocorre em
infecções profundas como em osteomielites, piomiosites, linfadenites ou abscessos
intra-abdominais. As infecções de próteses como as de quadril e fêmur, cirurgias cada
vez mais frequentes, são causas comuns de fístulas de longa duração, cujo
tratamento não responde ao uso isolado de antimicrobianos exigindo quase sempre a
retirada da prótese. Em muitos casos a infecção é polimicrobiana e os germes que
colonizam as porções cutâneas da fístula podem ser diferentes dos encontrados no

58
tecido profundo. Por esta razão as culturas feitas a partir do material que exsuda para
a superfície cutânea da fístula podem ser enganosas.
Vários microrganismos de infecções do tecido mole são caracterizados através
do trato fistulizado. O Staphylococcus aureus produz abscessos profundos
(carbúnculo) e secreta pus espesso. A linfadenite cervical causada por microbactéria,
especialmente a tuberculose cervical, pode produzir drenagem crônica da fístula
denominada escrófulo. A actinomicose classicamente definida como queixo granuloso
é uma infecção cérvico-facial extremamente dolorida e edemaciada ao redor do
ângulo do queixo que drena secreção aquosa contendo os denominados grãos de
enxofre (devido a cor amarelada). Estes grânulos amarelados são constituídos de
massas bacterianas, medindo geralmente 2 mm de diâmetro.
Quando não tratada, a actinomicose progride para uma fistulização crônica.
A fonte de tal microrganismo é a cavidade oral do próprio paciente e a má
higiene bucal provavelmente constitui o fator desencadeante. A maduromicose plantar
ocorre quando os microrganismos do solo como Nocardia sp e vários fungos (ex:
Petriellidium boydii, Madurella mycetomatis e Phialophora verrucosa), são inoculados
em tecidos moles do pé e produzem múltiplos abscessos com fístulas e às vezes
osteomielites.

Diagnóstico Laboratorial

A cultura é extremamente prejudicada pela dificuldade na obtenção das

amostras clínicas provenientes do trato fistulizado. Existe uma baixa correlação entre
os resultados de cultura do material superficial e aqueles obtidos de tecidos profundos
infectados. Se for realizada uma exploração cirúrgica, pode-se então fazer cultura do
material obtido das porções mais profundas da fístula. É possível ainda obter material
para cultura através de punção ou cateterização da fístula com cuidados de assepsia.
Se aparecerem sintomas generalizados como febre e calafrios é indicada a realização
da hemocultura, que poderá revelar microrganismos mais significativos.
O procedimento para cultura pode ser o mesmo feito com feridas cirúrgicas e
deve ser programado para recuperar tanto bactérias aeróbias como anaeróbias.

Diagnóstico de Fístulas
59
 Doenças e Agente Etiológico Diagnóstico Laboratorial
Síndromes

Actinomicose Actinomyces spp. Gram, cultura em anaerobiose à 37ºC, em

Ágar Sangue e em caldo por 1-2
semanas.

Maduromicos e Madurella mycetomatis, KOH 10%, cultura em Ágar Sabouraud

Maduromicos podal Phialophora verrucosa, com e sem cloranfenicol + Cicloheximida.
Petriellidium boydii

Tuberculose Mycobacterium tuberculosis Ziehl-Neelsen, auramina, cultura em meio

de Lowenstein-Jensen, PCR

Infecções mistas ou Staphylococcus aureu, Gram, cultura do aspirado ou do tecido

foco crônico Enterobactérias, profundo em ágar-sangue e ágar Mac
Pseudomonas spp. Conkey

Queimados

Historicamente, o estreptococo hemolítico e o estafilococo foram os

microrganismos mais comumente encontrados em infecções de queimados. Com o
advento dos antimicrobianos, tais infecções foram substituídas por Staphylococcus
aureus oxacilina-resistentes (ORSA), bacilos Gram negativos, notadamente
Pseudomonas aeruginosa e leveduras como a Candida albicans ou fungos
filamentosos como Fusarium sp.

Diagnóstico Laboratorial

A superfície queimada contém tecido morto e fluido rico em proteínas.

Microrganismos da flora do próprio paciente ou do meio ambiente colonizam esta
superfície. O crescimento dos germes sobre tal superfície continua até que esteja
presente uma densa carga microbiana. Quando a concentração bacteriana for grande
o suficiente, ocorre infiltração dos tecidos mais profundos provocando infecção
generalizada com bacteremia. Os estudos sugerem que a ocorrência de invasão,
seguida de complicações está associada à contagem bacteriana de 10 5 UFC/grama
60
de tecido. Isto leva ao desenvolvimento de métodos quantitativos, tanto em esfregaços
como em culturas como também para as biópsias cirurgicamente removidas das
queimaduras.
Foi demonstrado que culturas somente de tecidos superficiais são inadequados
e frequentemente enganosos. Consequentemente, a cultura de tecido profundo é
empregada em muitos laboratórios, apesar de tal procedimento ser também
controverso devido à dificuldade na interpretação. Embora a biópsia tenha sido
amplamente empregada, os resultados mostram inadequações. As queimaduras nem
sempre são colonizadas e a seleção dos sítios da biópsia é importante. Este conceito
levou ao emprego de uma variedade de técnicas para estimar em que profundidade
os microrganismos se disseminam. Tais métodos incluem uma variedade de técnicas
histopatológicas e microbiológicas.
Cultura e bacterioscópico quantitativo - o esfregaço e a cultura quantitativa são
realizadas com biópsias removidas cirurgicamente da queimadura. Enquanto alguns
preferem no mínimo 0,5g de tecido outros aceitam uma porção menor. Escolhe-se
uma área com sinais de infecção, após limpeza do local retira-se um fragmento de
tecido vivo que deve ser acondicionado em recipiente estéril.
No laboratório a biópsia é pesada, empregando-se balança com precisão de
0,001 g. O tecido então é homogeneizado em caldo ou salina com volume conhecido
utilizando-se um liquidificador ou homogeinizador elétrico. O material é diluído à razão
de 10 até 10-5 (peso/vol.) e semeado em vários meios de cultura, incluindo o ágar
sangue e ágar Mac Conkey e em casos suspeitos cultura para bactérias anaeróbias
estritas. Os germes isolados são identificados e submetidos a estudos de
sensibilidade. E o valor quantitativo de cada microrganismo isolado é calculado a partir
do peso inicial da biópsia e da diluição empregada.
Os métodos para testar a sensibilidade de drogas de uso tópico foram
desenvolvidos, porém não são de emprego rotineiro por falta de padronização e
porque o significado clínico continua duvidoso.
O bacterioscópico quantitativo pode ser realizado ao mesmo tempo, segundo o
método desenvolvido por Magee e cols. Uma quantidade conhecida do
homogeneizado é espalhada por uma área total de 1 cm 2 em uma lâmina e deixado
para secar. A coloração é feita e 10 campos são examinados com objetiva de imersão

61
com aumento de 100 vezes. Uma série de cálculos permite a determinação de
contagem bacteriana em termos de microrganismos por grama de tecido.
Técnicas histopatológicas - as técnicas histopatológicas foram usadas para
detectar infecções fúngicas e na tentativa de localizar o microrganismo no tecido
queimado.
Os métodos histopatológicos apresentam uma série de desvantagens:

 A quantidade do tecido examinado é muito pequena sendo limitado para

pequenos cortes feitos a partir de biópsia.

 O reconhecimento do germe em corte histológico é muito mais difícil em

lâminas coradas necessitando de microscopista experiente.

 A concentração bacteriana necessária para permitir seu reconhecimento

embora ainda não estabelecida parece ser ao redor de 105 UFC ou mais por grama
de tecido.

 O método histopatológico necessita de cultura simultânea para obter a

identificação e o antibiograma dos microrganismos.
Embora a correlação entre cultura e exame histopatológico, em geral, seja boa,
às vezes ocorrem discrepâncias.

Feridas cirúrgicas: Aspectos Clínicos E Diagnóstico

A infecção em ferida cirúrgica ocorre quando a mesma é contaminada com

microrganismos, geralmente em período intra-operatório ou imediatamente no peri-
operatório. A fonte de bactérias pode incluir sítios colonizados do corpo dos pacientes,
tais como, as narinas, cavidade oral, trato genital feminino, trato alimentar e a pele. A
equipe médica e de enfermagem representam fonte potencial de infecção assim como
o ambiente do hospital.
Os fatores de risco do hospedeiro que podem contribuir para a patogênese da
infecção cirúrgica incluem obesidade, diabetes melitus, insuficiência vascular e
imunodeficiências. Os fatores microbiológicos incluem a carga microbiana e a
virulência de cada germe. Podem contribuir para a probabilidade da infecção fatores
cirúrgicos e pré-operatórios, tais como a duração da operação, intercorrências levando
a contaminações, condições hemodinâmicas com baixa perfusão tecidual, má
62
hemostasia, presença de corpo estranho e de tecido desvitalizado. Para iniciar uma
infecção na presença desses fatores de risco, a carga infectante do agente infeccioso,
é muito menor que a necessária para causar infecção em tecido saudável.
A taxa de infecção varia em função do grau de contaminação do sítio cirúrgico.
O procedimento cirúrgico pode ser classificado como limpo, potencialmente
contaminado, contaminado e infectado. Nesta classificação o risco de infecção pós-
operatória está implícito. Além disso, as infecções de sítios remotos, por exemplo,
infecção do trato urinário, coloca o paciente em cirurgia num alto risco de infecção
pós-operatória.
Os principais patógenos são: S. aureus, S. epidermidis, Escherichia coli,
Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp.,
Bacteroides spp., etc. Algumas feridas que parecem infectadas podem não apresentar
patógeno em cultura, enquanto outras apresentarão crescimento de múltiplas
espécies.
As feridas superficiais começam frequentemente na sutura e podem apresentar
dor, calor, edema e rubor. O pus pode exsudar-se, principalmente quando são
removidos um ou mais pontos para permitir a livre drenagem. A exsudação
malcheirosa pode sugerir presença de bactérias anaeróbias, mas também pode
resultar de outras bactérias como Proteus spp.
Os microrganismos como Mycobacterium clonei e Mycobacterium fortuito
podem causar infecção, complicando a cirurgia cardíaca ou mamoplastia, cirurgia
ocular e outras cirurgias limpas. Tais microrganismos podem causar doenças crônicas
desfigurantes.

Diagnóstico Laboratorial

O volume do pus aspirado ou o swab pesadamente impregnado com o pus pode

ser examinado microbiologicamente. O esfregaço e a coloração do Gram poderá dar
algumas indicações da variedade da flora infectante. Alguns laboratórios fazem de
rotina a cultura do exudato de ferida superficial para germes aeróbios e facultativos
em ágar sangue e ágar Mac Conkey assim como cultura em caldo. Cultura para
bactérias anaeróbias de feridas superficiais na ausência clínica é caro e improdutivo.

63
 Material purulento de feridas profundas ou de feridas que mostram bolhas de
gás deve ser cultivado para germes anaeróbios assim como para aeróbios e
facultativos.
O Mycobacterium chelonei e o Mycobacterium fortuitum, embora classificados
como microbactérias de crescimento rápido e capazes de crescer em meios simples,
geralmente necessitam de uma a seis semanas para crescer em cultura primária. Tais
microrganismos especialmente M. chelonei, pode ser erradamente identificado como
difteróide numa cultura em caldo, a menos que se realize coloração para pesquisa de
bacilos álcool-ácido resistentes.
Quando se relata isolamento de microrganismos em feridas infectadas é
essencial levar-se em conta a origem da amostra clínica. Assim, todos os estafilococos
coagulase-negativa isolados de feridas de esternotomia infectadas ou associados com
cirurgia vascular ou de implante ortopédico, devem ser considerados como
potencialmente patogênicos fazendo-se o antibiograma.
Inversamente, baixo número de estafilococos coagulase negativa associado
com flora entérica em ferida infectada de incisão no cólon deveria ser descartada não
devendo realizar antibiograma neste caso. A razão dessa conduta é que tal
microrganismo não constitui problema clínico e irá desaparecer quando outros
patógenos forem eliminados.

Diagnóstico de Infecção de Feridas Cirúrgicas

Infecções Agente Etiológico Diagnóstico Laboratorial

Infecção pós- Staphylococcus aureus, Gram, Cultura do pus, aspirado ou

operatória simples Staphylococcus epidermidis, tecido em ágar Sangue, ágar Mac
Streptococcus grupo A, Conkey, Caldo tioglicolato empregando
Enterobactérias, Enterococos, cultura em aerobiose e meio seletivo para
Bacteroides spp., Clostridium anaeróbios em ambiente de anaerobiose
spp. estrita.

Infecção de Streptococcus grupo A, Gram, Cultura em aerobiose, em

feridas complicadas Staphylococcus aureus, jarra de anaerobiose e microaerofilia
Enterobactérias, (método da vela) do pus ou tecido. Ágar
Pseudomonas spp., sangue, Ágar Mac Conkey, Caldo

64
 Aeromonas hydrophila, Vibrio tioglicolato, Ágar enriquecido e seletivo
vulnificus, Bacteroides spp., para anaeróbios estritos.
Clostridium spp., cocos
anaeróbios, cocos
microaerófilos, Fusobacterium
spp.

Infecções complicadas e lesões causadas por mordedura: ASPECTOS

CLÍNICOS e DIAGNÓSTICO

Infecções complicadas

As infecções complicadas da pele e de estruturas subjacentes podem ocorrer

após cirurgia ou trauma.
A classificação dessas infecções é difícil devido à superposição do sítio
anatômico afetado, ao microrganismo responsável e à manifestação clínica. Muitas
destas infecções são graves, de progressão rápida, e associadas com altas taxas de
mortalidade.
A gangrena infecciosa é doença rara onde as necroses bolhosas da pele podem
estar associadas com bacteremia e lesões metastáticas. Esta doença é
frequentemente fatal. A gangrena sinergística, às vezes referida como “gangrena de
Meleney”, é em geral uma complicação da cirurgia do trato alimentar. Tal infecção
inicia-se como uma úlcera próxima à ferida e pode se disseminar para afetar mais a
parede abdominal anterior. A gangrena gasosa está geralmente associada com
Clostridium perfringens, microrganismo que tanto pode colonizar a ferida sem causar
doença como pode causar celulite grave, estender-se para a musculatura evoluindo
para mionecrose e, com frequência, para o óbito.
Esta infecção pode estar mais associada com supuração aquosa e fina do que
com exsudato purulento. Uma síndrome semelhante de necrose muscular pode ser
causada por Aeromonas hydrophila e Vibrio vulnificus, enquanto a celulite pode ainda
ser causada por Vibrio spp., Klebsiella spp., Escherichia coli e/ou outros anaeróbios
que não Clostridium spp. tais como bacteroides spp. e cocos.
A fasciite necrotizante inicia-se geralmente como ferida cirúrgica do abdômen e
dissemina-se lateralmente para os flancos, até a linha de mamilo e desce para a região
65
inguinal. O tecido que recobre a pele parece normal no início da doença, tornando-se
vermelho azulado conforme a doença progride. O pus pode ser drenado através da
pele dos flancos ou de outras partes da ferida original.
A “doença de Fournier” é uma forma de fasciite necrotizante que afeta a região
do períneo ou escroto, onde as camadas superficiais da pele enegrecem e descamam.
Pode haver envolvimento de bactérias anaeróbias como Bacteroides spp.
Fusobacterium spp., Clostridium spp. e cocos Gram-positivos, bem como bactérias
facultativas como Enterobactérias, estafilococos, enterococos. Os estreptococos
microaerófilos são vistos frequentemente em sinergia gangrenar ou associados com
S. aureus e membros da família Enterobacteriaceae.
A infecção pode se complicar e estender-se para os músculos da perna quando
há comprometimento vascular, assim como em pacientes com diabete mellitus. Pode
existir mionecrose extensiva causada por anaeróbios como Clostridium spp., cocos
anaeróbios e Bacteroides spp. em área de insuficiência vascular. A flora facultativa
também pode estar presente, incluindo Proteus spp.

Diagnóstico Laboratorial

As bactérias comumente isoladas de feridas infectadas incluem S. aureus, S.

pyogenes (grupo A), cocos anaeróbios, Clostridium spp., especialmente C.
perfringens, membros da família Enterobacteriaceae, Bacteroides spp. e
Fusobacterium spp.
Para pesquisa laboratorial eficiente necessita-se da coleta de volume
adequado (até 5mL) de aspirado de pus ou biópsia de tecido. As amostras clínicas
líquidas podem ser transportadas em tubos para transporte de anaeróbios ou sacos
plásticos com ambiente anaeróbio; se não houver disponibilidade de nenhum desses
meios de transporte, pode-se utilizar a própria seringa onde se colheu o material
clínico, enviando-se o material o mais rápido possível ao laboratório. Recomenda-se
processar o material dentro da primeira hora.
Os cortes de tecido devem ser enviados ao laboratório em tubo com salina para
manter a umidade. Tecidos para análise microbiológica não devem ser colocados em
formol, podendo ser colocados em meio de transporte.

66
 A coloração de Gram pode indicar uma variedade de microrganismos associados
com a lesão e uma terapia presuntiva poderá ser guiada pelo resultado do Gram. No
caso particular da mionecrose causada por C. perfringens, o agente pode ser
facilmente reconhecido por sua morfologia de bacilo Gram-positivo típico com
extremidade angular. Nestes casos nota-se pouca quantidade de pus na amostra.
As amostras podem ser cultivadas em ágar sangue ou ágar Mac Conkey. Os
germes facultativos comuns irão aparecer em 24 horas. O exame microbiológico de
todas essas infecções requer cultura para bactérias anaeróbias, assim como para
aeróbios e anaeróbios facultativos.

Diagnóstico de Infecções Complicadas

Quadro Agente Etiológico Diagnóstico Laboratorial

Clínico

Fasciite S. pyogenes ou Ágar sangue, Ágar Mac Conkey,

Necrotizante anaeróbios associados a Caldo tioglicolato.
bactérias facultativas

Gangrena de E. coli, P. aeruginosa, Ágar sangue, Ágar Mac Conkey,

Fournier P. mirabilis, Enterococcus Caldo tioglicolato.
spp., anaeróbios estritos, etc.

Infecções Complicadas por Mordeduras

Os ferimentos de mordeduras tanto de humanos como de animais podem ser

contaminados com a flora oral do agressor, assim como podem ser causados por
traumas relacionados à cavidade oral, tendo como primeiras lesões as causadas por
dentadas ou decorrentes de mastigação.

Diagnóstico Laboratorial

A cultura de mordedura recente não está indicada, pois o seu resultado não tem
aplicação clínica. O melhor material para cultura é geralmente o pus aspirado da

67
profundidade da ferida ou a cultura feita durante a incisão e drenagem desta amostra
ou debridamento da ferida infectada. Deve-se realizar cultura tanto para bactérias
aeróbias quanto para anaeróbias com uma variedade de meios de cultura para auxiliar
na separação prévia dos microrganismos misturados.

Diagnóstico de Lesões Causadas por Mordeduras

Mordeduras Agente Etiológico Diagnóstico Laboratorial

Mordedura de Pasteurella multocida (cão e Gram, Ágar sangue, Ágar Mac Conkey,
animais gato), Streptobacillus Hemocultura
moniliformis (rato),
Anaeróbios, Capnocytophaga
spp. (cão), Staphylococcus
aureus (cão e gato)

Mordedura e Bartonella henselae/quintana Histologia, cultura em ágar sangue com 5-

arranhadura de 10% CO2. PCR
Gatos

Mordeduras Streptococcus viridans, S. Gram, cultura de aeróbios em Ágar

humanas aureus, Eikenella corrodens, sangue, Ágar Mac Conkey, Ágar
Capnocytophaga, Anaeróbios chocolate e cultura em anaerobiose em
estritos, etc. meio enriquecido e seletivo para
anaeróbios.

14 INFECÇÕES INTESTINAIS

Introdução

A doença diarreica continua a figurar como o maior problema da saúde

humana. Foi estimada uma ocorrência de um bilhão de episódios de diarreia no mundo
por ano em crianças abaixo de cinco anos de idade, resultando em 5 milhões de
óbitos. A diarreia é particularmente devastadora em crianças que sofrem
concomitantemente de doenças infecciosas, como sarampo, imunodeficiência e
subnutrição proteica, fatores muito frequentes nos países em desenvolvimento. Em
68
tais países, estima-se que a criança apresenta três a quatro vezes mais episódios de
diarreia por ano do que as que vivem em países de elevado nível de saneamento
básico e com sistemas adequados de suprimento de água.

Embora a morbidade e a mortalidade devido à doença diarreica sejam mais

importantes em crianças lactentes, esta enfermidade tem impacto importante também
em adultos. Os adultos em média sofrem de um a dois episódios de diarreia
anualmente. Este fato resulta em custos econômicos devido à utilização das fontes de
recursos para saúde e perda da produtividade.
As causas das síndromes gastrointestinais acompanhadas de dor, diarreia ou
desinteria podem ser:
Infecciosas, causadas por bactérias, fungos (menos frequentes), vírus,
parasitas e protozoários.
Não infecciosas, alérgicas, causadas por erro alimentar, envenenamento, etc.
O custo para se fazer um exame de fezes de qualquer paciente para todos os
patógenos em potencial descritos na literatura é proibitivo. Devem ser desenvolvidas
estratégias para assegurar a maior taxa de positividade possível, uma vez que a
coprocultura tem um custo alto por resultado positivo.
A identificação daqueles casos de doenças diarreicas causadas por agentes
que necessitam de terapia que não seja apenas a hidratação oral é de particular
importância. Também é importante identificar o agente etiológico responsável por
surtos de toxinfecção alimentar, para que as técnicas de manuseio alimentar possam
ser notificadas para prevenir transmissões posteriores.
A maioria dos casos de diarreia comunitária em adultos é de causa inflamatória
e, as fezes, podem ser triadas para verificar a presença de leucócitos através da
coloração de azul de metileno. Entretanto, a sensibilidade da pesquisa de leucócitos
nas fezes é menor que 90%. A ausência de leucócitos não poderá descartar agentes
causadores de diarreia inflamatória, mas a presença destes pode diferenciar dos
agentes causadores de diarreia não inflamatória, incluindo microrganismos
toxigênicos como Vibrios, E. coli (ETEC), agentes virais e certos agentes parasitários.
Nos meses de inverno, as crianças com diarreia devem ser triadas primeiro
para Rotavirus e, somente quando o exame for negativo, as amostras fecais devem
ser testadas para outros patógenos bacterianos.
69
 Estudos de vigilância realizados por Laboratórios de Referência, como triagem
de fezes para vários agentes por um período de 3 a 6 meses e a avaliação do impacto
destes estudos na taxa de positividade do exame de fezes, poderão auxiliar na
determinação de quais microrganismos deverão ser incluídos na triagem de rotina
pelos laboratórios que atendem a comunidade.
Um outro papel importante que o laboratório desempenha no controle da
diarreia de pacientes da comunidade é na detecção de surtos de fontes comuns. O
laboratório deve notificar as autoridades da Saúde Pública toda vez que houver
crescente isolamento de patógenos entéricos. Por exemplo, em muitas instituições
infantis como a creche, o isolamento de mais de um caso de Shigella spp. em crianças
menores de cinco anos de idade, dentro de um período de uma semana, poderá
sugerir um surto de shigelose.
A diarreia de origem hospitalar é descrita na literatura como um episódio que
ocorreu após três dias de internação. Esta definição é razoável quando se reconhece
que certos pacientes, serão admitidos no hospital devido a sintomas de diarreia
(especialmente em crianças pequenas) ou pode ter episódio de diarreia autolimitada,
geralmente induzida por vírus durante ou próximo ao momento da internação.
Em crianças, o Rotavírus é a causa principal de infecção hospitalar sendo este
o único agente para o qual as fezes de crianças com diarreia desenvolvida no hospital
devem ser rotineiramente pesquisadas. Em adultos, os estudos têm mostrado que o
Clostridium difficile é o único agente bacteriano confiavelmente detectado em fezes
de pacientes com diarreia de origem hospitalar.
Deve-se entender também que alguns pacientes, particularmente os
imunocomprometidos e em destaque os portadores de HIV, podem estar infectados
com mais que um agente e que o encontro de um agente infeccioso não exclui a
possibilidade da presença de outros; assim, o exame deve ser realizado de forma
completa.

70
15 PRINCIPAIS CAUSAS INFECCIOSAS DE DESINTERIA

Evacuação
- Desinteria bacilar: Shigella spp., E. coli (EIEC)
acompanhada de
- Campylobacter jejuni
tenesmo, sangue, muco
- Desinteria amebiana: Entamoeba histolytica
e dor
- Outros protozoários: Balantidium coli, Giardia lamblia
- Parasitas: Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis,
Trichinella spiralis, Cyclospora spp., Microsporidium spp.
- Vibrio cholerae e Vibrio parahaemolyticus
- Febre tifóide: Salmonella typhi e outras Salmoneloses
- Yersiniose - Yersinia enterocolítica
- Proctite gonorreica, sifilítica, por Chlamydia e herpética

Diarréia
- Intoxicação alimentar por Staphylococcus aureus, Bacillus
cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum
- E. coli enterotoxigenica (ETEC)
- E. coli enterohemorrágica (EHEC)
- E. coli enteropatogênica (EPEC)
- E. coli entero-agregativa (EaggEC)
- E. coli difusamente aderente (DAEC)
- Enterocolite necrotizante do recém-nascido, enterocolite
pseudomembranosa (Clostridium difficile), diverticulite, tiflite ou
enterocolite do neutropênico/ imunossuprimido
- Helicobacter pylori
- Rotavirus
- Norwalk vírus

Nas últimas duas décadas o conhecimento sobre agentes virais, bacterianos e

protozoários e os mecanismos pelos quais a diarreia é produzida (induzida) expandiu-
se bastante. Por exemplo:
Retocolite ulcerativa e doença de Crohn.
Diarreia crônica causada por Cryptosporidium spp. e por Isospora spp.,
reconhecidos como um dos maiores problemas em pacientes aidéticos
Surtos de diarreia devido à contaminação da rede de água pública com Giardia
lamblia.

71
 A detecção do patógenos entéricos bacterianos é complicada pela presença de
microflora fecal normal abundante e complexa. Tal flora aparece logo após o
nascimento, envolvendo o intestino grosso durante o primeiro mês de vida,
principalmente em resposta à mudança da dieta alimentar. Por volta do primeiro
aniversário, a microflora intestinal é totalmente estabelecida e permanece durante a
vida inteira, a menos que seja induzida uma grande mudança pela terapia
antimicrobiana.
A flora fecal obtida de adulto normalmente contém entre 1011 -1012
microrganismos por grama de fezes, das quais 99% são anaeróbios estritos,
predominantemente os pertencentes aos gêneros: Bacteroides, Fusobacterium,
Bifidobacterium, Eubacterium e Propionibacterium. Quando comparados com a
microflora fecal facultativa, esta é mais modesta em número e variedade, com 10 8 -
109 organismos por grama de fezes.
O desafio para o microbiologista clínico é a tentativa de detectar vários
enteropatógenos em meio incrivelmente complexo. As infecções intestinais ocorrem
em função de fatores ligados ao hospedeiro, como baixa acidez gástrica que reduz
significativamente a dose infectante, como sua microbiota, imunidade, motilidade, etc.
E fatores ligados ao agente, destacando-se os fatores de virulência e inóculo.

Dose infectante de patógenos intestinais

Shigella 10 – 102 UFC/ml

Campylobacter jejuni 102 – 106 UFC/ml

Salmonella 105 UFC/ml

E. coli 108 UFC/ml

Vibrio cholerae 108 UFC/ml

Giardia lamblia 10 – 102 cistos

Entamoeba histolytica 10 – 102 cistos

Cryptosporidium parvum 1 – 103 oocistos

72
 Escherichia coli

As cepas mais importantes com potencial de causar diarreia são: E. coli

enterohemorrágica (EHEC) ou produtora de toxina Shiga, E. coli enterotoxinogênica
(ETEC), E. coli enteropatogênica (EPEC) e E. coli enteroinvasora (EIEC). Outras E.
coli produtoras de toxina e outros fatores de virulência, como a E. coli enteroagregativa
(EaggEC) foram descritas, mas de importância clínica ainda não bem definida.
EHEC - E. coli produtoras de toxina Shiga (verocitotoxina) características são
a O157:H7, mas mais de uma centena de outros sorotipos podem produzir esta toxina.
A E. coli O157:H7 é a mais bem estudada e está relacionada a síndrome hemolítico
urêmica, caracterizada por trombocitopenia, anemia hemolítica e insuficiência renal
aguda. Em geral é encontrada em produtos de origem animal como carne, leite e
derivados, mas pode também ser disseminada através de água não clorada,
alimentos, etc. Dose infectante é baixa, por isso pode ser transmitida de pessoa a
pessoa. A sorotipagem é o método de triagem mais comum, existindo antissoro
específico para O:157 (simples) ou teste com partículas de látex, devendo a cepa ser
enviada ao laboratório de referência para confirmação.
ETEC - E. coli produtoras e enterotoxinas LT e ST, não são distinguidas de
outras E. coli por métodos bioquímicos e sua caracterização somente é realizada por
laboratórios de referência, o que dificulta seu diagnóstico. É comum em crianças e
uma das causas da diarreia dos viajantes. Raramente encontrada em surtos.
EPEC - As E. coli enteropatogênicas conhecidas como clássicas, são dezenas
de sorotipos de E. coli não produtoras de enterotoxina e não invasoras, que são causa
frequente de diarreia em crianças em países em desenvolvimento, podendo ocorrer
em surtos hospitalares. O quadro clínico característico é a diarreia severa, não
sanguinolenta, prolongada, associada à má-absorção e desnutrição. O diagnóstico é
realizado por triagem com soros polivalentes contendo anticorpos contra antígenos
somáticos (O) e capsulares (K) específicos para os sorotipos prevalentes. Existem
comercialmente soros monovalentes para caracterização específica. A sorotipagem
pode dar resultado falso positivo, que pode ser reduzido com sorologia para antígenos
H ou provas de virulência em Laboratórios de referência.

73
 EIEC - São E. coli que invadem as células epitelias do cólon, causando
síndrome semelhante à causada pela Shigella com diarreia aquosa, cólica e
eventualmente diarreia sanguinolenta. São menos frequentemente isoladas que as E.
coli anteriormente descritas. Em geral as cepas são lisina desaminase negativas e
imóveis. Existem comercialmente soros polivalentes e monovalentes contra os
sorotipos prevalentes. A duração do período de incubação pode sugerir alguma
etiologia específica principalmente quando há surtos.

Sintomas associados a patogenia da doença diarreica

Variável Produção de Toxina Invasão Tecidual

Consistência das fezes Aquosa Amolecida

Volume fecal Grande Pequena

Vômito Presente Ausente

Febre Ausente presente

Desidratação Importante Leve

Sintomas após inoculação Poucas horas a 2 dias 1 a 3 dias

Leucócitos nas fezes Negativo presentes

Sangue e muco nas fezes Negativo presentes

Local de infecção Intestino delgado Intestino grosso

A procura do agente etiológico de diarreia, desinteira ou dor abdominal, deve-

se contar com a colaboração importante do médico, dando informações clínicas e se
possível a suspeita clínica para orientar quais os agentes a serem pesquisados.
Constituem informações importantes:
Idade do paciente
Principais sintomas: diarreia, presença de sangue, pus ou muco, tenesmo, dor
abdominal, frequência e volume das evacuações, febre, quadro simultâneo em outras
pessoas do convívio.
74
 É imunossuprimido? Diarreia após uso de antibióticos? etc.
Pedido específico quando suspeitar de agentes como cólera e campylobacter.
No exame proto-parasitológico é necessário especificar a pesquisa de
Cryptosporidium spp. e Isospora belli.

Associações entre os aspectos clínicos e os agentes etiológicos

Ingestão de frutos do mar: em especial ostras, induz a pesquisa de Vibrio

parahaemolyticus, e virus Norwalk.
Viagem a países tropicais:
Sem leucócitos nas fezes: E. coli enterotoxinogenica (ETEC), Rotavirus e
Norwalk virus, ou parasitas.
Com leucócitos nas fezes: Shigella spp., Salmonella spp., E. coli (EIEC),
Campylobacter jejuni e Entamoeba histolytica.
Disenteria (muco, sangue e pus, com dor a evacuação): amebíase, shigelose,
E. coli (EIEC).
Fezes com sangue, sem leucócitos fecais: deve-se suspeitar de EHEC
(O157:H7), pode estar acompanhada de síndrome hemolítico-urêmica, principalmente
em crianças. Existe a possibilidade de amebíase.
Diarreia sanguinolenta com leucócitos: salmonelose, campilobacteriose,
shigelose e E.coli (EIEC).
Diarreia secretória, cujo quadro importante é a desidratação podendo evoluir
para o choque e cujas fezes apresentam aspecto de água de arroz, sugerindo o
diagnóstico de cólera.
Diarreia e vômito significativo, em crianças pequenas sugere Rotavirus.
Diarreia crônica ou subaguda, com ou sem flatulência, pode-se direcionar o
exame para o diagnóstico de giardíase. Outras causas de (>10 dias), com perda de
peso, lembrar de ciclosporiase e criptosporidiose. Ou na suspeita de uma síndrome
apendicular pode-se sugerir uma yersiniose.
Intoxicação com incubação de curta duração, acompanhado de vômito, pode-
se sugerir uma intoxicação de origem alimentar causada por toxina de Staphylococcus
aureus ou Bacillus cereus.
Dor abdominal sugerindo apendicite, lembrar de Yersinia enterocolítica.
75
 Diarreia acompanhada de artrite: Yersinia enterocolitica
Em pacientes imunossuprimidos considerar:
Vírus: Citomegalovirus, Herpes simplex vírus, vírus Coxsackie, Rotavirus,
Bactérias: Salmonella spp., complexo Mycobacterium avium
Parasitas: Cryptosporidium spp., Isospora belli, Strongyloides stercoralis,
Entamoeba coli, e Giardia lamblia.
Em surtos de gastroenterocolite, deve ser considerada a presença dos
seguintes patógenos: S. aureus, B. cereus, C. perfringens, Cryptosporidium spp.,
ETEC, Vibrio spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., EIEC e
Cyclospora spp. Na toxi-infecção alimentar, a doença resulta da ingestão direta de
enterotoxinas pré-formadas no alimento contaminado, sendo os exemplos mais
comuns o Staphylococcus aureus enterotoxigênico, B. cereus e C. perfringens.
Gastroenterite viral é a segunda maior causa de doença em países
desenvolvidos, após as infecções virais do trato respiratório; e o Rotavirus é a maior
causa de gastroenterite viral em países desenvolvidos e em desenvolvimento.

Mecanismos de patogenicidade dos principais agentes de diarreia

Produção de Toxina Invasão Adesão

Aeromonas, Bacilus cereus Campylobacter spp. E. coli enteropatogênica

Clostridium difficile, C. perfringens E. coli enteroinvasora E. coli enteroaderente

E. coli enterotoxinogenica ETEC Plesiomonas shigeloides E. coli enterohemorragica

E coli enterohemorrágica EHEC Salmonella spp.

Staphylococcus aureus Shigella spp.

Vibrio cholerae, V. Yersinia enterocolitica

parahaemolyticus

Doenças gastrointestinais de origem alimentar (alimentos e água)

Bactérias
76
Agente etiológico Início dos Dados clínicos mais comuns Diagnóstico
sintomas

Bacillus cereus 1-6 h Vômitos, diarreia ocasional; Isolamento nas fezes ou no

comum em surtos de toxi- alimento: 105 UFC/g. Bacillus
- toxina de vômito
infecção alimentar. cereus (Seletive Medium
Oxoid).

Bacillus cereus toxina de 6-24 h Diarreia e dor abdominal. Idem

diarreia

Campylobacter 2-5 até 10 d Diarreia geralmente Coprocultura em meio

sanguinolenta, dor abdominal e específico (Karmali).
febre.

Clostridium botulinum 2 h a 8 d Distúrbios visuais, fraqueza Pesquisa de toxina no soro,

média: 12-48h progressiva, com paralisia fezes, coprocultura.
descendente e bilateral. Sem
diarreia.

Clostridium perfringens 6-24 h Diarreia, cólicas abdominais. Isolamento nas fezes ou no

alimento > 105 UFC/g.

E. coli Enterohemorrágica 1-10d média: 6% das crianças com síndrome Isolamento de E.coli O157:H7
(EHEC) O157:H7 4-5 d hemolítico-urêmica, adultos. nas fezes e/ou alimento –
Púrpura trombocitopênica e (soroaglutinação)
insuficiência renal aguda; diarreia CHROmagar O157.
sanguinolenta é característica ,
fortes cólicas abdominais.

E. coli enterotoxinogênica 6-48 h Diarreia, náuseas, cólicas Coprocultura para isolamento

(ETEC) abdominais. e testes p/ enterotoxina ST/LT.

E. coli enteropatogênica Variável Diarreia, febre, cólicas Coprocultura para isolamento

(EPEC) abdominais. e sorotipagem.

E. coli enteroinvasora Variável Diarreia que pode se Coprocultura para

(EIEC) sanguinolenta, febre, cólicas isolamento e sorotipagem.
abdominais.

77
Listeria monocytogenes – 9-32 h Diarreia, febre, cólicas Coprocultura em caldo de
forma diarreia abdominais. enriquecimento (caldo Fraser,
caldo Listeria-Oxoid) e meio
seletivo (Listeria Seletive
Medium / Oxoid).

Salmonella typhi 3-60 d Febre, anorexia, indisposição, Coprocultura em caldo de

média: 7-14 d cefaleia, mialgia, diarreia e enriquecimento e meios
constipação podem se alternar. seletivos; títulos de anticorpos
específicos.

Outras salmoneloses 6-10 d Diarreia, em geral com febre e Coprocultura em caldo de

média: 6-48 h cólicas abdominais. enriquecimento e meios
seletivos Salmonella-Shigella,
Hektoen.

Shigella spp. 12 h a 6 d Diarreia com tenesmo, muco, Coprocultura com caldo de

média: 2-4 d múltiplas evacuações de pequeno enriquecimento e meios
volume, cólicas e febre. seletivos (Salmonella-
Shigella).

Staphylococcus aureus 30 min. a 8 h Vômitos e diarreia. Comum em Coprocultura em meio seletivo

média: 2-4 h surtos de toxi-infecção alimentar. (Baird-Parker, Vogel-Johnson
ou Ágar manitol sal) e
demonstração de toxina.

Vibrio cholerae e outros 1-5 d Diarreia aquosa geralmente Coprocultura em meio seletivo
acompanhada de vômitos. (Ágar TCBS) e isolamento de
cepa produtora de toxina.

Vibrio parahaemolyticus 4-30 h Diarreia. Coprocultura em meio TCBS.

Yersinia enterocolitica 1-10 d Diarreia e dor abdominal Isolamento em meio seletivo

média: 4-6 d geralmente severa. ou Salmonella-Shigella com
incubação em geladeira.

78
 Vírus

Agente etiológico Início dos Dados clínicos mais Diagnóstico

sintomas comuns

Rota vírus 15-77h média: 1- Início súbito, com vômitos e Testes por aglutinação com
2d diarreia, principalmente em partículas de látex ou Elisa
crianças, ocasionalmente Imunoensaio (EIA) com anticorpos
dor abdominal e sintomas poli ou monoclonais.
respiratórios. Surtos
hospitalares.

Norwalk (calicivírus ) e outros 15-77h média: 1- Vômitos, cólicas, diarreia e Laboratórios de Saúde Pública.
enterovírus 2d cefaleia. Enviar fezes conservadas a menos
20oC.

Parasitas

Agente etiológico Início dos Dados clínicos Diagnóstico

sintomas mais comuns

Cryptosporidium parvum 2-28 d Diarreia, náusea, vômito Pesquisa com Ziehl modificado ou
média: 7 d e febre. imunofluorescência / Elisa.

Cyclospora cayetanensis 1- 11 d Fadiga, diarreia Pesquisa nas fezes.

média: 7 d insidiosa.

Giardia lamblia 3-25 d Diarreia, flatulência, Fezes, aspirado duodenal ou

média: 7 d cólicas, náuseas e biópsias - pesquisa direta ou
fadiga. técnica imunológicas.

Diagnóstico Laboratorial

Uma história de emprego recente de antibioticoterapia prolongada deve ser

considerada para direcionar a pesquisa de toxina de Clostridium difficile como uma
das etiologias. Outras possibilidades são o S. aureus, Candida spp. e P. aeruginosa.

79
  Os antibióticos mais frequentemente associados à diarreia por C. difficile são:
cefalosporinas, ampicilina, amoxicilina, outros derivados de penicilinas, macrolídeos,
tetraciclinas e sulfazotrim.

 Quando possível selecionar porções de fezes contendo muco, e/ou sangue

e/ou pus.

 A pesquisa de eosinófilos no muco positiva é sugestiva de diarreia de causa

alérgica.

 Diarreia por toxina tem curta duração, pesquisa de leucócitos, sangue e

presença de muco negativa. Diagnóstico laboratorial difícil, pois o agente costuma não
estar presente.

 Para cultura de Campylobacter há necessidade de meio de cultura específico.

 Pesquisa de leucócitos e eosinófilos: deve-se enviar fezes frescas para exame

(não swab) ou em meio de transporte.

Meios de transporte

 Salina glicerinada e tamponada é indicada para Salmonella e Shigella.

 Cary Blair é indicado para todos os patógenos bacterianos intestinais, exceto

Shigella. No caso do Clostridium difficile, as fezes devem ser congeladas a menos
20oC ou submetidas ao teste rapidamente.

 Fezes e aspirados gastrointestinais podem ser transportados sob refrigeração

em frascos estéreis, e biópsias podem ser conservadas com um pouco de salina em
frasco estéril. Em geral o meio de transporte inviabiliza a pesquisa de leucócitos nas
fezes, sugestivo de agente invasor.

 Materiais inapropriados para processamento: fezes ou material do trato

digestivo transportado a temperatura ambiente sem meio de transporte, swab seco ou
sem sinais de fezes, biópsias secas.
Quando não houver informações clínicas ou pedido específico, a rotina
recomendada é a pesquisa dos seguintes agentes:

80
  Salmonella, Shigella, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia: podem ser isolados
em Mac Conkey e Salmonella-Shigella. Recomenda-se também incluir a cultura para
Campylobacter, que exige meio específico. No caso de fezes com sangue, pesquisar
EHEC.

 Em coprocultura de crianças até 1 ano considera-se rotina a pesquisa de

Salmonella, Shigella, EPEC, (E. coli enteropatogênica), EIEC (E. coli enteroinvasora)
e EHEC (E. coli entero-hemorrágica). Deve-se incluir também a pesquisa de Yersinia
enterocolítica, Aeromonas e Plesiomonas.

Características de alguns meios sólidos

 Ágar Mac Conkey e Ágar Eosin Metilene Blue (EMB) são meios diferenciais,
mas não seletivos entre os Gram negativos entéricos.

 O Ágar Salmonella-Shigella funciona bem para as Salmonella mas pode inibir

Shigella.

 O Ágar xilose-lisina-desoxicolato (XLD) é recomendado para Salmonella e

Shigella, mesmo as mais exigentes.

 Ágar Hektoen entérico (HE) é adequado para Salmonella e Shigella

 Ágar verde brilhante (VB) é seletivo para Salmonella sp, mas não é indicado
para Salmonella typhi e S. paratyphi.

 Ágar sulfito de bismuto (Wilson & Blair) é seletivo para Salmonella.

Caldos de enriquecimento:

Indicado para detectar baixo número de Salmonella ou Campylobacter em

portadores. Muitos laboratórios estão abandonando o uso de caldos de
enriquecimento pela baixa recuperação de patógenos.
Caldo GN (Gram Negativo) - enriquecimento de Salmonella e Shigella spp Caldo
Selenito F - principalmente Salmonella spp Caldo tetrationato - apenas algumas
espécies de Salmonella spp e exclui S. typhi.

81
 Campy-tioglicolato - apenas para pesquisa de portadores de C. jejuni Salina
fosfatada e tamponada pH 7,6 - para semear fezes e conservar em geladeira por três
semanas para pesquisa de portadores de Yersinia enterocolitica, mas não indicado
para rotina.

16 RELATÓRIO DE RESULTADOS

Com o reconhecimento do número crescente de agentes bacterianos

causadores de diarreia, tornou-se importante a identificação específica de
microrganismos para o qual as amostras fecais são examinadas.
 É incorreto emitir o resultado como “não foram isolados patógenos”, se as fezes
foram cultivadas somente para recuperar alguns patógenos. Ao invés disso o relatório
deve afirmar “não foram isoladas Salmonella, Shigella e Campylobacter” ou para
algum outro patógeno efetivamente pesquisado.

 O protocolo deverá prever também laudos relatando a ausência da flora fecal

Gram negativa e a presença de quantidade significativa de microrganismos como S.
aureus, leveduras e Pseudomonas aeruginosa.

 Se as amostras fecais ou as cepas isoladas forem enviadas ao Laboratório de

Referência para trabalho posterior, tais como pesquisa da presença de toxina de C.
difficile ou sorotipagem de cepas de Salmonella, o relatório para os referidos exames
deve incluir o nome do laboratório de referência e as provas realizadas (sorotipagem
determinação das toxinas, etc.)

Procedimentos Gerais para o Isolamento dos principais Agentes

Bacterianos de Infecção Intestinal

Microrganismo Mecanismo de Técnica Enriquecimento Meios de cultura

Patogenicidade

Campylobacter, C. Invasão Culturas Não Ágar p/ Campylobacter

jejuni incubadas em com suplementos de
ambiente de antibióticos como o meio

82
 microaerofilia à de Skirrow, Campy-
42ºC. BAP(Blaser), etc.

Escherichia coli Enterotoxinas (LT e 24-48 h Não Ágar Mac Conkey ou

Enteropatogênica, E. ST) - Invasão aerobiose, 35- Ágar eosina azul de
coli Invasora 37oC. metileno.

E. coli Verotoxinas (toxina 24-48h Não Ágar diferencial: Ágar

enterohemorrágica Shiga-like) aerobiose, 35- Mac Conkey sorbitol
O157:H7 e outras 37oC. (SMAC) ou Ágar Mac
Conkey

Salmonella spp. Invasão 24-48h Selenito F *, Caldo Ágar Salmonella-

aerobiose, 35- tetrationato *, Caldo Shigella, Mac Conkey ou
37oC. GN *. Ágar xilose-lisina-
desoxicolato (XLD) ou
Ágar Hektoen entérico
(HE)

Vibrio cholerae, V. Toxina 24-48h Água peptonada Ágar TCBS, cresce em

parahaemolyticus colérica Toxinas aerobiose, 35- alcalina por 6-12 h. Mac Conkey.
37oC.

Yersinia enterocolitica Invasão Salina glicerinada Ágar Salmonella-

tamponada à 4-5ºC Shigella, Ágar Mac
por três semanas, Conkey e meio seletivo:
não recomendado. Ágar cefsulodina-
irgasan-novobiocina

* atualmente questiona-se a necessidade do uso de caldos de enriquecimento,

ficando a critério de cada usuário.

17 INFECÇÕES ABDOMINAIS

Agentes Microbianos Mais Frequentes

Intrabdominais (peritonite pós-trauma de vísceras ocas): Enterobactérias
(Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.), Pseudomonas
83
aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Anaeróbios (Bacteroides
spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus spp.,
Propionibacterium spp.).
Abscesso intrabdominal: incluindo apendicite, diverticulite. As mesmas
bactérias do item anterior, e ainda: Clostridium spp., Eubacterium spp., S. pyogenes
e Streptococcus spp.
Peritonite Bacteriana Espontânea Primária: Enterobactérias (2/3), S.
pneumoniae (15%), enterococos (6-10%) e anaeróbios < 1%.
Peritonite associada a diálise peritonial crônica: S. aureus, S. epidermidis, P.
aeruginosa, enterobactérias e 20% estéril.
Infecções hepáticas, incluindo abscessos: Streptococcus spp., Escherichia coli,
Proteus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., bacteroides spp.,
Enterococcus spp., Entamoeba histolytica, Leishmania donovani (kalazar),
microsporidiose.
Granuloma hepático: M. tuberculosis, Mycobacterium spp., Brucella spp.,
Histoplasma capsulatum, Coxiella burnetii, T. pallidum (sífilis secundária),
Echinococcus spp., Schistosoma spp., Citomegalovírus, vírus Epstein-Barr. Pacientes
da America do Norte ou outros continentes pode-se incluir a Francisella tularensis e
Coccidioides immitis.
Infecções pancreáticas: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus
spp., Staphylococcus spp., Candida spp., Pseudomonas spp., Streptococcus spp.,
Trulopsis glabrata, Haemophilus spp., Corynebacterium spp., Serratia marcescens.
Abscesso esplênico: os anteriores, e ainda Salmonella spp., Shigella spp.,
Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium spp.,
Fusobacterium spp., Aspergillus spp., Leishmania donovani, microsporidiose.

Coleta e Transporte Do Material

Estas amostras são habitualmente colhidas através de procedimentos invasivos:

punções, laparoscopia ou durante ato cirúrgico. Deverão ser observados cuidados de
assepsia para que a amostra coletada não seja contaminada. A secreção ou líquidos
(peritoneal, ascítico) serão aspirados com o auxílio de agulha/seringa estéreis,

84
colocados em frasco com meio de transporte para anaeróbios facultativos e estritos
(caldo de tioglicolato) e encaminhados logo ao laboratório de microbiologia.

Processamento das amostras

No laboratório de microbiologia, estas amostras serão processadas nas

seguintes etapas:

 Avaliação da qualidade do material encaminhado: identificação adequada,

frasco/meio de transporte correto, volume da amostra suficiente para os testes
requeridos, data/horário da coleta.

 Coloração de Gram do esfregaço do material em lâmina: serão observados

forma, coloração e agrupamento dos microrganismos, além da presença de células
(leucócitos íntegros ou degenerados, inclusões bacterianas, etc). Se houver suspeita
de microrganismos álcool-ácido resistentes, preparar também lâminas para coloração
de Ziehl Neelsen e auramina, e na suspeita de fungos, preparação de azul de
lactofenol ou de algodão e calcofluor.

 Semeadura em meios adequados:

- Meios de cultura para bactérias aeróbias: Ágar sangue, Ágar Mac Conkey -
incubar a 35ºC durante 18 a 24 horas, verificar crescimento bacteriano em ambas as
placas; se negativo, incubar mais 24 hs; se positivo, identificar o(s) microrganismo(s).
- Ágar chocolate suplementado - incubar a 35ºC em jarra com 5% CO2 durante
18 a 24 horas, verificando o crescimento bacteriano; se negativo, reincubar; se
positivo, proceder a identificação do microrganismo.
- Meios de cultura para bactérias anaeróbias estritas: Ágar infusão de cérebro
coração ou Brucella Ágar acrescido de vitamina K e hemina - incubar a 35ºC em jarra
com gerador de anaerobiose durante 48 hs; verificar crescimento; se negativo, repicar
a amostra do tioglicolato suplementado com hemina e vitamina K a cada 48 h até
completar 7 dias; se positivo, proceder à identificação da bactéria. Pode-se semear
em paralelo em meio seletivo e enriquecido para anaeróbios como o Ágar sangue com
hemácias rompidas, adicionado de Kanamicina e Vancomicina (LKV) seletivo para
Bacteroides e Prevotella.

85
 Se houver suspeita clínica de microbactérias, semear também em meios
especiais (Lowenstein Jensen ou Middlebrook); aguardar 60 dias para diagnosticar a
cultura como negativa.
Se houver suspeita clínica de fungos, semear também em Ágar Sabouraud
glicose; incubar a temperatura ambiente durante 4 semanas.

18 INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

INTRODUÇÃO

O sistema nervoso central (SNC) compreende o cérebro e a medula, envolvendo

ainda meninges, vasos sanguíneos, nervos cranianos e espinhais.

Principais processos infecciosos que comprometem o SNC

 Meningite aguda
 Meningite crônica
 Encefalite, mielite e neurite
 Abscesso cerebral
 Empiema subdural, abscesso epidural e flebite intracraniana supurativa
 Infecções associadas a procedimentos invasivos e dispositivos implantados no
SNC

Natureza dos processos infecciosos do SNC

 Bactérias  Fungos
 Vírus  Protozoários

Via de acesso dos agentes infecciosos ao SNC

 Via hematogênica (principal)

 Via direta, através de trauma e procedimentos invasivos (cirúrgicos)
 Por contiguidade (rinofaringe, mediastino posterior, espaço retroperitonial, etc.)

86
  Ascensão de vírus por nervos periféricos

Principais causas de meningite aguda infecciosa

Bacteriana: bacterioscopia positiva (Gram), cultura e/ou pesquisa de antígenos

positiva. S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Enterobactérias,
Streptococcus agalactiae (grupo B), Listeria monocytogenes, Staphylococcus spp., M.
tuberculosis
Meningite por outros agentes ou não determinada
Foco supurativo para-meníngeo (abscesso cerebral, sinusite paranasal,
empiema subdural, abscesso epidural, etc.)
Espiroquetas: T. pallidum, Borrelia burgdorferi (doença de Lyme, Leptospira
spp.)
Rickettsias
Protozoários: Naegleria fowleri, Strongiloides stercoralis
Vírus: Echovirus e Coxackievirus, Sarampo, Arbovírus, Herpesvírus,
Coriomeningite linfocítica, HIV, Adenovírus, Poliovírus
Fungos: Cryptococcus spp., Candida spp., Histoplasma capsulatum,
Aspergillus spp. e outros fungos filamentososos oportunistas
Pneumocistis carinii e Paracoccidioides brasiliensis

Causas mais frequentes de meningite infecciosa crônica

Meninges Lesões Focais Encefalite

tuberculose actinomicose citomegalovírus

cryptococose blastomicose enterovírus
histoplasmose cisticercose sarampo
candidíase aspergilose outras encefalites a vírus
sífilis nocardiose
brucelose esquistossomose
toxoplasmose

87
 Causas mais frequentes de encefalomielite

Vírus (a mais importante) Enterovírus e herpes-vírus

Riquetsias Doença de Lyme

Bacteriana Mycoplasma spp., brucelose, listeriose e erlichiose,

endocardite bacteriana subaguda, sífilis e leptospirose,
tuberculose, Nocardia e Actinomicose

Fúngica Criptococose, histoplasmose, Pneumocystis carinii

Amebas Naegleria e Acanthamoeba

Protozoários Toxoplasma, plasmodium, tripanosomíase

Outras Doença de Behçet, Doença da arranhadura do gato

Principais agentes etiológicos do Abscesso Cerebral

Streptococcus spp. 60-70%

(viridans)

Bacteroides spp. 20-40%

Enterobactérias 23-33%

Staphylococcus aureus 10-15%

Fungos 10-15%

S. pneumoniae <1%

H. influenzae <1%

Nocardia spp., Listeria <1%

spp.

Protozoários e helmintos <1%

88
 Em populações de pacientes imunocomprometidos e distribuições regionais
podem evidenciar predomínio diferente dos seguintes agentes etiológicos:
Bactérias: M. tuberculosis e Nocardia spp.
Fungos: Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus spp. e outros fungos
oportunistas
Parasitas: estrongiloidíase, Entamoeba histolytica, cisticercose e
toxoplasmose.

19 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS E ETIOLOGIA DE PROCESSOS INFECCIOSOS

DO SNC

Idade
 0 a 4 semanas - E. coli, S. agalactiae (grupo B), L. monocytogenes, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus spp. e Herpes simplex vírus 2

 4-12 semanas - S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae

 3 meses a 10 anos - vírus, pneumococo, H. influenzae e meningococo,

enterovirus, herpes vírus 1.

 Adulto jovem - vírus e meningococo

 Adulto - pneumococo e meningococo

 Idosos - pneumococo, Gram negativos, Listeria monocytogenes.

Infecção Hospitalar

Enterobactérias, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Candida spp.,

Staphylococcus spp.

Outros Dados Epidemiológicos

Surtos epidêmicos Meningococo, vírus, especialmente enterovirus

Nadar em lagoas Amebas (protozoários), Aeromonas spp.

89
Contato com hamster, ratos e animais Coriomeningite linfocítica, Pasteurella spp.
silvestres

Inundações Leptospirose

Contato com pombos, cavernas Criptococose, histoplasmose

Prisão, AIDS Tuberculose

Meningite recurrente Pneumococo

Infecção do trato respiratório superior Vírus, hemófilos, pneumococo, meningococo

Associado à pneumonia comunitária Pneumococo, hemófilos

Associado à sinusite e otite Pneumococo, Haemophilus, anaeróbios

Associado à celulite Streptococcus spp., Staphylococcus spp.

Abscesso cerebral Anaeróbios (Actinomyces spp. e outros), Nocardia spp.

Trauma craniano Fechado - pneumococo, Gram negativos

Aberto - Gram negativos, Staphylococcus spp.

Fístula liquórica (otorréia ou rinorréia) Pneumococo, Gram negativos, Staphylococcus spp.,

Haemophilus influenzae

Diabetes Pneumococo, Gram negativos, Staphylococcus spp.,

Cryptococcus spp.

Alcoolismo e esplenectomia Pneumococo

Endocardite bacteriana Streptococcus spp. e outros Gram positivos

Petéquias e rash cutâneo Meningococo, sarampo, echovírus, leptospirose

Prótese em SNC S. Epidermidis, S. aureus e outros gram positivos,

Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., enterobactérias

Leucemia, linfoma, corticoterapia Pneumococo, Gram negativos, Cryptococcus spp., M.

tuberculosis

AIDS e imunossupressão severa Cryptococcus spp., M. tuberculosis, Aspergillus spp. e

(transplantes) outros fungos filamentosos, Pneumocistis carinii

90
 Fatores Predisponentes e Etiologia de Abscesso Cerebral

Otite média e mastoidite Estreptococos aeróbios e anaeróbios, Bacteroides

fragilis, Enterobacterias

Sinusite frontoetmoidal e sinusite esfenoidal Streptococcus spp., Bacteroides spp., Enterobactérias,

S. aureus, Haemophilus spp.

Sepse dental Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Streptococcus

spp.

Trauma craniano penetrante infecção pós- Staphylococcus spp., Streptococcus spp.,

cirurgica Enterobactérias, Clostridium spp

Doença cardíaca congênita Streptococcus spp., H. influenzae

Abscesso pulmonar, empiema e bronquiectasia Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Bacteroides

spp., Streptococcus spp, Nocardia spp

Endocardite bacteriana Staphylococcus aureus, Streptoccoccus spp.

Paciente imunocomprometido Toxoplasma gondii, Fungos, Enterobactérias,

Nocardia spp.

Diagnóstico laboratorial

Dados Laboratoriais relevantes

 Gram do sedimento pode revelar a etiologia: bacteriana, fúngica (fungos

leveduriformes ou filamentosos), tendo uma sensibilidade de 60 a 90% e
especificidade próxima de 100% quando realizada por profissionais bem treinados.

 A positividade depende da concentração bacteriana, variando de 25% quando

a concentração de UFC (unidades formadoras de colonias) for 103 ou menos, até 97%
quando a concentração for igual ou superior a 105 UFC.

 A positividade do Gram também varia conforme o agente etiológico, sendo de

90% para o pneumococo, 86% para o hemófilos, 75% para o meningococo, menos de
91
50% para Listeria monocytogenes e 50% para outros Gram negativos. A coloração de
Gram não cora bactérias como os micoplasmas e, evidentemente, não detecta os
vírus.

 Chances de se obter informações sobre a etiologia pelo Gram ou pela cultura

se reduzem a menos de 50% quando há uso prévio de antimicrobianos, podendo o
LCR ficar estéril em 90-100% dos casos após 24 a 36 horas de antibioticoterapia
adequada.

 Tinta da china e calcofluor: detecta Cryptococcus ou presença de movimentos

amebóides (amebas)

 Coloração de Ziehl Neelsen e auramina: micobactérias

 Aglutinação com partículas de látex (sensibilidade de 70 a 90%): existem testes

disponíveis para detectar meningococo (A e C), hemófilos tipo B, pneumococo
(polivalente), Streptococcus do grupo B, E. coli K1 e Cryptococcus spp. Alguns kits
não incluem o meningococo B ou podem ter uma sensibilidade inferior para este
antígeno. Existem também testes baseados em coaglutinação de Staphylococcus,
que tem uma sensibilidade um pouco inferior à aglutinação pelo látex. Estes testes
vem sendo cada vez menos utilizados pelo elevado custo.

 Teste do Limulus pode ser utilizado para detectar endotoxina de bactérias Gram
negativas, tendo alta sensibilidade e especificidade para concentrações ≥ 103 UFC/ml.

 Cultura em Ágar chocolate pode confirmar a etiologia bacteriana e permitir o

estudo das sensibilidades aos antimicrobianos.

 Os vírus podem ser pesquisados por métodos diretos ou cultura para vírus com
tipagem. A pesquisa monoclonal e o PCR representam os métodos de maior
praticidade, especificidade e sensibilidade que se dispõe na atualidade.

Processamento de amostras - LCR

Devido à importância vital do SNC, e, portanto, a gravidade do quadro clínico

que acompanha a maioria das doenças e a urgência do diagnóstico em uma área
topográfica estéril, a eficiência é um aspecto crítico (rapidez, testes adequados e

92
cuidados para evitar contaminação). Obter qualquer amostra antes de iniciar uso de
antimicrobianos.

LCR deve ter máxima prioridade devendo ser processado imediatamente. Avalie
e anote o volume e o aspecto do LCR.

LCR por punção lombar ou de reservatório de próteses (vide técnica para

coleta de LCR)

Coletar o segundo tubo, obtendo idealmente os seguintes volumes:

- 1-2 ml para Gram, pesquisa de antígenos e cultura (na falta de plantão

de microbiologia pode ser semeada a cultura [5 a 10 gotas] diretamente durante a
punção para coleta do LCR, em tubos de ágar chocolate, previamente aquecidos a
35oC, preparados há menos de 30 dias); pode-se semear um tubo com ágar sangue
(base Mueller Hinton ou Ágar brucella) e um tubo com caldo tioglicolato caso haja
suspeita de anaeróbios
- 2 ml para exame direto e cultura para fungos (se indicado)
- 2 ml para coloração de Ziehl e cultura para micobactérias (se indicado)
- 2-3 ml para provas virológicas (se indicado)

Exame da cultura

 Durante 72 horas observe diariamente a presença de crescimento nas placas

e tubos com ágar chocolate. Pode-se prolongar a incubação para o total de sete dias.

 No tubo com caldo deve ser observada turvação diariamente e descartado após
7 dias. Caso haja crescimento, fazer um Gram e semear em placa de ágar chocolate
para isolamento, identificação e antibiograma.

 Em casos de hemófilos e neisserias fazer o teste da beta-lactamase com discos

de nitrocefina (Cefinase)

 Se positivo, comunicar o médico imediatamente.

93
  Em caso de pneumococos, testar a penicilina usando discos de oxacilina 1
micrograma. Se halo para oxacilina ≥ 20mm, a cepa é sensível à penicilina. Halo ≤ 19
mm encaminhar a cepa a um Laboratório de Referência ou fazer teste da
Concentração Inibitória Mínima (CIM), podendo ser usado o E-test:
- Penicilina ≤ 0,06 microgramos/ml = cepa sensível
- Penicilina 0,12 a 1 microgramos/ml = cepa de sensibilidade intermediaria.
- Penicilina ≥ 2,0 microgramos/ml = cepa resistente

Interpretação do exame

 Contagem de glóbulos brancos = > 1.200 mm 3 sugere meningite bacteriana

(valores menores não excluem).

 Predomínio de mononucleares (< 50% de neutrófilos) sugere meningite não

bacteriana ou parcialmente tratada.

 Glicose < 30 mg/100 ml sugere meningite bacteriana, por microbactéria ou

fúngica.

 Proteínas >150 mg/100 ml sugere meningite bacteriana.

 Cloretos < 110 mEq/L sugere meningite por tuberculose se afastada outra
etiologia bacteriana. Atualmente pouco utilizado devido a disponibilidade de testes
mais específicos.

 Lactato no LCR > 35 mg/100 ml é sugestivo de meningite bacteriana.

Pesquisa de antígenos

Pode detectar a presença de microrganismos, mesmo na vigência de

antibioticoterapia. Os testes detectam polissacarídeos em suspensão, por isso deve-
se usar o sobrenadante. Alguns testes solicitam prévia colocação da amostra para
teste em banho-maria (fervente) por 5 minutos. Consulte e siga as orientações do
produto adquirido.
 Colocar as gotas de látex no cartão, orientando-se conforme a indicação de
cada teste.

94
  A seguir depositar uma gota do sobrenadante do LCR ao lado da gota de látex.
 Usar um bastão ou alça flambada para cada teste.
 Observar a aglutinação conforme padrão e no tempo descrito por cada
fabricante.
Aglutinações que ocorrerem com mais de um anticorpo devem ser relatadas
como indeterminadas ou não interpretável. Pode-se tentar diluir o LCR em salina 1:2
ou 1:4. Repetir os testes e observar os resultados.

Rotina de Plantão

Se não for possível encaminhar ao Laboratório de Microbiologia (plantão de fim

de semana) ou porque sua rotina é lenta, o LCR deve ser processado pelo laboratório
de urgência (plantão) ou por médicos ou analistas treinados para os seguintes
procedimentos:
 Colher 5 a 10 gotas do LCR diretamente da punção em 1 tubo de Ágar
chocolate de preparação recente e previamente aquecido a 35 oC ou:

 Centrifugar 1 a 2mL do LCR entre 2.500 a 3.000 rpm, por 15 minutos.

 Cuidadosamente, flambar a boca do tubo e em condições assépticas (fluxo

laminar ou atrás de um bico de Bunsen), e, para os testes de aglutinação aspirar 0,5
a 1mL do sobrenadante com ponteira estéril (ou pipeta plástica estéril ou pipeta
Pasteur com ponta fina de vidro, conectada a um bulbo de borracha ou Pêra de
aspiração). Deixar 0,5 a 1mL para cultura e Gram. Flambar novamente.

 Agitar no vortex o tubo com o resto do sobrenadante e sedimento. Em

condições assépticas (vide acima), semear 3-4 gotas do material em placa de ágar-
chocolate e, se disponível, também em placa de ágar-sangue e em tubo com caldo
tioglicolato sem indicador.

 Colocar as placas e tubo na estufa entre 35 a 37 oC, sendo a placa de Ágar

chocolate em jarra com vela e umidade (CO2 e umidade).

 Depositar 1 gota do material no centro de uma lâmina de vidro previamente

desengordurada em álcool, para fazer o esfregaço.

95
 - no caso de amostras límpidas, pode-se depositar duas gotas e fazer esfregaço
menos extenso, quando mais purulento, fazer esfregaço mais espalhado.
- deixar secar e fixar rapidamente no calor
- fazer a coloração de Gram e anotar o resultado
Processamento de amostras – Abcesso cerebral

Abscesso Cerebral (vide técnica para coleta de material)

 Obter o material por punção e aspiração, mantendo-o na seringa para ser

enviado ao laboratório. Como a participação de anaeróbios é importante, o material
deve ser colhido em frascos com vácuo ou na própria seringa.

 Manipular material de SNC com luvas, evitar aerossol e encaminhar o mais

rápido possível ao laboratório. Amostras para virologia devem ser encaminhadas ao
laboratório rapidamente à temperatura ambiente. As pesquisas monoclonais de vírus
exigem que as células estejam íntegras. Apenas material para investigações futuras
e pesquisas por métodos moleculares de agentes RNA deve ser obrigatoriamente
conservado entre -20 a -70oC.

Amostras de aspirado de abscesso e de material obtido em cirurgia ou em

necropsia:

 Semear em placa de ágar chocolate e incubar em jarra com vela a 35oC.

 Semear em placa com ágar brucella e suplementos hemina e vitamina K para

cultura de anaeróbios em jarra apropriada com gerador de anaerobiose a 35 oC.

 Semear em placa de ágar sangue em estufa a 35oC.

 Semear em tubo de caldo tioglicolato a 35oC.

 Fazer esfregaço, fixar e corar pelo Gram. Reservar o resto do material.

 Caso o Gram revele:

- diplococos Gram negativos: sugestivo de Neisseria spp.
- cocos Gram positivos em cachos agrupados: Staphylococcus aureus (ou
coagulase neg.)

96
 - cocos Gram positivos em cadeias longas ou aos pares: Streptococcus (S.
pneumoniae ou outros estreptococos aeróbios ou anaeróbios)
- bacilos Gram positivos: Listeria spp., Corynebacterium spp. (contaminante ou
em derivações), esporulados (Bacillus ou Clostridium).
- suspeita de bacilo da tuberculose: fazer coloração de Ziehl-Neelsen ou
auramina e se confirmado, semear em Lowenstein Jensen ou outro meio especifico.
- ramificados: Actinomyces ou Nocardia (fazer Ziehl Neelsen)
- cocobacilo Gram negativo: hemófilos, Brucella, Pasteurella sp, etc.
- Acinetobacter spp. (Infecção Hospitalar (IH) em derivações e próteses do
SNC)
- bacilo Gram negativo: enterobactérias, Pseudomonas spp. (IH)
- Fungos: leveduriformes ou dimórficos.
Candida - exame direto com Lactofenol e semear em ágar Sabouraud dextrose
(ASD)
Cryptococcus spp. - tinta da china para melhor caracterização; semear em BHI
ágar
Histoplasma capsulatum - semear em BHI, ágar glutamina
Filamentosos e oportunistas em geral - semear em ASD

20 INFECÇÕES SISTÊMICAS

Fonte: images3.minhavida.com

97
 INTRODUÇÃO

A presença de microrganismos viáveis no sangue do paciente pode levar a um

considerável aumento da morbidade e da mortalidade. Devemos também lembrar que
este fato representa uma das mais importantes complicações do processo infeccioso,
o que torna a hemocultura um exame de significativo valor preditivo de infecção.
A maioria dos episódios sépticos é de origem hospitalar e, às vezes, resultado
de microrganismos que apresentam grande resistência aos antimicrobianos, com uma
mortalidade bem superior aos episódios que ocorrem na comunidade.
A invasão do sangue por microrganismos geralmente ocorre por um dos
seguintes mecanismos:

1. Penetração a partir de um foco primário de infecção, através de vasos

linfáticos e daí até o sangue.
2. Entrada direta na corrente sanguínea, via agulhas ou outros dispositivos
vasculares, como catéteres.

A presença de bacteremia ou fungemia representa também uma falha nas

defesas do hospedeiro em localizar e neutralizar uma determinada infecção em seu
foco inicial, ou também numa eventual falha médica em remover ou drenar um foco
infeccioso. Geralmente, num paciente imunocompetente, as defesas naturais
respondem prontamente à presença de microrganismos estranhos. Esta eliminação
pode ser menos eficiente quando os microrganismos são encapsulados, ou mais
eficiente quando o paciente já apresenta anticorpos contra o organismo infectante.
Existem também situações em que esta eliminação não é eficaz, como nos casos de
infecções com focos intravasculares ou em endocardites.
Conceitualmente, ainda se classificam as bacteremias em transitória,
intermitentes ou contínuas. A do tipo transitória, que em geral é rápida com duração
de alguns minutos a poucas horas, é a mais comum e ocorre após uma manipulação
de algum tecido infectado (abscessos e furúnculos), durante algum procedimento
cirúrgico que envolve algum tecido contaminado ou colonizado (cavidade oral,
cistoscopia, endoscopia) ou ocorre em algumas infecções agudas como pneumonia,
meningite, artrite e osteomielite. Quando a bacteremia se manifesta, com intervalos

98
variáveis de tempo (com o mesmo microrganismo) é denominada de intermitente.
Geralmente este tipo de bacteremia ocorre em processos infecciosos relacionados a
abscessos intra-abdominais, pneumonias e outras. A bacteremia contínua é
característica da endocardite infecciosa e de outras infecções intravasculares.
As bacteremias na grande maioria das vezes são causadas por um único
microrganismo, porém em algumas situações são de etiologia polimicrobiana.
Embora qualquer infecção localizada possa se disseminar para o sangue, a
bacteremia e/ou fungemia geralmente são mais frequentemente devidas à dispositivos
intravasculares (catéteres), infecções abdominais, infecções dos tratos respiratório e
urinário. Bacteremia e fungemia são termos que simplesmente identificam a presença
de bactérias ou fungos no sangue. Sepse é a presença de sintomas clínicos de
infecção na presença ou não de hemocultura positiva.

FATORES DE RISCO PARA BACTEREMIA E FUNGEMIA

As condições que predispõem um paciente ao quadro de bacteremia ou

fungemia, incluem a idade, doenças de base, medicamentos (corticóides,
quimioterápicos, drogas citotóxicas) e alguns procedimentos médicos invasivos
(catéteres, procedimentos endoscópicos). Há maior risco nas faixas etárias extremas
e os pacientes com doenças hematológicas, portadores de neoplasias, diabetes
mellitus, insuficiência renal em uso de diálise, cirrose hepática, imunodepressão e
queimaduras são os mais predispostos. Alguns procedimentos cirúrgicos são também
predisponentes, particularmente os do trato geniturinário e gastrointestinal.

Microrganismos frequentemente envolvidos

Destacam-se as prevalências de S. aureus e de E. coli, sendo que na última

década nota-se um significativo aumento na incidência de casos devidos a
estafilococos coagulase negativos, o que pode causar dificuldade na interpretação dos
resultados microbiológicos, pois cerca de 85% destes isolamentos podem representar
contaminação ao invés de uma bacteremia verdadeira.
Entre os agentes que na última década se tornaram prevalentes, destacam-se
os enterococos, os fungos e as micobactérias relacionadas aos pacientes portadores

99
do HIV. As bacteremias causadas por bactérias anaeróbias são muito raras. Em
crianças, o perfil de microrganismos assemelha-se ao da população adulta (os
microrganismos são similares aos que ocorrem na população adulta), mas há uma
maior prevalência de bacteremias por estafilococos, e, principalmente, por S.
pneumoniae, meningococos e hemófilos.
A identificação do microrganismo isolado fornece um valor preditivo importante.
 Alguns microrganismos em cerca de 90% dos casos sugerem uma infecção
verdadeira como S. aureus, E. coli e outras enterobactérias, Pseudomonas
aeruginosa, S. pneumoniae e Candida albicans.

 Outros agentes como Corynebacterium spp., Bacillus spp. e Propionibacterium

acnes, raramente representam uma verdadeira bacteremia (menos de 5% dos casos
são verdadeiros).

 Os S. viridans, Enterococos e Staphylococcus coagulase negativos

representam em média respectivamente 38%, 78% e 15% de bacteremias
verdadeiras.

 Considera-se aceitável um percentual entre 3 a 5% de hemoculturas

contaminadas.

Patógenos raros relacionados à imunossupressão causada por câncer ou

leucemia

 Aeromonas hydrophila  L. monocytogenes

 Bacillus spp.  Mycobacterium fortuitum/chelonei
 Campylobacter spp.  Rhodococcus equii
 Capnocytophaga spp.  S. typhimurium
 C. septicum  Streptococcus do grupo G
 Corynebacterium jeikeium  Streptococcus bovis

100
21 DIAGNÓSTICO EM HEMOCULTURAS

Número de amostras

Recomenda-se colher duas a três amostras por episódio de bacteremia ou

sepse, que permite o isolamento do agente bacteriano ou fúngico em 95% dos
eventos. Duas ou três amostras também representam volume de sangue adequado
para o isolamento, também permitem interpretar pelo número de amostras positivas o
provável contaminante do isolamento do agente etiológico. Um número maior de
amostras traz pouco benefício, aumentando o custo, trabalho e depletando o paciente.

Procedimentos e intervalo de coleta

As amostras são coletadas por punção venosa, uma após a outra em locais
diferentes, logo que inicie o pico febril ou a bacteremia. Preferencialmente não colher
de cateter, exceto para diagnóstico de infecção ou colonização do cateter; colher uma
a duas amostras periféricas e uma de cateter. Para adultos em cada punção coleta-
se 8 a 10 ml de sangue em frascos para aeróbios ou opcionalmente a segunda ou
terceira coleta em frasco para anaeróbios.

Volume de sangue

É uma das variáveis mais críticas para a positividade do exame. Quanto maior
o volume coletado, maior será a positividade do mesmo. Temos que respeitar a idade
do paciente (adulto ou criança) e o volume recomendado de acordo com os tipos de
frascos aeróbios e anaeróbios utilizados na realização dos exames.
O volume recomendado para coleta de cada punção de adulto é de 20 a 30 ml,
distribuídos pelo número de frascos indicados pela sua capacidade e respeitando a
proporção de 1 ml de sangue para cada 10 ml ou no mínimo 5 ml de caldo.
Como as bacteremias em crianças tem cerca de 100 a 1000 bactérias/ml em
comparação com < 1 a 10 bactérias/ml nos adultos, o volume pode ser menor (3 a
5ml), respeitando-se também a proporção de no mínimo 1:5 até 1:10 de sangue e
meio de cultura ou orientação do fabricante.
101
 Procedimentos por metodologias manuais

Embora amplamente utilizada por razões de custos, não é a metodologia mais

indicada, por ser mais trabalhosa, além de favorecer a possibilidade de contaminação
das amostras examinadas.
Além do frasco contendo caldo BHI ou peptona de soja, o meio manual mais
interessante inclui uma fase líquida e outra sólida, como o meio de Castañeda,
permitindo a observação de crescimento na superfície do ágar.
Um mínimo de sete dias de incubação e agitação moderada dos frascos são
fatores importantes para uma maior positividade das amostras; pelo menos três
subcultivos enriquecidos em ágar chocolate devem ser realizados durante este prazo.
Tanto os frascos de hemocultura como os subcultivos, devem ser mantidos à
temperatura de 36 a 37oC.
O primeiro subcultivo pode ser feito após 24 horas de incubação, o segundo
após 72 horas e o terceiro após uma semana.
A grande maioria dos microrganismos é isolada nas primeiras 72 horas após a
coleta do sangue. Em suspeitas diagnósticas de microrganismos de crescimento mais
lento, períodos mais prolongados de incubação devem ser indicados. Comumente
incuba-se à temperatura entre 35 a 37oC.
A observação dos frascos pode ser feita diariamente, procurando-se evidências
macroscópicas de crescimento de microrganismos como: hemólise, turbidez,
produção de gás, bolhas, película de crescimento, grumos, etc.

Sistemas automatizados de hemocultura

No intuito de se processar as hemoculturas de um modo mais eficiente, nos

últimos anos alguns sistemas automatizados para a execução destes exames foram
desenvolvidos.
O primeiro sistema comercial automatizado foi o Bactec modelo 460, que usa
metodologia radiométrica (Becton Dickinson Microbiology Systems). Esta metodologia
detectava o crescimento microbiano através da monitorização da concentração de
CO2 marcado com carbono 14 presentes no frasco, medindo a liberação na atmosfera
dos frascos devido ao metabolismo microbiano. O aparelho registrava um valor
102
através da sua medição por um contador de radiação beta e anotava esse valor por
um número conhecido como índice de crescimento. Atualmente essa metodologia
está em uso praticamente somente para a detecção de micobactérias e também para
realização de testes de avaliação de sensibilidade aos tuberculostáticos.
Atualmente existem no mercado diversos outros aparelhos automatizados para
a realização de hemoculturas que apresentam grande vantagem em relação às
metodologias manuais, principalmente no que se refere à rapidez dos resultados e
diminuição do trabalho técnico. Geralmente os protocolos são de cinco dias, mas a
grande maioria dos resultados positivos ocorre nas primeiras 48 horas. As
metodologias utilizadas pelos novos aparelhos automatizados (Bactec 9120/9240,
BacT/Alert 120/240, ESP 128/256/384 e Vital 200/300/400) são baseadas em métodos
colorimétricos, fluorescentes ou de pressão.
Sistema Isolator ou lise centrifugação (Wampole Laboratories, Cranbury, NJ) é
um tubo especial que contém saponina como agente lisante para células brancas e
vermelhas, propilenoglicol com substância anti-espuma, polianetol sulfonato de sódio
(SPS) e EDTA como anticoagulantes, e um líquido fluoroquímico inerte para concentar
os microrganismos durante a centrifugação. Para realização da técnica é necessária
uma observação criteriosa dos procedimentos técnicos recomendados pelo
fabricante, utilizando para isso os reagentes, o material e o equipamento apropriado
(incluindo centrífuga especial). Indicado para cultivo de fungos dimórficos, leveduras
e outras bactérias incluindo fastidiosas.
Inúmeros trabalhos mostram as vantagens destas metodologias e a opção da
escolha do equipamento em geral é mais relacionada ao custo do equipamento e/ou
de seus frascos de consumo. Algumas vantagens dessa metodologia são:

 Maior rapidez para positividade da amostra (agitação)

 Continuo monitoramento da amostra pelos sistemas totalmente automatizados
 Menor risco de contaminação laboratorial, pois só faz-se repique das amostras
positivas
 Não é necessário repicar amostra negativa
 Economia de tempo, material (agulha e seringa) e menor risco de manipulação.
A principal desvantagem é o maior custo.

103
 Meios de cultura

Atualmente os laboratórios que ainda utilizam metodologias manuais, em sua

grande maioria utilizam meios de cultura comerciais, aeróbios e anaeróbios, para a
realização de hemoculturas. Trata-se geralmente de caldo infusão cérebro-coração
(BHI) ou caldo caseína digerida da soja, para aeróbios e facultativos e leveduras e
caldo Columbia para anaeróbios que devem favorecer o crescimento da maioria dos
microrganismos, inclusive dos considerados fastidiosos.
A maioria destes meios tem na sua composição o anticoagulante SPS (0,025 a
0,05%), o qual apresenta ação inibidora para lisozimas, apresenta certa ação inibitória
frente a determinadas concentrações de aminoglicosídeos e polimixinas, pode ter
ação inibitória para algumas frações do complemento e inibe parcialmente a
fagocitose. Por outro lado este anticoagulante pode apresentar certa ação inibidora
para o isolamento de determinados microrganismos, como por exemplo, N.
meningitidis, N. gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp.,
Moraxella catarrhalis e outros. Daí a recomendação de se acrescentar gelatina na
concentração de 1,2% na composição destes meios para inibir parcialmente o efeito
nocivo do SPS quando há suspeita de um dos agentes acima citados.
Para os laboratórios que dispõe de metodologias automatizadas, há
possibilidade do uso de meios de cultura com resinas que apresentam ação inibitória
para antimicrobianos, úteis pacientes que receberam antibioticoterapia prévia.
Os frascos aeróbios devem manter área suficiente de volume de ar para permitir
crescimento de bactérias aeróbias estritas como Pseudomonas aeruginosa e
leveduras, enquanto os frascos para anaeróbios estritos devem ter uma mistura de
gases livres de oxigênio, evitando-se a introdução de ar durante a coleta. Agitação do
meio é um fator importante para facilitar a multiplicação bacteriana, principalmente dos
aeróbios estritos e facultativos.
Não há evidencias que indiquem o uso rotineiro de frascos de hemocultura para
anaeróbios, associados aos frascos para aeróbios, exceto se este for o objetivo
principal ou em patologias frequentemente associadas aos anaeróbios como
processos infecciosos pélvicos, sepse de origem abdominal, etc. Em geral os meios
para aeróbios suportam o crescimento dos anaeróbios mais comuns e a incubação
não necessita ser superior a 7 dias.
104
 Para fungos filamentosos a temperatura melhor é entre 27 a 30 oC, podendo
crescer também à 37oC. Para leveduras 5 a 7 dias à 35oC pode ser suficiente,
enquanto que para fungos dimórficos (Histoplasma, Paracoccidioides) pode ser
necessário 4 a 6 semanas, sendo o caldo BHI o melhor.
Pacientes com infecção avançada pelo HIV tem risco elevado de infecções por
M. tuberculosis e pelo complexo Mycobacterium avium, podendo também apresentar
bacteremia, bem como outros imunossuprimidos. A inoculação do sangue
concentrado pode ser feita em Ágar Lowenstein-Jensen ou Middlebrook 7H11 ou usar
os frascos específicos para Mycobacterium de sistemas automatizados como Bactec.
A concentração pode ser feita pelo sistema Isolator (lise-centrifugação).

Infecção relacionada a cateter vascular

Cateteres intravenosos são importantes fontes de bacteremia e fungemia, assim
como complicações infecciosas no local da inserção. Quando existe suspeita de
infecção relacionada ao cateter, as secreções do local de inserção e a ponta do cateter
podem ser cultivadas.

Cultura semi-quantitativa da superfície do cateter (Método de Maki)

É o método mais utilizado para determinar a relação entre colonização do cateter
e infecção. Os mesmos cuidados de inserção devem ser adotados na retirada do
cateter. A pele em volta deve ser cuidadosamente desinfetada com solução de iodo
ou PVPI, e o excesso removido com álcool a 70%. Um segmento distal (que estava
inserido na veia do paciente), de aproximadamente 5 cm do cateter é assepticamente
cortado com auxílio de tesoura estéril, colocado em um frasco estéril seco, e remetido
em um prazo mínimo ao laboratório. O segmento do cateter é rolado (evitar esfregar)
4 a 5 vezes sobre a superfície de uma placa de ágar sangue, com auxílio de uma
pinça estéril. Após incubação durante 18-24 horas à 37oC, é realizada uma análise
quantitativa e a detecção de 15 ou mais colônias é correlacionada com o fato do
cateter constituir a fonte de infecção. Técnicas quantitativas pareadas ou não com
hemocultura periférica são mais específicas que as técnicas semi-quantitativas.

Técnicas Quantitativas
Segmento de cateter (lumen e/ou superfície externa)
105
  Cultura do lumen: o lumen do cateter pode ser cultivado injetando-se salina no
seu interior com uma agulha.
 Cultura da superfície externa: agita-se no mixer o segmento do cateter em
salina. Faz-se cultura quantitativa (semea-se 100 µl do lavado em Ágar sangue). É
considerado significativo quando a contagem for ≥ 102 UFC pelo segmento de cateter
analisado.

Amostras pareadas de sangue

Para diagnóstico de infecção relacionada a cateter (IRC), colher amostras

pareadas: periférica e cateter. Utilizam-se volumes iguais de sangue colhido das duas
vias e semeia-se pela técnica do pour plate. O exame quantitativo significativo para
infecção do cateter deve revelar de 5 a 10x mais bactérias por ml no sangue obtido
do cateter do que na amostra periférica.

22 INFECÇÕES GENITAIS

INTRODUÇÃO
Os microrganismos que colonizam o trato genital feminino incluem lactobacilos,
difteróides, Gardnerella vaginalis, estafilococos coagulase negativos, Staphylococcus
aureus, Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., estreptococos alfa e gama
hemolíticos, Escherichia coli e leveduras.
A uretra masculina normalmente contém relativamente poucos microrganismos
encontrados na pele, tais como: estafilococos, micrococos, corynebactérias e
estreptococos alfa hemolíticos.
Muitas infecções do trato genital feminino têm origem em microrganismos
endógenos. A patogenicidade deles pode ser facilitada por fatores do hospedeiro,
como por infecções primárias causadas por outros microrganismos como: herpes
simplex vírus (HSV), o vírus papiloma humano (HPV), Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, ou ainda com infecções específicas como aquelas causadas
pela Neisseria gonorrhoeae.

106
 O Laboratório de Microbiologia deve estar capacitado para detectar os
principais agentes das doenças sexualmente transmissíveis: Neisseria gonorrhoeae,
Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum e Mycoplasma hominis.

Principais síndromes infecciosas do trato genital

Vaginite Infecciosa Candidíase vulvo-vaginal · tricomoníase

Vaginose bacteriana (polimicrobiana) Gardnerella vaginalis Mobilluncus spp Mycoplasma hominis

Anaeróbios (Bacteroides não fragilis, Peptococcus spp)

Vulvo-vaginites em crianças Enterobacteriaceae Streptococcus pyogenes outros beta-

hemolíticos

Vaginite não-infecciosa Irritantes químicos ou outros; alergia, hipersensibilidade e

dermatite de contato; vaginite traumática; vaginite atrófica;
vaginite atrófica pós-puerperal; doença vascular do colágeno;
vaginite idiopática

Menos comuns:

Vaginite atrófica com infecção bacteriana secundária

Corpo estranho com infecção secundária
Vaginite inflamatória descamativa
Vaginite ulcerativa associada com S. aureus (síndrome do choque tóxico)

Candidíase vulvo-vaginal

Os dados epidemiológicos da vulvovaginite por Cândida são incompletos. A

candidíase vulvovaginal é rara em mulheres antes da menarca. Em mulheres até os
25 anos, pelo menos um episódio de candidíase é frequentemente encontrado. Nas
mulheres na pré-menopausa, em pelo menos 75% delas, observa-se um episódio de
candidíase vulvovaginal. Nas mulheres pós-menopausa, a incidência é mais rara.
Parece que o mecanismo imune local da vagina é responsável pela frequência dos

107
episódios e a susceptibilidade é associada a uma condição de mucosa não-secretora,
o que facilitaria a implantação da levedura.
A candidíase vulvovaginal não é tradicionalmente considerada como doença
sexualmente transmitida, pois ocorre em mulheres celibatárias e a Candida spp.
também faz parte da microbiota vaginal normal. Episódio individual de candidíase
vulvovaginal parece não estar relacionado à faixa etária nem ao número de parceiros
ou frequência de relações sexuais.
A candidíase vulvovaginal recorrente é definida como quatro ou mais episódios
da infecção por ano e ocorre em menos de 5% de mulheres sadias. Entretanto ela é
importante em pacientes diabéticas não controladas e nas que fazem uso de drogas
imunossupressoras.
A Candida albicans é a responsável por 80-92% dos episódios de candidíase
vulvo-vaginal. Mais recentemente outras espécies como Candida (Torulopsis)
glabrata e Candida krusei também foram consideradas patogênicas.

Fatores predisponentes

Incluem gravidez, diabetes, antimicrobianos de amplo espectro e contraceptivo

oral com altas taxas de estrógenos.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial é facilmente realizado no laboratório de microbiologia,

a partir do conteúdo vaginal ou secreção uretral. Podem ser utilizados os seguintes
métodos:

 Exame direto a fresco e/ou após coloração pelo método de Gram.

 Exame colpocitológico pelo Papanicolau.

 Isolamento em meios de cultura comuns (Ágar Sangue, Ágar Sabouraud).

 Identificação das leveduras por métodos automatizados ou através de provas

clássicas como: auxonograma, zimograma e pesquisa de tubo germinativo.

108
  Antifungigrama com drogas específicas: miconazol, fluconazol, ketoconazol,
itraconazol, clotrimazol e nistatina.

 Pesquisa de Candida albicans por metodologia de sondas de DNA.

Tricomoníase

A Trichomonas vaginalis afeta aproximadamente 180 milhões de mulheres em

todo o mundo. Em muitos países industrializados a prevalência da tricomoníase tem
diminuído. A Trichomonas vaginalis é identificada em 30-40% dos homens, parceiros
sexuais de mulheres infectadas. Ela também está associada com outras doenças
sexualmente transmitidas. Na mulher, a tricomoníase varia de portadora assintomática
até doença aguda inflamatória. Em mulheres grávidas, sem tratamento, está
associada com ruptura de membranas, nascimento prematuro e celulite pós-
histerectomia.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial da tricomoníase pode ser realizado através de exames

diretos, cultura ou técnicas moleculares. O pH vaginal está marcadamente elevado e
há aumento do número de leucócitos polimorfonucleares. A visualização de
Trichomonas móveis pelo exame direto a fresco é positiva em cerca de 50-70% dos
casos confirmados em cultura. Embora os Trichomonas possam ser visualizadas
através de esfregaços pelo Papanicolau, a sensibilidade é de apenas 60-70%.
Microbiologistas experientes visualizam facilmente estas estruturas pelo método de
Gram que detecta também as formas imóveis.
As técnicas de cultura possuem alta sensibilidade (95%) e devem ser realizadas
quando os exames diretos são negativos e o pH está aumentado na presença de
numerosos leucócitos polimorfoncleares.

Um diagnóstico rápido pode ser realizado através de “Kits” usando sondas de

DNA e anticorpos monoclonais com sensibilidade de 90% e especificidade de 99,8%.
Os testes mais frequentemente utilizados são:

109
  Exame direto a fresco e/ou após coloração pelo Gram

 Exame colpocitológico pelo Papanicolaou

 Isolamento em meios de cultura específicos (Roiron, Kupferberg, Diamond)

 Pesquisa pela metodologia de sondas de DNA

Vaginose Bacteriana

É a mais frequente causa de vaginite em mulheres sexualmente ativas. Além da

Gardnerella vaginalis outras bactérias estão envolvidas, tais como: Mobilluncus spp.,
Bacteroides spp. e Mycoplasma hominis.
Vários estudos têm demonstrado um aumento de 2 a 7% na taxa de risco de
nascimentos prematuros em mulheres com vaginose bacteriana. A vaginose
bacteriana representa uma mudança complexa na microbiota vaginal, caracterizada
pela redução na prevalência e concentração de lactobacilos produtores de peróxido
de hidrogênio e um aumento na prevalência e concentração de Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, bacilos Gram negativos anaeróbios
principalmente dos gêneros Prevotella, Porphyromonas e Bacteroides.
A transmissibilidade da vaginose bacteriana foi demonstrada por Gardner e
Dukes (1955) e a doença pode ser considerada uma DST. A transmissão não é
suficiente para explicar todos os casos, pois o microrganismo é encontrado
normalmente em algumas mulheres sadias e também em jovens sem atividade
sexual. Os fatores de risco para vaginose bacteriana incluem o uso de dispositivo
intrauterino e gravidez.

Diagnóstico Laboratorial

Os critérios para se estabelecer o diagnóstico de vaginose bacteriana são

simples e podem ser usados na clínica e no Laboratório com bastante sucesso. A
presença de “clue cells”, células escamosas do epitélio vaginal cobertas com bactérias
de modo que os bordos da célula perdem a definição, é o achado de melhor valor
preditivo de vaginose bacteriana. O exame pelo Gram de secreção vaginal é o método

110
 de escolha para visualização de “clue cells” com sensibilidade de 93% e
especificidade de 70%.
A cultura para G. vaginalis é positiva em todos os casos de vaginose bacteriana,
e pode ser detectada em 50-60% de mulheres sadias assintomáticas. Desta maneira
a cultura vaginal, isoladamente, não deve fazer parte do diagnóstico de vaginose
bacteriana. O uso de metodologia de sondas de DNA, possui sensibilidade e
especificidade semelhantes à cultura, mas o seu custo é muito elevado.
No diagnóstico laboratorial os seguintes testes são frequentemente utilizados:

 pH vaginal > 4,5; odor desagradável após a adição de KOH 10% à secreção
 Bacterioscópico pelo Gram: ausência ou diminuição de leucócitos e de
lactobacilo, presença de “clue-cells”, grande quantidade de bacilos Gram-variáveis
(lábeis)
 Cultura: isolamento em meio seletivo (ágar vaginalis)
 Pesquisa pelo uso de metodologia de sondas de DNA

Incidência relativa de vaginite/vaginose em mulheres com sintomas

Vaginose bacteriana Candidíase Trichomoníase

Incidência relativa 35% a 50% 20% a 25% 5% a 15%

População Fatores de risco: Transmitida

dependente: Diabetes, gravidez, sexualmente, alta
Fatores
20%: clínicas de contraceptivo oral, incidência com outras
demográficos
planejamento familiar. baixa imunidade. DST.

35%: clinicas de DST

10-30%: em mulheres
grávidas

Incidência de co-infecção nas vaginites/vaginoses

Tipos de vaginites Patógenos Associados Incidência de co-infecção

111
Vaginose bacteriana Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., 5 a 10% com leveduras
Bacteróides spp., Mycoplasma hominis, > 15 % com Trichomonas também com
Mobiluncus spp. Chlamydia trachomatis e Neisseria
gonorrhoeae

Candidíase Candida spp. 15 a 25% com vaginose bacteriana

> 15% com Trichomonas

Tricomoníase Trichomonas vaginalis > 10% com vaginose bacteriana

> 15% com leveduras também com
Chlamydia trachomatis e Neisseria
gonorrhoeae

Infecção Gonocócica

A gonorreia é uma doença antiga e o agente, Neisseria gonorrhoeae, foi

descrito por Neisser em 1879. Apesar de ser uma doença bem documentada de longa
data, continua sendo de difícil controle. O sucesso e a persistência histórica do
gonococo como patógeno amplamente distribuído se deve ao fato de que o homem é
o único hospedeiro natural e a forma de transmissão mais comum é a via sexual.
A doença envolve primariamente o trato genito-urinário podendo ocorrer várias
complicações, entre as quais, endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. A
orofaringe do reto e a conjuntiva podem também ser primariamente infectadas. As
infecções causadas por Neisseria gonorrhoeae na mulher incluem uretrite, cervicite,
podendo invadir as glândulas de Bartholin e de Skene. A partir destas estruturas, a
infecção pode disseminar-se para o endométrio, trompas ovarianas, ovários,
superfície peritoneal e estruturas contíguas, causando a Doença Inflamatória Pélvica
(DIP). Muitos casos de DIP estão primariamente associados com outros patógenos,
como Chlamydia trachomatis e uma gama variada de bactérias anaeróbias e
facultativas. A oftalmia neonatorum ocorre em recém-nascidos, de mães portadoras,
havendo contaminação no canal do parto. A infecção no homem se apresenta
usualmente sob a forma de uretrite aguda. Entre os sintomas precoces estão: a
sensação de desconforto e dor uretral.

112
 A resposta inflamatória inicial é um corrimento mucoide, seguido por um
exudato purulento que aparece 2 a 5 dias após a relação suspeita. A infecção pode
progredir da uretra anterior para a uretra posterior em 10 a 14 dias. Os sintomas
incluem aumento da disúria, poliúria e ocasionalmente febre e dor de cabeça. As
glândulas, dutos e vesículas do trato genito-urinário podem tornar-se sítios de
complicações locais. Infecção crônica da próstata, vesícula seminal e epidídimo, bem
como estreitamento uretral, podem ocorrer. Dentre os fatores que contribuem para o
aumento da incidência da gonorreia estão: a bactéria, o hospedeiro e as
características clínicas da doença.

Fatores que envolvem a bactéria

 Resistência aos antibióticos e variação antigênica. O aparecimento de cepas

de gonococo pouco sensíveis aos antibióticos tem causado muito interesse nos
últimos anos, no campo das doenças sexualmente transmissíveis (dst) e tem sido
objeto de extensas investigações em muitas regiões do mundo.

 Reinfeção, o que sugere que a infecção não proporciona uma resposta

protetora do hospedeiro. Indivíduos infectados produzem resposta adequada com
anticorpos anti-N. gonorrhoeae, sendo esta resposta o IgA contra as proteínas da
superfície bacteriana. Por que então estas pessoas não se tornam imunes a
reinfecção? A razão principal é que N. gonorrhoeae varia seus antígenos de
superfície, especialmente os antígenos dos “pili” de modo que a resposta IgA original
se torna rapidamente obsoleta. No caso dos “pili”, a bactéria possui um repertório
antigênico que pode chegar a 1 milhão de variações antigênicas.

Fatores que envolvem o hospedeiro

 Aumento da promiscuidade - o risco individual de contrair a gonorreia depende

não somente da frequência de exposição sexual, mas também da prevalência da
doença na população de onde são tomados os parceiros sexuais. Assim, indivíduos
com grande número de diferentes parceiros sexuais possuem um maior risco de
contrair gonorreia. Alguns trabalhos demonstram o encontro de gonorreia e sífilis 20

113
vezes mais frequente em homens com mais de 4 parceiras sexuais do que em homens
com única parceira sexual.

 Uso de contraceptivos - o uso correto do preservativo de borracha é eficaz na

profilaxia da gonorreia genital. Os usos de contraceptivos orais, entretanto, aumentam
entre os seus usuários o risco de contrair a gonorreia seja pelo aumento do número
de parceiros como pela maior frequência de relação sexual.

 Aumento de mobilidade populacional - altas taxas de deslocamentos

geográficos e sociais acompanhados de solidão e privação de direitos aumentam a
frequência de relações sexuais e leva a altas taxas de revalência da gonorreia nessas
populações.

 Homossexualidade - a gonorreia é altamente prevalente entre os

homossexuais. Em centros urbanos os homossexuais masculinos contribuem de
forma acentuada para a propagação da gonorreia.

 Recidivas - pacientes com infecções gonocócicas repetidas contribuem de

forma intensa para o aumento da incidência de gonorreia. Assim, pacientes que
continuam a ter relação sexual sob as mesmas condições e com o mesmo tipo de
população, possuem alto risco de contrair uma segunda infecção. A recidiva é um
problema significativo em pacientes jovens.

Características clínicas da doença

A doença envolve primariamente o trato gênito-urinário podendo, entretanto,

desenvolver várias complicações entre as quais, endocardite, meningite, artrite e
pielonefrite. O gonococo invade as células do hospedeiro por um processo
semelhante ao da fagocitose. Os sinais clínicos de infecção são aparentemente
devidos a migração de leucócitos e ativação do complemento no sítio da infecção.
A persistência do gonococo no hospedeiro é provavelmente causada pela sua
fagocitose por células epiteliais, um processo que o protege então da atividade
fagocítica dos leucócitos. O gonococo produz também uma IgA protease que inativa
a IgA secretora.

Diagnóstico Laboratorial
114
 O gonococo é uma bactéria frágil. As amostras clínicas submetidas a cultura
devem ser semeadas imediatamente, pois a bactéria se auto-lisa com muita facilidade
e é sensível a variações de temperatura. As amostras devem ser obtidas sempre antes
do início do uso de antimicrobianos.
Quando é necessário transportar a amostra até o laboratório, medidas
adequadas devem ser tomadas, como o uso de meios de transporte adequados ao
gonococo. Para amostras obtidas de articulações, a cultura deve ser realizada em
meio hipertônico contendo 20% de sacarose ou 20% de soro de cavalo, pois nestas
amostras, o gonococo se encontra na forma L, desprovida de parede celular e não
cresce nos meios habituais. A não observância dessas recomendações implica na
obtenção de culturas negativas.
Os seguintes exames podem ser utilizados:

 Exame direto pelo método de Gram: esfregaços de amostras genitais femininas

são muito menos confiáveis para fins diagnósticos do que as do sexo masculino. A
sensibilidade do método de Gram neste caso é de apenas 50%, quando comparado
à cultura.

 Detecção de antígenos por enzima-imunoensaio.

 Isolamento em meios de cultura específicos (Thayer-Martin ou similar).

 Identificação das colônias através de provas bioquímicas manuais ou

automatizadas, imunofluorescência direta ou co-aglutinação.

 Técnicas moleculares como pesquisa pela metodologia de sondas de DNA ou

por técnicas de amplificação (PCR).

 Pesquisa de beta-lactamase.

Diagnóstico Laboratorial das Infecções por N. gonorrhoeae

Paciente Local das amostras Exames

Primários Secundários

Feminino Endocérvice reto, uretra, faringe Gram, Cultura e/ou

técnicas moleculares

Masculino heterossexual Uretra Gram

115
Masculino homossexual uretra, reto, faringe Gram, Cultura e/ou
técnicas moleculares

DIP feminino sangue, endocérvice, faringe a, lesão pele b, fluido Cultura e/ou técnicas
b
reto de articulação , uretra moleculares

DIP masculino sangue, uretra faringe a, lesão pele b, fluido Cultura e/ou técnicas
c
de articulação b, reto moleculares

Se possuir história de contato orogenital; b - se presente; c - se possuir história

de contato anogenital

Infecções por Chlamydia TRACHOMATIS

As clamídias são bactérias parasitas intracelulares obrigatórias, patógenos

importantes amplamente distribuídos através do reino animal. Somente poucas
espécies são patogênicas para o homem. A Chlamydia psittaci causa psitacose, a
Chlamydia trachomatis causa infecção ocular, respiratória e no trato genital e a
Chlamydia pneumoniae causa pneumonia atípica.

Síndromes humanas por Chlamydia trachomatis

Sorotipos Sexo Síndrome

A, B, Ba, C
ambos tracoma, conjuntivite, queratite

mulher uretrite não gonocócica, cervicite, endometrite,

salpingite, peri-hepatite

D, E, F, G, H, I, J, K
homem uretrite não gonocócica, prostatite, epididimite

ambos conjuntivite, proctite, síndrome de Reiter

recém-nascidos oftalmia neonatorum, pneumonia

L1, L2, L3 ambos linfogranuloma venéreo

116
 A Chlamydia é, do ponto de vista metabólico, incapaz de produzir sua própria
energia e, desta maneira, retira ATP da célula hospedeira, sendo denominada de
parasita energética. A Chlamydia trachomatis infecta somente o homem e é
usualmente transmitida por contato pessoal, isto é, sexualmente ou através do canal
do parto. No tracoma, a bactéria é transmitida por contato dos olhos com os dedos ou
com fômites contaminados.
A infecção por clamídia tornou-se altamente prevalente, mas devido sua
natureza mais branda, ela não tem sido reconhecida e, muitas vezes, permanece sem
tratamento. Os estudos epidemiológicos de infecção por clamídia têm documentado
uma prevalência substancial do microrganismo em adultos jovens e ativos
sexualmente. Estes estudos relatam taxas de prevalência na faixa de 5% a 20% entre
mulheres que frequentam clínicas de planejamento familiar; frequências mais altas de
20-40% foram notadas entre mulheres e jovens adolescentes sexualmente ativas que
frequentavam clinicas de DST e em cerca de 25% de todas as mulheres atendidas em
clínicas ginecológicas.
Aproximadamente 8% de todas as mulheres jovens atendidas em
maternidades, sem sintomas de infecção urogenital, são portadoras de C. trachomatis.
Da mesma maneira, pelo menos 3% dos homens atendidos em clínicas de DST, sem
sintomas genito-urinários, são portadores de C. trachomatis. Aproximadamente 50%
das uretrites não gonocócicas (UNG) são causadas por esse agente.
As infecções por clamídia coexistem frequentemente com a gonorreia. Nos
Estados Unidos e regiões da Europa, 35-50% das mulheres com gonorreia
apresentam infecção simultânea por clamídia; além disto, os estudos mostram
também que 20-25% dos homens heterossexuais com gonorreia estão infectados
também por C. trachomatis.
A uretrite é a manifestação mais comum da infecção por clamídia, no homem.
Ela é duas vezes mais frequente que a gonorreia em algumas populações e sua
incidência tem aumentado. C. trachomatis virtualmente é responsável por todas as
complicações da uretrite não gonocócica.
Na mulher as infecções causadas por Chlamydia trachomatis incluem cervicite
mucopurulenta, síndrome uretral, endometrite e salpingite. As infecções do trato
genital superior causam esterilidade ou predispõem à gravidez ectópica. As

117
complicações na mulher são as mais graves de todas que ocorrem com doenças por
clamídias. Além disso, na mulher, o risco é duplo, para ela e para seu recém-nascido.

Diagnóstico Laboratorial

Tanto Chlamydia como gonococo, graças às recentes utilizações dos testes

moleculares, apresentam atualmente uma alta possibilidade de diagnóstico.
Anteriormente, o teste mais confiável capaz de identificar Chlamydia era o isolamento
em cultura de células, que tem sensibilidade no máximo de 80- 90%. Embora as
culturas sirvam como “padrão ouro”, elas são tecnicamente complicadas e
demoradas.
O transporte de amostras laboratoriais para cultura requer meios especiais e
temperaturas específicas de estocagem. Por outro lado, as amostras para testes
moleculares podem ser coletadas em água ou salina estéreis e transportadas à
temperatura ambiente ou congeladas. Os testes moleculares para diagnóstico de C.
trachomatis produzem resultados rápidos, confiáveis e custo com tendência a cair,
atualmente já se encontrando próximo ao da cultura. A amostra adequada deve ser
coletada da forma tradicional com swab ou escova endocervical. O exame pode ser
realizado a partir de urina de primeiro jato o que pode reduzir sua sensibilidade no
diagnóstico da cervicite, endometrite e salpingite.
Os testes moleculares são mais complexos e mais caros que do que outros
anteriormente utilizados, mas produzem resultados rápidos (horas ao invés de dias)
e, pela primeira vez, espécimes podem ser coletados sem a introdução de swabs ou
escovas no canal endocervical ou na uretra, pois sua sensibilidade permite também
encontrar traços do microrganismo em amostras de urina.
Os exames para o diagnóstico de Chlamydia incluem:
Exame direto, de raspado de mucosa cervical, pelo método da
Imunofluorescência Direta ou por técnica Imunoenzimática.
Isolamento em cultura de células MacCoy e identificação por técnica de
Imunofluorescência.
Pesquisa por metodologia molecular: Hibridização ou captura híbrida; PCR com
detecção por hibridização; Testes sorológicos. RFC, IF-IgG, IF-IgM.

118
 Testes laboratoriais no diagnóstico das infecções genitais por Chlamydia

Cultura Citologia Sorologia Téc. Moleculares

Giemsa IFD EIA RFC IF-IgG IF-IgM PCR Sondas

DNA

Positiva: material Não Positiva Positiva Negativa Positiva Eventualme Positiva Positiva
de raspado de recomendada ou soros nte positiva
2
mucosas positiva areados
título
baixo 1

1- Consideram-se títulos baixos até 1:16 e títulos altos de 1:32 ou mais. Maior
valor diagnóstico que títulos altos é a elevação de 4x o título entre amostras de soro
no início da doença e 2 semanas após.
2- Positiva nas primeiras semanas da infecção.
IFD: imunofluorescência direta
EIA: método imuno-enzimático
RFC: reação de fixação do complemento

Infecções por Mycoplasma spp.

Alguns micoplasmas são habitantes normais do trato genito-urinário, sobretudo

em mulheres. Em ambos os sexos, a presença de micoplasma no trato genital está
diretamente relacionada com o número de parceiros sexuais.
O M. hominis pode ser isolado de 30-70% das mulheres assintomáticas,
enquanto o U. realyticum é encontrado no trato genital de 40-80% das mulheres
sexualmente ativas. Além disso, outras espécies de micoplasmas podem ocorrer no
trato genital inferior, tais como: M. fermentans e M. genitalium com pequeno
significado clínico.
O M. hominis está fortemente associado à infecção das trompas ovarianas e a
abscessos tubo-ovarianos. Ele pode ser isolado através de hemoculturas em cerca de
10% das mulheres com febre puerperal e no líquido sinovial de pacientes com artrite.

119
 O U. urealyticum é comum no trato genital feminino, porém a sua associação
com doença é discutível. Ele tem sido associado à ocorrência de doenças pulmonares
em prematuros com baixo peso que contraíram o microrganismo durante o
nascimento. Existe evidência de associação entre o Ureaplasma urealyticum e
infertilidade.

Diagnóstico Laboratorial

Os micoplasmas são bactérias desprovidas de parede celular, são pleomórficas

e somente crescem em meios hipertônicos, contendo 20% de soro de cavalo e extrato
de levedura. O método de Gram não tem valor na pesquisa desta bactéria.
Como fazem parte da microbiota genital normal, as culturas para seu
isolamento necessitam ser quantitativas. Títulos iguais ou superiores a 10 3 UTC
(unidades trocadoras de cor) são considerados clinicamente significativos. Em alguns
casos pode ser necessária a realização do antibiograma que é feito em meio sólido
ou líquido, utilizando-se pelo menos duas concentrações de cada antibiótico. Os
antibióticos frequentemente utilizados incluem: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina,
ofloxacina e tianfenicol.

Testes sorológicos não são utilizados na rotina, para infecções genitais por
micoplasmas. Os principais testes utilizados no diagnóstico de infecções genitais por
micoplasmas incluem:
Cultura quantitativa de materiais, tais como: secreção vaginal, uretral, cervical,
urina de 1º. jato, esperma e líquido prostático em meios U-9, M-42 e A-7. Títulos iguais
ou maiores que 103 UTC (unidades trocadoras de cor) são clinicamente significativos.
Testes sorológicos: utilizados somente para infecções pulmonares ou
articulares.
Antibiograma: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol
são testados rotineiramente.

120
 Outras Infecções Genitais e seus Patógenos

Amnionite Streptococcus agalactiae (grupo B) principal patógeno, Capnocytophaga

spp., E. coli, Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae,
Haemophilus spp., Streptococcus pyogenes

Bartolinite N. gonorrhoeae, U. urealyticum, Enterobacterias. Agentes mais

raramente relacionados: Anaeróbios, C. trachomatis, S. aureus.

Endometrite/salpingite Bacteroides spp., C. trachomatis, N. gonorrhoeae (importante em

salpingite), Enterococcus spp., S. agalactiae, Enterobactérias, L.
monocytogenes, Actinomyces spp. (associado ao uso de DIU)

Epididimite/orquite Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, Enterobacterias, Pseudomonas

spp.

Prostatite Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Enterobactérias,

Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., S. aureus (abscesso)

Úlceras genitais Cancro mole - Haemophilus ducreyi Cancro duro - Treponema pallidum
(sífilis) Herpes genital - Herpes simplex vírus.

Uretrites e cervicites Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, Herpes simplex vírus,

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Haemophilus spp. (no
homem).

23 INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR

INTRODUÇÃO

A maioria das infecções de vias aéreas superiores são autolimitadas, de

etiologia viral, porém outras são provocadas por bactérias e exigem tratamento
antimicrobiano. Serão consideradas IVAS (infecções de vias aéreas superiores)
infecções da laringe, nasofaringe, orofaringe, nariz, seios paranasais e ouvido médio.
Como muitas vezes são indistinguíveis clinicamente, o diagnóstico laboratorial é
fundamental.

121
 A identificação de uma bactéria patogênica ou potencialmente patogênica não
necessariamente indica seu envolvimento na infecção, pois estes microrganismos
podem também ser detectados em portadores como é o exemplo do Haemophilus
influenzae. Desse modo, o conhecimento da flora normal do trato respiratório superior
é essencial para a interpretação dos resultados da cultura.
A orofaringe contém uma microbiota mista com grande densidade de bactérias
aeróbias, anaeróbias facultativas e anaeróbias estritas, incluindo Streptococcus alfa
hemolíticos e não hemolíticos, Streptococcus beta hemolíticos não pertencentes ao
grupo A, Neisserias não patogênicas, Haemophilus spp., difteróides, Staphylococcus
sp, Micrococcus spp., Anaeróbios (Bacteroides spp, Fusobacterium spp., Veillonella
spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.).
Alguns patógenos como Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, enterobactérias e leveduras como
Candida albicans podem ser componentes transitórios da flora de orofaringe em
indivíduos saudáveis, sem desenvolvimento de doença. O trato respiratório abaixo da
laringe não possui flora residente normal. A mucosa nasal anterior é frequentemente
colonizada por Staphylococcus epidermidis e difteróides, e alguns indivíduos são
portadores intermitentes ou definitivos de Staphylococcus aureus. Por outro lado, os
seios paranasais e o ouvido médio não possuem flora microbiana.

QUADRO CLÍNICO, agentes etiológicos e diagnóstico laboratorial

Faringite *
O agente mais frequente de faringite bacteriana é o Streptococcus
pyogenes. Em pacientes hospitalizados o trato respiratório superior pode ser
colonizado por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella
pneumoniae e outras enterobactérias. Esses microrganismos não são
patógenos de faringe e não devem ser reportados nos resultados de rotina.
Porém se o paciente for imunocomprometido, e houver solicitação do médico,
essas bactérias serão consideradas para laudo e teste de sensibilidade.
Alguns vírus tais como: adenovírus, herpes simplex, influenza, para
influenza, coxsackie A e EBV (mononucleose infecciosa), produzem faringite
acompanhada de rinorréia, tosse, exantema e às vezes febre, sendo o
diagnóstico sorológico ou através de provas moleculares.

122
Laringite e Epiglotite
A laringite aguda, na grande maioria das vezes, é de etiologia viral.
Culturas para pesquisa de agentes bacterianos são indicadas apenas na
suspeita de difteria. A epiglotite, também chamada de “crupe”, geralmente tem
etiologia bacteriana (Haemophilus influenzae tipo B). Mas a coleta com “swab”
diretamente da epiglote é contraindicada por duas razões: em primeiro lugar, a
manipulação ou irritação da epiglote edemaciada pode provocar quadro de
obstrução; em segundo lugar, o isolamento de H. influenzae b pode não ocorrer.
O diagnóstico é fundamentalmente clínico, porém hemoculturas (> 50%
dos casos são bacterêmicos) podem confirmar a etiologia. O meio de cultura
deve ser enriquecido com fatores X e V ou adicionado de sangue de cavalo
aquecido, sendo importante realizar teste de suscetibilidade com pesquisa de
beta lactamases.

Sinusites Os seios paranasais comunicam-se com a cavidade nasal, sendo então

susceptíveis a infecções por microrganismos habitantes do trato respiratório
superior. A sinusite aguda é frequentemente secundária à infecção viral de vias
aéreas superiores. Outros fatores predisponentes são: alergia, desvio do septo
nasal, pólipos, e em pacientes hospitalizados, intubação orotraqueal
prolongada. A infecção de seios paranasais pode se propagar a tecidos
adjacentes, como células etmoidais (levando a celulite periorbital), abscessos
cerebrais e meningites.
Os microrganismos mais comumente identificados são Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae não b, anaeróbios estritos, Streptococcus
spp., e Branhamella catarrhalis. Em sinusites de origem intra-hospitalar, os
agentes mais frequentes são: Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, e fungos como Candida spp.

Otites Otite Média: infecção do ouvido médio, geralmente acomete crianças

entre 3 meses e 3 anos de idade. O diagnóstico etiológico só pode ser feito
através de cultura do fluido do ouvido médio, mas como a obtenção deste
material implica em realização de timpanocentese, não é realizado a não ser
que haja indicação clínica de drenagem. Os agentes mais comumente isolados
são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Streptococcus
pyogenes.
Otite Externa: infecção do canal auditivo externo, geralmente causada
por Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. e Staphylococcus aureus.

Nasofaringe e Mucosa Nasofaringe: o material coletado para diagnóstico da infecção deve ser
Nasal aspirado através do nariz; utilizado para o diagnóstico de coqueluche,

123
 Mycoplasma e alguns casos de difteria. Para detecção de meningococo a
amostra deve ser coletada com swab ou por aspiração e semeada
imediatamente em meios adequados. Deve ser lembrado que para detecção de
portadores de meningococo, deve ser coletado material com zaragatoa de
arame, e semeado imediatamente em meios adequados.
Nariz: 20 a 25% dos indivíduos sadios são portadores de Staphylococcus
aureus no nariz, e no ambiente hospitalar esta taxa pode aumentar. Alguns
autores associam a colonização nasal por este microrganismo com o aumento
do risco de infecção hospitalar em pacientes submetidos a cirurgias (cardíaca,
por exemplo) e a programas de diálise peritoneal contínua (CADP). Nestes
casos de risco, colher material das narinas para pesquisa de Staphylococcus
aureus, com teste de susceptibilidade à mupirocina (antibiótico de uso tópico
utilizado para erradicação do microrganismo da mucosa nasal).

Candidíase oral Comum em neonatos e pacientes imunocomprometidos, principalmente

após utilização de antibióticos de largo espectro. O diagnóstico é direto, feito
através de esfregaço em lâmina do exudato corado pelo Gram ou KOH, onde
são visualizadas leveduras.

Os meios de cultura mais utilizados para semeadura, de materiais obtidos das

vias aéreas superiores são o Ágar Chocolate (com sangue de cavalo) e Ágar Sangue
incubados em atmosfera de 5% de CO2, e Ágar Mac Conkey. Na rotina não se
recomenda fazer enriquecimento, nem fazer uso de meios seletivos. Na suspeita de
infecções por anaeróbios usar meios e condições apropriadas para o cultivo destas
bactérias.
Para cultura do bacilo diftérico é recomendável encaminhar a Laboratório de
Saúde Pública. O meio seletivo é o meio de Ágar Sangue cistina-telurito. O bacilo
também cresce em Ágar Sangue, sendo opcional fazer enriquecimento em Ágar
Loeffler azul de metileno.

124
 * Principais agentes etiológicos de faringites

Agente Manifestação clínica Estimativa de casos (%)

Rhinovirus Resfriado 20

Coronavírus Resfriado 5

Adenovirus Doença respiratória aguda ou 5

febre faringo-conjuntival

Herpes simplex vírus Gengivite, estomatite e faringite 4

Outros vírus Herpangina, mononucleose, etc ≤1

Influenza vírus gripe 2

Parainfluenza vírus resfriado 2

Streptococcus pyogenes Faringite, amigdalite e escarlatina 15-30

Streptococcus beta hemolítico do grupo Faringite e amigdalite 5

C

C. diphtheriae Difteria raramente

Neisseriae gonorrhoeae Faringite raramente

Arcanobacterium haemolyticum Faringite raramente

Mycoplasma pneumoniae Faringite, pneumonia raramente

24 INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR

Pneumonia Da Comunidade

Apesar dos progressos diagnóstico-terapêuticos, as pneumonias ainda

representam a causa mais importante de morte atribuída à doença infecciosa nos
países desenvolvidos, em parte pela dificuldade de se estabelecer o agente etiológico
e dirigir a terapêutica específica, pela grande diversidade de agentes possíveis. Cerca

125
 de 30 a 60% das pneumonias adquiridas na comunidade não revelam nenhum agente
entre os mais frequentemente pesquisados e isoladas, ficando apenas com
diagnóstico clínico ou de imagem.

Agentes mais isolados em pneumonias da comunidade

Agente Prevalência Principais sintomas Fatores predisponentes

(%)

Streptococcus pneumoniae 20-60 Respiratórios: Doença pulmonar obstrutiva crônica

Tosse Diabetes
Haemophilus influenzae 3-10
Expectoração Alcoolismo
Staphylococcus aureus 3-5 Dispneia Crises convulsivas
Dor torácica Insuficiência cardíaca congestiva
Anaeróbios da cavidade oral 6-10
Anemia falciforme
Gerais:
Mortadela catarrhalis 1-3 Imunossupressão
Febre
Idade avançada
Outros Gram negativos 3-10 Mal-estar
Doença respiratória prévia (em geral
Mialgia
Chlamydia pneumoniae 5-17 viral)
Sudorese
Fadiga Ventilação mecânica
Legionella pneumophila 2-8
Cefaleia Etc
Vírus respiratórios 2-15 Náuseas
etc

As amplas variações ocorrem em diferentes populações e outros fatores

epidemiológicos (época do ano, surtos, faixa etária, etc.). Nas crianças a distribuição
tem particularidades marcantes com diferentes faixas etárias em função da
experiência imunológica com os potenciais agentes infecciosos, o que reduziu a
frequência nas comunidades vacinadas.
Existe uma interessante associação entre fatores predisponentes e agentes
etiológicos que podem facilitar a pesquisa ou interpretação de achados
microbiológicos.

Associação entre fatores predisponentes e agentes etiológicos

126
Fator Agente Etiológico Fator Agente Etiológico

Alcoolismo Streptococcus pneumoniae, Exposição a animais Coxiella burnetii (febre Q -

Anaeróbios, Enterobactérias da área rural ou gata áreas endêmicas)
recém-parida

Doença obstrutiva Streptococcus pneumoniae, Infecção por HIV Streptococcus pneumoniae,

pulmonar crônica e Haemophilus influenzae, precoce Haemophilus influenzae,
fumante Moraxella catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis
Legionella spp.

Asilos e outras Streptococcus pneumoniae, Viagem ao sudeste Coccidioides immitis

comunidades de Enterobactérias, Haemophilus norte-americano
assistência influenzae, S. aureus,
Anaeróbios, Chlamydia
pneumoniae

Má higiene dentária Anaeróbios Surtos de gripe Influenzavirus, Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus
aureus, Streptococcus
pyogenes (A), Haemophilus
influenzae

Exposição a pombos ou Histoplasma capsulatum Pnemonia de Anaeróbios e pneumonia

fezes (Histoplamose) aspiração química

Exposição a pássaros Chlamydia psitaci (Psitarcose) Doença pulmonar Pseudomonas aeruginosa,

crônica, fibrose cística Burkholderia cepacia,
ou bronquiectasia Staphylococcus aureus

Exposição a coelhos Francisella tularensis Usuário de drogas S. aureus, Anaeróbios,

(Tularemia) Mycobacterium tuberculosis

Distribuição da frequência de agentes etiológicos em função da idade

Idade Agente por ordem de frequência

Do nascimento até 20 dias Streptococcus agalactiae (B), Enterobactérias, Citomegalovirus,

Listeria monocytogenes

127
3 semanas a 3 meses Chlamydia trachomatis, Vírus respiratório sincicial, Parainfluenza vírus 3, S.
pneumoniae, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus
4 meses a 4 anos Vírus respiratório sincicial, Parainfluenza virus, influenza virus, adenovirus,
rinovírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
5 a 15 anos Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis

Outras causas mais raras de pneumonia

Agentes associados a pneumonia Exposição

Anthrax (Bacillus anthracis) Animais em área rural ou suas fezes

Brucelose (Brucella spp.) Animais, leite não pasteurizado, cuidados veterinários

Leptospirose (Leptospira spp.) Roedores silvestres; água contaminada com urina de animal
doente; animais domésticos doentes

Pasteurella multocida Cães e gatos contaminados

Tifo murino (Yersinia pestis) Ratos, esquilos, coelhos e outros roedores silvestres

Hantavirus Urina, fezes e saliva de roedores silvestres

25 PNEUMONIA HOSPITALAR

Considerando-se as diferentes topografias associadas às infecções

hospitalares, as localizadas no trato respiratório inferior, têm grande importância pela
frequência em que ocorrem e pela morbidade associada. Estas infecções são
classificadas basicamente em quadros de traqueobronquite e pneumonia.
A pneumonia de origem hospitalar é definida como aquela que aparece após
um período maior ou igual a 48 horas de admissão e não está incubada no momento
da hospitalização. Segundo dados da literatura, ocorre entre 6 a 10 casos a cada 1000
admissões hospitalares.
Entre as pneumonias, aquelas associadas com ventilação mecânica através de
intubação orotraqueal ou traqueostomia, são as mais frequentes. São definidas para
128
pacientes sob ventilação mecânica em um período igual ou superior a 48 horas. Nesta
situação a incidência de infecção é de 7 a 21 vezes maior à que ocorre em pacientes
que não necessitam de respirador.
Dentre as infecções hospitalares, a infecção pulmonar é a que leva a morte
com maior frequência, com um risco maior na Unidade de Terapia Intensiva. A
prevalência de pneumonias varia entre 10 e 65%, com 13 a 55% de casos fatais. Neste
mesmo tipo de Unidade, dados do National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)
mostram a taxa de infecção respiratória associada à ventilação mecânica por 1000
procedimentos-dia, variando de 5 casos em UTI pediátrica a 13 casos em UTI
cirúrgica.
De uma maneira geral os microrganismos podem alcançar o trato respiratório
pela aspiração de secreções da orofaringe, pela inalação de aerossóis contendo
bactérias, pela translocação de microrganismos do trato gastrointestinal ou pela
disseminação hematogênica de um foco a distância. Ainda, para que a infecção
respiratória ocorra é necessário existir a perda das defesas do hospedeiro, um inóculo
suficiente para alcançar o trato respiratório ou a presença de um microrganismo
altamente virulento.
Os agentes mais frequentemente isolados são:
Bacilos Gram negativos
Enterobactérias: Klebsiella spp., E. coli, Enterobacter spp.
Bacilos Gram negativos não fermentadores: P. aeruginosa, Acinetobacter
baumanii e outras espécies, etc.
Cocos Gram positivos, principalmente Staphylococcus aureus.
Outros agentes, tais como Legionella pneumophila e Vírus Respiratório
Sincicial (VRS) aparecem em casos de surto e em pacientes imunodeprimidos, assim
como Aspergillus spp. e Pneumocystis carinii.

Patógenos isolados em 4.389 pneumonias em UTI nos Estados Unidos de

1992–97 NNIS

Patógenos %

Pseudomonas aeruginosa 21

129
 Staphylococcus aureus 20

Enterobacter spp. 9

Klebsiella pneumoniae 8

Acinetobacter spp. 6

Candida albicans 5

Escherichia coli 4

Enterococcus spp. 2

Outras enterobactérias 8

Outros fungos 2,8

Vários critérios utilizados para definição de pneumonia hospitalar foram

propostos. Em geral, incluem a presença de um novo ou progressivo infiltrado
pulmonar, febre, leucocitose e secreção traqueobrônquica purulenta.
Muitos destes achados são inespecíficos já que febre pode ser causada por
diversos fatores como: reação a drogas, infecção em outro foco, transfusão sanguínea
e resposta inflamatória extrapulmonar.
O mesmo ocorre com a congestão, presente em embolia pulmonar, atelectasia,
insuficiência cardíaca, hemorragia pulmonar, trauma pulmonar, tumor, aspiração
química e reação a drogas.

Diagnóstico laboratorial das Pneumonias

Recursos Diagnósticos

 Exame físico
 Exame do escarro
 Aspirado transtraqueal
 Broncoscopia com fibra óptica e lavado bronco-oalveolar
 Aspirado endotraqueal cego
130
  Biópsia pulmonar
 Hemocultura (1 a 16% de positividade)
 Exames imunológicos (imunofluorescência, ELISA, etc.)
 Punção de derrame pleural para realização de exames bioquímicos,
citológicos e microbiológicos.
 Raio X simples (AP + perfil)
 Tomografia computadorizada

O diagnóstico das infecções do trato respiratório inferior, do ponto de vista

microbiológico, é dificultado pela contaminação da amostra, em nível do trato
respiratório superior, durante a coleta.

Critérios de aceitação de amostras clínicas para exame

Amostras aceitáveis Amostras inaceitáveis

Escarro Saliva (enviada como escarro)

Aspirado traqueal ou transtraqueal Escarro coletado por 24 horas

Lavado bronco-alveolar, escovado brônquico e biópsia Swab endotraqueal, cânula ou tubo endotraqueal
brônquica

Punção pulmonar e biópsia pulmonar

Escarro

Apesar de poder ser útil em pacientes com tosse produtiva e com capacidade
de expectorar e a presença de escarro purulento encontrar-se na maioria dos critérios
utilizados para o diagnóstico de pneumonias, a análise desta secreção é bastante
controvertida do ponto de vista de sensibilidade e especificidade.
Aspectos da análise macroscópica do escarro que podem ser úteis para
sugestão de agentes ou patologias: Cor, quantidade, consistência e cheiro.

131
  Escarro purulento – pneumonia bacteriana (embora nas pneumonias por vírus
ou microplasma a infecção secundária pode oferecer os mesmos achados em cerca
de 30 a 50% dos casos)
 Expectoração matinal, abundante e fétida - bronquiectasia
 Expectoração escassa ou aquosa (mucóide) - pneumonias atípicas
 Escarro avermelhado, mucóide - Klebsiella pneumonia
 Escarro fétido associado a pneumonia aspirativa - anaeróbios

Bacterioscopia

A bacterioscopia do escarro pela coloração de Gram é um recurso simples,

rápido e barato, podendo ser muito útil para orientação terapêutica quando são
atendidos os seguintes itens:
Um material purulento e representativo é analisado;
Os analistas são experientes;
Informações clínicas e/ou o clínico participam da interpretação;
Os achados são bem definidos, como por exemplo, o predomínio ou presença
de mais de 10 cocobacilos Gram positivos em forma de chama de vela, característicos
de pneumococo em imersão (X1000) - a especificidade nesse caso é de 85%.
Algumas medidas relacionadas à coleta e processamento da amostra podem
tornar os resultados obtidos com este espécime de maior utilidade. A remoção de
próteses e gargarejo com água imediatamente antes da coleta pode reduzir
substancialmente a contaminação da amostra. O único cuidado é impedir o uso de
substâncias com conteúdo bactericida.
Prefere-se colher a primeira amostra de escarro da manhã por ser um material
mais concentrado, utilizando-se a porção mais purulenta para análise. A coleta por um
período de 24 horas é inadequada, já que durante o dia passa a ocorrer diluição da
amostra, morte de alguns agentes fastidiosos, e em contrapartida, o crescimento
bacteriano de outros microrganismos.
Segundo os achados de LENTINO e LUCKS, relatados por KONEMAN et al
(1997), a interpretação do resultado das culturas de escarro em relação às
pneumonias foi de que:

132
 26,5% de amostras de escarro purulento eram de pacientes mostrando nenhum
sinal clínico ou radiológico de pneumonia.
40% das amostras de escarro provenientes de pacientes com pneumonia não
eram profundamente expectorados, refletindo a presença de secreção oral.
Somente 10% de pacientes produzindo escarro não purulento tinham
pneumonia.
Somente 56,8% dos pacientes com pneumonia produziam escarro purulento.

Ainda em casos comprovados de pneumonia pneumocócica, com bacteremia

e escarro revelando o pneumococo na coloração de Gram podem apresentar cerca
de 50% de culturas de escarro negativas, o mesmo podendo ocorrer com pneumonias
por Haemophylus. A presença de enterobactérias em culturas de escarro deve ser
interpretada com muita cautela, pois em cerca de 1/3 das culturas estas bactérias
provenientes da orofaringe podem contaminar o material obtido para análise. A
avaliação da qualidade do escarro, considerando a proporção entre o número de
células epiteliais e leucócitos, é um procedimento que deve ser considerado de rotina,
para caracterizar a aceitabilidade da amostra ou não.
Através da coloração de Gram (observação de pelo menos 10 campos com
aumento de 10X), as amostras devem ser classificadas em grupos de acordo com as
tabelas abaixo. São significativos os materiais do grupo 5 ou quando a quantidade de
células epiteliais, neutrófilos e muco resultarem em somatória positiva. Recomenda-
se que escarros não qualificados, não sejam semeados e que o fato seja reportado
ao requisitante do exame.

Avaliação da qualidade do escarro

Grupos Células Leucócitos Neutrófilos “Score” Células “Score”

epiteliais Epiteliais

Grupo 1 ≥25 ≤ 10 < 10 0 10-25 -1

Grupo 2 ≥ 25 10-25 10-25 +1 > 25 -2

Grupo ≥ 25 ≥ 25 > 25 +2

133
Grupo 4 10-25 ≥ 25 Muco +1

Grupo 5 <10 ≥ 25

No caso da necessidade do processamento da amostra nestas condições, é

recomendável uma observação no laudo final do exame, dizendo que o material
coletado está contaminado com material de orofaringe. Faz-se exceção a esta regra,
escarro com o objetivo de diagnosticar presença de micobactérias, vírus, fungos
(Paracocidioidis brasiliensis, Histoplasma spp., etc.) e aqueles provenientes de
pacientes imunodeprimidos.
Pneumocistis carinii - para diagnóstico de pneumonia por Pneumocistis carinii
em pacientes com HIV ou imunossuprimidos, o escarro pode ser útil em mais de 50%
dos casos, pelo uso da coloração de Giemsa ou Gomori methenamina prata ou azul
de toluidina ou ainda de imunofluorescência com anticorpos monoclonais que
apresentam uma sensibilidade de 80% e especificidade de 90%.
Legionella pneumophilia - para diagnóstico de legionelose (Legionella
pneumophlia) o escarro ou outros materiais, obtidos por vias invasivas ou não, podem
ser úteis no diagnóstico pela imunofluorescência direta com anticorpos monoclonais.
Chlamydia pneumoniae - os recursos imunológicos para teste no escarro (Elisa
e imunofluorescência) oferecem baixa sensibilidade e especificidade para
caracterização da pneumonia por Chlamydia pneumoniae. Quando agentes como
Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp., e Pneumocistis carinii são encontrados
no escarro, devem ser considerados patogênicos, independente da avaliação de
qualidade do escarro.
A amostra deve ser encaminhada diretamente ao laboratório e se não
processada no prazo de 1-2 horas pode resultar em perda de patógenos fastidiosos e
em proliferação de bacilos Gram negativos (enterobactérias e não fermentadores).
Indicação de outras técnicas para obtenção de material para diagnóstico de
pneumonia:
Má resposta terapêutica
Gravidade do quadro ou paciente imunossuprimido
Falta de produção de escarro

134
 Exames realizados não foram conclusivos (não isolou nada ou isolou
enterobactérias, ou Candida ou mais de um agente)
Possibilidade de superinfecção

As técnicas broncoscópicas caracterizam-se pela possibilidade de visualizar

diretamente a árvore respiratória levando a menor risco de dano e direcionamento do
fibroscópio ao local desejado, enquanto as não broncoscópicas podem ser realizadas
mais rapidamente com menor risco de desaturação de oxigênio.

Aspirado de secreção traqueal

Apesar de aspirados de secreção traqueal serem rapidamente obtidos em

pacientes entubados, esta é uma amostra bastante questionável, devido a sua baixa
especificidade. Isto se deve ao fato de que a colonização endotraqueal ocorre
rapidamente após a intubação e ventilação mecânica.
A utilização de técnicas quantitativas de aspirados endotraqueais feito às cegas,
com o objetivo de diferenciar colonização de infecção com valores de corte de > 10 5
UFC/ml, é proposto por alguns autores (Jourdain & cols, 1995).
A sensibilidade preditiva de pneumonia associada a ventilação foi comparável
com o BAL e com a técnica do escovado protegido, embora menos específico. Alguns
trabalhos mostram até 82% de sensibilidade e 83% de especificidade para o aspirado
endotraqueal, mas não há unanimidade.
Independentemente da metodologia empregada, tende a mostrar resultados
mais favoráveis associados ao valor preditivo negativo e sua melhor indicação é
quando não se pode fazer a broncoscopia. A mortalidade da pneumonia associada à
ventilação mecânica não mostrou diferença quando a terapêutica se baseou em
técnicas broncoscópicas ou não.

Aspirado transtraqueal

Trata-se de uma técnica bastante utilizada na década de 70, mas que atualmente
devido aos riscos que leva para o paciente (enfisema subcutâneo, estímulo vaso-
vagal, hemoptise), está preterido em função do aparecimento de procedimentos mais
135
promissores. Outro fato relevante é o elevado número de resultados falso-positivos,
pelo isolamento de flora colonizadora do trato respiratório superior.

Lavado brônquico não dirigido

Método simples, de baixo custo e seguro recomendado para rotina de vigilância

bacteriológica em pacientes ventilados mecanicamente.
No estudo que levou estas a conclusões, observou-se que durante dias
anteriores ao paciente apresentar um quadro de pneumonia, havia aumento
significativo de um número inferior ou igual a 103 UFC/ml para maiores ou iguais a 105
UFC/ml; ainda revelou queda do número de colônias em pacientes que responderam
a antibioticoterapia, em contraste com aqueles que mostraram uma progressiva
deterioração clínica, para os quais não existiu queda significativa na contagem de
colônias.

Lavado bronco-alveolar e escovado bronco-alveolar

Das técnicas endoscópicas o lavado e o escovado bronco-alveolar são as mais

utilizadas. O escovado bronco-alveolar obtém um maior volume de amostra, o que
aumenta a sensibilidade do método e permite que se realize um maior número de
procedimentos diagnósticos além da cultura, após a citocentrifugação da amostra.
Dentre eles incluem-se colorações para identificação de organismos específicos,
porcentagem de macrófagos e leucócitos contendo microrganismos (nas pneumonias
considera-se relevante acima de 2%), e presença de fibras de elastina como indicador
de necrose pulmonar.
São referidos valores de sensibilidade e especificidade para o lavado bronco-
alveolar variando de 80-100% e 75-100% respectivamente e para o escovado de 65-
100% e 60-100%.

Escovado protegido

O volume recuperado de secreção pulmonar por um escovado é

aproximadamente de 0,001ml. O escovado é diluído em 1 ml de meio, resultando na
136
diluição da bactéria em 100 a 1000 vezes. Portanto o crescimento de pelo menos 10 3
UFC/ml em placas indica uma concentração inicial de 105 a 106 bactérias na secreção
pulmonar.

BAL ou lavado bronco-alveolar

No lavado bronco-alveolar recupera-se 5 a 10 vezes o volume de bactérias do

escovado, visto que a diluição de 1 ml de secreção se faz em 10 a 100 ml de soro
fisiológico, de forma que a contagem de 104 UFC/ml a partir do material recebido no
laboratório, representa 105 a 106 UFC/ml na secreção pulmonar. Em pacientes com
forte suspeita clínica de pneumonia, valores a partir 10 2-103 de cada agente isolado
para escovado e 103-104 UFC/ml para o lavado podem também ser significativos; o
uso de antimicrobianos estaria recomendado.

Biópsias

Podem ser feitas de formas variadas: percutânea, através de broncoscopia, por

meio do fibroscópio, pela toracoscopia e a céu aberto. Indicado nos casos de
imunocomprometidos e crianças com má evolução à terapêutica empírica.
Punção biópsia pulmonar - trata-se de um procedimento, que quando resulta
em cultura positiva, é bastante fidedigno, já que os problemas com contaminação com
a flora do trato respiratório superior inexistem. Os relatos da literatura revelam que em
situações variadas, o diagnóstico etiológico das infecções, com esta técnica, ocorreu
entre 30% a 82% dos casos estudados e falso-negativos de cerca de 18%.
Complicações mais importantes são pneumotórax e sangramento em casuísticas que
variam de 5 a 39%.
Biópsia transbrônquica - os resultados diagnósticos são semelhantes à
punção pulmonar aspirativa, mas revelaram menor índices de complicações.
Biópsia pulmonar - a biópsia a céu aberto, método definitivo para o diagnóstico
das pneumonias, é um procedimento pouco realizado. Está indicada em casos sem
melhora clínica, em que não foi possível isolar o microrganismo por outras técnicas
ou que há necessidade de diagnóstico específico com maior rapidez. Convém

137
salientar que de nada adianta obter boas amostras para estudo microbiológico quando
se emprega técnica laboratorial convencional, isto é, morosa e de baixa sensibilidade.
Toracoscopia

A toracoscopia tem sido pouco utilizada, embora resultados sejam muito

favoráveis, com achados diagnósticos superiores a 90% e baixa taxa de
complicações.

Derrame pleural

O derrame pleural costuma ocorrer, aproximadamente, em pneumonias

causadas por Pneumococo 10%, Bacilos Gram negativos 50-70% e Streptococcus
pyogenes (grupo A) 95%. Além da bacterioscopia, baciloscopia (Micobacterias) e
culturas (bactéria, micobactérias, fungos), o material deverá ser reservado para
estudo citológico e bioquímico para afastar outras causas de derrame com infiltrados
pulmonares:
- Infarto pulmonar
- Insuficiência cardíaca
- Tumor
- Doenças do colágeno, etc.

Hemocultura

Através da hemocultura também pode se isolar o microrganismo de um processo

respiratório considerando-se que isto ocorre entre 1 a 16 % dos casos, no entanto não
deve ser utilizada de forma isolada para o diagnóstico de pneumonia. É altamente
específico e é indicada em pacientes com pneumonia que necessita de hospitalização.

Contagens bacterianas significativas

O cálculo dos valores limítrofes para definição de infecção para amostras do trato
respiratório, deriva da concentração de microrganismos encontrada em culturas do
tecido pulmonar infectado. Comparando-se o número de bactérias na amostra,
138
 estima-se o número na secreção original. As infecções pulmonares clinicamente
significativas contêm pelo menos 104 UFC/g de tecido.

Significado das contagens bacterianas em relação à amostra clínica

Material Volume obtido Fator de Valor significativo

diluição

Escarro, aspirado, endotraqueal, ≥ 1 ml 1 105–106 UFC/ml

aspirado por broncoscopia

Escovado brônquico protegido 1 a 10 µl diluídos em 1ml 1/100 – 1/1000 103 UFC/ml

Lavado broncoalveolar (BAL) 1ml diluído em 10 a 100 ml 1/10 – 1/100 104 UFC/ml

26 PACIENTES NEUTROPÊNICOS E IMUNOSSUPRIMIDOS

Além dos agentes relatados como causa de pneumonia em crianças e adultos,

devem ser valorizados achados clinicamente compatíveis de:

 Bactérias: Streptococcus viridans, Corynebacterium jeikeium, Bacillus spp.,

Legionella spp., Mycobacterium spp., Nocardia spp., Rodococcus spp.

 Fungos: Aspergillus spp., Fusarium spp., Candida spp., P. carinii, Cryptococcus

neoformans

 Protozoários: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis

Processamento microbiológico de amostras

Meios recomendados para a cultura das amostras do trato respiratório:

 Ágar sangue

 Ágar Mac conkey

 Ágar chocolate

139
  Ágar sangue suplementado para anaeróbios, para amostras clínicas para as
quais recomenda-se fazer o isolamento de anaeróbios.

 Quando é indicada cultura para Legionella spp., fungos, micobactérias,

Chlamydia e vírus, acrescentam-se os meios necessários a estas rotinas específicas.
A pesquisa por imunofluorescência com anticorpos monoclonais, e os métodos
moleculares são mais recomendados para a detecção desses microrganismos.
A semeadura da amostra e interpretação do número de colônias no caso da
utilização de técnicas quantitativas, poderá ser feita de uma das formas abaixo:

- Após homogeneização da amostra, semear 10 µl, diretamente nas

placas, utilizando-se alças calibradas descartáveis ou pipeta com ponteiras estéreis.

Nº de colônias na placa após Incubação “overnight” Interpretação em UFC/ml

< 10 < 103

10 a 100 103 a 104

100 a 1000 104 a 105

Observação: Para o Lavado broncoalveolar considerar a diluição pelo volume

injetado e multiplicar por 100. P.ex., se a leitura for 50 colonias, multiplicar por 100
(volume da alça) e multiplicar por 100 (diluição da coleta). Resultado final = 5x10x 10
2x10 2 = 5 x 105 UFC/ml
- Usar diluições de:
- 1/10: 10 µl com alça calibrada semeada no Ágar Chocolate
- 1/100: 1 ml do material diluído em 9 ml de solução salina e semeando-se 10 µL
desta solução com alça calibrada na placa de Ágar Chocolate
- 1/1000: usar a solução anterior e semear 1 µL com alça calibrada na placa de
Ágar Mac Conkey.
Para expressão do resultado em ml o número de colônias obtido deverá ser
corrigido pelo fator da diluição e correlacionado com a quantidade de amostra
semeada.
- prepara-se uma diluição de 1:20 (0,5 ml de fluido em 9,5mL de solução salina
estéril). Deste caldo semeia-se 50 µl em cada um dos meios selecionados.
140
Nº de colônias na placa após incubação “overnight” Interpretação em UFC/ml

2-24 103

25-249 104

≥ 250 105

141
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