Suturas em Cirurgia Oral e Implantodontia

Qual a melhor escolha? Revisão.

Linneu Cuffari * José Tadeu Tesseroli de Siqueira **

SINOPSE

Os autores apresentam uma revisão dos componentes de uma sutura e os critérios de escolha
do tipo de agulha e de fios de sutura existentes no mercado. Descrevem o papel fundamental da
síntese, lembram a importância da resposta inflamatória no processo da cicatrização tecidual.
Detalhes minuciosos sobre as características dos fios de sutura e suas propriedades; a resposta
tecidual aos diferentes fios; a classificação e os aspectos mais importantes para a escolha do fio
ideal em cirurgia odontológica.

UNITERMOS

Fios, sutura cirúrgica, material de sutura, implantes dentários, cirurgia oral.

ABSTRACT

The authors present a review about suture thread in oral surgery. The tissue repair initiate with
the inflammatorry process and is necessary a good surgical techinic. We need to know the tissue
reactions, properties of the threads and the different conditions and situations for the choice of
the best material in each oral surgery

UNITERMS

Suture's thread, surgial suture, suture materials, oral surgery, dental implants.

INTRODUÇÃO

Diérese, hemostasia e síntese são consideradas manobras cirúrgicas fundamentais e,

independente da extensão e da demora do procedimento operatório, desde que esses princípios
sejam respeitados, o pós-operatório imediato e mediato, incluindo a cicatrização tecidual, será
mais controlável e previsível. A síntese desempenha um papel fundamental na cura , das feridas
bucais devido à presença de fatores que podem ser indesejáveis no pós-operatório, como saliva,
contaminação microbiana ou alimentar além de traumas mecânicos produzidos por alimentos ou
mesmo por próteses.

A cicatrização da mucosa oral, após cirurgias para colocação de implantes dentários, tem a
vantagem de se realizar por primeira intenção. Dessa forma os retalhos ficam unidos e
fortemente coaptados, mas não isquêmicos pois isto afeta o suprimento sanguíneo dos tecidos e,
portanto, o processo de migração e proliferação celular indispensáveis para a cicatrização. Este
tipo de cicatrização é mais rápido pois há uma migração do epitélio superficial que prolifera ao
longo da incisão.

Entre os vários fatores envolvidos na cicatrização podemos citar: oxigenação, vitamina C,

idade, vascularização da área, grau do trauma cirúrgico, a manutenção da higiene local e o
próprio fio de sutura utilizado. Macroscopicamente uma ferida da mucosa bucal está cicatrizada
entre 7 e 15 dias quando os pontos são retirados. Os eventos microscópicos iniciam-se após a
formação do coágulo, na fase inflamatória, na qual há uma migração de neutrófilos e monócitos,
responsáveis pela proteção inicial da área; a seguir, os monócitos se transformam em
macrófagos e têm dois grandes objetivos que são a limpeza final da área e a migração e
proliferação celular. Neste caso dos fibroblastos, responsáveis pela produção de proteinas, como
o colágeno, que se entrelaçam fechando a ferida, concomitantemente há uma angiogênese, por
proliferação das células endoteliais, com formação de capilares e a organização da cicatrização
(PADULA, 1992; TROWBRIDGE & EMLING, 1993).

A fase inflamatória desempenha um papel fundamental nos processos de cicatrização tecidual

pois mobiliza ou envolve fatores e células indispensáveis para o bom desempenho desse
processo. O sangue também éde grande impartância pois ao permitir a formação do coágulo
libera fatores importantes para a migração e a proliferação celular como os fatores derivados das
plaquetas (PDGF) e o fator de complemento C5a. Atualmente sabe-se que vários fatores de
crescimento desempenham um papel fundamental nessas diversas etapas (WONG & WAHL,
1995). O cirurgião acaba sendo o modulador desses fatores ao realizar uma cirurgia atraumática,
ou seja, com um mínimo de trauma possível, pois assim ele reduz sensivelmente a resposta
inflamatória, havendo menor risco de rompimento de sutura, contaminação e infecção
secundária. As suturas mantém unidas e coaptadas as bordas de uma ferida cirúrgica,
permitindo o processo fisiológico de cicatrização. Têm como objetivo: a) conseguir uma
hemostasia, embora esta deva ser realizada antes da síntese tecidual final (THOMA, 1952):. b)
evitar espaços vazios entre os tecidos, reduzindo a instalação de exsudatos e sequelas
infecciosas e c) unir e aproximar as bordas da ferida, deixando-as imóveis para melhora a
cicatriz.

ELEMENTOS UTILIZADOS NA SUTURA

I -AGULHAS:

Quando usadas corretamente minimizam a reação inflamatória traumática e evitam lacerações

teciduais. As agulhas de sutura têm o seu comprimento representado em milímetros e o seu
tamanho exato expressado na face externa do envelope estéril em que estão acondicionadas.
No caso da atraumática o diâmetro é igual ao do fio de sutura.

Quanto à sua forma dividem-se em: ponta, corpo e fundo (fig. 1)

1.1 - Ponta, parte ativa de penetração dos tecidos. Apresenta formas variadas: triangular,
triangular de corte reverso, cilíndrica, cilíndrica de ponta romba e com pontas especiais.
 a) Agulha triangular ou de corte
convencional, indicada nas cavidades oral e
nasal, faringe, pele, ligamento e tendão

b) Agulha triangular de corte reverso, para

mucosas oral e nasal, pele, ligamento, fascia
(aponeurose)

c) Agulha cilíndrica, indicada para músculos,

gordura subcutânea, nervos, vasos,
aponeuroses, peritônio e miocárdio. Pode ter
ponta romba para tecidos frágeis ou fragíveis
como rim, fígado, pâncreas e colo uterino.
Além disso existem as pontas especiais.

1.2 - Corpo, apresentam-se em várias formas: triangulares, cilíndricas, ovaladas, quadradas. As

pontas podem ser iguais ou diferentes.

1.3 - Fundo, através dele o fio de sutura é preso à agulha. Pode ser: fixo ou verdadeiro, falso e
atraumático.

1.3.1 - Fundo fixo ou verdadeiro - agulha do tipo comum de costura.

1.3.2 - Fundo falso - o fio de sutura é fixado sob pressão.

1.3.3 - Atraumático - o fio vem encastoado no fundo da agulha.

Classificação dos Fios Nome Comercial

A • •
• •
B • Categute • Categute • Cirumédica
simples
• Multifilamentar • Categute • Ethicon
• Categute Cromado
S Animal
cromado • Multifilamentar

R
Sintético Poligliconato Maxon - Davis-Greck
Monofilamentar
Polodioxanone PDS - Ethicon
V
• Dexon "S"
• Davis-
Greck
Multifilamentar Sem revestimento • Vicryl
• Ethicon
I
Poliglactina 910
V Com revestimento de Poliglactina
Poly Ethicon
370
Ác.Poliglicólico Multifilamentar PGA

• Seda
• Cirumédica
cirúrgica
• Seda
• Ethicon
Animal Seda Multifilaimentar (trançada siliconada) insecap • Davis-
• Seda inacap
Greck

• Linho
cirúrgico • Cirumédica
Linho (torcido) Multifilamentar • Linho • Ethicon
cirúrgico
I Vegetal

• Algodão • Ethicon
N Algodão (torcido) Multifilamentar • Agrofil • Cirumédica

A
• Superlon
• Cirumédica

B • Mononylon
• Ethicon
Monofilamentar
• Dermalon
• Davis-
Poliamida Greck
S

• Nurolon • Ethicon
O Multifilamentar (trançado)

R • Supralele
• Cirumédica

• Prolene
• Ethicon
V Polipropileno Monofilamentar
• Proxolene
• Davis-
Sintético Greck

I
• Mersilene • Ethicon
V Poliester (trançado) Multifilamentar • Dacron • Davis-Grec

E Teflon Ethilex-Ethicon
Poliéster (traçado Polibutilato Ethibond-Ethicon
Multifilamentar
impregnado)
I Ti-cron Davis-Greck
Silicone
Surgilene-Cirumédica

S Perlon (revestido
Multifilamentar Supramid - Cirumédica
com perlon)

• Aciflex - Ethicon
• Monicrom - Cirumédica
Monofilamentar
Mineral Aço • Surgaloy - Davis-Greck

Multifilamentar (com teflon) Flexon - Davis-Greck

• Poliéster polipropileno
Mistos • Algodão encapado com poliéster
As Agulhas de Sutura são classificadas em traumáticas e atraumáticas.

o Agulhas traumáticas - provoca trauma tecidual maior devido à diferença de

diâmetro entre a agulha e o fio. São utilizadas em tecidos mais resistentes como
pele e aponeurose. Muito utilizada em odontologia, podendo ser substituída com
vantagens pela atraumáticas.
o Agulhas atraumáticas - o fio é pré-montado (encostoado) de mesma dimensão
da agulha e por essa razão, causam menor tauma, tendo indicação para tecidos
delicados como da mucosa bucal.

Quanto à curvatura as agulhas podem ser retas, semi-retas e curvas.

o Agulhas retas, não necessitam de porta agulhas. Ex: anastomatoses

enterográstricas.
o Agulhas semi-retas, usadas mais em estruturas superficiais como pele e em
curvas sem profundidade. São:

1/4 de círculo: indicadas para olho e

microcirurgia

3/8 de círculo: indicadas para aponeuroses,

duramáter, olho, músculos, miocárdio, nervos
e vasos. Agulhas curvas, usadas em
profundidades.

1/2 círculo: cavidades oral e nasal, faringe,

gordura subcutânea, pele e músculo.

5/8 de círculo: cavidades oral e nasal,

sistema cardiovascular, pélvis, trato
genitário.
II. FIOS DE SUTURA,

Desempenham um papel fundamental nas feridas bucais como elementos de auxilio à

reparação tecidual e devem ser escolhidos conforme as características da área operada e da
própria conveniência do operador.

Podem ser classificados em absorvíveis e inabsorvíveis, de acordo com o material com que
são fabricados: (Quadro 1)

Suturas absorvíveis sintéticas perdem sua força tênsil a partir de 60 dias, enquanto as suturas
inabsorvíveis devem manter-se inalteradas. São chamadas de mistos os fios produzidos com
ambos os materiais tais como o poliéster com polipropileno e o algodão encapado com poliéster.

Entre as propriedades dos fios de sutura temos: (HERING.1993)

1- Configuração Física de um fio é dada pelo número de filamentos que o compõem, podendo
ser Monofilamentados ou .Multifilamentado. Neste caso são compostos por vários filamentos
trançados ou torcidos entre si. (Quadro 2)

Multifilamentado Monofilamentado
Algodão Poliglactina 910
Seda Polidioxanone
Linho Poliamida
Categute Simples Polipropileno
Categute Cromado Polibutester
Ác. Poliglicólico
Aço Inoxidável
(PGA)
Polidioxasnone
Poliamida
Poliéster
Aço Inoxidável

Quadro 2 - Relação dos fios multifilamentados e monofilamentados

2- Absorção de Fluidos, determinada pela capacidade que o fio tem de absorver fluidos ao ser
totalmente imerso.Os multifilamentados como a seda e o algodão têm maior capilaridade e
absorção de fluídos.

3- Diâmetro do fio, determinado em milímetros e expressado em zeros. Quanto menor o

diâmetro, maior o número de zeros. Os números encontrados podem ser expressados desta
maneira: (Quadro 3) Dessa forma os fios de sutura de maior calibre são o de n° 3, cujo diâmetro
oscila entre 0.60 e 0.80 mm e os de menor calibre são os de n° 12.0, cuja medida vai de 0.001 a
0.01 mm. Os mais finos são usados em cirurgia oftálmica e microcirurgia.

Na cavidade oral são usados geralmente os fios de n° 3.0 (absorvíveis 0.30 a 0.34 mm -
inabsorvíveis 0.20 a 0.25 mm) e os de no 4.0 (absorvíveis 0.20 a 0.25 mm - inabsorvíveis 0.15 a
0.20 mm) e na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pode ser usado até o n° 6.0
(inabsorvíveis 0.07 a 0.10 mm). Os mais usados em amarrias; interdental, maxilo-mandibular ou
osteossíntese, são os fios de aço n° 1.0 e n° 2.0 (CUFFARI, 1997).

(-mm ou finos) 12.0 - 6.0 - 5.0 - 4.0 - 000 - 00 - 0 - 1 - 2 -

3 (+ mm ou grossos)

ou

12.0 - 6.0 - 5.0 - 4.0 - 3.0 - 2.0 - 1.0 - 1 - 2 - 3

4- Força tensil. O diâmetro do fio varia de acordo com o material que o forma, isto é, nem todos
os fios com o mesmo número tem o mesmo diâmetro, pois a determinação desse número é dada
pela resistência tênsil do fio. Esta é a somatória das forças necessárias para quebrar o fio
dividida pelo seu respectivo diâmetro ( força tênsil ). Por exemplo, os fios de sutura
tradicionalmente usados em odontologia são o nylon, o algodão e o categute, e todos são 3.0
embora seus diâmetros sejam diferentes (TOLOSA 1985, HERING 1993).

Para escolha de um fio de sutura quanto a sua resistência tênsil em ordem decrescente: (Quadro
4) (TOLOSA,1985)

Inabsorvíveis (+) Absorvíveis

Poliglactina
Aço
910
Ácido
Poliéster
Poliglicólico
Poliamida Polidioxanone
Polipropileno Poligliconato
Categute
Seda
Cromado
Categute
Algodão (-)
Simples

Quadro 4 - Variação dos fios de sutura quanto à resistência tênsil. Os que estão na parte
superior (+) são mais resistentes que os inferiores (-).

5 - Elasticidade é a capacidade que o fio tem de retornar à sua forma e tamanho originais após
tracionamento.

6 - Plasticidade é a capacidade de manter-se sob a nova forma após tracionado.

7 - Coeficiente de atrito. Fio com alto coeficiente de atrito tendem a não deslizar nos tecidos
mas é mais difícil de desatar o nó cirúrgico espontaneamente.

8 - Reação tecidual depende do fio de sutura como mostra a quadro 5, por ordem decrescente:
(FATURETO 1993)
 Absorvíveis
Absorvíveis Sintéticos
Orgânicos
(Multifilamentado)
(Multifilamentado)
(+)
(+)
Ácido Poliglicólico
Categute Simples
(PGA)
Categute Cromado Poliglactina 910 (-)
(Monofilamentado)
Algodão
(+)
Seda Polidioxanone
Linho (+) Poliglactina 910 (-)
Inabsorvíveis Sintéticos
Multifilamentado
Monofilamentado
(+)
Poliamida Poliamida
Poliéster Polipropileno
Aço Inoxidável Polibutester
(-) Aço Inoxidável

Quadro 5 - Reação tecidual aos diferentes fios existentes no mercado. O sinal (+) mostra os que
dão maiores reações, enquanto o sinal (-) apresenta os menos irritantes.

DISCUSSÃO

Na cavidade oral, dada as características da mucosa ou da gengiva, os fios devem ser

preferentemente finos com agulhas atraumáticas, podendo ser absorvíveis ou não, de acordo
com cada caso cirúrgico e com as características do próprio paciente. A característica morfo-
funcional da área operada (regiões de pouca mobilidade tecidual, tecido flácido ou tecido
volumoso) e o volume de edema esperado também são importantes para a escolha do fio de
sutura mais adequado ao caso (CUFFARI 1997).

Os fios absorvíveis sintéticos são degradados por hidrólise, não causam reações alérgicas,
têm menor aderência e uma proliferação bacteriana reduzida, consequentemente causam menor
reação inflamatória que os fios orgânicos e se constituem nos fios de eleição para a cavidade
oral.

Já os fios absorvíveís orgânicos de origem animal, podem ser alergênicos como o categute
simples ou categute cromado, este devido ainda ao sal de bicromato de potássio que o recobre.
Alem disso, propiciam maiores aderências e proliferação bacteriana na parte exposta do fio na
cavidade oral, onde ocorrem alterações significativas no processo de absorção e degradação
orgânica do mesmo, resultando em um material em estado de putrefação e uma grande reação
inflamatória tecidual ao redor da sutura. A fagocitose por reação de corpo estranho só se
realizará no restante do fio, no interior do tecido vivo. (CUFFARI 1997). Embora a higiene pós-
operatório seja indispensável com qualquer fio, nestes particularmente os cuidados devem ser
intensificados exatamente pelas razões expostas anteriormente.
 Os fios monofilamentados absorvíveis sintéticos como o polidioxanone (PDS® -Ethicon) eo
poligliconato (Maxon® - Davis-Geck) têm a resistência tênsil e o tempo de absorção mais
prolongado (até 180 dias) que os multifilamentados (60 a 90 dias como o Dexon "S"® -Dayis-
Geck; Dexon Plus®, Poly Vicryl®, Vicryl® -Ethicon).O Vicryl rapide® tem a resistência tensil
semelhante ao categute simples;14 dias.

Assim o fio absorvível é indicado para evitar a remoção dos pontos, principalmente quanto não
há cooperação, como em casos de pacientes excepcionais, adultos extremamente nervosos,
crianças rebeldes, ou mesma em áreas de difícil acesso. Portanto o fio "ideal" depende do
planejamento cirúrgico. Embora os fios absorvíveis sintéticos sejam os indicados, devido à sua
alta resistência e baixa elasticidade eles podem romper o tecido muito edemaciado, o que é
difícil de acontecer, por exemplo, com o fio de categute.

Os fios inabsorvíveis orgânicos como o algodão, a seda e o linho são multifilamentares e

formados de proteinas naturais e por essa razão podem provocar mais reação tecidual que os
fios inabsorvíveis sintéticos como os poliamidas, polipropileno e poliéster (EDLICH 1974,
HERING 1993). Algodão e seda 3.0 são muito utilizados em cirurgia oral por serem de fácil uso,
não desatarem facilmente (baixa memória), não cortarem os tecidos por sua baixa resistência
tênsil, serem de baixo custo e suas pontas não causarem algias e ulcerações nos tecidos
adjacentes (língua, bochechas e lábios). A seda dá reação tecidual menor que o algodão.

Os fios inabsorvíveis sintéticos são monofilamentares como: poliamidas (mononylon® 3.0 e

4.0 - Ethicon; Superlon® - Cirumédica; Dermalon® -Davis & Geck), polipropileno (Supralene® -
Cirumédica; Prolene® -Ethicon; Proxolene® - Davis & Geck) ou multifilamentar como o poliéster
(Mersilene® -Ethicon; Dracon® -Davis & Geck). Sua vantagem é de serem fios inertes, ter
mínima reação tecidual, não absorvem fluidos por não terem capilaridade, têm um baixo
coeficiente de atrito que permite seu fácil deslizamento pelos tecidos, sem rompimentos,
(POSTLETHWAIT 1975,SHARP 1982,FATURETO 1983, HERING 1993) sendo portanto,
indicados em suturas de tecidos frágeis e delgados. Têm ótima indicação na maioria , dos casos
cirúrgicos da cavidade oral como nas cirurgias de implantes de enxertos, transplantes e
reimplante dentários.

Concluindo, devemos lembrar que a sutura "ideal", é aquela escolhida em decorrência do

planejamento cirúrgico e das características do paciente. A técnica cirúrgica, a habilidade do
cirurgião e os cuidados pós-operatórios pelo paciente são fatores que favorecem um bom pós-
operatório. É bom recordar a mensagem de um grande cirurgião oral: "o bom cirurgião não é
aquele que é hábil com as mãos, mas é aquele que sabe comandá-la com o cérebro"
(THOMA,1952).

Correspondência. Dr. Linneu Cuffari, AI. Joaquim Eugênio de Lima 680 cj 73 Cep . 01425-901,
Cerqueira César,São Paulo/SP -Brasil

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. HENNETfR G,.. Selection of wound closure materials. J. Amer. Ac. DERM., 18:619-
37,1988.
2. BOURNE R H, HITAR H, ANDRAE P R, MARTIN L M, FINLY J B, MARQIS F. -In vivo
comparison of four absorbable suture: vicryl: dexon plus, maxon and PDS. Can. J. Surg.,
31: 43 -5, 1988.
3. CHUCC & WILLIANSDF. Effects off physical configuration and chemical, structure off
suture material or bacterial adhesion. Amer. J.Surg., 147: 197- 204,1984.
4. CRAIG PH, WILLIAMS JA, DA VIS KW et al. A biologic comparison of polyglaction 910
antes polyglycolic acid synthetic absorbable sutures. Surg.Gynecol. Obstet., 141: 1-
10,1975
 5. CUFFARI L. Considerações gerais em odontologia dos fios de sutura. Jornal Bras. de
Odontontologia Clínica,1 (I): p.43 -47.1997
6. EDLICH RF, PANEK P H, RODEHEA VER G T,TURNBULL V G, KURTZL D,
EDGERTON M T. Physical and chemical configuration of sutures in the development of
surgical infection. Ann. Surg.,1977: 679 -88, 1973.
7. FAGUNDES, DJALMA JOS, KHARMANDAYN P. O fio cirúrgico. Acta bras.; 6(4): 177 -
81,. 1991.
8. FATURETO M C & TEIXEIRA V P A. Propiedades dos fios de sutura. In. Bases técnicas
e teóricas de fios e suturas. Edts Hering Gabor Rosenberg.. Roca, 1993. P 23- 28.
9. TOLOSA E M C, CARNEVALES & SOUZA JR.J A. SINTESE Cirurgica. Vol I. 2ª. Ed.
GOFFI F. Livraria Atheneu 1985. P 63 -72.
10. HERING F LO &. GABOR S. Propiedades dos fios de sutura.ln. Bases técnicas e
teóricas de fios e suturas.Edts Hering Gabor Rosenberg.. Roca. 1993. P 9 -18.
11. KATZ SIM, MIRELMAN D. Bacterial adherence to surgical sutures. Ann. Surg., 194: 35-
41,1981.
12. KHARMANDAYAN.P. Morphologic and morphometric aspects of connective tissue
evolution in skin sutures, with nylon, polypropylene and polyglactin, in rats. Acta cir. bras.;
10(1): 4-8, jan. -mar. 1995.
13. LEE S,HAILEY D M, LEA A R. Tensile strength requeriments for sutures. J. Pesarn
Phamacol., 35: 65-9, 1983.
14. PADULA A R. Cicatrização das feridas bucais. Monografia apresentada à Comissão do
Curso de Odontologia Hospitalar, Hospital das Clínicas, 1992.
15. POSTLETHWAIT RW, WILLIGAN DA, ULIN AW- Human tissue reaction to sutures. Ann.
Surg., 181: 144-50,1975.
16. RA Y J A, DODDlN,REGULAD, WILLIAMSJ A,MELVEGER A. Polidioxanone (PDS) a
movel monofilament systhetic absorbable suture. Sur. Ginecol. Obstet. 153: 497-507,
1981.
17. SHARP W V ,BALDEN TA, KING P H, TEGUREE PC. Suture resistence to infection.
Surgery.9.J: 61- 3,1982.
18. TAYLOR T L. Suture material: a conprehensive review of the literature. J. Am. Podiatry
Assoc., 65: 649- 61, 1975.
19. THOMA K. The principies of surgery .In Oral Surgery .Edts. Thoma K. Mosby Company
1952. P 1 -43.
20. TROWBRIDGE H O & EMLING R C. Inflammation. A review of the process. Fourth
Edition.. Quintessence books. 1993.
21. WONG HL & WAHL S M. Inflammation and Repair. 1995, p 510-548.

* Prof. Ass. Disciplina de Anestesiologia e Cirurgia Oral da Fac. de Odontologia da Univ.

de Mogi das Cruzes/SP

** Divisão de Odontologia, Hospital das Clínicas, FMUSP.